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2013年12月，國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局針對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中存在的人民群眾反映強烈的突出問題，制定了《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”》等文件，并將執(zhí)行“九不準”的情況列入對醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)護人員的年度考核等，作為醫(yī)護人員職稱晉升、評優(yōu)評先的重要依據(jù)。“九不準”規(guī)定公立醫(yī)院在績效分配時不準將醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥品和醫(yī)學檢查收入掛鉤，不準開單提成。為適應政策要求，公立醫(yī)院須對按收支結余提成的績效分配方案進行改革，采用RBRVS績效分配方案一時成為公立醫(yī)院績效分配的最佳選擇，特別是浙江省省級公立醫(yī)院運用RBRVS模式成為績效分配方案改革的一種主流方向。
一、RBRVS績效分配模式產生背景與優(yōu)點
RBRVS（Resource-Based Relative value scale）是以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，來支付醫(yī)護人員勞務費用的方法，主要是根據(jù)醫(yī)務人員在提供醫(yī)療服務過程中所消耗的資源成本（Resource Costs）來客觀地測定其費用。建立RBRVS核算的背景是西方國家的政策執(zhí)行者及研究人員在實踐中已經認識到，因醫(yī)療服務市場是一種特殊性質的市場，很難形成合理的市場競爭機制，具有高度壟斷性，使得醫(yī)生和償付人之間經常因為醫(yī)療費用支付問題發(fā)生意見分歧。為了有效控制醫(yī)療費用的上漲，減輕醫(yī)保基金或商業(yè)保險公司的支付壓力，政府或保險公司便開始著手尋找一種更完善、更合理的支付辦法。中國臺灣地區(qū)張錦文教授20世紀70年代借鑒加州系數(shù)，建立了醫(yī)師的績效管理制度；長庚醫(yī)院1992年將RBRVS試用于醫(yī)技部門的績效管理，在臺灣地區(qū)取得了良好的使用效果，促進了醫(yī)院管理水平、醫(yī)師工作積極性的提高。
政府部門、學術界和社會公眾都將現(xiàn)行公立醫(yī)院績效分配方案，即（收入-支出）×計獎系數(shù)作為導致醫(yī)院運營的趨利性和醫(yī)療費用上升等種種問題的根源，即公立醫(yī)院為激勵員工創(chuàng)收的積極性，提高醫(yī)院運營效益，將醫(yī)院績效分配方案設置成院科兩級核算，臨床科室的績效核算以收減支為依據(jù)，鼓勵醫(yī)護人員創(chuàng)收。而RBRVS方案（工作量×計獎系數(shù)-可控成本）設計時考慮了每一項業(yè)務操作的風險、難易程度、成本及時間等，可以說RBRVS在績效方案設計上充分體現(xiàn)了醫(yī)療業(yè)務的復雜性特點，較傳統(tǒng)績效核算方案更科學、合理、精細化。
二、RBRVS在公立醫(yī)院績效分配應用中產生的問題
RBRVS在臺灣地區(qū)取得成功，與臺灣地區(qū)的經濟發(fā)展水平、社會環(huán)境及社保支付政策等因素密切相關。由于整體環(huán)境不同，現(xiàn)階段在大陸地區(qū)公立醫(yī)院績效分配中應用RBRVS方案將會產生諸多問題。
（一）推動醫(yī)療費快速增長
RBRVS方案讓臨床醫(yī)務人員認識到，在可控成本固定的情況下，每做一項操作、開一張檢查單（在RBRVS核算中Q“判讀費”）都有固定金額的獎勵，充分體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)勞多得的政策導向。因此，RBRVS方案的激勵性較傳統(tǒng)方案更高，更能激發(fā)臨床醫(yī)生多開檢查、化驗的積極性，在沒有其他限制政策時會引導醫(yī)護人員在門診人次或住院人次不足的情況下，通過開展過度檢查、治療來增加部門和個人的績效收入，不利于醫(yī)療費用控制。該方案實施后會推動醫(yī)院業(yè)務收入較快增長，這也是各級醫(yī)院為什么喜歡推行RBRVS的主要原因。在醫(yī)保按項目支付醫(yī)療費用的情況下，多做檢查治療產生的費用增加了醫(yī)保基金的支付負擔。
（二）影響醫(yī)院團隊建設
醫(yī)院是集技術、資本、勞動密集型的特殊組織，而醫(yī)生又是追求團隊協(xié)作的職業(yè)，醫(yī)護人員在醫(yī)療服務鏈條中的作用、貢獻存在差異，其績效薪酬水平存在差別也是客觀的。但任何一個團隊內需要有人參與團隊管理、協(xié)調團隊的有效運轉，做好保障工作，這都會占用一部分人員的工作時間，而且這部分工作量往往無法衡量和統(tǒng)計。以往的績效分配方案注重科室團隊績效、淡化個人貢獻，通過科室二次分配來平衡團隊內部崗位分工造成的差異，實現(xiàn)團隊共同發(fā)展。RBRVS為了提升績效分配的激勵性，將能歸屬到個人操作的項目直接計算至個人，實現(xiàn)個人工作量與個人獎金完全掛鉤，讓每個醫(yī)生都知道自己的績效收入，使得科室二次分配調整幅度下降，將影響科室從事管理、輔助工作的醫(yī)務人員的績效水平，造成無人愿意去從事團隊管理、保障工作，影響團隊的發(fā)展。
（三）影響醫(yī)院學科發(fā)展與人才培養(yǎng)
衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要綜合性公立醫(yī)院各學科共同發(fā)展，每一個學科都是不可或缺的，但每種疾病的發(fā)病率、病人數(shù)、危重程度都不一樣，以及治療手段也各不相同。對于診治低發(fā)病率疾病、從事傳染病治療的臨床專科，其工作量受不確定性因素影響較大，但在治療方法、手段的研究需要投入大量的時間，按RBRVS方案核算的績效收入將會低于其他專科。如：不發(fā)生重大傳染病疫情時，從事傳染病診冶的醫(yī)護人員可能會沒有或很少的績效收入。這將影響醫(yī)護人員從事這些工作積極性，學生也會失去把這些專科作為自己的研究方向和以后的從業(yè)選擇，從而給綜合性公立醫(yī)院學科發(fā)展與人才培養(yǎng)造成不利影響，從而損害衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。
（四）影響教學醫(yī)院教學工作開展
教學醫(yī)院要承擔大量的教學工作又無相應的教學收入，醫(yī)護人員承擔醫(yī)學教育工作的績效收入依賴于其臨床工作取得的績效收入支持。在教學醫(yī)院，醫(yī)護人員會將自己的時間劃分為教學、研究和醫(yī)療三部分，由于RBRVS僅將可計量的醫(yī)療行為作為醫(yī)務人員的績效核算依據(jù)，為保證自己取得一份理想的收入，醫(yī)護人員將不得不在患者收治上投入更多的時間以增加醫(yī)療工作量，將導致投入在研究和教學的時間減少，這必將對教學醫(yī)院的教學任務產生致命打擊。Shlukin指出：如果我們關注在世界上最好的醫(yī)學教育體系中培養(yǎng)醫(yī)生，就必須認識到彼此間的價值是相連的，醫(yī)務人員對醫(yī)學教育不感興趣會減少在教學時間的投入，會使醫(yī)療中心為此付出更多代價。
（五）影響醫(yī)療質量的管理
RBRVS核算方案（工作量×計獎系數(shù)-可控成本）較原有核算方案放大了成本管控對科室或個人績效收入的影響，對增強醫(yī)務人員的成本控制和加強科室成本管理，降低支出有較強、明顯的推動作用。但醫(yī)療過程中對院內感染、并發(fā)癥的預防非常重要，需要醫(yī)院、科室為預防低概率事件發(fā)生投入較大的成本支出，且這種不確定性的支出是合理、必要的。RBRVS方案過于對成本的重視，會導致醫(yī)務人員為了部門或個人的績效收入，抱著僥幸心理減少在疾病預防、醫(yī)療質量控制等方面上的成本支出；或者為提高單位時間內的工作量，人為縮短治療操作時間等，都是會對醫(yī)院的醫(yī)療質量管理產生消極影響。
三、建議采取的應對措施
越來越多的公立醫(yī)院在績效分配中運用了RBRVS方式，我們應發(fā)揮其高激勵性、重成本控制等優(yōu)點，政府、醫(yī)保與醫(yī)院也就積極采取措施，引導、規(guī)范RBRVS的導向，確保公立醫(yī)院發(fā)展方向在醫(yī)改政策軌道之內。
（一）加快推進醫(yī)保支付制度改革
國務院于2012年3月印發(fā)了《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，明確指出要改革完善醫(yī)保支付制度，積極推行按病種付費、按人頭付費、總額預付等，增強醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束作用。通過改革，醫(yī)保部門建立DRGS、總額預付等支付方式替代原有按項目支付模式，將控制醫(yī)療費用增長的壓力與責任落實到醫(yī)院，讓醫(yī)院主動采取措施限制RBRVS績效核算方案產生過度檢查、過度治療的副作用，給RBRVS無限制的激勵性套上韁繩，將醫(yī)院績效分配引導到公益性軌道上，避免發(fā)生為了增加部門或個人收入，將住院費用轉移到門診、借口不認同其醫(yī)院的檢查檢驗結果而重復做同樣項目等行為的發(fā)生，造成醫(yī)療費用的不合理增長。所以，醫(yī)保部門推進醫(yī)保支付制度改革是確保RBRVS在醫(yī)院績效分配改革中成功的前提條件。
