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【摘要】 精確的早期死亡時間推斷在法醫學領域中是一個非常重要但迄今仍未能完全解決的問題之一。本文筆者綜述了近年來國內外學者采用較先進的技術與方法從不同角度對此問題的法醫學研究現狀。如何將這些研究成果變成可供早期死亡時間推斷精確量化的標準與指標，還有待于今后國內外法醫學者進一步的努力研究。
【關鍵詞】 法醫病理學; 死亡時間;死亡時間推斷
【Abstract】 Exact estimating of early postmortem intervalis one of the important problems in forensic medicine， but so far it has not been solved. The author reviews some advanced technologies and methods which are adopted by the internal and overseas scholars nowadays and discusses the status about the problem from different directions. How to change these achievements into standards and targets to quantify the time since death still needs great efforts for the scholars who work in the forensic area.
【Key words】 forensic pathology；postmortem interval(PMI)；estimation of time since death
死亡時間（time of death）法醫學上是指死后經歷時間（the time since death，TSD）或稱死后間隔時間(postmortem interval，PMI)，即發現、檢查尸體時距死亡發生時的時間間隔。死亡時間推斷（estimation of time since death）是指推測死亡至尸體解剖時經歷或間隔時間。死亡時間推斷是法醫學鑒定首先要解決的問題，對這一問題重要性的認識已經歷了數個世紀，為此人們不斷探求新方法、新技術，歷求從不同角度尋找最優出路。死亡時間又分為早期和晚期，早期死亡時間是指尸體未出現明顯腐敗現象的時期，對于法醫鑒定來說更常用也更重要。本文就國內外在這方面的研究現狀做一重點介紹。
1 紅細胞鉀離子含量
死后血清鉀離子含量變化國內外已見諸報道，而對死后紅細胞內鉀離子含量變化的研究較少。據Laiho和Querido報道［1，2］，紅細胞內鉀離子含量隨死亡時間延長呈線性下降。1999年谷建平等報道［3］家兔死后隨死亡時間延長紅細胞內鉀離子含量逐漸減少；鈉離子含量在死后l2h變化不大，以后逐漸增加。紅細胞內鉀含量與死亡時間呈線性負相關(r=-0.829，P
2 骨骼肌pH值
Philip C等［4］ 對大鼠死后骨骼肌的研究表明，糖原磷
酸化酶在大鼠死后很快被激活，導致肌糖原開始磷酸解，由于死后血液停止生理循環，組織得不到氧供，糖原分解所得的葡萄糖進行酵解，產生乳酸（1actic acid，lacate，LA），最終使肌肉中乳酸堆積，pH值下降；隨著這一過程進行，細胞內溶酶體破裂，釋放出大量水解酶，在低于生活細胞的pH環境下，各種水解酶亦被激活，參與到糖原分解中，這就是死后組織的自溶。上述過程持續進行直到肌肉中糖原儲備耗竭為止。黨永輝等［5］利用KNIpHE電極［6］對大鼠死后不同時間骨骼肌pH值進行測定，同時測定骨骼肌內乳酸和肌酸激酶(cre-atine kinase，CK)濃度來比照pH值，探討死后骨骼肌pH值與早期死亡時間(PMI)之間的關系。實驗研究結果表明死后一定時間內，pH值下降與LA濃度有較高負相關性(
r=-0．892，P
環境溫度、死前狀態對死后肌肉pH值有影響，探索這種影響的大小、作用方式以及是否還有其他影響因素，并最終在案發現場應用是該課題研究的未來方向。
3 心肌骨骼肌肌動蛋白
以往對死亡時間的推斷主要集中在分析各種尸體現象、胃腸內容物消化程度、超生反應、離子濃度、昆蟲學，在組織細胞學、生物化學、分子生物學領域內的也有研究，但在機體損傷性死亡后，其心肌骨骼肌肌動蛋白的變化與死亡時間的關系研究較少。呂江明等［7］用免疫組化S-P法，觀察大鼠死后心肌及骨骼肌抗肌動蛋白單克隆抗體(HHF35)染色變化，探討心肌及骨骼肌肌動蛋白變化與死亡時間的對應關系。結果發現，在大鼠死后54h內，心肌、骨骼肌呈不同程度的HHF35缺染，其面積隨死后時間的延長而增大。經對IBSA圖像分析數據進行方差分析(F心肌=588.27，F骨骼肌=351.25，P
4 玻璃體液酶活性變化
死亡時間的推斷早有學者認為眼球玻璃體液生化檢測較為合適［8］，但檢測方法和手段受限。2005年，王偉平等［9］應用光度法檢測在25%～30％和10%～15％下死后即刻至54h之間玻璃體液膽堿酯酶(choline esterase，CHE)和谷草轉氨酶(glutamicoxaloacetic transaminase，GOT）活性。結果死后即刻至54h之間，CHE、GOT活性分別由約850U／L、220U／L逐步降解趨于零。死后6h內，兩種酶活性降解存在平臺期。統計分析，得出相應的單元和多元回歸方程，相關系數或決定系數均在0.896以上，P
5 DNA水平
死后組織細胞DNA含量隨PMI的延長而呈下降趨勢，已被眾多學者所證實［10］。2000年劉良等［11］首次利用計算機圖像分析技術(Image Analysis Technique，IAT)，對大鼠死后組織細胞DNA含量變化與PMI的關系進行了一系列研究，機體細胞核DNA平均含量對于同一物種來說是恒定不變的，而隨著死后經過時間的延長DNA含量有規律的下降，據此確立了建立多參數、多臟器、多元回歸方程的可行性，給法醫學早期PMI的推斷提供了一種嶄新的、富有前景的方法。但在實驗技術逐漸成熟的過程中發現一些問題，如各實驗結果的可比性、重復性差，難以在法醫學實踐中推廣。2004年何方剛等［12］提出了規范化的工作流程及判斷標準。同一個體不同組織的細胞DNA降解速度及先后順序不同，因此推斷死亡時間的器官選擇至關重要，肝、腦、脾可以作為推斷早期PMI的合適器官，而以脾為最合適［13］。取材方法以細針穿刺細胞學涂片方法，可以減少操作上的人為干擾，并且穿刺吸取部位可選擇器官的中心，在一定程度上排除了人為因素和外界因素的影響。細胞核DNA含量應以單個完整細胞核為計量基礎，涂片較切片能更好地保持細胞本身的形態，而且操作簡單，易于推廣。取材涂片后應在10s內立即固定，甲醛氧化產生的乙酸在組織中與血紅蛋白結合，形成棕素顆粒影響染色后觀測，選擇冷Carnoy液固定能較好的克服這一缺陷，它對細胞核和染色體固定效果好，且固定速度快。樣本含量確定方面，一般將每張涂片分成9個視野，隨機取6個視野，每個視野隨機采一幅圖像，每幅圖像取隨機10個細胞，通過適當增加第一層樣本含量即可滿足對總體推論的需要。
由于死后DNA含量的變化受環境溫度、淤血程度、細菌繁殖、損傷程度及所在部位的影響，這些影響會造成一定的偏差。所以，在今后的動物或人體實驗中，是否嚴格控制或部分控制有關因素，以及控制后的校正問題，是一個值得探討的課題。
6 RNA水平
