時(shí)間：2022-05-13 16:05:03
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而愛(ài)奇藝CEO龔宇此前曾表示，將發(fā)力自制劇，愛(ài)奇藝2015年自制劇單位成本的投入已超過(guò)了電視劇，自制綜藝的投入也超過(guò)了電視臺(tái)。
電視投靠電商陣營(yíng)“叫賣”商品和明星
當(dāng)電視節(jié)目被電商“承包”，有網(wǎng)友調(diào)侃：“我們到底還能不能好好看電視了？”上周剛結(jié)束的東方衛(wèi)視《女神的新衣》開(kāi)啟“真人秀”加“電商”模式，讓明星在臺(tái)上鉤心斗角地為“女神同款”大力吆喝，而浙江衛(wèi)視的《中國(guó)好聲音》在PK歌藝的背后，也開(kāi)始“販賣”明星為天貓商家做廣告。
據(jù)了解，《女神的新衣》由于收視火爆，一度躍居微博話題綜藝榜榜首。“女神同款”也開(kāi)始在電商平臺(tái)熱銷。該節(jié)目制作方藍(lán)色火焰的首席品牌官李紅山向羊城晚報(bào)記者透露：“節(jié)目播出第一期時(shí)，我們四大買家的電商店鋪當(dāng)晚的流量就增加了10倍，第二期節(jié)目播出后增加了300倍。第二期節(jié)目后，平均每家店的同款每天約有300件的成交量。”
浙江衛(wèi)視的《中國(guó)好聲音》也加入了電商這個(gè)大賣場(chǎng)，阿里巴巴旗下的蝦米音樂(lè)聯(lián)手《中國(guó)好聲音》，在天貓開(kāi)設(shè)“好聲音”官方旗艦店，除了出售音樂(lè)作品外，還將一個(gè)個(gè)“好聲音”學(xué)員“標(biāo)價(jià)出售”，天貓商家可用最低5000元選擇一位明星學(xué)員在短期內(nèi)為自己的店鋪?zhàn)觥拔⒋浴薄?/p>
在每期《中國(guó)好聲音》播出后，人氣學(xué)員會(huì)在次周的周一至周二以最低5000元的“微代言”費(fèi)用上架，等待商家上門合作。到了周六，該學(xué)員的代言價(jià)格將被重新評(píng)估，代言價(jià)格視學(xué)員是否被淘汰及學(xué)員的人氣變化來(lái)重新評(píng)定。當(dāng)時(shí)，“微代言”中排名前兩位的“好聲音”學(xué)員是張碧晨、陳冰，其中張碧晨一周的代言費(fèi)就高達(dá)3萬(wàn)元。
視頻網(wǎng)站忙自制來(lái)反擊
失去了電視臺(tái)這個(gè)內(nèi)容靠山，視頻網(wǎng)站似乎開(kāi)始變得捉襟見(jiàn)肘。不過(guò)，有百度撐腰的愛(ài)奇藝底氣十足地掀起了反擊戰(zhàn)，大規(guī)模地推出原創(chuàng)作品。在2015愛(ài)奇藝營(yíng)銷廣州分享會(huì)上，龔宇表示，截至2014年底自制劇總共制作了15部劇集，共計(jì)302集6785分鐘。愛(ài)奇藝2015年將投入30部劇自制劇，總計(jì)500集大約15000分鐘，超級(jí)網(wǎng)劇《盜墓筆記》每集投入達(dá)500萬(wàn)元。
此外，繼續(xù)延續(xù)今年合伙人模式，2015年愛(ài)奇藝將與高曉松、瘦馬等5位合伙人打造多部自制綜藝脫口秀，由高曉松和蔡康永聯(lián)袂主持的《奇葩說(shuō)》已獲得美特斯邦威的5000萬(wàn)總冠名，成為網(wǎng)絡(luò)自制綜藝史上最大單。
一、加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè),優(yōu)化教師隊(duì)伍
每位老師都必須具有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念,既重視學(xué)生醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握,又注重臨床技能的訓(xùn)練,更要注重兩者之間的辯證聯(lián)系及學(xué)生智能的發(fā)展,才能在教學(xué)實(shí)踐中正確把握教學(xué)方向,更好地發(fā)揮主導(dǎo)作用。[2]為了提高教學(xué)效果,使學(xué)生得到正確、標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的診斷學(xué)知識(shí),必須重視集體備課,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范操作程序和檢查手法,學(xué)方案。通過(guò)集體備課的形式,明確教材中的重點(diǎn)、難點(diǎn)及講解技巧。另外,要注重聽(tīng)課制度,在自己沒(méi)有課的時(shí)候應(yīng)該去聽(tīng)聽(tīng)其他老師上理論課,學(xué)習(xí)其上課的風(fēng)格和藝術(shù),熟悉相關(guān)理論課的授課進(jìn)度和內(nèi)容,并從帶教實(shí)習(xí)課和見(jiàn)習(xí)課開(kāi)始,不斷積累經(jīng)驗(yàn),提高自身的教學(xué)水平。
二、重視醫(yī)德教育,培養(yǎng)職業(yè)道德
醫(yī)德教育是醫(yī)學(xué)教育的靈魂,應(yīng)貫穿于醫(yī)學(xué)教育的全過(guò)程。在學(xué)生進(jìn)入見(jiàn)習(xí)階段前應(yīng)做好以下幾點(diǎn):①加強(qiáng)組織紀(jì)律,增強(qiáng)勞動(dòng)觀念,培養(yǎng)敬業(yè)愛(ài)崗精神;②培養(yǎng)良好的醫(yī)德和樹(shù)立良好的醫(yī)師形象;③教導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)做人,學(xué)會(huì)共事,正確處理好師生、醫(yī)護(hù)、醫(yī)患關(guān)系。隨著我國(guó)素質(zhì)教育的全面推行,學(xué)生在掌握扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)的同時(shí),還要具備較高的思想道德素質(zhì),真正成為新時(shí)期復(fù)合型人才。[3]要培養(yǎng)學(xué)生與患者溝通的技巧,訓(xùn)練學(xué)生與患者交流的能力,教導(dǎo)學(xué)生面對(duì)不同的病人、不同的環(huán)境和不同的條件,應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況,熟練自如地運(yùn)用所學(xué)的知識(shí),有的放矢地解決出現(xiàn)的各種問(wèn)題,重視與病人的溝通,為他們走上工作崗位后緩解醫(yī)患緊張關(guān)系、減少醫(yī)療糾紛打下良好基礎(chǔ)。
三、豐富教學(xué)方法,提高教學(xué)效果
目前我們的教學(xué)仍然多是采用傳統(tǒng)的“灌輸式”及“填鴨式”。教學(xué)過(guò)程中教師和學(xué)生互動(dòng)少,難以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情,而診斷學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的課程,學(xué)生積極參與才能獲得良好效果,應(yīng)為以學(xué)生為中心,調(diào)動(dòng)和發(fā)揮學(xué)生的聯(lián)想能力、提問(wèn)能力,提高學(xué)習(xí)興趣。這就要求帶教老師重視教案的準(zhǔn)備,注重講課的方法、藝術(shù)性和幽默感,可以采用學(xué)導(dǎo)式、啟發(fā)式、典型病例討論式等多種教學(xué)方法有機(jī)結(jié)合。既提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣,又鍛煉了學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。另外,課堂講授時(shí),還可以借助多媒體、模型、模具、掛圖、標(biāo)本、音像資料等來(lái)輔助教學(xué),也可以穿插學(xué)生自檢或互檢,增加學(xué)生學(xué)習(xí)興趣,加深印象,便于記憶。
四、強(qiáng)化技能訓(xùn)練,提高學(xué)生基本功
(一)注重病史采集
病史采集是醫(yī)學(xué)生必須熟練掌握的一項(xiàng)基本技能,要求醫(yī)學(xué)生不僅要掌握問(wèn)診的基本內(nèi)容,而且還要學(xué)習(xí)一些問(wèn)診技巧,要條理清楚、抓住重點(diǎn)、深入詢問(wèn)。要重點(diǎn)教授學(xué)生問(wèn)診的內(nèi)容、要點(diǎn)和技巧,緊扣主訴,組織安排,應(yīng)用臨床思維展開(kāi)問(wèn)診,可以模擬一些臨床情境,或安排學(xué)生見(jiàn)習(xí),讓學(xué)生試著問(wèn)診,老師最后總結(jié)、評(píng)價(jià),指出學(xué)生在病史采集過(guò)程中的優(yōu)缺點(diǎn),讓學(xué)生及時(shí)改正錯(cuò)誤,發(fā)揚(yáng)優(yōu)點(diǎn)。注意教授學(xué)生問(wèn)診的技巧,教授學(xué)生如何用病人更易理解的語(yǔ)言表達(dá)方式來(lái)采集病史。
(二)狠抓體檢手法
絕大多數(shù)的常見(jiàn)病通過(guò)詳細(xì)的體格檢查再結(jié)合病史即可做出初步診斷,從而在檢查和治療上贏得時(shí)間。要掌握正確的檢查方法,熟練檢體程序,辨別正常與異常。讓學(xué)生明白只有掌握正常體征,才能鑒別異常體征。要求學(xué)生平時(shí)必須在相互練習(xí),苦練基本功,每個(gè)操作要點(diǎn)都要熟記,避免遺漏。實(shí)驗(yàn)課必須精講多練,要給學(xué)生留出充足的時(shí)間,讓學(xué)生自己動(dòng)手,認(rèn)真練習(xí)和領(lǐng)會(huì)。教師巡回指導(dǎo),放手不放“眼”,注意糾正不良或錯(cuò)誤的手法。訓(xùn)練時(shí)將學(xué)生分成小組,讓學(xué)生互相查體,每一次操作結(jié)束,由組長(zhǎng)組織討論,指出和糾正出現(xiàn)的不規(guī)范手法等。下課前,教師進(jìn)行評(píng)價(jià)、總結(jié)。
五、完善考核制度,促進(jìn)學(xué)習(xí)積極性
考試是檢查教師教學(xué)效果和學(xué)生學(xué)習(xí)效果的有效手段,通過(guò)考試可以促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、牢記所學(xué)內(nèi)容。我校物理診斷學(xué)考試一直采取理論考試和技能操作考試相結(jié)合的考試模式,并與執(zhí)業(yè)資格考試模式相接軌。通過(guò)考核,促使學(xué)生即重視理論課學(xué)習(xí),也不會(huì)忽視臨床技能的訓(xùn)練,為走上臨床工作崗位打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的一門主干課程,為了培養(yǎng)更多、更好的社會(huì)所需人才,做為一名物理診斷學(xué)教師,應(yīng)該不斷努力探索,加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)素質(zhì),豐富教學(xué)方法,改革教學(xué)模式,與時(shí)俱進(jìn),不斷提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果。
注釋
1 黃云劍,趙景宏,楊惠標(biāo),等.診斷學(xué)教學(xué)中存在的問(wèn)題及改進(jìn)對(duì)策[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2003;12(5):606~607
論文摘要：對(duì)診斷學(xué)教學(xué)實(shí)踐進(jìn)行實(shí)例總結(jié)，并提出建議：診斷學(xué)教師要比醫(yī)生會(huì)講課，比教師更懂醫(yī)；重視醫(yī)德教育和教學(xué)方法，將執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容滲透到教學(xué)中；以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向，改革實(shí)踐教學(xué)及考核手段。