（二）建立有效的分級診療制度
公立醫(yī)院實施RBRVS績效分配方案目的是要利用RBRVS在核算中體現(xiàn)了醫(yī)療行為風險、難易程度、成本及時間的優(yōu)點，特別是省級公立醫(yī)院要鼓勵醫(yī)護人員收治疑難癥和急危重患者的積極性，引導慢性、病情輕的患者到基層醫(yī)療機構就診，配合國家分級診療制度的實施。RBRVS的激勵性會增強醫(yī)護人員選擇治療多、病情輕、效益好患者積極性，加上省級公立醫(yī)院的技術、品牌優(yōu)勢會增強目前公立醫(yī)院的虹吸效應，把大量的病人留在城市公立醫(yī)院，加重“住院難”現(xiàn)象，與公立醫(yī)院改革、分級診療制度的實施等背道而馳。所以，政府應通過建立有效的分級診療制度，引導病人有序就診，確保公立醫(yī)院實施RBRVS后合理收治病人。
（三）積極推進公立醫(yī)院加快臨床路徑建設
公立醫(yī)院推進臨床路徑工程建設是新一輪醫(yī)改中關于公立醫(yī)院改革試點工作的主要內容之一，通過實施臨床路徑可規(guī)范醫(yī)療行為、提升醫(yī)療質量，提高醫(yī)療安全與醫(yī)療效率。自2009年國家頒布《臨床路徑管理指導原則（試行）》、《衛(wèi)生部關于開展臨床路徑管理試點工作的通知》和《臨床路徑管理試點工作方案》等文件以來，各省、市也出臺了相應實施與考核措施，但實施效果值得商榷，主要原因是沒有醫(yī)保支付改革的壓力，對推動臨床路徑工作積極性不高。隨著DRGS、總額預付等醫(yī)保支付方式的實施，醫(yī)院將要承擔醫(yī)療費用控制的責任，超過醫(yī)保支付俗疾糠值姆延媒由醫(yī)院承擔。醫(yī)院要取得良好運營效益就必須規(guī)范醫(yī)療行為，統(tǒng)一病情相同病人的治療方案，控制不必要的治療、檢查檢驗。預防在RBRVS方案下醫(yī)護人員為追求部門和個人利益，過度檢查治療造成醫(yī)院支出的增加。
（四）建立教學醫(yī)院教學補償機制
國家應根據(jù)教學醫(yī)院承擔的教學任務，按教育系統(tǒng)財政補助辦法、標準給予醫(yī)院一定的資金補助，使醫(yī)院可以在績效分配方案設計時，對承擔教學任務的醫(yī)護人員給予不低于從事臨床工作取得的收入；或國家出臺相關政策，規(guī)定教學醫(yī)院用于補助承擔教學任務醫(yī)務人員的績效分配標準。確保醫(yī)護人員從事教學工作能得到合理的收入，提高從事教學工作的積極性。只有培養(yǎng)更多優(yōu)秀的醫(yī)學畢業(yè)生，才能推動醫(yī)院和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康、可持續(xù)發(fā)展，這也是公立醫(yī)院績效分配方案改革的目標之一。
（五）健全公立醫(yī)院成本管理體系
醫(yī)改政策中明確指出醫(yī)改的目標是要為患者提供“質優(yōu)、價廉”的醫(yī)療服務，公立醫(yī)院是醫(yī)療服務的主要提供者，其醫(yī)療服務的價格決定了醫(yī)療市場價格水平高低。加強公立醫(yī)院成本管理降低醫(yī)院運行成本，才能向社會提供“價廉”的醫(yī)療服務，但“價廉”的前提是要保證醫(yī)療服務的“質優(yōu)”，這需要保障在醫(yī)療活動中投入必要、合理的成本。健全公立醫(yī)院成本管理體系包括完善成本核算、建立成本考核與評價標準等方面，合理的成本考核標準，可確保醫(yī)院在疾病預防、科研教學、承擔社會公共任務等方面的投入，評價公立醫(yī)院管理水平時不應單純追求成本越低越好。
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摘 要 國有醫(yī)院績效分配體系目前各有異同，存在散而亂的局面，沒有一種科學規(guī)劃、方法統(tǒng)籌的分配體系。特別是在當前以市場經濟為主體的時代背景下，國有醫(yī)院績效分配機制如何更加完善，是當前提高醫(yī)院分配機制的重要策略，對此，筆者從國有醫(yī)院現(xiàn)行績效分配體系存在的問題以及對策進行初探，以求績效分配體系方法更完善、措施更明確、目標更科學。
關鍵詞 績效分配 問題及對策
開展工資績效分配體系是當前相當一部分國有醫(yī)院為了增強經濟效益和社會效益，提高廣大職工積極性而使用的一種合理分配醫(yī)院內部資源的方法。在眾多的醫(yī)院中，實際的績效分配方法各不相同，差異很大，績效分配方案存在散而亂的局面，沒有一種科學規(guī)劃、方法統(tǒng)籌的分配體系。特別是在當前以市場經濟為主體的時代背景下，國有醫(yī)院績效分配如何更加完善，本人擬談幾點意見。
一、國有醫(yī)院績效分配存在的問題
（一）績效分配體系單一，缺乏科學的核算途徑。按收入計提績效工資發(fā)放額方法雖簡便，但卻無法計劃和控制醫(yī)院獎金發(fā)放額，無法控制和降低成本，且易造成主觀分配的情況，失去客觀公正性和科學性。按收支結余計提績效工資發(fā)放額可以從一定程度上達到控制成本，增加效益的目的，但由于收支結余反映的是實際收益而不是效益，結余的增長額亦不一定等于效益增長率高，脫離了效益是獎金分配的考核標準要求。
（二）績效分配制度失衡，缺乏有效的管理辦法。在一些醫(yī)院，“大鍋飯”現(xiàn)象仍然存在，特別是未開展科室成本核算的單位和基礎較差的醫(yī)院，由于一些考核指標在實際操作中受一些局限因素的影響，獎金仍然存在按職工人頭平均分配現(xiàn)象，甚至超額完成工作量在資金分配方案中政策體現(xiàn)不明顯，導致有些職工上班閑卻有獎金，超額勞動的職工資金未必多的現(xiàn)象，挫傷了職工的積極性，阻礙了醫(yī)院的發(fā)展。
（三）績效分配辦法過激，缺乏合理的考核標準。一是在獎金的分配問題上經濟指標考核占考核體系過重的話，就變相促使醫(yī)務人員給患者進行重復檢查、重復化驗、多開藥、開貴藥等方式增加個人獎金量，加重了病患者的經濟負擔。二是獎金是把“雙刃劍”，作為一種重要的激勵因素在醫(yī)院處于發(fā)展期時能起到一定的促進良性循環(huán)作用，而在醫(yī)院發(fā)展到一定層次高度時，經濟增長不明顯，獎金的增長幅度不高或下降時，而職工對于獎金的期望并沒有減少時，相反會認為醫(yī)院管理層分配不公，產生怠工情緒，問題隨之產生。
（四）績效分配方案錯套，缺乏最終的激勵目標。獎金分配與醫(yī)務人員的總工資分割開來，特別是在工資改革之后，醫(yī)院工資支出的增長速度遠遠大于醫(yī)院業(yè)務收入的增長速度，獎金在工資改革之前作為補償醫(yī)務人員收入的作用減弱。應該把醫(yī)院的工資與獎金一起統(tǒng)籌分配，才符合當前形勢的需要。
二、對國有醫(yī)院績效分配的幾點建議
（一）建立合理的績效管理體系。首先要樹立正確的評估目標，短期效益和長遠發(fā)展并重。指標選擇則應注重未來取向與成果取向，專注于員工的成就與醫(yī)院的關鍵任務。在制訂評估指標時可以引進關鍵指標法。其次要引進全方位反饋評價體系。它充分體現(xiàn)公平、公正、客觀的原則，易于為評估者所接受，同時也有助于被評估者重視團隊協(xié)作關系，激勵整體進步。對于醫(yī)院的整體目標而言，可以及時獲得信息，動態(tài)地管理員工的績效，更好地調整組織的績效和績效目標。
（二）采取有效的分配制度改革。為了全面推進分配制度改革，必須采取積極的措施：一是提高認識，增強改革的緊迫感。隨著事業(yè)單位改革的深入，特別是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、農村新農合制度等方面的改革的成熟完善，迫使衛(wèi)生行政部門必須從戰(zhàn)略的高度，推進醫(yī)療衛(wèi)生單位的各項制度改革。二是解放思想，實事求是，因地制宜地推進改革。如醫(yī)療衛(wèi)生單位的主要領導、高層次特殊人才是否可試行年薪制或特殊獎勵。三是要集中精力，加強指導，督促落實。分配制度改革涉及到國家、集體與個人利益的分配，關系到醫(yī)療機構在社會大環(huán)境下內部機制轉換的成敗，政策性強，工作量大，必須集中精力，加強指導，抓好各項政策和措施的貫徹落實。
（三）引導以人為本的激勵機制。有效的績效激勵機制應該包括觀察與討論兩個步驟。首先要以親自觀察或報告、會議等來進行，討論則需要通過實際的交談與溝通。在溝通的過程中，管理者與員工應在一種相互尊重和相互鼓勵的氛圍中，肯定員工的有效業(yè)績，并和員工一起就如何解決這個問題達成共識。制訂具體的績效改善目標，確定檢查改善進度的日期。在績效激勵機制執(zhí)行過程中，應把重點放在行為上或結果上，避免對員工的個人價值提出疑問，盡量少批評，多指導，促進績效改進。
（四）制定科學的績效考核目標。國有醫(yī)院在今后的績效分配操作中，要修訂好獎金分配的考核指標，處理好宏觀調控和微觀管理的關系，政策在監(jiān)督國有資產保值增值的前提下，要放開醫(yī)療機構使用資金、投資策略、財產處置的權力，使醫(yī)療機構管好用活資金，讓有限的資源創(chuàng)造更多的利益，要按照企業(yè)管理的辦法，保證醫(yī)療機構積累增長的前提下，給醫(yī)療機構靈活的資金分配使用權。要根據(jù)不同醫(yī)療機構的特點制定不同的考核標準，使其更具有可操作性。
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實施事業(yè)單位績效工資的幾點思考
