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第1篇

【關鍵詞】間斷鎮靜;機械通氣

ICU的機械通氣常用于危重患者。患者入ICU后，身處陌生的環境，可發生恐懼、不適等應激反應，往往不能耐受機械通氣，以至于產生人機對抗。用藥物鎮靜可避免人機對抗，增強患者的耐受性，避免機械通氣帶來的相關損傷。但大劑量、長時間使用鎮靜藥治療除了不可避免的藥物副反應外，鎮靜程度、時間掌握不當常常會導致過度鎮靜，會增加并發癥，延長患者的蘇醒時間。為此，我們采用了間斷鎮靜治療措施，效果顯著。

1資料與方法

1.1一般資料2006年1月～2008年1月入住本院ICU病房的呼吸功能不全需機械通氣的患者56例，男34例，女22例;年齡32～69歲，平均48.5歲;其中中、重度肺炎26例，慢性阻塞性肺疾病急性加重16例，急性左心衰竭10例，間質性肺炎4例。鎮靜前機械通氣時間1.2～4.0h，平均(2.4±0.9)h。56例隨機分為兩組：間斷鎮靜組29例，常規鎮靜組27例，兩組年齡，性別、鎮靜前機械通氣時間及APACHⅡ評分無顯著性差異(P>0.05)。

1.2排除標準有下列情況之一者不納入研究：①正在接受其他苯二氮艸卓類、巴比妥類、異丙酚、氯胺酮等鎮靜藥物治療者;②對苯二氮艸卓類藥物過敏者;③重癥肌無力患者;④已知或疑似阿片類藥物依賴，包括酒精依賴者;⑤妊娠婦女;⑥已知慢性肝功能不全者;⑦嚴重低血容量，中心靜脈壓<3cmH2O，系統性低血壓：平均動脈壓MAP<50mmHg;⑧首次負荷劑量前Ramsay鎮靜評分≥2者[1]。

1.3鎮靜評分采用Ramsay鎮靜評分法。1分：憂慮，焦躁，不安;2分：合作，定向力好，安靜;3分：對呼喚有反應;4分：入睡，對輕叩眉間或對強聲刺激反應敏感;5分：入睡，對輕叩眉間或對強聲刺激反應遲鈍;6分：無任何反應。

1.4治療方法照原發疾病予以常規藥物治療，同時持續應用經鼻或經口氣管插管機械通氣，呼吸模式SIMV+PSV，吸氣壓13～25cmH2O,吸氧濃度35%～70%。間斷鎮靜組先靜注咪達唑侖0.05～0.15mg/kg行鎮靜誘導，注藥時間為30～60s,再以0.02～0.1mg/(kg·h)的劑量，夜間用注射泵持續靜脈泵入，維持平穩的鎮靜效果(Ramsay評分3～4分)，每日喚醒時間為日間晨9點，停用咪達唑侖，以使患者逐漸清醒直到能回答幾個簡單的問題或完成一些簡單的指令性動作,或者患者逐漸表現不安或躁動。對于神志狀況本來就很差,無法達到完全清醒的患者,只要患者生命體征有明顯變化如出現血壓升高、脈搏加快或不自主運動增加時即達到目的，然后重新以原來劑量的一半開始給藥并滴至需要的鎮靜水平。在鎮靜期間每60min評估1次，要求達到Ramsay評分3～4分。常規鎮靜組先靜注咪達唑侖0.05～0.15mg/kg行鎮靜誘導，注藥時間為30～60s,再以0.02～0.1mg/(kg·h)的劑量持續應用咪唑安定，維持平穩的鎮靜效果，每60min評估1次，要求達到Ramsay評分3～4分鎮靜水平。

1.5觀察指標和統計學處理比較兩組間ICU病死率、機械通氣時間和依據預先制定的研究方案確認的臨床并發癥，并記錄ICU住院時間、總住院時間。采用t檢驗或χ2檢驗。表1間斷鎮靜組和常規鎮靜組觀察結果比較

2結果

兩組間主要觀察結果見表1。表中并發癥是指至少發生1種并發癥或合并癥的患者,包括昏迷、呼吸抑制、呼吸機相關肺炎(VAP)、胃膨脹、消化道出血、氣胸、皮下和(或)縱隔氣腫、鼻竇炎、撤機困難、麻痹性腸梗阻、低血壓、心動過緩、免疫抑制、腎功能不全、深靜脈血栓形成等。自主拔管是指患者自動拔除胃管、氣管導管、中心靜脈導管之一者。