臨床醫(yī)學(xué)本科教育是以輸送合格執(zhí)業(yè)醫(yī)師為主要目標(biāo)的基礎(chǔ)教育。診斷學(xué)教學(xué)的主要目的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床問(wèn)診與體格檢查的基本能力，并使其對(duì)患者的病情作出初步診斷，這些內(nèi)容也是執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試的重點(diǎn)，對(duì)該門課程掌握的程度直接影響學(xué)生今后的臨床實(shí)習(xí)和工作。因此，重視診斷學(xué)教學(xué)方法，提高診斷學(xué)教學(xué)水平很有必要。筆者在本學(xué)期診斷學(xué)教學(xué)工作結(jié)束后，對(duì)教學(xué)情況進(jìn)行總結(jié)并介紹如下。
一、重視診斷學(xué)師資隊(duì)伍建設(shè)
1．1重視診斷學(xué)教師的人選
診斷學(xué)教師最好由具有良好臨床技能、較豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師擔(dān)任，其最好擔(dān)任過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試考官。臨床醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)課程的重要基礎(chǔ)，因此要學(xué)好診斷學(xué)，需要經(jīng)歷一個(gè)漫長(zhǎng)的訓(xùn)練和實(shí)踐過(guò)程。很多患者的臨床表現(xiàn)不像教科書(shū)上寫(xiě)的那樣典型，疾病的個(gè)體化、多樣化遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了書(shū)本內(nèi)容。另外，診斷學(xué)內(nèi)容多而枯燥，有些內(nèi)容還比較抽象，難以講解，為了提高教學(xué)效果，診斷學(xué)教師必須具有多年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)(包括長(zhǎng)期帶教、經(jīng)常進(jìn)行學(xué)術(shù)講座等)，表達(dá)能力強(qiáng)，語(yǔ)言生動(dòng)、普通話標(biāo)準(zhǔn)等。即要求診斷學(xué)教師既會(huì)治病還會(huì)教書(shū)，比醫(yī)生會(huì)講課，比教師更懂醫(yī)。應(yīng)加強(qiáng)青年教師培養(yǎng)，通過(guò)舉行各種講課評(píng)比、優(yōu)秀教師評(píng)比、教師考評(píng)等活動(dòng)激發(fā)教師教學(xué)熱情，提高教學(xué)質(zhì)量，同時(shí)，利用現(xiàn)有醫(yī)學(xué)資源，充分發(fā)揮高年資醫(yī)師在診斷學(xué)教學(xué)中的作用。
1．2重視集體備課
通過(guò)集體備課可達(dá)到使教師互通有無(wú)、取長(zhǎng)補(bǔ)短、共同進(jìn)步的目的。
1．3重視教師聽(tīng)課
要求教師講課前到其他教學(xué)醫(yī)院聽(tīng)課，參加本院前一輪大課聽(tīng)課活動(dòng)，學(xué)習(xí)其他教師教學(xué)優(yōu)點(diǎn)，提高自身教學(xué)水平。
二、重視醫(yī)德教育
加強(qiáng)醫(yī)德教育是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才的必要條件，也是緩和醫(yī)患矛盾的有效途徑。行醫(yī)必須有德，無(wú)德不能行醫(yī)。《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》強(qiáng)調(diào)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德，發(fā)揚(yáng)人道主義精神。所以筆者在診斷學(xué)教學(xué)中反復(fù)強(qiáng)調(diào)樹(shù)立高尚醫(yī)德和全心全意為傷病員服務(wù)思想的重要性。同時(shí)，告知學(xué)生目前我國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張是不爭(zhēng)的事實(shí)，部分醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中忽視患者感受、語(yǔ)言生硬、態(tài)度冷漠、不尊重患者人格，是造成醫(yī)患矛盾的原因之一。告誡學(xué)生必須以愛(ài)心和對(duì)患者的尊重贏得他們的信任，并在課堂上以一道執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的模擬題提問(wèn)：“在一個(gè)寒冷的冬天，你給患者進(jìn)行胸部體格檢查時(shí)會(huì)怎么做(也就是說(shuō)在冬天檢查時(shí)怎樣使患者不冷)?”有的學(xué)生答“用烤火爐”，有的說(shuō)“開(kāi)熱空調(diào)”。筆者在肯定其答案正確的同時(shí)，提示學(xué)生應(yīng)向年資高的醫(yī)生學(xué)習(xí)，將自己的雙手、聽(tīng)診器捂熱后再為患者進(jìn)行檢查。
三、教學(xué)方法
3．1充分備課
教研組根據(jù)每名教師的臨床專長(zhǎng)，安排他們講授自己最熟悉的章節(jié)。強(qiáng)調(diào)教師備課三部曲：(1)反復(fù)熟讀課本和教學(xué)大綱。(2)制作課件和準(zhǔn)備教案。在這個(gè)過(guò)程中教師以課本為基礎(chǔ)，查閱大量文獻(xiàn)資；降}，同時(shí)利用網(wǎng)絡(luò)資源及在工作中拍攝的具有典型癥狀、體征的圖片制作幻燈片。要求幻燈片具有提綱挈領(lǐng)、文字醒目、圖文并茂、重點(diǎn)突出的特點(diǎn)。(3)試講。每名教師備課后都要在教研組試講，在試講時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正。比如在試講時(shí)發(fā)現(xiàn)有的教師講課重點(diǎn)偏離教學(xué)大綱，有的教師講課超時(shí)，有的教師講課速度過(guò)快、不能給學(xué)生留有思考時(shí)間等這些問(wèn)題都要在試講后得到解決。
3．2重視課堂教學(xué)效果
有教師反映，現(xiàn)在大學(xué)生上課講話、玩手機(jī)、打瞌睡、隨意進(jìn)出教室的現(xiàn)象很普遍，但筆者上課時(shí)的課堂秩序和講課效果卻出奇地好，原因是筆者應(yīng)用了生動(dòng)、圖文并茂的多媒體課件教學(xué)語(yǔ)言標(biāo)準(zhǔn)、流利，結(jié)合大量真實(shí)的臨床案例傳授課本知識(shí)筆者認(rèn)為要取得良好的課堂教學(xué)效果，必須做到以下幾點(diǎn)：(1)重視講課技巧。包括語(yǔ)言生動(dòng)(用詞準(zhǔn)確、形象)，吐字清楚、抑揚(yáng)頓挫，風(fēng)趣幽默(但不強(qiáng)調(diào)一味搞笑)，穿插小故事及案例，加入適當(dāng)?shù)闹w語(yǔ)言，講課富有激情。(2)以啟發(fā)式教學(xué)激發(fā)學(xué)生思維。比如講授大葉性肺炎的實(shí)變體征時(shí)，講到：“老師在大學(xué)實(shí)習(xí)時(shí)有一個(gè)男同學(xué)‘很配合’地患上了大葉性肺炎，當(dāng)時(shí)我們大多數(shù)同學(xué)都去看望他，而且每個(gè)人手里都拿了東西，大家猜猜，我們都拿了什么東西?”學(xué)生正準(zhǔn)備猜的時(shí)候，筆者笑著告訴他們：“我們手里都拿了聽(tīng)診器!”筆者問(wèn)：“我們當(dāng)時(shí)會(huì)在他身上聽(tīng)到什么體征?”多數(shù)學(xué)生笑著回答：“管樣呼吸音。”筆者又問(wèn)：“為什么會(huì)聽(tīng)到管樣呼吸音?”他們回答：“肺組織實(shí)變有利于支氣管音的傳導(dǎo)。”這樣的教學(xué)方法會(huì)讓大多數(shù)學(xué)生記住大葉性肺炎的陽(yáng)性體征之一是管樣呼吸音。
3．3重視課堂教學(xué)的實(shí)用性和目的性
診斷學(xué)的很多內(nèi)容都是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格技能考試的重點(diǎn)，在講課時(shí)應(yīng)該把執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容滲透其中并加以強(qiáng)調(diào)，以便學(xué)生今后順利通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。比如在講解肺和胸膜觸診時(shí)提醒學(xué)生，參加考試時(shí)，如果只做語(yǔ)音震顫?rùn)z查，而沒(méi)有做胸廓擴(kuò)張度和胸膜摩擦感檢查，只能得1／3的分。
3．4課堂講授中強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)
這里所說(shuō)的重點(diǎn)是以后在臨床上隨時(shí)要用到的內(nèi)容、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容、診斷學(xué)考試內(nèi)容，傳統(tǒng)教學(xué)方法提倡全面復(fù)習(xí)，希望學(xué)生把課本上的內(nèi)容都記住。事實(shí)上，人的大腦是有限的，應(yīng)使學(xué)生把握重點(diǎn)，了解非重點(diǎn)。比如在教學(xué)中告訴學(xué)生，肺和胸膜的視觸叩聽(tīng)是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的內(nèi)容，并提示他們記住這些內(nèi)容，在臨床技能操作時(shí)重點(diǎn)練習(xí)。
四、改革實(shí)踐教學(xué)
診斷學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的課程，只靠背書(shū)不可行。但就我國(guó)目前醫(yī)療現(xiàn)狀，一味強(qiáng)調(diào)在患者身上實(shí)踐也不現(xiàn)實(shí)。患者不斷增強(qiáng)的維權(quán)意識(shí)與相對(duì)滯后的衛(wèi)生法規(guī)相沖突，教學(xué)醫(yī)院的臨床教育活動(dòng)容易招來(lái)患者的質(zhì)疑與拒絕。因此，可以通過(guò)以下幾種方法解決學(xué)生實(shí)踐與患者維權(quán)的矛盾。
4．1教師各項(xiàng)示范操作標(biāo)準(zhǔn)化
要求帶教教師盡可能由主治醫(yī)師以上的高年資醫(yī)師擔(dān)任，且所有教師要觀看體格檢查錄像，使其體格檢查技能操作標(biāo)準(zhǔn)化。
4．2學(xué)生反復(fù)觀看體格檢查錄像
組織學(xué)生觀看錄像后，讓學(xué)生拷下錄像，帶回寢室反復(fù)觀看。
4．3學(xué)生反復(fù)實(shí)踐
(1)分小組(每組10人)實(shí)踐。由一名學(xué)生充當(dāng)“被檢查者”，另一名學(xué)生充當(dāng)“檢查醫(yī)生”，其他學(xué)生在觀看過(guò)程中對(duì)“檢查醫(yī)生”的手法加以指正。在小組實(shí)踐過(guò)程中，教師必須在場(chǎng)指導(dǎo)，并耐心回答問(wèn)題，及時(shí)糾正錯(cuò)誤。(2)學(xué)生一對(duì)一實(shí)踐。鼓勵(lì)學(xué)生回寢室后2人一組互為檢查醫(yī)生和被檢查者對(duì)練(可以邊看錄像邊練，力爭(zhēng)規(guī)范化)。(3)在病房實(shí)踐。最好選擇帶教教師主管的患者，以便于交流和溝通。病房實(shí)踐應(yīng)采用分組實(shí)踐加集中重點(diǎn)實(shí)踐方式。①分組實(shí)踐。由一名學(xué)生充當(dāng)“醫(yī)生”，對(duì)患者問(wèn)診及進(jìn)行全身體格檢查，小組其他學(xué)生在觀看的過(guò)程中補(bǔ)充問(wèn)診及查體不足，在小組實(shí)踐過(guò)程中，教師必須認(rèn)真在場(chǎng)指導(dǎo)。②集中重點(diǎn)實(shí)踐。由帶教教師事先挑選有典型陽(yáng)性體征(比如哮鳴音、濕啰音、心臟雜音等)的患者，見(jiàn)習(xí)課時(shí)帶教教師將聽(tīng)診器放在患者身上有典型體征的部位，讓學(xué)生輪流聽(tīng)診，這樣既讓學(xué)生接觸到陽(yáng)性體征，又不會(huì)影響患者情緒。:
