時(shí)間：2022-08-23 07:18:05
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初夏，風(fēng)和日麗，陽(yáng)光明媚；初夏山巒疊翠，濃蔭蔽日；初夏，青蛙產(chǎn)卵，蝌蚪盡游，初夏秧苗泛青，荷葉圓圓。時(shí)間進(jìn)入初夏，雖然沒有春天
那樣迷人，浪漫，令人陶醉，但初夏也有它旖旎的風(fēng)光。那就是在鳥語蟲唱中，迎來了南歸的燕子，以及小路上三三兩兩的游人。
每到這時(shí)候，也正是五一節(jié)假日的到來。勞累了幾個(gè)日日夜夜的姑娘大姐們盼星星盼月亮，終于等到難得的三天假日，他們可以放下那份沉重的工作，讓疲憊的心靈得到放松，來到野外，呼吸呼吸新鮮空氣，活動(dòng)活動(dòng)筋骨。踏踏軟綿綿的草地，采一朵還在開放的野花。，盡情地享受野外的快樂，讓身心仿佛又回到童年那種無拘無束的時(shí)代。
每到這時(shí)候也正是家鄉(xiāng)的櫻桃成熟的時(shí)節(jié)。野雞產(chǎn)卵的高峰期，和野天麻，野蘑菇長(zhǎng)出的時(shí)節(jié)。
走在回家的小路上，綠蔭蔽日。那一顆顆櫻桃像一粒粒紅色的寶石，又像一顆顆玲瓏剔透的珍珠點(diǎn)綴在一片綠如翡翠的樹葉里，香氣誘人，顏色鮮紅欲滴。那密密麻麻的又亮又透的櫻桃壓彎了櫻桃樹細(xì)長(zhǎng)的枝條。伸手摘一顆含在嘴里，又香又甜，甜潤(rùn)潤(rùn)的，那天然的甜味兒直入心脾，仿佛心里開了一朵花。索性停下腳步，做一只饞猴來他一頓胡吃海吃。那一絲絲的甜味兒勾起你肚子里的饞蟲，你不吃飽不愿意離開。等你感到撐得難受，打著飽嗝，吸口氣，才感到牙齒又松又軟，原來櫻桃甜中還帶著酸味兒，因?yàn)槌缘锰啵例X被它酸倒了。實(shí)在吃不了了，吐出來的唾沫都是鮮紅鮮紅的。不過，它們太可愛了，你不可能也不愿意就這樣就離開。為了不留遺憾，你不得不張開你的衣服口袋，一顆一顆地往口袋里裝。只裝到身上所有的口袋都滿滿的，實(shí)在不能再裝了，你才戀戀不舍地離去。也許有人會(huì)問：你白摘人家的櫻桃，難道就不怕別人罵嗎？答曰：非也，非也。家鄉(xiāng)人自古就有熱情好客的歷史，你摘他家的櫻桃，說明你喜歡吃櫻桃，認(rèn)識(shí)到栽樹的意義。栽種櫻桃樹的人認(rèn)為，他種櫻桃樹結(jié)櫻桃就是讓人吃的。有人吃他家的櫻桃，說明他給別人造了福。只要你不把他家的樹弄斷。他都是樂意的。就是他看到了，他也不會(huì)指責(zé)你說你偷他家的櫻桃，相反，他還會(huì)幫你摘。還會(huì)招呼你到他家做客，請(qǐng)你吃上香噴噴的臘肉，以及當(dāng)?shù)氐哪檬纸^菜——涼拌灰汗菜。蛋炒惡雞婆（一種野生植物，味道鮮美）。聽我爺爺說，在我的家鄉(xiāng)居住的都是原來年年遷徙的佃戶，小販。因?yàn)榻?jīng)常在外做買賣受凍受累，受渴。所以養(yǎng)成了在路邊種瓜果的習(xí)慣，便于招待遠(yuǎn)來的客人，當(dāng)然他們也會(huì)受到別人的招待。他們認(rèn)為“四海之內(nèi)皆兄弟”。當(dāng)然，也偶爾而遇到挑著滿滿一筐櫻桃上級(jí)上去賣的老鄉(xiāng)，不過在路上你休想買到一粒，因?yàn)樗麄冊(cè)诼飞蠌膩聿皇斟X的，如果你想吃，那些挑著擔(dān)兒的都會(huì)隨時(shí)給你抓上一把。
如果這時(shí)你走在有光滑黃石板的土坡上，那可是你的機(jī)會(huì)來了。只要你留意，就會(huì)看到滿地一大片綠茸茸的地耳，這可是上等好東西。這可是上古的蕨類植物留下的遺跡。營(yíng)養(yǎng)價(jià)值豐富，可口性極好，比野生木耳強(qiáng)多了。你只需要用筐子采起來，洗干凈，和上臘肉芹菜等，就可烹出這道大菜，這可是世間少有的極品，它可養(yǎng)顏，讓你越活越年輕。
裝著采好的地耳，嘗著可口的櫻桃，路過一片淺草地。你稍不留意，從草叢里撲踏飛出一只野雞，撞在你的額頭上，弄得你打個(gè)狗吃屎。野雞卻嘎的一聲飛上了天空。你不由得搜尋野雞飛起的方向。原來草叢里藏著一窩圓滾滾的鳥蛋，蛋殼淺灰淺灰的。一數(shù)，原來竟有八九個(gè)，真是做了狗屎運(yùn)。
懷里揣著野雞蛋，心里感謝上蒼的垂憐，讓自己這么辛運(yùn)，心想總不會(huì)再有什么好東西被自己發(fā)現(xiàn)了吧？可有時(shí)候就是很意外。
在一片茂密的花柳樹下，涼悠悠的，厚厚的花柳樹的落葉把地面鋪的軟綿綿的，坐上去躺上去，都一塵不染。剛想躺下美美的休息，哦，神奇出現(xiàn)了，一朵朵的野蘑菇格外鮮嫩。但你也不敢采了，因?yàn)闆]有袋子可裝了。但地上那一株株淡紅色的像箭一樣從地里射出的植物引起了你的注意，你不得不拋開它的根，想一看究竟。不看不知道，一看可把你樂壞了，下面接著一個(gè)半掐長(zhǎng)的天麻，你不由得拋開一窩，兩窩。采摘下一個(gè)個(gè)的天麻，把它堆在地上。
當(dāng)我再次走上這熟悉的小路,我感覺它蒼老了許多。幾經(jīng)風(fēng)霜的路面上已經(jīng)凹凸不平，像一位老人。但是，小路的味道沒有變，我對(duì)小路的感情也沒有變。四年的時(shí)光，小路旁，時(shí)常會(huì)出現(xiàn)一個(gè)孩子的身影，她是一個(gè)調(diào)皮的孩童，現(xiàn)在那個(gè)孩童，已經(jīng)成長(zhǎng)為12歲的少年了。那個(gè)孩子，就是我……
哦，親愛的小草！你好！我坐了下來，嘴里含著一根草，酸酸的，抬頭看著藍(lán)藍(lán)的天空飄過白白的云朵。那云朵像一個(gè)胖乎乎的娃娃，又像甜甜的棉花糖。小時(shí)候，我曾經(jīng)做夢(mèng)來到了天空，哦，那朵云，是我騎在你的身上嗎？云兒，你在天空呆得寂寞嗎？下來和我一起玩玩吧！
路旁有一條小溪。現(xiàn)在水庫(kù)沒放水，小溪就干涸了。我捧起了一把河里的土，啊，軟綿綿的，多么舒服啊！小時(shí)候，我還用泥土開了一家“蛋糕店”呢，那小小的蛋糕就是泥巴做的，上面用小草、小花點(diǎn)綴著，頗有一種“藝術(shù)感”。想著想著，我感到非常的親切。瞧，小貝殼！是呀，這可愛的小貝殼隱藏在泥土里，靜靜地睡著。記得去年的五一節(jié)，我們挖了好多的貝殼，還吃了貝殼呢！那味道真不錯(cuò)！
訪完小溪，我們?nèi)タ纯次业睦吓笥选锇桑√锢镎L(zhǎng)著青青的蒜苗，小時(shí)候我經(jīng)常去蒜苗田里，用蒜苗的葉子制作成一個(gè)個(gè)裝飾品，不論它有多么的難看，我還是十分喜歡它。田里經(jīng)常會(huì)有一些小蟲子，我對(duì)這些小蟲特別感興趣，總會(huì)趴下來看個(gè)究竟。我站在蒜苗田里，感受著雨的氣息，今天是陰雨天，可是我感到了雨中夾雜著一絲絲的快樂。
現(xiàn)在，我們?cè)偃タ纯葱÷罚⌒÷罚氵€記得我嗎？那個(gè)曾經(jīng)嘻嘻哈哈從你身上走過的小孩？或許你不記得了，因?yàn)閺哪闵砩喜冗^的人太多了，其中也不乏小孩子。你瞧啊，這路面上留下了多少個(gè)鞋印！我用手去撫摩那路面，仿佛回到了從前的時(shí)光。這時(shí)候，兩個(gè)小孩子從路邊嬉戲而過，我看著他們遠(yuǎn)去的背影，心想：小朋友啊，快快長(zhǎng)大吧！或許有一天你也會(huì)想起這故鄉(xiāng)的小路！
《故鄉(xiāng)的小路》是一首兩段體的抒情歌曲。4/4 3/4拍，D宮調(diào)式，全曲共分為兩樂段。下面是小編為大家收集的故鄉(xiāng)的小路教學(xué)反思，望大家喜歡。
故鄉(xiāng)的小路教學(xué)反思范文一這節(jié)課中涉及的歌曲是早于學(xué)生出生時(shí)創(chuàng)作的，他們所學(xué)唱一些經(jīng)典唱段也只是通過現(xiàn)如今的電視廣播媒體或長(zhǎng)輩們的口傳心授而學(xué)會(huì)的，因此他們不可能完全體會(huì)到當(dāng)時(shí)作曲家、歌唱家等人的創(chuàng)作意圖和創(chuàng)作背景;再就是考慮學(xué)生偏愛流行歌曲的程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過這些經(jīng)典的老歌，基于這兩點(diǎn)考慮，我用從選材、設(shè)計(jì)課堂步驟、提前下達(dá)預(yù)習(xí)、表演任務(wù)和教法(采用聆聽教學(xué)法、對(duì)比教學(xué)法、拓展思維教學(xué)法、互動(dòng)教學(xué)法等)等，使得這節(jié)課能夠順利地完成，并受到了學(xué)生的喜愛。
從課堂反饋的結(jié)果看，基礎(chǔ)知識(shí)的教學(xué)、能力的培養(yǎng)和情感教學(xué)的教學(xué)目標(biāo)也都基本實(shí)現(xiàn)了;教師的主導(dǎo)作用和學(xué)生的主體作用也得到充分發(fā)揮，雙邊配合十分默契;同時(shí)課堂教學(xué)調(diào)動(dòng)了不同特性的學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，學(xué)生的情緒非常高漲。
故鄉(xiāng)的小路教學(xué)反思范文二《故鄉(xiāng)的小路》是一首兩段體的抒情歌曲。4/4 3/4拍，D宮調(diào)式，全曲共分為兩樂段。第一樂段音區(qū)低而深沉，以弱起開始，曲調(diào)平穩(wěn)，在以六度跳進(jìn)到第二樂段之后，情緒逐漸得以抒發(fā)。這首歌曲要向我們表達(dá)的是一種對(duì)故鄉(xiāng)淡淡的回憶和深深的眷戀之情。歌曲的第一樂段，似乎是在用傾訴的口吻向我們描述著一段童年往事，清幽流淌著的旋律仿佛像這條童年走過的蜿蜒小路一般沁入人們的心里;第二樂段則是在第一樂段的鋪墊下，旋律上有了一些起伏，情緒逐漸在回憶的夢(mèng)中升溫，將一種憶往事、思故鄉(xiāng)的情感傾訴出來。《故鄉(xiāng)的小路》所要向我們表達(dá)的并非是噴涌而出的濃烈情感，而是像一眼淡淡的清泉，逐漸將那種內(nèi)斂而深沉的愛送達(dá)心底，令人回味無窮。
依據(jù)對(duì)教材的分析，本課設(shè)計(jì)思路的主線以“濃濃故鄉(xiāng)情”為情感基墊，在音樂情境中抒發(fā)故鄉(xiāng)情，表達(dá)故鄉(xiāng)愛。主要設(shè)計(jì)了以下3個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)：
1、故鄉(xiāng)小路上的回憶——導(dǎo)入新課。
2、演唱《故鄉(xiāng)的小路》——學(xué)習(xí)歌曲。
3、縱向挖掘不同藝術(shù)作品，歸“情”于“故鄉(xiāng)
音樂是聽覺的藝術(shù)，是情感的藝術(shù)。這節(jié)課，將課堂創(chuàng)設(shè)成一種具有音樂性和情感色彩的音樂情境，幫助孩子投入音樂活動(dòng)，使音樂審美教學(xué)始終帶有濃郁的情感色彩，做到真正的情景交融。依據(jù)此，我確立了本課的三個(gè)關(guān)鍵處，分別是：
1、視唱旋律——感受旋律特點(diǎn)。
2、學(xué)習(xí)掌握升記號(hào)——體會(huì)其在歌曲中的表現(xiàn)作用。
3、激發(fā)對(duì)歌曲豐富的情感體驗(yàn)。
我在課堂教學(xué)實(shí)踐中，始終感覺識(shí)譜教學(xué)是一個(gè)很難把握又必需抓牢的難點(diǎn)。學(xué)生具有一定的識(shí)譜能力，有利于進(jìn)行音樂表演和創(chuàng)作等教學(xué)活動(dòng)的開展。
《音樂課程標(biāo)準(zhǔn)》中對(duì)五六年級(jí)識(shí)讀樂譜做出了這樣的要求：能夠識(shí)讀簡(jiǎn)單樂譜，并且能夠結(jié)合所學(xué)歌曲認(rèn)識(shí)音名、音符等常用記號(hào)
作為情感延伸的另外一種表現(xiàn)手段，我牢牢把握住“思鄉(xiāng)”這一條主線，分別選擇了描寫故鄉(xiāng)的不同藝術(shù)作品，在聆聽中感受不同作品的情感表達(dá)，拓寬了學(xué)生的認(rèn)知廣度和深度。使孩子們了解到：對(duì)家鄉(xiāng)的記憶，不僅僅在那條通往故鄉(xiāng)的幽靜小路上，一枚小小的郵票，無不寄托著一個(gè)游子對(duì)家鄉(xiāng)的深深離愁別緒，故鄉(xiāng)的云，更是另一種激情澎湃的表達(dá)。這也正是我努力想向大家傳達(dá)的一個(gè)重要思想情感：“長(zhǎng)長(zhǎng)來時(shí)路，依依寸草心”。“歸情于故鄉(xiāng)”是整堂課的最終情感歸依。
