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莆田市第一醫院外一科自1996年1月至2006年1月，急診行賁門周圍血管離斷術治療食管及胃底靜脈曲張破裂大出血患者85例。療效較滿意，現報告如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 本組共85例，其中男59例，女26例，年齡25～73歲，平均46歲。85例均為急性上消化道出血患者，有不同程度的門靜脈高壓癥表現，如脾大、脾功能亢進及腹水。其中首次出血63例，其余22例既往病史中曾有類似大出血病史。85例經手術活檢確認肝炎后肝硬化。其中既往有明顯肝炎病史56例，肝炎病史最長達25年，最短為7年。無肝炎病史但HBsAg陽性者29例。術前胃鏡或鋇餐示食管和胃底靜脈曲張。按1983武漢會議分級標準：肝功能Ⅰ級31例，Ⅱ級38例，Ⅲ級16例。
1.2 治療方法 本組85例均為內科保守治療無效而行急診手術。其中67例為出血后24 h內手術，18例為出血24 h后手術。行脾切除及賁門周圍血管離斷術77例。行脾動脈結扎及賁門周圍血管離斷術8例。
2 結果
2.1 治療結果 本組有3例死亡。其中1例72歲患者術后第3天因冠心病頻發室性早搏經搶救無效死亡。2例因術后肝功能衰竭而死亡。3例術后再出血，經再保守治療后出血控制，治愈出院。其余79例術后無再出血、肝功能衰竭或肝性腦病發生，治愈出院。急診止血率96.5%，手術死亡率為3.5%。
2.2 隨訪 本組病例術后隨訪78例，失訪7例，隨訪率91.2%。隨訪時間2～10年，平均隨訪5年。6例患者死亡，其中1例死于肝功能衰退竭，2例死于再出血，1例死于肝癌，2例死因與本病無關。有9例再出血(遠期出血率為10.5%)，2例出血量較大，有嘔血;其他7例僅表現為黑便。出血發生在術后6～12個月左右，均住院保守治療控制住出血。9例行胃鏡檢查，其中6例發現胃體部黏膜面有多個散在的淺表急性小潰瘍并出血(即門脈高壓性胃潰瘍出血)，別3例為食管靜脈破裂出血。
3 討論
3.1 急診斷流術適應證 據文獻報道，門靜脈高壓癥合并上消化道第一次大出血的死亡率即可達40%～50%。在第一次大出血后1～2年內，有半數患者會再次大出血[1]。所以肝硬化致門靜脈高壓癥引起的大出血，往往是反復，不易自止，必須及時進采取有效措施。所以我們認為在下列情況下應積極考慮急診手術治療：(1)本次出血快、出血量大，估計保守治療難以控制;(2)在積極的保守治療過程中再次發生大出血;(3)過去有過大出血病史，此次再出血;(4)全身情況和肝功能尚好，無黃疸、肝性腦病、大量腹水、肝腎綜合征者。門靜脈高壓并上消化道出血，主要死亡原因有失血性休克、肝功能衰竭、肝性腦病。手術療效與肝功能變化的關系極為密切。肝功能Child分級A、B級者，術后愈合良好，死亡率較低;C級者，有輕度黃疸和腹水者，原則上應該非手術治療，等出血控制后，積極保肝治療，待肝功能改善后行手術治療為宜。但是，對于肝功能不良者，經其他非手術治療仍不能止血，特別是出血量大者，而單純內科治療的死亡率為61.5%[2]，就應不失時機，堅決采取手術治療。
3.2 肝硬化門脈高壓癥并上消化道大出血急診手術術式的選擇 急診手術術式選擇應遵循有效、安全、簡單和創傷小的原則。裘法祖等經過二十多年的臨床觀察及門脈高壓癥時血流動力學的研究，認為賁門周圍血管斷流術既能控制出血，又能維持入肝血管，而且術后近期和遠期療效都較為滿意，尤其是操作較簡便。因此，提出對肝炎后肝硬化并上消化道大出血，首先應考慮施行賁門周圍血管離斷術[3]。特別需要強調的是，為了達到有效的斷流、止血確切和減少術后再出血等，斷流術要求切除腫大的脾臟，加上側支血管多，切除困難，且延長手術時間，加重創傷，增加出血，增加了術后并發癥的發生。對于肝功能Child分級A、B級者，我們給予行脾切除;對于肝功能Child分級C級者，有文獻報道脾功能亢進患者行脾動脈結扎與脾切除有相同的效果[4]。我們有的也行脾動脈結扎。本組8例行脾動脈結扎，術后效果好，脾功能亢進得到明顯改善，同時分離下段食管6～8 cm，離斷高位食管支或異位食管支，結扎切斷上半胃所有靜脈及與靜脈的同名動脈;同時距賁門4～6 cm胃底環形切開胃漿肌層，結扎黏膜下血管以阻斷遠端胃的反常血流，達到有效的目的。
3.3 急診斷流術后遠端再出血原因分析 肝硬化門脈高壓癥引起的上消化道大出血病人術后再出血，不論是分流術還是斷流術，臨床上都很常見。術后再出血的原因很多，現已證實右肝硬化門脈高壓癥并發上消化道大出血時，約有1/4的病例出血并非來自曲張靜脈破裂，而是由于右肝硬化病人中發生率較高的消化性食管炎、消化性潰瘍、急慢性胃炎等原因[5]，再加上肝功能損害，凝血及纖溶異常，可致大出血。急診斷流術遠端再出血除上述原因外，部分病人可能因急診情況下，手術斷流不夠徹底或是由于側支循環的重新形成有關[6]。因此，我們認為，本組病例經過內科搶救無準備，病情危重，為了搶救病人生命而采取的急診斷流術，加上胃底血流環形阻斷術以阻斷胃壁下反常血流，對于近期止血、預防遠端再出血有一定的作用。
綜上所述，對于內科積極治療后不能止血，患者全身情況和肝功能尚可，為了達到止血搶救患者生命，必須行急診手術。我們認為急診斷流術是治療門靜脈高壓癥并上消化道大出血的最佳術式，簡便安全，切實可行。
參考文獻
1 楊鎮，劉飛龍，戴植本，等.賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓癥療效分析.中華普通外科雜志，1998，13(2)：76.
