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摘要： 對微生物轉化技術在現(xiàn)代醫(yī)藥工業(yè)應用上的獨特優(yōu)勢，特別是在手性藥物或藥物中間體制備、借助微生物轉化手段實施組合生物催化在新藥篩選方面發(fā)揮的積極作用進行了闡述分析，并結合作者自身近年來在該技術領域的實踐和收獲對數(shù)個相關課題作了介紹。
關鍵詞：
微生物轉化技術；
生物催化；
關鍵中間體
Application of microbial transformation in modern pharmaceutical industry
KEY WORDS
Microbial transformation;
Biocatalysis;
Key intermediates
1
概述
在過去的30多年中，微生物轉化或酶轉化技術在有機化學合成領域中的嘗試不僅使理論研究獲得廣泛開展，在實際應用方面也取得了長足的進步。許多化學合成工藝相當復雜的藥物、食品添加劑、維生素、化妝品和其它一些精細化工產品合成過程中的某些重要反應，目前已經能夠用微生物或酶轉化技術得以替代。在許多國外文獻中經常能夠看到的描述這種技術的名詞有：microbial transformation、microbial conversion、biotransformation、biotransconversion和enzymation等［1，2］。微生物轉化的本質是某種微生物將一種物質(底物)轉化成為另一種物質(產物)的過程，這一過程是由某種微生物產生的一種或幾種特殊的胞外或胞內酶作為生物催化劑進行的一種或幾種化學反應，簡言之，即為一種利用微生物酶或微生物本身的合成技術。這些具有生物催化劑作用的酶大多數(shù)對其微生物的生命過程也是必需的，但在微生物轉化過程中，這些酶僅作為生物催化劑用于化學反應。由于微生物產生的這些能夠被用于化學反應的大多數(shù)生物催化劑不僅能夠利用自身的底物及其類似物，且有時對外源添加的底物也具有同樣的催化作用，即能催化非天然的反應(unnatural reactions)，因而微生物轉化可以認為是有機化學反應中的一個特殊的分支。某種特殊的微生物能夠將某種特定的底物轉化成為某種特定的產物，其本質是酶的作用。因此，對酶轉化無需多作解釋，它與微生物轉化的差別僅在于：前者是一個單一的酶催化的化學反應，而后者為了實現(xiàn)這一酶催化反應，需要為微生物提供一個能夠生物合成這些酶的條件，因此，從這一角度來看，這似乎是真正的生物轉化。另外，盡管用于生物轉化的酶大多來自于微生物，但也可以是來自于動物和植物的酶。而對于一個具體的生物轉化來說，究竟是采用微生物轉化技術，還是采用酶轉化技術，這要綜合考慮實現(xiàn)這一過程的諸多因素，如成本、環(huán)境、技術裝備和質量要求等。在研究一個微生物(或酶)轉化過程時，需要仔細地考慮諸多方面的問題如：所用轉化底物的選擇、所用微生物對不同底物轉化能力的考察、轉化路線或轉化反應的選擇等。其中最主要的是尋找適合于所設計轉化過程的微生物，以及如何來提高這種微生物的轉化能力，即提高這種酶活力。再則是發(fā)現(xiàn)一種新的酶或一種新的反應以便為設計一個新的微生物轉化過程提供一條線索。為了尋找能夠適合作為生物催化劑的微生物酶，除了有必要對原來已知的一些重要的酶或反應進行重新評價外，一種更為有效的方法是篩選新的微生物菌株或酶［3～6］。用于微生物轉化的菌株或酶的篩選的范圍應該盡可能地廣，因為至目前為止已經發(fā)現(xiàn)了3000余種能夠催化各種化學反應的酶，其中有些酶的催化效果比化學催化劑好；另外，微生物的多樣性和其生理生化特性的多樣性(它們能夠修飾和降解許許多多有機化合物)，使我們有可能找到某種微生物或酶來催化某種特定的和所期望的化學反應。
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生物轉化與藥物開發(fā)的應用
愈來愈多的研究表明，作為治療用藥物的外消旋體混合物有著不可避免的缺點，而美國FDA公布的手性藥物指導原則無疑加快了從頭開始開發(fā)單一異構體藥物或利用外消旋體轉換技術從已有的藥物中開發(fā)單一異構體藥物的步伐。手性藥物制備的關鍵技術是不對稱合成技術。多年來，有機化學工作者已經研究開發(fā)了許多種用化學的方法進行不對稱合成的技術，但近20多年來，很多長期從事化學合成研究的工作者對微生物和酶反應發(fā)生了興趣，與此同時，很多長期從事微生物和酶的研究的工作者對如何將此應用于有機合成發(fā)生了興趣，從而使生物催化轉化(biocatalytic transformation)成為一種進行不對稱合成的重要技術。應用生物催化轉化技術進行不對稱合成與化學合成法相比較具有的優(yōu)越性有：1)轉化底物某一基團的專一性強，即對不需要轉化的基團無需保護；2)通過對用于某一轉化的微生物進行菌種選育和轉化條件的優(yōu)化，可以得到極高的轉化率；3)生物催化轉化的反應條件溫和且對環(huán)境的污染很小。特別是近年來DNA重組技術的應用和新的轉化系統(tǒng)的開發(fā)應用，使愈來愈多的原來使用化學方法進行不對稱合成的化合物有可能被生物催化轉化的方法來替代［7～10］。利用生物轉化技術進行手性藥物的開發(fā)主要進行兩個方面的工作：一是進行藥物關鍵中間體的制備，因為利用生物催化轉化方法制備對映體純化合物(enantiopure compounds)具有很大的吸引力，但試圖利用這種方法來完成所期望的復雜的有機合成往往是困難的，甚至是不可能的，而利用這種方法獲得某一關鍵中間體是切實可行的；另外，盡管用化學的方法能夠在實驗室條件下獲得所需要的手性藥物，但往往是由于成本和技術問題難以實現(xiàn)產業(yè)化。因此用化學生物化學的制備路線具有獨特的優(yōu)越性，即所謂的“綠色合成工藝”；二是進行消旋化合物的生物拆分或轉化，得到單一構型的藥物分子。表1為一些利用生物轉化制備手性藥物或關鍵中間體的實例［11］。
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組合生物催化與新藥發(fā)現(xiàn)組合
生物轉化(催化)(combinatorial biocatalysis)，是指利用一種以上的具有特殊轉化功能的微生物或酶，對同一個母體化合物進行組合轉化，以得到化學結構的多樣性，它是從已知化合物中尋找新型衍生物以及從簡單化合物制備復雜化合物的有效手段。從某種角度講，它比化學合成的方法更為簡單和有效。這是一個新的研究領域。天然產物的多樣性和其結構的復雜性，是存在于生物體內大量酶的作用結果。生物體內負責一系列重要生命活動的酶，在體外同樣具有相同的催化能力。因此，只要體外的催化環(huán)境與體內相仿，則能夠實現(xiàn)一系列復雜的，特別是用傳統(tǒng)化學合成方法難以實現(xiàn)的化學反應。利用生物催化劑或化學合成酶催化相結合的方法，能夠大大地增加衍生物的多樣性，以及能夠有效地對復雜天然產物的結果修飾和從簡單的分子構建新的化合物庫，在這過程中，往往能夠發(fā)現(xiàn)新的生理活性物質。生物催化劑為擴大組合化學提供了各種合成的可能性［1，11～13］。表2為一些由酶或微生物催化的典型反應。利用生物催化發(fā)現(xiàn)先導化合物的優(yōu)越性在于：1)可能進行反應的范圍廣；2)能夠定向進行區(qū)域選擇性和立體選擇性；3)不需基團保護和脫保護，一步實現(xiàn)所需的反應；4)在溫和和均一的條件下可容易地實現(xiàn)自動化和一步反應的重現(xiàn)性；5)溫和的反應條件保證了復雜易變的分子結構的穩(wěn)定性；6)高的催化活性可以降低催化劑的用量；7)酶的固定化可以使催化劑反復和循環(huán)使用；8)生物催化劑可在環(huán)境中完全被降解。
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近年來本中心開展的一些相關課題的進展
近年來，上海來益生物藥物研究開發(fā)中心開始涉及微生物轉化課題的研究，特別是用微生物進行植物甾醇邊鏈降解制備甾體藥物關鍵中間體的開發(fā)以及抗糖尿病新藥米格列醇和伏格列波糖的開發(fā)。
表1 利用生物轉化制備手性藥物或關鍵中間體的部分實例（略）
4.1
甾體類微生物轉化的研究甾體藥物包括激素類藥物和非激素類藥物：前者如性激素、類皮質激素和蛋白同化激素等；后者有抗細菌和抗腫瘤藥物等。由于其不可取代的用途及治療適應證不斷擴大，甾體藥物越來越引起人們的重視。利用生物轉化技術進行甾體藥物生產主要有植物甾醇的邊鏈切除，以得到關鍵中間體ADD和4AD，以及進行立體選擇性的羥化反應。(1)利用微生物轉化切除邊鏈，制備甾體藥物關鍵中間體ADD和4AD微生物對甾體邊鏈的裂解轉化是一個很慢的過程，因為底物和產物的溶解性都很差，且底物傳遞至細胞的過程和產物傳出細胞的過程都很慢。因此，如何提高底物的溶解性一直是提高微生物轉化率的重要步驟。我們在微生物轉化菌株的菌種選育、轉化條件的優(yōu)化和轉化系統(tǒng)的研究方面進行了數(shù)年的研究工作［14～17］，最終已經獲得了具有產業(yè)化價值的微生物轉化技術，即以天然維生素E生產下腳料(含有混合植物甾醇)為底物制備甾體藥物關鍵中間體ADD和4AD的工業(yè)化路線。圖1所示為混合植物甾醇底物和ADD以及4AD的化學結構。(2)利用微生物轉化選擇性羥基化，制備甾體藥物關鍵中間體11OHADD、11OH4AD，以及抗心衰新藥依普利酮關鍵中間體11OH坎利酮我們分別進行了以ADD、4AD以及坎利酮為底物的微生物轉化菌株的篩選、選育，以及轉化條件的優(yōu)化等大量研究工作，最終獲得了具有產業(yè)化價值的微生物轉化制備工藝。圖2所示為11OHADD和11OH4AD的化學結構。圖3所示為從坎利酮到11OH坎利酮的微生物轉化。(3)利用微生物轉化技術，獲得多種4AD結構類似物很多甾體藥物的關鍵中間體與4AD的結構類似物有關，我們篩選了多種具有不同特性的微生物菌株對4AD進行轉化，結果得到了一系列的4AD結構類似物，如圖4所示［18］。(4)利用微生物轉化技術，從植物混合甾醇直接生產睪酮在我們多年對植物甾醇微生物轉化邊鏈切除的研究過程中，發(fā)現(xiàn)了一個非常有意義的現(xiàn)象：即在經過誘變處理的大量微生物轉化菌種中，發(fā)現(xiàn)了一株能夠直接將植物甾醇轉化成睪酮的菌株［19］。同時，轉化條件的改變能夠使睪酮的轉化率大大地提高。進一步的研究表明，能夠將植物甾醇直接轉化成大量睪酮的微生物菌株，其17羰基還原酶的活性比較高，因而將已經轉化的ADD和4AD中17位的羰基還原成為羥基，分別獲得睪酮和去氫睪酮，以及另外一個17位邊鏈發(fā)生改變的結構類似物，如圖5所示。經過大量的菌種選育工作和轉化條件的優(yōu)化工作，已經獲得了一條利用微生物轉化直接從混合植物甾醇制備睪酮的工業(yè)化工藝路線。
圖1
底物混合植物甾醇和產物ADD以及4AD的化學結構（略）
圖2
11OHADD和11OH4AD的化學結構（略）
圖3
從坎利酮到11OH坎利酮的微生物轉化（略）
圖4
利用微生物轉化4AD得到的一系列結構類似物（略）
圖5
睪酮和去氫睪酮的化學結構（略）
4.2
降糖藥物米格列醇的研究開發(fā)米格列醇(miglitol)的發(fā)現(xiàn)源于對微生物發(fā)酵產物野尻霉素的研究，研究顯示該原來作為抗沙門氏菌的抗生素具有較強的α葡萄糖苷酶抑制作用，繼而成為第一個具有開發(fā)價值的淀粉酶抑制劑。1脫氧野尻霉素(1deoxynojirimycin)由野尻霉素還原而得，也可由多種鏈霉菌和芽孢桿菌產生，同樣具有糖苷酶抑制作用。N取代1脫氧野尻霉素具有更好的降糖效果，米格列醇就是其中之一。米格列醇的結構與葡萄糖相似，能夠可逆地競爭性抑制假單糖α葡糖苷酶，減少單糖的代謝，降低在小腸的吸收。圖6所示為葡萄糖、1脫氧野尻霉素和米格列醇的化學結構。根據(jù)文獻報道，有多種制備米格列醇的化學合成工藝。其中有以6脫氧6氨基山梨醇為原料，經雷尼鎳催化還原后，再與環(huán)氧乙烷反應而成。也可以先與環(huán)氧乙烷反應后，再在鈀碳催化下還原制得。另外，也有多種利用生物轉化和化學合成相結合的方法，以及先用微生物發(fā)酵制備野尻霉素或1脫氧野尻霉素后再用化學合成的方法來制備米格列醇［20］。本中心研究開發(fā)的米格列醇制備工藝采用生物轉化與化學合成相結合的方法，簡要工藝流程如圖7所示。本制備工藝的關鍵是篩選具有高效氧化氨基葡萄糖的微生物菌株，以及能夠實現(xiàn)產業(yè)化的轉化工藝。