4．4培養(yǎng)學(xué)生臨床思維
培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的步驟為：實(shí)踐、啟發(fā)、引導(dǎo)、歸納。讓學(xué)生分組對(duì)患者問(wèn)診及查體結(jié)束后(即實(shí)踐)，給他們3O分鐘的時(shí)間復(fù)習(xí)所采集的病史資料，然后集中討論；討論時(shí)，就主訴、現(xiàn)病史、既往史，胸部體檢、腹部體檢、神經(jīng)系統(tǒng)體檢，輔助檢查的結(jié)果和診斷由不同的學(xué)生發(fā)言總結(jié)。在學(xué)生總結(jié)過(guò)程中，教師穿插啟發(fā)、引導(dǎo)，使其描述規(guī)范化。最后由教師歸納總結(jié)，要求學(xué)生寫(xiě)出一份大病歷交給教師批改。
五、以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向，改革診斷學(xué)考核方式
1.1研究對(duì)象
隨機(jī)抽取我院2013級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)兩個(gè)自然班學(xué)生作為研究對(duì)象,并將其分為對(duì)照班(n=44)和實(shí)驗(yàn)班(n=48)。對(duì)照班中,男生23名,女生21名;年齡19～21歲,平均年齡(20.19±1.87)歲;綜合測(cè)評(píng)成績(jī)(70.23±8.52)分。實(shí)驗(yàn)班中,男生25名,女生23名;年齡18～21歲,平均年齡(19.98±2.03)歲;綜合測(cè)評(píng)成績(jī)(71.44±7.86)分。兩班在年齡、性別及綜合測(cè)評(píng)成績(jī)等方面比較,差異均無(wú)顯著性(t=1.38,P>0.05),具有可比性。
1.2教學(xué)路線設(shè)計(jì)
針對(duì)診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué),對(duì)照班采用傳統(tǒng)教學(xué)法,實(shí)驗(yàn)班實(shí)施行為導(dǎo)向教學(xué)法,兩班學(xué)生使用的教材、教學(xué)大綱、授課計(jì)劃、學(xué)時(shí)數(shù)均相同。1.2.1對(duì)照班:為傳統(tǒng)教學(xué)法,即教師集中示教-學(xué)生自己練習(xí)-教師巡回指導(dǎo)-教師總結(jié)。1.2.2實(shí)驗(yàn)班:實(shí)施新型的行為導(dǎo)向教學(xué)法,具體包括:(1)課前準(zhǔn)備:首先,實(shí)驗(yàn)班所有學(xué)生與教師在課前通過(guò)圖書(shū)館、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)查閱相關(guān)資料,分析最新進(jìn)展后,師生一起制定教學(xué)目標(biāo),根據(jù)教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)。例如,肝臟腫大的分度,要求學(xué)生在課前查閱肝臟腫大分度的標(biāo)準(zhǔn)、常見(jiàn)于哪些疾病有哪些體查方法可以對(duì)疾病進(jìn)行鑒別診斷以及處理措施等;其次:實(shí)驗(yàn)班同學(xué)選出8名工作能力較強(qiáng)的學(xué)生為小組長(zhǎng),其余同學(xué)根據(jù)綜合能力平均分成8組,每組6名;最后:以小組為單位進(jìn)行分組學(xué)習(xí)和討論;(2)教師引導(dǎo):教師的角色由傳統(tǒng)教學(xué)中的領(lǐng)導(dǎo)者變?yōu)榛顒?dòng)的引導(dǎo)者、學(xué)習(xí)的輔導(dǎo)者和主持人。教師將知識(shí)點(diǎn)轉(zhuǎn)化為問(wèn)題,讓學(xué)生們分組討論,匯集每個(gè)學(xué)生的智慧與知識(shí),最后得出結(jié)論,教師再對(duì)此進(jìn)行總結(jié)點(diǎn)撥,使每個(gè)學(xué)生在討論式互動(dòng)過(guò)程中學(xué)到知識(shí),提高解決問(wèn)題的能力。整個(gè)教學(xué)過(guò)程中,教師擔(dān)負(fù)著組織協(xié)調(diào)責(zé)任,控制課堂節(jié)奏,引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí);(3)評(píng)價(jià):首先學(xué)生對(duì)各自在學(xué)習(xí)中的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià),讓學(xué)生知曉自己的優(yōu)缺點(diǎn);然后學(xué)生進(jìn)行互評(píng),在互評(píng)中相互促進(jìn);最后由教師進(jìn)行總的評(píng)價(jià)及解析;教師需要觀察小組的互評(píng)行為,通過(guò)提出啟發(fā)式的問(wèn)題,鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)表各自的觀點(diǎn);加強(qiáng)學(xué)生心理輔導(dǎo),幫助學(xué)生克服自卑心理,增強(qiáng)學(xué)生抗挫敗能力,讓人人參與教學(xué)評(píng)價(jià)。總結(jié)時(shí),對(duì)學(xué)生進(jìn)行關(guān)鍵問(wèn)題的解讀和強(qiáng)化,評(píng)估是否達(dá)到教學(xué)的目標(biāo)。
1.3觀察指標(biāo)
(1)診斷學(xué)期末理論考試成績(jī):課程結(jié)束后,從試題庫(kù)隨機(jī)抽取一套試卷,采用機(jī)器閱卷,均為選擇題,滿分為100分,并嚴(yán)格考場(chǎng)紀(jì)律,防止舞弊行為發(fā)生。(2)診斷學(xué)體格檢查、問(wèn)診考核成績(jī):教學(xué)全部結(jié)束后,參照《湖南醫(yī)藥學(xué)院臨床技能考核評(píng)分細(xì)則》,對(duì)兩個(gè)班的學(xué)生進(jìn)行診斷學(xué)體格檢查及問(wèn)診考核,包括頭部檢查、頸部檢查、淋巴結(jié)檢查、肺部檢查、心臟檢查、腹部檢查、脊柱檢查、四肢檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、問(wèn)診等十項(xiàng)檢查,每一項(xiàng)操作滿分為10分,考核結(jié)束后取其算術(shù)平均分。(3)教學(xué)效果評(píng)估:教學(xué)結(jié)束后,依據(jù)自行制定《診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)效果評(píng)價(jià)表》,對(duì)學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,要求學(xué)生同時(shí)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)填寫(xiě)問(wèn)卷,并當(dāng)場(chǎng)收回,共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷92份,收回有效問(wèn)卷92份,有效回收率為100%。
2結(jié)果
2.1兩班學(xué)生診斷學(xué)期末理論考試成績(jī)對(duì)照班44名學(xué)生診斷學(xué)期末理論考試平均成績(jī)?yōu)?74.29±14.86)分,實(shí)驗(yàn)班48名學(xué)生診斷學(xué)期末理論考試平均成績(jī)?yōu)?78.16±12.93)分,兩班診斷學(xué)期末理論考試成績(jī)無(wú)顯著差異,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值=1.42,P>0.05)。
2.2兩班學(xué)生診斷學(xué)實(shí)踐技能考核成績(jī)
實(shí)驗(yàn)班學(xué)生頭部、頸部、淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及問(wèn)診等診斷學(xué)實(shí)踐操作技能考核評(píng)分均高于對(duì)照班,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2.3兩班學(xué)生對(duì)診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)效果的評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)班學(xué)生認(rèn)為能夠激起學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)臨床思辨和臨床實(shí)踐能力、提高文獻(xiàn)檢索能力、提升獨(dú)立工作能力、增加溝通和人際交往能力、增強(qiáng)理論聯(lián)系實(shí)際能力、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作精神、提高自主學(xué)習(xí)能力以及歸納總結(jié)能力的比例均明顯高于對(duì)照班,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。
3討論
3.1行為導(dǎo)向教學(xué)法是符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)的先進(jìn)教學(xué)方法
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)體現(xiàn)一體化模式,要求突破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)課程體系,重視對(duì)學(xué)生多元化能力的培養(yǎng)。傳統(tǒng)的“填鴨式”醫(yī)學(xué)教學(xué)模式存在重理論輕實(shí)踐、重知識(shí)輕技能、灌注多啟發(fā)少、學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性發(fā)揮不足等弊端;而行為導(dǎo)向教學(xué)法通過(guò)師生共同確定的行動(dòng)產(chǎn)品(目標(biāo))來(lái)引導(dǎo)教學(xué)組織過(guò)程,學(xué)生通過(guò)主動(dòng)和全面的學(xué)習(xí),達(dá)到腦力勞動(dòng)和體力勞動(dòng)的統(tǒng)一。它的出發(fā)點(diǎn)和目標(biāo)是對(duì)人的“關(guān)鍵能力”的培養(yǎng),它改變了“一人講,多人睡”的傳統(tǒng)教學(xué)模式[9]。本研究表明,與傳統(tǒng)教學(xué)法相比,在診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)用行為導(dǎo)向教學(xué)法,能明顯提高醫(yī)學(xué)生的臨床操作技能,激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣;并且學(xué)生的臨床思辨、臨床實(shí)踐、文獻(xiàn)檢索、獨(dú)立工作、溝通和人際交往、理論聯(lián)系實(shí)際、團(tuán)隊(duì)合作精神、自主學(xué)習(xí)能力以及歸納總結(jié)能力均得以提高,完全符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育改革對(duì)人才培養(yǎng)的要求。