死后組織細胞DNA含量變化與PMI關系的研究較多［14］，但組織RNA含量變化與PMI的關系卻少有報道。肖俊輝等［15］采用逆轉錄一聚合酶鏈反應(Reverse tran-sefiptase-polymerase chain reaction，RT—PCR)技術，檢測了死后不同時間大鼠心肌和膈肌組織B肌動蛋白mRNA(B-actin mRNA)的變化，為早期PMI的推斷提供了新的指標和實驗依據。肌動蛋白(actin)是細胞結構蛋白，是細胞微絲的基本成分。根據其亞單位構造的不同可以分為αβγ三種異構體。在大鼠等動物中發現，mRNA的表達幾乎不隨年齡的改變而發生變化［16］。因為β-actin在細胞內穩定，常被作為衡量比較細胞內其他因子變化的參數指標。該實驗結果提示，β-actin mRNA在死后組織仍然具有一定的穩定性，隨著死亡時間的延長，擴增產物減少并最終消失，其死后變化可能存在一定的規律性，利用RT—PCR方法檢測死后組織mRNA，可望為死亡時間推斷提供新的思路。但其具體變化規律還有待進一步研究。
7 尸溫
尸溫的下降具有一定規律，并且尸溫的測量方法簡單易行，因此早期死亡時間的推斷，實際工作中多以尸體溫度下降規律為基礎，結合尸斑、尸僵和其他死后變化綜合推斷。1994年浦兆明等［17］提出二次冪的S型尸冷曲線，其準確度高但較復雜，在實際中較難運用。2004年王瓊等［18］通過測量動物死后不同時間段肛溫、肝溫和耳溫三個部位的溫度，探討尸溫與死亡時間的關系，從而將尸冷曲線分段推導出直線回歸方程，使其更便于運用。尸體溫度在最初的4h內下降的快以后緩慢下降直至與環境溫度相等。肛溫與死亡時間的回歸方程：0～4h為Y=36.58-2.88X，4～24 h為Y=22.81-0.29X;肝溫與死亡時間的回歸方程：0～4h為Y=35.37-3.12X，4～24h為Y=21.59-0.25X;耳溫與死亡時間的回歸方程：0～4h為Y=31.34-3.25X，4～24h為Y=19.23-0.16X。對以上方程進行失擬檢驗，肛溫(0～4h)和肝溫(4～24h)與死亡時時間的回歸方程擬和較好。由此得出結論，推斷死亡時間在4h內測尸體的肛溫較為準確；4～24h之間測尸體的肝溫較可靠。
8 角膜厚度
長期以來，法醫根據角膜的混濁度(Tinbidily of cornea，TC)大致推斷死亡時間。誤差在12h左右，且在較大程度上帶有主觀傾向，易產生較大誤差。人和動物死亡以后，新陳代謝停止導致角膜內皮細胞死亡，大量水分進入到角膜基質，基質內粘多糖含量不變而水分增加，因此隨時間變化角膜透明度下降，混濁度提高，厚度增加。孟祥志等［19］利用人體死后角膜增厚為推斷死亡時間提供理應依據，用光學顯微鏡測量死后不同時間的角膜厚度(Corneal Thickness CT)，發現死后48h以內的角膜厚度增加與死后時間呈線性關系:Y=516+10.7X，Y為角膜厚度，X為死亡時間。為法醫推斷死亡時間提供了又一依據。
參考文獻
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關鍵詞：法醫學專業；醫學課程；法學課程；公檢法系統
中圖分類號：G642.0文獻標志碼：A文章編號：1674-9324（2018）17-0140-02
隨著我國法律法規的不斷健全及司法鑒定改革的逐漸深入，在司法實踐中，法醫學的地位越來越重要。除了公檢法系統的案件偵查和審判等需要法醫學提供支持之外，社會鑒定、醫療糾紛、重大自然災害等也需要法醫學提供相關幫助。
一、我國高校法醫學本科課程現狀及存在的問題
（一）臨床醫學專業課程設置過多
在目前大部分高校的法醫學培養方案里，一般是大學一年級接受通識課程的教育，大學二到四年級，需要完成的醫學課程幾乎包含了所有臨床醫學專業的課程。雖然在部分醫學課程上，法醫專業的培養方案做出了一些課時和難度上的調整，但是涉及到相關專業的眾多領域，這種情況在一定程度上分散了法醫學專業學生的時間和精力，同時隱藏了法醫學的專業特點，導致所培養的人才難以達到專業培養目標，畢業生的專業知識和實踐能力有可能難以滿足社會的需求。
（二）法學課程設置不足
法醫學鑒定是應用法醫學的知識和技能對訴訟案件涉及的活體或尸體及生物物證等進行檢驗鑒定工作，其鑒定結論是三大訴訟法的重要特殊證據。因此在當前的社會環境下，具備運用法律知識的能力，熟悉必要的法律程序，是一個法醫本科畢業生需要達到的基本要求。但是由于社會和我國的法制建設對法醫學提出了越來越高的要求，應該將法學課程在法醫學大學五年的本科教育中進行延續甚至貫穿，并體現在大學五年級的實習安排中。自2018年起，非法律學專業的學生無法參加司法考試。這意味著，從2014級法醫本科生起，已經失去了參加司法考試的機會，那么法醫專業的學生在需要兼顧醫學、法學和本專業課程的情況下，在一定程度上，會不會降低對法學課程的重視，減少對法學課程投入的精力，是值得深思的問題。
（三）難以聘請公檢法系統人員為法醫學本科生授課
法醫學本科生會在本科培養期間逐漸接觸法醫學的相關課程，比如《法醫現場學》、《刑事技術》等，顧名思義，這些課程與公檢法領域的工作關系十分密切。此類課程設立的初衷，是為學生建立向實習過渡的橋梁，并積極聯系有豐富法醫學實踐經驗的公安系統人員為學生授課。然而，因為教學、考試質量直接關系到學生通過課程所獲得知識的系統性，所以授課人員的職稱、授課時間、授課課時以及課程學分都需要詳細規劃和嚴格管理。隨之而來的問題是，公檢法系統人員的職稱與高校教師的職稱不同，較難對應。于是聘請公檢法系統人員為法醫學本科生授課存在一定的困難。
二、高校法醫學專業教育引入公檢法專家授課的必要性
（一）我國法醫學教育情況的要求
法醫學要求學生具備運用醫學、法學知識的綜合素質和解決社會問題的實踐能力，只學習理論是達不到這一標準的。我國的法醫學人才培養現在還以本科教育為主，大部分學生畢業后直接進入工作崗位，所以法醫學本科教育的質量應得到足夠的重視。本科法醫學生盡早向公檢法系統的法醫專家學習，益于建立起對專業較為全面的認識，更好地將理論學習與未來的實習、工作相融合。
（二）社會發展和科技進步的要求
公檢法專家授課，可以適度提供最鮮明的案例，拉近法醫本科生與未來工作的距離，發掘學生的興趣、求知欲與自學能力。以《法醫物證學》這門課為例，院校老師更多的實踐經驗源于民事案件，而引入公檢法系統的專業人士授課，能夠進一步滲透學生對刑事案件的認識，從而有利于培養學生的刑事案件思維方式。
三、關于高校法醫學專業教學改革的思考
（一）適當減少臨床醫學專業必修課程設置
臨床醫學等重視的是活體醫學，而法醫教學則更注重對死亡醫學與活體醫學兩類知識的同時掌握，相對更加復雜[3]，因此，在課程設置上應該注重法醫學的特點和法醫工作的要求。在醫學課程發面，應重點設置與法醫學專業關聯更加密切的課程。
（二）增加法學專業必修課課程設置
應該將法學課程在大學五年的本科教育中進行延續甚至貫穿，并體現在大學五年級的實習安排中。教、考、學三者同時抓。
（三）將公檢法系統人員引入高校法醫學教學活動
1.以轉換職稱解決難以聘請校外法醫學專家教學的問題。將公檢法系統老師的職稱與高校教師的職稱進行轉換，以受聘的兼職教授或副教授的身份為法醫專業學生進行課堂教學和專題講座，完成諸如損傷致傷工具推斷、死亡時間推斷、命案現場分析、槍彈爆炸案的法醫學鑒定等內容的講授。
2.以豐富授課形式來調節課時和學分。以《醫療糾紛的處理與防范》為例，大學三年級下學期共16個課時，1個學分。那么可以將其中一部分課時內容以“講座”的課程形式體現。比如，前8個課時內容由我校法醫學專業老師講授，幫助學生構建基本思維、引導學生掌握基礎知識。后8個課時內容由公安系統的法醫以“講座”、“案例討論”的形式展示，或者兩種授課形式穿行，通過多種多樣的授課形式解決課時和學分的問題。