7月,國家第四次機關事業(yè)單位工資制度改革后，公務員實行了國家統(tǒng)一的職務與級別相結合的工資制度，事業(yè)單位建立符合事業(yè)單位特點、體現(xiàn)崗位績效和分級分類管理的收入分配制度。隨后，機關公務員津補貼進行了規(guī)范并兌現(xiàn)，反映強烈的事業(yè)單位績效工資問題被提上議事日程。當前，國家正在抓緊制定事業(yè)單位績效工資相關政策，義務教育階段中小學校教師績效工資即將兌現(xiàn)。但事業(yè)單位績效工資實施緩慢、步調不一致的矛盾仍然顯得十分突出。下面就事業(yè)單位績效工資問題談一點個人的看法。
一、目前事業(yè)單位收入分配中存在的主要問題
按照現(xiàn)行工資制度政策規(guī)定，事業(yè)單位的工資收入由崗位工資、薪級工資和績效工資三部分構成。其中崗位工資和薪級工資已經執(zhí)行。績效工資主要體現(xiàn)工作人員的實績和貢獻。事業(yè)單位在核定的績效工資總額內，按照規(guī)范的程序和要求，自主分配。但因分配辦法尚未出臺，還沒有執(zhí)行，而機關公務員津補貼已經進行了規(guī)范并兌現(xiàn)，這就造成了事業(yè)單位人員同機關公務員收入上存在較大差距，形成了新的不平衡。同時，由于種種原因，機關、事業(yè)單位之間混崗的現(xiàn)象也不同程度地存在，形成了同工不同酬的問題，也造成了很大矛盾。據(jù)統(tǒng)計，我區(qū)事業(yè)單位共有216個（參照實行公務員管理制度的事業(yè)單位除外），在職人員8384人，主要涉及教育、衛(wèi)生、農林水利、建設、交通、市政和文化體育等行業(yè)。由于績效工資政策尚未出臺，事業(yè)單位在收入分配上仍然存在“吃大鍋飯”的現(xiàn)象，工資制度改革預期的激勵作用還沒有得以實現(xiàn)，事業(yè)單位工作人員的積極性和創(chuàng)造性也還沒有充分發(fā)揮出來。
二、實施事業(yè)單位績效工資形勢所迫
實行績效工資制度改革是事業(yè)單位工資制度改革的重要內容，推行績效工資制度具有十分重要的意義：一是有利于進一步推進事業(yè)單位人事制度改革，加大內部管理力度，促進完善崗位設置、崗位聘任制等制度。二是有利于強化事業(yè)單位的服務意識，提高社會效益、經濟效益和人民群眾的滿意度。三是有利于扼制年度考核走過場的現(xiàn)象，倡導講服務質量、重實際貢獻的新風尚，建立公正、科學、規(guī)范的競爭機制和激勵機制。四是有利于充分調動職工的工作積極性和主動性，形成以崗定薪、崗變薪變的新機制，更好地發(fā)揮工資的杠桿作用，革除事業(yè)單位干多干少一個樣、吃“大鍋飯”的頑疾，充分體現(xiàn)多勞多得、獎優(yōu)罰劣、獎勤罰懶的分配激勵原則。
三、實施事業(yè)單位績效工資需要把握的幾個環(huán)節(jié)
一是要實行總量控制。事業(yè)單位的績效工資總量應結合本地區(qū)經濟社會發(fā)展實際，按照上級有關政策要求，由同級政府人事部門和財政部門核定后下達到單位，各單位只能在核定的總量內，按規(guī)范的分配程序和要求進行分配。為了保持本地區(qū)績效工資的平衡,各單位績效工資總量的核定應盡量大體一致。
二是要完善分配程序。在本地區(qū)統(tǒng)一實施意見的指導下，各單位要結合實際完善分配程序。一是制定分配方案。分配方案涉及到每位干部職工的切身利益，必須廣泛征求工作人員意見，盡量做到公平合理。在制定方案時，要將工作目標、考核辦法及各崗位職責等進行細化和量化，并經過反復討論、修訂，確保方案的科學性和可操作性；要突出“責、權、利”相結合的原則，制定完善的考核細則；要層層簽訂責任書，將責任落實到人。此外，方案的制定必須考慮退休人員的利益，退休人員應參照相應的標準執(zhí)行。二是嚴格考核。方案順利實施的關鍵是加強內部考核，抓好責任追究，公平兌現(xiàn)獎懲；要成立考核領導小組進行嚴格考核；要及時公開考核制度、考核辦法、考核結果、運作程序等。要認真分析考核方案中的合理性和可操作性，方案有缺陷的要及時討論修正。另外，還要做好工作人員的思想工作和解釋工作，從思想上進行疏導，化解局部矛盾，保證績效考核的正常運行。
三是要強化監(jiān)督檢查。一是規(guī)范審批程序。各單位實施績效工資，方案必須經職代會通過后，由行業(yè)主管部門審批，報人事、財政部門備案。人事、財政部門要對各單位的分配方案進行總體把關。二是紀檢監(jiān)察、組織、人事、財政、審計部門要通力合作，加大檢查、審核、監(jiān)督力度，對違紀違規(guī)現(xiàn)象要及時糾正。三是通過公開舉報電話、設立意見箱等形式接受社會監(jiān)督。要充分聽取各單位的意見和建議，以便及時修改方案中不合理成份的地方，保證事業(yè)單位績效工資分配的公平合理。
四、實施事業(yè)單位績效工資過程中需要注意的幾個問題
一是干部職工思想認識不到位的問題。長期計劃經濟體制形成的分配觀念在部分職工思想中根深蒂固，有的人認為自己是單位人，端的是鐵飯碗，按檔案工資發(fā)工資天經地義；有的職工認為績效工資就是變相的發(fā)福利，績效工資只能比檔案工資高不能低；有的認為自己資格老就應該多得些；還有的職工擔心考核方案不合理，競爭不公平，領導從中循私舞弊等。二是量化評價標準把握難的問題。規(guī)模大、崗位多的事業(yè)單位（如學校、醫(yī)院），要對每個崗位建立科學公正的績效評價標準難度十分大。推行績效工資制度不僅工作量大，而且很容易由于內部溝通不暢或各崗位間平衡難度大無法做到公平合理，導致績效工資方案難以實施。三是可能會造成單位人才分布不合理的問題。三是可能會造成單位人才分布不合理的問題。收入高的崗位競爭激烈，收入低的崗位無人問津，導致崗位結構變化，影響整個單位事業(yè)發(fā)展。
五、對實施事業(yè)單位績效工資的幾點建議
關鍵詞：公立醫(yī)院 績效工資 結構組成 管理 建議
中圖分類號：F244.1
文獻標識碼：A
文章編號：1004-4914（2012）04-253-02
一、改革的背景
2006年的全國事業(yè)單位收入分配制度改革以來，公立醫(yī)院基本完成了從職務等級工資制度到崗位績效工資制度的過渡，初步完成了崗位工資及薪級工資的改革，建立了將崗位責任、工作業(yè)績、實際貢獻緊密聯(lián)系的新型工資制度。但是由于缺乏行之有效的績效考核評價體系，這種分配制度依舊缺乏科學性。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的推進，新醫(yī)改方案的出臺，新醫(yī)改的五項重點改革無一不涉及衛(wèi)生系統(tǒng)的績效。2009年9月2日，國務院總理主持召開國務院常務會議，決定配合新醫(yī)改，從2009年10月1日起，在公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實施績效工資、2010年1月1日起在其他事業(yè)單位實施。而與績效工資密切相連的績效管理工作也隨之在各醫(yī)療單位全面展開。實施績效工資可以有效減低醫(yī)院的經營成本，調動職工工作積極性，因此此次績效工資的實施是對2006年事業(yè)單位收入分配制度改革的進一步的完善、深化和補充。
二、公立醫(yī)院崗位績效工資的結構組成
目前各級醫(yī)療單位的崗位績效工資是由崗位工資、薪級工資、績效工資以及津貼補貼四部分組成，其中崗位工資和薪級工資為基本工資，是以職工被聘崗位為主，按照國家統(tǒng)一的政策和標準來執(zhí)行。崗位工資體現(xiàn)了以崗定薪、崗變薪變的原則，薪級工資體現(xiàn)了員工的工作資歷。績效工資分為基礎性績效工資和獎勵性績效工資兩部分。基礎性績效工資又包含生活補貼、崗位津貼、工齡補貼等三個項目，它們主要體現(xiàn)地區(qū)經濟發(fā)展、物價水平、崗位職責等因素。獎勵性績效工資主要體現(xiàn)工作量和實際貢獻等因素，根據(jù)考核結果發(fā)放。基本工資本質上具有保障，而績效工資具有激勵，是新工資制度的核心部分，也是醫(yī)院工資制度改革的重點和難點。
三、公立醫(yī)院績效工資實施過程中的存在問題
1.對績效管理的理解認識有偏差，擔心實施績效工資后待遇降低，從而產生工資改革阻力。首先是現(xiàn)在許多醫(yī)院的管理者對績效工資的作用認識不足，重視程度不夠，把績效工資管理簡單地等同于單純的福利、獎金的分配管理，導致績效管理工作流于形式；其次是績效工資改革是對現(xiàn)有的分配格局進行調整，調整后的新工資體系會使部分職工利益受損，這部分人員對績效工資的實施會產生抵觸心理，對改革缺乏認同感，從而給績效工資制度的執(zhí)行帶來阻力，也阻礙了工資改革的持續(xù)開展。
2.缺少行之有效的科學績效考核組織體系，考核制度的公平合理性難以把握。新工資中的績效工資是可變的工資，它不同于獎金，是要按照事先約定的內容及考核辦法，根據(jù)考核結果來計發(fā)的。據(jù)了解，目前醫(yī)療單位尚未建立起一套綜合評價的績效考核體系，只是以年度考核來代替，年度考核缺乏量化指標，過于籠統(tǒng)，只是從德、能、勤、績、廉五方面對職工進行考核，不能從技術水平、工作數(shù)量、工作質量、成本控制上真實有效、公正合理地評價職工、科室的業(yè)績；績效工資的分配也是以各自單位內部獎金測評分配方案為基礎的二次分配方式，“大鍋飯”現(xiàn)象仍然存在，甚至有些醫(yī)療衛(wèi)生單位在制定績效考核評估體系時還存在“權力分配”即對權力階層和管理階層的考核指標給的權重較大，對一般的工作人員的利益考慮得較少，因而績效工資分配的科學性、公平性難以體現(xiàn)。
