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【關鍵詞】 肺癌；中醫優勢病種；中醫護理方案；護理質量
近年來， 國內從中醫發展的戰略高度出發， 開展了“中醫優勢病種研究”這一重大項目， 根據中國護理事業發展綱要“十二五”發展規劃精神和《中醫醫院中醫護理工作指南（試行）》等文件的建設要求， 大力發展中醫護理， 2013年國家中醫藥管理局制定下發優勢病種中醫護理方案， 護理要體現標準化、規范化， 其護理質量是醫院質量管理的重要組成部分[1]。從 2013 年 3月起本科在院內中醫護理專家小組的指導下， 結合本土特點、本院中醫藥優勢和本科專病已取得的中醫護理經驗， 進一步優化制定肺癌優勢病種中醫護理方案和護理質量評價體系， 通過臨床驗證、督促檢查、組織護理效果分析等一系列管理辦法， 達到持續提高優勢病種中醫護理質量的目的， 現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本科是“國家中醫藥管理局‘十一五’重點?？平ㄔO單位， 對?？浦嗅t優勢病種有完整的肺癌醫療方案， 2013年4月～2014年8月， 在醫生的指導下， 修訂肺癌中醫護理方案， 并實施60例。
1. 2 方法
1. 2. 1 組建中醫護理方案工作小組 病區配備15名護士， 除去科護士長、護士長以外， 包括主管護師3名， 護師6名， 護士6名。護士學歷：本科10名， 專科5名；工作年限：5年以上10名， 5年以下5名。科室成立了中醫護理方案工作小組， 科護士長為組長， 護士長為副組長， 負責小組工作的計劃、質控、指導、協調落實；科主任為顧問， 起指導作用， 1名主管肺癌專病副主任醫師協助實施。全科護士均為組員， 其中1名?？谱o士任中醫護理聯絡員（兼醫院中醫護理小組成員）， 為中醫護理方案工作小組質控員， 負責科室中醫護理的質量考核。其他人員分為兩大責任組， 負責中醫特色護理項目的實施， 責任組長負責對組員的中醫護理技能進行培訓和考核。
1. 2. 2 優化肺癌中醫護理實施方案 護理小組與科內肺癌專病醫療小組共同討論， 參照“國家中醫藥管理局‘十一五’重點?？茀f作組肺癌診療方案”及《關于13個優勢病種的中醫護理方案（試行）》辦法， 結合本土特點、本院中醫藥優勢和本科專病已取得的中醫護理經驗， 在?？浦魅蔚闹笇轮贫ㄟm合臨床運用的肺癌臨床常見證候、診療方案及肺癌中醫護理方案。在此基礎上形成可操作的肺癌中醫護理方案工作流程與指引， 同時根據中華中醫藥學會的2007版《中醫護理常規技術操作規程》和“國家中醫藥管理局制定的《關于13個優勢病種的中醫護理方案（試行）》辦法的中醫護理方案實施要求， 進行肺癌中醫護理效果評價表及中醫優勢病種護理病歷書寫。
1. 2. 3 專項培訓 ①在開展肺癌中醫護理方案前進行全科醫護培訓、同時分批參加醫院舉辦“中醫優勢病種護理方案”專題講座、“中醫傳統護理技術培訓”， 要求護士長每月參加院內中醫護理操作技能考核， 考核合格后回科室對全科護士進行科內培訓并考核， 要求人人過關；②制訂和推行切合臨床的中醫特色護理培訓：科室護士除完成醫院護理部組織的中醫護理培訓學習外， 全科護士每月進行中醫業務學習1次， 內容以?？评碚撝R、?？浦嗅t特色護理及專病中醫護理方案為重點， 在鞏固護士中醫護理基礎知識， 提高臨床中醫護理能力的同時， 對?？谱o士、護理組長同時培訓拓展科室中醫特色護理項目能力、護理管理、質量控制標準等內容， 提高其監督和管理水平。
1. 2. 4 實施肺癌中醫護理方案步驟 ①根據診療方案確定實施肺癌中醫護理方案的對象， 每周對護理個案進行醫護聯合查房、護理二級查房， 對護理疑難問題、治療難點個案進行三級查房， 并同時醫護討論， 探討護理解決方案， 及時填寫討論記錄及肺癌中醫護理效果評價表， 對問題進行跟蹤、反饋。②中醫特色護理項目的開展：完善?？浦嗅t特色護理技術操作流程， 共開展塑望灸（時辰中藥治療）、音樂療法、八段錦等中醫特色護理項目共10項。③加強健康教育的落實：制訂專科《健康教育手冊》， 針對肺癌患者化療前、中、后期存在護理問題與注意事項、心理狀態、癌痛、飲食的調護、治療間歇期的調護等進行形式多樣的健康教育， 體現?？茖２〉闹嗅t護理特色， 有效疏導患者的心理障礙， 提高患者自我調節能力， 強化了患者預防風險意外事故的意識， 滿足了家屬的心靈照顧。④跟蹤反饋促改進：安排專人每周二、六對出院患者進行電話隨訪， 及時了解、掌握患者的存在問題， 給予正確的護理指導， 及時向主管醫生反饋治療副反應， 建立良好的醫患關系。
1. 2. 5 評價 ①評價指標體系：參照中華中醫藥學會的2007版《中醫護理常規技術操作規程》和2013版《中醫護理核心能力讀本》進行綜合評價。②評價內容：包括證候診斷、癥狀或證候施護、中醫特色治療護理、健康指導、護理難點、護理效果評價、患者滿意度。③評價方法：主管護士對證候診斷、癥狀/證候施護、中醫特色護理項目的實施情況進行登記， 專科護士、護理組長對病例進行效果評價及難點分析， 患者滿意度調查。護士長每季度組織總結分析討論會1次， 根據評價結果及時對護理方案、評價及檢查標準進行修訂， 不斷完善。
2 結果
住院患者平均住院天數從24 d縮短為22 d；患者對中醫護理技術的依從性達到98.2%、對中醫護理技術的滿意度為90.5%， 患者住院滿意度調查合格率從95%上升為98%。
3 討論
3. 1 中醫護理方案有效實施， 患者滿意度進一步提升 本科為國家中醫藥管理局‘十一五’全國重點專科建設單位， 已積淀了一定的肺癌中醫治療護理特色， 護士的中醫護理理論知識與護理技術均達到一定水平， 科室主任非常重視護理工作， 支持醫護合作學習吸收國家中醫藥管理局下發的優勢病種肺癌中醫護理方案精髓， 提升科室護理人員整體中醫護理水平。實施前根據本土特點優化肺癌中醫護理實施方案、制定實施肺癌中醫護理方案步驟、醫護培訓實施方案與中醫護理技術。實施過程中護士長、護理組長嚴格監控實施動態， 適時質控與指導， 多方因素影響下中醫護理方案實實在在實施。護理人員在實施《方案》的過程中， 加強了護患溝通， 觀察病情更加及時、細致， 健康教育更加專業、統一， 使患者感到護理人員具有良好的工作態度和職業素養， 結果使患者滿意度進一步提升。
3. 2 實施中醫護理方案進一步推動科室整體中醫護理質量水平提高
3. 2. 1 國家中醫藥管理局下發的優勢病種肺癌中醫護理方案對疾病常見癥狀適用的中醫護理技術進行了系統的梳理， 對于疾病的常見癥狀護理、中醫用藥護理、健康指導等方面均給予了系統、明確的專業指導， 使護理人員明確自己在疾病中醫?？谱o理中應該做什么、如何做， 避免了以往工作的盲目性、隨機性。并對關鍵環節如：選穴、應用時間、觀察要點等做了明確說明， 使中醫護理技術的應用更加規范、科學， 對于提高年輕護理人員的業務素質和中醫臨床護理服務能力具有重要的指導意義。
3. 2. 2 責任護士主動與主管醫生請教， 商討護理方案， 主管醫生對肺癌中醫護理方案的參與度從最初的嘗試協助到主動參與， 及時提出有效的建議與指導， 大大促進護士開展中醫護理工作的積極性， 在護理案例中積極恰當采用用中醫護理技術服務患者， 目前每日中醫護理操作數量達35～45人次， 現在科內護士均能熟練掌握塑望灸、中藥外敷、耳穴貼壓、穴位注射、穴位按摩、中藥灌腸、中藥泡洗及中藥霧化吸入等中醫護理操作技術。責任護士熟悉了肺癌的證型與臨床表現， 明晰專病護理要點與難點， 掌握了各證型的健康教育內容， 能指導患者與家屬具體中醫食療、日常自我護理， 能在護士長和護理組長指導下， 與主管醫生商討制定個體化的中醫護理計劃， 提升護士的中醫護理思維能力。
