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如果一個醫院的消毒供應中心的工作質量不到位，會嚴重威脅患者的生命安全，造成醫療事故，加劇醫患關系的緊張程度，同時對醫院會造成嚴重的不良影響［1］。本研究分析探討循證護理管理在消毒供應中心的應用效果，為醫院消毒供應中心的管理提供理論支持和科學指導，選取2015年2月至2016年7月我院需要消毒的器械300包作為研究對象，對其護理流程進行總結、分析，取得滿意結果，現將主要情況匯報如下。
1資料與方法
1．1一般資料
選取2015年2月至2016年7月我院需要消毒的器械300包，將所有器械按照隨機方法劃分為實驗組和對照組，每組各有150包。對兩組的器械進行統計學分析，數據對比無明顯差別，具有可比性。
1．2方法
對照組的護理人員配合采用常規護理管理，實驗組的護理人員進行循證護理管理。實驗組護理人員的實際管理操作方法為：1）問題分析。護理人員應該對往期在消毒中出現的問題進行分析，將問題進行歸納總結，分析護理中存在的缺陷和不足。2）文獻、評價證據。護理人員要檢索搜尋消毒的相關的文獻，對醫院消毒消毒供應的消毒流程的標準進行了解和總結。并通過自評和他評的方法對護理工作的效果進行檢測，找出其中的不足，分析其風險，綜合考慮后，重新制定方案。3）管理計劃。護理人員和相關的有關部門應該制定相應的計劃，并定期進行檢查、記錄、修改和完善。4）基本管理：消毒毒供應中心護理負責醫療器械清洗、消毒、保養、包裝、滅菌和發放，護理人員應經常對器械進行保養，檢查器械質量，如有損壞及時登記和修理，做好物品清點工作，定期交換班次。5）物品管理。建立消毒供應中心工作標準操作流程，規范消毒供應中心工作各個環節，建立相關的監督部門，相互制約。6）滅菌管理。滅菌員負責根據物品的性質選擇合適的滅菌方法及滅菌程序，正確的裝載及卸載，按規范進行常規的物理監測、化學監測及生物監測，滅菌組長定期對滅菌過程及滅菌物品進行抽查，保證滅菌物品的質量。7）環境管理。護理人員應保持消毒供應中心環境整潔，無灰塵、無霉點、墻上無裂縫，地面無死角垃圾，工作前后應用消毒液擦抹物體表面，去污區和包裝滅菌區拖把和抹布應分開固定放置，并標有標記。去污區每天用紫外線燈消毒2次，每季度對無菌物品存放區進行一次空氣培養，并做好記錄。消毒供應中心嚴格區分去污區、包裝滅菌區、無菌物品存放區、生活區。物品流動從污到潔，人員流動從潔到污，不交叉，不逆行［2］。
1．3觀察指標
記錄兩組器械在護理期間的各種數據，然后比較兩組器械清洗、包裝、滅菌評分等情況。這三項質量評分根據相關的醫學消毒標準進行評定，每項質量評分的滿分為100分，所得的評分越高，說明質量越好。
1．4統計學分析
采用SPSS18．0統計學軟件進行數據分析與處理，計數資料的表示和檢驗采用卡方檢驗，數據顯示，P＜0．05表示差異具有統計學意義。
2結果
對在對數據進行對比分析之后，實驗組器械的清洗質量評分、包裝質量評分以及滅菌質量評分分別為（96．25±0．15）分、（91．55±1．36）分、（90．35±2．75）分，對照組的清洗質量評分、包裝質量評分以及滅菌質量評分分別為（62．26±0．35）分、（63．45±1．17）分、（61．47±2．16）分，組間比較，實驗組的數據明顯優于對照組的數據，具有統計學意義（P＜0．05）。見表1。
3結論
循證護理就是以現代護理念為核心指導的一種個性的、整體的、有創造性的、有效的護理模式。將循證護理應用醫院的消毒供應中心的管理中，可將醫院的實際情況、臨床科室的情況與現實和管理知識經驗聯系起來進行綜合的考慮，并可直接應用于管理方法的制定中，提高管理決策的的科學性、實用性以及執行力，可以找出消毒供應中心工作人員既往護理工作中存在的不足和缺陷，進而提高消毒工作的質量［3］。在本研究，將醫院需要消毒的300包器械進行試驗，試驗結果顯示，實驗組患者的清洗質量評分、包裝質量評分以及滅菌質量評分均明顯高于對照組。由此可見，在臨床上，對于醫院消毒供應中心需要進行消毒的器械，進行循證護理管理，能有效的提高消毒的整體質量，對于醫院的消毒工作質量的提升有很大的幫助，值得在臨床推廣。
作者:張麗波 王芳 張燕 隋麗娜 單位:吉林省腫瘤醫院
參考文獻
［1］張金鳳，馮章伶，洪錦蘭，等．循證在消毒供應室集中式管理模式轉變中的應用［J］．中華醫院感染學雜志，2012，（22）：5093－5095．
1.1一般資料
