時間：2023-07-14 16:33:18
引言：易發表網憑借豐富的文秘實踐，為您精心挑選了九篇中醫內科中級基礎知識范例。如需獲取更多原創內容，可隨時聯系我們的客服老師。
關鍵詞：開發內化教學模式；人文素養；高級英語；自主學習
中圖分類號：G642 文獻標識碼：A
一、引言
武昌理工學院自2011年承擔國家教育體制改革試點任務以來，開始逐步實行以開發內化教學模式為主線的人才培養模式的創新。開發內化教學模式的核心是以學生自主學習為中心，教師課堂授課做到講重點、講難點，還課堂于學生，把學習的主動權交給學生。開發內化教學模式既對教師的備課、課堂提問、講授、輔導答疑以及批改作業練習設置等環節提出了全新的要求，也對學生如何科學合理的安排時間、科學有效的完成自主學習任務有了更高的要求。對于《高級英語》課程的教師和學生而言，開發內化教學模式的實施，既對教學帶來了新的挑戰，也為教學質量的改善、學生素質的提升帶來了機遇。
《高級英語》課程在我國各高校英語專業的地位不言而喻。在武昌理工學院2012版的 《英語專業人才培養方案》中，《高級英語》被確定為該專業兩門核心專業課程之一。在課堂教學過程中，注重將文化知識融入課文講解中，注重培養高年級學生的人文精神，其目的是幫助學生吃透課文中精深的語言及其深刻的寓意。這一教學理念符合教育部新修訂的《高等學校英語專業教學大綱》的要求，即高級英語的一個重要培養目標是：“擴大學生知識面，加深學生對社會和人生的理解，培養學生對名篇的分析和鑒賞能力?！蓖瑫r，也符合新版《高等學校英語專業八級考試大綱》的要求，即從2005年3月開始，英語專業八級考試試題中取消了快速閱讀，代之以人文知識的考察。這也體現了現階段大學高年級的英語教學正由功用主義向人文主義轉變。
二、《高級英語》教學中文化導入的方法與技巧
雖然教授高級英語的教師越來越重視教授人文知識，但是，很多教師在教學方面有以下困惑：人文知識哪些部分可以有學生自主學習來完成？把人文知識安排在什么時候講解更合適？以什么的形式來呈現人文知識能達到絕佳的教學效果？筆者認為，以開發內化教學模式為基礎的《高級英語》教學過程中，文化導入宜安排在教學導入環節，重點是學生在完成教師設置的思考題的過程中掌握相關人文知識的精髓；在課堂教學環節，教師安排學生就自己的完成情況進行分析討論，教師最后點評和總結，使人文知識真正成為學生的知識素質。筆者以總結《高級英語》教學實踐為基礎，結合教學督導的指導意見，談談以開發內化教學模式為基礎的《高級英語》教學中文化導入方法與技巧以及應注意的問題。
（一）背景知識導入法
《高級英語》這門課程在英語專業高年級教學階段中占據核心地位，因此編者在課文的選材上花費較大的功夫。以張漢熙主編的《高級英語》（2011年修訂版）這套教材為例，不難看出有不少篇章選自英美知名作家的作品。當教師在講授這類篇章時，可以采用背景知識導入法。背景知識導入法可從作家生平，作品創作的時代背景，作品產生的影響等方面入手，充分利用對名人名篇的關注導入新課。
如討論張漢熙主編的《高級英語》（2011版）第一冊第6課“Mark Twain： Mirror of America”時，教師布置自學任務，讓學生提前了解馬克.吐溫的生平以及影響。在課堂上隨機安排學生進行展示，并通過多媒體課件向其他同學展示馬克吐溫的背景信息，例如：
1 Early life
2 Writing career and success
3 Awards and other recognition
4 Controversy and criticism
5 Selected works
這樣，學生通過自己的自學、其他人的展示和教師講解會全面了解馬克吐溫的生平、寫作生涯以及文學影響。本文認為，在此基礎上，學生在老師的啟發下更容易理解文章所表現的主題。
（二）師生互動導入法
師生交流導入法是比較常見，通用的一種方法，關鍵在于教師要善于運用簡練的語言展現文章中重要的文化知識。教師可以利用新課前開始前十分鐘左右時間和同學進行自由交談，或者順著學生課前做的Oral Presentation 進行交談，這樣不知不覺地把文化背景知識滲透給學生。這種方法比較自然，而且有利于學生接受。 如教張漢熙主編的《高級英語》第1冊第1課“Face to Face with Hurricane Camille”時，筆者首先與學生對文章的體裁進行了討論，并對課文的背景知識設置了如下的自學任務：knowledge of American states and cities； information of hurricane；并讓學生在自習并理解全文大意的基礎上繪出颶風行進路徑。教師可以采用英語專業八級考試歷年真題中的相關的人文知識部分來檢測學生的自主學習成效。這樣做既做到了檢測的科學權威性，又體現了任務設置的針對性，更能引起學生的興趣和重視。另外，第1冊第3課“Blackmail”，第14課“Speech on Hitler’s Invasion of the USSR”等課文亦可采用此種方法進行人文知識的導入。
（三）課堂討論導入法
設置問題和情景是激發學生思維的一種有效方法，科學的提問會讓學生產生懸念效果。例如講授 “Every Use”和“Way to Rainy Mountains”時，教師可以提出“How much do you know about African American and Native American literature？”這樣開放性的問題，來充分調動學生的學習積極性，讓學生從自己感興趣的角度來學習和理解美國少數民族文化。通過學生的積極主動參與，本課中出現的大部分與非裔美國人以及印第安人有關的文化知識被學生挖掘出來，并在教師和學生互動交流過程中被消化吸收。筆者認為，文化信息不僅可以被記憶，也可以被吸收理解。通過這種開放式的討論，學生能更好的掌握英美文化，成為更成功的跨文化學習者。
（四）學生表述導入法
學生表述導入法充分體現了英語專業高年級階段學生學習的自主性和獨立性。這一方法的運用如下：在新課之前，教師把要講授文章中的文化信息歸納出來，布置給學生查找，并要求課上向同學們做講解。這樣做一方面鍛煉了學生的英語實踐能力，另一方面為課堂教學注入了生機與活力，真正做到教學相長。例如：在講授第1冊第4課“The Trial that Rocked the World”時，將每個班級分成若干個小組，從課文中挑選出相應數量的文化知識，每組負責準備一個知識點。由于課時限制，課上選取3-6名同學講授文化知識，其余制成講義發到學生電子郵箱，供其參考和自學。
三、《高級英語》教學中運用文化導入方法應注意的問題
（一）熟悉教材，把握教材中重點的文化知識
教師在選擇文化知識點時，要從學生的角度出發，來選擇那些干擾句意理解甚至篇章理解的知識點。例如很多學生不理解，在維多利亞時期的英國，每頓飯勇于吃“雞腿”的家庭主婦怎么就具備了犧牲精神？他們認為這里Virginia Woolf用到了Irony的修辭手法。其實，如果學生了解一定的中西方飲食文化的差異，他們就知道雞腿在西方并不像在中國一樣受歡迎。同時，在學習過程中不能剛一開始就向學生大量灌輸深層文化知識，否則文化教學就成了高不可及的“空中樓閣”，因此，培養學生的社會文化意識要適度，要考慮學生學習的主動性。高級英語課中文化輸入不能獨立于語言教學之外，講授的重點、份量和方法要和不同層次的教學對象及教學目的要求相符合。
（二）注重文化導入方法的靈活性，利用多媒體技術和現代化的教學手段
在文化導入環節中，教師的語言要有趣味性。這就要求教師不斷沉淀教學的藝術魅力，使自己的課堂能引人入勝。因為《高級英語》中蘊含大量有深度的文化知識，所以教師在備課時要仔細研究，精心準備，講解時用通俗易懂、風趣幽默的語言把復雜的人文知識簡單化，做到深入淺出。注意文化導入方法是靈活多變的。文化導入，“導”無定法，切忌鸚鵡學舌，東施效顰。教師應針對不同的教材和教學內容采用靈活多變的文化導入方法。即使是同一本教材，同一個教學內容，文化導入也要因時因地因對象的不同而不同，既要具有趣味性，又要具有一定的深度和廣度。教師在進行文化導入時，應充分利用圖片，音頻、視頻以及網絡來豐富教學資源，增加文化導入的趣味性，使得該環節具有新鮮感，從而調動學生學習文化知識的主動性積極性。
（三）注意課堂文化導入與課外自學文化知識相結合
文化是豐富多彩的，人們言行舉動無不表現出其民族的文化特征?！陡呒売⒄Z》課堂學習時間畢竟有限，因此我們必須多途徑、多方法、多側面實施文化教學計劃。教師應該以檢測為手段，以學生內化為目的，鼓勵學生課外大量閱讀英語國家文學作品，積極參加文化專題講座，觀看英語影視作品等，使文化輸入成為課堂的延伸和補充。
四、結束語
本文認為，文化導入是《高級英語》教學中向學生滲透人文知識的有效途徑。科學有效的文化導入能引起學生的學習興趣，充分調動學生的學習熱情。精彩的人文知識導入能夠為學生理解文章主題思想、習得語言知識掃除障礙。因此，教師應該在教學中積極嘗試有效的文化導入方法。經過不斷實踐，不斷總結，不斷探索，筆者相信科學的文化導入一定能幫助英語專業高年級學生開闊眼界，擴大視野，增長人文知識，為學生通過英語專業八級考試以及提高學生的跨文化交際能力做好充分的準備，真正提高學生的語言素質。
參考文獻：
[1] 曹英華. 人文教育與高級英語課程教學[J]. 雞西大學學報， 2010（10）.
[2] 豐玉芳. 基于多媒體網絡技術的英語專業《高級英語》研究性課堂教學模式的構建與實施[J]. 外國語文， 2011（12）.
[3] 李巧麗. “讀者接受”理論與《高級英語》教學自主學習模式研究[J]. 中國民航飛行學院學報， 2011（2）.
[4] 肖肅. 高級英語多媒體課堂教學探索[J]. 四川外語學院學報， 2002（5）.
[5] 張向暉. 培養學生的人文素質與高級英語課堂教學改革[J]. 海外英語， 2011（8）.