3.績效考核注重經濟效益，而忽略了公立醫(yī)院的公益性。由于政府對公立醫(yī)院每年財政的撥款僅占醫(yī)院總收入的7%~8%，其余90%左右必須靠醫(yī)療服務收費及藥品收益彌補，迫于生計，為了在激烈的醫(yī)療市場競爭中取勝，“趨利”依然是許多醫(yī)院經營的目標，“創(chuàng)收”是職工的任務，因此在績效考核指標的設計上往往會偏重業(yè)務增長率、凈利潤增長率、凈資產收益率等經濟效益指標。目前許多醫(yī)院績效工資中獎金的分配模式主要是傳統(tǒng)的收支結余分配法，這種分配方法在一定程度上調動了醫(yī)務人員的積極性，但極易造成科室片面追求經濟效益，導致醫(yī)療質量下降、加重患者就醫(yī)負擔，這與公立醫(yī)院實施績效工資改革的初衷相悖。
4.考核指標的制定不合理，科室間的利益分配公平性難以平衡。由于醫(yī)院崗位設置較為復雜多樣，通常由臨床科室、醫(yī)技科室、行政職能科室及后勤科室等幾大部門組成，而每個部門的工作任務、收入渠道以及產生的效益程度差別較大，如果績效考核項目的制定過于籠統(tǒng)簡單，或標準統(tǒng)一，缺少可比性，就會導致各個科室之間收入差距甚遠。如何平衡這種關系，是醫(yī)院管理者急需解決的一件事。
四、對公立醫(yī)院績效工資的實施與管理的建議
1.統(tǒng)一思想認識，讓醫(yī)院職工共同參與方案制定。績效工資改革和績效考核的管理是人力資源工作中的一項重要工作，因此人力資源部門要做好宣傳解釋工作，讓職工認識到這種分配制度的優(yōu)越性，績效工資是可變工資，著眼點是績效。由于績效工資的分配方案直接涉及個人、科室的利益，應允許和鼓勵全院職工參與討論、共同制定。方案要體現(xiàn)“效率優(yōu)先，兼顧公平”、“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬、技術優(yōu)先、差距適宜”的原則，充分代表廣大職工的意見，才能調動醫(yī)務人員工作積極性，使員工的責任感、使命感最大限度地發(fā)揮出來，為社會提供更高質量的服務。
2.建立以績效考核為核心的績效管理系統(tǒng)。隨著績效工資改革的推進，應該在各公立醫(yī)院建立適合本單位的崗位績效工資制度，并強化績效考核的管理，成立以院長為首的包括醫(yī)療、護理、人事、財物、科教、信息、綜合等部門人員組成的績效考核管理領導小組。在堅持定量與定性相結合的方式上，利用計算機管理系統(tǒng)，首先在醫(yī)院建立一套信息透明和信息共享的信息平臺，通過此平臺讓人事、財務、醫(yī)務、護理、質控等部門能及時對醫(yī)院的運行情況進行監(jiān)督與管理，便捷高效地提取考評指標進行測算，極大地降低人力成本，提高工作效率。其次是建立以病人為中心、工作量和工作質量為導向的包含醫(yī)療技術、醫(yī)療成本、醫(yī)療工作量、醫(yī)德考評及醫(yī)療服務質量和經濟效益綜合考核指標的項目績效工資制度和考核管理系統(tǒng)。2011年12月溫州市第二人民醫(yī)院以創(chuàng)三甲為契機，以績效工資改革為目的，在市級醫(yī)療單位率先啟動績效管理系統(tǒng)項目，與北京保誠醫(yī)院管理有限公司共同合作，邀請臺灣巨誠醫(yī)院管理公司等資深專家與團隊輔導建置考核項目。此管理系統(tǒng)是以質量控制為重點，通過建立項目來核算員工工作量。項目的建立是以物價收費的項目為基礎，根據(jù)工作人員實際工作操作產生的工作量和以此產生的各項費用為依據(jù)，通過綜合管理評價系統(tǒng)對科室、個人的績效進行測評核算。它初步解決了傳統(tǒng)收支結余分配模式存在的缺陷，公平公正解決績效分配中的矛盾，并且進一步規(guī)范績效分配工作，充分發(fā)揮績效管理在醫(yī)院運行過程中的積極作用。
3.做好績效工資的分層工作，進一步完善和細化考核指標。在績效考核體系建立的基礎上，針對不同部門不同崗位以醫(yī)療質量和患者的滿意度為評價基礎，對考核指標作進一步的細化和量化，特別是對一些關鍵考核指標如病人滿意度、每周出診率、科研及教學計劃完成度、甲級病歷達標率、開展醫(yī)療項目的完成情況等考核指標要進行層層分解，層層落實，使醫(yī)院的總體目標具體化和量化，并以此確立科室和個人目標，制定出相應的考核標準，進行定期考核打分，將整個績效考核管理體系與醫(yī)院、科室和個人崗位管理目標、工作方向有機結合起來，真正體現(xiàn)“多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬，技術優(yōu)先、差距適宜”的公平原則。
4.建立以人為本、重視價值的多種方式并存的薪酬激勵機制。醫(yī)療行業(yè)是一個高風險、高科技和高競爭性的行業(yè)，從事此項工作的醫(yī)務人員除了要掌握和付出專業(yè)技術外，相對地也要承擔相應的高風險、高壓力和高強度的工作量，因此他們也急需各種精神補償，需要醫(yī)院管理者甚至全社會給以人文關懷，使他們的心理需求得到滿足。醫(yī)院在給與職工經濟性薪酬外，應該要建立福利制度和增加各種非經濟性的獎勵，如設立科技成果獎、技術創(chuàng)新獎、優(yōu)秀管理獎等項目來激發(fā)高級人才的技術創(chuàng)新力；通過建立帶薪休假的補償機制、為各層次的技術的人員搭建外培訓學習機制、為有管理能力的優(yōu)秀青年職工提供職務晉升的機會等，使員工的職業(yè)生涯的發(fā)展有廣闊的空間，給員工以成功的期望，從而提升和激發(fā)職工的更高的工作熱情和工作效率。
五、結束語
績效工資是一種綜合評價員工工作效率和工作價值的先進的工資支付制度，醫(yī)院在管理、制定和實施績效考核制度時，要結合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特點，以國家醫(yī)療政策為導向，充分考慮社會環(huán)境和經濟環(huán)境的影響，使績效工資與收入全面脫鉤，與職業(yè)道德、工作業(yè)績和實際貢獻等綜合目標相結合，向重點科室重要崗位傾斜，分配要公開、公正、合理、透明。同時國家要加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，在薪酬政策上能體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)的高風險、高技術、重大責任的特點，使績效工資的改革真正起到激勵醫(yī)院職工工作熱情，提高醫(yī)療服務質量，減輕病人負擔，使醫(yī)院、職工和病人的三方利益有機結合，確保人民群眾得到安全、有效、合理的醫(yī)療服務，保證醫(yī)療市場和諧發(fā)展。
參考文獻：
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關鍵詞：醫(yī)療單位 績效 探討
績效工資根據(jù)崗位技術含量、責任大小、勞動強度和環(huán)境優(yōu)劣確定崗級，以職工的勞動成果為依據(jù)支付勞動報酬，是勞動制度、人事制度與工資制度密切結合的工資制度。
1.實行績效工資的必要性
1.1當前醫(yī)院存在的問題
當前公立醫(yī)療單位資源利用低下，經營機制落后，缺乏運營觀念。競爭意識有所增強，但對經營層缺乏有效的激勵和約束手段，醫(yī)護人員待遇不合理。社會對醫(yī)院滿意度低，醫(yī)患矛盾突出，醫(yī)院收入結構不合理等。
1.2醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)
醫(yī)療服務市場的競爭：全球經濟一體化的趨勢將加快我國中外合資醫(yī)院、私立醫(yī)院、高級私人診所的發(fā)展進程。醫(yī)療服務市場開放與國外、私營資本的進入為市場多元化提供了最基本的條件，大中城市將是競爭最為激烈的地區(qū)。在新的醫(yī)療保障制度配合下，醫(yī)療服務將呈現(xiàn)多層次化，即各級、各類醫(yī)療機構必須有明確的市場定位。
醫(yī)院管理模式的競爭：國際化醫(yī)院管理的先進經驗及運營模式已逐步引入中國的醫(yī)療市場，如醫(yī)院所有權和經營權分開，應用專業(yè)的管理模式進行醫(yī)院運營，在醫(yī)院推行企業(yè)化管理，進行全面質量控制管理，完成從結果管理向過程管理的轉變。推行量化管理，控制成本支出。而國內醫(yī)療行業(yè)管理體制還沒有改革，與國際醫(yī)院管理水平相比相距甚遠。
醫(yī)學人才的競爭：包括醫(yī)學研究人才、臨床醫(yī)學人才和醫(yī)院管理人才的競爭。全球一體化，參與國際競爭說到底就是人才的競爭。由于中外合資、私立醫(yī)院的出現(xiàn)，醫(yī)院管理機制、人才機制將會的根本的變化。外資背景醫(yī)院的分配機制對現(xiàn)有的醫(yī)生收入狀況將造成巨大的沖擊。就像其他行業(yè)一樣，一旦有外資介入，他們將以高薪聘請最優(yōu)秀的人才，而后加以培養(yǎng)，使之國際人才接軌。這樣對優(yōu)秀人才將是巨大的吸引，而沒有相應人才機制的國有醫(yī)院將面臨人才短缺或人才老化的滯后局面。
績效工資分配實行的效果，直接影響到高精尖人才的去留，影響到職工的工作積極性和工作效率，同時將影響醫(yī)院的正常運行。
2.績效分配方案的設計
2.1臨床科室績效
臨床科室績效=∑科室醫(yī)療項目×績效單價×（醫(yī)療管理評價得分+護理評價得分）±可控成本差異×獎懲比例±其他獎懲
醫(yī)療、護理管理質控評估得分由醫(yī)務部和護理部組織專家進行，考核指標可根據(jù)每月或某段時間的醫(yī)療工作重點進行設計，固定與變動相結合。
績效單價是每項醫(yī)療服務項目獎勵標準，不含藥品項目。
可控成本差異：根據(jù)上年可控成本標準核定下年度可控成本，與實際成本的差異。差異金額按一例獎懲。
2.2病區(qū)護理人員超勞獎勵
為了體現(xiàn)病區(qū)護理人員的勞務價值，對于有床位設置，日常工作量大，護理人員的超勞獎勵按重癥護理床日數(shù)計算。