搜集本院新生兒科2013年2月～2015年2月診治的46例患有缺氧缺血性腦病的新生兒作為觀察對象，根據護理方法不同分為甲、乙組，甲組24例，孕周：35～41歲，平均孕周：（38.56±1.27）歲；女11例，男13例。乙組22例，孕周：35～42歲，平均孕周：（39.18±1.43）歲；女10例，男12例。兩組患兒的基本臨床資料對比分析，P＞0.05，具有可比性。
1.2方法
乙組采用基礎護理：（1）生命體征監測：密切關注患兒的心率、呼吸等生命體征，給與吸氧治療，注意患兒的保暖；（2）給與必要的營養支持，檢測腦顱壓，給與規范治療；甲組采用循證護理：（1）通過查閱相關新生兒缺氧缺血性腦病的相關資料，對其全面了解；（2）積極與患兒家長進行溝通，了解患兒的病情發展情況；（3）在患兒的病房內播放優美的曲子，病房配以鮮艷的色彩搭配，刺激患兒的聽覺和視覺；（4）每天為患兒進行全身按摩，刺激周圍神經。
1.3統計學分析
采用SPSS20.0數據分析軟件對本文所有試驗數據進行統計學檢驗，采用t檢驗和χ2檢驗所得計量、計數資料，以P＜0.05為有統計學意義。
1.4評價標準
1.4.1護理評價標準
顯效：患兒的腦水腫、意識障礙、肌張力異常等臨床癥狀基本恢復正常；有效：患兒的腦水腫、意識障礙、肌張力異常等臨床癥狀有所好轉；無效：患兒的腦水腫、意識障礙、肌張力異常等臨床癥狀未見好轉，甚至出現嚴重并發癥。
1.4.2滿意度評價標準
采用我院自編的患兒家長滿意度調查問卷，內容包含護理人員的儀容儀表、護理方法、態度等，滿分為100分，非常滿意≥85分，滿意66～84分，不滿意≤65分。
2結果
2.1兩組患兒的護理有效性對比研究
經過護理后，24例甲組的護理有效率為91.7%（22/24），其中無效2例（8.3%），有效6例（25.0%），顯效17例（70.8%）；22例乙組的護理有效率為77.3%（17/22），其中無效5例（22.7%），有效7例（31.8%），顯效10例（45.5%）；甲組的護理有效率高于乙組，P＜0.05。
2.2兩組患兒家長的滿意度分析
兩組患兒家長的滿意度分析，24例甲組的滿意度為95.8%，非常滿意18例（75.0%），滿意5例（20.8%），不滿意1例（4.2%）；22例乙組的滿意度為86.4%，非常滿意12例（54.5%），滿意7例（31.8%），不滿意3例（13.6%）；甲組患者的滿意度95.8%高于乙組86.4%，差異顯著，P＜0.05。
3討論
1.1一般資料選取2013年8月~2014年7月在本院住院的外科患者118例進行分析。隨機將118例患者分為觀察組與對照組。觀察組60例患者中男32例,女28例,年齡24~69歲,平均年齡42.5歲；對照組58例患者中男34例,女24例,年齡23~70歲,平均年齡42.8歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2護理方法
1.2.1循證護理方法實施循證護理的內容包括：①在醫院外科的住院病房中成立專門的循證小組,小組成員的工作是首先找到患者存在的各種問題和并發癥情況。②循證小組成員通過查閱患者病情的相關臨床病例和參考文獻,針對患者問題找到解決的方法。③對患者的病情要進行密切的觀察其變化,并且在對其護理時要采取無菌操作,嚴格執行醫院的感染管理制度。在患者的飲食方面要指導患者食用清淡且易消化的食物。④在患者的心理指導方面,要多與患者進行溝通,消除患者不良的情緒。最后要對患者的生命體征進行監控,如果出現異常情況要及時采取有效的治療措施。
1.2.2常規護理方法常規護理的內容包括：①給予患者常規查房以及輸液護理。②對入院后的患者的病情和心理情況進行干預,然后根據不同患者采取有效的護理措施。③在護理時要對患者進行及時的溝通和交流,給患者實時的關心,讓患者感受到來自醫護人員的溫暖,使患者樹立戰勝病魔的信心,以積極的心態面對疾病。
1.3統計學方法采用SPSS16.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。
2結果
實施常規護理的對照組在整體健康狀況、軀體功能等方面的指標均低于實施循證護理的觀察組,差異具有統計學意義(P<0.05)；但兩組患者在情感、角色、認知以及社會功能方面的評分,差異無統計學意義(P>0.05)。
3討論
1.1一般資料
選取2013年8月~2014年8月在本院手術室行擇期手術患者150例,按隨機數字方法分為觀察組和對照組,各75例。觀察組男41例,女34例；年齡19~76歲,平均年齡42.5歲；普外科手術30例,骨科手術18例,泌尿外科手術15例,婦產科手術12例；文化程度：小學及文盲16例,初中及高中39例,大專以上20例；麻醉方式：復合麻醉12例,全身麻醉47例,局部麻醉16例。對照組男40例,女35例；年齡18~75歲,平均年齡41.5歲；普外科手術33例,骨科手術17例,泌尿外科手術12例,婦產科手術13例；文化程度：小學及文盲13例,初中及高中36例,大專以上26例；麻醉方式：復合麻醉10例,全身麻醉46例,局部麻醉19例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