3討論

ICU中的患者病情危重，危重癥患者處于強烈的應激環境之中，經常受到很多不良刺激。70%以上患者存在焦慮與躁動[2，3]，普遍存在緊張、恐懼、孤獨、失眠、易激惹、失去自我控制等情緒改變和心理障礙，甚至人格解體，造成治療不配合，產生人機對抗。不僅引發機體的病理性應激反應，導致機體功能障礙和組織損害，而且影響臨床監測和治療的順利進行。因此，給予適當的鎮靜劑是ICU中危重患者管理的重要組成部分，其中機械通氣是進行鎮靜治療的主要指征。

長期大劑量使用鎮靜劑治療除了不可避免的藥物副反應外，鎮靜程度、時間掌握不當常常會導致過度鎮靜,可能會引起患者諸多并發癥。治療超過1周,還可產生藥物依賴性和戒斷癥狀，延長了患者的蘇醒時間，低估了機械通氣撤機成功的可能性。如何解決這些問題，2000年Kress等[4]提出每日喚醒的概念。在實施每日喚醒時，無論是間斷靜脈推注還是持續靜脈給藥，每天均定時中斷或減少鎮靜藥物靜脈給藥的劑量(宜在白天進行)，以使患者完全清醒直到能回答幾個簡單的問題或完成一些簡單的指令性動作，例如轉眼珠、動手指頭、伸舌頭等。對于神志狀況本來就很差無法達到完全清醒的患者，只要患者生命體征有明顯變化如出現血壓升高、脈搏加快，或不自主運動增加時即達到目的[5]。然后由受過專業培訓的醫生或床旁護士重新調整鎮靜藥物的劑量，以達到預期的鎮靜目標(多指Ramsay評分3～4分)。鎮靜過程中應經常性評估鎮靜深度及躁動程度，盡量保持患者鎮靜又容易被喚醒，維持正常的睡眠蘇醒周期，隨著患者臨床狀態的變化隨時評估，并做前后對比，對患者的鎮靜方案做出個體化的總體評價。2004年Gorman等[6]在芝加哥大學醫院內科ICU對氣管插管并且帶管超過48h仍然成活的患者，排除孕婦、轉入ICU前已接受鎮靜治療或發生心跳驟停的患者，進行了一項前瞻性隨機對照研究，應用Ramsay鎮靜評分，3～4分為鎮靜目標，床旁護士至少2h評估1次患者的鎮靜程度，比較每日中斷應用鎮靜藥物進行每日喚醒(干預組)和持續應用鎮靜藥物(對照組)兩組患者的臨床情況，結果兩組患者能達到相同的鎮靜、鎮痛效果，實施每日喚醒可以明顯縮短機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間。其原因是每日喚醒便于利用患者清醒的時間及對言語指令的反應為ICU的鎮靜質量提供重要信息，如是否根據患者個體需要的差異來調整藥物用量，使患者能較早地主動參與物理治療等。其后，Schweickert等[7]的研究也得出與此相同的結論。超級秘書網

本研究在對機械通氣患者實施咪達唑侖間斷鎮靜治療中，取得相似療效。實施間斷鎮靜每日喚醒后引起的應激和躁動需要更嚴密監測和護理，對患者肢體加強約束。

【參考文獻】

1RamsayMA,SavageTM,SimpsonBR,etal.Controlledsedationwithalphaxalonealphadolone.BMJ,1974,2(920)：656659.

2SchellingG,StollC,HallerM,etal.Healthrelatedqualityoflifeandposttraumaticstressdisorderinsurvivorsoftheacuterespiratorydistresssyndrome.CritCareMed,1998,26(4):651659.

3JonesC,GriffithsRD,HumphrisG,etal.Memory,delusions,andthedevelopmentofacuteposttraumaticstressdisorderrelatedsymptomsafterintensivecare.CritCareMed,2001,29(3):573580.

4KressJP,PohlmanAS,O''''ConnorMF,etal.Dailyinterruptionofsedativeinfusionsincriticallyillpatientsundergoingmechanicalventilation.NEnglJMed,2000,342(20):14711477.

5WittbrodtET.Dailyinterruptionofcontinuoussedation.Pharmacotherapy,2005,25(5pt2):3s7s.

