時(shí)間:2023-07-24 16:26:10
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調(diào)查報(bào)告書
一、事故發(fā)生單位概況
企業(yè)詳細(xì)名稱: ABC有限公司
地址:XX市XX區(qū)XX路X號(hào)
經(jīng)濟(jì)類型:XXXX 行業(yè)分類:參考GB/T4754-2002
隸屬關(guān)系: 直接主管部門:
組織機(jī)構(gòu)代碼:XXXXXXXX-X 法定代表人:XXX
從業(yè)人員總數(shù):XXX人 企業(yè)規(guī)模:XX
聯(lián)系人:XXX 聯(lián)系電話:XXXXXXXX
二、事故概況
事故地點(diǎn): ABC有限公司XXX廠房XX生產(chǎn)線XX機(jī)械
事故發(fā)生時(shí)間: 20XX 年 X 月 XX 日 XX 時(shí) XX 分
事故類別: XXXX
事故嚴(yán)重級(jí)別:一般事故
事故損失工作日總數(shù):XXX天
事故原因:XXXXXXXXX
三、人員傷亡情況:死亡 人、重傷 X 人、輕傷 人
姓名 性別 年齡 文化
程度 用工
形式 工種 級(jí)別 本工種
工齡 安全教育
情況
XXX 男/女 XX 高中 合同 XXXXX XX XX年 XX
傷害部位 受傷性質(zhì) 損失工作日 傷 害 程 度 備 注
XX XX XX日 身體某部分受傷情況 籍貫
四、本次事故經(jīng)濟(jì)損失(萬元):XX萬元
(1)直接經(jīng)濟(jì)損失(萬元):XX萬元
①人員傷亡后所支出的費(fèi)用:包括醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi)用)、喪葬費(fèi)及撫恤費(fèi)、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資等;
②善后處理費(fèi)用:包括處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場搶救性費(fèi)用、清理現(xiàn)場費(fèi)用、事故罰款及賠償費(fèi)用;
③財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值:包括固定資產(chǎn)損失價(jià)值和流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。
(2)間接經(jīng)濟(jì)損失(萬元):XX萬元
①停產(chǎn)、減產(chǎn)損失的價(jià)值:
②工作損失價(jià)值:
③源損失價(jià)值:
④治理環(huán)境污染的費(fèi)用:
⑤補(bǔ)充新員工的培訓(xùn)費(fèi)用:
⑥其他損失費(fèi)用:
五、事故詳細(xì)經(jīng)過
事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過,事故經(jīng)過應(yīng)包括以下內(nèi)容:
(1) 事故發(fā)生前,事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;
(2) 事故發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn);
(3) 事故現(xiàn)場狀況及事故現(xiàn)場保護(hù)情況;
一、*市行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位在生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)中發(fā)生的造成人員傷亡或者一定數(shù)量直接經(jīng)濟(jì)損失以及其他社會(huì)影響惡劣的生產(chǎn)安全事故的報(bào)告和調(diào)查處理,適用*規(guī)定。
環(huán)境污染事故、核設(shè)施事故、國防科研生產(chǎn)事故的報(bào)告和調(diào)查處理,不適用*規(guī)定。
火災(zāi)、道路交通、鐵路交通、水上交通、民用航空、特種設(shè)備等事故的報(bào)告和調(diào)查處理,有關(guān)法律、法規(guī)或者國務(wù)院另有規(guī)定的,依照其規(guī)定。
二、事故傷害程度的分類、事故傷害損失工作日和事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計(jì),按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
事故等級(jí)(特別重大事故、重大事故、較大事故、一般事故)按照《條例》有關(guān)規(guī)定劃分。
其他社會(huì)影響惡劣的事故是指:
(一)涉險(xiǎn)10人以上(含10人),或者造成3人以上(含3人)被困或下落不明的事故;
(二)緊急疏散人員500人以上(含500人),或者住院觀察治療20人以上(含20人)的事故;
(三)建筑施工大面積坍塌、建筑塔吊倒塌等,對(duì)從業(yè)人員、居民安全造成嚴(yán)重影響的事故;
(四)其他社會(huì)影響重大的事故。
三、事故發(fā)生后,事故現(xiàn)場有關(guān)人員、事故發(fā)生單位應(yīng)當(dāng)在《條例》規(guī)定時(shí)限內(nèi),向事故發(fā)生地的區(qū)縣安全生產(chǎn)監(jiān)管部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門報(bào)告。
安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門接到事故報(bào)告后,應(yīng)當(dāng)按照《條例》規(guī)定,逐級(jí)上報(bào)事故情況。其中,造成3人以上(含3人)重傷的一般事故,區(qū)縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門應(yīng)當(dāng)在接到事故報(bào)告2小時(shí)內(nèi),向市有關(guān)部門分別報(bào)告;造成1~2人重傷的一般事故,區(qū)縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門應(yīng)當(dāng)每月上報(bào)。
負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門應(yīng)當(dāng)將事故情況及時(shí)通報(bào)同級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門。
四、市、區(qū)縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門應(yīng)當(dāng)建立事故報(bào)告值班制度,并向社會(huì)公布值班電話,受理事故報(bào)告和舉報(bào)。其中,各區(qū)縣可以將事故報(bào)告值班制度納入?yún)^(qū)縣政府總值班制度。
五、重大事故、較大事故,由市政府授權(quán)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查,事故調(diào)查組組長由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任。
市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門直接監(jiān)察安全生產(chǎn)工作的單位發(fā)生的一般事故,由市政府授權(quán)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查,事故調(diào)查組組長由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門派員擔(dān)任。
其他一般事故的調(diào)查處理,由事故發(fā)生地的區(qū)縣政府負(fù)責(zé)。事故發(fā)生地的區(qū)縣政府可以授權(quán)或者委托區(qū)縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查,事故調(diào)查組組長由區(qū)縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門有關(guān)負(fù)責(zé)人擔(dān)任;也可以按照分工授權(quán)或者委托其他有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查,事故調(diào)查組組長由其他有關(guān)部門有關(guān)負(fù)責(zé)人擔(dān)任。
未造成人員傷亡且直接經(jīng)濟(jì)損失100萬元以下的一般事故,可以委托事故發(fā)生單位組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。
必要時(shí),市、區(qū)縣政府可以直接組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查,并指定事故調(diào)查組組長。
六、一般情況下,有關(guān)部門按照下列分工組織調(diào)查:
(一)建設(shè)工程事故造成人員傷亡的,由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門組織調(diào)查;未造成人員傷亡的,由建設(shè)主管部門組織調(diào)查。
(二)電力生產(chǎn)經(jīng)營單位發(fā)生的從業(yè)人員傷亡事故,由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門組織調(diào)查;其他電力生產(chǎn)安全事故,由電力監(jiān)管機(jī)構(gòu)組織調(diào)查。
(三)燃?xì)馍a(chǎn)經(jīng)營單位發(fā)生的從業(yè)人員傷亡事故,由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門組織調(diào)查;未造成從業(yè)人員傷亡的事故,由燃?xì)庵鞴懿块T組織調(diào)查。
(四)道路管線施工單位發(fā)生管線外損事故,造成從業(yè)人員傷亡的,由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門組織調(diào)查;未造成從業(yè)人員傷亡的,由市政主管部門組織調(diào)查。
(五)軌道交通線路運(yùn)營單位在固定場所發(fā)生的從業(yè)人員傷亡事故,由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門組織調(diào)查;軌道交通事故和其他未造成從業(yè)人員傷亡的事故,由城市交通管理部門組織調(diào)查。
(六)社會(huì)機(jī)動(dòng)車輛在生產(chǎn)經(jīng)營單位區(qū)域內(nèi)道路行駛過程中發(fā)生的機(jī)動(dòng)車交通事故,由公安交通管理部門組織調(diào)查。
(七)農(nóng)業(yè)機(jī)械使用過程中發(fā)生的事故,由農(nóng)業(yè)主管部門組織調(diào)查。
(八)氣球施放過程中發(fā)生的從業(yè)人員傷亡事故,由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門組織調(diào)查。
(九)鐵路運(yùn)輸生產(chǎn)經(jīng)營單位在固定場所發(fā)生的從業(yè)人員傷亡事故,由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門組織調(diào)查。
(十)從事機(jī)場管理、服務(wù)、維護(hù)、倉儲(chǔ)等非航空運(yùn)行的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)中發(fā)生的從業(yè)人員傷亡事故,由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門會(huì)同民航管理部門組織調(diào)查。
七、事故調(diào)查組一般由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)以及工會(huì)派人組成,并邀請(qǐng)檢察院派人參加。
八、事故調(diào)查組組長履行下列職責(zé):
(一)組織領(lǐng)導(dǎo)事故調(diào)查,確定事故調(diào)查組各小組的職責(zé)或者事故調(diào)查組成員的具體工作。
(二)主持事故調(diào)查會(huì)議,協(xié)調(diào)事故調(diào)查工作中的重大問題,對(duì)事故調(diào)查中的分歧意見作出決策等。
九、事故調(diào)查組的組成單位及其派出人員分別履行下列職責(zé):(一)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門及其派出人員:勘查事故現(xiàn)場,調(diào)查詢問有關(guān)人員,收集事故有關(guān)資料,對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員提出處理建議,提出事故隱患整改措施,落實(shí)批復(fù)意見。
(二)負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門及其派出人員:勘查事故現(xiàn)場,參加事故調(diào)查分析,參與調(diào)查詢問有關(guān)人員,參與收集事故有關(guān)資料,對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員提出處理建議,提出事故隱患整改措施,落實(shí)批復(fù)意見。
(三)監(jiān)察機(jī)關(guān)及其派出人員:參加事故調(diào)查分析,對(duì)責(zé)任事故中涉嫌違紀(jì)的監(jiān)察對(duì)象依法追究行政紀(jì)律責(zé)任,對(duì)違反規(guī)定故意拖延或者拒絕落實(shí)批復(fù)的有關(guān)責(zé)任人員依法給予行政處分,督促落實(shí)批復(fù)意見。
(四)公安機(jī)關(guān)及其派出人員:維持事故現(xiàn)場治安秩序,勘查事故現(xiàn)場,調(diào)查詢問有關(guān)人員,確定死亡原因,對(duì)涉嫌犯罪的責(zé)任人立案偵查和采取強(qiáng)制措施,落實(shí)批復(fù)意見。
(五)工會(huì)及其派出人員:參加事故調(diào)查分析,參與調(diào)查詢問有關(guān)人員,參與收集事故有關(guān)資料,維護(hù)從業(yè)人員合法權(quán)益,對(duì)事故責(zé)任人員提出處理建議,提出事故隱患整改措施,監(jiān)督事故責(zé)任單位落實(shí)防范整改措施。
十、由區(qū)縣政府負(fù)責(zé)調(diào)查的一般事故,事故發(fā)生地與事故發(fā)生單位不在同一區(qū)縣的,由事故發(fā)生地的區(qū)縣組成事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查,并將事故調(diào)查處理結(jié)果通報(bào)事故發(fā)生單位注冊(cè)地的區(qū)縣。
重大事故、較大事故發(fā)生后,事故發(fā)生地的區(qū)縣政府應(yīng)當(dāng)派員協(xié)助事故調(diào)查。
十一、在事故調(diào)查過程中,經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定不屬于生產(chǎn)安全事故的,由事故調(diào)查組組長單位提出,經(jīng)負(fù)責(zé)事故調(diào)查的同級(jí)政府批準(zhǔn),另行指派相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查,事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)做好有關(guān)移交工作。
十二、有關(guān)部門需要依法對(duì)事故發(fā)生單位相關(guān)人員和財(cái)產(chǎn)采取強(qiáng)制措施的,應(yīng)當(dāng)通報(bào)事故調(diào)查組。
十三、由區(qū)縣政府負(fù)責(zé)調(diào)查的一般事故,因人員傷亡或者直接經(jīng)濟(jì)損失變化導(dǎo)致超出調(diào)查處理權(quán)限時(shí),應(yīng)當(dāng)報(bào)請(qǐng)市政府或者授權(quán)的市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門進(jìn)行調(diào)查處理。
十四、事故調(diào)查報(bào)告由事故調(diào)查組組長單位負(fù)責(zé)撰寫,一般包括報(bào)告標(biāo)題、報(bào)告正文、附件3個(gè)部分。
(一)報(bào)告標(biāo)題:事故單位名稱、事故發(fā)生時(shí)間、事故類別、事故等級(jí)。
(二)報(bào)告正文:事故單位概況、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失、現(xiàn)場踏勘及技術(shù)鑒定情況、事故原因及性質(zhì)、責(zé)任分析及處理建議、防范和整改措施建議、調(diào)查組成員簽字名單。
十五、事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)在事故調(diào)查報(bào)告上簽字,特殊情況下由他人代簽的,應(yīng)當(dāng)注明*人同意。事故調(diào)查組成員對(duì)事故調(diào)查處理有不同意見的,應(yīng)當(dāng)在簽名時(shí)作出書面說明。
十六、事故調(diào)查報(bào)告由事故調(diào)查組組長單位報(bào)送負(fù)責(zé)事故調(diào)查的同級(jí)政府批復(fù)。市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門直接監(jiān)察安全生產(chǎn)工作的單位發(fā)生的一般事故,市政府授權(quán)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門批復(fù)事故調(diào)查報(bào)告。
