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【摘要】循證護理（Evigence-based nursing，EBN） [2]意為“遵循證據的護理學”，MulhaU[1 ]等EBN定義為護理人員在計劃其護理活動的過程中，將科研結論與臨床經驗、病人需求相結合，獲取實證，作為臨床護理決策的依據，[1 ]其核心思想是護理人員認真地、明智地、深思熟慮地運用當前所獲得的最好的研究依據，同時結合護理人員本身的專業技能和多年的臨床經驗，并考慮病人的價值和愿望，將三者完美結合，制定出適合病人個體需要的完整的護理方案。然而在開展循證護理過程中，也出現了一些概念認識上的誤區，本文對循證護理的概念，方法的認識及應用方面存在的一些錯誤理解進行分析，認為循證護理既是一種工作方法，也是一種觀念，但并非一種模式或工作方式，應該加以糾正，才能切實推進循證護理在護理實踐中的應用。
【關鍵詞】循證護理應用
目前隨著我國護理領域對循證護理的深入，臨床護理人員開始將循證護理的方法整合到護理實踐中[3-5]，對推動我國護理學科的發展起到積極的作用，并給患者帶來了直接的益處。然而在認識和推廣循證護理護理的過程中，也出現了一些對循證護理概念和方法理解上的誤區，影響了循證護理的正確實施。本文通過對循證護理的實質進行一步的探討，對目前在認識上存在的一些錯誤理解進行分析，以期建立對循證護理概念和方法的正確認識，切實推進循證護理在臨床護理實踐中的應用。
1循證護理的基本概念
1.1循證護理基本概念的分析
從循證護理的基本概念上分析，作為全球第一所循證護理中心的英國York大學循證護理中心主任Cullum教授和美國Rochester大學護理學院臨床研究中心主任Ingersoll博士在界定循證護理時，借鑒循證醫學的奠基人之一的Sachett教授等對循證醫學的定義，認為循證護理是護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地應用最佳科學證據，并使之與熟練得臨床知識和經驗相結合，參照病人的愿望，以在某一特定領域做出符合病人需求的護理決策的過程。這一定義所闡述的是一支能夠決策的過程和工作的方法，因此循證護理從概念上屬于一種決策程序和工作方法。
1.2關于對循證護理概念的錯誤理解
目前存在對循證護理概念的一些錯誤理解，如認為循證護理是一種護理模式，也有人認為循證護理是一種組織護理工作的形式。
應該澄清的是，所謂護理模式（ nursingmodel）是闡述護理現象，陳述護理命題，反映護理理念，并應用演繹系統表現概念之間相互的系列抽象結構[6]；護理模式必須具有邏輯性，例如Orem的自理模式和Neuman的系統模式，而循證護理是指導臨床護理思維方式和決策方法的一種程序，并不涉及演繹概念之間的關系結構。因此，“循證護理”并不是一種護理模式。循證護理也不是一種工作形式無論是功能制護理、責任指護理、小組護理、還是臨床路徑，均是組織護理人員、護理工作任務、工作結構的形式，循證護理并不涉及工作結構，因此不能將其與護理工作形式或護理模式混為一談。循證護理實一種工作方法，同時也是一種觀念或理念，它指導臨床護理人員在做出臨床判斷是，學會查詢研究證據、評鑒科研證據、并利用科研證據，同時將所得到的科研證據與臨床經驗、病人需求結合，做出有效的、科學的護理計劃，提高護理質量。
2 循證護理的實踐步驟
近年來，循證護理已經在我國護理領域迅速推廣，循證護理通過尋求最佳臨床證據為臨床護理實踐中的決策中的決策提供可靠的科學依據。循證護理包括五個具體步驟：1）尋找臨床實踐中的問題，并將其特定化，結構化；2〉根據所提出的問題進行相關文獻的系統綜述，以尋找來源于研究的外部證據，3〉對科研證據的有效性和推廣性進行審慎評審；4〉將所獲得的科研證據與臨床專門知識經驗，病人需求相結合，即將科研證據轉換為臨床證據，并根據臨床證據做出符合病人需求的護理計劃；5〉實施該護理計劃，并通過自評、同行評議、審評等方式監測臨床證據的實施效果。
3 循證護理方法的應用
3.1循證護理應將文獻綜述后的結果應用于臨床實踐
在循證護理過程中，必須對文獻進行系統綜述，這一過程不同于一般意義上的文獻綜述，一般的文獻綜述有以下局限性[7]：1〉其選題往往是近年來又較大進展的專題，或存在較多爭議，需要整理歸納的專題；2〉 其檢索方法變異性較大，沒有統一的規范，也沒有對所選擇的文獻的真實性、可靠性、科學性進行評審的要求；3〉往往對要闡明的觀點帶有一定得傾向性，收集資料時常常會選擇于自己觀點一致的文獻；4〉只對研究結果作定性總結，很少對文獻的設計、研究方法、結果的科學性加以評論，對可能存在的偏移沒有進行糾正。
而循證護理要求對文獻進行系統綜述，該種類型的綜述是一種全新的文獻綜述，系統綜述的過程本身就是一項科學研究的過程，該過程不同于一般的文獻綜述，表現在以下方面：1〉系統綜述有規范統一的步驟，包括提出問題、檢索并選擇研究、對納入的研究進行質量評價、收集提取資料、進行定量綜合并形成結果、結果的解析、系統綜述的修正與更新等步驟，因其系統、全面、深入，并包含對文獻的系統查詢、嚴格評價，統計分析，故稱為系統綜述。2〉系統綜合要求在批判、評價的基礎上全面收集資料，避免一般綜述收集文獻上存在的傾向性；系統綜述過程是相當深入、系統的，例如美國衛生保健政策和研究署（AHCPR）在制訂“急性疼痛管理的臨床實踐指南”時，專家組曾查閱了12個大型數據庫，收集9000多條引注，并評價和綜述了其中的1100篇文章才作出“急性疼痛管理的系統綜述”，并從中總結出“急性疼痛管理的臨床實踐指南”[8]。
循證護理強調以證據為基礎，更強調病人的參與意識，正逐步被應用于護理實踐中[9]，循證護理是現代護理的發展方向，能運用于臨床各種疾病的護理中，并能取得疾病預防的滿意效果，特別是在健康宣教中，能取得病人及家屬的認同[10]。循證護理實踐在我國剛剛起步，但只要認識到差距，澄清認識，不斷探索和實踐，它將為護理學的發展提供了機遇，同時也使護理教育、護理管理面臨挑戰。
參考文獻
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［摘 要］ 從針灸文獻綜述與系統評價的聯系與區別、開展針灸文獻系統評價的重要意義、開展針灸文獻系統評價面臨的問題及對策、開展針灸文獻系統評價的可行性四個方面為針灸工作者簡介了系統評價的概念、大概方法以及對臨床的指導意義。
［主題詞］ 中醫藥學文獻；針灸學
SystematicalValuationandLiteratureofAcupunctureandMoxibustionWuBin
，HeJing，LiNing，etal（DepartmentofAcupunctureandMoxibustion，
TheFirstHospitalofHuaxiMedicalUniversity，Chengdu610041，
China）［Abstract］
Conceptionandroughmethodsandclinicaldirectingsignificanceofsystemat
icvaluationareintroducedbrieflytoworkersofacupunctureandmoxibustion
fromthefollowingfouraspects，
connectionanddifferenceofacupunctureandmoxibustionliteraturereviewa
ndsystematicalvaluation，
importantsignificanceofsystematicalvaluationofacupunctureandmoxibus
tionliterature，problemsandcounter
measurefacedbysystematicallyvaluatingacupunctureandmoxibustionliter
ature，
feasibilityofsystematicallyvaluatingacupunctureandmoxibustionlitera