重癥監(jiān)護和I級護理≥規(guī)定床日的，超過部份每床日給予獎勵。
2.3醫(yī)技科室績效
科室績效=（科室服務量×績效單價）×醫(yī)療質控得分±可控成本差異×獎懲比例±其他獎懲
（醫(yī)技科室實發(fā)績效不得大于科室收支結余。）
可以上年平均每月服務量為依據(jù)，下浮20%作為核定醫(yī)技科室每月基本服務量。
低于基本服務量的部分，按基本獎勵單價計算，
高于基本服務量的部分，按基本獎勵單價×一定倍數(shù)計算。
其他獎懲：醫(yī)院其他部門規(guī)定的獎懲，如：質控、院感指標等
可控成本標準差異金額按月分析,按5%獎懲，每半年結算一次。
每個月獎勵總額預留10%，作為半年成本和指標考核后多還少補。
2.4行政崗位績效
行政后勤一般崗位績效，實行崗位分值制。各崗位根據(jù)工作崗位的性質、任務經重、涉及面大小等設計崗位分值。
每分值獎勵績效=每月績效總額/全院崗位總分值
崗位績效獎勵=每分值績效獎勵×崗位分值×綜合評分（自我評分50%+科主管50%）±獎懲項目
行政評分指標如：工作效率、配合協(xié)作、解決問題能力、學習與方法、考勤。
2.5藥劑崗位績效
藥劑崗位績效=∑處方劑數(shù)×績效單價×綜合評價指標得分
藥劑崗位考核指標：
a、調劑準確率
b、藥品月平均庫存量不得超過一個月的正常消耗量
c、每季度藥房、藥庫盤點的損耗率中藥≤1%，西、成藥≤0.5%之內
2.6單項績效
鼓勵醫(yī)護人員努力提高醫(yī)療水平，確保病歷書寫質量，同時體現(xiàn)醫(yī)療難度、強度、技術水平的區(qū)別，醫(yī)院設立急危重癥病歷、疑難雜癥病例管理獎。
為了滿足廣大患者節(jié)假日、晚上來院就診，鼓勵科室在節(jié)假日、晚上派醫(yī)生到門診上班，按節(jié)假日加班工資標準獎勵。
門診導診護士績效獎勵結合導診人次數(shù)、病人預約人次、服務態(tài)度和病人投訴次數(shù)指標考核后發(fā)放。
2.7績效總量控制辦法和二級分配辦法
a、績效分為綜合獎勵績效與單項獎勵相結合，以綜合績效為主。
b、績效總額：控制在上級部門定核范圍內，其中： 90%用于全院績效發(fā)放；10%按規(guī)定考核后用于全院調控，特別是服務質量和服務水平高、科室工作量、效益增長快而獎勵績效偏少的科室。科室在分配護士獎金時,應向值夜班的護士傾斜。
3.績效工資改革的建議
3.1目前醫(yī)院還屬差額撥款單位，但實質自收自支的成分占絕對的比重。醫(yī)院在不斷追求高質量、低成本的服務理念，已跟經營企業(yè)沒多大區(qū)別。政府應在醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為的方面嚴格監(jiān)管，而對自收自支的醫(yī)療行業(yè)職工分配不能管太緊，管太緊會失去活力和發(fā)展動力。
3.2績效總量（含國家規(guī)定的津補貼、基礎性績效和績效）根據(jù)各家醫(yī)院業(yè)務收入的一定比例來核定，各種類型的醫(yī)院可以有所不同比例。醫(yī)院當年職工人數(shù)變動，但全年的績效總量也不能突破核定的比例。
3.3保留從醫(yī)療收支結余中提取一定比例的福利基金。只有善于經營管理、節(jié)約成本支出才能有醫(yī)療結余，是鼓勵醫(yī)院作好自身的經營和發(fā)展，避免資源浪費，多服務病人。
關鍵詞：醫(yī)院；全成本核算管理；績效工資分配
中圖分類號：F234.2 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）06-0099-03
一、醫(yī)院面臨的形勢
鹽城市第三人民醫(yī)院是一所有著66年建院歷史的三級綜合性醫(yī)院，隨著南院于2010年9月29日全面開業(yè)并正式投入運營，我院“一院兩址，一體兩翼”的醫(yī)院布局已經形成。由此，醫(yī)院生存與發(fā)展所面臨的形勢及所具備的硬件條件和軟件環(huán)境發(fā)生了前所未有的巨大變化。一是醫(yī)院的整體規(guī)模成倍擴大，服務設施不斷增加，服務功能持續(xù)增強，醫(yī)院已初步具備了做大做強的硬件基礎，這是機遇。二是醫(yī)療市場份額未發(fā)生明顯變化，尤其是同地區(qū)、同級別醫(yī)院之間的競爭更加激烈，導致醫(yī)院的服務范圍和服務人群并未顯著增加；醫(yī)院的服務能力和管理水平也并未顯著提高；醫(yī)院的運行成本卻大幅增加；醫(yī)療人才特別是醫(yī)療一線骨干人才十分短缺，上述諸因素嚴重制約了醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院面臨著生存的壓力，這是挑戰(zhàn)。如何抓住機遇、戰(zhàn)勝挑戰(zhàn)是每一位醫(yī)院職工特別是醫(yī)院管理層必須面對的嚴峻課題。“講學習、講政治、講正氣”，宣傳發(fā)動固然十分重要；但“民以食為天”，經濟是基礎，堅持以醫(yī)院管理為抓手，加強經濟管理，實行全成本核算，增收節(jié)支，并充分發(fā)揮績效工資分配機制的經濟杠桿調節(jié)作用，理順并調整好醫(yī)院、科室、職工三者之間的利益關系，充分調動全院職工工作的積極性，凝心聚力，才是解決問題的根本途徑，也是增強醫(yī)院核心競爭力的關鍵所在。
二、醫(yī)院全成本核算管理辦法
（一）醫(yī)院實行全成本核算的前期準備工作
（1）制定醫(yī)院全成本核算管理辦法和工作計劃，并在全院廣泛宣傳發(fā)動。（2）對醫(yī)院固定資產進行清產核資，完善管理制度，健全計算機賬冊管理。（3）對醫(yī)院藥品、衛(wèi)生材料、庫存物資等流動資產完善計算機入庫和領用制度，加強采購、領用等環(huán)節(jié)的管理。（4）計算并分析醫(yī)院每一個醫(yī)療業(yè)務項目的成本、利潤和貢獻程度，進而落實各個醫(yī)療業(yè)務收入項目的準確歸集和分成比例。（5）落實醫(yī)院變動成本的計量和準確歸集工作，對各個變動成本項目進行收集、分類和編碼。（6）制定醫(yī)院內部服務價格，實行內部有償服務。如供應室消毒物品的價格，被服中心的洗滌價格，后勤維修各個項目的服務價格，醫(yī)療器械、通訊工具和計算機設備維修的服務價格等。（7）制訂醫(yī)院間接成本的分攤和轉移辦法。（8）按醫(yī)院全成本核算工作的要求，醫(yī)院成本管理部門有核算辦、財務科、后勤服務中心、供應室、被服中心、信息中心、藥庫、醫(yī)療器械庫、采供中心物資庫等。這些部門計算機管理工作已正常運行，為醫(yī)院將成本數(shù)據(jù)準確歸集到各核算單元提供了技術保證。（9）醫(yī)院信息中心根據(jù)全成本核算管理辦法的要求，編制醫(yī)院全成本核算計算機管理軟件，以便實現(xiàn)各科室收入和成本的自動歸集，進而全面實行全成本核算和績效工資分配工作的計算機管理。
（二）醫(yī)院全成本核算的主要內容
1.科室收入：包括直接收入和間接收入兩部分。（1）病區(qū)直接收入：全額計入科室收入，包括床位費、護理費、材料費、氧氣費、本科室儀器檢查費、治療費、空調費等。（2）病區(qū)間接收入：按一定比例計入科室收入，包括化驗費35%、超聲檢查費35%、CT費35%、MRI費35%、放射費35%、病理費35%、手術費50%、胃鏡費35%等。（3）門診直接收入：全額計入科室收入，包括本科室治療費、本科室檢查費、氧氣費、材料費等。（4）門診間接收入：按一定比例計入科室收入，包括化驗費35%、放射費35%、CT費35%、MRI費35%、超聲檢查費35%、病理費35%、手術費50%、胃鏡費35%等。（5）醫(yī)技科室收入是科室總收入減去臨床科室相關間接收入之后的余額。（6）重癥監(jiān)護包括lCU、NlCU等科室，按上述病區(qū)收入分成方法計算后的凈收入為基數(shù)，70%作為重癥監(jiān)護科室收入、30%歸入相應的病區(qū)收入。（7）病區(qū)收入以實際結算額計入，病人欠費按收費項目分類上報核算部門，不作為病區(qū)和醫(yī)技科室的收入，待欠費收回后再作為相關科室的收入。（8）實行內部服務價格的供應室、被服中心、服務托管或外包的后勤水、電、汽、木工、消防、中央空調等維修部門的內部服務收入以實際服務量全額計入。（9）部分輔助部門的收入計算。藥品、衛(wèi)生材料以及其他材料等物資的倉儲發(fā)放部門，以出庫金額的一定比例計入科室收入。藥品等物資的采購供應部門以進銷差價金額的一定比例計入科室收入。衛(wèi)生材料以及其他材料等物資的采購供應部門以優(yōu)惠差價金額的一定比例計入科室收入。門診收費處、住院收費處以實際結賬金額的一定比例計入科室收入。（10）科室總收入=直接收入+間接收入。
2.科室的直接成本，包括固定成本和變動成本兩部分。（1）固定成本，包括：1）人員經費成本，包括工資、津貼、福利等。2）醫(yī)療儀器設備和其他設備折舊：科室設備總額乘以月折舊率0.83%（使用期限為十 年）計算折舊，其中下列情況不計算折舊：2000年以前購置的設備、外單位無償贈送的設備；科研課題經費購買的設備、純用于教學的設備等。3）房屋折舊：根據(jù)房屋的資產價值和使用年限分別確定。（2）變動成本，包括：1）衛(wèi)生材料、低值易耗品等醫(yī)用消耗品。2）辦公、日用、印刷、五金等非醫(yī)用消耗品。3）消毒物品、敷料加工等加工性消耗品。4）維修費用：指水、電、木瓦、管道、設備、電話、計算機等項目維修，由各維修中心和服務托管或外包的維修單位按實際發(fā)生額提供，包括維修服務費及部分維修材料費。5）洗滌費用由被服中心按各科室實際洗滌額提供，服務價格根據(jù)市場行情確定。6）藥品及試劑費用：指在藥庫領用的藥品及試劑。7）電訊費、電話費、郵資等。8）加班、夜班、誤餐費等。9）復印費用。10）臨時工的各項費用。11）進修學習、差旅等報銷費用，由財務科按實際發(fā)生額計入。
