時間：2023-03-07 15:17:25
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5月，是孕婦分娩的高峰期。史密斯放棄了回家休息，住在醫院里，隨時準備為產婦接生。
這天晚上10點，史密斯剛做完手術，幾乎虛脫。他來到辦公室小憩，剛剛躺下，護士便急急忙忙跑來：“史密斯醫生，瓊斯女士要生了。”
42歲的高齡產婦瓊斯是頭一次生孩子，經過兩個多小時的痛苦掙扎，瓊斯順利產下一個大胖小子，就在大家都松了一口氣的時候，意外發生了，殘留在產婦子宮內的一片胎盤組織引發了大出血，決堤似的怎么也止不住?！氨仨毩⒓?a href="http://www.jgrkcie.cn/haowen/25952.html" target="_blank">輸血!”史密斯醫生當機立斷，下達了輸血的命令。然而，意想不到的是，在生命的緊要關頭，瓊斯和她的丈夫居然拒絕輸血。史密斯醫生像頭暴怒的獅子跳了起來，憤怒地朝他們揮舞著老拳：“拒絕輸血不僅是對我的不尊重，也是對生命的不尊重，你們要負法律責任的?！?/p>
瓊斯的丈夫不甘示弱：“我們的宗教規定我的妻子不能輸血，否則就是對宗教的褻瀆，信仰對我們來說比生命更重要，當信仰與生命發生沖突時，我們寧愿放棄生命堅守信仰!”
原來，他們夫妻二人都是耶和華見證會的信徒。耶和華見證會是19世紀70年代創立的一個基督教小教派，有著嚴格的清規戒律，如信徒必須穿著嚴肅，舉止有禮，不準離婚……還有一條就是不管在什么情況下，無論是新鮮血漿還是血制品，耶和華見證會的信徒都不準接受，一滴都不行，否則就是忤逆和褻瀆教會，要受到嚴厲的處罰。對于他們來說，死亡只不過是一一次超脫，信徒可以再生。全美所有的醫生都知道這一條規定，史密斯醫生當然也知道，所以當他得知他們是耶和華見證會的信徒時，便束手無策了。
視死如歸的瓊斯在繼續出血，生命正在一點點地離她遠去。一臉悲壯的瓊斯丈夫開始禱告，看來他是準備讓妻子殉教了。
輸血還是不輸血？此刻，這個極簡單的問題讓史密斯醫生頭痛不已。作為醫生，治病救人是他的神圣天職，但是他又不能違背病人出于信仰而做出的決定。可是，如果再不下令輸血，就會眼睜睜地看著病人死在自己面前，這是犯罪，他的良心會因此而不得安寧。
產房里的氣氛緊張到了極點。
史密斯醫生耳畔突然響起當年從醫學院畢業時立下的誓言，即“希波克拉底誓言”：“作為一個醫生，要盡其所能為患者謀利益?！钡?，瓊斯的最高利益是她的生命還是她的宗教？什么決定更符合病人的真正利益？時間分分秒秒地過去，生命一點一滴地消逝。再也不能拖延了，史密斯醫生旋風般沖出產房，駕車高速沖向州高級法院。
史密斯醫生做出了只有美國醫生才會做出的事：要求法官發出輸血的命令。
這時已經是凌晨2點。從睡夢中驚醒的法官聽完史密斯醫生簡短的陳述后，立即做出緊急裁決，這是他30多年法官生涯中唯一在夜里做出的裁決，也是最快最特殊的裁決：允許史密斯醫生在未經病人同意的情況下施行輸血。
得到法官的裁決后，史密斯醫生激動地流下了眼淚，立即揣著判決書風馳電掣般趕回醫院。法律高下一切，瓊斯和她的丈夫不得不違心接受輸血。
瓊斯得救了。 盡管瓊斯從內心感激史密斯醫生，并深深為他的人道主義精神所感動，可是，她還是“恩將仇報”，把史密斯醫生告上了法庭，控告他侵犯了她的宗教自由權，要求法院的深夜緊急裁決，禁止醫生在未經病人同意的情況下，違背病人的給病人輸血。
法院認為這一一指控已經過時，史密斯醫生是得到法官命令才輸血的，現存病人已經康復出院，不再存在侵權傷害，不予受理。瓊斯不服，向州最高法院上訴。經過近兩年的審理，最高法院做出一致裁決，裁定史密斯違反了個人身體有權自主決定的法律傳統，侵犯了瓊斯權。
史密斯醫生因此受到重金罰款，但他并不后悔，瓊斯拒絕輸血是出于，他堅持為瓊斯輸血是出于人道主義信仰，誰也沒有錯。
1.1心理護理多數手術患者缺乏與手術、麻醉相關的一般常識，大多存有恐懼心理，臨床表現有精神緊張、坐立不安、失眠、頭暈、血壓升高等。巡視護士應根據患者不同情況、不同的手術向患者介紹有關麻醉、手術的一般常識，麻醉方法，配合麻醉、手術的注意事項，并安慰、鼓勵患者放松思想，解除其恐懼心理，使之能在良好的心理狀態中接受麻醉和手術，安全渡過手術期。
1.2室內環境準備手術室溫度保持在18℃～20℃，濕度45%～50％，兩者過高或過低都將給患者麻醉手術后帶來不利康復因素。麻醉前注射阿托品后抑制了腺體分泌，患者常可有口唇、舌干渴，呼吸道黏膜干燥，影響氣管黏膜纖毛運動，使呼吸道分泌物不易排出。不顯性失水量可明顯增加。室溫過低時患者易受涼感冒，采用吸入麻醉后易并發肺部感染。實施低溫麻醉，小兒麻醉時不易復溫、保溫，使機體體溫中樞功能調節紊亂發生意外。
