時間：2022-04-24 18:05:37
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甲方：_________
乙方：_________
甲乙雙方就_________區(qū)域日常保潔事宜，經(jīng)友好協(xié)商，本著平等互利、雙方自愿的原則簽訂本合同，以便共同遵守。
第一條 甲方現(xiàn)將_________區(qū)域日常保潔工作委托給乙方。
第二條 乙方在約定期限內(nèi)為甲方提供該區(qū)域全面清潔服務(wù)。
第三條 甲方責任
1．甲方應(yīng)提供必要的水電供應(yīng)。
2．協(xié)助乙方解決工作現(xiàn)場遇到的特殊問題。
3．提供乙方員工更衣就餐、設(shè)備存放的房間。
第四條 乙方責任
1．負責對所有保潔員的全面管理工作。
2．乙方人員遵守國家法律法規(guī)以及甲方的規(guī)章制度。
3．乙方人員嚴格按照操作規(guī)范、清潔標準進行工作。
4．乙方負責制定詳細的區(qū)域清潔計劃供甲方參考。
5．負責提供清潔工作所用設(shè)備和物料。
6．乙方在工作中發(fā)生意外事故責任自負。
第五條 雙方的權(quán)利與義務(wù)
1．甲方對乙方的服務(wù)及清潔質(zhì)量不滿意時有權(quán)提出異議和要求返工。
2．合同期間雙方都有權(quán)利提出終止合同，但需提前一個月通知對方，否則視為違約。
3．甲方應(yīng)按期支付給乙方每月的清潔費用。
4．雙方都有義務(wù)遵守各項條款，在工作中提供必要的協(xié)助。
第六條 雙方的違約責任
1．雙方中途變更或終止合同未及時通知對方，應(yīng)賠償對方因此造成的損失，并支付剩余月份_________％的違約金。
2．逾期不付款，應(yīng)當承擔違約責任，并按照中國人民銀行的有關(guān)過期付款的規(guī)定向乙方支付滯納金。
第七條 付款方式及金額：
1．按月付款：甲方于每月底以支票或現(xiàn)金的形式支付清潔費用，乙方在收款后應(yīng)開列發(fā)票。
2．每月的清潔費用共計：_________元，人民幣大寫_________。
第八條 合同有效期為_________年，自_________年_________月_________日至年_________月_________日止。
第九條 合同履行期間，發(fā)生不可抗力事件（如地震、火災、水災、颶風等）按照國家有關(guān)規(guī)定處理；發(fā)生本合同未盡事宜，雙方協(xié)商解決。
申請人(單位）:____________________________________________
解除合同人員基本情況_______________________________________
姓名:____________
性別:____________
年齡:____________
學歷:____________
參加工作時間: ______年 _____月 _____日
何時在本單位工作 ______年 _____月 _____日
職工類別:________________
簽訂合同起始時間: ______年 _____月 _____日
合同編號:___________________________________________
工作崗位:____________________________________________
解除合同主要原因:_____________________________________
本人意見:_____________________________________________
單位意見:_____________________________________________
主管部門意見(蓋章): ___________________
______年 _____月 _____日
團字[2010]3號
各學院團總支、學生會：
為積極配合校園半封閉式管理，豐富學生在校期間的校園文化生活，借助校慶系列活動、X市大學生運動會在我校舉辦的歷史契機，校團委決定開展征集第X屆校園文化藝術(shù)節(jié)開幕式、校慶系列活動、北京市大學生第X屆田徑運動會等晚會節(jié)目，現(xiàn)將具體活動事項通知如下：
一、組織形式
各學院成立以團總支書記為組長，院文藝部、各班委會、團支部負責人為組員的晚會組委會，精心組織排練節(jié)目，擇優(yōu)報送。
二、活動要求
節(jié)目要緊扣活動（晚會）主題，內(nèi)容健康向上，能充分反映當代大學生高尚健康的審美情趣和奮發(fā)向上的精神風貌，具有時代特征、校園特色、學生特點，體現(xiàn)思想性和藝術(shù)性的統(tǒng)一。
1.各學院報送節(jié)目數(shù)量不得少于5個；
2.各學院選送主持人2名。
X、節(jié)目設(shè)置
各學院選報節(jié)目類型包括（歌伴舞，合唱，群舞，集體舞，器樂獨奏，器樂協(xié)奏，器樂合奏，樂隊表演，街舞，魔術(shù)，小品，相聲，曲藝類）
四、節(jié)目要求
1.節(jié)目內(nèi)容積極向上,體現(xiàn)我校大學生的精神風貌；
2.節(jié)目要體現(xiàn)創(chuàng)新思想，突出展示我校師生的創(chuàng)新能力；
3.演員要表現(xiàn)出一定的藝術(shù)水準，表演要投入，舉止得體大方；
4.不推薦獨唱、單口相聲、獨舞、不足3人的樂隊等節(jié)目，特別優(yōu)秀的節(jié)目另作考慮；
5.允許學院間合作選報節(jié)目；
6.每個節(jié)目時間要求：
①歌曲類：獨唱、組合≤5分鐘，合唱、戲曲≤7分鐘
②舞蹈類：≤6分鐘
③器樂類：≤6分鐘
④曲藝類：≤7分鐘
7.伴奏格式：CD，MP3，WMA。如有其它格式請轉(zhuǎn)成以上格式后上交；
8.
