時間：2023-04-06 18:48:43
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關鍵詞：公用企業壟斷法律規制實施障礙法律措施
一、我國公用企業壟斷法律規制的實施障礙
中國公用企業壟斷的法律規制已經啟動，然而，實施成效卻不盡如人意，這主要是因為存在如下幾方面的反壟斷法律實施的障礙：
（一）公用企業壟斷法律規制的制度基礎不完善
反壟斷必須有良好的制度基礎，包括法律和政策。首先，市場經濟國家在反壟斷時，都有與時俱進的反壟斷法律制度作為行為依據。如前所述，我國至今尚未出臺《反壟斷法》，其他專門性立法也很不成氣候，可謂無法可依。反壟斷依然停留在政府官員和學者的不見得有價值的“價值理念”中，難以制度化。若非有《反不正當競爭法》中兩個未中壟斷要害的條款，中國的公用企業反壟斷法律規制根本無從談起。其次，在對公用企業壟斷性環節實施反壟斷控制，建立管制制度（如市場準入、價格確定以及普遍服務等）時，還必須在競爭性環節充分引入競爭。在反壟斷制度不健全的情況下，管制制度還具有過渡性質的反壟斷功能，如網絡間的互聯互通。但按照現代管制制度的最基本的獨立性原則，我國的公用企業改革一直沒有對管制制度的建設給予足夠的重視，管制的功能往往與政府的宏觀調控、國企產權管理的功能混雜一體。如獨立性、專業化的管制機構至今沒有落實，管制體系的不健全，可能造成引入競爭后的市場秩序的混亂。
（二）缺乏充分的反壟斷預警系統
在反壟斷的法律規制中，應當有發達的信息系統提供充分的信息，幫助立法者和執法者理智決策。這樣的信息系統是由相關利益群體的意見構成的。決策層及其決策支持系統在制定和執行公用企業競爭政策時，應當積極主動地聽取諸如消費者、企業、其他相關行業甚至專家學者的聲音。但是，我國的實際情況卻是，政府部門或剛愎自用，或另有他謀，總是不愿意廣開言路，決策程序過于封閉，難免出現決策錯誤，或將好事辦成了壞事，或讓少數人得利而大多數人受到損害。
（三）市民社會發育不良，消費者運動發展不充分
市民社會是指一種享有獨立人格和自由平等權利的個人之間的交往關系與整合形態，是與市場經濟和民主生活相聯系的、獨立于政治國家的民間自治領域。相對于政治國家，市民社會具有人格獨立性、民間自治性、契約普泛性。市民社會是一個具有自組織能力的巨大系統，它自身可以從內部建立起必要的秩序，而不必仰仗國家運用強制性力量從外部去建立。其成員都是獨立的個體，具有獨立人格和自立意識、不存在人身依附（包括行政性依附），彼此間的行為以契約方式規范出來。[2]這種社會秩序體系和自主意識能夠形成一股不可忽視的力量，抑制不正常的行政權力和經濟力量對社會整體秩序和個體權利的侵害。改革開放20年來，我國經濟體制改革一直在朝著產權的多元化（社會化）和經濟運作的市場化方向邁進，其直接的結果就是促進了一個具有相對自主性的市民社會的形成，市場主體的現代意識和民間社會組織化程度都有所增強。但是，在以市場失靈為前提的自然壟斷面前，圍繞著“市場”發展起來的市民社會以及由此產生的市民權利意識只得畏步不前。況且，中國的消費者向來飽受“順民”情結的熏陶，面對強大的壟斷企業和其所依附的行政力量，哪里還能意識到自己正出于壟斷剝削之下，哪里還能想起為自己的合法權益而戰呢？
消費者運動是消費者自發或有組織地進行的旨在保護自身權益，改善自身地位的社會運動。消費者運動發端于十九世紀90年代的美國，并于二十世紀中期在全世界范圍內蓬勃發展起來。轟轟烈烈的消費者運動迅速推動了現代消費者保護立法的進程，也震懾了濫用市場支配力量盤剝消費者利益的壟斷經營者。[1]我國消費者組織于二十世紀80年代開始出現，目前，消費者運動已經作為一種時代浪潮蓬勃興起。但是，我國消費者運動起步較晚，消費者的素質普遍較低，各級消費者組織的維權活動經驗不足，并未充分發揮其作為消費者權益代言人的作用，也還沒有顯示出對于壟斷經濟力量的威懾力。
二、法律對策
（一）法律規制的原則
其一，壟斷經營與自由競爭并舉
對于公用企業的壟斷經營，并不是完全消除，而是重新界定。要做好對公用企業不同環節的區分，把自然壟斷性業務從其他業務中分離出去，政府繼續對其進行管制。為了照顧特定行業發展規模經濟和平衡地區經濟發展差異的需要，法律應當允許甚至要求政府出臺一定的地方政策進行市場準入限制，并出臺《反壟斷法》等競爭法來規范公用企業的市場行為，防止其濫用優勢地位，必要時可以授權一定機構對過于龐大的公用企業進行縱向或橫向分割。而且，由于不同行業的自然壟斷程度有所差異，運用一般規則進行一般控制也是不明智的，應當針對不同行業不同的壟斷方式和程度，進行不同的法律調整。但是，為了防止壟斷經者濫用壟斷經營權，可以嘗試對壟斷業務的經營權之授予采取特許權形式，并且應當通過市場化的競爭方式來授予特許權，即通過招標方式進行概括競爭，擇優選擇條件最好的企業來負責經。在特許權經營期間，主管部門負責全面考察，已經發現特許經營者由嚴重違規即可解除特許權在特許權經營期限屆滿后，再度進行招標，重新選定經營者；而對于競爭性業務，應保障甚至促使多家企業進入企業，積極參與市場競爭。同時依法規范企業市場行為，進行反不正當競爭、防止壟斷、依法征稅等管理足矣。經營活動完全由企業根據市場行情和國家政策自行安排。根據不同業務的性質和特點，區分實行不同的規制或放松規制的政策，就能在公用企業行業較充分地發揮競爭機制的作用，同時兼顧規模經濟效益，實現競爭活力與規模經濟兼容的有效競爭，提高行業經營效率。
其實，區分強自然壟斷環節、弱自然壟斷環節和競爭性環節，對公用企業進行垂直分割的改革已在我國推行，但是實施力度稍嫌欠缺。2000年9月25日施行的《中華人民共和國電信條例》把電信業分為基礎電信業務和增值電信業務，前者是指提供公眾網絡基礎設施、公共數據傳送和基本話音通信服務的業務，后者是指利用公共網絡基礎設施提供電信與信息服務的業務。電力行業的“廠網分離、競價上網”的試點工作正在醞釀之中。對于依賴管道或網絡提供服務的其他行業，如天然氣供應，雖然有學者提出區分壟斷環節和競爭環節，輸配管網從供方分離的建議，但尚未付諸實踐。
其二，行業立法與專門立法并舉
一方面，針對公用企業各領域的特征，通過制定電信法、公路法、修改完善電力法、鐵路法、民航法等行業法規，明確政府監管機構的職能，對市場準入條件、定價、服務質量等作出法律規定，以規范市場秩序，保障公平競爭。不恰當的壟斷及地方保護主義當然要打破，但是對于屬于市場失靈，需要政府干預的領域，還是要保留壟斷。這樣有利于針對各行業的特點有重點地制定措施，以立法形式明確公用企業與相應公共部門之間的關系，真正實現政企分開，有利于確定相應的行業目標，規范政府及其公共部門對公用企業市場行為的管理行為。另一方面，制定《公用企業法》之類的專門性法律，確立公用企業范圍、運作機制、監督程序、定價程序等事項。
其三，反壟斷執法與行業監管并舉
對公用企業壟斷進行法律規制的效果在很大程度上取決于反壟斷執法機構建立和工作的狀況。然而，公用企業行業不同于一般的競爭性產業，僅僅依靠反壟斷機構無法解決這些領域的競爭問題，還需要強有力的行業行政監管。行政監管與法律監督兩種獨立的力量共同介入相同的市場領域和企業經營活動，必然會引起管轄權沖突，甚至會出現兩個機構對同一個市場行為得出性質相反結論的情況，使經營者的決策面臨諸多不確定性。為此，從制度安排上避免或者減少沖突，協調好反壟斷執法機構與行業監管機構之間的權力配置和行使關系，降低經營風險和社會成本，是公用企業法律規制的重要原則。
反壟斷執法機構與監管機構之間的權力配置可以有不同的模式或者組合，它們各有長處和不足。采用何種模式或者組合來配置兩者的權力并保證其效果的發揮，各國實際上并沒有一般的處理原則或方式，往往是因個案而異。在許多情況下，常常是不同的領域或者不同的問題需要適用不同的權力配置結構，構筑多樣化的權力配置格局，充分發揮整個制度資源的作用。檢討我國目前的實際情況，無論是行政監管和反壟斷執法各自的制度建設，還是兩者相互關系的處理，都與現代監管理念的要求相距甚遠。一方面，從目前監管機構的設置情況看，計劃經濟體制下部門分割的痕跡依然明顯，監管職能被分散在多個政府機構，協調難度大、監管成本高、監管效率低。監管權力的配置、執法程序、管制手段等方面均未以重建市場結構、規范市場行為為出發點和目標，準入管制、財務狀況監管、安全監管、爭議處理、收費管理等各項制度也不健全。另一方面，反壟斷執法機構更是千呼萬喚不出來，反壟斷的執法權沒有一個機關可以理直氣壯地行使。負責反壟斷法起草的國家經貿委和國家工商行政管理總局都有作為備選機關的理由，而國家計委價格法實施者的身份也使其成為候選人之一。但實際上，目前行使反壟斷職能最多的可能要數計劃管理部門，它比工商部門的反壟斷職能更為充實。工商部門對不正當競爭的執法多數并不是典型的反壟斷問題。這就結果造成了政府機關間的角色錯位，無法形成反壟斷的制度結構，也不可能形成自由競爭的市場秩序，各種形式的阻礙競爭行為大量存在。因而，在配置監管機構的權力與反壟斷機構的權力時，必須用法律求得監管和反壟斷的平衡，不能偏廢任何一種權力的作用。
（二）法律法規體系的完善
在我國，出于行政部門維護公有制經濟權威的權力慣性，規范公用企業的立法機構繁多、重疊，從人大到主管部門，甚至某些公用企業自身也制定所謂的行業規范。電信、民航、電力，幾個壟斷行業的改革方案都公布了，這三個行業的改革最初都是由行業主管部門主導的，但最后主導權都轉到了綜合性部委手中，主要是國家計委，當然國務院體改辦也起了重要作用，那么，改革主導權易位的含義是什么呢？這些壟斷企業過去都是由行業部門直接管理的，長期以來形成了政企同盟，有固化既得利益的內在沖動，繼續由行業主管部門來主持改革，政企不分的慣性會促使他們出臺有利于壟斷企業的政策。因而，就公用企業發展的整體性而言，真正確立其發展規劃規范其運營狀況的只能是人大或其授權的國務院制定的法律，相關主管部門可以在執行法律的過程中為了行事的方便自行頒布在本區域或領域有效的辦法、命令等，但不能違背法律規定的原則和意圖。這樣才能保證立法的獨立性和完整性，削弱部門立法帶來的壟斷色彩。這樣，對公用企業壟斷進行法律規制的法律法規體系就應當由以下幾個部分組成：以反壟斷法為核心，包括價格法等在內的競爭立法；規范各公用企業行業競爭活動的行業立法；各主管部門頒布的規章。
（三）法律規制制度的重建
其一、規制的重點在于禁止壟斷地位的濫用而非禁止壟斷地位本身
由于缺乏市場自由競爭過程，我國普遍存在規模不經濟的現象，并沒有多少由于企業積累、集聚、集中而形成的真正意義上的大企業。公用企業的壟斷也并非由于經濟規模過大所致，真正的原因在于不少公用企業在行政力量的庇護和縱容下濫用其市場支配地位。因而，對我國公用企業進行反壟斷法律規制更重要的是規范壟斷企業的行為，而不是過分挑剔產業的市場集中度。根據實踐中存在的公用企業濫用壟斷地位行為的表現形式，法律規制的具體制度一般應當包括：（1）禁止交叉補貼。禁止在壟斷環節占有市場支配地位的企業利用其壟斷地位進行反競爭的活動，以彌補其在競爭性環節的利潤損失。（2）禁止拒絕交易。應當基于公用企業在提供社會公共產品或服務上的特殊性對公用企業的契約自由進行限制。公用企業無法定理由不得拒絕為特定的消費者提品或服務。（3）禁止強迫交易或搭售。我國1993年頒布的《反不正當競爭法》第六條和第七條對強迫交易和搭售行為進行了禁止性規定。此后不久，國家工商行政管理局了《關于禁止公用企業限制競爭行為的若干規定》在第四條列舉的公用企業的反競爭行為中，也提到了這一行為。鑒于強迫交易或搭售行為在我國公用企業中存在的普遍性及其對消費者和市場競爭的危害，在立法中強化對其的禁止意義十分重大。（4）禁止歧視或區別對待。法律應明確規定，壟斷企業不僅要承擔向其他經營者開放管網的義務，還必須保證以同一條件開放管網，不得歧視。壟斷環節和競爭性環節分開之后，新的競爭者要在非壟斷環節進行有效運營，必須依賴原壟斷企業所控制的管網，壟斷企業向競爭企業收取的費用、要求的入網條件和提供的服務直接關系到后者的經濟效益甚至生死存亡。要真正做到“廠網分離、競價上網”，除了切斷壟斷企業與競爭性行業經營者的利益聯系外，禁止歧視和區別待遇，是改善市場競爭環境的必然之舉。