對照組予以常規護理,根據醫囑在術前對該組患者進行全面常規檢查,并對其的皮膚進行清潔使其達到手術要求。核對患者的診斷資料以及病歷,并將手術所需的用品提前準備好,并核對手術名稱和個人信息。進入手術室后協助麻醉師擺好麻醉,麻醉前密切觀察患者的體征變化,術中配合醫師進行相關操作,術后注意患者保暖、清潔皮膚,并將患者送回病房,協助擺放麻醉后等。觀察組則采用循證護理方法進行每例手術護理,具體方法：①術前對患者的手術預定程序及細節和患者的基本情況分別進行評估,根據患者的身體狀況、精神狀態等情況,提出護理問題,獲得最佳循證支持后,結合護理人員的臨床護理經驗和患者的護理需求制定出護理干預具體方案,力求以最佳的護理細節和銜接處理方式進行護理。同時對患者的心理方面存在的問題進行評估和疏導,以利患者能較好地配合治療。②術中護理則重點了解患者是否感覺舒適以及患者心理焦慮情況,及時予以護理干預,尤其是麻醉后應密切觀察患者的生命體征,了解患者的應激反應。同時應保持手術室的溫度及濕度,術中應避免身體過度暴露,防止體溫過度降低和寒顫等并發癥的發生。患者清醒后應及時與其溝通,告知手術效果,并根據患者的不良感受予以護理干預處理。③術后護理宜了解患者的心理、飲食、大小便和傷口疼痛及感染的情況,并予以處理。同時進行健康教育指導,促進患者康復。
1.3觀察項目及評分方法
觀察兩組患者的癥狀自評量表評分(SCL-90)、護理質量、患者滿意度、并發癥發生率。使用SCL-90量表對兩組患者手術前后恐懼、焦慮和抑郁3種不良情緒的嚴重程度進行單獨評估,以2分為是否有在此項不良情緒的分解分值,<2分說明患者無此不良情緒,>2分提示存在此不良情緒。護理質量的評估主要由參與手術的人員進行綜合評估,其評估指標包括手術是否順利、配合程度、患者術前、術中及術后護理效果,評估結果以優秀、一般及較差進行統計。患者滿意度采用自行設計調查問卷進行調查,滿分100分,80分以上表示滿意。術后并發癥發生率進行統計,包括感染、出血及其他等。
1.4統計學方法
采用SPSS14.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。
2結果
2.1兩組患者手術前后SCL-90量表評分比較
顯示兩組患者術前恐懼、焦慮、抑郁SCL-90量表評分差異無統計學意義(P>0.05),術后觀察組SCL-90量表評分低于對照組(P<0.05)。
2.2兩組患者護理質量、患者滿意度、并發癥發生率比較
觀察組護理質量及患者滿意度均高于對照組,并發癥發生率則低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。
3討論
手術室是治療外科疾病和搶救危重患者的主要場所,而現代手術室的護理工作不僅是簡單地配合手術醫師,還應以患者為中心,關注患者心理、生理的舒適度,減少心理刺激對患者的神經和內分泌等系統產生直接的影響。由于手術作為一種強應激源,極易導致患者產生影響機體神經內分泌免疫系統的應激反應,其中以焦慮情緒為主要代表的心理應激反應,不利于手術及麻醉的正常進行及患者的康復。同時由于患者對自身病情和手術治療缺乏認識,在這種情況下更容易產生程度不同的恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒。從而影響手術的順利進行和增加術后感染的風險。針對這些反應,人們試圖從加強手術室護理來緩解這些不良狀態,但不同的護理模式的效果卻不盡相同。傳統的護理方法多來自臨床護理經驗和邏輯推理,缺乏科學的隨機對照研究支持。而循證護理就是在這種環境下應運而生,由于它作為一種新的護理模式,已廣泛應用于臨床各科室且已取得良好效果。已有諸多報道循證護理運用于手術室護理可有效緩解患者不良情緒,提高護理質量。認為循證護理應用于手術患者可有效緩解其不良情緒、提高護理質量、患者滿意度、工作效率,降低并發癥發生率。本組將循證護理融合到手術室護理中,重點抓好術前、術中、術后各環節的護理,并與常規護理進行對照,結果顯示觀察組患者術后SCL-90量表評分低于對照組,護理質量的優秀率達88.0%,患者滿意度達100.0%,明顯高于對照組,而觀察組術后并發癥發生率為2.7%,明顯低于對照組的9.3%。提示循證護理有助于提高患者的護理效果,減少術后并發癥的發生率,與上述文獻報道相一致。通過本組病例的循證護理實踐,認為以下幾方面有利于提高循證護理在手術室護理中的效果：①加強護理人員循證護理知識和業務素質培訓,提高護理人員的循證護理意識；②循證問題的提出要以現有最新、最可靠的醫學理論為基礎,并結合患者基本情況,提出護理決策和措施；③實施循證護理過程中應結合臨床護理經驗和手術患者個體情況,提出最佳護理方法,制訂護理計劃,并應用于循證護理中。