4.3
降糖藥物伏格列波糖的研究開發(fā)伏格列波糖(voglibose)是新一代的α葡糖苷酶抑制劑，最初是從某種放線菌培養(yǎng)液中發(fā)現(xiàn)的氨基糖類似物，口服后能競爭拮抗性地抑制腸道內雙糖類水解酶(α葡糖苷酶)，延緩糖尿病患者餐后血糖的迅速上升從而抑制餐后高血糖。同時伏格列波糖明顯降低身體的脂肪量，肥胖的減輕使胰島素受體敏感性增加，進而使空腹血糖逐漸明顯下降。據(jù)文獻報道，伏格列波糖的制備除了通過全化學合成獲得外，還有以下幾條路線：一條路線是由有效霉素產生菌發(fā)酵，從發(fā)酵液中分離出大組分有效霉素A，經生物轉化后得到關鍵中間體valienamine和validamine，再經過化學合成即可得到終產物；或是從有效霉素發(fā)酵液中分離出小組分有效霉素G，生物轉化得到關鍵中間體valienamine和valiolamine，兩者經適當步驟的化學合成反應后即可得到終產物；第二條路線是從有效霉素發(fā)酵液中分離出小組分valienamine，經化學合成后得到終產物；第三條路線是從有效霉素發(fā)酵液中分離出小組分valiolone，同樣經適當化學合成反應后得到終產物；第四條路線是由D葡萄糖經一系列的化學反應直接合成得到終產物。其流程如圖8所示。本研究中心利用第一條工藝路線，篩選獲得了具有高轉化效率的微生物菌株，以及適合工業(yè)化生產的轉化工藝。
圖6
米格列醇、野尻霉素及1脫氧野尻霉素、αD葡萄糖的化學結構（略）
圖7
米格列醇的制備工藝（略）
4.4
N乙酰神經氨酸的研究開發(fā)N乙酰神經氨酸(Neu5Ac)是合成抗病毒藥物扎那米韋的前體，其本身也具有多種重要的應用價值。目前有三種不同的生物轉化方法制備Neu5Ac(圖9)：途徑Ⅰ是一個相對簡單的醛縮反應；途徑Ⅱ涉及到反應前體ManNAc的磷酸化；途徑Ⅲ所合成的產物Neu5Ac9P需要進一步用另外的酶脫磷酸化。這些合成方法均可在體外進行，目前已經用于工業(yè)化生產的是途徑Ⅰ。
本中心采用途徑Ⅰ的生物轉化方法，首先從E.coliC600中成功地擴增了N乙酰神經氨酸裂合酶基因(nal)，通過同源性比較發(fā)現(xiàn)，它與來源于E.coli K12的nal序列完全一致。氨基酸序列比對結果表明，136和164位的氨基酸也為賴氨酸和酪氨酸，與文獻報道的活性中心位點一致。進而，將該基因通過EcoRI和BamHI兩個酶切位點，嚴格控制起始密碼子和啟動子間距離的情況下克隆到高表達載體pYG5上，構建成新的質粒pLY2，并進行其表達研究。然后對粗酶的制備、轉化條件的優(yōu)化、分析檢測方法的建立，以及產物的分離純化等進行了研究， 初步獲得了一條適合工業(yè)化生產N乙酰神經氨酸的路線。
圖8
制備伏格列波糖4條不同工藝路線（略）
圖9
三種不同的生物轉化制備Neu5Ac的方法（略）
參考文獻
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從存貸款余額市場份額來看，修文聯(lián)社各項存款余額占全縣商業(yè)銀行市場份額的50%以上，貸款余額占市場份額的5896以上，存貸款規(guī)模依然遙遙領先全縣各商業(yè)銀行之首，連續(xù)多年名副其實地保持全縣“最大一家商業(yè)銀行”稱號，繼續(xù)發(fā)揮支持全縣“三農”發(fā)展主力軍作用和支持全縣經濟發(fā)展重要金融力量作用。
說修文聯(lián)社是“支持全縣“三農”發(fā)展的主力軍和支持全縣經濟發(fā)展的重要金融力量”，即：全縣所有商業(yè)銀行近年來放出的貸款合計，其中縣聯(lián)社放出的貸款就占6096左右。可以說，在全縣“三農”借有貸款戶中，十有八、九都是信用社貸款支持發(fā)展的；除“三農”外，在全縣其他各行業(yè)借貸款戶中，75%左右都得到過信用社支持。又從放出去的貸款戶數(shù)和筆數(shù)來看，農信社要比其他任何一家商業(yè)銀行多出幾十倍、甚至幾百倍。
修文聯(lián)社不僅在全縣商業(yè)銀行中存貸款規(guī)模最大，貸款支持全縣“三農”和各行各業(yè)發(fā)展最多，且還有“三個最多”，即：從業(yè)人員最多、資產最多、營業(yè)網點最多。
為方便群眾、特別是方便邊遠地區(qū)群眾辦理金融業(yè)務，解決他們長期以來辦一筆金融業(yè)務要翻山越嶺數(shù)十里才能辦到的苦處，修文聯(lián)社從2012年下半年開始，逐步實施一是打造農村金融“農信銀自助終端機金融服務村村通”工程，二是爭取銀監(jiān)、人行等部門大力支持，新在農村集鎮(zhèn)或較大村寨設立人工服務網點和ATM自助存取款機服務，三是大力在城區(qū)商貿集中場所安裝pos刷卡機、離行式存取款機、開通手機銀行業(yè)務和網上銀行業(yè)務。2014年進一步加快了發(fā)展步伐。自目前，己在全縣113個行政村設有“農信銀”自助終端機金融便民服務點，實現(xiàn)了“農信銀自助終端機金融服務村村通”工程。新在縣內廣田、烏栗、馬家橋、桃源等處設立信用社人工服務網點和ATM自助存取款機服務。在縣城、扎佐城等城鎮(zhèn)商場、餐飲業(yè)酒店等，安裝pos刷卡機近200臺方便顧客刷卡消費。早已開通手機銀行業(yè)務和網上銀行業(yè)務。2014年12月16日，首批離行式自動存取款機在縣城龍崗廣場（藥材公司門市部旁）、扎佐鎮(zhèn)珍珠灣小區(qū)開通營運。
修文聯(lián)社與全縣各商業(yè)銀行相比，實現(xiàn)了人工服務網點和自助機具服務網點最寬、最多、最均勻，比任何一家銀行都要多幾倍、甚至幾十倍。有效方便了廣大群眾就地就近辦理金融業(yè)務，特別是方便了邊遠大山深處10萬群眾就近就地辦理金融業(yè)務，使他們每年節(jié)省用于到行政鄉(xiāng)鎮(zhèn)所在地、或縣城辦理金融業(yè)務耽擱的勞動日100多萬個，節(jié)約車費等開支100多萬元。
修文聯(lián)社組織的所有存款，取于當?shù)亍⒂迷诋數(shù)兀蝗≈诿瘛⒂弥诿瘢匆?guī)定留足備付金和按計劃留足流動資金外，均用于支持全縣各行業(yè)發(fā)展。為更好更大地支持全縣各行業(yè)發(fā)展，組織的存款不僅沒有向縣外外調或外劃出一分錢，且還向央行借款或向縣外調借資金來支持縣內各行業(yè)發(fā)展。是實實在在的地方銀行、全縣人民自己的銀行。
1 簡介
從獨立以來，馬來西亞又樹立及發(fā)展了先進化的健康系統(tǒng)，與此同時，輔助醫(yī)藥也在馬來西亞落地生根。世界衛(wèi)生組織(WHO)意識到傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥在預防及促進人類健康，尤其是在發(fā)展中國家的重要性。因此，WHO鼓勵其成員國支持傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥并擬定政策和適當?shù)墓芾項l文，以融入國家衛(wèi)生保健醫(yī)療系統(tǒng)。
過去幾十年，傳統(tǒng)醫(yī)藥對人類健康已經作出了非常顯著的貢獻。傳統(tǒng)醫(yī)藥繼續(xù)被社會視為醫(yī)治疾病和保健的良藥。眾所周知傳統(tǒng)醫(yī)藥和輔助醫(yī)藥的運用已逐漸廣泛并提升。馬來西亞重視WHO向全世界發(fā)出的信息，把傳統(tǒng)醫(yī)藥納入國家醫(yī)療保健計劃。首先在上世紀90年代注冊及管制傳統(tǒng)藥物，為廣大民眾提供品質安全、衛(wèi)生有效的傳統(tǒng)藥物。馬來西亞豐富及多元化的資源成為天然保健品的來源，而政府現(xiàn)今也已大量發(fā)掘其潛能。馬來西亞衛(wèi)生部已采取了積極的步驟，以確保傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥的品質及對消費者的安全。它也支持傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥和現(xiàn)代醫(yī)藥的合并以及適當?shù)亟榻B其成為國家衛(wèi)生保健醫(yī)療系統(tǒng)的主要源流之一。
2 馬來西亞傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥之國家政策宣言
傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥系統(tǒng)應被立為國家衛(wèi)生保健醫(yī)療系統(tǒng)的重要元素之一。它將和現(xiàn)代醫(yī)藥并進，為全馬來西亞人民的健康和生活素質的提升做出貢獻。政府將會促進傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥在本國的發(fā)展和確保其素質及安全使用。政府將支持傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥在健康、經濟及社會福利上的貢獻。
3 傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥的使命
確保傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥的素質及傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥的實行及產品的安全使用，可以通過以下步驟達到：宣傳正確的傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥的實行，尤其是主要的保健傳遞系統(tǒng)；適當?shù)尼t(yī)師教育和培訓；保證產品和實行醫(yī)藥的安全性和品質；加強發(fā)展傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥研究；推廣及宣揚傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥；保護植物和動物以作為傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥發(fā)展之用途；促進國際間的合作和互相交換與傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥相關的資料。
4 馬來西亞傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥政策的宗旨
4.1 總宗旨
確保人民擁有安全及高品質的傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥的產品及實施；促進傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥融入國家衛(wèi)生保健醫(yī)療系統(tǒng)。
4.2 具體宗旨
