時(shí)間：2023-08-23 16:35:06
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復(fù)旦大學(xué)健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心（以下簡(jiǎn)稱“中心”）的最新研究結(jié)果顯示，如果按2014年中國(guó)人均GDP為46 531元人民幣計(jì)算，每年因慢性病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)4834億元人民幣（不包括就醫(yī)費(fèi)用）。隨著人口老齡化程度的進(jìn)一步提高，慢性病的醫(yī)療負(fù)擔(dān)將會(huì)快速加重。雖然慢性病的發(fā)病受不可變因素、行為危險(xiǎn)因素和社會(huì)危險(xiǎn)因素等諸多因素的影響，但是學(xué)界公認(rèn)，慢性病發(fā)生發(fā)展的主要因素是不合理膳食、缺乏體力活動(dòng)以及飲酒、吸煙等不良生活方式。中心認(rèn)為，慢性病防治可針對(duì)病情發(fā)生、發(fā)展和惡化的不同階段，采取病因預(yù)防、三早預(yù)防和臨床預(yù)防三級(jí)預(yù)防模式。其中，病因預(yù)防為一級(jí)預(yù)防，三早預(yù)防為二級(jí)預(yù)防，臨床預(yù)防為三級(jí)預(yù)防。
我國(guó)對(duì)慢性病快速發(fā)展的勢(shì)頭向來缺乏重視，亟待各級(jí)政府從宏觀層面加強(qiáng)引導(dǎo)，將各類慢性病及其病種的預(yù)測(cè)與治理納入各地政府工作規(guī)劃，形成衛(wèi)生工作常態(tài)。通過定期、前瞻、量化預(yù)測(cè)，把握影響規(guī)律，找準(zhǔn)針對(duì)病種的主要干預(yù)措施，針對(duì)性落實(shí)三級(jí)預(yù)防措施，積極應(yīng)對(duì)慢性病的挑戰(zhàn)。
要切實(shí)加強(qiáng)慢性病防治措施，首要條件是人力、財(cái)力、物力的基本保障。以慢性病高血壓防治為例，中心對(duì)全國(guó)10個(gè)省的168所省、市、縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓防治工作質(zhì)量達(dá)標(biāo)率僅為49.2%，工作數(shù)量總體完成率僅為43.8%。人、財(cái)、物基本保障無法到位，成為制約各地高血壓防治工作的主要瓶頸。
中心經(jīng)過測(cè)算提出，做好高血壓防治，尤其是社區(qū)基層的綜合防治工作，全國(guó)地級(jí)和縣級(jí)疾病防治機(jī)構(gòu)共需配置3958人，需要在現(xiàn)有人力基礎(chǔ)上增加22.2%；工作經(jīng)費(fèi)需9億元，需追加投入4.6億元；儀器設(shè)備需要12.6億元，還需追加投入9.1億元。中心認(rèn)為，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，滿足上述人、財(cái)、物投入要求，對(duì)于有效防治高血壓這一人類的“頭號(hào)殺手”，是必要的，也是政府應(yīng)該承擔(dān)的。
冠心病預(yù)防可分為一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防和三級(jí)預(yù)防。
一級(jí)預(yù)防
中國(guó)有句古話叫“防患于未然”,這就是一級(jí)預(yù)防。在還未發(fā)病的時(shí)候就注重防病,把多種危險(xiǎn)因素控制在萌芽之中,能極大程度冠心病的患病率和死亡率。
具體的預(yù)防措施有:控制高血壓;早期發(fā)現(xiàn)和治療血質(zhì)紊亂、糖尿病;合理調(diào)配飲食,預(yù)防肥胖;戒煙限酒、控制體重;放松情緒、勞逸結(jié)合;合理安排生活;中年以后不管是否有冠心病,可以適當(dāng)?shù)胤靡恍┮鏆饣钛闹谐伤?比如養(yǎng)心氏片等。
二級(jí)預(yù)防
冠心病的二級(jí)預(yù)防是指對(duì)已患有冠心病的患者,采取有效的措施以防止動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)一步發(fā)展,針對(duì)再梗死和猝死的一些易患因素加以防范。二級(jí)預(yù)防的目的是控制冠心病的惡化和防止并發(fā)癥,使患者更好地康復(fù),并盡量延長(zhǎng)生命,減少不穩(wěn)定型心絞痛患者急性心肌梗死的發(fā)生率。
二級(jí)預(yù)防包括非藥物措施和藥物措施兩個(gè)方面。
非藥物措施包括一級(jí)預(yù)防中的所有內(nèi)容,但由于冠心病診斷已明確,因此在程度上要求更嚴(yán)格。
藥物治療措施冠心病患者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下長(zhǎng)期服用一些抗血小板聚集藥物如阿司匹林、潘生丁等,或服用一些益氣活血的中成藥如養(yǎng)心氏片等。
三級(jí)預(yù)防
腦血管病患者治療后血壓水平與腦卒中再發(fā)有關(guān)。因此，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。
冠心病患者再次發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性極高，這些事件發(fā)生與血壓有明確關(guān)系。EUROPA試驗(yàn)表明穩(wěn)定性冠心病患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用培哚普利顯著降低了一級(jí)終點(diǎn)事件。
HOPE試驗(yàn)中80％有冠心病，患者在接受常規(guī)治療基礎(chǔ)上，觀察加用雷米普利的療效，可降低心血管事件和死亡。
ACTION和CAMELOT試驗(yàn)評(píng)估了鈣拮抗劑治療穩(wěn)定型冠心病患者的長(zhǎng)期療效，均提示對(duì)血壓正常和高血壓患者在血壓控制后加用鈣拮抗劑和ACEI類藥均能減少心血管事件的發(fā)生。
高血壓和心力衰竭發(fā)生密切相關(guān)，需ACEI和β受體阻滯劑治療，多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明，該類藥物能降低慢性心力衰竭患者的死亡率和心血管事件的發(fā)生率。
腎功能不全的患者使用各種降壓藥物使血壓進(jìn)一步降低能延緩腎臟病變的進(jìn)展。也有一些研究提示使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑可減少蛋白尿以及延緩腎功能惡化。
高血壓靶器官損害及心血管疾病的監(jiān)測(cè)
高血壓引起心、腦、腎等靶器官的損害是有一定程度的。靶器官損害可以是單個(gè)臟器，亦可以是幾個(gè)臟器同時(shí)受損害。因此，在積極治療高血壓的同時(shí)應(yīng)注意患者靶器官損害和心血管疾病的發(fā)生發(fā)展。
臨床觀察①定期測(cè)量血壓。不管有無癥狀，強(qiáng)調(diào)人群采取定期測(cè)量血壓，特別是中青年人和無癥狀性高血壓更顯得十分必要。此外，定期測(cè)量血壓對(duì)已知有高血壓的患者亦是十分重要的，不僅幫助了解治療效果，而且有助于根據(jù)血壓升高的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)來判斷靶器官損害的程度及心血管疾病是否發(fā)生。強(qiáng)調(diào)病情變化或健康人群有頭暈、頭痛、失眠和心悸等高血壓臨床癥狀時(shí)要隨時(shí)測(cè)量血壓。此外，高血壓患者可行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，這有助于高血壓預(yù)后判斷和用藥治療的時(shí)間選擇。②重視自覺癥狀。由于沒有根治的方法，原發(fā)性高血壓只能長(zhǎng)期治療，因此屬于慢性疾病的范圍，部分單純高血壓患者癥狀少而輕，出現(xiàn)靶器官損害和心血管疾病時(shí)會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。發(fā)生心臟疾病時(shí)表示有勞力型呼吸困難和(或)夜間陣發(fā)性呼吸困難：早期腎功能受損時(shí)出現(xiàn)夜尿增多；出現(xiàn)腦血管疾病時(shí)則伴有頭痛、四肢活動(dòng)異常。③尋找異常體征。高血壓病早期，部分患者除有心率增快外，無其他異常體征，但出現(xiàn)靶器官損害時(shí)，臨床上可有異常體征出現(xiàn)。因此，對(duì)于高血壓患者每次就診時(shí)要定期進(jìn)行體格檢查，發(fā)現(xiàn)異常體征對(duì)早期發(fā)現(xiàn)心血管疾病有實(shí)際意義。
