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關(guān)鍵詞：老年人護理現(xiàn)狀；社區(qū)服務(wù)；長期護理保險
中圖分類號：C913.6 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2013）12-0-02
人口老齡化是社會發(fā)展到一定階段必然產(chǎn)生的一個社會問題，它關(guān)系到國計民生，關(guān)系到我國未來發(fā)展走向的一個全方位立體化的社會性難題。眾所周知，我國正處于社會主義市場經(jīng)濟的高速發(fā)展階段，同時也處于發(fā)展的轉(zhuǎn)型期。我國人口老齡化問題的愈發(fā)嚴重，而社會保障中的養(yǎng)老保險存在巨大缺口。因此，商業(yè)養(yǎng)老保險的重要性越發(fā)顯現(xiàn)，而健康保險中，更為貼合老年人需求的長期護理保險也成為關(guān)注焦點。為研究養(yǎng)老與護理保險結(jié)合的合理性和必要性，我們對北京市老年人護理現(xiàn)狀進行了實地調(diào)研，主要選擇回龍觀社區(qū)、西王莊社區(qū)、清華大學老年社區(qū)等作為試點以及由中年人的視角側(cè)面反映，聚焦護理問題，將如今老齡化問題剖分更加細化、具體。
一、現(xiàn)狀
（一）老年人身體狀況不容樂觀
根據(jù)調(diào)查，患有心腦血管、“三高”、糖尿病等慢性疾病、患有類風濕、關(guān)節(jié)炎導致行動不便以及病情嚴重需臥床陪護的老人比例占到45%；再者，60歲以上老年人，具有以上所述情況的比例占到55%，70歲以上老年人高達60%以上。這說明接近一半的老年人需要日常家政服務(wù)、病情照顧、全天候陪護等不同級別的護理服務(wù)，且護理服務(wù)隨著年齡的增長而需求增加、種類增多。此外，在調(diào)查老年人的過程中，需全天陪護的人群是接觸不到的，故這部分數(shù)據(jù)低估了實際情況，實際比例定會上浮；從對中年人人群的調(diào)查中可看出，其家中老人需陪護的比例占到4%，也就是說對高級、全天護理的需求亦不容小覷。
（二）抵抗老年風險方式單一
由于老年風險使得老齡化的問題變得更加嚴重，所以目前人們抵抗老年風險單一的方式根本難以使得老齡化狀況好轉(zhuǎn)。一方面，調(diào)查結(jié)果顯示，老年人人群選擇家人照顧的比例達到45%，自身照顧9%。此外，選擇護理和敬老院、老年公寓的老年人近一半，且老年人選擇的護理通常是家政服務(wù)，較少涉及全天候護理、病情照顧等較為專業(yè)的護理服務(wù)。而且，多數(shù)老人對養(yǎng)老公寓、敬老院的高昂費用、床位緊張、服務(wù)不專業(yè)等問題存在擔憂。另一方面，對目前或者未來養(yǎng)老意向也從年齡層段上呈現(xiàn)出很大不同。50-60歲的老年人38%選擇了老年公寓、敬老院等養(yǎng)老機構(gòu)；但70及以上的老年人較少選擇養(yǎng)老機構(gòu)，偏好護理服務(wù)，說明50-60歲的老年人更愿意接受西化的方式進行養(yǎng)老。但隨著年齡增長，老年人不愿意搬往老年公寓、敬老院居住的程度加深。與此相似的是30-50歲的中年人人群選擇老年公寓方式照顧老人的比例只占7%，而31%選擇了護理。由此可見，我國未來護理市場的前景是很好的。但是，當前有52%的意向傾向于家人照顧，這就反映出中國目前護理市場是存在很多問題的，只有達到人們預期的服務(wù)水平才能開辟出一片天地。
（三）護理費用支出少影響小
我們所調(diào)查人群75%左右家庭收入中等，生活狀況較為舒適，24%生活狀況較為富足，并且82%的人群認為請護工的支出對于家庭正常生活沒有較大影響。這說明，正常護理費用包括家政服務(wù)、護理等是足以承擔的。另一方面，18%認為對于家庭支出影響較大的是由于家中有病人、或者臥床不能自理的老人（由4%的老人需臥床陪護的數(shù)據(jù)可以看到）導致護理費用高昂無法承擔。那么，如果這部分費用能夠由余下82%的人共同分擔，就可達到分攤風險的效果。
（四）社區(qū)醫(yī)療服務(wù)不盡人意
調(diào)查中超過一半的人沒有去過社區(qū)醫(yī)療站，并不了解衛(wèi)生服務(wù)站的情況，而服務(wù)站的設(shè)立就是為了方便居民，但其普遍程度并不高。在接受過社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站的服務(wù)的老年人群體中，對于其服務(wù)評價亦不高，超過一半都認為服務(wù)水平一般。這有違社區(qū)服務(wù)站建立的為大家服務(wù)的初衷，這是中國城市社區(qū)普遍存在的問題。社區(qū)是一個輔助養(yǎng)老便利的平臺，但并沒有實質(zhì)性的利用起來，這是很大的缺陷。
二、建議
由以上分析可知，我國老年人的護理需求還沒有得到開發(fā)與滿足，針對老年人護理現(xiàn)狀，筆者提出了以下幾點建議：
（一）養(yǎng)老機構(gòu)方面
根據(jù)以上的調(diào)查結(jié)果，未來十年左右，養(yǎng)老機構(gòu)的需求有較大的增長。但與此現(xiàn)在形成鮮明對比的是我國養(yǎng)老機構(gòu)與設(shè)施嚴重匱乏，截止2013年第2季度，城鄉(xiāng)養(yǎng)老機構(gòu)中養(yǎng)老床位總計384.8萬張，平均每千位老人擁有養(yǎng)老床位22.24張。除數(shù)量嚴重不足以外，我國養(yǎng)老機構(gòu)還存在結(jié)構(gòu)不合理、護理質(zhì)量不高、服務(wù)設(shè)施不完善等諸多問題。
當務(wù)之急，是政府應(yīng)加大建設(shè)力度以增加養(yǎng)老機構(gòu)的數(shù)量，根據(jù)2011年國務(wù)院辦公廳出臺的《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011-2015年）》，到2015年，我國“每千名老年人擁有養(yǎng)老床位數(shù)達到30張”，即養(yǎng)老床位總數(shù)約663萬張。除了政府建設(shè)以外，也應(yīng)出臺相應(yīng)的政策扶持鼓勵民間組織創(chuàng)辦養(yǎng)老機構(gòu)，解決現(xiàn)在民辦養(yǎng)老機構(gòu)當前所面臨的資金短缺、地方局限、護理人員匱乏等困難。要解決養(yǎng)老機構(gòu)現(xiàn)在的難題，僅僅靠新建是不夠的，在新建的同時，應(yīng)加強對現(xiàn)有養(yǎng)老機構(gòu)的管理，提高其床鋪利用率及服務(wù)質(zhì)量。
其次，據(jù)調(diào)查，27.7%的被調(diào)查者選擇“護理人員素質(zhì)令人堪憂”為養(yǎng)老狀況不讓人滿意的最大原因，僅次于“兒女工作太忙沒時間照顧”。因此，隨著老年人年齡增長，身體狀況和生活能力不斷退化，對護理人員專業(yè)性的要求就越來越高。但目前，專業(yè)化程度不夠，護理人員素質(zhì)不高卻是困擾養(yǎng)老機構(gòu)和老年人的普遍問題。老年人的照顧需要系統(tǒng)而細致的專業(yè)知識，然而現(xiàn)在的專業(yè)服務(wù)人員卻極其匱乏。現(xiàn)在養(yǎng)老機構(gòu)的護理人員多半是下崗職工經(jīng)過簡單的再培訓之后便就職，在專業(yè)知識方面和個人素質(zhì)方面有待提高。因此，我們建議擴大專業(yè)護理學校的招生人數(shù)，養(yǎng)老機構(gòu)與護校建立合作關(guān)系，將養(yǎng)老機構(gòu)作為護校學生的實習以及未來工作的去處之一，提高護理人員素質(zhì)。除此之外，在進行崗位培訓時，應(yīng)加強專業(yè)技能的培訓，并且進行嚴格的考試，通過考試的人員才能上崗就職。并在培訓課程中加入老年人心理學有關(guān)內(nèi)容，防止老年人心理問題的產(chǎn)生。
（二）社區(qū)服務(wù)方面
據(jù)以上，社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)站被大家接受度和認可度不高，所以，加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提高社區(qū)服務(wù)質(zhì)量是目前解決老齡化問題的必然需要。