3. 3 優化的專科中醫護理方案能改善患者的臨床癥狀 根據醫生的辨證施治， 責任護士進行臨癥（證）施護[2]、健康教育等方法， 對改善患者的臨床癥狀， 預防并發癥的的發生， 提高生活質量有一定作用。
3. 3. 1 減輕疼痛（包括胸痛及各部位疼痛） 中醫認為疼痛分為實痛和虛痛， 實者多為氣滯血瘀， 血行不暢， 不通則痛， 其疼痛特點是痛有定處， 痛處拒按；虛痛則因氣血不足， 臟腑經脈失養， 不榮則痛， 其疼痛特點是痛無定處， 痛處喜溫喜按。本科?？浦苿┌├硗ǜ嗍怯砂姿幐?、蟾酥、制馬錢子、寮刁竹、毛麝香、大梅片、金牛皮等中藥組成[3]。方中用蟾酥開竅止痛、攻毒消腫、抗癌， 馬錢子通絡散結、消腫， 兩者共為君藥， 起通絡散結、攻毒消腫、抗癌止痛；寮刁竹鎮痛、利濕消腫、活血解毒， 金牛皮祛風通絡、消腫止痛， 白藥膏活血化瘀、消腫止痛， 共為臣藥， 具有助君藥止痛之功；佐以冰片以開竅醒神、清熱止痛；毛麝香祛風濕、消腫毒、行氣、散瘀止痛， 同時具有引藥透入肌膚的作用， 故既為佐藥， 又是使藥。全方共奏化瘀散結、清熱解毒、活血止痛、攻毒抗癌之功， 用于癌癥實痛者。以上中藥制劑外用， 敷于患處。1貼/次， 1次/d， 10～14 d為1療程。使用本方案護理的46例患者， 中藥外敷護理效果好或較好共44例， 占96%。
3. 3. 2 減輕胃腸道毒副反應 化療是抗腫瘤治療的重要手段之一， 惡心嘔吐、納呆、便秘是化療藥物引起的最常見的早期毒性反應[4]。耳穴貼壓可以健脾和胃， 調節中焦氣機， 選穴：脾臟-健脾益氣， 和中止嘔；胃-主通降， 以降為和；交感-調節植物神經；神門-鎮靜安神；穴位按摩、穴位注射通過局部刺激可疏通經絡， 調整臟腑氣血功能， 選穴：內關-和胃降逆， 疏肝開郁；足三里-調理脾胃， 扶正祛邪；給予辨證飲食指導， 能夠調理脾胃功能， 增加食欲；應用五音療法等中醫情志護理方法， 幫助患者保持樂觀情緒， 可以調和氣血， 促進臟腑功能恢復。使用本方案護理的44例患者， 護理效果好或較好共44例， 占100%。
3. 3. 3 預防呼吸道感染 協助取正確（仰臥位時影響咳嗽的力量）， 根據病情按時給予拍背（肺陰虛、氣陰兩虛的患者干咳少痰或無痰不宜拍背）， 指導有效咳痰方法， 進行深呼吸訓練， 可宣暢肺氣， 復肺肅降功能， 調節水液代謝， 有效促進呼吸道分泌物的排出， 預防呼吸道感染的發生。同時， 遵醫囑給予耳穴貼壓， 選穴：肺、氣管-加強肺主治節功效， 改善咳嗽、咯痰癥狀；神門、皮質下-鎮靜安神、調節氣機、助心行血， 改善氣喘、憋悶癥狀。以上護理方法配合醫療措施可以減輕患者咳嗽或咳痰癥狀， 使用本方案護理的44例患者， 咳嗽或咳痰的護理效果好或較好共38例， 占86%。
3. 3. 4 減輕胸悶氣促 通過半坐臥位、腹式呼吸訓練， 可以減輕心臟負荷；合理運動， 應用移情調志等中醫情志護理方法進行心理護理， 可以消除焦慮、憂傷情緒， 達到調節氣血陰陽的作用；根據五音入五臟的中醫理論， 指導患者傾聽商調音樂， 以調節肺氣的宣發和肅降， 緩解胸悶氣促；遵醫囑耳穴貼壓， 選穴：肺、氣管-加強肺主治節功效， 改善咳嗽、咯痰癥狀；神門、皮質下-鎮靜安神、調節氣機、助心行血， 改善氣喘、憋悶癥狀。6例胸悶氣促患者， 護理效果好或較好共5例， 占83.3%。
中醫特色護理技術操作具有器具簡單、操作方便， 適用范圍廣、療效快、經濟適用、患者易接受的特點。體現了“安全、高效、低耗、創新、發展”的原則[5]， 70%以上的患者認為中醫護理配合治療對改善肺癌的主要不適癥狀有良好的護理效果。中醫護理方案的實施， 既規范了中醫護理流程， 也豐富了中醫護理技術的內容， 使中醫護理更貼臨床、貼近社會， 得到更多患者的認同。
參考文獻
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方法：通過護理部與科室對新入科護士制定培訓考核表并遵照執行，安排帶教導師、開展?？评碚撝v座、開展護理查房和疑難病例討論、充分爭取利用學習機會、?？茖嵺`能力的培養、應對突發事件能力的培養、綜合能力的歷練等培訓方法。
結果：對19例新入呼吸科的護士實施護理部和科室聯合交叉的培訓模式，經過2年余的實施取得良好的效果。
結論：實施護理部與科室聯合交叉的培訓模式，新入呼吸科護士的?？茦I務素質和工作能力得到明顯的提高，新入科護士培訓通過率100%，適應呼吸科護理工作。保障了護理服務質量。
關鍵詞：護理部與科室聯合交叉 新入科護士 培訓 效果
【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）10-0223-03
隨著護理學科的發展，建設高素質的呼吸?？谱o理隊伍已經成為專業發展的必然趨勢，護理部每月對全院的護士分層次計劃培訓，護士長作為一線管理者，在臨床工作中培養護士向專科方向發展，逐步提高專科業務水平，拓展護理服務范圍。護士長充分利用科室現有資源，采取護理部與科室聯合交叉的培訓模式培養新入呼吸科護士的?？茦I務素質和工作能力，加速護士的成長，提高護理服務質量。自從2009年3月以來，對19例新入呼吸科的護士實施護理部和科室聯合交叉的培訓模式，經過2年余的實施取得良好的效果，現報道如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象。培訓對象：選擇2009年3月～2011年10共19例月新入呼吸科的護士，均是未婚女性，年齡在19歲～25歲，與我院人事關系除2個護士屬于正式聘用制外，其余護士均屬于臨時聘用制。贛南醫學院護理本科應屆畢業生2名、贛南醫學院護理?？茟獙卯厴I生5名；井岡山大學護理?？茟獙卯厴I生5名；在社區診所有一定臨床護理經驗的贛州衛校畢業生3名；3+2護理大專應屆畢業生2名；另有2名是護理?？飘厴I兩年有一定的護理經驗。
1.2 培訓模式。
1.2.1 計劃安排。在年初護理部和呼吸科定制出新入科護理人員的培訓表，并且遵照計劃逐月逐項認真完成各項培訓工作。
1.2.2 安排帶教導師。導師應具備崇高的護理品德、高度的責任心、精湛的業務能力和理論水平，利用工作之余時間對新入科護士進行理論和操作技術的指導和培訓，并指導和督促檢查日常護理工作，包含對其生活上的幫助和心理上的調試?？剖以谠碌缀怂悛劷饡r對導師給予一定的津貼補助。提高其積極主動性。
1.2.3 開展?？评碚撝v座。除了邀請?？漆t師主持講座外，包括護士長在內的每名護士負責一個專題講座，主題是如霧化治療的合理選擇與正確應用、無創通氣的臨床應用與護理、肺癌化療的管理、呼吸操的演示、危機管理在呼吸科的應用等等。在講座前，主持者必須查閱專題文獻，將專科理論與循證醫學證據緊密結合，制作成多媒體課件，通過講座的形式實現了資源共享。
1.2.4 專科實踐能力的培養。每人建立?？婆嘤柺謨?，除了根據醫院護理部的要求，每月按計劃抽考核1項技術操作外，科室內每月增加1項?？撇僮?，如霧化治療、簡易呼吸器的使用、無創呼吸機的使用等。由護士長及帶教導師負責培訓與考核，結果記錄在?？婆嘤柺謨陨?，輪訓結束后上交到護理部。