靈活運(yùn)用輔助檢查 ①掌握化驗(yàn)數(shù)據(jù)。高血壓患者出現(xiàn)靶器官損害和心血管疾病時(shí)，應(yīng)定期做化驗(yàn)檢測(cè)，這對(duì)評(píng)估高血壓病情有幫助，化驗(yàn)內(nèi)容及監(jiān)測(cè)時(shí)間在以后敘述。②注意特殊檢查。高血壓靶器官損害及心血管疾病的診斷，除了上述監(jiān)測(cè)指標(biāo)異常外，還需要依靠一些儀器的特殊檢查來幫助確定診斷。
靶器官損害和血管疾病的防治對(duì)策
高血壓防治長(zhǎng)期研究表明，有效地控制高血壓是預(yù)防靶器官損害和心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵，能明顯降低腦卒中、心力衰竭等的發(fā)生率和死亡率。
但是，在我國(guó)高血壓人群中，高血壓控制率在6.1％，也有部分醫(yī)務(wù)人員不能將測(cè)量血壓作為患者就診的常規(guī)處置，這是測(cè)壓率與知曉率低的主要原因之一。醫(yī)務(wù)人員要重視給就診患者進(jìn)行血壓測(cè)量，在人群中注意高血壓患者的檢出。此外，還要積極宣傳測(cè)定血壓的重要性和對(duì)高血壓患者治療的必要性。
控制心血管疾病的危險(xiǎn)因素 ①控制高血壓。很多大規(guī)模臨床試驗(yàn)表明，抗高血壓治療對(duì)各種高血壓患者均能預(yù)防心血管疾病發(fā)生發(fā)展，ALL－HAT研究表明只要使血壓下降到一定程度，利尿劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑保護(hù)靶器官作用也很明顯。目前對(duì)不同情況下血壓控制的值已有明確的規(guī)定，應(yīng)該在臨床實(shí)踐中達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。②消除心血管疾病的其他危險(xiǎn)因素。高血壓患者合并危險(xiǎn)因素時(shí)更容易引起或加重靶器官的損害。因此，在抗高血壓治療的同時(shí)，消除心血管疾病危險(xiǎn)因素，可使高血壓患者靶器官損害和心血管疾病的發(fā)生率明顯下降。a．血脂異常：20世紀(jì)60年代血脂異常已被確定為心血管疾病的危險(xiǎn)因素，高血壓和血脂異常的關(guān)系正在被進(jìn)一步闡明，伴有高血壓的血脂異常者，降脂目標(biāo)已有規(guī)定，我們要求對(duì)血脂異常者要堅(jiān)持飲食控制、運(yùn)動(dòng)等，同時(shí)給予調(diào)脂藥物治療。b．糖尿病：高血壓患者伴糖尿病不少見，特別是有些空腹血糖正常而僅表現(xiàn)餐后血糖升高，因此對(duì)每位高血壓患者均應(yīng)測(cè)餐后2小時(shí)血糖，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病。糖尿病不僅是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，又是心血管疾病的等危癥。高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格限制血糖和嚴(yán)格控制血壓。c．吸煙：吸煙對(duì)高血壓靶器官損害及心血管疾病的發(fā)生有明顯的促進(jìn)作用。吸煙是冠心病、腦卒中的危險(xiǎn)因素。高血壓患者戒煙后，患心血管疾病的危險(xiǎn)性在一年內(nèi)能降到接近不吸煙者的水平。由此可見，戒煙是防止高血壓發(fā)生心血管疾病的重要措施之一。這不僅適用于冠心病的一級(jí)預(yù)防，而且也適用于二級(jí)預(yù)防。d．飲酒：飲酒超過一定限度者可致血壓升高，并可導(dǎo)致頑固性高血壓。因此，戒酒不僅有利于防治高血壓，而且可減少高血壓靶器官損害的發(fā)生。e．缺少運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)可以減肥、控制血壓，從而達(dá)到降低心血管疾病的目的。
1 鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷教育中預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)要解決的主要問題
1.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷教育是我國(guó)國(guó)情的需要：近年來，醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)，已成為世界各國(guó)政府面臨的一個(gè)重要挑戰(zhàn)，為建立適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)及農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng)，解決農(nóng)民基本醫(yī)療和衛(wèi)生保健問題，解決農(nóng)民“看病難，看病貴”的問題，使農(nóng)民享受到與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的基本衛(wèi)生保健服務(wù)，保障農(nóng)民健康水平及生活質(zhì)量，衛(wèi)生部一再要求加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)及學(xué)歷教育。
1.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生的特點(diǎn)：（1）作為直接擔(dān)負(fù)廣大農(nóng)民醫(yī)療、預(yù)防及保健任務(wù)，是農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)的基礎(chǔ)。（2）基礎(chǔ)知識(shí)較差，業(yè)務(wù)水平偏低。據(jù)資料顯示，我國(guó)現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生中，具有正規(guī)中專以上學(xué)歷的僅占22.7%，相當(dāng)一部分是農(nóng)村土生土長(zhǎng)的赤腳醫(yī)生，他們對(duì)一些傳染病和流行病的診療技術(shù)知之較少，看病開錯(cuò)藥、打錯(cuò)針、延誤病情的事時(shí)有發(fā)生。（3）大多數(shù)沒有固定工資，來學(xué)校上課不但沒有收入，還要花去一筆不小的費(fèi)用，所以，他們參加的積極性不高，理論知識(shí)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提高不快，看病多憑經(jīng)驗(yàn)。
1.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷教育中預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)要解決的主要問題：（1）應(yīng)注重不良環(huán)境（包括自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境）因素的健康教育、健康促進(jìn)和健康保護(hù)作用的教育。（2）面對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)注重社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資料收集、整理與分析的教育。（3）應(yīng)加強(qiáng)常見傳染病和可能新發(fā)傳染病的有關(guān)知識(shí)教育。（4）應(yīng)注重常見的慢性非傳染性疾病的三級(jí)預(yù)防的教育。