其二、政企分開
我國的公用企業的政企關系經過一系列改革，目前仍然存在四種形態：一是有政無企，政府既是政權機關，又是所有者、經營者和管理者；二是政企合一，兩塊牌子，一套人馬；三是有企無政企業同時行使政府職能；四是政企分離，但仍有千絲萬縷的聯系。要削弱或者消除行政力量支持下的不合理壟斷經營，就必須在各種情況下努力實現政企分開的目標。對于第一種情況，要先建立公司，把國有資產管理權和經營權交給公司；對于第二種情況，要把人員分開，政府和企業，兩塊牌子，兩套人馬；對于第三種情況，要把政府職能還給政府，企業只履行企業職能；第四種情況比較理想，但隔斷那種千絲萬縷的聯系需要一個過程。一方面要在產權、人事權等方面割斷壟斷企業與政府之間的紐帶，取消政府對所屬企業的各種虧損補貼，確立政府與企業之間的供需合同關系。政府進一步轉變職能，加快審批制度改革，大幅度減少行政性審批，規范審批行為，廢除阻礙統一市場形成的規定，集中精力搞好宏觀調控和創造良好的市場環境，并通過出資人代表對國家出資興辦和擁有股份的企業行使所有制職能，不再直接干預企業正常的生產經營活動；另一方面，要將獨立的財產權交由企業自己來行使，使其成為真正的企業法人，以平等的市場主體的身份參與市場競爭，在各項民事活動中遵循自愿、公平、等價有償、誠實信用原則。
其三、產權和投資多元化
從產權制度上看，在我國，公用企業的壟斷有兩種情況：一是政府部門獨家經營，別無分號；二是國家獨資經營，不許其他資本進入。我們現在的改革主要是通過拆分打破第一種形式的壟斷，但拆分后的企業仍然都是國有。打破第二種形式的壟斷，允許非國有資本進入，在我國東部沿海已經出現，如私人投資修建機場，外資進入通信設備制造業，合資組建航空公司等，但這只是個別地區的嘗試，還存在準入政策和思想觀念上的障礙。其實，國家行政力量退出公用企業經營固然重要，國有資本退出公用企業壟斷更具有深遠的意義。這樣可以帶動更多的非國有資本參與公共設施的建設，通過多元的產權制度引入競爭，建立完善的企業法人治理結構，增強企業活力。我國加入WTO后，吸引外資進入這些領域，將給我國公用企業的改革和發展帶來更大的挑戰和動力。在壟斷行業和環節要“重新洗牌、重新摸牌”，形成分散化的產權結構。[3]在這方面，財產組織形式可以是多樣化的有限責任公司、股份有限公司，少數還可以是上市公司；就引進外資來講，可以是合資的，也可以是獨資的。其中，國有資本既可以是絕對控股，也可以是相對控股或參股，還可以是完全退出的。對自然壟斷很強、對國家安全特別重要的領域，不但可以而且是必須由國家獨資。
在改革產權制度的同時，必須改革投資體制。一是資金來源多元化，面前我國公用企業的資本構成已經發生了重大變化，有國有資本、民間資本、港澳臺資本、外國資本和東部地區資本參與，要將這種多元化的資本來源引導到公用企業的各個領域。二是投資主體多元化，要徹底改變政府作為公用企業主要投資主體的狀況，由企業來投資，減少風險，提高效益。政府投資只能限制在特定的領域。
其四、改進公用企業的價格管制
（1）改進價格確定的方法。我國電力、煤氣等公用企業的價格確定主要采用“成本加合理利潤”法，如我國《電力法》第三十六條規定：“制定電價，應當合理補償成本，合理確定收益，依法計如稅金，堅持公平負擔，促進電力建設”，這種方法兼顧了企業的贏利性和消費者利益，具有一定的合理性，但是，也存在著不足：首先，在利潤率一定的情況下，企業缺乏提高經濟效率的激勵。因為在獨家壟斷的市場格局下，企業成本即為該產品的社會成本，降低成本就意味著降低價格，因而企業難以產生降低經營成本的沖動，我國公用企業經營成本居高不下，在一定程度上與我國“成本加合理利潤”的定價制度不無關聯；其次，政府制定合理管制價格如果在不考慮非經濟因素的情況下，必須依賴于對企業經營信息的充分掌握，但由于這事關企業自身的經濟利益，出于對自身利益之維護，作為信息擁有者的企業向政府提供的價格信息在很大程度上是一種極不充分的信息顯示，在這種情況下，政府僅根據不完全信息制定的管制價格難免會損害消費者的正當權益。
（2）進一步發揮價格聽證會的作用。我國《價格法》規定，公用企業定價實行價格聽證制度。價格聽證是一種由消費者、生產廠商以及管制者共同商討公用企業產品定價的正式程序。公用企業生產成本和定價規則缺乏公開性，公眾無法了解公共產品和服務的成本構成情況，價格聽證制度有利于保證管制價格的公正性，增加價格的透明度，提高公用企業定價的科學性和合理性。我國價格法雖然有這樣的規定，但由于內容簡略，且聽證會沒有價格的最終決定權，實際效果并不理想。實際上，嚴格的公共定價制度還包括：公用企業的成本核算應交由公眾討論、審議；參與價格聽證會的代表應包括各消費者組織代表、財政部門代表、行業協會代表、人民代表、政協委員、專家等，應建立代表審查與推選制度。
（四）構建現代行業監管制度與反壟斷執法平衡協調的機制
首先，改變政策部門和產業監管機構代行反壟斷執法權的現狀，盡快建立真正的反壟斷執法機構。我國部分行政部門在行使反不正當競爭權力的過程中也對一些濫用市場地位排斥競爭的做法進行處理，但實際上，它們所處理的這些反競爭的行為并不能等同于壟斷行為，這些部門的反不正當競爭職能不同于典型的反壟斷職能，它們甚至不能被看著具有反壟斷執法機構的雛形。有學者在分析現階段中國產業監管機構面臨的尷尬處境時指出，"在基礎設施產業不但未能形成有序的競爭，反而使行政性壟斷成為社會廣泛關注的熱點，使產業監管機構成為眾多批評的對象"，產業監管機構已經失去了繼續單獨行使反壟斷執法權力的合法性與社會認同，必須對這種權力配置進行根本性的變革，發育專門的反壟斷機構與反壟斷機制。
其次，建立現代監管制度
（1）監管的目標定位。現代公用企業監管的目標應當是打破壟斷，引入競爭，提高資源配置的效率。對壟斷行業的監管必須兼顧消費者、投資者及相關利益者的利益，監管的核心是要解決信息不對稱和市場失效。
（2）監管權的安排。總的來說，監管權應當包括市場準入、定價政策、競爭政策以及普遍服務政策四個方面。但是，鑒于公用企業不同行業或環節經濟特征的差異，對于不同的行業或環節應當實施不同的監管，如對壟斷性環節（如電網）在成本透明的基礎上加強價格監管，對競爭性環節（如上網電價）實行市場定價；加強對壟斷環節公平接入的監管（如電信網的互聯互通、電網的公平接入等）；加強對公平競爭秩序的維護，防止市場壟斷、價格共謀、欺詐等行為。在我國現行的政治制度環境下，監管權的設置還涉及到監管機構與政府有關部委的職能劃分問題。獨立的監管機構對于監管權的集中性要求必然沖擊現有的行政權力體系。比如，目前，電力監管方面，市場準入和價格管制是電監會的重要職權，但這兩項權力都掌握在國家計委手中，“原先存在的管理機構和組織在這次改革中是否有獻身精神，能否將權力向新的體制下的電監會移交，這是我們應該關注的重點。”劉紀鵬說，電監會體制的定位和政府體制的交接是一個難點。[4]盡管我國的政府機構改革已經取得了一些成效，政府行政權力已經得到了一定程度上的分解和弱化，但我國加入WTO之后，新環境對政府職能的需求已經改變，政府職能轉變的工作更有待深入。國家計委的權力現在是越來越模糊，按規劃，它是一個超然的制定國民經濟發展計劃的綜合性部門，但是現在宏觀調控、微觀管理、投資、價格，它的職能越來越多。而這些職能行使的效果卻并不能令人滿意。比如，電力、電信的價格管制具有極強的技術性和專業性，國家計委價格司目前的人員配置和和知識儲備不能完全適應這項工作的要求。但是，盡管電監會在這方面具有較多的優勢，完全剝離計委的價格管制權也是非常不現實的。比較合理的做法應當是在保留和完善計委對于價格的總體調控的前提下，賦予電監會根據國家的價格政策對電力行業的價格進行調整的權力。也就是說，政府政策部門確定定價機制后，由監管委員會負責實施。這些問題都需要通過正式的立法程序來確定。
（3）監管機構的設立和監管人員的選任。首先，監管機構既不能是政府機關，也不能是公共機構，而應是獨立的、集中的、法定的、專業化的監管組織。這個機構必須具有高度的獨立性和權威性，就像德國聯邦卡特爾局、美國司法部反壟斷局一樣，享有對不正當競爭和反壟斷案件的管轄權和裁決權，其生效判決具有強制執行的法律效力，任何單位和個人都不得非法干預其行使職權。如當事人不服，可以限期向人民法院。新成立的國家電力監管委員會對引入競爭后的電力行業進行監管，是這方面一個非常重大的制度突破，現在的監管委員會跟過去的電力部、能源部有很大區別。它采用證監會的模式，是一個直屬于國務院的事業單位，而不是管理電力行業的政府部門。突破編制的限制之后，建立一支技術、會計、統計、法律等各方面知識結構比較完善的隊伍就成為可能。其次，監管人員的選任上也應充分體現獨立性和超脫性。監管人員不宜大量從現有公用企業管理人員中遴選，而應公開招聘。此外，基于對我國行政權力濫用的法律文化傳統的考慮和順應當今世界各國經濟民主發展潮流的需要，應當在公用企業行業建立相應的自律性組織——行業公會，由其分擔部分行政經濟管理的職能，組織內部實行委員會制，采取多數決定原則，這樣既有利于管理決策的民主化、科學化，也便于決策的有效執行。
（4）監管方法的法制化和科學化。監管機構應當嚴格按照法律規定的方式和程序行使監管職責，更多地運用法律手段，充分發揮法律對其他手段的保障作用。提高監管手段的科學性和效率，節約監管成本。
（5）對監管者的監管。必須完善和加強對監管機構和監管人員的監督和規制，保證他們把消費者福利最大化作為自己的行為準則，公正廉明，依法行事。
最后，用法律求得監管與反壟斷的平衡
在建立反壟斷機構與監管機構之間的合作機制上，對于不正當定價和瓜分市場協議之類的壟斷行為，應該由反壟斷機構處理；而對于發放許可，確立主導運營商應該收取的價格或者保證普遍服務等問題，應該由監管機構負責。同時，在監管機構與反壟斷機構之間還應該構筑多樣化的權力配置格局。在制定反壟斷法，設立專門的反壟斷機構的同時，必須對基礎設施產業的相關部門法律，如鐵路法、民航法、電信法和電力法等進行制定或者修改，明確產業監管機構在反壟斷執法體系中的地位和作用。
參考文獻：
[1]李昌麒、許明月主編：消費者保護法，法律出版社1997年第一版，第14頁
[2]仁：市場經濟與市民社會——市場經濟發展對社會結構變遷的深層影響管窺中國民商法網2001年7月28日
原發性膽囊癌是膽道系統最常見的惡性腫瘤，占消化系統惡性腫瘤發生率的第五位［1］。因其癥狀和體征不具有特異性，所以早期診斷率較低。雖然隨著CT、MRI在臨床上的應用不斷廣泛，膽囊癌的早期診斷率較前有所提高，但由于它具有惡性程度高、病情發展快、根治機會少的特點，預后仍然很差，越來越被外科臨床所重視。現對本院2000年1月至2006年12月收治的50例原發性膽囊癌臨床資料作一回顧性分析，報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料
本組50例，男11例，女39例，年齡38～79歲(平均61歲)，其中50～70歲年齡段發病率最高(73%)。
1.2臨床表現