3.科室的間接成本，包括分攤成本和轉移成本兩部分。（1）分攤成本：包括水、電、汽、電話費、污水處理、保安、綠化、物業(yè)等待攤費用，成本分攤方法：科室應分攤費用=全院人均消耗額×科室總人數(shù)。（2）轉移成本：1）管理費用和離退休人員費用的50%轉移進入各科室成本。2）后勤人員工資性費用的50%轉移進入各科室成本。3）手術室成本轉移：將手術室設備折舊的5%按各科室手術費收入所占比例計入手術科室成本。4）藥品管理人員的各種費用按各科室藥品費收入所占比例計入科室成本。5）醫(yī)技科室成本轉移：將醫(yī)技科室固定資產折舊額的15%按各科室相應的醫(yī)技收入所占比例計入各臨床科室。（3）成本轉移方法。1）行政后勤管理費用轉移：a.平均成本=行政和后勤應轉移的總費用/（全院總人數(shù)-行政、后勤人數(shù)）；b.科室應轉移成本=平均成本×科室人數(shù)。2）手術室成本轉移：a.手術室應轉移折舊成本=手術固定資產總額×折舊率×5%；b.平均每百元手術收入應轉移折舊費用=手術室應轉移折舊費用/ 同期手術總收入；c.科室應轉移手術室折舊費用=平均每百元手術收入應轉移折舊費用×科室同期手術總收入。3）藥品管理費成本轉移：a.藥品管理成本=藥學科直接成本+間接成本；b.每百元藥品管理費用=藥品管理成本/同期藥品總收入；c.科室應轉移藥品管理費用=每百元藥品管理成本×科室同期藥品總收入。4）醫(yī)技科室成本轉移：a.醫(yī)技科室折舊應轉移成本=醫(yī)技科室固定資產總額×折舊率×15%；b.平均每百元醫(yī)技收入應轉移折舊費用=醫(yī)技科室折舊應轉移成本/同期醫(yī)技總收入；c.科室應轉移醫(yī)技折舊費用=平均每百元醫(yī)技收入應轉移折舊費用×科室同期醫(yī)技總收入。
科室總成本=直接成本+間接成本；科室損益=科室總收入一科室總成本
4.核算單元的劃分：（1）醫(yī)院南北兩院有82個核算科室，共劃分為205個核算單元，具體劃分標準需結合醫(yī)院績效工資分配方案一并考慮。（2）項目科室（即醫(yī)院績效工資分配方案中收益單元內的全部科室）：指直接為病人提供醫(yī)療服務項目的成本核算單元，包括門診各科室、病區(qū)各科室、醫(yī)技科室、手術室、藥品科室、門診收費處、住院收費處、被服中心、供應室、各維修中心等，項目科室成本含有直接成本、間接分攤成本和間接轉移成本。（3）非項目科室（即醫(yī)院績效工資分配方案中成本單元內的全部科室）：指間接提供服務的成本核算單元，包括行政各科室、后勤各科室、圖書室、監(jiān)控室、駕駛班、高壓配電房、便捷服務總臺等，非項目科室成本只有直接成本。（4）核算科室與核算單元的對應關系舉例：如核算科室消化內科對應的核算單元有：消化內科門診、消化內科病區(qū)、胃鏡室等。
三、醫(yī)院績效工資分配方案
（一）醫(yī)院績效工資分配的原則
（1）遵循以醫(yī)療一線為中心，以按勞分配為主體、多種分配方式并存的原則。（2）堅持效率優(yōu)先、兼顧公平，把勞動、效益、技術、管理作為分配要素，實行總量控制，合理拉開分配檔次的原則。（3）體現(xiàn)國有資產保值、增值的原則。（4）體現(xiàn)兼顧醫(yī)院、科室、職工三者利益的原則。（5）堅持社會效益第一，體現(xiàn)增加業(yè)務收入而不加重病人經濟負擔的原則。
（二）醫(yī)院績效工資分配的總體思路
以醫(yī)院全成本核算工作為基礎，結合醫(yī)院考核評價系統(tǒng)的建立，采用“以收益定支出，在科室業(yè)績考核的基礎上，實行院科兩級分配、并由醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放到個人”的績效工資分配形式，即在職工收入與醫(yī)院收入同步增長的前提下，確定醫(yī)院和科室兩級分配制度；同時將全院科室分為收益單元和成本單元兩部分，先通過收益單元的收益和收益單元各項工作指標的達標情況來計算收益單元月績效工資額，再在此基礎上計算出成本單元的績效工資基數(shù)和考核后的績效工資額。績效工資考核中引入權重概念，不同的考核內容根據(jù)其重要程度設置不同的權重，權重可以根據(jù)醫(yī)院發(fā)展和管理的需要定期改變。
（三）醫(yī)院績效工資分配的方法
1.收益單元劃分：收益單元分為第一收益單元和第二收益單元。第一收益單元包括：各病區(qū)、各門診、急診中心、醫(yī)技科室、手術室等。第二收益單元包括：藥品倉儲及供應部門、門診收費處、住院收費處、被服中心、供應室、各維修中心、食堂等。
2.成本單元劃分：成本單元分為第一成本單元、第二成本單元和第三成本單元。第一成本單元包括：院部、辦公室、醫(yī)務科、科教科、預防保健科、護理部、門診部、總務科、基建辦、保衛(wèi)科、財務科、審計科、信息中心、設備科、藥學科、院感科、采供中心、醫(yī)保辦等。第二成本單元包括：高壓配電房、駕駛班、便捷服務總臺等。第三成本單元包括：監(jiān)控室、圖書室等。
3.績效工資分配流程。（1）確定各科績效工資基數(shù)：1）收益單元績效工資基數(shù)的確定辦法（以病區(qū)為例）。a.總獎金基數(shù)：按上年同期獎金和業(yè)務收入增幅，測算出全院獎金基數(shù)，病區(qū)為全院獎金基數(shù)的1.2倍。 b.經濟效益獎金基數(shù)：總獎金基數(shù)的50%，其中結余指標占75%，四項收入（指化驗、放射、檢查、治療）比指標占25%。c.工作效率、工作質量獎金基數(shù)：總獎金基數(shù)的25%，其中工作效率指標占50%，工作質量指標占50%。d.管理文明獎金基數(shù)：總獎金基數(shù)的15%。e.崗位系數(shù)獎金基數(shù)：總獎金基數(shù)的10%。2）三個成本單元績效工資基數(shù)的確定方法。a.第一成本單元：基數(shù)為收益單元平均績效工資的90%。b.第二成本單元：基數(shù)為收益單元平均績效工資的90%。c.第三成本單元：基數(shù)為收益單元平均績效工資的80%。（2）確定各科室單項績效工資基數(shù)：將各科室績效工資基數(shù)劃分為四個單項獎基數(shù)。1）成本控制績效工資基數(shù)：分別為月績效工資基數(shù)的60% （第一、第三成本單元）；40% （第二成本單元）。2）工作數(shù)量及質量指標績效工資基數(shù)：分別為月績效工資基數(shù)的20% （第一、第三成本單元）；30% （第二成本單元）。3）管理指標及精神文明考核績效工資基數(shù)：分別為月績效工資基數(shù)的10% （第一、第三成本單元）；20% （第二成本單元）。4）崗位系數(shù)績效工資基數(shù)：分別為月績效工資基數(shù)的10%。有關崗位系數(shù)的確定原則大致如下：a.一般崗位系數(shù)K=1；b.工作環(huán)境系數(shù)：根據(jù)是否接觸放射線及有毒有害藥品、工作的臟或累的程度確定；c.風險系數(shù)：風險較大的崗位系數(shù)相應較大；d.重點學（專）科系數(shù)：按評審部門的級別（國家、省、市）排序，對外影響較大的學科系數(shù)較大；e.技術性系數(shù)：技術含量較高的崗位系數(shù)較大；f.科室管理難度系數(shù)：按科室管理人員占科室總人數(shù)的比例確定，比例越低，科室管理難度系數(shù)越大。上述6個系數(shù)乘積即為科室崗位系數(shù)。崗位系數(shù)在全院沒有可比性，一般根據(jù)同一單元層次間的比較來確定。如第一收益單元的科室之間互相比較來確定各自系數(shù)，同樣，第二收益單元和三個成本單元中的科室也在各自單元間互相比較來確定各自系數(shù)。（3）進行績效工資分配考核：各職能科室根據(jù)醫(yī)院的目標管理要求和管理需要，按自己主管職能范圍內的工作內容和有關要求制定考核指標及達標標準，經院長辦公會討論通過后定期或不定期對全院相關科室進行考核，現(xiàn)舉例如下：1）經濟效益的考核指標：主要分為平均每月結余、科室人均結余，平均每月四項收入（化驗、放射、檢查、治療）比值、床日成本（可控）、科室人均成本等等（經濟效益及成本控制績效工資考核）。2）醫(yī)療技術質量的考核：主要分為服務質量、醫(yī)療制度管理、醫(yī)療安全、病案管理質量（病歷質量、處方規(guī)范）、護理質量、醫(yī)院感染管理質量等等。其中醫(yī)療安全中醫(yī)療事故、嚴重差錯等是最重要的質量考核標準（工作數(shù)量及質量指標績效工資考核）。3）工作量指標與其他工作質量指標的考核：包括門診工作量、住院工作量、成本科室工作質量等等。門診工作量含平均每日入院人數(shù)、平均每日門診人次數(shù)等；住院工作量包含平均病床工作日、病床周轉次數(shù)、治愈率、床位使用率等（工作數(shù)量及質量指標績效工資考核）。4）精神文明建設考核：如服務達標、職業(yè)道德、遵紀守法等方面，包括漏收費、亂收費、收紅包、私自介紹病員到院外檢查（治療、會診、開刀等）、因服務態(tài)度差或因工作不負責任而引發(fā)的醫(yī)患糾紛，病人滿意度指標等等（管理指標及精神文明績效工資考核）。5）國家政策執(zhí)行情況的考核：指執(zhí)行各類管理規(guī)定所要求內容的執(zhí)行情況。主要包括藥品使用的管理（藥占比指標）、消防安全、平均每門診人次收費水平、出院者平均醫(yī)藥費用等等（管理指標及精神文明績效工資考核）。這些考核指標一經確定，即與績效工資分配直接掛鉤，建議由相關職能科室每月對照考核。考核結果若達標，科室績效工資就等于其基數(shù)；考核結果若超標，科室績效工資就大于其基數(shù)；考核結果若不達標，科室獎金就小于其基數(shù)。（4）確定各科室當月績效工資：將各科室上述五項內容的考核得分分別乘以各科室四個單項績效工資的基數(shù)，實際得到的考核后的四個單項績效工資之和即為各科室當月可分配績效工資數(shù)額。（5）績效工資分配統(tǒng)一發(fā)放到人。將各科室當月可分配績效工資額按照科室各個人員的職稱、職務、夜班等系數(shù)、個人獎懲以及其他事項等增減項目分別發(fā)放到人。1）職稱、職務系數(shù)的權重設置。包括管理干部、學科帶頭人、職工的崗位系數(shù)。2）夜班系數(shù)的權重設置。3）個人獎懲的權重設置。4）其他事項的權重設置：指專家掛號提成等。