4結語
1．1一般資料:
選取自2012年2月至2013年7月在本院接受治療的斷指再植手術患者80例，隨機均分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組中男24例，女16例，年齡25－68歲，平均(46．3±15．6)歲，其中擠壓傷9例，砸傷11例，撕裂傷15例，切割傷5例。對照組中22例，女18例，年齡23－67歲，平均(45．0±14．2)歲，其中擠壓傷12例，砸傷8例，撕裂傷13例，切割傷7例。兩組患者均排除嚴重的心、腦、腎等器官功能障礙，無其他嚴重的外傷，比較兩組患者的一般資料無明顯差異(P＞0．05)，具有可比性。
1．2治療方法:
兩組患者均采用斷指再植手術治療，術中先清除肉眼可見的損壞組織，標記好截面處的血管和神經，對截面進行固定。然后在顯微鏡下修復受損的神經和栓塞的血管，修復后進行肌合。術后采用抗生素等藥物抗感染，并在局部傷口處敷上輔料，經常更換。
1．3護理方法
1．3．1對照組采用常規護理方法，包括心理護理、健康教育、護理等，觀察組采用循證護理，具體方法如下:
提出問題:根據患者術后情況，找出影響斷肢再植體成活率的因素，如術后感染、血管危象、心理因素等。
1．3．2尋找證據:
通過翻閱圖書、計算機等手段查閱相關資料，尋找預防這些因素發生的措施。然后成立一支專門的循證護理小組，經過培訓和學習后進行護理。
1．3．3實施護理方法:
①加強患者的心理護理，消除其焦慮、緊張等不良情緒，護理人員可以通過肢體語言、親切的交談、健康教育知識等方法了解患者的心理狀況，為患者消除痛苦，使其樹立良好的信心。同時根據患者的喜好為其組織適當的娛樂活動，如聽音樂、看電視等，徹底放松患者心情。②做好患指的保暖工作，對其血運密切觀察。患指血管受外界溫度的影響變化很大，如果溫度過低會使血管痙攣，因此保暖工作必須要做好;護士還要定時觀察患指的顏色、張力和毛細血管回流情況，對于情況異常者給予及時處理，避免發生動脈危象。搞好病區環境衛生和患者自身的衛生。保持室內新鮮空氣流通，室溫和濕度適宜，病區環境干凈整潔，并每天消毒;此外還要保持患者床褥的干凈，每日進行紫外線殺毒，對患指及時換藥，以防感染。
1．4評價指標:
斷指再植體的功能情況評價內容包括指關節活動度、感覺、外形、肌力、遺留癥狀等，評分分為優秀(100－80分)、良好(79－60分)、差(59－40分)和劣(39分以下)四個等級。
1．5統計學方法:
本研究數據采用SPSS17．0統計學軟件進行分析處理，計數資料采用卡方檢驗，組間對比采用均數t檢驗，以P＜0．05為差異顯著具有統計學意義。
2結果
2．1斷指再植體的成活率:
經過斷指再植手術治療并結合合理的護理措施，再植體成活率有明顯提高，觀察組40個斷指體成活38個，成活率為95%，對照組40個斷指體成活30個，成活率75%，可見觀察組的斷指體成活率明顯高于對照組(P＜0．05)，具有統計學意義。
2．2斷指再植體功能情況比較:
對患者斷肢再植功能進行了評分，其中觀察組優良率為90%，對照組為77．5%，觀察組的優良率顯著高于對照組(P＜0．05)，具有統計學意義，所有患者均無其它并發癥發生。
2．3護理滿意率比較:
觀察組采用循證護理，對照組采用常規護理，前者的護理滿意度(95%)較后者的高(75%)，比較差異P＜0．05，具有統計學意義。
3討論
路政巡查的主要作用是能夠有效制止損害公路路產的各種違法行為，是一種路線巡查。該功能設計的主要目的是為了保障公路的安全和交通的有效暢通。在本系統設計中，路政巡查是重點的設計內容，主要包括兩個方面的功能實現：一是信息的采集功能，通過C/S架構實現；二是信息的管理，通過B/S架構實現。通過該系統，用戶在路政日常巡查中發現的各種信息及現場案件處理情況等都可以實現實時的傳入，以便路政管理者及時進行案件的總結、查詢以及對外公示。
2系統功能設計
2.1公路養護管理主要功能設計