總之：這節(jié)課最終能按照預(yù)想的目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)。也收到良好的效果。在音樂的學(xué)習(xí)里，我只希望學(xué)生的情感世界能夠受到感染和熏陶，在潛移默化中建立起對(duì)親人、對(duì)他人、對(duì)一切美好事物的摯愛之情，而需要我們做的，便是通過各種有效的途徑和方式引導(dǎo)他們走進(jìn)音樂，在親身參與音樂活動(dòng)的過程中喜愛音樂，使他們?cè)谡嫔泼赖囊魳肥澜缋锸艿礁呱星椴俚难铡?/p>
故鄉(xiāng)的小路教學(xué)反思范文三《故鄉(xiāng)的小路》是小學(xué)五年級(jí)教材中的一首歌曲，表現(xiàn)了對(duì)故鄉(xiāng)濃濃的思念，學(xué)生沒有這方面的親身感受，怎么樣讓學(xué)生“唱好”這首歌曲呢?在這首歌曲的教學(xué)中，我抓住以下幾點(diǎn)進(jìn)行歌曲教學(xué)。
一、節(jié)奏
這首歌曲與以前所學(xué)歌曲最大的不同是歌曲中同時(shí)存在兩種拍子，這也是學(xué)生需要掌握的知識(shí)――變拍子。我想讓學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)，于是在初聽歌曲的時(shí)候，利用節(jié)奏游戲，我跟著歌曲拍節(jié)奏，讓學(xué)生模仿節(jié)奏，然后讓學(xué)生說出節(jié)奏型有哪些不同?最終，大家發(fā)現(xiàn)兩種拍號(hào)在歌曲中是以小節(jié)交替的形式出現(xiàn)的。(抓住這一點(diǎn)，讓學(xué)生明白節(jié)奏的反復(fù)性)與此同時(shí)，老師彈琴，學(xué)生來伴奏，幫助學(xué)生熟悉歌曲，更好地把握這種結(jié)構(gòu)上的相同性，為歌曲的演唱奠定了基礎(chǔ)。
二、歌曲的意境
因?yàn)楦枨袠肪浜芟嗨疲芏嗤瑢W(xué)在歌曲演唱過程中都唱得沒有什么變化，缺少歌曲意境的表現(xiàn)。我先讓孩子們將歌曲按旋律分段，明白歌曲的前半段重在敘述，后半段重在抒情，歌曲的在后半段。但是，后半段的這兩個(gè)樂句在演唱中力度也是不一樣的。如何讓學(xué)生更好地區(qū)別不同的力度?
我先讓學(xué)生用朗讀的方法體驗(yàn)文學(xué)朗讀中的。我先朗讀，學(xué)生跟讀，有些同學(xué)的處理是前一句強(qiáng)，后一句弱，有些同學(xué)處理是前一句強(qiáng)，后一句更強(qiáng)，他們都有各自的理由：先強(qiáng)后弱，能更好地表現(xiàn)這種對(duì)故鄉(xiāng)的意猶未盡的思念，先強(qiáng)再?gòu)?qiáng)，表現(xiàn)自己對(duì)故鄉(xiāng)無比強(qiáng)烈的思念。我首先肯定了他們的見解，接著說：“同學(xué)們，剛才是我們?cè)诶首x中的處理，音樂中的不一樣，它必須借助旋律來表現(xiàn)。我們想一下，歌曲處的旋律有什么樣的特點(diǎn)?怎么樣的旋律才有助于我們抒發(fā)自己心中的感情?我們?cè)賮砜催@兩個(gè)樂句的旋律，你聽一聽，想一想，怎么樣的處理能更好地表現(xiàn)這首歌曲?最終，在我這樣的引導(dǎo)下，學(xué)生一致認(rèn)為先強(qiáng)后弱的方法能更好地表現(xiàn)歌曲的意境，演唱效果得到了一定的提高。
三、創(chuàng)編活動(dòng)
這個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)是讓學(xué)生創(chuàng)編歌詞，培養(yǎng)他們的創(chuàng)造思維能力和想象力，同時(shí)激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了小組合作精神。
通過這節(jié)課，學(xué)生都參與活動(dòng)，而且每個(gè)小組都表現(xiàn)的很好，表現(xiàn)了團(tuán)體的力量，難點(diǎn)、重點(diǎn)在游戲中已經(jīng)突破，了解變換拍子并能創(chuàng)編，我通過小組接唱、創(chuàng)編激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)作能力和反應(yīng)能力。
學(xué)校就像一個(gè)大花園
初秋的陽(yáng)光下,順著土路離開瀘沽湖,向田野深處走去,路旁幾座稀稀拉拉的矮房與湖邊熱鬧喧囂的景象恰成對(duì)比。遠(yuǎn)遠(yuǎn)可以看到土坡上一群孩子在歡快地嬉戲。加緊腳步爬上土坡,小路延伸進(jìn)一個(gè)盛放著金盞花和格桑花的花園,路邊一塊端正放置的青石樁上刻著“達(dá)祖小學(xué)”4個(gè)大字――我們到了。
看到學(xué)校的第一眼,記者不禁在心中驚嘆,這恐怕是我見過的最美麗的鄉(xiāng)村小學(xué)!
沿著花園邊碎石鋪就的小徑走進(jìn)學(xué)校,呈現(xiàn)于眼前的是一個(gè)沒有圍墻,沒有緊閉的大門,坐落在花海中的學(xué)校。學(xué)校的花園左邊是一個(gè)木涼亭,剛才遠(yuǎn)遠(yuǎn)看到的那七八個(gè)嬉鬧的孩子,此時(shí)正靜靜坐在涼亭里由老師幫他們練習(xí)聽寫;花園的正前方和右邊是兩棟兩層樓高的木制小樓,質(zhì)樸的原始木料沒有多余的裝飾,卻充滿了童話的味道,隱約可見一樓教室里,學(xué)生們搖搖晃晃的腦袋和講臺(tái)上教師的身影。這時(shí)恰是正午,右邊小樓旁的平房前飄出陣陣炊煙,那是一間干凈整潔的廚房,食堂師傅正忙得不亦樂乎。
陽(yáng)光曬下來,照進(jìn)這個(gè)恍如世外桃源般的所在,花香怡人,書聲朗朗,四周的一切都籠罩著一種溫馨的氣氛……
齊備的硬件設(shè)施和開闊的辦學(xué)視野
初進(jìn)達(dá)祖小學(xué)時(shí),記者就被這里世外桃源般的怡人環(huán)境深深吸引,而接下來的采訪中,記者更發(fā)現(xiàn)了這所小學(xué)的諸多特別之處。
轉(zhuǎn)過花園前的木樓,后面是教工宿舍,同樣是頗具民族特色的二層小樓,兩位老師正在陽(yáng)臺(tái)上忙碌著,看到記者走進(jìn)來便微笑著打了個(gè)招呼。教師宿舍后面是平整的操場(chǎng),高出周邊地勢(shì)一圈,站在這里,一抬頭便能夠俯瞰美麗的瀘沽湖全景。學(xué)校最后面依山而立的是一排平房教室,孩子們正在上課。
達(dá)祖小學(xué)的環(huán)境和教學(xué)條件之“好”讓記者很意外,當(dāng)然,這種“好”不是豪華,而是對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)的需要考慮得很周到:學(xué)前班里的教室里有成套的連環(huán)畫;圖書室的書也保存得很好,有些舊書還包上了封皮;電腦室的電腦雖有些舊,但在這樣一個(gè)偏僻的鄉(xiāng)村學(xué)校已屬難得;除了教室,學(xué)校里還設(shè)有電教室、淋浴室、醫(yī)療室、廚房等……
此時(shí),下課鈴響了,伴隨著悅耳的童謠鈴聲,孩子們?nèi)齼蓛膳艹鼋淌?在花園里追逐,在涼亭里嬉戲。此時(shí),這個(gè)地方仿佛不僅是一所學(xué)校,還是一個(gè)兒童樂園。
孩子們雖然很害羞,卻依然好奇地走近記者,于是我 “逮住”了三年級(jí)的納西族女孩毛永青,和她聊起天來。言談中隨意翻看她的課程表,發(fā)現(xiàn)在常規(guī)的語文、數(shù)學(xué)課程之外,學(xué)校還設(shè)有英語、美術(shù)、音樂、生命與安全、課外拓展、東巴文等豐富的副科。毛永青說她最喜歡上美術(shù)課和東巴文課,因?yàn)槊佬g(shù)課都是到花園里或者瀘沽湖邊進(jìn)行,而東巴文課能夠?qū)W到很多有趣的納西族兒歌。
一所普通的鄉(xiāng)村小學(xué),辦學(xué)的視野竟有如此開闊,令記者又多了幾分意外。
一所鄉(xiāng)村小學(xué)的“前世今生”
回到陽(yáng)光下的花園,恰好遇到學(xué)校的現(xiàn)任管理者林子閎,這是一個(gè)來自寶島臺(tái)灣的26歲小伙子,有著黝黑的皮膚和高大的體格,隨性的穿著與整個(gè)校園明快的節(jié)奏很搭配。幾位老師下課后也來到花園里小坐,言談間,記者逐漸了解到了達(dá)祖小學(xué)的“前世今生”。
達(dá)祖小學(xué)所在的達(dá)祖村是瀘沽湖邊摩梭人聚居區(qū)里的一個(gè)納西族小聚落,祖輩曾是明代麗江木府的衛(wèi)兵,因征戰(zhàn)遷徙于此。經(jīng)過年代久遠(yuǎn)的民族交流和融合,這個(gè)外來的異鄉(xiāng)文化總算在瀘沽湖畔爭(zhēng)得了一席之地。然而達(dá)祖村的教育、醫(yī)療、農(nóng)業(yè)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面始終相對(duì)落后。全村唯一的一所村小也在2000年便遭廢棄,荒廢達(dá)4年之久。2004年,以李南陽(yáng)老先生為首的臺(tái)灣愛心團(tuán)體在尋訪公益項(xiàng)目的過程中來到這里,他們?yōu)楦纳七_(dá)組村的文化及生存條件做了很多努力,而第一件大實(shí)事,便是為達(dá)祖村重建達(dá)祖小學(xué)。
重建的過程是艱辛的。學(xué)校的語文老師、土生土長(zhǎng)的達(dá)祖村人王成告訴記者,剛開始,村民對(duì)這群外地人為何平白無故地為村子做事感到不理解、不信任,到后來,看到李老先生真的募來了資金,實(shí)打?qū)嵉匾獮榇遄又亟▽W(xué)校,他們才相信這世上真有這樣的好事。“重建這所學(xué)校使深受教育落后之苦的達(dá)祖村人看到了希望。全村人有力的出力、有木材的出木材,連孩子也來工地幫忙搬磚,我還記得2004年的除夕,全村男女老少都是在學(xué)校施工工地上過的”。回憶起當(dāng)時(shí)的情景,王成的眼神里充滿了感恩。
但是重建工作遠(yuǎn)不止于此。在李南陽(yáng)老先生的觀念中,學(xué)校的重建決不僅僅是還原一個(gè)封閉的傳授知識(shí)的空間,更應(yīng)該是塑造一個(gè)能夠全面培養(yǎng)孩子視野和愛好的開放式場(chǎng)所。于是在學(xué)校設(shè)立初期,除了逐漸完善硬件設(shè)施之外,學(xué)校的設(shè)計(jì)者們還安排了豐富多彩的課程。為了更好地保存納西族人的民族記憶,還特意開設(shè)了東巴文課程,教孩子們學(xué)習(xí)納西族遠(yuǎn)祖?zhèn)兊母柙~和文字。
此外,達(dá)祖小學(xué)的所有學(xué)生還得到了臺(tái)灣愛心團(tuán)體的資助,孩子們?cè)谶@里上學(xué)所使用的一切用具,包括書包、校服等全部由學(xué)校免費(fèi)提供,當(dāng)然學(xué)費(fèi)也是全免。學(xué)校鼓勵(lì)當(dāng)?shù)厮械暮⒆觼磉@里上學(xué),沒有費(fèi)用和家庭條件的限制。
希望從這里生長(zhǎng)
重建之初,達(dá)祖小學(xué)僅有3個(gè)年級(jí),到如今,已經(jīng)涵蓋一到五年級(jí)及學(xué)前班,學(xué)生人數(shù)從二三十人增加到了124人。除了本村的孩子外,附近村子的不少家長(zhǎng)也將孩子送到這里讀書。王成驕傲地說:“達(dá)祖小學(xué)的學(xué)生成績(jī)拿到瀘沽湖鎮(zhèn)上比,也是很優(yōu)秀的。”
而對(duì)于更多的達(dá)祖村民來說,達(dá)祖小學(xué)的意義已經(jīng)不僅僅是讓孩子讀書那么簡(jiǎn)單了。達(dá)祖村衛(wèi)生條件差,而學(xué)校的淋浴室免費(fèi)向村民開放。達(dá)祖小學(xué)設(shè)立的醫(yī)務(wù)室一度曾是達(dá)祖村當(dāng)?shù)匚ㄒ坏尼t(yī)療機(jī)構(gòu),它為所有的村民免費(fèi)診療,藥品只收取成本價(jià)。為了改變當(dāng)?shù)芈浜蟮脑几鞣绞?學(xué)校建了污水處理發(fā)酵池,收集起經(jīng)過生物酶處理后,已經(jīng)變成有機(jī)肥的生活污水,教給村民們灌溉植物,以提高收成。此外,學(xué)校建成后還免費(fèi)開設(shè)了一年的掃盲班,幫助30歲以上的村民識(shí)字。在自身發(fā)展的同時(shí),達(dá)祖小學(xué)還按照重建者的意愿,設(shè)立了愛心基金會(huì),承擔(dān)起了為更多的學(xué)生提供助學(xué)金和一幫一助學(xué)活動(dòng)的責(zé)任,并把幫扶范圍延伸到周邊一些更為貧困的村落和家庭,資助對(duì)象從小學(xué)生到大學(xué)生都有涉及……