2 鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷教育中預(yù)防醫(yī)學(xué)課程設(shè)置
為適合鄉(xiāng)村醫(yī)生的需要，我們使用衛(wèi)生部規(guī)劃教材《預(yù)防醫(yī)學(xué)》（第一版，全國(guó)成人高等醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育教材）為授課的主要參考書，總授課為40學(xué)時(shí)。面向鄉(xiāng)村醫(yī)生的教學(xué)目的是學(xué)以致用，重點(diǎn)講授實(shí)用性內(nèi)容，并加強(qiáng)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理及全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科聯(lián)系，適當(dāng)增加或刪除部分內(nèi)容。
3 教學(xué)改革措施
3.1 多采用社區(qū)典型案例分析形式，發(fā)揮學(xué)生的主體作用，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立解決問題和終生學(xué)習(xí)的能力。預(yù)防醫(yī)學(xué)是一門應(yīng)用學(xué)科，要實(shí)現(xiàn)其教學(xué)任務(wù)，必須改變傳統(tǒng)的單一的課堂講授方法，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，發(fā)揮學(xué)生的主體作用，同時(shí)，為了提高鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣和培養(yǎng)他們解決預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)際問題的能力，在課堂教學(xué)方法上，采用案例教學(xué)方法，引用與社區(qū)相關(guān)的典型案例進(jìn)行分析。這樣不僅增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)也調(diào)動(dòng)了他們學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，收到了良好的效果。
3.2 應(yīng)用先進(jìn)的多媒體電化教學(xué)手段，提高預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)的效率：應(yīng)用電視錄像、幻燈、投影、Powerpoint及CAI課件等直觀教學(xué)及計(jì)算機(jī)的輔助教學(xué)。如在講解大氣污染、室內(nèi)污染和水體污染的來源、對(duì)健康的危害及預(yù)防措施時(shí)，通過觀看錄像，將現(xiàn)場(chǎng)搬到課堂，形象生動(dòng)直觀，學(xué)生觀看后印象深刻；又如在講解均數(shù)的計(jì)算時(shí)，略去均數(shù)公式的推導(dǎo)過程及計(jì)算過程，重點(diǎn)講解資料類型的判斷及如何選擇合適的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，直接使用計(jì)算機(jī)計(jì)算統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，避免人工計(jì)算的繁瑣，使學(xué)生在最短的時(shí)間內(nèi)學(xué)到最實(shí)用的知識(shí)，提高學(xué)生計(jì)算機(jī)綜合運(yùn)用能力和資料分析的實(shí)際操作能力。同時(shí)逐漸開展網(wǎng)絡(luò)教育，對(duì)農(nóng)村社區(qū)常見病的三級(jí)預(yù)防，書本只簡(jiǎn)單介紹惡性腫瘤和心血管疾病的預(yù)防，實(shí)際上在農(nóng)村社區(qū)還存在如糖尿病、高血壓、慢性胃炎等慢性非傳染性疾病以及常見的呼吸道傳染病、消化道傳染病等，利用網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢(shì)，參閱大量資料，把農(nóng)村常見病的三級(jí)預(yù)防措施通過網(wǎng)絡(luò)向同學(xué)展示，并定期作案例討論，務(wù)求學(xué)生學(xué)到實(shí)用的知識(shí)。
3.3 定期開展知識(shí)講座，提高學(xué)生應(yīng)付公共衛(wèi)生事件的能力
3.3.1 新生入學(xué)時(shí)進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)觀思想教育，貫徹全科醫(yī)學(xué)理念，認(rèn)識(shí)社區(qū)初級(jí)衛(wèi)生保健及預(yù)防醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的地位，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到鄉(xiāng)村醫(yī)生不僅僅是治療疾病，而是融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體的，有效的、經(jīng)濟(jì)的、方便的、綜合的、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)[1]，明確學(xué)習(xí)目的和未來肩負(fù)的使命，以飽滿的學(xué)習(xí)熱情和興趣投入到今后的學(xué)習(xí)中去。
3.3.2 在學(xué)習(xí)過程中，每學(xué)期開展1~2次知識(shí)講座，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生處理社區(qū)常見疾病及應(yīng)付公共衛(wèi)生事件的能力。
由此可見,腦血管病對(duì)人類生命和健康威脅的嚴(yán)重性。而且隨著人類生活水平的提高、人類壽命的延長(zhǎng)、社會(huì)人口老齡化的出現(xiàn),腦血管病的發(fā)病率在上升。
腦血管病的危險(xiǎn)因素
要預(yù)防腦血管的發(fā)生,就必須了解,腦血管在什么情況下在什么基礎(chǔ)上發(fā)生,我們稱這種“情況”這種“基礎(chǔ)”為腦血管病的危險(xiǎn)因素。及早發(fā)現(xiàn)并治療這些危險(xiǎn)因素,就可達(dá)到預(yù)防腦血管病發(fā)生的目的。
腦血管病的危險(xiǎn)因素分為可干預(yù)與不可干預(yù)兩種,年齡和性別是兩個(gè)不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增長(zhǎng),腦卒中的危險(xiǎn)性持續(xù)增加,55歲以后每10年卒中的危險(xiǎn)性增加1 倍。
世界各國(guó)普遍存在性別之間的明顯差異,從總體看,卒中的發(fā)病率男性高于女性,男女之比約為1.1~1.5∶1。
此外,不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素還有種族和家族遺傳性。
可干預(yù)的一些主要危險(xiǎn)因素包括高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、酗酒、血脂異常、頸動(dòng)脈狹窄等。
高血壓病目前的研究結(jié)果表明,高血壓病是一種獨(dú)立的肯定的腦血管病危險(xiǎn)因素。高血壓既可致使出血性腦血管病發(fā)生,又可致使缺血性(腦梗死)腦血管病發(fā)生。
糖尿病糖尿病因其糖代謝的紊亂,可使體內(nèi)大中小血管硬化、狹窄、血糖度增高,從而致使缺血性腦血管病發(fā)生。
心臟病心臟病的范圍很廣,包括先天性、后天性心臟病;后天性心臟病包括:瓣膜病、冠心病、心肌病等。這些心臟病致使血流紊亂,形成發(fā)生腦血管病的栓子,經(jīng)血流導(dǎo)入腦血管發(fā)生栓塞。