為適應我國人事制度的改革，由人事部與衛生部共同組織實施了衛生專業技術資格考試。衛生部人才交流中心負責報名、資格審核等全部考務工作。國家醫學考試中心、國家中醫藥管理局中醫師資格認證中心和國家計劃生育委員會分別負責西醫、中醫、計生部分專業的命題、組卷工作?？荚囋瓌t上每年進行一次，一般在六月中旬舉行。
衛生專業技術資格考試分為基礎知識、相關專業知識、專業知識、專業實踐能力等4個科目基礎知識、相關專業知識和專業知識3個科目采用筆答方式進行，專業實踐能力科目原則上采用人機對話的方式進行，不具備人機對話考試條件的地區可采用筆答方式進行。衛生部人才交流服務中心為各地提供人機對話考試的試題，該科目考試應在7月1日至8月1日之間完成。
每個專業設基礎知識、相關專業知識、專業知識和專業實踐能力四個科目，分四個半天進行。每個科目題量為100題，全部為多選題，題型有A1、A2、A3、A4、B1和X型題。
二、命題、組卷要求與注意事項
1、命制試題時一定要考慮考試的目的、性質、要求和考試對象。初級、中級職稱的要求和難度應有一定的差別。考試的標準要考慮全國的平均水平，特別是基層醫院考生的實際水平和要求，不應以某類或每級醫院的水平，如教學醫院或三級甲等醫院的水平，作為衛生技術資格考試的標準。
2、由于國家及格線為每科目均須達到60分，請注意試卷總體難度不能太高。請各專業委員會根據2002年考試結果和試題統計分析資料，認真研究和確定2003年試卷的總體難度。
3、同一專業之間的亞專業，如內科學中的呼吸、循環、血液等的難度要基本相同；四個科目之間的難度也要基本平衡，特別是基礎知識不能太難。
4、亞專業各個科目的題型比例應基本相同。X型題可以不選用；如果選用則每科目不能超過10%，即10題。
5、X型題的5個備選答案不能都是正確答案，并且要有提示。如某X型題的正確答案有2個，在題干的后面要加上這樣一句話：……(在5個備選答案中選出2個正確答案)。
6、正確答案要隨機排列，不能連續出現在相同位置，不能過多地集中在某一位置，也不能出現有規律的循環排列。
三、衛生專業技術資格考試范圍
（一）適用人員范圍：經國家或有關部門批準的醫療衛生機構內，從事醫療、預防、保健、藥學、護理、其他衛生技術（以下簡稱"技術"）專業工作的人員。
（二）專業及級別范圍：臨床醫學、預防醫學、藥學、護理、技術專業分為初級資格（含士級、師級）、中級資格。
全科醫學專業起點為中級資格。
（三）考試科目設置：初、中級衛生專業技術資格考試設置“基礎知識”、“相關專業知識”、“專業知識”、“專業實踐能力”等4個科目。分4個半天進行?？荚嚪绞接刹捎霉P試向人機對話考試方式過渡。
四、關于衛生專業技術資格考試（初中級）滾動管理的說明
衛生專業技術資格考試相應專業各科目成績自2003年度起已實行兩年為一個周期的滾動管理辦法，在連續的2個考試年度內通過同一專業4個科目的考試，方可取得該專業資格證書。對不同專業科目的考試合格成績，不得做為同一專業合并計算。已參加過衛生專業技術資格考試的人員，再次報名時須使用原檔案號。對單科考試合格成績在有效期限內，因工作變動等原因，到異地參加本專業未考科目的考試并成績合格的，由該地區進行數據合成統計，并由當地人事部門核發該專業資格證書。
（據國人廳發［2004］109號文件）
醫師資格考試
醫師資格考試的性質是行業準入考試，是評價申請醫師資格者是否具備從事醫師工作所必須的專業知識與技能的考試。醫師資格考試分實踐技能考試和醫學綜合筆試兩部分。
考試分為兩級四類，即執業醫師和執業助理醫師兩級；每級分為臨床、中醫、口腔、公共衛生四類。中醫類包括中醫、民族醫和中西醫結合，其中民族醫又含蒙醫、藏醫和維醫三類，其他民族醫醫師暫不開考。到目前為止，我國醫師資格考試共有24種類別。
實踐技能考試采用多站測試的方式，考區設有實踐技能考試基地，根據考試內容設置若干考站，考生依次通過考站接受實踐技能的測試。每位考生必須在同一考試基地的考站進行測試。
醫師資格考試醫學綜合筆試于9月中旬舉行，具體時間以衛生部醫師資格考試委員會公告時間為準。執業醫師考試時間為2天，分4個單元；執業助理醫師考試時間為1天，分2個單元，每單元均為兩個半小時。
醫學綜合筆試全部采用選擇題形式。采用A型和B型題，共有A1、 A2、 A3、 A4、 B1五種題型。助理醫師適當減少或不采用A3型題。醫師資格考試總題量約為600題，助理醫師資格考試總題量為300題。
2006年醫師資格實踐技能考試臨床類別增加新內容
醫師資格實踐技能考試臨床類別基本操作技能考試項目，從2006年起增加外科縫合、打結的考試內容。
（國家醫學考試中心 ）
國家執業藥師資格考試介紹
一、考試性質
國家執業藥師資格考試性質：屬于職業準入考試，凡符合條件經過本考試并成績合格者，由國家頒發《執業藥師資格證書》，表明了其具備了申請執業藥師注冊的資格。此資格在全國范圍內有效。
二、考試目的
國家執業藥師資格考試目的：加強對執業藥師職業的準入控制，科學、公正客觀地評價應試人員的專業知識、法律知識、職業道德和執業技能，確保執業藥師執業所必備的學識、技術和能力，以保證藥品和藥學服務質量，保障人民用藥的安全、有效、經濟、合理。
三、考試時間
國家執業藥師資格考試時間：每年10月舉行一次，分為四個半天進行，時間每場為150分鐘。
四、考試方法
國家執業藥師資格考試方法：實行全國統一大綱、統一命題、統一組織的考試制度，采用筆試、閉卷考試形式。試題類型全部為選擇題，應考人員在固定的備選答案中選擇正確的、最佳的答案，填寫在專門設計的答題紙上，無需作解釋和論述。
五、考試科目
國家執業藥師資格考試科目分為：
中藥學類：
藥事管理與法規（藥學類、中藥學類共考科目）
中藥學專業知識（一）含中藥學部分和中藥藥劑學部分
中藥學專業知識（二）含中藥鑒定學部分和中藥化學部分
中藥學綜合知識與技能
藥學類：
藥事管理與法規（藥學類、中藥學類共考科目）
藥學專業知識（一）含藥理學部分和藥物分析部分
藥學專業知識（二）含藥劑學部分和藥物分析部分
藥學綜合知識與技能
六、考試要求
國家執業藥師資格考試要求：考試以兩年為一個周期，參加全部科目考試的人員須在連續兩個考試年度內通過全部科目的考試。免試部分科目的人員須在一個考試年度內通過應試科目的考試。
各科考試內容均分為掌握、熟悉、了解三個層次。在試卷中，掌握部分約占60%，熟悉部分約占30%，了解部分約占10%.
各科單獨考試，單獨記分，每份試卷滿分為100分。考試以兩年為一個周 期，參加全部科目考試的人員須在兩個考試年度內通過全部科目的考試。免試部 分科目的人員須在一個考試年度內通過應試科目。
護士執業考試與初級資格考試并軌
從2003年起，護士執業考試與護理專業初級（士）資格考試并軌。參加2003年度護理專業初級（士）資格考試合格者，在取得人事部、衛生部專業技術資格證書的同時，也取得從事護理專業技術工作的準入資格。
從2003年起，凡取得護理專業初級（士）資格證書或者具有普通高等院校護理專業本科以上學歷，受聘于醫療衛生機構從事護理專業技術工作的人員，須依照《中華人民共和國護士管理辦法》的有關規定，向執業所在地縣級以上衛生行政部門申請注冊，以取得《護士執業證書》。
【關鍵詞】內科學；教學模式；見習；臨床思維
臨床思維方法是醫生認識疾病和判斷疾病過程中所采用的推理和邏輯方法，正確的臨床思維是理論和經驗在具體患者身上的結合。臨床見習作為聯系理論課與臨床實習的橋梁，在醫學生臨床思維的培養中有著非常重要的作用，臨床見習帶教方式的優劣直接影響到醫學生的學習興趣和理論及實踐知識的掌握。隨著高科技成果在臨床上的廣泛應用，一些醫學生認為疾病的診斷只要有先進的儀器設備便可迎刃而解，臨床思維已不很重要[1]。而事實上，臨床醫生的思維方法，是造成誤診的一個重要主觀因素。因此，應當加強實踐教學中醫學生臨床思維的培養。
1對象與方法
1.1對象以本院本科醫學檢驗學及麻醉學專業四年級學生（各1個班）為試驗組，開展內科學實踐課的教學改革；選取同年級的醫學檢驗學及麻醉學專業四年級學生（各1個班）為對照組，在內科學實踐課中只采取傳統的教學方法。兩組學生均學習了內科學、診斷學、藥理學、病理學、解剖學等課程。
1.2內科學見習教學改革準備階段
1.2.1教學師資團隊建設成立以內科各專科主任為專家的督導組，選擇具有豐富專業知識和臨床經驗、表達能力強的內科各系統疾病專業有中級以上職稱的醫生承擔內科學見習教學任務，組建內科學見習教學小組；每次上課前進行集體備課，提高教學教師的整體水平，構建一支高水平的師資團隊。
1.2.2編寫內科學實踐課教學配套教材在參照《內科學》理論課教學教材的前提下，根據內科學臨床見習教學的需要，編制出難度適宜、操作可行的《內科學》實踐課教學教材。主要包括病史采集、體格檢查、內科學常見輔助檢查分析、臨床操作指南及病例分析（各系統3～4個）等。
1.2.3購買和自建《內科學》教學多媒體資源根據本教學模式的需要，課題組購買了一批高質量的《內科學》教學多媒體資源（視聽教材、網絡課件或網絡課程）；并發揮自身的優勢，創建有特色的《內科學》教學網絡資源，搭建《內科學》實踐教學資源平臺。
1.3內科學見習教學實施階段
1.3.1內科學見習教學集體備課在每次內科學見習教學課程一周，本教學小組全體教師舉行集體備課，先由一人試講，然后進行討論，統一本次教學實踐課的教學目標、教學內容，特別要統一本次課中如何提高學生的臨床思維能力。
1.3.2課前培訓在開始實踐課的教學前對即將參加課程的試驗組進行課前培訓。內容包括：本教學模式的必要性和意義、本教學模式的方法和教學流程、在教學中學生應該如何配合。鼓勵學生復習基礎課如病理生理、病理等知識，為正式開展內科學見習教學改革做好準備。
