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【中圖分類號】R681.56【文獻標識碼】B【文章編號】1008-6455（2011）08-0479-02
隨著現代社會工作節奏加快，職業人員因工作繁忙而長時問低頭伏案，致頸椎病的發病率呈逐年增高及年輕化趨勢［1,2］。頸椎病常分為椎動脈型、 神經根型、脊髓型、交感神經型和混合型。椎動脈型頸椎病的根源，主要是頸椎間盤退行性變后，椎體間松動，半脫位，椎體緣、鉤椎關節增生，產生骨贅 （骨刺或骨嵴） 或椎間盤破裂脫出壓迫椎動脈，導致椎動脈壁水腫，血管狹窄痙攣，腦缺血缺氧而引起各種癥狀［3］。一般保守治療大多為中醫手法治療。高壓氧療法可以很快提高腦部供氧而緩解癥狀。我科自2009-2010年就椎動脈型頸椎病80例分別采用高壓氧結合中醫手法及中醫手法治療兩種方法進行治療及護理，前組效果顯著與后組，現報告如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料:80例椎動脈型頸椎病病人為我院2009年1月～2010年3月入住針推傷科的患者，隨機分組：其中A組40例為高壓氧結合中醫手法治療及護理組，B組40例為中醫手法治療及護理組。A組中男23例，女17例。B組中男 22例，女18例。 2組患者年齡、性別、病程等差異無統計學意義（P>0.0 5）。
1.2 治療方法: A組針灸取穴：風池、風府、大椎、天井等穴位，取32號1.5寸的不銹鋼毫針，采用爪切和夾持進針法,深度為0.5～1.0寸，施以平補平瀉手法,要求局部有得氣感。之后接G9805－C低頻電子脈沖治療儀（上海醫用電子儀器廠出品），連續波，頻率為40Hz，電流強度為2mA，持續時間為20分鐘，在完成電針治療后進行火罐、推拿、藥熏每日1次以及頸椎的牽引治療每日2次，下午采用多人空氣加壓艙，加、減壓各15 min， 治療壓力 0.2 MPa （2 ATA），穩壓后采用面罩吸氧方式吸純氧60 min，中間休息5min吸艙內空氣。 10天為1療程，共治療2個療程。
B組治療同前但無高壓氧治療。
1.3 療效判定標準:療效標準按國家中醫藥管理局《中醫病癥診斷療效標準》［4］擬定。治療2個療程后即進行療效評價，臨床治愈：眩暈等癥狀消失，頸部活動自如，能正常活動及工作；顯效：眩暈等癥狀基本消失頸部活動不受限，能堅持活動及工作；有效：眩暈等癥狀改善可適當活動及工作；無效：治療前、后癥狀和體征無改變。
2 結果
A組治愈率明顯優于B組（P
表1 2種方法對椎動脈型頸椎病的療效比較（n,%）
A組與B組治愈率比較， a:x213.33, P
3 護理
3.1 心理護理：該類病人由于在出現眩暈、頸部疼痛不適時會影響工作及睡眠，并在一系列臨床癥狀的折磨下，會產生焦慮、緊張、煩躁等心理變化。我們根據患者的不同知識層次、年齡和性格特征等情況，耐心細致地向患者講解本病的發病機制、注意事項、治療方法和功能鍛煉等方面的內容，使其對疾病有一定的認識從而解除思想顧慮，增強戰勝疾病的信心。
3.2 針灸護理：針灸是治療頸椎病的主要保守療法之一，通過針刺局部穴位，能夠改善頸部椎枕肌群的緊張狀態，減輕頸椎退變對血管的機械壓迫和對頸神經根的刺激［5］。護理人員在針灸治療過程中要密切觀察患者的面色，出汗等一些反應情況，隨時聽取患者的主訴，以防出現暈針等意外發生。另外還要掌握一些針灸治療的常見禁忌癥：患者在饑餓、極度疲倦或者精神高度緊張時，不宜進針；體質虛弱者要掌握好刺激量，并盡量采取臥位等；局部皮膚有感染、潰瘍、瘢痕等，要更換穴位，不適宜在病變局部進行針刺；若操作不慎出現暈針、局部皮下出血、滯針等異常情況，應做好相應的處理。
3.3 推拿護理：推拿手法治療具有行氣活血，化瘀止痛之功，能夠促進局部氣血運行，緩解頸部軟組織痙攣，而且可以舒解小關節的粘連。護士應指導患者在醫生推拿治療前后半小時不宜進食并排空大小便；推拿時，均勻呼吸，全身放松，勿用力與醫生對抗；推拿后用頸托固定頸部，臥低枕休息。個別患者在第一次接受治療后的24 h之內，有手法反應，如疼痛加重等。但在24 h之后迅速減輕。此情況應在治療前告訴病人，以減輕其心理負擔。
3.4 牽引護理：頸椎牽引治療頸椎病常用而有效［6］，其作用機制主要是調整和恢復被破壞的椎管內外平衡，消除刺激癥狀，恢復頸椎正常功能［7］。采用頸椎電動牽引儀，取坐位間歇牽引方式，牽引重量根據患者體質等情況調整，一般為為5～9 kg，保持時間60s，間歇時牽引重量2～3 kg，保持時間10s。牽引與間歇交替進行，牽引角度為后伸約1 5 0，每日二次，每次20分鐘，1 0次為一療程 ；
在牽引過程中應觀察患者是否有不良反應，如頭暈、惡心、心悸、疼痛加重、肢體麻木等，尤其是要密切注意患者的呼吸狀態，防止下頜和耳周圍疼痛。不可隨意加減牽引重量，特別對首次牽引者或首次劑量加大者,牽引中應詢問是否不適以便調整。
3.5 中藥熏蒸護理：中藥熏蒸是利用中草藥與熱力發揮疏通腠理、活血化瘀的作用，中草藥經熏蒸可使局部血管擴張，減輕該處深部組織的充血，改善血液循環，減輕炎性水腫，解除局部神經末梢的壓力，使肌肉、肌腱、韌帶等組織松弛，從而緩解疼痛，改善麻木等癥狀。護士幫助病人取平臥位，充分暴露熏蒸部位，并囑病人全身放松，使病人感覺舒適。熏蒸溫度調節在40℃-42℃為宜：溫度過高會灼傷皮膚，溫度過低時則達不到應有效果。護士在熏蒸時應密切檢查熏蒸部位的皮膚情況，防止皮膚灼傷或出現熱疹、過敏反應，如有反應者，應立即通知醫生，嚴重時停用熏蒸。熏蒸時間為30分鐘，在熏蒸過程中還要注意觀察患者有無胸悶等不適反應。
3.6 功能鍛煉護理：在疾病的康復階段，進行必要的功能鍛煉，有利于病情的康復，還可以防止頸椎病的復發。其主要目的是增強項背肌肉力量以保持頸椎的穩定性，可恢復及增進頸椎的活動功能，防止頸椎關節的僵硬。操作方法：雙手插腰，低頭動作使下頜部盡力接觸第一領扣，仰頭使面部與屋頂平行；左、 右歪頭，使耳垂盡量觸到肩峰；頭左、右旋轉，先用頭部旋轉，再以下頜部盡力接觸肩峰。上述動作六拍為一節，每日為2～3次，每次10分鐘；在鍛煉過程中必須掌握好運動量，做到循序漸進，避免勞累過度，不僅達到疾病恢復的目的，還可以預防頸椎病和頸椎病的復發。
3.7 高壓氧護理：高壓氧治療前應常規對患者交待治療時的注意事項,教會患者正確佩帶使用吸氧面罩并予以演示。叮囑患者不要將火種、通訊器材、手表等危險違禁或易受損物品帶人艙內。加壓時通過氧艙對講系統告知患者如有不適應及時做捏鼻鼓氣調壓動作，并隨時與艙外溝通，以保證加壓的順利進行。并佩帶好吸氧面罩開始吸氧，治療結束減壓前告知患者取下吸氧面罩，緩慢減壓后出艙。
出艙后應詢問患者在艙內治療時的感受，與患者進行必要的交流。對患者提出的問題給予正確、合理的解釋。
4 討論
椎動脈型頸椎病的保守治療一般采用針灸加電針治療后進行火罐、推拿、藥熏以及頸椎的牽引等一系列綜合治療，能夠改善頸部椎枕肌群的緊張狀態，并能行氣活血，化瘀止痛，從而緩解，改善癥狀。但其缺點是不能很快改善腦部缺血、缺氧狀態，有效率低。近年來，高壓氧應用到椎動脈型頸椎病的治療，大大提高了療效。在高壓氧下，血中氧分壓較常壓下提高了17 ～20倍，大大增加了組織的含氧量，可迅速糾正腦缺氧［8］。同時高壓氧能減輕椎動脈血管壁水腫，緩解痙攣、扭曲，從而顯著地增加腦部組織的供血、供氧，很快緩解患者腦部的缺氧狀況［9］。兩者結合起到了協同作用，增強了療效。
我們在護理中不但要認真做好宣傳教育工作，及時指導鼓勵病人，對病人應耐心、細致、周到，更需做好各種治療的護理，保證患者的安全，促進疾病的康復，提高患者的生活質量。
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關鍵詞：抗生素廢水；高級氧化工藝；降解機理
中圖分類號：X703.1文獻標識碼：A文章編號：16749944（2014）10016504
1引言
抗生素廣泛存在于抗生素生產廢水、醫院廢水[1～3] 、城市污水處理廠[4， 5]、養殖廢水、地表水[2， 6]、飲用水[2， 3]及土壤[7]中，其殘留水平從ng/L到μg/L，檢出的抗生素包括β-內酰胺類、磺胺類、大環內酯類、氟喹諾酮類、四環素類、林可胺類等。抗生素生產廢水、醫院廢水、養殖廢水和生活污水是抗生素的主要環境污染源。抗生素屬生物難降解物質[8， 9]，可長期殘留在環境中，對生態環境與人居的危害有：①引起微生物耐藥性[10]；②影響水生生物生長和繁殖[11， 12]；③影響植物生長[13， 14]；④影響人類健康。我國是抗生素生產和使用大國，因此，抗生素污染控制技術研究與應用已成為當前環保領域的熱點。