關鍵詞 醫(yī)院 績效工資
隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的逐漸深入，新醫(yī)改方案的出臺，醫(yī)療衛(wèi)生體系將日趨完善。按照國務院的要求，建立新型的績效工資考核分配制度，加強績效管理，是醫(yī)院面臨的新課題。因此，在實施績效工資制度中應注意什么問題，績效工資與績效管理如何進行有機的結合，是每一個醫(yī)院管理者必須考慮和解決的問題。
一、績效工資的概念和內容
績效工資（英文：performance related pay，簡稱 PRP）用馬克思的三種勞動論來說，績效工資主要是根據(jù)員工的第三種勞動即凝固勞動來支付工資的，是典型的以成果論英雄，以實際的，最終的勞動成果確定員工薪酬的工資制度。主要有計件工資制，傭金制等形式。績效工資從本義上說，應是根據(jù)工作成績和勞動效率。但是在實踐中，由于績效的定量不易操作，所以除了計件工資和傭金制外，更多是指依據(jù)工作人員績效而增發(fā)的獎勵性工資。績效工資制度的前身是計件工資，但它不是簡單意義上的工資與產品數(shù)量掛鉤的工資形式，而是建立在科學的工資標準和管理程序基礎上的工資體系。它的基本特征是將工作人員的薪酬收入與個人業(yè)績掛鉤。業(yè)績是一個綜合的概念，比產品的數(shù)量和質量內涵更為寬泛，它不僅包括產品數(shù)量和質量，還包括雇員對企業(yè)其他貢獻。根據(jù)國務院2006年關于事業(yè)單位工作人員收入分配制度改革方案規(guī)定。事業(yè)單位崗位績效工資由崗位工資、薪級工資、績效工資和津貼補貼四個部分組成。其中，崗位工資與薪級工資為基本工資，執(zhí)行國家統(tǒng)一的政策與標準：績效工資則是收入分配中“活”的部分，按照工作人員的業(yè)績和貢獻大小，拉開收入分配差距。
二、績效工資的意義
公立醫(yī)院實施績效工資的目的就在于充分調動工作人員的積極性，激勵工作人員努力做好本職工作，為廣大患者提供優(yōu)質的醫(yī)療衛(wèi)生服務，使廣大患者能夠在醫(yī)改中得到更多實惠。醫(yī)院的績效工資要和醫(yī)療服務收入緊密掛鉤，這就要求醫(yī)院根據(jù)專業(yè)技術、管理、工勤等崗位的不同特點和要求，實行分類考核，建立完善的績效管理體系，真正體現(xiàn)按“績效分配”的原則，有效實施績效工資制度，有利于充分挖掘工作人員的工作潛力，有利于管理目標的實現(xiàn)和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。
三、醫(yī)院績效工資分配中存在的問題
（一）對績效工資的重要性認識深度不足
部分醫(yī)院領導對績效管理的認識不足，認為績效管理只是針對員工個人進行績效管理，缺乏對醫(yī)院，科室，部門績效管理的計劃、考評、分析與改進。將績效管理簡單的認為是獎金的分配方案，因此，導致績效管理工作流于形式，使之失去了激勵工作人員持續(xù)改進工作并最終實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標的效用。
（二）效工資計算指標難以衡量
醫(yī)院不同于企業(yè)，產品質量有嚴格的技術標準和實物樣品，表述比較準確，易于把握。而醫(yī)院是特殊的服務行業(yè)，其醫(yī)療質量、服務質量、病人滿意度、貢獻大小、部門效益等相關因素很難量化，也沒有統(tǒng)一的標準，許多指標的評價需要患者的參與。因而，醫(yī)院在績效指標分解上存在著量化困難，往往是指標制訂較詳細，落實難。醫(yī)院具有崗位構成復雜、績效管理面廣、指標量化困難等特點。加之醫(yī)院管理模式一般是按行政職能科室、臨床一線科室、輔助檢查科室、后勤保障科室劃分的，工作性質、收入渠道、效益程度差別較大。如績效考核指標制訂不當，核算方法不妥，將導致績效工資分配不合理。績效考核是績效管理的重要環(huán)節(jié)，也是績效工資分配的主要依據(jù)，直接牽涉到工作人員的切身利益。如何平衡各部門關系，激勵員工斗志，是醫(yī)院管理層需要認真研究的問題。
四、解決問題的幾點建議
（一）提高對績效管理的認識
績效管理對醫(yī)院發(fā)展壯大具有十分重要的意義，績效管理與考核有利于對各部門及全體工作人員進行科學、合理、公正的評價；有利于人力資源決策和薪酬分配；有利于激勵全體工作人員的工作熱情；有利于醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)，全體工作人員特別是醫(yī)院的管理者要引起充分重視。績效工資的分配關系到工作人員的切身利益，績效考核方案的制訂要依據(jù)各部門、各崗位的實際情況，既要具有挑戰(zhàn)性，又要有科學性。方案制訂過嚴不僅影響工作效率，而且容易挫傷工作人員的積極性，方案制訂過松既起不到激勵的作用，也失去了績效考核的意義。績效考核要與獎懲、晉升、加薪、人力資源配置、教育培訓等掛鉤，讓績效考核真正起到促進和激勵作用。
（二）績效指標要科學合理
1.1一般資料
我院產科共有病區(qū)2個，其中一病區(qū)床位36張，護士15人，床護比1∶0.4，其中護士長1人，主管護師1人，護師5人，護士8人；正式護士3人，合同護士12人；本科4人，大專11人；年齡22歲~39歲，工作時間5年以上護士7人，3年~5年2人，3年以下6人；月收治患者120~180例。二病區(qū)床位22張，護士9人，床護比1∶0.4，其中護士長1人，主管護師1人，護師3人，護士4人；正式護士2人，合同護士7人；本科2人，大專7人；年齡22歲~36歲，工作時間5年以上護士4人，3年~5年1人，3年以下4人；月收治患者60~100例。
1.2方法
1.2.1建立績效考核方案根據(jù)“優(yōu)質護理示范工程”重點內容要求及醫(yī)院制定的各項質量標準，結合產科具體工作特點制定二級考核指標10項。
1.2.2實施方法工作量由工作人員每日自行填寫，夜間工作量由白班審核，護士長最后審核。質控小組成員按科室要求逐項檢查各項護理質量標準并隨時記錄存在的問題，護士長定期與不定期檢查平時護理質量。夜查房及護理部抽查，季度質量檢查存在的問題均納入考核。護士長制定專科調查表并親自發(fā)放記錄結果。
1.2.3分配方案將護士績效獎金按職稱發(fā)放40%，其余60%總金額除以全體護士總得分后再與每個護士得分相乘，加上職稱發(fā)放部分即為每位護士績效工資總數(shù)。另有加分項目：如、合理化建議、科室有困難時主動加班、表揚信者加2~5分。
2結果
將2011年6月初次考核與2012年6月同期進行比較。2011年6月為對照組，2012年6月為觀察組，將月患者滿意度，護理質量檢查得分進行對比。患者滿意率大幅提高，護理質量有較大提升。
3討論
3.1確保了質量改進的持續(xù)性和穩(wěn)定性
質量管理是一個不斷自我完善的過程，“預防為主，持續(xù)改進”是管理的精髓。績效考核的重要內容之一就是評估出質量管理中存在的問題，持續(xù)改進，解決同樣的問題重復出現(xiàn)的現(xiàn)象。通過績效考核的方法對全科護理質量進行全方位的檢查與控制，護士的質量意識、問題意識、改進意識有了明顯提高，收到了良好的效果。以定期和不定期以及反復檢查、督察的方式，找出了護士工作中易存在的問題，及時反饋，指導整改。
3.2考核可操作性強，考核面廣，能反映大多數(shù)護士的工作質量，得到護士的認可
績效考核質量標準細致，考核涉及范圍廣，做到了凡有護理操作、質量體現(xiàn)的地方均納入考核內容，避免了護理管理“死角”的存在。同時，護理績效考核體現(xiàn)了絕大多數(shù)護士的意愿，考核方法公開、透明，考核結果客觀、公正，及時反饋，使護士能及時了解自己工作成績和發(fā)現(xiàn)不足，從而有針對性地改進工作和學習方式、方法和態(tài)度，從主觀上和客觀上改變個人平時工作中一些不良習慣，自覺遵守各項操作規(guī)程和各項規(guī)章制度，規(guī)范護理行為。
4結語
2010年12月25日起，浙江省永康市16所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正式實施國家基本藥物零差率銷售，確定基本藥物507種；2010年12月25日，所有基本藥物全部按零差價向新永康人和本地居民提供[1]。2011年，我市全部16所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全面開始實施績效工資改革，根據(jù)本地服務人口進行衛(wèi)生院人員核編，全市定編1161人，正式在崗790人。通過一年的基本藥物零差率和績效工資實施，我們對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運轉情況進行了調研分析。
實施基本藥物零差率和績效工資取得的成效