具體宗旨分成四大部分，各部分的策略如下：①實行：成立傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥行醫(yī)執(zhí)業(yè)團體；成立一個供所有傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥行醫(yī)執(zhí)業(yè)團體的注冊登記處；推廣適合傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥的既行之有效又減少副作用的傳統(tǒng)醫(yī)藥方案；推廣可被接受的傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥的實行方式；確保傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥通過注冊的途徑使用；促進傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥融入國家衛(wèi)生保健醫(yī)療系統(tǒng)。②教育和培訓：確保所有傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥行醫(yī)者接受系統(tǒng)的教育和培訓；安排及建立符合國家衛(wèi)生保健醫(yī)療系統(tǒng)的檢定過程；確保現(xiàn)代化醫(yī)藥的藥物提供者擁有對傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥的足夠覺醒和知識，以促進他們和傳統(tǒng)/輔助行醫(yī)者的互相了解。確保普通大眾對傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥有足夠及正確的認識，以對使用不同種類的傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥有足夠的能力作出決定。③原料和產品：促進傳統(tǒng)醫(yī)藥原料的統(tǒng)一及持久性的完善發(fā)展；確保通過各相關機構有效地栽培及發(fā)展傳統(tǒng)草藥；在不影響素質的前提之下，鼓勵工業(yè)參與傳統(tǒng)醫(yī)藥的發(fā)展及栽培；宣傳和鼓勵高品質的傳統(tǒng)醫(yī)藥原料和制成品的系統(tǒng)管理；確保推廣傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥的資料要負責任及在法律管制下進行；加強傳統(tǒng)醫(yī)藥在制作、銷售及進出口方面的良好控制；發(fā)展有關傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥的知識、文化及保障知識產權；保護那些已被證實安全、有效和高品質的傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥物不被假冒；④研究與發(fā)展：注重、鼓勵及促進對傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥的運用和產品的科學研究；設定有效性的方法和科技用以管制品質和草藥/傳統(tǒng)醫(yī)藥的安全使用；給傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥的保健提供者、消費者、制造商和其它有關的機構建立資料存檔。
5 策略
以下的策略將用來達到上述的宗旨。
5.1 實行/運用
傳統(tǒng)/輔助醫(yī)師的正規(guī)和有系統(tǒng)的發(fā)展需要大力加強對醫(yī)師的注冊和行醫(yī)場所的管制，以確保他們的行醫(yī)符合國家衛(wèi)生保健醫(yī)療系統(tǒng)的要求；現(xiàn)有的傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥的實行將根據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)藥的標準來確保其對大眾的安全性；現(xiàn)有的傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥行醫(yī)團體必須設定他們的標準以保證其素質和安全實行；傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥醫(yī)師團體必須實行衛(wèi)生部擬定的傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥職業(yè)醫(yī)師品德與職業(yè)守則；傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥團體應設有供大眾投訴的途徑；傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥團體應有適當?shù)募o律制度，以對犯規(guī)的注冊會員采取紀律處分。
5.2 教育和培訓
目前馬來西亞部分民眾，尤其是現(xiàn)代藥物供應商，對傳統(tǒng)醫(yī)藥缺乏了解，而目前還未有正規(guī)的教育和培訓或是和國外聯(lián)辦培訓計劃。以下的策略將確保傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥的教育和培訓的品質：提升非政府組織和傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥團體創(chuàng)設符合政府教育法令的傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥的培訓中心；不斷栽培在國內或國外受訓的傳統(tǒng)行醫(yī)者；鼓勵本地和外國學府進行有關傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥的雙聯(lián)培訓計劃；在職教育應立為行醫(yī)者所需具備條件之一。
現(xiàn)今因為缺乏對傳統(tǒng)醫(yī)藥的資料和科學證據(jù)理論的了解，造成很多醫(yī)生對傳統(tǒng)醫(yī)藥缺乏了解。為了加強各企業(yè)團體的通力合作，現(xiàn)代醫(yī)生應通過以下途徑獲取足夠的傳統(tǒng)醫(yī)藥知識：在現(xiàn)代醫(yī)藥的課程綱要或本地的培訓中心中加入有關傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥的課程；介紹傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥進入現(xiàn)代醫(yī)生的在職繼續(xù)教育課程之中；傳統(tǒng)醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)互相觀摩及交換傳統(tǒng)和現(xiàn)代醫(yī)知識；鼓勵非政府組織團體、傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥團體以及各企業(yè)機構贊助傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥的培訓計劃，設立獎學金或特別教育基金鼓勵現(xiàn)代醫(yī)生參加傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥訓練課程。傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥的廣泛運用是基于傳統(tǒng)醫(yī)藥的大量宣傳、各種傳統(tǒng)醫(yī)藥的不同特質和對另類保健的大量需求。為了讓民眾在正確的認知下作出精明的決定，我們建議以下方法：通過正確的途徑向民眾灌輸正確使用傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥的知識；讓傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥成為大眾傳播健康資訊和教育的重要一環(huán)。
5.3 原料和產品
馬來西亞的天然熱帶資源能提供大量的傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥的健康/保健產品。可惜的是在出產健康/保健產品的原料運用上沒有統(tǒng)一性。雖然本地的出口商須遵守現(xiàn)今擁有的“產品出產手冊”，但還沒有強制性地管制原料的統(tǒng)一性。
因此，為了促進及統(tǒng)一馬來西亞的傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥，必須推廣現(xiàn)代科技、科技研究和制作過程。推廣的策略：通過各機構合作來發(fā)展和保護天然資源，以免其被非法濫用，確保充足及有品質的傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥原料的提供；發(fā)展有系統(tǒng)和完整的計劃以統(tǒng)一傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥原料；運用現(xiàn)今制作過程制造符合標準的傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥的藥物；提供科學化的論據(jù)以支援傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥藥物的有效性；經常更新及發(fā)表有關馬來西亞植物能被制造成儲備傳統(tǒng)藥劑的報告。
5.4 研究
為了提供傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥能安全及有效使用的根據(jù)，科學研究是有必要的：有計劃和有系統(tǒng)的傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥的研究將包括采納WHO、聯(lián)合國、國際傳統(tǒng)醫(yī)藥理事會所擬定及被批準的手冊和指示；政府將提供足夠的基金來發(fā)展傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥的研究；通過可行的培訓計劃栽培研究人員；成立在國家健康中心管理之下的傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥研究和發(fā)展中心；加強有關知識產權(Intellectual Property Rights)的認知；建立有關傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥的資料庫存檔案及加強國際間的聯(lián)系。
5.5 國際合作與網絡
傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥在世界各國的發(fā)展促進了各國互相交流與知識的分享，這項有益于各方的交流可通過下列方法達到：通過研討會、工作會和其它活動促進區(qū)域及國際間的傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥中心的合作；傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥執(zhí)業(yè)團體應設立有網絡設備的中心，以提供實習、訓練、教育、產品及研究與發(fā)展。
在促使患者選擇中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務的影響因素上,中醫(yī)藥副作用小、費用低廉、標本兼治等因素位于前列,分別占比58.0%、32.7%和20.8%,詳見表1。說明普通居民對中醫(yī)藥的上述優(yōu)勢比較看重,是我們在進一步改善中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務的工作中應該著重發(fā)揚的部分。
2患者滿意度調查
對于中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務各環(huán)節(jié)患者滿意度頻數(shù)分布,我們主要觀察的是患者滿意度較低的一些方面,以便找出影響中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務質量的短板。調查顯示,患者滿意度較低的環(huán)節(jié)分別是治療效果、醫(yī)保報銷、診療設備和服務項目,滿意率分別為50.7%、49.3%、47.2%和46.5%,詳見表2。提示上述幾個因素就是影響中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務質量的主要不足,亟待尋求解決的對策。
3從業(yè)人員看法
通過對40名中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務從業(yè)人員的走訪,我們也收集了他們對當前中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務中存在的主要問題的看法,結果顯示:經費不足,補償不到位被提及35人次,相關診療設備缺乏被提及29人次,醫(yī)保政策問題被提及24人次,居民缺乏中醫(yī)保健意識被提及20人次,領導不夠重視被提及6人次,詳見表3。
4討論
4.1中醫(yī)藥運用于社區(qū)衛(wèi)生服務的優(yōu)勢