1.3.3課前要求將學生分成6～8人一組，每次課前一周先告訴學生本次課程的內容、需要操作的內容及需要討論的案例。并根據本次課的內容提出數個問題，要求學生課前先預習相關的材料，小組長組織組員查閱期刊和網絡資源，進行自學和小組協作性學習。在每次實踐課程中，要求每組推舉一個成員來匯報對問題的學習情況。
1.3.4床邊實踐教學以病例為中心，培養學生如何采集病史并抓住主要癥狀，對學生提問過程中出現錯漏的地方進行糾正；培養學生如何進行規范性的體格檢查從而獲得陽性體征，對操作遺漏或不規范的地方進行點評并示范性教學；培養學生如何通過癥狀體征和必要的實驗室檢查結果得出可能的診斷，培養學生分析產生癥狀的可能病因，結合內科學理論知識，幫助學生從癥狀、體征及實驗室檢查結果幾方面結合進行疾病診斷的能力；同時還應培養學生如何與患者溝通，強調職業道德與人文關懷。要求學生床邊匯報病史，并提出初步診斷、鑒別診斷及初步的診療計劃或診療中遇到的問題及進一步的處理措施等。不足之處由其他學生補充，老師最后進行總結，指出優缺點。
1.3.5模擬診療教師組織學生進行角色扮演，分配式教學，由學生分組分角色進行醫患交流，并對病史及體格檢查情況進行匯報。設置醫生查房，向家屬交代病情及醫生病例討論等情景模式，讓學生扮演不同的角色，自然地融入到學習的環境中去，從而使原本枯燥乏味的教學變得生動有趣，令學生在掌握基本內科學理論知識和技能的同時又學會了針對內科學常見病例進行思考、交流和表達。
1.3.6總結教師進行提問，與學生進行討論并總結（總結病史、診療情況），整個過程教師結合病例穿插復習病理、病生等基礎知識，部分內容運用多媒體配合進行教學及總結，加深學生對所學病例的臨床知識和專業能力的理解，同時學生的口頭表達能力也得到了有效的鍛煉。
1.4效果反饋與評價、總結階段
1.4.1在本教學模式開展的中期和結束后分別向學生和教師發放《內科學見習實踐課教學改革質量問卷》和舉辦教學情況座談會，并根據師生的意見調整教學內容及改進教學方法，修正和完善教學模式，對學生反映好、教學效果顯著的教師、教學方法進行推廣。
1.4.2課程結束后，用問卷形式和臨床操作成績和筆試考試成績等指標來評價教學效果，并統計分析試驗組和對照組間的教學效果的差異性。
1.5統計學處理采用SPSS20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1學生對教學效果的評價為了評估教學效果，在學生的內科學課程結束時，舉行學習經驗交流會，發放授課質量評估表和問卷調查表，反饋對本次內科學臨床見習教學模式的意見與建議。共發放調查問卷60份，回收60份，問卷回收率100%。結果顯示，這種以提高臨床思維能力為出發點的內科學臨床見習教學模式深受歡迎，教學過程中融合了床邊實踐教學及模擬診療等實踐方法，經過強化訓練后，學生能從多方位把理論知識應用于實踐，其對知識的運用程度、對疾病的診斷能力、自學能力及學習積極性等都明顯提高，臨床思維能力也較前提高。70.00%的學生認為通過培訓以后對疾病的診斷能力得到提高，另外80.00%的學生認為經過系統學習后疾病的治療能力提高了，認為臨床思維得到明顯提高的學生占58.33%，認為臨床思維有提高的學生占19.17%，學生的學習積極性及興趣、自學能力和對知識的記憶能力在得到提高的同時，學生們（75.00%）普遍認為自身發現問題解決問題的能力也得到了提高。但同時還有小部分醫學基礎比較差的學生認為這種教學模式對其提高不大，而且由于本教學模式要求學生課前預習、復習及討論，31.67%的學生認為學習負擔增加，對以往所學知識的運用無明顯提升，對疾病的診療及發現問題解決問題的能力無明顯提高。但從總體效果判斷，該教學模式達到了提高學生臨床思維能力的教學目的。見表1。
2.2教學改革對學生學期末成績的影響在內科學見習課程結束后，對試驗組和對照組兩組學生進行臨床操作考試和理論考試（包括病例分析題）評價教學效果，并統計分析試驗組和對照組間教學效果的差異性。數據表明，對照組學生操作考試平均成績為（78.49±7.53）分，試驗組操作考試平均成績為（81.20±6.59）分，試驗組操作考試成績優于對照組（P=0.039）；對照組學生理論考試平均成績為（74.03±7.99）分，試驗組理論考試平均成績為（76.75±7.23）分，試驗組理論考試成績明顯高于對照組（P=0.040）；對照組和試驗組的不及格率分別為8.5%、3.3%，差異有統計學意義（P<0.05）。
3討論
隨著科學得發展，許多特異性強、敏感度高、新的檢查方法不斷應用于臨床，為臨床醫生在臨床上診治患者帶來了很大的幫助，但部分醫生過分依賴影像學檢查及實驗室檢查，忽視基本功的培訓，不利于臨床思維能力的提高。醫學生臨床思維能力的培養是一個綜合問題，造成醫學生臨床思維能力欠缺的原因也是多方面的，既有學生主觀學習方面的原因，也有教師客觀授教方面的原因[2]，概括起來，主要包括以下幾個方面：（1）基本思維能力的欠缺是根本原因。據福建醫科大學第一臨床醫學院的一項研究表明，醫學生臨床實習前對臨床思維能力的培訓認知不足，僅16.93%的學生認為非常需要，實習后認為非常需要培訓的學生比例提高到55.03%[3]。由于學生實習前對臨床思維能力認識不足，因此在基礎學習階段對思維學習和訓練不重視，很難有較強的臨床思維能力。這既有學生的原因也包括教師的原因，教師在教授基礎課時只注重專業基礎知識的教育，沒有向學生灌輸加強思維鍛煉對于以后提高臨床思維的重要意義。（2）臨床實踐中思維能力培養不足是直接原因，如教學方法的陳舊、臨床帶教老師的自身素質、實習生的不重視等。另外，目前不少醫學院校的帶教方式除了少部分時間的病例示教外，大部分時間為病歷書寫和討論，教師所講內容主要為教科書內容，雖然能明顯提高學生對書本知識的理解，但因為缺乏實踐，學生仍較少參與，積極性不高，制約了教學質量的進一步提高[4]。
醫學生良好臨床思維能力的形成是一個綜合的過程，要形成正確的臨床診斷，提高臨床思維能力，除掌握醫學專業知識、收集正確的臨床資料外，還須拓寬自己的知識面，積極投身于實踐，在實踐中學會分析解決問題。《內科學》教學的任務是通過教學使學生掌握內科常見病、多發病的病因、發病機制、臨床表現、診斷和防治的基本知識、基本理論和實踐技能。所以，在內科學實踐教學中將醫學理論和臨床實踐有機地結合起來，采用多種教學方式，培養醫學生的臨床思維能力具有重要意義[5-8]?，F在，內科系統各臨床科室、腫瘤科、外科及婦兒等科都很重視醫學生臨床思維能力的培養，并且嘗試用各種不同的方法提高教學效果[9-12]。
在前期成功探索以病例為中心CaseBasedStudy（CBS）的醫學教學模式在內科學見習中的作用的基礎上[13]，并結合其他院校的教學方法[14-18]，在《內科學》見習課進一步深化教學改革，加強醫學生臨床思維能力的培養。通過本次教學改革，將臨床思維能力培養的理念滲透至內科學臨床見習中，注重學生理論知識及臨床實踐兩方面的培養，在教學過程中結合病例綜合講述基礎知識、臨床知識、體查及輔助檢查等，從而使學生在掌握基本內科學理論知識和技能的同時又初步學會了用臨床思維進行思考。內科學教研室適當購買和自創了內科學實踐課程教學資源，使現有的教學資源配置得到了優化。師資隊伍的建設在醫學教學中起著重要作用，加強師資隊伍建設是提高醫學教育水平的重要環節[19-20]。本次教學改革也逐漸轉變了教學管理者以及教師的教育教學觀念，教師的整體素質得到進一步提高，建立了適應《內科學》實踐課教學的師資隊伍，大大加強了師資力量。在教學過程中，通過不斷探討案例式教學和PBL教學方法的融合，探討可行而高效的教學模式。調查問卷表明，這種以提高臨床思維能力為出發點的內科學臨床見習教學模式深受歡迎，學生對知識的運用程度、對疾病的診斷能力、自學能力及學習積極性等都明顯提高，臨床思維能力也較前提高。試驗組操作考試和理論課考試成績均比對照組明顯提高，充分證明了這種教學模式的效果。因此，本院采用多元化的教學方法，建立內了科學臨床實踐教學的新模式。初步成功地把案例式、PBL教學方法及模擬診療法結合模式應用于內科學的臨床見習實踐教學，值得在以后的實踐教學中進一步推廣及優化。
論文摘要:筆者通過在西班牙講學期間對西班牙中醫醫療和教育現狀的調查，認為西班牙的中醫醫療和教育目前存在7個方面的狀況，文章對現狀進行了分析，并對應提出了7方面的對策。
西班牙是歐洲較早開展中醫藥教育和醫療的國家之一，也是在世界上中醫藥推廣較好的國家之一。隨著中醫藥在歐洲的不斷發展，我校和北京中醫藥大學分別與西班牙歐洲中醫基金會簽訂了雙方聯合培養中醫藥人才的有關協議，由我校和北京中醫藥大學定期派出教師赴西進行短期中醫藥教學工作。筆者有幸于2005年9月中旬受邀赴西，在西進行了為期三周的講學和考察工作?，F將筆者在西期間對西班牙中醫藥教育和醫療狀況的調查情況作簡要介紹，并提出個人的意見。由于在西時間較短，調查不細，管窺之處，敬請斧正。
1現狀和分析
1.1中醫醫療沒有法律的保護，政府支持管理無力
中醫藥在歐洲及澳洲盛行已10多年，但至今，西班牙政府仍然沒有承認中醫藥在西的合法地位。由于政府擔心放開了對中醫的政策、中醫藥進人西班牙后，這種傳統的自然療法有可能會影響他們長期使用的西醫藥療法的利益，因而，西班牙政府不承認在西中醫藥教育的學歷及學位，不承認中醫藥的合法地位，不承認中醫生的“醫師”資格，公費醫療只能享受西醫醫療服務。
盡管如此，西班牙政府也了解中醫藥在歐洲及本國的影響力，故只要沒有醫療糾紛，政府對各種機構開設的中醫學校及診所不予以干涉，對市售的各種中成藥及單味藥顆粒劑不強行制止。
1.2中醫藥教育規模小，但專業尚全