1.2.5 應對突發事件能力的培養。由于呼吸科搶救頻率高，呼吸科突發事件多，護士長針對?？铺攸c，加強了新入科護士應對突發事件能力的培養。首先科室建立各種應急事件的應對流程。其次科室建立應急處理學習評價表[3]，在培訓考核中護士長利用具體病例模擬突發事件，如急診病人的接待，發生護理缺陷及事故、墜床跌倒、職業暴露、突然停水停電或火災的應急預案；?？品矫嫒鐧C械通氣中突然停電或患者非計劃拔管、無創通氣過程中患者指脈氧飽和度突然下降、痰液阻塞氣道導致窒息、張力性氣胸、復張性肺水腫等應急預案。培訓中護士長注重培養新入科護士自己發現問題、解決問題的能力以及快速應對的能力。這一培訓內容和形式提高了護士應對突發事件的能力，有助于提高搶救成功率，并避免護患矛盾和醫護矛盾。
1.2.6 開展護理查房和疑難病例討論。護士長每月安排1名護士組織護理查房和疑難病例討論，必要時請求護理部親臨現場指導。主持者提前1周公布討論病例，便于參與者準備討論內容。討論會上，主持者首先公布病例概要，隨后參與者針對患者治療護理過程中出現的專業技術問題、安全問題、護患溝通問題等提出主張和建議，如肺栓塞的預見性護理措施、機械通氣患者的安全、溝通困難患者和家屬的溝通技巧等，最后由護士長總結，指出病例治療護理中的經驗與不足，并在大家研討的基礎上，提出改進工作的新舉措。輪訓護士經過護理查房學習，不僅及時發現了護理上存在的問題并給予整改，杜絕了潛在的護理安全隱患，保障了護理安全，同時還把相關的理論知識得到系統的鞏固復習，提高了理論水平。
1.2.7 充分爭取利用學習機會。護理部和護士長積極為護士爭取和提供各種學習培訓的機會。如倡導護士積極征文參加呼吸?？漆t療和護理學習班（3-5天），短期脫產培訓（如3個月）。學習后向全院護士大會及科室內匯報，實現了資源共享。在科室內疑難病例全市大會診時，護士長安排責任護士參與；若科里引進一臺新的儀器，由廠家工程師講解儀器工作的機理、使用參數設置和操作要領及注意事項，以上這些方法是提高輪訓護士專業素質的良好途徑。
1.2.8 綜合能力的歷練。護士長在排班時，注意新老護士搭配，保證床位護士相對固定。每名床位護士負責8名左右患者的治療護理工作，并提供?？平】到逃?。這既培養了他們的評估能力，發現問題、解決問題的能力，也鍛煉了溝通交流能力。護士長還通過不定期檢查和考核評價護士的業務水平。此外，新護士在患者出院后的1周內進行隨訪，以電話隨訪[4]為主，必要時上門服務。例如電話隨訪對阻塞性肺疾病患者家庭氧療的依從性，隨訪中針對患者出院后面對的問題進行健康教育與指導，將?？谱o理服務由醫院內延伸至院外，提高了患者和家屬的滿意度。新護士通過綜合能力的歷練，有助于提高護理工作質量，提升處理問題的應對能力。
2 效果評價
2.1 病人及醫生滿意度調查。相關文獻研究報道[5]：工作倦怠的情緒耗竭和低成就感維度在情緒勞動各維度和工作滿意度之間起到中介作用，進一步揭示了情緒勞動對工作滿意度的影響。護士工作熱情高漲、飽滿，積極主動，責任心強，高度積極的情緒勞動保障了工作順利的進行，提高了醫生和病人的滿意度。護理部每季度對病人進行一次滿意度調查，科室每月不定期組織一次對病人和醫生發放滿意度調查表，對兩年來的滿意度調查表匯總分析結果：對護士的服務態度、技術操作水平、健康宣教、應急事件處理效果、護士的綜合素質涵養等均表示滿意，滿意度達標。
2.2 發生的差錯缺陷數量及糾紛發生率。統計2009年至今沒有因護理原因導致醫療糾紛，差錯缺陷數每年小于4例。
2.3 新入科輪訓護士隨機抽考通過率合格。按照護理部要求理論考試60分為合格，操作考試90分為合格，成績記錄在個人業務檔案中，并作為續聘考核的依據?？荚嚕ê僮骺荚嚕┏煽?次以上（含6次）不合格者繼續參加下一年的培訓，而且不允許報考護理大專、護理本科。目前沒有出現輪訓護士抽考不合格的現象。
2.4 護理部與科室聯合交叉的培訓模式提高了呼吸科護士的臨床應對能力。呼吸科的患者大多是病情危重、操作項目繁多，護理技術含量高[6]，如何在新的歷史時期下穩定護理隊伍結構，提高呼吸科的護理隊伍的競爭和服務意識，真正做到以患者為中心，關鍵是提高醫護人員的綜合素質。
2.5 護士對自我職業生涯的滿足感。護士工作熱情高漲、飽滿，積極主動，責任心強，從2010年至今沒有任何新入科護士因工作的繁忙、緊張、臟累等壓力出現辭職、調崗、或是抑郁自殺的意外事情發生。
3 小結
護理部和科室制定科學全面合理的培訓計劃是取得成功的關鍵，護理部、護士長及帶教導師組織規范化培訓是取得成功的前提，考核評價是檢閱培訓的效果的手段，每月如期按照計劃認真完成每一項培訓與考核工作。護士長充分利用科室現有資源，采取護理部與科室聯合交叉的培訓模式培養新入呼吸科護士的?？茦I務素質和工作能力，加速了護士的成長，提高了護理服務質量，值得在臨床推廣使用。
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關鍵詞： 臨床路徑 健康教育 腫瘤化療 護理
臨床路徑( Clinical Pathway，CP)是近年來發展起來的一種診療標準化方法 [1]，它依據標準健康教育計劃為某一類病人制訂在住院期間進行健康教育的表格或路線圖，護理人員可依據健康教育路徑對病人進行從入院到出院的系統、動態、連續、有針對性的健康教育，使診療、護理有序，減少漏項[2]，使服務對象獲得最佳的醫療護理質量。我科于2009年1月～2009年10月運用臨床路徑對腫瘤化療患者實施健康教育，取得滿意的效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2009年1月～2009年10月將我科收治的172例腫瘤化療患者隨機分成兩組，觀察組87例，男49例，女38例，年齡20～87（平均53.5）歲；肺癌30例，胃癌21例，乳腺癌14例，結腸癌11例，鼻咽癌8例，惡性淋巴瘤3例；小學以下文化22例，中學文化31例，高、中專文化25例，大學文化9例；對照組85例，男50例，女35例，年齡22～76（平均51.6）歲；肺癌28例，胃癌23例，乳腺癌13例，結腸癌10例，鼻咽癌7例，惡性淋巴瘤4例；小學以下文化20例，中學文化34例，高、中專文化23例，大學文化8例；兩組疾病程度、性別、年齡、文化程度、職業比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 制定健康教育路徑方案 科室成立臨床護理路徑(CP)實施小組，由主治醫生、護士長、護理組長、責任護士組成。依據專科標準護理計劃健康教育內容，結合患者的健康教育需求制定教育路徑，（1）入院當日評估病人及家屬接受健康教育的需求及接受能力，介紹主管醫生及護士，病區環境，相關制度，衛生宣教，評估病人心理狀態，指導情緒調節方法，解答病人和家屬想要了解的問題。（2）入院第二天 介紹疾病相關知識，治療的近期、遠期效果，實驗室及特殊檢查目的及注意事項（3）化療前一天 介紹擬實施的化療的目的、方案、療程及間隔時間，做好心理疏導；飲食指導為：清淡易消化，化療前2h進食。（4）化療過程中 介紹化療藥物的名稱、用法及注意事項，講解化療藥物的毒副反應和對策，示范如何保護血管，預防化療藥物外滲，必要時介紹深靜脈置管的目的、意義、優點、注意事項，心理支持，自我護理指導。（5）出院前一天 出院用藥指導，休息，運動指導，飲食指導，化療間隙期檢查的目的、意義，復診指導。對患者從入院到出院進行連續、動態、有針對性規范的健康教育。