作為我國的傳統(tǒng)醫(yī)藥,中醫(yī)藥經過幾千年的發(fā)展,其特有的診療方式和文化底蘊已經深深的植入普通民眾的日常保健觀念之中。而將中醫(yī)藥納入社區(qū)衛(wèi)生服務,也是認真執(zhí)行黨和國家“中西醫(yī)并重,發(fā)展中醫(yī)藥”衛(wèi)生政策的具體體現(xiàn)。“簡、便、驗、廉”是中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務的特點和優(yōu)勢[3]。具體而言包括:①傳統(tǒng)醫(yī)藥在患者中具有廣泛的群眾需求,同時具有成本低、不良反應小、簡便易行的優(yōu)點;②我國傳統(tǒng)醫(yī)學“未病先防、既病防變、病后防復”與現(xiàn)代社區(qū)衛(wèi)生服務三級預防及綜合保健的功能定位非常契合,使中醫(yī)藥應用于現(xiàn)代社區(qū)衛(wèi)生服務仍然具有旺盛的生命力。③設備和人員投入小。中醫(yī)常規(guī)診療手段無需昂貴的儀器設備或嚴格的環(huán)境條件,器具攜帶方便,便于社區(qū)應用推廣。本次調查顯示,分別有58.0%、32.7%和20.8%的患者因中醫(yī)藥副作用小、費用低廉、標本兼治的優(yōu)勢而選擇中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務。這說明中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務本身所具有的特色優(yōu)勢對居民是有吸引力的,同時也表明中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務還存在廣闊的發(fā)展空間。
關鍵詞：建設信息化發(fā)展中醫(yī)藥
【中圖分類號】R-1【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）11-0558-01
中醫(yī)藥是中國的衛(wèi)生事業(yè)的重要部分，在國家的衛(wèi)生信息化不斷提高的大環(huán)境下，中醫(yī)藥的信息化建設也在不斷發(fā)展壯大。2010年是落實“十一五”的最后一年，同時也是研究并制定：“十二五”中醫(yī)藥的信息化建設的基礎之年，也是其信息化進行發(fā)展的重要階段。我們該如何將機遇抓住，把科學發(fā)展觀作為指導，加強其信息化專業(yè)人才的培養(yǎng)，對其信息化的發(fā)展戰(zhàn)略進行謀劃，加強中醫(yī)醫(yī)療的服務平臺的信息化建設，慢慢地建立起資源整合、信息共享、透明公開、統(tǒng)一高效的中醫(yī)藥學的信息系統(tǒng)，使得中醫(yī)藥的信息化能成跨越式的發(fā)展。這是必須進行認真的研究的課題。
1發(fā)展中醫(yī)藥的信息化意義
1.1實現(xiàn)中醫(yī)藥的現(xiàn)代化，促進我國醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。中醫(yī)藥信息化的建設能夠實現(xiàn)中醫(yī)藥的國際化、現(xiàn)代化，有利于中醫(yī)藥的持續(xù)健康的發(fā)展中醫(yī)藥作為我國具有優(yōu)勢和特色的傳統(tǒng)醫(yī)學，它承載了我國上下千年的優(yōu)秀民族文化。在中醫(yī)藥的事業(yè)快速的發(fā)展的過程中，對中醫(yī)的診療信息進行規(guī)范，對現(xiàn)代信息技術充分運用，對中醫(yī)藥的“辯證論治“進行新的創(chuàng)新體系的構建，建立起中醫(yī)藥的電子病歷，對名老中醫(yī)的思想和診療經驗進行繼承和創(chuàng)新；同時也要建立起中醫(yī)藥基礎信息的數(shù)據(jù)庫，能夠提供多途徑、多層次、多用途的關聯(lián)的檢索服務，能夠為中醫(yī)藥的臨床、科研、管理、生產、教育等提供出相對十分豐富的資料；對中醫(yī)藥的信息網絡的服務平臺進行建立，對中醫(yī)藥的文化進行傳播，使得中醫(yī)藥的教育資源能夠得到共享；提高其信息標準化的水平，對中醫(yī)藥的信息化體系進行健全，從而能夠使中醫(yī)藥的事業(yè)能夠更加持續(xù)健康的發(fā)展，從而實現(xiàn)中醫(yī)藥的國際化、現(xiàn)代化。
1.2有利于深化醫(yī)藥衛(wèi)生的體制改革，對中醫(yī)藥的信息系統(tǒng)進行完善。信息系統(tǒng)被剛出臺的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方案列為了主體框架，作為“四梁八柱”里的8項重要的支撐之一，提出大力建設醫(yī)療衛(wèi)生的信息化，對醫(yī)療衛(wèi)生的信息系統(tǒng)進行共享，對醫(yī)療保障的信息系統(tǒng)進行完善，建立并完善起國家、省、市3級的藥品檢測檢驗，藥品不良反應的檢測、藥品監(jiān)管的信息網絡，對基本的藥物供求信息系統(tǒng)進行系統(tǒng)建立。這為實現(xiàn)每個人都享有最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務目標奠定了堅實的基礎，為中醫(yī)藥的信息化的建設提供了具體的目標和任務，為完善和建立中醫(yī)藥的信息系統(tǒng)指出了明確的方向。
1.3能夠滿足中醫(yī)藥的服務要求，有利于提高中醫(yī)醫(yī)療的質量。中國已經邁進了小康社會的新的階段，與此同時人們的生活水平也在不斷提高，健康的理念和意識在不斷增強，同時人們在中醫(yī)藥的服務方面也提出了新的要求。當前，國家逐步完善了醫(yī)療衛(wèi)生的服務信息網絡，將服務水平進行了提高，使其服務的范圍得到了延伸，質量得到了提高。中醫(yī)醫(yī)院能夠因為信息系統(tǒng)的建設加強，實現(xiàn)醫(yī)院的無膠片化、無紙化，提高醫(yī)療服務的效率、減少看病者的排隊與等候時間，使就醫(yī)流程得到優(yōu)化。通過醫(yī)療信息共享平臺的建立，實現(xiàn)了患者的異地咨詢、醫(yī)生的遠程教育與在線調用，以及專家的遠程會診，有效的降低患者的診療的費用，從而可以解決民眾的“看病貴，看病難“的問題，可以更好的滿足民眾對于中醫(yī)藥的服務要。
2進一步完善中醫(yī)藥信息化建設策略
2.1進一步加強對政務系統(tǒng)的信息化管理工作。在通過了“十一五”的努力與建設后，我國的中醫(yī)藥的信息化進步明顯。各個級別的中醫(yī)藥的管理部門，加強了政務系統(tǒng)的信息化的建設，開展了網絡應用，辦公自動化，電子政務的信息交換，政府網站系統(tǒng)的建設，建立起中醫(yī)藥的政府網站與網絡的信息平臺，可以及時的將政務信息在網上公布。山西、江蘇、吉林、浙江、北京、河南、山西、四川、湖南、甘肅、安徽、陜西11個省市的中醫(yī)藥的管理部門他們分別建立了各自的網站，而其他的地區(qū)在國家的衛(wèi)生部門的網站上設立了中醫(yī)藥的專欄；天津、北京、湖北、成都等地方的中醫(yī)藥大學與中國中醫(yī)科學院的廣安門醫(yī)院建設了數(shù)字圖書館，山西中醫(yī)學院，北京中醫(yī)管理局等將傳統(tǒng)博物館與現(xiàn)代信息技術進行了結合，建立起中醫(yī)藥學的數(shù)字博物館。
2.2建設和完善的中醫(yī)藥的醫(yī)療服務信息的網絡。通過對中醫(yī)醫(yī)療的質量檢測中心的建立。初步的實現(xiàn)質檢數(shù)據(jù)上報的網絡管理。設立院際、區(qū)域等可以共享的信息網絡，開啟遠程的醫(yī)療會診、用電話網絡進行預約掛號等網絡服務項目。很多的中醫(yī)的醫(yī)療的機構都在不同程度的建立了具有中醫(yī)特點的電子病歷的系統(tǒng)，這其中包括了辯證、處方、四診等中醫(yī)內容。在這個階段的中醫(yī)醫(yī)院的信息化已經有了一定的基礎。
2.3完善和建立信息化標準，促進中醫(yī)藥體系的標準化以及信息化。對于中醫(yī)藥的發(fā)展來說，在未來的發(fā)展路上應當積極推進其信息化的建設工作，要積極構建相應的標準體系，比如網絡系統(tǒng)的相應標準、管理體系的相應標準以及技術規(guī)范標準等等，同時還應當和國際進行合作與教育，推進信息的標準化，真正掌握標準制定中的主動權，只有這樣才會使得我國的中醫(yī)藥發(fā)展有所進步。
3結束語
近幾年，中醫(yī)藥事業(yè)在我國的發(fā)展有了很大的進步，對于我國醫(yī)療衛(wèi)生的改革以及提升整個醫(yī)藥信息化建設有很大的意義。把科學發(fā)展觀作為指導，加強其信息化專業(yè)人才的培養(yǎng)，對其信息化的發(fā)展戰(zhàn)略進行謀劃，加強中醫(yī)醫(yī)療的服務平臺的信息化建設。對于我國的中醫(yī)藥建設來說，其發(fā)展其實是一個比較復雜以及長期性的工程，應當抓好這樣的發(fā)展機遇按照一定的標準和要求，進行創(chuàng)新和完善，只有這樣才會促進我國醫(yī)藥改革取得相應的成效，才會使得我國的醫(yī)療改革有序進行，為我國的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)貢獻相應的力量。
參考文獻
[關鍵詞] 基層中醫(yī)藥；服務能力；邊疆少數(shù)民族地區(qū)
[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（a）-0086-04
[Abstract] Since the implementation of the project of promoting the service capacity of grassroots level of traditional Chinese medicine in our country， the central and local governments have invested a lot of resources. The author selects the representative state， county， township and village health institutions in Yunnan Province to conduct field research， summarizes the current situations and experience of service capacity of some grassroots level of traditional Chinese medicine， and find some problems at the same time， which includes lack of talents of professional service of traditional Chinese medicine， imbalanced development of traditional Chinese medicine services of basic-level medical organizations， inadequate propaganda. Then the author proposes several suggestions of the diversified ways of cultivating talents of traditional Chinese medicine， combination of preventive treatment of disease idea and prevention and healthcare， integrative development of traditional Chinese medicine and western medicine of basic-level medical organizations， and so on， so as to provide decision-making reference for the promotion of the service capacity of grassroots level of traditional Chinese medicine in frontier minority regions.