1.3麻酸用藥、物品準備隔日準備好麻醉所必需的常用藥和搶救藥品、用具（注射器、輸液器、輸血器、穿刺針、膠布等）。氧氣、麻醉機、吸引器、緊急搶救復蘇設備（氣管導管、牙墊、挺芯、喉鏡、通氣道、含有1％丁卡因汽霧噴器、面罩、頭帶、呼吸囊等）、根據患者體質狀況，手術要求選擇不同的麻醉方法。手術前日準備好麻醉物品；如連續硬膜外麻醉準備連硬穿刺包，脊髓麻醉準備蛛網膜下腔阻滯包，全身麻醉除準備上述用品外還得準備呼吸機、吸入品、吸痰管、吸痰杯等。危急重大手術要準備心電監測儀、除顫器等。
2麻醉護理
手術前準備：術日麻醉前仔細核對患者姓名、性別、年齡、手術部位及手術名稱。入手術室前去除所有佩戴飾物如耳環，項鏈、戒指以防術中應用電凝器靜電灼傷。清除面部、口唇、指甲等處化妝，有利于術中觀察患者膚色。全麻患者的義齒是否取出，是否禁食（尤其是嬰幼兒應特別注意）禁飲，置胃管，排空膀胱。敏試驗有否遲緩反應，協助麻醉醫生實施麻醉，擺好實施麻醉方法的正確，有利于麻醉順利進行，為使手術獲得成功的重要護理措施之一。鞍區麻醉實施時要扶住患者以防摔倒，嬰幼兒、昏迷、休克、意識不清、煩躁不安者給予必要的護欄以防墜床等。
2.1建立和保持靜脈通暢這是麻醉手術中給藥、補液、輸血和患者出現意外情況時極為重要的一項搶救措施，除一般小手術采用局部浸潤麻醉外，原則上凡需麻醉手術患者都應建立一條靜脈通道，重大危急手術常需多條通路以保證麻醉手術的安全順利緊急搶救之用。開放靜脈通路一般為四肢靜脈，必要時可行頸靜脈，鎖骨上、下靜脈，股靜脈穿刺。必須指出的是重癥休克、嚴重骨盆骨折、后腹膜巨大血腫、門脈高壓大出血時應以回流上腔靜脈治療效果更為確切。2.2輸液要求輸液速度一般為2ml/（kg·h），兒童為2～4ml/（kg·h）。在有失水、失血休克、高熱、選擇椎管內阻滯麻醉引起的血壓下降時可以適當加快輸液速度。對老人、嬰幼兒、有心肺腎疾病患者則應嚴格控制速度和輸液總量。輸液原則先鹽后糖，輸糖速度不宜超過0.3g/（kg·h），液體內含糖濃度以2.5％以下為宜，超過0.5g/（kg·h），尿量及尿糖排出增多引起滲透性利尿。此外還可影響巴比妥類藥麻醉患者蘇醒［1，2］。
2.3輸血要求輸血速度成人一般為4～6ml/min，老年人或心肺疾病患者1ml/min，小兒為10滴/min。對失血性休克瀕死者，必要時可采用直接深靜脈或動脈輸血，注意輸血反應，蕁麻疹是現在輸血反應中較為多見的并發癥，常常因手術單遮蓋被疏忽直至不明原因的血壓下降才發現，應引起重視。嚴格執行查對制度，杜絕輸血事故發生。
2.4經常觀察穿刺針的局部情況有無腫脹、滑針、導管脫節、扭曲、堵管、液體流空等。應用有刺激性藥物時要防止滲漏出皮膚或皮下組織引起組織壞死。在接近上腔靜脈回流通道（頸內靜脈、鎖骨下靜脈）應用鉀、鈣、血管活性藥物和正性肌力藥物時應特別謹慎，認真觀察滴速或泵注速度，以防意外發生。
2.5其他所有的物都對中樞神經、循環、呼吸系統機能等均有顯著的干擾、圍術麻醉期除協助麻醉醫生實施麻醉外，要認真觀察患者血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度以及患者神態、膚色等變化，除了熟悉各種搶救藥物的劑量、用途、用法，還應對各種搶救儀器操作嫻熟應手。
3麻醉后護理
麻醉結束術畢應等麻醉醫生護送患者離開手術室后再整理好麻醉物品等歸還原位。切忌手術患者麻醉尚未完全蘇醒即整理物品甚至離開患者整理其他物品，尤其是危急重患者麻醉尚未完全蘇醒或病情極不穩定時更應特別認真負責，態度有始有終。
由于個體差異有患者術畢麻醉不能很快蘇醒者，仍需密切觀察血壓、脈搏、尿量、血氧飽和度、中心靜脈壓、引流管及傷口滲液。神經外科手術患者還應注意患者瞳孔大小、意識狀態等。
遇有危急重患者應邀請麻醉醫生一同將患者送回ICU或病房向有關人員交接班，所施手術、麻醉方法、術別用藥、手術和麻醉過程中基本情況、麻醉后有關注意事項。
【參考文獻】
手術室護士與麻醉師配合良好有助于提高工作效率，使病人順利度過手術麻醉期，現將筆者工作中的護理體會總結如下。
1 術前患者的準備
術前與麻醉師共同探視患者，了解患者的一般情況、術前診斷、麻醉方式。告知禁食、禁水的時間。術前診斷，配合好各項準備。向患者解釋麻醉使用的方法及注意事項。對手術存在恐懼、緊張心理的患者，護士應向其耐心、細致講解手術的必要性及如何配合麻醉醫生，使其心理、身體處于最佳手術狀態。
2 環境及品的準備