1.2.2 方案實施 2組均在整體護理的理論指導下進行護理，對照組按常規健康教育方式，護理人員利用各種接觸患者的治療護理機會，進行隨機教育；觀察組由責任護士或本組負責護士按照路徑上的指示，根據病人的需要反復進行評估、教育、評價，直到達到最終目標，即病人能夠自覺采取有利于健康的行為。晨交班或查房時，護士長隨時在床旁檢查病人的健康教育進展情況，進行督促指導。每周組織1次健康教育專題查房，互相交流，取長補短。在病人出院前，對病人進行總結評價。
1.2.3 評價標準：（1）采用自行設計的問卷，內容為化療相關知識，包括患者化療使用的藥物、化療過程中的注意事項、化療藥物的相關毒副反應等，共10道題，每題10分。由護士詢問患者（患者口頭回答），并進行評分。在兩組患者出院前進行測試，能復述有關知識和技能、得分≥90分的病人視為健康教育達標，否則不達標。（2）采用我院護理部自制“病人對護理質量滿意度調查表”進行問卷調查，≥90分為滿意。
1.3 統計學處理 計數資料用SPSS軟件進行x2檢驗。
2 結果
兩組患者化療相關知識掌握的百分比：觀察組94.26％，對照組72.84%(P<0.01)；患者及其家屬對護理工作的滿意度：觀察組97.70%，對照組76.47%(P<0.01)，兩組對腫瘤化療相關知識的掌握及對護理工作的滿意程度均有顯著性差異。
3 討論
【關鍵詞】 胸外科；護理風險；防范對策
護理風險是指在護理過程中不安全因素直接或間接導致患者死亡或傷殘后果的可能性[1]。胸外科患者病情重且病情變化快、急危癥多， 潛在風險大?；仡櫺钥偨Y并分析胸外科常見的護理風險及影響因素， 采取相應的防范措施。住院患者不良事件發生率明顯降低， 提高了護理質量， 現報告如下。
1 臨床資料
2011年1月～2012年5月本科共發生護理不良事件49例。其中藥物事件20例；管路事件12例；非難免行壓瘡5例；墜床3例， 跌倒6例， 燙傷1例；因病情觀察不到位發生糾紛2例。
2 胸外科常見的護理風險及影響因素
2. 1 護理人員工作責任心不強 低年制護士專科理論知識缺乏， 臨床經驗不足， 往往不能及時發現患者病情變化， 或對異常生命體征、臨床表現不夠重視。由于對復雜多變的病情評估不足， 對疾病發展缺乏預見性， 從而不能準確判斷和發現患者病情變化。
2. 2 藥物不良事件 如發生藥物不良反應， 過敏性休克及給藥錯誤等。胸外科以食管癌、賁門癌、肺癌患者居多， 患者大多高齡且伴有基礎病， 術后免疫力低下。治療往往靜脈輸入營養及免疫制劑， 臨床發現輸入核糖核酸、參麥等制劑時發生嚴重的不良反應病例， 且反應迅速， 在輸入該藥物數分鐘， 患者主訴心慌、胸悶、頭懵等癥狀， 立即停藥并對癥處理后癥狀緩解?？紤]與藥品質量、溶媒、劑量、輸注速度及患者體質等因素有關。另外， 由于護士在工作中查對制度執行不嚴， 或工作疏忽大意， 臨床易發生給藥劑量、途徑、藥物品名等錯誤。
2. 3 管道護理不到位 胸管和胃管是胸外科最常見且最重要的引流管道。因護理不當可出現導管滑脫， 患者自行拔管或導管引流不暢等現象。嚴重者可導致人為氣胸和胃吻合口張力增高所致的吻合口瘺。
2. 4 發生壓瘡、墜床、跌倒等意外事件 重癥胸外傷及開胸術后患者， 多因病情不穩定， 翻身受限， 營養差， 病程長等因素， 易發生壓瘡。又因住院患者年齡大， 聽力下降， 記憶力差， 合并癥多， 如合并糖尿病、高血壓、腦卒中等疾病， 自理能力差， 不能準確執行醫護人員交代的注意事項， 易發生墜床、跌倒等事件。
3 護理風險對策
3. 1 加強護理人員風險意識培訓。組織學習《護士條例》、《醫療事故處理條例》、《侵權責任法》等相關法律知識， 培養護士自我保護意識。同時加強職業道德教育， 善于換位思考， 增強為患者服務意識[2]。
3. 2 加強護士專科知識、技能的培訓。通過業務學習、床頭教學， 護理查房等形式， 提高護士?？评碚撝R和病情觀察能力。對異常生命體征要問為什么， 為什么要采取這樣的治療措施等。護士長隨時提問護士對患者病情掌握情況， 從而促進護士主動觀察病情。
3. 3 加強藥品管理， 確保用藥安全。
3. 3. 1 學習并掌握藥物應用常識?？剖医⑺幬镎f明書手冊， 收集每個新開藥物說明書， 在晨會上組織科室人員學習， 充分了解用法、用量、作用與副作用等知識， 尤其注意“禁忌”及“不良反應”等事項。護士加強工作責任心， 嚴格根據患者年齡， 藥物性能等調節滴速。同時加強巡視， 嚴密觀察用藥后反應。
3. 3. 2 認真落實查對制度， 注重培養護士查對習慣。處理醫囑、靜脈給藥、皮內注射等實行雙人查對執行， 避免用藥錯誤?；颊叨喾N途徑給藥時， 不同途徑的藥品掛不同輸液架， 并有明顯標示牌。如“靜脈通路”、“氣管給藥”、“沖洗通路”等。
3. 3. 3 高危藥品單獨定點存放并有醒目標識， 制劑與針劑分開放置。藥名相似、包裝相似藥品要分開放置， 避免取用時發生錯誤。
3. 4 加強胃管和胸腔引流管護理， 使之處于安全有效的引流狀態。
3. 4. 1 改良胃管固定方法， 取彈力膠布2 cm×4 cm一條， 縱向粘貼于鼻梁和胃管上， 胃管呈半包裹狀態， 增加其牢固性， 一般不會因粘貼不牢固而脫管。加強患者及家屬宣教， 強調胃管安全的重要性， 指導胃管管理方法， 促進患者及家屬來共同維護。
3. 4. 2 加強胸腔引流管護理， 定時擠壓引流管， 觀察并記錄引流液的性質、顏色和量， 防止受壓、扭曲和阻塞。密切注意水封瓶內水柱波動情況， 以判斷引流管是否通暢。若患者出現氣促、胸悶、氣管向健側偏移等肺受壓情況， 提示血塊堵塞引流管或引流管過長發生扭曲， 立即采取措施促其暢通[3]。前者通過擠壓或使用負壓間斷抽吸引流管， 后者解除扭曲的引流管。加強患者宣教， 指導翻身、下床活動時的注意事項， 防止牽拉引流管。
3. 4. 3 加強床頭交接班， 班班交接胃管或胸管外漏刻度并做好標記， 同時注意固定是否牢固。
3. 5 建立高?；颊咴u估單， 充分評估病情及存在的安全隱患， 落實防范措施。
3. 5. 1 針對患者安全隱患類別， 于床尾選擇性懸掛警示牌。如“防導管滑脫”、“防墜床”、“防跌倒”、“防壓瘡”等警示牌。使護士及患者家屬對存在的或潛在的安全隱患一目了然， 共同維護患者安全。
3. 5. 2 科室成立壓瘡預防小組， 負責對高危壓瘡患者預防措施制定， 并檢查評估實施效果。加強床頭交接班， 了解皮膚受壓情況， 增強護士責任意識。
3. 6 加強護士長監控 護士長每日重點檢患者護理質量， 病歷書寫質量， 對潛在的護理風險進行預見性護理指導。對科室發生的不良事件， 及時討論分析。分別從管理方面、流程方面、職責落實等方面查找原因， 制定切實可行的措施。同時鼓勵護士主動上報不良事件， 達到資源共享， 引以為戒的目的。
4 結果
2012年6月～2013年11月胸外科發生護理風險事件23例。其中藥物事件12例；管路事件6例；非難免行壓瘡2例；墜床1例， 跌倒2例， 燙傷0例；因病情觀察不到位發生糾紛0例。護理風險事件發生率下降了53%。
5 討論
通過加強護理工作中風險管理， 護理人員風險意識有所提高， 能夠自覺識別風險， 防范和規避風險。有較大影響的護理不良事件明顯減少， 患者護理安全得到保障， 患者滿意度明顯提升。
