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第1篇

[關(guān)鍵詞] 科室; 三級(jí)質(zhì)控; 質(zhì)量反饋; 護(hù)理質(zhì)量

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1005-0515（2011）-05-261-02

護(hù)理質(zhì)量不僅關(guān)系到病人的生命與健康,也關(guān)系到醫(yī)院在社會(huì)公眾中的形象，是護(hù)理管理工作的核心[1]。為強(qiáng)化全員質(zhì)量管理意識(shí)，實(shí)行全程質(zhì)量控制，充分挖掘護(hù)理人員的潛能，我科自2008年1月建立了由質(zhì)控員-質(zhì)控組長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)質(zhì)控體系, 對(duì)本科護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)、反饋、整改，取得了良好效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 科室床位37張，護(hù)理人員16人，均為女性，年齡21-41歲，平均33歲。學(xué)歷：中專(zhuān)3名，大專(zhuān)10名，本科3名；職稱(chēng)：初級(jí)14名，中級(jí)2名；職務(wù)：護(hù)士長(zhǎng)1名，護(hù)士15名。

1.2 方法

1.2.1 三級(jí)質(zhì)控體系的建立及其職責(zé)

1.2.1.1 一級(jí)質(zhì)控 各質(zhì)控組成員是質(zhì)控體系的基礎(chǔ)[2]。每組護(hù)士2-3名，在質(zhì)控組長(zhǎng)的分管下負(fù)責(zé)科室的某一項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量的管理。根據(jù)護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，每日對(duì)自己的工作進(jìn)行回顧性分析，每周對(duì)分管的護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行檢查、督促當(dāng)事人進(jìn)行整改，評(píng)價(jià)整改效果，并做好記錄。護(hù)士的分配是采取“補(bǔ)弱”的原則，如護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)方面較差的護(hù)士分配在護(hù)理文書(shū)小組，這樣分配的好處，一是護(hù)士可以針對(duì)個(gè)人存在的問(wèn)題隨時(shí)請(qǐng)教小組長(zhǎng)，二是利用檢查的機(jī)會(huì)提高自己的業(yè)務(wù)能力等。

1.2.1.2 二級(jí)質(zhì)控 各質(zhì)控小組組長(zhǎng)是質(zhì)控體系的重心[3]。質(zhì)控組長(zhǎng)的選拔原則是業(yè)務(wù)素質(zhì)高、工作責(zé)任心強(qiáng)、熱心護(hù)理管理，有較強(qiáng)的溝通能力；通過(guò)個(gè)人自薦、業(yè)務(wù)考核、民主評(píng)議三個(gè)步驟完成，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)個(gè)人業(yè)務(wù)特長(zhǎng)、工作能力等分配所負(fù)責(zé)的質(zhì)控小組，如文字水平高的護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理文書(shū)小組，專(zhuān)科護(hù)理技能好的負(fù)責(zé)病房管理小組。我們成立了病房管理；護(hù)理制度、護(hù)理服務(wù)；護(hù)理文書(shū)、護(hù)士培訓(xùn)；急診急救、消毒隔離4個(gè)質(zhì)控小組，每個(gè)小組設(shè)組長(zhǎng)1名，科室其余的11名護(hù)士平均分配到各質(zhì)控小組；病房管理小組護(hù)理質(zhì)量檢查的范圍包括患者的基礎(chǔ)護(hù)理、特一級(jí)護(hù)理質(zhì)量；急診急救、消毒隔離小組負(fù)責(zé)急救藥品、物品、毒麻藥品、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)急預(yù)案實(shí)施、消毒隔離措施等的檢查；護(hù)理文書(shū)小組負(fù)責(zé)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)、護(hù)士培訓(xùn)的實(shí)施情況；護(hù)理制度、護(hù)理服務(wù)小組負(fù)責(zé)制度職責(zé)落實(shí)、護(hù)理服務(wù)流程、對(duì)患者的健康教育等檢查督導(dǎo)。各小組組長(zhǎng)年初制定小組計(jì)劃，每周質(zhì)量檢查和分析，半年小結(jié)，一年總結(jié)。

1.2.1.3 三級(jí)質(zhì)控 護(hù)士長(zhǎng)是質(zhì)控體系的核心[2]。負(fù)責(zé)科室護(hù)理質(zhì)量的全面管理工作，根據(jù)護(hù)理部全年工作計(jì)劃和目標(biāo)，結(jié)合專(zhuān)科特點(diǎn)組織全科護(hù)理人員反復(fù)討論、制定切實(shí)可行的科室計(jì)劃并組織實(shí)施。護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量檢查，平時(shí)隨機(jī)抽查，并做好記錄。每周一組織科室護(hù)理人員對(duì)上周檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)、分析，強(qiáng)調(diào)以預(yù)防為主糾正偏差，將不安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)[3]。

1.2.2 制定護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)細(xì)則 莊文平[4] 在對(duì)12所二級(jí)醫(yī)院的檢查中發(fā)現(xiàn)，二級(jí)醫(yī)院質(zhì)量檢查體系不完善，無(wú)統(tǒng)一的護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，造成護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量檢查扣分隨意性較大，不能很好地落實(shí)質(zhì)量控制制度。科室根據(jù)護(hù)理部質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合科室實(shí)際情況，組織護(hù)士在反復(fù)討論的基礎(chǔ)上，制定出切實(shí)可行、操作性強(qiáng)的質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理質(zhì)量檢查制度及質(zhì)控小組職責(zé)，使護(hù)理質(zhì)量檢查做到有據(jù)可依。

2 質(zhì)控小組成員的培訓(xùn) 培訓(xùn)質(zhì)控小組成員的過(guò)程并不復(fù)雜，因?yàn)榭剖易o(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)過(guò)大家反復(fù)討論制定的。護(hù)士長(zhǎng)組織全體護(hù)士對(duì)護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容逐一解讀，當(dāng)場(chǎng)解答疑問(wèn)；質(zhì)控小組成員明確自己的職責(zé)，掌握各項(xiàng)護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的方法,以便在工作中正確把握，能不斷發(fā)現(xiàn)和改進(jìn)工作中存在的問(wèn)題。

3 實(shí)施

3.1 檢查 科室護(hù)理質(zhì)量檢查有定期檢查和隨機(jī)檢查兩種形式。質(zhì)控小組長(zhǎng)完成本職工作外，帶領(lǐng)小組成員實(shí)行每周一次的定期檢查，是對(duì)所負(fù)責(zé)工作的全面檢查；隨機(jī)檢查就是在實(shí)際工作中，隨時(shí)關(guān)注護(hù)理質(zhì)量。兩種檢查方法結(jié)合的好處是,定期檢查全面、系統(tǒng)，使護(hù)理質(zhì)量檢查做到了連續(xù)性，增強(qiáng)了護(hù)士的工作責(zé)任心；隨機(jī)檢查的方法，可以使護(hù)士在實(shí)際工作中隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，一是減輕了“負(fù)責(zé)檢查”帶來(lái)的工作量和壓力；二是能將檢查存在的問(wèn)題第一時(shí)間反饋給工作出現(xiàn)偏差的護(hù)士，了解問(wèn)題出現(xiàn)的原因，制定整改措施，以便及時(shí)修正錯(cuò)誤，保證了即使工作出現(xiàn)偏差，也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨時(shí)整改。

3.2 記錄 各質(zhì)控小組檢查存在的問(wèn)題，采取“不記名”的方法記錄在“科室護(hù)理質(zhì)量檢查記錄本”上，只記錄發(fā)生的問(wèn)題，不記錄發(fā)生問(wèn)題的責(zé)任人，一是可以減輕護(hù)士的思想壓力，二是可以讓記錄更真實(shí)、完整，三是護(hù)士長(zhǎng)在科室管理中可以做到“對(duì)事不對(duì)人”，讓護(hù)士感覺(jué)到護(hù)士長(zhǎng)管理公平公正，并且做到了經(jīng)驗(yàn)共享。

3.3 質(zhì)量反饋 科室規(guī)定每周一晨會(huì)是反饋本周護(hù)理質(zhì)量檢查的時(shí)間。參加會(huì)議人員包括：全科護(hù)理人員、值班醫(yī)生，并邀請(qǐng)科主任參加。首先是小組長(zhǎng)匯總檢查情況，內(nèi)容包括存在的問(wèn)題、發(fā)生的原因、整改措施及效果評(píng)價(jià)，對(duì)因制度、流程等不完善發(fā)生的不良事件，還要提出有針對(duì)性的建議和意見(jiàn)；然后小組成員可以發(fā)表自己對(duì)科室質(zhì)量管理的看法，或是提出疑問(wèn)；最后護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)上周的護(hù)理質(zhì)量檢查情況，安排本周工作重點(diǎn)，其中上周質(zhì)量檢查存在的問(wèn)題是本周護(hù)理質(zhì)量檢點(diǎn)，護(hù)士長(zhǎng)還要對(duì)上周檢查存在問(wèn)題的整改情況進(jìn)行檢查督導(dǎo)；科主任從醫(yī)療角度對(duì)護(hù)理工作提出意見(jiàn)建議，并進(jìn)行專(zhuān)科理論知識(shí)的指導(dǎo)。每周反饋一次檢查情況，不但及時(shí)解決工作中發(fā)生的問(wèn)題，提高護(hù)士參與科室護(hù)理質(zhì)量管理的積極性，還能集思廣益，更能提高護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和管理能力，也加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)之間的溝通，醫(yī)生增加了對(duì)護(hù)理工作的理解和支持。護(hù)士長(zhǎng)在月底匯總一個(gè)月來(lái)護(hù)理質(zhì)量檢查情況，并分析問(wèn)題發(fā)生的原因，提出整改措施，完整地記錄在“護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)”上。