術前調節手術室溫度22~25℃，濕度45%~55%，確保手術室內溫度、濕度，并確保品齊全、各種儀器功能完好。
3 嚴格執行查對制度
病人入室后，護士與麻醉師再一次認真核對床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位、各種皮試反應結果、麻醉前用藥、是否禁食水等。
4 配合麻醉師麻醉
頸叢、臂叢硬膜外、腰麻，協助病人保持正確的麻醉，以利麻醉穿刺，穿刺成功后與麻醉師一起協助病人采取舒適，靜脈復合麻醉時，協助麻醉師給藥、吸氧、吸痰，保持呼吸道通暢。
5 全身麻醉的配合
麻醉前準備：①成人擇期手術患者麻醉前幾小時應禁食，4h內禁飲，避免術中發生嘔吐物誤吸而致窒息的危險。囑患者取下活動的假牙。女患者應取下發夾及裝飾物。②麻醉用品的準備：呼吸機、麻醉機氣管插管盤、氧氣、吸引器、咽喉鏡等。③品的配制：配好快速誘導異丙酚和司可林、氟呱、芬肽尼，抽如注射器，保持呼吸頻率，注意心電監護。
6 輸液、輸血的配合
麻痹大意、安全意識淡薄是事故發生的根本原因
大部分肇事者本人思想麻痹,存有僥幸心理,對事故的隱患缺乏足夠的重視,或視而不見,麻木不仁,馬虎行事,不能及時消除隱患,最終釀成事故。
在醫療工作中,由于醫務人員責任心不強,醫療作風粗疏或技術原因,以及社會、病人個體差異、條件等造成了技術、服務、管理各方面失誤,統稱為醫療缺陷,如缺點、差錯、事故與糾紛等。在口腔?？漆t院門診醫療活動中,醫療缺陷常常是引起醫療糾紛發生的主要原因。這種因醫療過失導致地醫療糾紛是醫患雙方都不愿意發生,雖然為數不多,但即很難杜絕。在社會主義市場經濟體制下,如何加強醫療缺陷的控制,正確處理醫療糾紛將是擺在醫院管理者面前的又一個難題。我們通過多年來醫療糾紛的處理實踐,進行了探索。
1.錯用藥物。查對制度對用藥的規定最為嚴格。主要內容有:其一,開醫囑、處方或進行治療時,應查對病員姓名、性別、床號、住院號或門診號。其二,執行醫囑要進行“三查七對一注意”。三查是在擺藥后查;服藥、放射、處置前查;服藥、注射、處置后查。七對是指對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。一注意是要注意用藥后反應。其三,清點藥品和使用藥品前,要檢查質量、標簽、失效和批號。如不符合要求,不得使用。其四,給藥前,注意詢問有無過敏史;使用毒麻、限藥時,要經過反復核對;靜脈給藥要注意瓶口有無松動、裂縫;使用多種藥物時要注意配伍標忌。其五,為搶救病人執行口頭醫囑時,要反復詢問,核對后再執行;每日處理完當日醫囑后,應立即進行核對;每日須將全部醫囑進行大核對一遍。
因違反查對制度而錯用藥物的醫療過失較為常見,可表現為下列幾種形式;查對醫囑失誤,如醫囑是用慶大霉素而誤用為青霉素;查對用藥病人失誤,錯將給甲床病人的藥物使用乙床病人身上;錯用給藥劑量,將大劑型藥物錯看成小劑型、將包裝雷同的不同藥物混淆或換算含量的計算錯誤,導致超量用藥;沒有認真查對有效期,誤將過期變質藥物錯用,造成危害;清點藥品未查對標簽,造成標簽模糊不精、標簽與內容不符而盲目用藥;等等。
例如,某醫院婦產科護士,在執行“氯化鈉灌腸”的醫囑時,沒有按照查對制度的規定認真核查,將沒有標簽的試劑瓶中的液體承受手取來,當作氯化鈉的病人灌腸。結果病人迅速出現窒息征象,沒來得及搶救即死亡。后經查實,無簽試劑瓶中的液體是用以沖洗馬桶的亞硝酸鈉。亞硝酸鈉是一種劇毒性化學試劑,可使紅細胞喪失攜氧功能,導致機體各臟器嚴重缺氧而迅速死亡。該護士如果能執行查對制度,不盲目使用沒有標簽的藥物,這起事故是完全可能避免的。
另有一例,某公社衛生院值班醫生,收治了一名大葉性肺炎的病人,遂給予輸液治療。夜里,第一瓶液體滴完,病人家屬找醫生接下一瓶液體。醫生睡眠惺松,在昏暗的房間中信手拿起一個葡“葡萄糖”液瓶,以為是那瓶已事先加入抗菌毒準備繼續給病人用的液體,換好輸液體,繼續給病人滴注。大約十分鐘后,病人突然大聲驚叫,繼之抽搐,迅速死亡。再仔細檢查輸入藥物,發現是將裝在葡萄糖瓶中的煤油誤輸給病人了。如果值班醫生稍加查對,這起嚴重的事故就不會發生了。
2.錯治病人。查對制度規定,對病人進行治療時要認真核查病人的姓名、性別、年齡、床號、病歷號等項目。如果不認真執行這一制度,有可能將本該給甲病人實施的治療,錯誤地施用到乙病人身上,造成醫療過失。
例如,某醫院小兒外科,在一天安排兩個小患兒同時手術,其中甲孩患有胸部腫瘤,乙孩患得是腹股溝疝。在接病去手術室時,護士違反了有關規定,為圖方便,將兩個病孩一頭一個放在同一輛車上推動手術室。此間,護士沒有遵守查對制度,看也沒有看,就將手中的兩本病倒分別放到兩個病孩頭旁。到手術室以后,麻醉師也沒有按制度要求查對病孩情況,僅依據已被護士搞錯的病例,將兩個病孩分別錯誤地安排在相應的手術臺上開始麻醉。如果開腹的醫生找不到疝囊,開胸的醫生沒發現病灶,兩個臺一交換情況,才發現是錯治了病人。