參考文獻
[1] 張秀華，胡霞.臨床護理風險原因分析與管理對策.當代醫學（學術版）， 2008（143）：l17-l18.
【關鍵詞】 信息化； 腫瘤； 護理質量管理； 措施； 護理滿意度
中圖分類號 R473.6 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）7-0106-02
護理管理可以說是醫院管理當中的一個有機組成部分，同醫院收益、醫患關系還有護理工作人員的積極性有著密切的關系[1]。在信息化環境下，醫院的護理管理工作當中信息化技術的應用越來越廣泛，一方面降低護理管理工作強度，另一方面顯著提高護理管理工作的效率。筆者所在腫瘤內科在護理質量管理的過程當中，使用信息化技術為患者予以優質護理管理，取得理想效果，現總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析筆者所在科病例343例，其中男200例，女143例，其中，肺癌260例，腸癌33例，胃癌14例，乳腺癌14例，淋巴瘤22例，年齡22～42歲，平均（31.1±1.1）歲，隨機分為對照組和研究組，兩組患者年齡、性別以及癌癥類型方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對照組 對照組患者予以常規護理管理，護士長監督檢查護理人員的各項基礎護理工作，密切監測患者體征并留意患者的主訴[2]。
1.2.2 研究組 研究組患者應用信息技術提供優質護理管理。第一，建立護理管理質量體系。通過使用計算機護理人員的工作站平臺系統，來對腫瘤護理工作的工作流程以及質量考評標準加以修訂和完善，同時嚴格落實護理規章制度以及護理操作流程，尤其是要制定并實施護理核心制度[3]。要嚴格落實腫瘤護理質量三級管理，從而減輕護士長的負擔，避免護士長的查房流于形式。通過構建系統科學的護理安全控制制度，在腫瘤患者的床頭牌標明護理安全隱患，尤其是對那些有跌倒和壓瘡風險的腫瘤患者，要予以高危因素評估，從而積極采取針對性的護理防范措施[4]。住院腫瘤患者需要佩戴手腕帶，并且要提供兩種以上識別患者身份的措施，從而避免患者身份識別過程中出現偏差。第二，加強業務培訓以改善護理人員素質。對于腫瘤內科的護理工作而言，熟練掌握專業知識以及相關護理技能，提高護理人員的綜合素質，是做好護理質量管理的重要基礎[5]。因此筆者所在科加強護理工作人員的專業理論學習以及護理操作技能方面的培訓，定期分析腫瘤護理風險因素，一旦發現問題要及時采取措施予以糾正，從而不斷改進腫瘤護理的質量管理水平。腫瘤病區護理工作人員通過培訓，除了要掌握護理專業知識，還需要學習相關度、心理學知識，進一步規范護理服務的禮儀以及護理服務的用語。除此之外，要進一步強化腫瘤護理質量管理當中的風險監控。護士長要經常巡查并監督護理人員的工作落實情況，重點檢查危重患者的基礎護理以及護理文件的書寫情況，并且征求腫瘤患者以及家屬的建議，定期召開護患溝通活動，設置護理投訴途徑，從而及時發現掌握腫瘤護理的安全隱患，并討論相關風險危害因素，查找具體的形成原因，找出原因之后要采取針對性的管理措施，從而推動護理質量的不斷提高。第三，實行彈性排班制度。在護理人員工作崗位的安排方面應當本著新老結合以及互相協作的原則，適當考慮護理工作人員的業務素質以及技術水平的高低，從而進行合理地分配，實現護理工作人員之間的協調互補，改善腫瘤護理的整體質量。
1.3 觀察指標
對比兩組患者的護理滿意度。患者對護理分為滿意、基本滿意、不滿意。滿意度=（滿意例數+基本滿意例數）/總例數×100%。
1.4 統計學處理
采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P
2 結果
護理人員詢問兩組患者的護理滿意度，研究組患者的護理滿意度顯著優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P
3 討論
3.1 腫瘤護理管理的風險因素
常見的腫瘤護理管理風險因素主要包括以下幾個方面，第一，技能經驗不夠熟練。對從事腫瘤護理的護理人員而言，具備相關的專業知識以及操作技能是做好護理工作的前提條件。但是目前筆者所在科腫瘤內科護理人員存在一些問題，例如靜脈穿刺技術不夠熟練，尤其是年輕的護理人員無法做到一針見血，還有部分護理工作人員的理論知識不夠扎實，對化療藥物使用的先后順序以及觀察的內容不夠清楚，設定化療藥物的輸液速度方面也不夠科學合理，同時個別護理人員并不熟悉特殊藥物功效以及需要注意的方面，化療藥物原則上要現配現用，部分護理人員一次配完之后放在治療臺，從而降低化療藥物治療效果。第二，化療藥物的管理不夠規范?；熕幬镆环矫婵梢灾伟?，另一方面在應用的過程當中對于護理人員以及環境都會帶來不良影響。研究表明，護理人員管理使用的過程當中受低劑量化療藥物影響，會誘導變性以及染色體的畸變，有著嵌在的致癌以及致畸危險。護理人員缺少防護用具，同時對化療藥物的廢棄物管理不夠嚴格，護理人員的防護意識不強，配藥過程中不穿防護服或者是不戴護目鏡。最后是護患溝通不夠流暢。腫瘤內科大部分患者的住院時間比較長同時副反應比較大，通常存在著病情反復的問題，容易出現悲觀失望的問題。護理工作人員則因為工作量大以及負荷重，同腫瘤患者之間的溝通交流比較少，一些護理人員輸液的過程當中沒有主動介紹藥物名稱以及作用，也沒有向患者介紹化療過程當中的注意事項，導致患者及其家屬不了解藥物名稱、作用以及不良反應和需要注意的事項。除此之外，化療期間一些護理工作人員沒有為腫瘤患者及其家屬提供健康教育，例如對患者輸液過程中的擺放以及觀察要點等缺乏宣教，主動巡視病房的次數比較少，導致化療藥物出現滲漏的時候未能及時發現并加以處理。
3.2 信息技術在護理質量管理中的應用
信息化環境下，在護理質量管理的過程當中應用信息技術可以降低護理風險，從而提高護理管理的質量。信息化技術在護理質量管理當中的應用主要體現在智能化的護理管理系統方面。護理工作人員可以通過該系統完成病區管理、系統查詢以及日常物品的領取等。護理工作人員的電腦配備醫囑系統，從而能夠查閱并執行醫囑，例如用藥、檢驗、手術費以及醫藥費等。護理工作人員通過該系統的醫囑界面掌握腫瘤患者入院、轉床以及出院的相關情況。通過使用計算機軟件，可以根據醫囑進行自動的分類同時生成相應的醫囑單，例如治療單、口服藥單、飲食單、費用明細單以及檢查項目單等，并且為保證醫囑準確，系統提供復核功能，醫囑能夠直接打印從而減少護理工作人員工作量。此外，護理質控系統則可以記錄管理腫瘤患者護理過程當中各類物品以及耗材的使用情況，從而給臨床護理提供準確數據，護士長則可以通過信息系統更好實現病區的管理工作，例如日工作報表、壓瘡上報以及缺陷上報等。
綜上所述，信息化環境下人們對護理服務質量的要求日益提高，通過合理使用信息技術，構建護理質量管理體系，是臨床護理工作發展的必由之路，能夠顯著改善護理質量以及患者的護理滿意度，應當進一步推廣應用。
參考文獻
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[3]張文麗，暢小琴.醫院護理管理信息化系統的應用研究[J].護理研究，2014，25（18）：1684-1685.
