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冠心病充血性心力衰竭治療探析:環(huán)磷腺苷葡胺對(duì)冠心病合并充血性心力衰竭患者N-末端腦鈉肽前體水平及心功能的影響

[摘要] 目的：環(huán)磷腺苷葡胺對(duì)冠心病合并充血性心力衰竭患者血漿N-末端腦鈉肽前體水平及心功能的影響。方法：將92例冠心病合并充血性心力衰竭（CHF）患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用環(huán)磷腺苷葡胺，對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用小劑量硝酸甘油靜滴，療程為7 d，分別測(cè)定用藥前后N-末端腦鈉肽前體（NT-pro BNP）水平及心功能[左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）]。結(jié)果：用藥后兩組患者NT-pro BNP濃度均有所下降，治療組較對(duì)照組顯著降低，兩組患者治療后LVEF和LVEDD水平較治療前均明顯改善。結(jié)論：CHF患者加用環(huán)磷腺苷葡胺短期治療后可進(jìn)一步改善心功能，降低NT-pro BNP水平。

[關(guān)鍵詞] 冠心病；充血性心力衰竭；環(huán)磷腺苷葡胺；N-末端腦鈉肽前體水平；心功能

慢性心力衰竭（CHF）是大多數(shù)心血管疾病的最終歸屬，也是最主要的死亡原因。在我國(guó)，冠心病引起的心力衰竭占首位[1]，近年來國(guó)內(nèi)外研究已經(jīng)證實(shí)，無論是左心室還是右心室，當(dāng)其心臟容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加，心肌受到牽拉，就會(huì)造成血中腦鈉肽（BNP）及 N-末端腦鈉肽前體（NT-pro BNP）濃度增高。本文通過觀察環(huán)磷腺苷葡胺對(duì)冠心病合并充血性心力衰竭患者血漿NT-pro BNP水平及心功能影響，探討其變化及意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年10月～2009年10月于我院住院的冠心病合并心力衰竭患者92例，其中，男性52例，女性40例；年齡（67.37±7.36）歲；病程（7.6±4.9）年；NYHA心功能 Ⅲ～Ⅳ級(jí)。所有患者排除急性心肌梗死，肺源性心臟病，腦卒中，急性感染，肝、腎功能不全，糖尿病，貧血等。將92例患者隨機(jī)分為兩組，其中，治療組45例，小劑量硝酸甘油治療組（對(duì)照組）47例。兩組性別、年齡、病程等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，

1.2 試劑、儀器與設(shè)備

采用化學(xué)發(fā)光雙抗體夾心免疫法測(cè)定NT-pro BNP，儀器為瑞士羅氏（Roche）公司的Elecsys2010，藥盒為羅氏Elecsys pro BNP試劑盒，檢測(cè)范圍為5～35 000 pg/ml。采用日本sanyo公司的低溫冰箱，上海手術(shù)機(jī)械廠0412-1型離心機(jī)，美國(guó)ALT生產(chǎn)的HDI3500型心臟B超。

1.3 方法與步驟

1.3.1 采血標(biāo)本 采用肘靜脈血3～5 ml置于含0.2 ml 2%乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝的塑料管中，3 000 r/min（離心半徑10 cm）離心10 min，取上清液（血漿）存于-80℃冰箱保存待成批檢測(cè)。

1.3.2 給藥 兩組常規(guī)基礎(chǔ)治療基本相同，包括抗血小板制劑、抗凝劑、利尿劑、ACEI制劑、鈣離子拮抗劑等藥物，療程為7 d，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用環(huán)磷腺苷葡胺（由江蘇萬邦公司生產(chǎn)，商品名為“蘇安”）90 mg加入5%葡萄糖250 ml靜脈滴注，60 min滴完，每日1次，連續(xù)使用7 d為1個(gè)療程。

1.3.3 超聲心動(dòng)圖檢查 采用美國(guó)ALT生產(chǎn)的HDI3500型二維超聲心動(dòng)圖診斷儀，患者采用左側(cè)臥位常規(guī)作胸骨旁左室長(zhǎng)、短軸切面及心尖四腔心切面掃描，同時(shí)采用M型和B型回聲，結(jié)合彩色多普勒血流顯像分別測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），測(cè)量值取3個(gè)心動(dòng)周期平均值。

所有患者入院后及治療7 d后均給予超聲心動(dòng)圖檢查，探頭頻率為50 Hz，掃描速度為50 mm/s。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，測(cè)量結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， P＜0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療后心臟功能均有明顯改善，經(jīng)治療后LVEDD明顯下降，LVEF明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后心臟功能比較（x±s）

Tab.1 Comparison of cardiac function before and after treatment（x±s）

與對(duì)照組比較，*P＜0.05

Compared with the control group，*P＜0.05

兩組治療后血漿NT-pro BNP濃度均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組較對(duì)照組降低更顯著（P＜0.01），見表2。