3.引入公安高等院校“雙師型”專任教師。有專家認為，“雙師型”教師隊伍建設是公安高等院校師資隊伍建設的核心目標。公安高等院校“雙師型”教師的內涵分為教師隊伍和專任教師隊伍兩個部分，“雙師型”專任教師是指具有人民警察身份，政治立場堅定，具備扎實專業理論功底，取得本專業中級（或以上）技術職稱，擁有培養合格應用型專門人才的教育教學和科學研究能力，能夠從事理論課程講授和公安應用理論研究，同時取得人民警察基本級及以上執法資格證書，擁有服務公安一線的實踐能力，能夠對公安實戰及實踐教學予以指導的專職教師。所以，高校法醫學專業教育引入公安高等院校“雙師型”專任教師，對學生有著積極的職業啟發作用。
四、結語
依法治國的不斷推進和司法改革的逐漸深入，對法醫學專業的人才培養也提出了更高的要求，因此結合具體情況，加強與教務處和法醫學專家的合作，制定出更加成熟、高效的法醫學培養方案，聘請公檢法系統人員為法醫學本科生授課等方法才能夠為我國法醫事業培養出高素質、創新型、適用型的人才，為我國的法治化建設奠定基礎，促進社會和諧。
參考文獻：
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1.1職業病發病人數將繼續上升
由于我國的工業化尚未完成,工業規模仍將會繼續擴大,在可預見的將來,我國工業經濟仍處于粗放增長狀態,考慮到我國的社會和人文發展現狀、人們的健康安全意識、衛生監督管理仍存在問題、許多領域生產力水平較低等原因,專家估計今后10年甚至更長時間,職業病發病總數還將繼續上升,且急性新發職業病人群呈現年輕化趨勢。另外,職業病多有較長的潛伏期,具有隱匿性、遲發性特點,其危害短期往往被忽視,以塵肺為例,從接塵到發病可有10年~20年的潛伏期,一旦發病,往往難以治愈。這些都決定了今后相當長的時間內,我國職業病發病總數仍將呈繼續上升趨勢。
1.2職業病防治工作在摸索中前行
經過幾十年的發展和幾代人的努力,我國的職業病防治工作取得了巨大的成績,包括職業病防治相關法律的出臺和不斷完善,職業病目錄從建國初的7種也增加到目前的115種,但我國的職業病防治之路一直在困境中前行。以職業病防治法律法規的建設為例,西方發達國家的職業病防護無論在立法、監管、統計、保險、賠償等多方面目前均有了較為成熟的模式。美國、英國于上世紀70年代通過了職業安全健康法律,成為當時最全面、最嚴謹的職業安全與健康法律,而我國在這方面則落后了40年。西方發達國家對職業病的防治工作,已經在職業病三級預防中主要從事一級預防工作,而我國面臨大量的人群,從事第三級臨床預防工作,任務十分繁重。再如職業病防治機構的設立形式是獨立的機構(職業病防治院),還是建立在疾病預防控制中心的科室或建立在綜合醫院的科室,而目前多種并存,優弊兼存、水平參差不齊。
2職業醫學臨床人才的培養面臨難題
與我國目前嚴峻的職業病防治形勢相比,職業衛生專業人員力量薄弱,遠不能滿足職業病防治工作的需要,專業技術人員大量流失、老化嚴重,直接影響職業衛生隊伍的建設和發展,加強人才隊伍建設,提高專業技術服務能力,才能為我國職業病防治提供技術支撐。多年來職業醫學臨床人才的培養一直面臨著眾多難題和爭議。
2.1職業醫學是預防醫學與臨床醫學之爭
一般認為“職業衛生與職業醫學是預防醫學的一門主干課程,研究從事職業的個人和群體與職業有關的健康問題,它是預防醫學專業學生的必修專業課之一”;職業醫學臨床醫師工作性質涉及職業病的診斷、治療、康復等方面,為典型的臨床醫療工作。職業醫學的學習為預防醫學的主要內容而其學生畢業后注冊為公共衛生醫師不從事臨床工作,從事臨床工作的醫療系又不重點講授和學習職業醫學,形成一很突出的脫節,也帶來新的問題,職業醫學是預防醫學還是臨床醫學?當前,職業醫學臨床醫師的主要渠道有公共衛生系列的預防醫學畢業生和醫學院校臨床醫學畢業生。預防醫學專業由于課程臨床內容比例低、實習短、臨床基本功薄弱,臨床能力需要提高,特別是職業病與中毒的應急救援面臨很多專業上的不足;而臨床醫療專業學生從事職業醫學臨床工作,缺乏職業衛生學、毒理學、環境衛生學等方面的知識,對職業病專業知識非常生疏。由于這些局限,無論采用現有的何種培養模式,都不能滿足職業醫學臨床醫師的專業知識構成需要。也正是職業醫學臨床醫師從源頭就面臨著這種問題,成為職業病臨床醫師缺乏的突出原因。職業醫學既是臨床醫學的一個學科,也是預防醫學的一個分支,由于歷史的原因,我國醫學教育機械地分為“臨床醫學”與“預防醫學”專業,人為地制造“治療”與“預防”的鴻溝,這無疑為職業醫學的發展帶來了人為的難題。
2.2職業醫學的學科屬性
職業醫學的服務對象是職業人群,而職業醫學臨床醫師則面對的是三級預防中的患病職業病人,隨著社會的發展和技術的進步,該類人群必將越來越少,西方發達國家已沒有職業病臨床學科,或將相關病人分在其他內科系統治療。那么,是否同樣會有一天,在中國職業病人會像西方發達國家那么少?在未來的數十年內,我國工業化現階段常見的粉塵、化學毒物、物理因素等職業危害,有望在大型企業中得到有效控制,這無疑是國家的大幸和巨大進步,而那時是否也面臨相關專業醫務人員的失業?那么職業醫學是否是夕陽學科?還有哪位醫師愿意從事這項工作?而另一方面,由于職業醫學的服務范疇目前得到了擴展延伸,生產環境有害因素對健康的危害仍是長期有待解決的問題,新材料新技術以及新的勞動安排對人體健康的影響,亦將不斷成為對職業醫學新的挑戰。職業醫學從傳統的主要面對工人所患法定職業病和職業性傷害的診治和勞動能力鑒定,延伸到面向一切職業人群,研究和解決如何早期發現和有效防治職業有害因素引起的新職業病、亞臨床病變和遠期健康影響,以及因職業人群的心理、行為、人-機工效關系、生活方式和人文環境等多種因素所致的工作相關疾病的廣闊領域。特別是職業醫學與環境醫學相互滲透與融合,為職業醫學開辟了廣闊的領域,從這個角度來看,職業醫學無疑又是朝陽學科。同樣的問題,職業醫學是綜合學科還是醫學專科之爭,職業病臨床涉及內、外、眼、耳、皮膚等多學科多領域的疾患;但職業醫學又具備醫學專科獨特的規律和要求,決定其職業病診療和技術服務特有的知識跨度和專業內涵。
2.3職業醫學臨床醫師價值的定位和實現
職業醫學臨床醫師同其它學科臨床醫師一樣,面對的首要是病人,是對職業病危害因素致勞動者損傷的早期檢測、診斷、救治和康復,以及識別、評價、預測和防控不良勞動條件對職業人群健康的影響。以職業病診斷為例,由于我國職業病診斷兼具醫學診斷和歸因判定的特點,職業病是醫學和法律雙重意義上的一類疾病,職業病診斷、診斷醫師資質認證和職業病康復結果判定都受到醫學和法律的雙重管理,職業病診斷臨床醫師除具備專業知識外,還必須具備法律、社會學等多方面知識。另外,我國突發公共衛生應急體系中,職業病與中毒救護是其重要組成部分,職業病臨床醫師還須具有處理職業病化學品中毒的醫學救援能力等等,而這些往往是一般臨床醫師所不具備的。職業病臨床醫師需要付出更多的勞動和擁有更廣泛的知識結構,但其相應的回報卻與付出十分不符。由于目前職業醫學臨床專科在醫療機構內整體布局、經濟收益、機構內外影響、學術位置等方面所占份額較少,職業醫學臨床醫師培訓、績效考核、晉升等,大多參考內科醫師,缺乏職業病專科考核體系和標準。而以目前的評價或考核體系,體現的是以“多勞多得”的價值觀,這無疑是正確的;但考慮到職業醫學的特點,以該評價體系卻無法體現職業病臨床醫師的價值,一方面其服務的主要對象為來自社會底層的低收入階層,自身具有較強的社會公益性和部分政府的職能,另一方面職業疾病的病例人群相對較小、服務產出效益低,其所創造的的經濟效益自身生存與發展都很困難,在醫療機構總體效益中占很小一部分,甚至是“負數”,在醫療機構總體發展戰略中的作用和地位也僅占很小的位置。結果,其相應臨床職業醫師的經濟收入、學術地位等都受到多方面的影響,從而影響了職業醫學臨床醫師自我價值的實現和積極性,使得職業醫學人才一方面來源不足,另一方面大量流失。