[4]朱存華，何慶.醫院信息系統在護理管理中的應用[J].安徽衛生職業技術學院學報，2014，5（2）：111-112.
醫院醫生實習心得感悟
經過近一個月時間的全科醫生的理論培訓班的學習，本人對全科醫學知識有了一定的認知和了解，悉知全科醫學的含義，將原有的各科相關知識有機的融合。
做為全科醫生將在全科醫療中充當重要角色，全科醫生是對個人、家庭和社區提供優質、方便、經濟有效的一體化的基層醫療保健服務，進行生命、健康與疾病的全過程、全方位負責式的管理的醫生。
在這一個月的學習時間里，老師給我們傳授了全科醫學基礎、社區保健與康復、人際溝通學、醫學心理學、社區預防醫學五門課程，使我從中了解了社區衛生服務的特點，熟悉了全科醫學的特點和全科醫學基本知識理論。雖然課程多、時間緊，與同學之間面對面的交流、研討的機會也不多，但是通過這有限時間的學習與交流，拓寬了知識面，提高了認識。認識到自身的不足，需要不斷提高自己的專業知識。通過學習，讓我深刻的認識到全科醫療與?？漆t療的區別和聯系，充分顯示出全科醫療在現今社會中社區居民的需求中所處的重要地位。更進一步認識到做全科醫生，社區醫生在社區職責的重要性。
總之，通過這一段時間的.學習深刻的體會到全科醫生在社區衛生工作中的重要性——全科醫生肩負著在新的歷史時期中社區廣大居民身體健康的重要責任。這就要求我在今后學習和工作和工作中端正態度，更加努力的學習，提高專業技術水平，從而全面提高自己在新的全科醫師崗位上的工作能力。
由于從事社區衛生醫療工作時間不長，工作還不深入，對全科醫學和社區醫學認識還不夠全面，很多理念還停留在?？漆t療的模式之中，在應對患者的過程中還存留著以醫療為主、以疾病為中心、以醫生為中心的就診模式，對社區常見的健康問題、康復醫學、中醫藥照顧等全科醫學知識還缺乏全面的了解和掌握，所以在今后的實踐學習中要充分利用現階段的有利條件更新觀念，繼續學習，為今后的全科醫療工作打下良好的理論基礎。爭取圓滿、合格的完成此次轉崗培訓。
醫院醫生實習心得感悟
一轉眼，一個月的呼吸內科實習生涯已告一段落，帶教老師們和導師對我很好，她們的鼓勵和耐心的教受讓我樹立了信心。在這里也學習到了很多很多的知識，很多?？浦R都是在其他科學不到的，所以很感謝這段時間以來各位老師的教學和照顧，衷心的說一聲謝謝你們，可愛的天使們！
剛到科里時候很無措、很陌生，后來在老師的帶領下漸漸的熟悉了這個環境熟悉了工作流程，就開始仔細觀看老師的操作，在王老師帶領下我學會了靜脈輸液、肌肉注射、皮試、抽取動脈血氣等操作，還學會了使用輸液泵、微泵、心電圖機等儀器，這些讓我受益匪淺，真正把書本的知識應用于臨床，還掌握了很多書本上學不到的東西。
開始實習的第一個星期，遇見一個褥瘡組織壞死期的患者，壞死面積非常大而且很深，深達骨面，每天王老師帶著我一起去換藥，看著王老師認真仔細的將壞死組織清除消毒上藥，看著患者的傷口一天天長好，那時候真的能到護理工作的重要，面對患者家屬的感激，一股成就感自豪感油然而生。俗諺道三分治療，七分護理，我對今后從事護理這一行業的信心更加堅定！我希望自己以后能做到像王老師那樣無私，真正站到病人的角度為他們考慮，為他們減輕病痛，給他們送去一個微笑，一片溫暖！也只有你真心為患者，患者才會給你一顆真心，護患關系才會更融洽！將護理服務作為一個理念進行到底是我對自己最高的要求，更是今后自己努力的方向！
我在呼吸內科的這一個月不是科里最忙的時候，所以老師有機會耐心的傳授她們的經驗給我，手把手的教我，這是很重要的。在這里特別感謝王玲老師和汪蒙老師，手把手的教作要點并說出我的不足之處，給我改正的機會。有一次給病人肌肉注射胃復安，自己的手法錯的很厲害給病人增加了疼痛，王老師十分生氣，回來時狠狠的批評了我，讓我回去好好練一練。這樣的操作上的不足還有很多，今后會努力改正，提高操作水平，這是做好一個護士最基本的功課。不知道什么時候自己也可以向王老師那樣對什么樣的血管都可以打上，而且一針見血不增加病人第二針的痛苦。真的好崇拜王老師啊！
在呼吸科也是第一次見過病人過世的科室，實習第三周時候我們的一個病人去世了，是個晚期肺癌廣泛轉移患者，我剛休假完上班時看見空空的30床，心情很莫名的低落。第四周周一的下班時候，31床突然心衰過世了，我和老師一起為他臨終后的護理，為他穿上壽衣，送他最后一程。我還是感覺很難過，下班前還去看了他一眼，沒多久人就沒了，畢竟是自己剛剛接觸的病人真有點難受。同時感覺對患者的一種憐憫，他們是最脆弱的，在生命左后的時段，真的需要溫暖，家人的，醫生的，護士的，一個問候，微笑，一個細微的動作都可以給她們安慰。更感受到生命的脆弱，生命的凋逝如此迅速，不敢浪費時間，更督促我們好好規劃，好好學習工作，好好生活！
在呼吸科感受最深的感受是老師們團結協作，相互幫助的團結精神，老師們無私奉獻的精神需要我們去學習繼承，科室的人與人之間的關系很和諧，氛圍也很好，為我們實習生考慮了很多，謝謝護士長、朱慧老師為我們的學習創造提供的機會，所有的一切都是十分感謝！
醫院醫生實習心得感悟
醫學是一門高度專業化的學科，是一門不確定的學科，是一切皆有可能的藝術。需要扎實的醫學知識，更重要的是需要責任心。一年的實習時間在病房的進出之間即將結束。今年的感覺是；苦黃在身，甘草在心。一年實習是從醫學生到醫生最重要的過渡。
實習生的工作是開一張粘性的檢驗單，寫一份病歷，檢查病房。內容看似簡單，但過程繁瑣冗長。當你忙完這一切，一天就結束了。時間稀缺，只有晚上的時間是自己的。面對一天的工作，總結很重要。你的腦子里顯示的是你管理的床位的大致情況，相關的檢查，下一步的治療，以及今天查房時主任考慮的問題。第一個病人來的時候，我去收集病史，收集病史
既是一份技術，也是一份藝術，當一個急性腹痛的患者在你的腦海中應該有這些印象：急性胰腺炎、急性心肌梗死、胃腸穿孔、膽道病變，急性闌尾炎、宮外孕、腸梗阻。
[關鍵詞]臨終關懷；JCI；癌癥患者
[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）08（a）-0112-04
[Abstract]Objective To provide and improve the quality of end-of-life care for advanced cancer patients，the Joint Commission International Accreditation Standards（JCI standards） for hospitals was applied in the practice of palliative care for patients with advanced cancer.Methods A set of systemic，complete and continuously-improving end-of-life care processes were developed and a system for evaluating and providing end-of-life care for advanced cancer patients was formulated and carried out.Based on the processes and the system and the constant improvements made to them with PDCA method，end-of-life care was provided to 900 inpatients from January 2010 to December 2015.Results The result showed that the overall terminally ill patient satisfaction reached 99.5%.Conclusion The JCI standards-based end-of-life care for advanced cancer patients can improve the overall quality of care at the end of life and patient satisfaction.Therefore，it is a relatively good model of palliative care at the present time.