ture．
［Keywords］ MedPharmacolLiteratureTCM；AcupMoxScience
系統評價是建立在臨床流行病學和循證醫學基礎上的研究方法。20世紀70年代以來，發達國家醫學界越來越重視這一項工作在臨床醫學科研中的作用。系統評價是在閱讀和分析大量文獻基礎上，對某個問題的研究狀況進行綜合、歸納后所寫的文章。但主要是對某一課題或項目所有的研究論文進行全面、系統的質量評估后，對多個隨機對照試驗（RCT，RandomizedControlledTrial），采用系統方法，綜合原始研究報告的數據和定性分析，以較全面準確地掌握該項研究的現狀、臨床療效的真實性程度及其可應用性并準確地作出結論（有效、無效、進一步研究）。系統評價的成果正作為許多發達國家衛生決策的依據，影響著這些國家的醫療實踐、衛生決策、醫療保險、醫學教育、醫療科研和新藥開發，在臨床醫學的發展中正發揮著越來越大的作用。在國內，中醫針灸臨床研究文獻的系統評價還處于空白狀態，但隨著循證醫學觀念的滲入，已有研究者開始做中醫針灸文獻的系統評價工作。
1 針灸文獻綜述與系統評價的聯系與區別
針灸文獻綜述與系統評價的研究對象都是文獻，都是在閱讀和分析大量文獻基礎上，對某個研究問題在某一研究時期內的研究狀況進行綜合、歸納后所寫的文章。但它們在以下方面有所不同。①在原始資料的收集方面，文獻綜述偏重于全面，無論是隨機對照或非隨機對照試驗以及個案、經驗介紹，只要涉及所觀察的問題，都納入到研究對象中，極少考慮文章所反映的研究質量。而系統評價是在對某一課題或項目所有的研究論文進行全面、系統的質量評估后，對多個隨機對照試驗（RCTs）進行研究。②在分析方面，文獻綜述沒有通過定量方法來綜合數據而是憑綜述者的主觀判斷。而系統評價采用系統方法，如Meta分析，綜合原始研究報告的數據并定性分析。③當發現相同的幾個研究具有不同結果時，文獻綜述者往往主觀加以選擇或摒棄，或無所適從，或羅列不同的結論。而系統評價者對不同研究結果應用特定的統計方法定量地進行Meta分析，較準確地作出結論。可見，雖然文獻綜述和系統評價所包含的信息量都很大，對于許多臨床醫生，不用耗費大量精力，在不同的信息載體上去翻閱浩瀚的資料，可依賴它獲取信息，但是，系統評價比描述性綜述具有更科學的內核，其可信度更高。
2 開展針灸文獻系統評價的重要意義
針灸療法對很多疾病臨床療效確切，但由于在臨床研究上對方法學的應用不夠重視，缺乏高質量的臨床研究依據，所以未被世界充分承認和利用，甚至未被國內的西醫工作者普遍承認和利用，導致目前針灸治療的病種越來越局限。隨著循證醫學觀念的滲入，人們會更加信賴有科學依據的結論。文獻的系統評價是建立在全面、系統的對文獻研究質量評價基礎上，其結論證據性最強。開展針灸文獻的系統評價對針灸學的發展是一個挑戰，也是一個極好的機遇。開展針灸文獻的系統評價有以下意義：①全面了解針灸臨床科研方法學的應用狀況、存在問題，對研究質量的總體水平作出評估。②為進一步開展針灸臨床研究在方法學上提出指導性意見。③對針灸或針藥結合治療疾病的有效性作出較客觀的評估以指導臨床治療決策。④有利于針灸醫學與國際接軌，促進針灸醫學走向世界。
3 開展針灸文獻系統評價面臨的問題及對策
循證醫學／系統評價的關鍵在于“證據”的真實可靠程度及“證據”的重要性。如果用于系統性評述的原始材料―――已發表和未發表的研究論文質量較差，證據的可靠程度較低，則系統性評述的結果將會產生很大的偏倚，甚至得出錯誤的結論，使循證醫學成為“無米之炊”。針灸研究的論文，包括在全國有較大影響的針灸學術期刊上發表的論文，普遍存在采用嚴格的隨機對照臨床試驗（RCT）方法進行的臨床研究論文所占比例很少的問題。1990年，荷蘭作者Riet等對從1963～1989年的有關針刺治療慢性疼痛的文獻進行了Meta分析，未能從英文版中醫雜志找到適合分析的文章，因為該雜志關于這方面的論文均為病例組報告。因此，進行針灸的系統評價研究，在強調科研人員科學道德的同時，還要在臨床科研人員，包括針灸雜志的編輯人員中開展循證醫學、臨床流行病學方法的培訓，提高針灸研究人員的科研素質，以提高針灸研究論文的質量和水平。在有條件的單位，對一些針灸常見病、疑難病進行高質量的隨機對照試驗。
4 開展針灸文獻系統評價的可行性
華西醫科大學吳濱等對《中國針灸》、《上海針灸雜志》、《針灸臨床雜志》、《針刺研究》這四種國內最主要的針灸雜志進行手檢發現，近5年來，隨著世界衛生組織西太區辦事處組織專家制定的《針灸臨床研究指南》的宣傳推廣，針灸臨床研究的質量已明顯提高，RCTs的比例也逐漸提高。特別是針灸治療療效較好的一些疑難病，如中風，有相當多的文章質量很高。一些科研條件較好、人員素質較高的醫學院校也開始對針灸臨床的常見病開展高質量的隨機對照試驗。這為系統評價提供了有利的條件。另外，我國在衛生部的領導下，于1997年8月在華西醫科大學開始籌建循證醫學／Cochrane中心，于1999年3月被國際Cochrane中心正式批準，中國循證醫學／Cochrane中心成為世界上第13個中心。這也為循證醫學知識和臨床流行病學知識的普及，提高針灸研究人員的科研素質，創造了有利條件。
術的迅速發展，在國內外興起了一門新的學科—循證醫學（Evidence-BasedMe
dicine，EBM）。循證醫學是指遵循證據的醫學，提倡在個人經驗、患者的需求和
已存在的客觀科學依據基礎上作出醫療決策，倡導根據個人臨床經驗和研究依據處
理病人［1］。是負責、明確、明智地利用現有的最好證據來決定不同患者的診治
措施［2］。其核心思想是醫療決策（即病人的處理，治療指南和醫療決策的制定
等）應在現有的最好的臨床研究依據基礎上作出，同時也重視結合個人的臨床經驗
。按EBM的定義，臨床實踐應有科學依據，強調按證據辦事。循證醫學中的證據主
要指臨床人體研究的證據，按質量和可靠程度可分為五級（可靠性依次降低）。一
級：所有隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrials，RCT）的系統評價/Meta
分析。二級：單個的樣本量足夠的RCT結果。三級：設有對照組但未用隨機方法分
組。四級：無對照的病例觀察。五級：專家意見。在治療方面，國際公認大樣本R
CT和RCT的系統評價（systematicreviewSR，或Meta分析）結果是證明某種療法
的有效性和安全性最可靠的依據（金標準）。但在沒有這些金標準的情況下其他非
隨機對照試驗的臨床研究及其SR也可作為參考依據但可靠性降低。SR是按照特定的
病種和療法，全面收集所有相關、可靠的RCT并進行科學的Meta分析從而得出綜合
可靠的結論，即這種療法究竟有效、無效或還需進一步研究。目前發達國家已將S
R和RCT作為制訂治療指南的主要依據。經驗醫學向循證醫學的轉變是21世紀臨床醫
學發展的必然趨勢，將循證醫學中的理論和方法用于體外循環（CPB）中，能使CP
B的實施更科學、更安全、更客觀。
按照循證醫學的基本精神，為了保障臨床醫療決策的科學性，要求醫生將臨床
經驗和科學依據結合起來，通過以下5個不同的步驟得以實現：⑴針對具體病人提
出臨床問題，在CPB中就是CPB實施方案的選擇；⑵根據以上的臨床問題與專業，
不斷學習新知識，然后有效地檢索、搜尋回答有關問題和最可靠的證據，如通過C
ochrane國家圖書館（目前全世界共有13個國家15個中心5000多人參加Cochrane協
作網，成立了40多個綜述組，開展了200多項系統綜述。發表了心血管疾病、腫瘤
等方面的系統綜述，指導了臨床和預防決策實踐。通過電子郵件、光盤、軟盤、因
特網發表Cochane系統評價數據庫資料—CocheraneLibray［3］）、MEDILINE等進
行檢索；⑶批判地評估新研究成果，對所獲得的證據進行真實性和臨床實用性的
嚴格評價；⑷將真實可靠的研究結果用于指導具體病人的處理；⑸對應用的效果
進行再評價［4］。
今天的CPB，以傳統經驗為主，高年資傳低年資，根據以往的個人經驗再加上
教科書和醫學期刊上零散的研究報告為依據來處理病人。其結果是一些真正有效的