右上腹部疼痛44例(占88%)，黃疸10例(占20%)。表現為急性膽囊炎8例，慢性膽囊炎34例。合并膽囊結石26例，合并膽總管結石2例，合并膽總管囊腫1例。體重減輕14例。3例為體檢時發現的無癥狀膽囊癌。
1.3輔助檢查
50例中，B超提示膽囊癌13例；CT提示膽囊癌18例；MRI提示膽囊癌7例；17例手術后經病理切片才確診；4例術前診斷為肝臟占位，術中探查發現為原發性膽囊癌。B超、CT、MRI等影像學上提示的原發性膽囊癌通過手術后確診者均為Nevin分期Ⅲ期以上膽囊癌，Ⅰ、Ⅱ期患者無一例在影像學上有提示。
1.4實驗室檢查
31例在術前曾行腫瘤標記物檢查，正常10例，AFP、CEA、CA19-9均升高2例，僅CEA、CA19-9升高2例，僅CEA升高3例，僅CA19-9升高14例(其中有4例CA19-9值超過5000)。
2結果
2.1手術治療
根據Nevin分期，Ⅰ期5例，Ⅱ期8例，Ⅲ期10例，Ⅳ期15例，Ⅴ期12例。Ⅰ、Ⅱ期全部行腹腔鏡下膽囊切除術或開腹膽囊切除術；Ⅲ期行膽囊切除+膽囊床部分肝臟切除或肝臟第四、五段切除+局部淋巴結清掃；Ⅳ期中4例行膽囊切除+肝段切除，其中2例因侵犯橫結腸而行結腸部分切除，由于累及到膽總管下段與十二指腸，1例行保留胰頭的膽總管、幽門、十二指腸球部切除，1例行胰十二指腸切除，6例僅行姑息性的膽囊切除術。5例行腹腔內腫塊活檢證實為原發性膽囊癌已經轉移而關腹。Ⅴ期患者中10例未行手術治療。合并膽總管結石者同時行取石治療。術后并發癥，在40例手術患者中出現術后出血2例、膽漏2例、肝功能衰竭1例、胸腔積液6例、切口感染1例，經積極治療后，除2例因治療效果差而自動出院外，其余患者的并發癥均治愈，無一例在住院期間死亡。
2.2病理結果
原發性膽囊癌的大體標本大多表現為灰白色，壁厚而僵硬，囊內壁黏膜結構紊亂，部分見菜花樣突起。對于大部分Nevin分期為Ⅰ、Ⅱ期膽囊癌其病變的膽囊內壁可見慢性炎癥樣改變；肝臟表面的轉移灶呈灰白色小結節。在組織學上，切除的35例膽囊標本中，腺癌27例、鱗腺癌5例、未分化癌1例、神經內分泌癌1例、印戒細胞癌1例。
3討論
原發性膽囊癌的早期癥狀比較隱匿，病情即便發展也常表現為膽囊結石的癥狀和體征，這對于該病的早發現帶來一定的困難，在臨床上有著一定的誤診和漏診率，所以，仔細分析患者的癥狀和體征尤為重要。有作者提出，對于50歲以上的中老年患者(特別是女性患者)，有膽囊結石或膽囊炎史而表現為持續性右上腹痛、有膽囊結石病史而最近伴發漸進性黃疸、膽囊區捫及腫塊者，都要警惕膽囊癌的可能［2］。在臨床上，膽囊小腸瘺、膽囊結腸瘺、黃色肉芽腫性膽囊炎、陶瓷樣膽囊等均有較高的惡變率。目前公認膽囊腺瘤是最重要的癌前期病變，對于B超發現直徑超過1cm、單發病變、合并結石或年齡超過50歲者均主張手術治療。
由于本病臨床表現的不確定性及相對少見的特點，很少能在術前作出正確的診斷，往往膽囊切除后的病理檢查才得到證實；部分患者病理報告尚未出來就已經出院，這又是一個原發性膽囊癌漏診及延誤治療的原因。膽囊癌病情發展迅速，侵犯和轉移較快，當患者的癥狀或體征比較明顯、影像學上有提示時，大多數腫瘤已無法切除。本組病例影像學上提示膽囊癌時均已達Ⅲ期以上。因此，在行腹腔鏡膽囊切除術時，對于膽囊萎縮、囊壁僵硬增厚、局部輪廓不清或合并有肝十二指腸韌帶上淋巴結腫大、肝臟表面有散在的小結節、胰、十二指腸局部有侵犯時，均需引起高度重視。本組17例術后病理切片才得到證實，可見與術中切下標本未常規肉眼檢視和冷凍切片送檢率不高有關。本院對Ⅰ、Ⅱ期患者通常行單純的膽囊切除術。但有學者認為對于Ⅰ、Ⅱ期行根治性膽囊切除術其長期生存率明顯優于單純的膽囊切除術，強調膽囊床處作肝組織楔形切除術及淋巴清掃的必要性［3］。對于Ⅲ期患者，本院常行肝臟第四、五段切除和淋巴結清掃，對于Ⅳ期患者根據具體情況行肝段切除、膽總管切除、胰十二指腸切除等，對于Ⅴ期患者，必要時施行姑息性手術，包括姑息性膽囊切除、肝總管空腸Rouxen-Y吻合術、膽總管T管引流術、PTCD、空腸造瘺或胃造瘺術等。
關于原發性膽囊癌的化療，有作者認為其化療、放療或其他非手術治療效果均不佳［4］，以5-Fu為主的化療方案有效率僅為10%～15%，而且，這些療效并不持久，且對生存率的影響不大［5］。最近，有報道采用術中及術后的輔助化療，如對于部分未能切除的患者作術中放療，術后2周根據其具體情況進行化療，可采用5-Fu、CF、MMC、卡鉑等，同時以白介素、干擾素等輔助化療［2］。也有報道術中在肝固有動脈內插管，藥泵皮下植入進行化療［5］，這有可能使大劑量的化療藥物聚集在腫瘤局部，有效殺滅局部的殘留病灶及肝內的小轉移灶。
原發性膽囊癌的預后差。有作者曾對98例原發性膽囊癌作過療效及預后評析，其總體的1、3、5年生存率分別為38.54%、14.24%、6.67%，但行膽囊癌根治術或擴大根治術的患者生存率明顯提高，其1、3、5年生存率可達到77.29%、34.37%、21.48%，因此認為手術治療膽囊癌是目前最好的方法［6］。影響膽囊癌預后的因素主要為腫瘤的浸潤深度、有無淋巴結轉移、有無遠處轉移、惡性程度的高低及治療方法等。影響原發性膽囊癌患者生存率的另一重要因素就是手術大小帶來的風險，因為擴大的膽囊癌根治手術可能引起的出血、膽漏、腸漏、胰漏、胸腔和腹腔感染等并發癥往往是致命性的。
總之，提高原發性膽囊癌的治愈率需要把握好診治過程中的每一個環節，應詳細了解病史和認真體檢；對于那些暫不手術的膽囊小腺瘤（通常<8mm）患者應定期復查，對合并有膽囊結石膽囊炎、且病史較長的患者更應高度重視；對于術中發現變異的膽囊應剖開檢查。及時送冷凍切片檢查；有效的根治術是治愈膽囊癌的關鍵。必要的放療、化療要應用，同時做到嚴格隨訪，這樣才能較好地提高膽囊癌患者的生存率。
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關鍵詞：農村，保險，發展
保險具有風險疏散、經濟補償和社會保障的功能。長期以來，我國農業、農民和農村一直處于弱勢地位，如何有效發揮保險的救濟和保障作用，加快推動社會主義新農村建設，應成為當前深入研究的重要課題。為此，筆者以保險業相對發達的煙臺市為例，深入剖析農村保險市場發展的現狀、存在的問題和障礙，并就農村保險體系再造問題探討對策思路。
一、目前農村商業保險市場發展的主要特點
目前，保險業在部分農村地區已經得到了廣泛開展。煙臺作為全國首批沿海開放城市之一，近年來隨著經濟、金融的快速增長，農村保險市場也得到較快的發展。2006年，煙臺市保險費收入411570萬元，其中所調查的9個縣市合計保費收入接近煙臺市總量的一半。全市人均交納保費633.Z元，同比增加71.2元，保險密度居全省第一，但在保險總量快速增長的同時，農業保險業務發展緩慢。
(一)機構網點快速增加，營銷隊伍不斷壯大
近年來，隨著區域經濟優勢的凸現，眾多的保險公司落戶煙臺，并在縣域大量增設分支機構，直接向廣大農村地區輻射，帶動農村保險市場快速發展。目前，煙臺市有28家市級保險機構，其中財產保險13家、人壽保險9家，共轄設320個分支機構，其中在9個縣市共有縣級保險機構94家，均設在縣城所在地。有的保險機構如中國人壽還在縣以下鄉鎮設有保險代辦處，據初步統計，9個縣市共有保險網點120多個。隨著機構的擴展，全市保險從業人員已達到2.3萬人，其中，營銷人員達2萬多人，形成了一支龐大的營銷隊伍。
(二)保險產品種類較多，市場份額相對集中
各保險公司在業務發展中，堅持以市場為導向，適時推出了多樣化、個性化的保險新產品，不斷滿足城鄉居民全方位、多層次的保險需求。據統計，目前，縣域保險機構累計開辦保險產品110個，其中財產險60個，人身險50個，城鄉之間在產品種類上相差無幾。從保險產品的市場份額看，人身保險占據絕對多數，人身保險保費收入一般是財產保險的3—4倍，農村市場份額差距略低o-人身保險市場以壽險和分紅險占比較大，2006年，煙臺市該兩類保險保費收入分別為100736萬元和107373萬元，占比為31.81%和33.9%；財產保險中機動車險占有較大的比重，2006年，該險種保費收入占財產險保費收入的80.46%。
(三)縣域人身保險發展較快，財產保險發展相對遲緩，農業保險幾乎空白
近年來，隨著保險知識普及和保險營銷力度的加大，農村保險市場得到廣泛拓展。據對煙臺9個縣市區的180戶農民問卷調查，有127戶辦理過保險業務，另有35戶有辦理保險的愿望，分別占調查樣本的70.6%和19.4%；所辦理的保險種類以人身(壽)保險和農村社會養老保險居多，辦有該兩種保險的分別占全部調查農戶的45.7%和43.3%，而財產保險則不足15%。由此可見，在現有的保險品種中，農民對人身健康、養老保險情有獨鐘。從煙臺市保費收入的區域結構，也可以看出縣域人壽險業務呈較快的增長趨勢。2006年，9個縣市全部保險費收入占煙臺市的比重為51.8%，同比提高4.6個百分點，其中人身保險占比提高4.7個百分點，財產險占比下降7.1個百分點。在財產保險業務中，農業保險占比微乎其微，全轄只有1個縣(市)辦理了農作物火災險，其他各縣市均未辦理農業保險業務。
二、制約農村商業保險發展的障礙因素
(一)農業保險業務萎縮，難以滿足農業發展的有效需
上世紀90年代中前期，人民保險公司的各分支機構專門設有農業保險科，開辦的保險品種涉及麥收、特色養殖、水果蔬菜等，但隨著保險公司的商業化改革，已不再單設農業保險科，并相繼取消了麥收、特色養殖、水果蔬菜等險種，目前煙臺開辦的僅有農作物火災、冰雹保險和家庭財產責任保險等幾個險種，在眾多的近60個財險種類中，涉農險種占比不足10%，品種少、份額低。農業保險萎縮的主要原因是，農業災害多、風險大，出險后勘查難、賠付率高，與保險公司的商業化經營目標明顯沖突，基于此，諸多保險機構都紛紛退出了農業保險市場。
(二)保險產品設計上的缺陷，與農民的支付能力形成較大的差距
目前大部分保險公司將產品定位于城鎮市場，產品設計趨同性較強，普遍缺乏對農村保險市場的研究和開發，少有推出適合農民和農村特點的保險新品種。而農民與城市居民在收入水平上存在明顯的差異，據調查，2005年，煙臺市各縣市區農民人均收入較城鎮居民普遍要低一半以上，平均收入額要少5000-6000元，將適用城市的保險產品向農村延伸，必然超出農民的消費能力。在所調查的180個農戶中，有53人未辦理過保險，占調查農戶的29%，其中因保險價格偏高而缺乏一定經濟能力的有31人，占比為58.5%。產品設計上的偏差，降低了農民的投保意愿。
(三)業務發展不夠平衡，市場監管存在盲區
目前，商業保險公司在業務發展中存在三個方面的不平衡：一是地區間機構設置存有偏差。煙臺市全轄共有保險分支機構超過300家，其中占全市人口總數80%以上的9個縣市卻僅擁有三分之一的保險機構。同時，縣域間的機構分布也不平衡，經濟發達的龍口市現有保險機構17家，另外還有多家保險公司擬在此設立營銷服務部；而人口相當、經濟發展相對落后的另一縣(市)只有保險公司6家，該市2005年人均保費收入僅為38元，較煙臺市平均水平低524元。保險業務發展狀況雖然取決于多方面因素，但機構布局上的不合理，進一步加劇了發展狀況的失衡。二是展業、理賠質量態度相差迥異。調查反映，保險公司普遍存在重展業、輕理賠的問題，對客戶投保和繳費服務熱情、不厭其煩，而出險后理賠時則手續繁瑣、條件苛刻，個別甚至存在故意刁難的問題。在對保險公司服務滿意度調查中，對保險理賠存有意見的占有較大的比重。三是保險業務發展與市場監管不相對稱。當前，部分地區保險業務發展勢頭已接近于銀行業，但在市場秩序管理上則與銀行業差距較遠。目前，保險監管機構設至省級或較大城市，地級以下只有保險業協會，市場監管力量明顯不足。而諸多保險公司都實行營銷機制，營銷人員良莠不齊，為了提高業績而進行不實宣傳甚至相互詆毀的現象時有發生，不同程度地破壞了正常的競爭秩序，導致出現大面積的退保問題。2006年，煙臺市人身保險退保率為10.81%，同比提高1.94個百分點。