[Key words] Grassroots level of traditional Chinese medicine； Service capacity； Frontier minority regions
《“十二五”期g深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》提出“充分發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病預防控制和醫(yī)療服務中的作用。2012年，為貫徹落實國家醫(yī)改相關政策要求，切實提高基層中醫(yī)藥服務能力，國家中醫(yī)藥管理局、原衛(wèi)生部等5部委聯(lián)合《關于實施基層中醫(yī)藥服務能力提升工程的意見》和《基層中醫(yī)藥服務能力提升工程實施方案》。全國基層中醫(yī)藥服務能力提升工程正式實施[1]。
筆者就云南省基層中醫(yī)藥服務能力提升情況，先后赴曲靖市、麒麟區(qū)、沿江鄉(xiāng)、保山市、隆陽區(qū)、騰沖市、楚雄彝族自治州、楚雄市、南華縣等地衛(wèi)生行政主管部門，市、縣中醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生和村衛(wèi)生室，對各級衛(wèi)生管理機構者、醫(yī)療服務機構負責人和專家、一線醫(yī)護人員、社區(qū)居民患者進行了訪談、座談調研。經過實地調研，對云南省基層中醫(yī)藥服務發(fā)展有了初步的認識，形成了該調研報告。
1 基層中醫(yī)藥服務能力發(fā)展現(xiàn)狀
1.1 總體情況
1.1.1 服務網絡體系初步建立 在基層中醫(yī)藥服務能力提升工程的實施中，全省不斷健全完善省、市（州）、縣、鄉(xiāng)、村五級醫(yī)療衛(wèi)生中醫(yī)藥服務體系，初步建成了向下輻射、逐級幫扶指導的中醫(yī)藥服務體系[2]。2012年以來，國家投入專項資金8713萬元，省級投入專項資金5460萬元，啟動實施了911個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）中醫(yī)藥綜合服務區(qū)建設項目、3530個村衛(wèi)生室中醫(yī)藥條件改善項目和1.2萬名鄉(xiāng)村醫(yī)生中醫(yī)藥知識與技能培訓項目[3]。據(jù)統(tǒng)計，到2015年12月底，全省97.7%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和93.9%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠提供中醫(yī)藥服務，其中73.45%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和72.55%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設立了中醫(yī)藥綜合服務區(qū)；83.57%的社區(qū)衛(wèi)生服務站和71.3%的村衛(wèi)生室能夠提供中醫(yī)藥服務，基層中醫(yī)藥服務量占比近11%[3]。經過3年的建設，基層衛(wèi)生醫(yī)療機構，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的中醫(yī)服務能力有了明顯提升，見表1（來源于云南省衛(wèi)生計生委統(tǒng)計數(shù)據(jù)[3]）。
1.1.2 服務水平穩(wěn)步提高 根據(jù)2015年底統(tǒng)計數(shù)據(jù)，全省73.45%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和72.55%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設立了多種中醫(yī)藥方法和手段綜合使用、中醫(yī)藥文化氛圍濃郁并相對獨立的中醫(yī)藥綜合服務區(qū)[3]，普遍設立了中醫(yī)科室，配備了中藥房和中醫(yī)診療設備，能夠開展中醫(yī)藥適宜技術4～8種，配備中藥飲片和中成藥分別不少于200種和80種[3]。83.57%的社區(qū)衛(wèi)生服務站和71.3%的村衛(wèi)生室能夠提供中醫(yī)藥服務，基層中醫(yī)藥服務量占比近11%[3]，社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室能夠開展中醫(yī)藥適宜技術3～6種，配備中藥飲片和中成藥分別不少于100種和50種，能夠運用中藥飲片或中醫(yī)非藥物療法，開展常見病、多發(fā)病基本醫(yī)療和預防保健服務，形成了以騰沖縣、賓川縣為代表的基層中醫(yī)藥工作示范縣。中醫(yī)藥事業(yè)能夠取得快速發(fā)展，主要原因是：①國家有關中醫(yī)藥、健康產業(yè)發(fā)展的政策對中醫(yī)藥發(fā)展產生了積極作用，《關于實施基層中醫(yī)藥服務能力提升工程的意見》和《基層中醫(yī)藥服務能力提升工程實施方案》等系列政策的頒布，同時當?shù)卣谕七M中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展中也起到關鍵作用[4]。②國家和地方各級政府對中醫(yī)藥事業(yè)的投入力度加大[3，5]。③中醫(yī)“治未病”的理念與思想逐步深入人們的現(xiàn)代健康理念，民眾對于中醫(yī)藥的認識不斷加深，需求顯現(xiàn)[7]。
1.2 基層中醫(yī)藥服務能力提升過程中值得借鑒和推廣的經驗
1.2.1 借力相關政策，探索醫(yī)保措施 《關于實施基層中醫(yī)藥服務能力提升工程的意見》要求，所有參合縣提高新農合中醫(yī)藥報銷比例；并將針灸和治療性推拿等中醫(yī)非藥物診療技術納入新農合報銷范圍，引導應用中醫(yī)藥適宜技術；全面開展付費總額控制，適應分級醫(yī)療體系的建立，完善差別支付政策，將支付比例進一步向基層傾斜，鼓勵城鄉(xiāng)居民在基層使用中醫(yī)藥服務[8]。在醫(yī)保政策方面，全省多地市縣醫(yī)保中心和新型農村合作醫(yī)療管理辦公室將市、縣中醫(yī)醫(yī)院作為醫(yī)保和新農合定點醫(yī)療機構，鼓勵農民群眾選用中醫(yī)藥治療，并從醫(yī)保政策角度進行了有效探索。其主要做法，一是將常用的中藥飲片、中成藥、中醫(yī)診療技術納入報銷范圍，提高純中藥飲片處方值限價標準，參合農民在各級醫(yī)療機構選擇中醫(yī)藥服務的報銷比例提高，各地區(qū)采取各種方式將支付比例向中醫(yī)藥傾斜。例如，騰沖將中醫(yī)醫(yī)院住院費用的報銷比例在縣級新農合定點醫(yī)療機構住院費用報銷比例的基礎上提高5%，達到80%。二是對中醫(yī)藥處方值、中醫(yī)參與治療住院次均費用、住院費用起付線等政策作了調整。例如，楚雄南華縣將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)門診次均處方限價由40元提高到70元，村衛(wèi)生室中醫(yī)門診次均處方限價由30元提高到70元，從政策層面打通了“最后一公里”；曲靖麒麟區(qū)針對參合人員在鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構就診的中醫(yī)非藥物治療處方，下調中醫(yī)住院補償?shù)钠鸶毒€，鄉(xiāng)級中醫(yī)科住院補償起付線由200元下調至150元，區(qū)級中醫(yī)科住院補償起付線由400元下調至350元，有力支持了鄉(xiāng)村兩級中醫(yī)藥醫(yī)療業(yè)務發(fā)展，減輕了人民群眾選擇中醫(yī)藥服務的費用負擔。
1.2.2 注重基層中醫(yī)藥人才培養(yǎng) 國家近年來的中醫(yī)藥鼓勵政策和群眾醫(yī)療需要使得基層中醫(yī)藥人才需求旺盛，除了招收中醫(yī)類專業(yè)畢業(yè)生以外，基層中醫(yī)藥業(yè)務培訓成為提高現(xiàn)有醫(yī)療隊伍服務能力的有力措施[9]。部分地方政府新招錄衛(wèi)生專業(yè)技術人員中醫(yī)藥專業(yè)比例達20%以上納入縣級政府責任目標管理。建立州市、縣級中醫(yī)醫(yī)療機構對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的指導幫扶機制。縣級中醫(yī)醫(yī)院和城市大中型中醫(yī)醫(yī)院設置基層指導科，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展中醫(yī)藥業(yè)務指導。以基映＜病多發(fā)病中醫(yī)藥適宜技術推廣項目及基層中醫(yī)藥適宜技術服務能力建設項目為契機，各縣（市、區(qū)）建立了基層常見病多發(fā)病中醫(yī)藥適宜技術推廣基地，為縣市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室免費提供中醫(yī)臨床帶教進修、實習、培訓，結合縣級醫(yī)療機構對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院項目的開展，采取接受進修、巡回醫(yī)療、輪流下派、技術培訓等開展業(yè)務指導和技術幫扶工作。
1.2.3 中醫(yī)文化傳播方式多樣化 弘揚中醫(yī)文化是中華民族文化復興的必經之路。在中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展中，部分優(yōu)秀的基層單位充分發(fā)揮挖掘中醫(yī)理念、養(yǎng)生文化的內涵，集思廣益，摸索出了一系列親民、生動和注重體驗感知的中醫(yī)文化傳播途徑。一是通過廣播、電視、報刊以及網絡、微信等新媒體開展中醫(yī)藥文化科普宣傳活動，增加轉播互動性。各市、縣衛(wèi)生計生部門編寫了中醫(yī)藥知識宣傳材料，重點依托市縣級中醫(yī)藥專家資源，節(jié)假日舉辦講座和咨詢等宣傳活動，引導“云南中醫(yī)”等知名中醫(yī)藥微信公眾號，感受中醫(yī)文化，參與中醫(yī)養(yǎng)生。二是大力推進醫(yī)療機構中醫(yī)藥文化建設。保山、楚雄等地市都形成了獨具特色的中醫(yī)館標準建設。保山市中醫(yī)醫(yī)院、騰沖市中醫(yī)醫(yī)院建設了中醫(yī)文化長廊，以騰沖固東鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院為代表的一批鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建成了富有文化氣息的中醫(yī)館和中草藥植物園，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所充分利用壁畫、墻報和在室內外張貼宣傳畫圖等普及中醫(yī)藥知識。騰沖市騰藥制藥股份有限公司藥王宮已被批準為云南省中醫(yī)藥文化宣傳基地，現(xiàn)藥王宮已打造成集中醫(yī)專家坐診、中醫(yī)藥學術交流研究、藥膳餐飲、中藥批發(fā)零售、中醫(yī)藥文化推介、中醫(yī)藥歷史文物展覽等為一體的特色旅游點。中醫(yī)藥文化是中醫(yī)藥服務的靈魂，調研中，凡是中醫(yī)藥服務能力發(fā)展水平較高的地區(qū)，中醫(yī)藥文化氛圍都較為濃厚，宣傳形式靈活多樣，是中醫(yī)藥文化植根于群眾的具體表現(xiàn)[2]。
2 基層中醫(yī)藥服務存在的問題
自2012年國家開始實施基層中醫(yī)藥的能力提升工程以來，全國中醫(yī)藥事業(yè)工作取得了前所未有的成就，但也存在一些問題。經過調研，筆者主要梳理出以下問題：
2.1 中醫(yī)藥服務專業(yè)人才匱乏的問題
根據(jù)2014年底統(tǒng)計數(shù)據(jù)，全國每萬人中醫(yī)類執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)為3.08/萬人；云南僅為2.00/萬人，低于全國平均水平的同時，亦低于廣西2.25/萬人、貴州2.15/萬人、四川5.11/萬人、重慶4.06/萬人，是西部12省市中醫(yī)類執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師每萬人覆蓋率最低的省份[10]。
[3] 我省圓滿完成基層中醫(yī)藥服務能力提升工程[EB/OL]. http：///wjwWebsite/web/doc/UU2016214 0530005944，2016-02-14/2016-06-29.