首先，筆者建議，加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站的建設(shè)。第一，為社區(qū)所有老年人建立個人健康檔案，這樣不僅方便管理，并且會記錄老年人個人的病史，便于社區(qū)掌握老年人的身體狀況并根據(jù)其病史提供更有針對性的治療。第二，應(yīng)增加社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)站工作人員人數(shù)，由于現(xiàn)階段衛(wèi)生服務(wù)站工作人員人手緊缺，提供的服務(wù)種類有限，上門看病更是不現(xiàn)實。但對于生活不能自理或半自理的老人來說，由社區(qū)醫(yī)護人員提供上門醫(yī)療服務(wù)的需求較大。
再者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站可以與家政公司進行合作，提供上門照護服務(wù)。在調(diào)查走訪中我們發(fā)現(xiàn)，超過一半的家庭都選擇家庭養(yǎng)老，即由子女照顧老人的養(yǎng)老模式。并且因為時間分配上的問題，很多中年子女都渴望一種請護工和家庭養(yǎng)老相結(jié)合的方式，而社區(qū)在這一方面，可以發(fā)揮巨大的作用。那么，社區(qū)即可以與家政公司合作，在社區(qū)中建立社區(qū)家政服務(wù)中心，為老年人提供需要的日常護理服務(wù)，這樣，既能保證子女白天工作繁忙時老人得到周照顧，又滿足中國人傳統(tǒng)的家庭式養(yǎng)老的需求。
此外，社區(qū)還應(yīng)做好疾病的預防宣傳工作，或者和體檢機構(gòu)合作，定期為自愿參加體檢的老年人提供相應(yīng)服務(wù)。
（三）保險公司方面
社會保障中的養(yǎng)老保險面臨的空賬問題日趨嚴重，作為社會保障體系重要補充的商業(yè)保險應(yīng)當把握機遇，著重開發(fā)新型的養(yǎng)老護理產(chǎn)品。傳統(tǒng)的養(yǎng)老保險僅僅提供金錢給付，在護理人員緊缺、養(yǎng)老院費用昂貴的現(xiàn)在，單純的金錢給付已難以滿足老年人日益增加的護理需求，即傳統(tǒng)意義上的護理保險并不能切實的解決養(yǎng)老問題。因此，保險公司可以參考日本德國等國家的長期護理保險的發(fā)展經(jīng)驗，結(jié)合我國實際情況，將傳統(tǒng)養(yǎng)老保險與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)或社區(qū)中的家政公司相結(jié)合，開發(fā)一種以護理服務(wù)為給付的護理型養(yǎng)老保險。保險公司與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及家政服務(wù)公司形成合作模式，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站提供基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)、家政服務(wù)公司提供日常護理服務(wù)，即這些服務(wù)作為保險公司的養(yǎng)老保險金給付的一種方式，最終的醫(yī)療、護理費用由保險公司給付。此外，保險公司可抓住明年試點“以房養(yǎng)老”這一時機，加快研發(fā)與“以房養(yǎng)老”相結(jié)合的保險產(chǎn)品。如此一來，即解決了護理型養(yǎng)老保險不可避免的保費較高的問題，老年人在老有所居的條件下又能得到周到細致的護理服務(wù)。
參考文獻：
[1]國務(wù)院2011年12月16日《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011-2015年）》〔2011〕60號.
作者簡介：耿 榕（1993-），女，陜西西安人，本科學歷，保險專業(yè)，從事養(yǎng)老保險方向的研究。
關(guān)鍵詞：痰培養(yǎng)；采集現(xiàn)狀；護理措施
痰液培養(yǎng)是診斷呼吸道感染病因的重要方法，痰液培養(yǎng)致病菌后進行菌種鑒定，得出病原菌，致病菌應(yīng)高于污染菌，從而對痰液進行定量培養(yǎng)。目前老年護理醫(yī)院痰培養(yǎng)標本采集不規(guī)范現(xiàn)象較為普遍，嚴重影響疾病的診斷與治療。本次研究通過分析我院治療的860例肺部感染患者的臨床資料，分析老年護理醫(yī)院痰培養(yǎng)標本采集現(xiàn)狀，并提出相應(yīng)護理措施。報道如下。
1.資料與方法
1.1一般資料 選取860例于2014年1月～2015年12月來我院治療的肺部感染患者為研究對象，其中832例進行痰培養(yǎng)病原學檢查，男420例，女412例，年齡在57-86歲，平均年齡為（76.4±1.8）歲。
1.2方法 收集8360例肺部感染患者的痰液培養(yǎng)資料，建立數(shù)據(jù)統(tǒng)計表，分析痰液培養(yǎng)結(jié)果。
1.3判斷標準 痰培養(yǎng)合格判斷標準：痰液由下呼吸道咳出，鱗狀上皮細胞較少、白細胞較多，量約3-5 ml，置于一次性無菌帶蓋痰杯中，1 h內(nèi)送檢，檢驗科不退回、不重留取則為合格。痰培養(yǎng)不合格判斷標準：痰液中含有唾液、鼻涕，盛痰盒未進行消毒、清潔，痰量過少或痰液被污染，留取1 h內(nèi)未送檢，或檢驗科退回則為不合格。
1.4統(tǒng)計學方法 根據(jù)SSPS19.0統(tǒng)計學應(yīng)用軟件對收集到的研究資料和數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料（n、%）采用x2檢驗。P
2.結(jié)果
2.1痰標本采集不成功原因 參加本次研究的860例肺部感染患者中，28例培養(yǎng)標本采集不成功，其中15例因患者無痰或痰液處于氣管深部且黏稠，占比為1.74%，8例因患者煩躁不安而不配合采集過程導致采樣失敗，占比為0.93%，5例因患者病情變化臨時轉(zhuǎn)院，占比為0.35%。
2.2痰標本不合格原因 832份痰標本中，140份不合格，占比16.83%。其中9份因采樣時機錯誤，占比1.08%，16例口腔未徹底清潔，占比1.92%，48例標本量不足，占比5.77%，45例樣本水樣或唾液樣，占比5.41%，22例為非肺深部的痰液，占比2.64%。
3.討論
痰培養(yǎng)屬于呼吸道感染疾病常用病原菌診斷方法，痰培養(yǎng)標本采集管理工作不足，使痰培養(yǎng)標本質(zhì)量不高、陽性率偏低，導致病原學診斷準確率不高，難以指導患者正確使用藥物治療，出現(xiàn)抗生素濫用的現(xiàn)象，且因臨床檢測結(jié)果不準確導致醫(yī)生錯誤診治疾病，錯失最佳治療時機。
3.1痰培養(yǎng)標本采集現(xiàn)狀分析
3.1.1患者自身因素 老年護理醫(yī)院多為老年患者，對痰培養(yǎng)、疾病治療等的了解不夠正確、全面，且痰培養(yǎng)增加個人經(jīng)濟負擔，存在一定抵觸心理。患者無痰、痰液處于氣管深部且黏稠等，使得患者無法自主咳嗽而獲得痰液標本，導致痰液標本采集失敗。
3.1.2護理人員因素 痰培養(yǎng)標本采集前護理人員未向患者進行耐心、詳細的健康指導，使患者未準確掌握留痰方法，導致標本內(nèi)混入鼻涕、唾液等，降低痰液標本質(zhì)量；標本采集前準備工作不足，未徹底漱口、刷牙，導致標本污染嚴重；患者及家屬任意擺放標本盒，使標本受到污染，降低標本質(zhì)量。若患者在使用抗生素后采集痰標本也會影響標本質(zhì)量。采集標本一般在清晨6-7點，取患者的第一口痰，但護理人員需在病房交班后再送至檢驗科進行檢測，標本放置時間過長影響標本檢查質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】 老年癡呆；護理現(xiàn)狀；調(diào)查與分析
1 臨床研究方法
1.1 病史的采集 包括①記憶障礙:早期近記憶障礙,晚期遠記憶障礙。②計算力減退。③定向力障礙。④認知障礙:思考困難,常識理解和判斷力下降,可有失認、失用。⑤語言障礙:失語、失寫、失讀。⑥重者可有精神運動障礙:自動癥、刻板帕金森、大小便障礙。⑦人格行為改變。
1.2 心理學檢查 ①認知功能檢查:簡易智能量表(MMSE),長谷川量表,韋氏智能量表,韋氏記憶量表。②生活能力檢查:日常生活水平量表(ADL) ,成人生活能力問卷。③抑郁量表:老年抑郁量表,哈密爾頓量表(Hamilton)抑郁量表。
1.3 影象學檢查 CT、MRI檢查顯示皮質(zhì)性腦萎縮和腦室擴大,腦溝裂增寬。SPECT和PET顯示頂顳葉聯(lián)絡(luò)皮層有明顯的代謝紊亂,額葉亦有可能有此現(xiàn)象。
2 疾病的臨床表現(xiàn)