表2 兩組治療前后NT-pro BNP濃度比較（x±s，pg/L）

Tab.2 Comparison of NT-pro BNP concentration before and after treatment （x±s，pg/L）

與治療前比較，*P＜0.05，與對(duì)照組比較，P＜0.01

Compared with before treatment，*P＜0.05; compared the with control group，P＜0.01

3 討論

心室重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)機(jī)制，神經(jīng)激素過度激活是心室重構(gòu)的重要病理學(xué)基礎(chǔ)[2]，CHF時(shí)神經(jīng)激素的變化以腎素-血管緊張素、利鈉肽和交感神經(jīng)系統(tǒng)為主。BNP是由心室合成和分泌的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，主要受心室負(fù)荷和室壁張力的影響，BNP和NT-pro BNP均來自腦利鈉肽前體，腦利鈉肽前體在釋放入血前被分解酶分解為兩個(gè)片段，其中N端的76個(gè)氨基酸殘基即為NT-pro BNP[3]，BNP和NT-pro BNP均可作為CHF診療檢測(cè)、預(yù)后判斷的有效標(biāo)志，由于NT-pro BNP的半衰期比BNP長(zhǎng)且不受體位及運(yùn)動(dòng)的影響，在CHF的診斷，判斷心功能方面優(yōu)于BNP[4]。血漿BNP隨著心功能損害程度加重而升高，本研究入選患者NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，治療前NT-pro BNP、LVEDV、LVEF均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能由于本組入選患者心功能較差，治療前NT-pro BNP基礎(chǔ)值較高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

環(huán)磷腺苷葡胺屬非洋地黃類正性肌力藥物，其脂溶性較強(qiáng)，易透過細(xì)胞膜，進(jìn)入心肌細(xì)胞后經(jīng)磷酸二脂酶分解為5-AMP，再經(jīng)5-AMP酶降解為腺苷和磷酸，腺苷作用于心肌細(xì)胞，增強(qiáng)心肌收縮力，改善心泵功能，臨床上已經(jīng)證實(shí)環(huán)磷腺苷葡胺可降低心肌耗氧，改善竇房結(jié)P細(xì)胞功能，減慢心率，增加心排量，降低外周血管阻力，降低左心室舒張末期壓力，是臨床上治療心力衰竭常用的有效藥物之一。硝酸甘油主要通過舒張外周與內(nèi)臟靜脈，減少回心血量與心室容積，故硝酸甘油在小劑量時(shí)主要擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷，不能減輕心臟后負(fù)荷，用較大劑量時(shí)才可舒張外周動(dòng)脈，降低血壓減輕心臟耗氧，但此時(shí)副作用較大[5]。本研究顯示：兩組藥物均能使LVEF 升高、LVEDV下降，改善心功能，治療心力衰竭，但環(huán)磷腺苷葡胺對(duì)于NT-pro BNP的降低效果更顯著（P＜0.01），對(duì)于冠心病合并充血性心力衰竭患者的預(yù)后更有重要的意義，且環(huán)磷腺苷葡胺是通過降解為腺苷起到治療作用的，腺苷是正常心肌的代謝產(chǎn)物，對(duì)于心肌影響更小，體內(nèi)無蓄積，對(duì)患者的預(yù)后起到了積極的作用，是心力衰竭治療的首選藥物。

冠心病合并充血性心力衰竭患者加用環(huán)磷腺苷葡胺短期治療后可進(jìn)一步改善心功能，降低NT-pro BNP水平，盡管NT-pro BNP沒有BNP的生物活性，但由于其半衰期長(zhǎng)、穩(wěn)定性好的特點(diǎn)，作為心臟功能敏感的標(biāo)志物，在心血管疾病尤其是急、慢性心力衰竭早期診斷、治療、判斷預(yù)后中起著非常重要的作用。

冠心病充血性心力衰竭治療探析:曲美他嗪對(duì)冠心病合并慢性充血性心力衰竭患者的臨床療效觀察

作者單位：455000 河南省安陽地區(qū)醫(yī)院

通訊作者：田志斌

【摘要】 目的 觀察曲美他嗪對(duì)冠心病合并慢性充血性心力衰竭（CHF）患者的臨床療效。方法 對(duì)確診為冠心病并CHF 60例患者,隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,兩組均給予常規(guī)抗心力衰竭治療,治療組還給予曲美他嗪20 mg,3次/d。觀察治療48周后的左心室功能分級(jí)及左心室收縮末容積指數(shù)（LVESVI）、左室舒張末容積指數(shù)（LVEDVI）和左室射向分?jǐn)?shù)（LVEF）。結(jié)果 治療組治療后的左心室功能改善臨床總有效率達(dá)90%,較對(duì)照組63.33%顯著提高（P