三、完善農村保險市場的政策建議
當前，我國農村的自然、地理和經濟發展環境，決定了其在農業、醫療、養老等方面潛在巨大的保險需求，迫切需要政策的、商業的保險產品為“三農”發展提供服務和保障。為此，就完善農村保險市場、推進農村保險業務發展提出如下對策建議：
(一)建立適合農村特點的農業保險體系。
鑒于農業生產的風險性和商業保險公司的盈利性特點，建議盡快成立政策性農業保險公司，推出農、林、牧、漁業各具特色的保險品種。在目前情況下，為提高農民和保險公司辦理農業保險的積極性，增強農業的保障功能，可采取政府扶持與商業運作相結合的農業保險模式，在兩個環節發揮政府的扶持作用：人保環節，按照保費的一定比例對農戶予以補貼；出險后的理賠環節，按照賠付額的一定比例對保險公司直接補貼。通過適度扶持，降低保險公司虧損，提高農業防災、減災和救助保障能力。
(二)規范商業保險公司對農村市場的營銷服務機制
加強社會主義新農村建設，為保險業提供了新的機遇，開辟了廣闊的市場空間。針對目前農村保險市場的現狀，各保險公司應從三個方面轉換經營理念，規范和完善保險營銷服務。一是加快農村保險產品研發。結合農村實際，有重點地改造現有保險產品，開發推廣新產品，滿足農民低保費、低保障、廣覆蓋的保險需求。二是加強農村保險機構網絡建設。合理調整農村保險機構的布局，在網點設置上應適度向偏遠農村地區傾斜，增強對農村保險市場的輻射和帶動作用。三是強化營銷隊伍培訓和管理。營銷人員是體現保險公司形象、開展對外宣傳的窗口，對其培訓，既要具備精良的展業技巧，更要具備過硬的職業操守；對其考核，既要注重保費收入增量，還要考慮保戶資源的穩定性。通過把好營銷關口，提高保險經營績效，消除社會各界對保險行業的偏見。
【關鍵詞】灸法腧穴免疫調節綜述
灸法具有溫經散寒，行氣通絡，扶陽固脫，升陽舉陷，拔毒泄熱及保健強身，預防疾病等作用。作為祖國醫學傳統外治法之一，其重要性很早就為古人所認識，如《靈樞·官能》曰：“針所不為，灸之所宜。”《醫學入門》則強調：“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之。”由于灸法操作方便、療效肯定的特點和優勢，臨床上廣為患者所接受，也深受醫生所重視。
隨著現代針灸學的發展，灸法的作用機制研究也逐步深入。灸法對免疫調節影響的研究是指應用針灸學、現代免疫學和多學科方法及技術，研究灸法作用于腧穴后對機體免疫系統的影響及機理。該研究正受到越來越多的關注，已逐步成為針灸學與現代醫學結合又一新的研究領域，現就近年灸法對免疫調節影響的研究綜述如下。
一、灸法對免疫調節的臨床研究
灸法可調整機體各系統臟器的機能，增強特異性和非特異性免疫功能，從而提高機體整體免疫能力，有利于患者機體細胞免疫功能恢復，其臨床療效可靠，無不良反應，且簡便經濟，值得臨床推廣應用。
呼吸系統疾病謝奕彬采用生物陶瓷灸療球加熱隔姜溫灸腎俞、命門和直接冷灸心俞、膈俞、厥陰俞，辨證加減取肺俞、膏肓俞，達到“瀉南補北”效應，治療陰虛火旺型咳嗽67例，總有效率82.1%，與對照組相比差異明顯(P<0.05)，表明瀉南補北灸法具有補虛瀉實雙重效應。逄金岐將100例痰菌陽性肺結核患者采用隨機分組方法分為治療組和對照組各50例，治療組加用隔蒜灸3個月。治療1月、3月、6月時，治療組和對照組痰菌陰轉率和病灶吸收率的差異均有顯著意義(P<0.01)，與同期相比均有顯著性差異，表明隔蒜灸對結核病患者有明顯的免疫調節作用，可提高患者的免疫功能，隔蒜灸可作為結核病患者的長期免疫調節的輔助治療手段。化膿灸能降低機體過敏狀態，提高機體的免疫機能，治療哮喘具有效果持久、不易復發、遠期療效顯著的特點。洪建云選用大椎、肺俞、脾俞和定喘、膻中、腎俞兩組穴位，于初伏天對96例緩解期支氣管哮喘患者行化膿灸，觀察化膿灸治療支氣管哮喘緩解期療效，總有效率為96%，表明化膿灸對支氣管哮喘緩解期，尤其是肺虛型與脾虛型療效良好。
循環系統疾病廖運新等將120名老年患者隨機分為足三里組、氣海組、命門組、非保健穴組，每人每穴連續施灸二壯，足三里對側交替施灸，14天為一療程，共施灸2個療程。結果附子餅灸足三里、氣海、命門穴后，老年人紅細胞免疫功能得到明顯加強，各指標比灸前有顯著差異(P<0.01)。姜小英觀察了艾灸足三里、關元穴對老年心腦血管疾病患者血液流變學的影響。結果，灸后其全血比黏度、血漿比黏度、紅細胞聚集指數等指標均有明顯改善(P<0.01)，提示艾灸療法可有效改善血液流變性，對老年心腦血管疾病有較好的預防治療作用。路雪婧等用電熱隔藥法灸神闕穴。結果表明，該方法能增強老年人紅細胞的免疫功能，進而在一定程度上達到強身健體，提高老年人生存質量的目的。
消化系統疾病王文莉等觀察以麥粒灸為主治療脾虛泄瀉患者，結果表明，該法可提高脾虛泄瀉患者紅細胞C3b，受體花環率、CD4值，降低紅細胞免疫復合物(1C)花環率、CD8值和血清SIgA含量，且療效與中藥對照組間無顯著差異，說明麥粒灸有顯著改善脾虛泄瀉患者免疫功能的作用。王曉燕將虛寒胃痛18例、脾虛泄瀉12例，以隔藥餅灸進行觀察。結果表明，虛寒胃痛者淋巴細胞轉化率較治療前增加14.16%。脾虛泄瀉者較治療前增加10.94%，兩者治療前后差異均有極顯著意義(P<0.001)，CD3、CD4、CD4/CD8，治療前后差異有顯著或非常顯著意義(P<0.05，P<0.01)，隔藥餅灸使中藥、灸療、腧穴作用于一體，對虛寒胃痛和脾虛泄瀉患者臨床癥狀及體征改善效果明顯，初步揭示臨床療效與機體免疫功能密切相關。
神經系統疾病張彤等將青少年面癱患者64例分為重灸翳風穴治療組33例和常規針刺對照組31例，觀察其臨床療效和外周血T淋巴細胞亞群的變化。結果顯示，治療組總有效率達90.9%，明顯優于對照組;灸治1個月后，機體T淋巴細胞CD3及T輔助細胞CD4明顯上升，CD4/CD8比值明顯改善，表明重灸翳風穴治療青少年面癱的療效可能與CD3、CD4、CD4/CD8的比值升高有關。孫寧等治療心膽氣虛型失眠病例36例，選取雙側神門、雙側太沖、右側沖陽穴位一次發泡，4周后結果顯示，總有效率75%，有效病例均在48h內起效，提示天灸療法治療心膽氣虛型失眠有很好的近期療效，部分患者還可以改善睡眠節律。
其他疾病葉玲等以隔藥餅灸為主治療慢性盆腔結締組織炎82例，藥物組作對照，結果顯示，治療組臨床總有效率為96.39%，對照組為80.12%，組間差異有顯著性(P<0.05)，隔藥餅灸為主能改善血黏度，治療前后比較差異有顯著性(P<0.05)，提示隔藥餅灸為主治療慢性盆腔結締組織炎具有較好療效，其機理可能與改善血液循環、促進炎癥吸收和調節機體免疫機能、減少復發有關。喻志沖等將68例宮頸癌患者分為灸療組和對照組，觀察治療前后兩組IL-2、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子、紅細胞免疫黏附功能、T細胞亞群及免疫球蛋白等指標的變化，結果顯示，灸療組治療后各項檢測指標均好于對照組，提示灸療可以調節、提高宮頸癌放療患者免疫功能，有利于患者的康復。
由上可見，灸法具有雙向的、溫和的、良性積極的調節作用，對某些疾病療效確切，同時也應該看到其在臨床上的不足之處：一是臨床應用范圍較窄，病種有限;二是灸法作用于腧穴位置不明，即便教科書中論及腧穴時，絕大多數穴位只是寫明可灸，少數穴位禁灸，部分穴位則莫衷一是;三是關于艾灸的灸時、灸量、灸溫、灸質等影響艾灸作用效果的眾多因素不明確;四是灸法往往配合其他療法，如針刺、推拿等一并使用，作為單獨治療手段的不多。其原因關鍵在于對灸法的認識僅停留于臨床應用，對其具體作用機制不甚明了，臨床作用機制不明，故很難恰當、正確地發揮其治療作用，限制了灸法在臨床上的推廣應用。采用現代針灸學、免疫學和多學科方法及技術，加強灸法的作用機制研究，明確其作用機理，是灸法保持特色，并發揚光大的必經之路。
二、灸法對免疫調節的實驗研究
FukazawaY艾灸小鼠足三里和腎俞，以酶聯免疫吸附測定法測定血清免疫球蛋白水平，以觀察其對體液免疫的調節機制，分析表明，連續灸刺激導致穴位局部皮膚淋巴結IgG生成細胞增加，從而使血清IgG水平上升。陳禮勤等通過天灸療法配合玉屏風散防治兒童呼吸道感染，患者感染次數明顯減少，癥狀明顯減輕，病程明顯縮短，檢測血清中IgG、IgA、IgM及補體C3含量均有提高。方向明探討雀啄灸(肺俞、大椎、定喘穴)對支氣管哮喘患者RCD及IgG、IgE的影響機制，研究發現，治療組治療前RBC-IF、IgG、IgE較健康對照組明顯升高，治療后的各項指標均明顯下降，其中IgG、IgE接近正常水平。
紅細胞免疫系統是1981年Siegel等提出的概念，它使人們認識到紅細胞不僅具有攜帶運輸氧氣的作用，還可像白細胞一樣具有多種免疫功能。靳聰妮等將以熟地、山藥、山茱萸等為主方的藥物制成藥餅置于健康人神闕、關元、足三里等穴施灸。結果發現，隔藥餅灸后紅細胞免疫黏附促進因子、紅細胞超氧化物歧化酶活性和丙二醛含量與灸前比較，均有非常顯著性差異(P<0.01)，抑制因子變化不明顯，說明隔藥餅灸能使紅細胞免疫功能得到改善，有利于機體正常狀態的紅細胞免疫功能的穩定，并可加強超氧化物歧化酶清除體內氧自由基的能力，增強機體紅細胞的非特異性免疫功能。田岳鳳等用同樣方法觀察隔藥餅灸對機體紅細胞抗免疫黏附活性的影響，發現隔藥灸后RBC-C3b花環形成率明顯升高，IC花環率有下降趨勢，提示隔藥餅灸能改變紅細胞免疫調控狀態，增強機體紅細胞的特異性免疫功能。
黃迪君等觀察麥粒灸對實驗性類風濕性關節炎大鼠的影響，發現造模后實驗動物Caspase-3表達增強(P<0.01)，經艾灸后足跖腫脹度降低(P<0.01)，Caspase-3較模型組增加(P<0.01)。提示艾灸可能通過促進局部組織炎性細胞的凋亡，抑制局部組織的增生，以減輕局部組織的炎癥、水腫等癥狀。王松等[20]觀察艾灸療法對兔膝骨性關節炎軟骨細胞凋亡的影響，于造模后6周艾灸后三里(相當于人足三里)、陰陵泉、陽陵泉、血海四穴，4周為一個療程。結果顯示，艾灸治療組關節軟骨細胞凋亡陽性表達比骨關節炎模型組明顯降低，軟骨細胞凋亡率比正常對照組明顯升高，比模型組明顯降低，認為艾灸療法能減少關節液一氧化氮的含量，抑制軟骨細胞的凋亡。
駱文郁等在傳統灸法的基礎上，將艾絨進行特殊加工，并配以人參、附子、干姜、蒼術等制成無煙灸條，對實驗性小鼠的神闕穴施灸，觀察其對機體免疫功能的影響。結果表明，此法能明顯提高小鼠吞噬細胞的吞噬率和紅細胞C3b受體花環形成轉換率。裴建等觀察艾灸調節腫瘤免疫抑制效應與IL-2受體-Jak-Stat信號轉導通路的關系，探討艾灸調節免疫抑制效應的作用機制。研究結果顯示，艾灸治療能夠提高荷瘤小鼠低下的中親和力IL-2R數量，顯著提高荷瘤小鼠脾淋巴細胞的IL-2Rα和IL-2RβmRNA表達水平，而對IL-2RγmRNA表達無明顯影響;能有效提高Jak1mRNA及Stat5a、Stat5mRNA表達水平，而對Jak3mRNA表達沒有影響。推測艾灸大椎穴調節免疫抑制效應與上調IL-2R-Jak-Stat信號通路有關，其中IL-2Rβ-Jak1-stat5信號分子可能是介導艾灸調節免疫抑制效應作用的靶分子。