在本系統中，公路養護管理主要功能設計大致包括如下幾個方面：第一，信息有效傳達設計。在該系統設計中，為使公路信息得到有效的傳達，建立了應急處置平臺，通過呼叫中心系統實現信息的傳遞。同時，在系統工作中，還會自動將電話錄音等有關信息進行相應的記錄，將短信內容加以保留。并且，在該功能設計中，出于方便查閱的考慮，還會保留傳真副本。第二，公路監測與接報管理設計。在公路監測設計中，主要功能通過日常監測實現。在監測內容方面，既包括對公路的氣象監測，還包括對公路實時路況的監測，同時，還要能夠及時監測公路的視頻信息。通過公路監測，及時了解最新的事件信息和公路情況，然后通過電話、傳真等多種接報方式進行接報管理，完成事件信息的采集處理，做出事件預警。第三，公路預警及相應管理設計。該設計主要包括評估突發事件等級對預警信息加以分類、啟動預警信號、制定有效預警方案，最后解除預警情報。應急工作小組會及時根據現場的實際情況做出預警的等級評估，進行預警分類，確定預警級別。然后，通過系統的信息有效傳達設計功能以電話、傳真等形式啟動預警信號，并制定相對應的預警方案。最后，根據預警方案，系統會自動顯示任務單位及任務人員等詳細的任務劃分，并可以打印出相關人員的聯系方式等詳細的任務內容。當任務完成、確定預警信息安全后，系統會對預警信息加以解除，同時通過信息有效傳達設計功能對任務人員進行通知。第四，事件處理功能設計。該設計功能同公路預警及相應管理設計類似，不同的一點是該功能設計是對突發事件進行評估和分類、制定應對突發事件的具體方案，最后確定事件安全后加以解除。第五，應急后續處理功能設計。每當結束一項應急處理行動，就必須撤銷相應決策，各參與機構應該以積極的態度投入善后工作中，主要進行兩個方面的工作內容：一方面是補償工作，一方面是整改工作。在補償工作中，主要檢查應急行動過程中造成的人員傷亡或是裝備損失，制定賠償方案，并協同保險機構做好傷亡理賠。在整改工作中，主要是對應急行動進行總結，提出優化意見。
2.2路政巡查主要功能設計
糖尿病足（Diaees fo^DF)是糖尿病的嚴重慢性并 發癥之一。本病于1956年由Okla提出，1972年Olerall 再次明確其定義為：糖尿病病人因神經病變而失去感覺或 因缺血而失去活動能力，合并感染所致的足部疾患[3]。是 糖尿病的最嚴重的慢性并發癥之一，也是糖尿病患者致 殘、致死的主要因素。末梢神經病變、下肢動脈供血不足、 細菌感染等常常是其發生發展的重要原因，臨床主要表現 為足部疼痛、皮膚深潰瘍和肢端壞疽等癥狀。近年來，糖 尿病的發生率在逐年升高，糖尿病足患病人數也在逐漸增 多，但發生率及所占比例卻在逐年下降，這都得益于糖尿 病診療措施的完善，如采用中西結合，內外合治，多法并施 的綜合療法，其中護理起了十分重要的作用。下面擬從臨 床護理的一些實踐，結合權威文獻資料有關臨床護理的可 靠證據，就糖尿病足護理中的幾個關鍵問題進行探討。
1 對糖尿病飲食控制的“度”的把握
糖尿病患者的飲食控制是糖尿病得以良好控制的重 要環節。一般原則是，糖尿病病程較短，體質較好，以糖尿 病足為首發表現，且創面多為濕性壞疽者，要求嚴格控制 飲食的攝入；糖尿病病程達十年以上的糖尿病足，一般患 者身體痩弱，抵抗力低下，創口顏色暗淡，分泌物清稀、無 臭，生長速度緩慢，蛋白、脂肪等營養物質的攝入應適當增 加，否則創面組織缺乏營養支持，生長乏源，難以愈合。有 學者認為糖尿病足傷口不易愈合，為加速傷口的愈合，患 者飲食中必須有充足的蛋白質[4]。然而，是否予充足的營 養補給應該結合患者的體重指數（BU1)情況、合并并發癥 多少、當前的血糖值以及糖化血紅蛋白（HlAlq的高低而 定，一般情況，對于高BMI(男性> 5Kg/m〗女性> 24Kg/ m2)、同時合并高血壓、血脂異常的DF患者，主張嚴格的飲 食控制；而EMI過低（男性< 25Kg/m2女性^ 24 Kg/m2) 同時合并其他消耗性疾病（如結核病、甲亢）或貧血的DF 患者，則應積極給予必要的營養補充，包括精細優質蛋白 的補充。DCCT(糖尿病控制與并發癥試驗）和UKIDS(英 國前瞻性糖尿病研究）已證實，糖尿病足患者同樣可以從 飲食控制中獲益，該研究還強調飲食控制應當個體化[5]。 可見對DF而言，飲食控制必須因人而異，因并發癥而異。
2 心理護理的“過度”與“不及”