3.2行為導(dǎo)向教學(xué)法融入診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)是明智選擇
指從事非醫(yī)療技術(shù)工作的正常人或病人，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后能夠 扮演病人，并充當(dāng)評(píng)估者和教師，在設(shè)計(jì)好的表格中記錄、 評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐技能。1]近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育規(guī)模 逐漸擴(kuò)大，在校生人數(shù)迅猛增長(zhǎng)，而隨著社會(huì)的發(fā)展、法制 建設(shè)的完善，已經(jīng)很難找到足夠的病人資源配合臨床教 學(xué)。[2]在兒科學(xué)教學(xué)中，這種供需失調(diào)的局面更加嚴(yán)峻。受 傳統(tǒng)教育思想的影響，醫(yī)學(xué)生習(xí)慣于背誦書(shū)本知識(shí)以應(yīng)付 考試而輕視臨床技能的訓(xùn)練，致使他們?cè)诋厴I(yè)后很長(zhǎng)一段 時(shí)間里很難獨(dú)立勝任臨床工作。如何提高醫(yī)學(xué)生的臨床能 力已經(jīng)是醫(yī)學(xué)教育中的重要而棘手的問(wèn)題。因此，盡管有 各種爭(zhēng)議存在，SP的應(yīng)用已經(jīng)是大勢(shì)所趨，也是更符合人文 關(guān)懷的選擇。
SP自20世紀(jì)70年代在國(guó)外醫(yī)學(xué)院校進(jìn)入臨床教學(xué)過(guò) 程以來(lái)，現(xiàn)已成為一種十分流行的做法，除了達(dá)到教學(xué)和評(píng) 估的目的之外，尚融合了商業(yè)運(yùn)作理念，能夠獲得一定的經(jīng) 濟(jì)效益。SP應(yīng)用在我國(guó)尚屬起步階段[3]，僅在四川大學(xué)華 西醫(yī)學(xué)中心、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)等少數(shù)院校開(kāi)辟了先河[4]，而在 兒科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)有限。本文謹(jǐn)就北京大學(xué)第三醫(yī) 院兒科學(xué)SP培訓(xùn)和應(yīng)用的實(shí)踐進(jìn)行總結(jié)，希望對(duì)從事兒科 學(xué)教學(xué)的同行有一定的借鑒與參考意義。
1 SP在兒科學(xué)中的應(yīng)用特點(diǎn)
1.1兒科學(xué)SP的應(yīng)用僅限于問(wèn)診的教學(xué)及考核由于年齡和語(yǔ)言表達(dá)受限，直接培訓(xùn)正常兒童作為體 格檢查對(duì)象在實(shí)際工作中尚不可行，因此，目前兒科學(xué)SP 主要是模仿患兒家長(zhǎng)進(jìn)行問(wèn)診訓(xùn)練，而不像成人科室的SP 可以承擔(dān)問(wèn)診和查體兩項(xiàng)內(nèi)容。許多兒科疾病的診斷相對(duì) 簡(jiǎn)單，通過(guò)詳細(xì)問(wèn)診及簡(jiǎn)單查體，并不需要復(fù)雜的輔助檢查 即可作出初步診斷。此外，兒科臨床工作能力的培養(yǎng)除了采 集病史和體格檢查、輔助檢查結(jié)果的分析解釋能力外，還包 括處理患兒及家屬社會(huì)心理問(wèn)題的技能，例如，如何與患兒 及家屬溝通，如何理解病人的語(yǔ)言等等。培訓(xùn)SP家長(zhǎng)正是 為了滿足以上需求。經(jīng)過(guò)專門訓(xùn)練的兒科學(xué)SP能夠發(fā)揮 扮演患兒家屬提供病史、充當(dāng)評(píng)估者和教師三種角色，可以 用于采集病史和醫(yī)患溝通的教學(xué)。這種方法效果逼真，可以 培養(yǎng)和評(píng)價(jià)學(xué)生問(wèn)診的技巧、對(duì)疾病的掌握及診斷能力，以 及與人溝通的能力。
1.2兒科學(xué)SP志愿者的挑選原則兒科學(xué)S有其特殊性，挑選原則包括:①充分理解SP 的職責(zé)及意義，熱愛(ài)該項(xiàng)工作，因?yàn)檫@一工作直接影響到醫(yī) 學(xué)生學(xué)習(xí)效果和考試成績(jī)，必須有不厭其煩的耐心和高度 的責(zé)任感，表現(xiàn)穩(wěn)定而不能隨心所欲地發(fā)揮。②具有一定的 文化素養(yǎng)和理解、接受能力，能夠熟練地掌握劇本內(nèi)容及評(píng) 分標(biāo)準(zhǔn)，并有適當(dāng)?shù)谋硌莶拍芎碗S機(jī)應(yīng)變能力。③沒(méi)有受過(guò) 專門的醫(yī)學(xué)教育，以避免先入為主的錯(cuò)誤概念不易糾正。④ 盡量選擇有養(yǎng)育子女經(jīng)驗(yàn)的父母或祖父母等，沒(méi)有養(yǎng)育經(jīng) 驗(yàn)的SP很難體會(huì)孩子生病時(shí)的焦急心情和逼真模仿情境 中所需要的語(yǔ)氣動(dòng)作，而已經(jīng)為人父母者大都有帶孩子看 病的經(jīng)驗(yàn)，表演起來(lái)輕松自如。⑤在工作時(shí)間上能夠充分配1 3培訓(xùn)素材要兼顧重點(diǎn)疾病和問(wèn)診教學(xué)的需要如前所述，如果是需要特殊體征、復(fù)雜的化驗(yàn)檢查才能 診斷的疾病，則不適用于作為培訓(xùn)素材。合適的素材應(yīng)當(dāng) 能夠充分體現(xiàn)問(wèn)診技巧，同時(shí)又是兒科常見(jiàn)的重點(diǎn)疾病。 實(shí)際上，教學(xué)的目的并不是用罕見(jiàn)的病例刁難學(xué)生，而是營(yíng) 造一種真實(shí)的情景以訓(xùn)練學(xué)生的應(yīng)對(duì)能力。在評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 上，診斷是否正確也只占很小的分值，而考查學(xué)生的診斷過(guò) 程、溝通技巧則占很大比重。我們選擇的素材包括小兒驚 厥、腹瀉、腎病等，而若把肺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、出瘆性疾 病等作為素材則有相當(dāng)難度。
2兒科學(xué)SP志愿者的培訓(xùn)方法
2.1培訓(xùn)素材的撰寫(xiě)在確定培訓(xùn)的內(nèi)容之后，即組織有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生撰寫(xiě)相 關(guān)素材。撰寫(xiě)者必須具備足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。編 寫(xiě)形式為劇本，需要模擬醫(yī)學(xué)生與$的問(wèn)診對(duì)話及情景。 SP的語(yǔ)言應(yīng)當(dāng)口語(yǔ)化，貼近生活，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，必要 時(shí)加入適宜的表情和動(dòng)作要求。醫(yī)學(xué)生的臺(tái)詞除了按照一 般問(wèn)診的思路設(shè)計(jì)外，還應(yīng)當(dāng)有一定的靈活度以訓(xùn)練SP的 隨機(jī)應(yīng)變能力。而有關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 和對(duì)診斷有重要意義的內(nèi)容在劇本中必須有明確的規(guī)定， 不允許隨意改動(dòng)。
2.2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括兩部分：?jiǎn)栐\內(nèi)容評(píng)分，問(wèn)診技巧和綜合 表現(xiàn)評(píng)分。每一部分均有細(xì)化的評(píng)分項(xiàng)目、固定分值并制 成表格以便于操作。問(wèn)診內(nèi)容評(píng)分按照診斷學(xué)的一般要 求，除了包括與疾病有關(guān)的各種癥狀誘因、發(fā)生、演變、就診 和用藥情況，以及體現(xiàn)兒科特點(diǎn)的既往史、個(gè)人史、家族史 以外，還應(yīng)當(dāng)包括檢查者的自我介紹、討論初步診斷和診療 計(jì)劃、回答病人家屬的簡(jiǎn)單問(wèn)題等。問(wèn)診技巧包括收集資 料的技巧和交流的技巧，要求提問(wèn)有條理、有系統(tǒng)，時(shí)間安 排得當(dāng)，不出現(xiàn)誘導(dǎo)性、詰難性和連續(xù)性提問(wèn)，引證核實(shí)資 料并有小結(jié)。交流中要避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，言語(yǔ)得體、舉止 大方、態(tài)度和藹、耐心傾聽(tīng)、尊重患者，能夠建立良好的醫(yī)患 關(guān)系。
2.3 SP志愿者的培訓(xùn)步驟培訓(xùn)步驟包括:①學(xué)習(xí)$的職責(zé)及意義，介紹醫(yī)學(xué)教 育的特點(diǎn)及目前培養(yǎng)SP的必要性、國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀等，以調(diào)動(dòng) SP的學(xué)習(xí)積極性、培養(yǎng)其高度的責(zé)任感。②按照診斷學(xué)的 要求和兒科臨床工作的特點(diǎn)，要求SP熟悉問(wèn)診的一般程序 和思路以便很好地配合和評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的問(wèn)診過(guò)程。③熟悉 病例材料。每名$掌握1個(gè)~ 2個(gè)病例，由高年資醫(yī)師向 其介紹該種疾病的來(lái)龍去脈，重點(diǎn)是疾病的臨床表現(xiàn)，各種 癥狀所代表的含義等，使S#理解的基礎(chǔ)上比較完整地掌 握所需模擬的病例。④背誦劇本。在熟悉病例后要求SP 熟練背誦劇本內(nèi)容，背誦過(guò)程中可以由兒科專業(yè)醫(yī)師模擬 醫(yī)學(xué)生配合以加深記憶。還可以將SP帶入病房或門診實(shí) 習(xí)，體驗(yàn)病例原型，交流體會(huì)等以增強(qiáng)感性認(rèn)識(shí)。⑤背誦評(píng) 分標(biāo)準(zhǔn)。要求SP熟練掌握評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，能夠根據(jù)學(xué)生的不同 表現(xiàn)進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)分。訓(xùn)練時(shí)可以由專業(yè)醫(yī)師模擬不同水 平的醫(yī)學(xué)生與SP反復(fù)演習(xí)劇本對(duì)話，由培訓(xùn)者和SP分別 評(píng)分并對(duì)比，經(jīng)過(guò)多次訓(xùn)練后SP即可掌握評(píng)分尺度。⑥實(shí) 業(yè)醫(yī)師或不知情的醫(yī)學(xué)生與SP反復(fù)演習(xí)牢固掌握，SP之間 也可以互相觀摩以取長(zhǎng)補(bǔ)短。一般經(jīng)過(guò)一到兩個(gè)月左右SP 即能完成以上培訓(xùn)步驟。
2.4考核和監(jiān)督手段為保證$表現(xiàn)的穩(wěn)定性和評(píng)分的準(zhǔn)確性、公平性，已 經(jīng)完成培訓(xùn)的SP需要經(jīng)過(guò)考核才能真正參與教學(xué)過(guò)程。 主要考核方法也是由專業(yè)醫(yī)師模擬不同水平的醫(yī)學(xué)生與SP 反復(fù)演習(xí)劇本對(duì)話，由培訓(xùn)者和SP分別評(píng)分并對(duì)比，符合 率較高者可以應(yīng)用于臨床教學(xué)和考試。在上崗后還可以采 用抽查學(xué)生反饋等方式監(jiān)督SP的工作，以保證教學(xué)和考試 的質(zhì)量。