4 體會(huì)

4.1 人人參與，科室工作齊抓共管 直接參與護(hù)理質(zhì)量檢查，充分發(fā)揮了護(hù)士的主觀能動(dòng)性及參與意識(shí)，護(hù)理質(zhì)量管理不是護(hù)士長(zhǎng)一個(gè)人的事，護(hù)士也不再對(duì)質(zhì)量檢查有敵視情緒，而認(rèn)為是日常護(hù)理工作的一部分；護(hù)士在檢查他人工作的同時(shí)，對(duì)自己的工作也更加認(rèn)真，做到了互相監(jiān)督，加強(qiáng)了護(hù)士之間的協(xié)作精神；護(hù)士參與科室護(hù)理質(zhì)量管理，改變了傳統(tǒng)的管理者和被管理者的關(guān)系，護(hù)士感覺(jué)自己不再是被動(dòng)接受護(hù)士長(zhǎng)的管理，而是也參與到管理當(dāng)中去，提高了護(hù)士的工作積極性，增加了工作成就感；使管理透明度化，尤其“不記名”記錄問(wèn)題的方法，使護(hù)士將護(hù)理質(zhì)量檢查的重點(diǎn)放在查找護(hù)理缺陷的原因和杜絕措施上，做到了經(jīng)驗(yàn)分享。

4.2 責(zé)任到人，護(hù)理質(zhì)量顯著提高 4個(gè)質(zhì)控小組責(zé)任明確，醫(yī)院組織的護(hù)理質(zhì)量檢查，查到哪個(gè)小組存在問(wèn)題，由哪個(gè)小組負(fù)責(zé)，增強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任感；而且4個(gè)小組長(zhǎng)責(zé)任在肩，必須在業(yè)務(wù)上做到精益求精，才能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解答疑問(wèn)，更有效地解決問(wèn)題；以前，我們發(fā)現(xiàn)低年資護(hù)士是護(hù)理工作出現(xiàn)偏差的主要人群，其主要原因，就是業(yè)務(wù)能力不強(qiáng)，工作經(jīng)驗(yàn)不足，護(hù)士參與護(hù)理質(zhì)量檢查，給她們很好的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，工作中發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤帶來(lái)的經(jīng)驗(yàn)，比單純說(shuō)教更能讓她們吸取教訓(xùn)，有利于低年資護(hù)士的成長(zhǎng)；護(hù)士在具體工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后提出的整改措施，是護(hù)理實(shí)踐得出來(lái)的經(jīng)驗(yàn)，貼近臨床；護(hù)士在工作中得到鍛煉，各方面能力不斷增強(qiáng)，最終促使了護(hù)理質(zhì)量的提高；每周一次反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果，本周檢查存在問(wèn)題，就是下周護(hù)理質(zhì)量檢點(diǎn)，做到了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)性改進(jìn)。2008、2009年與2007年醫(yī)院對(duì)科室護(hù)理質(zhì)量檢查對(duì)比發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量由2007年的93.05分分別上升到96.88 、98.15分,病房管理工作由2007年的92.17分分別上升到97.40 、98.19分，消毒隔離工作由2007年的92.33分分別上升到97.90 、99.08分，護(hù)理文書(shū)成績(jī)由2007年的92.79分分別上升到96.80 、98.51分。

4.3 及時(shí)糾錯(cuò)，護(hù)理安全得到保證 護(hù)士參與護(hù)理質(zhì)量檢查，人人掌握護(hù)理質(zhì)量檢查的標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)細(xì)則，提高了護(hù)士的質(zhì)量意識(shí)、問(wèn)題意識(shí)、改進(jìn)意識(shí)及參與意識(shí)，能更自覺(jué)地執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我檢查控制，減少了工作的失誤；科室質(zhì)控小組的成立及運(yùn)作方式，形成了科室質(zhì)量控制體系,能及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的或潛在的薄弱環(huán)節(jié),使各項(xiàng)工作更有預(yù)見(jiàn)性；隨機(jī)檢查的方法，重在操作過(guò)程中的質(zhì)量控制,而不是事后監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)的工作偏差及時(shí)修正，避免和杜絕護(hù)理缺陷和差錯(cuò)的發(fā)生，確保護(hù)理安全。2008、2009年，科室無(wú)護(hù)理差錯(cuò)事故、糾紛發(fā)生，病人滿意度也由2007年的92.12%分別上升到2008、2009年的96.30%、 98.47%。

4.4 參與管理，工作能力得到鍛煉 質(zhì)控小組由科室一線護(hù)士參加，改變了醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量由護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)檢查，護(hù)士被動(dòng)接受檢查、服從管理的現(xiàn)狀，使護(hù)士對(duì)質(zhì)量管理有了新的認(rèn)識(shí)，不再應(yīng)付護(hù)理質(zhì)量檢查，而是把質(zhì)量檢查看作日常工作必不可少的一部分，是提高護(hù)理質(zhì)量的手段之一，這種思想上的轉(zhuǎn)變，讓護(hù)士有積極的心態(tài)接受檢查督導(dǎo)；每周反饋質(zhì)量檢查結(jié)果，討論分析存在問(wèn)題的原因，無(wú)形中護(hù)士學(xué)到了護(hù)理質(zhì)量管理的知識(shí)，管理能力得到了提高，同時(shí)拓展了護(hù)理管理工作的內(nèi)涵；護(hù)士在質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提供了對(duì)護(hù)理工作思考的機(jī)會(huì)，有利于護(hù)士的個(gè)人成長(zhǎng)。

4.5 互相體諒，醫(yī)護(hù)關(guān)系空前協(xié)調(diào) 科主任和值班醫(yī)生參與護(hù)理質(zhì)量反饋，讓醫(yī)生更加理解護(hù)理工作的內(nèi)涵，體諒護(hù)理工作的難處，增加了對(duì)護(hù)士工作的支持度；醫(yī)生從醫(yī)療角度對(duì)護(hù)理質(zhì)量的提高提出指導(dǎo)性意見(jiàn)和建議，使護(hù)理工作更貼近患者，滿足臨床需要；醫(yī)護(hù)關(guān)系的和諧，促進(jìn)了科室的發(fā)展，促使了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的共同提高。

總之，通過(guò)實(shí)施護(hù)理質(zhì)控三級(jí)體系，基層護(hù)士直接參與護(hù)理質(zhì)量檢查，激發(fā)了護(hù)士的工作積極性和創(chuàng)造性，增加了護(hù)士的成就感；轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量管理理念，使護(hù)士從被管理者變成了管理者；增加了管理透明度，強(qiáng)化了護(hù)士的質(zhì)量意識(shí)和參與意識(shí)，將質(zhì)量管理的重點(diǎn)放在操作過(guò)程的控制上，而不是事后監(jiān)督，從而使護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)，病人滿意度明顯提高。

參考文獻(xiàn)

[1] 李繼平.護(hù)理管理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:7.

[2] 王虹，郭健麗，范植蓉，姚平.建立科室三級(jí)質(zhì)控體系 全面提高護(hù)理質(zhì)量[J].中國(guó)護(hù)理管理雜志，2004，45:47.