在90年代中期，我校曾與西班牙塔拉戈納國家醫師聯合會合作，在加泰羅尼亞開辦了“加泰羅尼亞—云南中醫學院”，北京中醫藥大學也與西班牙律師拉蒙合作在塔拉戈納省組建了“中國傳統醫學高等學校”，兩校分別開設了針灸、推拿的碩士課程和5年制本科課程教育。上述兩校于1996年合并重組為“歐洲中醫基金會”，在西班牙多個城市設有教學點和醫療點，開展中醫教學和醫療工作。
現在西班牙的巴塞羅那，仍有一所中醫藥高等學校，該校招收全日制學生，專業設置有中醫、中藥、針灸、自然醫學等，學制有4年制及5年制，有學士學位和大專學歷。而“歐洲中醫基金會”所舉辦的學校隨著學員的減少和教學成本上的上升，教學機構逐漸萎縮，該基金會現已無學歷教育課程，僅在馬德里、瓦倫西亞和巴塞羅那3個城市開設有3個集教學、醫療一體的小型學校，學校設有4一5年制周末班和函授班，一般有1一2個教室，教室最大者僅有50一60時，僅能容納60名左右學員，相應的診所也設在學校內。
此外也還有一些私立機構舉辦的中醫藥短期培訓班，這些培訓班主要從事短期的中醫藥教育培訓工作，旨在提高從業人員的業務技術水平。培訓班的開班時間不定期，學習時間多少不等。
1.3教師魔乏，沒有規范教材，教學時間偏少
目前，在西班牙講授中醫藥的教師中，大多數是在本國接受了中醫藥培訓的當地人，也有少部分中國赴西班牙定居的中醫藥工作者;教師中以兼職者居多。由于中醫藥學校的教學時間少，故兼職者平時在診所中進行中醫醫療;教師中多數只具有中級職稱，有教學經驗的教師偏少，教學的水平還有待提高。
至今為止，歐洲還沒有一套符合當地中醫藥工作實際的統一的中醫藥學教材，各個學校使用的教材不一，有的使用自行翻譯的中國不同版本的本科或?？平滩?有的使用我院于90年代中期為西班牙編寫的中醫藥系列教材。畢竟經歷了10余年時間，當時的教學大綱和教材已不能適應當前的形勢。
從教學時間看，4,5年制的周末班或函授班由于教學周期不短，學習的時間及效果相對有保障;許多短期培訓班的學員往往是利用業余時間來學習，課堂所學的內容極其有限，學時過少，只能把握中醫大致的要領，難得精要。西班牙的學員大多重實用而輕理論，他們一般對中醫基礎理論的學習不予重視，但對實際治療方法尤為注重。如筆者在給學員進行的中醫神經系統疾病專題講座時，在講病因病機、診斷、辨證要點、治療原則等內容時學員們似懂非懂，不予提問，一旦講到具體治療方法時，則學員們集中精力聽講，相應的問題增加，當介紹到針灸療法時，則問題各種各樣，問題要求具體并具可操作性，比如進針的角度、深度等等。這一現象與西班牙中醫藥教育程度不高、但針灸在西推廣較好有關。
1.4缺乏中醫醫療機構，執業規模太小，但就診及治療環境較佳
在西班牙的公立醫院內，一般沒有中醫藥專科。但在部分醫院中設有“疼痛門診”，由具有執業醫師資格并在本國學習過針灸的醫生為諸痛患者進行針灸治療。
西班牙的中醫治療大多在診所內進行。中醫診所在西班牙的許多大中城市都有，其規模較小，大的診所有100多擴(含教室)，小的僅有20余m2。診所內的設施大多簡單而實用，除了就診桌外，有進行針灸治療所必需的治療床，有銀針、艾條、梅花針等器械和針灸經絡掛圖，有中醫藥書籍、經絡人等治療常用的工具，還有部分外用的中成藥。
西方很重視保護患者隱私。在診所內，一位醫生一個診室，治療室內各個治療床之間有隔離板和隔離門簾，床單整潔干凈，這樣，便于患者坦誠向醫生訴說病情，有利于治療的隱蔽;患者使用治療床時采用一次性床單，一人一換，讓患者在診所內感覺舒心、安全，毫無顧慮，能達到輔助治療的目的。
1.5中醫治療以針灸為主，難用湯藥
由于西班牙政府不承認中藥為“藥品”，故不允許中藥飲片進人本國，禁止在其國內使用動物藥和礦物藥?，F在西班牙國內僅有由其他國家生產的100余種單味藥顆粒劑，50余種中成藥，這使得以湯藥為主進行治療的內、兒、婦等科的醫師們顯得無力施展才華。當然也有少數中國籍或本國精通中醫藥理論的醫生在適當的時候會給患者開具湯藥，服用單味藥顆粒，或從法國等歐洲國家配方用藥。
相較之下，非藥物的針灸療法在西班牙推廣較好。在西從事中醫臨床工作的醫生絕大多數是針灸專業的，針灸治療的病人主要有中風后遺癥、神經衰弱、腰腿痛等慢性病，還有一些疑難疾病患者。
1.6中醫師業務知識欠缺，辮證論治水平有待提高
現在西班牙行醫的中醫師們，少部分是在國內中醫藥院校取得了學士學位并工作了一段時間后，公派到西講學或工作，掌握了一定的西班牙語后，滯留或重返西班牙的中國針灸醫生;大部分是在本國經過上述培養方式或其他培訓方式培養的醫生。
由中國培養的醫生赴西后由于從業范圍較窄，僅能接觸部分輕癥患者，進修學習的條件和機會不多，又無適宜的臨床基地，故缺乏高水平的中醫辨證論治能力，僅能處理簡單的病癥;而在西班牙本國或其他國家培訓出來的中醫醫生，則因學習時間太短、基礎知識薄弱，缺乏實踐的空間，對中醫辨證論治的精髓難以把握。所以，西班牙的中醫生大多只能運用針灸的簡單療法為患者治療。
西班牙中醫藥愛好者職業涉及面較廣，年齡覆蓋面大。比如筆者在西講學的學員中，有中醫(針灸)工作者，也有藥師、護士、制藥企業員工、醫療設備生產商、教師等;就年齡而言，有二三十歲者，也有六十多歲的人。學員中水平參差不齊，有一名曾到中國學習過中醫的學員盡管辨證論治的水平不高，但還會使用“桂枝附子湯”;而有的學員連陰陽五行、臟腑辨證尚不知曉。
1.7缺少宣傳報道，民眾知之甚少
西班牙的許多民眾知道有“中醫”這一傳統醫學療法，由于政府不倡導，在公眾媒體不能對中醫藥進行宣傳，因而中醫藥知識不普及，不只是一般的民眾盲目，就是中醫藥愛好者，許多人還不知道中醫為何物，也不懂得怎樣用中醫藥的知識對自己進行醫療和保健。
至今，西班牙尚無一部中醫藥專業期刊或報紙。幾年前，由西班牙歐洲中醫基金會與中國《中醫雜志》社合作，在西班牙出版發行了《中醫雜志》西文版。該雜志除了全文或摘要翻譯《中醫雜志》中的部分論文外，還自辦欄目，宣傳報道中醫藥在西的醫療、教學情況。這對擴大中醫藥在西的影響力起到了積極的作用。
2思考和建議
2.1盡快立法，獲得政府支持
法律的保障是事業成功的前提，在西班牙的中醫藥立法對于西班牙的中醫藥教育及醫療發展有極為重要的意義。
根據西班牙歐洲中醫基金會拉蒙先生的介紹，由于中醫藥“回歸自然”的優勢及其神奇的療效使得其在歐洲日益盛行，加之在西中醫藥工作者的努力，目前西班牙政府已有建立中醫藥法律法規的意向。估計在2一3年內，有望使中醫藥在西班牙通過立法的形式得到認可。據西班牙歐洲中醫基金會發來的最新消息，今年3月18日，西班牙加泰羅尼亞自治區衛生部門負責人正式宣布:該大區官方正式承認中醫的合法地位。加泰羅尼亞自治區是西班牙政治經濟影響力最大的地區，故中醫藥在該區的合法化將會推動該國對中醫藥的立法。
2.2加大全日制小規模中醫藥院校建設，加強人才培養
中醫藥學術內涵博大精深，要成為一個合格的中醫生，必須有中醫基礎理論、中藥學、方劑學、診斷學以及臨床各科的知識，任何斷章取義、試圖走捷徑的做法都會違背學習的自然規律，都會把握不了要領，導致無的放矢。
當前，西班牙應該在原有中醫藥學校的基礎上，在馬德里、瓦倫西亞等地建立全日制中醫藥院校，本科教育專業方面可設置中醫、中西醫結合、針推、骨傷、中醫美容、中藥、康復醫學等，方可使中醫藥的教學工作做得扎實而有效，不斷提高本國中醫藥專業人員的中醫藥知識水平和臨床診治疾病的能力。
2.3注重師資培養引進，編寫適宜教材，保證教學時間
教師隊伍建設是人才培養的關鍵環節，一個學校只有具備較強的教師隊伍，才能保證教學質量，提高教學效果。故西班牙應加大中醫藥學校師資的引進和培養力度，增加專職教師的比例?？刹扇闹袊鴩鴥纫M或在本國選拔后外送到中國培養等方式，使教師的中醫藥專業水平和教學能力得到提高。
教材方面，應該重新組織歐洲中醫藥專家總結多年來使用的教材的優勢及不足，同時聘請國內到西班牙講學或工作過的中醫藥高級職稱教師，共同編寫出適合歐洲及西班牙實際的新教材。教材要突出中醫針灸、推拿、中藥、中醫康復、中醫內科等科目，并全面兼顧其他學科。
在有較好的教師隊伍并有適宜的教材后，適當增加全脫產學習專業學員的招生比例，增加周末班及函授班學員的面授時間，才能保證學習質量及學習效果。
2.4設立正規醫療機構，有規模合法執業
如果西班牙政府正式承認中醫藥在西的合法地位，則可在西班牙的公立醫院設立中醫科室，下設中醫內科組及針灸推拿組，不僅對疼痛病癥，還可對內科疾病及肢體經絡的病癥實施中醫治療。
散在于各地的各個小診所，在得到法律認可后，應履行報批手續，獲準后由管理機構規范管理;要設立診所條件標準，如診室、治療室，如果有內科診室的，必須設置中藥房;還應有必要的設施、設備要求。
2.5引進中藥飲片，發揮中醫內服湯藥的優勢
在上述條件具備的前提下，可引進中藥原生飲片，至少有300一400種飲片供臨床使用。中藥的礦物藥及動物藥在許多急重病及疑難病中能發揮奇特的療效，應解除對動物藥和礦物藥的禁忌，讓中藥飲片進藥店;同時，放開對單味藥顆粒劑的限制，在正規的藥店內憑醫師處方配方。
中藥是中醫的一個重要組成部分。除了非藥物療法，只有應用了中藥，才能體現中醫的精髓，整體發揮中醫的優勢，讓西班牙廣大的患者受益。
2.6加強對從業中醫師的繼續醫學教育，不斷提高診治水平
要使中醫藥真正在西班牙有較大的發展，除進行初期專業培訓外，對已經在西從事中醫治療的醫生，也應進行相應的在職培訓，如參加個人愛好的專題講習班，并進行中醫基礎理論的強化學習等，以提高中醫辨證論治水平和針灸診治疾病能力。我校派往西班牙進行專題講學的教師，一定要注意學生基礎理論欠缺的特點，講課中有重點地講解理論，并了解學員對針灸實用技術需求較具體之實際，教學中理論聯系實際，針藥結合。即使是非針灸專業的教師，也要注意盡可能地介紹針灸知識。