【關(guān)鍵詞】 冠心病； 充血性心力衰竭； 曲美他嗪

曲美他嗪是一種通過選擇性和特異性的抑制脂肪酸氧化并刺激葡萄糖氧化,直接改變心臟利用的能量底物,提高ATP生成的效率,從而具有抗心肌缺血和改善缺血的心肌功能。筆者用曲美他嗪（根克通,瑞陽制藥有限公司生產(chǎn)）治療冠心病合并慢性充血性心力衰竭（CHF）,取得了較好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)病史、體檢、胸片、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心臟彩超確診為冠心病合并CHF 60例,心功能（NYHA）分為Ⅰ～Ⅳ級(jí),超聲心電圖測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）0.05）。

1.2 治療方法 常規(guī)治療根據(jù)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、利尿劑、地高辛、醛固酮受體拮抗劑等藥物配伍,治療組在此基礎(chǔ)上加用曲美他嗪20 mg,3次/d。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后按NYHA心功能分級(jí)評(píng)價(jià)心功能,治療前和治療后46周分別經(jīng)多普勒超聲測(cè)量LWEF、左室收縮末容積指數(shù)（LVESVI）和左室舒張末容積指數(shù)（LVEDVI）。療效評(píng)定:心功能分級(jí)改善Ⅱ或以上為顯效,改善Ⅰ級(jí)為有效,無改善或惡化為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用STSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料以（x±s）表示,行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn),以P

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組顯效、有效和無效的例數(shù)分別為12、15、3例,總有效率為90%,而對(duì)照組相應(yīng)分別為5、12、13例,總有效率為63.33%。兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2 兩組超聲心動(dòng)圖比較 LVESVI、LVEDVI和LVEF治療后均有改善,但治療組改善更為明顯,與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

正常心肌能量代謝的特點(diǎn)是:能量（ATP）供給60%～70%來自脂肪酸氧化,20%～25%為葡萄糖氧化,5%～10%為糖酵解,產(chǎn)生能量ATP者在脂肪酸氧化要比葡萄糖氧化耗氧量高,而且高水平脂肪酸氧化可明顯抑制葡萄糖氧化。成人心肌在缺血情況下,利用葡萄糖代謝供能增加,但仍以游離脂肪酸氧化供能為主,生成等量的ATP,脂肪酸比葡萄糖多消耗10%～15%的氧。因此,當(dāng)正常灌注時(shí)有充足的氧,心肌有氧代謝使用和氧化（脂肪酸）FFA更有效,但是當(dāng)冠脈供血不足導(dǎo)致心肌缺血時(shí),心肌利用葡萄糖作為產(chǎn)能物質(zhì),消耗相同的氧則可產(chǎn)生更多ATP。

曲美他嗪改善冠心病合并CHF的機(jī)制與改善心肌細(xì)胞的能量代謝有關(guān)。研究表明:曲美他嗪可抑制氧化磷酸化和脂肪酸利用,使心肌能量代謝從脂肪酸氧化轉(zhuǎn)移到葡萄糖氧化,從而改善缺血心肌的能量代謝,提高心肌能效,改善缺血和再灌注的心肌功能。臨床和試驗(yàn)研究證實(shí):曲美他嗪不影響心肌對(duì)氧的供需,并直接作用于缺血細(xì)胞而不引起顯著血流動(dòng)力學(xué)改變,通過代謝機(jī)制以減輕細(xì)胞內(nèi)酸中毒,鈉和鈣的積聚,保護(hù)細(xì)胞收縮功能,限制氧自由基造成的細(xì)胞溶解和內(nèi)膜損傷,因而可以減輕缺血再灌注損傷,改善缺血性心臟病所致的心動(dòng)能不全。

臨床研究證明,曲美他嗪可以明顯改善冠心病的左心功能,減少心絞痛的發(fā)作頻率和硝酸甘油的消耗,而血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無明顯的變化。王歸真等［2］對(duì)冠心病的心電圖心肌缺血的患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用曲美他嗪治療,有效率達(dá)88.4%,與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

冠心病充血性心力衰竭治療探析:冠心病合并慢性充血性心力衰竭患者的臨床治療效果觀察

【摘要】目的觀察冠心病合并慢性充血性心力衰竭患者服用曲美他嗪后的臨床療效。方法選取2011年1月——2012年10月來我院治療的冠心病合并慢性充血性心力衰竭患者70例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各35例，對(duì)照組采用常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，每天口服3次曲美他嗪，20mg/次。結(jié)果對(duì)照組顯效6例，有效19例，總有效率71.43%，而觀察組的顯效12例，有效21例，總有效率94.29%，兩組總有效率間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異（P