3職業醫學臨床人才培養思考和建議
3.1制定職業醫學人才培養與發展的長期戰略
處于后工業化時代的我國工業革命還在繼續,我國仍將在相當長的時間內面對大量的三級臨床預防的職業病人,仍需要幾代人的努力才能基本控制大量的新發職業病例人群。職業病的防控體現著一個國家社會的進步和文明水平,首先需要加強政府的重視和總體規劃,從國家戰略的高度,根據我國國情制定出國家職業病防控和職業醫學發展的遠景規劃以及人才培養的長期戰略,給予充分的人力、物力、財力和政策上的支持,建立起適應我國需要的職業醫學學科體系和人才培養體系,形成職業醫學人才發展的長期戰略和長效機制。
3.2加快教育體制改革
面對我國職業醫學人才培養中的諸多缺陷和不足,要加快醫療教育體制改革,從源頭上保障職業醫學臨床醫師的培養和發展,包括改革高等醫學專業教育,相關專業課程設置、師資隊伍素質提高、相關專業臨床實習設立以及醫療機構與高校聯合培養職業醫學專業博士、碩士等,并進一步完善職業醫學臨床醫師繼續教育,如職業病專科住院醫師培訓、診斷職業醫師培訓等,通過多途徑培養多層次專業人才,并加強本領域國際、國內學術交流,提高機構的整體水平,與我國日益增長的職業病防治任務相適應。
3.3培養具有國際視野的領軍人才
我國職業病防控形勢嚴峻,但另一方面,職業醫學的發展又面臨重大的機遇,我國擁有大量的職業危害暴露人群、擁有大量的研究現場等科研優勢,對眾多新材料、新技術的生物全性研究都面臨著重大機遇和突破前沿,積極開展相關領域的研究可促進我國職業醫學的發展并走在世界的前列,這就需要我們采取積極有效措施,培養出一批具有國際視野并與國際接軌的我國職業醫學領軍人才和中青年高級專家,他們要具備創新性思維和開闊性視野,具有推動職業醫學學科發展的創新能力、有大局觀和宏觀決策能力,核心是具有創新思維和宏觀決策能力。在我國職業醫學領域重大疾病診治、防控和科技創新中能夠擔負重任,引領我國職業醫學的發展并在世界領域占有一席之地。
3.4愛護、留住人才
關鍵詞：西醫院校；中醫學；教學方法
中圖分類號：G42
文獻標識碼：A
文章編號：1673-7717(2009)06-1243-02
中醫學目前仍是大多數西醫院校的必修考試科目，其教學目的旨在使西醫專門人才了解中醫學科的基本思想、中醫診療疾病的基本方法；這不僅是繼承和發揚祖國優秀傳統醫學的需要，而且隨著現代醫學模式的轉化和病種變遷，中醫學優秀的醫學觀點和在慢性疾病、感染性疾病、康復醫學、養生等方面的優勢越來越顯示出其獨特的魅力。但是，在西醫院校，由于培養目標不同，中、西醫又屬于兩套完全不同的理論體系，中醫教學內容多、課時少、教學周期短，而且大多安排在第3學年，既無前導課的預備知識，又無后續課的聯系鞏固，加上中醫理論本來就抽象深奧，因此學生感到難懂、難學、難記、易忘，對中醫也就失去興趣，甚至產生偏見。如何在有限的時間內改革教學方法，培養學生學習興趣和提高教學質量值得思考和探討。
1 中醫學教學目前現狀
1.1對中醫學課程開設不夠重視在中醫學課程開設中，部分管理人員、教師重視不夠，中醫畢業實習取消，必修課轉為選修課，影響了學生學習中醫學的興趣。造成中醫學課程重視不夠的主要原因是認為學生今后臨床從事的專業是西醫，在工作中不會或極少涉及中醫的診療。但有文獻顯示：西醫各科各級醫師80％以上臨床使用中醫藥，75％以上的醫師使用中醫藥的原因出于臨床的需要。因此，西醫院校醫學生必須學習和掌握一定的中醫藥學知識和技能，這是我國國情和衛生保健事業發展的客觀需要，也是培養中西醫結合人才，發展中醫藥學的重要途徑之一。
1.2學習興趣濃厚但精力投入較少在教學實踐中感覺到，絕大多數學生對學習中醫是有興趣的，認為學習中醫是必要的。下課休息時間，經常有學生咨詢中醫理論及治療方面的問題。有調查顯示，78.9％的學生認為，中醫是有前途的；87.2％有興趣學習中醫；79.3％有興趣或從事中西醫結合事業，上述數字是令人欣慰的，但同時也有超過半數的學生認為中醫學應設為考查科目，不愿意投入太多精力去學習。68.8％學生希望通過一學期的中醫學習就能熟練運用中醫診治疾病，并普遍對中醫學教學效果期望值過高。這種不切實際的目標容易使學生遭到挫折，進而灰心喪氣，出現學習態度不夠認真，甚至缺課。
1.3中醫學教材內容繁多與學時減少的矛盾突出
現在通用的第6版《中醫學》課程大體相當于中醫藥院校中醫學基礎、中醫診斷學、中藥學、方劑學及臨床各科和針灸等多門課程的合編或精簡，幾乎囊括了中醫學領域從基礎到臨床的全部內容，成了中醫學專業各科教材的縮寫版，這些內容在中醫院校大約要花4年時間，上課時數不少于700學時；但中醫學教學時數減少，授課學時由1985年100多個學時遞減到現在的40～50學時，課時少、內容多的矛盾尤顯突出；教學中許多內容只能點到為止，大多數學生對中醫理論感覺接受與理解困難，直接影響教學效果。由于課時安排少，通常理論講完后，留給臨床教學的時間就很少了，這樣就難以做到學以致用，學生也會產生反正學了也看不了病的思想，影響他們學習的積極性。
1.4教學方法滯后目前，大部分西醫院校的中醫學教學遵循“灌注式”教學模式。缺乏課堂的活躍性，缺乏學生思考問題的空間，學生是一種被動接受知識過程，缺乏學生的積極性。而中醫學是從實踐中來，以中國古代哲學為理論基礎，并認為天人相應。同時在講授中醫學之前，學生頭腦中已深深印上了西醫理論基礎的烙印。所以，不能再以“灌注式”講授中醫學，這樣學生理解不了中醫理論，就會產生逆反、拒絕心理，甚則認為中醫學是偽科學。
2 中醫學教學方法探討
2.1合理設置中醫學課程提高中醫學教學地位從中醫藥學本身的價值、醫學發展的前景、黨的中醫政策以及國情看，西醫院校同樣有對學生進行祖國醫藥學教育的責任和義務。因此，在西醫院校就應該將中醫學課程統一為必修課，以提高師生的重視度和積極性。同時建議中醫學課程的安排應在醫學生具有一定的內、外、兒科等基礎學科的知識后再開設為宜，這樣有益于中醫學的融會貫通。另外，西醫院校的中醫學教學既要有充足的課堂教學時數，又要保證一定時數的臨床實習，使學生深入中醫臨床第一線，親身驗證中醫藥的良好療效及臨床價值，使他們對中醫藥學產生興趣和學習欲望。
2.2激發學生學習動機明確中醫學教學目的在主修西醫的同時，讓西醫學生了解中醫學的理論體系和臨床實踐，有助于在宏觀和微觀對照中，形成自身的醫學觀，有助于創新能力的培養。就課程目標的具體內容、層次而言，根據學生的特點，從西醫對中醫的需要程度考慮，目標應定位在給學生以中醫思維方法的啟示，使其在今后從事西醫和科研時開闊思路，具有以中醫知識來補充西醫之不足的意識，直接或間接增加治病防病的手段和方法。從而提高科研水平和臨床療效。因此，要求學生通過中醫學的學習，能夠理解中醫學理論體系的基本特點，并能進行初步的辨證論治，具有一定自學中醫的能力。
2.3充分理解教材精髓講編結合優化教學內容
目前使用的第6版《中醫學》教材，其“兩大模塊，兩個結合，一條主線”的思路較前5版有了明顯的創新，既結合西醫院校中醫學教學的特點，又較好地展示和反映了中醫學科特色。教師在教學過程中要深刻領會教材精髓，并進行嚴格細致的剖析，根據教學目的、教學課時、臨床教學特點，選編、重組、加工知識結構與教學內容，用教師自己的教學語言傳授最簡單經濟、最實用有效的知識；本教研室經過多年的教學經驗總結，對《中醫學》教材的教學內容進行了重新整合、改革、優化教學內容和課時數。(1)將經絡與針灸學合為一章講授，僅安排2個學時的理論課和4個學時的見習課；(2)將中藥和方劑兩章化整為零，分為2部分講授。將中藥的基本理論和方劑的基礎知識合為一章講授，時間為2學時；同時將中藥、方劑各論的內容融入治法中講授，安排2個學時；(3)將四診和辨證合為一章講授，其中四診講授理論課2學時，主要講授四診的主要內容望舌和切脈的主要方法和注意事項。辨證主要講授八綱辨證和臟腑辨證，各占理論課2學時；再安排2次見習課共4學時。