方法因不為公眾所了解而長期未被臨床采用，如：改良超濾，洗血球機的應用，溫
血灌注等。一些實踐無效甚至有害的方法因理論上推斷可能有效而長期廣泛使用，
如CPB中某些常規藥物的使用。循證醫學實踐即重視個人臨床經驗又強調采用現有
的最好的臨床證據，兩者缺一不可。而這種研究的依據主要強調臨床研究證據，循
證醫學的醫學模式對CPB方案的選擇和實施將產生極大的影響，它可以促進CPB設計
科學化，促進CPB的發展，提高CPB從業人員的業務素質，緊跟科學發展水平，促進
CPB的研究，以解決不斷出現的臨床難題。我們要積極參與到從經驗醫學逐漸向循
證醫學轉變的變革中去。
雖然循證醫學的觀念和方法并不是今天才提出來，但是醫學界卻并沒有給予應
有的重視，灌注師也很少注意臨床證據，在工作中，還很難擺脫那種以經驗和推論
為依據的模式。循證醫學主張某一行為的正確與否，應該用其結果來衡量，在CPB
中，應注意停機后的效果，病人手術后恢復好，恢復快，CPB對機體的副作用小、
破壞少，才是有效的最佳的CPB方法。
循證醫學的實施并不是對以往的經驗醫學模式的全盤否定，它作為一種新的方
法與標準決不能代替傳統的基礎訓練與學習。如果忽視個人的臨床專業技能和經驗
，臨床實踐將有被外在證據左右的危險，因為再好的證據也不一定適合或適用于某
一具體病人，應該對研究對象研究方案、研究結果進行辨證的分析和評價。結合具
體病例采用有效合理實用和經濟可承受的證據。如果沒有適時使用當前最好的研究
證據，臨床實踐就將有陳舊過時、弊大于利乃至危及病人的風險。循證醫學并非要
替代臨床醫生的技能和經驗，而是以此為基礎，將醫生的臨床經驗與當前最好的證
據相結合，促進其發展和更加完善。因此，我們應該辨證地對待循證醫學［5］。
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循證醫學(Evidence-BasedMedicine,EBM)定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳的研究證據,同時結合臨床醫生的個人專業技能和多年臨床經驗,考慮患者的權利、價值和愿望,將三者完善地結合以制定出患者的治療措施”[1]。自20世紀80年代循證醫學問世以來,循證醫學、Cochrane協作網、系統評價日益成為了醫療工作者及學術雜志關注的熱門話題。但是,人們強調得更多的是臨床治療,而對于循證醫學在醫學教育及科研領域中的應用重視不夠。對于初涉科研領域的醫學研究生,引導他們應用循證醫學思想形成正確、規范的科研思維和科研方法,減少無效或效能不高的研究,提高研究質量,并避免重復己得到明確結論的研究具有重要意義。
一、當前醫學科研中存在的問題
目前臨床醫學研究生在科研選題、實驗設計等方面存在諸多背離循證醫學基本原則的嚴重問題[2],表現在:(1)科研選題缺乏堅實的臨床證據,一味跟風。研究方向主要是跟著文獻走,而不是從臨床實踐中尋找問題、解決問題;(2)重視過程的研究,而輕視結果的觀察。為了顯示方法的先進性而應用一些最新的分子生物學等前沿技術來觀察治療過程中某些中間基因、因子的改變,反而對治療后的基本結果(如大體改變、普通病理反應等)重視不夠;(3)研究的著重點在于機理、過程,而且多為單一因素的作用,與臨床應用及評論臨床治療效果關系不密切,無法過渡到臨床,致脫離臨床實際;(4)重視住院期間某些指標的觀察,治療過程中的病情變化,如并發癥發生情況、近期療效比較等,而易忽視循征醫學對臨床研究要求觀察的最根本指標如遠期療效(生存質量、生存率等)的隨訪;(5)重視陽性結果,忽視陰性結果。
二、循證醫學在指導醫學科研中的應用
1.循證醫學與科研選題。選題即確定所要探索的題目,是科研的起點,它集中體現了研究者的科學思維、學術水平、實驗能力及其預期目的,選題的正確與否直接關系到科研的成敗和成果的大小,直接影響到研究的水平、質量和進度,是貫穿科研全過程的主線。在指導研究生科研選題時,首先要讓他們熟悉自己的專業領域,在臨床診療過程中及時發現問題,從實踐的證據中尋找研究的目標;之后要對所選課題進行查新并進行循征醫學的評價。循證醫學思想對科技查新也提出了新的要求:對證實目前的研究現狀的證據的要求與傳統觀念不同,主要指系統綜述及隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrial,RCT),在無法得到這兩類文獻時,應運用評價臨床文獻的正規方法,根據文獻論證強度的大小,做出相應結論[3]。
2.循證醫學與科研設計。研究生課題明確后,接下來最重要的工作就是科研課題的設計,包括研究目標、研究方案、技術路線、實驗方案和預期目標的確立,是研究生科研工作的核心,是針對某項科研課題而制定的總體計劃與方案。科研設計的好壞不僅直接關系到科研的科學性、先進性與可靠性,而且決定了完成課題的速度與是否經濟等問題。美國杜克大學在循證醫學入門課程中,列出了解決不同臨床問題的研究類型及排序建議(表1)。在干預效果研究證據的嚴格評價中,按照不同研究類型一般將臨床研究證據質量和可靠程度由強到若分為6級[4]:1級為多個RCT后的系統綜述(Meta分析);2級為單個設計良好的RCT;3級為前瞻性隊列研究和病例對照研究;4級為病例回顧和臨床經驗;5級為專家意見;6級為動物實驗和離體實驗室研究。確定了研究方法之后,還要從以下三個層次來綜合考慮擬做的研究其科研價值及應用價值的大小:(1)真實性的評價:任何擬被采用的醫學證據,首先必須是真實的,否則將在臨床實踐中造成嚴重的不良后果。對一個研究的結果所提供的證據進行嚴格的評價,所獲得的真實性的結論叫做內部真實性。對內部真實性的評價應考慮以下因素:①科研設計是否科學;②診斷標準及納入/排除標準是否設置適當;③研究結果的觀測方法和指標是否正確,偏倚是否得到控制;④研究對象的依從性是否良好;⑤科研所采用的統計學方法是否合理。外部真實性是指研究結果能否外推到研究對象以外的人群,表示一種研究的證據具有普遍代表性。(2)臨床意義的評價:研究所提供的結果是否具有臨床價值大部分依賴于其所提供的相應指標(表2)。(3)臨床適用性的評價:通過真實性及臨床重要性的評價而合格的最佳研究證據,仍需對其是否能適用于面臨的臨床問題進行嚴格評價。
3.循證醫學與科研實施及結果分析。在具體的研究探索過程中要指導研究生按照科研設計的每個具體步驟嚴謹求證,鍥而不舍;在解決問題過程中遵循證據,求真求實,止于至善。指導研究生對以下方面進行循證醫學論證:(1)明確研究對象的來源、納入標準和排除標準,使用精確的病例診斷標準和對照選擇原理。(2)根據研究類型,使用統計學方法確定樣本量,同時考慮臨床可能出現的病例脫失及失訪等。(3)在臨床干預中采用盲法和隨機化原則,并對盲法和隨機化的實施進行質量控制。(4)確定每個研究變量的詳細測量方法,在實際測量過程中,對可能出現的偏倚進行事先評估及預防,保證測量質量。(5)事先做好統計分析方案,確定應用的統計學方法,包括調整協變量及控制混雜的方法。(6)對結果的分析應給出每組主要指標和次要指標的基本統計量、效應度估計和可信區間。計算應變量和自變量之間未調整和按混雜因素調整后的關聯強度及相對危險度等。(7)給出和研究假設有關的各個具體結果,對定量結果的敏感性進行確切分析;同時結合潛在的偏倚和不精確的來源,討論研究的局限性。
關鍵詞：PubMed；循證醫學；中醫藥；檢索
中圖分類號：R2-03
Abstract：This paper introduces the search tips and foureffective andefficientways to usePubMedto retrieveevidenceof evidence-based traditionalChinese medicine， use retrieval case to analyzethe characteristic ofeachway，in order toprovide references to evidence-basedtraditional Chinesemedicineresearchersretrieve inPubMed.