本文系統介紹常用的高級氧化抗生素處理工藝，并根據抗生素不同分類，對近年β-內酰胺類、磺胺類、大環內酯類、喹諾酮類抗生素高級氧化降解機理的研究進展進行綜述。
2抗生素高級氧化處理工藝研究
4結論
臭氧氧化和各種Fenton氧化工藝對抗生素去除效果較高，可作為處理抗生素廢水的首選。高級氧化對青霉素類降解途徑主要分為內酰胺環開環和羥基化（苯環位置）兩種；對磺胺類經降解最終生成SO42-、NO3-、NH4+、CO2及其他難降解中間產物；對喹諾酮類降解包括羧酸鍵斷裂、與哌嗪基連接乙基斷裂、環丙基和氟鍵斷裂、哌嗪環開環等。
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(一)人口老齡化形勢嚴峻
調查顯示，截至2019年6月，福建省的老年人口同比增加了73.9萬人，達到644.9萬人，已占全省人口總數的16.6%。按照此發展趨勢預測，到2035年福建老年人的占比將超過30%。可見，福建省的老齡人口基數較大，增長速度快，人口老齡化形勢越來越嚴峻，對養老服務的需求在顯著增加。此外，由于老年人易患病，治療有一定的難度，治療周期一般也較長，因此對醫護服務的需求也在急劇增加。
(二)家庭照顧功能持續弱化
家庭養老是福建省最為傳統且主要的養老方式，然而受計劃生育政策等因素的影響，家庭結構發生了根本性的改變，家庭規模持續小型化，照料功能在不斷減弱。因此探索新的養老模式，以承接家庭溢出的養老功能，為老年人口提供持續的生活照料勢在必行。
(三)傳統養老機構無法提供專業的醫療護理
提供生活照料一直都是傳統養老機構的主要功能。但是目前失能和半失能的高齡老人逐漸增多，他們除了需要普通的生活照料之外，也需要專業的醫療護理服務。然而，目前福建省的大多數養老機構沒有醫療條件，無法為失能和半失能老人提供專業的醫療照護服務，迫切需要醫療資源的有力支持。
總之，傳統的家庭養老功能在持續弱化，大多數養老機構也不能提供專業的醫療護理，探索新的養老服務模式已經迫在眉睫。因此走醫養結合之路，促進“醫”與“養”的深度融合發展已經成為完善養老服務體系的必然選擇。
二、福建省醫養結合現狀
(一)多種模式并存發展
近年來，福建省采取多種措施，著力推進醫療與養老的融合，使多種醫養結合模式并存發展，目前最主要的有三種模式：第一種是“內設式”醫養結合模式，即在有條件的養老機構內設醫療部門，為養老人員提供一些基本醫療服務，采取該模式的主要有福州市社會福利院、福州金秋老人護理院等；第二種是“合作式”醫養結合模式，即養老機構與醫療機構開展多種形式的合作，實現醫療資源和養老資源的無縫對接，福州市文澳老年公寓就是此模式的典型代表；第三種是“轉型式”醫養結合模式，即鼓勵經濟效益不佳的基層醫療機構開展養老服務，轉型發展為醫養結合機構，從而滿足老年人的養老需求和防治需求，如福州市第六醫院轉型發展為老年醫院。
(二)醫養結合政策體系開始構建
近年來，國家和各級政府都紛紛出臺各項政策，并召開具體會議來支持醫養結合的發展。福建省政府也根據地區實際情況出臺了相關政策：2017年，福建省出臺了《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》，提出了構建醫養結合模式的規劃要求；2018年福建省衛健委確定33個單位為第二批省級醫養結合試點單位；2019年12月，福建省衛健委了相關指導意見，明確了從人才、資金等方面來提供保障，推動醫養結合的發展。
(三)醫療結合落實效果欠佳
在各項政策的推動下，福建省的養老機構紛紛進行醫養結合型轉型和構建，目前福建省的醫養結合型機構占比已經高達92.2%。但實際運作中，這些醫養結合機構中只有4.4%的機構在內部獨立設置了具有看診功能的醫療部門；有一部分醫養結合機構只是內設了簡易藥房，并沒有看診功能；還有三分之二的養老機構只是和醫療機構簽訂了合作協議，實現了表面上的“醫養結合”，實際上并沒有醫療作用。總之，福建省的醫養結合落實效果與設想中的有較大差異，遠遠不能滿足老人的醫養需求。
三、福建省醫養結合養老模式發展面臨的困境分析
(一)專業人才匱乏
據統計現今福建省入住養老機構的人數有五萬多人，按照較為理想的配置比例計算，護理人員應達到一萬人左右。然而目前福建省的養老護理人員只有九千多人左右，護理人員配置不足且大部分護理人員為外來進城務工人員，并不具備專業的護理知識。專業性的護理人員短缺，嚴重影響著醫養結合養老機構的服務質量。
(二)扶持政策難以落實
扶持政策難以落實已經成為制約福建省醫養結合的重要因素。福建省的養老與醫療體系采用分而治之的方式，各職能部門各自為政，陸續出臺了各種推進醫養結合的相關扶持政策，這些政策涉及規劃、醫養機構設立、土地使用、財政補貼等多個方面。但是，各部門所推行的政策往往存在重復交叉之處，管理標準、可享受的優惠政策經常不一致，難以實現政策協同，大大阻礙了政策的有效落實。
(三)基層推廣難
據調查，福建省的老年群體更愿意“非離家式養老”，特別是在閩南地區，大部門老人都不愿去機構養老。現今福建省的醫養結合模式主要還是機構式，一般在城市進行推廣，在農村等基層地區推廣較為困難。基層推廣的主要形式是家庭簽約醫生，廣大居民尚未完全接受這一理念，基層地區的醫養結合只能依靠鄉鎮衛生院和村衛生室等實現低水平的服務。
(四)醫養結合支付體系缺失
醫養結合要能夠持續運行下去的一個重要因素就是要有能提供資金支持的醫養結合支付體系。醫療保險可為醫養結合服務提供方和受益方提供必要的資金支持[4]。但是根據對福建省民政廳、醫保局、省醫保中心等相關機構的調研顯示：目前福建省的醫療保險主要覆蓋醫療機構的基本醫療服務項目、藥品等，并不覆蓋醫養結合模式中的護理服務費用。目前，福建省的大多數醫養結合機構不屬于醫療機構的范疇，其產生的各種醫療、護理等費用均無法享受醫保報銷。由于醫養結合支付體系的缺失，大部分醫養結合機構無法通過醫保結算來為入住的老年人降低醫護成本，直接抑制了對醫養結合服務的有效需求。
(五)服務主體參與積極性不高
醫養結合工作的順利開展，僅憑政府的力量是很難完成的，更需要的是各方服務主體的積極參與。然而受各種因素的影響，福建省的養老服務市場中各方主體參與的積極性并不高。普通民辦養老機構內設醫療機構的成本相對較高，加之缺乏相關政策的有力支持，其參與動力不足。而條件好的醫療機構由于自身醫療資源往往供不應求，因此只會把有限的醫療資源投放于常規醫療，在其內部設立養老機構的意愿和動力都不足。
四、福建省醫養結合養老模式困境的原因分析
(一)醫養結合復合型人才培養不足，發展受限福建省醫養結合復合型人才缺失主要有三方面的原因：第一，從人才培養角度來說，開設養老護理相關專業的高等院校較少，目前僅福建醫科大學等少數院校有開設此專業，能培養的專業人才較少，且大部分畢業生的首要就職選擇是醫院，很少學生愿意去養老機構發展；第二，從從業人員本身來說，現有從事養老護理工作的人員大多為農村進城務工人員，年紀普遍偏大、學歷和學習能力都不佳；第三，從養老護理職業本身來說，該職業工作環境壓抑、工作強度大、薪酬不高、社會認同感低。
(二)管理主體的協調機制尚未形成，導致政策難以落實
扶持政策難以落實的主要障礙是管理主體的協調機制尚未形成。從福建省現行行政管理體制來看，醫養結合主要涉及醫療衛生服務和養老服務兩大領域的多個行政部門，如民政、衛健、社保等部門。各主管部門平行運行，分別在分管的領域獨立地制定政策、管理資源和發揮職能，一般只對各自的上一級部門負責，缺少部門間的橫向溝通和整合，尚未形成有效的協調機制，難以實現政策的協同，導致各項扶持政策落實困難。
(三)傳統養老觀念根深蒂固，導致基層推廣困難
受傳統養老觀念的影響，福建省特別是農村地區的老人對養老機構非常排斥，對“非家庭養老模式”存在諸多誤解，覺得養老機構是兒女不孝和孤苦無依的代名詞，因此即使疾病纏身、生活無法自理也不愿意入住專業的養老機構。傳統養老觀念根深蒂固，導致醫療結合在基層推廣很難。
(四)醫保政策相關規定不完善
根據醫保政策的規定，醫養結合型機構只有納入醫療機構的范疇，才有資格享受醫保報銷政策。目前福建省的部分醫養結合機構還不具備醫療資格，不屬于醫療機構的范疇。有一些醫養結合機構雖然具備醫療資格，但是由于醫保規定未能納入“醫保定點”，其提供的各種醫療服務無法納入醫保結算范圍。少數醫養結合機構提供的醫療服務雖納入醫保結算覆蓋范圍，但是其提供的醫療養護服務大都不在醫保支付范圍內。
(五)優質醫療、養老資源匱乏，醫養機構參與醫養結合動力不足