由于糖尿病病程長，難治愈，并發癥多，致殘率高，給 患者帶來巨大精神負擔；同時高昂的醫療費用給患者造成 沉重的經濟負擔。因此，糖尿病足患者的心理疾患主要來 源于精神負擔和經濟負擔兩方面。于是，這部分患者往往 因悲觀失望而迫切希望得到來自家人，朋友及醫護人員的 關心、鼓勵和安慰，同時又特別容易被激惹，表現為言語過 激，脾氣暴躁，無名怒火。因此，醫護人員在實施護理之 前，要了解患者的家庭背景（是否為空巢家庭、喪偶等）及 性格特點，揣摩其心理變化，有針對性地實施心理護理和 調試。大量的臨床護理實踐及研究已證實，心理護理可以 發揮藥物所不能替代的作用。然而，對DF患者而言，心理 護理也必須把握好過度與不及的問題。部分糖尿病足患 者往往有逆反心理，常常在對其實施心理護理時將素時的 積怨莫名的往醫護人員身上發泄。這時，心理護理多了不 如少的好；相反，對于性情溫和而渴求得到關心的患者，耐 心細致的心理調試將有助于其樹立戰勝疾病的信心，利于 疾病康復。
對糖尿病飲食控制的“度”的把握糖尿病患者的飲食控制是糖尿病得以良好控制的重 要環節。一般原則是，糖尿病病程較短，體質較好，以糖尿 病足為首發表現，且創面多為濕性壞疽者，要求嚴格控制 飲食的攝入；糖尿病病程達十年以上的糖尿病足，一般患 者身體痩弱，抵抗力低下，創口顏色暗淡，分泌物清稀、無 臭，生長速度緩慢，蛋白、脂肪等營養物質的攝入應適當增 加，否則創面組織缺乏營養支持，生長乏源，難以愈合。有 學者認為糖尿病足傷口不易愈合，為加速傷口的愈合，患 者飲食中必須有充足的蛋白質[4]。然而，是否予充足的營 養補給應該結合患者的體重指數（BU1)情況、合并并發癥 多少、當前的血糖值以及糖化血紅蛋白（HlAlq的高低而 定，一般情況，對于高BMI(男性> 5Kg/m〗女性> 24Kg/ m2)、同時合并高血壓、血脂異常的DF患者，主張嚴格的飲 食控制；而EMI過低（男性< 25Kg/m2女性^ 24 Kg/m2) 同時合并其他消耗性疾病（如結核病、甲亢）或貧血的DF 患者，則應積極給予必要的營養補充，包括精細優質蛋白 的補充。DCCT(糖尿病控制與并發癥試驗）和UKIDS(英 國前瞻性糖尿病研究）已證實，糖尿病足患者同樣可以從 飲食控制中獲益，該研究還強調飲食控制應當個體化[5]。 可見對DF而言，飲食控制必須因人而異，因并發癥而異。
3 胰島素使用的價值及其“利”與“弊”
將胰島素應用于糖尿病足的局部治療已經很普遍，目 前認為胰島素可以改善局部組織對葡萄糖利用，減少乳酸 堆積，促進感染局部M值升高，增強細胞修復力[6];可以 降低局部血糖，加速組織修復，使新鮮肉芽組織形成及利 于潰瘍愈合[7]。對于胰島素用量的大小，胰島素使用的類 型、是否稀釋以及稀釋的度等問題，就近十年的相關文獻 來看，差別很大。劑量大小尚可根據局部潰瘍面的大小靈活選擇，對于劑型的選擇上，還未發現有關普通胰島素、人 工胰島素、混合胰島素之間的療效差異的試驗和臨床研究 結論。稀釋與否及稀釋度的循證學證據尚缺如。因此，盡 管胰島素在治療糖尿病足方面呈現出有益的作用和價值， 但目前的證據來源還停留在經驗的層面。目前的共識是， 胰島素的使用并不是多多益善，一般地，對于血糖控制較 理想的患者，足部胰島素的使用有造成局部低血糖之弊， 使抵抗力降低，影響潰面愈合；而對于胰島素抵抗（insL1n resistance R)和/或高胰島素血癥（hyperjnsu丨inmia)患者，由于其可通過促進脂質合成及剌激動脈內膜平滑肌細胞 增殖而加速動脈粥樣硬化的發生和發展，這于創面愈合顯 然不利，此時局部胰島素的使用應當謹慎。因此，我們認 為在缺乏可靠的循證學證據之前，是否局部使用胰島素應 結合患者的局部及全身情況而定。
4 中藥外用的適應癥及其“揚”與“棄”
臨床和試驗研究結果已證實，中藥具有改善局部血循 環，促進新生血管形成，加速潰瘍愈合的作用。并在臨床 上得到小范圍應用。然而，目前文獻有關中藥外用治療糖 尿病足的報道多屬小樣本、非隨機、非盲法研究，個人經驗 色彩較濃厚。因而，其被認可和推廣尚缺乏令人信服的證 據。就糖尿病足而言，按糖尿病足W angr分級法（即將糖 尿病足分為0 ~ 5級：0級一有發生足部潰瘍的高度危險 性，但尚沒有潰瘍形成；1級一有淺表性潰瘍，沒有臨床感 染征象，但可出現胼胝；2級一有較深足部潰瘍，可伴有蜂 窩組織炎，但無深部膿腫和骨髓炎的形成；3級一可出現深 部感染、骨髓炎和膿腫；4級一有局限性壞疽：5級一壞疽累 及整個足部。）指導中藥的局部外用更具有科學性。我們 認為，0 1級潰瘍是中藥湯劑使用的適應癥，2級非開放性 潰瘍仍可適當的選擇中藥治療。任何2級以上的開放性足 潰瘍，中藥湯劑的使用原則上應列為禁忌。依據有以下幾 個方面:①創面新生組織嬌嫩，局部神經損害不同程度損 害，感覺減退，浸泡或熏洗時易造成燙傷;②中藥湯劑殘渣 微粒較多，易留置或藏匿于創口深部及褶皺處，形成異物， 影響愈合;③創口急性期膿液及分泌物較多，中藥浸泡或 熏洗有造成膿液之弊，使感染擴散。現代藥理證實[8]，桂 枝具有擴張血管、促進發汗、鎮痛抗菌之效；伸筋草、紅花 等活血祛淤藥具有改善血液的濃、粘、凝聚狀態，抑制血小 板聚集[9]，改善局部供血、供氧，促進神經傳導功能的恢 復，可作參考使用。