請各參選單位領(lǐng)隊（各學院活動（晚會）負責人）于3月31日前將報名表交到五號樓地下校學生會。
五、注意事項
由于今年藝術(shù)節(jié)目報送，主要針對北京市高校學生運動會與校慶10周年慶祝活動，為保證活動質(zhì)量，請各學院積極認真配合工作。校團委將以是否有學院老師和學生干部跟蹤、監(jiān)督節(jié)目為節(jié)目篩選要求，各學院布置工作的時間和上交節(jié)目的時間以及節(jié)目質(zhì)量和通過數(shù)量作為年度各學院評優(yōu)參考資料。
六、其它
在校團委統(tǒng)一審查節(jié)目時，各學院需老師或?qū)W生干部帶隊，以便協(xié)助校團委工作。
聯(lián)系人：
X
電
話：X
附件1：《XX大學201X年上半年活動節(jié)目報名表》
青團X大學委員會
二〇一X年X月二十四日
附件1：
X大學201X年上半年活動節(jié)目報名表
參選單位
出場次序
節(jié)目負責人
負責人聯(lián)系方式
參
賽
節(jié)
目
節(jié)目名稱
燈光服裝要求
道具要求（包括麥克風）
服裝色調(diào)
節(jié)目人數(shù)
節(jié)目長度
伴奏音樂
僅限（CD
MP3
WMA）
男
女
合計
節(jié)
目
內(nèi)
容
簡
介
備注：1、為保證演出效果，請務(wù)必詳細填寫此表，每張表僅限填寫一個節(jié)目；
案例2、案情同案例1，B廠在收件人處簽名蓋章，C公司在保證人處簽名蓋章。
上述案例中，因B廠、C公司未償付借款本息，A銀行無奈于2003年12月底訴至法院。
點評：二個案例中的借款保證合同合法有效，C公司對借款本息承擔連帶保證之債。根據(jù)《中華人民共和國擔保法》第26條第2款規(guī)定“在合同約定的保證期間和前款規(guī)定的保證期間，債權(quán)人未要求保證人承擔保證責任的，保證人免除保證責任”。案例中銀行未在保證期間內(nèi)向保證人主張權(quán)利，此時保證人享有免責抗辯權(quán)。保證責任期間是根據(jù)當事人約定或者法律規(guī)定債權(quán)人（在一般保證的情況下）或者保證人（在連帶保證情況下）主張權(quán)利的期間。它是一種徐斥期間，所謂除斥期間是指法律預定的某種權(quán)利存續(xù)的期間，當期間屆滿時該實體權(quán)利消滅。保證責任期間是對債權(quán)人的一種行使權(quán)利期限上的要求，如果債權(quán)人在保證責任期間內(nèi)沒有主張權(quán)利，則債權(quán)人要求保證人承擔保證責任的實體權(quán)利消滅，保證人免責。保證期間與訴訟時效是兩種不同的法律制度，訴訟時效一般情況下適用于請求權(quán)，經(jīng)過訴訟時效，債權(quán)人如果不主張權(quán)利的話，當事人喪失的是一種勝訴權(quán)，其實體權(quán)利仍然存在，只不過這種實體上的權(quán)利已變成一種自然權(quán)利，不再受法律的保護。故二個案例中A銀行都是在保證人C公司免責后向其發(fā)出催款通知書，雖然C公司均在上面簽名蓋章，但C公司在通知上的身份不同，決定了C公司的不同意思表示，不同的法律行為以及不同的責任形式。
案例1中，催款通知書的內(nèi)容僅是催促還款而已，C公司在上面以收件人的身份蓋章，蓋章行為顯然可以證明C公司已收到該催款通知書，但是否可以證明C公司對保證人債務(wù)重新確認呢？
筆者認為，保證的設(shè)立，必須以當事人明確的意思表示為限。世界各國法律對保證關(guān)系成立的要件都有要求，但各國在具體立法規(guī)定中又不盡相同。按《法國民法典》2015條規(guī)定，保證“應(yīng)以明示為之”，嚴禁默示形式在合同成立時使用，且規(guī)定在保證合同的成立上不得推定。前蘇聯(lián)民法典除不允許默示推定保證關(guān)系成立外，還不允許以口頭明示形式成立保證關(guān)系，明確保證合同必須以書面形式簽訂，不遵守書面之形式要件，則保證合同無效。我國《擔保法》第13條規(guī)定保證人與債權(quán)人應(yīng)當以書面形式訂立保證合同。這一法條目的也顯然在于保證合同為不能即時清結(jié)的合同，其有續(xù)時間往往較長，且設(shè)立保證合同的債權(quán)債務(wù)關(guān)系標的數(shù)額亦通常較大，或?qū)Ξ斒氯耸怯衅渌矫娴闹匾饬x，為了強化保證合同業(yè)已成立以及判明保證內(nèi)容的證據(jù)力，應(yīng)以書面形式訂立。《擔保法》第15條還規(guī)定：“保證合同應(yīng)包括以下內(nèi)容：”（一）被保證的主債權(quán)種類、數(shù)額（二）債務(wù)人履行債務(wù)的期限（三）保證方式（四）保證擔保的范圍（五）保證的期間（六）雙方認為需要約定的其他事項。“我國《擔保法》的上述規(guī)定，盡管沒有明文是否允許以默示為之，是否可通過推定確認擔保合同成立，但其立法精神應(yīng)該說與法國民法典和前蘇聯(lián)民法典是一致的。即必須有當事人明確的意思表示，必須以書面形式將雙方協(xié)商的內(nèi)容記錄下來，這就排除了以默視推定方式確認擔保合同的成立，至于書面保證合同應(yīng)采用何種方式?jīng)]有定義。