目前，福建省擁有的養老機構中真正具備醫療服務能力的只占兩成，醫養機構參與醫養結合的動力不足最根本的原因在于優質的醫療、養老資源不足。養老服務屬于微利項目，對于大部分普通養老機構而言，優勢養老和醫療資源均匱乏，在缺乏政策和資金支持的情況下是難以承擔內設醫療機構所需的高運營成本的。而有條件內設養老機構的三級綜合性醫院卻因醫養結合項目經濟效益低下，因此內設養老機構的動力不足，傾向于把有限的優勢醫療資源投放于有經濟效益的常規診療項目。基層醫療機構醫療因為優勢醫療資源相對匱乏，診療護理水平較低，資金和能力都有限，難以內設養老機構或者為合作的養老機構提供高質量的醫護服務。
五、推進福建省醫養結合養老模式發展的對策
(一)建立專業人才培養機制
1.加快培養專業性照護人才。鼓勵福建省的高校、職業院校設立養老護理相關專業，設立對此專業學生的入學補貼。同時，引導學校和醫養結合養老機構之間簽訂產學合作協議，定向培養，打開人才培養與輸送的通道。
2.設立在職人員入職補貼制度。可對在職人員給予崗位津貼，通過提高養老護理崗位的薪酬水平來吸引更多的人才加入護理行業。
3.建立在職人員長效培訓機制。為在職人員提供各種形式的繼續教育、在崗培訓等服務，通過分級培訓，線上、線下多種培訓手段結合，進一步提高其從業素質。
(二)建設整體性行政管理體制，促進醫養結合政策的有效落實
建立整體性行政管理體制是實現醫養結合從理念走向實踐的重要保證。醫養結合的管理體制并非是單純的衛生部門與民政部門的“混合”，而是要做好頂層設計，建設一個各管理部門能夠長效配合的協作體系。從福建省層面來講，首先要建立一個牽頭部門作為部門間的決策中樞，負責統籌規劃醫養結合工作，制定統一的標準規范；其次，要明確界定各管理部門的職責范圍，防止在管理上產生重疊和缺位；第三，建立部門間橫向協調機制，特別是要建立民政部門和衛生部門間的橫向溝通機制，做好信息共享和互通，以促進醫養結合政策的有效落實。
(三)發展多元醫養結合養老模式促進養老觀念轉型
發展多元化的養老模式可以讓民眾對醫養結合養老模式有一個全新的認識，更新公眾的養老觀念。目前福建省的醫養結合模式還是以機構式為主，但是大部分老年人傾向選擇非離家式養老，因此醫養結合養老服務如何送至社區乃至居民家庭中仍是工作重心。對此，福建省應采取分類扶持的辦法，重點發展家庭和社區模式。首先，繼續推進醫養結合家庭模式，進一步推廣“家庭醫生”簽約制度，推進家庭病床制度的落實，使老人在家養老的同時可以享受專業的醫療服務。其次，大力推進醫養結合社區模式，可以社區為單位建設養老院，然后由基層醫療機構承接社區養老院的常規診療服務。總之，通過發展多元化的醫養結合養老模式，以促進民眾養老觀念的轉型，促進其在基層的推廣。
(四)完善醫保支付政策，試點長期護理保險制度
醫養結合機構無法享受到相應醫保報銷優惠政策的問題，是制約醫養結合養老模式發展的重要因素之一，急需國家有關部門創新體制完善醫保支付政策。首先，主管部門應加快設立明確的準入標準，可適度放寬，以推動符合條件的醫養結合機構納入醫療機構范疇，使其享受到醫保的報銷政策，但同時也要防止醫保資金的流失。其次，由于醫養結合主要涉及的醫療行為是長期護理，因此應積極探索建立長期護理保險制度。可借鑒青島等地的經驗，由人社等部門共同研究出契合福建省實際情況的長期護理保險制度，促進其與醫療保險互相對接，以降低老人的經濟負擔。
為進一步加快我市醫養結合省級試點先行市建設步伐，穩步推進我市社會養老服務發展，市政協成立以主席為組長、副主席為副組長、相關界別組委員參加的調研組，對我市醫養結合工作進行了專題調研，并與市民政、衛計、市醫院頤養中心等部門和單位就這一議題進行專題協商，形成協商報告如下。
一、 協商所達成的共識
截止2017年底，我市60周歲以上老年人達14.127萬人，人口老齡化率達16.95%。養老資源方面，現有醫養結合機構（臨清市頤養中心）1家，養老機構9家，其中公辦4家養老院，民辦養老機構5家，全市共有養老床位5020張。醫療資源方面，我市現有三級醫療機構1家、二級醫療機構3家、8個社區衛生服務中心、16個基層衛生院和二、三、四人民醫院。
近年來，市委、市政府高度關注老齡事業，將社會養老服務作為保障和改善民生的重要舉措，穩步推進醫療衛生與養老服務融合發展，有效保障了我市老年人基本健康養老服務需求。目前主要采用五種“醫養結合”養老服務模式：
（一）醫養結合。 注重以老年人需求為導向，積極引導、培育、扶持市場資源和社會力量廣泛參與，大力推動醫療衛生機構與養老產業結合，不斷增加養老服務供給。我市新建的市醫院頤養中心是一家集養老、醫療、護理、康復、臨終關懷為一體的醫養融合型養老機構，是市政府重點民生工程，也是我市唯一一家省級新舊動能轉換重點項目。項目占地面積260畝，總建筑面積15萬平方米，建成養老床位1140張，一期工程已投入運營。另外，我市華美醫院養老項目已通過前期論證，正式向市民政局提交建設申請，規劃占地197畝，醫護型養老床位1000張，一般性老年生活床位800張，康復、療養、衛生保健床位200張，病房床位1000張，建筑面積20萬平方米，前期各項工作正在有序開展。
（二）社區養老。注重加強社區養老服務與醫療資源結合，加快社區居家養老服務建設，扶持安民區院建設了“安民醫院日間照料中心”，正在支持市醫院建設規范的“古樓社區老年人生活服務中心”，支持華美醫院建設“華潤社區老年人生活服務中心”。隨著這些中心的建成，能自理老人的可以活動、健身，失能、半失能老人可以享受日間生活護理照料、康復理療、精神慰藉等多項服務，既解決了子女沒有時間照顧老人的后顧之憂，也解決了老人不用離開社區便可享受養老服務的問題。同時，通過政策引導，逐步落實老舊小區、新建小區養老服務用房配建工作，將養老服務用房無償提供為老服務組織，建立面向居家老人提供服務的站點，開展助餐、助浴、代購、維修、家政、康復、醫療簽約等多項服務。
（三）簽約服務。注重開展多項簽約服務，探索適合老年人看病就醫便捷高效的新途徑。市人民醫院設立老年病科和老年病床，為入住老年人提供預約就診、急診救治、中醫保健等多項服務；19所基層衛生醫療機構開設老年人康復科，配備專業人員為老年人健康進行科學管理與評判。市轄區23所醫療衛生服務機構均開通老年人就醫綠色通道和“雙向轉診”服務。目前我市老年人家庭醫生簽約1.57萬人，簽約率71.7%，健康管理率72.2%，穩步構建“小病就地診治，急危重病到醫院，經醫院治療好轉或痊愈回家”的新模式。
（四）定期巡診。注重加強養老機構與醫療機構的對接服務，為入住養老機構的老年人定期開展巡診和接診，部分解決了高齡、失能、半失能老人身體活動不方便的問題。沒有條件建立醫療站點的敬老院，指導建立與二級以上醫院協作對接，協作醫院定期組織全科醫生對入住老年人、尤其是失能、半失能老人進行巡診和接診服務。目前我市4處中心敬老院、5處民辦養老院已同市醫院、華美醫院、安民醫院、第三人民醫院分院、中醫院等醫療機構簽訂“醫療服務合作協議”，使老年人足不出戶也可享受到醫療服務。
（五）平臺建設。注重加強信息平臺建設，將互聯網技術應用于基本醫療和基本公共衛生服務中。目前正與移動公司聯合，在城市社區和基層衛生院建立智慧健康養老服務平臺。該平臺肩負120急救、健康咨詢、群眾滿意度調查回訪，以及突發公共衛生事件處置等多項職能。通過為老年人配備智能腕表，將老年人心率、血壓、睡眠、出行、運動等一些基礎數據及時反饋醫院平臺，數據異常時自動報警，值班醫師可隨時實現健康監測。遇有緊急情況，還可以選擇一鍵撥號至親友電話或醫院急救電話，獲得及時救助。
二、協商過程中發現的困難和問題
醫養結合是構建健康養老服務體系的必由之路，也是積極應對人口快速老齡化的長久之策。要放眼長遠、務求實效，穩步推進這項工作有序開展。但從工作實際看，由于社會認知、投入不夠、政策保障、專業人才匱乏等多重問題，我市醫療衛生與養老服務有機融合之路并不順利，面臨諸多困難和矛盾。
（一）從養老機構看“醫養結合”。主要表現為“三多三少”：一是摸索多、經驗少。近年來，中央、省、市先后出臺大量相關文件，對于解決醫養結合養老機構建設中遇到的問題提出了解決辦法，但對于養老機構和醫療資源的結合缺少具體、符合我市實際、操作性強的政策措施。目前我市養老機構開展醫養結合工作仍處于起步階段，發展歷史短，很多工作都在摸索之中，可借鑒的成功經驗少，醫養結合審批手續繁瑣，承擔養老服務尚且運營艱難，難以承受醫療護理重擔。另外，醫養結合養老機構還不能納入醫療保險定點機構，嚴重降低了醫養結合養老機構投資建設的積極性。 二是投入多、補貼少。醫養結合養老機構建設需要大量的資金做后盾，而養老機構普便運營困難，財政補貼的相關政策有待制定和落實。一般性養老機構建設，省、聊城市給予一張床位補貼1萬元，醫養結合養老機構每張床位給予補貼1.2萬元，但相比建設投資，醫養結合養老機構每張床位需要建設投資近20萬元，缺口相差很大。目前，養老機構建設補貼主要依靠省、聊城市一次性建設補助和運營補助，縣級財政還沒有將補助資金納入預算，省、市要求的每年本級留成的彩票公益金的50%以上要用于養老服務體系建設還沒有落實。三是困難多、辦法少。養老機構開展醫養結合最大的困難在于資金、政策、標準和專業人才隊伍缺失，因為是我市是示范先行試點，上級的很多政策和指導辦法還未及時跟進制定和出臺，單靠自己解決難度很大。養老機構內設醫療機構或開辦診所，需要聘請有醫師資格的醫生和有護理資格證的護士，大部分傳統養老機構難以給醫護人員提供同等的工資福利待遇。同時，在養老機構從業對醫護人員的發展也受到一定的限制，極大的降低了醫護人員的參與積極性。這些現實問題如不能有效解決，醫養結合工作任重而道遠。