關鍵詞：循證醫學；口腔外科護理教學中；應用研究
一、循證醫學
循證醫學的核心意思是臨床醫師應認真、慎重地將在臨床研究中得到的最新、最好的證據，用于指導解決臨床問題。傳統醫學是以經驗醫學為主，即根據醫師的經驗、直覺或病理生理原理等來處理病人。現代醫學模式是在經驗醫學的同時強調循證醫學即根據科學研究的依據來處理病人，在仔細采集病史和體格檢查基礎上，要求臨床醫師進行有效的文獻檢索，運用評價臨床文獻的正規方法，發現最有關和正確的信息，最有效地應用文獻即證據，根據證據解決臨床問題，制定疾病的預防措施和治療措施。總之，對病人提供的醫療服務是建立在目前所能獲得的證據基礎上。
二、口腔外科護理教學中應用循證醫學的必要性
（一）現代社會是知識更新換代加速的時代。在信息大爆炸的二十一世紀，尤其是在醫療科技飛速發展的今天，醫學新證據的產生是非常之快速的，新的醫療器械的應用隨之誕生的就是新的醫療實踐，醫學研究的進步會誕生許多醫學學術論文，這些都是新證據產生的源泉。新證據的產生還需要得到及時的應用才是新證據的誕生的價值所在。但是傳統醫學在臨床問題的解決方面在存在重大的局限性，有不少證據都已經被充分證實但是仍然沒有被臨床采用，例如，在上個世紀七十年代溶栓治療心肌梗死已經被充分證明，但是知道其后的20年才被廣泛地應用到臨床當中。
（二）長期工作會產生學習惰性。學生在學校畢業之后原有的學習動力通常在繁忙的工作當中消失殆盡，而且工作時間越長，其學習的動力就越低，在長期的工作中，雖然工作經驗會不斷糾正學生的知識體系，但是畢竟知識框架還陳舊的，因此在新藥和新設備的應用方面會產生諸多的不便和不適應問題。
（三）臨床工作尤其是口腔外科護理這種實踐性非常強的工作，尤其需要用新的的適應時代需求的證據來指導臨床護理工作。
（四）學校中學到的東西畢竟有限，而且在實踐能力提升方面的作用也比較小，日后需要學習的東西非常多，循證醫學理念可以有效地達到持續更新自己知識體系的目的。
（五）循證醫學不僅能夠提高學生的臨床護理質量，而且也能夠為患者提供優質高效的護理服務。
三、教學實例
我們以阻生智齒為例：無癥狀阻生智齒能夠進行預防性地拔出，對于此問題的爭議比較大。有學者認為：“一旦確診為阻生牙，應盡早拔除，因為阻生牙可能引起冠周炎、鄰牙齲壞、鄰牙牙槽骨吸收等，而且隨著年齡增大，拔牙更加困難，并發癥增多”。針對這個命題，導師引導學生進行一些列“循證”工作，具體工作是，知道學生進行相關文獻的查詢工作，此時要特別提醒學生查找隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）論文。但是學生反映，沒有找到關于“無癥狀阻生智齒能否進行預防性地拔出”這個主題的RCT論文。學生經過齊心合力證實一點，即對無癥狀阻生智齒進行預防性地拔出會損傷舌神經以及下牙槽神經，所以，我們得出以下結論：沒有證據表明無癥狀阻生智齒的預防性地拔出是對患者有益處的，但是有證據表明預防性地拔出會損傷舌神經以及下牙槽神經。此時的觀點已經非常明確。另外需要特別告訴學生，預防性拔除智齒（不管是有癥狀的還是無癥狀的）均是存在風險的。最后做出應用評價，在所有參考文獻當中，文章質量較低，如果要對該問題進行確定，仍然需要大量的臨床研究。
四、實際應用中的注意事項
（一）重視循證醫學的局限性。雖然循證醫學具有自己的優勢，但是仍然不能夠替代臨床經驗、臨床技能以及臨床資料，所以證據要應用自己的患者使必須要嚴肅慎重，應該要綜合考慮患者的病史、體格檢查結果以及身體指標的實驗室檢驗結果。
（二）近年來循證醫學的名詞已在國際會議和雜志論文中到處可見，應用范圍也擴大到為專家們制定診斷治療指南和政府制訂醫療衛生決策提供依據。
（三）循證醫學并不等于RCT：有人認為應用某項RCT結果作為治療的依據和指南，就是循證醫學，這種看法是片面的。首先對RCT結果應根據治療性試驗的評價標準進行打分，如果該試驗設計合理，科學性強，也要根據自己病人的情況分析是否適用。
參考文獻
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[2]Sackett DL，Sharon E. Evidence based medicine: How to practice and teach evidence-based medicine.New York：Chruchill Livingstone.2000，(01):1-10.