【關(guān)鍵詞】 食管癌；腔鏡手術(shù)；開放手術(shù)；臨床療效
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.17.039
食管癌是危害人類生命健康的常見惡性腫瘤之一， 該病的發(fā)生率和死亡率非常高[1]。開放手術(shù)是治療食管癌的常見方式， 但是手術(shù)切口大， 術(shù)中出血量較多， 術(shù)后恢復較慢。近年來， 微創(chuàng)手術(shù)成為治療食管癌的主要術(shù)式。本研究對食管癌患者實施不同術(shù)式， 比較手術(shù)效果， 現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2013年1月～2016年12月收治的100例食管癌患者， 按手術(shù)方式不同分為研究組和對照組， 每組50例；研究組男36例， 女14例， 平均年齡（64.3±7.3）歲；重度不典型增生1例， 腺癌8例， 鱗癌41例；對照組男38例， 女12例， 平均年齡（63.3±7.1）歲；重度不典型增生1例， 腺癌11例， 鱗癌38例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 可進行比較。
1. 2 手術(shù)方法 對照組行傳統(tǒng)開放食管癌根治術(shù)。研究組實施胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)：全部患者采取雙腔氣管插管靜吸復合全身麻醉， 取左側(cè)前傾臥位或左側(cè)臥位， 保持呼吸暢通， 選擇右胸入路， 經(jīng)胸腔鏡游離食管并清掃縱隔區(qū)域淋巴結(jié)；后改為平臥位或膀胱截石位， 經(jīng)腹腔鏡游離胃并清掃腹段淋巴結(jié)；而后劍突下切開5 cm左右的小切口， 在賁門口離斷食管和胃， 將胃部從腹腔中拉出， 制作管狀胃， 于左側(cè)頸部做切口， 將頸段食管離斷， 將管狀胃經(jīng)縱隔食管床上提至頸部， 與頸段食管行人工吻合。
1. 3 評估指標 評估手術(shù)結(jié)果包括：術(shù)中出血量、手術(shù)用時、術(shù)中輸液量、術(shù)中輸血例數(shù)、手術(shù)室拔管例數(shù)、術(shù)后住院時間、留置胃管時間、ICU監(jiān)護時間、術(shù)后禁食時間。術(shù)后并發(fā)癥：肺炎、呼吸衰竭、胸腔積液、胸導管漏等并發(fā)癥的發(fā)生情況。腫瘤學結(jié)局：清掃淋巴結(jié)個數(shù)、切緣陽性情況。
1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結(jié)果
2. 1 手術(shù)結(jié)果比較 研究組術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、術(shù)后住院時間、留置胃管時間、ICU監(jiān)護時間、術(shù)后禁食時間均優(yōu)于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P
2. 2 術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后研究組患者出現(xiàn)肺炎5例， 呼吸衰竭3例， 胸導管漏1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為18%；對照組患者出現(xiàn)肺炎11例， 呼吸衰竭8例， 胸腔積液6例， 胸導管漏3例， 并發(fā)癥發(fā)生率為56%；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P
2. 3 腫瘤學結(jié)局比較 研究組清掃淋巴結(jié)個數(shù)平均（20.60±
1.75）個， 對照組清掃淋巴結(jié)個數(shù)平均（19.85±3.04）個；研究組未出現(xiàn)切緣陽性患者， 對照組切緣陽性患者3例（6%）。兩組清掃淋巴結(jié)個數(shù)及切緣陽性比率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
3 討論
隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展， 腔鏡手術(shù)具有切口較小、術(shù)中患者出血量少的優(yōu)勢， 因此胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)在食管癌的治療當中得到了廣泛應(yīng)用[2]， 然而其臨床治療效果是否能與傳統(tǒng)開放手術(shù)相媲美， 是臨床醫(yī)生所關(guān)注的重要問題。通過本次研究發(fā)現(xiàn)：所采取的兩種術(shù)式在淋巴結(jié)清掃數(shù)量和切緣陽性率上未見明顯差別（P>0.05）， 這說明其在腫瘤學治療效果上能夠達到類似的水平。近期相關(guān)研究也提出[3]， 通過腹腔鏡的應(yīng)用， 放大了病灶區(qū)域的可視范圍， 能夠?qū)⒉∽儏^(qū)域與未被外侵區(qū)域有效區(qū)分， 所以胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)治療食管癌臨床價值值得重視。但受研究時間所限， 未能采集到長期隨訪患者術(shù)后生存時間及對生活質(zhì)量的影響等相關(guān)情況。相關(guān)研究顯示， 在M行食管切除術(shù)的患者當中， 術(shù)后易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥， 尤其是是開胸食管切除術(shù)的風險最高。而胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)對心肺的擾動較少， 無需將膈肌切開， 使得胸、腹部能夠保持完整， 患者受到的創(chuàng)傷較少， 因此也相應(yīng)的減少了各種炎癥因子的分泌， 痰量隨之減少， 患者胸肺部未收到嚴重創(chuàng)傷， 能夠在術(shù)后主動配合咳嗽、咳痰， 使手術(shù)對呼吸系統(tǒng)的影響降到最低[4]。本研究結(jié)果顯示， 研究組術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、術(shù)后住院時間、留置胃管時間、ICU監(jiān)護時間、術(shù)后禁食時間均優(yōu)于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P
綜上所述， 胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)治療食管癌與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比能夠達到更為理想的治療效果， 且能夠達到足夠的腫瘤切除范圍與淋巴結(jié)清掃范圍， 在臨床上值得推廣應(yīng)用。
參考文獻
[1] 王曉駿， 張鑄， 孫清超. 胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌切除術(shù)與開放手術(shù)療效對比的Meta分析. 世界華人消化雜志， 2014（3）：375-382.
[2] 胡斌， 朱乾坤， 吳小波. 鏡食管癌根治術(shù)治療食管癌的臨床價值. 檢驗醫(yī)學與臨床， 2014（22）：3175-3176.
重慶永川煤礦職工醫(yī)院重慶市402160
【摘 要】目的：對應(yīng)用654-2、黃體酮、碳酸氫鈉三種藥物聯(lián)合對患有輸尿管結(jié)石疾病的患者實施治療的臨床效果進行研究。方法：選擇在我院就診的患有輸尿管結(jié)石疾病的患者86例，隨機分為對照組和治療組，平均每組43例。采用654-2對對照組患者實施治療；采用654-2、黃體酮、碳酸氫鈉三種藥物聯(lián)合對治療組患者實施治療。結(jié)果：治療組患者輸尿管結(jié)石疾病藥物治療效果明顯優(yōu)于對照組；輸尿管結(jié)石消失時間和臨床藥物治療總時間明顯短于對照組；出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的人數(shù)明顯少于對照組。結(jié)論：應(yīng)用654-2、黃體酮、碳酸氫鈉三種藥物聯(lián)合對患有輸尿管結(jié)石疾病的患者實施治療的臨床效果非常明顯。
關(guān)鍵詞 654-2；黃體酮；碳酸氫鈉；輸尿管結(jié)石；治療
輸尿管結(jié)束屬于目前臨床上較為常見的一種泌尿系結(jié)石類疾病，近年來該病患者人數(shù)呈現(xiàn)逐步增加的發(fā)展趨勢，病情反復發(fā)作會使患者的生活和工作受到嚴重的不良影響[1]。本次對患有輸尿管結(jié)石疾病的患者應(yīng)用654-2、黃體酮、碳酸氫鈉三種藥物聯(lián)合治療的效果進行研究。現(xiàn)匯報如下。
1資料和方法
1.1一般資料