第2篇

【關(guān)題詞】三級(jí)質(zhì)控；護(hù)理文書(shū)；質(zhì)量缺陷；合格率。

護(hù)理文書(shū)是患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分，是醫(yī)生了解患者病情進(jìn)展、進(jìn)行明確診斷、制訂和調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù)［1］。我院于2010年1月應(yīng)用電子病案系統(tǒng)，雖然提高了護(hù)理文書(shū)由人工“書(shū)寫(xiě)”到電腦“輸寫(xiě)”的工作效率，但是在對(duì)終末電子打印護(hù)理文書(shū)進(jìn)行質(zhì)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)存在不少問(wèn)題。對(duì)存在的質(zhì)量缺陷，我院采取三級(jí)質(zhì)控，充分發(fā)揮質(zhì)控效能，提高了電子打印護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量。

一、資料和方法

為深入查找和分析我院2010年電子打印護(hù)理文書(shū)質(zhì)量問(wèn)題產(chǎn)生的原因，由院質(zhì)檢辦護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)每月各臨床科室全部出院病歷中電子打印護(hù)理文書(shū)進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)存在的質(zhì)量缺陷進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)總結(jié)，填寫(xiě)每月護(hù)理文書(shū)質(zhì)控情況報(bào)表，報(bào)送護(hù)理部。

二、結(jié)果

根據(jù)檢查2010年我院各月出院病歷中所有護(hù)理文書(shū)質(zhì)量情況，統(tǒng)計(jì)如表1：

從表中可以看出，電子打印護(hù)理文書(shū)合格率逐月提高，說(shuō)明質(zhì)量穩(wěn)步上升，缺陷逐漸減少，三級(jí)質(zhì)控促進(jìn)了護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的提高。

三、討論

電子打印護(hù)理文書(shū)存在的主要質(zhì)量缺陷：包括護(hù)士執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑單及臨時(shí)醫(yī)囑單、繪制的體溫單、“輸入”的護(hù)理記錄單。

1. 長(zhǎng)期醫(yī)囑單及臨時(shí)醫(yī)囑單。打印出的長(zhǎng)期醫(yī)囑單及臨時(shí)醫(yī)囑單缺少護(hù)士手寫(xiě)簽字，或者相互代簽現(xiàn)象嚴(yán)重，特別是轉(zhuǎn)科患者病歷中，缺原科室護(hù)士手寫(xiě)簽字的問(wèn)題突出。時(shí)限醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不準(zhǔn)確，如臨時(shí)醫(yī)囑單上醫(yī)生晚9點(diǎn)開(kāi)的今晚清潔灌腸，而執(zhí)行時(shí)間一欄內(nèi)護(hù)士填寫(xiě)的是上午9點(diǎn)20分并簽字等。記錄者必須是執(zhí)行者，記錄的時(shí)間應(yīng)為實(shí)際給藥、治療、護(hù)理的時(shí)間，而不是事先安排的時(shí)間［2］。

2.體溫單。楣欄和底欄項(xiàng)目漏填項(xiàng)或缺填項(xiàng)及錯(cuò)填項(xiàng)問(wèn)題較多，如缺診斷、病室、床號(hào)、血壓、體重、身高、大便、小便、出入量等；體溫繪制區(qū)域內(nèi)，入、出院時(shí)間及死亡時(shí)間，常見(jiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致情況；有“外出”標(biāo)記的，病歷中無(wú)相關(guān)原因及內(nèi)容記錄；病歷中有請(qǐng)假外出記錄，病人不在病區(qū)時(shí)，在體溫單上相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)有體溫、脈搏、呼吸繪制曲線，存在醫(yī)療安全隱患等。

3. 護(hù)理記錄單。護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容不連貫，重點(diǎn)不突出；書(shū)寫(xiě)不及時(shí)、不完整，甚至病情變化時(shí)無(wú)記錄，或特殊用藥后無(wú)用藥效果及觀察記錄等；時(shí)間測(cè)量如心電監(jiān)測(cè)每小時(shí)記錄一次，在監(jiān)測(cè)過(guò)程中缺監(jiān)測(cè)記錄；出入量未及時(shí)總結(jié)，或總結(jié)后未填在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)；有錯(cuò)別字、同音字現(xiàn)象；死亡時(shí)間醫(yī)護(hù)記錄不一致等。

4. 打印機(jī)打印質(zhì)量。打印機(jī)故障、墨粉不足時(shí)打印出的護(hù)理文書(shū)表格線斷線、斷點(diǎn)或經(jīng)、緯線殘缺不全，護(hù)理文書(shū)頁(yè)面上字跡及表格線顏色淺淡，模糊不清；有的頁(yè)面有墨漬污染；打印時(shí)操作不當(dāng)，導(dǎo)致打印出的頁(yè)面缺少頁(yè)碼或打印頁(yè)面不完整，出現(xiàn)殘頁(yè)；打印不細(xì)心造成遺漏打印部分護(hù)理文書(shū)，導(dǎo)致出院病歷中無(wú)體溫單或無(wú)護(hù)理記錄單現(xiàn)象等。

針對(duì)存在的問(wèn)題，加強(qiáng)三級(jí)質(zhì)控管理，是提高電子打印護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的有效保證。

1.一級(jí)質(zhì)控。一級(jí)質(zhì)控嚴(yán)格把關(guān)，是提高護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，直接決定著護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量。各科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)檢查本科護(hù)理文書(shū)質(zhì)量，嚴(yán)格培訓(xùn)并考核本科護(hù)士正確書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)，并要求各組護(hù)士認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，如實(shí)記錄每一項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)護(hù)理文書(shū)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性和規(guī)范性負(fù)責(zé)。各組責(zé)任護(hù)士要對(duì)本組病人的護(hù)理文書(shū)負(fù)責(zé)動(dòng)態(tài)、連續(xù)的審核、檢查、修改、質(zhì)控及評(píng)估，對(duì)本組護(hù)理文書(shū)質(zhì)量?jī)?nèi)涵負(fù)責(zé)，并指導(dǎo)低年資護(hù)士能正確執(zhí)行醫(yī)囑和書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄及繪制體溫單，在臨床護(hù)理工作中起到傳、幫、帶、教的傳承作用；負(fù)責(zé)對(duì)本組患者出院時(shí)的護(hù)理文書(shū)打印工作，對(duì)打印出的護(hù)理文書(shū)檢查后交給護(hù)士長(zhǎng)。

2. 二級(jí)質(zhì)控。質(zhì)檢辦護(hù)理病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)每月各科全部出院的每份病歷中的“長(zhǎng)期醫(yī)囑”、“臨時(shí)醫(yī)囑”、“體溫單”、“護(hù)理記錄單”進(jìn)行質(zhì)量控制。表1內(nèi)容就是根據(jù)質(zhì)檢辦對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的質(zhì)控情況結(jié)果統(tǒng)計(jì)的。質(zhì)檢辦嚴(yán)格按照護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行質(zhì)檢，把各科每月全部出院的每份病歷中，護(hù)理文書(shū)質(zhì)量問(wèn)題記錄在“護(hù)理病歷質(zhì)量檢查登記表”中各欄內(nèi)，把存在質(zhì)量問(wèn)題的病歷挑選出來(lái)，通知各科護(hù)士長(zhǎng)到質(zhì)檢辦進(jìn)行修改，針對(duì)各科電子打印護(hù)理文書(shū)中存在的問(wèn)題及時(shí)和各科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行交流溝通，促進(jìn)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的改進(jìn)。對(duì)每月各科的護(hù)理文書(shū)質(zhì)控情況如實(shí)填寫(xiě)月報(bào)表，上報(bào)護(hù)理部。對(duì)每月全院出院病歷中護(hù)理文書(shū)質(zhì)量缺陷進(jìn)行普遍性和嚴(yán)重性的問(wèn)題總結(jié)上報(bào)護(hù)理部，在每月兩次的護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行通報(bào)并討論，與護(hù)理部和護(hù)士長(zhǎng)一起制定規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，制定相關(guān)制度并細(xì)化改進(jìn)措施，督促護(hù)理文書(shū)質(zhì)量缺陷的不斷改進(jìn)。

3. 三級(jí)質(zhì)控。護(hù)理部制定并管理護(hù)理文書(shū)三級(jí)質(zhì)控體系。護(hù)理部每周定期組織大內(nèi)、外科總護(hù)士長(zhǎng)對(duì)各病區(qū)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量進(jìn)行檢查和考評(píng)，查找環(huán)節(jié)缺陷，狠抓細(xì)節(jié)管理；對(duì)每周的檢查結(jié)果在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行通報(bào)；對(duì)不合格護(hù)理文書(shū)進(jìn)行公開(kāi)展評(píng)，組織護(hù)士參觀并講評(píng)，同時(shí)宣傳相關(guān)的法律知識(shí)，使全院護(hù)士認(rèn)識(shí)到真實(shí)和正確書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的重要性；組織全院護(hù)士輪流參加電子打印護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)和打印技術(shù)培訓(xùn)，真正從源頭抓起，取得了良好的效果；制定相關(guān)制度，嚴(yán)格要求各科護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量?jī)?nèi)涵管理，根據(jù)質(zhì)檢辦上報(bào)的護(hù)理文書(shū)質(zhì)量月報(bào)表結(jié)果，把護(hù)理文書(shū)質(zhì)量納入護(hù)士長(zhǎng)考評(píng)內(nèi)容；對(duì)各科統(tǒng)一發(fā)放“糾誤本”，建立護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)缺陷個(gè)人檔案，納入護(hù)士個(gè)人年終考核成績(jī)，并給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲；明確規(guī)定凡打印不清晰、不完整的頁(yè)面禁止放入病歷中，各科護(hù)士長(zhǎng)要保證打印機(jī)正常的使用功能。三級(jí)質(zhì)控管理措施得當(dāng)，是提高護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的有效保障。

五、討論

護(hù)理文書(shū)是每份住院病歷中必不可缺的文件之一。及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡(jiǎn)要、清晰是書(shū)寫(xiě)各項(xiàng)醫(yī)療和護(hù)理記錄的基本原則［3］。正確書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)，是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。我院針對(duì)電子打印護(hù)理文書(shū)中存在的質(zhì)量缺陷，及時(shí)加強(qiáng)三級(jí)質(zhì)控的監(jiān)管力度，從表1中可看到從2010年1月的93%到最后一季度連續(xù)3個(gè)月99%的合格率，有效提高了電子打印護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量，提高了我院的整體護(hù)理水平。

參考文獻(xiàn)

［1］ 李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：351.