只有將現已從事中醫臨床工作的大夫們的臨床診治水平不斷提高，才能使西班牙民眾切實體會到中醫藥神奇的療效。
2.7采用報紙、期刊、電視等媒介形式，加強對中醫藥的宣傳
關鍵詞：腫瘤學；教學改革；實踐與建議
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）31-0097-02
目前隨著社會發展和醫療環境的改變，傳染性疾病和慢性疾病的發病譜慢慢發生轉變，心腦血管疾病和惡性腫瘤等慢性疾病的發病率和死亡率不斷上升，成為疾病譜的主要疾病。惡性腫瘤逐漸成為威脅人民健康的重要原因，在城市人群中處于腫瘤疾病死亡率的第一位，在農村人群死亡率中處于第二位。提高對腫瘤疾病的認識，加強腫瘤預防，提高腫瘤治療手段，變得刻不容緩，腫瘤學醫學人才的培養需要進一步加強。但目前我國醫學院校腫瘤學教學中缺乏腫瘤學材，大部分院校還是根據人民衛生出版社的教材，把腫瘤學的教學分散到消化內科、呼吸內科、婦產科、耳鼻喉科、外科、放療科、核醫學科等學科，但具體到一個病人的綜合治療，必須把這些學科的治療方法綜合起來，根據患者不同疾病的發展情況，合理安排，遵循循證醫學指南探索出疾病治療規律。這就要求我們探索出一條符合目前腫瘤治療發展規律的教學方法。
一、改革基礎理論教學
1.改變目前醫學生對腫瘤學的學習態度。目前醫學教育中，腫瘤學內容分散，分別安插在不同的系統和章節中，由不同的科室在分別承擔腫瘤科的內容教學，因為本科醫學生還沒有形成清晰的知識脈絡，所以感覺學習內容生澀難懂，建立不起來完整性，再加上腫瘤疾病的治療方法繁雜，與普通疾病的治療方法有很大的差別，治療效果不是很理想，造成醫學生有畏難情緒，沒有學醫學的成就感，影響學生的學習興趣。態度的改變是改變目前腫瘤學教學效果的前提，腫瘤種類繁雜，治療方法變化多樣，學生在學習中不可能完全掌握，但從常見腫瘤的具體病例入手，會大大地縮小知識范圍，用臨床具體病例做引導，增加學生的直觀感、親切感，由教師引導、提出問題做引線，使學生的學習有明確的范圍、方向，避免學習的盲目性。通過學習臨床知識、指南內容，學生可以較好地理解臨床腫瘤的學習方法，并不是沒有規律可循，將自己的基礎知識儲備和臨床的實際結合起來，提高對疾病的了解、認識，增加學習信心。不斷地提高對常見腫瘤的學習認識，對成長為一名優秀的醫生是有幫助的。
2.編寫適合目前腫瘤學教學的教材。腫瘤科教學沒有統一的教材，衛生部的教材把腫瘤學內容按章節分散到各個系統中分別講授，以常見的腫瘤支氣管肺癌為例，除了疾病發生學、臨床表現和診斷的教材內容排列和其他疾病一致外，牽涉臨床疾病病理類型、疾病分期、治療方法等問題，疾病的分期基礎是將外科切除作為分期標準。臨床分期方法是以影像學作為分期手段，而臨床分期又是作為治療手段的選擇基礎。但這些內容被放在呼吸科的內容來講解，而呼吸內科不是手術科室，對影像學判斷的疾病分期也不是呼吸科醫生所見長的內容。在治療內容方面，早期的肺癌需要手術治療，大部分的中晚期肺癌需要化學治療、靶向治療，這些也不是呼吸科醫生最熟悉的。編寫綜合的腫瘤學教材，由腫瘤外科、腫瘤內科醫生去講解這方面的內容，更符合目前的臨床實際。
3.成立腫瘤學教學的專職教研室。教學專職機構是提高腫瘤學教學的基礎。腫瘤學內容繁雜，牽涉廣泛的基礎學科，如解剖、組織學、胚胎學、生化、生理、病理、藥理、影像診斷、分子生物學、基因工程、心理學、倫理學等學科。腫瘤學科又是目前醫學發展得最活躍的學科之一。新的科學技術不斷運用于臨床實踐中。新的尋證醫學證據對腫瘤的認識不斷豐富，臨床指南得到及時完善、更新。這要求臨床腫瘤學教育要緊貼臨床，緊貼醫學發展前沿，所以要有一支專業水平很高的專業隊伍，完成腫瘤學基礎理論、中間橋梁課程和臨床診治等系統教育，實現對腫瘤病因學、分子生物學、臨床病理學、腫瘤診斷技術、放射治療、化學治療等多方面知識的全面教學。
4.制定合理的教學大綱。合理的教學大綱是腫瘤學教學的靈魂，隨著學科的發展不斷變化，針對不同教學對象提出合理的要求。本科生教學要注重基礎，研究生教學應注重基礎與臨床并重，而博士生教學應多注意前沿方向，對進修生，其教學要多注意臨床規范，安排合理的教學課時，對不同的教學對象提出不同的了解、熟悉、掌握的重點內容，根據本醫院的特色，加減綜合治療的內容，根據本科室的研究特點讓碩博學生進一步深刻理解前沿內容。
5.分清腫瘤學的教學對象。目前腫瘤學的教學對象很復雜，有本科生、研究生、博士生、住院醫師、進修醫師等。教學大綱內容和教學對象要對應合理，讓本科生重基礎是為了建立興趣，為進一步深入學習建立良好的基礎；研究生學習是為了適應臨床實踐和緊跟學科發展，培養良好的學科素質。當然，對博士生的培養要求是為了推進學科發展而培養人才。
二、臨床腫瘤教學方法的改進
1.CBL教學模式。以CBL為基礎的教學模式適合于腫瘤學的臨床教學。CBL教學是以臨床真實為基礎，將課本抽象內容直觀地展現給學生，通過癥狀、體征、實驗室檢查指標、影像學檢查，有創活檢檢查等質料，給出疾病的明確診斷。根據影像學檢查判斷出患者的明確分期，根據最新的指南、最新的尋證醫學證據，給出目前的最好治療策略。這樣的CBL教學能充分調動學生的學習積極性、主動性和創造性，激發他們不斷學習的內在動機和熱情，有助于學生理論聯系實際，對培養學生的學習興趣及鍛煉學生的思維、創新能力有著積極的促進意義。
在CBL臨床實習教學中，小組教學適合目前的教學條件，實習學生每組分配4～6人，有中級職稱資質的臨床醫生專職帶教。除了每天跟隨不同的醫療小組進行床邊查房外，選取科室內真實的常見臨床病例，讓兩人一組根據真實病例，由帶教教師分別給每個小組就病例提出、發病機理、臨床表現、診斷原則、治療模式、目前進展等問題，一周完成一個病例學習周期，第二實習周再選擇另外的常見病例，這樣經歷4周的臨床實習，就能解決腫瘤科實習所要掌握的常見腫瘤，包括食管癌、肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、大腸癌等腫瘤的診治學習。由于實習學生的基礎課和臨床課學習結束，他們所學的都是些分散的知識，不能有機地綜合在現實的病例上，而帶教教師提出的問題是教學要求需要掌握的內容，既突出重點，防止學生負擔過重，又讓學生了解疾病治療的進展情況，拓寬學生視野，提高興趣，為繼續深入學習打下基礎。帶教教師是科室的教學秘書，有豐富的臨床經驗和合理的帶教計劃。比較過去只有床邊帶教的學習模式，有較大的改進。本教研室中，應用CBL教學法進行臨床實習教學兩年，回顧對比過去床邊教學臨床實習學生的畢業考試成績，沒有明顯差異。但是觀察考研報考腫瘤方面研究生的學生數量有明顯上升。這說明學生對腫瘤學習產生了興趣，對腫瘤方面的知識了解有所提高。
2.重視循證醫學在腫瘤教學中的重要性。循證醫學是制定目前臨床指南的基礎，遵循尋證醫學是改變過去經驗醫學的最好方法。遵循尋證醫學是指運用目前最好的有證據的醫學方法解決疾病問題，是目前有章可循的方法中的最好節點。要求帶教教師要有循證醫學意識，能夠做到不斷追蹤最新的醫學進展，不斷保持知識更新，能夠結合循證醫學的最新、最佳證據寫出高質量的教案，才能成功實施循證學教學。其關鍵是在醫學教育中不斷灌輸循證醫學的理念，幫助醫學生正確地理解尋證醫學，做到任何結論都有證可循，有據可查，明白目前尋證的局限，為尋證醫學與個體化治療提供明確的理論根據。
3.樹立腫瘤綜合治療和個體化理念。腫瘤綜合治療是根據患者疾病本身的發生、發展所處的不同階段、不同特點以及患者本人的身體基本體質和各器官功能的不同狀態，以目前最好的治療方法選擇最適合患者目前個人身體特點和疾病特點的治療選擇。綜合外科學、放射學、內科學、生物療法、中醫療法等方法，合理運用局部治療與全身治療，使患者獲得治療利益最大化，提高治療效果、生活質量和生存期。
4.加強網絡利用學習?，F代社會是信息化時代，要指導學生利用網絡信息資源主動學習，懂得如何在知識的海洋中獲取自己需要的信息，適應腫瘤學科的快速發展。利用網絡資源查找相關腫瘤疾病的診治情況，查閱腫瘤學的新技術和新進展。現今由于國際醫學界很重視對腫瘤的治療，積極探索新技術、新方法，尋找更合理的治療模式，使得對腫瘤的治療不斷出現新變化，我們要時刻把握腫瘤進展的脈搏。
參考文獻：
面對病人，即為“臨床”
要說臨床類醫學專業，首先要說說什么是臨床。
從醫學科學的角度上講，“臨床”是與“基礎”相對的。如臨床醫學與基礎醫學，臨床部與基礎部。所謂基礎即醫學的基本理論、基礎知識、基本技能的統稱。解剖、生理、生化、微生物、寄生蟲、免疫、病理、 藥理等即為基礎課程；臨床醫學則直接面對疾病、病人，是對病人直接實施治療的科學。如內科學、外科學、婦產科學、兒科學等屬于臨床醫學。
從醫院內部分工來說，則分為臨床、醫技、行政、工勤等部門。臨床科室是醫院的主體，它直接擔負著對病人的收治、診斷、治療等任務；臨床人員包括直接參與治療、護理病人的醫生、護士；醫技科室即過去所說的“非臨床”科室，它也有醫生和護士，但是不直接參與對病人的治療和護理，只是為臨床診斷、治療提供服務；還有行政、工勤也為病人服務，但是這種服務是間接的，是從行政管理、物資供應、生活保證等方面提供的，這個專業在下文會有提及。
理科知識是難點，內、外、婦、兒是“一家”
從2007年開始，重慶醫科大學開始將醫學類專業向文科生開放，涉及領域有臨床醫學、臨床醫學（兒科醫學方向）、臨床醫學（老年醫學方向）、臨床醫學（心理衛生方向），但基本上都只在臨床醫學五年制的形式中招取。
臨床醫學不同于中醫的陰陽調和之理，它會涉及許多生物化學類課程，如人體解剖學、組織胚胎學、生物化學、微生物學、免疫學、遺傳學等，這也是大家需要做好心理準備的地方。作為文科生，在高中階段沒有系統地進行理科思維訓練和知識積累，所以在這部分課程中或許有些吃力。