另有一例,某醫院開展的斷指再植治療,同時有幾個病人都備好斷指等待手術,在給甲病人手術時,沒有認真查對病人的床號、姓名與標本,誤將乙病人的斷指移植到甲病人的身上。結果再植失敗,病人失去了一次良好的機會,導致終生殘廢。
3.錯誤輸血。查對制度規定:輸血前,需經兩人查對無誤后,方可輸入;輸血時須注意觀察,保證安全。輸血大多數用于外傷急診或手術當中,經常在情況緊迫時執行,忙中易錯,輸錯血型的病例時有發生。加之醫護人員忙于手術或搶救,大多疏于觀察,往往給病人造成嚴重后果。
隨著麻醉學科深入發展，麻醉不再單純為手術鎮痛麻醉，而是圍術期臨床治療、危重急救、心肺復蘇、重癥監測（ICU）、麻醉術后監護等方面領域的重要學科，這必將給護理領域提出了一個新的理念，新的課題。盡管麻醉科建設在不斷發展和不斷完善，在三級醫院麻醉科建設有專門麻醉護士隊伍。然而在基層醫院，圍術期麻醉護理大多仍是手術室巡視護士承擔這一工作，下面就手術室工作多年的經驗淺談圍術期麻醉護理體會。
1 麻醉前護理
1.1 心理護理 多數手術患者缺乏與手術、麻醉相關的一般常識，大多存有恐懼心理，臨床表現有精神緊張、坐立不安、失眠、頭暈、血壓升高等。巡視護士應根據患者不同情況、不同的手術向患者介紹有關麻醉、手術的一般常識，麻醉方法，配合麻醉、手術的注意事項，并安慰、鼓勵患者放松思想，解除其恐懼心理，使之能在良好的心理狀態中接受麻醉和手術，安全渡過手術期。
1.3 麻酸用藥、物品準備 隔日準備好麻醉所必需的常用藥和搶救藥品、用具（注射器、輸液器、輸血器、穿刺針、膠布等）。氧氣、麻醉機、吸引器、緊急搶救復蘇設備（氣管導管、牙墊、挺芯、喉鏡、通( )氣道、含有1％丁卡因汽霧噴器、面罩、頭帶、呼吸囊等）、根據患者體質狀況，手術要求選擇不同的麻醉方法。手術前日準備好麻醉物品；如連續硬膜外麻醉準備連硬穿刺包，脊髓麻醉準備蛛網膜下腔阻滯包，全身麻醉除準備上述用品外還得準備呼吸機、吸入麻醉藥品、吸痰管、吸痰杯等。危急重大手術要準備心電監測儀、除顫器等。
2 麻醉護理
手術前準備：術日麻醉前仔細核對患者姓名、性別、年齡、手術部位及手術名稱。入手術室前去除所有佩戴飾物如耳環，項鏈、戒指以防術中應用電凝器靜電灼傷。清除面部、口唇、指甲等處化妝，有利于術中觀察患者膚色。全麻患者的義齒是否取出，是否禁食（尤其是嬰幼兒應特別注意）禁飲，置胃管，排空膀胱。麻醉藥敏試驗有否遲緩反應，協助麻醉醫生實施麻醉，擺好實施麻醉方法的正確，有利于麻醉順利進行，為使手術獲得成功的重要護理措施之一。鞍區麻醉實施時要扶住患者以防摔倒，嬰幼兒、昏迷、休克、意識不清、煩躁不安者給予必要的護欄以防墜床等。
2.1 建立和保持靜脈通暢 這是麻醉手術中給藥、補液、輸血和患者出現意外情況時極為重要的一項搶救措施，除一般小手術采用局部浸潤麻醉外，原則上凡需麻醉手術患者都應建立一條靜脈通道，重大危急手術常需多條通路以保證麻醉手術的安全順利緊急搶救之用。開放靜脈通路一般為四肢靜脈，必要時可行頸靜脈，鎖骨上、下靜脈，股靜脈穿刺。必須指出的是重癥休克、嚴重骨盆骨折、后腹膜巨大血腫、門脈高壓大出血時應以回流上腔靜脈治療效果更為確切。 2.3 輸血要求 輸血速度成人一般為4～6 ml/min，老年人或心肺疾病患者1 ml/min，小兒為10滴/min。對失血性休克瀕死者，必要時可采用直接深靜脈或動脈輸血，注意輸血反應，蕁麻疹是現在輸血反應中較為多見的并發癥，常常因手術單遮蓋被疏忽直至不明原因的血壓下降才發現，應引起重視。嚴格執行查對制度，杜絕輸血事故發生。
2.4 經常觀察穿刺針的局部情況 有無腫脹、滑針、導管脫節、扭曲、堵管、液體流空等。應用有刺激性藥物時要防止滲漏出皮膚或皮下組織引起組織壞死。在接近上腔靜脈回流通道（頸內靜脈、鎖骨下靜脈）應用鉀、鈣、血管活性藥物和正性肌力藥物時應特別謹慎，認真觀察滴速或泵注速度，以防意外發生。
2.5 其他 所有的麻醉藥物都對中樞神經、循環、呼吸系統機能等均有顯著的干擾、圍術麻醉期除協助麻醉醫生實施麻醉外，要認真觀察患者血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度以及患者神態、膚色等變化，除了熟悉各種搶救藥物的劑量、用途、用法，還應對各種搶救儀器操作嫻熟應手。
3 麻醉后護理
【關鍵詞】手術室；護士；麻醉醫生