[Key words]End-of-life care；JCI；Cancer patients
惡性腫瘤已經成為我國死亡率最高的疾病，對于晚期失去治療價值和處于臨終階段的癌癥患者，開展和提高臨終關懷的服務水平是當務之急[1]。JCI認證是美國醫療機構評審聯合委員會國際部（the Joint Commission International，JCI）專門為協助世界各國最優秀的醫院融入國際質量評審和保險系統而設計的認證體系，是國際上最廣為推崇的醫院質量標準[2]。我院已經連續5次高分通過JCI認證，現將基于JCI標準的晚期癌癥患者臨終關懷報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
2010年1月～2015年12月，對900例晚期癌癥患者實施臨終關懷措施，所有患者均為病理診斷明確的惡性腫瘤患者。其中男性467例，女性433例；年齡26～91歲，中位年齡67歲；其中肺癌213例，乳腺癌92例，結直腸癌183例，肝癌67例，胰腺癌21例，頭頸部腫瘤67例，宮頸癌、子宮內膜癌和卵巢癌等婦科腫瘤167例，前列腺癌、膀胱癌等60例，其他30例。
臨床醫生對癌癥患者進行初始評估，若處于臨終階段，要為其下達臨終關懷醫囑。目前，世界上不同的國家對臨終的時限尚未統一標準，本研究將預計能存活3個月內的患者視為臨終患者。
1.2臨終關懷評估
①醫生下達臨終關懷醫囑后，護士建立臨終患者評估及護理記錄單，并發《臨終患者服務告知書》給患者家屬做指引。醫護人員進行的臨終關懷服務相關內容、患者及家屬的意愿是否得到滿足、對臨終關懷服務的評價，需要在提供臨終關懷服務后24 h內進行評價，要記在病程記錄及臨終患者評估及護理記錄單中，至少每兩周評估記錄一次。當患者或家屬有新的需求時，隨時記錄。在對患者及家屬的精神心理狀況及心理承受能力進行評估后，醫護人員決定在適當的時間里，與患者和家屬交談患者的病情及預后，并傾聽患者及家屬意見，讓其積極參與醫療決策。
②醫護人員積極評估患者的原發及繼發癥狀，為患者提供緩解癥狀、控制疼痛、減輕或消除患者的心理負擔的措施，根據評估結果，對患者及家屬的各種需求在不違反法律、法規及倫理道德的基礎上做出相應回應，使患者無痛苦地度過最后階段。
③醫護人員積極評估患者的原發及繼發癥狀，了解、分析患者病情變化的因素；評估患者及家屬的宗教文化需求、社會心理、情感、精神傾向，了解其家庭環境、家庭關系及其對疾病的態度[3]；評估患者及家屬對不同層次的休息、飲食及其他支持服務的需求。根據評估結果，對患者及家屬的各種需求在不違反法律、法規及倫理道德的基礎上做出相應回應。
按照患者及家屬的意愿對患者的臨床癥狀給予恰當的治療；預計患者臨終時間并及時告訴其家屬，讓家屬提前做好料理后事準備；滿足患者及家屬不同層次的休息、飲食及其他支持需求；滿足其宗教、文化、精神、心理需求。對患者及家屬過度悲痛、絕望及其他不理智情緒等采取應對措施，使患者和家屬以良好的心態接受現實，使其人格得到尊重，讓患者及家屬得到舒適、滿意的醫療護理服務。
1.3臨終關懷的具體方法
①病房布置要舒適、安靜、溫馨，方便各種醫療護理的操作。執行保護性醫療制度，維護患者及家屬權利規劃，充分尊重和維護患者及家屬的價值觀、、文化、生活習慣、隱私等權利。
②醫療團隊會為患者提供身體癥狀的管理，如對出血、惡心、嘔吐、大小便異常、進食困難、電解質紊亂等的管理。護理團隊會為患者提供飲食護理、用藥護理，并會持續關注其治療及用藥后的療效。根據患者生活自理能力的評估為患者做好生活護理，如床上抹洗、口腔護理、會陰護理、皮膚護理、鼻飼、喂食等。如患者需要陪護照顧生活起居，醫院可以幫助聯系陪護公司。
③為患者提供心理照護。限于目前醫學科學技術條件，盡管醫護人員已經盡全力救治患者，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，因此，對患者及家屬的心理照護也十分必要，必要時請心理醫師為患者及家屬評估及治療。患者和家屬均可表達情感或請心理幫助，醫護團隊也會積極與其溝通，盡量提供安靜、私密的環境，耐心傾聽，引導患者及家屬說出內心的感受和遇到的困難，積極解釋臨終患者生理、心理變化的原因，減少患者及家屬的疑慮。如患者或家屬有專業心理疏導需求，安排心理醫生進行心理評估及指導。
對于每一位患者，醫護人員進行心理狀態方面的初次篩選評估并記錄[4]。護士在患者評估過程中發現患者有心理問題時，應該報告醫生。有自殺風險患者需加強交接和巡視。護士多給予關注，提供心理護理。要求患者家屬陪伴在患者身邊，提供安全的環境，確保麻醉、精神類藥物服藥到口，必要時根據醫囑提供持續的護理觀察，尤其是病情重、起病急、年輕患不治之癥、治療效果不佳、絕望、藥物濫用、自殺未遂等患者。
④醫護人員積極與家屬溝通，使其正確了解患者的病情進展及預后；與家屬討論患者身心狀況的變化，并讓家屬積極參與制定患者的醫療護理計劃。護理人員會盡可能地為家屬提供與患者單獨相處的時間和環境，設立臨終單間等。教會家屬為患者做一些力所能及的護理，如翻身、喂水等，使患者得到心理滿足，同時也可降低家屬在失去親人之后的悲痛。
⑤對有疼痛的患者按照疼痛控制管理進行評估和相應處理，教育患者正確認識和使用鎮痛，盡量控制疼痛及其他不適癥狀；對昏迷患者和生命支持患者按照相應的流程給予醫療護理服務[5]。醫護人員會定期評估患者疼痛分級，并選擇合適的止痛藥物盡量減輕患者的不適，隨時確認患者的疼痛緩解程度，并觀察用藥后的療效和副作用[6]。
⑥如家屬放棄搶救，要告知其不良后果和需承擔的責任，要詳細記錄原因并請家屬簽署知情同意書，從醫學角度共同判斷患者或家屬提出終止治療的要求是否合理，如對其合理性無異議，則上報醫院倫理委員會進行倫理審核[7]。告知全體醫務人員，由責任護士在病歷夾封面貼上“終止治療、放棄搶救”標識，執行終止治療、放棄搶救。家屬改變終止治療、放棄搶救的決定時，如為部分放棄時需重新簽署知情同意書，并保留“終止治療、放棄搶救”標識；若全面恢復治療則由醫生記錄在病程記錄中，由責任護士撤離病歷封面“終止治療、放棄搶救”標識，同時告知全體醫務人員。