選擇2012年10月-2014年10月在我院就診的患有輸尿管結(jié)石疾病的患者86例，隨機分為對照組和治療組，平均每組43例。對照組中男性患者25例，女性患者18例；患者年齡22-66歲，平均年齡（41.7±1.4）歲；輸尿管結(jié)石患病時間1-13年，平均患病時間（4.2±0.6）年；治療組中男性患者24例，女性患者19例；患者年齡21-68歲，平均年齡（41.9±1.3）歲；輸尿管結(jié)石患病時間1-14年，平均患病時間（4.1±0.7）年。上述自然指標研究對象組間比較無顯著差異（P>0.05），可以進行比較分析。
1.2方法
對照組：靜脈滴注654-2，每次10mg，每天一次，計劃治療一個星期；治療組：靜脈滴注654-2，每次10mg，每天一次，肌肉注射黃體酮，每次20mg，每天兩次，靜脈滴注碳酸氫鈉，每次250mL，每天一次，計劃治療一個星期[2]。
1.3治療效果評價方法
顯效：腎絞痛、血尿在治療后消失，超聲檢查結(jié)果顯示腎積水徹底消失，輸尿管擴張程度已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)石徹底去除；有效：雖然癥狀有改善，結(jié)石的實際位置有所下移，但仍然沒有完全排出；無效：癥狀治療后沒有明顯的改善，結(jié)石的位置沒有發(fā)生任何改變[3]。
1.4觀察指標
選擇兩組患者的輸尿管結(jié)石疾病藥物治療效果、出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的人數(shù)、輸尿管結(jié)石消失時間和臨床藥物治療總時間等作為觀察指標進行對比。
1.5數(shù)據(jù)處理方法
計量資料用（）形式表示，實施t檢驗，計數(shù)資料實施X2檢驗。用spss18.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，P<0.05，差異有顯著統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2.1輸尿管結(jié)石消失時間和臨床藥物治療總時間
采用654-2治療后（6.85±1.24）d對照組患者的輸尿管結(jié)石癥狀消失，共接受藥物治療（9.86±2.04）d；采用654-2、黃體酮、碳酸氫鈉三種藥物聯(lián)合治療后（4.01±0.52）d治療組患者的輸尿管結(jié)石癥狀消失，共接受藥物治療（7.10±0.69）d。兩項觀察指標數(shù)據(jù)組間比較差異顯著（P<0.05）。
2.2輸尿管結(jié)石疾病藥物治療效果
采用654-2治療后對照組中12例患者的輸尿管結(jié)石達到顯效治療標準，18例有效，13例無效，總有效率為69.8%；采用654-2、黃體酮、碳酸氫鈉三種藥物聯(lián)合治療后治療組中16例患者的輸尿管結(jié)石達到顯效治療標準，23例有效，4例無效，總有效率為90.7%。該項觀察指標數(shù)據(jù)組間比較差異顯著（P<0.05）。
2.3出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的人數(shù)
采用654-2治療期間對照組中有7例出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，采用654-2、黃體酮、碳酸氫鈉三種藥物聯(lián)合治療期間治療組中有1例出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，該項觀察指標數(shù)據(jù)組間比較差異顯著（P<0.05）。
3討論
654-2（鹽酸山莨菪堿）的主要藥效作用是對平滑肌痙攣進行有效緩解，從而起到一定的鎮(zhèn)痛作用，同時可以使輸尿管的梗阻程度減輕，對結(jié)石的下排起到積極的促進作用。黃體酮可以對患者體內(nèi)的醛固酮的分泌進行有效抑制，使腎小管對鈉、氯的重吸收量明顯減少，從而形成溶質(zhì)性利尿效果，使管腔的壓力水平明顯增加，使結(jié)石下移速度加快；同時黃體酮作用于患者體內(nèi)之后，還能夠?qū)⑵交’d攣性收縮能力解除，對輸尿管進行擴張，起到明顯的鎮(zhèn)痛作用；使輸尿管平滑肌產(chǎn)生節(jié)律性的蠕動，使結(jié)石下移速度加快。加用碳酸氫鈉，可以使尿液被充分的堿化，使尿酸鹽結(jié)石的生成量減少，對腎臟起到一定的保護作用。通過本次研究可以看出，將上述三種藥物聯(lián)合應(yīng)用對輸尿管結(jié)石疾病患者實施藥物治療，不僅僅可以提高治療效果，還能夠縮短用藥時間，減少不良反應(yīng)，充分保證用藥安全[4]。
參考文獻
[1]孫西釗.沖擊波碎石術(shù)[M].上海:上海交通大學出版社，2012:115-116.[2]張玉玲.急性體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石348例分析[J]．吉林醫(yī)學，2013,13(23):3889-3890.