1 麻醉配合前的準備護理工作
1.1 做好對患者的心理護理
很多患者對于麻醉都會存在一種未知的恐懼心理，因此在實施麻醉前可能會表現得非常緊張，這非常容易導致一些并發癥出現，究其原因，還是因為患者對麻醉的科學認識較低。所以，工作人員要從心理護理的角度出發，向患者講解關于麻醉的相關知識，并告訴他們很多手術都需要實施麻醉，這并沒有什么奇怪。而且醫生與護士都有非常豐富的麻醉經驗，整個麻醉過程會非常順利的進行，不會對他們造成任何的后續影響。以此緩解他們的緊張、恐懼心理，使他們可以情緒穩定的積極配合麻醉。
1.2 麻醉前的基本護理工作
要對患者的信息進行仔細的核對，比如年齡、性別、姓名、麻醉方式、手術部位以及手術名稱等，一切信息確認無誤后，在引導患者進入手術室。對患者在術前的用藥、禁食、禁水情況進行確認，并檢查患者口腔有沒有佩戴義齒，以及各種導管是不是完整、通暢可以隨時投入使用。如果患者在術前使用了其他的藥物，要對患者的呼吸、脈搏以及血壓等進行檢查，確認其可以接受麻醉。
要搞好手術室的環境，控制好手術室內的空氣溫度與濕度，為了使患者在麻醉與手術過程當中盡可能的舒適，應當將相對濕度控制在40%到60%，溫度控制在22攝氏度到25攝氏度，防止患者出現干渴、體溫過高或感冒等情況。
2 麻醉實施中的護理配合
2.1 開辟靜脈通道
靜脈穿刺前，協助患者脫下上衣，以便手術醫生消毒及麻醉醫生觀察患者呼吸、測量血壓。外周通路應該首選建立在上肢通路，便于觀察、隨時調整滴速和及時添加液體和輸血用。保證術中麻醉的持續穩定，保證手術順利進行。全麻、大手術如果麻醉師不進行深靜脈穿刺，我們至少要建立兩路外周靜脈通路，宜選用大號留置針，連接輸液專用輸血、輸液器，方便術中加藥、輸血。麻醉中用藥需注意：嚴格執行查對制度、嚴格執行無菌技術操作、掌握正確用藥方法。
2.2 麻醉誘導
在麻醉醫生開始正式實施麻醉之前，要幫助他們將各種探頭安置到位，以保證對患者生命體征的實時監控。同時還要將其他相關物品準備到位，比如吸引器，以幫助全麻患者在麻醉過程當中吸痰。如果患者采用的是椎管麻醉，則應當在醫生的要求下，幫助患者調整適當的。
在患者正式接受了麻醉之后，其全身的調節能力會部分或全部消失，此時應當進一步對患者的進行適當的調整，使其可以保持呼吸功能與循環系統正常運作，但要防止患者骨突出部位或神經受到不適當的壓迫。患者的調整好后，要對其肢體進行固定，并對他們做好保暖措施。
2.3 并發癥護理
處于麻醉狀態當中的患者，可能會出現部分并發癥，這主要是因為患者的呼吸、循環以及中樞神經系統受到麻醉作用影響所導致的。所以，要對患者的生命體征進行密切的觀察，比如呼吸、脈搏、血壓以及尿量與血氧飽和度等等。如果患者的血壓出現了異常，陡然下降，則應當將輸液的速度適當調快，并配合醫生采取其他的積極措施。如果在麻醉過程當中，患者的心臟出現了驟停，則應當慎重的對待，立刻配合醫生實施搶救工作，備好心臟除顫儀等搶救用具，并迅速執行醫生的口頭醫囑，準確做好相關記錄。
2.4 輸血、輸液護理
麻醉和手術中補充血容量是手術循環管理的重要手段。整個手術過程前、中、后期的合理輸液是保證手術患者安全的一個關鍵。所以要搞好靜脈穿刺，使液體可以及時的輸送到患者體內，在麻醉醫生指導下掌握輸液量，以維持水、電解質平衡及血容量穩定。對小兒或老年人及心功能不全者一定要在麻醉醫生指導下嚴格控制入量。手術中血液丟失是很常見的，應協助麻醉醫生密切觀察手術中失血情況，如吸引器的量、血紗布的量。手術根據失血情況來決定輸血量，以保證循環系統的穩定。輸血前，應與麻醉醫生一道執行查對工作，輸血過程中嚴密觀察有無輸血反應，如發生應及時報告和處理。
2.5 術后護理配合
手術完畢，全身麻醉患者，護理工作人員要對患者的肢體實施一定的約束與限制，避免一些患者自行活動，或是拆除醫療設備、檢查設備，并注意對患者進行保暖。當患者進入到了恢復期，便可以與醫生一起協同配合，將氣管導管拆除，將患者護送至病房。在患者完全恢復前，還要對其血氧飽和度、血壓等進行測量，直至完全恢復正常。
3 體會
如今，許多的手術都需要借助麻醉來進行，麻醉質量的高低，直接對手術的順利進行產生著影響，關系著患者的生命健康安全，所以搞好麻醉配合護理工作，是非常重要的。從本文的上述內容來看，不僅是在術中要加強麻醉護理配合操作，還實施麻醉之前與之后，也要做好相關的護理工作。例如對患者的心理進行護理與疏導，提高患者對麻醉的科學認識，搞好手術室環境以及術后監測等等?？傊?，耐心、細致的護理，減輕了患者的心理負擔，保證了手術的順利進行，又可以建立良好的醫護關系，既可以增加了患者對醫護人員的信任，又保證了手術在協調、祥和的氣氛中進行，也是以人為本護理理念的延伸。