劉慧榮等取天樞、氣海穴分別對潰瘍性結腸炎模型大鼠進行隔藥灸、溫和灸治療，治療后用酶聯免疫吸附法檢測大鼠成纖維細胞上清液中胰島素樣生長因子Ⅰ、轉化生長因子β1含量，認為艾灸大鼠天樞、氣海穴能抑制大鼠結腸成纖維細胞分泌促細胞外基質細胞因子胰島素樣生長因子Ⅰ、轉化生長因子β1，減少細胞外基質的積聚，達到防治腸纖維化的作用。認為，艾灸在患者臨床癥狀明顯改善的同時，可使CD3、CD4的含量明顯升高。張英應用陽虛小鼠模型觀察不同灸治時程對小鼠免疫功能的影響，結果發現，艾灸15分鐘可顯著提高陽虛小鼠的T淋巴細胞酯酶陽性率，艾灸5分鐘和25分鐘則無顯著作用，但艾灸5分鐘、15分鐘和25分鐘均可顯著提高陽虛小鼠淋巴細胞轉化率。
從以上實驗研究來看，灸法對提高機體細胞免疫、體液免疫功能有著顯著的效果，對免疫應答的調節已涉及到神經內分泌系統，灸法的作用機理探討已經從細胞水平逐步深入到分子生化、基因水平，灸法的實驗研究已日趨深化。:
三、問題與思考
盡管灸法的臨床應用與實驗研究已進入一個新的領域，仍然有許多問題有待于進一步探討和研究。灸法刺激量的研究是針灸由臨床經驗積累向現代醫學轉化的重要步驟。目前，這方面工作開展不多，導致經驗性的成分較多。可見，要加強中醫文獻整理工作，全面掌握古今醫家對灸法機理的認識，從中尋找線索，使灸法的治療更加規范，針對性更強。希望對灸法刺激量問題的研究成為今后灸法研究的重要課題之一。灸法可治療多種疾病，但取效的關鍵在其補瀉方法上，所以對其研究至關重要。到目前為止，有關這方面的研究工作非常欠缺，尤其是從比較醫學的角度開展研究幾乎是空白。因此，對灸法補瀉的研究以及采用的研究方法應當引起人們的重視。研究表明，免疫系統內存在調節網絡。隨著“神經-免疫-內分泌”網絡的研究進展，人們已認識到神經、內分泌、免疫系統之間有密切的關系，形成一個相互作用的網絡。在機理研究方面，除繼續從免疫系統調控網絡上進行探討外，應著重研究灸法與免疫作用的神經內分泌機制。我們應該從循證醫學角度出發，采用隨機對照、多中心、大樣本研究方法，為探討灸法的臨床療效和作用機理提供新的思路，更好地指導臨床。隨著生化、免疫、細胞生物學、分子生物學技術的發展，艾灸治病的機理研究將日益深入，灸法的臨床應用前景也會更加光明。
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【關鍵詞】中醫護理技術；培訓；護理質量。
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）02-0477-02
中醫護理技術在中醫臨床護理工作中占有很重要的地位，是中醫醫院護理人員為病人提供服務的基本手段，它是以臟腑學說為基礎，經絡學說為核心，通過刺激特定部位，以通經脈、調氣血、調整陰陽而達到防病治病的目的[1 ]。但在醫院管理年驗收和等級醫院復審中，發現中醫醫院普遍存在著中醫護理特色體現不足，臨床實際開展中醫操作項目過少的現象[2]， 王俊杰等[3]報告顯示，醫院護理人員廣泛開展中醫護理技術的只占9. 2%。以上問題我院同樣存在，因此護理部于2011年6月開始對全院護理人員實施系統的中醫護理技術培訓，在2012年8月三級甲等中醫醫院評審中取得優異的成績，現報道如下。
1 一般資料。
我院為一所綜合性三級甲等中醫醫院，編制開放床位400張，護士總數233人，總床護比10. 58，病區床護比10. 41。護士年齡18～55（32. 16±7. 06）歲；學歷：本科18人，大專122人，中專93人；職稱：副主任護師1人，主管護師58人，護師40人，護士134人；中醫院校畢業的護士34人（包括基礎學歷和成人教育學歷），護士長17人，畢業于中醫院校6人，接受過“西醫學中醫”培訓的護士132人，系統完成學習中醫知識100學時的培訓率70.3%。
2 中醫護理操作培訓管理
①成立中醫護理技術操作領導及考核小組，由分管副院長為領導組長，護理部副主任為培訓考核組長，成員由大科護士長及部分中醫院校的護士長組成。②護理部組織修訂完畢23項中醫護理技術操作流程及評分標準并印制成冊。③向醫院申請增加中醫護理培訓的設備；④將中醫護理技術操作培訓、臨床開展中醫護理技術操作項目指標、獎懲等納入護士長日常管理。⑤建立護理部、科護士長巡查制度，與護士長、臨床護士和病人深入接觸，評估中醫護理技術效果和存在問題，及時完善管理和培訓方法。
3 中醫護理技術操作考核激勵機制
從2011年起把中西醫護理技術操作考核納入同工同酬及職稱晉升中，同工同酬考核如下：西醫基礎護理操作8項+中醫護理技術操作8項中各抽簽考核一項（90分合格），具體內容如下：（1）西醫基礎操作（略）：（2）中醫護理技術操作：①艾條灸法；②拔火罐法 ；③開天門 ；④刮痧法；⑤ 濕敷法；⑥ 敷藥法；⑦藥燙法 ；⑧熏洗法。理論或技術操作考試不合格，補考1次，同工同酬推遲1個月，以此類推；5次考試不合格，當年不再推薦同工同酬。職稱晉升考核如下：（1）初級護士晉升護師考核：專科技術操作4項+中醫護理操作4項中各抽簽考核1項（90分合格），項目如下：專科技術操作（略）：中醫護理技術操作：①拔火罐法②艾灸法③刮痧法④藥燙法。（2）護師職稱晉升主管護師職稱考核：急救技術操作2項+中醫護理技術2項操作中各抽簽考核1項（90分合格），項目如下：急救技術操作：①簡易呼吸囊的使用 ②除顫術；中醫技術操作：①拔火罐 ②艾灸法。若理論或技術操作考試不合格1次，聘任則推遲1個月，以此類推；超過3次，則推遲一年聘任。
4 具體實施培訓方法。
4.1第一階段全員培訓：①時間安排：2011年6-12月；②每月培訓2項，共12項，培訓順序先從國家級到區級、院級，具體項目是：耳穴埋豆、艾條灸法、頭部穴位按摩、拔火罐、刮痧法、濕敷法、涂藥法、熏洗法、中藥藥熨、中藥保留灌腸、敷藥法、貼藥法。③培訓要求是：每月初護理部組織示范員及考核小組進行2天的集中培訓，訓練熟悉后組織各科的護士長及總示范員進行培訓，并反復訓練，然后由她們集中培訓科室的護理人員，月中護理部的考核小組分4組對護士長及總示范員進行考核，月底由各科護士長及總示范員驗收考核科室的其他人員，人人考核合格。
4.2第二階段新入職護士培訓方法；
從2011年起，護理部組織當年新入職的護士進行專門的培訓，中西醫護理技術操作共24項，其中中醫12項，西醫12項，培訓方法是：①時間：2011年開始，每年8 -12月，每周1-2項，周四及周五分2批進行培訓。②中醫培訓的項目是：耳穴埋豆、艾條灸法、拔火罐法、頭部穴位按摩、刮痧法、濕敷法、涂藥法、熏洗法、中藥藥熨法、中藥保留灌腸法、敷藥法、貼藥法。③要求：每次培訓時先觀看操作錄像，再由專門的培訓老師全天指導訓練，對手法不正確或不規范者親手示范指正，然后反復的訓練，1周后由護理部組織的小組考核，人人每項驗收過關，通過這樣的訓練，使她們很快熟練掌握中西醫護理技術操作，更利于臨床護理工作。2012年新入職護士的中西醫護理技術操作也正在培訓中.
4.3 第三階段全員驗收考核過關：
2012年7月2日-30日，共分5輪對全院護理人員進行人人驗收過關的培訓。護理部組織成立中醫護理技術操作考核組，共12人，分6個小組、2個時間段考核。第一時間段：下午2：30-6：30分，第二時間段是：晚上6：30-10：30分。各科護理人員自備操作物品及模特，并按照事先安排的時間段準時參加考試，每一輪考試順序是：護士長總示范員主管護師護師護士見習護士。
5 效果
5.1各層次的滿意度提高
①病人的滿意度提高；②醫生的滿意度提高；③護理管理者的滿意度提高；④護理人員中醫護理臨床能力提高。
5.2 增加了中醫護理技術開展項目。
與2010年比較， 2012年中醫護理技術操作項目由13項增至19項，分別為中藥藥熨、中藥熏洗、中藥坐浴、中藥保留灌腸、中藥外敷、刮痧法、辨證施膳、拔火罐、穴位帖敷、艾灸法、小兒太極按摩、陰道坐藥、全身藥浴、水針法、濕敷法、涂藥法、穴位按摩、耳穴埋籽法、捏脊法治療，其中后7項為 2011年后新開展項目；其中重點推廣項目（耳穴埋籽、穴位按摩、水針法、捏脊法）。
5.3 護理人員中醫護理技術操作能力的增強
從2011年起分別對在職護士及新入職一年內的護士，進行系統中醫護理技術操作培訓后，并把中醫護理技術操作考核納入同工同酬及職稱晉升考核，各層次護士訓練中醫護理操作的主動性加強，中醫護理操作能力不斷增強，護理管理者及患者的滿意度提高，中醫護理技術操作成績由原來平均91.5分提升到95.8分。
5.4 提高了護理人員的科研水平。
與2010年比較， 2011-2012年撰寫中醫護理論文由5篇增至12篇，中醫護理科研課題由0項增至4項。
5.5促進臨床科室及重點專科的建設
通過系統培訓中醫護理技術操作，使臨床開展中醫護理技術操作項目增多，利于科室的發展，使醫院的社會效益及經濟效益得到提升！如水針療法由護士操作應用在膝痹、腰腿痛及尿潴留患者；耳穴埋豆應用在外科、骨傷科術前及內科失眠等患者；中藥保留灌腸及艾灸療法應用在脾胃病專科、婦科、脊柱骨科的患者；全身藥浴應用在兒科胎黃及熱毒濕疹患兒；中藥藥熨及敷藥法、貼藥法應用在骨傷科、針灸科患者；頭部穴位按摩應用在床上洗頭及項痹患者；中藥熏洗應用在肛腸科、蛇傷患者等，效果顯著，患者滿意。今年針灸科、脾胃病科、中醫急診科獲得市級重點專科的建設，促進醫院的發展！
6 討論
6.1護理部在開展中醫傳統護理技術系統培訓具有重要作用，熟練掌握獨特的中醫護理操作技術是突出中醫護理特色的重要手段，是中醫院有別于西醫院的根本特征[4]。護理部在中醫護理建設中發揮著特定的角色優勢。首先，它作為護理行政和技術的管理部門，有利于開拓和創造中醫護理的內外環境和實施氛圍。結果顯示，護理部將中醫護理技術操作培訓納入對護理人員晉升、同工同酬的考核，將中醫護理技術培訓變為全院護理人員行動，使中醫護理技術開展項目顯著增加。
6.2把中醫護理技術操作納入同工同酬及職稱晉升考核是實施中醫護理技術培訓的有效方法。與西醫醫院護士相比，中醫醫院護士需完成中西醫雙重護理任務，在臨床護士配比普遍不足的情況下更顯護士人力資源緊缺。因此，護理管理者適宜的領導藝術與管理方法顯得尤為重要。我院建立的同工同酬及職稱晉升的考核方案，使護士壓力和動力并存，利用激勵為主、處罰為輔的手段，極大地鼓舞了護士的工作積極性，收到了較好的效果。通過臨床實踐，激發了護士的科研意識，在一年內，護士撰寫中醫類護理論文、申報中醫護理新技術和護理科研課題的數量明顯提高。
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【關鍵詞】 纖維肌痛綜合征；針刺；灸法；綜述
纖維肌痛綜合征（fibromyalgia syndrome，FS）是一種原因不明的，以全身肌肉骨骼系統多處疼痛，特殊部位壓痛，伴有疲勞、焦慮、睡眠障礙、頭痛、胃腸道刺激、關節腫脹和麻木感等癥狀的慢性疼痛性、非關節性風濕病。該病多見于女性，病理生理機制尚不明確，實驗室檢查大致無異常，并可與其他風濕病并存。目前該病無明確的治療方案及藥
物[1-2]，臨床上多用抗抑郁藥、肌松藥及鎮痛藥治療，效果較為顯著，但副作用較大，理療、柔性訓練、強化肌肉、認知療法等非藥物治療亦可改善癥狀，近幾年有不少研究者針刺治療纖維肌痛綜合征，癥狀改善明顯。
通過中國知網（CNKI）總庫，以“纖維肌痛綜合征”為檢索詞，在“全文”檢索2004年到2013年10年間的593篇文章中，選取關鍵詞中含“纖維肌痛綜合征”，部分論述以“經絡學”理論為主，且均按照美國風濕病協會（ACR）診斷標準選取研究對象，符合“針刺”及“艾灸”為主要治療方法的研究，其中30篇論文基本符合要求，現從中醫針灸治療方面綜述如下。
1 中醫針灸治療的理論基礎