【關鍵詞】高中語文 現代文閱讀 教學方式
在高中教學中，每一年都會有一些關于教學方面的改革，特別是針對語文教學的改革逐年增多，從對歷年的高考試題中不難看出現代文閱讀已經慢慢的滲入了語文學習中，每年的高考試題都會有一段現代文閱讀，有一段三四百字的文章，文章涉及的方面很廣，讓人摸不著頭腦，由于文章命題的理論部了解，就使學生對文章有一定的發蒙的感覺，這樣這段現代文閱讀就成了丟分點，五個選擇題，共十分。一般的學生都不會得分，所以這就成了語文丟分點。
一、高中語文現代文閱讀教學的現狀
1.高中現代文閱讀發展狀況。隨著現代文閱讀在高考中考察能力不斷凸顯，引起了廣大語文老師的重視，在這種情況下，就使高中語文教學發生了改變，以往的語文教學就是書本，老師講學生記，考試的時候只注重書本的知識，更不注重學生的素質培養，而現在的語文考試已經打破了以往的考試方式，注重的學生的應用能力和素質培養。這一方面高中語文現代文閱讀就成了素質培養的一個重點，隨著廣大授課教師的不斷改進授課方式，一定能慢慢解決現代文閱讀丟分率高的這種狀況。
2.高中語文現代文閱讀學生誤區。
第一點，學生總是憑借自己的主觀意識審題，造成審題的意思不能準確把握，答非所問。這種情況是很容易出現的，答題的原則是回歸原文，從文本中來，到文本中去，不能主觀臆斷。另外要認真審題，不能犯低級錯誤。要弄清有些題目問的是怎樣寫，還是問為什么要這樣寫，題目主要問的是導致這一結果的原因還是要求推導出事情的必然結果，回答的方向是不一樣。因此要認真的讀題目的題干，這樣就能明確解答的內容。
第二點，有些學生在讀題的時候總是只看到了題目的表面，題目的內涵還沒有看清楚就答題造成之只回答出了表面的意思，深層次的意思沒有回答到，這樣得分點就低了。所以學生在答題的時候要把握文章的主要內容，整體把握作者的思路。不能只關注文章的某一個語句，要整體把握思路，進行前后對照分析，有的時候還需要學生對文章的背景有一定的了解，這樣才能保證把握到全文。
第三點，學生在做現代文閱讀的時候總是會丟三落四，這樣就不能把握住文章的主題，每個題目的答題方向其實不止一個，要堅持對文章字字理解的習慣，一般的主觀性試題都具有一定的突出特點就是容量特別大、概括性很強、內容非常豐富、知識點很復雜，每個知識點之間聯系都很緊密，因此，答題要靈活、全面。當題目要求回答文章中某一內容的作用或好處時就應該從三方面考慮：內容方面，如深化主題方面、強調感情方面等；答題結構方面要求文字要能夠過渡、前后呼應（照應），語言要生動活潑，有一定的吸引力等。
第四點，一般的學生在回答問題的時候總會照抄原文的一些文字，自己不能概括，反復的重復一些話，不能綜合的說明問題，這樣就造成了閱卷老師有一種厭倦感。這就要求學生在答題組織答案的時候首先要在原文中找出相關段落或相關句子，例如文章每段中心句、每段關鍵句、承接上文過渡句、發表議論感嘆句、議論句等，尤其要關注文中段首的中心句、段末的總結句和段中的過渡句。但并不是意味著直接摘抄就可以，要根據題目要求進行總結或摘取詞語，或提取句子主干，或抽取文章的要點，或重新組織成連貫的語句來答題。有時要以文章中的詞或句為基礎自己進行改變，有時要求綜觀全文，從各段中提取相關信息自己總結。
3.高中語文現代文閱讀教學方式。首先，要求學生要仔細的閱讀文章，把握到文章的主題思想。在這過程中老師要求學生要整體的閱讀文章，要讀懂文章的關鍵詞，一般的要求學生要能夠抓住文章中的一些抒情的句子，其實這些就是文章的主旨所在。要讓學生記住要先讀懂文章在做題。其次，要求學生要認真讀懂每一個問題的題干。這是做題的關鍵，一般的時候在設置題目的時候，有些題目會暗示出一些答題的答案位置，只有讀懂了題干才能更準確的做好題目。最后在做現代文閱讀題的時候，一定要幫助學生確立自己的讀書觀點，鼓勵學生自己閱讀，然后確立自己觀點，老師在這個其中起到一個幫助糾正有偏差觀點的作用，要幫助學生學會自己篩選其中主要內容的方法。
總之，在高中現代文閱讀教學中要注重綜合能力的培養，現代文閱讀的范圍很廣，要鼓勵學生多讀一些課外的刊物，在讀刊物的同時學會思考文章的主題，另外在現代文閱讀教學中選取先進的教學方法，老師要設計出良好的教學過程，增加教學活力，既注意教學目標的層次性.突出訓練的重點，培養現代文閱讀能是高中現代文閱讀教學的一個重點。
參考文獻：
[1]余曉釘.新課改中的高中現代文閱讀嘗試[J].新課程學習（中）.2012（01）.
關鍵詞：語法翻譯法 模式 特點 現狀 應用
1.語法翻譯法理論與教學模式
語法翻譯法最早出現于18世紀晚期的歐洲。當時人們的教學目的主要是為了學習書面的拉丁語，閱讀文學作品，并通過對拉丁語語法的邏輯分析、語法規則和詞形變化的記憶來鍛煉人的心智。該法的最早倡導者是德國學者麥丁格(Johann Valentin Meidinger)和費克(Johann Christian Fick)（鄭紅蘋，楊旭，2006）。這種教學方法提倡用母語教授外語，在教學中以翻譯和語法教學為主，以語法學習為主要方式，強調機械練習和語法的中心地位。語法翻譯法注重培養學生的閱讀和翻譯能力，在教學中注重語法規則與詞匯的記憶，主要運用母語教學，并以母語為參照系統（Stern，1999），通過大量的翻譯練習和背誦語法規則來掌握外語，不重視發音和交際技能的培養，積極運用目的語機會少。
傳統的語法翻譯法的目標是要準確、快速地閱讀和翻譯用目的語所寫的文章，教學的內容是語言知識。主要課堂活動是逐字逐句朗讀課文，分析講解文中詞義、語法形式和句子結構，并做翻譯。語法翻譯法的教學模式：閱讀-分析-翻譯-講解-背誦（羅立勝，石曉佳，2004），通常采用三段式教學：講解（翻譯）-領讀-做練習（明樹杰，2004）。課堂上先閱讀課文，然后對課文以及句型進行語法分析，圍繞句子的結構、語法現象、以及兩種語言的逐句翻譯、講解。學生熟背單詞和語法規則，以語法規則為準繩，分析課文中的語言現象，以母語為基礎理解課文內容。語法翻譯法主張在外語教學中通過理解和記憶語法知識來發展學生的思維能力，磨練學生意志。通過語法分析和外語與母語互譯，來充分理解原文作品內容，實現外語學習（明樹杰，2004）。該法強調語言學習要記住語法規則和詞匯，通過在練習和翻譯中仔細研究并練習使用，使記憶牢固。
2.語法翻譯法的特點
2.1優點
語法翻譯法需要學生分析和記憶語法規則、背誦詞匯，從而達到鍛煉學生思維和記憶能力的效果。英語在我國是一門外語而非第二語言，目的語環境的缺乏使得學生不可能大量獲得真實的語言輸入。加之學生課堂學習時間有限，也不可能有充足的時間接觸和模仿語言。中國缺乏語用和社會交際的具體語境和場合，缺少目的語語言環境的保障，無論在聽說還是閱讀量上都達不到自然習得的程度（張麗華，2003）。而語法翻譯法思維嚴謹，操作方便，可以彌補這一缺陷，實現學生課外學習語言的要求。語法翻譯法以閱讀為主要教學目的和訓練手段，有助于學生掌握良好的外語學習習慣，形成穩固的自學能力，還有助于拓寬知識面，提高文化修養。