十七、有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)事故調(diào)查報(bào)告批復(fù)制作相關(guān)法律文書,對(duì)有關(guān)單位和人員作出處理,并督促事故發(fā)生單位落實(shí)整改。
事故發(fā)生單位應(yīng)當(dāng)抓緊整改并將有關(guān)情況報(bào)送安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和相關(guān)部門。對(duì)未落實(shí)事故處理意見、整改措施的事故發(fā)生單位,安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門或者有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)責(zé)其改正,對(duì)拒不改正的,應(yīng)依法處理。
十八、事故調(diào)查處理情況由負(fù)責(zé)事故調(diào)查的同級(jí)政府或者其授權(quán)的部門統(tǒng)一向社會(huì)公布,依法應(yīng)當(dāng)保密的除外。
【關(guān)鍵詞】生產(chǎn)安全事故;介入調(diào)查;瀆職
中圖分類號(hào):D92
根據(jù)北京市安監(jiān)局、市公安局、市監(jiān)察局、市人力社保局、市總工會(huì)與市人民檢察院共同制定的《北京市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作程序》,檢察機(jī)關(guān)反瀆職侵權(quán)局作為生產(chǎn)安全事故調(diào)查組成員,需要對(duì)本區(qū)域內(nèi)發(fā)生的安全生產(chǎn)事故的同步介入調(diào)查。北京市通州區(qū)人民檢察院反瀆職侵權(quán)局工作人員深入事故現(xiàn)場,配合開展事故調(diào)查工作,及時(shí)、積極地介入發(fā)生在本區(qū)的重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故的調(diào)查工作。三年來,共介入通州區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查42起,其中2010年2起,2011年14起,2012年26起。
下面根據(jù)近三年來通州院反瀆局介入生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作的情況進(jìn)行總結(jié)分析并提出對(duì)策,力求實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)安全事故背后瀆職犯罪查辦的突破。
一、生產(chǎn)安全事故特點(diǎn)
近三年來通州院反瀆職侵權(quán)局介入調(diào)查的42起生產(chǎn)安全死亡事故,有11件發(fā)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)生產(chǎn)中;25件發(fā)生在建設(shè)工程工地;6件發(fā)生在國有企業(yè)生產(chǎn)中。從以上數(shù)字統(tǒng)計(jì)看,我院反瀆職侵權(quán)局介入調(diào)查的生產(chǎn)安全死亡事故,主要發(fā)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、建設(shè)工程作業(yè)及國有企業(yè)生產(chǎn)領(lǐng)域中,這些事故有如下特點(diǎn):
1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)安全生產(chǎn)發(fā)展不平衡,一些生產(chǎn)企業(yè)、危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)、建設(shè)施工等行業(yè)、領(lǐng)域安全生產(chǎn)形式嚴(yán)峻。鄉(xiāng)鎮(zhèn)負(fù)責(zé)生產(chǎn)安全管理工作力量薄弱,企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位,《安全生產(chǎn)法》所確定的安全生產(chǎn)基本法律制度落實(shí)差,各項(xiàng)安全措施得不到落實(shí),生產(chǎn)作業(yè)安全設(shè)施簡單、落后,生產(chǎn)操作人員素質(zhì)普遍低下。
2.國有企業(yè)安全生產(chǎn)措施、制度雖然制定完善,但貫徹落實(shí)仍浮于表面,存在措施、制度執(zhí)行檢查不徹底,不少違法違規(guī)問題沒有得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止。大量從業(yè)人員為外地雇傭民工,安全意識(shí)和安全素質(zhì)較差,違章指揮、違章操作、違反勞動(dòng)紀(jì)律的問題存在。
3.建設(shè)工程中,層層分包,建筑企業(yè)、施工單位和施工人員安全意識(shí)淡薄,存在工作計(jì)劃不完善,安全措施不全面,對(duì)可能出現(xiàn)問題的部位、工序監(jiān)控不到位,施工現(xiàn)場多有死角。
二、生產(chǎn)安全事故背后的瀆職犯罪線索查辦中存在的問題
我院反瀆職侵權(quán)部門通過介入重大生產(chǎn)安全事故的調(diào)查,發(fā)掘安全生產(chǎn)事故背后的瀆職犯罪線索,為維護(hù)我區(qū)安全生產(chǎn)工作,服務(wù)民生,服務(wù)我區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,作出了積極的努力。但我們的工作中也存在著諸多問題,具體表現(xiàn)在:
(一)對(duì)查處生產(chǎn)安全事故背后瀆職犯罪的認(rèn)識(shí)不足
首先,懲治國家機(jī)關(guān)工作人員瀆職犯罪是法律賦予檢察機(jī)關(guān)的重要職責(zé),但是懲治瀆職犯罪,其重要性和必要性并沒有被更多的人所認(rèn)識(shí),我們的工作中甚至一些領(lǐng)導(dǎo)干部也常常“不把瀆職當(dāng)犯罪”,正是由于對(duì)瀆職犯罪認(rèn)識(shí)上的不到位,致使鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全生產(chǎn)宣傳監(jiān)管人員少、力量差,上千個(gè)企業(yè)一兩個(gè)安全管理人員,管理只能是紙上談兵,流于形式。
此外,參與生產(chǎn)安全事故調(diào)查,在我們部分干警頭腦中也存在對(duì)參與生產(chǎn)安全事故調(diào)要性認(rèn)識(shí)不到位問題,認(rèn)為生產(chǎn)安全事故調(diào)查和處理主體是安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和公安機(jī)關(guān),事故涉及瀆職犯罪有相關(guān)移送制度,參與調(diào)查不僅存在人員少任務(wù)重的矛盾,而且還受累不討好,工作和相關(guān)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)上存在畏難情緒。
(二)事故調(diào)查模式一定程度上影響了事故背后瀆職犯罪的查處
通州院反瀆局介入的40余起生產(chǎn)安全責(zé)任事故,在事故發(fā)生后,最先得到通報(bào)和到達(dá)事故現(xiàn)場的往往是公安、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理、質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督等管理部門,檢察機(jī)關(guān)介入的滯后性,一定程度上影響了事故背后瀆職犯罪的查處。在調(diào)查過程中,檢察機(jī)關(guān)存在安全生產(chǎn)知識(shí)匱乏,事故的責(zé)任認(rèn)定主要依托區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門的技術(shù)報(bào)告,缺乏獨(dú)立技術(shù)認(rèn)定的困難。同時(shí),檢察機(jī)關(guān)在調(diào)查過程中,一方面需要安全生產(chǎn)監(jiān)察機(jī)關(guān)的配合對(duì)事故展開調(diào)查,另一方面又要對(duì)安全生產(chǎn)監(jiān)察相關(guān)工作人員是否正確、合法履行職務(wù)進(jìn)行調(diào)查,安全生產(chǎn)監(jiān)管部門在檢察機(jī)關(guān)調(diào)查程序中究竟處于舉報(bào)人地位還是行政執(zhí)法部門,尚有待于法律明確。
(三)反瀆職侵權(quán)干警偵查意識(shí)和技能有待提高
從前面反瀆職侵權(quán)局介入生產(chǎn)安全事故調(diào)查,到評(píng)估結(jié)案的結(jié)果,客觀存在的原因,也有我們反瀆職干警偵查意識(shí)和技能的欠缺,分析原因主要有:第一不善于捕捉偵查的時(shí)機(jī)。有的案件偵查人員不知從何處下手發(fā)現(xiàn)事故背后的國家機(jī)關(guān)工作人員瀆職犯罪。第二、有的案件重客觀事實(shí)和危害后果方面的證據(jù)收集,欠缺對(duì)于主觀罪過和因果關(guān)系方面的證據(jù)收集。第三、有的缺乏大局意識(shí),在具體問題上與有關(guān)部門糾纏不清,使案件查辦工作,事倍功半,甚至半途擱淺。