2 汪鴻志，程留芳，項廣富.門靜脈硬化食管曲線靜脈破裂出血的治療.實用外科雜志，1994，4(1)：27.
3 裘法祖，楊鎮.外科手術在門靜脈高壓癥治療中的地位和趨勢.外科理論與實踐，1999，4(2)：65.
4 Orozco H，Mercado MA，Martinez R，et al.Is splenectomg riccessarg in devascularization procedures for treatment of bleeding protaper(ng pertensim).Arch Surg，1998，133(1):36.
5 譚毓銓.門脈高壓癥術后再出血的診斷.實用外科雜志，1986，6(7)：337.
6 陳易人.食管靜脈曲線出血處理之我見.中國實用外科雜志，1999，19(2)：83.
3.2 肝硬化門脈高壓癥并上消化道大出血急診手術術式的選擇 急診手術術式選擇應遵循有效、安全、簡單和創傷小的原則。裘法祖等經過二十多年的臨床觀察及門脈高壓癥時血流動力學的研究，認為賁門周圍血管斷流術既能控制出血，又能維持入肝血管，而且術后近期和遠期療效都較為滿意，尤其是操作較簡便。因此，提出對肝炎后肝硬化并上消化道大出血，首先應考慮施行賁門周圍血管離斷術[3]。特別需要強調的是，為了達到有效的斷流、止血確切和減少術后再出血等，斷流術要求切除腫大的脾臟，加上側支血管多，切除困難，且延長手術時間，加重創傷，增加出血，增加了術后并發癥的發生。對于肝功能Child分級A、B級者，我們給予行脾切除;對于肝功能Child分級C級者，有文獻報道脾功能亢進患者行脾動脈結扎與脾切除有相同的效果[4]。我們有的也行脾動脈結扎。本組8例行脾動脈結扎，術后效果好，脾功能亢進得到明顯改善，同時分離下段食管6～8 cm，離斷高位食管支或異位食管支，結扎切斷上半胃所有靜脈及與靜脈的同名動脈;同時距賁門4～6 cm胃底環形切開胃漿肌層，結扎黏膜下血管以阻斷遠端胃的反常血流，達到有效的目的。
3.3 急診斷流術后遠端再出血原因分析 肝硬化門脈高壓癥引起的上消化道大出血病人術后再出血，不論是分流術還是斷流術，臨床上都很常見。術后再出血的原因很多，現已證實右肝硬化門脈高壓癥并發上消化道大出血時，約有1/4的病例出血并非來自曲張靜脈破裂，而是由于右肝硬化病人中發生率較高的消化性食管炎、消化性潰瘍、急慢性胃炎等原因[5]，再加上肝功能損害，凝血及纖溶異常，可致大出血。急診斷流術遠端再出血除上述原因外，部分病人可能因急診情況下，手術斷流不夠徹底或是由于側支循環的重新形成有關[6]。因此，我們認為，本組病例經過內科搶救無準備，病情危重，為了搶救病人生命而采取的急診斷流術，加上胃底血流環形阻斷術以阻斷胃壁下反常血流，對于近期止血、預防遠端再出血有一定的作用。
綜上所述，對于內科積極治療后不能止血，患者全身情況和肝功能尚可，為了達到止血搶救患者生命，必須行急診手術。我們認為急診斷流術是治療門靜脈高壓癥并上消化道大出血的最佳術式，簡便安全，切實可行。
參考文獻
1 楊鎮，劉飛龍，戴植本，等.賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓癥療效分析.中華普通外科雜志，1998，13(2)：76.
2 汪鴻志，程留芳，項廣富.門靜脈硬化食管曲線靜脈破裂出血的治療.實用外科雜志，1994，4(1)：27.
3 裘法祖，楊鎮.外科手術在門靜脈高壓癥治療中的地位和趨勢.外科理論與實踐，1999，4(2)：65.
4 Orozco H，Mercado MA，Martinez R，et al.Is splenectomg riccessarg in devascularization procedures for treatment of bleeding protaper(ng pertensim).Arch Surg，1998，133(1):36.