近年來,達(dá)祖小學(xué)一直受到外界的關(guān)注和支持。林子閎說每年這里都會(huì)收到很多愛心捐贈(zèng),學(xué)校的9名老師中,就有5名是通過網(wǎng)絡(luò)了解到達(dá)祖小學(xué)的情況而主動(dòng)申請(qǐng)前來的志愿者。
離開學(xué)校時(shí),記者看到門口印著學(xué)校大名的那方端正的青石樁后面刻著“行勝于言”4個(gè)字――這是學(xué)校的校訓(xùn)。是的,正因?yàn)橛心敲炊嗳松眢w力行去去努力,達(dá)祖小學(xué)才能在這片鮮花環(huán)繞的土地上,長(zhǎng)出一片希望。
一群追逐夢(mèng)想的志愿者
達(dá)祖小學(xué)9名老師中,有 5名是外來的支教老師,他們來自異地,卻是達(dá)祖小學(xué)這個(gè)美麗夢(mèng)想最堅(jiān)定的實(shí)踐者。
24歲的云南人密慶泉在這里教孩子英語和美術(shù),至今已兩年了,他說在這里待著“很輕松,很純凈,又充滿希望”。
來自天津的25歲女孩沈竹穎,在公司里上了一年班后偶然看到網(wǎng)上達(dá)祖小學(xué)的信息,便毅然決定來這里支教。她說想趁父母身體還健康、自己還沒有負(fù)擔(dān)的時(shí)候來感受一份鄉(xiāng)村生活的美好。記者見到她時(shí),她正穿著納西族的服裝,依靠在木樓二樓的陽(yáng)臺(tái)上給孩子們繪制著黑板報(bào)。
[關(guān)鍵詞]富含血小板血漿；細(xì)胞接種；骨組織工程；顱骨缺損
[中圖分類號(hào)]R318[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2011）04-0581-05
Repairing goat skull clinical defects with tissue engineering bones constructed by a biphasic seeding strategy with platelet-rich plasma
LEI Hua,TANG Xiao-Jun,PENG Zhe,NIU Feng,YU Bing,SHEN Shun-ying,GUI Lai
(The Sixth Department of Plastic Surgery Hospital,Peking Union Medical College,China Academy of Medical Sciences,Beijing 100144,China)
Abstract:ObjectiveTo confirm whether platelet-rich plasma (PRP) biphasic seeding strategy can significantly enhance the osteogenesis in vivo, compared with common biphasic seeding and traditional dropping seeding.MethodsTo construct tissue engineering bones with PRP biphasic seeding, common biphasic seeding and traditional dropping seeding respectively. To repair the goat skull clinical defects with the three groups of tissue engineering bones. At 3 days and 3 months postoperatively, goat skulls were examined by CT scanning, the pictures were analyzed by the Osirix software. Following CT scanning at 3 months postoperatively, animals were executed, the skull samples were harvested and examined histologically.ResultsThe new bone amount of the group of PRP biphasic seeding was significantly more than the groups of common biphasic seeding and traditional dropping seeding (P0.05).ConclusionThe PRP biphasic seeding was safe, efficient and practical. The tissue engineering bone constructed by the PRP biphasic seeding strategy can improve the osteogenesis in vivo.
Key words：platelet-rich plasma;cell seeding;bone tissue engineering;skull defect
骨組織工程雖已被用于臨床，但是仍存在一些問題，如細(xì)胞與三維多孔支架材料如何能有效結(jié)合的問題。傳統(tǒng)的細(xì)胞接種方法，是將細(xì)胞懸液直接滴加在材料表面。這種方法簡(jiǎn)便、適合于各種細(xì)胞和支架，但是如果三維多孔支架具有疏水性或親水性不強(qiáng)，不能像海綿一樣將細(xì)胞懸液吸入內(nèi)部，大量細(xì)胞懸液流失。有時(shí)就算細(xì)胞懸液進(jìn)入支架內(nèi)部的孔洞里，由于沒有足夠的孔壁貼附，很多細(xì)胞液流失了[1-3]。所以有學(xué)者利用雙相接種法提高細(xì)胞和三維多孔支架的結(jié)合，也就是將細(xì)胞與纖維蛋白原或膠原液體混合，滴加或灌注于支架上，隨即滴加促凝劑，使纖維蛋白原或膠原凝固成膠凍狀，將細(xì)胞固定在支架表面或內(nèi)部，提高了細(xì)胞的接種效率[4-14]。本研究也預(yù)用雙相接種法構(gòu)建組織工程骨，但是用富含血小板血漿（platelet-rich plasma PRP）代替纖維蛋白原和膠原重懸細(xì)胞，原因是PRP不僅與纖維蛋白原和膠原一樣具有雙相性，在促凝劑的作用下從液態(tài)變?yōu)槟z凍狀，而且含有大量血小板，血小板可被促凝劑激活釋放大量活性因子，其中包含多種生長(zhǎng)因子，可以促進(jìn)組織愈合等一系列生物事件[15-16]。所以我們推測(cè)PRP雙相接種法構(gòu)建的組織工程骨可能進(jìn)一步促進(jìn)骨形成。為證實(shí)此假設(shè)，本研究分別用PRP，自體纖維蛋白原（platelet-poor plasma PPP），傳統(tǒng)靜滴法構(gòu)建組織工程骨，修復(fù)山羊顱骨缺損，觀察體內(nèi)骨形成情況。
1材料和方法
1.1 BMSCs原代培養(yǎng)及傳代：于一只中國(guó)青山羊（5月，10 kg）髂后上嵴抽取5ml骨髓（肝素抗凝）。15ml離心管中加入5ml人淋巴細(xì)胞分離液（Boster，武漢），將5ml骨髓沿管壁緩緩注入。200g離心，10min。取中層移至25cm2培養(yǎng)瓶中（Corning, Germany），加入高糖DMEM（Hyclone，USA）4ml，其中含有10% FBS（Hyclone，USA），100 U/ml 青霉素（Sigma，China），100mg/ml 鏈霉素（Sigma，China）。37℃，5% CO2，孵育4 天，換液。繼續(xù)孵育，3 天換一次液。待細(xì)胞90%融合時(shí)，0.25%胰酶（Sigma，China）消化、收集細(xì)胞至15ml離心管中，200g離心，10 min，棄上清液，DMEM重懸細(xì)胞團(tuán)，以5 000/cm2的密度接種于75cm2培養(yǎng)瓶中，加入10ml培養(yǎng)基，37℃，5% CO2孵育，每3 天換液一次。一般第三代細(xì)胞用于實(shí)驗(yàn)。
1.2PRP和PPP的制備：配置抗凝劑ACD：0.48g檸檬酸，1.32g檸檬酸鈉，1.47g葡萄糖（中國(guó)阿拉丁試劑有限公司）溶于100ml雙蒸水中，0.45μm過濾消毒，冷藏備用。于一只中國(guó)青山羊（5月，10kg）頸靜脈抽取全血40ml，其中加入40ml ACD，搖勻，移入50ml離心管，1 000g離心，15min。取上層血漿，棄紅細(xì)胞，二次離心，3 000g，20min。上層為清亮的PPP，移入另一15ml離心管中備用。中間層為白色的血小板，輕輕用吸管攪動(dòng)吸出移至另一離心管中，下層紅細(xì)胞棄之。用少量PPP將血小板重懸，人工血小板計(jì)數(shù)，調(diào)節(jié)成濃度為106/μl的PRP備用[17-19]。
1.3 PLGA支架預(yù)處理：PLGA支架由濟(jì)南岱罡生物科技有限公司提供。PLA：PGA=75：25。孔徑大小100～300μm，空隙率80%。用11號(hào)尖刀片將大塊PLGA切成直徑11mm厚3 mm的圓盤狀。使用前，PLGA圓盤浸泡于75%酒精中24h，PBS漂洗3次，DMEM孵育30 min，取出置于無菌紗布上，吸干水分，再滴加細(xì)胞懸液，以增加PLGA的親水性。
1.4 細(xì)胞/支架復(fù)合體修復(fù)山羊顱骨缺損：中國(guó)青山羊8只，7～8月，17～20kg。隨機(jī)分成4組，2只/組。用牙科鉆在顱頂部制造2個(gè)直徑2cm全層顱骨缺損，去除局部骨膜，保護(hù)硬腦膜完整。4組動(dòng)物分別用以下方法修復(fù)顱骨缺損：①對(duì)照組，不修復(fù)，直接分層縫合切口；②DMEM組，用DMEM重懸細(xì)胞（2×107/ml），每塊PLGA支架滴加500μl細(xì)胞懸液，植入顱骨缺損區(qū)，不固定，縫合切口；③PPP組，用PPP重懸細(xì)胞（2×107/ml），每塊PLGA支架滴加500μl細(xì)胞懸液，100μl 凝血酶促凝，植入顱骨缺損區(qū)；④PRP組，用PRP重懸細(xì)胞（2×107/ml），其余同PPP組。術(shù)后常規(guī)肌注抗生素，青霉素鈉 160萬U，2次/日，共3天。圖1示手術(shù)過程。
1.5 山羊顱骨缺損修復(fù)前后影像學(xué)檢查：術(shù)后3天及8周行山羊頭顱螺旋CT (Siemens Somatom 16， Germany) 掃描檢查，140 kV，130 mA，層厚1.5mm。用Osirix 軟件分析，計(jì)算新生骨的體積，并進(jìn)行三維重建。
1.6 山羊顱骨缺損修復(fù)8周后組織學(xué)檢查：術(shù)后8周，頭顱螺旋CT檢查結(jié)束后，處死動(dòng)物，用牙科鉆鉆取顱骨缺損區(qū)樣本，取材范圍包括顱骨缺損周邊2mm正常顱骨在內(nèi)的所有區(qū)域。樣本放入4%的甲醛中固定48h，然后酒精逐級(jí)脫水，樹脂包埋，硬組織切片機(jī)（Leica SM2500，Heidelberg，Germany）切片，厚度40μm，HE染色，光學(xué)顯微鏡（Leica DM3000，Germany）觀察拍照。Osirix 軟件分析，計(jì)算各組代表性切片新生骨面積。
1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：每個(gè)數(shù)值以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用單因素方差分析（one-way ANOVA）及Tukey's test 。設(shè)P
2結(jié)果
2.1 BMSCs/PLGA復(fù)合體修復(fù)顱骨缺損影像學(xué)觀察：8只山羊平穩(wěn)度過8周觀察期。CT平掃（圖2）和三維重建 (圖3) 顯示：8周時(shí)，PRP組，顱骨缺損部分愈合，缺損明顯縮小，新生骨不僅從缺損區(qū)邊緣向中心長(zhǎng)入，在缺損的中心部位也有骨島形成。PPP組和DMEM組只有從缺損邊緣的長(zhǎng)入的新生骨，而沒有中心部位硬腦膜表面的骨島形成。空白對(duì)照組幾乎沒有新生骨形成。
各組平均新生骨體積見表1。PRP組的新生骨體積 (0.1660±0.03650)cm3顯著高于其他3組(P0.05)。對(duì)照組 (0.0219±0.00917)cm3 的新生骨顯著低于其他3組 (P