基于以上問題和因素,根據(jù)《北京市檢察機(jī)關(guān)參與安全事故調(diào)查工作辦法》的相關(guān)規(guī)定,經(jīng)介入事故調(diào)查對(duì)事故線索進(jìn)行討論和價(jià)值評(píng)估,對(duì)是否存在成案可能性做出判斷,42起事故中對(duì)16起事故線索作結(jié)案處理,3件進(jìn)入初查程序后做出不立案決定。
三、打擊與預(yù)防生產(chǎn)安全事故背后瀆職犯罪的建議及對(duì)策
(一)進(jìn)一步提高參與生產(chǎn)安全事故調(diào)查,依法查辦事故背后所涉瀆職犯罪案件重要性的認(rèn)識(shí)
檢察機(jī)關(guān)反瀆職侵權(quán)檢察部門,要把查辦事故背后所涉瀆職犯罪作為反腐敗的重要內(nèi)容,從保障人權(quán),服務(wù)社會(huì)的高度,充分認(rèn)識(shí)查辦生產(chǎn)安全事故背后所涉瀆職犯罪案件重要性,克服畏難情緒,理直氣壯地查辦。工作中要提高認(rèn)識(shí),增強(qiáng)責(zé)任。反瀆職侵權(quán)干警要認(rèn)識(shí)到,檢察機(jī)關(guān)介入安全事故調(diào)查,嚴(yán)查事故背后的瀆職犯罪,解決人民群眾密切關(guān)注的熱點(diǎn)問題,有利于加大檢察機(jī)關(guān)的法律監(jiān)督力度,切實(shí)為建設(shè)和諧社會(huì)和首都工作大局服務(wù)。
(二)敦促安監(jiān)部門建全相關(guān)規(guī)章制度,提高安全生產(chǎn)意識(shí)
檢察機(jī)關(guān)應(yīng)充分發(fā)揮法律監(jiān)督職能,參與社會(huì)管理,敦促安監(jiān)部門建全相關(guān)規(guī)章制度,強(qiáng)化生產(chǎn)方的安全生產(chǎn)意識(shí),應(yīng)該始終強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主的安全意識(shí),消除生產(chǎn)方的僥幸心理,并加大對(duì)生產(chǎn)企業(yè)的巡查和抽查力度,特別是生產(chǎn)事故高發(fā)的建筑領(lǐng)域、化工領(lǐng)域等企業(yè),要加強(qiáng)對(duì)高發(fā)生產(chǎn)環(huán)節(jié)的專項(xiàng)檢查頻率。對(duì)于巡查出現(xiàn)的問題要發(fā)現(xiàn)一個(gè),解決一個(gè)。
(三)加強(qiáng)崗位練兵和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高反瀆職侵權(quán)干警偵查辦案能力
作為檢察機(jī)關(guān)反瀆職侵權(quán)干警,本著急用先學(xué)的原則,重點(diǎn)抓好案前培訓(xùn)和以老帶新為主要形式的崗位練兵。要注意學(xué)習(xí)相關(guān)職能部門的業(yè)務(wù)知識(shí),請(qǐng)安全生產(chǎn)、質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督、環(huán)境保護(hù)、國土礦產(chǎn)資源等管理部門的同志為反瀆職侵權(quán)干警講課,熟練掌握相關(guān)業(yè)務(wù)部門的法定職責(zé)、崗位職責(zé)、工作流程,做到工作不等不靠、不抱怨不躲避,立足現(xiàn)有條件,迎難而上,針對(duì)困難想辦法,針對(duì)不足尋對(duì)策,針對(duì)問題定措施,通過努力摸索出一些行之有效的方法,盡快提高辦案能力。
結(jié)合當(dāng)前工作需要,的會(huì)員“海豚灣美甲”為你整理了這篇化工科技有限公司較大中毒生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告范文,希望能給你的學(xué)習(xí)、工作帶來參考借鑒作用。
【正文】
2020年9月14日22時(shí)01分,位于甘肅高臺(tái)工業(yè)園區(qū)鹽池工業(yè)園(以下簡稱鹽池工業(yè)園)的張掖耀邦化工科技有限公司(以下簡稱耀邦公司)污水處理廠發(fā)生較大硫化氫氣體中毒事故,造成3人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失450萬元。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī),經(jīng)市政府批準(zhǔn),9月15日,成立了由市委常委、市政府常務(wù)副市長成廣平任組長,市應(yīng)急管理局、市工業(yè)和信息化局、市公安局、市人力資源和社會(huì)保障局、市生態(tài)環(huán)境局、市衛(wèi)生健康委、市總工會(huì)和高臺(tái)縣人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的張掖市高臺(tái)縣張掖耀邦化工科技有限公司“9?14”較大中毒生產(chǎn)安全事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組),開展事故調(diào)查工作。同時(shí),邀請(qǐng)張掖市人民檢察院、張掖市紀(jì)委監(jiān)委派員參加,聘請(qǐng)省內(nèi)化工等方面專家參與事故調(diào)查工作。?
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、實(shí)驗(yàn)測試、檢測鑒定和專家分析論證,查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議,并針對(duì)事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施。
事故調(diào)查組認(rèn)定,張掖市高臺(tái)縣張掖耀邦化工科技有限公司“9?14”較大中毒生產(chǎn)安全事故是一起企業(yè)違法組織試生產(chǎn),在廢水處理過程中違規(guī)操作,引起有毒氣體溢出富集導(dǎo)致人員中毒死亡的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故單位概況
(一)事故單位基本情況
耀邦公司是一家從事生物化學(xué)農(nóng)藥及微生物農(nóng)藥制造企業(yè),地處甘肅省張掖市高臺(tái)縣羅城鎮(zhèn)鹽池村境內(nèi),座落于高臺(tái)工業(yè)園區(qū)鹽池工業(yè)園。該企業(yè)成立于2018年3月19日,注冊(cè)資本2000萬元人民幣,公司類型為有限責(zé)任公司,法定代表人李豹,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91620724MA74JOLN99,經(jīng)營范圍為:1000噸3-氯丙酰氯、1500噸丙酸酐、1000噸丙酰氯、1000噸2-甲基-5-丙酰基呋喃、3000噸苯甲酸甲酯、3000噸三苯基氯甲烷、1500噸2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4-噻二唑的生產(chǎn)與銷售。現(xiàn)有員工72人,下設(shè)辦公室、財(cái)務(wù)科、生產(chǎn)技術(shù)部、安全環(huán)保部、機(jī)電維修部、采購部、污水處理廠等7個(gè)部門。有主生產(chǎn)車間3個(gè),分別為呋喃車間、三苯基氯甲烷車間和苯甲酸甲酯車間(發(fā)生事故的2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4-噻二唑生產(chǎn)線布置在苯甲酸甲酯車間內(nèi))。
1.原設(shè)計(jì)項(xiàng)目建設(shè)情況
2018年2月2日,該企業(yè)新建年產(chǎn)1000噸3-氯丙酰氯、1500噸丙酸酐等產(chǎn)品項(xiàng)目經(jīng)高臺(tái)縣工業(yè)和信息化局登記備案。2018年8月企業(yè)委托甘肅省建設(shè)項(xiàng)目咨詢中心有限公司對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行了安全評(píng)價(jià),張掖市應(yīng)急管理局于2018年11月9日出具了《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查意見書》。2019年3月企業(yè)委托廣東政和工程有限公司對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行了安全設(shè)施設(shè)計(jì),張掖市應(yīng)急管理局于2019年8月9日出具了《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查意見書》。2018年8月企業(yè)委托定西春曉環(huán)境工程有限公司編制了《環(huán)境影響報(bào)告書》,原張掖市環(huán)境保護(hù)局于2018年8月28日出具了環(huán)境影響報(bào)告書的批復(fù)。