院領導班子進一步解放思想、實事求是、改革創新，最后確定了切實做到“四個突出”與符合“深化思想認識、解決突出問題、創新體制機制、促進科學發展”基本要求的整改落實方案。一是加強思想作風建設，強化黨員教育工作；二是完善基礎設施建設、優化硬件設施功能配置；三是突出特色專科，加大綜合科室協調發展的力度；四是進一步提高專業人才管理水平，對人才進行合理配置；五是加強廉政建設與院務公開工作，增強文化、服務意識。
目前，結合上級部署的干部作風建設年工作，院領導班子對照學習實踐活動整改落實方案的落實情況，召開了自查專題會議。參照整改落實方案的各項內容，對已經落實完成的工作進行了總結和歸納，對還未落實完成的工作，要究其根源，找到存在問題的切入點，加快進度，力爭按照目標、時限要求完成整改，將各項措施落實到位。
一、制定翔實學習計劃，按部就班緊抓落實加強黨員思想作風建設，首先制定了領導班子中心組及各支部學習計劃，認真學習。還要求全院干部職工認真讀好“三本書”。堅持院周會學習制度，每周一下午院周會，利用一小時時間，對中層干部進行培訓，觀看《細節決定成敗》、余世維博士《沒有執行力就沒有競爭》的教育講座，切實提高中層干部的理論水平。（此項工作已經堅持了兩年）
二、力求節能減排，爭創亮點工程目前，醫院基建一期病房樓工程已基本完工，各項后續完善工作還在進行，已有部分病人入駐新樓。新病房樓內增加了人性化設施，體現人性化設計理念，使用最新技術，力求節能環保，改善了患者的就醫條件和醫院的診療硬件設施的配置。醫院基建二、三期工程門診醫技樓建設，均已立項，因籌措款項問題，還需資金和時間，醫院現有的診療硬件設施條件還有待進一步規劃和改善。
三、加強組織領導，推進協調發展新建病房樓后，醫院建立了《各負其責，深化醫療質量控制的三級監控體系》，嚴把醫療質量關。同時也及時修正、充實和拓展了相關政策、辦法和標準。在特色科室增加了結核四病區的基礎上，綜合科室也穩步增加人員設施，量力而行，按照“小步快走，逐步到位”的原則，循序漸進，逐步增加，力爭實現各科室齊頭并進，均衡發展。
四、提高人員整體素質，實現人才優化配置現階段，為使醫院新病房樓各項醫療工作能夠正常進行，保障責任醫師責任護士到位，已進行醫生護士公開招聘各一次，應聘者整體學歷之高、素質之高都超越往年。并根據需要，有計劃的制定培養、引進、交流計劃，出臺了《河北省胸科醫院科學技術獎勵辦法（暫行）》，實現了管理人才的儲備和流動有章可循，這樣才能保證醫院管理人才源源不斷，后繼有人。
五、嚴抓反腐廉政建設，院務工作全程透明嚴格我院的醫用耗材和藥品銷售人員的準入制度，加強源頭治理，加大對藥品、醫療器械價格的監控力度，要嚴厲查處醫藥領域的商業賄賂，決不姑息遷就。并制定了《河北省胸科醫院醫用耗材招標采購實施意見》、建立完善了《醫用耗材使用登記監控制度》，將廉政建設落到實處。
門診護士個人計劃1
20XX年門診部正式成立，5月設立門診部副護士長，在門診部和護理部的領導下，在相關科室的支持和幫助下，主要做了以下幾項工作。
一、通過組織門診護士認真學習各種醫療法律法規，院發文件資料，提高了門診護士的職業道德素養，強化了護理質量安全觀，樹立了牢固的社會主義榮辱觀，明確了一切以病人為中心，全心全意為病員服務的職業觀。在工作中做到態度熱情，積極主動，急病人所急，想病人所想，使用規范的著裝，暖和的語言，親切的語氣，對病人一視同仁，護理周到細致，實現了病員對門診護理工作的零投訴。
二、在護理部的指導下，在科主任的支持下，組織門診護士進行護理技術操作培訓，通過觀看技術操作錄像、示范、現場指導，互相交流經驗，使新護士的護理技術操作得到了規范和統一，促進了護理技術操作水平的提高，順利通過了醫院的護理技術操作考核。
三、每月組織門診護士業務學習和讀書筆記交流一次，實現資源共享，拓展思維，增進科室之間了解，擴大知識面，提高了大家的學習愛好，紛紛閱讀護理雜志，促進大家撰寫護理論文，培養護士科研意識。
四、每周到各科檢查急救藥品、器材的完好情況，滅菌包的合格情況，發現問題，及時整改，確保急救藥品器材完好率達100%，滅菌藥品達標，消除安全隱患，杜絕事故的發生，全年無一例護理差錯事故的發生。嚴格執行一人一針一管一用一消毒，嚴格無菌技術操作，無交叉感染發生。每月接受護理部的定期檢查，發現錯誤，及時提出整改措施，及時糾正。
五、在門診部主任的指導下，參與門診部健康講座廣告的設計，時間、內容、場地的安排，設施的預備、資料的發放，病員的接待、登記等。并督促主講人整理稿件，向健康金橋投稿，滿足病人信息需求，促進病員身心健康。在相關科室的支持下，本年度自7月至今，已經完成六期健康講座，聽講人員已經達200人次以上，取得了較好的社會效益，擴大了醫院的影響力。