第3篇

關(guān)鍵詞：護(hù)理質(zhì)量 ； 質(zhì)量控制

中圖分類(lèi)號(hào)：R471 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-7484（2012）06-0171-02

隨著社會(huì)文化經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的健康和安全意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的日益激烈，對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的要求也越來(lái)越高。護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到患者的生命和健康，如何使護(hù)理質(zhì)量控制落到實(shí)處，提高護(hù)理服務(wù)的實(shí)效性，減少護(hù)理差錯(cuò)，是護(hù)士長(zhǎng)工作的重點(diǎn)，也是科室生存發(fā)展之本，以下就如何抓好護(hù)理質(zhì)量控制談?wù)勼w會(huì)。

1 方法

1.1制定科學(xué)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)是質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，也是質(zhì)量控制的依據(jù)，嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是護(hù)理是護(hù)理質(zhì)量取得成功的重要環(huán)節(jié)。護(hù)理liang快速高。護(hù)理部在原質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上每年總結(jié)質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)修訂標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理工作得到持續(xù)改進(jìn)。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容涵蓋護(hù)理管理、服務(wù)水準(zhǔn)、綜合質(zhì)量三項(xiàng)內(nèi)容，三項(xiàng)內(nèi)容再次分解為各項(xiàng)護(hù)理工作實(shí)施細(xì)則，使護(hù)理質(zhì)控成為精細(xì)化和規(guī)范化的管理工作，各個(gè)護(hù)理工作環(huán)節(jié)均處于受控狀態(tài)。

1.2 發(fā)揮質(zhì)控體系作用，落實(shí)到人

我科實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)―科室質(zhì)控員的二級(jí)質(zhì)控體系，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)質(zhì)控員要加強(qiáng)引導(dǎo)，掌握質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮科室質(zhì)控員的職能，分工到人，重點(diǎn)控制，以加強(qiáng)護(hù)理工作程序的連續(xù)性、全過(guò)程的質(zhì)量管理。

1.3加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

1.3.1對(duì)薄弱班次如午間、中夜班實(shí)行彈性排班，保證人力資源，確保護(hù)理安全。

1.3.2護(hù)士長(zhǎng)深入病房，督查基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理、健康教育等各項(xiàng)護(hù)理工作。發(fā)現(xiàn)違反質(zhì)量問(wèn)題和苗頭，及時(shí)將問(wèn)題反饋到個(gè)人，分析并提出整改意見(jiàn)，為防止問(wèn)題的重復(fù)出現(xiàn)，對(duì)其班次連續(xù)督查、追蹤。最終將不良行為糾正。

1.3.3嚴(yán)格床邊交接班。尤其對(duì)危重病人、新入院病人、手術(shù)病人、母嬰同室、待產(chǎn)及分娩病人病情觀察、產(chǎn)程進(jìn)展、輸液、管道、皮膚等情況均應(yīng)仔細(xì)交接，將規(guī)范的護(hù)理程序貫穿到各個(gè)護(hù)理活動(dòng)中，保持其嚴(yán)肅性。

1.3.4堅(jiān)持夜查房，能真實(shí)地了解到護(hù)士的夜間工作落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題積極給予指導(dǎo)，降低了夜間護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保證護(hù)理安全。

1.4重視質(zhì)量討論，善于總結(jié)

護(hù)士長(zhǎng)每月組織本科的護(hù)理質(zhì)量討論會(huì)，實(shí)事求是查找自身工作缺陷，不隱瞞情節(jié)，提出自己的看法和建議，從中吸取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行考評(píng)，將質(zhì)控結(jié)果落實(shí)到個(gè)人，同科室目標(biāo)管理、經(jīng)濟(jì)利益掛鉤。對(duì)護(hù)理質(zhì)量未達(dá)標(biāo)、工作存在缺陷的護(hù)士，給予批評(píng)、教育、個(gè)別談心。對(duì)護(hù)理工作達(dá)標(biāo)者給予獎(jiǎng)勵(lì)和表?yè)P(yáng)。讓大家認(rèn)識(shí)到質(zhì)量要符合要求，是通過(guò)嚴(yán)格的質(zhì)量控制產(chǎn)生的，增強(qiáng)了護(hù)理操作的嚴(yán)謹(jǐn)性和主動(dòng)服務(wù)的意識(shí)。

1.5 提高護(hù)士整體素質(zhì)，確保護(hù)理質(zhì)量

1.5.1質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)真落實(shí)，取決于每位護(hù)理人員素質(zhì)和對(duì)待護(hù)理工作的態(tài)度。加強(qiáng)護(hù)士自身素質(zhì)建設(shè)，首先要教育她們愛(ài)崗敬業(yè)，具有良好的職業(yè)道德，對(duì)工作才會(huì)有責(zé)任心，對(duì)病人才富有愛(ài)心，工作中才具有主動(dòng)為病人服務(wù)的意識(shí)。

1.5.2加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，護(hù)士不單只是執(zhí)行醫(yī)囑、打針、發(fā)藥的工具手，也是醫(yī)生的合作者，需要不斷提高和更新自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)以適應(yīng)發(fā)展中的工作需要。從工作實(shí)際出發(fā)，進(jìn)行針對(duì)性的規(guī)范化培訓(xùn)，提高護(hù)士的工作能力，從而提高護(hù)理質(zhì)量。

1.5.3掌握溝通技巧，責(zé)任護(hù)士全面掌握病人情況，善于觀察和發(fā)現(xiàn)病人的心理及病情兩方面的動(dòng)態(tài)變化，做出準(zhǔn)確評(píng)估，找出問(wèn)題，更好與病人溝通，解決她們的需求，為她們提供主動(dòng)、周到、細(xì)致的個(gè)體護(hù)理，取得病人信任，改善護(hù)患關(guān)系，提高患者滿意度，保證護(hù)理質(zhì)量。

2 體會(huì)

護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控員要掌握質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化科內(nèi)質(zhì)量控制氛圍，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，經(jīng)常評(píng)估工作中的不足，做好質(zhì)控分析，用制度約束人，不搞形式主義，以提高護(hù)理管理效能。

第4篇

【關(guān)鍵詞】 能級(jí)管理;護(hù)理文書(shū);質(zhì)控;應(yīng)用

護(hù)理文書(shū)質(zhì)控是護(hù)理管理的一個(gè)重要方面,近年來(lái)由于護(hù)理人員流動(dòng)率大,低年資護(hù)士越來(lái)越多,護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)錯(cuò)誤,成為護(hù)士長(zhǎng)管理中的難點(diǎn)。護(hù)理文書(shū)質(zhì)控是一個(gè)全員參與的過(guò)程,單靠護(hù)士長(zhǎng)的檢查是不夠的。我科自2007年3月以來(lái)實(shí)施護(hù)理文書(shū)能級(jí)管理制度,建立逐級(jí)負(fù)責(zé)、逐級(jí)控制的護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制路徑,即護(hù)士長(zhǎng)―護(hù)理小組長(zhǎng)―護(hù)士控制路徑,實(shí)施全程質(zhì)量管理措施,通過(guò)護(hù)士長(zhǎng)、小組長(zhǎng)、護(hù)士層層把關(guān),運(yùn)用責(zé)任到人、公開(kāi)透明、獎(jiǎng)懲分明等管理手段,激發(fā)了護(hù)士的責(zé)任榮譽(yù)感,調(diào)動(dòng)了全體護(hù)士的積極性,優(yōu)化了科室護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理過(guò)程,現(xiàn)介紹方法如下。

1方法

1.1一級(jí)控制護(hù)士作為文書(shū)書(shū)寫(xiě)的第一責(zé)任人,要熟練掌握、嚴(yán)格執(zhí)行文書(shū)規(guī)范及格式,寫(xiě)你所做的,做你所寫(xiě)的。護(hù)士首先要把好書(shū)寫(xiě)關(guān),再回頭檢查核實(shí),養(yǎng)成良好嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。

1.2二級(jí)控制我科護(hù)理組共17人,分為2個(gè)護(hù)理小組,小組長(zhǎng)在熟練掌握護(hù)理文書(shū)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,對(duì)本組護(hù)士的文書(shū)進(jìn)行檢查,對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)糾正,對(duì)普遍、頻繁出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行記錄總結(jié),并提出整改建議報(bào)告護(hù)士長(zhǎng),作為今后檢查中的重點(diǎn)問(wèn)題。