或許你有疑問，我學了臨床醫學，究竟是側重于哪一方面的呢？內科、外科、婦科、兒科其實在大學本科階段并不細分，都要學習，還有神經病學、眼科、耳鼻喉科和口腔科學等都是大四開設的臨床課程，但重中之重是內、外、婦、兒這四門，如果你想要考取研究生，則學好內科學尤其重要。
醫學學五年，從大四開始學校會定期安排學生到學校的附屬醫院學習，而大五的主要學習內容，就是實習。都說醫生越老越吃香，其實就是因為經驗。人體有許多不為人知的奧秘，只有不斷學習，才能不斷解謎，所以從醫時間越長，積累的臨床經驗越豐富，揭開的秘密就越多，那么醫術當然也會隨之提升，所以在醫院，退休返聘的情況十分常見，醫生這行可以說是只要你愿意干，就真正能干一輩子的職業。
靠勤奮不如有技巧，有技巧更要有醫德
扎實的理論基礎能夠讓你準確地判斷病情、預估風險、選擇術式和處理方法，但是作為一名臨床醫生，醫技才是根本。尤其當你是一名外科醫生，你需要對切（剪）開、縫合、結扎、止血等基本操作手法操作靈活，所以技巧需要反復練習。外科醫生依靠手持器械治療，就要學會讓刀代替你去感覺，要把眼睛“長”在刀尖上，才能恰到好處地切剪縫扎。
當然，作為一名醫生，最重要的是醫德。所謂醫者父母心，我們要對病人的疾苦感同身受，才能做一個對得起這份職業榮譽的醫者。
護士≠護工，護理是實用的學科！
首先要聲明，護士并非保姆，在醫院中，其也有自己的技術職務。護理人員職位分為初級的護士、護師，中級的主管護師，高級的副主任護師、主任護師等。不同職位的職能范圍不同，別以為護士是要照看病人的飲食起居，瑣碎繁雜，其實那是護工的工作，護理崗位的工作內容遠比照看病人要復雜。如護士要幫病人打針注射，就要掌握良好的注射技巧。有時病人在打針后留下淤血，這有可能是護士打針時不小心刺破了皮下的毛細血管，使血在皮下滲漏造成的淤青。護士還要指導病人服藥，以及在手術過程中協助醫生等。
護士的職能廣泛而工作內容復雜，這也決定了護理專業并不好學。醫學的基礎課中，解剖、生理、生化、病理以及藥理都是重點和難點?；蛟S你想問為什么護士也需要學解剖？那是因為解剖課是每個醫學學生的必經難關，只有觀摩或親自解剖過尸體，才能直觀地了解人體結構，理解病體與健康人體的區別。當然，想要做護士的女同學不要太過緊張，醫學院可供解剖的尸體并沒有那么充裕，通常情況下學校會安排護理學學生在臨床專業的同學解剖時進行觀摩，或是只讓護理系學生解剖動物尸體。
護理工作的繁雜還在于細致入微。要學會填寫各式各樣的表單、護理病歷，為住院患者急救護理、輸血與輸液等，還要根據病人一些癥狀來給予合理的藥物治療、物理治療等，不得不說護理這門課程，非常實用，即使自己家人生病，也不會讓我們手忙腳亂，真正的“欲要醫人，必先醫己”呢。
同時，護理工作是一項需要與人交流接觸的職業，或許你很驚訝，但是護士的確要學禮儀課！從待人接物到走姿站姿，甚至儀容儀表，白衣天使真不是這么好當的。護士應該如何推藥車都需要經過訓練，讓藥車平穩而直線地行走也是我們的練習目標哦！還有如何建立良好的患護關系，讓激動的患者冷靜，讓消沉的患者積極都有竅門。如你對他微笑，拍拍他的肩膀，握握他的手，都是一種心理和肢體上的安慰，這些細節雖簡單卻也讓人深感護理工作的不易。
護理學如今已經不再是女生的專利。幼師界出現了男幼師，并且十分吃香、供不應求，這說明職業的性別寬容度在擴大，社會也將對男護士摘下“有色眼鏡”。從2008年開始，北大醫學部、武漢大學、長沙醫學院、南方醫科大學等高校都對護理學專業實施男女兼招。隨著醫療事業的發展，國外較先進的醫療機構都在逐漸形成這樣的理念，即護理人員才是醫院的管理者，安排管理各種事物以及負責整個醫院的正常運轉。當然國內高級護理人員還達不到直接晉升醫院管理級的程度，但趨勢已經在國際形成，國內護理人員的地位在不久的將來也會有大幅度提高，護理人員的素質也將提升至本科、碩士甚至博士。
醫藥界的“非醫”專業
以上介紹了許多與從醫密切相關的專業，但還有一些與醫藥十分密切，卻不是“當醫生”的專業，你了解嗎？
公共事業管理（醫院管理）
主要課程：管理學基礎、人力資源管理、行政管理學、領導科學、社會醫學、衛生事業管理學、衛生經濟學、衛生統計學、衛生信息管理學、醫院管理學、組織行為學、衛生法學、英語、計算機、基礎醫學概論、臨床醫學概論、預防醫學、流行病學等。
就業方向：在醫療、教育、科研、衛生行政等部門從事管理、教學、科研等工作。就業主要分布在各級醫藥衛生行政管理機構、公共衛生部門、衛生事業單位及其科研機構、高等院校，也可繼續攻讀社會醫學與衛生事業管理專業或相關專業的碩士學位。
小編點評：從課程上來看，其管理類課程與人力資源管理、公共事業管理和行政管理等專業有重疊，本科畢業后能領到管理學學位，所以這些專業的就業方向存在一些共性，即使未能到醫院或醫療機構等相關領域就業，也能夠在普通的設有行政管理崗位的單位工作。特色是更了解醫院的經營管理模式，普通的行政管理類課程在專業性很強的醫療機構則會感到有點難以應付。
市場營銷（醫藥市場營銷）
主要課程：藥品流通概論、場營銷學、臨床醫學概論、藥理學、藥劑學、藥事管理學、營銷策劃、國際貿易實務、財務管理學等。
就業方向：大型藥廠、醫藥公司、連鎖大藥房、藥店、醫院、衛生行政部門等。
小編點評：醫藥行業是生命科學的一部分，科技含量越來越高，對從業人員的素質也提出了更高的要求，所以國家對此逐漸實行行業準入制，這也從一定程度上保證了該專業的就業競爭力。如今我國大約有35萬家醫療單位，6700多家制藥廠（集團），6000多家醫藥批發公司，還有上萬家連鎖藥房，可見市場廣闊。隨著國家醫藥行業準入制度的規范化和不斷完善，醫藥界對高技能醫藥營銷專業的技術人才需求將越來越大，醫藥市場營銷行業前景看好。
法學（醫藥衛生）
主要課程（以北京中醫藥大學為例）：除常規法學課程外，特設衛生法學、醫事法學、衛生法律實務、中醫學基礎概論、現代醫學基礎概論、臨床醫學概論等與醫療領域法律法規相關的課程。
一、招聘單位簡介
山東省千佛山醫院成立于1960年，隸屬山東省衛生和計劃生育委員會，為山東大學附屬醫院。經過50年的開拓創新，現已發展成為專業布局合理、科室設置齊全、技術力量雄厚、醫療設備先進、服務質量優良，集醫療、教學、科研、康復、保健、預防、急救于一體的省級大型綜合性三級甲等醫院。醫院設有臨床、醫技科室84個，開放床位2800余張。現有副高級以上職稱專業技術人員500余人，博士、碩士生導師300多名，山東大學等兼職教授、副教授近200人。醫院同時擁有美國瓦里安Truebeam直線加速器、德國西門子Skyra3.0T智能磁共振成像儀、美國GEDiscovery寶石高清能譜CT等世界頂尖的醫療設備。
醫院為國家衛生計生委心血管介入診療培訓基地、腦卒中篩查與防治基地、衛生部耳鼻喉內鏡與微創專業技術培訓基地、胃腸微創技術(TEM)培訓基地、衛生部臨床藥師制試點單位、衛生部臨床藥師培訓基地、衛生部臨床藥師師資培訓基地等。臨床護理為國家衛生計生委臨床重點專科。中醫腦病專業聯合中醫科、神經內科、神經外科被衛生部、國家中醫藥管理局分別評為國家臨床重點專科(中醫腦病專科)，中醫中風病科、康復醫學科為國家中醫藥管理局“十一五”重點?？?專病)建設單位。人體器官移植、心血管病、神經病學、微血管醫學、風濕免疫病為山東省泰山學者崗位。
山東法醫司法鑒定中心、山東省心臟移植中心及山東省心臟移植與材料工程技術研究中心、山東省肛腸病醫院、山東省普外質控中心、山東省病理質控中心、山東省臨床營養質控中心、山東省輸血質控中心、山東省健康管理質控中心、山東省腦卒中質量控制中心、山東省肝病會診中心、山東省先心病診療基地、山東省牙病防治指導中心、山東省口腔保健中心也附設在該院。
醫院同時獲得開展心臟、肝臟、腎臟三種器官移植的準入資格，成為全省唯一一家同時獲得三種器官移植的醫院和全省唯一一家準許開展心臟移植的醫院。
二、招聘崗位和人數
根據《事業單位人事管理條例》(國務院令第652號)、《事業單位公開招聘人員暫行規定》(原人事部令第6號)、《山東省事業單位公開招聘工作規程》(魯人社發〔2015〕6號)和《關于2017年省屬事業單位公開招聘工作人員有關問題的通知》(魯人社發〔2016〕46號)等有關規定，結合工作需要，山東省衛生和計劃生育委員會所屬山東省千佛山醫院擬面向社會公開招聘中高級專業技術崗位工作人員51人，其中，高級專業技術崗位3人，中級專業技術崗位48人。具體崗位及條件詳見《省屬事業單位公開招聘工作人員崗位匯總表》(附件1)。
三、招聘條件
(一)基本條件
1.具有中華人民共和國國籍;
2.遵守憲法和法律;
3.身體健康;
4.高級崗位年齡在50周歲以下(1966年12月21日以后出生)，中級崗位年齡45周歲以下(1971年12月21日以后出生)。
(二)崗位條件
詳見《省屬事業單位公開招聘工作人員崗位匯總表》。
(三)曾受過刑事處罰和曾被開除公職的人員，在讀全日制普通高校非應屆畢業生、現役軍人，以及法律規定不得聘用的其他情形的人員不得應聘。應聘人員不能報考與本人有應回避親屬關系的崗位。
四、招聘程序
(一)招聘信息
通過省人力資源社會保障廳網站(http：//sdhrss.gov.cn)面向社會招聘信息。
(二)報名與資格審查
1.報名
報名方式：現場報名。
報名時間：自信息之日起7個工作日內。
報名地點：山東省千佛山醫院行政樓三樓人事處。
報名材料包括：(1)國家承認的學歷和學位證書、專業技術職務資格證書原件及復印件，個人身份證、戶口簿原件及復印件;(2)全日制普通高校應屆畢業生應聘的，提交畢業生就業推薦表原件，并于報名前取得相關學歷學位證書;(3)在職人員應聘的，提交有用人權限部門或單位出具的同意應聘介紹信,對出具同意應聘介紹信確有困難的在職人員可在考察和體檢時提供;(4)應聘人員嚴格按照崗位條件要求，如實填寫并提交《山東省千佛山醫院2017年應聘人員信息登記表》(附件2)、個人詳細簡歷、科研成果及獲獎證書(復印件);(5)1寸近期同底版免冠照片2張;(6)本人簽字確認的《應聘人員誠信承諾書》(附件3)。