門診護士個人計劃2
護士長的工作職責是配合臨床服務；其任務是創造條件，協調好護士助手與醫生的關系，提高醫生的工作效率，為醫生的臨床診治創造良好的條件。
1、熟悉和了解醫療服務行業的行為規范和牙科各專業的四手配合等業務，熟練掌握口腔門診常規醫療的業務的護理配合工作，須在護士中起表率帶頭作用。
2、檢查護士的日常工作，妥善安排護士工作，保證醫生有助手配合。
3、及時了解臨床器材、公用材料、器械使用，并作好預購工作，保證診室不會因缺乏充足的器材供應面影響臨床診治。
4、負責督促設備的定期保養維修，及時發現故障，解決存在的問題，保證診所各設備的正常運行。
5、負責督促檢查器械有效的清洗消毒。
6、負責診所急救器材和藥品保管，保證臨床搶救工作的需求。
7、按照規定計劃、購買、領用臨床器械、材料和藥品。每月五日前將本月的預算表、上月的購置表和領用表上交。
8、每月月底檢查庫存材料藥品的有效期，對需要報廢者應交出申請報告，由院長審核。
9、發現耐用器械損壞丟失應及時報告和提出初步處理意見，提交院長審核。
10、有計劃地組織和安排護士的專業學習計劃。
11、負責安排衛生區的工作，保證中心的`清潔衛生和整齊有序。
12、負責中心員工的考勤，保證臨床服務不受出勤安排的影響。
門診護士個人計劃3
一、加強護理安全管理，完善護理風險防范措施，有效地回避護理風險，為病兒提供優質、安全有序的護理服務。
1、不斷強化安全意識教育，發現工作中的不安全因素時要及時提醒，并提出整改措施，以院內外護理差錯為實例組織討論學習借鑒，使護理人員充分認識護理差錯因素新情況、新特點，從中吸取教訓，使安全警鐘常鳴。
2、將各項規章制度落到實處，定期和不定期檢查，監督到位，并有監督檢查記錄。
3、加強重點時段的管理，如夜班、中班、節假日等，實行彈性排班制，合理搭配老、中、青值班人員，同時注意培養護士獨立值班時的'慎獨精神。
4、加強重點病兒的管理，如監護室的特護患兒和普兒病房的危重患兒，把上述患兒做為科晨會及交接班時討論的重點，對病人現存的和潛在的風險做出評估，達成共識，引起各班的重視。
5、對重點員工的管理，如實習護士、輪轉護士及新入科護士等，對她們進行法律意識教育，提高他們的抗風險意識及能力，使學生明確只有在帶教老師的指導或監督下才能對病人實施護理。同時指定有臨床經驗、責任心強具有護師資格的護士做帶教老師，培養學生的溝通技巧、臨床操作技能等。
6、完善護理文件記錄，減少安全隱患。重視現階段護理文書存在問題，規范護理文件記錄，認真執行護理記錄中“十字原則，即客觀、真實、準確、及時、完整”，避免不規范的書寫，如漏字、涂改不清、前后矛盾，與醫生記錄不統一等，既要體現綜合護理問題記錄，又要體現專科癥狀的特殊性，使護理文件標準化和規范化。
7、加強護理人員自身職業防護，組織全科護士學習《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則》和《艾滋病防護條例》，制定職業暴露報告制度、職業暴露防范措施及職業暴露后具體的處理措施和程序。
8、完善護理緊急風險預案，平時工作中注意培養護士的應急能力，對每項應急工作都要做回顧性評價，從中吸取經驗教訓，提高護士對突發事件的反應能力。
二、以病人為中心，提倡人性化服務，加強護患溝通，提高病人滿意度，避免護理糾紛。
1、辦公班護士真誠接待新入院病兒，把病兒送到床前，主動向病兒家屬做入院宣教及健康教育。
2、加強服務意識教育，提高人性化主動服務的理念。
3、要求責任護士每天與患兒家屬溝通，包括健康教育、了解病兒的病情轉歸、生活需求、用藥后的效果及反應等，護患溝通能縮短護患之間的距離，是做好一切護理工作的前提和必要條件。
4、認真執行臨床處置前后的告知程序，尊重患兒家屬的知情權，解除患兒家屬的顧慮。
5、每月召開工休座談會，發放病人滿意度調查表，對服務質量高的護士給予表揚鼓勵，對服務質量差的護士給予批評教育。
三、定期與不定期護理質量檢查，保持護理質量持續改進。
1、充分發揮護理質量控制小組的作用，每周進行質量檢查，以便及時發現問題，及時糾正、處理。
一、工作量統計
本年度我站共出車4389車次，運接診病人3150人，其中收住院1954人，空車率30.3%，收住院率64.1%。
二、急救站概況
我站目前業務用房使用面積為740平方米，開展業務包括院前急救、急診門診及留觀治療，現有醫師14名，其中副主任醫師1名，主治醫師5名，醫師8名；護士15名，其中主管護師2名，護師13名；司機6名，平均駕齡為15年；急救站配備救護車3輛，其中重癥監護型1輛，普通型2輛；觀察床14張，重癥監護床2張，搶救床2張；車載及院內急救設備基本滿足現有業務需求。
三、建設與待遇同步，穩定急救隊伍