2.5培訓(xùn)和應(yīng)用中的注意事項(xiàng)在$的培訓(xùn)和應(yīng)用中，需要注意以下事項(xiàng)：①要注意 培養(yǎng)SP良好的隨機(jī)應(yīng)變能力。因?yàn)獒t(yī)學(xué)生水平參差不齊， 與病人溝通能力有限，問(wèn)診的提問(wèn)有可能沒(méi)有條理、出乎意 料或與病例無(wú)關(guān)，SP需要做好準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)各種提問(wèn)。所以，培 訓(xùn)中就應(yīng)該從實(shí)踐中汲取經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)充和完善劇本，設(shè)計(jì)各種 不同的場(chǎng)景以備用。另外，SP對(duì)病例需要有全面的和較為 深入的認(rèn)識(shí)，不為學(xué)生的各種提問(wèn)所左右，忠實(shí)地根據(jù)病例 需要做出合適的回答。②要注意防止SP專業(yè)化。雖然在 挑選SP時(shí)選擇的是無(wú)醫(yī)學(xué)背景的應(yīng)試者，但在反復(fù)訓(xùn)練之 后SP還是會(huì)出現(xiàn)一定的專業(yè)化傾向。比如，在回答問(wèn)題時(shí) 經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，或不由自主地誘導(dǎo)學(xué)生而使考試難度 降低、簡(jiǎn)單化等。這就需要經(jīng)常加強(qiáng)SP的角色意識(shí)，發(fā)現(xiàn) 這種傾向后應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正。③要注意防止$水平波動(dòng)。 無(wú)論從教學(xué)還是考試的角度，都要求SP必須穩(wěn)定發(fā)揮。為 達(dá)到這一目的，在培訓(xùn)中要關(guān)心SP注意他們的反應(yīng)和要 求，反復(fù)強(qiáng)調(diào)這一工作的重大意義以不斷強(qiáng)化SP的責(zé)任 心，同時(shí)加強(qiáng)考核和監(jiān)督工作。
3 兒科學(xué)SP的應(yīng)用體會(huì)
在兒科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用剛剛起步，權(quán)衡利弊，我們認(rèn) 為這一方式具有不可替代的優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣。
首先，SP的應(yīng)用在一定程度上解決了長(zhǎng)期困擾兒科學(xué) 的臨床教學(xué)資源匱乏的問(wèn)題，讓每個(gè)學(xué)生都能夠有充足的 機(jī)會(huì)鍛煉問(wèn)診能力并及時(shí)得到評(píng)價(jià)和提高。這種能力在任 何書(shū)本上都很難學(xué)到。因?yàn)槊鎸?duì)的是模擬病人，不涉及倫理 問(wèn)題，學(xué)生可以更專注于能力的學(xué)習(xí)掌握而不必?fù)?dān)心醫(yī)患 關(guān)系的問(wèn)題。
其次，這種方法能夠得到學(xué)生的認(rèn)同。多數(shù)學(xué)生對(duì)這種 教學(xué)和考試方式有極大的興趣，認(rèn)為這種方法生動(dòng)而有效， 是書(shū)本以外能力學(xué)習(xí)的必要補(bǔ)充。而在實(shí)際工作中也發(fā)現(xiàn)， 一些平時(shí)筆試成績(jī)優(yōu)秀的學(xué)生，在這種問(wèn)診考試中表現(xiàn)不 佳，實(shí)踐能力較差。通過(guò)SP的應(yīng)用，能夠比較公平和穩(wěn)定 地評(píng)價(jià)學(xué)生的臨床能力，找到差距并有針對(duì)性地加以改進(jìn) 和提高。
再次，在醫(yī)學(xué)院校中，臨床教師同時(shí)也是醫(yī)生。以往在 考試集中階段，教師需要投入大量的時(shí)間與精力尋找臨床 病例，監(jiān)督學(xué)生考試，必然影響臨床工作。SP的培養(yǎng)雖然也 需要一定的時(shí)間，但一旦投入使用，即可以充當(dāng)病人和教師 的雙重角色，反復(fù)使用，大大節(jié)約了臨床教師的時(shí)間，減輕了 工作量，醫(yī)生可以將更多的精力投入到臨床治病救人的工作中。
除了具有以上的優(yōu)點(diǎn)之外，在我們的教學(xué)實(shí)踐中也發(fā) 現(xiàn)了一些應(yīng)用SP的局限性。比如，由于時(shí)間有限，能夠培 訓(xùn)的病種也有限，SP反復(fù)使用之后考試內(nèi)容難以保密，學(xué)生 可能有針對(duì)性地進(jìn)行準(zhǔn)備，將很難考查學(xué)生掌握知識(shí)的全 面性。從我們使用SP的初衷出發(fā)，能夠達(dá)到提高和考核學(xué) 生的問(wèn)診能力即可，對(duì)于知識(shí)的全面掌握可以通過(guò)其他途 徑實(shí)現(xiàn)。
4展望
作者：吳潔 趙琳 謝懷平 何平 李艷紅 單位：昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院
模擬診療有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐科學(xué)，醫(yī)學(xué)教育的目的是培養(yǎng)理論知識(shí)牢固、實(shí)踐能力強(qiáng)的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。在科技信息飛速發(fā)展的今天，傳統(tǒng)的灌輸式的教學(xué)方法已不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的教學(xué)方法是以教師為中心，以傳授知識(shí)為主要任務(wù)，學(xué)生往往處于被動(dòng)接受的地位，長(zhǎng)此以往，很多學(xué)生上課前不預(yù)習(xí)，而且認(rèn)為上課時(shí)老師會(huì)講，所以沒(méi)有預(yù)習(xí)的必要。課后也不復(fù)習(xí)，為了應(yīng)付期末考試才突擊看書(shū)。“上完課就忘記，考完試就丟掉”成了一種普遍現(xiàn)象，導(dǎo)致學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)不牢固，更談不上培養(yǎng)臨床思維。怎樣提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性一直是教師要解決的問(wèn)題。在模擬診療教學(xué)之前會(huì)給學(xué)生預(yù)先分組，分配問(wèn)診、查體、診斷和治療的任務(wù)給每一個(gè)學(xué)生。學(xué)生們必須預(yù)先復(fù)習(xí)相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)。在模擬教學(xué)之前檢查學(xué)生的準(zhǔn)備情況，發(fā)現(xiàn)有82%的學(xué)生做了課前筆記。可見(jiàn)大部分學(xué)生在課前都做了準(zhǔn)備工作。模擬診療作為一種以病例和問(wèn)題為中心的仿真教學(xué)，繼承了PBL教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)了以學(xué)生為中心的特點(diǎn)，其目的是使學(xué)生學(xué)會(huì)針對(duì)不同的病人如何采集病史、重點(diǎn)檢查體征、全面分析病情資料、診斷和選擇治療方案，在教師的引導(dǎo)下，初步培養(yǎng)學(xué)生正規(guī)的診療思維框架和基本診療能力[2]。在模擬教學(xué)實(shí)施前，教師的設(shè)計(jì)非常關(guān)鍵，但在實(shí)施過(guò)程當(dāng)中充當(dāng)主角的是學(xué)生，教師在實(shí)施當(dāng)中主要起引導(dǎo)作用。
學(xué)生為了勝任“主角”的工作必須做好課前的功課，讓學(xué)生真正參與教學(xué)的過(guò)程，從而大大提高其學(xué)習(xí)主動(dòng)性。模擬診療提高學(xué)生的問(wèn)診技巧傳統(tǒng)的帶教方法一般是把見(jiàn)習(xí)學(xué)生分組到病房問(wèn)診病人，由于見(jiàn)習(xí)學(xué)生太多，一個(gè)見(jiàn)習(xí)老師不能兼顧每個(gè)小組，對(duì)他們?cè)趯?shí)際問(wèn)診中遇到的問(wèn)題和錯(cuò)誤不能及時(shí)解決和糾正。而見(jiàn)習(xí)學(xué)生初次獨(dú)立面對(duì)病人或家屬都很緊張，且由于他們還沒(méi)有建立起臨床思維，在詢問(wèn)病史過(guò)程中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)問(wèn)了幾個(gè)問(wèn)題就不知道該再問(wèn)什么的尷尬場(chǎng)面。一旦出現(xiàn)尷尬場(chǎng)面，學(xué)生們往往迅速結(jié)束問(wèn)診，通過(guò)看病人的住院病歷來(lái)補(bǔ)充沒(méi)有問(wèn)到的信息。這樣的訓(xùn)練對(duì)學(xué)生問(wèn)診技巧的提高并不大。在模擬教學(xué)中首先有一個(gè)學(xué)生主要問(wèn)診，另一名學(xué)生負(fù)責(zé)記錄，詢問(wèn)完后其他組員補(bǔ)充，在回答學(xué)生的提問(wèn)時(shí)帶教老師應(yīng)盡量模仿患兒家屬對(duì)患兒疾病表現(xiàn)的描述，有時(shí)還可以模仿實(shí)際情況中患兒家屬可能提出的問(wèn)題和不配合的態(tài)度，讓學(xué)生學(xué)習(xí)如何應(yīng)對(duì)這些情況。最后由帶教老師當(dāng)場(chǎng)總結(jié)問(wèn)診的優(yōu)點(diǎn)和不足，并示范正確的問(wèn)診方法。通過(guò)模擬教學(xué)，可以兼顧所有見(jiàn)習(xí)學(xué)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、指出并糾正錯(cuò)誤，有利于提高學(xué)生的問(wèn)診技巧。值得指出的是：并不能否認(rèn)傳統(tǒng)帶教方法，模擬診療也不能完全取代傳統(tǒng)帶教。事實(shí)上，模擬教學(xué)的最終目的是為了讓學(xué)生在實(shí)際工作中熟練的詢問(wèn)病史。模擬教學(xué)訓(xùn)練學(xué)生的問(wèn)診技巧主要是針對(duì)初次進(jìn)入臨床的見(jiàn)習(xí)學(xué)生，他們本身尚未建立起一個(gè)正確的臨床思維，這時(shí)如果放任他們自己到臨床，往往會(huì)遇到病人不配合，挫傷他們的學(xué)習(xí)積極性，或者是一些錯(cuò)誤不能及時(shí)糾正，養(yǎng)成不好的習(xí)慣延續(xù)到以后的工作中。因此，模擬教學(xué)可以作為傳統(tǒng)教學(xué)的補(bǔ)充，通過(guò)模擬教學(xué)提高學(xué)生的問(wèn)診技巧，培養(yǎng)其正確的臨床診療思路，經(jīng)過(guò)這樣的訓(xùn)練，學(xué)生會(huì)建立信心，就不會(huì)出現(xiàn)問(wèn)診中的尷尬場(chǎng)面，就能夠更自信的面對(duì)病人或家屬，在實(shí)際訓(xùn)練中不斷的磨練。