（二）從醫療機構看“醫養結合”。主要表現為“三個缺乏”：一是缺乏醫護人員。醫護人員短缺現象較為明顯，醫療機構開展自身業務就很緊張，開展養老服務壓力更大。醫療機構在自身市場需求很旺盛的情況下，到養老機構巡診、接診，很大程度上沒有時間精力、抽不出醫務人員。二是缺乏利益驅動。醫療機構和傳統養老機構雖然開展了簽約式服務，但是由于傳統養老機構規模小、供養老人少，醫療衛生機構開展為老服務不能獲取經濟效益，沒能真正實現醫養有機融合，還存在“兩張皮”問題。與傳統養老機構相比，醫養結合機構因為其更高層次、專業的醫療服務導致收費較高，把大多數老年人“擋在門外”，機構也難以獲得經濟效益。三是缺乏政策保障。醫療機構的醫務人員在日間照料中心，最老年人出現意外而引起糾紛，如果能開通老年人意外險，就會在一定程度上消除醫療衛生機構和養老機構的后顧之憂。另外，醫生多點執業問題的解決政策還未落地，醫生離開醫院到養老機構就業會有職業風險。
（三）從老年群體看“醫養結合”。主要表現為“三個不平衡”： 一是預期和現實不平衡。老年人對醫養結合的發展未來期望很美好，希望能盡快實現老有所養醫、老有所養、老有所樂，現實中很多醫養結合工作進展緩慢，有些措施實際效果并不理想，難以解決居家老人或養老機構入住的高齡、失能、半失能老人的便捷醫護問題，面對突發性重大疾病仍然束手無策，對多元化、高質量、近距離的社會養老服務需求日益迫切。二是需求與供給不平衡。隨著人口結構的快速變化，我市老年人口對健康養老的社會化需求越來越大，要求的養老服務標準越來越高，傳統的基本養老服務體系已經不能滿足現實社會需要，獨子、失獨家庭將很快進入面對社會養老問題的高峰期。從現實來看，我市社區居家養老服務體系尚未真正建立，供給嚴重不足，社區居家養老服務需求與市場實際供給嚴重脫節，如果不做好前期準備工作，可能會造成工作上的被動。三是收入與收費不平衡。目前我市醫養結合養老機構只有市頤養中心一家，屬中高端醫養機構，收費標準相對較高。面對此類醫養機構養老服務的收費標準，大多數工薪階層和城鄉居民難以承受，傳統的養老院又因為基礎設施較差、服務項目單一不愿入住，面向社會大眾的社區居家健康養老服務建設勢必會提上重要議事日程。
（四）從政府部門看“醫養結合”。主要表現為“兩個不完備”：一是部門聯動機制不健全。衛計部門是國家衛計委指定的醫養結合牽頭部門，而民政部門是養老服務具體管理部門，二者能否實現緊密結合至關重要。另外，據初步估算，醫養結合項目從立項到正常運營至少涉及17個職能部門。在運營過程中，至少需要民政、衛計、人社、財政四個部門的密切協作配合。交叉重疊的部門管理直接導致醫養結合機構處于“九龍治水”的困境中，部門之間職責界定模糊，容易出現利益紛爭、責任推諉等問題，這些是醫養結合工作推進緩慢的關鍵原因之一。二是政策保障體制不健全。醫養結合工作是試點性、創新型工作，政策先行是保證做好這項工作的根本，很多配套政策需要提前研究制定。但從實踐看，這項工作做得并不到位。比如說，養老機構內設醫院或診所能否納入醫保定點的問題，長期護理險擴面的問題，老人意外險試行的問題，養老機構與醫療機構有機融合的問題，社區居家養老服務體系標準化建設的問題，“12349”社區居家養老服務平臺何時開通的問題，等等還有很多。
三、對策建議
我市是山東省醫養結合示范先行市，醫養結合工作影響深遠、意義重大。需要進一步調高任務目標，結合貫徹落實上級關于新舊動能轉換的部署要求，以健康養老服務體系建設為根本，創新體制機制，完善配套體系，學習借鑒成功經驗，少走彎路，務求實效，及時化解社會養老服務發展中出現的新情況、新問題，確保我市健康養老事業穩步持續發展。為此，建議如下：
（一）頂層設計，健全政策保障體系。醫養結合工作涉及改革發展深水區，示范先行市的定位決定了上級很多指導性配套政策滯后工作現實，需要大膽決策、實踐和創新。一是成立議事協調機構。盡快建立部門之間統籌聯動工作機制，打破民政、衛計、人社三條線分立狀態，從根本上解決“養老不醫護、治病不養老”的問題。每周定期通報各自工作動態，共商破解制約養老服務發展的難題，多出經驗、出辦法、出典型，為我市養老事業做出積極貢獻。二是提高批辦效率。建議民政、衛生共同編制申辦養老項目審批服務指南，優化審批流程，精簡辦事環節，推進“一門式”服務，對新辦醫養老結合機構推行并聯審批，積極協調解決消防審批、竣工驗收、衛生防疫、環境評價等實際困難，打造無障礙審批環境。三是加大扶持力度。建議加大財政對養老機構建設扶持力度，將養老機構建設市（縣）級需要配套的補助資金納入年度預算。嚴格落實省、聊城市要求，將每年本級留成彩票公益金的50%以上用于展醫養結合工作，加快傳統養老服務機構提檔升級。對基層公立養老機構新建醫療機構或引入醫療機構分支機構，以及資源利用率較低的醫療機構轉型為護理院、康復醫院、安寧療護中心的，嚴格按上級規定給予資金支持或運營補貼。
（二）務求實效，規范社區居家養老服務體系。建議學習借鑒湖北省隨州市“兩室聯建”工作思路，試點推進老年人互助照料活動中心和衛生室標準化建設。一是科學化選址。嚴格按照建設規劃和“一村（居）一策”提出的選址建設方案，選擇人口相對集中、交通十分便利的地方作為建設地點。具體操作有以下幾種模式：老年人互助照料活動中心在中心戶、農資服務中心、電信服務網點等原有服務項目上建成并運營，衛生室就近建設。衛生室在村（居）委會已建成或正在建的，可以從村（居）委會調劑辦公用房建設老年人互助照料活動中心。衛生室和老年人互助照料活動中心都需要興建的，必須統一規劃，選擇在人口密集、集中，交通便利的位置聯合興建，并且要建有老年人室外活動場地。二是標準化設計。依照“兩室”功能定位和室內布局要求，對“兩室”進行統一規劃，結合實際設計圖紙。嚴格按照標準設計，衛生室設有獨立的診斷室、治療室、觀察室、公共衛生室、藥房；老年人互助照料活動中心設置“四室一廚”，即日間休息室、休閑娛樂室、圖書學習室、健身康復室和廚房。三是優質化建設。選派質量監督代表進駐“兩室”聯建施工工地，對施工材料實行專人專管，實時跟蹤項目建設過程。質量監督專班對所進原材料實行登記制度，杜絕不合格建筑材料進入工地，及時開展工程建設質量驗收。同時完善建設施工檔案，實行責任追究制，施工單位對“兩室”工程質量終身負責；在“兩室”建設中，對床鋪、檔案柜、電腦、有線電視、空調以及廚具等硬件設施進行統一配置，對標識標牌、規章制度等統一制作。四是多元化投入。地方政府是責任主體，將“兩室聯建”建設資金納入財政預算。探索市場化運作籌資的新路子,通過“土地資產置換、老板墊資、單位自籌、愛心資助”等方式多元籌資，有條件的地方鼓勵村辦或個人辦農村“兩室”，通過實施駐村（居）工作隊幫扶、慈善捐助、企業冠名等方法解決；同時，對建設資金嚴格監管，防止重復性建設、開發性建設、舉債性建設。
三是整合資源，搭建智慧養老服務體系。建議學習借鑒河南省新鄉市“12349”平臺建設經驗，為老年人提供方便快捷的居家養老服務。一是建好信息平臺。依托“12349”居家養老信息服務平臺，將老年人的基本資料、健康情況、家庭信息、個人興趣等相關資料錄入信息系統，并以該系統為載體，通過市場化運作的形式，實現養老需求和服務供給的有效對接。二是選好運營模式。老年人會使用、企業愿意參與是信息系統能否發揮作用的關鍵。根據老年人理性和節儉的消費特征，探索開展積分制養老模式，凡系統登記的老年人在指定的聯盟單位消費可以積攢積分，積分可以在與12349信息平臺合作的超市、醫院、餐館等服務網點抵現金使用。三是盤活社會資源。大力宣傳并營造養老、敬老、孝老社會氛圍，引導社會各行各業加入信息平臺提供無償或低償服務，大力整合家政服務、旅游、醫療、商場、物業等與老年人生活密切相關的服務資源，以信息平臺為紐帶、以積分制為核心，建立異業聯盟，在擴大服務中產生規模效益。
醫養結合工作情況的調研報告一： 根據縣人大常委會年度工作要點安排，近日，肥西縣人大常委會教科文衛工委對縣醫、養、健結合工作試點情況進行了深入調研：聽取縣衛計委、縣民政局、縣財政局等部門工作情況匯報，深入到嚴店鄉五保供養中心實地考察、了解情況，召開相關人員參加的座談會，聽取意見和建議。在此基礎上，形成調研報告。