不斷強化院前隊伍建設，為急診配員，其中主治醫師1名，男護3名，業務能力得到空前提高；醫院領導為了提高急診人員2 待遇，不但提高了績效工資核算方法，同系數不低于優勢臨床科室績效水平，還在評先評優、晉升職稱等方面加分。在一定程度上增強了120急救人員的團隊凝聚力，也穩定了急救隊伍。
四、注重制度建設，規范急救行為，狠抓安全管理。
科室積極制定并完善各種規章制度、流程、應急預案及特重大突發事故流程，并定期組織醫務人員認真學習各項工作制度，在完善制度的同時，逐步規范急救工作流程。
五、加強業務學習，不斷提高急救水平。
制定了詳細的學習計劃，每月定期組織急救業務學習，尤其是按照中心培訓計劃，制定詳細的培訓內容，包括中毒、心血管、創傷等嚴重危及生命的課題；同時注重對急救人員的技能培訓，并進行嚴格考核，做到“技能操作人人練，人人操作規范化，規范操作熟練化”，力爭為急救患者提供更加快捷、暢通、專業的生命綠色通道。
六、加強宣傳工作，普及急救知識，提升我院整體形象
根據中心要求，由主任牽頭，護士長精心組織，我站成立了培訓小組，分批次到學校、社區進行急救知識培訓，全年共外出培訓10次，受訓人數達2025人，場場精彩，均受到一致好評。
科室組織業務骨干到社區義診，為老百姓免費診病，全年共下鄉義診15次，義診半徑達30公里，受益百姓達2000余人。
七、正確面對問題，持續完善改進
1、沒有急診住院病房及急診監護室，滿足不了病人在急診辦住院治療的要求，也嚴重制約了科室業務人員的成長。
2、業務開展緩慢，急診就診人員少，疑難病種少，雖然今年外派了2人次到內科學習，但總體業務提高空間不大。
3、人才梯隊配制不合理，尤其是醫生人數短缺，年輕醫師偏多，高學歷人員偏少，嚴重阻礙了梯隊建設。
4、院前與院內沒有分開，拉來的病人還需要院前人員處置到底，主班醫生還要看門診，嚴重影響了出車速度，造成經常出現“有車派不出”現象。
5、救護車車輛偏少，雖然我們為2級急救站，按照要求應該配備5輛救護車，但我站目前全天接警均為10余次，3輛救護車就足夠用，所以沒有必要配備太多車輛；再者車輛中有1輛已經為報廢狀態，車況極差，安全隱患重重，已向領導做了購新匯報。
6、搶救用及治療用設備部分老化，設備申請進度緩慢。
八、2019年工作計劃
1、結合科室實際情況，繼續加強院前急救建設，努力提高院前急救能力和水平。
2、繼續狠抓醫療質量安全，改善服務態度，簡化就醫流程；強化細節與環節管理，定期考核，不斷整改完善。
3 、加強急救設備的培訓，讓所有人員均能熟練操作。
黨的群眾路線教育實踐活動開展以來，該院召開了教育實踐活動動員會，通過邀請黨校老師做專題報告、收看“最美鄉村醫生頒獎晚會”、組織科室中層干部到看守所接受警示教育等各種形式的活動，強化學習效果，加強職工的正面思想教育。印發了黨的群眾路線教育實踐活動實施方案、集中學習計劃、工作日程推進表，建全組織領導機構，開辟學習園地，并以宣傳櫥窗、LED為平臺，宣傳教育實踐活動的重大意義。
二、狠抓醫療業務內涵建設，提升醫院整體服務功能
一是抓業務學習與培訓。采取“派出去，請進來”和在院內舉辦學術講座、開展“三基三嚴”技能培訓等措施，提高醫護專業人員技術水平。二是抓醫療文書書寫與質量管理。醫院各職管科室堅持每周至少一次的業務查房制度，全面督導醫護病歷書寫質量。通過檢查督導，有效提高了病歷書寫合格率。三是抓特色專科與醫療安全。認真抓好專科專病內涵建設，按照專科專病建設標準，不斷增加病材積累，裝備醫療設備，完善技術資料，上報驗收報告。四是抓科研課題與新技術項目。為了促進業務技術的提高，積極申報科研課題，引進新技術、新項目。
三、抓好醫院規范化建設，為二甲醫院復審奠定基礎
按照上級衛生主管部門的整體工作部署，突出抓好醫院規范化建設工作，印發專門文件，健全組織機構，把二級中醫醫院規范化建設標準中的有關任務指標全部分解到各個科室，做到任務到科、責任到人，齊抓共管，扎實推進。主管科室對照考核細則，深入一線檢查督促，把在檢查中存在的9大問題疏理分類，立行立改，先易后難，循序漸進，力爭把各項工作任務落到實處，抓出實效。
四、加強門診醫療管理，增加病人就診人次
首先，擴大業務用房，增加業務科室，調整科室布局。其次，聘請在社會上知名度高、業務能力強的四名退休老中醫坐診，使門診坐診醫師中，副高級及以上的專家達7人之多，把高職稱的業務專家與骨干充實到門診一線，讓病人真正能夠得到名醫的診療。最后，改善服務設施，提高服務質量，全方位服務廣大病人。
五、加強重點環節管理，堅持服務臨床一線
一、時間：2020年 月 日
二、地點：XXXX
三、參加人員：XXXXX10人