根據FS的臨床表現，應屬中醫學“周痹”范疇。《靈樞?周痹》曰：“周痹者，在于血脈之中，隨脈以上，隨脈以下，不能左右，各當其所。”體現了該病全身疼痛，且痛點固定的特點。又曰：“風寒濕氣，客于外分肉之間……此內不在藏，而外未發于皮，獨居分肉之間，真氣不能周，故命曰周痹。”指出其病因病機。徐妍等[3]將其歸為“肌痹”。《素問?長刺節論》云：“病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹。”這種表現亦與FS的臨床表現有一定相似性。
徐妍等[3]將美國風濕病學會確定的壓痛點與中醫的經絡、腧穴進行對比，總結出壓痛點多在經脈循行部位，即陽經4條（手陽明大腸經、手太陽小腸經、足太陽膀胱經、足少陽膽經）。認為：陰經2條（足少陰腎經、足厥陰肝經），人體正氣受損，太陽、少陽經較易受邪，“氣傷痛，形傷腫”，故疼痛多反映在這兩條經脈上。唐倩等[4]在總結壓痛點與經絡的關系后，得出針刺應從太陽經及少陽經入手，同時配合背部走罐可達到疏通經脈、通絡止痛的目的。
2 針灸治療方法
2.1 以針刺為主的治療
2.1.1 循經取穴 李穎等[5]根據“經脈所過，主治所及”理論，通過對患者不同痛點及其附近穴位上循經絡走行方向針刺，以臨床癥狀及體征改善為主要標準，比較治療前后患者的壓痛點數及各項檢查指標，結果在46例患者中，顯效37例、有效9例，證實循經取穴不僅可以改善局部經絡閉阻不通狀態，同時可以通過梳理經絡緩解患者的焦慮、抑郁情緒。
2.1.2 針刺意守下丹田穴 公維志等[6]將60例FS患者隨機分為治療組和對照組，治療組采用針刺18個壓痛點周圍穴位平補平瀉法，同時針刺并意守下丹田穴（關元及氣海），對照組采用口服阿米替林治療，通過評價治療后壓痛點、HAMD、VAS疼痛指數評分及睡眠延長時間，治療組總有效率可達86.70%，證實針刺并意守下丹田穴可以通過“腹腦”調動神經調節，同時此法可有效調動患者積極性，從而緩解疼痛。李波等[7]通過針刺意守下丹田穴治療FS，將60例患者隨機分為治療組和對照組，均采用針刺18個壓痛點周圍穴位平補平瀉法，治療組加用針刺并意守下丹田治療，通過量表觀察療效，治療組在疼痛和睡眠改善方面優于對照組（P < 0.05）。
2.1.3 腧募配穴法 李方杰等[8]將 50例FS患者分為腧募配穴組（26例）與普通針刺組（24例），治療組運用肝俞、脾俞、腎俞、關元、中極、百會組穴，普通針刺組運用百會、神門、內關、氣海、足三里、三陰交、阿是穴組穴，起針后在背部雙側大杼與腎俞上走罐，根據壓痛點數目及臨床癥狀及體征判斷效果，腧募配穴組有效率較高，提示腧募配穴可以通調臟腑氣機，補益人體正氣，結合走罐療法，緩解肌肉僵硬痙攣，改善肌肉疼痛。
2.1.4 臟腑經絡辨證法 孫云鶯[9]認為，FS與心肝脾腎相關，故運用臟腑及經絡辨證治療28例患者，以百會、膻中、中脘、下脘、關元、氣海、氣穴、滑肉門、天樞、合谷、三陰交、足三里、太溪、太沖、中府、血海、阿是穴為針刺基本處方，加用艾灸。治療后，疼痛及疲勞癥狀緩解或減輕，頭痛、失眠及精神癥狀基本消失或緩解的患者達25例。提示采用中醫辨證方法，運用針刺治療FS可以調節氣機，疏通經絡止痛。
2.1.5 調督通脈法 姚慶萍等[10]根據督脈可疏利腰脊、通經止痛，將60例患者平分為觀察組和對照組，觀察組選用督脈腧穴配合相應夾脊穴針刺治療，評價患者壓痛點數、HAMD及VAS疼痛指數，觀察組有效率（90.00%）高于口服阿米替林的對照組（66.70%）（P < 0.05）。證實調督通脈法針刺治療FS可以補虛瀉實，標本兼治，通經絡，除痹痛，減少副作用，提高臨床療效。
2.1.6 透刺法 史靈芝等[11]依據元代王國瑞在《扁鵲神應針灸玉龍經》中提到的透刺法，選用昆侖透太溪（直透法）、合谷透魚際（斜透法）、太陽透絲竹空（斜透法）、陽陵泉透陰陵泉（直刺法）、條口透承山（斜刺法）、內關透外關（直刺法）、魚腰透陽白（橫刺法）、風池透風府（斜刺法）治療，有效率占95.00%，說明透穴法可增強刺激量，使針感更易擴散，鎮痛效果更為良好，并且安全，較傳統針刺效果更佳。郭瑩等[12]將38例患者平分為觀察組和對照組，觀察組根據本病病機為肝、脾、腎虧虛，取足太陽膀胱經第1，2側線和督脈進行透刺，對比患者壓痛點數和VAS疼痛指數減少量，觀察組有效率高于口服阿米替林的對照組
（P < 0.05），證實透刺背部腧穴可疏肝健脾、溫腎助陽，以解全身痹痛。王玉琦等[13]選用百會、風池、膀胱經及膽經等穴位通過通經接氣法針刺治療19例FS患者作為透刺組，選用雙側肩井、肩骼、曲垣、C4夾脊、C6夾脊、曲池、肘骼、陰陵泉、內膝眼、腎俞、秩邊針刺治療17例FS患者作為對照組，對比兩組的臨床癥狀、體征及焦慮抑郁情況，結果通經接氣法有效率高于對照組（P < 0.05），表明它能推進經氣的運行，對FS療效較好。
2.1.7 辨證針刺 王維祥等[14]將118例FS患者分為辨證針灸治療組（辨證組）42例，觸發點針灸治療組 （觸發點組）37例，西藥對照組（對照組）39例，辨證組通過辨證論治選穴針刺，觸發點組針刺觸發點，對照組口服阿米替林。采用疼痛量表、失眠量表等量表評價，對比壓痛點數、睡眠質量及臨床癥狀，結果顯示辨證組總有效率最高，且在改善臨床癥狀、疼痛，改善睡眠，減輕抑郁方面療效好。
2.2 艾灸為主治療
2.2.1 腧穴熱敏化艾灸 阮永隊等[15]將66例患者隨機平分為熱敏灸組（觀察組）、藥物治療組（對照組），觀察組通過探及熱敏化腧穴，選取其中兩個進行回旋、雀啄、往返、溫和灸四步法。采用簡化McGill疼痛評分表、VAS評分及PPI評分評定，治療組中治愈率及有效率均高于口服鹽酸阿米替林的對照組（P < 0.05），且隨訪半年無復發。說明熱敏化灸可以通過刺激人體反應敏感點，達到行氣通絡、解肝郁、調脾胃、除全身痹痛之效。
2.2.2 天灸 徐勇等[16]將84例患者隨機平分為治療組和對照組，治療組采用自制天灸藥粉制成藥餅，通過中醫辨證選用大椎、大杼、肝俞、腎俞、關元、血海、足三里、阿是穴等為主穴，頸百勞、厥陰俞、隔俞、肩井、肩外俞、膻中、腰陽關、腰眼、環跳等為配穴進行穴位貼敷，對比兩組患者的壓痛點數和睡眠時間，結果顯示治療組有效率高于口服阿米替林的對照組（P < 0.05），且失訪率較低，依從性較好。天灸治療簡單方便，患者易于接受，若配合藥物治療，可以提高療效，避免長期服藥的不良反應。
2.2.3 隔物灸 趙榮紅等[17]運用隔藥灸配合藥物治療FS，將60例患者隨機平分為灸+藥組和藥物組，灸+藥組采用口服阿米替林配合隔藥灸，穴取百會（直接灸法）、大椎、至陽、命門、腎俞、關元、神闕，藥物組采用口服阿米替林，治療后對比壓痛點數、療效指數、VAS評分及HAMD評分，結果灸+藥組有效率明顯高于藥物組（P < 0.05）。賈仰春等[18]在30例FS患者壓痛點處施以隔姜灸法，并口服湯藥逍遙散加減，治療后壓痛點減少或消失，癥狀緩解為有效甚則顯效，有效率為90%，證明隔姜灸不僅溫經通絡止痛，同時逍遙散亦可助疏肝解郁止痛。
2.3 針灸的綜合治療
2.3.1 針刺加穴位注射 劉姝君等[19]將93例FS患者隨機平分為針刺加穴位組、普通針刺組、對照組，兩個針刺組均選用百會、肝俞、脾俞、腎俞、足三里、夾脊、內關、阿是穴，針刺加穴位組加用穴位注射維生素B12足三里及腎俞0.5 mL，對照組口服鹽酸阿米替林，以陽性壓痛點、VAS疼痛指及失眠量表進行評定，結果針刺加穴位組療效顯著。岳延榮等[20]選取41例患者，針刺肝俞、心俞、肺俞、腎俞以及壓痛點附近的背俞穴，并用枝川液（每10 mL生理鹽水中加入0.3 mg地塞米松）于痛點注射，比較患者治療前后的HAMA量表及HAMD量表，并根據臨床癥狀及程度綜合評價，結果有效率為90.20%。
2.3.2 針灸結合火罐 施鳴飛等[21]將60例患者隨機平分為治療組和對照組，治療組采用沿皮透穴法，取督脈、足太陽膀胱經背部第1，2側線，華佗夾脊穴及阿是穴，針后對大椎施以閃火法，并從大椎到長強施以走罐，評定療效指數和壓痛點數，結果，針灸結合火罐治療優于口服阿米替林的對照組（P < 0.05），且對于緩解肌肉疼痛、提高生活質量，效果顯著。
2.3.3 浮針結合走罐 陳志斌等[22]將80例患者隨機平分為治療組和對照組，治療組采用浮針刺入肩井穴（雙）、環跳穴（雙），24 h后出針，然后沿膀胱經第1側線施行走罐，根據療效指數和壓痛點數評價療效。結果治療組有效率高于口服鹽酸阿米替林片的對照組（P < 0.05），表明浮針結合走罐治療FS療效較好，且浮針掃散療法治療范圍廣泛，加之火罐可舒經通絡，安全無不良反應，患者易于接受，臨床值得推廣。
2.3.4 針藥罐結合 蔣振亞等[23]采用中心、單盲、隨機、對照研究方法，將186例患者分為針罐藥組（62例）、針罐組（64例）和西藥組（60例），針罐藥組及針罐組針刺五志穴（神堂、魂門、魄戶、意舍、志室），并加以電針療法，起針后行背部河車路走罐，針罐藥組及西藥組口服阿米替林，采用尼莫地平法比較療效，結果針罐藥組愈顯率遠高于針罐組和西藥組（P < 0.05），且針罐藥組量表評分及壓痛點減少更為顯著，起效時間明顯縮短。管汴生等[24]選取28例患者為治療組，取督脈、足太陽膀胱經及華佗夾脊穴針刺，隔日在針刺處走罐并于肝俞或脾俞留罐；選取20例患者為對照組，取足三里、陽陵泉、鶴頂、三陰交、環跳、風池、天宗、肝俞、脾俞、腎俞等穴位留針，并用灸法，根據VAS評分及壓痛點數評價，結果治療組在疼痛緩解及起效時間優于對照組（P < 0.05）。
2.3.5 電針結合 郭愛松等[25]將71例患者隨機分為觀察組36例和對照組35例，觀察組采用電針針刺壓痛點，并加用辨證取穴，并用特定電磁波譜治療器（TDP燈）照射，根據患者疼痛、壓痛點及睡眠時間評價療效，結果觀察組明顯優于口服氟西汀的對照組（P < 0.05），且觀察組壓痛點減少個數較多，疼痛緩解程度大。電針刺激可提高患者痛閾，TDP燈照射亦可加快血液循環，改善組織環境，故療效良好，患者易接受。李俊等[26]將46例患者隨機平分為觀察組和對照組，觀察組針刺阿是穴為主，加用辨證取穴，并選擇8個顯著壓痛點采用電腦中頻治療。根據VAS評分及自擬臨床療效標準判斷療效，結果觀察組有效率與口服阿米替林的對照組相當（P > 0.05），但不良反應較少，故得出兩種方法的短期療效相當，針刺加電腦中頻治療較為安全。
2.3.6 針刺結合半導體激光照射 王承明[27]將56例患者隨機平分為阿是穴斜刺配合半導體激光照射治療組（治療組）和藥物治療組（對照組），治療組選取阿是穴，以30°角斜刺0.5～1.0寸，行提插捻轉手法，起針后以半導體激光照射治療，按照VAS評分比較療效，結果治療組顯著優于口服阿米替林的對照組（P < 0.05）。
2.3.7 針藥結合 趙清燕[28]針刺15例患者肝俞、脾俞、膈俞、血海、內關、阿是穴、足三里、三陰交、大椎，并配合口服越鞠丸。根據臨床癥狀、壓痛點及VAS評分評價療效，結果有效率占93.33%。
3 討 論
針灸治療FS有一定臨床療效，尤其在鎮痛方面療效較為顯著。該方法是通過調節人體陰陽平衡，達到舒經通絡止痛，改善患者生活質量的目的，且較藥物治療副作用少。通過辨證治療可以提高人體正氣，改善臟腑功能，經絡通，氣機暢。結合艾灸、拔罐療法則可溫經通絡止痛；結合電針、穴位注射療法則可提高患者痛閾，改善患者血液循環，且患者易于接受；結合天灸療法則患者易于接受，效果持久，操作簡便易行；配合藥物治療則可達到增效、減少副作用的效果。