高脂血癥和肥胖高脂血癥與腦血管的因果關(guān)系看法不一,但高脂血癥促使動(dòng)脈硬化,在動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上進(jìn)而發(fā)生腦血管病。
吸煙和酗酒吸煙有害健康,這已是社會(huì)的共識(shí),除對(duì)呼吸系統(tǒng)等其他系統(tǒng)損害外,在腦血管病發(fā)病中也占一定的地位。飲酒對(duì)腦血管發(fā)病的作用,目前普遍的看法是酗酒肯定有害,而少量飲酒尚有一定益處,它具有擴(kuò)張血管,增加高密度脂蛋白的作用。因此我們認(rèn)為,煙最好不吸,酒可少量飲用,每日不超過100克。
暫短性腦缺血發(fā)作暫短性腦缺血發(fā)作是一過性腦供血不足而出現(xiàn)的臨床表現(xiàn),其表現(xiàn)可存在數(shù)秒、數(shù)分、數(shù)小時(shí),最長(zhǎng)不超過24小時(shí),可以完全恢復(fù)正常。這些表現(xiàn)可以是突然發(fā)生,一只眼或雙眼視物不清模糊、口角歪斜、語言不清、不能講話或講話不流利、一側(cè)肢體麻木、一側(cè)肢體無力或癱瘓、肢體不能活動(dòng)等,這些都可能是嚴(yán)重腦血管的先兆。
腦卒中發(fā)生過腦卒中的病人與沒有發(fā)生過腦卒中的同齡“正常”人群相比,其再發(fā)生腦血管病的幾率高出五倍,也就是說發(fā)生過卒中的人更易再發(fā)。
上述這些危險(xiǎn)因素是對(duì)一般人群而言,對(duì)某些特殊人群如育齡期婦女,口服避孕藥物可誘發(fā)腦血管病。因此,口服避孕藥為腦血管病的危險(xiǎn)因素也成為共識(shí)。
腦卒中三級(jí)預(yù)防
為戰(zhàn)勝腦血管病,應(yīng)當(dāng)對(duì)不同人群分類采取針對(duì)性預(yù)防措施。
一級(jí)預(yù)防如果某個(gè)體只存在上述危險(xiǎn)因素一種或幾種,而沒有腦血管的先兆或表現(xiàn),可以把他列為一級(jí)預(yù)防對(duì)象,即積極治療存在的危險(xiǎn)因素,同時(shí)定期監(jiān)測(cè)其他危險(xiǎn)因素的發(fā)生并采取針對(duì)性措施。
二級(jí)預(yù)防個(gè)體已存在危險(xiǎn)因素且已出現(xiàn)卒中先兆,如若暫短性腦缺血性發(fā)作,應(yīng)盡早診斷治療,防止嚴(yán)重腦血管病發(fā)生。
三級(jí)預(yù)防對(duì)已患卒中的病人,早期或超早期治療,降低致殘程度,清除或治療危險(xiǎn)因素;預(yù)防腦卒中多發(fā)為三級(jí)預(yù)防。
早期治療指病人發(fā)病數(shù)小時(shí)后的急性期的治療;超早期治療是指發(fā)病后數(shù)小時(shí)以內(nèi)即實(shí)施的治療,如對(duì)缺血性卒中而言,發(fā)病后6小時(shí)以內(nèi)即開始溶栓治療。針對(duì)性治療措施的介入越早,治療效果就越好。
定期體檢、積極鍛煉
定期體檢有利于監(jiān)測(cè)病情發(fā)展,檢查越早治療效果越好,越能減輕后遺癥,恢復(fù)效果也越好。
老人往往不了解病情的嚴(yán)重性,病人子女要說服、督促老人經(jīng)常參加體檢。一旦出現(xiàn)腦血管疾病的早期癥狀,應(yīng)該馬上把病人送至醫(yī)院神經(jīng)科就診,如果延誤就會(huì)有生命危險(xiǎn)。
鑒于腦血管病發(fā)病年齡提前,45歲以上的人應(yīng)該每年進(jìn)行一次全身體檢,而有腦中風(fēng)高危因素的人35歲以上就應(yīng)該定期體檢。
積極鍛煉每天要保持一定時(shí)間的戶外活動(dòng),但要因人而異,不要盲目加大運(yùn)動(dòng)量。除非從年輕時(shí)起一直堅(jiān)持鍛煉,否則,某些“危險(xiǎn)”運(yùn)動(dòng)還是少做為好,例如劇烈的跑步、登山活動(dòng)。
曾經(jīng)有過這樣的教訓(xùn):某單位工會(huì)在重陽節(jié)組織老人登山,結(jié)果每年都有一兩個(gè)老人在登山過程中發(fā)生腦出血。推薦的保健運(yùn)動(dòng)包括:慢跑、快走、打太極拳、舞劍、打乒乓球,做這些運(yùn)動(dòng)時(shí)切記動(dòng)作盡量慢,避免過度勞累。
小貼士: 腦血管病的先兆表現(xiàn)
突然發(fā)生眩暈眩暈是腦血管病先兆中極為常見的癥狀,可發(fā)生在腦血管病前的任何時(shí)段,尤以清晨起床時(shí)發(fā)生最多。此外,在疲勞、洗澡后也易發(fā)生。特別是高血壓患者,若1~2天反復(fù)出現(xiàn)5次以上眩暈,發(fā)生腦出血或腦梗死的危險(xiǎn)性較大。
突然發(fā)生劇烈頭痛任何突然發(fā)生的劇烈頭痛;伴有抽搐發(fā)作;近期有頭部外傷史;伴有昏迷、嗜睡;頭痛的性質(zhì)、部位、分布等發(fā)生了突然的變化;因咳嗽用力而加重的頭痛;疼痛劇烈,可在夜間痛醒。如有上述情況之一,應(yīng)及早到醫(yī)院進(jìn)行檢查治療。
步態(tài)異常步履蹣跚,走路腿無力是偏癱的先兆癥狀之一。如果老年人的步態(tài)突然變化,并伴肢體麻木無力時(shí),則是發(fā)生腦血管病的先兆信號(hào)。
哈欠不斷患缺血性腦血管病者,約80%的患者發(fā)病前5~10天會(huì)出現(xiàn)哈欠連連的現(xiàn)象。
高血壓病人的鼻出血這是值得引起注意的一種危險(xiǎn)信號(hào)。數(shù)次大量鼻出血,再加上眼底出血、血尿,這種患者可能在半年之內(nèi)會(huì)發(fā)生腦出血。
慢性病的特點(diǎn)
慢性病是和急性病相對(duì)而言的，病程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)今缺乏有效治療手段。從病因來看，慢性病是各種危險(xiǎn)因素聯(lián)合作用的結(jié)果。其危險(xiǎn)因素分為個(gè)人行為、環(huán)境、人類生物學(xué)和衛(wèi)生保健四大類。個(gè)人行為因素則占四大類因素的第1位。對(duì)人體健康影響較大的偏離健康的行為，如嗜煙、酗酒、飲食不當(dāng)、缺乏運(yùn)動(dòng)、濫用藥物等是引起慢性病的主要病因。糾正人們這些偏離健康的行為，對(duì)防止慢性病的發(fā)生、發(fā)展具有決定性作用。由于慢性病的危險(xiǎn)因素大多以個(gè)人不良的生活方式和行為因素為主。可通過個(gè)人的努力避免或去除，因此，慢性病是可以預(yù)防的。通過健康教育，使人們養(yǎng)成有益于健康的生活方式和行為，控制慢性病的發(fā)生，通過早期發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，在癥狀、體征出現(xiàn)前降低或去除危險(xiǎn)因素，在疾病發(fā)生之前或臨床期間采取措施，控制其發(fā)生、發(fā)展是預(yù)防慢性病的有效措施。
我國(guó)從20世紀(jì)90年代中期在大城市開展社區(qū)慢性病的防治工作，多以高血壓、糖尿病等病種為主。從開展工作的實(shí)際情況看，對(duì)防治高血壓、糖尿病的發(fā)生、發(fā)展及減緩病程進(jìn)展，起到了肯定的作用。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，全世界因心腦血管疾病死亡人數(shù)占全部死亡人數(shù)的40％，世界衛(wèi)生組織專家指出，如果積極采取預(yù)防措施，每年大約可以挽救600萬人的生命。人們的行為生活方式、精神狀況、經(jīng)濟(jì)因素對(duì)心腦血管等疾病的形成起重要作用，國(guó)際國(guó)內(nèi)防治經(jīng)驗(yàn)都證明，發(fā)展社區(qū)綜合防治是十分有效的方法。
慢性病綜合防治具體措施
慢性病的社區(qū)綜合防治是以預(yù)防為導(dǎo)向的全科醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)療護(hù)理服務(wù)強(qiáng)調(diào)服務(wù)的連續(xù)性和綜合性。全科醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行預(yù)防服務(wù)的主要方式有健康教育、預(yù)防接種、篩檢、周期性健康檢查等。