2.2BMSCs/PLGA復(fù)合體修復(fù)顱骨缺損組織學(xué)檢查：8周處死動(dòng)物解剖標(biāo)本時(shí)，肉眼可見所有細(xì)胞/支架復(fù)合體植入處無炎癥反應(yīng)，無纖維薄膜形成，PLGA材料幾乎全部吸收。硬組織切片顯示（圖4）：空白對(duì)照組沒有新骨形成，缺損區(qū)為疏松結(jié)締組織，缺損邊緣的膠原纖維較中心部致密。DMEM組、PPP組和PRP組的表現(xiàn)同影像學(xué)圖片。DMEM組和PPP組均有新生的骨島位于缺損區(qū)邊緣，中心部位均為纖維結(jié)締組織，PPP組的膠原纖維較DMEM組致密。PRP組缺損區(qū)邊緣的新生骨島較DMEM和PPP組大而多，中心區(qū)域也可見到新生骨島，其他部位為致密的纖維結(jié)締組織。
各組切片平均新生骨面積見表2。空白對(duì)照組的新生骨面積（0.1782±0.08006）cm2明顯少于其他3組(P
3討論
實(shí)驗(yàn)中8只山羊均平穩(wěn)渡過整個(gè)觀察期，術(shù)后8周取標(biāo)本時(shí)，可見山羊頭皮傷口愈合良好，無紅腫熱痛，頭皮下方組織無充血水腫，組織切片顯示無明顯炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、血管增生等，支架材料均被吸收，顱骨缺損處已被新生骨和纖維組織覆蓋，這說明PRP和PLGA支架修復(fù)體內(nèi)骨缺損是安全有效的。
CT冠狀位平掃和三維重建圖片以及組織學(xué)切片都顯示用PRP構(gòu)建的組織工程骨修復(fù)山羊顱骨缺損，較PPP雙相接種法（普通雙相接種法）和傳統(tǒng)靜滴法構(gòu)建的組織工程骨有更多的新骨形成。這可能是PRP中的血小板促進(jìn)植入的BMSCs的增殖分化、趨化宿主基質(zhì)細(xì)胞并促其增殖分化、促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)分泌和血管再生，最終使相應(yīng)的組織再生修復(fù)創(chuàng)傷[20]。盡管，這個(gè)復(fù)雜的生物過程還沒有被完全解析，但從我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以肯定血小板在體內(nèi)骨形成中有一定的促進(jìn)作用，PRP也較PPP更適合做為雙相接種的媒介。
以往的研究表明，當(dāng)PRP與BMSCs混合修復(fù)犬下頜骨缺損[17]和兔顱骨缺損時(shí)[21]，較單純PRP或自體骨顆粒更能促進(jìn)體內(nèi)新骨形成；當(dāng)PRP與BMSCs和凍干異體骨顆粒混合修復(fù)兔股骨遠(yuǎn)端髁狀突缺損時(shí)，表現(xiàn)出較好的促進(jìn)骨愈合和骨塑性過程[22]；在上頜竇充填、竇底提升時(shí)，PRP與BMSCs的混合物較單純松質(zhì)骨顆粒或單純PRP更能促進(jìn)骨再生[23]。這些研究結(jié)果均表明PRP在有BMSCs存在時(shí)可以促進(jìn)骨再生。但是這些研究均是將PRP與細(xì)胞或自體骨顆粒直接混合植入受區(qū)發(fā)揮成骨作用，而本研究首次將PRP做為接種媒介將細(xì)胞與三維多孔支架結(jié)合，構(gòu)建組織工程骨，修復(fù)骨缺損。這為骨缺損的三維個(gè)性化修復(fù)中，細(xì)胞與三維多孔支架的復(fù)合提供新思路。
根據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道，雙相接種法的細(xì)胞接種效率顯著高于傳統(tǒng)靜滴法[8-11]，所以我們推測(cè)PPP組植入細(xì)胞初始量較多，成骨也應(yīng)較多，但本研究結(jié)果顯示PPP雙相接種法與傳統(tǒng)接種法構(gòu)建的組織工程骨在體內(nèi)成骨數(shù)量沒有差異，這說明組織工程骨在體內(nèi)的成骨不單純與植入細(xì)胞的初始量有關(guān)，與細(xì)胞植入后的增殖分化、宿主基質(zhì)干細(xì)胞的趨化移入、骨缺損局部微環(huán)境，等等因素均密切相關(guān)，也正因如此，PRP中的血小板的生物作用顯得非常重要。不過PPP雙相接種法沒有顯示出較傳統(tǒng)靜滴法的優(yōu)勢(shì)，也可能與實(shí)驗(yàn)觀察時(shí)間短（8w）或樣本量小有關(guān)(n=4)。這些都有待于深入研究。
本研究的觀察時(shí)間較短(3月)，也許隨著時(shí)間延長(zhǎng)，各組的成骨數(shù)量和質(zhì)量會(huì)變得沒有差異，但本實(shí)驗(yàn)至少可以說明PRP可在早期促進(jìn)骨形成。
4結(jié)論
本研究結(jié)果顯示，由于PRP中大量血小板的存在，用PRP介導(dǎo)的雙相接種法構(gòu)建組織工程骨在體內(nèi)早期成骨顯著；而且PRP很容易地由自體全血經(jīng)兩步離心獲得，無毒、無免疫源性，所以PRP雙相接種法是一個(gè)安全、實(shí)用、高效的細(xì)胞接種方法，可以有效輸送細(xì)胞至三維多孔支架內(nèi)的同時(shí)，輸送自體生物因子，其中包括很多種生長(zhǎng)因子。
[參考文獻(xiàn)]
[1]Li Y, Ma T, Kniss DA, et al. Effects of filtration seeding on cell density, spatial distribution, and proliferation in nonwoven fibrous matrices [J]. Biotechnol Prog,2001,17(5):935-944.
[2]Wendt D,Marsano A,Jakob M,et al.Oscillating perfusion of cell suspensions through three-dimensional scaffolds enhances cell seeding efficiency and uniformity[J]. Biotechnol Bioeng,2003,84(2):205-214.
[3]Wang J,Asou Y,Sekiya I, et al. Enhancement of tissue engineered bone formation by a low pressure system improving cell seeding and medium perfusion into a porous scaffold[J]. Biomaterials,2006,27(13):2738-2746.
[4]Karp JM,Sarraf F,Shoichet MS,et al. Fibrin-filled scaffolds for bone-tissue engineering: An in vivo study [J].J Biomed Mater Res A,2004,71(1):162-171.
[5]Chim H,Schantz JT. Human circulating peripheral blood mononuclear cells for calvarial bone tissue engineering [J]. Plast Reconstr Surg,2006,117(2):468-478.
[6]Zheng YX,Ringe J,Liang Z,et al.Osteogenic potential of human periosteum-derived progenitor cells in PLGA scaffold using allogeneic serum [J]. J Zhejiang Univ SCIENCE B，2006，7（10）:817-824.
[7]Jaquie?ry C,Schaeren S,Farhadi J,et al. In vitro osteogenic differentiation and in vivo bone-forming capacity of human isogenic jaw periosteal cells and bone marrow stromal cells [J]. Ann Surg，2005，242（6）: 859-868.
[8]Toh YC,Ho ST,Zhou Y,et al. Application of a polyelectrolyte complex coacervation method to improve seeding efficiency of bone marrow stromal cells in a 3D culture system [J]. Biomaterials,2005,26(19):4149-4160.
[9]Ushida T,Furukawa K,Toita K,et al. Three-dimensional seeding of chondrocytes encapsulated in collagen gel into PLLA scaffolds [J]. Cell Transplant,2002,11(5):489-494.
[10]Taira M,Araki Y. Scaffold consisting of poly (lactide-caprolactone) sponge, collagen gel and bone marrow stromal cells for tissue engineering [J]. J Mater Sci Lett, 2001,10(2):1773-4.
[11]Sittinger M,Hutmacher DW, Risbud MV. Current strategies for cell delivery in cartilage and bone regeneration [J]. Curr Opin Biotechnol,2004,15(5):411-418.
[12]呂仁發(fā),,許建中,等.雙相接種法體外構(gòu)建組織工程骨[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2005,27(16)：1656-1659.
[13]秦輝,許建中,王序全,等.雙相接種技術(shù)構(gòu)建組織工程骨的異位成骨觀察[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005,27(16）：1660-1662.
[14]呂仁發(fā),,許建中,等.種子細(xì)胞雙相接種技術(shù)促進(jìn)組織工程骨體外成熟的研究[J].中華創(chuàng)傷雜志, 2006,22(4):291-295.
[15]Eppley BL,Pietrzak WS,Blanton M. Platelet-rich plasma: a review of biology and applications in plastic surgery [J]. Plast Reconstr Surg,2006,118(6):147e-159e.
[16]Marx RE. Platelet-rich plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP [J].Implant Dent, 2001,10(4):225-228.
[17]Yamada Y, Ueda M, Naiki T, et al. Autogenous injectable bone for regeneration with mesenchymal stem cells and platelet-rich plasma: tissue-engineered bone regeneration [J]. Tissue Eng,2004, 10(5-6):955-964.
[18]Sarkar MR,Augat P,Shefelbine SJ,et al. Bone formation in a long bone defect model using a platelet-rich plasma-loaded collagen scaffold [J]. Biomaterials,2006,27(9):1817-1823.
[19]Weibrich G,Hansen T,Kleis W,et al.Effect of platelet concentration in platelet-rich plasma on peri-implant bone regeneration[J].Bone,2004,34(4):665-671.
[20]Bhanot S, Alex JC. Current applications of platelet gels in facial plastic surgery [J]. Facial Plast Surg,2002,18(1):27-33.