老年性癡呆是一種漸進性疾病,在疾病進展的任何階段患者可能出現(xiàn)情緒、行為或人格的障礙,如睡眠障礙,抑郁,煩躁,焦慮,激越,攻擊,淡漠,尾隨,游蕩,幻想等。癡呆可分為三期[2]。一期(輕度) 病人出現(xiàn)健忘,注意力渙散,定向力障礙,易激動,理解力和判斷力下降,日常生活尚能自理。二期(中度) 認知功能進一步減退,出現(xiàn)神經(jīng)心理方面的障礙,如失語、失認、失用等。判斷、理解、計算力減退,抽象思維能力差,部分病人生活需要照顧。三期(重度) 極度癡呆,緘默不語,很難與人交往,整天臥床,肢體動作極少,大小便失禁,生活完全不能自理。
3 護理
目前老年性癡呆缺乏特異性的治療手段,因此對患者的護理至關(guān)重要。
3.1 護理模式 目前有關(guān)老年性癡呆的護理模式主要如下:美國目前主要實施并提倡居家照料為主,結(jié)合社區(qū)、社會設(shè)施的護理模式[3] 約有70%的患者在家庭中接受家屬或親朋好友的照顧,部分家庭也采用雇人照料的方式,此外也有部分患者被送進養(yǎng)老院或護理院。澳大利亞的經(jīng)驗是建立癡呆服務(wù)特別工作組,成員來自:照料者、消費者代表、臨床專家和服務(wù)提供者。該工作組建議所有服務(wù)機構(gòu)都應(yīng)建立在個人經(jīng)歷的基礎(chǔ)上,以“癡呆的歷程”為重點。近十余年,歐美、日本等發(fā)達國家相繼成立了老年病院和老年病科,這樣加強了對老年性癡呆的預防、診斷、治療和服務(wù)能力,提高了醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量,節(jié)省了人力物力。
3.2 家庭護理 據(jù)統(tǒng)計90 %的癡呆患者住在家中,科學的家庭護理對預防各種并發(fā)癥及提高病人的生活質(zhì)量十分重要。患者康復與社會支持、家庭照顧密切相關(guān),系統(tǒng)化的康復護理不但對鞏固治療,增進老人健康,防止復發(fā)有重要意義,而且對親屬健康行為有一定的幫助。
3.2.1 生活護理 家庭護理中一項重要的基礎(chǔ)工作就是照顧好患者的生活,其任務(wù)是督促協(xié)助或料理患者的生活主要有衛(wèi)生、睡眠、飲食等。
3.2.1.1 個人衛(wèi)生 隨著病情的進展許多癡呆患者開始出現(xiàn)大小便夫禁,護理人員應(yīng)定時帶患者上廁所。觀察患者想上廁所的跡象,如坐立不安、拽衣服等,并立即做出反應(yīng)。晚上限制各種形式的液體進入,避免夜間大小便失禁。衣服挑選舒適棉質(zhì)的,容易穿脫的,可用松緊帶或布帶子。
3.2.1.2 飲食 飲食要有規(guī)律,保持每天進食適量蔬菜水果,限制脂肪及膽固醇含量多的食物。以清淡消化的為主。飲食過程中注意安全,吞咽困難時勸慰患者緩慢進食,避免窒息。
3.2.1.3 睡眠 癡呆患者的入睡總是很晚,晚上用安靜、平和的語氣鼓勵患者入睡,燈光調(diào)暗,去除噪音,創(chuàng)造一個良好的睡眠環(huán)境。
3.3 運動與康復的護理 老年性癡呆會對老人造成不同程度的運動、語言、認知功能及情感障礙,嚴重影響了病人的生存質(zhì)量。因此,除了必要的藥物治療外,加強病人的功能康復尤為重要。主要在于軀體生活方面的訓練,如吃飯、穿衣、梳洗、行走、定時去廁所、洗澡;日常生活能力的訓練,如購物、打電話、洗衣服、吃藥、處理自己的錢財。定向力的訓練也是重要關(guān)注的方面。患者的房間床位都要有明顯的標記,夜間房間的燈光不要太亮,但應(yīng)開著,減少夜間活動。通過訓練,可改善患者情緒、生活適應(yīng)能力及協(xié)調(diào)性,使患者的精神及社會生活功能障礙減到最低。
3.4 情感障礙的護理 老年性癡呆患者的心理狀態(tài)與其他人不同,性情怪癖、固執(zhí),對周圍的事物反應(yīng)遲鈍,記憶力逐漸減退甚至喪失。護理人員要與病人多交流溝通,使之感到受到重視,取得患者信任,并鼓勵患者與他人接觸,以維持原有適應(yīng)力,延緩智能衰退。
3.5 預防并發(fā)癥 老年性癡呆患者易并發(fā)感染、肢體萎縮、癱瘓、大小便失禁等,良好的護理對預防這些并發(fā)癥的發(fā)生有重要的意義。
3.6 定期隨訪,指導護理 根據(jù)病人的病情,合理安排隨訪時間,監(jiān)測生命體征的變化,指導病人及家屬合理用藥,及時進行技能訓練,因勢利導,強化思維,體腦結(jié)合,延緩大腦的衰退。
參考文獻
[1] 赫偉. 精神病學. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2002 ,58
[2] 李清清. 老年性癡呆癥的防治與護理. 護士進修志,2000 ,15(2) :110～111
1 一般資料及方法
1.1 一般資料
本次研究選取2014年1月~2015年1月間我院收治的50例老年癡呆癥患者作為臨床研究對象,納入標準:①所有患者均符合老年癡呆癥的相關(guān)診斷標準[3];②采用癡呆評定量表對患者的癡呆程度進行評分的分值均≥1分;③排除具有心臟病和精神病等疾病;④患者及家屬均同意參與本次研究,且簽署《知情同意書》。使用隨機數(shù)字列表將所有患者隨機分為研究組和對照組,每組各25例。對照組中,男性患者18例,女性患者7例;年齡59~82歲,平均年齡67.57±5.24歲;病程10個月~7年,平均3.87±1.78年。研究組中,男性患者16例,女性患者9例;年齡61~86歲,平均年齡68.24±5.79歲;病程11個月~8年,平均4.21±2.23年。兩組患者在性別、年齡及病程等一般資料上具有可比性(P>0.05)。
1.2 方法
本組所有患者均給予常規(guī)的老年癡呆癥藥物進行治療,治療后對對照組患者采用常規(guī)護理服務(wù),包括心理護理、運動指導、飲食指導及安全護理等內(nèi)容;研究組患者在對照組的護理基礎(chǔ)上加用優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)進行干預,具體包括:(1)入院時詳細收集患者的臨床資料,由專門的人員對其進行科學的分析,然后對患者的病情進行合理的評估,根據(jù)評估的結(jié)果和患者的具體情況,制定出針對性的護理干預計劃。制定護理干預計劃的過程中,需要充分結(jié)合患者的具體情況,盡量為患者提供系統(tǒng)的、全面的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)[4]。(2)在對患者進行護理時,護理人員應(yīng)結(jié)合患者的病情變化情況及時調(diào)整護理計劃,以有效彌補計劃中的不足之處,進行不斷的完善,制定出最優(yōu)的個體化護理干預計劃,從而在患者的日常行為和心理狀態(tài)等方面提供有效的護理服務(wù)[5]。同時,護理人員還需要保持端莊的儀表,及時有效的了解患者的心理情況變化,并進行針對性的心里指導。(3)根據(jù)患者的性格特點和認知能力對患者進行個體化的訓練指導,鼓勵其多進行科學合理的運動訓練。而在患者逐漸康復過程中,護理人員應(yīng)結(jié)合患者的具體情況制定出科學合理的訓練計劃。尤其是需要重點關(guān)注行為舉止有明顯異常的患者,通過肢體語言或語言交流等方法給予患者良好的心里指導,使用音樂療法、情感療法等方式使患者養(yǎng)成良好的日常生活行為習慣,促進患者身體的康復。
1.3 觀察指標
護理干預3個月后,觀察和評價兩組患者護理干預前后的日常生活能力及智力水平情況,并進行對比分析。
1.4 統(tǒng)計學方法
將本組數(shù)據(jù)納入SPSS20.0統(tǒng)計軟件中進行統(tǒng)計和分析,其中的計數(shù)資料采用x2比較方法進行比較,以率(%)進行表示,計量資料采用t檢驗進行比較,以(X±s)進行表示,當(P
2 結(jié)果
從表1可以看出,兩組患者護理干預前的日常生活能力和智力水平比較,(P>0.05) 差異均有統(tǒng)計學意義。護理干預后研究組患者的日常生活能力和智力水平均明顯優(yōu)于對照組,(P
3 討論
3.1 老年癡呆癥患者的臨床護理現(xiàn)狀
隨著社會主義市場經(jīng)濟的飛速發(fā)展和人民物質(zhì)文化生活水平的不斷提高,人們的生活壓力逐漸增大,老年癡呆癥患者的家屬通常就會將其送到老年癡呆癥醫(yī)院中進行護理[6]。因為老年癡呆癥患者的年齡往往比較大,機體各個器官的功能逐漸衰退,機體免疫力逐漸降低,再加上老年患者的智力水平和記憶力也有不同程度的降低,進而導致患者往往無法合理表達自身的病情,因此臨床上對老年癡呆癥患者進行護理時,護理人員需要嚴密監(jiān)測患者生命體征的變化情況,以便能夠及時進行科學有效的護理干預,這一要求現(xiàn)今的醫(yī)院均可滿足。