1.3三級(jí)控制護(hù)士長(zhǎng)每天對(duì)護(hù)理文書(shū)進(jìn)行抽查,重點(diǎn)為當(dāng)天記錄新入及出院、病情變化、特殊治療和檢查的文書(shū),每周五對(duì)全科文書(shū)進(jìn)行檢查,每一療養(yǎng)期結(jié)束后對(duì)出院病歷進(jìn)行逐份徹查并簽字。對(duì)檢查中存在的問(wèn)題及小組長(zhǎng)反饋的問(wèn)題進(jìn)行分類(lèi)匯總,分析原因,制定有針對(duì)性的整改措施,利用早交班、護(hù)理查房、護(hù)理班務(wù)會(huì)進(jìn)行討論、交流傳閱優(yōu)秀文書(shū)。

2效果評(píng)價(jià)

通過(guò)三級(jí)質(zhì)控的認(rèn)真實(shí)施,環(huán)環(huán)相扣,及時(shí)糾錯(cuò),形成強(qiáng)有力的自控與互控網(wǎng)絡(luò),每月護(hù)理文書(shū)的合格率均達(dá)到98%以上。

3討論

3.1以人為本,發(fā)揮各級(jí)護(hù)理人員管理職能由于在質(zhì)控過(guò)程中強(qiáng)調(diào)了護(hù)士的自查、自評(píng)和護(hù)士長(zhǎng)的審查,減少了護(hù)理文書(shū)帶著問(wèn)題歸檔的現(xiàn)象。

3.2增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心,有效提高護(hù)理人員學(xué)習(xí)積極性責(zé)任意識(shí)是防范護(hù)理缺陷的第一道防線,只有每一名護(hù)士一次就把事情做對(duì),才可以有效提高護(hù)理質(zhì)量[1]。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)存在的問(wèn)題記錄在冊(cè),與年終護(hù)士綜合考評(píng)掛鉤。

3.3有效提高療養(yǎng)員服務(wù)滿意度護(hù)士長(zhǎng)注重了護(hù)理文書(shū)記錄中的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和健康教育的落實(shí)[2],護(hù)理人員必須經(jīng)常深入房間,了解療養(yǎng)員需求和病情,從而建立良好的護(hù)患關(guān)系,提高療養(yǎng)員對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。

3.4提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量由于建立健全了科室護(hù)理文書(shū)三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò),每名護(hù)理人員均把自己置于管理者的角度,能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題,把問(wèn)題消除于萌芽狀態(tài),確保了護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量。

參考文獻(xiàn):

[1]武文萃,張桂梅,張彩蓮,等.開(kāi)展護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制

責(zé)任制的探討[J].家庭護(hù)士,2007,5(8):85.

[2]李春秀.護(hù)士長(zhǎng)在護(hù)理記錄中的管理技巧[J].當(dāng)代護(hù)

第5篇

一、基本情況

(一)護(hù)理人員情況

全院護(hù)理人員總數(shù)157人，其中正式在編護(hù)士149人，合同護(hù)士8人，護(hù)理員1人。執(zhí)業(yè)資格結(jié)構(gòu)：執(zhí)業(yè)護(hù)士137人，注冊(cè)護(hù)士132人。歸屬護(hù)理部業(yè)務(wù)管理的護(hù)理人員129人，占全院衛(wèi)技人員38%。分布在臨床一線126人，其他護(hù)理崗20人，非護(hù)理崗11人。學(xué)歷結(jié)構(gòu)：大專(zhuān)39人，占24%，中專(zhuān)113人，無(wú)學(xué)歷5人，大專(zhuān)在讀13人，本科在讀3人。職稱(chēng)結(jié)構(gòu)：主管護(hù)師73人，護(hù)師51人，護(hù)士33人。年齡結(jié)構(gòu)：全院護(hù)士平均年齡36.75歲，臨床一線護(hù)士平均年齡34.06歲。按計(jì)劃床位數(shù)295計(jì)算，床位與病房護(hù)士比為1:0.32。聘請(qǐng)臨時(shí)護(hù)士18人。×

(二)護(hù)理工作量

我院護(hù)理隊(duì)伍結(jié)構(gòu)老齡化現(xiàn)象與去年相比有所緩解，但梯隊(duì)不夠合理，影響護(hù)理人力的合理使用。護(hù)理人員短缺凸顯，護(hù)士床位比較低，醫(yī)護(hù)比例明顯失調(diào)，現(xiàn)有護(hù)理人員配置不能滿足日益增長(zhǎng)的醫(yī)院護(hù)理服務(wù)、質(zhì)量、安全的需要，存在著安全隱患，也制約護(hù)理質(zhì)量的深層次提高。

二、加強(qiáng)了護(hù)理管理，努力提高護(hù)理管理水平

(一)強(qiáng)化護(hù)士長(zhǎng)的管理意識(shí)，今年二月份，護(hù)理部組織舉辦了一期院內(nèi)護(hù)理管理培訓(xùn)班，培訓(xùn)內(nèi)容主要是護(hù)士長(zhǎng)管理理念的更新，管理技巧及護(hù)理服務(wù)的人本精神的塑造、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，同時(shí)，安排了半天的討論，護(hù)士長(zhǎng)們?cè)诨仡櫳弦荒旯ぷ鞯耐瑫r(shí)，展開(kāi)了新年如何深化人性化服務(wù)的討論，在討論中進(jìn)一步理解了”以人為本“護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵，達(dá)成了共識(shí)。

(二)加大了對(duì)護(hù)士長(zhǎng)目標(biāo)管理的月、年終考評(píng)，明確了護(hù)士長(zhǎng)工作流程及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，確立其在科室質(zhì)量管理中的關(guān)鍵作用，建立了護(hù)士長(zhǎng)日三見(jiàn)面三查房制度，護(hù)士詢意見(jiàn)制度，有效的提高了護(hù)士長(zhǎng)預(yù)測(cè)——控制——改進(jìn)工作的能力。密切了護(hù)患關(guān)系，減少了病人的投訴率。

(三)悉心指導(dǎo)新上任護(hù)士長(zhǎng)工作:今年新增護(hù)理單元二個(gè),護(hù)理部除積極協(xié)助組建護(hù)理單元的建設(shè)外,對(duì)新上任護(hù)士長(zhǎng)采取跟班、指導(dǎo)與交流等形式,幫助新上任護(hù)士長(zhǎng)盡快轉(zhuǎn)換角色,在較短的時(shí)間內(nèi)承擔(dān)起科室的護(hù)理管理工作。

(四)加強(qiáng)了護(hù)理安全管理，保證護(hù)理安全

1.強(qiáng)化護(hù)理安全超前意識(shí)，重視危險(xiǎn)信息反饋，今年，建立了三級(jí)護(hù)理安全監(jiān)控網(wǎng)，即護(hù)理部—護(hù)士長(zhǎng)—安全監(jiān)控護(hù)士，逐級(jí)收集護(hù)理危險(xiǎn)因素，每月組織護(hù)理安全討論會(huì)1-2次，就現(xiàn)存的及潛在的安全問(wèn)題進(jìn)行討論，提出切實(shí)可行的防范措施。今年共查擺護(hù)理安全隱患63條，提出安全措施12條。制定出制度、流程改進(jìn)措施3條。有效的防范了嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。

2.加強(qiáng)了對(duì)護(hù)理缺陷、護(hù)理投訴的歸因分析：建立內(nèi)部如實(shí)登記報(bào)告制度，對(duì)故意隱瞞不報(bào)者追究當(dāng)事人及護(hù)士長(zhǎng)的責(zé)任。護(hù)理部對(duì)每起護(hù)理缺陷及投訴，組織討論，分析發(fā)生的原因，應(yīng)吸取的教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，對(duì)同樣問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)的科室及個(gè)人責(zé)任其深刻認(rèn)識(shí)，限期整改。科室護(hù)理問(wèn)題與科室護(hù)士長(zhǎng)月、年終考核掛鉤。

3.增強(qiáng)了護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，法律意識(shí)，證據(jù)意識(shí)，強(qiáng)化護(hù)理人員遵章守規(guī)，今年組織了護(hù)理規(guī)章制度與相關(guān)法律法規(guī)的考試，并及時(shí)向全院護(hù)理人員傳遞有關(guān)護(hù)理差錯(cuò)事故的案例警示，同時(shí)，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)囑查對(duì)流程，藥物查對(duì)流程，制定了重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理管理程序及應(yīng)急流程，防范住院病人跌倒制度及各類(lèi)導(dǎo)管防脫落制度。有效的保證了全院護(hù)理人員有章可循，確保了護(hù)理安全。

三、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制，提高了臨床護(hù)理質(zhì)量

(一)建立了護(hù)理質(zhì)量檢查與考核制度，護(hù)理部人員不定期的深入科室檢查、督促、考評(píng)，每季度組織全院護(hù)士長(zhǎng)交叉大檢查，促進(jìn)了護(hù)士長(zhǎng)間及科室間的學(xué)習(xí)交流，取長(zhǎng)補(bǔ)短，有效的促進(jìn)了全院護(hù)理質(zhì)量的統(tǒng)一和提高。