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關鍵詞 中醫(yī)藥；人力資源；影響因素；分析
中圖分類號 F272.92 文獻標識碼 A 文章編號 1006－5024(2008)12－0029－03
基金項目 本文為中國高等教育學會教育科學“十一五”規(guī)劃重點研究課題“中醫(yī)藥高等院校人才培養(yǎng)規(guī)模與行業(yè)需求數(shù)量的比較研究”[批準號：高學會(2006)28]部分成果
作者簡介 王思民，江西中醫(yī)學院教務處高教研究室主任，副教授，碩士研究生，研究方向為高等教育管理；
俞頌華，江西中醫(yī)學院教務處高教研究室科員，助理研究員，研究方向為高校管理；
劉志勇，江西中醫(yī)學院教務處實習科副科長，講師，碩士，研究方向為教育管理。(江西 南昌 330004)
中醫(yī)藥作為我國獨具民族特色和發(fā)展優(yōu)勢的產業(yè)，是在國際經濟大循環(huán)中最有可能取得國際市場競爭優(yōu)勢的產業(yè)，然而，在這個產業(yè)竟出現(xiàn)了“中國原產，韓國開花，日本結果，歐美收獲”的局面，究其原因，中醫(yī)藥產業(yè)的人力資源是關鍵因素之一，因為企業(yè)的成敗取決于經營企業(yè)人才的優(yōu)劣。因此，有必要對我國中醫(yī)藥人力資源狀況和影響因素進行分析，找出原因，振興民族產業(yè)。
一、學科特點因素
(一)思維方式因素。思維方式決定一個國家、一個民族、一門學科的存在與發(fā)展。中醫(yī)學從它誕生的《內經》起，就浸潤了濃厚的儒、道文化色彩，其整個理論體系充滿了宏觀(整體觀)與思辨(辨證論治)特色，其理論的形成及其發(fā)展主要依靠中國傳統(tǒng)的系統(tǒng)思維，這種思維方式和我們中華民族的傳統(tǒng)文化息息相通、水乳相融。中醫(yī)的傳統(tǒng)思維方式影響了中醫(yī)學科的發(fā)展：一是對人文和哲學科學先進的研究成果非常容易接納和吸收，中醫(yī)理論在其發(fā)展歷程中，移植和吸收了各個時代的先進的人文和哲學科研成果內容，如陰陽、五行、氣及陰陽學說等，都是從中國哲學中吸取而來的，中醫(yī)學體現(xiàn)了醫(yī)學與社會科學、人文科學的高度融合和統(tǒng)一；二是中醫(yī)的思維方式影響了中醫(yī)與現(xiàn)代自然科技文明的嫁接，而更注重于傳統(tǒng)文化知識的培養(yǎng)與教育。中醫(yī)的這種獨特的思維方式給中醫(yī)教育打下了深深的烙印，其理論和自身的發(fā)展沒有象西醫(yī)那樣隨現(xiàn)代科學技術的進步而突飛猛進，不僅使中醫(yī)走向現(xiàn)代化的步伐延緩了，而且對中醫(yī)藥人力資源的發(fā)展有著深遠的影響。
(二)研究方法因素。按照民族、區(qū)域、社會、歷史等原因形成的研究習慣來劃分，方法論大體分為兩大體系。其一是以綜合為主要傾向的研究方法，即在整體上把握對象的方法。它多以哲學方法、系統(tǒng)方法以及最新出現(xiàn)的模糊集合、模糊識別方法等為基礎。我國中醫(yī)學的整體觀和辨證論治就是運用這種宏觀和綜合的研究方法。其二是以分析為主要傾向的研究方法，即把整體分為若干部分來研究的還原性研究方法，多以物理學、化學、數(shù)學方法為基礎。這就是西方西醫(yī)所習慣采用的研究方法。中醫(yī)學和西醫(yī)學由于其思維方式與研究方法的差異，導致形成兩個不同的生命科學理論體系。兩者理論體系的截然不同又決定了兩者基礎課程教育的差異，進而形成不同的醫(yī)學模式。西醫(yī)學以數(shù)學、物理、化學、生物為基礎課程，重點訓練和培養(yǎng)學生的邏輯思維能力，增加其對感性知識的獲取能力，其醫(yī)學研究方法是比較單純的“生物醫(yī)學”模式；而中醫(yī)學以文學、歷史、哲學為基礎課程，側重訓練學生的思辯思維能力，培養(yǎng)其對理性知識的認知能力，其醫(yī)學研究方法是具有中醫(yī)特色的“時空－生物－心理－社會”的綜合模式。20世紀中期以來，隨著科學的日益發(fā)展，人類對世界的認識不斷深入，單靠某一種方法進行科學研究，難以達到探尋科學真諦目的，因此科學在高度分化的同時又出現(xiàn)了高度綜合的傾向，產生了以自覺綜合為主要傾向的現(xiàn)代科學方法論。研究方法的改變勢必導致兩種醫(yī)學模式在理論研究或者臨床實踐上的結合。這對中醫(yī)藥人力資源的形成和培養(yǎng)將產生重大變革的影響。
(三)教育模式因素。中醫(yī)教育模式有兩種：一是師承教育；二是學院教育。這兩種教育模式均對中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)起著十分重要的作用。師承教育是中醫(yī)教育的最早模式，它是由中醫(yī)學的人文思想和其經驗醫(yī)學的學術特性決定的，已經深深地融入到中醫(yī)的學術體系中，“師帶徒”已經成為中醫(yī)傳承的關鍵。雖然中醫(yī)師承傳統(tǒng)的帶徒式的教育方式，為中醫(yī)學的生存、傳承、發(fā)展起到了主導性作用，但是傳統(tǒng)師承方式由于少數(shù)人、小范圍的限局性，無法適應現(xiàn)代這種大規(guī)模的、群體性的、敞開性學院教學的需求，不利于中醫(yī)學主動融入到大教育、大衛(wèi)生的體系中去，難以適應社會發(fā)展的需求，長期發(fā)展下去，其傳承的相對局限和單一性可能導致中醫(yī)陣地的萎縮和市場的丟失。另外，傳統(tǒng)的師承教育特點難以承擔中醫(yī)事業(yè)培養(yǎng)多元化和復合型人才的重任。
中醫(yī)教育模式因素直接影響到中醫(yī)藥人力資源的質量，產出的中醫(yī)藥衛(wèi)生人力數(shù)量過多或過少、質量好與壞，不僅會影響中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生服務供給市場，也會影響到市場對中醫(yī)藥的認同感。因此，只有把師承教育和學院教育這兩種模式有機的結合起來，才能使中醫(yī)藥人力資源得到有效的配置，也才能適應中醫(yī)學科的市場競爭。
二、供需平衡因素
中醫(yī)藥人力資源供需平衡因素包括兩組供需關系：一是中醫(yī)藥衛(wèi)生服務的供方和社會對中醫(yī)藥的需求構成的供需關系。在這組供需關系中供方提供的醫(yī)療服務量(病床總量、門診總量、病床使用率等)受社會需方(包括人口總量、城鎮(zhèn)人口比例、老齡化和14歲兒童以下人口比例)等各種因素的制約，供方提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務數(shù)量取決于社會需求量的多少，如果過多或過少提供醫(yī)療服務，就會造成資源的浪費或不能滿足人們的醫(yī)療衛(wèi)生的需求；二是中醫(yī)藥教育和中醫(yī)藥衛(wèi)生服務供方，它們構成中醫(yī)藥人力資源的第二組供需關系。中醫(yī)藥教育機構是中醫(yī)藥衛(wèi)生人力的生產者，中醫(yī)藥教育的規(guī)模、質量、結構和效益決定了中醫(yī)藥衛(wèi)生人力的基本情況，中醫(yī)藥教育水平的高低，決定了中醫(yī)藥衛(wèi)生人力質量的好壞，而中醫(yī)藥衛(wèi)生人力質量的好壞將直接影響到中醫(yī)藥衛(wèi)生供方產出狀況。中醫(yī)藥衛(wèi)生服務供方對中醫(yī)藥人力的需求是中醫(yī)藥教育層次、規(guī)模、結構確立和優(yōu)化的基本依據(jù)。因此，中醫(yī)藥教育和中醫(yī)藥衛(wèi)生服務供方是辨證的相輔相成的關系。中醫(yī)藥教育產出的中醫(yī)藥衛(wèi)生人力，應當滿足和符合中醫(yī)藥衛(wèi)生服務需方的要求，這樣二者才能有機地結合在一起，才不至于造成人才的浪費和無謂的損失，才能符合人力市場規(guī)律。但是我國近幾年中醫(yī)藥教育和中醫(yī)藥服務這組供需關系的實際情況卻違背了人力市場的供需運轉規(guī)律。從1999年到2004年，全國實際中醫(yī)藥衛(wèi)生技術人員每年呈遞減趨勢，平均每年減少5729人，平均減幅為0.75％。而中醫(yī)藥每年各種層次教育培養(yǎng)的畢業(yè)生人數(shù)卻在不斷增加。這
種現(xiàn)象表明中醫(yī)藥高校培養(yǎng)的人才數(shù)量并未按照中醫(yī)藥衛(wèi)生人力服務供方對中醫(yī)藥人力的需求相吻合，出現(xiàn)較大的偏差，不符合按照教育與人力市場需求的關系規(guī)律。
中醫(yī)藥衛(wèi)生人力的產出和需求牽扯到中醫(yī)藥教育市場、中醫(yī)藥衛(wèi)生人力市場和中醫(yī)藥衛(wèi)生服務供給市場，如果這三個市場的銜接和運轉過程不暢通，將會直接影響到中醫(yī)藥衛(wèi)生服務供方提供中醫(yī)藥衛(wèi)生服務的質量和數(shù)量，將會導致中醫(yī)藥人力資源的供需平衡，從而造成資源的巨大浪費。
三、社會經濟因素
(一)影響中醫(yī)藥人力資源社會因素。中醫(yī)藥人力資源的規(guī)模、儲量、結構是由中醫(yī)藥衛(wèi)生服務供方的需求所決定的。而中醫(yī)藥衛(wèi)生服務供方的提供的中醫(yī)藥人力數(shù)量卻取決于社會對中醫(yī)藥的需求量。影響中醫(yī)藥人力資源的社會因素歸納起來主要包括三個方面：人口因素、醫(yī)療觀念因素和醫(yī)療保險制度。
1、人口因素：人口因素對中醫(yī)藥人力資源的影響主要體現(xiàn)在幾個方面――人口數(shù)量、人口年齡結構(老年人口比例和少兒人口比例)、城鎮(zhèn)人口比例。
(1)人口數(shù)量。人口數(shù)量是衛(wèi)生服務最重要的影響因素，人口增長與衛(wèi)生人力資源需求呈正比例關系，但人口數(shù)量的增長對中醫(yī)藥衛(wèi)生服務的需求影響有多大呢?為了考察人口增長對中醫(yī)藥衛(wèi)生服務需求的影響程度，我們把1999年――2004年人口增長情況與中醫(yī)藥人員數(shù)量的增長情況進行比較。考慮到地區(qū)經濟發(fā)展不均衡而造成對中醫(yī)藥人力需求的影響因素，我們分東、中、西三個地區(qū)對人口增長、中醫(yī)藥人員增長數(shù)量情況進行比較，排除2002年的人口增長統(tǒng)計數(shù)據(jù)非正常因素，結果顯示：東部地區(qū)人口增長600萬左右，中醫(yī)藥人數(shù)增長數(shù)為2人，中、西部地區(qū)人口增長300萬人，但中醫(yī)藥人員數(shù)則為負增長。
(2)人口結構。人口年齡結構比例的變化也將直接影響衛(wèi)生服務的需求，而人均年齡與人均醫(yī)療費用密切相關。根據(jù)《中國衛(wèi)生服務調查研究――第三次國家服務調查分析報告》調查分析結果表明：65歲以上老年人群的住院率為80‰，14歲以下少兒人群的住院率為52‰，中青年組住院率為30‰；從門診數(shù)量看，兩周就診率65歲以上組接近300‰，14歲以下組為430‰，中青年組平均為160‰－180‰。根據(jù)最新人口老齡化趨勢研究結果表明，我國人口在未來15年里，老年人每年增加590萬人，到2020年我國老齡化人口將達到2.5億人，人口老齡化必將導致中醫(yī)藥衛(wèi)生服務需求的增加。
(3)城鎮(zhèn)人口比例。由于經濟水平、文化程度、交通條件和醫(yī)療觀念等因素的差異，城鎮(zhèn)居民的衛(wèi)生保健意識、衛(wèi)生服務利用等高于農村居民。隨著我國經濟不斷發(fā)展，城市(鎮(zhèn))化步伐也隨著加快，越來越多的人口將成為城鎮(zhèn)居民，根據(jù)預測，在21世紀的前10年里，我國城鎮(zhèn)居民的比例將達到50％－60％，為目前中等發(fā)達國家水平。因此，中醫(yī)藥人力資源需求預測必須考慮人口城鎮(zhèn)化水平這一重要因素。