[21]羊書勇,毛天球,程曉兵,等.富含血小板血漿和骨髓基質(zhì)干細(xì)胞復(fù)合物修復(fù)兔顱骨缺損[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2005,14（2）：138-140.
[22]Dallari D,Fini M,Stagni C,et al. In vivo study on the healing of bone defects treated with bone marrow stromal cells, platelet-rich plasma, and freeze-dried bone allografts, alone and in combination [J].J Orthop Res,2006,24(5):877-888.
[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）14-0144-04
[Abstract] Objective To investigate the nursing effect of comprehensive nursing intervention on the postoperative nursing care of calcaneal lateral wall bone skin flap osteotomy approach and its effect on wound healing. Methods A total of 80 patients who were admitted to our hospital and were given calcaneal lateral wall bone skin flap osteotomy from January to December 2014 were selected， and were randomly divided into two groups. The control group was given routine care， and the study group was given comprehensive nursing. AOFAS， effective rate and clinical indices were observed in both groups. Results In the comparison of AOFAS score between the two groups， the pain score， daily activity function score， x-ray score and total score in the study group were significantly higher than those in the control group（P
[Key words] Comprehensive nursing intervention； Calcaneal lateral wall bone skin flap osteotomy approach； Postoperative nursing care； Nursing effect； Wound healing
跟骨骨折在骨科類疾病中屬于常見的足部損傷，在跗骨骨折人群中占比達(dá)60%，但就目前臨床骨傷醫(yī)療水平對(duì)該類骨傷較少采用手術(shù)治療。為了促使骨折患處術(shù)后快速愈合、減少關(guān)節(jié)功能障礙和肌肉萎縮等情況的發(fā)生，術(shù)后綜合護(hù)理干預(yù)措施具有很大必要性。針對(duì)跟骨骨折患者的患病部位形狀出現(xiàn)明顯變化或者發(fā)生嚴(yán)重移位的狀況，臨床采用切開復(fù)位內(nèi)固定的方法進(jìn)行治療可有效緩解以上問題，取得良好的療效。預(yù)后期內(nèi)要求患者減少活動(dòng)，以臥床休息為主。期間患者關(guān)節(jié)和肌肉部位活動(dòng)受限，長(zhǎng)此以往有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)肌肉萎縮、淋巴淤滯、血液流通不暢等癥狀，同時(shí)使得關(guān)節(jié)的靈活性降低，嚴(yán)重者可能致殘，給患者身心?Ю闖林馗旱！N以赫攵宰酆匣だ碭稍ぴ詬?骨外側(cè)壁骨皮瓣截骨入路術(shù)后護(hù)理中的護(hù)理效果及對(duì)創(chuàng)面愈合的影響做了詳細(xì)對(duì)比分析，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
選取2014年1～12月我院收治的行跟骨外側(cè)壁骨皮瓣截骨入路治療患者80例，其中男53例，女27例；年齡19～64歲，平均（36.7±5.3）歲；跟骨骨折原因：高處墜落致傷69例，交通事故致傷11例；術(shù)前結(jié)合患者攝跟骨X線軸、側(cè)位片攝像和冠狀位CT掃描結(jié)果進(jìn)行確診，依據(jù)Sanders分型：Ⅲ型36足，Ⅳ型44足。患者骨折累及距下關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面表現(xiàn)一定程度塌陷且伴隨有多處骨折，跟骨患處有增寬或者短縮跡象，對(duì)患者Bohler角變和Gissane’s角變數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量，前者處于-20°～+30°之間，后者在31°～56°之間。病程3～19 d，平均病程為（4.6±1.4）d。對(duì)照組男27例，女13例；年齡16～59歲，平均（32.7±4.1）歲；跟骨骨折原因：高處墜落致傷34例，交通事故致傷6例。研究組男26例，女14例；年齡18～64歲，平均（36.9±3.2）歲。跟骨骨折原因：高處墜落致傷35例，交通事故致傷5例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均知情同意，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2方法
1.2.1 對(duì)照組護(hù)理措施 （1）術(shù)前護(hù)理工作。跟骨主要構(gòu)成為松質(zhì)骨，一旦出現(xiàn)骨折便伴隨出現(xiàn)大出血，使得周圍軟組織出現(xiàn)血腫，骨折24～48 h以內(nèi)患者踝部和腳部鼓起水泡，更有甚者會(huì)引發(fā)骨筋膜室綜合征。術(shù)前將患者病肢抬高并固定，并使用冰塊對(duì)跟骨周圍軟組織進(jìn)行冷敷，此外提醒患者盡可能增加腳趾的活動(dòng)量[1]。定期對(duì)腳部的水腫情況和腳趾外觀進(jìn)行檢查，一旦發(fā)現(xiàn)病肢發(fā)生嚴(yán)重的腫脹立刻采取應(yīng)對(duì)舉措緩解水腫并發(fā)癥并擇期安排手術(shù)。（2）心理護(hù)理。幫助患者及家屬緩解入院時(shí)的緊張、焦慮的情緒，為家屬和患者介紹住院的各項(xiàng)流程以及病房情況、科室醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)、手術(shù)流程、手術(shù)治療重要性以及后期預(yù)后注意事宜，安排康復(fù)效果較好的患者分享相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)其他患者建立與疾病對(duì)抗的信心，讓其他患者感同身受，放下心理包袱，爭(zhēng)取在腫脹等不良狀況發(fā)生之前進(jìn)行手術(shù)，從而提高手術(shù)治療效果，減少術(shù)后發(fā)生感染的機(jī)率[2]。
1.2.2 研究組護(hù)理措施 （1）管道護(hù)理。跟骨骨折手術(shù)治療后按照治療流程為患者體內(nèi)放置負(fù)壓引流管，并時(shí)刻關(guān)注其負(fù)壓情況，確保引流管位置正確，避免堵塞情況的發(fā)生。對(duì)引流管中液體量、外觀顏色等情況進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況第一時(shí)間上報(bào)醫(yī)師，常規(guī)引流管放置時(shí)間不超過48 h[4]。針對(duì)存在尿管留置情況的患者給予膀胱注射生理鹽水或者慶大霉素護(hù)理，保持尿管通暢，避免患者泌尿系統(tǒng)發(fā)生感染。（2）飲食護(hù)理。術(shù)后幫助患者建立良好的飲食結(jié)構(gòu)，飲食以清淡為主，增加蛋白質(zhì)、新鮮果蔬，等易消化、易吸收、具有活血功效的食材，例如：章魚、瘦肉等食材制作的湯類食品；術(shù)前及術(shù)后戒煙、戒酒、嚴(yán)禁進(jìn)食辛辣食物。術(shù)后2周以內(nèi)多吃益血、益氣、利于筋骨復(fù)原的食品，如：大骨頭湯、動(dòng)物肝臟、西紅柿、青椒等[5]。術(shù)后3周以后可以輔助進(jìn)行強(qiáng)骨、補(bǔ)肝腎的飲食療法。（3）康復(fù)護(hù)理。術(shù)后盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練有利于肌肉功能的恢復(fù)，提高關(guān)節(jié)靈活性。由于臨床治療中普遍存在患者對(duì)手術(shù)信心不足或者對(duì)疼痛過于敏感而拒絕早期康復(fù)訓(xùn)練的情況，為此醫(yī)護(hù)人員借助心理干預(yù)告知患者早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性，幫助患者克服心理障礙，增強(qiáng)其康復(fù)信心[6]。通常術(shù)后24 h內(nèi)幫助患者進(jìn)行足趾適度伸屈訓(xùn)練，48 h后進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，康復(fù)訓(xùn)練中切忌急功近利，防治過度活動(dòng)造成患處的二次損傷[7]。（4）并發(fā)癥護(hù)理。術(shù)后為了有效預(yù)防常見并發(fā)癥的出現(xiàn)，可以從以下三個(gè)方面進(jìn)行護(hù)理：①皮膚壞死護(hù)理。跟骨手術(shù)中涉及皮瓣翻轉(zhuǎn)，由于軟組織水腫使得皮膚張力增大，同時(shí)術(shù)中造成創(chuàng)口出血量較多加之皮瓣的血液供給較差，極易引起皮膚壞死的并發(fā)癥。為了有效的緩解皮膚壞死癥狀，術(shù)后對(duì)患者病肢手術(shù)創(chuàng)口附近膚色進(jìn)行觀察，如果膚色變淺即出現(xiàn)皮膚壞死現(xiàn)象，醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，增加病肢鍛煉和引流效果，同時(shí)借助活血?jiǎng)⒚撍畡┗蛘吒邏貉踹M(jìn)行治療，必要時(shí)為了緩解皮膚張力，對(duì)傷口進(jìn)行拆線處理[8]。②骨筋膜室綜合征護(hù)理。跟骨骨折后出血量相對(duì)較大，從而大幅提升了骨筋膜室的壓力，使得跟骨四周軟組織受迫滲出水腫，對(duì)血管的壓迫使其出現(xiàn)嚴(yán)重供血不足，最終導(dǎo)致組織壞死，臨床上稱為骨筋膜室綜合征。該并發(fā)癥多發(fā)于術(shù)前，因此醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前對(duì)患者病肢足趾的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行密切觀察，包括溫度、敏感性、膚色、痛感、水腫情況等[9]。③傷口感染護(hù)理。跟骨骨折手術(shù)治療中跟骨四周的軟組織血液供給能力降低，極易出現(xiàn)傷口感染。為了降低感染的發(fā)生，術(shù)前仔細(xì)備皮工作顯得尤為重要，也是感染護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。此外要為患者營(yíng)造干凈、舒適、通風(fēng)效果好的休息環(huán)境，注意保持病房干燥、整潔，同時(shí)為了減少交叉感染現(xiàn)象的出現(xiàn)，對(duì)出現(xiàn)感染的患者隔離處理。患者術(shù)后要注意根據(jù)氣候和病房溫濕度增減衣物，幫助患者建立健康的飲食習(xí)慣，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高免疫力，防治感冒[10]。此外對(duì)患者術(shù)后創(chuàng)傷恢復(fù)情況進(jìn)行密切關(guān)注，定時(shí)為患者測(cè)量體溫，感染護(hù)理中對(duì)感染征象做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。
1.3觀察指標(biāo)
以最后一次對(duì)患者的隨訪結(jié)果為準(zhǔn)，利用AOFAS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)兩組患者跟骨骨折后足部恢復(fù)程度進(jìn)行對(duì)比分析，主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括疼痛、日常活動(dòng)功能、X線片評(píng)分。兩組患者護(hù)理后療效判定：恢復(fù)情況優(yōu)：90～100分；恢復(fù)情況良：80～89分；恢復(fù)情況可：70～79分；恢復(fù)情況差：0～69分。此外對(duì)患者術(shù)后創(chuàng)面愈合情況進(jìn)行對(duì)比分析。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
研究數(shù)據(jù)用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者AOFAS各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分情況對(duì)比
在兩組患者的AOFAS評(píng)分對(duì)比方面，研究組疼痛評(píng)分、日常活動(dòng)功能評(píng)分、X線片評(píng)分以及總分等均顯著高于對(duì)照組（P