帶教教師在詢問(wèn)病史、查體后，鼓勵(lì)學(xué)生獨(dú)立思考，歸納患兒的病史特點(diǎn)，初步診斷和鑒別診斷應(yīng)當(dāng)怎么考慮，還需要做哪些檢查，接著給出所需檢查的結(jié)果，再讓學(xué)生討論是否支持初步診斷，最后討論治療原則，讓學(xué)生自己解決病人在實(shí)際當(dāng)中經(jīng)常會(huì)問(wèn)到的一個(gè)問(wèn)題：患兒應(yīng)該吃什么飲食，為什么，從而將疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和治療聯(lián)系在一起、融會(huì)貫通。課后學(xué)生普遍反映接受并認(rèn)同此種教學(xué)方法，期末考試時(shí)病案分析題有一定難度，施行模擬教學(xué)組的得分較未實(shí)行模擬教學(xué)組得分高，且P值＜0.05（t=1.876，。可見(jiàn)，模擬診療教學(xué)有利于學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。在兒科臨床見(jiàn)習(xí)中開(kāi)展模擬診療教學(xué)，可以解決見(jiàn)習(xí)學(xué)生多、帶教教師少、臨床病例相對(duì)不足的問(wèn)題，克服病人及家屬的不配合，減少醫(yī)患糾紛。同時(shí)，可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性，有利于提高問(wèn)診技巧和臨床思維能力的培養(yǎng)，值得在今后的兒科臨床見(jiàn)習(xí)中進(jìn)一步開(kāi)展。但應(yīng)該指出的是模擬診療是傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)的輔助手段，而不能取代傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)。帶教教師應(yīng)當(dāng)盡量讓學(xué)生多接觸病人以及家屬，在病房示教問(wèn)診、查體和醫(yī)患溝通的技巧。引導(dǎo)學(xué)生正確對(duì)待家長(zhǎng)的不配合，充分理解病患及家長(zhǎng)的焦慮心情，充分認(rèn)識(shí)到病人有知情同意的權(quán)利，只有真正尊重病人、關(guān)心病人，才能很好的進(jìn)行醫(yī)患溝通。教師應(yīng)當(dāng)在模擬診療及傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)中注意培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，并對(duì)其進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育。
關(guān)鍵詞：標(biāo)準(zhǔn)化病人；醫(yī)學(xué)教育；應(yīng)用
中圖分類號(hào)：G642.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2014）25-0158-02
美國(guó)人巴羅斯（Barrows）于1963年首次提出了標(biāo)準(zhǔn)化病人的概念。標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，簡(jiǎn)稱SP），也稱模擬病人（simulated patient），或者病人指導(dǎo)者（patient instructor），指從事非醫(yī)療工作的正常人或輕癥病人經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人臨床癥狀、體征和（或）病史而接受臨床檢查者，用于醫(yī)學(xué)生及初級(jí)醫(yī)師的培訓(xùn)和考核，具有被檢查者、評(píng)估者和指導(dǎo)者三種能力[1]。目前在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校中，標(biāo)準(zhǔn)化病人已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生臨床能力的教學(xué)、評(píng)估及職業(yè)素養(yǎng)的培育等領(lǐng)域，如美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、香港外科學(xué)院住院醫(yī)師第三階段考試等[2]。我國(guó)自1993年開(kāi)始，九江醫(yī)學(xué)專科學(xué)校、華西醫(yī)科大學(xué)、浙江醫(yī)科大學(xué)三校在美國(guó)紐約中華醫(yī)學(xué)基金協(xié)會(huì)的援助下，在聯(lián)合培養(yǎng)了第一批標(biāo)準(zhǔn)化病人之后，標(biāo)準(zhǔn)化病人便被開(kāi)始運(yùn)用于醫(yī)學(xué)和護(hù)理課堂及臨床教育，這種教學(xué)和考試方式能有效解決臨床病人缺乏的狀況，可以增加學(xué)生接觸病人的機(jī)會(huì)，并提供標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、客觀公正的教學(xué)和評(píng)估，有利于培養(yǎng)學(xué)生良好的職業(yè)態(tài)度、行為舉止和人際溝通技巧[3]。
一、標(biāo)準(zhǔn)化病人產(chǎn)生的社會(huì)背景
1.教學(xué)資源缺乏。從1997年以來(lái)，高等醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模不斷擴(kuò)大，學(xué)生人數(shù)逐年增加，而教學(xué)醫(yī)院病床數(shù)卻增加不多，造成每個(gè)學(xué)生管的病人數(shù)達(dá)不到要求，從而導(dǎo)致學(xué)生臨床能力下降。
2.學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)減少[4]。從1999年《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》頒布、實(shí)施以來(lái)，我國(guó)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)走向法制化，但該法對(duì)醫(yī)學(xué)生沒(méi)有明確的定位，使得醫(yī)學(xué)生不能合法地進(jìn)行醫(yī)療操作。此外，從2002年9月1日起實(shí)施《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，該條例明確規(guī)定：患者有權(quán)復(fù)印其門診病歷、住院病歷、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、手術(shù)同意書(shū)、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)和麻醉記錄單以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料，使得醫(yī)生的醫(yī)療行為更加透明，執(zhí)業(yè)醫(yī)師為避免因醫(yī)療操作造成醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，一些技術(shù)要求較高的醫(yī)療操作均由執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自完成，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)減少。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，患者的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，有些患者拒絕醫(yī)學(xué)生為其進(jìn)行醫(yī)療操作，這也使得醫(yī)學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)減少，臨床教學(xué)質(zhì)量受到負(fù)面影響。
綜合上述，標(biāo)準(zhǔn)化病人就在這種社會(huì)背景下應(yīng)運(yùn)而生，這對(duì)提高醫(yī)學(xué)生臨床能力具有十分重要的作用。
二、標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用
1.系統(tǒng)問(wèn)診。標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)是通過(guò)扮演病人的角色來(lái)完成的[5]。正常問(wèn)診教學(xué)訓(xùn)練包括問(wèn)診內(nèi)容和問(wèn)診技巧兩方面[5]。問(wèn)診內(nèi)容的教學(xué)是通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化病人仿真不同主訴的成人、兒科病例，當(dāng)學(xué)生詢問(wèn)時(shí)提供恒定一致的病史資料，包括主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史（婚姻史和女性病人的月經(jīng)史、生育史）及家族史[5]。問(wèn)診技巧包括問(wèn)診的組織結(jié)構(gòu)、時(shí)間順序、過(guò)渡語(yǔ)言、問(wèn)診進(jìn)度等[5]。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化病人的評(píng)估與反饋指導(dǎo)，反復(fù)訓(xùn)練，使學(xué)生逐步掌握問(wèn)診的技巧，重視交流技能的培養(yǎng)，如：如何介紹自己、如何使用過(guò)渡性語(yǔ)言、如何安慰病人、如何更好地獲取病史資料等[6]。
2.全身體格檢查。在體格檢查教學(xué)中，標(biāo)準(zhǔn)化病人接受學(xué)生全身體格檢查，應(yīng)做到被動(dòng)順從、恒定一致，絕不可給以任何暗示或不合作[5]。在體格檢查完畢后，標(biāo)準(zhǔn)化病人發(fā)揮教學(xué)指導(dǎo)作用，指出并糾正學(xué)生的錯(cuò)誤。此外，在體格檢查訓(xùn)練中，標(biāo)準(zhǔn)化病人指導(dǎo)學(xué)生重視人文關(guān)懷的教育，如自我介紹，體格檢查前當(dāng)著病人的面洗手、暖手，在體格檢查中關(guān)心、體諒病人等。
3.臨床技能考核評(píng)估。在問(wèn)診和全身體格檢查的訓(xùn)練過(guò)程中，標(biāo)準(zhǔn)化病人必須對(duì)學(xué)生的每一個(gè)問(wèn)診和體格檢查的步驟、順序、手法暗記在心，一旦訓(xùn)練完畢，迅速填寫(xiě)評(píng)估表，對(duì)學(xué)生的查體技巧、交流溝通、職業(yè)形象等方面進(jìn)行評(píng)分，并及時(shí)反饋和指導(dǎo)[7]。
三、標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于教學(xué)中的優(yōu)點(diǎn)
1.在一定程度上解決了臨床教學(xué)資源匱乏的問(wèn)題，讓每個(gè)學(xué)生都能夠有充足的機(jī)會(huì)鍛煉問(wèn)診和體格檢查的能力，并及時(shí)得到評(píng)價(jià)和提高，學(xué)生面對(duì)的是標(biāo)準(zhǔn)化病人，不涉及倫理問(wèn)題，學(xué)生可以更專注于能力的學(xué)習(xí)與掌握，而不必?fù)?dān)心醫(yī)患關(guān)系的問(wèn)題[8]。
2.可以增強(qiáng)學(xué)生的溝通能力，培養(yǎng)他們的人文素質(zhì)，提高他們的臨床思維能力、臨床實(shí)踐能力及解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力[9]。
四、標(biāo)準(zhǔn)化病人的局限性
1.標(biāo)準(zhǔn)化病人雖經(jīng)過(guò)一定的訓(xùn)練，能夠模擬出一些病人的癥狀與體征，但不能模擬出所有學(xué)科和所有病種的癥狀或體征。比如呼吸困難可以模擬，可病人由于呼吸困難而出現(xiàn)的紫紺和三凹征等體征卻很難模擬；再如肝腫大、水腫也很難模擬[10]。
2.標(biāo)準(zhǔn)化病人扮演的都是典型患者，而臨床上經(jīng)常會(huì)碰到不典型的患者，學(xué)生從中獲得的臨床經(jīng)驗(yàn)很有限。