但是，針灸治療研究目前仍存在一定不足。多數研究病例雖然均能根據ACR診斷標準選取，但由于FS目前尚無較為明確的療效評價標準，故總體療效評價不統一（多數研究以臨床癥狀和體征、VAS評分作為療效評價的方法，客觀性一般）。由于選取病例數量少，研究時間較短，對于針刺起效時間、效果維持時間及復發率的研究較少，有少數研究沒有固定的研究準則及規范，部分病例存在臨床誤診的可能，有研究稱尚無指標及證據證明針灸治療FS有效[29]。
目前，針刺治療FS的療效與選穴、功能鍛煉、輔助手段、心理治療密切相關[30]，因此針灸治療不僅可用于FS的輔助治療，同時結合其他多種療法共同提高療效十分重要，從而減少不良反應，使患者更易接受，改善其生活質量與心理素質。
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【關鍵詞】 神經源性；膀胱；康復；治療
神經源性膀胱是指控制膀胱的中樞或周圍神經發生病變后引起的排尿功能障礙，包括尿潴留、尿失禁，可導致患者泌尿系感染、結石、腎積水，嚴重者可造成腎功能不全甚至死亡，此原因造成截癱患者死亡位居首位。
SCI患者由于神經環路(腦橋排尿與骶髓排尿中樞間的神經通路.額葉皮質運動區與神經核間的感覺及運動束)遭受損傷，導致其發生逼尿肌反射亢進、逼尿肌無力、逼尿-括約肌不協同等異常，形成神經源性膀胱［1］。
據有關資料表明，我國脊柱損傷發病率為每年25~35/10萬人，其中1/7~1/6伴有脊髓損傷，故我國每年將遞增5萬名以上新的截癱病例［2］。如此不斷增加的脊髓損傷患者給國家及社會帶來了嚴重的經濟和社會問題。因此，重建脊髓損傷后患者的膀胱功能對于提高患者的生存質量，降低死亡率具有十分重要的意義。
神經源性膀胱在急性脊髓損傷后早期，一般表現為完全尿潴留，適合于留置導尿，但當進入脊髓休克恢復期時，應該采用各種康復治療方案進行積極干預，常用的康復治療方案包括：膀胱功能訓練、電刺激、磁刺激、針灸治療等。
1 膀胱功能訓練，也稱為膀胱控制訓練，是一個系統的訓練康復治療,包括：建立飲水排尿規律，結合無菌間歇導尿建立膀胱的充盈、排泄規律；尋找觸發點建立低級反射，促進患者自主排尿；通過手法增加腹壓以及膀胱內壓，幫助排尿更加徹底，使患者排尿順暢、殘余尿量減少，從而降低泌尿系統感染復發的頻率［3］。
1.1 規律的飲水計劃 要求患者晨起至20:00每隔2 h飲水200~250 ml，若飲入流質，如粥、湯、果汁等，需要減去相應分量的飲水。20∶00后不再飲水［4］。患者平均每天總入液量限制在2000 ml左右。
1.2 無菌間歇導尿 間歇性導尿是由Guttmann于1974年提出［5］。一般情況每6 h導尿一次，每次尿量不超過400~500 ml，而且膀胱內壓不得超過40 cm H2O，殘余尿量
1.3 尋找觸發點 利用刺激逼尿肌排尿反射的觸發點來促使排尿，如叩擊恥骨上區，擠捏，牽拉摩擦，牽拉括約肌，以促使出現自發排尿反射，激發膀胱逼尿肌反射性收縮和外括約肌松弛。
1.4 手法運用 ①Valsalva屏氣法：患者取坐位，腹部放松，身體前傾，屏氣增加腹壓，可同時雙手抱住膝部或大腿，防止腹部膨出而使腹壓下降。此法慎用于心臟病患者。②Crede手壓法：雙手拇指置髂嵴部，其余手指在恥骨上用力擠壓下腹部，也可凹握拳擠壓，將膀胱內尿液壓出。此法不可與Valsalva屏氣法合用。
學者［6-7］采用間歇導尿觀察脊髓損傷后神經源性膀胱的膀胱容量、殘余尿和實驗室檢查指標，發現應用間歇導尿可使神經源性膀胱近似于生理狀態，減少尿路感染機會。
2 電刺激
電刺激對膀胱功能的調節主要是通過調節支配膀胱尿道的中樞神經和周圍神經的興奮性與抑制性實現的，目前人們所形成的共識是通過電刺激調節骶神經可導致骶反射和協調的恢復，然后改善癥狀［8-9］。目前有學者采用尿失禁治療器［10］或電刺激骶神經結合視覺反饋［11］治療治療神經源性膀胱患者，治療后患者24 h平均排尿次數、平均漏尿次數及殘余尿量均隨治療時間推移呈下降趨勢。其中以漏尿次數的減少變化明顯,或者能在縮短治療時間上取得了滿意的療效。
3 針灸療法
中醫辨證認為，脊髓損傷后尿潴留屬于中醫的“癃閉”范疇，跌仆損傷，瘀血阻滯，督脈受損致陽氣不足，膀胱氣化失利，故排尿障礙［12］。采用針法或灸法能振奮陽氣，培腎固元，行瘀化滯，從而達到氣化膀胱。常用的有電針療法、單純灸法或針灸結合等。
3.1 電針療法 電針直接刺激骶神經根所傳出神經，被動引起逼尿肌及膀胱內括約肌肌肉節律的收縮和舒張運動，有利于排尿反射的形成［13］,使排尿中樞發放沖動下行至膀胱，支配逼尿肌及括約肌，促進二者協調運動完成排尿反射［14］。學者采用腰骶部穴位［14］或小腹部穴位［15］，如八、會陰、或關元、氣海等，術者手下有沉緊感時，通以電針儀，波形為連續波，療程結束后觀察患者的膀胱容積、壓力，及膀胱殘余尿，治療后膀胱平均殘余尿量，較治療前顯著減少。
3.2 灸法 艾灸具有溫陽補氣、溫經通絡、消瘀散結、補中益氣的作用。應用艾灸療法，借艾火的純陽熱力和藥力給人體以溫熱性刺激，使溫熱之氣由肌表透達經絡，有效地改善膀胱逼尿肌功能，緩解尿道外括約肌痙攣，使內外括約肌功能協同，從而逐步達到自主排尿。學者［16］采用艾灸小腹部上的穴位如氣海、關元穴為主，或者以中極、曲骨穴［17］熱敏灸治療。
3.3 針灸結合 針灸治療可有效地改善膀胱逼尿肌功能，緩解尿道外括約肌痙攣，使內外括約肌功能協同，從而逐步達到自主排尿。學者［18］采用針灸結合方法治療脊髓損傷后尿潴留，取穴百會、關元、中極、三陰交(雙)、八(雙)、足三里(雙)針刺，再對關元、中極穴施以雀啄灸，37例患者經針灸治療后，臨床治愈25例，有效8例，無效4例，總有效率為89.19％。
4 小結
脊髓損傷患者的排尿功能障礙一直是國內外研究的焦點課題［19-20］。一旦脊髓損傷后任何方法都不能使其引起的神經源性膀胱重新變成正常的膀胱，對于神經源性膀胱治療的目的，只是希望改善其功能狀態，變成容易控制或可以控制的反射性膀胱。因此泌尿系統的管理直接影響到患者生命的維持［21］。
SCI后神經源性膀胱的治療方法多種多樣，綜合治療效果較好。針對脊髓損傷后神經源性膀胱的治療，任何一種治療方法都應以“低壓儲尿一控尿一低壓排尿”為治療原則，達到低感染率，較低的早期和晚期并發癥，并能維持代謝的平衡和防止腫瘤的發生。
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【關鍵詞】 卵巢早衰； 針灸； 耳穴壓籽； 穴位埋線； 穴位貼敷
中圖分類號 R246.3 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2015）35-0157-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.35.076
卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是指在40歲前卵泡耗竭、卵巢生殖壽命終止[1]。并以40歲以前閉經為特征，是一種復雜的、多基因遺傳疾病[2]。導致POF發生的原因尚不明確，但內分泌、旁分泌、基因遺傳、代謝等因素被認為是有效致病原因[3]。POF患者可先出現經量減少，逐步發展為閉經，并伴有卵巢功能衰退（FSH>40 IU/L，E2
1 病因病機
現多在基因、免疫、醫源、環境等方面取得研究進展，各方因素致使卵母細胞質量及數量下降、卵泡期縮短、卵泡閉鎖加速、相關激素反應性降低，最終發展為閉經。中醫將其歸為“閉經”、“血枯”、“經水早斷”，《素問?上古天真論》云：“二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”。《景岳全書?婦人規》曰：“血盈則經脈自至”。《馮氏精囊秘錄》指出：“血之根，腎中之真陰也”。傅山提出“經水出諸腎”，“腎氣本虛，何能盈滿而化經水外泄”。然《傅青主女科》亦有：“肝氣郁而腎氣不應”，“經水早斷……心肝脾俱郁，即腎水真足，尚有藥而難吐之勢”。故其在治療方面提倡“必須散心肝脾之郁，而大補其腎水，仍大補心肝脾之氣，則精溢而經水自通矣”。
經絡滿布周身，深絡器官，淺行體表，經氣維持機體各部相對穩定。沖任督帶上聯十二經下起胞宮，與月經關系密切。針灸通過刺激穴位作用于沖任督帶、激發臟腑功能，達到雙重調節目的，《素問?至真要大論》：“疏其血氣，令其調達，以致和平”。
2 針刺治療
2.1 毫針治療
2.1.1 單純毫針治療 王飛[4]治療POF患者30例，頭部取神庭（雙）、本神（雙）、百會，腹部取肓俞（雙）、陰交、關元，下肢取足三里（雙）、三陰交（雙）、太溪（雙）、太沖（雙），腰骶取上s（雙）、腎俞（雙），留針25 min/次，3個月為1療程，觀察2個療程，總有效率86.67%，痊愈率16.67%，月經總回潮率56.67%，恢復規律周期率16.67%。李麗等[5]將60例POF患者隨機分為針灸組、西藥組，針刺主穴取關元、中極、子宮、腎俞，配神門、百會、太沖、內關，肝腎陰虛加以平補平瀉法針刺三陰交、陰陵泉、太溪，脾腎陽虛加以補法針刺脾俞、地機、足三里，月經第1天起，1次/d，15 d為1療程，共針6個月，西藥組口服克齡蒙調周，治療1療程后，針灸組有效率為93.33%，西藥組為73.34%。
2.1.2 毫針結合中藥治療 王紅梅等[6]將病程約4.5年的40例POF患者隨機等分，治療組口服補腎養血方調制飲片，并以平補平瀉法針刺脾俞、胃俞、肝俞、腎俞，得氣后捻轉3～5 min不留針，三陰交、子宮、中極、血海、關元用捻轉補法得氣后留針20 min，1次/d，10次為1個療程，休息5 d，共治6個療程。對照組采用性激素替代療法，藥用己烯雌酚、安宮黃體酮，治療相同周期。治療組總有效率90%，對照組為70%。
2.1.3 毫針結合西藥治療 趙妍[7]治療門診70例POF患者，將其隨機分組，對照組給予倍美力、安宮黃體酮口服做人工周期，實驗組加針刺兩組穴位，其一：中脘、天樞、大赫、水道、足三里、陰陵泉、子宮、血海、太沖、歸來（均平補平瀉），關元、太溪、三陰交（均補法），其二：脾俞、膈俞、腎俞、肝俞、十七椎、次s，據陰陽理論，排卵前、后分別針第1、2組，每10分鐘行針1次，留針30 min，隔日1次，3個月為1療程。結果實驗組有效率為94.3%，另一組為82.8%。
2.2 電針治療
2.2.1 單純電針治療 吳佳霓等[8]治療11例POF患者，第1天針中s（雙），第2天取關元、天樞（雙）、歸來（雙），加連續波、頻率20 Hz、電流強度1～4 mA，留針20 min，如此循環，前4周針5次/周，之后針3次/周，連續治療3個月，并隨訪3個月。6例經期、量、色均正常；4例經量較少，經期、色均可；1例無月經。總有效率為90.91%。
2.2.2 電針結合中藥治療 張多穎[9]將28～39歲60例腎虛肝郁型POF患者隨機等分，對照組用補佳樂、安宮黃體酮建立周期，治療組依中醫證型，煎服中藥復方，同時取氣海、關元、氣門、子宮、三陰交、太沖、太溪，得氣后給疏密波、脈沖電，20 min/次，隔日1次，15次為1療程，共3個療程。前者總有效率63.33%，后者為76.7%。
2.2.3 電針結合中西藥治療 張傳凱等[10]將POF患者隨機分為西藥組29例、針藥組29例、中西醫結合治療組28例，第一組采用雌孕激素序貫療法，藥用倍美力、安宮黃體酮。第二組每日1次定時給疏密波、20～40 Hz電流針刺關元、水道（雙），留針30 min，10次即1療程，連續3個療程，第4～6個療程，隔日1次，療程間隔2 d，第7個療程，每3日1次，療程間隔同前，同時口服自擬顆粒劑。第三組同時給予前兩組治療。結果顯示同等治療周期（6個月），在降低FSH、提升E2方面，三組療效依次遞增，降低FSH水平至其