3.2 護理對策
【關(guān)鍵詞】 壓瘡； 社區(qū)； 獨居老人； 慢性病患者
中圖分類號 R473.2 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）22-0151-02
壓瘡是身體局部組織長期受壓導致血液循環(huán)障礙，進而組織營養(yǎng)缺乏致使皮膚失去正常功能，出現(xiàn)組織破損和壞死[1]。壓瘡的發(fā)生率在醫(yī)院、社區(qū)和家庭都不一樣，在家庭護理的長期臥床患者，發(fā)病率最高。老年人是慢性病的最主要人群，患慢性病的老年人共同特點是，疾病遷延、久治不愈、長年臥床，由于護理的不及時到位，很多老人患有壓瘡[2]。目前，壓瘡的預防及其護理是臨床基礎(chǔ)護理工作的重要組成部分，壓瘡的發(fā)生率和現(xiàn)患率已經(jīng)成為評價基礎(chǔ)護理質(zhì)量的重要指標之一[3]。社區(qū)獨居老人，處于少人照料的現(xiàn)狀，護理往往不及時，獨居老人的現(xiàn)狀已經(jīng)引起了各方面的重視，本文就社區(qū)獨居老年慢性病患者進行調(diào)查，總結(jié)分析這些患有慢性病的獨居老人壓瘡的發(fā)生和護理情況，便于社區(qū)的管理和護理。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年1月-2014年1月，順德區(qū)均安鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄的獨居慢性病老年患者172例。其中男99例，女73例。年齡68～89歲，平均（72.10±3.22）歲。平均病程（20.33±6.27）年。主要原發(fā)疾病：腦血管病41例，骨折26例，老年癡呆23例，腫瘤18例，慢性阻塞性肺疾病20例，骨關(guān)節(jié)炎、風濕免疫病9例；心血管疾病31例，肝臟疾病4例。大部分老人是多種疾病同時伴發(fā)，同時還合并有糖尿病、腎臟疾病等。
1.2 方法
設(shè)計評估單，內(nèi)容主要包括：患者性別、年齡、文化程度、疾病情況、自理能力的評估等。家庭情況有單獨的表格，包括家庭成員組成、成員關(guān)系、主要的照顧者、收入、營養(yǎng)情況。壓瘡的調(diào)查包括：壓瘡發(fā)生部位、數(shù)目、分期。采用Braden量表對壓瘡危險因素評估[1]。內(nèi)容有六項評定標準，包括患者感官知覺、潮濕、摩擦力、活動度水平、營養(yǎng)情況、運動能力和剪切力總分6～23分。輕度危險18～22分，中度危險14～17分，高度危險10～13分，重高度危險9分及以下[2-3]。社區(qū)衛(wèi)生院有專門護士到患者家里進行調(diào)查，由社區(qū)護士采用向患者或其家屬提問的方式，收集資料，并填寫調(diào)查表格。
1.2.1 護士培訓 使用Braden評分量表前，由專科護士對社區(qū)醫(yī)院老年病管理全體護士進行培訓，講解每個項目中具體分值所代表的臨床情況，并用實例說明。培訓后，在臨床開展試評估2周，并經(jīng)過專科護士的復評，評分的一致性達到91.5%，表明本院護士使用Braden量表的可信度達標。
1.2.2 評估的頻次 評分大于18分，評估一次后，如果病情未出現(xiàn)變化，可以不再評估；15～18分者，每周評估一次；13～14分者每周二、周五評估；10～12分者每天評估；小于9分者每班評估。評分為10～14分者，如果病情無明顯變化，分值無明顯變化，改為每周評估；評分小于9分，連續(xù)評估2周，病情無明顯變化，分值無明顯變化，改為每天評估。由于社區(qū)護理難度比較大，雖然應(yīng)用Braden評分，但是不能夠達到住院患者的看護標準，所以對于小于9分的患者，不能達到每班測評，采用每日評估的方式。
1.2.3 評估的質(zhì)量監(jiān)控 2周試測評期間由專科護士審核，達到可信度之后，14分以上患者不需要專科護士審核。對社區(qū)護士評分在14分以下的患者，仍然需要專科護士審核，并決定是否更改評分的頻率。
1.3 評估后措施
對患者的壓瘡危險因素評分以后，對患者進行分層管理，制定相應(yīng)的預防措施。在進行壓瘡護理干預后一個月的評分和最初的評分進行比較，觀察評分變化。
1.3.1 健康教育 讓患者、家屬及看護人了解壓瘡發(fā)生的原因和危險性，教給直接照顧老人的看護人（家屬或雇用的人員）對壓瘡防止的基本方法。對于評分小于14分的患者家屬要求患者家屬簽字。
1.3.2 營養(yǎng) 加強補充蛋白可以明顯減少壓瘡發(fā)生。對于存在營養(yǎng)不良的患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心給予營養(yǎng)餐譜制定，指導看護人員進行配餐。
1.4 統(tǒng)計學處理
采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P
2 結(jié)果
2.1 護理干預前后壓瘡危險度的比較
經(jīng)社區(qū)護理干預兩周后獨居老人Braden量表評分好于經(jīng)社區(qū)護理干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P
表1 172例獨居老人護理干預前后比較 例（%）
時間 低危險 中度危險 高度危險 重高度危險
干預前 68（39.53） 53（30.81） 31（18.02） 20（11.63）
干預后 84（48.84） 37（21.51） 27（15.70） 24（13.95）
2.2 壓瘡發(fā)生情況
120例老人出現(xiàn)壓瘡，所占比例為69.77%。其中發(fā)生一處壓瘡27例，占壓瘡發(fā)生人數(shù)的22.50%。兩處及兩處以上93例，77.50%；發(fā)生在骶尾部壓瘡最多，發(fā)人數(shù)為89例，74.17%；其次為臀部、足跟、髖部、肘部、踝部及其他。壓瘡分期：Ⅰ期106例（61.63%），Ⅱ期44 例（25.58%），Ⅲ～Ⅳ期22例（12.79%）。
3 討論
居家老年慢性病患者為院前壓瘡發(fā)生的主要人群，尤其是獨居老人由于無人照料或少人照料，壓瘡的發(fā)生率和發(fā)生的程度更是居高不下。由于我國衛(wèi)生資源短缺，大多數(shù)患者無足夠的經(jīng)濟能力支付長期住院的費用而居家養(yǎng)病[4]。本研究一般資料顯示，獨居老年慢性病患者病程在20年左右，合并多種慢性疾病，臥床不起、生活不能自理、營養(yǎng)差，很容易引起壓瘡。
根據(jù)本研究評估表進行系統(tǒng)的分析原因如下：（1）經(jīng)濟收入有限：慢性病患者需要長期接受藥物治療加上老年患者月收入較低，甚至有人無經(jīng)濟來源，只有低保或者社區(qū)的救濟，嚴重影響生活質(zhì)量。（2）照顧者的知識有限：由于長期住院或建立家庭病床護理需要費用，老人一般支付不起，照顧老人的親屬或者其他看護，不能經(jīng)常照顧或者照顧不到位，不懂得如何防止壓瘡的發(fā)生，甚至壓瘡發(fā)生后，由于對壓瘡知識的缺乏，不知道壓瘡的危害，不懂得及時就醫(yī)，導致老年慢性病患者在家中發(fā)生壓瘡，還有的老人壓瘡已經(jīng)發(fā)生很久，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥，看護人員都沒有發(fā)現(xiàn)，可見看護人員的不細心和知識匱乏的程度。（3）居住環(huán)境較簡陋：大多獨居老年慢性病患者室內(nèi)環(huán)境差，部分患者臥床不起，大小便不能控制，導致居住環(huán)境惡劣。（4）家庭關(guān)懷不足：許多獨居老人有子女或者親人，但是并沒有起到照料的義務(wù)，在精神上獨居老人有極大的空白，加之患有慢性疾病，自己去醫(yī)院治療都成為了困難的事情，壓瘡的發(fā)生就更沒有辦法處理。
壓瘡發(fā)生的位置統(tǒng)計：本研究顯示發(fā)生2處以上壓瘡患者占壓瘡發(fā)生患者的77.50%，Ⅱ期以上壓瘡患者占38.37%，說明獨居老年慢性病患者發(fā)生嚴重壓瘡的比例大。因此，早期干預是壓瘡預防的關(guān)鍵，本研究使用Braden量表，提高了護士對發(fā)生壓瘡危險的早期判斷能力，可以及早發(fā)現(xiàn)高危人群和危險因素。根據(jù)量表的評分，采取相應(yīng)的預防措施，首先增強了主動防范意識，有效地避免一些潛在危險。節(jié)約勞動成本，使護理人員有精力放在一些嚴重的患者上，避免了人員的浪費。通過量表評分制定護理標準，降低了老人壓瘡發(fā)生的情況[5]。