Key words：PubMed；Evidence-based medicine；Traditional Chinese Medicine；Retrieval
循證醫學（evidence-based medicine，EBM）是國際臨床領域20世紀90年代誕生的一種新醫學模式，是指在臨床決策時需要慎重、準確、明智的應用當前所能獲得的最佳證據，結合臨床醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，同時考慮患者的權利、價值和期望[1]。循證醫學從誕生至今短短二十幾年，在國際醫學領域得到了迅速發展，也得到了國內外中醫藥界的高度重視，越來越多的研究人員將循證醫學的思想理念引人了中醫藥的臨床研究之中。循證中醫藥研究步驟是：提出擬解決的問題檢索證據評價證據應用證據后效評價，檢索證據是循證中醫藥研究的第二個步驟且必不可少，證據檢索的好壞最終影響臨床決策，循證中醫藥的證據檢索跟一般的中醫藥文獻檢索有一定區別，主要因為循證中醫藥的證據是以患者為研究對象的各種臨床研究所得到的結果和結論，通常不包括體外細胞實驗、離體器官的研究和動物試驗[2]。本文探討世界著名生物醫學數據庫PubMed的循證中醫藥文獻檢索。
1 PubMed概述
PubMed是循證中醫藥研究證據檢索環節的一個重要外文數據庫，該庫是美國國立醫學圖書館下屬的國家生物技術信息中心（NCBI）開發的一個基于Web的免費生物醫學文獻檢索系統，學科范疇涉及生物醫學各方面，文獻量超過240余萬篇，檢索途徑多（有基本檢索、高級檢索、主題詞檢索、期刊檢索等），檢索功能強（具有自動詞語匹配功能、主題詞檢索功能、檢索結果多種限定、擴展和加權檢索等），檢索效果好（有多種方式保障檢全率和檢準率）。其數據主要來源為MEDLINE，MEDLINE是由美國國立醫學圖書館創建和維護的世界上最權威的生物醫學文摘數據庫，其文獻均使用美國國立醫學圖書館編制的《醫學主題詞表》（Medical Subject Heading，MeSH）進行主題標引。
PubMed收錄的循證中醫藥證據有原始研究證據和二次研究證據。原始研究證據是指直接以患者或健康人為研究對象，對相關問題進行研究所獲得的第一手數據，經統計學處理、分析、總結而形成的研究報告。相關的文獻類型有病例對照研究、病例分析、個案報告、隨機對照試驗等。二次研究證據是指在全面收集針對某一問題的所有原始研究證據的基礎上，經嚴格評價、整合處理、分析總結而形成的研究報告，比如：系統評價/Meta分析、臨床實踐指南、臨床路徑、衛生技術評估、衛生經濟學研究等。證據的質量可參照證據分級標準進行評價。
2 PubMed的循證中醫藥文獻檢索技巧
PubMed采用MeSH詞表進行主題標引，該此表一直在不斷增加中醫藥學方面的主題詞，因此，在PubMed的循證中醫藥文獻檢索時，不僅可以用關鍵詞檢索，還可以采用主題詞檢索。
2.1關鍵詞檢索技巧 關鍵詞檢索應該提煉檢索課題中有實質意義的詞，要把各種英文表達的可能性盡量都考慮進去，中醫藥的英文譯名往往有多個，要考慮漢語拼音名稱、英文名稱、拉丁文等，比如蒼耳子英文就有cangerzi，cangerzi，cangerzi，Cocklebur Fruit，FructusXanthii，XanthiiFructus，the ac
hene of Siberia cocklebur等。
2.2主題詞檢索技巧 進行主題詞檢索時，首先要盡可能全面的收集需要檢索的中醫藥名詞術語的不同英文表達形式，然后使用這些詞在MeSH Database中查找到對應的主題詞，并組合相應的副主題詞進行檢索。比如中醫有zhongyi，zhongyixue，Traditional Chinese Medicine，Chinese Traditional Medicine
TCM等，然后通過系統找到相對應主題詞為Medicine，Chinese Traditional。對于中藥和方劑，在PubMed中一般為補充物質概念（Supplementary Concept），比如小柴胡，在PubMed主題詞數據庫中檢索后發現系統把該詞標引為xiaochaihu [Supplementary Concept]。另外PubMed沒有諸如《中國中醫藥學主題詞表》針對中醫藥的副主題詞，比如中藥療法、按摩療法、中醫病機之類，因此，PubMed在檢索此類概念的時候只能再查找相對應的主題詞或者關鍵詞進行檢索。
2.3主題詞結合關鍵詞檢索 在PubMed中檢索出中醫藥主題詞后，為了避免漏檢（中醫藥主題詞可能會出現漏標或者標引不準確），需要再用關鍵詞補充檢索，比如"Acupuncture"[Mesh] 檢索到文獻1299篇，用Acupuncture[Title/Abstract]可以檢索出16470篇，"xiaochaihu" [Supplementary Concept]檢索到僅8篇文獻，用xiaochaihu OR xiao chai hu可以檢索到文獻35篇，關鍵詞檢索結果與主題詞檢索結果可以進行邏輯或運算。
3 PubMed的循證中醫藥文獻檢索方式
PubMed數據庫中主要提供四種方式進行快速而有效的循證中醫藥文獻的檢索：①利用檢索結果Filter功能；②利用Clinical Queries模塊；③askMEDLINE功能；④利用PICO要素檢索。
3.1利用檢索結果Filter功能進行循證中醫藥文獻檢索 PubMed的Filter將文獻類型限定為Practice Guideline（實踐指南）、Meta-analysis（Meta分析）、 Clinical Trial（臨床試驗）、Clinical Trial， Phase I（一期臨床試驗）、Clinical Trial， Phase II（二期臨床試驗）、Clinical Trial， Phase III（三期臨床試驗）、Clinical Trial， Phase IV（四期臨床試驗）、Systematic Reviews（系統評價）、Controlled Clinical Trial（臨床對照試驗）、Case Reports（病例報告）、Randomized Controlled Trial（隨機對照試驗）、Multicenter Study（多中心研究）、Pragmatic Clinical Trial（實效性臨床試驗）、Comparative Study（比較研究）等即可獲得相關特定文獻類型的循證中醫藥文獻。具體檢索方法是在PubMed檢索結果界面對檢索結果進行Filter限定，例如檢索針灸應用于青光眼的系統評價，檢索式見表1（檢索時間為2015年11月13日）。
表1的檢索式中#1～#9檢索的是針灸相關的文獻，其中#1～#5采用針灸相關的主題詞檢索，#6～#8采用的是針灸的相關關鍵詞檢索，為了提高文獻檢準率，限定在題名或摘要字段中檢索，#9對前八項檢索結果進行邏輯或，得到了針灸相關的所有文獻。#10檢索的是青光眼做主題詞的文獻，并對其下位主題詞進行擴展檢索，#11～#13檢索的是青光眼相關的關鍵詞在題名或摘要中出現文獻，#14對#10～#13進行了邏輯或運算，得到了青光眼相關的所有文獻，#15再將針灸相關文獻和青光眼相關文獻進行邏輯與運算，檢索結果為針灸應用于青光眼的文獻，#16將針灸應用于青光眼的文獻類型限定為Systematic Reviews，即實現了針灸應用于青光眼的系統評價文獻的檢索。同理，若需檢索隨機對照試驗的文獻，在最后一個步驟Filter文獻類型限定為Randomized Controlled Trial即可，若需同時檢索幾種文獻類型的文獻，比如檢索針灸應用于青光眼的系統評價或Meta分析文獻，只需在文獻類型限定中同時選中Systematic Reviews和Meta-Analysis，此方式的優點有：可與基本檢索、高級檢索、主題詞檢索結合進行檢索，檢全率和檢準率有保障，可根據實際需要靈活選擇各種不同文獻類型。