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[關(guān)鍵詞] 綜合護理；老年患者；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)
[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）01（b）-0162-03
Influence of comprehensive nursing on anxiety and depression and postoperative pain in elder patients with artificial hip replacement operation
LI Shu-ying
Department of General Surgery，Guangming New District Peopie′s Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518106，China
[Abstract] Objective To study the influence of comprehensive nursing intervention onanxiety and depression and postoperative pain in elder patients with artificial hip replacement operation. Methods 62 elder patients with artificial hip replacement operation were randomly divided into the control group （n=31） and observation group （n=31），the control group was given the routine nursing of department of orthopedics，the observation group was given the comprehensive nursing on the basis of the routine nursing. Results SAS，SDS score of the observation group after intervention [ （40.83±5.35），（40.83±5.46） points respectively] was obviously lower than that in the control group [（53.61± 8.84），（8.84 ±7.29）points respectively] （P
[Key words] Comprehensive nursing；Elder patients；Artificial hip joint replacement operation
人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（artificial hip joint replacement operation）是老年股骨頸骨折最理想的治療手段，明顯縮短了術(shù)后臥床時間，提高了患者的生活質(zhì)量，降低了病死率[1]，但住院期間多種因素導致患者存在不同程度的焦慮抑郁情緒，而且術(shù)后疼痛影響患者接受康復訓練，在一定程度上影響其術(shù)后康復[2]。為了消除患者的不良心理、減輕疼痛，本研究對本科因股骨頸骨折行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的31例老年患者給予心理護理等綜合護理干預，旨在探討綜合護理對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者焦慮抑郁情緒及術(shù)后疼痛的影響。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年3月～2013年12月因股骨頸骨折在本院骨科行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者62例，男39例，女23例，年齡61～89歲，平均（71.62±5.36）歲，其中14例（22.58%）伴有心腦血管疾病，11例（17.74%）伴有呼吸系統(tǒng)疾病，9例（14.52%）有糖尿病，心、肺、肝、腎等重要器官均無嚴重功能障礙，無意識障礙及精神疾病病史，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（n=31）和觀察組（n=31），兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組給予常規(guī)護理，包括基礎(chǔ)護理、麻醉前后護理、簡單心理護理和健康宣教、協(xié)助患者拍痰及術(shù)后和功能鍛煉指導等，觀察組在此基礎(chǔ)上給予綜合舒適干預措施，具體如下：①心理護理：組成以護士長為組長的護理小組，選擇業(yè)務(wù)水平較高、語言溝通能力較強的護士負責心理護理，根據(jù)患者的年齡或職業(yè)采用不同的親切稱呼，給患者留下良好的第一印象，消除其陌生感，初步建立護患間的信任感；通過溝通了解患者的心理需求，對患者的病情表示理解和同情，對其提出的問題耐心傾聽并詳細講解，向患者介紹老年股骨頸骨折患者行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)點，可通過介紹手術(shù)成功病例消除其對手術(shù)及預后存在的思想顧慮；鼓勵患者家屬、親友等及時探視，讓患者得到家庭及社會的支持[3]。