壓瘡護理的要點：（1）對家屬和看護人員的教育：首先讓家屬和看護人員明確什么是壓瘡、壓瘡如何形成的、危害有多大，引起家屬和看護人員的足夠重視。往往獨居的老人，家屬和看護能照顧老人的時間比較少，加大這方面的教育對老人的影響意義不是很大，更多的是需要社區(qū)，乃至全社會的關(guān)注，關(guān)注獨居老人的生活狀態(tài)。（2）如何讓臥床老人翻身：減少受壓是預防壓瘡的關(guān)鍵，最有效的解除壓力的方法就是適時的變換。中低危患者每隔2小時翻一次身，高危患者每隔1小時翻一次身；患者的骨隆突及支撐區(qū)最容易受壓，要選擇合適的緩解局部壓力作用工具，如軟枕、棉墊等。高危患者最好睡氣墊床，避免出現(xiàn)剪切力[6]。
沒有臥床的老人，自我護理的能力也很差，主要表現(xiàn)為：老人記憶能力差，不能按時服藥，加之經(jīng)濟狀況差，不能有效的治療慢性病，很容易導致疾病的進展和并發(fā)[7]。一旦疾病惡化，很容易產(chǎn)生老人臥床的情況。這樣的老人，及時目前評分危險程度低，但是也不能忽視其突然變化的病情。對于這類老人要做好預防工作，首先從疾病的治療上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要定期組織護理人員對高危老年患者進行家庭訪視，告知老人家屬和看護人員不能掉以輕心。
總之，目前社區(qū)獨居老人的壓瘡發(fā)生現(xiàn)狀不容樂觀，應(yīng)引起全社會的重視。在本研究中，社區(qū)干預老人的護理之后，危險評分分布顯示，中度危險以上程度的老人比例下降，干預護理對降低危險評分有積極的意義。
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宜春市老年護理現(xiàn)狀分析首先是老年護理專業(yè)人員缺乏。據(jù)統(tǒng)計，我國失能與半失能老年人已達3300多萬，占老年人口的19%。然而，目前我國醫(yī)學院校對老年護理專業(yè)人才培養(yǎng)嚴重缺乏，以宜春市為例，宜春學院和宜春職業(yè)技術(shù)學院兩所已設(shè)置了醫(yī)學專業(yè)的學校均無老年(醫(yī)學)護理專業(yè)，只是在課程設(shè)置方面增設(shè)了與老年護理相關(guān)的課程，但專業(yè)性不強，導致無法給老年人提供良好的專業(yè)護理，嚴重影響護理質(zhì)量。其次是老齡人對醫(yī)療護理保健需求增加。醫(yī)療衛(wèi)生保健、老有所醫(yī)是老年人最為突出和重要的需求，由于我國具有老年人口基數(shù)大、增長快、老齡化趨勢明顯的特點，龐大的老年人群所帶來的健康問題導致對衛(wèi)生服務(wù)需求激增。老年人隨著年齡的增長，身體各個器官功能出現(xiàn)慢性、進行性、退行性的變化，易患多種慢性疾病，需要長期接受治療和護理服務(wù)，同時，老年人健康意識逐漸增強，老年護理不僅是單一的疾病護理與生活照顧，而是更深層次的掌握，以維持老年人最佳功能，使老年人無病長壽，身心健康，縮短老年人被照料的時間，提高生活質(zhì)量。最后是社會養(yǎng)老服務(wù)供需矛盾突出。我國從上世紀八十年代起推行獨生子女政策，這意味著在老齡化到來的同時存在另一個社會問題(家庭小型化)，從而導致“空巢老人”現(xiàn)狀尤為突出，三代同堂家庭的減少、“421家庭”的增多，導致傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式難以繼續(xù)，養(yǎng)老服務(wù)更多依賴于社會。但社會衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展仍相對滯后，不能滿足全部老年人的養(yǎng)老需要，例如一些僅需在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行治療的老年性疾病患者卻選擇在綜合性醫(yī)院就診，導致綜合醫(yī)院床位不足，加劇養(yǎng)老服務(wù)供需矛盾。
2改進宜春市老年護理工作的三大對策
2.1實施整體護理進入老年期
常常面臨社會角色的轉(zhuǎn)變、喪偶、疾病等突發(fā)事件，大量研究表明，老年人群的心理伴隨生理功能的衰退會出現(xiàn)老化現(xiàn)象。因此，老年護理工作者需提供全方位、多層次的護理服務(wù)，樹立整體觀念，在老年護理工作中更注重老年人身心健康的統(tǒng)一，做到保健護理、生活照料、精神呵護同步到位，提高生命質(zhì)量，實現(xiàn)健康老齡化，積極老齡化。
2.2加強老年護理專業(yè)人才的培養(yǎng)
擴大護理教育規(guī)模，緩解護理人員缺乏狀態(tài)。專業(yè)老年護理人才市場空缺很大，醫(yī)學院校可根據(jù)就業(yè)趨勢開設(shè)相關(guān)老年護理專業(yè)，加快老年護理教育，突出人才培養(yǎng)建設(shè)，滿足社會市場需求。在專業(yè)課程設(shè)置方面，加重老年護理課程比例，突出老年護理特色，注意與老年人健康需求緊密結(jié)合，使老年人和老年患者的整體護理進入到醫(yī)學護理專業(yè)人才的常規(guī)教育中。
2.3健全老年護理服務(wù)體系強化
家庭護理，建立健全社區(qū)護理服務(wù)體系如特殊護理中心、老年人日托所等機構(gòu)。積極推行主動服務(wù)模式，發(fā)展有中國特色的老年護理院，如敬老院、老年公寓等多層次的社會服務(wù)體系;建立居家養(yǎng)老的照料體系，比如社區(qū)老年公寓模式，這種模式綜合了以家庭為中心的護理模式和老年公寓模式的優(yōu)點，既方便，又減輕了老年人子女的負擔，還解決了醫(yī)療服務(wù)人員配備不全的問題。同時要利用現(xiàn)有資源發(fā)展老年護理機構(gòu)，將閑置的場所等資源有效地轉(zhuǎn)化為社會化的老年護理機構(gòu)，逐步形成以“居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機構(gòu)養(yǎng)老為補充”的養(yǎng)老服務(wù)體系，為老年人提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意護理服務(wù)。
3老年護理在構(gòu)建“宜居宜春”中的積極性作用
3.1有利于促進“宜居宜春”和諧穩(wěn)定
老年人是社會的重要組成部分，開展老年護理工作，完善養(yǎng)老體系，倡導社會敬老、養(yǎng)老、助老的社會風尚，建立醫(yī)院、社區(qū)、家庭相結(jié)合的老年衛(wèi)生保健系統(tǒng)，提升老年人的健康水平，才能充分享受豐富多彩的現(xiàn)代城市生活，將城市視為自己物質(zhì)的家園和精神的歸宿，構(gòu)建和諧穩(wěn)定的社會。
3.2有利于提高“宜居宜春”整體形象
宜居城市不僅要良好的社會道德風尚、健全的社會秩序、覆蓋率高的社會福利，更要有舒適的居住條件和配套的完善的醫(yī)療衛(wèi)生體系吸引人們前來定居。在“宜居宜春”建設(shè)中，做好老年護理工作，加快養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，普及老年護理知識積極推進養(yǎng)老服務(wù)社區(qū)化，不僅有利于社會整體文化素質(zhì)的提高，還能使老年人維護自己的權(quán)利，發(fā)揮“余熱”。
3.3有利于豐富“宜居宜春”品位內(nèi)涵
關(guān)鍵詞 社區(qū)護理 社區(qū)護士 社區(qū)服務(wù)
中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2013）23-0025-03
現(xiàn)階段，全國的醫(yī)療保健服務(wù)模式都是以個人和疾病為中心的，但是，隨著人口老齡化以及社會經(jīng)濟的發(fā)展，這種模式已經(jīng)不能滿足人們的需求和社會的發(fā)展。所以，以個人、家庭和社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)療保健服務(wù)模式應(yīng)運而生，成為全球衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的最新模式。以健康為中心，預防疾病、維持和促進健康、減少殘障，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要組成部分。