該項(xiàng)目于2019年8月開始建設(shè),11月中旬完成基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè);11月23日,企業(yè)邀請(qǐng)專家組對(duì)項(xiàng)目《試生產(chǎn)方案》進(jìn)行了審查,后因市場等多種因素影響,停止試生產(chǎn)。
2.改建項(xiàng)目建設(shè)情況
2020年4月該企業(yè)計(jì)劃在原廠區(qū)建設(shè)年產(chǎn)2500噸醫(yī)藥中間體項(xiàng)目,該項(xiàng)目于2020年4月22日經(jīng)高臺(tái)縣發(fā)展改革局登記備案。后由于建設(shè)規(guī)模發(fā)生變化,將2500噸醫(yī)藥中間體項(xiàng)目變更為1500噸醫(yī)藥中間體項(xiàng)目,2020年6月17日,高臺(tái)縣發(fā)展改革局重新對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行了登記備案,其間企業(yè)委托甘肅省建設(shè)項(xiàng)目咨詢中心有限公司對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行了安全評(píng)價(jià),張掖市應(yīng)急管理局于2020年7月31日出具了《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查意見書》。2020年8月企業(yè)委托遼寧方大工程設(shè)計(jì)有限公司對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行了安全設(shè)施設(shè)計(jì),張掖市應(yīng)急管理局于2020年8月17日出具了《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查意見書》。
2020年8月企業(yè)委托甘肅天辰環(huán)境工程有限公司編制了《環(huán)境影響報(bào)告書》,張掖市生態(tài)環(huán)境局于2020年8月26日邀請(qǐng)專家進(jìn)行了評(píng)審,張掖市生態(tài)環(huán)境局目前尚未下發(fā)批復(fù)。
2020年5月企業(yè)委托甘肅省建設(shè)項(xiàng)目咨詢中心有限公司編制了《職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告》,8月經(jīng)高臺(tái)縣衛(wèi)生健康局備案,職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)尚未結(jié)束,職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)尚未開始。
3.事故地點(diǎn)污水處理廠建設(shè)情況
耀邦公司污水處理廠于2019年11月建成,污水處理廠主要有1至7號(hào)廢水池、中和車間、三效蒸發(fā)車間及相應(yīng)的污水生化處理設(shè)施。現(xiàn)1500噸2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生產(chǎn)項(xiàng)目完全利用原項(xiàng)目污水處理設(shè)施,此次事故發(fā)生在企業(yè)污水處理廠中和車間。
根據(jù)項(xiàng)目《環(huán)境影響評(píng)估報(bào)告》,企業(yè)污水處理設(shè)施已建成,現(xiàn)1500噸2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生產(chǎn)項(xiàng)目建成后利用原項(xiàng)目污水處理設(shè)施,采用中和+負(fù)壓蒸餾+三效蒸發(fā)后將尾氣引至1號(hào)車間(三苯基氯甲烷裝置配套的尾氣處理系統(tǒng))進(jìn)行處理。根據(jù)現(xiàn)場勘查,三苯基氯甲烷裝置配套的尾氣處理系統(tǒng)未投入使用,企業(yè)在原有污水處理中和車間內(nèi)新增引風(fēng)機(jī)一臺(tái),對(duì)1至7號(hào)廢水池、中和車間中和釜、三效蒸發(fā)車間尾氣吸收管線進(jìn)行了改造,在中和車間東側(cè)新增堿洗塔一座,尾氣引至堿洗塔進(jìn)行處理。采用中和+負(fù)壓蒸餾+三效蒸發(fā)后將尾氣引至中和車間東側(cè)堿洗塔進(jìn)行處理。
??? 4.工作時(shí)間及人員配置?
??? 中和車間為兩班制24小時(shí)連續(xù)作業(yè),白班工作時(shí)間為7時(shí)至19時(shí);夜班工作時(shí)間為19時(shí)至次日7時(shí)。截止2020年9月14日,車間在冊(cè)員工7人,其中:負(fù)責(zé)人1名,工人6名。
??? 5.事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場人員情況
事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場共有員工3人,其中:帶班班長1人、跟班學(xué)習(xí)操作人員2人。
?? 二、事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)及人員傷亡情況
(一)事故發(fā)生時(shí)間:2020年9月14日22時(shí)01分 。
?? (二)事故地點(diǎn):污水處理廠中和車間。
(三)人員傷亡情況:本次事故造成3人死亡。
?? 三、事故發(fā)生經(jīng)過、報(bào)告及應(yīng)急救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2020年9月14日13時(shí),污水處理廠廠長孫波安排吳升輝、劉文斌、萬積龍、安學(xué)軍4人檢修三效蒸發(fā)車間三樓蒸發(fā)器和樓頂風(fēng)機(jī)管道、閥門,14時(shí)30分三效蒸發(fā)車間開機(jī)運(yùn)行。14時(shí)10分叉車司機(jī)孫學(xué)廷用叉車將2方桶(每桶250kg)鹽酸運(yùn)至中和車間北側(cè)鹽酸泵旁。15時(shí)左右孫波使用橡膠管將中和車間原蒸鎦釜部分鹽酸引入6號(hào)廢水收集池。
19時(shí)18分,夜班工人萬玉蓮、蘇瑜、劉文斌接班;19時(shí)39分,萬玉蓮、蘇瑜、劉文斌對(duì)6號(hào)廢水池進(jìn)行液位檢測和PH值測定,并對(duì)放酸管進(jìn)行檢查,打開放酸閥后返回三效蒸發(fā)車間。
21時(shí)57分監(jiān)控錄像顯示,6號(hào)廢水池有白色霧狀氣體溢出向并西北方向擴(kuò)散,21時(shí)58分散去。
22時(shí)01分,劉文斌、萬玉蓮、蘇瑜從三效蒸發(fā)車間依次進(jìn)入中和車間后,萬玉蓮先暈倒,劉文斌快速從中和車間北門跑出后暈倒在中和車間與三效蒸發(fā)車間之間的過道處,蘇瑜從中和車間南門跑出后二次進(jìn)入車間試圖對(duì)萬玉蓮施救,隨即倒在車間內(nèi)南門右側(cè)。
22時(shí)46分,公司安全環(huán)保部員工金東京巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)暈倒的劉文斌,立即打電話叫人救援,隨即將劉文斌運(yùn)至中和車間北側(cè)路邊進(jìn)行施救。
23時(shí)50分,企業(yè)組織人員將萬玉蓮、蘇瑜、劉文斌送至高臺(tái)縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。
(二)事故報(bào)告情況
14日22時(shí)46分,企業(yè)當(dāng)班安全員金東京在巡查時(shí),發(fā)現(xiàn)暈倒在車間外的劉文斌,立即打電話叫人救援,隨即將傷員拉至車間北側(cè)路邊進(jìn)行施救。
23時(shí)50分,企業(yè)組織人員將3人送至高臺(tái)縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救,3人于2020年9月15日凌晨1時(shí)35分搶救無效死亡。
23時(shí)35分,耀邦公司王寶軍撥打高臺(tái)縣應(yīng)急管理局值班電話報(bào)告事故情況。
15日1時(shí)18分,高臺(tái)縣應(yīng)急管理局將事故發(fā)生情況上報(bào)市應(yīng)急管理局。
15日2時(shí)42分,市應(yīng)急管理局將事故情況分別上報(bào)省應(yīng)急管理廳和張掖市委、市政府。
(三)事故應(yīng)急救援情況
高臺(tái)縣人民政府接到事故報(bào)告后,立即啟動(dòng)了應(yīng)急預(yù)案,縣委書記劉偉紅、縣長張龍、常務(wù)副縣長向鈞、高臺(tái)工業(yè)園區(qū)管委會(huì)副主任張龍等領(lǐng)導(dǎo)迅速帶領(lǐng)有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場,及時(shí)成立現(xiàn)場指揮部,組織開展應(yīng)急救援和傷員救治工作。張掖市礦山救護(hù)大隊(duì)危化品中隊(duì)出動(dòng)16人、裝備器材20臺(tái)(套)投入事故救援工作。事故調(diào)查組認(rèn)為事故應(yīng)急處置得當(dāng),救援及時(shí)有力,未造成事故擴(kuò)大,有效控制了事故發(fā)展態(tài)勢。?