參考文獻
【關鍵詞】 地震傷員 術中輸血 護理
四川汶川8.0級地震中的傷員需要手術救治的大多傷情復雜，由于傷情重、失血量多，本組345例地震傷員中，44例術中輔以輸血治療。為了保證地震傷員術中輸血的最佳效果，我們采取了一系列有效的措施，現將術中輸血情況報告如下。
1 術中輸血護理方法
1.1 輸血前準備 為地震傷員施行輸血治療前，向本人及家屬詢問輸血史及過敏史，并說明輸血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得同意并簽署《輸血治療同意書》，確認相關資料及簽名后方可實施輸血治療。
1.2 合理運用輸液療法 術前正確評估體液丟失情況，傷員進入手術室，為防止輸入的血液在進入心臟前從手術部位或骨折斷端流失，選擇遠離受傷部位的靜脈血管：頭部、胸背部、上肢受傷者選用下肢靜脈；腹部、盆腔、下肢受傷選用上肢靜脈；四肢受傷選用頸外靜脈，必要時行深靜脈置管。用18G留置針連接三通快速建立2條靜脈通道，遵醫囑首先輸注乳酸鈉林格注射液（四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字：T080404D）和適量膠體液（長源血安，吉林省長源藥業公司，國藥準字：H20041992）。在盡可能短的時間內及時補液，補充有效循環血容量，保證重要臟器得到充足的組織灌注，避免在實施麻醉或手術過程中發生低血壓甚至低血容量性休克。
1.3 注意保暖 （1）手術間的溫度保持在25℃左右；用36.5℃左右熱鹽水沖洗手術切口；保暖被褥加強傷員保暖；輸液、輸血處進行熱敷。術中加強保暖，減少和減輕寒戰的發生。（2）庫血取出后溫度低，若直接輸入傷員體內容易出現寒戰等不良反應，護士從血庫取血后，路上就將血袋抱在手掌里面或置于腋窩下開始人體復溫，同時避免擠壓血袋，以手觸及血袋不覺冰冷為宜。人體復溫簡單易行，節約時間，效果滿意，44例傷員輸血后無寒戰等不良反應發生。
1.4 減少血液丟失 手術過程中除積極協助醫生加強手術止血外，還要做到在創傷部位未處理前，輸血速度不必過快，待創傷處理后適當加快輸血速度，這樣，減少輸入的血液從病灶出血處丟失。
1.5 勤于觀察 由于地震傷員在輸血治療中處于麻醉狀態，不能及時告知自身的不適，要做到勤于觀察。嚴密觀察生命體征的變化，還應注意是否有蕁麻疹、寒戰等輸血反應的發生，備齊物品、藥品做好急救復蘇的準備。
2 結果
44名地震傷員均無輸血反應，無1例死亡，術后恢復良好，安全渡過手術期。見表1。
表1 44名地震傷員手術中輸血情況（略）
3 討論
44例手術救治時輔以輸血治療的地震傷員，均為嚴重創傷所致的損傷，其骨折傷員多、復合傷多。由于地震的強大暴力所致和長時間被擠壓，傷員常常伴有較嚴重的軟組織損傷［1］，傷部毛細血管破裂，通透性增高，從而可能發生大量隱性出血、血漿滲出等，經輸血治療的傷員術中平均出血量在800ml左右，1例腎破裂傷員術中最大失血量達4000ml。所以，輸血治療是手術救治工作中挽救傷員生命不可缺少的手段。輸血前認真核對相關資料，講明可能出現的并發癥，取得傷員及家屬的同意。
地震傷員開放性損傷多、創面外滲、長時間未能進食等原因，容易出現有效血容量銳減，因而地震傷休克發生率高［2］，故此類傷員術中保證充分的組織灌注尤為重要。術前對傷員循環血量情況作出合理的評估，這不僅是科學、合理輸血的前提和維持傷員重要臟器功能的基本保證，確保傷員生命體征的平穩和手術成功。同時根據病情和手術部位，快速建立輸血（液）靜脈通道-防止血液未進入心臟之前丟失。手術時首先運用輸液療法，以維持電解質平衡，補充細胞外液的丟失，降低血液的粘度，維持血容量，使組織灌流充分。護士要具有豐富的專業知識，具備良好的責任意識，配合醫生合理運用輸液療法，使輸血治療達到最佳效果。
血液本身可以成為致病物質的載體，成為最嚴重的感染原因之一，輸血既有無法替代的治療效果，但又同時存在著輸血反應和傳播疾病的危險。護士要加強手術護理，只有減少了血液丟失，才能減少輸血量。若體溫降到30℃以下［3］，可能引起術中失血量增加，所以，術中注意保暖，調節室溫，輸入的血液溫度不要過于冰涼，防止寒戰的發生，同時還要掌握血液輸注速度和時機。通過采取積極有效的措施及嚴密觀察病情變化，以減少術中出血及血液丟失，盡可能減少輸血，減少輸血傳播疾病的可能。
參考文獻
［1］ 劉玉軍.普通外科手術的輸血.見：丁國良，趙樹華，王珍主編.實用輸血學［M］. 上海：第二軍醫大學出版社，2007.194～196.