中國是世界上老年人口最多的國家，占全球老年人口總量的1/5，人口老齡化備受關(guān)注，而中國這一人口大國更是影響著世界老齡化的進程。美園、瑞典、日本等國家在社區(qū)老年護理方面已經(jīng)形成了相對成熟的模式；我國政府、社會在社區(qū)衛(wèi)生保健、醫(yī)療護理方面也給予了很大的關(guān)注。
我們通過調(diào)查寶山社區(qū)護理的需求與供給現(xiàn)狀，研究并借鑒國外社區(qū)護理模式，進行分析，找出存在問題并提出建議，為進一步探索適應(yīng)我國的社區(qū)護理發(fā)展模式提供線索和依據(jù)。
1 國外社區(qū)護理現(xiàn)狀分析
1.1 美國社區(qū)護理現(xiàn)狀分析
Hahn統(tǒng)計了美國社區(qū)護理中心的模式大致分為3種：①社區(qū)診所；②社區(qū)護理附屬于醫(yī)院等大型醫(yī)療機構(gòu)的護理中心；③培養(yǎng)專業(yè)的護士企業(yè)家，也就是培養(yǎng)護士學習管理方面的知識，可以針對性地管理新建立的健康維持機構(gòu)和教育機構(gòu)[1]。
在美同，65歲以上的老人可以參加聯(lián)邦醫(yī)保計劃，享受免費的醫(yī)療保險。這種模式最大的特色就是保險公司擔當了衛(wèi)生部門和醫(yī)療機構(gòu)的“中介”。保險公司受衛(wèi)生部門委托，管理醫(yī)療費用，醫(yī)院、社區(qū)或家庭護理中心再受保險公司的委托，對所有需要健康護理的老人實施整體護理、健康教育和社區(qū)保健，這種模式惠及幾乎所有65歲以上的老人[2]。
美國專業(yè)的家庭護理職業(yè)護士、理療師、家庭護士、醫(yī)療社工和精神護工，形成了一個家庭護理的專業(yè)圈，以家訪的形式完成日常的家庭護理工作。這種新穎的模式被稱為是沒有圍墻的醫(yī)院[3]。
1.2 日本社區(qū)護理分析
日本是最早進入人口老齡化的國家，所以日本社區(qū)護理主要是針對老年人的護理。
日本老年人社區(qū)護理包括：①老人福利機構(gòu)，主要提供日常生活護理、心理護理和運動功能恢復。目前日本老人福利機構(gòu)有4 000所左右，收留人數(shù)有30萬人，而這個數(shù)字還在增加[4]。②護理訪問中心。這種特殊機構(gòu)派遣護士到老人家庭，在對老人做臨床服務(wù)的同時，還對家屬進行心理輔導。目前，家庭訪問護理已成為日本國家的一項政策和制度，護理協(xié)會已對此開展了專門的研究，并實施教育計劃。③老年人綜合咨詢中心， 24 h提供咨詢服務(wù)，解除家庭照顧者的精神負擔，普及日常健康知識。
2 國內(nèi)社區(qū)護理現(xiàn)狀分析
孫耀連[5]對我國護理現(xiàn)狀做了簡單分析：①護理人員的護理理念仍停留在“以疾病為中心”，護理模式仍停留在“院內(nèi)護理”。②護理人員數(shù)量少、學歷層次低、知識陳舊，缺乏臨床經(jīng)驗和應(yīng)急知識，尤其缺乏高層次護理人才，這些現(xiàn)狀都影響著社區(qū)護理的開展。③社區(qū)護理設(shè)備簡陋，醫(yī)療環(huán)境差，沒有完整的團隊合作，所有護理工作流程都是一個護理人員單獨完成。
3 寶山社區(qū)護理現(xiàn)狀
3.1 對象與方法
3.1.1 對象
向社區(qū)居民等發(fā)放問卷。①社區(qū)居民：在上海市寶山區(qū)張廟街道選取2 000位居民進行入戶調(diào)查。發(fā)放問卷2 000份，回收1 798份，回收率為89.9%。②社區(qū)護士：在寶山區(qū)隨機抽取30位社區(qū)護士。
3.1.2 方法
采用隨機抽樣問卷調(diào)查法，數(shù)據(jù)采用Excel和Spss10.0統(tǒng)計軟件進行處理。
3.1.3 調(diào)查內(nèi)容
調(diào)查內(nèi)容為：居民的個人信息、病史，對社區(qū)服務(wù)項目的需求和建議；社區(qū)護士的年齡、學歷、專業(yè)、知識更新情況以及對社區(qū)護理的評價。
3.2 結(jié)果
3.2.1 社區(qū)居民
老年人（年齡≥60歲）634人，占35.3%，中學以上學歷1 400人，占77.9%，每兩戶社區(qū)居民家庭中就有一戶有老年人，而這些老年人患有慢性疾病的占21%，預示社區(qū)護理有大量潛在的需求人群。有近1/4的居民認為去醫(yī)院就診不方便，認為醫(yī)院一般的服務(wù)項目都可以在社區(qū)進行（表1）。
3.2.2 社區(qū)護士
30名社區(qū)護士的平均年齡36.8歲，30歲以下占63.3%，大專學歷占16.7%，中專學歷占83.3%，護士占93.3%，護士長占6.7%，參加社區(qū)護理工作的占70%，參加防保工作的占10%，參加家庭病床工作的占20%。未參加過繼續(xù)教育的護士占50%以上。
3.2.3 社區(qū)護理現(xiàn)狀
參加調(diào)查的居民文化程度較高，知道社區(qū)護理、滿意社區(qū)護理、接受過社區(qū)護理的居民都在50%左右。社區(qū)居民普遍希望有社區(qū)護理，選擇隨叫隨到的方式占82.1%，愿意在家里接受護理服務(wù)的居民占46.7%，愿意在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受護理服務(wù)的占49.2%。在技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、提供方便、價格的選項中，對于影響社區(qū)護理質(zhì)量的首要因素，居民認為是技術(shù)水平，而社區(qū)護士認為是態(tài)度，其次才是技術(shù)。認為價格合理為重要因素的，社區(qū)護士占3%，居民占20%。
4 結(jié)論
我國已邁入老齡化社會，目前老年人（年齡≥60歲）已達1.38億人，占總?cè)丝诘?0.4%，而上海的老年人（年齡≥60歲）約為240萬人，其中80歲以上的高達30多萬人。專家預測，到2015年，上海的老年人口數(shù)量將突破400萬人，平均每3個上海人中，就將有一名老人，屆時各種慢性疾病將越來越多。因此，通過大力發(fā)展社區(qū)護理來滿足人們對健康保健的需求，刻不容緩。
4.1 面臨的狀況
通過本次調(diào)查分析，目前社區(qū)護理人員存在著素質(zhì)低、技術(shù)水平不達標、服務(wù)質(zhì)量差、人員流動性大等問題，而社區(qū)居民對社區(qū)護理知曉率和認可程度都較低。
社區(qū)護理需求方面存在著以下幾個問題：①社區(qū)護士數(shù)量不足。上海市統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，全市社區(qū)服務(wù)點的工作者共計2 336名，其中社區(qū)護士516名，占護士總數(shù)的1.8%。②社區(qū)護理人員的專業(yè)素質(zhì)低下。③社區(qū)護理的服務(wù)內(nèi)容太少，只滿足了居民的小部分需求。社區(qū)護理要摒棄原來“以疾病為中心”的形式，轉(zhuǎn)變到“以病人為中心”的模式，服務(wù)要以居民需求為中心，進行特色化的社區(qū)護理服務(wù)。目前，社區(qū)護理還遠遠沒有得到公眾的認可。很多人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心仍然存在偏見，習慣看病依舊到大醫(yī)院。
4.2 對策
通過本次調(diào)查分析，社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)具有貼近居民、價格低、服務(wù)多樣化等優(yōu)點，社區(qū)護理人員的培訓欲望強等特點。
針對上文分析的現(xiàn)狀提出以下對策：
1）社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)采取“以病人為中心”的模式，讓服務(wù)走進小區(qū)。①將設(shè)備、健康宣講帶進小區(qū)，包括定期開展體重、視力、血壓、血糖、骨密度檢查等項目的全民健康普查，定期在小區(qū)里開展健康講座等。②社區(qū)護理家庭化，開設(shè)更多的家庭病床，對病人進行護理診斷和康復訓練等。③社區(qū)護理與醫(yī)院護理合作，出院病人與社區(qū)建立家庭護理關(guān)系，社區(qū)護士可以直接深入病人家庭進行護理，或通過電話聯(lián)系等形式指導家屬護理病人，使病人得到系統(tǒng)的照顧和呵護。