一、基本情況
自國家、省、市關于推進醫療衛生與養老服務相結合文件下發后，縣政府及相關職能部門積極應對人口老齡化趨勢，認真落實相關文件精神，整合養老及醫療資源，在推進醫養結合方面進行積極的探索，初步摸索出一條符合實際的五保老人醫、養結合模式，較好地解決了集中供養五保老人老有所養、病有所醫問題。如嚴店鄉五保供養中心，自2017年5月設立老人醫療專護區以來，累計得到及時救治的五保老人2600多人次，五保老人生病救治不及時和無人護理難題得到有效解決。目前，全縣十五個五保供養中心均設立醫療專護區。
二、試點工作中存在的問題
人口老齡化，呼喚醫、養、健結合。目前，此項工作正在進行試點，但還面臨一些困難和問題，如在嚴店鄉五保供養中心調研時了解到：醫療專護區運轉經費不足、醫務人員缺乏等，影響和制約了醫、養、健結合試點工作的有效開展，需要縣政府及其相關職能部門和社會各界傾注更多的支持、關懷。
三、對策與建議
(一)強化政策保障。要根據國家、省、市有關醫養結合文件精神，立足我縣實際和試點工作經驗，特別是要針對試點工作中存在的問題，明確解決辦法，落實鼓勵措施，引導醫養結合機構有序、加快發展。要根據全縣老年人群醫療服務需求和養老、醫療資源分布狀況，統籌做好各類醫養結合機構的科學規劃和合理布局，實現醫療機構與養老機構資源的有效配置和有機銜接，提高老年人等特殊人群對公共服務資源的利用效率。要加大財政投入，研究出臺推動民間投資的政策，激發民間投入的積極性。要在深入調研的基礎上，劃分好“醫”、“養”界限，尤其是要解決好廣大人民群眾關心的養老機構內設醫療服務納入醫保政策問題，要認真進行研究，搞好政策銜接，支持醫、養結合機構逐步步入良性循環。
(二)強化資源整合。要認真研究建立醫療機構與養老機構日常合作、業務協作機制，統籌協調養老醫療資源，促進醫療機構與養老機構資源的有效整合，推動“吃不飽”的鄉、村醫療機構就近和“住不滿”的養老機構等“結對子”，提高資源的利用效率，促進醫療資源和養老資源的良性互動。鄉鎮衛生院要逐步把村(居)衛生室的醫療資源和老人健康診療融為一體，最大限度地發揮公益醫療資源的社會效益和經濟效益。要認真落實有關政策，為社會力量舉辦養老機構提供便捷服務，特別是為民營醫療機構發展醫、養結合事業留出空間。
(三)推進融合發展。要按照國家、省、市文件要求，結合我縣養老和醫療資源分布情況，督促全縣各類養老機構與各級醫療機構建立協議合作關系，確保到2017年底，50%以上的養老機構能夠以不同形式為入住老年人提供醫療衛生服務，到2020年實現全覆蓋。要充分利用現有醫療衛生服務資源，創辦老年康復中心、老年醫院、護理院，支持部分閑置床位過多的縣、鄉醫院和專科醫院轉型為老年人護理院，開展養老服務;鼓勵支持鄉、村醫療衛生機構為社區與居家養老提供優質的醫療服務，滿足老年人日益增長的健康養老需求。
(四)突出人才支撐。要不斷強化醫養結合發展的人才保障，提高醫養結合機構的養老服務水平。建議縣政府及相關職能部門將老年醫學、康復、護理人才作為急需人才，納入衛生技術人員培訓規劃和臨床骨干醫師培訓范圍;積極探索建立醫療機構和養老機構在技術和人才方面的合作機制，鼓勵醫療機構內優秀的執業醫師和執業護士到養老機構中開展服務，不斷提高從業人員的工作能力和水平;出臺相關激勵政策，對養老機構從事醫護工作的專業技術人員在申報、評定職稱方面，給予與醫療機構醫護人員同等待遇。
(五)強化對試點工作的領導。 縣政府及相關部門要進一步提高認識，切實將醫、養、健結合工作進一步擺上位置，搶抓政策機遇，強化組織領導，增加財政投入，有序推開卓有成效的試點，合力推進我縣醫養結合事業健康發展，為建設健康幸福的新肥西作出新的貢獻。
醫養結合工作情況的調研報告二： 為積極應對日益增長的人口老齡化問題，提高老齡人口健康服務能力，滿足“老有所醫、老有所養”的基本需求，近年來，我區積極探索“醫養結合”服務模式，取得了初步成效。
一、工作進展及成效
(一)探索醫養結合體系建設，推動資源優勢互補。
按照國務院及省市人民政府關于加快推進醫養結合的指示精神，區政府制定了《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的實施方案(試行)》，待政府常務會研究通過。按照方案，大力推進衛生和養老服務資源整合：一是支持有條件的醫療機構開設老年病區、老年護理床位;二是推動有條件的養老機構與醫療機構舉辦醫養結合聯合體;三是鼓勵轄區內部分醫院轉型為養老護理院;四是推進基層醫療衛生機構與社區居家養老服務有機結合;五是支持養老機構按相關規定申請設立醫務室或護理站，提高養老機構提供基本醫療、護理服務的能力。
截至目前，區民政部門管理養老機構11個，設養老床位1186張(其中批準新民醫院開設老年護理床位300張)。區衛生部門核批了樂年長者之家等3家社區養老機構內設醫務室、護理站，區民政部門牽頭組織我區6家養老機構與市一院建立了醫養結合聯合體，初步實現養老機構基本醫療衛生服務全覆蓋。
(二)創新醫養結合服務模式，構筑居家養老服務基礎。
依托社區衛生服務機構基層優勢，建立以家庭醫生為主的“點對點”健康服務體系。家庭醫生服務團隊主動深入社區和家庭，通過實施“積分制”、“健康儲蓄銀行”、“粉絲簽約”和老年人健康俱樂部等形式，對社區老年人實施分級分類健康管理。截至今年5月底，全區組建57個家庭醫生服務團隊，簽約服務3.8萬余戶7.8萬余人，其中60歲以上老年人4.3萬余人。
建立以“醫聯體”為專業技術支撐的“個性化”健康服務體系。各社區衛生服務中心分別與市一院、省針灸醫院建立“醫聯體”，把綜合醫療專家和中醫康復專家納入到家庭醫生服務團隊，開展“個性化”簽約服務。今年4月，雙崗中心創新組建 “2+2”家庭醫生專業服務團隊，成立了老年人健康管理、高血壓病、糖尿病和腦卒中康復4個專業服務小組，已與56位居家老人簽訂了有償簽約服務包，以滿足多元服務需求。
(三)豐富醫養結合服務內涵，建立機構養老服務機制。
為強化養老機構中集居老人的健康保障，從今年6月起，區屬各社區衛生服務中心與轄區養老機構建立固定服務關系：一是每季度主動上門對養老機構開展1次健康教育講座，對老年人進行常規健康體檢，并指導康復治療。二是與養老機構建立24小時服務熱線，對常見病、多發病隨時進行上門診療。三是接收老人住院治療和康復，根據康復情況及時轉回養老機構。四是老人享受慢病選擇性藥物免費治療等衛生惠民政策。2012年以來，我區高血壓和2型糖尿病免費發藥人次分別達8.9萬人次、4.3萬人次，免費金額達310余萬元，其中老年人發藥比例占98%以上。
二、存在困難和問題
隨著人口老齡化持續發展，老年人的健康和養老是當今社會發展面臨的一大問題，而解決健康和養老問題最有效的手段就是醫養結合。從全國范圍看，醫養結合是一個新興課題，都處于積極探索中。實際工作中主要存在以下困難和問題：
(一)醫養結合服務需求與承載力不對稱。據統計，2017年全國60歲以上老年人口占總人口比重超過16.1%，而且每年處于上升趨勢;預計2024年超過20%，2041年超過30%，并于2050年達到近34%的水平。我區2017年60歲以上老年人8.4萬人，達到全區戶籍人口的17%，老齡化趨勢與全國同步。而我區在養老機構養老的不足800人，基本上是一些患病、失能、失智等需要長期醫療、護理、康復和生活照料的老年人，絕大多數老人包括“失獨”、“獨殘”等計生特殊群體選擇居家養老。龐大的養老和老年人醫療服務需求，給現行養老和健康體系帶來嚴重挑戰，已成為全社會不可回避的問題。
(二)醫養結合行業管理體制不完善。目前養老機構由民政部門設置審批和管理，社區養老和居家養老服務由街居負責，醫療服務由衛計部門主管，醫保支付政策由人社部門制定。由于制度、行政職能和資金分割等因素，各相關部門在實施醫養結合時存在行業壁壘、職責交叉、業務交織等情況，其分而治之的格局勢必造成醫療和養老資源相互阻隔，難以做到目標一致，優勢互補，協調統一和橫向整合，老人的醫養統一問題難以得到有效保障。
(三)醫養結合機構定性定位不明確。從實際服務看，完整功能的醫養結合機構既不能完全替代養老機構，也不能替代醫療機構，應該有其鮮明的特點和需求群體，在設置審批上也必須進一步明確標準體系和審批部門。按現行政策，完整的醫養結合機構審批權歸屬不明確，即使同一投資主體在設置醫療機構和養老機構時分別由衛生和民政部門審批，運行機制相對獨立，沒有解決醫養結合到底姓“醫”還是姓“養”的問題。
(四)醫養結合醫保支付政策仍然保守。以疾病醫療為中心的現行醫保支付政策，對老年人的健康管理、疾病預防、早期診療、家庭醫生簽約服務、家庭病房等醫療健康服務項目均未出臺相關支付標準。即便是最新出臺的醫養結合病床醫保支付辦法，對老年人的患病病種有明確規定，且病種數較少。可以說，當前醫保支付政策不同程度地遏制了醫養結合服務業的發展，需要進一步放開。