第6篇

關(guān)鍵詞：護(hù)士長(zhǎng) 醫(yī)院感染 管理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879(2012)03-0229-02

我院是一所綜合型二級(jí)甲等醫(yī)院，已將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院質(zhì)控量化考核系統(tǒng)。筆者通過(guò)近幾年對(duì)本院各科室進(jìn)行量化考核，與護(hù)士長(zhǎng)考核掛鉤，得出以下結(jié)論：護(hù)士長(zhǎng)在醫(yī)院感染管理中發(fā)揮至關(guān)重要的作用，科室醫(yī)院感染管理考核分?jǐn)?shù)直接反映了護(hù)士長(zhǎng)的醫(yī)院感染理念、管理方法、管理水平，現(xiàn)將護(hù)士長(zhǎng)在醫(yī)院感染管理中的作用總結(jié)如下。

1 組織管理

醫(yī)院感染管理貫穿護(hù)理工作的全過(guò)程，加強(qiáng)護(hù)理管理工作是降低和控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵，護(hù)士長(zhǎng)在醫(yī)院感染管理工作中承擔(dān)著重要的責(zé)任。首先根據(jù)衛(wèi)生部頒布的各項(xiàng)法規(guī)和本院下發(fā)的規(guī)章制度，指導(dǎo)科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組工作，制定符合本科室實(shí)際的消毒隔離制度。與科主任分工協(xié)作，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)檢查規(guī)章制度、無(wú)菌技術(shù)理論掌握和落實(shí)情況。由于科室監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士大部分在臨床倒班，履行職責(zé)時(shí)容易出現(xiàn)空缺，需要護(hù)士長(zhǎng)在院感管理中起查缺補(bǔ)漏作用。

2 醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)

護(hù)士長(zhǎng)要在思想上深刻認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染管理的重要性，在這個(gè)信息化的時(shí)代，醫(yī)院感染造成的社會(huì)負(fù)面影響是非常惡劣的。護(hù)士長(zhǎng)要帶頭學(xué)習(xí)新知識(shí)、新理念。利用科室晨會(huì)或每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間，組織學(xué)習(xí)具有專(zhuān)科特點(diǎn)的醫(yī)院感染管理知識(shí)，重復(fù)鞏固手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)暴露處理、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)及控制措施、醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)院感染診斷與上報(bào)制度等。尤其注重高年資護(hù)士、新上崗人員、清潔工的培訓(xùn)。護(hù)士長(zhǎng)、高年資護(hù)士起的是帶頭示范作用，新上崗人員、清潔工理論掌握欠缺。需要反復(fù)循環(huán)、形式多樣的培訓(xùn)，不定期抽查學(xué)習(xí)培訓(xùn)效果，避免學(xué)習(xí)流于形式。

第7篇

關(guān)鍵詞:三級(jí)質(zhì)控管理模式;護(hù)理;手術(shù)室

手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量與手術(shù)質(zhì)量、患者生命安全等直接相關(guān)，手術(shù)室工作涉及多個(gè)科室，工作繁雜、節(jié)奏快，人員流動(dòng)性較大，為突發(fā)事件的易發(fā)之處，對(duì)護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)化與一專(zhuān)多能提出較高要求。對(duì)護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)持續(xù)改進(jìn)可減少護(hù)理缺陷，避免差錯(cuò)事故發(fā)生。傳統(tǒng)手術(shù)室護(hù)理管理模式以護(hù)士長(zhǎng)為核心，但護(hù)士長(zhǎng)要參與或負(fù)責(zé)科內(nèi)多項(xiàng)工作，易出現(xiàn)管理盲區(qū)，對(duì)手術(shù)室工作質(zhì)量控制造成一定影響［1］。由護(hù)士長(zhǎng)－專(zhuān)科組長(zhǎng)－護(hù)士構(gòu)成的三級(jí)質(zhì)控護(hù)理模式是一種新型護(hù)理模式，注重人人參與護(hù)理管理，有利于提高護(hù)理人員積極性、業(yè)務(wù)水平與手術(shù)室工作效率，保障患者安全。2017年6月起許昌市人民醫(yī)院對(duì)手術(shù)室護(hù)理采用三級(jí)質(zhì)控管理體系，報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

許昌市人民醫(yī)院是三級(jí)綜合醫(yī)院，手術(shù)室護(hù)士共有21名，其中主管護(hù)師5名，護(hù)師7名，護(hù)士9名，年齡為19～49歲，平均(29.2±4.1)歲。手術(shù)室設(shè)護(hù)士長(zhǎng)1名，開(kāi)放手術(shù)間7間，年手術(shù)量約5000臺(tái)。

1．2手術(shù)室護(hù)理三級(jí)質(zhì)控管理方法

1．2．1護(hù)士長(zhǎng)－專(zhuān)科組長(zhǎng)－專(zhuān)科護(hù)士三級(jí)質(zhì)控管理模式構(gòu)建護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)整體護(hù)理質(zhì)控管理工作，參照手術(shù)室管理規(guī)范、安全目標(biāo)、三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)等制定手術(shù)室質(zhì)控管理評(píng)價(jià)體系，包括五常法、消毒隔離、教學(xué)、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、操作技能質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、巡回護(hù)士崗位職責(zé)考核標(biāo)準(zhǔn)等。根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)狀況分為普(胸)外科、骨與神經(jīng)外科、五官科、婦產(chǎn)科、腔鏡、器械6個(gè)專(zhuān)科護(hù)理組，責(zé)任組長(zhǎng)由職稱(chēng)較高、責(zé)任心強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)豐富者擔(dān)任，與成員雙向選擇，每組3～4人，專(zhuān)科手術(shù)間固定，護(hù)理人員臨時(shí)緊張時(shí)適當(dāng)調(diào)配。

1．2．2二級(jí)質(zhì)控管理由責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，結(jié)合專(zhuān)科手術(shù)特點(diǎn)制定手術(shù)配合流程，患者術(shù)前評(píng)估、擺放、靜脈輸液、導(dǎo)尿、手術(shù)無(wú)菌平臺(tái)、手術(shù)設(shè)備和器械使用標(biāo)準(zhǔn)，保養(yǎng)、成員技能考核標(biāo)準(zhǔn)及日常工作標(biāo)準(zhǔn)。每個(gè)月1～2次業(yè)務(wù)培訓(xùn)，重大、疑難手術(shù)前與手術(shù)醫(yī)生溝通，合理調(diào)配手術(shù)器械及設(shè)備，做好保障工作。在護(hù)士長(zhǎng)授權(quán)下輪流帶班，負(fù)責(zé)節(jié)假日、夜班手術(shù)護(hù)理的管理與協(xié)調(diào)，以及突發(fā)事件的應(yīng)急處理。

1．2．3一級(jí)質(zhì)控管理專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)本專(zhuān)科手術(shù)配合及患者搶救工作，熟悉手術(shù)操作器械、特殊手術(shù)器材使用，主動(dòng)參加新業(yè)務(wù)與新技術(shù)的開(kāi)展。每周定期清潔、維護(hù)負(fù)責(zé)區(qū)域，保持手術(shù)間整潔及器械歸位。建立器械清洗交接卡，定期清潔、維護(hù)，貴重器械避免損壞，記錄每班風(fēng)險(xiǎn)因素及存在問(wèn)題，每周針對(duì)存在問(wèn)題討論、整改并進(jìn)行追蹤檢查。巡回護(hù)士參照手術(shù)護(hù)理質(zhì)控管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢查手術(shù)護(hù)理配合質(zhì)量，找出存在問(wèn)題，及時(shí)反饋并提出防范與改善措施。

1．2．4三級(jí)質(zhì)控實(shí)施方法(1)護(hù)士長(zhǎng)每月組織質(zhì)控檢查，抽查各級(jí)護(hù)理人員職責(zé)落實(shí)情況，與責(zé)任組長(zhǎng)召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)，總結(jié)分析各組質(zhì)控情況，討論存在問(wèn)題，制定行之有效的整改措施。定期質(zhì)控、技能考核，專(zhuān)科組質(zhì)控成績(jī)與組長(zhǎng)績(jī)效掛鉤。(2)護(hù)士長(zhǎng)每個(gè)月定期組織護(hù)理質(zhì)控會(huì)，公布上個(gè)月護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果、存在問(wèn)題、改進(jìn)方法與防范措施，作為當(dāng)月護(hù)理質(zhì)控督點(diǎn)。責(zé)任組長(zhǎng)每月檢查組員護(hù)理質(zhì)量管理情況，對(duì)質(zhì)控檢查結(jié)果、問(wèn)題原因、整改方案等進(jìn)行研討，護(hù)士績(jī)效、獎(jiǎng)金等與其每個(gè)月質(zhì)控檢查結(jié)果掛鉤。

1．3觀察指標(biāo)