我國幅員遼闊，各地區之間發展極不平衡，基礎教育投入不足，教學設備落后，師資力量薄弱，語法翻譯法能彌補這些不足，很好的適應我國目前的英語教學情況。特別是在農村外語水平不高、師資條件差、班級偏大的情況下，由于語法翻譯法對教師英語能力要求較低，教師可以用母語講授教學內容，采用母語與外語對比的方式進行教學。語法翻譯法實施方便，一塊黑板，一盒粉筆，一本教材就可以滿足語法翻譯法的教學要求（張麗華，2003）。
目前考試仍是我國測試學習者英語水平的主要手段。四、六級考試、考研都涉及語言知識點，語法翻譯法能很好地滿足學生應試需要，短時間提高學生英語成績。
此外，語法翻譯法有助于學生掌握外語知識結構，并將外語知識結構內在化，從而提高語言理解能力和靈活運用語言的能力。它有助于學生正確區分母語與外語各自的基本特征，從而使學生具有扎實的語言文字功底。由于語法翻譯法強調對語言點、詞匯和語法結構的教學，在長期的外語和母語對比過程中，語言學習趨于嚴密、精確，保證了學生對詞、句、篇、章的理解，使知識牢固地印在學生記憶中，使學生能準確地使用外語。有助于學生從語法結構上深入獲取語言信息，從而牢固地掌握外語的運用方法。
綜上所述，語法翻譯法不僅使用方便，不需要過多的語言設備，便于控制教學進程，測試方法直觀，教學成績見效快，還能幫助學生牢固掌握系統的語法知識，使學生達到較高的閱讀和翻譯水平。同時，采用母語講課既減輕教師壓力，又節約課堂教學時間，提高了教學效率。
2.2缺點
語法翻譯法的缺點主要是過于注重知識的傳授，教師以“教”為主，課堂以教師為中心，學生被動接受知識，學生實踐機會少（Brown，2002），教學方式單一，教學過程機械枯燥，教學步驟固定不變，課堂氣氛沉悶，不易引起學生的興趣。語法翻譯法要記憶大量枯燥無序的語法規則和詞匯，并過于追求語言的準確性，讓學生感到疲憊和厭倦（Brown，2002）。同時，教師用母語進行授課，不利于營造目的語環境。
由于語法翻譯法過多注重語法規則的分析講解和翻譯練習，而不重視交際技能（特別是聽說技能）的培養（張麗華，2003），忽視了必要的語音和語調教學，忽視了學生口語交流的需求，從而妨礙了學生口語能力的發展，不利于培養學生的語言表達能力。此外，語法翻譯法過于強調語言的準確性，使得學生在說話之前會猶豫不決，從而降低語言的流利性。由于語法翻譯法過于強調語法規則，忽視語言技能，忽視語言發生的語境，使得學生在真正的交際場合中無法正確使用所學詞匯和語法規則。同時，該法過分強調翻譯，單純通過翻譯手段教外語不利于培養學生用英語思維和交際的能力。
3．語法翻譯法的現狀
在長期的教學實踐中，大家逐漸意識到語法翻譯法的不足，并有意識地對該法進行改進。語法翻譯法已經從最初的只注重語法和翻譯的教學模式逐步過渡到以文字為依托，聽說讀寫齊頭并進的教學模式。由于語法翻譯法具有使用方便，便于控制教學進程和測試方式直觀、教學成績見效快等優點（張麗華，2003），目前在我國的外語教學中仍普遍使用。加之我國各地教學狀況差異較大，在師資、生源、硬件設施條件較差的地方，語法翻譯法更是受歡迎。束定芳（1996）也指出，“人們重新強調語法教學的重要性并不是要回復到傳統的語法教學模式中去，而是要強調培養學習者的語法意識，但不贊成通過機械的句型操練達到這一目的。”
但是在當前的英語教學中，回避語法教學的現象也普遍存在。無論是大學英語還是專業英語的教學大綱都強調要加強學生的交際能力，強調盡快提高學生的聽說能力，改變“啞巴英語”的現狀，從而導致部分教師片面追求口語的流利性，降低了語言的準確性。同時，教材對語法知識系統介紹少或者過于簡單，使得教師在教學中不重視語法或回避語法講解。學生對語法知識了解太少，語法知識薄弱。并且語法知識繁瑣而枯燥，學生是很難自學掌握語法系統的，必須依賴教師的講解和引導，讓學生形成語法結構框架。語言學家比較一致地認為，學生的語言交際能力應該包括四個方面的要素：語法能力，社會語言能力，話語能力，策略能力（梁紅蘋，楊旭，2006）。語法能力是語言交際能力的重要組成部分，也是語言基礎的重要組成部分，語法能力的培養不應該與交際能力的培養對立。
4．如何巧妙應用語法翻譯法
外語教學的最終目的是運用語言知識的能力。若不重視聽說訓練，培養出來的學生口語表達能力差，語音語調不純正，外語交際能力差。語法是對語言規律的歸納和總結，學好語法能幫助學習和理解，強化記憶和系統化語言知識，對于任何一種語言來說都是事半功倍的。
在實際教學中，我們應該有意識訓練學生的聽說能力，實現聽說讀寫并進，培養學生的綜合語言運用能力。具體可以從以下幾個方面入手。
1）在課堂教學中，教師應以培養學生的交際能力為主，輔以適當的語法教學。如采用交際教學法與語法翻譯法相結合的模式，取長補短，把兩種教學法的優點結合起來，根據具體的教學情景，選擇使用適當的折中的教學方法，使教學效果最優化。
2）根據教學任務、教學對象以及教學內容進行針對性的選擇。如教授聽力時，可以在強調聽懂的基礎上，給學生以適當的語法分析、解釋，將更好地幫助學生理解所聽文章內容，提高聽力教學效果。
3）在實際語法教學中，引進相應的語言情境，變枯燥為形象，引起學生的學習興趣。如在教授時態過程中，教師可以輔以形象的圖表，或設置相應的語境，讓學生真實體驗過去時、現在時、將來時的異同。也可以讓學生自己發揮想象，自己創造相應的語境，提高語法在實際交際環境中運用的準確性。
語法翻譯法作為目前最古老的教學方法，雖然有其不足的地方，但是如果我們在實際教學中能夠結合其他教學法，加以巧妙運用，取長補短，也能取得好成績。教學有法，教無定法，沒有一種教學法是萬能的。語法翻譯法雖然有其不足的地方但也有其不可抹殺的優點。我們應當清楚地認識到語法翻譯法的優缺點，結合其他教學法，取長補短，根據實際的教學條件，教學內容和教學對象采取相應的教學法，實現教學法的最優組合，提高英語教學效果。
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要緩解矛盾，增加法律援助資源是根本，確切的說就是要增加參與法律援助的法律工作者的人數。目前《法律援助條例》主要是依靠律師、基層法律服務者。公證員等職業法律人提供法律援助，忽視了一個重要的“法律預備役”—法學專業大學生。根據教育部統計數據，目前全國開設法學專業的高等院校有500余所，在校法學生人數達到了80余萬人。這些法學專業大學生通過學校的專業教育，掌握了一定的法律基本理論和基礎技能，同時又由于長期處于理論學習狀態，缺乏必要的實踐鍛煉，造成了我國法學教育和法學畢業生能力在法律應用方面的弱勢。基于這樣的現實情況，不論是我國法學教育，還是法學專業大學生，為了彌補自身不足，都會產生參與實踐的迫切需求。這正好能夠緩解目前我國法律援助資源緊缺的現狀。
二、大學生法律援助的現狀分析
1、相關法律制度模糊
截至目前，我國專門針對法律援助制定的實體法只有《法律援助條例》，而該條例自2003年9月1日實施后，至今未修訂或頒布司法解釋及實施細則，社會組織參與法律援助的規定仍是非常原則性的。這就造成大學生參與法律援助的形式和認可度無法明確。在實踐中，大學生自發組成的法律援助機構往往得不到行政機關、司法機關的認可，學生只能以個人名義參與案件。而根據《刑事訴訟法》、《行政訴訟法》的有關規定，大學生以普通公民的身份參與刑事或行政訴訟案件的，其享有的訴訟權利受到了較大限制，尤其是在閱卷和會見當事人方面的限制，直接損害作為弱勢群體的當事人利益，使得法律援助的宗旨和意義得不到實現。
2、組織建立與管理不健全
目前高校內的大學生法律援助組織大多是由學生自發建立的學生社團，其基本成員(包括社團領導和骨干分子)主要是在校學生，指導教師多是受學生邀請而自發參與的。學校對社團工作基本不參與，對其持放任自流的態度。在校學生由于沒有工作經歷，與社會接觸不夠，對如何管理和運營一個團隊缺乏經驗。成員參與社團活動的積極性主要依靠個體興趣和新鮮感維持，缺乏相應的內部規章制度管控或有制度卻不能很好的貫徹實施。這就導致了社團呈現出組織管理松散、成員流動性大，社團穩定性差等特點。