(四)善后處理情況
??? 高臺(tái)縣委、縣政府及有關(guān)部門全力做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ鳎凑丈坪蟀矒帷耙粚?duì)一”的要求,對(duì)遇難者家屬分步驟進(jìn)行了心理疏導(dǎo)和安撫,全力開展善后工作。
四、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
企業(yè)污水處理廠當(dāng)班人員違反操作規(guī)程將鹽酸快速加入含有大量硫化物的6號(hào)廢水池內(nèi)進(jìn)行中和,致使大量硫化氫氣體短時(shí)間內(nèi)快速溢出,且當(dāng)班人員在未穿戴安全防護(hù)用品的情況下冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場所,吸入高濃度的硫化氫等有毒混合氣體,導(dǎo)致人員中毒,造成3人死亡。
(二)間接原因
1.企業(yè)層面(耀邦公司)
(1)未嚴(yán)格落實(shí)環(huán)境保護(hù)、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施“三同時(shí)”制度。企業(yè)違反《環(huán)境保護(hù)法》第四十一條和《環(huán)境影響評(píng)價(jià)法》第二十五條規(guī)定,該項(xiàng)目環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件未依法經(jīng)審批部門審查批準(zhǔn),擅自開工建設(shè)并投入使用;企業(yè)違反《職業(yè)病防治法》第十七條、第十八條規(guī)定,未組織編制職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì),在不具備職業(yè)危害防護(hù)條件的情況下,擅自試車。
(2)擅自改變生產(chǎn)廢水處理工藝和方式。未經(jīng)環(huán)境保護(hù)主管部門同意,企業(yè)負(fù)責(zé)人劉英、崔麗春及技術(shù)負(fù)責(zé)人周明華擅自決定變更廢水處理工藝,將尾氣處理工藝由利用1號(hào)車間尾氣處理系統(tǒng)處理改變?yōu)閷⑽矚庖林泻蛙囬g東側(cè)堿洗塔進(jìn)行處理;項(xiàng)目設(shè)計(jì)生產(chǎn)廢水處理方式為污水處理中和車間中和釜反應(yīng)處理,但企業(yè)于2020年9月11日擅自將污水處理方式變更為廢水池中和處理。
? (3)安全設(shè)備的安裝、使用不符合法律法規(guī)規(guī)定。企業(yè)違反《安全生產(chǎn)法》第三十三條的規(guī)定,污水處理廠中和車間內(nèi)未安裝有毒氣體檢測報(bào)警系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)、自動(dòng)排風(fēng)機(jī)等安全設(shè)施,且車間外部安裝的視頻監(jiān)控設(shè)備損壞。尾氣管道上未裝設(shè)防止煙氣逆流的安全設(shè)施,致使硫化氫氣體經(jīng)尾氣管道倒灌進(jìn)入污水處理中和車間,造成人員中毒。
? (4)違法組織試生產(chǎn)。企業(yè)違反《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理辦法》(原國家安監(jiān)總局令第45號(hào))第三條和第二十三條的規(guī)定,未組織專家對(duì)試生產(chǎn)(使用)條件進(jìn)行確認(rèn),擅自于2020年8月中旬投料組織試生產(chǎn);企業(yè)未對(duì)2020年9月13日專家提出的“SIS系統(tǒng)設(shè)施未安裝、消防控制系統(tǒng)未安裝、流量計(jì)未安裝、特種作業(yè)人員持證不足”等15條隱患問題進(jìn)行徹底整改即違法組織試生產(chǎn)。
? (5)安全教育培訓(xùn)制度未落實(shí)。企業(yè)違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條的規(guī)定,未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行全面、系統(tǒng)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、崗位操作規(guī)程、生產(chǎn)操作技能培訓(xùn);公司采購部主任林雪峰在新員工招錄過程中未嚴(yán)格審核招錄人員學(xué)歷水平等資格,且錄用后未及時(shí)向公司安全環(huán)保部提出培訓(xùn)建議;公司安全環(huán)保部部長金奎宗明知新入職員工未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格,擅自安排新入職員工上崗作業(yè);污水處理廠崗位操作工對(duì)操作規(guī)程、應(yīng)急處置措施不掌握、不熟悉,操作工處理異常情況能力差,未佩戴防毒面具進(jìn)入污水處理中和車間,導(dǎo)致事故發(fā)生。
? (6)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)防控措施落實(shí)不嚴(yán)。企業(yè)對(duì)污水處理廠等重要部位的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面,企業(yè)安全管理人員、崗位操作工均對(duì)硫化氫氣體泄漏等危害及應(yīng)急處置方案了解不全面;安全風(fēng)險(xiǎn)防控能力不足,在發(fā)現(xiàn)污水處理池多次出現(xiàn)白色霧狀氣體異常溢出現(xiàn)象的情況下未及時(shí)處置,未分析問題產(chǎn)生的根本原因并進(jìn)行整改;崗位操作工在便攜式有毒可燃?xì)怏w報(bào)警儀持續(xù)報(bào)警的情況下依然進(jìn)入污水處理中和車間,導(dǎo)致事故發(fā)生。
(7)隱患排查治理不徹底。企業(yè)未嚴(yán)格落實(shí)《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導(dǎo)則》,隱患排查不徹底,未把省、市、縣安全生產(chǎn)大檢查和危險(xiǎn)化學(xué)品安全三年專項(xiàng)整治行動(dòng)的具體要求落實(shí)到建設(shè)、生產(chǎn)過程中,致使隱患和問題長期存在,企業(yè)長期“帶病運(yùn)行”。
?? ?(8)安全管理職責(zé)不落實(shí)。企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全,安全生產(chǎn)職責(zé)不清;規(guī)章制度、崗位安全操作規(guī)程不健全;員工招錄過程中未嚴(yán)格審查從業(yè)人員資格。企業(yè)設(shè)備、工藝、安全管理差,操作規(guī)程內(nèi)容簡單,操作性差,沒有詳細(xì)的操作步驟和調(diào)控要求;操作記錄流于形式,裝置參數(shù)記錄簡單;中控室經(jīng)常人為關(guān)閉可燃、有毒氣體報(bào)警,對(duì)各項(xiàng)報(bào)警習(xí)以為常,監(jiān)控?cái)z像頭不能對(duì)生產(chǎn)裝置實(shí)施有效監(jiān)控。
??? (9)應(yīng)急處置不到位。中控室值班人員未認(rèn)真履行崗位職責(zé),未及時(shí)發(fā)現(xiàn)6號(hào)廢水池有大量白色霧狀氣體溢出的異常現(xiàn)象,致使未及時(shí)采取應(yīng)急措施導(dǎo)致事故發(fā)生;未及時(shí)啟動(dòng)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案,應(yīng)急救援行動(dòng)遲緩,處置不科學(xué)、救援不及時(shí)。
2.部門層面
高臺(tái)縣工業(yè)園區(qū)管理委員會(huì):未嚴(yán)格按照“三管三必須” 和屬地監(jiān)管的要求履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé);對(duì)耀邦公司違反國家安全生產(chǎn)、環(huán)境保護(hù)、職業(yè)健康法律法規(guī)的行為失察;未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,對(duì)安全監(jiān)管職責(zé)不清、人員不足、執(zhí)法不落實(shí)等問題未予以重視和解決;未認(rèn)真落實(shí)危險(xiǎn)化學(xué)品安全三年專項(xiàng)整治行動(dòng)工作要求;未認(rèn)真吸取轄區(qū)內(nèi)甘肅安隆科技有限公司“4?29”中毒事故教訓(xùn),未能舉一反三組織全面排查、消除隱患;未對(duì)鹽池工業(yè)園內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行深入、細(xì)致的隱患排查;對(duì)試生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)危險(xiǎn)危害的防范意識(shí)不強(qiáng),未及時(shí)發(fā)現(xiàn)企業(yè)違規(guī)試生產(chǎn)、違規(guī)處理廢水的問題,未督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