2、社會醫(yī)療觀念。社會醫(yī)療觀念包括兩個方面：一是對中醫(yī)藥的認同；二是對疾病的看法。雖然社會醫(yī)療觀念屬于文化認識范疇，但它對中醫(yī)藥衛(wèi)生服務需求也具有不可忽視的影響。隨著社會競爭的加劇，年輕人為適應社會生存和發(fā)展所產生的心理壓力不斷加大，導致很多人群的身體處于亞健康狀態(tài)，而西醫(yī)對此療效不理想，所以人們越來越重視飲食營養(yǎng)、食品安全、美容美體、整形護膚、健身、養(yǎng)生等中醫(yī)藥保健，老年人對中醫(yī)藥的認同感要較其他人群要高，社會醫(yī)療觀念的變化會促進和帶動了中醫(yī)藥衛(wèi)生服務的需求。
3、醫(yī)療保險制度。醫(yī)療保險制度是國家對醫(yī)療衛(wèi)生市場的宏觀干預，是一種解決醫(yī)療衛(wèi)生消費的制度，由于醫(yī)療保險制度是利用社會醫(yī)療保險的渠道組織提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，這將勢必改變我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和人們醫(yī)療消費的方式，我國目前醫(yī)療保障制度有公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、家屬半勞保醫(yī)療、其他各種醫(yī)療保險、新農村合作醫(yī)療等，這些醫(yī)療保險制度不僅減輕人們對醫(yī)療的負擔，而且在很大程度上對我國醫(yī)藥人力資源市場起著重要的調節(jié)作用。隨著國際上一些國家對中醫(yī)藥治療疾病的認同，也在逐步把中醫(yī)藥治療納入政府和社會的醫(yī)療保險范圍，這對中醫(yī)藥人力資源走向國際市場起著極大地推動作用。
(二)影響中醫(yī)藥人力資源經濟因素。綜合國內外多年來的衛(wèi)生服務研究結果，經濟因素對醫(yī)藥衛(wèi)生人力資源的影響大致包括以下三個方面：一是經濟發(fā)展水平與居民衛(wèi)生服務需求不僅呈明顯的正相關，而且還表現(xiàn)出一定的增量效應，人均GDP每增長1％，衛(wèi)生服務消費則增加1.04％；二是在影響醫(yī)療服務的諸多因素中，居民收入水平在不同年齡，職業(yè)，性別，文化程度，婚姻及就業(yè)狀況等組別中均是第一位影響因素；三是經濟因素不僅影響衛(wèi)生服務的需方，而且對衛(wèi)生服務的供方也起著重要的影響。就衛(wèi)生服務需方來講，經濟水平決定了居民的就醫(yī)意愿，就醫(yī)能力，就醫(yī)地點等；就衛(wèi)生服務供方來講，經濟水平決定了衛(wèi)生服務的設備、衛(wèi)生人力、管理水平和醫(yī)療質量。經濟因素對中醫(yī)藥人力資源的影響宏觀觀測指標可以從人均GDP和衛(wèi)生費用占GDP比例測得。
綜上所述，影響中醫(yī)藥人力資源發(fā)展的市場因素既有市場供需平衡因素，也有社會經濟因素，它們是互相制約、互相促進、互相影響的關系。
四、影響中醫(yī)藥人力資源區(qū)域差異因素
(一)城鄉(xiāng)差別因素。據(jù)《中國農村統(tǒng)計年鑒2002》的統(tǒng)計，1997年至2001年，全國農民衛(wèi)生總支出占全國衛(wèi)生總費用的比重一直維持在16％左右，即20％的城市人口占用了80％的醫(yī)療資源和設施，80％的農村人口只占用了20％的醫(yī)療資源和設施，城鄉(xiāng)在醫(yī)療衛(wèi)生領域已經形成了巨大“剪刀差”。隨著“新農合”醫(yī)療試點和不斷推廣，中醫(yī)藥人力資源出現(xiàn)了巨大的需求市場，政府應當及時采取激勵政策讓中醫(yī)藥衛(wèi)生人力流向農村，培養(yǎng)中醫(yī)藥人力資源的高等院校也要密切關注農村醫(yī)療市場，大力培養(yǎng)適合農村的中醫(yī)藥人才。
【摘要】隨著醫(yī)藥體制改革的深入，我國中醫(yī)藥進社區(qū)的效果并不明顯，本文對它的影響因素進行了總結，并提出了相關對策。
【關鍵詞】中醫(yī)藥；社區(qū)；影響因素；對策
一 中醫(yī)藥進社區(qū)的影響因素
1.1 中醫(yī)力量后勁不足：許多中醫(yī)院校，在向西醫(yī)與中西醫(yī)結合方向發(fā)展，對中醫(yī)學生的培養(yǎng)越來越 少；現(xiàn)代中醫(yī)人才培養(yǎng)缺乏臨床實踐經驗指導；現(xiàn)有中醫(yī)人員多為中老年醫(yī)師，后繼乏人；社區(qū)中醫(yī)人員因工作苦而報酬低，流失嚴重，使得中醫(yī)陣營越發(fā)萎縮。
1.2 中醫(yī)藥學得到社會理解與認同不夠：在現(xiàn)代科技全球化大環(huán)境下，傳統(tǒng)中醫(yī)藥文化傳承弱化，現(xiàn)代醫(yī)學對疾病預防和救治水平不斷提高，中醫(yī)藥原有的一些優(yōu)勢領域受到嚴峻挑戰(zhàn)，又由于對中醫(yī)藥知識正面宣傳和普及不夠，導致人們對中醫(yī)藥學理解與認同度降低，影響了中醫(yī)進社區(qū)的步伐。
1.3 中藥產業(yè)發(fā)展滯后：與中醫(yī)發(fā)展相比，中藥產業(yè)發(fā)展滯后，中藥產品在市場上缺乏競爭力。中藥培植與研發(fā)基地缺乏，質量難以保證，中藥資源總量不足，利用不充分，對中藥資源保護和可持續(xù)利用的研究欠缺。
1.4 中藥房沒有與中醫(yī)同步走進社區(qū)醫(yī)療機構：一些社區(qū)點甚至中醫(yī)示范點，還沒有自己的中藥房。病人拿到處方后，要到醫(yī)院外配藥，這一方面給病人帶來不便，另一方面，也給病人帶來一定風險：藥物質量難以保證；還可能出現(xiàn)一個藥方，要到幾家藥店去調配，甚至出現(xiàn)某些中藥材缺貨問題。為了避免這些麻煩，有時病人寧愿多花錢而選擇西醫(yī)西藥，從而影響了居民對中醫(yī)的選擇。
1.5 政策支持不力：中醫(yī)藥管理部門對試點還存在被動、畏難情緒，抱有觀望態(tài)度；部分地區(qū)政策保障和體現(xiàn)政府行為不夠全面、持續(xù)。雖不少地方已將中醫(yī)藥納入醫(yī)保范圍，但還是有著種種限制。
1.6 居民對中醫(yī)藥需求不足：居民對中醫(yī)藥需求減少，正面宣傳不到位，居民對中醫(yī)藥認識不足，還缺乏信任度。
二 充分發(fā)揮中醫(yī)藥在社區(qū)衛(wèi)生服務中作用的對策
2.1 采取多種方式將中醫(yī)藥引進社區(qū)：（1）中醫(yī)院延伸辦社區(qū)醫(yī)療機構，并選派技術過硬的中醫(yī)師定期前往巡診。（2）大的中醫(yī)院建立由名中醫(yī)領銜的專家工作室，與社區(qū)醫(yī)療機構結對子，簽訂“名中醫(yī)進社區(qū)”協(xié)議，定期到社區(qū)巡診。（3）社區(qū)衛(wèi)生服務中心引進名中醫(yī)到社區(qū)坐堂，并定期到基層巡診。通過上述種種方式，讓名老中醫(yī)進社區(qū)輪流坐診，使居民在家門口也能享受到專家服務。（4）開展 “專家課堂”活動，請專家定期到社區(qū)講課，傳授養(yǎng)生保健之道，發(fā)揮中醫(yī)藥知識在健康教育中的重要作用。（5）根據(jù)中醫(yī)理論，隨著季節(jié)的變換，制做四季養(yǎng)生宣傳欄、健康教育處方，定期舉行宣傳義診活動。
2.2 加速社區(qū)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)與引進：首先，必須重視適合于社區(qū)的中醫(yī)藥學生的培養(yǎng)。（1）優(yōu)化課程結構（2）改革現(xiàn)有的培養(yǎng)模式：注重臨床與實踐，抓好傳幫帶工作。通過示范性、手把手的指導加強學生對操作的準確把握。其次，要加大對社區(qū)中醫(yī)藥人才引進，并通過職務晉升、職稱評定等各種激勵機制留住人才。
2.3 政策傾斜，改革社區(qū)醫(yī)療機構運行機制：加大中醫(yī)藥在醫(yī)保中報銷比例，縮小限制范圍；加大資金支持力度；制定、完善中醫(yī)藥管理規(guī)范和技術標準。
2.4 促進中醫(yī)與中藥房協(xié)調發(fā)展：政府要加大對社區(qū)的資金支持與監(jiān)督，使有中醫(yī)科室的社區(qū)醫(yī)療點能擁有自己的中藥房，以保證居民安全、方便、及時就醫(yī)抓藥。
2.5 注重中醫(yī)中藥在社區(qū)中的作用，完善社區(qū)衛(wèi)生服務：統(tǒng)一思想，政策支持，進行中醫(yī)進社區(qū)網絡化管理。將中醫(yī)技術融入“六位一體”的每一環(huán)節(jié)，制定慢性病、常見病中醫(yī)藥預防及辯癥治療方案。定期在社區(qū)舉辦中醫(yī)保健講座，針對社區(qū)內亞健康人群，制定中醫(yī)藥健康處方，做到未病先防。
2.6 采取措施，提高中醫(yī)藥對居民的吸引力：（1）通過廣播、電視等各種途徑加強宣傳，提升居民對中醫(yī)藥認同和信任度。（2）通過“升”、“轉”二種途徑提高社區(qū)醫(yī)療機構中醫(yī)藥人員技術水平。升：加強在崗人員培訓，提高其技術水平；轉：通過一些優(yōu)惠政策吸引高技術中醫(yī)藥人才到社區(qū)。隨著中醫(yī)藥技術人員水平提高，居民對中醫(yī)藥認可度自然也就提高。
2.7 協(xié)調發(fā)展中藥產業(yè)：加強中藥材培植與研發(fā)基地建設，加強中藥應用技術研究與開發(fā)，使中藥材得到充分利用。重點開展中藥生產關鍵共性新技術、中藥產品創(chuàng)新、中藥資源保護和可持續(xù)利用研究，提高我國中藥產品在市場上的競爭力。
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關鍵詞：社區(qū)衛(wèi)生服務機構；社區(qū)醫(yī)藥物流；配送模式；拓撲結構
一、引言
社區(qū)衛(wèi)生服務機構是為廣大人民群眾提供基本醫(yī)療、預防與保健的基層醫(yī)療服務站點，其輻射面廣、作用大，關系到國計民生，可有效緩解現(xiàn)有醫(yī)療資源稀缺以及“看病難、看病貴”問題，屬于國家重點發(fā)展對象。然而，社區(qū)醫(yī)藥流通費用高昂造成社區(qū)基本藥物價格居高不下，而且醫(yī)藥流通企業(yè)利潤水平低下，這有悖于國家大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務機構的初衷。
我國目前實施的基本藥物制度是以省為單位，各省采取自主招標方式進行藥品配送。基本藥物制度中雖對藥品配送企業(yè)的配送資格與配送環(huán)節(jié)（最多允許經過兩個環(huán)節(jié)）有明確要求，但對社區(qū)醫(yī)藥配送體系卻沒有明確規(guī)定，也沒有對其進行統(tǒng)一規(guī)劃與布局，因此造成當前社區(qū)醫(yī)藥配送市場的混亂以及效率低下。而合理設計配送模式及其網絡拓撲結構是社區(qū)醫(yī)藥物流配送過程中關鍵問題，因此，為實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)藥規(guī)模化配送，提高物流效率以及降低配送成本，本文構建了適合我國當前發(fā)展水平的城市社區(qū)醫(yī)藥物流配送模式及其拓撲結構。本文研究有助于優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療資源配置，并且提高我國社區(qū)醫(yī)藥物流發(fā)展水平與社區(qū)衛(wèi)生服務質量。