3.標(biāo)準(zhǔn)化病人要經(jīng)過(guò)專人招募與培訓(xùn)，要付給一定的報(bào)酬，需要有一定資金的支持，由于國(guó)家在醫(yī)學(xué)教育投入上經(jīng)費(fèi)有限，使醫(yī)學(xué)院校在此方面經(jīng)費(fèi)壓力較大，面臨財(cái)力和投入的問(wèn)題，給標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用帶來(lái)了困難[11]。
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1資料與方法
1．1各考站設(shè)置
我院婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)出科OSCE評(píng)估分六站：①婦科檢查(婦檢)：對(duì)模擬人進(jìn)行全面的婦科檢查。②產(chǎn)科檢查(產(chǎn)檢)：對(duì)模擬人進(jìn)行四步觸診，對(duì)SP迸行骨盆外測(cè)量。③口試：婦產(chǎn)科專家對(duì)同學(xué)進(jìn)行婦產(chǎn)科理論知識(shí)的面試。④sP問(wèn)診：對(duì)SP進(jìn)行疾病問(wèn)診，并撰寫(xiě)病史，作出診斷和處理意見(jiàn)。⑤產(chǎn)程圖繪制：給出孕婦臨產(chǎn)及分娩過(guò)程病例，繪制產(chǎn)程圖。⑥胎心監(jiān)護(hù)無(wú)激惹試驗(yàn)(Non—StressTest，NST)評(píng)分：對(duì)真實(shí)的NST進(jìn)行評(píng)分，分析其臨床意義。每站需時(shí)間lO～20rain，根據(jù)考試人數(shù)的不同OSCE總共需要時(shí)間90—120min。
1．2各考站評(píng)分
對(duì)各考站設(shè)立詳細(xì)考核表，根據(jù)各考站內(nèi)容不同設(shè)立5一lO條客觀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每站考查教師依照同學(xué)操作表現(xiàn)按照考核表內(nèi)容給予評(píng)分。最后每張?jiān)u分表均集中在主管婦產(chǎn)科教學(xué)的教師，匯總各考站成績(jī)，得出婦產(chǎn)科實(shí)成績(jī)。本研究分析評(píng)估我院五年制、七年制共104位同學(xué)的臨床實(shí)習(xí)OSCE成績(jī)。
1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
應(yīng)用SPSS11．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)樣本進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，對(duì)各站進(jìn)行斜方差分析，了解各考站成績(jī)的差異性。P<0．05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1OSCE總體成績(jī)分布
參加?jì)D產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)OSCE各站點(diǎn)總?cè)藬?shù)104人。每人均參加各站考試。總成績(jī)100分。最高成績(jī)91．2分，最低成績(jī)61．5分。其中90—100分19人(18％)，80一89分44人(42％)，70—79分37人(35％)，60—69分5人(5％)。
2．2OSCE各站點(diǎn)成績(jī)分析
各考站成績(jī)中位數(shù)從高到低分別為：婦檢92．0分，產(chǎn)檢91．0分，口試83．5分，SP：80．0分，產(chǎn)程圖80．0分，NST70．0分(圖l一6)(表1)。
2．3OSCE考站成績(jī)的影響因素
OSCE考試前我們擔(dān)心學(xué)生對(duì)于OSCE的熟悉度以及臨床實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)的積累會(huì)對(duì)最終OSCE考試成績(jī)產(chǎn)生一定影響。但通過(guò)分析上半年和下半年參加?jì)D產(chǎn)科OSCE同學(xué)的成績(jī)，發(fā)現(xiàn)P=0。636，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說(shuō)明我院婦產(chǎn)科OSCE各考站的設(shè)置及評(píng)分體系具有較強(qiáng)的客觀性和公正性，可以廣泛用于婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)出科考試甚至畢業(yè)考試。
婦產(chǎn)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科的重要組成部分之一。示教課教學(xué)是婦產(chǎn)科教學(xué)中不可或缺的組成部分，以老師指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床觀摩及操作為主要形式，對(duì)提高醫(yī)學(xué)生的婦產(chǎn)科臨床實(shí)踐能力有十分重要的作用。然而近年來(lái)由于受醫(yī)療環(huán)境的影響，傳統(tǒng)示教課模式日益顯示出其局限性。很多婦科患者不愿接受學(xué)生的觀摩及操作;同時(shí)高等醫(yī)學(xué)院校普遍擴(kuò)招，學(xué)生數(shù)量在不斷增加，增大了教學(xué)難度。學(xué)生難以通過(guò)示教觀摩到足夠的病例并得到充分的臨床動(dòng)手操作機(jī)會(huì)，非常不利于實(shí)踐能力的培養(yǎng)。而要想勝任婦產(chǎn)科醫(yī)師工作，必須具有較強(qiáng)的操作能力并且可以輕松完成婦科檢查及專科治療等[1-2]，因此探索更好的授課模式，爭(zhēng)取在課堂有限的時(shí)間內(nèi)達(dá)到最好的教學(xué)效果是婦產(chǎn)科教學(xué)需要解決的重要問(wèn)題[3]。
為了改進(jìn)新疆醫(yī)科大學(xué)(以下簡(jiǎn)稱“我校”)婦產(chǎn)科示教課授課方式，提高學(xué)生參與學(xué)習(xí)的興趣，我校嘗試引入了仿真模型+標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patients，SP)教學(xué)模式，收到了較好的教學(xué)效果。
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象
方便性抽樣我校2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的80名學(xué)生作為研究對(duì)象。根據(jù)教學(xué)模式的不同將其分為對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組，每組各40人。本研究時(shí)間為2014年9月～2015年1月。兩組學(xué)生的年齡、性別、入學(xué)高考成績(jī)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。
1.2 教學(xué)方法
本研究對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組均采用原衛(wèi)生部“十二五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)進(jìn)行教學(xué)。兩組的授課老師和教學(xué)學(xué)時(shí)均相同。
1.2.1 對(duì)照組
對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式：老師在課堂進(jìn)行理論知識(shí)及實(shí)踐技能的講授，然后帶領(lǐng)并指導(dǎo)學(xué)生在臨床觀摩醫(yī)學(xué)診療活動(dòng)，參與簡(jiǎn)單的婦產(chǎn)科檢查操作。
1.2.2 實(shí)驗(yàn)組
實(shí)驗(yàn)組采用仿真模型+SP教學(xué)模式：用SP取代真實(shí)的患者，學(xué)生可以對(duì)其進(jìn)行充分地問(wèn)診、全身檢查及腹部檢查練習(xí)。而婦產(chǎn)科專科檢查及操作由于其特殊性和私密性，不宜對(duì)SP進(jìn)行操作，則由學(xué)生在仿真教學(xué)模型上完成。老師在教學(xué)過(guò)程中加以指導(dǎo)和總結(jié)。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的任教老師相同，學(xué)時(shí)相同。
1.2.2.1 仿真模型 我校采用的仿真模型按照其教學(xué)功能分為示教模型與訓(xùn)練模型兩類。前者為逼真模擬某種疾病病理改變的女性生殖器官模型，包括宮頸、子宮體、卵巢等，可使學(xué)生直觀地看到各種婦產(chǎn)科疾病的大體病理改變，如宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸肥大、子宮肌瘤、卵巢囊腫、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝等;后者為技能操作綜合練習(xí)系統(tǒng)，配置有高度仿真的女性外生殖器、陰道、子宮頸、子宮體、雙側(cè)輸卵管卵巢、子宮直腸陷窩、、直腸等，并配有與臨床診療中完全一樣的醫(yī)療器械包括婦檢床、無(wú)影燈、窺陰器、采樣刷、細(xì)胞保存瓶、試管、載玻片、刮板、棉簽、宮內(nèi)節(jié)育器、宮頸鉗、探針、刮匙、取環(huán)鉤等，能夠栩栩如生地模擬真實(shí)操作情況并滿足婦產(chǎn)科示教課所要求的外檢查、窺陰器放置、雙合診、三合診、肛診、生殖道脫落細(xì)胞檢查、白帶常規(guī)檢查、放環(huán)、取環(huán)、清宮術(shù)、四步觸診法、骨盆外測(cè)量等各項(xiàng)技能操作的練習(xí)要求。
1.2.2.2 編寫(xiě)SP病例庫(kù)與SP的培訓(xùn) 根據(jù)教學(xué)大綱的要求，由經(jīng)驗(yàn)豐富的婦產(chǎn)科老師編寫(xiě)SP病例。病例內(nèi)容盡量詳細(xì)，包括患者的癥狀、個(gè)人信息、陽(yáng)性體征、檢查結(jié)果等。病例編寫(xiě)后在婦產(chǎn)科教研室集體進(jìn)行評(píng)議及修改，最終確定后納入SP病例庫(kù)中。
選擇我校婦產(chǎn)科教研室的中年女老師及研究生進(jìn)行SP培訓(xùn)，培訓(xùn)過(guò)程分3個(gè)步驟。首先通過(guò)講解SP的定義、責(zé)任等，使他們深刻認(rèn)識(shí)到自己職責(zé)的重要性，接下來(lái)按照SP的年齡進(jìn)行分組，使SP能夠模擬與其年齡相對(duì)應(yīng)的疾病類型，由培訓(xùn)老師在分組培訓(xùn)中向SP一對(duì)一地詳細(xì)講授病例中疾病的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)，并針對(duì)面部表情、體征、情緒、語(yǔ)氣及問(wèn)診技巧等進(jìn)行具體指導(dǎo)。最后由SP進(jìn)行提問(wèn)，由培訓(xùn)老師回答問(wèn)題，以加深SP對(duì)其所扮演角色的理解，并在實(shí)際練習(xí)中由醫(yī)學(xué)生提出反饋意見(jiàn)，SP聽(tīng)取意見(jiàn)后繼續(xù)加強(qiáng)自我訓(xùn)練。
1.2.2.3 仿真模型+SP模式在示教課中的應(yīng)用 由培訓(xùn)合格的SP參加其相應(yīng)疾病的示教課。先由醫(yī)學(xué)生向SP詢問(wèn)病史并進(jìn)行全身檢查、腹部檢查，然后根據(jù)病史采集及查體結(jié)果作出初步診斷并建議專科檢查內(nèi)容，最后在仿真教學(xué)模型上觀察相應(yīng)的病理變化并完成婦產(chǎn)科專科檢查及操作如直腸-腹部診、雙合診、陰道后穹隆穿刺、清宮等，根據(jù)病史采集及查體、操作的結(jié)果最終提出診斷、鑒別診斷及治療方案等。全過(guò)程由老師進(jìn)行指導(dǎo)，最后組織同學(xué)討論。討論結(jié)束后老師對(duì)存在的問(wèn)題予以相應(yīng)的指導(dǎo)，并對(duì)該病例涉及的疾病知識(shí)點(diǎn)做總結(jié)，從而使學(xué)生更好地掌握相應(yīng)的理論知識(shí)，并充分鍛煉學(xué)生進(jìn)行病史采集、查體、技能操作、臨床思維、醫(yī)患溝通及臨床應(yīng)變的能力，為其進(jìn)入臨床工作及學(xué)習(xí)打下全面而堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