2）社區(qū)護理人員的培訓：①增加社區(qū)護士數(shù)量。②分層次培訓。還是在“以病人為中心”的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)基礎(chǔ)護理、健康咨詢等各方面人才，滿足居民不同層次、不同內(nèi)容的需要。③改革護理教育。在護理院校中增加社區(qū)護理的科目，并增加社會學、人文學、心理學等人文社會科學知識，強化人際交流、溝通的技巧。④護理人員的專業(yè)技能的提升。對于學歷、技術(shù)、工作年限、職務(wù)不同的護理人員，需要分別針對其專業(yè)特色和自身特點進行分類培訓，形成良好的人才梯隊，確保護理質(zhì)量和團隊合作性[6]。
中國是世界上老年人口最多的國家，占全球老年人口總量的1/5，中國的人口老齡化不僅是中國自身的問題，而且關(guān)系到全球人口老齡化的進程，備受世界關(guān)注。為維護老年人健康、提高老年人生活質(zhì)量，必須發(fā)展和完善社區(qū)護理。盡管老年社區(qū)護理還存在不足之處，但隨著我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展，通過政府、社會、各行各業(yè)，特別是護理人員的努力，老年社區(qū)護理工作定會蓬勃發(fā)展。
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關(guān)鍵詞老年護理; 現(xiàn)狀;對策
隨著社會的發(fā)展,人們生活水平的提高,人均壽命延長,老年人口逐年增加,人口老齡化已成為全球面臨的重要公共衛(wèi)生問題和重大社會問題。而由于經(jīng)濟不發(fā)達,老年福利體系和社會醫(yī)療保障體系尚不健全,我國的老年護理事業(yè)面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)。因此,發(fā)展和完善我國的老年護理體系,提高老年人的護理質(zhì)量和生活質(zhì)量,已成為我國老年護理的一項重要任務(wù)。
1老齡化社會
1.1定義
WHO 對老年人的定義為:發(fā)達國家年齡>65歲者 ,發(fā)展中國家年齡>60歲者為老年人。老齡化社會是指65歲以上的老人達到總?cè)丝跀?shù)的7%或60歲以上老人達到總?cè)丝跀?shù)的10%[1]。
1.2我國人口老齡化的現(xiàn)狀和特點
1.2.1我國人口老齡化的現(xiàn)狀
據(jù)國家統(tǒng)計局2004年統(tǒng)計,我國65歲以上老年人占總?cè)丝诘谋壤?982年的4.9%上升到2003年的7.5% [2]。2000年我國60歲以上老年人口總數(shù)已達到1.3億 ,占總?cè)丝诘?0.6%,按國際標準己進入老齡化社會。2004年我國60歲以上老年人口總數(shù)已達到1.43億,占總?cè)丝诘?11%。據(jù)預測到2025年,我國老年人口將增至2.84億,占總?cè)丝跀?shù)的19.3 %。到2040年,我國老年人口總數(shù)將增加到3.74億,占全國總?cè)丝诘?4.48 % ,進入老齡化高峰期[3]。國際上通常用65歲以上人口從占全人口7 %增長到14 %的時間 ,來衡量一個國家老齡化的進程。法國用了115年,瑞士用了85年,美國用了60年,日本也用了25年,而我國只用了18年[4]。
1.2.2我國人口老齡化的特點
我國人口老齡化具有高齡、高速、數(shù)量大的特點[ 5 ],即老齡人口高齡化趨勢十分明顯。我國人口老齡化具有以下特點:①發(fā)展速度快,來勢猛;②老齡人口絕對值為世界之最;③人口未富先老,給經(jīng)濟帶來的壓力大;④老年人口在區(qū)域分布上不均衡,全國31個省份中已有13個省份達到了老年型人口結(jié)構(gòu) ,接近一半。 尤其是東部發(fā)達地區(qū)和大中城市人口老齡化趨勢更為嚴重 ,如北京、 上海等城市老年人口比例已達到或接近發(fā)達國家水平[6]。
2 我國傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式
目前我國存在3種基本的養(yǎng)老方式:家庭養(yǎng)老、自我養(yǎng)老、社會養(yǎng)老。家庭養(yǎng)老也稱共助養(yǎng)老,主要由家庭成員或鄰里提供幫助。在我國 ,照顧老年人被看作是家庭首要和最基本的責任。家庭成員是給予老年人身體的、心理的、情感的、社會的和經(jīng)濟方面的支持的主要來源。自我養(yǎng)老亦自助養(yǎng)老,通過老年人自己的努力來維持正常的日常生活和社會活動。在過去,自我照顧養(yǎng)老并沒有被認為是中國解決養(yǎng)老問題的主要方式。社會養(yǎng)老即公助養(yǎng)老,在我國養(yǎng)老機構(gòu)包括養(yǎng)老院、醫(yī)院、 托老所、療養(yǎng)院和臨終關(guān)懷院等[7]。
3我國老年護理的現(xiàn)狀
現(xiàn)在我國許多醫(yī)院都開展了某種形式的社區(qū)老年人護理。如家庭護理、護理專家門診、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等[8]。其中老年人社區(qū)護理內(nèi)容有:為老年人義診,系統(tǒng)治療各種疾病 ,重點對高血壓病和糖尿病患者進行病情監(jiān)測,用藥指導,飲食調(diào)節(jié)和心理疏導等社區(qū)護理干預;對需要上門服務(wù)的老年人進行個案護理和健康教育等。另外,某些城市還開設(shè)了養(yǎng)老院、老年公寓、老年護理院及農(nóng)村成立的敬老院等。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的開展幫助老年人糾正不良的生活習慣和行為方式 ,使其逐漸養(yǎng)成良好的健康習慣和保健意識,提高了老年人的生活質(zhì)量[9]。但社區(qū)老年護理工作的現(xiàn)狀離老年人的要求還相距較遠,目前我國的老年衛(wèi)生工作的特點主要有:①以疾病治療為中心,忽視了預防保健和康復、護理;②以大中醫(yī)院為中心,忽視了基層老年衛(wèi)生保健工作。表現(xiàn)在社區(qū)老年衛(wèi)生服務(wù)方面,則是沒有健全的衛(wèi)生服務(wù)體系,存在大量的欠缺。另有超過20%的老年人希望社區(qū)提供日間照料服務(wù),而目前實際能提供的服務(wù)與老年人的需求相差4-5倍。50%的老年人愿意在所居住的街道衛(wèi)生服務(wù)站接受一般疾病的防治和一般醫(yī)療護理服務(wù),但還有接近半數(shù)的老年人因為這些醫(yī)療服務(wù)設(shè)施在醫(yī)療條件、技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量等方面存在的種種問題而表示不愿接受這種機構(gòu)提供的服務(wù)[10]。
4我國老年護理面臨的問題
4.1老年護理的理念
受傳統(tǒng)觀念的影響,人們往往將老年護理與老年病護理相提并論。長期以來,人們認為老年護理是針對老年人的某種疾病而采取相應(yīng)的護理措施[11]。
4.2我國傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式面臨的挑戰(zhàn)
我國傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式家庭養(yǎng)老、自我養(yǎng)老、社會養(yǎng)老。目前這3種傳統(tǒng)的養(yǎng)老方式越來越遇到很大的問題。計劃生育政策的實施,“4-2-1”金字塔型家庭結(jié)構(gòu)的出現(xiàn);隨著教育層次的提高和社會的發(fā)展,老年人照顧者主體--婦女的就業(yè)率增高;另外人口遷移和流動(如子女外出工作),這些都使得家庭不能滿足養(yǎng)老需求。“空巢”家庭的出現(xiàn)更加弱化了家庭養(yǎng)老模式。慢性病的高發(fā)使老年人自我照顧能力大大減低,中國的退休體制使老年人自我表現(xiàn)照顧能力更加減弱,影響了老年人的自我養(yǎng)老;同時醫(yī)療體制的改革進一步加深了衛(wèi)生保健的不平等性 ,那些失業(yè)的、下崗的、自謀職業(yè)的以及沒受過很好教育的老年人不能享受很好的衛(wèi)生保健,也是對社會養(yǎng)老的沖擊[7]。
4.3老年護理需求的增加