社區(qū)慢性病的管理，就是以社區(qū)為單位，以社區(qū)內(nèi)影響人們健康的發(fā)病率較高的慢性病種為目標(biāo)，采取有計(jì)劃的指導(dǎo)干預(yù)，從而降低該病的致傷、致殘率，提高治愈率的一種健康工作方法，慢性病管理的實(shí)質(zhì)是三級(jí)預(yù)防工作的具體落實(shí)，即疾病前的病因預(yù)防，疾病早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、治療和護(hù)理，預(yù)防殘疾和死亡，綜合康復(fù)和護(hù)理。
健康教育:全科醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任是提高居民對(duì)慢性病的認(rèn)識(shí)，通過改善不良的生活方式和行為，降低疾病危險(xiǎn)因素水平，減少慢性疾病的發(fā)病率和死亡率，提高居民生活質(zhì)量。以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康教育是必不可少的，也是一級(jí)預(yù)防的有效措施。“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”。這健康的“四大基石”的科學(xué)性和有效性已被國(guó)際公認(rèn)。慢性病管理的另一方面就是對(duì)疾病高危人群進(jìn)行有側(cè)重點(diǎn)的保健服務(wù)而達(dá)到防病目的，照顧范圍不僅僅限于心理、行為、飲食方面，還要對(duì)其家庭生活、衛(wèi)生環(huán)境、社會(huì)人際關(guān)系、合理用藥、遵醫(yī)行為等相關(guān)因素進(jìn)行干預(yù)。在這一點(diǎn)上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。
健康促進(jìn)：社區(qū)慢性疾病健康促進(jìn)的目標(biāo)是激勵(lì)全社區(qū)居民關(guān)心自己的健康問題，積極參與社區(qū)健康促進(jìn)規(guī)劃的制定，開展疾病預(yù)防、促進(jìn)健康活動(dòng)。通過教育的手段改變個(gè)體和群體的行為、生活方式，降低本社區(qū)慢性病的發(fā)病率和死亡率，提高居民的健康水平、生活質(zhì)量和精神文明程度。目前，世界各國(guó)都在積極開展社區(qū)性健康促進(jìn)工作，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在防治慢性病工作中要善于使用健康促進(jìn)的工作方法，通過建議政府采取制定公共衛(wèi)生政策或立法，采取行政干預(yù)、社會(huì)支持的綜合方法，達(dá)到防治慢性病發(fā)生的目的。
【中圖分類號(hào)】R714.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004―7484（2013）09―0060―03
1 出生缺陷基本概況
1.1基本情況：
出生缺陷可導(dǎo)致胎兒死亡、嬰兒死亡和殘疾，它不僅影響人的一生，還給家庭和社會(huì)帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，出生缺陷的發(fā)生呈上升趨勢(shì)。根據(jù)1996―2000年全國(guó)出生缺陷監(jiān)測(cè)，我國(guó)每年約有80萬―120萬名缺陷兒出生，平均每天出現(xiàn)近3000例，占全部出生人口的4%至6%。最常見的五種出生缺陷和殘疾依次是：唇裂、神經(jīng)管畸形、多指（趾）、先天性心臟病和腦積水。
滿洲里市2002至2012十年間共發(fā)生出生缺陷97例；出生缺陷前五位為：唇腭裂（如何治療唇裂）、外耳畸形、多指趾、并指趾及先天性心臟病。（見表1）
1.2出生缺陷定義
出生缺陷也叫先天異常，先天畸形。它包含兩個(gè)方面：一是指嬰兒出生前，在媽媽肚子里發(fā)育紊亂引起的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能、代謝、精神、行為等方面的異常。形態(tài)結(jié)構(gòu)異常表現(xiàn)為先天畸形，如無腦兒、脊柱裂、兔唇、四肢異常等；生理功能和代謝缺陷常常導(dǎo)致先天性智力低下，以及聾啞、致盲等異常。二是指嬰兒出生后表現(xiàn)為肉眼可看見，或者輔助技術(shù)診斷的器質(zhì)性、功能性的異常，如先天性心臟病、白血病、青光眼等。但不包括出生時(shí)損傷造成的異常。
1.3出生缺陷原因：
出生缺陷的發(fā)生原因比較復(fù)雜，主要有兩個(gè)方面：一是遺傳因素，是指由于基因突變或染色體畸變導(dǎo)致的出生缺陷，可分成單基因缺陷、染色體異常、多基因缺陷。如近親結(jié)婚所致的遺傳病發(fā)生率明顯增加；孕婦患有糖尿病等疾病會(huì)增加胎兒畸形的發(fā)生率。二是環(huán)境因素，包括營(yíng)養(yǎng)、疾病、感染、用藥和接觸有害物質(zhì)等。如胚胎時(shí)期（懷孕的前3個(gè)月）受各種感染或接觸放射線、化學(xué)物質(zhì)、藥物，以及懷孕期間母親生病，或長(zhǎng)時(shí)間在高溫高熱環(huán)境工作等。據(jù)資料報(bào)道，單純由遺傳因素造成的出生缺陷占10%―25%，在很多情況下，缺陷兒的發(fā)生是環(huán)境因素引發(fā)的，或者是由遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。如高齡妊娠使唐氏綜合征發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高；孕期營(yíng)養(yǎng)缺乏（如葉酸缺乏等）可造成神經(jīng)管畸形，如脊柱裂等；孕婦發(fā)生病毒（如風(fēng)疹病毒）感染會(huì)導(dǎo)致出生缺陷；孕期使用某些藥物可能致畸；孕婦有不良嗜好（如吸毒、吸煙、飲酒、大量飲用咖啡等）可增加胎兒畸形的發(fā)生率；孕婦接觸有毒有害物質(zhì)（如汞、鉛、苯、農(nóng)藥、X射線）等會(huì)導(dǎo)致出生缺陷。
1.4滿洲里市引起出生缺陷的原因包括：
一是母親不良生活習(xí)慣，如抽煙喝酒、微量元素缺乏（葉酸、碘）；二是環(huán)境因素的影響，比如孕期病毒感染（風(fēng)疹、巨細(xì)胞）、接觸有害物質(zhì)（農(nóng)藥、X射線、化工產(chǎn)品）、服用致畸藥物及保健品；三是遺傳因素。不過，在已發(fā)生的出生缺陷中，遺傳因素不到10%，由母親不良生活習(xí)慣以及環(huán)境所引起的出生缺陷占到了90%以上。（見表2）
2 出生缺陷預(yù)防
據(jù)目前研究結(jié)果，已知可預(yù)防的出生缺陷根據(jù)其發(fā)生原因可分為三類：第一類是孕期微量營(yíng)養(yǎng)素的缺乏，主要指碘缺乏和葉酸缺乏，碘缺乏造成地方性克汀病，葉酸缺乏造成神經(jīng)管畸形。第二類是致畸因素，重要的有孕期感染，許多病毒感染在孕前3個(gè)月到孕初3個(gè)月可導(dǎo)致卵子畸變，胎兒畸形，發(fā)生越早對(duì)胎兒損害越大。第三類是遺傳因素，多基因缺陷如先天性心臟病、神經(jīng)管畸形和唇腭裂等。
2.1全國(guó)重點(diǎn)推廣的出生缺陷三級(jí)預(yù)防措施，可預(yù)防大多數(shù)缺陷兒的出生或減輕癥狀。
2.1.1一級(jí)預(yù)防：
進(jìn)行婚前醫(yī)學(xué)檢查和孕前保健，包括婚前咨詢檢查，了解未婚雙方的健康狀況有無影響下一代生命健康的疾病，需要采取什么相應(yīng)的預(yù)防措施。懷孕前作好充分準(zhǔn)備，孕前婦女要選擇最佳的生育年齡、預(yù)防感染、戒煙戒酒、避免接觸放射線和有毒有害物質(zhì)、避免接觸高溫環(huán)境等，并根據(jù)需要增補(bǔ)葉酸、注射疫苗等。禁止近親婚育。
2.1.2二級(jí)預(yù)防：