群眾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的醫(yī)藥費用負擔明顯減輕：2011年1～12月門診人次36843人次，比去年同期增長123%，門診人均處方額去年84.71元，今年51.65元，同比下降64%；全市16所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診人次比去年同期增長7.5%，住院比去年同期減少5%。實行國家基本藥物零差率銷售和公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位崗位績效工資制度，醫(yī)務人員創(chuàng)收壓力明顯減輕；加上農保支付報銷補償方案不斷優(yōu)化，保障水平穩(wěn)步提升。抑制醫(yī)藥費用不合理增長，社區(qū)衛(wèi)生服務機構全部實施基本藥物零差率銷售，把門診、住院均次費用的零增長、合理用藥、合理檢查、合理收費等指標列入醫(yī)療機構考核內容，群眾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的醫(yī)藥費用明顯減輕。
堅持基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務并重：隨著國家基本藥物零差率和永康市公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績效工資的實施，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院回歸公益性，醫(yī)務人員服務重心轉向基本公共衛(wèi)生服務，以保護農村居民健康為目標，開展基本醫(yī)療、健康教育、計劃生育、康復指導等“六位一體”公共衛(wèi)生服務，轄區(qū)責任醫(yī)生服務網絡、區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務圈建設逐步加強，責任醫(yī)生公共衛(wèi)生服務示范片創(chuàng)建為我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務得到進一步增強，隨著績效考評體系完善，居民健康電子檔案動態(tài)管理系統(tǒng)建立，公共衛(wèi)生服務的可及性和公平性得到進一步提升。
開展處方點評，醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風建設成效顯著：隨著國家基本藥物零差率和績效工資實施，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院徹底擺脫既往以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，但藥品“回扣”觸角有向基層蔓延趨勢，我市實時將處方點評制度在全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院推進，落實日常督查措施，我院的抗生素使用比例從1月份的65.63%下降為35.32%，輸液比例從41.26%降26.68%，抗生素濫用現(xiàn)象得到有效遏制。
基本藥物制度和績效工資初期存在的問題
基本藥物目錄品種不能實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療和搶救全覆蓋，患者分流未能有效實現(xiàn)：目前，我省核定的基本藥物為國家基本藥物302種，浙江省增補150種，我市增補過渡期使用50種。實施以來發(fā)現(xiàn)，由于部分醫(yī)療急救必須品種、婦科、兒科用藥不在目錄內，同時群眾不良用藥習慣尚未得到有效糾正，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對核定級別以外的就診患者不再接診，患者認為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力下降了，而藥品零售企業(yè)處方藥零售不規(guī)范，村衛(wèi)生室、個體診所未列入國家基本藥物零差率和用藥規(guī)范管理，增加了醫(yī)療風險和醫(yī)患糾紛。
醫(yī)院正常上、下班時間未能滿足公共衛(wèi)生上門隨訪要求，責任醫(yī)生自身健康訴求未能得到重視，進修學習機會缺乏，導致責任醫(yī)生參與公共衛(wèi)生服務積極性有所下降。
簡便、易操作的績效分配機制尚未充分形成，現(xiàn)有分配機制不能充分體現(xiàn)多勞多得：以流動兒童管理為例，作為公共衛(wèi)生服務主要項目，卻未被列入公共衛(wèi)生服務經費預算，相關服務也未列入績效工資報酬。根據(jù)永康市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績效工資改革要求，各單位根據(jù)現(xiàn)有在職職工總數(shù)核定除基礎績效工資外的獎勵性績效工資，各單位在核定的績效獎勵總量內，各自制定績效獎勵分配方案進行分配，既往公共衛(wèi)生服務服務經費用于購買社區(qū)醫(yī)生勞務支配部分在實施績效工資后被取消。但是不同社區(qū)衛(wèi)生服務中心之間責任醫(yī)生工作量、勞動強度、勞動時間差別較大而平均可分配績效獎勵基本相同，未能充分體現(xiàn)績效工資改革按勞分配、多勞多得的原則。
社區(qū)衛(wèi)生服務機構面臨人才流失嚴重，綜合服務能力有待提高的問題：人才流失的最重要原因在于沒有職業(yè)榮譽感和職業(yè)成就感。我們在和社區(qū)醫(yī)師交流的時候，他們普遍反映沒有榮譽感。社區(qū)衛(wèi)生服務應該與個人的發(fā)展空間相輔相成，但目前社區(qū)衛(wèi)生服務機構成長的土壤還不夠成熟，需要進一步落實相關配套政策。
思考和建議
調整市本級過渡期使用藥品，加強急救藥品儲備：在充分聽取基層醫(yī)療衛(wèi)生機構意見的基礎上，對市本級2011年使用的過渡期藥品進行調整，保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療需求。對部分未列入國家基本藥物確屬臨床搶救必須藥品，報經省里同意后另行采購，以有效防止醫(yī)療風險和醫(yī)患糾紛的發(fā)生。
加強健康宣教，培育安全醫(yī)療環(huán)境，營造良好醫(yī)療氛圍：臨床醫(yī)護人員應加強與患者溝通，開展一對一宣教，根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展過程讓患者了解基本用藥過程，避免非需治療、過度治療。政府部門、宣傳部門、衛(wèi)生行政部門要充分利用各類媒體，開展公益性廣告宣傳，加強安全用藥、按需用藥正面引導，促使廣大群眾形成良好用藥習慣。加強村衛(wèi)生室、個體診所、藥品零售企業(yè)監(jiān)管，根據(jù)抗菌藥物分級管理和抗菌藥物使用原則制定村衛(wèi)生室、個體診所基本用藥目錄，培育安全醫(yī)療環(huán)境。加強醫(yī)患糾紛輿論正確引導，營造良好醫(yī)療氛圍。
創(chuàng)造良好的職業(yè)發(fā)展條件，加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育，增加醫(yī)務社會工作者的編制：建立并貫徹落實全科醫(yī)生規(guī)范化培訓制度，完善培訓模式和政策措施，建立全科醫(yī)生培訓補償機制，適當放寬全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓學分要求，增加全科培 訓項目實用性、可操作性。建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范化培訓基地，加強政策指導，支持醫(yī)院以提高臨床實踐技能為核心開展醫(yī)務人員崗位培訓，提高全科醫(yī)生培訓可及性。建立全科醫(yī)生進修輪訓制度，以提高醫(yī)務人員醫(yī)療服務水平和能力為原則，逐步推進農村公共衛(wèi)生服務內容，防止醫(yī)療隊伍斷層現(xiàn)象發(fā)生，提升全科醫(yī)生職業(yè)榮譽感和職業(yè)成就感。盡快對全科醫(yī)生進行明確的定位，應該有醫(yī)務社會工作者的編制。這樣，全科醫(yī)生才能擺脫冗雜的日常事務，其綜合服務和臨床能力才能提升。
進一步強化醫(yī)院的績效管理，提高職工積極性：完善醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績效工資分配實施方案，在基礎績效分級管理基礎上，堅持統(tǒng)籌兼顧，綜合平衡；堅持按勞分配，多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬；著眼社會收入分配全局，根據(jù)不同地區(qū)服務人口、轄區(qū)公共衛(wèi)生服務總體任務差距，以工作人員實績和貢獻為依據(jù)，完善與崗位職責、工作業(yè)績、實際貢獻緊密聯(lián)系和鼓勵創(chuàng)新的分配激勵機制。提高醫(yī)院人員經費支出占業(yè)務支出的比例，在財政支付到位情況下，建議適當提高醫(yī)生工作量、勞動強度、勞動時間投入較大地區(qū)績效獎勵工資支付比例，對節(jié)假日不能正常安排休息的社區(qū)醫(yī)務人員進行適當補償，所需經費不在績效獎勵工資控制總量中列支，采取公共衛(wèi)生服務經費或醫(yī)療收支結余支付辦法，提高責任醫(yī)生參與基本醫(yī)療和社區(qū)公共衛(wèi)生服務熱情，使廣大群眾能充分享受到醫(yī)改的好處。