張掖市生態(tài)環(huán)境局高臺(tái)分局:按照“三定”規(guī)定,應(yīng)當(dāng)貫徹執(zhí)行國家和省生態(tài)環(huán)境法律、法規(guī)、方針、政策和基本制度,負(fù)責(zé)全縣化學(xué)品等污染防治的監(jiān)督管理,承擔(dān)項(xiàng)目環(huán)境影響評(píng)價(jià)工作,負(fù)責(zé)縣轄區(qū)內(nèi)生態(tài)環(huán)境保護(hù)綜合行政執(zhí)法檢查工作。但未監(jiān)督企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)污染防治措施“三同時(shí)”制度;未發(fā)現(xiàn)和糾正耀邦公司污水處理系統(tǒng)不按規(guī)定履行環(huán)境影響評(píng)價(jià)程序即開工建設(shè)、未按規(guī)定履行環(huán)保竣工驗(yàn)收程序即投入運(yùn)行等問題;未嚴(yán)格履行生態(tài)環(huán)境保護(hù)綜合行政執(zhí)法檢查職責(zé),對(duì)耀邦公司污水處理廠的污水排放情況失察,未按要求對(duì)耀邦公司生產(chǎn)污水處理設(shè)施設(shè)備的運(yùn)行及達(dá)標(biāo)情況、廢水排放情況進(jìn)行檢查監(jiān)測,2019年12月31日,對(duì)耀邦公司“污水處理站設(shè)施運(yùn)行效果較差,處理后的生產(chǎn)廢水存放于收集池內(nèi)有氣味散發(fā),造成或者可能造成嚴(yán)重大氣污染”的違法行為作出了查封決定(張環(huán)高查字〔2019〕8號(hào)),但未及時(shí)跟進(jìn)督促企業(yè)徹底整改問題隱患;在明知該企業(yè)污水處理設(shè)施未經(jīng)竣工驗(yàn)收而投入使用的情況下,未按照《環(huán)境影響評(píng)價(jià)法》第三十一條、《建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)管理?xiàng)l例》第二十三條的規(guī)定及時(shí)制止并糾正該違法行為,直至事故發(fā)生;未嚴(yán)格開展對(duì)耀邦公司的環(huán)保設(shè)施檢查,企業(yè)現(xiàn)1500噸2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生產(chǎn)項(xiàng)目污水處理設(shè)施系在原項(xiàng)目已建成的污水處理中和車間內(nèi)新增引風(fēng)機(jī)一臺(tái),中和車間東側(cè)新增堿洗塔一座,對(duì)1至7號(hào)廢水池、中和車間中和釜、三效蒸發(fā)車間尾氣吸收管線進(jìn)行了改造,雖然多次對(duì)該企業(yè)進(jìn)行執(zhí)法檢查,但均未按照《環(huán)境影響評(píng)價(jià)法》第三十一條、《建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)管理?xiàng)l例》第二十三條的規(guī)定,對(duì)企業(yè)擅自改變污水處理設(shè)施的違法行為作出行政執(zhí)法決定,對(duì)項(xiàng)目建設(shè)嚴(yán)重失管失察。
高臺(tái)縣應(yīng)急管理局:按照“三定”規(guī)定,應(yīng)當(dāng)依法監(jiān)督檢查危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營單位貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)情況及其安全生產(chǎn)條件和有關(guān)設(shè)備、材料、勞動(dòng)防護(hù)用品的安全生產(chǎn)管理工作,依法組織并指導(dǎo)監(jiān)督實(shí)施安全生產(chǎn)準(zhǔn)入制度,依法行使安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理職權(quán)。但未深刻吸取甘肅安隆科技有限公司 “4.29”事故教訓(xùn),未指導(dǎo)監(jiān)督耀邦公司嚴(yán)格落實(shí)安全設(shè)施“三同時(shí)”制度;未按照國家和省市部署要求,扎實(shí)深入開展危險(xiǎn)化學(xué)品安全專項(xiàng)整治三年行動(dòng);未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理職責(zé),督促指導(dǎo)高臺(tái)工業(yè)園區(qū)履行日常監(jiān)管職責(zé)不力。
高臺(tái)縣衛(wèi)生健康局:按照“三定”規(guī)定,應(yīng)當(dāng)依法開展職業(yè)病防治,負(fù)責(zé)用人單位職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查和工程項(xiàng)目的職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”審查及監(jiān)督檢查。但未認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家職業(yè)病防治有關(guān)法律法規(guī),雖然督促企業(yè)編制了該項(xiàng)目《職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告》,但后續(xù)沒有持續(xù)跟進(jìn)落實(shí)職業(yè)危害“三同時(shí)”工作;未按照《職業(yè)病防治法》第六十九條的規(guī)定,對(duì)企業(yè)違法行為及時(shí)作出處理,直至項(xiàng)目建成仍未督促企業(yè)編制職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)、進(jìn)行職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià);未按照《用人單位職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作規(guī)范》第十一條第(六)項(xiàng)的要求對(duì)企業(yè)員工職業(yè)病防護(hù)用品配備、使用、管理情況進(jìn)行有效監(jiān)督。
羅城鎮(zhèn)政府:未按照《安全生產(chǎn)法》第八條的規(guī)定,對(duì)鹽池工業(yè)園內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查,未嚴(yán)格履行屬地監(jiān)管職責(zé)。
3.黨委、政府層面
高臺(tái)縣委、縣政府未嚴(yán)格貫徹落實(shí)國家、省、市有關(guān)安全生產(chǎn)、環(huán)境保護(hù)的方針政策及法律法規(guī),工業(yè)園區(qū)組織機(jī)構(gòu)設(shè)置不完整,人員配備不足,日常監(jiān)管缺失;對(duì)縣應(yīng)急管理局危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管隊(duì)伍能力不足、力量薄弱,專業(yè)安全監(jiān)管人員配備不足等問題不重視;對(duì)工業(yè)園區(qū)安全、環(huán)保等監(jiān)管機(jī)構(gòu)不健全、制度不完善、設(shè)施不完備、監(jiān)管能力不足的問題未及時(shí)解決;對(duì)甘肅安隆科技有限公司“4.29”中毒事故調(diào)查報(bào)告提出的整改措施跟蹤不及時(shí),落實(shí)不到位,致使同一地方、同類企業(yè)、同類事故反復(fù)發(fā)生;在督促監(jiān)管責(zé)任落實(shí)、全面加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)管控上存在不足;對(duì)張掖市生態(tài)環(huán)境局高臺(tái)分局、工業(yè)園區(qū)管委會(huì)、縣應(yīng)急管理局、縣衛(wèi)生健康局、羅城鎮(zhèn)政府等單位未嚴(yán)格履行監(jiān)管職責(zé)的情況失察。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,張掖市高臺(tái)縣張掖耀邦化工科技有限公司“9.14”較大中毒生產(chǎn)安全事故是一起企業(yè)有關(guān)負(fù)責(zé)人違反環(huán)境保護(hù)相關(guān)法律法規(guī),在未經(jīng)設(shè)計(jì)、評(píng)估、批復(fù)的情況下,擅自改變廢水處理工藝,污水處理廠當(dāng)班人員違反操作規(guī)程作業(yè)致使廢水池大量有毒氣體溢出富集,且當(dāng)班工人在未穿戴安全防護(hù)用品的情況下冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場所,吸入高濃度的硫化氫等有毒混合氣體,導(dǎo)致人員中毒死亡的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
(一)對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
? ? 對(duì)27名責(zé)任人員處理建議:因在事故中死亡免于追究責(zé)任1人,移交司法機(jī)關(guān)3人,給予行政處罰2人,責(zé)令事故企業(yè)作出開除處理3人;給予政務(wù)記大過2人,政務(wù)記過5人,政務(wù)警告3人,誡勉談話6人,作出書面檢查2人。
(二)對(duì)事故責(zé)任單位的行政處罰及處理建議
1.耀邦公司安全管理混亂,未嚴(yán)格落實(shí)安全設(shè)施、污染防治措施和職業(yè)病防護(hù)設(shè)施“三同時(shí)”制度,擅自改變生產(chǎn)廢水處理方式,未落實(shí)安全教育培訓(xùn)制度,未嚴(yán)格組織安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)防控及隱患排查治理,應(yīng)急處置流于形式,安全設(shè)備的安裝、使用不符合相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定,建議由張掖市應(yīng)急管理局對(duì)該公司處以99萬元罰款。同時(shí)依據(jù)《對(duì)安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》的規(guī)定,將該企業(yè)及其有關(guān)人員納入安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒對(duì)象。