主要是指孕早期保健，包括合理營(yíng)養(yǎng)、謹(jǐn)慎用藥，推廣聯(lián)合產(chǎn)前篩查在早孕期（8―14周）、中早孕期（15―20周）進(jìn)行，孕婦可在孕12―14周、孕20―22周及32周左右各進(jìn)行一次B超檢查，可有70%―80%的出生缺陷被檢測(cè)出來。母血生化指標(biāo)產(chǎn)前篩查對(duì)高危的可以檢測(cè)出60%―70%。產(chǎn)前診斷在孕16―20周進(jìn)行產(chǎn)前診斷如染色體、基因診斷臨床醫(yī)學(xué)診斷等，以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷，及早采取措施，預(yù)防缺陷兒的出生。
2.1.3三級(jí)預(yù)防：
是指對(duì)新生兒篩查，開展先天性甲狀腺功能低下、苯丙酮尿癥、先天性聽力障礙等疾病的篩查診斷和治療，對(duì)缺陷兒童及早診斷，選擇最佳的手術(shù)矯正時(shí)機(jī)，以降低缺陷兒給家庭造成的負(fù)擔(dān)。但預(yù)防工作的重點(diǎn)是一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，即婚前、孕前和孕期干預(yù)。
2.2滿洲里市積極推廣國(guó)家三級(jí)預(yù)防措施。
2.2.1我市采取的主要辦法是在一級(jí)預(yù)防措施上，預(yù)防出生缺陷不發(fā)生，從孕前的六個(gè)月到懷孕早期。第一，做好計(jì)劃懷孕，準(zhǔn)備什么時(shí)候懷孕，什么時(shí)候開始實(shí)施預(yù)防措施。盡量避免年齡過大生孩子。現(xiàn)在有些城市的婦女，結(jié)婚以后不想馬上生孩子，為了工作、為了掙錢、為了要房子，把生孩子的時(shí)間拖得比較晚，到35歲以后。35歲以后生孩子，發(fā)生先天染色體異常、唐氏綜合癥的機(jī)率高很多。第二，孕前改善身體的微量營(yíng)養(yǎng)素的狀況，現(xiàn)在主要是葉酸和碘的缺乏。第三，對(duì)一些慢性疾病要進(jìn)行檢查，比如高血壓、甲狀腺的疾病、糖尿病的檢查治療。第四，做好傳染病的預(yù)防接種，如風(fēng)疹、流感、肝炎疫苗的接種。第五，做好職業(yè)環(huán)境有毒有害物質(zhì)的預(yù)防，盡量避免接觸。第六，改變一些不良的生活習(xí)慣，比如吸煙、喝酒或者是濫用一些藥。這是一級(jí)預(yù)防措施在滿洲里市實(shí)施的六個(gè)主要方面。
3.6把好二級(jí)預(yù)防的關(guān)口。二級(jí)預(yù)防（分娩前干預(yù)）最核心是產(chǎn)前篩查。其目的就是對(duì)妊娠期婦女做到三早，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。我市通過加強(qiáng)孕期保健和高危妊娠監(jiān)護(hù)、提高診療手段等措施來減少出生缺陷和殘疾兒的出生，其成本效益比明顯強(qiáng)于出生后干預(yù)（見表3）。
3.7 2002---2012年，全市孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健建卡率達(dá)85以上%，全市孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健機(jī)構(gòu)共對(duì)26109名孕婦進(jìn)行了弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒等病原體篩查，對(duì)有出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦做到了早發(fā)現(xiàn)、早治療。
3.8在孕前進(jìn)行優(yōu)生遺傳咨詢、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)免疫力、進(jìn)行致病微生物檢查，把握良好受孕時(shí)間計(jì)劃懷孕；在孕期避免誘發(fā)出生缺陷的不良因素，均衡膳食合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，到醫(yī)院建卡，定期接受檢查。
3.9 產(chǎn)前診斷因地制宜。我市利用超聲診斷對(duì)胎兒缺陷和殘疾進(jìn)行篩查，2004年起用實(shí)時(shí)三維彩超進(jìn)行超聲產(chǎn)前診斷，對(duì)明顯的缺陷胎兒提出干預(yù)措施；2010年開展了孕期篩查唐氏綜合征，努力防止出生缺陷和傷殘的發(fā)生，不斷贏得就診群體的好評(píng)。
3.10參加疾病篩查網(wǎng)絡(luò)。在婦幼保健院的指導(dǎo)下，2009年我市開展了新生兒聽力篩查，兒童保健醫(yī)生每天都要逐個(gè)病房動(dòng)員家長(zhǎng)接受新生兒聽力篩查。3年來共篩查1238人次，建議37人聽力篩查未通過的新生兒進(jìn)行聽力訓(xùn)練后復(fù)查，返院復(fù)查的20人次中已有14人恢復(fù)正常，有效遏止了聾啞殘疾兒的發(fā)生率（見表4）。
3.11 開展感覺統(tǒng)和訓(xùn)練。我市2009年開展了兒童感覺統(tǒng)和訓(xùn)練，使3個(gè)輕度腦癱患兒基本康復(fù)，語言說話都有明顯好轉(zhuǎn)。同時(shí)，還開展了嬰兒撫觸、早教、新生兒游泳等新項(xiàng)目。
三個(gè)級(jí)別干預(yù) 讓寶寶遠(yuǎn)離缺陷。
4 出生缺陷監(jiān)測(cè)結(jié)果
2006年我市開展了出生缺陷監(jiān)測(cè)，2003年在強(qiáng)制婚檢取消的情況下，出生缺陷忽然上升到18.5‰。隨著三級(jí)預(yù)防干預(yù)措施的不斷加強(qiáng)，出生缺陷率呈逐年下降趨勢(shì)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，卡方檢驗(yàn)，P
5 體會(huì)
5.1 婚檢與孕前咨詢有機(jī)結(jié)合，是夯實(shí)一級(jí)預(yù)防基礎(chǔ)的前提。提高出生人口素質(zhì)的關(guān)鍵是預(yù)防出生缺陷，而預(yù)防出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵是在缺陷尚未形成，風(fēng)險(xiǎn)沒有出現(xiàn)的孕前。因此，各級(jí)各部門應(yīng)加大宣傳動(dòng)員力度，把婚前健康檢查、孕前體檢咨詢及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有機(jī)地結(jié)合起來，讓出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)停留在萌芽之中，從而夯實(shí)一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)。
5.2 產(chǎn)前保健與產(chǎn)前診斷有機(jī)結(jié)合，是把好二級(jí)預(yù)防關(guān)口的重點(diǎn)。對(duì)孕婦進(jìn)行系統(tǒng)的產(chǎn)前保健，是盡早發(fā)現(xiàn)先天性和/或遺傳性胎兒并及時(shí)作出診斷的最好方法。因此，應(yīng)大力推廣利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的保健保償制，激發(fā)孕婦尋求保健檢查的主動(dòng)性，及時(shí)對(duì)孕婦和胎兒的健康問題做出科學(xué)的醫(yī)學(xué)建議，最大限度地減少缺陷兒出生。從而把好二級(jí)預(yù)防這個(gè)重要的關(guān)口。
5.3 新生兒疾病篩查與防殘治療有機(jī)結(jié)合，是扎牢三級(jí)預(yù)防籬笆的保障。新生兒疾病篩查是三級(jí)預(yù)防的重要手段，但是，目前的篩查率還不盡如人意。因此，加大新生兒疾病篩查和防殘治療的動(dòng)員力度，使新生兒疾病篩查與防殘康復(fù)有機(jī)結(jié)合，盡量控制出生缺陷兒不發(fā)生傷殘，從而扎牢三級(jí)預(yù)防的籬笆，切實(shí)提高出生人口素質(zhì)。
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[1] 嚴(yán)仁黃.實(shí)用優(yōu)生學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1986，1.