四、活動主題：為預防兒童口腔疾病，配合學校開展規范化的口腔衛生知識教育,引導小學生去除不良行為,掌握正確的刷牙方法,保持口腔清潔衛生是預防齲齒與牙周病為主要的衛生保健知識。為孩子們舉辦一場“口腔醫院”現場口腔衛生知識觀摩學習、宣傳。 幫助小學生了解健康教育前后口腔健康狀況及口腔保健的變化。
五、活動內容：
1.口腔科阿姨講解口腔保健知識。
2.參觀口腔科阿姨叔叔的工作環境。
3.自助餐古詩、現代詩的背誦比賽。
4.現場詩詞問答
六、活動要求：由于周末是口腔科患者就診比較集中的時段，又處于秋冬疫情防控時期，現將參與“小小牙醫體檢”活動的事宜簡單告知，希望咱們家長都能夠遵照執行，謝謝配合。
1.周日 9:50準時到醫院大門口集合，進入醫院的人員需要全程佩戴口罩；請各位家長提前完成健康碼，并出示給醫院的預檢分診人員，進入口腔樓后小朋友們排一縱隊依次進入紅外測溫區域。
2. 報告廳在一樓，小朋友們通過門診通道步行梯一樓，醫務人員全程授課時，請各位家長手機調至靜音；
3. 口腔科就診病患較多，請各位家長及小朋友們遵守公共場所文明公約，不大聲喧嘩，不到處走動。
結論：我院門診處方存在不合理之處，亟需規范
關鍵詞：門診處方 不合理用藥 分析
我院為一一級甲等衛生院，是江蘇省首批示范社區衛生服務中心，核定床位150張，年門診量5萬人次，服務人口8萬人。隨著人們健康保健意識的增強，對醫療服務及合理用藥的要求也日益提高，為更好地提高藥學服務水平，了解我院門診處方中不合理用藥的情況，筆者對2013年我院門診處方中不合理用藥情況進行了歸納和分析，旨在為臨床用藥提供參考。
1. 資料與方法
隨機抽取我院2013年門診處方中涉及到不合理用藥的處方共1873張，占門診處方總數的4。13%。根據藥品說明書及《中國藥典》（2010版 二部）對處方的用法，用量，配伍，合并用藥進行回顧性分析。
2.結果與分析
2.1 給藥方案 時間依賴型β-內酰胺類抗菌藥物的抗菌作用與同細菌的接觸時間密切相關，而與峰濃度關系較小，在抽取的處方中，β-內酰胺類藥物基本為每日一次，這樣既達不到有效血藥濃度，又易使細菌產生耐藥性，如注射用頭孢唑肟，說明書規定為成人一次1-2g，每8-12h一次，嚴重感染者可增至一次3-4g，每8h一次，處方中則常為一次3g，靜脈滴注，qd。宜由醫師向患者解釋說明后，增加用藥次數。
2.2 溶媒選用不當
如5%GS的PH值為3.2-5.5，而美洛西林的說明書提示應避免與酸、堿性較強的藥物配伍。PH4.5以下會有沉淀，PH4.0及PH8.0以上效價下降較快，故應選用0.9%NS作為溶媒。
2.3 藥物超量
如氨溴索注射液，說明書標示為成人及12y以上兒童每天2-3次，每次15mg，慢速靜脈注射，嚴重病例者可增至每次30mg；2-6y兒童為每天3次，每次7.5mg，而所抽取處方中，成人均為60-90mg，于100ml0.9%NS中靜脈滴注，兒童（2―6y）為30mg于50ml0.9%NS中靜脈滴注，以上明顯應用過量，潛在醫療風險須引起警惕，宜降低藥量或分次使用。
2.4 藥物聯用不當
在抽取的處方中存在3種情形：一是殺菌劑與抑菌劑合用。如阿莫西林克拉維酸鉀+羅紅霉素，前者是繁殖期殺菌劑加β-內酰胺酶抑制劑組成的復方制劑，后者是一繁殖期抑菌劑，兩藥合用可降低前者的效價，因此應避免合用。二是作用部位類同。羅紅霉素與克林霉素均為速效抑菌劑，以藥理作用看二者合用可產生協同作用，但由于兩藥均競爭性結合細菌核糖體50s亞基，因而產生拮抗作用。[1]三是抗菌藥物與活菌制劑同時使用[2]。如氨芐青霉素與常樂康同時應用。常樂康的主要成分是酪氨酸梭狀芽胞桿菌和嬰兒型雙歧桿菌，二者均為活菌菌粉制劑，主要用于急性非特異性感染引起的急、慢性腹瀉。二者皆對氨芐青霉素等抗菌藥物敏感，所以二藥同用時氨芐青霉素可殺死常樂康中的活菌株，使其失效，故應分開使用或錯時使用，以利于發揮各自療效，達到治療目的。
3.對策
針對上述情況，我院及時采取措施，規范處方制度。一是成立院合理用藥指導小組，每周抽取一個臨床科室的門診處方，進行點評與分析，對存在的不合理用藥及不規范處方的有關責任醫師根據程度進行提醒、警示、處罰，并將其與評級、評優、晉升掛鉤。二是由醫教科及時制定業務學習計劃，由藥劑科高年資主管藥師以上職稱者主講合理用藥教程，提高全院合理用藥水平。
我院在醫院分級管理創“甲”達標活動中,護理部對照“二甲”標準,積極開展工作,通過以下方法和措施,使護理質量有了很大提高。
行政管理