2.3 芒針結合西藥治療
董彩英等[11]將60例（病程≤3年）POF患者隨機均分，對照組單純口服克齡蒙治療，治療組針藥共用，針刺氣海、關元、三陰交、涌泉、血海、合谷、太沖、太溪、腎俞、心俞、脾俞等，平補平瀉，得氣30 min，留針10 min，15 d為1療程，療程間休3 d。治療組總有效率為93.33%，療效提高23.33%。
3 灸法治療
3.1 襯墊法治療
李Z等[12]隨機給予12例POF患者溫針灸治療作為對照組，治療組20例，將自制成品襯墊附于關元、氣海、大赫、內關、公孫、足三里、三陰交、太沖、太溪，艾條點燃隔襯墊按于取穴，約5 s稍移襯墊，原穴位重復之前操作，約5 s，如此往復5次。兩組均治療3次/周、12次為1療程，療程間隔1周，經期停，連續4個療程。治療組總有效率為65%，對照組為58.3%，襯墊灸在改善潮熱汗出、疲乏、心悸等方面較溫針灸療效更佳。
3.2 艾灸結合中藥治療
湯海霞[13]治療門診84例POF患者，隨機分為對照組44例、治療組40例。前組給予補佳樂、安宮黃體酮人工周期療法。后組取足三里、三陰交、關元、子宮穴艾灸，以局部溫熱為度，20 min/次，隔日灸，配合益腎調沖湯顆粒，經期停。均連續治療6個月，前、后組總有效率分別為79.5%、82.5%。治療組對腰膝酸軟、頭暈耳鳴、失眠多夢等療效較好。
4 針灸結合治療
4.1 溫針灸治療
根據臨床觀察陽虛者可施以溫針灸[14]。
4.2 針刺結合隔姜灸治療
李樹香[15]治療32例POF患者，毫針針其關元、卵巢穴、血海（均以補法）、三陰交（平補平瀉），根據辨證調整，以2～3壯艾柱隔姜片同時灸神闕穴，背俞穴不留針，1次/d，10 d為1療程，共針4個療程，治愈率25.0%，總有效率90.6%
5 耳穴壓籽結合中藥治療
金焱等[16]治療腎虛肝郁型POF患者，隨機分對照組34例口服媽富隆治療，治療組33例患者于經血干凈后3 d開始煎服自擬補腎調經湯，根據BBT調整服藥，并將王不留行籽貼于耳部內生殖器、皮質下、內分泌、緣中、腎、肝穴，酸麻脹或發熱為度，單次貼壓單側，囑其每日用手指按壓刺激，3次/d，按壓50下/穴，5 d換貼，兩耳交替，20 d為1療程，間歇10 d，共治3個月，治療組及對照組總有效率為84.85%、52.94%。
6 穴位埋線治療
6.1 穴位埋線配合中藥治療
李芳園[17]將60例POF患者隨機分組，30例接受倍美力、安宮黃體酮激素人工周期療法為西藥組。余為針藥組，每個月經周期服用四二五合湯22 d，經期停用，將羊腸線埋于肝俞、脾俞、腎俞、期門、章門、京門（均雙側），穴位分左背俞穴+右募穴、右背俞穴+左募穴2組，輪流埋線，前2個月（治療期）15 d埋線1次，后4個月（鞏固期）1次/月。3個月經周期為1療程，連續2個療程。治療組治愈率為50%，對照組為20%。
6.2 穴位埋線配合西藥治療
李衛東等[18]隨機將28例POF患者納入西藥組，治療以倍美力、安宮黃體酮聯合替代療法。將余33例納入埋線西藥組，口服雌孕激素同時，取主穴，（1）內關、足三里；（2）關元、三陰交，配穴：腎俞、脾俞、氣海、胃俞、子宮、命門、陰交、中極、關元俞、次s、豐隆，將羊腸線交替埋入兩組主穴及辨證選取的6～8個配穴，2～3周治療1次。治療6個月，前組總有效率為89.3%，后組為93.9%。治療后6個月隨訪，前組總有效率為67.9%，后組為93.9%。顯著降低POF的復發率。
6.3 當歸穴位埋植劑治療
高萌等[19]取POF模型小鼠關元穴埋植當歸精油，并證明此方法可有效提高實驗小鼠血清E2水平及子宮、卵巢指數，療效較埋植蛋白線更顯著，但臨床應用有待研究。
7 穴位貼敷結合中藥治療
徐煥霞[20]將40例POF患者隨機平分，對照組單純口服益腎寧心調周方，治療組服用處方同時擇氣海、足三里（雙）、三陰交（雙）予敷貼，隨證加減，隔日1次，1側/次，兩側交替，每穴早中晚各按壓1次（≥5 min）至酸脹，每10次休10 d，經期停用，3個月為1療程，連續2個療程。中醫癥狀明顯改善，FSH、LH水平降低較顯著，治療組總有效率為85%，療效相對提高10%。
8 展望
研究發現針刺可調節PI3K/AKT/mTOR信號通路，促使原始卵泡及初級卵泡形成，增加成熟卵泡，提升E2水平[21]。β-內啡肽（β-EP）、多巴胺對H-P-O起重要調節作用，實驗表明針刺可提高外周血及下丘腦β-EP水平，調節POF紊亂的NEI網絡系統，且研究認為針灸能激活腦內多巴胺系統[22-23]。更有研究證實低頻電針刺激可增加卵巢血流量[24]。結合上述內容，針灸治療可有效激活POF相關臟腑機能、調節沖任督帶，使經水得通，伴隨癥狀消退，很大程度上提高了臨床療效。針灸結合臟腑辨證、陰陽理論、月經生理等治療效果是可觀的，但目前研究多為小樣本，具體療效有待進一步大樣本臨床研究。
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功能失調性子宮出血（dysfunctiona uterine bleed-ing，DUB）簡稱功血，可分為無排卵型功血和排卵型功血兩大類，其中無排卵型功血約占85% ［1］ 。中醫認為無排卵型功血的表現主要屬于崩漏范疇，常見病因有腎虛、脾虛、血熱、血瘀等，導致沖任不固，不能制約經血，而發病之本在于腎虛。近年中醫對本病的治療作了大量研究，本文綜述如下。
1 病因病機研究
楊家林 ［2］ 將崩漏分為脾腎氣虛，沖任不固及氣陰兩虛，血熱夾瘀兩大證型。認為本病病因多端，病機復雜，歸納起來有虛、瘀、熱三方面。崩漏初始氣血未虛，此時原發病因起主要作用，隨病情發展，當氣陰兩傷形成，又會反果為因，成為新的病因和疾病的主要矛盾，加重崩漏。另一因果轉化表現為瘀血阻滯，血不歸經，虛實互見，因果轉化加重了崩漏病機的復雜性。
歐陽慧卿3］ 認為腎虛血瘀，虛瘀生熱是基本病機。腎虛則失封藏，沖任氣血不固，且因虛致瘀，虛、瘀皆可生熱，熱可動血，也可耗血，經血受熱煎熬則瘀結更甚，以致形成惡性循環。
程彬芳［4］ 認為崩漏之形成，病因復雜多端，與腎氣虛實關系最密切。腎氣未充，封藏失司，經血失調致崩漏，多見于青春期少女。七情過極，腎陰不充，疏泄無度，相火妄動，灼傷胞脈，迫血妄行而至崩漏，崩漏日久，必致肝不藏血，腎不藏精，肝腎失調。此癥多見于育齡期婦女。脾為化生氣血之本，若稟賦陽虛，房勞過多，命門火衰，腎失溫煦，脾失統攝，沖任不固，而致崩漏。
羅元愷［5］ 根據嶺南人多陰虛、氣虛體質提出陰虛氣虛是崩漏致病之本。陰虛陽亢，沖任不固，脾氣虛弱不能統血導致崩漏。辨證以陰虛血熱、血瘀、脾腎虛損三種證型為多。
蔡小蓀［6］ 認為崩漏的病因不外乎陰陽失調。女子屬陰，以血為主，由于經、帶、胎、產等生理特點，陰血易耗，且女子以肝為先天，肝藏血，體陰 而用陽，陰血不足，更易引起陽亢，陰虛陽盛，則迫血妄行，由于血得熱則行，所以崩證屬熱者為多。
2 臨床研究
2.1 單方驗方治療 王慧穎等 ［7］ 將37例無排卵功血腎虛血瘀證的患者隨即分為兩組，診斷性刮宮，分別采用補腎活血中藥（補骨脂、續斷、山茱萸、蒲黃、三七、黨參、生龍牡等）和安宮黃體酮治療，結果顯示兩組總有效率（分別為92.0%和83.0%）以及陰道出血時間相仿（P>0.05）。但中藥對于經血暗紅夾血塊及腰膝酸軟等癥狀的改善作用優于西藥組（P
陳霞等［8］ 用功血飲沖劑治療肝腎陰虛型青春期功能性子宮出血36例，治療組服用功血飲（生地、阿膠、續斷、黃芪、地骨皮、女貞子、旱墨蓮等），對照組服用烏雞白鳳口服液（烏雞、生地、白芍、知母、柴胡、牡丹皮、黃芪等）。兩組均以30d為1療程，連續服用3個療程。兩組總有效率分別為100%和88.2%。總療效比較差異有顯著性（u=4.1546，P
劉金星9］ 用固沖止血湯治療無排卵型功能，將60例氣虛血瘀型功血患者隨機均分為治療組（口服固沖止血湯）及對照組，結果顯示固沖止血湯總有效率為93.3%，優于對照組（70.0%，P
夏天［10］ 用坤寧活血湯治療血瘀型更年期功血，將50例患者隨機分為治療組（35例）和對照組（15例）。治療組予以三七片，6d為1個療程，連續觀察1～2個療程。結果治療后兩組在臨床表現、子宮內膜厚度方面的改變均有顯著性差異（P
2.2 中藥人工周期療法 杜慧蘭等［11］ 將316例功血患者隨機分為兩組，治療組174例用補腎調經系列方治療，對照組142例用西藥治療。治療組出血期間服用Ⅰ號方（補骨脂、續斷、黨參、升麻、炒蒲黃等），血止后服用Ⅱ號方（女貞子、熟地、枸杞子、當歸、白芍、山藥等），7d后改服Ⅲ號方（紫石英、仙茅、菟絲子、枸杞子、覆盆子、木香）。對照組出血期間口服炔諾酮2.5～5mg.h，藥量每3d遞減1.3，直到維持量2.5～5mg.d。兩組均用藥3個周期。結果顯示治療組血止時間明顯短于對照組（P
謝波等［12］ 觀察補腎中藥對青春期功能性子宮出血患者血清激素水平的影響，治療組38例在非月經期服復方熟地膠囊Ⅰ號（熟地、山茱萸、山藥、白芍、續斷、旱蓮草、女貞子），月經期服復方熟地膠囊Ⅱ號（Ⅰ號方上加益母草、蒲黃、五靈脂、紫草），連服3個月經周期。對照組20例為正常青春期女性。療程結束同時測定兩組血清激素水平。結果:青春期功血組LH、E2、P含量均低于對照組（P
2.3 針灸治療 從《中國現代針灸信息數據庫》（1970-2002年）收錄的40398條信息中分析:共收集針灸治療功血論文97篇，涉及3590例，對穴位、治療方法進行總結，其中常用穴位為關元1726.31、三陰交1541.28、足三里1534.26、隱白1043.21、太沖1027.18、氣海1155.17、腎俞992.14、脾俞767.13、中極883.11、血海569.11，耳穴取內生殖器910.9。從治療方法分析針刺1694.29、灸法867.18、耳穴貼壓686.7，其中單純針刺684.14，單純灸法414.8，單純耳穴貼壓256.5。文獻資料顯示，臨床選穴則以任脈及肝、脾、腎經相關穴位為主。任脈多取關元、氣海、中極，肝、脾、腎經多取三陰交、隱白、血海、太沖［13］ 。現代研究發現，針刺可調節下丘腦與垂體，促使排卵，針刺時β內腓肽大量釋 放，解除對GnRH峰的抑制而誘導排卵14］ 。 杜巧琳等［15］ 針灸治療崩漏69例，針刺“斷紅”穴，每日2次，艾灸隱白、大敦穴。根據《中醫病癥診斷療效標準》痊愈24例，好轉39例，無效6例，總有效率為91%。
馮亞莉等［16］ 針灸治療崩漏36例，取隱白、中極、三陰交，腎虛型配太溪;脾虛型配足三里;氣滯血瘀型配太沖。艾條溫和灸隱白穴20min。所有病例血止后均鞏固治療2～3次。結果:痊愈33例，有效2例，無效1例，總有效率97.2%。
王芳［17］ 用針灸與西藥組對照治療崩漏，針灸組40例取隱白為主穴，配穴實證取太沖、中極;虛證取氣海、三陰交。西藥組40例合并使用雌孕激素乙 酚0.5mg，安宮黃體酮4mg，每日均服1次，流血第6天起兩藥并用，連服20d后停藥。結果:針灸組痊愈32例，好轉6例，無效2例，總有效率為95%;西藥組痊愈24例，好轉10例，無效6例，總有效率為85%。兩組治療效果沒有顯著性差異（P>0.05）。
3 結論
近年來中醫治療無排卵型功血取得了一定的進展，具有療效確定，副作用小等優點。然而報道的病案居多，前瞻性隨機對照試驗少;以臨床研究居多，實驗研究較少。中醫的塞流、澄源、復舊三步法說明崩漏的治療是一個漫長的過程，并非止血即為治愈，因此應該統一臨床的療效標準，并對中西醫結合治療作深入研究，加強臨床和實驗研究。
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