【關(guān)鍵詞】冠心病；曲美他嗪；慢性充血性心力衰竭；臨床效果

冠心病合并慢性充血性心力衰竭是心血管內(nèi)科的常見疾病，逐漸引起內(nèi)科醫(yī)生的重視。心臟病的器質(zhì)性病變的終末階段常以慢性充血性心力衰竭為主，臨床表現(xiàn)為心室充盈或射血能力受損，慢性充血性心力衰竭是由多種疾病造成的心臟功能受損的綜合征，其發(fā)病機(jī)制可能為心室收縮力下降，導(dǎo)致射血功能受損，心臟排血量下降，機(jī)體器官組織血供不足，致使患者出現(xiàn)呼吸困難，水腫，四肢無力，活動(dòng)受限[1]。冠心病合并慢性充血性心力衰竭的治療，以常規(guī)的藥物治療為主，包括：強(qiáng)心苷、血管擴(kuò)張藥物、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體抑制劑、β受體阻滯劑等，曲美他嗪是一種新型的口服代謝型藥物，可選擇性刺激葡萄糖氧化，抑制脂肪酸氧化，提高ATP生成速率，具有改善心肌功能和抗心肌缺血功能。作者選取2011年1月——2012年10月來我院治療的冠心病合并慢性充血性心力衰竭患者70例，進(jìn)行對(duì)照研究，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2011年1月——2012年10月來我院治療的冠心病合并慢性充血性心力衰竭患者70例，經(jīng)病史體檢、心電圖、胸片、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超等檢查后，確診為冠心病合并慢性充血性心力衰竭（超聲心電圖測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)﹤40%，心功能Ⅰ-Ⅳ級(jí)），排除嚴(yán)重心律失常、肝腎功能不全患者。將所有選取患者進(jìn)行隨機(jī)分組，其中對(duì)照組35例，男20例，女15例，年齡（59.2±11.2）歲，心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)13例。Ⅳ級(jí)3例；治療組35例，男18例，女17例，年齡（58.6±9.6）歲，心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)3例。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組常規(guī)藥物治療包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、強(qiáng)心苷（地高辛）、擴(kuò)張血管藥物等。

1.2.2觀察組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，每天口服3次曲美他嗪，20mg/次。治療前后對(duì)患者進(jìn)行LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）、IVESVI（左室收縮末容積指數(shù)）、LVEDVI（左室舒張末容積指數(shù)）評(píng)分。

1.3評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)定：顯效：心功能顯著改善2級(jí)及以上，或心功能評(píng)分達(dá)到Ⅰ級(jí)，癥狀基本消失，檢查指標(biāo)基本正常；有效：心功能改善1級(jí)，但未達(dá)到Ⅰ級(jí)，體征、癥狀有所減輕，各項(xiàng)檢查指標(biāo)有所改善；無效：心功能無明顯變化或加重或死亡。總有效率為（顯效+有效）/總例數(shù)*100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本組所有研究數(shù)據(jù)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，數(shù)據(jù)用t檢驗(yàn)，組間對(duì)比用X2檢驗(yàn)，P

2結(jié)果

2.1治療后情況分析見表1。

如表2所示，兩組的LVEF、LVEDVI、LVSVI評(píng)分均有所改善，觀察組LVEDVI、LVSVI明顯低于對(duì)照組，觀察組LVEF顯著升高，經(jīng)比較兩組LVEF、LVEDVI、LVSVI評(píng)分均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P

3討論

冠心病合并慢性充血性心力衰竭的發(fā)病率約為1.3%-5.6%，隨著老年化發(fā)病率呈現(xiàn)增加的趨勢(shì)，具有致死率高和致殘率高的特點(diǎn)。常規(guī)治療以改善血流動(dòng)力學(xué)和冠脈供血為主，常以β受體阻滯劑、利尿劑、地高辛、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、擴(kuò)張血管藥物等。隨著醫(yī)學(xué)對(duì)心肌代謝過程的深入研究發(fā)現(xiàn)，心肌細(xì)胞能量代謝失調(diào)是慢性心力衰竭的主要病理機(jī)制之一，開拓了干預(yù)心肌線粒體能量代謝治療冠心病合并慢性心力衰竭的新思路。

研究表明曲美他嗪通過改善心肌細(xì)胞的能量代謝[2]，既不減少氧耗量也不增加氧的供給，可選擇性刺激葡萄糖氧化，抑制脂肪酸氧化，提高ATP生成速率，具有改善心肌功能和抗心肌缺血功能[3]。本研究結(jié)果，觀察組LVEDVI、LVSVI明顯低于對(duì)照組，LVEF顯著升高，經(jīng)比較兩組LVEF、LVEDVI、LVSVI評(píng)分均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P

綜上所述，聯(lián)合使用曲美他嗪可進(jìn)一步改善患者的心臟功能，提高冠心病合并慢性充血性心力衰竭患者的臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。