二、設計原則與思路
設計與選擇合理的社區(qū)醫(yī)藥物流配送模式必須以科學系統(tǒng)原則為指導。一個合適的社區(qū)醫(yī)藥物流配送模式既要體現(xiàn)現(xiàn)代社區(qū)醫(yī)藥物流的基本特征，又要結合醫(yī)藥行業(yè)未來的發(fā)展方向。本文構建城市社區(qū)醫(yī)藥物流配送模式將遵循如下設計原則與思路。
（一）設計原則
1. 以客戶為中心原則
客戶滿意是一切營利性企業(yè)的利潤保障，社區(qū)醫(yī)藥物流配送模式的設計要以客戶為中心。理想的醫(yī)藥物流配送模式的設計應以客戶需求為導向，以如何更好地為客戶服務為目標。對于醫(yī)藥流通企業(yè)而言，有效的物流配送網絡的設計應該是以市場為導向的，即充分了解市場客戶對服務水平的要求，然后在此基礎上設計出高效率、低成本的醫(yī)藥物流配送網絡。
2. 符合國家政策導向原則
社區(qū)醫(yī)藥物流配送模式的設計必須符合國家相關法律法規(guī)，否則最優(yōu)秀、最合理的配送模式也不能獲得政府批準與認可而無法在實踐中實施。例如，國務院在2009年出臺了《國家基本藥物制度》，其中明確規(guī)定了社區(qū)衛(wèi)生服務機構所采購的基本藥物在配送過程中最多僅允許通過兩個環(huán)節(jié)。因此，在設計社區(qū)醫(yī)藥物流配送模式及其拓撲結構時，需要充分考慮到類似的政策要求，不要違反相關法律法規(guī)。也正是基于這一點考慮，下文所設計的社區(qū)醫(yī)藥物流配送模式中間環(huán)節(jié)最多不超過兩級。
3. 整體配送成本最低原則
據(jù)相關資料統(tǒng)計表明，我國醫(yī)藥物流成本占到醫(yī)藥總成本的50%，對其進行優(yōu)化設計很有必要，物流領域通常被人們譽為“第三利潤源泉”。醫(yī)藥物流企業(yè)的運營成本主要體現(xiàn)在醫(yī)藥倉儲成本、運輸成本以及配送成本。由于社區(qū)衛(wèi)生服務機構地域分布范圍寬廣，且各需求點單批次配送量小，配送車輛利用率不高，造成社區(qū)醫(yī)藥整體配送成本偏高。因此，設計與構建社區(qū)醫(yī)藥物流配送模式必須遵循整體配送成本最低的原則，從整個系統(tǒng)角度來降低社區(qū)醫(yī)藥物流配送成本，從而以較低的成本獲得較高的收益。
4. 配送結構最優(yōu)原則
合理的物流配送結構有利于提高物流效率以及降低物流成本，設計社區(qū)醫(yī)藥物流配送模式需要以配送結構最優(yōu)化為目標。而設計優(yōu)化與合理的社區(qū)醫(yī)藥物流配送模式及其網絡拓撲結構，需要打破現(xiàn)有地區(qū)、行政管轄范圍、部門等限制，以全局觀統(tǒng)籌優(yōu)化醫(yī)藥物流配送，提高現(xiàn)代化物流設備以及網絡信息技術的應用水平。高效率的物流配送結構與組織方式，對于提升傳統(tǒng)醫(yī)藥物流企業(yè)的競爭優(yōu)勢具有明顯作用，也是我國醫(yī)藥行業(yè)實行物流現(xiàn)代化的重要原因。
（二）設計思路
設計社區(qū)醫(yī)藥物流配送模式是一項系統(tǒng)工程，需要從整條醫(yī)藥產業(yè)供應鏈來考慮。本文構建社區(qū)醫(yī)藥物流配送模式的思路為：以完善醫(yī)藥產業(yè)供應鏈、優(yōu)化醫(yī)藥企業(yè)產業(yè)結構為目的，以規(guī)范醫(yī)藥物流配送市場為導向，通過合理設計社區(qū)醫(yī)藥物流配送模式及其網絡拓撲結構，優(yōu)化醫(yī)藥物流配送路徑，建設社區(qū)醫(yī)藥物流電子化信息共享平臺，從而構建中間環(huán)節(jié)少、配送效率高、物流成本低的社區(qū)醫(yī)藥物流配送網絡體系。
三、城市社區(qū)醫(yī)藥物流配送模式的設計
在上述設計原則與思路指導下，本文提出了城市社區(qū)醫(yī)藥一級配送模式。社區(qū)醫(yī)藥一級配送模式是以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為重心，由第三方醫(yī)藥物流企業(yè)自建或者與醫(yī)藥生產商合建區(qū)域醫(yī)藥配送中心，負責滿足某一地區(qū)內所有社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)藥配送需求，其結構示意圖如圖1所示。社區(qū)醫(yī)藥一級配送模式的特征是，以區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務需求為導向，即在某一區(qū)域內建立一個醫(yī)藥配送中心，該配送中心負責這一片區(qū)域內所有社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)藥配送，并將配送需求集中起來傳達給醫(yī)藥生產商。
由于藥品每經過一級，其成本與價格就會被增加一次，因此不僅在中國，許多發(fā)展中國家的藥品流通與配送都是復雜與昂貴的。從圖1中可以看出，該配送模式在一定區(qū)域內僅有一個醫(yī)藥配送中心，醫(yī)藥生產商（供應方）與社區(qū)衛(wèi)生服務機構（需求方）之間僅通過一級配送層次，因此，通過醫(yī)藥物流配送中心網絡直接導入市場消費終端，既可以實現(xiàn)醫(yī)藥流通渠道的扁平化，提高配送效率與降低配送成本，又在充分利用區(qū)域配送規(guī)模優(yōu)勢的同時，加強醫(yī)藥生產商與社區(qū)衛(wèi)生服務機構之間的信息溝通，提高客戶滿意度。
該配送模式能充分結合社區(qū)醫(yī)藥物流配送的特點，因為基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)藥需求差異化程度不高，其所需的醫(yī)藥種類基本都包含在當?shù)卣C布的基本藥物目錄中，所以可將區(qū)域社區(qū)醫(yī)藥配送中心、中標的各家制藥企業(yè)與區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務機構以供應鏈的形式緊密整合在一起，實現(xiàn)醫(yī)藥供需信息充分共享，物流、資金流與信息流三流合一。因此，社區(qū)醫(yī)藥一級配送模式比較適合我國當前的社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)藥配送。
當前，該種模式的應用還不夠廣泛。這主要是因為該模式涉及到地區(qū)政府、醫(yī)藥生產企業(yè)、第三方醫(yī)藥物流企業(yè)、區(qū)域各大社區(qū)衛(wèi)生服務機構等四方之間的相互協(xié)調，且對信息化和物流現(xiàn)代化水平要求較高，然而該模式極具應用前景。
四、城市社區(qū)醫(yī)藥物流配送網絡拓撲結構的構建
社區(qū)醫(yī)藥物流配送系統(tǒng)優(yōu)化的目標就是尋求醫(yī)藥物流成本與物流服務水平之間的科學平衡，鑒于社區(qū)醫(yī)藥物流配送模式及其網絡拓撲結構在整個社區(qū)醫(yī)藥物流系統(tǒng)中的關鍵作用，對其進行研究十分有必要。一方面，科學合理的社區(qū)醫(yī)藥物流配送網絡結構，不僅有利于提高社區(qū)醫(yī)藥物流服務水平以及整個醫(yī)藥供應鏈物流系統(tǒng)的效率，而且有利于降低醫(yī)藥整體配送成本，提高社區(qū)醫(yī)藥物流配送的經濟效益。另一方面，高效率的社區(qū)醫(yī)藥物流配送模式及其網絡結構是物流配送路徑優(yōu)化的基礎，也是優(yōu)化醫(yī)藥物流配送以及解決路徑優(yōu)化問題的前提條件。
所謂物流配送網絡拓撲結構，描述的是物流系統(tǒng)中配送節(jié)點與線路之間所構成的物流配送網絡方式，包含物流配送網絡的層次結構、節(jié)點類型、數(shù)量與布局等內容。每種社區(qū)醫(yī)藥物流配送模式都與其相匹配的網絡拓撲結構相對應。社區(qū)醫(yī)藥物流網絡拓撲結構是指從藥材供應企業(yè)開始，到把產品或服務送達用戶的各項活動（包括物流、信息流、資金流）形成的網鏈結構。根據(jù)供應鏈的相關思想以及物流配送網絡拓撲結構構建原則，并結合社區(qū)醫(yī)藥物流配送的特點，構建了社區(qū)醫(yī)藥物流配送網絡拓撲結構，具體如圖2所示。從該圖中可以看到，從醫(yī)藥供應鏈的最低端（藥材供應商）到醫(yī)藥供應鏈的最上端（社區(qū)醫(yī)病患者）之間，僅經過三個環(huán)節(jié)，并且所有的信息均由社區(qū)醫(yī)藥電子化信息管理平臺進行統(tǒng)一管理與共享，實現(xiàn)實物流、資金流以及信息流三流合一。
從圖2中可以看出，該模式主要有兩大特征：一是以政府為主導的社區(qū)醫(yī)藥電子化信息管理平臺，二是以社區(qū)需求為導向一級配送方式，兩者之間相互補充。社區(qū)醫(yī)藥電子化信息管理平臺的主要作用與功能有兩個：第一，為一定區(qū)域內所有醫(yī)藥生產企業(yè)、藥材供應企業(yè)以及社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供互聯(lián)網醫(yī)藥數(shù)據(jù)交換服務。社區(qū)醫(yī)藥電子化信息管理平臺根據(jù)區(qū)域內各社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)藥需求信息與區(qū)域醫(yī)藥物流配送中心的醫(yī)藥庫存信息，產生醫(yī)藥訂貨信息，然后將醫(yī)藥訂貨需求信息以訂單的形式發(fā)送給醫(yī)藥供應鏈上游的醫(yī)藥生產商與藥材供應商，使醫(yī)藥原材料供應、生產、物流和社區(qū)消費等環(huán)節(jié)的醫(yī)藥庫存量大大降低，甚至可達到“零庫存”，從而加快資金流通速度并降低醫(yī)藥流通費用。第二，嚴格遵循我國《醫(yī)藥經營質量管理規(guī)范》（Good Supply Practice，簡稱GSP）中的相關規(guī)范，對醫(yī)藥流通過程進行嚴格質量管控，以杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。社區(qū)醫(yī)藥統(tǒng)一管理信息平臺主要保障醫(yī)藥在流通過程中的安全性。如果某一醫(yī)藥生產商沒有按照GSP中的規(guī)定來進行標準化生產或包裝，便不能通過該信息管理平臺進入該醫(yī)藥物流配送體系，從而不能進入該區(qū)域內的各家社區(qū)衛(wèi)生服務機構，這使得藥品流通的安全性得到有力保障。
五、結語
如何簡化醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)、提高醫(yī)藥配送效率以及實現(xiàn)信息透明可視，是我國當前城市社區(qū)醫(yī)藥物流行業(yè)面臨的普遍問題。迫切需要政府加大投資力度，并制定相關政策引進企業(yè)投資建設社區(qū)衛(wèi)生服務站的管理信息系統(tǒng)，從而形成供求信息共享、信息及時交換的供應鏈。在社區(qū)醫(yī)藥流通管理過程中，應該由政府醫(yī)藥主管部門負責組織社區(qū)醫(yī)院進行集中采購。對社區(qū)醫(yī)藥供應鏈的集成與管理就是要平衡各方利益，從而使人人都能享受到價格低廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，解決看病難、看病貴問題。
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