②保持舒適的治療環(huán)境：病房保持安靜、清潔，經(jīng)常開窗通風，一般1～2次/d，溫度和濕度調(diào)至25～26℃和50%～60%，夜間盡量避免查房以影響患者睡眠，護士走路腳步應(yīng)放輕，推治療車時盡量避免碰撞及噪聲；為了轉(zhuǎn)移和分散患者對疼痛等的注意力，病房內(nèi)播放一些患者喜歡的輕音樂，擺放一些適合老年人的雜志和書籍及健康宣教手冊[4]。③疼痛的護理干預：向患者耐心講解術(shù)后和功能康復訓練過程中會出現(xiàn)切口疼痛，不要恐慌，疼痛程度會逐漸減輕，疼痛或功能訓練時可播放舒緩的輕音樂，囑患者行腹式呼吸，并與患者交談其感興趣的話題，或講些幽默故事，或誘導其回憶愉快的往事，以轉(zhuǎn)移和分散患者對疼痛的注意力，與患者交流時盡量保持面帶微笑，對于難以忍受的疼痛可以給予口服止痛藥物[5-6]。
1.3 觀察指標和評價標準
1.3.1 焦慮和抑郁的評價方法 護理干預前后均采用Zung焦慮自評量表（SAS）和Zung抑郁自評量表（SDS）評價患者的焦慮和抑郁情況，共20項條目，每項采用1～4分的4級評分法，所有條目得分數(shù)相加乘再以1.25后，取其整數(shù)部分即為標準分，分數(shù)越高說明焦慮或抑郁情緒越嚴重，標準分
1.3.2 疼痛評估標準 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估疼痛程度，將兩端標有0和10的游動標尺分為10個刻度，測量時帶刻度一面背向患者，讓患者將游動標尺移到能代表其疼痛程度的位置，共分5級，0為無疼痛（0級），1～2為輕度（Ⅰ級），3～5為中度（Ⅱ級），6～8為重度（Ⅲ級），9～10為最劇烈疼痛（Ⅳ級）[8]。
1.4 統(tǒng)計學方法
所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用x±s表示，采用t檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組干預前后SAS、SDS評分的比較
干預前，兩組的SAS、SDS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組的SAS、SDS評分明顯低于干預前、對照組（P0.05）（表1）。
2.2 兩組術(shù)后疼痛程度的比較
觀察組術(shù)后疼痛程度分級明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
隨著我國護理模式的轉(zhuǎn)變及WHO對健康內(nèi)涵的拓展，尊重患者的基本權(quán)利、關(guān)注患者的價值需求在現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)中受到越來越多的重視，“以患者為中心”的護理理念貫穿于護理工作的整個過程[5]。骨折和手術(shù)對于患者來說均是一種應(yīng)激源，使其產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，尤其是老年患者，骨折后突然臥床失去活動能力，難以完成角色轉(zhuǎn)變，而且對治療及預后情況顧慮較多，擔心長期臥床或術(shù)后預后不佳生活難以自理，給家庭和兒女增加負擔，部分患者因擔心高額醫(yī)療費用而產(chǎn)生較大心理壓力[4]，徐洋等[9]應(yīng)用“狀態(tài)-特質(zhì)焦慮調(diào)查表”評估老年股骨頸骨折患者的心理狀況，結(jié)果顯示，152例患者入院時均處于不同程度的焦慮狀態(tài)，對84例患者給予心理護理干預后，患者的焦慮情緒明顯緩解。張潔宜等[10]對30例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實施圍術(shù)期人文關(guān)懷護理干預，術(shù)后第 7 天，患者的SAS、SDS 評分均明顯低于對照組，本研究應(yīng)用SAS、SDS量表評價人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前老年患者的心理狀況，結(jié)果顯示，對照組患者的SAS評分分別為（55.64±8.53）、（55.39±8.41）分，SDS評分分別為（54.28±8.83）、（55.34±8.51）分，提示術(shù)前所有患者存在不同程度的焦慮和抑郁情緒，觀察組實施心理護理等綜合干預后，SAS、SDS評分減低至（40.83±5.35）、（41.38±5.46）分，明顯低于護理干預前和對照組干預后（P0.05），與文獻報道[4]一致，提示心理護理、人文關(guān)懷等綜合護理干預措施能有效緩解人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的焦慮抑郁情緒，積極配合護理和治療，有助于患者康復。
以往認為疼痛是創(chuàng)傷和術(shù)后必然存在的臨床癥狀之一，常常為醫(yī)護人員忽視，對不能忍受的疼痛主要依靠口服或肌內(nèi)注射止痛藥物緩解，而且疼痛對患者情緒及預后的影響亦未得到醫(yī)護人員的關(guān)注[7，11]。有研究認為疼痛是人的一種主觀感覺，不良心理可增加疼痛程度，如果護理中護士對患者微笑10 min可使其持續(xù)幾小時無疼痛，而有效交談5～10 min，其鎮(zhèn)痛效果可長達18 h[3]，而且疼痛更易導致患者出現(xiàn)煩躁、焦慮、抑郁等不良情緒。本研究中為了緩解患者的疼痛，護理人員通過與患者談話、播放舒緩音樂、訓練患者腹式呼吸等方式轉(zhuǎn)移和分散的其注意力，結(jié)果顯示觀察組患者的疼痛多以0～Ⅱ級為主，而對照組則以Ⅱ～Ⅳ級為主，組間比較差異有統(tǒng)計學意義，提示觀察組的疼痛程度明顯低于對照組，與文獻報道[5-6]一致，說明心理護理、音樂干預等綜合護理干預措施能降低患者的疼痛程度。