3.2利用Clinical Queries模塊進行循證中醫藥文獻檢索 PubMed數據庫的Clinical Queries模塊專為臨床醫生設計，可檢索Clinical Study Category（臨床研究）以及Systematic Review（系統評價）。其中Clinical Study Category主要提供臨床的原始研究文獻，可選擇病因、治療、診斷、預后、臨床預測五方面進行瀏覽，Systematic Review則供檢索疾病的系統評價、Meta分析、臨床試驗綜述、指南等方面的文獻，為二次研究證據。
若用此法查找針灸應用于青光眼的循證中醫藥文獻，可以在檢索框輸入"（Acupuncture[tw] OR Electroacupuncture[tw] OR Acupoint*[tw]）AND Glaucoma*[tw]"，點擊Search后，在Clinical Study Category得到12篇臨床文獻，可選擇治療、預后等類目進行瀏覽，在Systematic Review中則直接返回命中的4條相關系統評價、meta分析等二次文獻。此方法的優點是檢索出的都是臨床循證醫學相關文獻，但是此檢索只提供一個檢索框，適合檢索式相對簡單的檢索。
3.3利用askMEDLINE功能檢索 askMEDLINE原為PubMed手持終端應用，也可在PC上檢索，網址為http：//pubmedhh.nlm.nih.gov/。該法直接輸入臨床問題，選擇文獻類型，點擊提交即可，其中文獻類型有臨床試驗、Meta分析、隨機對照試驗、系統評價或綜述、實踐指南這幾類涉及循證醫學方面的文獻。例如針灸應用于青光眼的文獻，可以直接輸入口語化的臨床問題"use acupuncturefor glaucoma"或者"acupuncture forglaucoma"等，提交問題之后選擇系統評價可得到46條結果，選擇臨床試驗有51條結果，選擇Meta分析有25條結果。該方法的優點是不需要考慮太多檢索技巧，直接用自然語言表達的問題進行檢索，并且檢索結果相對較多。
3.4利用PICO功能檢索 PICO檢索也為PubMed手持終端應用，可在PC機上檢索，網址同askMEDLINE。該法需要將臨床問題分解為循證中醫藥的PICO四要素，依據PICO四要素進行檢索。P為Patient/Problem（患者人群或臨床問題），I為Intervention（治療、診斷等），C為Compare（對照，可無），O為Outcome（結局，可無），還可選擇文獻類型，選項有臨床試驗、Meta分析、隨機對照試驗、系統評價、綜述、實踐指南。若檢索針灸應用于青光眼的系統評價文獻，利用PICO檢索可為：P為Glaucoma，I為Acupuncture，文獻類型限定為Systematic Reviews，可以檢出4篇系統評價。應用此法的前提是正確的將循證中醫藥臨床問題分解PICO要素，輸入相應檢索框即可簡便的進行檢索。
4 結語
文章所述四種檢索方法都是在PubMed檢索循證中醫藥文獻比較行之有效的辦法，法1利用檢索結果的文獻類型Filter功能可靈活滿足循證中醫藥研究對不同研究文獻的特定需求，同時又能結合基本檢索、高級檢索和主題詞檢索功能，可運用多種檢索規則和技巧，較好的保障檢全率和檢準率；法2、法3和法4各有針對性，檢索較簡單，檢索技巧較法1少，在選擇時，若要一次性獲得相關的原始研究證據和二次研究證據，并且將兩者分開顯示，則可以運用法2即Clinical Queries模塊檢索，若不想考慮太多的檢索技巧，利用自然語言進行檢索，可以采用法3即askMEDLINE檢索，若遇到的循證中醫藥問題能分解出比較明確的PICO要素，可以采用法4即PICO檢索。
參考文獻：
【摘要】循證醫學是一種全新的醫學模式，旨在臨床實踐中通過科學的方法獲得最充分的證據，并對患者做出最佳的診療決策。在骨科臨床教學中應該引入循證醫學，能夠使醫生與醫學生認識經驗醫學的缺點和循證醫學的價值。本文介紹循證醫學的相關背景，總結循證醫學在骨科教學與臨床實踐中的應用現狀，以期為循證醫學在骨科臨床教學與臨床實踐中提供借鑒與指導。
【關鍵詞】循證醫學；骨科；教學；臨床；應用
循證醫學是近年來國際臨床醫學領域迅速興起的一門新學科。它的出現使臨床醫學研究和臨床實踐發生了巨大的變化，由經驗醫學向循證醫學的轉變是21世紀臨床醫學的一場深刻革命，也是臨床醫學發展的必然趨勢。它以翔實的臨床科學研究資料為最佳的臨床依據，從而負責、明確、明智地利用現有最好證據來決定每個患者的治療[1]。目前循證醫學在我國臨床領域中廣泛興起，它在骨科領域的應用也隨著骨科的發展有著廣闊的發展空間[2]。
1、循證醫學應用于骨科醫學的背景
循證醫學的物理結構是Cochrane協作網，協作網是一個國際性、非贏利的學術團體，旨在通過制作、保存、傳播和更新系統評價，提高醫療保健干預措施的效率幫助人們制定遵循證據的醫療決策；為循證醫學提供研究依據，使循證醫學變成現實[3]。
循證醫學以解決臨床問題為出發點、尋找并評價所有的臨床證據、綜合分析得出結果以指導疾病的診斷、治療和預后，從而使臨床醫療決策更加科學化。牛津大學骨科專家提出了典型的循證醫學模式的4個步驟，包括：a、根據臨床處理病人時遇到的情況提出明確的臨床問題；b、檢索含有相關臨床資料的文獻；c、準確評價證據的合理性和實用性；d、將有用的成果應用于臨床實踐。
2、循證醫學應用于骨科臨床實踐的應用
循證醫學應用于骨科學的目的是為了解決骨科醫療實踐中的難題，從而促進骨科學的發展。大致歸納為以下幾個方面：a、弄清疾病的病因及發病的危險因素；b、提高疾病早期的正確診斷率；c、幫助臨床醫生為病人選擇最真實、可靠、實用的治療措施，同時指導合理用藥，避免藥物的不良反應；d、充分利用對病人預后有利的因素， 改善患者預后和提高生存質量；e、 應用最佳的研究證據于衛生管理，促進管理決策的科學化[4]。
3、在骨科臨床教學中的作用
在循證醫學指導下的臨床教學強調對一個問題的綜合思考和決策，這種教學模式的出發點是提出問題，并需要尋找一個有指導意義的答案。循證醫學的基本步驟如下：提出問題查尋證據分級評價證據篩選證據應用證據。首先根據一個病例提出診斷或治療方面需要解決的具體問題，讓學生去查找和回顧問題的歷史記錄，綜合教科書和文獻得出結論，按照循證醫學的原則將結論進行分級， 分析結論的可靠性和參考價值，建議采用最好的有循證醫學根據的結論來指導該病例的診斷和治療。在資料收集過程中，可以發現對某一問題的不同看法，從而使學生認識到存在的問題，有利于激發他們探索的興趣，培養創新性思維和工作能力。在骨科臨床教學中，與其他學科一樣，新知識新技術是醫學生和年輕醫生十分關心的內容，但是如何學習和掌握新知識新技術成為教和學面臨的突出問題[5]。
循證醫學的出現推動了醫學的科學化進程，為現代醫學教育提供了一種新的教學模式。在骨科臨床教學中應該引入循證醫學，使醫學生和年輕醫生認識經驗醫學的缺點和循證醫學的價值，通過應用循證醫學的原理和方法指導臨床教學和工作，才能幫助學生不斷發現新問題，為培養科學嚴謹的工作態度和創新性能力奠定基礎。