三、對策和建議
針對當前人口發展現狀、老齡化發展趨勢及存在的問題，發展醫養結合將會是一項重要的民生工程。當前，在積極實踐和探索的基礎上，政府的主要任務是：基本建立醫養結合體制機制，完善醫養結合政策法規體系，多元化、多途徑形成醫養結合服務網絡，為老年人提供生命過程中各個時期所需的可負擔的公共服務。為此提出如下意見和建議：
(一)發揮政府主導作用，做好醫養結合頂層設計。
一是出臺意見，分類明確定位。各級政府要從上而下出臺實施意見，成立領導小組，明確部門職責和牽頭單位，形成工作合力。要根據不同類型，分類明確醫養結合機構姓“醫”或姓“養”的問題。凡是養老機構開設醫療診室由民政部門為主管單位;凡是醫療機構增設養老機構，由衛生行政部門為主管單位;凡是以醫療、護理、康復為主的護理院(完整功能的醫養結合機構)增設養老床位，由衛生行政部門為主管單位。以上三種形式醫養結合機構，同級民政、衛生行政部門要相互備案，并針對老年人群“醫”或“養”的不同需求，做好入院引導和合理分流。
二是配套政策，建立運行機制。衛生行政、民政、人社等多部門盡快聯合出臺相關政策，對醫養結合養老機構審批準入、行業管理、人才隊伍建設、政府購買服務等方面給予支持。規劃、房產部門要出臺相關規定，在新建的一定規模的社區中同步規劃建設醫療、養老配套用房。要積極改革醫保政策，將完整功能的醫養結合機構優先納入醫保定點范圍，將醫養結合服務項目、居家養老診療費用逐步納入醫保報銷范圍，消除行業障礙和“瓶頸”。
(二)堅持多元資本發展，完善醫養結合服務體系。
積極探索社會資本參與機制。建立和完善社會資本發展醫養結合的扶植政策，引入專業醫養結合品牌企業入駐。規劃、土地、財稅等部門為社會資本舉辦醫養結合型養老機構在規劃布局、土地使用、財政補貼、稅費減免等方面出臺優惠政策，有步驟、有規劃地吸引更多的社會力量和民間資本參與醫養結合養老服務。
加快醫療養老機構轉型升級。鼓勵二級以下醫療機構增設醫養結合病床或轉型為醫養結合機構;提高養老機構內設醫療護理科室覆蓋率;推進基層醫療衛生機構與養老服務的有機融合，開展簽約服務;鼓勵綜合性醫院與養老機構建立“醫聯體”，實行對口支援、雙向轉診、醫護培訓等。要堅持政府主導、社會力量參與的原則，為計生“失獨”、“獨殘”家庭及農村“五保”戶提供基本醫療和養老服務保障。
(三)加強專業隊伍建設，強化醫養結合保障措施。
一是完善專業人才培養、評聘和使用機制。民政、人社和衛生等部門應加大養老專業服務人才的培養培訓力度，加強對醫養結合機構中的醫生、護士、管理人員和護理員的培訓;鼓勵專業院校畢業生到醫養結合機構從事養老服務工作，并給予相應的特殊崗位補貼;養老機構內設醫療機構及其醫護人員在資格認定、職稱評定、技術準入等方面，與其他醫療機構同等對待，激發醫護人員的工作熱情和積極性。
二是建立人員崗位配套政策。對政府主導的醫養結合型醫療機構，合理增加護工型人員崗位，保障基本服務需求;對醫養結合型養老機構，合理增加醫護人員崗位，提高醫療服務能力。對社會力量舉辦的醫養結合機構，根據投資規模合理核定醫療技術崗位、護工崗位和一般服務性崗位，并根據多部門考核情況，通過政府購買服務的形式予以基本保障。
關鍵詞：新醫改；財務管理；應對措施
中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2013）01-0-01
一、前言
醫院的財務管理工作是醫院經營管理的重要環節。隨著新醫改政策的逐漸深入，醫院應當轉變財務管理觀念以適應新醫改的要求，加強管理和監督力度，完善預算機制，合理控制成本和費用支出，提高醫院財務管理人員的業務水平，進而提高醫院的經濟效益和社會效益，為實現醫院的可持續發展提供有利條件。
二、新醫改對醫院財務管理的影響
新醫改政策采用多種方法來改革并逐步完善醫藥收支分開管理以及“以藥補醫”的機制，使醫院格局逐漸多元化，形成合理的醫藥價格管理機制，支持并鼓勵民營資本建立非營利性質的醫院。同時，加大對醫療收費的監督力度，使參保人員和醫保部門成為監督的主要力量。新醫改政策對醫院的財務管理工作產生了重大影響。
第一，對財務管理觀念的影響。新醫改政策充分發揮了市場機制的作用，醫院必須樹立以人為本的基本觀念，采取綜合治理的方式，以提高經濟效益為理念，不斷完善并更新財務管理工作的觀念，逐步強化財務管理工作職能[1]。
第二，對預算管理工作的影響。財務管理工作的重要組成部分是預算管理。新醫改以相對較低的費用來滿足人民群眾基本的醫療需求。為了適應新醫改政策，醫院財務管理工作應當重視預算管理的作用。改變舊體制下預算部門的設置，合理規劃投資資金，科學制定業務收支計劃，同時，結合醫院的實際情況和醫療市場的特點，采取科學、靈活、嚴謹的預算管理辦法，為醫院經濟效益的提高提供有利條件。
第三，對收費結構以及籌資渠道的影響。在新醫改政策下，醫療賬戶由統籌賬戶和個人賬戶組成。在一定程度上加劇了醫院財務管理的工作內容。比如，個人賬戶要求醫院的財務管理工作更加精細化。統籌賬戶的結算方式比舊模式復雜，同時，需要醫保中心和醫院之間進行數據信息的交流溝通。在新醫改中，要逐步取消公立醫院藥品加成的傳統，醫院的收費不單單歸于物價部門管理，醫保部門和參保人員也成為醫療收費的監督力量，使收費更加趨向于透明化、公開化，有助于規范醫療收費結構[2]。同時，在一定程度上制約了醫院傳統的“以藥養醫”的收入模式。在新醫改政策的實行過程中，國家采取了社保定點資格審定的方式，參保人員可以通過對比來選擇醫院，使醫院之間的競爭日益加劇。
三、應對新醫改政策的財務管理措施
1.加強資金管理，轉變管理觀念
在新醫改政策下，醫院傳統的“以藥養醫”的收入模式發生改變，醫院的財務管理工作也應當加強資金管理，實行精細化管理的方式，為節約型醫院的建設和發展創造有利條件[3]。首先，合理的預算管理。醫院要綜合分析醫院自身發展的需要、醫療服務價格的變動、周邊居民的收入以及醫療消費需求等因素，建立一項科學合理且行之有效的預算管理機制。其次，應當提升資金的使用效率以及管理效率。要對醫院的藥品材料、物資的庫存等進行定期的核定，以減少物資積壓，減少資金的占用率，對醫院的流動性資產以及存貨進行有效的管理。同時，加強對醫院固定資產的管理。最后，減少醫院內部不必要的人力資源投入和費用支出。加大對醫院技術人員的培訓，使投入能夠達到預期的效益。醫院的財務管理工作人員應當轉變管理觀念，提高財務風險意識。完善成本核算制度，控制費用的支出、降低資源消耗、節約能源，規范收支的范圍，從而充分發揮醫院財務預算管理的作用，為節約型醫院的建設奠定基礎。
2.多元化辦院，多渠道籌資
由于新醫改政策采用了市場機制，醫療設備的不斷更新、醫療技術日益精進，使醫院之間的競爭逐漸加大，醫院應當采取多元化辦院的格局，采取多渠道籌措資金的方式，來為醫院的長足發展提供充足的資金支持。醫院應當在自身的建設和發展中，控制投資額度，評估財務風險，加強理財觀念[4]。醫院要在國家政策允許的范圍之內，盡量爭取當地銀行和政府的支持，盡量獲得扶貧資金和低息、貼息的發展資金。醫療設備的更新越來越快，醫院可以采用租賃或分期付款的方式來減少醫院資金的占用，減少醫院大額資金的支出。
3.提高財務人員素質，優化財務管理流程
新醫改政策實行過程中，要求醫院同外部機構進行交流溝通，醫院財務管理人員應當深入了解新醫改方案的內容，提高財務管理人員適應新醫改的能力和綜合素質。醫院要加強對財務管理人員的培訓力度，不斷更新財務人員的知識儲備，掌握財務信息的最新動態，提高財務風險意識，使賬務人員熟練掌握新醫改要求的財務工作。從而達到新醫改對醫院財務管理工作的新要求。醫院要規范財務管理工作，推進財務管理的信息化和精細化進程。醫院的財務管理需要和保險機構以及醫保中心交流數據信息，賬目的處理應當規范。系統化的財務管理策略是優化財務處理流程的前提和基礎，醫院應當整合分析往年的財務信息和資料，對醫院的財務活動進行合理的預算。同時，通過計算機網絡技術來完善財務處理的操作流程，可以借助“醫卡通”等方式來打破傳統的消費流程，為患者提供便利，提高醫院的工作效率和管理效率。醫院要想得到可持續發展，應當對財務管理做好內部審計以及監督工作。
四、結語
新醫改政策的逐步推進，對醫院的財務管理產生了重大影響。為了適應新醫改的要求，醫院應當采取科學合理的預算，控制成本和費用支出，定期檢查醫療設備，節能減耗，為節約型醫院的建設和發展創造條件。同時，加強對醫院財務人員的培訓力度，提高財務管理人員的綜合素質，提高醫院財務管理的效率，提高醫院的經濟效益和社會效益。
參考文獻：
[1]秦桂芳.淺談新醫改對醫院財務管理的影響及對策[J].科技創新，2010（09）：59.