(1)護(hù)理質(zhì)量。采用許昌市人民醫(yī)院自制手術(shù)室護(hù)理質(zhì)控評(píng)價(jià)量表，包括術(shù)前訪視、消毒隔離、術(shù)中護(hù)理質(zhì)量、安全核查、護(hù)理文書(shū)質(zhì)量、設(shè)備維護(hù)等項(xiàng)目。(2)滿意度。隨機(jī)抽取三級(jí)質(zhì)控前后手術(shù)醫(yī)生滿意度調(diào)查表各60份，比較手術(shù)醫(yī)生滿意度變化情況。采用許昌市人民醫(yī)院自制評(píng)價(jià)量表，包括術(shù)前物品準(zhǔn)備、術(shù)中配合、器械傳遞、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、無(wú)菌操作等項(xiàng)目，總分100分，分為很滿意、滿意、不滿意，很滿意、滿意計(jì)入總滿意。(3)護(hù)士的理論與操作考核成績(jī)。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料(護(hù)理質(zhì)量、考核成績(jī))以(x珋±s)表示，采用t檢驗(yàn)，滿意度以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1護(hù)理質(zhì)量

觀察組術(shù)前訪視、手術(shù)安全核查、消毒隔離、術(shù)中護(hù)理質(zhì)量、設(shè)備維護(hù)、護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.01)。見(jiàn)表1。

2．2護(hù)士理論與操作考核成績(jī)

三級(jí)質(zhì)控管理實(shí)施后手術(shù)室護(hù)士理論、操作考核成績(jī)高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.01)。見(jiàn)表2。

2．3醫(yī)生滿意度

三級(jí)質(zhì)控管理實(shí)施后，手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)室護(hù)理滿意度高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

第8篇

1 具體做法

建立護(hù)理電子病歷的三級(jí)質(zhì)控網(wǎng),即院質(zhì)控小組――科室護(hù)士長(zhǎng)及專(zhuān)人質(zhì)檢員――全科護(hù)理人員。

2 各級(jí)質(zhì)控人員的組成及主要職責(zé)

①院質(zhì)控小組由護(hù)理部主任、副主任、科護(hù)士長(zhǎng)、科室護(hù)士長(zhǎng)等組成,主要負(fù)責(zé)網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控,抽查現(xiàn)存病歷及存檔護(hù)理電子病歷。②科室選拔一名有豐富經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心較強(qiáng)的護(hù)士為質(zhì)檢員,與護(hù)士長(zhǎng)一起,主要負(fù)責(zé)入院后48小時(shí)內(nèi)的護(hù)理電子病歷質(zhì)控及出科前病歷的質(zhì)控。③科室全體護(hù)士負(fù)責(zé)患者住院過(guò)程中及出院或轉(zhuǎn)科時(shí)的質(zhì)檢。

3 結(jié)果

根據(jù)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分,干預(yù)前后分別抽查護(hù)理病歷90份,干預(yù)前護(hù)理病歷平均分為95.2分,干預(yù)后護(hù)理病歷平均分為97.1分,較前提高了1.9分。

4 體會(huì)

4.1 專(zhuān)人負(fù)責(zé)入院短時(shí)內(nèi)及出科前的護(hù)理電子病歷質(zhì)檢

入院48內(nèi)專(zhuān)人質(zhì)檢,由科室護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)檢員承擔(dān)。根據(jù)《浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范規(guī)定》,入院記錄須在24小時(shí)內(nèi)完成,首次病程錄須在8小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)際工作中醫(yī)生因手術(shù)、會(huì)診、搶救、等原因,大多數(shù)病歷難以立即完成,尤其是對(duì)于急診的外科患者,常常出現(xiàn)護(hù)理記錄完成先于醫(yī)生的病案記錄,加之醫(yī)護(hù)采集資料時(shí)的角度、對(duì)象(如家屬成員的更換)不同,出現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄有出入;又由于護(hù)理電子病歷的特點(diǎn),復(fù)制、粘貼現(xiàn)象較多,首次護(hù)理記錄的質(zhì)量的好壞尤顯重要;如首次有錯(cuò)別字,以后幾個(gè)班次往往存在;首次記錄完整性缺乏,下一個(gè)班次也存在同樣的問(wèn)題等等。因此做好入院48小時(shí)內(nèi)的質(zhì)檢工作,可以明顯提高護(hù)理電子病歷的質(zhì)量,有利于保持醫(yī)護(hù)記錄的一致性,及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)別字、完整性、真實(shí)性等方面的缺陷,及時(shí)修正,確保護(hù)理病歷的規(guī)范。

護(hù)理電子病歷出科前,護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)檢員對(duì)護(hù)理病歷進(jìn)行全面質(zhì)檢,對(duì)存在的共性問(wèn)題,在護(hù)士會(huì)議上反饋,尋找原因,進(jìn)行整改。

4.2 住院過(guò)程中全體護(hù)理人員參與,責(zé)任到人

護(hù)士長(zhǎng)根椐科室的床位設(shè)置,每個(gè)護(hù)士分管4～5張床位的護(hù)理電子病歷,危重病人床位、搶救床位由經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心較強(qiáng)的護(hù)士承擔(dān),低年資護(hù)士負(fù)責(zé)輕癥患者的床位,并建立護(hù)理電子病歷質(zhì)檢登記本,把查出的問(wèn)題進(jìn)行登記,并反饋給當(dāng)事人,及時(shí)修正,每周至少質(zhì)檢一次,護(hù)士長(zhǎng)做好監(jiān)督工作,定期抽查病歷的質(zhì)檢情況。

加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員工作責(zé)任心的教育,重視護(hù)理電子病歷在法律中的地位。在日常工作中,護(hù)理人員要做到相互監(jiān)督,及時(shí)提醒。護(hù)士長(zhǎng)要合理安排人力資源,工作中注重高年資護(hù)士與低年資護(hù)士的搭配,有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,及時(shí)糾正。

重視出院或轉(zhuǎn)科前的質(zhì)檢。責(zé)任護(hù)士接到醫(yī)生出院通知時(shí),按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求,對(duì)整份護(hù)理病歷進(jìn)行質(zhì)檢,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)糾正,再行打印,確保護(hù)理病歷質(zhì)量。

4.3 護(hù)理部質(zhì)控小組全程監(jiān)控護(hù)理電子病歷情況

網(wǎng)上病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)將病歷質(zhì)量終末監(jiān)控變?yōu)榫W(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控[3]。護(hù)理部質(zhì)量控制小組定期或隨時(shí)從網(wǎng)上查閱病歷,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋意見(jiàn),及時(shí)修改,確保病歷質(zhì)量。

5 小結(jié)

實(shí)施護(hù)理電子病歷能有效提高書(shū)寫(xiě)效率[4],但質(zhì)量控制非常困難。計(jì)算機(jī)監(jiān)控軟件的主要功能是對(duì)網(wǎng)上運(yùn)行病歷完成時(shí)限監(jiān)控,對(duì)內(nèi)容質(zhì)量的監(jiān)控只能做到“有”或“無(wú)”的判斷,不能完成“好”或“差”的甄別。我科的三級(jí)質(zhì)檢從源頭抓起,點(diǎn)面結(jié)合,把集中突出的矛盾分散消化解決,是將網(wǎng)上病歷質(zhì)檢與“終末病案”質(zhì)檢有機(jī)結(jié)合的好方法。從而達(dá)到對(duì)護(hù)理記錄環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量層層把關(guān),尤其重視對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控,使護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)缺陷遏制在護(hù)理記錄形成過(guò)程中[5]。它在提高病案質(zhì)量的同時(shí),也使護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理管理質(zhì)量得到提高。

參考文獻(xiàn)

[1] 王雪文.構(gòu)建護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量全程監(jiān)控體系的研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志.2004.21(4A):63-64.

[2] 張靈.護(hù)理電子病歷的臨床應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志.2007.4(16):1492-1493.

[3] 黃建英、鄭寶貞.PDCA循環(huán)理論在電子護(hù)理病歷質(zhì)控管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)病案.2004.5(4).34-35.