2.2兩組患者治療效果對(duì)比
在兩組患者療效對(duì)比方面，研究組患者護(hù)理干預(yù)之后的優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組患者（P
2.3兩組患者創(chuàng)面愈合情況對(duì)比
在兩組患者的創(chuàng)面愈合情況對(duì)比，研究組患者的愈合時(shí)間以及愈合率均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P
3 討論
要想提高跟骨骨折患者的護(hù)理效果，綜合護(hù)理措施具有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，術(shù)后幫助患者將病肢抬高并固定，關(guān)注肢體保暖程度[11]。手術(shù)治療當(dāng)天及術(shù)后1 d內(nèi)提醒患者盡可能增加腳趾的活動(dòng)量，術(shù)后2 d提醒患者增強(qiáng)膝蓋及?_踝等部位的關(guān)節(jié)活動(dòng)量；術(shù)后3周后幫助患者下地活動(dòng)，期間病肢保持零負(fù)擔(dān)[12]。借助物理康復(fù)鍛煉，使得血液流通順暢，提高關(guān)節(jié)靈活性，增強(qiáng)肌肉鍛煉。關(guān)注患者在后期康復(fù)階段的主管感知，避免因不合理包扎給患者活動(dòng)造成阻礙。
跟骨骨折后期周圍復(fù)雜的筋膜結(jié)構(gòu)導(dǎo)致其出血后表現(xiàn)出嚴(yán)重的腫脹，對(duì)軟組織的壓迫增加，加之皮瓣的血液供給較差，極易引起皮膚壞死、感染、愈合困難等多種并發(fā)癥。據(jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示跟骨骨折手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率在10%～50%[13]。因此術(shù)后醫(yī)護(hù)人員需對(duì)患者各項(xiàng)生命體征進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)，保持患者病肢處于合理的狀態(tài)，確保包扎繃帶松緊適度，防治包扎過緊對(duì)動(dòng)脈造成壓迫，使得靜脈回流保持正常和通暢，有效地避免病肢發(fā)生水腫。此外術(shù)后對(duì)患者后足趾末梢的活動(dòng)狀態(tài)、顏色、感知度已經(jīng)供血情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。術(shù)后為了幫助患者有效緩解痛感，降低由此造成的血管痙攣對(duì)血液供給帶來的影響，建議給患者使用一定劑量的鎮(zhèn)靜藥物。對(duì)鍛煉時(shí)間和強(qiáng)度進(jìn)行合理把控，且確保每次的活動(dòng)可以有效達(dá)到最大范圍，最終實(shí)現(xiàn)術(shù)后2周下地活動(dòng)和術(shù)后2～3個(gè)月負(fù)重行走的目標(biāo)[14]。跟骨骨折患者術(shù)后極易出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，早期臨床癥狀主要包括足趾無法正常活動(dòng)，且伴隨劇烈疼痛，如果患者術(shù)前出現(xiàn)該并發(fā)癥勢(shì)必要立刻安排手術(shù)治療或者做引流護(hù)理，從而降低骨筋膜室的壓力。
[關(guān)鍵詞]空間焦慮；故鄉(xiāng)話語；囚牢模式；阻隔模式；流寓者
[中圖分類號(hào)]1206.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1004-518X （2015）05-0094-07
在魯迅的話語系統(tǒng)中，故鄉(xiāng)是一個(gè)非常關(guān)鍵的言說立足點(diǎn)。故鄉(xiāng)是魯迅啟蒙話語的觀照和言說對(duì)象，也是魯迅流寓者身份確立和掙扎的空間、精神參照物，是魯迅生命體驗(yàn)言說的出發(fā)點(diǎn)。它作為魯迅體驗(yàn)與言說的中樞，輻射出魯迅話語的基本語匯。于是，故鄉(xiāng)成為魯迅的核心話語點(diǎn)，圍繞著這個(gè)核心，在不同層次和空間內(nèi)部形成一種聚集力量，衍生出一個(gè)獨(dú)具魯迅氣質(zhì)的話語的場(chǎng)域，其中蘊(yùn)含著魯迅話語的言說實(shí)踐和規(guī)則。顯然，魯迅的故鄉(xiāng)不是一個(gè)固定的地域背景或者穩(wěn)定的空間意象，它的內(nèi)部既凝聚和衍生著意象、主題、意志，又存在著不同層面的話語的生成規(guī)則。在這一話語建構(gòu)的過程中，空間焦慮內(nèi)化為主要因子，支撐著故鄉(xiāng)話語的成型，甚至決定著這一話語的走向。
魯迅的小說中，主人公們的活動(dòng)大多集中在一個(gè)特定的空間場(chǎng)域中。李歐梵在《鐵屋中的吶喊》中說：“從一種現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)開始，在他25篇小說的14篇中，我們仿佛進(jìn)入了一個(gè)以S城（顯然是紹興）和魯鎮(zhèn)（她母親的故鄉(xiāng)）為中心的城鎮(zhèn)世界。”李歐梵不但注意到魯迅對(duì)于空間的關(guān)注，也指出魯迅作品中的空間建構(gòu)是以他的故鄉(xiāng)為模本的。魯鎮(zhèn)、S城、未莊、平橋村、咸亨酒店、一石居、茶館、社廟、土谷祠……當(dāng)我們將這些地理空間并置的時(shí)候，凸顯出的正是魯迅話語的一個(gè)現(xiàn)實(shí)觀照點(diǎn)：故鄉(xiāng)。魯迅小說的展開幾乎統(tǒng)統(tǒng)依賴于這個(gè)以故鄉(xiāng)為原型的世界。這是魯迅故鄉(xiāng)話語的初步生成，即作為原型存在的地理空間意義上的故鄉(xiāng)。它作為小說主人公們的活動(dòng)背景存在，是魯迅作品情境建構(gòu)的出發(fā)之處。
魯迅以密集的空間概念建構(gòu)了原型故鄉(xiāng)的同時(shí)，又賦予故鄉(xiāng)以內(nèi)核性的人格，諸如畸形、荒涼、冷漠、殘忍、陰暗，生活其間的民眾掣于“吃人、觀賞吃人、被人吃”的網(wǎng)羅不能自拔，也不自知。這一生存網(wǎng)羅即是故鄉(xiāng)自身的人格和生命特質(zhì)，其實(shí)質(zhì)正是故鄉(xiāng)民眾的群體性人格。在魯迅的文本世界中，故鄉(xiāng)因?yàn)閮?nèi)部眾人的群體性人格疊加而有了自己的生命人格，它以自身的生命質(zhì)與內(nèi)部主人公們并置為小說的言說對(duì)象，從而發(fā)出了自身的話語。魯迅故鄉(xiāng)話語的建構(gòu)過程，實(shí)則也是故鄉(xiāng)這一空間參與敘事與言說的過程。故鄉(xiāng)如何以地理空間意象成為文化建構(gòu)、價(jià)值體系建構(gòu)的中心，又如何作為文化、價(jià)值參照實(shí)現(xiàn)言說者自我身份的確立，是本論文要探討的問題。
故鄉(xiāng)作為空間概念，有著自身的層次，它不是單純的地理空間，是密布著權(quán)力關(guān)系和價(jià)值秩序的社會(huì)文化空間。人與空間的關(guān)系，人在空間的生存，成為魯迅故鄉(xiāng)話語的著力點(diǎn)。而其間觸目驚心的是魯迅以及他筆下人物的空間焦慮。即，人與生存空間（故鄉(xiāng)）不能相容，不能和解的緊張關(guān)系。對(duì)空間焦慮的直接言說在魯迅的小說中不勝枚舉：
屋里面全是黑沉沉的。橫梁和椽子都在頭上發(fā)抖；抖了一會(huì)，就大起來，堆在我身上。萬分沉重，動(dòng)彈不得。（《狂人日記》）
太大的屋子四周包圍著她，太空的東西四面壓著她，叫她喘氣不得。（《明天》）閏土在海邊時(shí)，他們都和我一樣只看見院子里高墻上的四角的天空。（《故鄉(xiāng)》）魯迅筆下的主人公們，狂人、孔乙己、祥林嫂、阿Q、瘋子、呂緯甫、魏連殳，幾乎無一例外地生存在這逼仄、氣悶、秩序環(huán)繞、人情冷漠的世界里，時(shí)時(shí)感受到來自這一空間的威逼和壓迫。每一個(gè)人身上都帶有不安和焦灼感。魯迅的關(guān)注點(diǎn)始終在這些封閉空間內(nèi)部主人公面臨的焦慮。這一以焦慮為核心的關(guān)系結(jié)構(gòu)和感受結(jié)構(gòu)就是魯迅故鄉(xiāng)話語的精神本質(zhì)，也是故鄉(xiāng)從地理意象上升到群體性人格象征的內(nèi)在話語機(jī)制，并且暗示著魯迅對(duì)于世界的認(rèn)知和把握方式。
一、整體上的“囚牢”模式
魯鎮(zhèn)之于祥林嫂、未莊之于阿Q、吉光屯之于瘋子、咸亨酒店之于孔乙己、S城和寒石山之于魏連殳……都是一種圍困力量。不管物理空間如何轉(zhuǎn)移和置換，始終沒有擺脫這一逼人的“囚牢”模式。在這種人與故鄉(xiāng)空間的關(guān)系中，空間是先在而主動(dòng)的，人是被動(dòng)的；空間是掌握話語權(quán)的，人是被評(píng)判和規(guī)約的。孔乙己在咸亨酒店眾人的調(diào)笑中淪為笑料，祥林嫂是魯鎮(zhèn)人注視中的“陳舊的”，瘋子和狂人更是被真實(shí)地囚禁在祖屋和社廟里……他們始終處于以囚牢形式出現(xiàn)的空間里，被圍困而無力掙脫。故鄉(xiāng)就是通過這種令人窒息的囚禁實(shí)現(xiàn)對(duì)于內(nèi)部人眾的虐殺。這些小說的內(nèi)部，都傳遞出黑暗、冷漠、殘殺、恥笑、死亡、孤獨(dú)等體驗(yàn)，糅合的焦灼感在文本中發(fā)酵、繁衍、變形、演化。正是這種內(nèi)在的空間焦慮的影響，故鄉(xiāng)在言說過程中演化為鬼域：故鄉(xiāng)一社會(huì)空間（等級(jí)、秩序和文化空間）一牢籠一地獄，通過焦慮情緒的傳遞，以一系列空間意象的相互置換完成空間概念和空間性質(zhì)的相互指涉，最終使故鄉(xiāng)與鬼域成為同質(zhì)同構(gòu)的空間概念。
魯迅的故鄉(xiāng)話語內(nèi)部，首先突出的是實(shí)有的空間，魯鎮(zhèn)、未莊、S城、社廟、祖屋、酒館、山村、土谷祠，甚至花轎、墳、棺材，魯迅不厭其煩地重復(fù)著這些充滿桎梏感的意象，以這些具體而封閉的空間營(yíng)造出逼仄的“無法呼吸”“艱于呼吸視聽”的空間感受，正是這種逼仄產(chǎn)生的焦灼感，將實(shí)有意象不斷置換為感知意象，從而將具體空間意象變形化，無數(shù)涌現(xiàn)的空間意象以一種內(nèi)在的同質(zhì)――焦慮――無限推演下去，衍射至不同權(quán)力控制的空間內(nèi)部，漸次演化成了“高墻上四角的天空”“鐵屋子”“地獄”“非人間”“無物之陣”“獨(dú)頭繭”“人肉筵宴的廚房”，甚至“無主名無意識(shí)的殺人團(tuán)”。至此，實(shí)有的空間意象經(jīng)由感知意象的中介，進(jìn)入到以囚牢為形式、以吃人為內(nèi)質(zhì)的象征性意象。從空間對(duì)人的囚禁，最后到空間對(duì)人的虐殺和吞噬。故鄉(xiāng)與鬼域的同質(zhì)性正是通過這一系列意象的置換完成的。這一話語規(guī)則是：故鄉(xiāng)=地理空間=社會(huì)/秩序空間=牢籠=吞噬/吃人=地獄。而從實(shí)有的空間意象到感知意象，再到象征意象的轉(zhuǎn)換契機(jī)，正是空間焦慮。在這種言說規(guī)則中，空間焦慮內(nèi)化為敘事的主要因子，故鄉(xiāng)經(jīng)由這一因子的內(nèi)在運(yùn)作，最終變成鬼域。這一內(nèi)核性質(zhì)的感受結(jié)構(gòu)成為故鄉(xiāng)與鬼域之間轉(zhuǎn)換的核心規(guī)則，并支撐起故鄉(xiāng)的生存、文化景觀。
故鄉(xiāng)的囚牢本質(zhì)和無形殺傷力作為故鄉(xiāng)話語的顯在層面，直接呈現(xiàn)在讀者面前。需要指出的是，這是從敘述者的角度呈現(xiàn)出來的話語，是將故鄉(xiāng)作為啟蒙對(duì)象的空間想象與空間重建。鬼域故鄉(xiāng)的建構(gòu)與啟蒙話語的建構(gòu)是同步的。我們注意到，鬼域故鄉(xiāng)的言說者為空間之外的人，他是冷眼旁觀者，也是故鄉(xiāng)的異己者。即敘事者與故鄉(xiāng)的對(duì)話關(guān)系中潛藏著一個(gè)“文明世界”（理想世界）作為參照，故鄉(xiāng)成為魯迅話語中的“他者”。敘事者與其所在空間的距離感使得他建構(gòu)的這個(gè)眾鬼喧囂的空間成了與他異質(zhì)的存在，啟蒙話語正是經(jīng)由這異質(zhì)性提供的言說角度進(jìn)入到故鄉(xiāng)話語系統(tǒng)中。
在“我”這一帶有啟蒙者眼光的歸鄉(xiāng)者不出現(xiàn)的文本中，唯有狂人、瘋子和夏瑜這種脫離了正常生活軌道的叛逆者，能夠跳出生存的空間看到故鄉(xiāng)的囚牢性。狂人和瘋子出現(xiàn)的意義就在于，以他們的非常態(tài)的生存方式和話語方式在故鄉(xiāng)話語內(nèi)部打開非常規(guī)的感受維度。這種觀察視角和感受維度是故鄉(xiāng)自身無法自發(fā)出現(xiàn)的。因?yàn)楣枢l(xiāng)話語背后，是文化范式的規(guī)約。狂人和瘋子的瘋言瘋語正是以打破規(guī)約的方式撕開這密閉的空間的一角，他們不斷警示著人們存在場(chǎng)域里的危險(xiǎn)性。夏瑜更是對(duì)阿義說“可憐”，他們都因?yàn)榉闯Ｒ?guī)性而獲得與故鄉(xiāng)的距離，而同時(shí)，狂人被關(guān)在祖屋里，瘋子被關(guān)在社廟里，夏瑜被關(guān)在大牢中。他們的身份特征使他們?cè)隗w驗(yàn)世界里將故鄉(xiāng)與監(jiān)牢這兩個(gè)意象進(jìn)行并置。從這個(gè)層面看，囚禁意象的設(shè)置就具有對(duì)故鄉(xiāng)整體的象征意義。主人公因?yàn)榀偘d或者叛逆而獲得即使身在故鄉(xiāng)也并不屬于這一空間的特點(diǎn)，魯迅反復(fù)將這“不在場(chǎng)”身份與囚牢意象并置，實(shí)則將囚牢模式的發(fā)現(xiàn)納入到啟蒙話語的框架之下，于是，囚牢意象不僅僅是故事事件的呈現(xiàn)，而且是作為一種感受結(jié)構(gòu)去進(jìn)行意象之外的故鄉(xiāng)人格的想象和故鄉(xiāng)話語的建構(gòu)。