4、循證醫學在骨科臨床實踐的應用
循證醫學已廣泛應用于醫療衛生各個方面，包括外科、兒科、婦產科、臨床護理等，同樣的，循證醫學也應用于骨科臨床實踐。為更好地指導骨關節疾患臨床康復干預方法的選擇，美國物理治療學會會組建了“費城專門小組”對下背痛、膝痛、頸痛和肩痛等常見骨關節疼痛性疾患的康復干預方法進行了專門的循證醫學研究，以建立循證醫學臨床實踐指南。其間，無論是研究方法、還是研究結果，均對國內相關醫務工作者有所借鑒和提高。有研究發現，骨科康復醫學與循證醫學相結合，有助于骨科康復的決策指南，有助于指導骨科康復臨床，有助于指導骨科康復科學研究，有助于骨科康復醫學教育。有學者還對類風濕性關節炎的康復用藥進行循證醫學綜述，并根據循證醫學的相關思路，提出了臨床用藥方案，對于骨科康復的臨床治療有一定的指導作用。
英國使用Cochrane評價制定骨質疏松處理方法的國家指南。在荷蘭，Cochrane協作網已協助制定了有關處理踝關節扭傷的多學科指南。因此骨科康復應以Cochrane協作網為依據，建立有關骨折術后康復、退行性骨關節病康復、運動創傷康復等一系列臨床行之有效的骨科康復決策。循證醫學對骨科康復臨床具有十分重要的現實指導意義。全髖關節置換術是一個高成本效益手術，但全國各地術后后果差別各異，有關病人是否適于接受全髖關節置換術的標準、手術方法、何種價格的髖關節假肢、術后康復訓練方法、購買者和供應商應該促進哪些術后長期隨訪表現最佳的假肢的應用等問題國內學者各說不一。如果我們依據循證醫學的原理，整理、收集全世界有關臨床研究，那么這些問題就迎刃而解了。我們應把循證醫學作為指導骨科臨床與康復科研究中有關正確選題、確定正確研究方法、評估方式的重要依據[6]。
5、小結
循證醫學的興起預示著臨床醫學發展到了一個新的歷史時期。在循證醫學這一新的醫學模式提出以后，我國骨科同仁應遵循循證醫學的思維方法，搜集、整理證據，并進行系統評價，調整臨床診療原則以指導臨床實踐。循證醫學在中國發展的短短10多年就顯示出其強大的生命力，它的出現為臨床的研究和實踐提供了更廣闊的視野。循證醫學是臨床醫學發展的必然趨勢，其在骨科臨床的應用同樣具有廣闊的發展空間，前景良好。
循證醫學強調以現有最好研究依據來確定患者的治療措施。最好的研究依據不單指已獲得的研究結果，而且亦應包括如何利用新技術、新方法、新概念來研究更有價值的依據。這就要求我們必須隨時掌握骨科康復最新研究動態，開展新的有意義的研究工作，也是對循證醫學的不斷補充和完善。
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【摘要】 按病種付費是目前國際上較為流行的醫療服務收費方式，對降低衛生服務成本、提高醫療技術水平、增強醫院管理能力具有重大意義。本文梳理了我國實施按病種付費試點工作的基本情況，分析了按病種付費制度的優點，對試點工作中的問題進行了思考，在此基礎上對進一步推進按病種付費制度提出了相應的建議。
【關鍵詞】 按病種付費 積極作用 問題 建議
1 引言
在醫院發展的初期，由于疾病種類不同，醫師技術水平不同，醫學發展水平不同等原因，特別是尚未出現循證醫學技術和計算機技術，醫師的治療過程無法規范有序的進行。因此，醫院通常采取按服務項目確定費用支付額度的醫療支付方式。20世紀90年代以來，醫藥費用增長幅度大大超過了社會經濟增長幅度，超出了廣大居民的經濟承受能力，"看病貴"已成為了社會高度關注的話題。究其原因，按服務項目付費是主要原因之一。因此，按病種付費制度的出現與實施是一種趨勢，在醫院中開展按病種付費制度的試點工作顯得尤為重要。
2 按病種付費制度在我國的初步實施
2.1 按病種付費制度的概念： 按病種付費（DRGS-PPS，Diagnosis Related Group-Prospective Payment system）在世界各國比較流行，它還可以稱為按照疾病分類確定支付額的醫療費用支付方式。它是以國際疾病診斷分類標準（ICD-9）將疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據病種病情輕重程度以及有無合并癥、并發癥等確定疾病診斷相關組分類標準，再結合循證醫學（EBM，Evidence-Based Medicine）依據，將病種臨床路徑每一個環節的抽查、用藥、手術、治療項目等費用進行測算，確定每個病種各組和不同級別的診療全過程的標準費用，預先支付給醫療服務機構醫療費用的支付方式［1］。
2.2 按病種付費制度在我國的試點情況： 單病種付費制度起源于美國，現在已在世界很多國家發展為DRGS，早在上世紀80年代初期，哈爾濱醫科大學附屬醫院就進行了"技術經濟責任制"，對普通外科20種常見病的住院時間、檢查時間、術前準備、術中術后用藥等環節確定費用標準。這應該算是單病種付費的中國版雛形。2004年8月，衛生部辦公廳頒發了《關于開展按病種收費管理試點工作的通知》，確定在天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西、青海七省市開展試點工作。2010年，衛生部制定了《臨床路徑管理指導原則》，下發了112個病種的臨床路徑，選擇了60個病種開展病種質量管理和單病種付費試點。
3 我國按病種付費制度試點工作中暴露的問題
3.1 醫院出于成本考慮拒治危重患者： 雖然按病種付費制度總的來說較為合理，但它會在一定程度上造成醫院拒絕接受病情嚴重的患者，導致醫療質量和滿意度下降。其緣由是在此制度下對單病種收費總額總是固定的，而總額是由實際醫療支出和結余部分共同構成的。而結余即是醫療機構的利潤所在。在這種情況下，醫療機構會想方設法縮短病人的治療周期以降低成本支出，而危重患者需要較長的治療時間，從而導致醫院想"謝絕"重病患者。
3.2 收費標準的準確性難以確保： 由于各個地方的經濟狀況、醫療資源、人群體質等差異使得對病種的分級、分等遇到諸多障礙，導致按病種付費的標準難以確定。如今的按病種付費制度還未大范圍推廣，前期的準備還需要很大的努力。隨著社會科技水平、經濟水平的發展，我國的醫療水平也與時俱進，這使得單病種付費標準的變更周期也不斷縮短，這樣才能適應時代的發展與居民的消費水平。
4 對完善按病種付費制度的建議
4.1 由農村向城市逐步推廣： 單病種付費模式在我國城市推行得并不是很理想，但在農村衛生體制改革中，有部分開拓者嘗試著在農村中試行粗獷式的按病種付費制度（例如陜西鎮安的按病種定額付費和重慶黔江的按病種限額付費），并取得較好的效果，為在我國進一步推廣按病種付費開辟了新的思路。雖然最初在我國探索單病種定額付費制度大都是在城市的各大醫院，他們原本希望通過支付方式的變革，走上內涵式的發展道路。然而，實際上就粗獷式按病種付費制度而言，在城市醫療機構中開展的難度大于在農村醫療機構中開展。從經濟效益上看，在城市醫療機構中已形成了一個龐大的利益集團，各利益獲得者不愿意也很難把多年來既得的利益拱手相讓，這是城市按病種付費制度實施起來的最大障礙。從病種類別來分析，醫療機構中診治的大都是重癥疑癥，病情易反復、治療費用差別比較大、不易分型；而在基層衛生機構，如社區衛生服務中心，主要病種是慢性病，病程長、個體差異大，就更加不易用單病種付費來約束。但對農村機構而言，隨著新型農村合作醫療制度的建立與完善，各項農村衛生改革興起，正是進行新嘗試的好機會；加上農村醫療機構的病種相對城市的簡單些，有利于單病種付費的初期探索。所以將粗獷式按病種付費先在農村醫療機構中發展起來，在探索過程中吸取失敗教訓，借鑒成功經驗，屆時再在城市醫療機構中推廣發展，會更有效率和效果。因此，按病種付費對于農村衛生有著不可估量的作用［2］。