⑦根據患者和家屬信仰、社會文化生活背景、個人意愿及臨床需要，由主管醫生向患者或家屬提出諸如尸體研究和器官捐贈問題，并充分尊重患者的決定[8]。對患者及家屬同意或提出的尸體研究和器官捐贈的要求，按照相關規定執行。
⑧醫院為患者及家屬提供營養膳食，如醫生評估患者有營養需求，請專業營養師配餐。
⑨滿足患者其他需求。若患者有交通需求，如需要將患者送回家中或接送家屬等，醫護人員會根據患者病情及路程安排救護車或提供用車聯系方式。通常情況下，晚夜間病房內只能有一名家屬陪護，醫院會提供陪護床使用，如果其他家屬有住宿需求，醫院附近有酒店及公寓，方便家屬照料患者。如患者有合法的宗教需求，且事前告知其主管醫師或責任護士，醫院設置有禱告室，專為患者服務，參加人員僅限于患者及其親友。
1.4評價指標
評價指標包括臨終關懷服務相關內容、患者及家屬的意愿是否得到滿足、患者的滿意度和生存質量評價，以及患者生存質量評價，在提供臨終關懷服務后24 h內進行評價，要記在病程記錄和《臨終患者評估及護理記錄單》中，至少每兩周評估記錄一次。
2結果
我院2010年1月～2015年12月共收治晚期癌癥患者900例，全部按照JCI標準的臨終關懷流程進行，通過持續不斷對臨終關懷質量進行改進，對新出現的問題提出新的整改計劃，并逐步實施。對每一位晚期癌癥患者和家屬分別有針對性發放調查問卷，結果顯示，家屬和患者對臨終關懷服務的滿意度為99.5%。對護士長和科主任發放調查問卷，結果顯示護士長和科主任對臨終關懷服務的評價滿意度為98.0%。
3討論
3.1營養、心理支持，疼痛控制和宗教文化需求等是臨終關懷的核心，是提高臨終關懷質量的關鍵
晚期癌癥患者和家屬的調查問卷顯示，患者及家屬的權利得到充分發揮，患者及家屬在溝通交流、專業護理、隱私保護、康復治療、飲食營養、心理支持、志愿者服務、疼痛控制、舒緩治療、文化信仰、必要設備的供應及患者死后對家屬的喪親服務等方面都能達到一定滿意度；對未能達到滿意度的項目如疼痛控制等進行總結分析，提出改進措施，加強醫護培訓，達到患者及家屬要求。通過5年的不斷經驗總結，患者及家屬的滿意度逐年提高，不僅讓患者及家屬滿意，同時也提高了醫護人員的專業能力及素養。本研究顯示基于JCI標準的臨終關懷模式對晚期癌癥患者維持生活質量和尊嚴具有積極意義。
護士長和科主任對臨終關懷服務評價問卷項目，主要涉及患者客觀檢查指標、生活質量評分、日常臨床癥狀體征觀察等項目，通過客觀項目評估癌癥晚期患者臨終關懷滿意度及醫護人員服務質量，從而最大限度地達到以患者為中心，以患者安全為目的JCI標準，形成完整的臨終關懷模式。
3.2臨終關懷評估是保證臨終關懷質量的前提
臨終關懷評估是保證臨終關懷質量的重要環節。在評估患者進入臨終關懷的程序后，醫生和護士需要分別進行評估，評估所采取的臨終關懷措施是否滿足患者的需求，是否達到滿意的程度；如果沒有達到滿意，則要對所采取的措施進行修訂，以達到患者滿意為止。本研究要求每兩周評估一次。科主任和護士長評估臨終關懷的質量，是否滿足了患者的需求。JCI標準的臨終關懷服務包括對患者及家屬專業護理、能自理的日常起居、各種形式的康復治療、飲食、心理支持、志愿者服務、舒緩治療、必要設備的供應及患者死后對家屬的喪親服務等[9]。對于每一項內容，均需要醫生和護士進行仔細評估，制定詳細的臨終關懷服務內容。對臨終關懷過程中出現的新問題，醫生和護士需要隨時進行評估，對臨終關懷措施及時進行修訂。
3.3患者安全是臨終關懷的基礎
在制定臨終關懷的具體措施時，充分考慮到以人為本，以安全為基礎，JCI標準的核心理念是以患者安全為中心[10]。當醫生評估患者處于臨終狀態需要臨終關懷時，醫護人員需要評估所采取措施的各個方面是否保證了患者的安全，患者及家屬是否有心理問題，是否有自殺的沖動等，根據評估的結果，做出相應的更改措施，如控制疼痛、心理干預和營養支持等[11]，通過這些措施，最大限度地保證患者的安全。
3.4注重患者及家屬的權利，充分尊重患者的宗教文化需求是臨關懷的基本要求
注意保護患者的隱私，是臨終關懷的基本要求[12]。在臨終關懷過程中，對患者住院的所有相關信息均要嚴格保密，在咨詢患者住院信息時，護理人員應先和家屬溝通。注意患者信息的保護，加強患者資料的管理，加強對病歷的保護。醫生查房時，護士請探視者在外等候，只留一名護理員，就診實行“一室一患”，診治過程中注意關門和防護。對異性患者實施隱置時，應有異性醫護人員或家屬陪伴。進行暴露性護理、處置等操作時關門或拉好簾子。搶救患者時，必須以布簾或屏風等遮擋。充分尊重患者的宗教文化需求，醫院設置有單獨的宗教室，當醫生護士評估患者有宗教文化需求時，需提前進行聯系和安排使用。
3.5建立相應的臨終關懷政策、制度和流程[13]，鼓勵持續不斷的臨終關懷質量改進并符合當地的文化是提高臨終關懷質量的保證
本研究建立臨終關懷的政策、制度和流程，通過持續不斷的計劃-實施-檢查-改進（PDCA），使其能夠符合本地的文化，更好地滿足患者臨終關懷的需要，這一過程是提高臨終關懷質量的保證。按照質量改進PDCA的要求[14]，①計劃（plan）：確立臨終關懷的目標，該目標與本地的文化習俗相一致；②實施（do）：執行相關的臨終關懷措施；③檢查（check）：由護士長、質控小組定期進行檢查督導臨終關懷的服務質量；④改進（action）：以問題為導向進行總結分析，對新出現的問題提出新的整改計劃，列入下一PDCA循環之中，持續改進臨終關懷醫療護理質量[15]。
綜上所述，基于JCI標準的晚期癌癥臨終關懷模式，通過臨終關懷前評估，做好基礎護理、?？谱o理、心理照護、營養支持、疼痛控制、宗教文化需求，對臨終關懷質量進行評價，通過持續不斷的PDCA，可提高臨終關懷的整體水平，提高患者的滿意度，是目前較好的臨終關懷模式。
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