術前護理
術前1天由巡回護士到病房探望患者。首先向患者做自我介紹對不同文化程度的患者要用不同的語言。使患者對其產生信賴感了解患者的一般情況了解患者擔心的問題最大限度地降低患者的焦慮程度。巡回護士應當掌握相關的心理學、倫理學和社會知識建立融洽的護患關系做到與患者相互信賴相互理解。這是做好心理護理的前提和關鍵。
患者對疼痛的擔心：巡回護士應向患者介紹一般情況下手術是在充分麻醉安全無痛的情況下進行的。我院的麻醉師都具有豐富地麻醉臨床經驗。了解患者所選麻醉方式指導患者提前訓練麻醉時的擺放使麻醉區域充分暴露麻醉成功后手術醫生才會開始手術。
介紹手術中的護理：告訴患者第天上午會到病房接他到手術室整個手術過程有任何不適或需要請患者如實反映。巡回護士會隨時為你解決也可向手術醫生或麻醉師反應。參與手術的醫生、護士、麻醉師將一直守候在你身邊直至手術結束。手術中除全麻手術外均能聽到術中器械聲及各種儀器的響聲告患者不要害怕使其放心。
介紹手術室的環境：手術室內的溫、濕度是恒定予最適于人體的環境。但如果手術中感覺到冷或熱了也可及時反應不要忍耐。每個手術間的設備齊全術中會為你提供手術中所需的一切器械用品保證你手術的順利進行。
介紹術中輸液輸血情況：手術開始前會先建立1～條靜脈輸液或輸血通路以便術中及時給藥或預防術中出血。術中醫生會根據出血情況判斷是否輸血。請不必擔心輸血可能會帶來的血清感染情況現在每一位供血者在獻血前都會做充分的檢查。我們在取血和輸血前也會嚴格遵守三查十二對制度確保每一袋血都安全無誤。
術中護理
手術當天巡回護士通過術前與患者的交談彼此間并不陌生反而加深了印象。嚴格遵守手術室查對制度將患者安置在手術床上后讓其先休息一下此時可邊準備邊向患者做心理指導使其精神放松迅速建立靜脈輸液輸血通路。對清醒患者要耐心詢問有沒有不適的情況。做每一項操作前都要向患者解釋取得配合。麻醉后根據手術需要巡回護士幫助患者擺好手術需要的。此時除了要使患者肢體處于功能位防止神經肌肉的損傷還要在各個容易發生壓瘡的部位墊上軟枕或棉墊防止術后壓瘡的形成。更重要的是做好患者的保暖工作。如在患者外展的手臂上套保暖套手術醫生準備消毒時才將患者身上蓋的被子移開并注意保護患者的隱私。術中嚴密觀察患者的生命體征變化注意心電監護的參數隨時觀察其肢體語言等。及時分析判斷及時發現病情動態變化配合麻醉師妥善處理以免操作被動造成不良后果。手術過程中要保持安靜以免增加患者的緊張情緒。手術中不談論與手術無關的話題否則患者會感到醫務人員的責任心不強。隨時給患者以安慰體貼與關懷可使患者精神得以松弛情緒得以穩定從而使手術順利進行。
術后護理
手術結束后巡回護士同麻醉師共同送患者回病房向病房護士交代手術中的情況麻醉、切口、引流管情況及術后注意事項。鼓勵患者增加戰勝疾病的信心。告訴患者術后會再次看望他以了解術后切口情況及患者對手術中護理的意見鼓勵其安心養病早日康復出院。
討論
通過術前訪視及麻醉的訓練術中能較快的與麻醉師配合從而加快了手術準備時間。
通過術前對患者心理疏導避免了手術中可能過度的緊張而影響麻醉和手術的進行為手術的順利進行提供了充分的保證。
輸血可以挽救生命，它作為治療疾病的一種方法已廣泛應用于臨床各科。但如果輸血不當，可產生許多不良后果，甚至會危及生命?，F筆者將2例輸血時ABO血型不合引起的輸血反應發生過程及分析結果報告如下。
1 臨床資料
例1，患者，男，5歲。某省某醫院診斷為淋巴細胞瘤白血病，治療期間需要輸血，輸血前血常規檢查為:Hb60g/L，WBC1.5×10 10 /L，PLT1.1×10 10 /L，該院報告患者血型為O型，其后曾2次輸入O型全血，每次200ml，輸血后貧血現象未見糾正，Hb反而降為42g/L。臨床未見嚴重急性輸血反應，而表現為遲發性溶血性輸血反應。其后該患者轉入位于本市的某血液病醫院治療，該院再次準備輸血時，醫生對該患者O型血型有質疑，遂將標本送至我中心，請求重新鑒定。
例2，患者，男，63歲，因患多發性骨髓瘤，入住本市某醫院，住院期間，第一次血型檢定為AB型，因貧血輸注AB型紅細胞懸液400ml，輸血前曾給予氟美松5mg靜脈注射，輸血期間未見急性嚴重輸血反應，400ml全部輸完，Hb未見上升，2日后發現肉眼血尿，腎功能下降。15日后再次準備輸血前發現患者血型為O型。遂將標本送我中心鑒定。
2 血型血清學檢查
2.1 常規ABO血型檢查 見表1。
表1 患者ABO血型正反定型常規檢查結果患者
從表1反應結果看，例1ABO血型正反定型明顯不符合，結合該患者所患淋巴細胞瘤白血病考慮，需要進一步做血型血清學特殊檢查。例2血型是典型的O型結果，考慮繼續輸血，還需檢查患者血清中是否存在IgG類抗-A、抗-B抗體。