慢性病已成為威脅社區(qū)居民及其家庭生活的主要健康問題。資料表明，慢性病已成為我國(guó)居民主要死亡原因［1］。社區(qū)對(duì)慢性病的預(yù)防控制是一個(gè)具有戰(zhàn)略意義的課題，社區(qū)的疾病預(yù)防控制不僅對(duì)社區(qū)居民健康水平的提高有著重要意義，而且對(duì)全社會(huì)的健康促進(jìn)也有決定意義。
社區(qū)對(duì)慢性病有效地預(yù)防控制在目前形勢(shì)下主要是通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)來實(shí)現(xiàn)的。慢性病的發(fā)病和進(jìn)程除受生物遺傳因素影響外，和人們的生活方式密切相關(guān)，且慢性病不易根治，這樣對(duì)慢性病控制和預(yù)防逐步成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作的重點(diǎn)。為了實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的目標(biāo)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不僅要為廣大社區(qū)居民提供安全、有效、便捷、價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而且肩負(fù)著基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重任。社區(qū)慢病管理就是其中的一大項(xiàng)。
多年的實(shí)踐證明，對(duì)待慢性病，單純采取醫(yī)療手段，往往收效甚微，投入大量的衛(wèi)生資源，如增加先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和新的治療方法等，對(duì)慢性病的發(fā)病率和死亡率并不能得到有效的控制［2］。慢性病的發(fā)病必然和生活行為有著密切的關(guān)系，因此，把預(yù)防工作滲入到人們生活行為方式的各個(gè)領(lǐng)域中去，從社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化、心理到個(gè)人的生活行為方式進(jìn)行全方位的綜合治理，徹底改變衛(wèi)生服務(wù)方式，改善人們的生活環(huán)境，提高人們的保健意識(shí)，同時(shí)進(jìn)行必要的治療，將是防治慢性病的一種有效而又節(jié)省衛(wèi)生資源的策略。
從心理和社會(huì)方面對(duì)慢性疾病進(jìn)行全方位的預(yù)防，是控制慢性疾病的有效途徑，也是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。為此，開展健康教育，做好三級(jí)預(yù)防，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)控制慢性疾病應(yīng)當(dāng)選擇的對(duì)策。
一級(jí)預(yù)防：消除和控制引起慢性疾病的危險(xiǎn)因素，可預(yù)防疾病的發(fā)生。一級(jí)預(yù)防最有效的方法是開展健康教育，包括向社區(qū)居民講授與慢性疾病有關(guān)的一些解剖、生理知識(shí)，介紹一些有疾病發(fā)生的原因和引起的后果，簡(jiǎn)單介紹有關(guān)疾病的內(nèi)、外科治療方法和效果，應(yīng)該用什么藥，用藥的目的和方法。要指導(dǎo)居民形成良好的養(yǎng)生習(xí)慣，指出在飲食上、活動(dòng)上、生活方式上和處理人際關(guān)系上應(yīng)該注意哪些問題；應(yīng)該戒除哪些不良行為和習(xí)慣；應(yīng)當(dāng)建立怎樣的生活模式。要向他們說明，導(dǎo)致一些慢性疾病的危險(xiǎn)因素以及消除這些危險(xiǎn)因素應(yīng)當(dāng)采用的方法。要向居民講明，如何控制和治療一些與嚴(yán)重疾病有關(guān)的疾病，如與冠心病有關(guān)的高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、肥胖等。要向居民講明，堅(jiān)持體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)是最好的防病治病方法。
二級(jí)預(yù)防：二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵是要做到“三早”，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，預(yù)防病癥的復(fù)發(fā)和加重，積極改善疾病的預(yù)后。為此，要加強(qiáng)社區(qū)監(jiān)測(cè)和家庭監(jiān)測(cè)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)師承擔(dān)著社區(qū)居民健康守門人的重大責(zé)任，要進(jìn)行慢病管理，首先要在社區(qū)進(jìn)行慢病篩查，然后把篩查后的慢病進(jìn)行分類管理，進(jìn)行隨訪。全科醫(yī)師的慢性病隨訪工作就是社區(qū)監(jiān)測(cè)的具體實(shí)施，他們要告訴居民強(qiáng)化個(gè)人的保健意識(shí)，平時(shí)應(yīng)注意定期體檢，感到身體不適要及早就醫(yī)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要及時(shí)做好雙向轉(zhuǎn)診工作。讓居民真正做到小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)。
三級(jí)預(yù)防：三級(jí)預(yù)防是疾病發(fā)展到比較嚴(yán)重階段后應(yīng)當(dāng)采取的預(yù)防措施，這個(gè)階段應(yīng)當(dāng)充分利用社區(qū)、家庭的資源，為患者提供盡可能滿意的支持，應(yīng)對(duì)患者積極進(jìn)行治療，必要時(shí)應(yīng)采用康復(fù)治療和開展病后醫(yī)護(hù)咨詢，以減輕癥狀、預(yù)防并發(fā)癥和殘疾的發(fā)生。
對(duì)慢性病的防治不能只著眼于某一致病因素，而是要控制多種危險(xiǎn)因素，這就必然涉及到社區(qū)、家庭和個(gè)人生活的各個(gè)方面，需要?jiǎng)訂T各種力量，形成一種合力，才能收到切實(shí)的預(yù)防控制效果。
把人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健工作目標(biāo)與慢性疾病的預(yù)防控制結(jié)合起來，實(shí)現(xiàn)初級(jí)衛(wèi)生保健工作目標(biāo)，改善環(huán)境衛(wèi)生，做好社區(qū)的計(jì)劃生育、婦幼保健，做好計(jì)劃免疫和傳染病的預(yù)防控制，對(duì)提高社區(qū)整個(gè)居民的健康素質(zhì)具有重要作用，也是預(yù)防控制慢性病的重要手段。實(shí)現(xiàn)初級(jí)衛(wèi)生保健工作目標(biāo)，消除環(huán)境污染，建立社區(qū)居民文明衛(wèi)生的生活行為，改善社區(qū)居民的生活條件及衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施，對(duì)于預(yù)防控制慢性疾病更有重要作用。
參考文獻(xiàn)
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.098
資料與方法
應(yīng)激性潰瘍患者7例,男5例,女2例,年齡28～62歲。
出血誘因:1例雷電擊傷5天后出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍大出血,2例手術(shù)后(其中1例外傷性脾破裂失血性休克脾切除術(shù)后5天出血,另1例左腎腫瘤切除術(shù)后1天出血),4例近期勞累加飲酒后出血。