1.3 評(píng)價(jià)方法
①理論知識(shí)考試：按照教考分離的原則，由教務(wù)處組織抽考，試卷由校題庫(kù)隨機(jī)抽題組成，兩組試卷相同，滿分為100分。比較兩組的成績(jī)。②技能操作考核：兩組考核老師、內(nèi)容和形式均一致，滿分為20分。比較兩組的成績(jī)。③教學(xué)效果評(píng)價(jià)：采用自制問(wèn)卷，以不記名方式進(jìn)行調(diào)查，由學(xué)生自行評(píng)價(jià)，兩組共發(fā)放問(wèn)卷80份，回收80份，回收率為100%。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)用M(P25，P75)的形式表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組學(xué)生理論知識(shí)考試成績(jī)與技能操作考核成績(jī)比較
結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組的理論知識(shí)考試成績(jī)和技能操作考核成績(jī)均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。見(jiàn)表2。本研究采用難度系數(shù)P來(lái)表示該次抽考試題的難易程度，用公式P=1-X/W來(lái)計(jì)算。其中，X是全體考生該次抽考的平均得分，W是該次抽考試卷的滿分值。該次抽考中X為67，故P為0.33。兩組學(xué)生理論知識(shí)考試成績(jī)均偏低考慮系由該次抽考試卷難度系數(shù)較大而造成。
2.2 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果評(píng)價(jià)
調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組中認(rèn)為仿真模型+SP教學(xué)模式對(duì)提高技能操作水平、掌握理論知識(shí)、掌握醫(yī)患溝通技巧、促使學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、熟悉真實(shí)醫(yī)療流程、調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)臨床思維能力、提高考試成績(jī)等8個(gè)方面很有幫助或有幫助者分別占實(shí)驗(yàn)組總?cè)藬?shù)的77.5%、82.5%、70.0%、70.0%、87.5%、82.5%、95.0%、55.0%。見(jiàn)表3。
3 討論
3.1 仿真模型+SP教學(xué)模式對(duì)婦產(chǎn)科示教課教學(xué)的促進(jìn)作用
研究表明，在教學(xué)中應(yīng)用仿真模型，可以提供給學(xué)生近似真實(shí)的操作感受，提高學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，進(jìn)而提高教學(xué)質(zhì)量[4-6]。學(xué)生可以通過(guò)在仿真模型上練習(xí)而得到在臨床上難以獲得的充分動(dòng)手操作機(jī)會(huì)，彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足[7]。
針對(duì)婦產(chǎn)科示教課傳統(tǒng)模式中因患者不愿接受學(xué)生檢查及操作而導(dǎo)致學(xué)生難以進(jìn)行臨床觀摩和技能練習(xí)的弊端，在新教學(xué)模式中，老師可以用仿真模型來(lái)給每個(gè)學(xué)生提供反復(fù)多次的觀摩與動(dòng)手操作機(jī)會(huì)。例如學(xué)習(xí)慢性子宮頸炎時(shí)，學(xué)生可以親眼觀察到逼真的慢性子宮頸管黏膜炎、子宮頸息肉等模型，再對(duì)照課本中的理論描述，加之帶教老師的講解，學(xué)生對(duì)慢性子宮頸炎這一疾病的病理、診斷及鑒別診斷等知識(shí)點(diǎn)就會(huì)留下非常深刻的印象，能夠達(dá)到與臨床上觀摩真實(shí)病例相似的教學(xué)效果。練習(xí)操作時(shí)，學(xué)生可以在技能操作練習(xí)系統(tǒng)上模擬對(duì)患者進(jìn)行查體及操作，行窺陰器檢查時(shí)可打開(kāi)陰道，觀察到宮頸及陰道四壁;可使用取樣刷、刮板及棉簽在宮頸及陰道進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查及白帶取樣;雙合診時(shí)可親手摸到逼真的宮頸和子宮體并體會(huì)宮體的位置、質(zhì)地及形態(tài)等;肛診時(shí)可經(jīng)及腹壁進(jìn)行檢查并觸及子宮體及雙側(cè)輸卵管卵巢;練習(xí)清宮術(shù)及放環(huán)、取環(huán)操作時(shí)學(xué)生能夠在老師的指導(dǎo)下按照臨床的實(shí)際操作步驟使用相應(yīng)的婦產(chǎn)科器械完成每一步具體操作，可以用探針探到宮腔的深度，體會(huì)到用刮匙在宮腔內(nèi)刮取內(nèi)膜時(shí)宮腔四壁由光滑到粗糙的變化過(guò)程，可以親手將節(jié)育環(huán)放入子宮腔內(nèi)或者取出宮腔。每個(gè)操作步驟都可以在模型上反復(fù)地進(jìn)行規(guī)范練習(xí)，有很強(qiáng)的可重復(fù)性[8]，有效地提高了學(xué)生的實(shí)踐能力[9]，有助于掌握各種臨床操作基本功，從而有效地減少由于操作不熟練而引起的患者抵觸情緒，降低醫(yī)患糾紛的可能性[10]，進(jìn)而為學(xué)生臨床實(shí)習(xí)階段的學(xué)習(xí)鋪平了道路，使其能夠更快地適應(yīng)臨床工作[11]。
SP于1991年由Paula Stillman引入我國(guó)[12]，現(xiàn)已得到日益廣泛的關(guān)注。SP起源和發(fā)展于美國(guó)和加拿大，是經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的正常人或患者，可以充分理解患者的心理和病情，準(zhǔn)確地表現(xiàn)患者的臨床癥狀，在臨床技能培訓(xùn)方面能夠給予醫(yī)學(xué)生全方位的規(guī)范的指導(dǎo)，特別是在病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通、臨床思維等教學(xué)內(nèi)容上對(duì)學(xué)生有很大的幫助。
針對(duì)婦產(chǎn)科示教課傳統(tǒng)模式中因臨床示教時(shí)間和機(jī)會(huì)有限而無(wú)法滿足每個(gè)學(xué)生學(xué)習(xí)要求的弊端，在新教學(xué)模式中，老師能夠依據(jù)學(xué)生人數(shù)合理安排SP教學(xué)的時(shí)間和人次，以保證每個(gè)學(xué)生都有充分的機(jī)會(huì)來(lái)練習(xí)病史采集及查體等，更好地掌握各項(xiàng)婦產(chǎn)科知識(shí)及技能。學(xué)生能夠反復(fù)多次地向SP進(jìn)行病史詢問(wèn)，在與SP互動(dòng)的過(guò)程中逐漸掌握醫(yī)患溝通的技巧，并且熟悉各種疾病的臨床表現(xiàn)與輔助檢查結(jié)果，此外學(xué)生還可以有更多的機(jī)會(huì)對(duì)SP進(jìn)行查體，在查體的練習(xí)中掌握各種疾病的陽(yáng)性體征，從而達(dá)到與在臨床上對(duì)真實(shí)患者進(jìn)行病史采集及查體幾乎一致的學(xué)習(xí)效果。與傳統(tǒng)教學(xué)方法比較，SP很好地解決了臨床教學(xué)實(shí)踐對(duì)象和實(shí)踐機(jī)會(huì)的難題，提高了醫(yī)學(xué)生的操作技能與綜合能力[13]，有效避免了現(xiàn)實(shí)醫(yī)療環(huán)境中患者因害羞或自我保護(hù)意識(shí)等不配合病史采集、查體的現(xiàn)象，有助于提高醫(yī)療教學(xué)質(zhì)量[14]，已經(jīng)日漸成為臨床教學(xué)改革的熱點(diǎn)[15]，同時(shí)也大大減輕了醫(yī)師所承擔(dān)的臨床教學(xué)任務(wù)[16]。
在本研究中，實(shí)驗(yàn)組的理論知識(shí)考試及技能操作考核成績(jī)都顯著優(yōu)于對(duì)照組(P < 0.05)，提示仿真模型+SP教學(xué)模式有助于全面提高學(xué)生的婦產(chǎn)科理論知識(shí)及技能操作水平。
3.2 仿真模型+SP教學(xué)模式存在的問(wèn)題
本研究對(duì)實(shí)驗(yàn)組的調(diào)查顯示，1人(2.5%)認(rèn)為該教學(xué)模式無(wú)助于掌握醫(yī)患溝通技巧及提高考試成績(jī)，部分學(xué)生(5%～42.5%)認(rèn)為該模式對(duì)學(xué)習(xí)的幫助尚不明確。這可能是由于教學(xué)中存在以下問(wèn)題造成的：①教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足。我校仿真模型+SP教學(xué)模式的應(yīng)用尚處于探索階段，老師和學(xué)生均首次接觸這一模式。要想達(dá)到最好的教學(xué)效果，仍需要老師在教學(xué)過(guò)程中長(zhǎng)時(shí)間的經(jīng)驗(yàn)積累和反復(fù)鍛煉。②SP教學(xué)尚不完善。SP病例的編寫(xiě)有待于在長(zhǎng)期教學(xué)過(guò)程中根據(jù)效果反復(fù)修改從而更加便于教學(xué)使用。SP人員培訓(xùn)也需要進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。③老師的培訓(xùn)尚需加強(qiáng)。授課老師們肩負(fù)醫(yī)療、教學(xué)、科研重任，工作繁忙，對(duì)新模式難以迅速掌握。遠(yuǎn)期需加強(qiáng)對(duì)老師的培訓(xùn)，采用多種方式積極靈活地達(dá)到培訓(xùn)目的，想方設(shè)法調(diào)動(dòng)老師的教學(xué)積極性。
經(jīng)過(guò)仿真模型+SP教學(xué)模式的應(yīng)用，我校婦產(chǎn)科示教課的課堂氣氛較以前熱烈，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣有了很大提高，在課堂上他們都非常認(rèn)真地反復(fù)練習(xí)、體會(huì)，并主動(dòng)提出許多問(wèn)題，與傳統(tǒng)教學(xué)模式中被動(dòng)接收知識(shí)的狀態(tài)有很大的區(qū)別，學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后的反饋也很不錯(cuò)，本研究結(jié)果提示，仿真模型+SP教學(xué)模式有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手操作的能力。這一結(jié)果與既往的大量研究結(jié)果[17-21]一致。但在其教學(xué)應(yīng)用中尚存在一些不足，老師和學(xué)生對(duì)這一新的教學(xué)模式都需要進(jìn)一步的熟悉和適應(yīng)，以期達(dá)到更好的教學(xué)效果。將來(lái)我們將繼續(xù)嘗試在婦產(chǎn)科示教課教學(xué)中應(yīng)用仿真模型+SP教學(xué)模式并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、改正不足，這一教學(xué)模式可以作為婦產(chǎn)科學(xué)示教課教學(xué)模式的有益補(bǔ)充。