[2]仲玲.淺談新醫改方案下的醫院財務管理[J].資治文摘，2009（03）：71.
一、經濟管理
經濟管理就是在市場經濟規律的指導下，通過改進經濟管理手段和方法，運用科學的經濟手段來計劃、組織、實施、指導和監督醫院經濟活動，以提高整體經濟管理水平的工作。經濟管理工作中通過合理的使用人力、物力和財力開展經濟分析和核算，最大可能的減少勞動消耗，在完成醫療、科研、教學和預防等工作的基礎上，取得最大的保健服務經濟效果，滿足人們的保健需求，創造更多的經濟效益和社會效益。
二、經濟管理面臨的新形勢
1．醫保付費逐漸替代了傳統的收費。近年來，我國的醫療保障制度改革得到了大力的推進，患者交納醫療費用的平臺逐漸轉移到了醫保結算中心，患者和定點醫療機構達成協議之后，規范了醫院的收入，預算收入則代替原先的直接收費變成醫院的主要收入來源。醫院中醫療人數的多少決定了醫院的收入，因此醫保的覆蓋面積擴大之后，醫院的收入也會隨之發生變化。
2．“以藥養醫”逐漸消失。以前，藥品收入構成了很大一部分經濟收入來源，“以藥養醫”的現象非常普遍［1］。自從我國藥品流通體制改革之后，逐漸取消了藥品的額外收入，經濟效益開始需要依靠控制成本費用和加強內部管理效益。在這種形勢下，經濟管理工作成為了重點工作內容。
3．醫療企業之間的競爭逐漸激烈。我國的醫療衛生市場開放之后，醫療領域開始出現了各種民間資本和外資資本，這直接加劇了醫院之間的競爭，使醫院的外部環境變得嚴峻。在這種形勢下，醫院要充分把握機會，轉變經濟管理的理念，改進經濟管理的方法，以更好地適應當前的醫療市場。
三、新形勢下提高醫院經濟管理水平的有效措施
1．加強醫院的成本管理。新形勢下，醫院要提高收益必須要投入一定的成本，不斷加強成本管理。具體可以從以下幾個方面做起：首先，樹立成本管理意識。只有認識到成本管理工作的重要性，才能做好成本管理工作。醫院的經濟管理部門要制定出一套完整的成本管理制度和程序，加強醫院工作人員的成本管理意識，并將其落實到實際工作中，確保醫院經濟活動的正常進行，進而提高醫院整體的經濟效益。其次，不斷提高醫院的成本效益。醫院經濟管理工作的主要任務就是用有限的資源來實現最大的利益，因此提高成本效益就是醫院成本管理的核心工作。醫院只有做好成本管理工作，才能發揮出成本的最大價值。
2．拓展醫療市場和領域。隨著市場經濟形勢的迅速發展，醫院之間的競爭也越來越激烈，醫院只有加強經濟管理、不斷完善醫療設備、拓展醫療市場，提高醫院的市場競爭力，才能提高醫院的整體經濟效益。醫院之間可以加強溝通合作，吸收各自的優勢和經驗，以不斷完善醫院的醫療服務水平，提高醫院的就診人數，進而推動醫院的快速發展。
3．不斷強化醫療服務質量。醫院的主要產品就是醫療服務，所以加強醫院的經濟管理工作是強化醫療服務質量的核心。隨著新醫療改革的不斷推進，醫院要樹立良好的質量意識，重視醫療服務工作，充分認識到我國醫療改革的新形勢，通過積極的學習各種新的醫療改革政策，完善醫院的各項規章制度，更好地把握醫院的發展趨勢，不斷加強醫院的經濟管理工作。醫院開展各項工作的重要前提就是制定一系列的標準，因此醫院要對標準進行統一規范，比如醫療衛生質量標準、用藥規范、出入院標準等，以促進醫院的健康發展。
4．逐步深化內部管理。深化內部管理是醫院改革的重要內容，人力資源在醫院的發展中具有非常重要的作用，因此要特別加強人事制度改革，以不斷提升醫院的市場競爭力。通過深入挖掘醫院的人力資源，不斷精簡機構、提高醫院各部門的工作效率，以降低醫院的運行成本。醫院要樹立起新的服務理念，通過借鑒其他行業的管理經驗，加強服務人員的培訓工作，以不斷提高醫院的服務管理水平。深化醫院的內部管理改革，建立健全適應新醫療市場的內部管理機制，改革財務管理工作，成立內部審計部門，建立總會計師負責制度，加強醫院資金管理，進而提高醫院的財務管理工作效率。
5．加強經濟管理的信息化建設。隨著科學技術的進步，各行各業都開始將信息化技術應用到管理工作中。醫院經濟管理信息化建設是時展形勢下的必然要求，醫院的經濟管理模式逐漸由科學管理和定向管理轉變為動態管理。當前，我國很多醫院還沒有建立起統一的信息系統平臺，不能實現信息數據的共享，醫院只有整合信息系統，實現醫療信息的動態管理，才能提高醫院經濟管理工作的效率和質量。當前，很多醫院的固定資產管理都分散于各個部門，如果將信息化建設應用到固定資產管理工作中，就可以實現固定資產管理的一體化和連續化，提高資產管理的效率。
四、結語
在當前的市場經濟形勢下，醫院要在市場競爭中占據有利地位，就要加強經濟管理，通過科學的預測當前的市場背景，結合自身的發展情況，不斷提升經濟管理水平，不斷提升醫院的市場競爭力，進而促進醫院的可持續發展。
作者:諶軍 單位:重慶市黔江區中醫院
《任務》明確，今年將以公立醫院改革為重點，以機制建設為抓手，全面深化重點領域和關鍵環節改革，深入推進醫療、醫保、醫藥三醫聯動，用中國式辦法破解醫改這個世界性難題。
與以往不同的是，此次工作任務還明確標明了14項需要在2014年內完成的工作任務。其中包括多項涉及醫改關鍵問題的政策文件，如城市公立醫院試點實施方案、醫師多點執業的意見、商業健康保險的政策措施等。
《任務》主要內容
① 加快推動公立醫院改革
包括推進公立醫院規劃布局調整、建立科學補償機制、理順醫療服務價格、完善縣級公立醫院藥品采購機制、健全分級診療體系等8項重點任務
② 積極推動社會辦醫
包括放寬準入條件、優化社會辦醫政策環境、加快推進醫師多點執業、推動社會辦醫聯系點和公立醫院改制試點工作等4項重點任務
③ 扎實推進全民醫保體系建設
包括推進城鄉居民基本醫保制度整合和完善籌資機制、改革醫保支付制度、健全重特大疾病保障制度、推進異地就醫結算管理和服務、發展商業健康保險等5項重點任務
④ 鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制
包括鞏固完善基本藥物制度、建立短缺藥品供應保障機制、進一步改革人事分配制度和穩定鄉村醫生隊伍等4項重點任務⑤ 規范藥品流通秩序
包括規范藥品流通經營行為、提升藥品流通服務水平和效
率、改革完善藥品價格形成機制等3項重點任務
⑥ 統籌推進相關改革工作
包括完善公共衛生服務均等化制度、加強衛生信息化建設、建立適應行業特點的人才培養機制、加強醫療衛生全行業監管等7項重點任務
Good News好消息
國家衛生計生委：醫院泄露個人電子病歷將追責
為進一步規范人口健康信息管理，國家衛生計生委近日印發《人口健康信息管理辦法（試行）》，規定責任單位采集、利用、管理人口健康信息應當遵循醫學倫理原則，保護個人隱私。對違反規定泄露個人健康信息的，情節嚴重的可依法追究法律責任。
北京確定首批醫養結合試點養老機構
北京市衛生計生委近日確定東城區、西城區為醫養結合試點區縣，金融街老齡公寓等4家養老機構為第一批醫養結合試點養老機構。
上海國際醫學中心正式開業
5月28日，上海國際醫學中心正式運營。上海眾多醫療界頂尖專家也首次在非公立醫院集體多點執業。院方表示，目前多點執業的專家已超過90名，門診掛號費為300元―1200元，普通病房與公立醫院特需病房的價格差別不會很大。