臨床表現(xiàn):本組均無肝胃脾病史,出血以突發(fā)性無痛性嘔血及解黑便為其特點(diǎn),出血量大,迅速表現(xiàn)休克癥狀。
結(jié)果
1例雷電擊傷后出血,經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)胃黏膜糜爛出血,給予保守治療痊愈。1例外傷性脾切除術(shù)后出血,雖經(jīng)保守治療,而家屬拒絕接受再手術(shù),終因反復(fù)出血全身衰竭而亡。5例均先保守治療效果不佳而手術(shù)治療,作胃體切開、胃底、胃體黏膜散在出血點(diǎn)縫扎止血,其中2例作胃大部切除,Billroh-Ⅱ,術(shù)中證實(shí)為胃黏膜糜爛出血、痊愈出院。
討論
應(yīng)激性潰瘍是機(jī)體受到嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)使胃黏膜受到破壞引起十二指腸黏膜發(fā)生淺表糜爛潰瘍及發(fā)生急性上消化道出血的一種綜合征。發(fā)病機(jī)理尚不完全明了,但已知有許多誘因引起本病,如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、感染、休克、手術(shù)、藥物刺激等。本組7例,2例手術(shù)后,1例雷電擊傷,4例勞累加酒精刺激,使機(jī)體應(yīng)激狀態(tài),交感神經(jīng)興奮,血管收縮、血管痙攣、胃黏膜缺血缺氧;血管活性胺和多肽的釋放,組織胺釋放增多,使胃酸分泌增高,以及胃黏膜損害。文獻(xiàn)報(bào)道,正常胃黏膜屏障的破壞和H+逆向彌散是關(guān)鍵。目前命名亦不統(tǒng)一,如急性消化性潰瘍,糜爛性胃炎,簡(jiǎn)稱急性胃黏膜病變(AGML),將其出血稱急性胃黏膜出血(AGMB),而燒傷并發(fā)胃十二指腸潰瘍稱柯林氏潰瘍(Curling’s)。目前可統(tǒng)一稱為應(yīng)激性潰瘍。
診斷:文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)激性潰瘍多在5～10天發(fā)生。本組7例,2例在5天后,1例在術(shù)后1天發(fā)生出血,4例近期勞累加酒精刺激后出血,與文獻(xiàn)報(bào)道相符。本組均以突發(fā)性無痛性嘔血和解黑便,嘔血量大,為此,結(jié)合病史,有誘發(fā)病因存在,而既往無肝胃脾病史者,應(yīng)考慮本病。
治療:①留置胃腸減壓:為使出血性病變有較充足的愈合時(shí)間,胃腸減壓能有效吸除胃酸及積血和其他胃內(nèi)物,縮小胃黏膜表血積,保護(hù)胃黏膜,另可以從胃管內(nèi)灌注鹽水+去甲腎上腺素,使胃腔降溫,血管收縮,減少血流量而止血。胃腸減壓有利觀察診斷,根據(jù)胃腸減壓引流量出血多少,引流是否通暢,而做出進(jìn)一步的治療。本組7例,6例因胃管反復(fù)堵塞,血塊多,而保守?zé)o效。5例手術(shù)證實(shí)胃腔有較多血塊積蓄。②奧咪拉唑(洛賽克)應(yīng)用:常用奧咪拉唑80mg加入等滲鹽水20ml中靜脈注射,而后每12小時(shí)使用40mg,出血停止后改為20mg,1次/日口服。③西咪替丁靜滴:西咪替丁0.8～1.2g/日,出血止后改用口服雷尼替丁0.15g,2次/日。④手術(shù):本組7例,1例雷電擊傷并發(fā)出血,經(jīng)保守治療痊愈,1例外傷性脾破裂脾切除術(shù)后并發(fā)出血,經(jīng)保守治療無效而亡,5例手術(shù)治療效果較好。筆者認(rèn)為,在保守過程中,經(jīng)積極抗休克、輸血、止血治療仍反復(fù)出血、胃腸減壓管被血塊阻塞引流不暢者,掌握適時(shí)手術(shù)時(shí)間,宜行手術(shù)探查。本組1例左腎腫瘤切除術(shù)后第一天出現(xiàn)嘔血、解黑便、迅速進(jìn)入休克、經(jīng)積極抗休克、止血、輸血對(duì)癥治療,胃腸減壓仍反復(fù)有鮮紅血塊引出,借鑒1例外傷性脾破裂切除術(shù)后并發(fā)出血保守治療無效的教訓(xùn),果斷行再手術(shù),證實(shí)為胃底、胃體黏膜糜爛出血,作胃底、胃體黏膜出血點(diǎn)縫扎止血而達(dá)到痊愈。本組5例手術(shù)治療,均縱形切開胃體,3例作胃底、胃體出血點(diǎn)縫扎,2例作胃大部切除。我們體會(huì)到,對(duì)應(yīng)激性潰瘍大出血經(jīng)保守治療效果不佳,就大膽果斷作手術(shù)治療,患者全身情況差、年齡在30歲以下,宜作胃底、胃體黏膜出血點(diǎn)縫扎;年齡在30歲以上,全身情況好,宜作胃大部切除;對(duì)高齡或危重病例而再手術(shù)需謹(jǐn)慎態(tài)度,掌握適時(shí)手術(shù)時(shí)間,手術(shù)宜簡(jiǎn)單易行。另外術(shù)中對(duì)胃牽拉或腸鉗鉗夾過緊,易加重糜爛黏膜損傷,操作務(wù)必輕巧。
預(yù) 防 根據(jù)心臟血管疾病的形成機(jī)制和流行病學(xué)，采取綜合性三級(jí)預(yù)防措施［2］。對(duì)健康人群應(yīng)控制危險(xiǎn)因素以預(yù)防發(fā)病，是一級(jí)預(yù)防；早期發(fā)現(xiàn)無癥狀患者采取相應(yīng)措施預(yù)防疾病發(fā)展，是二級(jí)預(yù)防；對(duì)患者應(yīng)積極治療防止其加重和復(fù)發(fā)，是三級(jí)預(yù)防。一、二級(jí)者基礎(chǔ)不同，但很多預(yù)防措施基本相似，主要是控制動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，這是針對(duì)心腦血管疾病的基礎(chǔ)預(yù)防。①加強(qiáng)健康和衛(wèi)生宣傳教育；②保持健康的生活方式、生活起居；③適度的體育鍛煉；④不吸煙、不飲烈性酒；⑤積極治療相關(guān)疾病。
治 療 ①改善冠脈循環(huán)，改善心肌缺血；②減少和防治冠脈痙攣；③防止誘發(fā)因素；④降低高黏血狀態(tài)；⑤有高血壓者進(jìn)行降壓治療，使血壓保持適宜水平；⑥對(duì)高脂血癥給予降血脂治療；⑦適當(dāng)體力活動(dòng)，防止過度勞累；⑧防治心律失常；⑨治療有關(guān)疾病；早期發(fā)現(xiàn)和積極治療高血脂、高血壓、糖尿病等與冠心病有關(guān)的疾病，盡可能消除和控制這些危險(xiǎn)因素，對(duì)防止冠心病是十分重要的。 為此預(yù)防心絞痛發(fā)作應(yīng)采取以下措施：①心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)，舌下含化硝酸甘油0.3～0.6mg或消心痛5～10mg，1～2分鐘內(nèi)即可緩解，也可將亞硝酸異戊酯0.2ml，壓碎后吸入10余秒即奏效。②工作應(yīng)妥善安排，防止過度用腦和重體力勞動(dòng)，應(yīng)有足夠的睡眠時(shí)間，初發(fā)或發(fā)作突然變?yōu)轭l繁而加重者，應(yīng)在安靜的環(huán)境中進(jìn)行短期休息和療養(yǎng)。輕體力勞動(dòng)或散步對(duì)于一般病人可減少心絞痛發(fā)作。避免在日常生活中過快或突然用力的動(dòng)作，如追趕公共汽車或在大風(fēng)或雪地上快步或長(zhǎng)時(shí)間行走。在任何情況下有心絞痛發(fā)作時(shí)，應(yīng)停止活動(dòng)，安靜休息。③與一般動(dòng)脈粥樣硬化患者一樣，飲食方面須限制富含動(dòng)物脂肪與膽固醇的食物，肥胖者應(yīng)使體重逐漸減輕。避免一餐過飽。茶與少量咖啡，如不致引起明顯的興奮或失眠，可以飲用。小量非烈性的酒，或許可幫助起擴(kuò)張血管及鎮(zhèn)靜的作用。心絞痛患者應(yīng)盡量不吸煙。④高血壓、貧血及甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病都能增加心臟負(fù)擔(dān)而使心絞痛加重，應(yīng)予積極治療。在已發(fā)生心絞痛或疑有冠心病的患者，以上所述各項(xiàng)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化與心絞痛的防治措施，對(duì)預(yù)防心肌梗死有一定作用。
參考文獻(xiàn)