2.資格審查：對應聘人員的資格審查工作，貫穿招聘工作的全過程。應聘人員需如實填寫、提交相關個人信息資料。應聘人員提供的相關材料信息如有不實，一經發現取消資格。
(三)考試
考試采取筆試和面試相結合的方式。按照省屬事業單位公開招聘有關規定，經批準，高級崗位和面向博士招聘的崗位可采取簡化程序直接面試的方式組織。
1.筆試
筆試主要內容根據專業和崗位特點確定，主要測試應聘人員的英語、公共基礎知識以及與崗位相適應的專業知識。筆試總分為100分，設定筆試合格分數線60分。筆試結束后及時公布筆試成績及面試人選名單，筆試時間、地點另行通知。
達到筆試合格分數線的應聘人員，根據招聘計劃和招聘崗位按筆試成績由高分到低分按規定比例依次確定面試人選;筆試合格人數出現空缺的崗位，取消招聘;達不到規定比例的，按實有合格人數確定。簡化程序的崗位按報名實有合格人數確定面試人選。
2.面試
面試采取外語測試、專業基礎、專業能力測試、面談等方式進行。主要考察應聘人員的政治思想素質、心理素質、外語水平、專業理論知識等。面試時間、地點另行通知。
面試總分為100分，對面試人員達不到規定比例的崗位和簡化程序的崗位，設定面試合格分數線60分。達到面試合格分數線的方可進入考察范圍。面試成績在面試結束后當場公布。
面試結束后，按筆試成績和面試成績各占50%的比例百分制合成考試總成績。簡化程序的崗位面試成績即為考試總成績。筆試成績、面試成績、總成績均計算到小數點后兩位數，尾數四舍五入。同一招聘計劃應聘人員出現總成績并列的，則按筆試成績由高分到低分確定人選。
(四)考察體檢
按照招聘崗位，根據應聘人員考試總成績，由高分到低分按1:1.5的比例，確定進入考察范圍人選。由醫院組織對通過考試的應聘人員的思想政治表現、道德品質、業務能力、工作實績等情況進行考察，并對其資格條件進行復查。
醫院對考察合格人員，按招聘人數1︰1的比例確定進入體檢范圍人選。體檢標準和項目參照《公務員錄用體檢通用標準(試行)》(國人部發〔2005〕1號)和《關于修訂的通知》(人社部發〔2010〕19號)執行，國家另有規定的從其規定。應聘人員按照規定需要復檢的，不得在原體檢醫院進行。復檢只能進行1次，結果以復檢結論為準。
應聘人員未按照規定時間、地點參加體檢的，視為自動放棄。對放棄考察、體檢資格或者考察、體檢不合格造成的空缺，可從進入同一崗位考察范圍的人員中依次等額遞補。
(五)公示聘用
對考試、考察、體檢合格的應聘人員，在省人力資源社會保障廳網站統一公示，公示期為7個工作日。公示合格的擬聘用人員，報省人力資源社會保障廳審核備案，符合聘用條件的，發放《事業單位招聘人員備案通知書》，憑《事業單位招聘人員備案通知書》辦理相關手續，聘用單位和受聘人員按規定簽訂聘用合同，確立人事關系。受聘人員按規定實行試用期，期滿合格的正式聘用，不合格的解除聘用合同。
五、待遇
享受國家規定的待遇和醫院在職職工福利待遇。
六、聯系人及聯系方式
聯系人：閆老師
聯系電話：0531-89268209
關鍵詞：臨床醫學；預防醫學；教學改革
近年來，全球化發展加速給公共衛生帶來很多挑戰，突發公共衛生事件和各種傳染病的發生逐漸增加，引起人們的廣泛關注[1]。當突發公共衛生事件或傳染病發生時，臨床醫生應對突發公共衛生事件的知識和技能、傳染病防護知識和技能、健康教育知識等對保護人民及自身的健康至關重要，這些相關知識和技能都與預防醫學學科相關。臨床醫學生是未來奮戰在第一線治病救人的醫務人員主力，其學生時期所學知識對未來的臨床工作具有深遠的意義。目前我國絕大多數高等醫學院校臨床醫學專業本科生的預防醫學課程仍然以預防醫學、衛生學等為主[2]，內容僅包括醫學統計學、流行病學、“三大衛生”等學科的基礎知識，而突發公共衛生事件的防控教育、傳染病防護教育、健康教育學等內容在教學中涉及極少，但突發公共衛生事件的知識和技能、傳染病防護知識和技能、健康教育知識等對臨床醫生至關重要。課題組對臨床醫生進行問卷調查，從臨床醫生的視角，探討未來臨床醫學專業本科生預防醫學課程教學內容的改革。
1對象與方法
1.1調查對象與方法
1.1.1調查對象
2020年8月，課題組以各級醫院的臨床醫生作為調查對象，共發放問卷73份，回收有效問卷70份，回收率95.89%。1.1.2調查方法采用自制問卷、以無記名的方式進行問卷調查。調查問卷形成初稿后先反復討論，再進行預調查，不斷修改完善。調查內容包括臨床醫生的一般情況、自身預防醫學知識水平、對預防醫學的看法以及對臨床醫學專業本科生預防醫學課程的建議等。
1.2統計學方法
應用SPSS25.0進行數據分析。
2結果
2.1調查對象的一般情況
70名臨床醫生中，男性20人（占28.6%），女性50人（占71.4%）；三級醫院42人（占60%），二級醫院15人（占21.4%），一級醫院8人（占11.4%），民營醫院2人（占2.9%），村衛生室3人（占4.3%）；高級職稱1人（占1.4%），副高級職稱8人（占11.4%），中級職稱24人（占34.3%），初級職稱25人（占35.7%），無職稱者12人（占17.2%）；內科醫生17人（占24.3%），外科醫生9人（占12.9%），婦產科醫生5人（占7.1%），其他科室醫生39人（占55.7%）。
2.2臨床醫生對預防醫學的認識及自我評價
被調查醫生中，95.7%的人認為預防醫學與臨床醫學同樣重要，98.6%的人認為預防醫學知識對臨床工作有幫助，85.7%的人會在工作中有意識地告訴患者預防疾病的重要性，51.5%的人所在科室會對患者開展健康教育講座，50%的人只有在撰寫論文時才用到預防醫學的相關知識。臨床醫生對預防醫學的認識情況見表1。如表2所示，結合在學校學習到的預防醫學知識，認為醫學統計學、流行病學、健康教育與健康促進技能對臨床有用的醫生分別為78.6%、81.4%、57.1%。如表3所示，對于自身的預防醫學知識與技能，認為自己缺乏數據分析能力、流行病學分析方法、流行病學調查能力、突發公共衛生事件應急處理能力、其他預防醫學實踐技能的醫生分別為78.6%、74.3%、55.7%、60%、47.1%。
2.3臨床醫生對預防醫學課程的建議
如表4所示，92.9%的醫生認為有必要定期對臨床醫生開展預防醫學理論和實踐知識的培訓；92.9%的醫生認為有必要將預防醫學知識貫穿臨床醫學生生產實習的始終；認為有必要增加臨床醫學生預防醫學課程中實踐技能授課內容和健康教育學授課內容的醫生分別為91.4%和94.3%。
3討論
[關鍵詞] 醫學研究生；醫學教育；亞專業；神經外科
[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（a）-0120-03
Thoughts on the cultivation of neurosurgery postgraduates under the mode of subspecialization of clinical medicine
WANG Yongzhi1，2 CHEN Baoshi1 ZHANG Zhong1
1.Department of Neurosurgery， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China； 2.Beijing Neurosurgical Institute， Beijing 100050， China
[Abstract] The subspecialization of medical subjects has greatly promoted the level of diagnosis and treatment of the diseases and academic development， but it also brings new challenges to the cultivation of clinical postgraduates. Based on the practice under highly subprofessional division of neurosurgery in Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， this article recommends the better strategies： to establish "tutor group" system to suit the special requirements of each individual； carry out regular collective learning system to train the ability of clinical medical science research； and propose project cooperation to expand the personal development space， so as to adapt to the change of the mode of subspecialization， and cultivate recombination talents with clinical practice ability and academic quality at the same time.