3、成員分布不均，能力有待提高
從在校大學生參與法律援助的學生年級分布來看，各高校大學生參與法律援助人數的80%都來源于大一、大二學生，大三學生所占比例很少，大四學生幾乎不參加。究其原因，主要是因為大一、大二學生進入高校時間不長，對新鮮事物的好奇心強，對參與學生社團活動的激情高，而大三、大四學生由于面臨畢業和就業的壓力，多數學生都忙于備戰研究生考試、司法考試、公務員考試或者在校外找工作，空余時間大大壓縮，無法全身心投入到法律援助中來。但是由于成員主要集中在大一、大二年級，學生還沒有完成全部法學專業主干課程的學習，專業知識不完整，缺乏足夠的實踐經驗，不能夠很好的為當事人提供法律援助服務。待其專業技能和經驗提高后，又因面臨畢業而無法繼續參與法律援助，造成大學生法律援助能力始終停滯在較低水平。據統計，在上海接受過高校法律援助咨詢的當事人對大學生所提供的援助服務的滿意率僅為50%。①
4、指導老師人數不足
大學生參與法律援助是將理論知識應用于實踐的活動，而大學生在校期間不論是理論知識還是實踐能力都是不足以支撐其獨立承辦法律援助案件。因此大學生參與法律援助離不開具備扎實的理論知識、豐富的辦案經驗以及較強的辦案能力的指導老師。但目前我國高等院校老師除教授課程外，其主要工作是做學術研究，能夠兼顧并做好法律實踐的雙能型老師數量不多。此外，作為法律援助指導老師，目前主要是以無償幫助為主要形式，指導工作也不是像日常教學工作那樣有固定的場所和工作時間，往往需要老師隨著援助案件的處理進程不定時往返于司法機關、當事人和學生之間，需要老師犧牲大量的個人時間和精力，因此許多老師不愿意參與指導工作。
5、法律援助經費籌集難
大學生一般是以校園法律援助中心等高校學生社團作為參加法律援助活動的媒介和載體。但這類社團主要是學生自治組織，而非盈利機構，其資金主要來源于高校社團經費撥付和學生自籌，除此之外再無其他固定的資金來源。與此相對，法律援助作為一種法律應用類實踐活動，大學生參與援助必然要求一定的物質基礎，例如辦公場所、辦公用品、差旅費等，而這些目前都是由高校法律援助學生社團自行承擔。因此，高校法律援助學生社團常常出現資金短缺的困境。援助資金的匱乏，很大程度上限制了大學生法律援助活動的正常開展。援助活動質量的高低受到資金情況波動的影響，造成援助活動缺乏穩定性和長期性，降低了當事人對大學生法律援助的認可程度。
6、與其他力量缺乏溝通
在大學生法律援助面臨種種困境，難以獨自前行時，更多時候選擇的是暫停活動甚至放棄，極少與法律援助的其他力量進行溝通，尋求支持。《法律援助條例》第3條規定法律援助是政府的責任，縣級以上人民政府應當采取積極措施推動法律援助工作，為法律援助提供財政支持。《律師法》、《法律援助條例》第6條規定律師應當履行法律援助義務。依照上述法律，政府機關和執業律師有參與法律援助的法定義務，而且由于其所具有的特定身份，使得他們在參與法律援助的不同階段或方面具有大學生參與法律援助所不具備但又急需的資源優勢。如果不能團結一切能夠團結的力量，共同促進大學生法律援助活動的生存和發展，那么大學生法律援助將是舉步維艱的。
三、大學生法律援助的意義
1、社會層面
(1)大學生法律援助能夠有效緩解現階段我國法律援助資源緊缺的局面。我國現有參與法律援助的主體主要是職業法律人，其中占比重最大的是執業律師。但是目前我國在冊的執業律師尚不足30萬，僅僅是法學專業在校大學生人數的1/3。此外，職業法律人分布主要集中在一、二線城市，覆蓋面有限，但大學生因其來源的廣泛性，造成其能夠有效輻射的覆蓋面要遠遠大于職業法律人。
(2)大學生法律援助能夠完善我國法律援助制度，減少政府負擔。我國法律援助制度自《法律援助條例》頒布以來，鮮有其他法律法規提及或完善，加上當事人尋求救助途徑不暢通、政府投入經費嚴重不足等原因，造成我國法律援助制度發展緩慢。依照《法律援助條例》第8條規定“國家支持和鼓勵社會團體、事業單位等社會組織，利用自身優勢資源為經濟困難的公民提供法律援助。”，大學生參與法律援助不僅具有法律制度上的合法性和可行性，更是對我國法律援助制度模式單一的缺點進行了完善。同時大量愿意無償提供法律服務的大學生的加入，還能夠減輕政府經濟負擔，促進法律援助經濟資源的優勢配置。
(3)大學生法律援助是對我國高校法學教育的重要補充。法學是一門實踐性、應用性很強的學科，但我國目前的法學教育總體而言是一種以教為本的應試教育。②這種教育模式大大限制了學生學以致用、解決實際問題的能力。但是讓大學生參與法律援助，則可以為學生提供豐富而鮮活的案例來源，通過理論和實踐的不斷印證，提高學生的理論認識和實踐能力，培養應用型法律人才。(4)大學生法律援助能夠切實推進法治社會的建設和發展。大學生通過與當事人交談、收集整理案件材料、分析案情、擬定法律文書等方式將自己所學所會應用于當事人的實際案件。一方面，當事人通過法律援助能夠平等的面對法律及司法審判，確保當事人依法維護自身合法權益，促成司法案件的個案公正;另一方面，當事人在接受法律援助過程中不斷接收、理解案件相關法律知識，既能提高普通當事人的法律認識，幫助其樹立法治意識，還能促進當事人對司法審判的理解，提高法律的權威性和公信力。
2、個體層面
(1)大學生參與法律援助能夠鍛煉其解決實際問題的綜合能力。參與法律援助不僅僅是簡單的提供法律知識的咨詢，還要求大學生在接觸案件后從紛繁駁雜的現象中抽離問題的實質，這中間可能涉及多個法律部門或多門社會科學知識，可能還需要與不同階層人群進行溝通交流，這些就要求學生具備多種法律知識、社會科學知識以及社交知識。而這些能力單單通過目前的高校教育是遠不能滿足的，需要大學生在處理問題中不斷去探索、充實、提高。
關鍵詞： 高中數學教學 存在問題 解決方法
高中對學生來說是一個新的起跑線，而高一年級又是高中階段的開始，因此對學生在整個高中階段的學習很重要。初中生經過中考的奮力拼搏，帶著充足的信心、旺盛的求知欲來學習高中課程。但經過一段時間的學習，他們普遍感覺到高中數學并非想象中的那么簡單易學，而是太枯燥、抽象，比如函數、指對數函數，等等。一些初中的數學尖子，經過高中一段時間的學習后，數學成績卻呈下降趨勢。漸漸地，他們認為數學太抽象難懂，從而產生畏懼感，動搖了學好數學的信心，甚至失去了學習數學的興趣。從以上可以看出，探索如何搞好高一的數學教學很重要。下面我就如何搞好高一的數學教學談談看法。
一、存在的問題
1.初、高中知識的內容有差異。新課標對初、高中教材的內容都做了較大的改動，而不少高中教師并沒有接觸過初中教材，因而對初中教材的內容并不是很了解。雖然在課改后初中教材內容的難度大大降低了，但那些在高中學習中經常應用到的知識，如絕對值不等式的解法，立方差公式，二次不等式的解法，等等，都需要在高一階段補充學習。因此高中數學教師在教學過程中，必須要了解學生在初中學了哪些知識。有些知識在初中沒有學過，而高中卻要用到，這就要在教學中做補充；還有的知識在初中只要求學生略微了解，但在高中卻是重點，需要在教學中加以重視。
2.初、高中數學的特點有差異。不少學生反映集合、函數等概念難以理解，覺得很抽象。確實初中數學知識點少、內容淺、難度不大、知識面窄。高中數學知識廣泛，既是對初中數學知識的推廣和延伸，又是對初中數學知識的完善。它抽象性、理論性更強，如集合、函數等概念，就是理論性、抽象性很強的概念，一些初中數學基礎很好的學生也難以適應。而且初中階段很多教師將題目的解法制定了統一的步驟，如解一元二次方程方程分幾步，因式分解先看什么、再看什么等。學生習慣于這種機械的、便于操作的學習方式。而高中數學語言的抽象化，學生一時間找不到好的學習方式。