二、內(nèi)部的阻隔模式
如果說囚禁是從敘事者的啟蒙觀照中生成的故鄉(xiāng)話語，那么對(duì)于故鄉(xiāng)這一“囚牢”的在場(chǎng)者（如阿Q、祥林嫂、孔乙己）而言，故鄉(xiāng)又呈現(xiàn)出不同的意味，這一層次上占據(jù)主導(dǎo)地位的感受結(jié)構(gòu)是阻隔，其內(nèi)核是被拒斥感。焦慮不僅僅是來自空間的壓迫，還來自于人無法進(jìn)入空間內(nèi)部，與空間始終隔膜。魯迅故鄉(xiāng)話語的走向，在很大程度上正是由這一阻隔模式推動(dòng)的。《祝福》里祥林嫂的故事對(duì)于敘事者“我”來說，是“先前所見所聞的她的半生事跡的斷片，至此也聯(lián)成一片”，由這種整體觀照的角度，祥林嫂的一生是被囚禁、被圍困的一生。然而推動(dòng)著這些斷片構(gòu)成小說的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，卻是由祥林嫂的角度感知到的阻隔以及祥林嫂想要沖破阻隔進(jìn)入到這個(gè)空間的努力。《孔乙己》中咸亨酒店呈現(xiàn)出的阻隔是以曲尺形的柜臺(tái)將人群分割開來，對(duì)于內(nèi)部的眾人而言，取笑孔乙己，成為他們聯(lián)合一氣的途徑，他們借此獲得一種穩(wěn)定的團(tuán)體感或者安全感。孔乙己難堪的失語狀態(tài)說明他與魯鎮(zhèn)文化空間的疏離。“穿長(zhǎng)衫”卻只能“站著喝酒”，則意味著他在任何空間中都找不到自己的位置，永遠(yuǎn)游離于空間之外的焦慮成為孔乙己身上的標(biāo)簽。
如果說從敘事者的角度，以“囚牢”模式展示了故鄉(xiāng)在話語中如何變成鬼境，那么，在這個(gè)話語層面上，令人觸目驚心的則是，故鄉(xiāng)內(nèi)部的人如何變成鬼卒。其內(nèi)在的話語運(yùn)作機(jī)制是空間焦慮迫使下的人的本能掙扎。這種焦慮的運(yùn)作過程體現(xiàn)的是無數(shù)的個(gè)人拼死向著群體靠攏。于是，這一層面上的故鄉(xiāng)話語沿著這一規(guī)律言說和深入：鄉(xiāng)民=空間中的人=認(rèn)同秩序和規(guī)則的人=被空間馴化的人（被吃者）=排斥秩序之外的人（吃人者）=鬼眾。
以《祝福》為例，祥林嫂的一生濃縮在幾個(gè)空間之中：魯鎮(zhèn)（初到）、賀家ィū黃雀募蓿、魯鎮(zhèn)（被看、被嘲笑）、陰間（想象與恐懼）。初到魯鎮(zhèn)，地理空間就在四叔的皺眉中成為文化、秩序空間，她做的唯一的努力就是拼命干活以獲得認(rèn)可，進(jìn)入到這個(gè)空間內(nèi)部；賀家ナ恰吧釕揭ァ保象征著空間的隔絕，祥林嫂由改嫁被隔絕在魯鎮(zhèn)社會(huì)空間之外，她以死抵抗的心理動(dòng)因，其實(shí)正是她對(duì)于所在的社會(huì)空間秩序的認(rèn)同和恐懼；阿毛被狼吃，將她再次送到魯鎮(zhèn)，阿毛的被吃，正是祥林嫂被吃的隱喻，而祥林嫂看到的卻不是這個(gè)空間的吞噬性，她以不斷重復(fù)阿毛的故事來獲得這個(gè)空間的同情和接納。即便這個(gè)空間以注視、鑒賞、嘲笑甚至防備形成密不透風(fēng)而無法打破的囚牢，她所做的努力也仍舊是捐門檻以期得到救贖，重新獲得魯鎮(zhèn)人的接納。祥林嫂自始至終感受到的，都是阻隔，而不是囚禁，她的所有努力，也都是為了獲得空間內(nèi)的立足之地，而從未想過沖破這個(gè)囚牢。
同樣，那個(gè)雖然滿口“之乎者也”卻拼命想要與人交流的孔乙己，希望短衣幫對(duì)他接納，結(jié)果卻是“自己知道不能和他們談天，便只好向孩子說話”。那“排出九文大錢”的孔乙己則是以這樣“闊綽”的一個(gè)舉動(dòng)，想要進(jìn)入穿長(zhǎng)衫的群體。同理，阿Q渴望姓趙、欺負(fù)小尼姑，也都有一種打破阻隔，期望與他人融為一體的意愿，也因此，他的革命夢(mèng)想不是打破鐵屋子，沖決出去，獲得新生，而是意味深長(zhǎng)的“同去同去”，他要的不是“去”，而是“同”。可以說，阿Q的所有生存意志都是進(jìn)入而不是逃出秩序空間。
[關(guān)鍵詞] 小骨窗微創(chuàng)開顱術(shù)；高血壓腦出血；療效；預(yù)后
[中圖分類號(hào)] R743.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2012）10（b）-0040-02
腦出血是高血壓較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，是高血壓致殘、致死的重要原因。手術(shù)治療是治療高血壓腦出血的重要方法，但傳統(tǒng)開顱術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)腦組織損害大且術(shù)后并發(fā)癥多。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸被廣泛地應(yīng)用到臨床實(shí)踐當(dāng)中，小骨窗微創(chuàng)開顱治療腦出血具有創(chuàng)傷小、血腫清除徹底、傷口愈合快、操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)[1]受到患者的歡迎。為探討小骨窗治療高血壓腦出血的療效，現(xiàn)回顧性分析我院60例采用手術(shù)治療的高血壓腦出血患者的生活質(zhì)量，報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2011年1月～2012年1月收治的高血壓腦出血患者60例，所有病例均符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的《高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)》，行頭顱CT檢查明確出血部位。均簽署知情同意書，排除嚴(yán)重的心、肝、腎、腦干功能衰竭，顱內(nèi)及全身感染及有凝血功能障礙者，排除動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦干出血及血腫累及腦干的患者。其中，男36例，女24例；年齡40～76歲，平均62.5歲；發(fā)病時(shí)間< 72 h；格拉斯哥（GCS）評(píng)分≥ 6分；出血量35～90 mL，平均（55.8±14.2）mL。出血部位：皮層下8例，殼核37例，丘腦12例，小腦出血3例；有21例患者出血破入腦室。臨床表現(xiàn)為突發(fā)意識(shí)不清、神志朦朧、語言不利、嗜睡、嘔吐。將全部60例患者按治療方式不同分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例，兩組患者在一般資料及病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療，手術(shù)切口中心點(diǎn)選在最小接近顱骨距離和最大出血面積的CT層面。全麻下，行前弧形切口或者是馬蹄形切口，按常規(guī)術(shù)式完成手術(shù)。若出血量多，則給予患者電凝處理，或者行骨瓣減壓。
1.2.2 觀察組 采用小骨窗微創(chuàng)開顱術(shù)治療，以CT影像血腫做大層面中心為靶點(diǎn)，采用標(biāo)尺定位，避開皮層大血管及重要功能區(qū)。在距血腫最近的體表處做縱形直切口，直達(dá)顱骨。顱骨鉆孔切開頭皮，顱骨鉆孔后用咬骨鉗擴(kuò)大骨窗約3 cm×3 cm，十字切開硬腦膜并懸吊，于無血管區(qū)與非功能區(qū)切開腦皮質(zhì)，沿穿刺通道方向以吸引器將血腫輕柔吸出，以生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，不斷調(diào)整顯微鏡視角和患者的頭位，有活動(dòng)出血可電凝。通道用棉片保護(hù)，血腫清除過程中盡量避免對(duì)腦組織的牽拉。置硅膠引流管1根，敞開硬膜。關(guān)閉切口。若血腫腔中血凝塊較多，切忌強(qiáng)行抽吸，避免再次出血，術(shù)后首次以尿激酶2萬～5萬U溶于2 mL生理鹽水注入血腫腔內(nèi)，夾管30 min后開放，引流管留置時(shí)間一般為24～72 h，復(fù)查CT血腫基本小時(shí)候拔出引流管。
1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)
比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、殘留血腫量、術(shù)后7 d的GCS評(píng)分、療效、再出血率、生活能力及神經(jīng)功能缺損。其中①殘留血腫量：手術(shù)后20 h頭顱CT掃描統(tǒng)計(jì)各組殘留血腫量。②療效：兩組患者均隨訪3～6個(gè)月，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)分為良好、中殘、重殘、植物生存和死亡。③生活能力及神經(jīng)功能缺損情況：采用Barthel指數(shù)評(píng)定日常生活能力，采用斯堪的那維亞神經(jīng)卒中量表評(píng)分（SSS）評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損情況[2]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者殘留血腫量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后7 d GCS評(píng)分、GOS良好率比較
兩組患者的殘留血腫量、術(shù)后7 d的GCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），觀察組的手術(shù)時(shí)間及GOS良好率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。
2.2 兩組患者預(yù)后情況比較
觀察組治療后再出血率顯著低于對(duì)照組，神經(jīng)功能缺損情況、日常生活能力均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表2。
3 討論
出血量和出血部位是高血壓腦出血患者致殘和致死的決定因素，有效清除血腫是治療高血壓腦出血的關(guān)鍵[3-4]。目前對(duì)高血壓手術(shù)治療方法很多，主要方式有傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)、小骨窗開顱術(shù)、立體血腫抽吸術(shù)等，但尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。以往常采用開顱血腫清除術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷大，容易引起多系統(tǒng)臟器的合并癥，病死率高。小骨窗開顱術(shù)以最微小的損傷和最快的速度清除血腫，體現(xiàn)了現(xiàn)代顯微神經(jīng)外科治療高血壓腦出血的理念，目前已經(jīng)有逐漸取代傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)的趨勢(shì)。本研究采用小骨窗微創(chuàng)開顱治療高血壓腦出血具有以下幾個(gè)方面的優(yōu)點(diǎn)：①局麻下手術(shù)，對(duì)不配合的患者加基礎(chǔ)麻醉，簡(jiǎn)單快捷，手術(shù)時(shí)間短；②術(shù)野清晰，能在直視下清除血腫和止血，避開了重要功能區(qū)和主要大血管，清除血腫占位對(duì)腦組織的直接機(jī)械損傷（原發(fā)性損傷），術(shù)后很少遺留神經(jīng)功能障礙，且不易感染、不滲漏；③手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)腦組織的人為損傷減小，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，腦組織水腫輕；④盡早及最大限度清除腦內(nèi)血腫凝結(jié)過程中釋放的物質(zhì)及血塊液化過程中分解產(chǎn)物，可完全達(dá)到傳統(tǒng)骨瓣開顱清除血腫的要求；⑤止血確切，減壓充分，有效地減輕腦水腫，使受壓的神經(jīng)元盡可能恢復(fù)功能，可預(yù)防血管損傷和繼發(fā)性腦損害，減輕血腫釋放物對(duì)周圍腦組織的損傷[5-6]。
本研究結(jié)果顯示，兩組患者的殘留血腫量、術(shù)后7 d的GCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但觀察組手術(shù)時(shí)間及GOS良好率均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），這提示小骨窗手術(shù)僅縮短手術(shù)時(shí)間，減少腦暴露，而且殘留血腫不多，療效滿意。結(jié)果還顯示，觀察組患者再出血情況、神經(jīng)功能缺損情況、日常生活能力均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），這提示小骨窗手術(shù)的預(yù)后良好。
綜上所述，小骨窗微創(chuàng)開顱治療高血壓腦出血具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，是一安全、高效的手術(shù)方法，可顯著提高療效、改善患者的預(yù)后。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 姚江偉，李蕓.小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血102例[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（3）：96.