浙江更新基層醫院績效分配政策
為調動醫務人員積極性，浙江省人社廳、財政廳和衛計委日前聯合出臺意見。明確了基層醫衛事業單位績效工資總量要建立動態增長機制，收支結余可用于分配；基層醫療衛生事業單位可自主決定本單位績效工資的分配形式和分配辦法，不受績效工資結構比例等限制。
Bad News壞消息
國內多數戒煙門診“名存實亡”
2013年，全國尚在運行的戒煙門診僅有94家，且多數只能提供戒煙建議和心理干預服務，僅有26家戒煙門診開展戒煙藥物治療。由于缺乏財政支持和經濟效益，全國的“戒煙門診”多數已名存實亡。
安徽安慶發生暴力襲醫案件
5月24日，安徽省安慶市立醫院一名護士被一名女患者用刀刺入腹部導致嚴重受傷。目前，兇手已經被警方刑事拘留，事因正在調查中。據現場醫生介紹，此事或由于溝通不暢，行兇者認為醫護對她不夠關心，也對臨床用藥的解釋不滿。
成都10家三級醫院一年被欠費2000萬元
近日，有媒體對成都的10家三級醫院調查后發現，2013年這些醫院被欠費的總額就已超2000萬元。四川大學華西醫院欠費總額最高，超過600萬元。在龐大的欠費群體背后，既有真正需要救助基金補助的患者，也存在蓄意欠費的病員。
《中國經濟周刊》記者采訪發現，如皋的養老實踐極具社會意義且可復制、易推廣，但仍有許多問題有待國家頂層設計的進一步完善，更亟須社會各界形成協調機制。
“公建民營”助推“醫養結合”
如皋自古就是長壽地區，以子女贍養為基本模式的“居家養老”是如皋地區的傳統，四代乃至五代同堂的家庭在當地可謂比比皆是，如皋市民政部門提供給《中國經濟周刊》記者的數據顯示，90%以上的如皋百歲老人與子女、孫子女、重孫子女等生活在一起。
雖然民間習俗偏向于居家養老，但隨著改革開放以后許多人外出工作、學習或者雖人在本地但少有閑暇，直接照顧老人的時間難以得到保證；老年病、慢性病以及部分老人失能、失智需要的專業護理也給居家養老造成了技術障礙。
針對客觀形勢的變化，如皋市投入人力、物力將原有的公辦敬老院轉型發展為集五保供養、社會寄養、老年服務、殘疾康復、臨終關懷等功能于一體的區域性養老服務中心，養老機構的“公建民營”可謂成功范例。在確保國有資產不流失、機構公益性質不變、原工作人員性質不變、服務水平不降低、老人生活質量不變、原有房屋性質不變的前提下，如皋市引入擁有醫療資源、護理體系健全的江蘇博愛投資有限公司，利用市屬社會福利中心近萬平方米閑置房屋建設現代化養老護理院，并使之成為示范性民營養老機構。該市丁堰鎮敬老院則作為“如皋市長壽星養老服務中心”，委托具有專業資質和管理經驗的無錫市濱湖區馬山鎮峰影養老院開展社會化養老服務。
主打“醫養結合”的“公建民營”模式取得了較好的社會效益。博愛康復護理院常務副院長劉純告訴《中國經濟周刊》記者，“醫療康復和養生護理相結合是如皋機構養老的一大特色，‘博愛’建院以來服務的老年對象已經超過1000人。”
與“博愛”、“長壽星”一樣，在“衛生準入、民政扶持、醫保定點”的政策鼓勵下，如皋市圍繞“醫養結合”新建或轉型了一批養老機構，使全市養老床位數達到老年人口數的31.78‰，提前達到了省定標準，尤其為失能、失智的老人提供了居家養老難以得到的照顧。潛在市場和積極的政策吸引了民間資本的目光，近年來，不斷有外地企業向如皋市政府表達舉辦養老機構的意愿。
規模建設遭遇發展瓶頸
如皋市民政局副局長錢德貴向《中國經濟周刊》記者表示，“和北、上、廣等地正在興起的‘高端養老’不同，如皋養老產業推出的概念是‘體驗長壽能量’――‘如皋住一年，多活一百天’。但如何在‘非營利性質’和‘可持續發展’之間找到平衡點是一個難以破解的題目，值得全社會共同探討。”
劉純表示，“康復護理與綜合醫院相比，前期投入相差無幾，但運營收益卻不可同日而語。以如皋這樣的縣級城市為例，綜合醫院一張床位的年收益可達30萬元，用于康復護理卻難以越過8萬元的關口，因此，‘博愛’盡管常常處于‘滿床’狀態，至今仍是負債經營。”
與博愛康復護理院有所區別，如皋市福康醫院老年護理中心設在距城區30公里以外的吳窯鎮，服務對象基本上是當地的失能、半失能農民。該院院長蔡小山告訴《中國經濟周刊》記者，福康醫院從2012年起介入養老產業，囿于農民的收入水平和戀家情結，養老病房的入住率不盡如人意，日常運營仍需門診醫療貼補。
相較于個別機構的經濟效益，錢德貴更加關注體系建設的外部環境，“《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》預計2020年我國60周歲以上的老年人口將達到2.43億，2025年將突破3億，這是一個巨大的剛性需求，但現在整個社會對養老事業的認識還遠遠不能跟上形勢需要，一些部門規章甚至成了發展機構養老的障礙。”。
錢德貴以國家明文鼓勵的“盤活校舍、民宅等閑置資源用于養老服務”為例跟《中國經濟周刊》記者算了一筆賬。據測算，5年以后如皋老年人口將達42萬，按照相關標準，養老床位至少需要17000張；如果平均每100張床位占用13畝土地（含附屬配套設施），那就要有2000畝以上的土地指標，完全新建對于一個可用土地極其有限的縣級市來說很不現實；如果將養老機構都建到土地相對寬裕的偏僻鄉村，遠離豐富多彩的城市生活也不符合幫助老人“頤養天年”的設計初衷。
鑒于此，錢德貴表示，應當也只能在“盤活閑置房產”上做文章。“現在恰恰缺少積極的‘盤活’環境，比如說，許多閑置房產缺少歷史檔案，改造工程又難以設計完美，規劃、消防、環評、防疫……每個部門都要審查原始資料，每次審查又都有可能使改造計劃擱淺甚至令投資者望而卻步。”
《中國經濟周刊》記者從如皋市民政局提供的相關資料中看到，因為土地、規劃、竣工、消防等資料不能完備，江蘇省2300多家民辦養老機構獲得“設立許可”的只有300多家。
美好前景期待政策助力
政府和機構經營者都十分看好養老事業，并做出了極大的努力，但許多依靠基層政府和單一機構都無法解決的問題依然困擾著他們，比如老人的養老服務購買力、機構的技術支撐延續力等。
“與日本、美國等發達國家不同，我們的醫療保險中并不包含養老護理這類項目，因此許多老人雖有入院需求，但又不愿因自費支出太多讓子女承受更重的負擔。”劉純設想，“如果國家能夠在醫療保險中劃出或者增加一塊‘養老護理險’，老人進入養老機構的可能性就會大得多。”如皋市民政局社會事務科相關負責人馬樹藝覺得，如果醫保不能增加養老護理的項目，從中劃出一塊投保商業險也不失為一個可行的辦法。“養老護理的費用能由醫療保險承擔50%那就比較理想了。”
蔡小山表示，與大城市高端養老“一床難求”相反，由于真正依靠種地生活的農民根本就不具備相應的支付能力，農村的養老護理機構入住率一直很低，難以實現“規模效益”，與他同時期進入養老行業的一些投資者因此已經悄然退出。他認為，農村的養老更應當由政府“托底”，“政府應該是農民養老的第一責任主體，不能只把眼光對準城市，對準‘地產養老’之類的高端項目，因為養老問題一定會首先出在農村。”
專業護理人員嚴重不足似乎更是養老機構經營者揮之不去的煩惱。在博愛康復護理院，記者了解到，該院的護理人員大都為50后、60后的下崗人員或農村婦女，雖然不斷接受專業培訓，但仍不能適應不斷進步的護理技術和日益增長的服務需求。