綜上所述，外傷、手術(shù)等因素非常容易導致患者產(chǎn)生焦慮抑郁等不良心理，術(shù)后疼痛不僅影響康復訓練，而且不良情緒與疼痛相互影響，易形成惡性循環(huán)。心理護理、環(huán)境舒適護理及疼痛護理等綜合護理干預措施能有效消除患者的焦慮抑郁情緒，有助于減輕疼痛程度，增加患者對功能訓練和護理的依從性，其護理效果明顯優(yōu)于常規(guī)護理，因此，對老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實施綜合護理干預值得臨床推廣應(yīng)用。
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關(guān)鍵詞：青海大通河納子峽水電站 發(fā)電洞進水口金屬結(jié)構(gòu)布置方案 選擇
1.概述
青海大通河納子峽水電站位于青海省東北部的門源縣燕麥圖呼鄉(xiāng)和祁連縣皇城鄉(xiāng)的交界處，距省會城市西寧公路里程約186km，是大通河上游擬建的第四座大（II）型梯級電站，最大壩高121.5 m，總庫容為7.36億m3。電站裝3臺29MW的水輪發(fā)電機組，總裝機容量87MW。
本工程在泄洪系統(tǒng)、引水發(fā)電系統(tǒng)、導流洞等建筑物上布置金屬結(jié)構(gòu)設(shè)備共計有閘門、攔污柵10扇，閘、柵槽埋件12套，各種類型的啟閉設(shè)備13臺，金屬結(jié)構(gòu)設(shè)備工程量約905.4t。
進水口金屬結(jié)構(gòu)布置方案在初步設(shè)計中已經(jīng)做過2種方案比較，推薦方案為兩孔一道攔污柵（單孔凈寬4.5m）配清污機+一孔一道事故檢修閘門（啟閉機回收利用導流洞封堵工作閘門啟閉機）。由于此方案一直未得到青海黃河中型水電開發(fā)有限責任公司的認可。為業(yè)主的投資及發(fā)電效益負責，設(shè)計者根據(jù)納子峽水電站工程引水發(fā)電洞進水口的運行要求，對進水口金屬結(jié)構(gòu)布置做了以下六種方案，并對各方案的性能、造價逐一進行了分析和研究，篩選了三種可采用方案供業(yè)主選擇。
各方案的性能、造價分析分別闡述如下。
2.各方案性能、造價分析
2.1方案一
方案一：兩孔一道攔污柵（單孔凈寬4.5m）配清污機+一孔一道事故檢修閘門（啟閉機回收利用導流洞封堵工作閘門啟閉機）。
此方案為初步設(shè)計的推薦方案，其優(yōu)點是攔污柵啟吊、清污方便，無排架，閘室尺寸小，清污速度快，人工勞動強度低，效率高，不需要柵庫，不需要拉桿，減少頻繁倒換過程。事故檢修閘門啟閉機可回收利用導流洞封堵工作閘門啟閉機，工程造價低。缺點是攔污柵清污性能不穩(wěn)定。造價分析見下表
2.2方案二
方案二：兩孔兩道攔污柵（單孔凈寬4.5m）配雙向臺車式啟閉機（攔污柵排架高度6.0m）+一孔一道事故檢修閘門（啟閉機回收利用導流洞封堵工作閘門啟閉機）。
此方案為初步設(shè)計的比較方案，其優(yōu)點是攔污柵清污可靠，事故檢修閘門啟閉機可回收利用導流洞封堵工作閘門啟閉機。缺點是攔污柵啟吊、清污不方便，閘室尺寸大，清污速度慢，人工勞動強度大，效率低，需要增設(shè)排架、柵庫和拉桿，需要頻繁拆裝和倒換才能完成一次清污過程，工程造價高。造價分析見下表
2.3方案三
方案三：兩孔兩道攔污柵（單孔凈寬4.5m）配清污機+一孔一道事故檢修閘門（啟閉機回收利用導流洞封堵工作閘門啟閉機）。
此方案為方案一與方案二的折中方案，其優(yōu)點是回避方案一、二的缺點，即如果攔污柵清污機清污抓斗清污效果不好，則由清污機進行提柵人工清污，無排架，不需增加液壓自動抓梁，安全可靠。缺點是如果攔污柵清污機清污抓斗清污效果不好，則由清污機進行提柵人工清污，提柵清污速度慢，人工勞動強度大，效率低，需要增設(shè)柵庫。工程造價適中。造價分析見下表
2.4方案四
方案四：兩孔兩道攔污柵（單孔凈寬4.5m）配雙向門式啟閉機帶液壓自動抓梁+一孔一道事故檢修閘門（啟閉機回收利用導流洞封堵工作閘門啟閉機）。
此方案優(yōu)點為攔污柵無排架，事故檢修閘門啟閉機可回收利用導流洞封堵工作閘門啟閉機。缺點是需增加液壓自動抓梁，提柵穿軸不可靠，提柵清污速度慢，人工勞動強度大，效率低，工程造價高。造價分析見下表
2.5方案五
方案五：一孔兩道攔污柵（單孔凈寬8m）+一孔一道事故檢修閘門，配一臺單向門式啟閉機帶2套液壓自動抓梁分別操作攔污柵和事故檢修閘門。
優(yōu)點是進水口無排架，布置簡潔。缺點是導流洞封堵工作閘門啟閉機浪費，需增加2套液壓自動抓梁，提柵穿軸不可靠，提柵清污速度慢，人工勞動強度大，效率低，另外發(fā)電洞萬一發(fā)生事故，閘門不能及時關(guān)閉，事故會進一步擴大，工程造價高。造價分析見下表
2.6方案六
方案六：一孔兩道攔污柵（單孔凈寬8m）配2臺固定卷揚式啟閉機+一孔一道事故檢修閘門（啟閉機回收利用導流洞封堵工作閘門啟閉機）。
此方案優(yōu)點是攔污柵清污可靠，不需要增設(shè)柵庫，事故檢修閘門啟閉機可回收利用導流洞封堵工作閘門啟閉機。缺點是攔污柵清污不方便，閘室尺寸大，清污速度慢，人工勞動強度大，效率低，需要增設(shè)排架。工程造價適中。造價分析見下表
3.各方案綜合造價比較
4.結(jié)語