4.2 提高我國循證醫學水平： 循證醫學是現代醫學發展的又一高峰，也是現代醫學科學管理的全新典范。現代各國醫療系統的循證醫學發展水平差異很大，我國的循證醫學水平比較落后。通過比較分析我們可以發現，凡是政府大力推行按病種付費的國家，比如美國、英國和澳大利亞，其循證醫學水平都比較先進。這是因為按病種付費以臨床路徑為前提，臨床路徑的發展以循證醫學為科學基礎，沒有臨床路徑的實踐，就沒有循證醫學的文獻系統綜述和經濟評價。沒有循證醫學的文獻系統綜述和經濟評價，就沒有多渠道臨床路徑的發展。正是因為循證醫學發展的弱勢，導致通常只有采取按照服務項目確定支付額度的醫療費用支付方式。故而我們應重視現代循證醫學的發展。在借鑒外國的先進知識及經驗的同時又要保持一種具有我國自身特色的醫學模式，中外結合，與時俱進，從而創造一種更有利于實施按病種付費制度的環境。
4.3 提高醫院管理水平，增強收費透明度：首先，強化醫院的管理。培養全體醫務人員"以人為本"的奉獻精神、全心全意為患者服務的精神；健全完善醫院的獎懲制度，加強全院的精神文明建設。其次，增強收費透明度，完善信息公開制度。讓患者熟知按病種付費制度下常見病種的分級、醫院分級、治療辦法分類、效果分等等信息，了解自己的病情，熟悉治療周期及流程，清楚在整個醫療過程中醫療行為的規范流程，以便形成對醫療行為的有效監督。只有做到一切服務項目及收費開支充分透明公開，患者的利益才能得到充分保障。
參考文獻
關鍵詞：七葉皂苷鈉 基質金屬蛋白酶-9 腦梗死
【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879(2012)08-0020-03
基質金屬蛋白酶(MMPs)是分解細胞外基質蛋白酶中最重要的一類，在正常組織中表達量極少。MMP-9是其中一種，可表達于腦皮質、
大學生是一個比較特殊的人群，近年我國大學生的體質逐年下降。據一項數據調查，大學生中75.5%的學生對現有的醫療水平不滿意，改善大學生的醫療保健對我國的人才戰略有著重要意義，對社會穩定也是非常有意義的。循證醫學在近些年發展迅速，尤其在特殊人群的醫療保健方面，成績顯著，本文筆者將討論循證醫學原理在提高大學生醫療保健水平，借助循證醫學在其它方面的應用實踐，探索在提高大學生醫療保健水平的作用。
1 循證醫學簡介
循證醫學最早是由David Sacket給出比較完整的定義：慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究證據。同時結合臨床醫生的個人專業技能和多年臨床經驗。考慮病人的價值和愿望將三者完美地結合，制定出病人的治療措施[1]。狹隘的來說循證醫學主要是對臨床實踐的檢驗，但現在更為廣義的理解循證醫學是對一切醫療衛生的循證實踐[2]。它可以根據實踐的效果隨時淘汰那些沒有實際效果醫療手段，是醫療更具目的性和更注重實際效果，節省有限的醫療資源和經費。循證醫學是在二十世紀末出現的，它的理論體系為人們解決不斷增長的醫療費用提供了途徑，另外，對提高醫護人員的服務質量，有效管理醫療資源都有重要意義。經過三十年的發展，循證醫學的理論體系發生了明顯的變化[3]。大學生群體龐大，需要的醫療資源和經費不是一個小數，循證醫學的發展為解決這個問題提供有效途徑[4，5]。
2 循證醫學在大學生醫療保健中的具體應用
2.1 根據學生體檢情況確定檢查項目。臨床對疾病的控制或者保健目的，首先必須有一個明確的目標，對患者那一項作為檢測目標。根據學生的病例，體檢情況，以及可以接受的費用標準，確定檢查項目。另外，要根據臨床實際情況，對一些醫學可以論證并提供資料的項目進行檢測。切不可以迎合患者，做出不科學的檢測項目。
2.2 制定預防措施。現代醫療保健中，預防疾病是最為重要的一項。大學是人群集中的地方，對于預防群體性醫療事故必須高度重視。臨床試驗和實際的臨床數據可以明顯發現現在的“三高”正在年輕化，大學生由于運動量的下降，“三高”患者正在逐年增加，是影響學生體質的重要原因。循證醫學表明，健康的生活方式，如合理飲食、堅持運動、良好心態、戒煙有助于“三高”病癥的預防；同時，對有適應癥的對象，嚴格控制血壓是有效的心血管疾病一級預防措施[6]。
2.3 結合實際給出治療方案。循證醫學重要的作用就是通過偱證實踐，去發現效果更好的治療方法，摒棄效果差的治療手段。根據偱證醫學原理制定出具體的臨床指南，醫務人員根據指南提供醫療服務。如果必要的話，可以和學生進行溝通，讓學生提出治療問題，再根據具體要求確定治療方案，這時，一方面不能應和學生，要對具體要求經過嚴格分析；另一方面，臨床實踐是否支持新的治療方案也需要論證，切勿盲目執行。
2.4 循證醫學有助于預后判斷。醫學上很多疾病的預后都是沒有具體的記錄，或者記錄不符合實際癥狀，循證醫學對學生的癥狀進行記錄，對有效的方法記錄，為下一次治療打好基礎。這里我們給出一個實例。一名男學生自小就有癲癇癥，但是自高中以來已經有一段時間沒有發作，由于馬上面對就業，該學生想知道自己下一年發病的幾率，以免影響就業。這時我們醫療人員根據循證醫學原理，經過科學的分析，給出了一年內發病幾率為43%的答案。
循證醫學在實際應用中要根據實際情況，在現在學校還沒有具體的醫療保障體系的情況下，要切實考慮到學生的經費問題，同時要結合學校的醫療資源。學校使學生聚集地，要注意個性治療和集體預防這兩個工作。
3 循證醫學對大學生醫療保健的意義
循證醫學原理對提高大學生的醫療保健水平的意義在于兩個方面。一方面，目前有關大學生醫療保健的措施還不是很多，還沒有很多的經驗可以積累。管理部門應通過有效的教育手段.加強保健醫生的培訓和教育.引導從事干部醫療保健的醫務人員學習和應用循證醫學知識.提高利用循證醫學證據的能力。循證醫學的運用，極大的改善了大學生的醫療保健狀況，這為我們臨床積累了第一手資料，極大提高學校人員醫務人員的水平，對成體系的實施醫療保健措施提供了依據。
另一方面，醫療保健水平提高的第一受益人還是學生，對學生的身體健康是一個保障。循證醫學注重患者和醫生之間的溝通，極大地改善醫患關系。病人需要在充分知情(包括治療方案的選擇種類、費用、預后等)的情況下。對自己疾病的診斷、治療做出選擇，參與醫生的醫療決策，有助于治療效果。長遠來看，這種醫療保健方式節約大量的醫療經費和醫療資源。同時也是為以后醫療保障體系建立提供了一手資料。
4 結束語
循證醫學原理在特殊人群的醫療保健方面有很好的效果，同時，可以節約資源和經費，這也是我們社會所提倡的。本文筆者簡單介紹了偱證醫學在大學生醫療保健中的具體運用，和提高大學生醫療保健水平的意義。