【關鍵詞】 循證護理；實踐；現狀及困境
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0073-01
循證護理實踐是綜合相關的最佳證據、護理經驗、個人、家庭及社會的的取向與價值觀成為新的護理知識[1-2]，起源于1970年。1997年香港建立亞洲第一個循證護理中心，2004年上海與澳大利亞循證護理中心合作建設。循證護理實踐是將科研結論與臨床專業知識和經驗、患者需求相結合，促進直接經驗和間接經驗在實踐中的綜合應用，在實施過程中激發團隊精神和協作氣氛，注重終末評價和質量保證，能有效提高護理質量，節約衛生資源。
1應用現狀
1.1 在臨床疾病護理方面
自從我國臨床護理開展循證護理實踐以來，在不同科室針對不同患者的不同病種提供循證護理實踐。以往常見病的護理中，將患者隨機分為循證組和對照組，而循證組中通過循證護理實踐采用步驟為：1）成立循證護理小組；2）發現并解決臨床中的健康問題，防止并發癥發生；3）查閱資料，尋找循證支持；4）選出最佳證據，指導護理實踐；5）效果評價。在臨床實踐中對有爭議的問題，應用循證護理實踐，對問題作循證研究，對查詢的文獻資料的真實性、可靠性、臨床實用性進行了認真評價后得出結論，不僅體現了“以病人為中心”，能給患者帶來最大利益，盡量減少對患者的危害，而且避免了增加額外費用。循證護理實踐是護理人員在計劃其護理活動過程中將科研結果和臨床經驗與患者需求相結合獲取實證、作為臨床護理依據的過程。循證護理實踐使護理人員以最科學的方法制訂完整的護理方案，為患者提供個性化護理服務。
1.2在健康教育方面
運用循證護理實踐，可以針對健康教育中的疑難問題，建立專題進行系統的文獻查找，通過分析與評鑒，結合專家經驗和患者意愿，拿出最科學的健康教育方案
同時循證護理實踐提倡個性化、從患者利益出發，進行更符合患者實際需要的護理，在護理決策過程中充分考慮患者的實際情況、意愿和價值觀，促進了健康教育對象的參與性。
1.3在護理教育方面
循證護理實踐思想為臨床護理教學提供了一種全新的方法，一方面，對教師來講，不但有利于提高專業基礎理論、基本知識和基本技能，還能及時了解本學科的發展趨勢和前沿信息，優化知識結構，提高教學質量；另一方面，對學生來講，打破了被動接受的傳統學習觀念，對自己感興趣和疑惑的問題可以通過文獻檢索及系統評價而得出結論。循證護理實踐在實習護生臨床實習的應用中，可通過通過循證護理實踐知識的培訓、專題講座。實習期間，不定期展開討論，要求每個學生提出1～2個循證護理實踐問題，分小組進行實證文獻檢索，在臨床帶教老師的指導下，對實證的有效性和實用性進行評審，同時結合患者的臨床所需，制定相應護理計劃，通過動態評審方法監測實施護理計劃的效果；提出存在的問題，培養實習護生調查性研究的能力和獨立思考、批判性思維的能力，使他們掌握正確的專業理論和技能。循證護理實踐教學打破了教科書是完全正確的、標準的這一觀念，通過循證方法彌補教科書中的不足，同時增加了循證護理實踐基礎知識和方法等教學內容，培養學生基于研究的護理實踐能力，取得了良好效果。
1.4在護理管理方面
強調科學證據的循證管理思想，對科學決策、合理配置衛生資源有著積極意義，同時必須注意管理決策與臨床決策間的差異，通過循證管理最終達到提高衛生服務效率和質量的目的。護理管理者須致力于引導護理人員進入循證護理實踐領域，并為循證實踐提供相應行政支持，具體職責表現為：1）制定并實施人員培訓計劃，引導循證理念在臨床的普及，形成循證中心；2）改善文獻查閱和科研條件，如圖書資料、數據庫、網絡資源的建設；3）鼓勵創新，支持并推廣研究結果真正應用于臨床實踐；4）組織人員編制循證護理實踐指南，并定期更新，著實促進護理研究結果對臨床實踐的指導；5）改革臨床護理質量的評價標準，勇于突破傳統；6）促進臨床實踐、護理科研及教學的互動與溝通，教學、科研成果推動臨床護理實踐的開展。
2困境
實施循證護理面臨的困境是：護理科研質量不高；護士缺編，日常工作壓力大，再教育空間小；護士學歷偏低，缺乏計算機和統計學的基礎知識，研究人員還比較缺乏。
2.1觀念滯后
循證護理以實證為基礎，進行科學的分析研究，結合臨床經驗和患者的需求，制定護理決策[3]。循證護理的開展能夠有效地促進護理的科學研究及護理專業的發展，利用決策的科學性，節約資源，提高臨床護理質量。循證護理要在臨床實踐中的具體實施及開展雖從微觀專題開始，但從宏觀角度分析，開展循證護理一直被看作是一項從觀念更新到臨床思維方式改變的系統工程。因此，開展循證護理必須首先獲得醫院管理層和決策者對循證護理的認同和積極支持，這是在臨床實踐中實施循證護理的關鍵所在。