[Key words] Medical postgraduates； Medical education； Subspecialization； Neurosurgery
醫學學科亞專業化是指在臨床醫學三級學科分類基礎上再進一步細分成若干亞專業。學科亞專業劃分是現代醫學知識爆炸式增長、技術不斷進步和診療更新的必然結果，學科亞專業化的醫學模式有利于提升對患者的診治水平和促進學科向縱深發展。然而，學科發展模式的變革也給當前研究生培養工作帶來了新的挑戰。
神經外科是醫學三級學科，也是臨床醫學中最年輕、最復雜而又發展最迅猛的一門學科，其快速的發展，除了得益于近年神經科學領域的新技術、新材料以及新研究成果的不斷涌現與革新，更與其實施高度的亞專業劃分模式密切相關。首都醫科大學附屬北京天壇醫院（以下簡稱“我院”）是神經外科是亞專業劃分實施較早的國內規模最大的神經系統疾病診療中心，本文將結合我院臨床研究生培養的實踐情況，探討學科高度亞專業劃分背景下研究生培養模式的轉變。
1 神經外科亞專業劃分現狀
20世紀90年代，國際神經外科開始向亞?？品较虬l展[1]。近20年來，隨著國內各大醫院神經外科規模的快速擴大，紛紛走上了亞專業發展的改革模式，從某種程度上，亞專科劃分的發展模式成為神經外科加強學科建設，促進專業技術向高、新、尖發展的必有之路。目前神經外科學的主要亞專科有神經腫瘤、神經創傷、血管神經外科（又分為血管內和血管外）、脊髓脊柱疾病、功能神經外科、小兒神經外科、放射神經外科等。我院作為國家神經系統疾病臨床醫學研究中心，進一步根據手術部位的特殊性以及某些較為特殊的單病種，開設了更為細化的神經外科亞專業，如神經腫瘤再劃分為腦干顱底亞科、幕上腫瘤科、腦膠質瘤綜合治療中心和垂體腺瘤治療組，血管神經外科又分為缺血性血管病和出血性血管病科等。事實證明，高度亞?？苿澐帜Ｊ綐O大地適應和滿足了患者的治療需求，促進了神經外科臨床和研究水平的快速發展。
2 亞專業化對研究生培養的挑戰
醫學研究生培養的目標是能夠獨立從事一般臨床工作，而且在某一方面有所專長的人才[2-4]。高度亞專業劃分后的一個顯著結果是知識量的成倍增長，尤其是對于神經外科――這個當前發展最為迅速的學科，新技術、新材料和新研究成果的不斷涌現和革新，而研究生的學習時間有限，高度亞專業劃分勢必會削弱研究生對學科基本知識的掌握。另一方面，在亞專業劃分背景下，導師們的診療范圍也走向高度專業化，診療病種較為單一，研究生跟隨導師進行臨床學習工作時遇到的病種也就十分有限，這就給研究生全面熟悉和掌握神經外科診療常規和手術技能造成了困難。
從研究生畢業后個人發展需求來看，當前的神經外科研究生畢業后并不都能進入大型三甲醫院從事高度亞專業化的工作，尤其是碩士層次的研究生，相當一部分畢業后將進入地市級醫院或二級醫院工作。由于當前我國專科醫師培訓制度尚處于起步階段，如果研究生階段只在亞專業范圍內學習和實踐，勢必會影響其日后的臨床工作和個人發展。例如亞專業為腦干顱底腫瘤的研究生，如果不熟悉顱腦創傷和出血性腦血管病的救治，畢業后相當一段時期內的臨床工作將面臨一定的困難，因為二級醫院神經外科面臨的主要的疾病是顱腦創傷和出血性腦血管病，而腦干顱底腫瘤病例相對較少，結果違背了研究生教育的初衷。因此，如何平衡基本知識學習和專門知識學習，達到研究生的培養目標，是學科高度亞專業劃分后亟需解決的問題[5-6]。
3 亞專業化模式下研究生培養模式的思考與實踐
3.1 建立導師組培養制度，體現因材施教
導師制是醫學研究生培養普遍采用的模式，學生的知識結構很大程度上取決于導師的知識內涵[7]。高度亞專業化模式下造成導師的診療范圍縮窄，傳統的“師傅帶徒弟”的培養方式就不能達到神經外科研究生對臨床綜合能力培養方面的要求[8]。鑒于這種變化，我院較早建立了“導師指導小組”的培養模式，旨在打破研究生知識結構的局限性，體現“綜合”和“?？啤辈⒅氐呐囵B理念。第一導師負責下的導師組包括2～3名副導師，副導師的遴選不僅要求其業務能力強、經驗豐富、年資中級職稱以上，還要考慮不同研究生個體的具體情況，做到因材施教。
根據研究生已有的知識結構，確定導師組成員構成。神經外科研究生存在學習和工作經歷的差異，一部分來源于應屆本科畢業生，他們基礎知識扎實，接受能力較強，但缺乏神經外科臨床經驗；另一部分來源于有一定神經外科工作經歷的臨床醫生。這兩類研究生的共性是他們都缺乏科研經驗和科研意識[4，9]。因此，導師組中均包括一名科研副導師，對于前者，科研副導師主要來自學?；A醫學院或北京市神經外科研究所，著重引導臨床醫學與基礎醫學的學科交叉，發揮應屆生思維活性的優勢，體現轉化醫學的研究理念，同時有助于提升臨床與基礎雙邊導師隊伍的整體水平，臨床與基礎相互促進[10-11]。鑒于應屆生神經外科臨床知識薄弱，導師組還包括1～2名從事其他亞?？频母吣曩Y神經外科醫師，指導研究生能夠較為全面地掌握神經外科臨床技能，例如第一導師為腦干顱底亞專業的研究生，可配備幕上腫瘤和顱腦創傷專業的臨床副導師。對于已有若干年臨床經歷的研究生，著重加強臨床科研訓練，注重循證醫學理念的培養，副導師需具有較為豐富的臨床研究經歷，善于從日常診療過程中提煉臨床科研問題，通過定期面對面指導的形式，引導研究生文獻挖掘能力，并從科研的角度設計合理的臨床研究方案，實現現代循證醫學理念下臨床研究能力的培養[12-13]。
3.2 堅持定期集體學習制度，拓寬視野，培養臨床科研思維
獨立科研能力的培養是醫學研究生培養的重要方面。了解正規的科學研究方法，對培養臨床科研興趣、科研意識和科研思維極其重要[13-15]。針對高度亞專業化模式下研究生專業知識面狹窄、研究方向集中和思維局限問題，基于筆者及所在研究團隊的切身實踐，認為可以實施定期（每周）集中文獻學習，主題涉及血管、腫瘤、顱底、功能、外傷等神經外科各領域，以及學科相關的神經影像、神經病理等，體現神經外科目前各亞專業臨床研究熱點和新進展，從而拓寬研究生的知識廣度，逐漸養成臨床科研思維。每次集體學習前1～2周，由研究生導師或副導師確定2～3個討論主題，由2～3名研究生完成相關主題的文獻挖掘、整理和歸納，匯報研究歷史、現狀和熱點問題，并結合本單位實際臨床和研究條件，提出研究選題和研究思路。
通過臨床問題導向的集中文獻學習，能夠引導研究生觸類旁通地了解正規的科學研究方法，對培養臨床科研興趣、科研意識和科研思維，具體作用體現在①引導研究生關注其研究方向的最新進展；②提高研究生文獻分析能力，培養批判式閱讀技巧；③實例學習研究設計、醫學統計、論文書寫等技巧；④使研究生形成科學的循證醫學理念；⑤培養終身學習的興趣和能力[16-17]?；趯嵺`體會，高質量的集中學習需要注意以下方面：一是保證師組成員尤其是學科帶頭人的現場參與，高水平專家的出席和現場點評不僅能提高文獻學習的深度和廣度，而且對增加出勤率、鼓勵研究生發言均有作用；二是選取文獻質量要高，最好是同一個主題的系列文獻，既有研究設計、研究方法及文章結構經典文獻，又有體現最新研究進展的文獻，使參與者對一個研究主題有系統的了解與借鑒，要做到這一點，需要導師組成員在確定討論主題與文獻挖掘階段的引導與幫助。
3.3 倡導課題交叉與合作的科研導向，拓展研究生個人發展空間
既要完成繁多的臨床技能學習，又要做科研，完成臨床研究能力的培養任務，這對神經外科臨床研究生的時間與精力是個不小的挑戰[18-19]。提高科研效率是解決該問題的最佳途徑。課題研究是個系統工程，一項完整的課題包括科研選題、課題設計、資料收集、數據分析、論文組織與撰寫等多個環節，若要發表在SCI收錄雜志，還需要英文邏輯與表達習慣的潤色；若要完成一項有深度的課題研究，需進行進一步的機制研究，涉及一定的實驗室工作。若要每個環節都親力親為，對臨床型研究生是巨大的挑戰，結果很可能是臨床和科研都做不好。
通過課題合作能夠較好地解決該矛盾。實際上，現代臨床研究中的一些環節已開始從醫務人員手中逐漸分離出來，交由相關專業人員承擔，如建立數據庫、統計分析、質量控制、倫理管理等。這些變化將醫務人員從大量繁瑣的重復性工作中解放出來，使他們能夠將有限的時間精力投入到最重要的關鍵環節，從而提高臨床研究的質量和效率。多學科人員參與既有利于將不同學科的理論、方法和技術融入臨床研究，又有利于通過人力資源優化配置提高臨床研究整體效率，是臨床研究組織形式的發展方向。一項臨床醫師主導的臨床研究，最核心的環節是確定臨床研究的出發點（科研選題）和課題設計。筆者所在的以國家神經外科中心為研究平臺的研究課題，多涉及更深入的疾病發生發展機制研究，在先前的文章中[9]，筆者提出安排研究生在神經科學重點實驗室進行短期的實驗室工作，熟悉醫學基礎研究的工作程序，了解常用的實驗室技術，并以此為契機創造與專職基礎研究老師和研究生合作的機會，通過課題分工，節約時間與精力投入成本，提高研究效率[20-22]。培養臨床研究生課題交叉與合作的研究模式，有利于研究生畢業工作后繼續開展臨床研究工作，拓展個人發展空間。
4 小結
學科高度亞專業化給臨床研究生培養工作帶來了一定挑戰，筆者認為可以通過建立導師組培養制度，體現因材施教；堅持定期集體學習制度，培養臨床科研思維；倡導課題合作，拓展研究生個人發展空間，以適應學科發展模式的變化，培養出臨床實踐能力與學術資質兼備的復合型醫學人才。
[參考文獻]
[1] World Federation of Neurosurgical Societies and European Association of Neurosurgical Societies. Good Practice：A Guide for Neurosurgeons [J]. Acta Neurochir （Wien），1999， 141（8）：793-799.
[2] 王麗梅，姜泓.醫學研究生教育面臨的問題與對策[J].中國醫藥導報，2015，12（7）：129-131.
[3] 祖雅瓊，陳潔莉，李麗劍，等.醫學碩士專業學位研究生臨床培養現狀及對策研究――基于天津市15所三級醫院專業學位研究生培養情況的分析[J].中國衛生事業管理，2012，289（7）：526-528.
[4] 劉佰運.神經外科研究生科研能力的培養[J].神經疾病與精神衛生，2007，7（2）：158-160.
[5] 王翔，姜曙，游潮.醫學學科亞專業化下的研究生培養[J].中國高等醫學教育，2008（1）：29-30.
[6] 程雯，孫海霞，馬涵英，等.臨床醫學碩士研究生培養現狀與研究[J].繼續醫學教育，2014，28（9）：92-95.
[7] 朱紅，鞠學紅，王德偉.研究生培養模式的改革及啟示[J].中國當代醫藥，2009，16（16）：124-125.
[8] 牛曉泉，王翠玲，王曉玲，等.臨床醫學實踐教育導師制探討[J].中國醫藥導報，2012，9（5）：133-134.
[9] 王永志，江濤.神經外科研究生臨床研究能力培養的思考與實踐[J].新鄉醫學院學報，2015，32（4）：378-380.
[10] 汪陽，楊新健.“雙導師制”在神經外科臨床型研究生培養中的實施[J].西北醫學教育，2014，22（2）：263-264.
[11] 劉斌，李世英，張晉霞，等.神經病學專業碩士研究生臨床與科研一體化培養模式的探討[J].中國醫藥導報，2014， 11（27）：122-125.
[12] Schulz KF，Grimes DA.《柳葉刀》臨床研究基本概念[M].北京：人民衛生出版社，2010：2-7.
[13] 曹勇，趙繼宗.臨床醫學專業研究生培養的兩點思考[J].中國現代醫生，2008，46（28）：130-131.
[14] 穆士卿，李佑祥.神經外科研究生臨床能力和創新能力的培養研究[J].新鄉醫學院學報，2011，28（3）：388-389.
[15] 劉曉黎，王曉玉，王遠，等.提高臨床醫學研究生臨床研究能力的途徑[J].中國醫藥導報，2013，10（17）：154-156.
[16] 衡立君，高國棟，衡亮，等.Journal club教學方法在神經外科研究生培養中的應用[J].西北醫學教育，2013，21（5）：903-906.
[17] 曹勇，趙繼宗.Journal club：有效的循證的應用[J].繼續醫學教育，2011，25（11）：29-32.
[18] 程雯，孫海霞，馬涵英，等.臨床醫學碩士研究生培養現狀與研究[J].繼續醫學教育，2014，28（9）：92-95.
[19] 盧長方，于海濤，張可勇，等.醫學研究生科研能力培養的實踐與研究[J].科技創新導報，2012，12（36）：156-157.
[20] 馮剛，李素云，任獻青，等.基于住院醫師規范化培訓的中醫碩士研究生培養模式研究與實踐[J].中國醫藥科學，2016，6（7）：63-66.
[21] 程青青，劉芳娥，曲萍，等.以提升創新能力為核心構建新型醫學研究生培養模式[J].中國醫藥導報，2014，11（13）：130-132.