在老年人口增長迅速、呈現(xiàn)高齡化的趨勢下,老齡化社會進展迅速,人口老齡化伴隨著老年性疾病的增多,嚴重地影響老年人的健康和生命質(zhì)量,并衍生出一系列醫(yī)療保障、 生活照料等問題,給政治、經(jīng)濟、文化和社會發(fā)展諸多方面的發(fā)展帶來許多負面影響。傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式已不能滿足老齡化的需求,整個社會對老年護理的需求必然會增加。呂探云等[12]的研究顯示:老人慢性病發(fā)病率高、認知功能減退,社會獨立生活能力和日常生活自理能力下降,相當一部分老人存在不同程度的抑郁癥狀和自尊低下,社會支持減少,老人對來自家庭和社會的在身體、心理、社會支持等各方面的長期護理需要量增加。宋偉利等[9]的研究也顯示:老年人的社區(qū)護理需求日益增多,一半以上的老人院老人的移動和排便需要依靠他人; 在社區(qū)65～74歲的老年人中,13.5%日常生活活動需要協(xié)助;而85歲以上老年人依賴他人的比率是65～74 歲的3倍。肖功蓮等[13 ]在對經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)農(nóng)村高齡老人10年健康及護理需求的追蹤調(diào)查中發(fā)現(xiàn) 隨著年齡的增加, 高齡老人對護理人員家庭訪視、上門服務(wù)的需求明顯增加。希望家庭訪視和電話咨詢分別由1996年的23%、32% ( 1996年)變?yōu)?5%、26% ( 2006年),對康復指導和上門護理的需求由11%、16%( 1996年)分別上升到68%、79% ( 2006年)。王春梅等[14]對山東聊城區(qū)780例老年人的健康狀況進行調(diào)查的結(jié)果顯示:19.4% (151例 )的老年人認為身體不佳,慢性病患病率68.5% (534例 ),他們中的大部分迫切希望社區(qū)護理人員走進他們的家庭。田國棟等[15]對上海上海市老年居民護理需要量及供給量狀況的調(diào)查顯示:上海市老年護理醫(yī)院的總體規(guī)模仍不足,難以滿足老年人的護理需要 ,老年護理醫(yī)院的供給量只占了需要量的 20%左右。
4.4老年護理控制評估體系
目前,老年人需要接受何種醫(yī)療或護理服務(wù),沒有嚴格明確的標準。造成不能根據(jù)老年人的不同情況進行分級分流,以至綜合醫(yī)院、康復院、護理院、敬老院、社區(qū)護理界限不清、職責不明,造成老年醫(yī)療護理服務(wù)中資源的浪費[10]。
4.5我國老年護理教育現(xiàn)狀
4.5.1老年護理學科的發(fā)展
20世紀我國老年護理學科發(fā)展幾乎是一個空白,1999年中華護理學會成立《老年專業(yè)委員會》,我國老年護理尚處于萌芽階段,起步晚、發(fā)展滯后,與發(fā)達國家存在較大差距。1985年我國天津市才成立第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院;1996年5月,中華護理學會才倡導要發(fā)展和完善我國的社區(qū)老年護理;1997年上海市成立了老人護理院,隨后深圳、天津等地成立了社區(qū)護理服務(wù)機構(gòu)[16]。老年護理學課程才在幾所高等護理學院開設(shè),且尚未在全國普及,《老年護理學》的本科教材2000年12月才正式出版。目前我國尚無一所護理院校專門開設(shè)老年護理專業(yè),老年護理教育嚴重滯后。雖然衛(wèi)生部對護理專業(yè)的課程結(jié)構(gòu)做了調(diào)整,增加了適應(yīng)醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變的老年護理的內(nèi)容,但只占其總課程的5%左右[17]。
4.5.2我國老年護理人員的現(xiàn)狀
我國幾乎沒有專業(yè)的老年護理人才。從事老年護理的護士大都學歷低、人數(shù)少,且沒有接受過老年護理的系統(tǒng)教育,知識老化,知識結(jié)構(gòu)不合理,且只能從事一般的生活和醫(yī)療護理,缺乏專業(yè)性,因此也不能稱為老年護理的專業(yè)人才。由于我國護理碩士、博士教育中專門從事老年護理專業(yè)研究的人員也不足,因此老年護理的高級專業(yè)人才更是缺乏[16]。
4.6老年護理的資金保障
老年護理的特殊性和費用的不確定性,使得整個社會有必要在老年醫(yī)療之外,建立獨立的老年護理保險制度。而從我國目前的保險現(xiàn)狀來看,社會養(yǎng)老保險提供的僅是最基本的生活保障,社會醫(yī)療保險改革還未完全成熟,且存在許多局限性,還無法覆蓋所有老年人,它僅提供給工薪階層,而無法滿足多層次、多方面的需要,需要進一步完善[18]。
5關(guān)于如何發(fā)展我國老年護理的思考
5.1樹立正確的老年護理理念
樹立老年護理理念是我們發(fā)展老年護理事業(yè)的根本和當務(wù)之急。我們在護理老年人時,要樹立注重老年人功能健康、預防殘疾、致病的護理理念,更應(yīng)重視功能的狀態(tài),重視能力的發(fā)揮,要重視保持和增進老年人自己勝任日常生活的基本管理,盡可能延長老年人的生活自理期,讓老年人病而不殘、傷而不殘、殘而不廢。同時,注意從老年人社會文化的需要出發(fā),去考慮他們的健康問題及護理措施,解決老年人的實際需要,盡可能維護個體的獨立與尊嚴[11]。
5.2 建立老年護理控制評估體系
建立一套獨立的考核監(jiān)督指標體系。目前可以建立一個各級綜合醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理醫(yī)院的老年患者的出入院的相應(yīng)的標準,界定老年保健、醫(yī)療、康復、護理各項服務(wù)之間的界限[10]。
5.3 合理設(shè)置并利用衛(wèi)生資源
在醫(yī)院、社區(qū)、家庭之間應(yīng)構(gòu)筑無縫隙的護理模式,為老年人提供連續(xù)的護理服務(wù)[11]。逐步建立起一套較為完整的社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)體系,包括建立和完善醫(yī)療護理設(shè)施,健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和服務(wù)內(nèi)容,建立一支服務(wù)人員隊伍,把老年人的大部分基本醫(yī)療保健需求解決在基層,解決在社區(qū)。根據(jù)不同年齡老年人群的需要,有計劃地發(fā)展家庭護理、日間老年護理中心、托老所、短期住院的老年護理等多層次、多形式的社區(qū)護理服務(wù)網(wǎng)點,以及教育老年人群如何利用社區(qū)已有的護理服務(wù)是提高社區(qū)服務(wù)利用率,滿足社區(qū)低收入老年群體長期護理需要。我們應(yīng)利用有限的衛(wèi)生資源,遵從老年護理倫理、法律和道德要求,建立和完善系統(tǒng)的適應(yīng)老齡化社會的預防保健護理模式,不斷提高老年護理質(zhì)量,適應(yīng)老齡化社會的需求。
5.4健全衛(wèi)生保健設(shè)施
需要建立創(chuàng)造性的、 形式多樣的老年護理機構(gòu)以滿足各層次中國老年人的需求。
5.5加強老年護理教育,培養(yǎng)老年護理專業(yè)人才
建立老年護理教育的“基層普及、高層突破”戰(zhàn)略。應(yīng)在全國中等、高等護理院校中普及老年護理學和社區(qū)護理學,增設(shè)康復醫(yī)學、家庭護理學、臨終關(guān)懷等課程,有條件的院校開辦老年護理專業(yè),培養(yǎng)老年護理的專業(yè)護士。培養(yǎng)我國的老年護理專家,在高等護理教育中增設(shè)老年護理的碩士、博士授予,培養(yǎng)高層次專業(yè)人才[19]。在我國建立老年護理資格證書的考試,對這一資格證書的考試將有助于通過要求老年護理的教學內(nèi)容而快速發(fā)展中國老年護理[7]。對于老年照料者(護工、志愿人員、家庭照料者等) 也必須進行必要的培訓。如對護工可采取崗前教育、崗中帶教、崗后考核的方法[10]。
5.6完善老年醫(yī)療保障制度,確保老有所醫(yī)
老年醫(yī)療保健的法律化、制度化是老年護理走向成熟和完善的必要前提。因此,應(yīng)該制定我國的老年福利法和老年醫(yī)療保健法,大力發(fā)展老年醫(yī)療保險事業(yè),發(fā)揮國家、集體、個人三者力量,確保老有所醫(yī)[20]。
我國人口老齡化具有明顯“未富先老”的特點,老齡化速度較發(fā)達國家快得多,老年護理面臨新的機遇和挑戰(zhàn),。發(fā)展老年護理為老年人創(chuàng)造一個良好的生活環(huán)境,維護老年人的健康,提高老年人的生活質(zhì)量,為老年人提供全面、系統(tǒng)、規(guī)范的護理服務(wù)應(yīng)成為發(fā)展老年護理事業(yè)的努力方向。
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