實行護理部主任和科護士長二級管理制。對全年的工作有計劃、總結,每季度每月有工作重點,建立健全了全院統一的綜合性管理制度。如:護士素質規范、消毒隔離制度、交接班制度、查對制度、差錯事故報告制度及各級人員的崗位責任制度,制定了護士長、主管護師及各班護士的崗位考核標準,并每月組織考核1次,成績有登記,對全院病房、門診、急診注射室、手術室、供應室有護理質量要求標準,每季度由院質控委員會大檢查1次,每月抽項檢查1次,有檢查結果,對檢查出來的問題有記錄、有解決措施。從中總結分析,以便于提高。每周三晚護理部安排護士長輪流查崗制、有記錄,發現問題,有處理措施。每周三早8∶00～8∶30為護理部組織的晨會大交班,有記錄,有問題處理措施。建立了信息管理制度,使護理工作數據有登記,用以掌握全院的護理信息。健全了護理會議制度,對全院的護士大會,專題會議均有記錄,每周一8∶30～9∶00為護士長例會時間,了解各科室工作動態,布置本周工作,使各科護士長之間相互了解、學習、協調、交流。護理部要求各科護士長要做到:制定出本科室的護理工作制度,有專科疾病護理常規,有醫德醫風教育條例,并定期組織學習、考核有記錄,對本科室的器械、藥品有交接登記,健全科護士長手冊,如對本科工作有年計劃,月小結,周重點的安排,有業務學習計劃,對本科室的護理質控有自查記錄,每周參加主任查房1次,護理存在的問題有記錄有解決措施。有重病查房記錄,并對每月的工作量、差錯、輸液反應、質控達標率月底上報護理部,定期組織工休座談會,征求意見,了解護理人員的服務質量,有記錄,有處理措施。
各科室管理
病房管理規定病區環境整潔、舒適、安靜、無煙、工作有序。病區各工作間、辦公室、治療室、醫生辦公室等物品放置有序,規格化。各種護理標準如:護理級別、餐食、隔離,藥敏全院統一規格。護理人員儀表端莊、大方、語言規范有禮貌。
門診要求環境整潔、安全、安靜、無煙,空氣、地面定時消毒,對接診、留觀、搶救病人有記錄,不推委病人,急救病人搶救及時。
專業技術管理
制定出基礎護理和專科護理常規技術操作標準,每次技術考核主要內容有護士素質、操作準備、操作程序、無菌觀念、操作后處置以及熟練程度,每周二下午4∶00～5∶00學習,周五下午4∶00～5∶00每人操作考試,成績有登記,中醫的傳統技術操作規定了7種:拔火罐、針灸、穴位注射、穴位按摩、中藥換藥、中藥濕敷、中藥熏洗,制定出了考核標準,規定在護理部業務學習時間學習、考核,1周學習1種,考核1次,有成績記錄。非責任制護理病區,確定2個病種,凡屬一級、特級的確定病種要寫出護理病歷,每月平均不少于2份,我們開展的責任制病區有一個為內科,要求所有的病人都要寫護理病歷,做到8小時在班,24小時負責制,凡護士書寫出的護理病歷首先要護士長修改,然后責任護士簽名。護理病歷要在24小時內完成。責任護士要每周隨主治醫生查房2次,聽取醫生對護理病人的意見。
五種護理表格的書寫:字跡端正、清晰、眉欄填齊,可靠及時。實行主班處理完醫囑后護士長白天查對1次,然后夜班護士再查對1次,從而杜絕和避免了差錯的發生。為了保證交班報告的書面整潔,順序不亂,醫學術語運用準確,首先護士長檢查,如有修改或書寫不整齊的讓其重新抄寫。
急救用品、藥品有檢查、維修、領取、保管、消毒登記,使之處于備用狀態。
統計方法
每個科室對每天的工作量,開展的護理項目,人員的上班,休假均有統計,月底上報護理部,護理部給各科印發有互查、自查評分表,其中包括各種表,如特護、體溫圖、交班報告、技術操作等評分標準,檢查打分后月底交護理部計算各種率,并對每個護士所做的一切均有記錄。如白班除工作量登記外,有煎藥登記本,取藥的數量登記;夜班紫外線消毒登記,雙消液的更換登記;中班差錯登記,一級護理的病人有一級護理巡回記錄。這就使我們所做工作有據,有數,出現問題易發現及時解決。
教學、人才培訓
[關鍵詞] 方便門診；醫療安全；管理
[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）06-0093-02
新醫改和公立醫院改革備受廣大人民群眾的關注，大型綜合性醫院為患者提供便捷的醫療服務也成為了焦點之一。衛生部出臺了一系列關于改進公立醫院服務管理，方便群眾看病就醫的文件，明確規定醫院要“優化門診流程，增加便民措施”[1]。大型綜合性醫院的門診具有人流量大、患者需求多樣、時段性明顯等特點。我院是一所大型綜合性三級甲等醫院，門診大廳常常人滿為患，經過調查分析發現門診擁擠的原因，除本身醫院門診就診量大以外，由于傳統的門診就診流程造成的患者在門診滯留時間過長也是一個根本原因。為了優化門診流程，避免患者將大量的精力和時間消耗在非診治過程，我院設立了方便門診，主要為病情相對穩定且需要長期復診的患者提供便捷的醫療服務。方便門診的設立在一定程度上減輕了醫院各專科門診的壓力，并且能夠為患者提供便捷的就醫方式，提高了醫院醫療效率，可謂一舉多得。
1 方便門診存在的醫療安全隱患
1.1方便門診的就診范圍比較模糊