第2篇

1、所選統計方法脫離了資料的性質

不同的資料類型和不同的研究目的采用不同的統計方法。按照資料的性質測定指標的多少，確定資料是計數資料還是計量資料，應用單因素分析還是多因素分析。

1〃1多因素資料是對每個研究對象測量的多個指標同時進行的綜合分析，其分析計算過程相對復雜。常用的有回歸分析；相關分析以及判別分析、聚類分析、主成分分析和因子分 析等。多因素分析多用于計量資料。

1〃2 單因素分析應用較多，按獲取資料的方法，分計數資料和計量資料。首先，計數資料主要是針對要求某現象的頻率和比例，利用率或比的相應計算方法。如做不同樣本問的比 較則采用計數資料的顯著性檢驗，樣本率與總體率的比較用u檢驗；兩個樣本率的比較可用u檢驗或四格表的x 檢驗，多個樣本率的比較可用行乘列的卡方檢驗或2XC表的卡方檢驗。其次，計量資料要結合研究目的確定相應的統計方法。對于顯著性檢驗通常有T檢驗和F檢驗，T檢驗是用于兩個均數問的比較，按研究設計與比較內容的不同又分為樣本均數和總體均數的比較，兩個樣本均數差別的檢驗，配對資料的顯著性檢驗。F檢驗用于多個樣本均數的比較，按設計類型分完全隨機設計的方差分析、隨機區組設計的方差分析和組內分組資料的方差分析。

2、根據研究目的選用統計分析方法

不同的統計方法說明不同的問題，同樣不同的問題要應用不同的統計方法來分析和表達。研究者在做統計分析前，首先要明確資料分析的目的、意圖是什么，通過分析最終達到什么樣的期望，臨床工作者科研通常的目的主要有：

2〃1某現象發生的頻率或比例如人群中重復癌的發生率，

采用頻率指標，構成指標或相對比，可計算發病、患病、感染、陽性頻率或構成等。 2〃2某人群的特征值，如平均身高、體重、血壓等，采用平均水平和變異的統計指標。 2 . 3 臨床正常值范圍如血紅蛋白、血糖、尿鉛含量，多采用中位數法或平均數法。

2〃4 臨床診斷方法效率評價，可分別計算各種診斷方法對某病診斷的準確度和可靠度，如x線對肺癌的診斷。

2〃5 臨床療效分析比較 如幾種藥物療效的比較，視資料性質作顯著性檢驗。

2〃6 現象間關聯情況分析如眼PSRT與屈光度的關系，用線形相關和回歸分析。 2〃7 人群的歸類、評價，可選用判別分析、聚類分析、主成分分析等。

臨床研究和實踐中決不能通過統計學方法去實現自己的想象。根據已確定的結果刻意去套用某種統計方法，用目的去規劃統計過程，只要分析比較，就一定要求結果顯著等 等現象，只能使文章更為空洞，有失科學性。

3 嚴格把握統計方法的適用條件

各種統計分析方法都有其適應條件，在選用統計方法時，應嚴格把握，充分考慮所分析的資料是否符合其適用條件。對于計量資料在計算均數或顯著性檢驗時，其基本條件

是正態分布、方差齊性，在資料分析時要通過圖示或檢驗看是否符合這些基本條件，若不符合則需要做相應的處理。計算集中趨勢指標可使用中位數或幾何均數。做統計學檢驗

可通過數據轉換使其成為正態分布，常用的轉換方式有對數轉換、冪指數轉換、平方根轉換等，或者改非參數檢驗。計數資料各種方法均有其自身的適應條件，如上列舉的方法其基本條件是某一事件概率不會太小，若發生概率太低，則改用小概率事件顯著性檢驗。 4 充分理解資料樣本含量的概念

統計學是對研究樣本進行抽象歸納的科學，沒有足夠的樣本量就不可能得出正確的結論，而且統計方法也有其樣本量的要求。如四格表的卡方檢驗要求樣本量大于40，方格中理論數大于5(n~>40，t>5)，若不符合則用校正卡方檢驗或精確概率法。行x列表的卡方檢驗要求理論數均大于1且小于5者不超過表中數的1／5，若不符合則改用其它方法(合理合并)。 5 合理控制混雜因素的影響

任何一種現象的發生都不是單純的，要受多種因素的影響。當分析比較不同人群某現象的發生或存在狀況時，要考慮除研究因素以外比較組之間其它條件是否相同，內部構成是否一致，其它因素對研究現象的影響如何。例如，有人研究文化素質對生育水平的影響，按年齡分組，發現50歲以上年齡組比20歲以上年齡組生育水平高而文化素質低，因而結論是文化素質與生育水平呈負相關。這一結論的錯誤就在于做缺乏資料的綜合分析認識能力和混雜因素對研究現象的影響，忽視我國計劃生育政策對不同年齡婦女生育的作用。

混雜因素應在研究之前通過研究對象選擇、設立對照、隨機、匹配、雙盲法等控制，但如果事先沒有良好設計，則通過統計方法可以控制。若資料內部構成不同，存在混雜因

素，簡便方法是分組比較或標化處理。若樣本量不允許分組，則對計數資料可用組內分組的卡方檢驗、卡方值分割法、加權卡方檢驗法等，計量資料的比較可用協方差分析。