2.2 例1血型的確認試驗 對例1的家系調查，經過對其父母ABO血型的正反定型試驗，確定其父為B型，母為A型。推論例1血型可以是A、B、O、AB中的任何一種。同時經過對例1的正反定型試驗中，適當加大了患者及試劑的紅細胞與血清用量，在4℃下，反應15min，試管法檢查。結果見表2。
表2 例1ABO血型正反定型試驗結果
從表2結果看，該患者具有B抗原，不排除有A抗原，也不排除AB亞型的可能。進一步做吸收和放散試驗確定之。由于患者的A抗原不明確，所以只做針對A抗原的吸收和放散試驗 ［1］ 。例1的A抗原吸收與放散試驗見表3-1、表3-2。將患者壓積紅細胞與1:32標化后的抗-A血清在4℃下混合吸收1h后，取吸收液做吸收試驗。紅細胞置于56℃，水浴放散10min，取放散液做放散試驗。
表3-1 吸收試驗例1A型試劑紅細胞與抗-A血清吸收液反應結果
表3-2 放散試驗例1A型試劑紅細胞與患者放散液反應結果
由表3可以看出，患者紅細胞對抗-A血清具有很強的吸收和放散能力。說明患者的紅細胞上具有典型的A抗原。將表2、表3的結果綜合，該患者血型確認為AB型。
2.3 病例2血清中IgG抗-A、抗-B抗體的檢查 將例2的血清經過0.01mol/L DDT液處理，除去IgM類抗-A、抗 -B后，分別與A和B型紅細胞反應，用抗人球蛋白法檢查，呈陰性結果。即例2血清中未檢出IgG抗-A、抗-B抗體。
3 患者的輸血治療
例1由于當時處于病危緊急狀態，而血型又不能立即鑒定出結果，故緊急給予O型洗滌紅細胞200ml。當血型鑒定為AB型后，又給予AB型懸浮紅細胞200ml均未見輸血反應，Hb上升為91g/L，病情穩定，3日后出院。
例2雖然本是O型而誤輸AB型血，但我們鑒定時已是15天后，輸血性溶血反應時期已過，血型血清檢查結果也表明輸入患者體內的A、B抗原已破壞消失。IgG抗A和抗B抗體還未產生，故改輸O型全血，未有輸血反應發生，經過幾次輸O型血，患者Hb明顯回升，病情穩定。
4 結果分析與討論
上述2個病例中，之所以造成溶血性輸血反應，其直接原因就是首次輸血時血型鑒定錯誤導致的。該2例血型錯誤中，1例將AB型判斷為O型，另1例將O型判斷為AB型。值得注意的是2例ABO型輸血反應均不表現為急性溶血性輸血反應，而表現為遲發性溶血性輸血反應。
例1患者由于是AB型血誤輸了O型血，實際只輸入了同種抗-A、抗-B抗體，無紅細胞抗原輸入，并且輸血量200ml，比較少，所以在患者體內發生的免疫學反應是遲發的，輸血反應不強烈。
例2患者O型血誤輸了AB型血液，實際輸入了紅細胞的A型和B型抗原，患者體內含有IgM抗-A、抗-B抗體，抗原的進入應該在輸血的最初的20min內，引起強烈地、急性地免疫學反應 ［2］ ，但臨床上并沒有明顯的表現出來。甚至臨床醫生將患者的某些反應當成一般的輸血反應，以致將400ml AB型血全部輸入患者體內而沒有覺察。其原因筆者認為:這可能和輸血前靜脈給予的免疫抑制劑?氟美松有密切關系，它部分地抑制了血清免疫學反應，所以該患者未表現出典型嚴重的急性溶血性輸血反應。
這2例輸血反應給我們的教訓是深刻地，再次警示我們:輸血前必須做ABO正反定型試驗。病例1之所以造成ABO血型定型困難是與其所患淋巴細胞瘤白血病有直接關系。這更加印證了白血病及惡性腫瘤常導致定型錯誤。筆者認為:該病例可能由于患者的淋巴細胞功能異常產生某些抗體使紅細胞表面的某些抗原決定簇被部分覆蓋，導致A、B抗原被部分遮蔽而正反定型似為O型。該2例輸血反應，如果當時正反定型操作準確，是可以預見到患者的血型有問題;必須用靈敏的免疫學方法做患者與供血者之間的主側和次側交叉配血試驗。這2例中即使血型定錯，如果配血試驗有效的話，則完全可以避免輸血反應的發生。
通過病例1，再次說明O型血也不能隨意輸給其他血型的人這個道理，即使不含有紅細胞成分的其它血液產品，如:白細胞、血小板、血漿等等，也必須ABO血型同型相輸。
此外，關于輸血前使用皮質激素類藥物?免疫抑制劑問題，如本文報導的病例2，輸血前為防止輸血反應的發生，靜脈注射氟美松一類的情況。據調查，有相當一些醫生習慣如此使用。通過本文分析，筆者認為;對一般大多數患者來說，不贊成輸血前給予此類藥物，這樣一來，容易干擾正常的免疫反應，使本來很嚴重的輸血反應被掩蓋，即使能暫時使輸血安全一些，但過后血漿蛋白質加速分解，而使患者病情加重。
筆者贊成:免疫抑制劑只能在輸血反應發生時才能使用，并且立刻足量給予。
對于極少數患有免疫性疾病需要輸血的病人，是否在輸血前應當給予免疫抑制劑，還應繼續探討。
參考文獻