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第9篇

【關(guān)鍵詞】 護(hù)理文書(shū);三級(jí)質(zhì)控;神經(jīng)內(nèi)科

護(hù)理記錄是指護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作過(guò)程中，對(duì)患者生命體征的反映、各項(xiàng)醫(yī)療措施的執(zhí)行、護(hù)理措施落實(shí)情況的具體體現(xiàn)及其結(jié)果的記錄。是病歷的一個(gè)重要組成部分，在醫(yī)療訴訟中具有重要的法律意義。護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容是否準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀、真實(shí)，將直接影響醫(yī)師診療效果及搶救治療方案，也是衡量護(hù)理質(zhì)量高低的標(biāo)志之一。為了提高護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)合格率，我科對(duì)護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)建立了嚴(yán)格的質(zhì)量監(jiān)控體系，實(shí)行科室三級(jí)質(zhì)控［1］。提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量，避免因護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)缺陷造成的醫(yī)療糾紛。

1 一般資料

我科開(kāi)放床位50張，共有護(hù)士18名，年齡21~43歲。學(xué)歷：本科3名，大專(zhuān)13名，中專(zhuān)2名。職稱(chēng)：副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師1名，護(hù)師8名，護(hù)士6名，助理護(hù)士2名。

2 方法

2.1 設(shè)立科室護(hù)理質(zhì)量控制小組［2］ 調(diào)動(dòng)護(hù)士質(zhì)量管理的參與意識(shí)、管理意識(shí)，提高科室護(hù)理質(zhì)量。小組成員由具有大專(zhuān)及以上學(xué)歷和護(hù)師及以上職稱(chēng)組成，包括護(hù)士長(zhǎng)1名，責(zé)任組長(zhǎng)2名，責(zé)任護(hù)士8名。責(zé)任組長(zhǎng)分管25張床位，責(zé)任護(hù)士分管6~8張床位，責(zé)任護(hù)士每日對(duì)所管床位患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、危重、搶救及有病情變化需要記錄病情的內(nèi)容進(jìn)行護(hù)理文件記錄。責(zé)任護(hù)士每天核對(duì)上一班的護(hù)理文書(shū)質(zhì)控，責(zé)任組長(zhǎng)每周2次核對(duì)所分管床位護(hù)理文書(shū)，每天對(duì)出院病歷進(jìn)行質(zhì)控檢查。護(hù)士長(zhǎng)每日對(duì)新入院、危重、搶救病例進(jìn)行質(zhì)控，每周1次核對(duì)全科住院病例質(zhì)量控制并用紅筆簽名，對(duì)每天出院病例再次質(zhì)量控制、登記并歸檔。

2.2 定期進(jìn)行護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)培訓(xùn) 學(xué)習(xí)《護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)方法及內(nèi)容》，提高護(hù)士對(duì)護(hù)理文書(shū)規(guī)范性書(shū)寫(xiě)重要性的認(rèn)識(shí)；每周二下午召開(kāi)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量討論會(huì)，針對(duì)一周來(lái)發(fā)現(xiàn)的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中的問(wèn)題以表格形式進(jìn)行反饋，對(duì)出現(xiàn)的共性問(wèn)題及時(shí)指出并學(xué)習(xí)和討論，及時(shí)改進(jìn)，確保護(hù)理文書(shū)真實(shí)、有效；將護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)中經(jīng)常出現(xiàn)的、典型的錯(cuò)誤等以實(shí)例形式列舉出來(lái)，分析原因，針對(duì)性學(xué)習(xí)，再次強(qiáng)化正確的內(nèi)容及格式；科室根據(jù)醫(yī)院要求制定出體現(xiàn)專(zhuān)科特點(diǎn)的危重患者文書(shū)書(shū)寫(xiě)范文，著重培訓(xùn)新畢業(yè)分配的、新調(diào)入的護(hù)士，成立幫扶小組，新老搭配，利于新入科護(hù)士及早規(guī)范書(shū)寫(xiě)行為。

2.3 護(hù)理文書(shū)質(zhì)控方法 責(zé)任護(hù)士每日對(duì)所負(fù)責(zé)床位的患者的護(hù)理記錄單進(jìn)行記錄，包括體溫單、入院評(píng)估單、護(hù)理記錄單、健康教育單，并做好自我書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的檢查。責(zé)任組長(zhǎng)每日對(duì)一級(jí)護(hù)理患者、危重患者護(hù)理記錄單進(jìn)行質(zhì)控檢查，主要內(nèi)容包括：記錄的內(nèi)容是否客觀、準(zhǔn)確、完整；統(tǒng)計(jì)出入量是否準(zhǔn)確；患者接受特殊檢查、治療用藥、手術(shù)前后應(yīng)有相應(yīng)內(nèi)容的記錄；病情觀察是否突出重點(diǎn)，是否體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化（如主訴、生命體征、飲食、排泄、用藥反應(yīng)等異常情況）；搶救危重患者時(shí)醫(yī)護(hù)記錄時(shí)間、內(nèi)容是否一致；患者危急值是否及時(shí)登記、記錄處理措施；有無(wú)涂改痕跡、字跡是否潦草等。護(hù)士長(zhǎng)每日對(duì)新入院、危重、搶救、手術(shù)患者的護(hù)理記錄進(jìn)行檢查，新入院患者入院評(píng)估單簽字。

2.4 建立質(zhì)控登記本 護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)記錄在質(zhì)量控制本上，內(nèi)容包括檢查時(shí)間、患者床號(hào)、姓名、存在問(wèn)題、護(hù)士名字等，護(hù)士上班后及時(shí)查看、確認(rèn)并改進(jìn)。護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)定期檢查質(zhì)控本，落實(shí)質(zhì)量控制效果。責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士認(rèn)真做好質(zhì)控，護(hù)士按質(zhì)控檢查結(jié)果及時(shí)改進(jìn)，一級(jí)質(zhì)控檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不扣分、不與績(jī)效工資掛鉤，二級(jí)質(zhì)控檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題扣分并與績(jī)效工資掛鉤，護(hù)士每周例會(huì)上反饋獎(jiǎng)罰名單、確認(rèn)并簽字，年終與醫(yī)院評(píng)優(yōu)、評(píng)先考核掛鉤，以引起全體護(hù)士的重視。

2.5 PACD循環(huán)法的運(yùn)用 護(hù)士每日按三級(jí)質(zhì)控的要求進(jìn)行質(zhì)控工作，發(fā)現(xiàn)缺陷、進(jìn)行整改［3］。護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)在院病歷和出院病歷中存在的問(wèn)題進(jìn)行整理、歸類(lèi)，結(jié)合一、二級(jí)質(zhì)控檢查反饋的問(wèn)題，在月底的護(hù)理質(zhì)量與安全分析會(huì)上進(jìn)行分析討論，制訂整改計(jì)劃，并作為下個(gè)月督查的重點(diǎn)之一。

3 效果

自2010年1月至11月，對(duì)護(hù)理記錄實(shí)行質(zhì)量控制后隨機(jī)抽取100份出院護(hù)理病歷查閱，進(jìn)行醫(yī)護(hù)記錄對(duì)比，醫(yī)護(hù)記錄一致率100%，護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄符合規(guī)范率99%，護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)后進(jìn)行考核，護(hù)士書(shū)寫(xiě)能力達(dá)標(biāo)率為96%。我科實(shí)行科室三級(jí)質(zhì)控后，2010年科內(nèi)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)分為全院第一名，護(hù)士積極性增加，工作熱情提高，帶動(dòng)新入科護(hù)士，加快年輕護(hù)士培養(yǎng)，使護(hù)理工作質(zhì)量得到了提高。

4 討論

4.1 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)影響及控制

4.1.1 護(hù)士整體素質(zhì)提高 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的保證關(guān)鍵在于護(hù)士的自覺(jué)性和主動(dòng)性，要提高護(hù)理文書(shū)治療就要要求護(hù)士嚴(yán)格按規(guī)范、按標(biāo)準(zhǔn)、按要求書(shū)寫(xiě)。實(shí)施質(zhì)量控制加強(qiáng)了文件書(shū)寫(xiě)教育，強(qiáng)化了業(yè)務(wù)知識(shí)教育，強(qiáng)化了法律知識(shí)教育，培養(yǎng)護(hù)士嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)態(tài)度，實(shí)行三級(jí)質(zhì)控后護(hù)士整體素質(zhì)、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)得到了提高。

4.1.2 全員參與質(zhì)控，監(jiān)督力度提高 科內(nèi)文書(shū)管理不僅要有完善的質(zhì)量控制體系，還要依賴(lài)于全體護(hù)理人員的質(zhì)量意識(shí)和在質(zhì)控環(huán)節(jié)上的自我管理。全員參與質(zhì)控，避免了以前只有個(gè)別護(hù)理人員質(zhì)控，其他人員事不關(guān)我的弊端，質(zhì)量控制貫穿書(shū)寫(xiě)的全過(guò)程，各個(gè)細(xì)節(jié)加強(qiáng)了環(huán)節(jié)管理，護(hù)理書(shū)寫(xiě)質(zhì)量穩(wěn)步提高，同時(shí)加強(qiáng)獎(jiǎng)罰力度，護(hù)士承擔(dān)責(zé)任并與績(jī)效工資掛鉤，使護(hù)士自覺(jué)性和監(jiān)督力度不斷提高。

護(hù)理質(zhì)量控制的重點(diǎn)是進(jìn)行過(guò)程質(zhì)量控制，護(hù)士是質(zhì)量控制的基礎(chǔ)，要求每個(gè)人認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)崗位責(zé)任制，形成人人參與、個(gè)個(gè)盡責(zé)的工作局面。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 何湘英,張燕.三級(jí)質(zhì)量控制對(duì)提高護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的成效分析.護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25（4）：313-314.

［2］ 馬衛(wèi)芬,周?chē)?guó)芬.護(hù)理質(zhì)量控制小組在護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)中的效果分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)