[2] 曲春城，趙浩，冀勇，等.高血壓腦出血患者手術(shù)治療的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2008，27（6）：445-447.
[3] 吳立群.微創(chuàng)小骨窗置管引流術(shù)治療高血壓腦出血256例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38（10）：1342-1344.
[4] 王浩，鄭德宇，秦書儉，等.高血壓腦出血臨床特點(diǎn)與微創(chuàng)治療優(yōu)勢(shì)臨床觀察[J].山東醫(yī)藥，2011，51（32）：76-77.
[5] 陳勇，覃川，楊秀江，等.中少量高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療的療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（14）：1419-1421.
[關(guān)鍵詞] 大骨瓣減壓術(shù)；老年；重型顱腦損傷；腦代謝；療效
[中圖分類號(hào)] R651.1+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2012）10（a）-0058-03
重型顱腦損傷的致死率與致殘率均較高，該病主要致死原因?yàn)閾p傷后合并嚴(yán)重的腦挫裂傷、腦水腫、腦組織血流灌注不足及惡性顱內(nèi)高壓等[1-2]。因此，早期給予相應(yīng)干預(yù)以有效改善顱內(nèi)高壓、腦水腫、腦組織血流灌注狀態(tài)等至關(guān)重要。多年的臨床實(shí)踐證明，手術(shù)是治療本病最有效的方法。而大骨瓣減壓術(shù)近年來在臨床取得了較好的減低顱內(nèi)壓效果，但該手術(shù)對(duì)患者腦代謝的影響及術(shù)后的預(yù)后等方面仍存有爭(zhēng)議[3]。筆者采用大骨瓣減壓術(shù)治療老年重型顱腦損傷患者40例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院于2008年4月～2011年3月收治的老年重型顱腦損傷患者80例，其中，男62例，女18例；年齡均≥60歲，平均（65.4±4.8）歲；車禍傷73例，摔倒撞傷7例，均無其他臟器的嚴(yán)重?fù)p傷。所有患者CT檢查均可見腦組織彌漫性腫脹，且無明顯血腫占位征象。臨床表現(xiàn)為傷后昏迷者57例，單側(cè)瞳孔散大者61例，雙側(cè)瞳孔散大者19例。按照入院先后順序?qū)⑸鲜龌颊唠S機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組40例，兩組患者在性別、年齡、致傷原因、入院時(shí)GCS評(píng)分等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有患者入院后均給與微創(chuàng)穿刺鉆顱，導(dǎo)管連接換能器，進(jìn)行顱內(nèi)壓力持續(xù)監(jiān)測(cè)（ICP）左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺后置管，并連接換能器，進(jìn)行血壓（BP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR）的監(jiān)測(cè)，并于頸靜脈置管，以備血?dú)夥治龅炔裳谩?/p>
1.2.1 觀察組 本組患者在上述一般治療基礎(chǔ)于入院后12 h內(nèi)給予單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓手術(shù)治療。均在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，自顴弓上、耳屏前約1 cm切開，經(jīng)耳廓上方向后至頂骨中線處，沿頂骨中線向前弧形切開至前額發(fā)際內(nèi)，于頂部骨瓣旁開矢狀竇2～3 cm咬除蝶骨脊中外側(cè)，并切除顳骨鱗部及部分額骨，骨瓣大小約11 cm×14 cm，徹底清除顱內(nèi)挫傷壞死的腦組織，對(duì)于腦組織膨出較為明顯者，給予硬腦膜敞開，不明顯者則取相應(yīng)筋膜或人工硬腦膜進(jìn)行減張縫合[4]。術(shù)畢，硬腦膜下置引流管，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后給予甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓，抗生素防治感染，并給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、冬眠低溫等治療。
1.2.2 對(duì)照組 本組患者不給予標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)，僅給予甘露醇脫水、降顱壓、呋塞米利尿、抗生素防治感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，并給予必要的腸外營(yíng)養(yǎng)支持。
1.3 觀察指標(biāo)
所有患者均于治療前、治療后1、3、6 d時(shí)檢測(cè)血氧飽和度、血氧分壓、血糖、乳酸、血紅蛋白，并嚴(yán)格記錄BP、MAP、HR以及ICP，并通過公式計(jì)算腦灌注壓（CCP=MAP-ICP）、腦組織氧攝取率（以FICK公式計(jì)算）及頸內(nèi)靜脈-橈動(dòng)脈乳酸差（VADL=靜脈乳酸值-動(dòng)脈乳酸值），并在兩組之間進(jìn)行對(duì)比分析。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者ICP及CCP比較
兩組患者治療前ICP、CCP無差異（P > 0.05），治療后與治療前比較均顯著改善（P < 0.05或P < 0.01），且治療后隨著時(shí)間的推移，ICP降低、CCP增高更加明顯（P < 0.05或P < 0.01）；而治療后三個(gè)時(shí)點(diǎn)觀察組ICP與CCP均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。見表1。
2.2 兩組患者治療前后腦組織氧攝取率比較
兩組治療前腦組織氧攝取率比較無差異（P > 0.05），兩組治療后氧攝取率與治療前比較均無差異（P > 0.05），治療后三個(gè)時(shí)點(diǎn)觀察組均低于對(duì)照組，但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05）。見表2。
2.3 兩組患者VADL比較
兩組患者經(jīng)治療，VADL均明顯減低（均P < 0.05），治療后1、3 d時(shí)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但治療后6 d時(shí)觀察組VADL顯著高于對(duì)照組（P < 0.01）。見表3。
3 討論
重型顱腦損傷在神經(jīng)外科屬于臨床常見病、多發(fā)病，該病患者的救治屬于神經(jīng)外科的難題之一。該病患者主要死亡原因是發(fā)生難治性顱內(nèi)高壓，保守治療收效甚微[5]。近年來隨著大骨瓣減壓術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，目前已成為治療重型顱腦損傷惡性顱內(nèi)高壓患者的重要手段[6-7]。但由于本手術(shù)可造成較大范圍的顱骨缺損，引起頭痛、眩暈、癲癇、易激惹、不明原因精神障礙等一系列神經(jīng)精神癥狀，使得在臨床應(yīng)用中受到較大限制，且目前關(guān)于該手術(shù)是否能夠真正意義上改善患者預(yù)后等問題上存在較多爭(zhēng)議。2008年，Morgalla等[8]報(bào)道了對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷伴有腦腫脹患者的去骨瓣減壓術(shù)結(jié)果，表明能夠改善40%可能死亡患者的預(yù)后，且長(zhǎng)期隨訪結(jié)果也證明該手術(shù)的有效性。國(guó)內(nèi)的梁玉敏等[9]認(rèn)為，該手術(shù)可有效使顱內(nèi)壓力降低，且大骨瓣手術(shù)降低顱內(nèi)壓效果更加明顯，但年齡可影響患者預(yù)后。但2010年Lemcke等[10]的報(bào)道中認(rèn)為，去骨瓣減壓手術(shù)并不能有效改善患者預(yù)后，同時(shí)年齡與CT表現(xiàn)中的中線移位等是決定患者長(zhǎng)期預(yù)后的重要因素。
為探討大骨瓣減壓術(shù)在老年重性顱腦損傷患者中的療效及其對(duì)腦組織代謝功能的影響，筆者對(duì)40例老年患者使用該手術(shù)治療，并與保守治療的40例患者進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果顯示，兩組患者治療前ICP、CCP無差異（P > 0.05），治療后與治療前比較均顯著改善（P < 0.05或P < 0.01），且治療后隨著時(shí)間的推移，ICP降低、CCP增高更加明顯（P < 0.05或P < 0.01）；而治療后3個(gè)時(shí)點(diǎn)觀察組ICP與CCP均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05），說明大骨瓣減壓術(shù)在該類患者中可有效降低顱內(nèi)壓力，并改善腦組織的血流灌注。但在對(duì)腦組織代謝功能的影響方面，筆者研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療前后腦組織氧攝取率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），治療后3個(gè)時(shí)點(diǎn)兩組之間并無明顯差異（P > 0.05）；且在VADL的分析中發(fā)現(xiàn)，兩組患者的VADL在治療后均明顯減低（P < 0.05），但治療后6 d時(shí)觀察組VADL顯著高于對(duì)照組（P < 0.01）。這可能與老年患者腦內(nèi)血紅蛋白減低、細(xì)胞內(nèi)線粒體功能減退等導(dǎo)致腦組織對(duì)氧的利用能力降低，從而導(dǎo)致無氧酵解的增加，使得VADL增高有關(guān)[11]。該結(jié)果說明，大骨瓣減壓術(shù)雖然能夠有效降低患者顱內(nèi)壓力，緩解癥狀，但對(duì)于腦組織的代謝并無明顯效果。這與相關(guān)研究取得了相似的結(jié)果[3，12]。
綜上所述，大骨瓣減壓術(shù)可有效降低老年重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓，緩解臨床癥狀，降低死亡率，但對(duì)于腦組織攝取氧的能力及代謝功能并無明顯效果，臨床診療過程中需全面權(quán)衡利弊方可實(shí)施該手術(shù)。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 郭宇林，李燕革，蘭學(xué)英，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)在嚴(yán)重對(duì)沖性顱腦損傷中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，（13）：254-254.
[2] 朱宏偉，王占祥，方耀春，等.重型顱腦損傷進(jìn)展性顱內(nèi)血腫的相關(guān)因素及其預(yù)后分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2008，7（3）：265-266.
[3] 徐震，黃李法，呂曉皚，等.大骨瓣減壓對(duì)不同年齡重型顱腦創(chuàng)傷患者腦血流量及腦代謝的影響[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（1）：62-64.
[4] 房曉萱，趙叢海，夏鵬，等.大骨瓣減壓與常規(guī)骨瓣減壓治療重度顱腦損傷臨床對(duì)照研究[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2005，22（5）：437-439.
[5] 關(guān)永春，趙保鋼.大骨瓣開顱術(shù)與常規(guī)骨瓣開顱治療重型顱腦損傷的比較[J].中華神經(jīng)外科雜志，2006，22（9）：530.
[6] 胡發(fā)銀，李舉軍，劉華明，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱治療重型額顳對(duì)沖傷療效分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2006，5（4）：368-369.
[7] 方乃成，趙明，金星火，等.超低位大骨瓣開顱顳肌下減壓術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷腦疝病人[J].中華神經(jīng)外科雜志，2006，22（10）：612-614.
[8] Morgalla MH，Will BE，Roser F，et al. Do long-term results justify decompressive craniectomy after severe traumatic brain injury？[J]. J Neurosurg，2008，109（4）：685-690.
[9] 梁玉敏，高國(guó)一，江基堯，等.去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（1）：83-86.
[10] Lemcke J，Ahmadi S，Meier U. Outcome of patients with severe head injury after decompressive craniectomy [J]. Acta Neurochir Suppl，2010，106（6）：231-233.
[11] 黃仁強(qiáng)，戴嵬，史繼新，等.腦氧代謝指標(biāo)在顱腦損傷繼發(fā)性腦缺血判定中的研究進(jìn)展[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2009，14（7）：333-336.