設立方便門診的初衷主要是服務于那些病情相對比較穩定并且需要長期復診的患者，然而在實際工作中這個范圍很難明確劃分，方便門診的就診范圍不明確也致使某些專科患者為了節省時間或掛號費而到方便門診就醫，常常出現患者到方便門診就診后又轉到專科診室， 既易給患者形成“推諉”的印象，又耽誤其就診時間[2]。還有一些慢性病患者習慣了方便門診快捷的就醫方式，病情已經有了變化也不愿去專科就診，視方便門診的醫生為全科醫生進行咨詢，甚至有患者私自更改原有的治療方案，要求方便門診的醫生開具其他處方藥。方便門診作為醫院門診科室組成的一部分，其醫療責任和行為規范與其他臨床科室相同。我國《合同法》中明確規定：醫生只要接診，并為其診治包括開藥（處方藥或非處方藥），醫患服務合同即已成立，醫生就要對自己的行為承擔相應的責任，因此方便門診并不意味著醫生可以隨便開藥，萬一患者用藥出了問題，醫生也要負相應的責任。
1.2 方便門診的開藥尺度不易掌握
醫院的處方藥和非處方藥種類繁多，方便門診的醫生對每一種藥物的適應證和副作用并非一一知曉[3]，部分患者認為“方便”就是簡單的我買你賣的關系，認為到方便門診什么藥都可以開，有時候患者要求醫生開具的藥物，醫生并不知道其藥理作用；還有些時候，患者在開藥的同時又會訴說一些不適的癥狀來咨詢醫生，這些都潛在較大的用藥安全隱患。醫院的執業醫師開藥應該是建立在對患者的病情做出準確判斷的基礎上，不僅要對患者的病情診斷負責，還要對所使用藥物的療效及可能發生的毒副作用有足夠的了解和預測。
1.3方便門診的醫生缺乏自我保護意識
由于方便門診的診療過程比較簡單，只是單純的開藥或開檢查單，因此方便門診的醫生不書寫門診病歷，然而一旦出現醫療糾紛，將導致醫生的舉證不利。目前醫院采用電子處方，患者為了方便互用就診卡，出現了男性患者的就診卡開婦科用藥，兒科就診卡開成人用藥等現象，方便門診經常有患者來為他人代購藥品，期間也多次出現用自己的醫保卡為別人買藥的“套保”、 “套現”現象，這些不僅是醫保政策明確禁止的，也容易造成非醫源性醫療糾紛。
2方便門診的防范管理
針對方便門診在運行中出現的安全隱患，醫院重新對方便門診進行了定位和規范，加強了醫療安全管理。
2.1完善規章制度，落實依法執業
醫院進一步明確了方便門診的服務范圍，杜絕超范圍或跨科診治患者。制定了《方便門診開藥要求》，明確規定了方便門診不得開具肌肉注射、靜脈注射藥品；不得開具抗生素、精神類藥品、品、抗腫瘤藥物、兒科藥物、以及專業性很強的用藥。要求方便門診的就診流程與醫院其他專科相同，開藥前須詢問患者的病史及用藥經歷，并要求書寫門診病歷。
2.2推進合理用藥，加強用藥安全
在醫院已有的HIS系統里增加藥物咨詢和用藥安全監測功能。醫生在工作中遇到不熟悉、不了解的藥物，可以通過藥物咨詢功能即時查詢到藥品電子說明書，以了解藥物的適應證、禁忌證、副作用、用法用量等信息；通過用藥安全監測功能對醫生開具的處方進行實時審核，重點審查藥物之間配伍禁忌、藥品劑量、給藥途徑等內容，并即時給予提示和警告說明。這既給醫生提供了學習合理用藥知識的平臺，又增加了一道保障醫療安全的屏障。
2.3擴大宣教教育，增強部門溝通
在方便門診開設宣傳欄，將方便門診的診療服務范圍、流程和開藥要求告知患者。對全院醫護人員進行宣傳教育，使醫護人員清楚方便門診的診療服務范圍和開藥要求，在日常工作中能夠正確解答患者的咨詢，避免出現專科醫生因為就診患者過多，擅自將開藥患者分流到方便門診，而患者所需藥品又超出方便門診開藥范圍，造成推諉患者的現象。特別要加強和門診部導醫人員的聯系，對方便門診出現的超范圍就診或開藥現象及時溝通、協商，增加門診導醫分診的準確率。
2.4重視業務培訓，提高服務水平
根據方便門診的設立目的，方便門診的醫生必須具備處方權和較為全面的專業知識，目前大型綜合性醫院普遍缺乏全科醫生，方便門診的醫生大多來自內科專業，結合方便門診的實際工作需要，制定合理的業務學習計劃，強調醫生自學和科室實行集中培訓相結合，重視方便門診的醫生在進修學習、晉升職稱、專業發展，科研教育等方面的發展規劃，提高方便門診醫生的工作積極性和責任心，提高醫院的服務水平。
患者安全與醫療質量是醫院管理的核心[4]，大型綜合性醫院的方便門診應以患者安全和醫療質量為前提，為患者提供優質、便捷的服務。醫院應加強方便門診的管理，做好醫療安全防范工作，使方便門診真正發揮便民的作用。
[參考文獻]
[1] 姚崢，劉力松，張育，等. 大型綜合醫院開展多種便民門診實踐探討[J]. 醫學與社會雜志，2010，23（8）：47-49.
[2] 李瑞新，吳婧. 方便門診的醫療隱患與對策[J]. 海南醫學雜志，2010， 23（7）：101-102.
[3] 朱江，趙斌，劉瑞，等. 淺談便民門診的利弊及對策[J]. 基層醫學論壇雜志，2011，15（22）：1.