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1．1兒科實習共4周實驗組在PBL教學法的基礎上開展循證醫學教育。第1周:由固定的教師進行循證醫學基礎知識講座和示教，對一實際病例操作演示、分析、討論，按如下步驟進行:①提出臨床問題;②檢索回答相關問題的最佳證據和資料;③根據臨床流行病學和循證醫學評價文獻的原則，簡單講述Meta分析方法，嚴格評價研究證據的真實性和臨床重要性;④應用研究證據結合臨床專業知識、病人的選擇解決問題，指導醫療決策，在臨床上實施結果;⑤評價實踐后的效果，進一步提高。再聯機醫學文獻分析與檢索系統(外文PubMed、中文維普和CNKI檢索系統)，讓學生熟悉、掌握網絡醫學技術。授課時間為周二、周四晚上7:00-9:00，每次共120min。第2周:每位學生結合其分管病床的病情提出一個主要的臨床問題，按查閱的中、英文關鍵詞進行文獻查閱，然后對被查閱的文獻作批評性評價，尋找相關證據并進行小結，經多次接觸臨床病例，結合查閱的相關信息和有效的臨床信息對病例進行分析討論，做出判斷，觀察效果，寫出心得。第3周:重新提出新的臨床問題，同第2周。每周1次(周三晚上)，共2次，每次120min。第4周:由同一位教師進行效果評價和考核。包括學生出科理論與操作考試成績，解決臨床實際問題的能力(包括病歷書寫能力，病案分析能力，與病人溝通能力)，自學能力(其文獻檢索能力包括Pub-Med運用，查閱中文資料能力，查閱英文資料能力，批判性評價，對Meta分析了解);學生問卷調查，專門設計問卷調查表，內容包括對開展各組教學方法的態度(贊成、不贊成、無所謂)，對自學能力的提高(有幫助、無幫助、不清楚)，對臨床實踐能力的提高(有幫助、無幫助、不清楚)。對照組按LBL教學法帶教，不另外進行上述活動安排。第4周考核評價同實驗組。
1．2文獻檢索示范病例小兒長程發熱的診斷、激素治療小兒喘息性疾病、新生兒感染性休克的治療、小兒急性心功能衰竭的治療。
1．3循證醫學實踐教育的部分內容①循證醫學的概念及發展;②循證醫學三要素。醫師技能、患者需要、最佳證據;③重視POEMs(針對患者的證據)文獻，避免DOEs(針對疾病的證據)文獻;④循證實踐的五個步驟:提出需要解決的問題，系統全面查找證據，嚴格評價證據、綜合分析證據，用于決策，后效評價決策效果;⑤舉例檢索。PICO檢索(P:patientorpro-blem，I:intervention，C:comparison，O:outcome);關鍵詞/主題詞檢索、導航檢索、臨床查詢;⑥文獻分級。系統綜述、薈萃分析(Meta分析)、隨機對照試驗、一般綜述、多中心試驗、評價研究、有效性研究、對比研究、臨床試驗、臨床指南、病例報告、隊列研究、橫斷面研究、血清流行病學研究、同行會議共識、基金項目。
1．4教學效果評價教學效果評價從四方面進行:學生出科考試成績、解決臨床實際問題的能力、自學能力以及學生的問卷調查情況。①出科考試包括理論和技能操作考試，成績各占50分，滿分為100分，理論試卷每輪從兒科試題庫中抽樣出題，技能操作按兒科實綱要求抽考，每輪學生難度一致;②解決臨床實際問題的能力包括三項，每項滿分為100分。病歷書寫按實綱要求評分，分值內容包括病史采集、主訴、現病史、體格檢查、病史小結、診斷及鑒別診斷等方面。病例分析從病例特點、診斷及診斷依據、鑒別診斷、輔助檢查、治療及預后等方面評分。醫患溝通能力從給病人家屬交待病情和治療方案的詳略、要點、邏輯性、語言表達及溝通效果等方面評價;③文獻檢索能力從查閱雜志上發表的文章、Medline等數據庫運用、批判性評價、查閱中文資料能力、查閱英文資料能力、對Meta分析了解等方面逐一評分，滿分100分。上述每一項成績的評定由同一位教師客觀公正地進行，該教師未參與授課和帶教，且不知道實驗組和對照組的分組情況(在盲態情況下評分)，以排除主觀因素干擾。其中，優:90-100分;良:80-90分;中:60-80分;差:60分以下。最后比較兩組各項成績的優良率，即成績為優和良的人數比率;④學生問卷調查。專門設計問卷調查表，內容包括對開展各組教學方法的態度，對自學能力和臨床實踐能力的提高是否有幫助，比較兩組的贊成率和有幫助率。
1．5統計分析率的比較采用卡方檢驗，P＜0．05為差異具有統計學意義。
2研究結果
按照課題設計和安排，該研究過程相對較順利。實踐運行中，每年年底(第29-40周)學生由于考研復習、報考住院醫師規范化培訓、找工作、春節放假等原因請假，使此期間兒科實習時間不足4周。但實驗組所有學生基本完成了第一周循證醫學講座和示教環節，第二周結合臨床觀察提出一個主要的臨床問題，課后按查閱的中、英文關鍵詞進行文獻查閱環節，并初步學習了通過多次接觸臨床病例，應用所學的理論知識并收集有效的臨床信息對病例進行分析討論，做出判斷。
2．1兩組實習學生出科考核情況比較兒科實習結束后考核結果顯示，理論與操作考試成績優良率實驗組與對照組無顯著差異(93．3%∶91．5%，P＞0．05)，兩組比較，病歷書寫優良率(100%∶80．0%)、病例分析優良率(100%∶72．9%)、醫患通優良率(86．7%∶66．1%)和文獻檢索優良率(100%∶0)，差異顯著(P＜0．05，如表1所示)。
2．2兩組實習學生問卷調查結果比較結果顯示，實驗組對該教學方法全部持贊成態度，而對照組對該教學方法的態度24人(40．7%)贊成，18人(30．5%)不贊成，17人(28．8%)無所謂，贊成率兩組比較差異顯著(P＜0．05);實驗組全部認為對臨床實踐能力和自學能力的提高有幫助，而對照組14人(23．7%)認為對臨床實踐能力的提高有幫助，41人(69．5%)認為無幫助，4人(6．8%)表示不清楚;55人(93．2%)認為對自學能力的提高無幫助，4人(6．8%)表示不清楚。兩組學生認為對臨床實踐能力和自學能力的提高有幫助率差異顯著(P＜0．05)。
3討論
PBL教學法作為促進醫學教育的措施，已被教育界和廣大醫務工作者認同［4］。而開展循證醫學教學活動，是PBL教學模式的深入。它不僅教給學生技術，更教給學生科學治病的概念，促進學生全面提高素質［5］。開展循證醫學教學實踐，能使學生通過大量的病案診療實踐，將醫學知識、科學思維、各種技術操作、創新能力與發現形成一種特定的行為方式，使學生養成不斷學習的習慣［6］。臨床實習中，病歷書寫和病案分析能較好地反映學生的臨床邏輯思維和語言組織能力，與病人及家屬的良好溝通有利于疾病診治的順利開展。因此，學生的病歷書寫能力、病案分析能力和與病人溝通能力能綜合反映其解決臨床實際問題的能力。網絡技術的發展和普及，網絡資源的豐富為實現循證醫學教育提供了條件，而學生的文獻檢索能力能反映其一定的自學能力。該研究結果表明，在兒科實習中應用基于PBL教學法的循證醫學教育，與LBL教學法相比，對學生解決臨床實際問題的能力和自學能力的提高具有明顯的促進作用，也得到了學生的肯定。例如:激素治療小兒喘息性疾病，兩組學生首先查閱了第七版《兒科學》教材，采用的是2003年修訂的GINA方案，而目前國內采用的最新方案為2008年修訂版，第八版《兒科學》教材已進行了修改。實驗組學生通過進一步查閱文獻，針對吸入糖皮質激素治療小兒哮喘，結果發現，Bousquet等的meta分析，Zhang等的RCT研究結果均顯示增加吸入激素的劑量并不能增加中重度持續哮喘的療效。因此，學生不僅掌握了課本知識，而且通過查閱文獻，自學了新知識，拓寬了知識面，加深了知識的難度。在書寫病歷和分析病案時內容自然就更全面，質量和水平也就更高。同時在與病人家屬溝通時顯得自信，也容易得到家屬的信任，溝通效果自然會非常好。同時，循證醫學的醫療模式也是人性化的醫學實踐過程。它有效地融合了患者的價值觀和意愿選擇，使醫師不僅要關心疾病能否治愈，生存期有多長，還須關心患者的生活質量，更加重視治療的全面合理性［7］。例如:科室曾收治兩名leigh綜合征患兒，實驗組學生查閱文獻后，全面了解了該病的治療方法。該病為線粒體疾病，無根治辦法，以對癥保守治療為主。