此外，高中數學與初中數學又有一個明顯的不同，即在教材內容的“量”上急劇增加了，單位時間內接受知識的量與初中相比增加了許多。高一上學期就要學習必修1、必修4兩本書，上課的時間緊迫，不少學生跟不上這樣快的進度。
二、解決問題的方法
1.注重新舊知識的銜接。初中數學知識是基礎，應在此基礎上學習高中數學知識。高中數學教師要熟悉初中數學教材，做到心中有數。在引入新知識、新概念時，注意舊知識的復習，用學生已熟悉的知識進行鋪墊和引入。如函數的概念，教學中不但要注意對舊知識的復習，而且應該講清新舊知識的聯系和區別。這樣可以使學生在舊知識的復習中，更好地接受新知識。
2.選擇恰當的教學方法。在處理教學內容時多舉實例，增強教材趣味性、直觀性。如高一數學學習集合知識時，集合是一個學生未接觸過的抽象概念，若照本宣科，勢必枯燥無味。我認為在講集合的運算時，可以這樣引入：“某人第一次到新華書店買了高一的數學課本、語文課本和英語課本，第二次買了高一的數學課本和物理課本，問這個人兩次一共買了幾種課本？學生會回答應是4種。然而為什么不是3+2=5種呢？這里運用了一種新的運算，即集合的并的運算，{數學課本，語文課本，英語課本}∪{數學課本，物理課本}={數學課本，語文課本，英語課本，物理課本}。可見，這一問題中所研究的對象已不僅僅是數，而是由一些具有某種特征的事物所組成的集合。這樣學生的注意力便被吸引，其對學習集合的知識就會產生濃厚的興趣。還可以使抽象的教材“活”起來，使學生容易理解。此外在課堂教學中應多讓學生參與，給學生討論發言的機會，并適時點拔，讓學生多感受多體驗，使學生想學、會學。
3.教會學生合適的學習方法。高中數學很難學，題目都有一定的難度。由于高中的知識比初中難了很多，為數不少的高中生容易急躁。有的同學貪多求快，囫圇吞棗，有的同學想靠幾天“沖刺”一蹴而就，有的取得一點成績便洋洋自得，遇到挫折又一蹶不振。針對這些情況，教師要讓學生懂得，學習是一個長期的過程，絕非一朝一夕就可以完成，這就是為什么高中要上三年而不是三天。這就要求學生要有戰勝困難的心理準備。此外學習數學一定要講究“活”，只看書不做題不行，埋頭做題不總結積累不行。教師要給學生提供一些最基本的學習方法，如課前要預習、課堂聽課效率要高、課后要及時鞏固、學習時保持積極向上的心情等，并要求學生掌握。學生自己也要結合自身特點，尋找最佳的學習方法。
總之，只要教師和學生共同努力，找出合適的教法和學法，就一定能教好和學好高一數學，從而為以后整個高中的數學學習做好鋪墊。
參考文獻：
關鍵詞： 醫學工程；醫院管理；器材管理與維修
1 醫學工程科的現狀
1.1 醫療器械的種類和數量增多
各醫院年度設備采購經費逐年遞增說明了這一點，例如國內某醫院從1987年設備采購經費僅600萬元左右，到2007年則高達6000多萬元。
1.2 醫療器械的復雜性增加
表現為材料、生產工藝、維護和維修復雜；評估選型和采購決策困難；計量和質控要求嚴格，否則，醫療質量難以保障。
1.3 學術和管理界已高度重視該學科
2002年11月科學出版社出版了由姜遠海主編的《21世紀高等醫學院校教材-臨床醫學工程技術》一書；2007年1月人民衛生出版社出版了由楊虎主編的《臨床醫學工程教程》一書；同年，中國醫學考試網公布了《2007年臨床醫學工程技術專業考試大綱》［內容包括：(1)基礎知識（醫學基礎知識、自然科學基礎知識）；(2)相關專業知識（管理基礎知識、專業英語和計算機基礎）；(3)專業實踐能力；(4)專業知識（醫療設備知識和醫療設備管理）］。
2 臨床醫學工程學主要內容
2.1 臨床醫學工程學基礎內容
2.1.1 臨床需求與論證
臨床需求主要包括購新、維修及醫療器械的改造升級等，不論那一種需求，都有必要對其學術效益、社會效益及經濟效益進行全面的論證，其中學術效益是根本。就學科建設而言，可以把學術效益看作春天播種的種子，實際上也就是能否解決特定學科建設及其醫療、教學和科研的問題，同時兼顧醫院整體發展的問題；經過夏天的辛勤勞動，到了秋天你才能收獲經濟和社會效益這兩個果實。
2.1.2 選型與評估
主要是一定要保證所采購醫療器械的技術先進性、可靠性和可維修性，為此對計劃購置的廠商的醫療器械產品要進行縱橫兩個方向的評價；同時，對醫療器械的安全防護、節能性和配套性等問題也應當高度重視。2007年10月國家衛生部辦公廳就城市醫療機構衛生裝備評估選型推薦了第二批32品目362種規格型號的醫療器械產品，在選型與評價時可供參考。
2.1.3 采購計劃
醫療器械購置計劃應當有長遠規劃、中期計劃和年度計劃。制定醫療器械購置計劃應當堅持經濟性原則、有效性原則和先進性原則；其程序應當包括： （1）使用部門提出申請；（2）收集產品信息初步匯總；（3）分析研究產品信息確定方案；（4）擬定方案提出預算；（5）綜合平衡確定計劃。
2.1.4 產品標準
醫療器械產品標準是一個完整的體系，包括有國家標準（GB)、行業標準(YY)和產品注冊標準（有國產、進口兩種）；國際上一些非營利專業組織的相關標準具有重要的指導意義，而歐盟和美國標準也往往具有較大的參考意義。
2.1.5 集中招標采購
可參考《招投標法》等相關法律法規以及各級管理部門的相關規定。
2.1.6 安裝、調試與驗收
（1)安裝與調試：主要內容一是使用環境的技術要求；二是安裝調試的程序（驗收合格后進行；參加安裝調試的人員要做好安裝調試的各項準備工作；對大型設備安裝調試、使用和維修人員進行技術培訓；調試時要按照說明書進行；調試過程中操作人員要多操作，多熟悉，盡快安排 “考機”；安裝調試完成，儀器能夠正常運轉，應予簽收；醫療設備的保修）。（2)驗收：一是驗收前的準備工作：包括：驗收資料的準備；驗收人員和部門的準備；制定驗收方案；建立驗收記錄和驗收報表；做好輔助設備的準備；驗收工具的準備；對于進口醫療設備需申請商品檢驗；對于進口計量設備需申請計量檢定。二是驗收的程序：包括：開箱；清點；查驗外形；檢查機內組件；重點檢查精密易碎部件；在驗收過程中，所有與合同要求不符的情況都應當做好有關記錄并拍照、錄像以備索賠。
2.1.7 維護與維修
（1）維護：一般指周期性地對特定的醫療設備進行的預防性維護（Preventive Maintenance，PM )，這一系列周期性的科學維護工作主要包括： ①操作性能測試及調整；②電氣安全測試；③外觀、控制部件及內部清潔、、更換易耗元件。（2）維修一般可分成下面三種情況：①保修：新機帶的，或新機過保后買的，過保后買的則可能采購成本非常高，且服務情況也無標準可言；②自修：一般大型設備較難，主要由圖紙、密碼和備件供應所引起；③第三方維修：目前，醫療器械維修的社會化問題已被提上了議事日程，雖成本較低但風險較大。
2.1.8 報廢
要確定標準的技術鑒定程序和分級審批程序。
2.1.9 信息和檔案管理
（1）按國家《醫療器械分類目錄》進行信息的收集和歸檔；（2）將醫療器械分為：醫療設備、手術器械、醫用耗材、體外試劑、病房用具和醫療工程，在此基礎上進行分類建檔、管理，管理原則是按I、II和III類進行，以確保醫療質量。
2.1.10 計量
加強醫學計量監督管理是衛生法規建設的主要內容，也是提高醫療水平、促進醫學技術發展的必要手段。醫院應將計量工作納入年度工作計劃，加強法律、法規等文件的宣傳教育，增強法制觀念，對于計量檢定不合格的設備應嚴禁使用，強制檢定器具損壞修復后必須進行計量檢定。對于設備陳舊老化、超過使用年限，經計量檢定不合格的設備應進行報廢處理；對超過使用年限，但計量技術指標仍然合格的設備應縮短計量檢定周期，確保使用設備的良好運行。