2.建議由張掖市生態(tài)環(huán)境局高臺(tái)分局、高臺(tái)縣衛(wèi)生健康局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)該企業(yè)違法行為作出行政處罰。
3.責(zé)成高臺(tái)工業(yè)園區(qū)管理委員會(huì)、張掖市生態(tài)環(huán)境局高臺(tái)分局、高臺(tái)縣應(yīng)急管理局、高臺(tái)縣衛(wèi)生健康局、羅城鎮(zhèn)政府向高臺(tái)縣委、縣政府作出書面檢查。
4.責(zé)成高臺(tái)縣委、縣政府及市應(yīng)急管理局向市委、市政府作出書面檢查。
六、事故防范及整改措施意見
(一)責(zé)令耀邦公司立即停止一切建設(shè)、試生產(chǎn)行為,嚴(yán)格按照國家關(guān)于建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施、污染防治措施和職業(yè)病防護(hù)設(shè)施“三同時(shí)”的有關(guān)規(guī)定要求完善相關(guān)手續(xù),組織對(duì)所有崗位安全風(fēng)險(xiǎn)有害因素進(jìn)行辨識(shí)評(píng)估,并對(duì)現(xiàn)行污水處理工藝組織分析、論證,同時(shí)邀請(qǐng)專家對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)條件進(jìn)行評(píng)估確認(rèn),制定出切實(shí)可行的防范措施。以上問題整改完成后報(bào)高臺(tái)縣政府驗(yàn)收,未經(jīng)驗(yàn)收或驗(yàn)收不合格不得擅自恢復(fù)生產(chǎn)。
??? ?(二)高臺(tái)工業(yè)園區(qū)要建立園區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)行政許可、隱患排查治理、自動(dòng)化控制、重大危險(xiǎn)源管理、安全培訓(xùn)等方面的安全監(jiān)管信息檔案,督促企業(yè)把隱患排查治理作為安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理要素的重要內(nèi)容,建立健全全員參與的隱患排查治理工作制度,定期組織開展隱患排查治理,做到橫向到邊、縱向到底、全面覆蓋,確保各類安全生產(chǎn)隱患能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)整改,防止隱患演變?yōu)槭鹿省?duì)不符合安全生產(chǎn)要求,隱患嚴(yán)重而且難以整改的企業(yè),要及時(shí)淘汰退出園區(qū)。?
(三)全市化工園區(qū)(張掖經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)循環(huán)經(jīng)濟(jì)示范園、高臺(tái)工業(yè)園區(qū)、民樂生態(tài)工業(yè)園區(qū))要進(jìn)一步規(guī)范建設(shè)和管理,配備滿足園區(qū)安全管理需要的人員,并有一定數(shù)量的具有化工安全生產(chǎn)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的人員,切實(shí)落實(shí)園區(qū)安全監(jiān)管責(zé)任。要針對(duì)甘肅安隆科技有限公司“4?29”中毒事故和本起事故反映出企業(yè)人員素質(zhì)不能滿足精細(xì)化工崗位要求的問題,責(zé)成轄區(qū)企業(yè)立即清退高中文化程度以下的一線工作人員,堅(jiān)決把從業(yè)人員學(xué)歷要求作為企業(yè)開工生產(chǎn)的剛性標(biāo)準(zhǔn)。
第一條為了規(guī)范生產(chǎn)安全事故的報(bào)告和調(diào)查處理,落實(shí)生產(chǎn)安全事故責(zé)任追究制度,防止和減少生產(chǎn)安全事故,根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和有關(guān)法律,制定本條例。
第二條生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)中發(fā)生的造成人身傷亡或者直接經(jīng)濟(jì)損失的生產(chǎn)安全事故的報(bào)告和調(diào)查處理,適用本條例;環(huán)境污染事故、核設(shè)施事故、國防科研生產(chǎn)事故的報(bào)告和調(diào)查處理不適用本條例。
第三條根據(jù)生產(chǎn)安全事故(以下簡稱事故)造成的人員傷亡或者直接經(jīng)濟(jì)損失,事故一般分為以下等級(jí):
(一)特別重大事故,是指造成30人以上死亡,或者100人以上重傷(包括急性工業(yè)中毒,下同),或者1億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故;
(二)重大事故,是指造成10人以上30人以下死亡,或者50人以上100人以下重傷,或者5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故;
(三)較大事故,是指造成3人以上10人以下死亡,或者10人以上50人以下重傷,或者1000萬元以上5000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故;
(四)一般事故,是指造成3人以下死亡,或者10人以下重傷,或者1000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。
國務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門可以會(huì)同國務(wù)院有關(guān)部門,制定事故等級(jí)劃分的補(bǔ)充性規(guī)定。
本條第一款所稱的“以上”包括本數(shù),所稱的“以下”不包括本數(shù)。
第四條事故報(bào)告應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整,任何單位和個(gè)人對(duì)事故不得遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)或者瞞報(bào)。
事故調(diào)查處理應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則,及時(shí)、準(zhǔn)確地查清事故經(jīng)過、事故原因和事故損失,查明事故性質(zhì),認(rèn)定事故責(zé)任,總結(jié)事故教訓(xùn),提出整改措施,并對(duì)事故責(zé)任者依法追究責(zé)任。
第五條縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)依照本條例的規(guī)定,嚴(yán)格履行職責(zé),及時(shí)、準(zhǔn)確地完成事故調(diào)查處理工作。
事故發(fā)生地有關(guān)地方人民政府應(yīng)當(dāng)支持、配合上級(jí)人民政府或者有關(guān)部門的事故調(diào)查處理工作,并提供必要的便利條件。
參加事故調(diào)查處理的部門和單位應(yīng)當(dāng)互相配合,提高事故調(diào)查處理工作的效率。
第六條工會(huì)依法參加事故調(diào)查處理,有權(quán)向有關(guān)部門提出處理意見。
第七條任何單位和個(gè)人不得阻撓和干涉對(duì)事故的報(bào)告和依法調(diào)查處理
。
第八條對(duì)事故報(bào)告和調(diào)查處理中的違法行為,任何單位和個(gè)人有權(quán)向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)或者其他有關(guān)部門舉報(bào),接到舉報(bào)的部門應(yīng)當(dāng)依法及時(shí)處理。
第二章事故報(bào)告
第九條事故發(fā)生后,事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告;單位負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后,應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告。
情況緊急時(shí),事故現(xiàn)場有關(guān)人員可以直接向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告。
第十條安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門接到事故報(bào)告后,應(yīng)當(dāng)依照下列規(guī)定上報(bào)事故情況,并通知公安機(jī)關(guān)、勞動(dòng)保障行政部門、工會(huì)和人民檢察院:
(一)特別重大事故、重大事故逐級(jí)上報(bào)至國務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門;
(二)較大事故逐級(jí)上報(bào)至省、自治區(qū)、直轄市人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門;
(三)一般事故上報(bào)至設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門。
安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門依照前款規(guī)定上報(bào)事故情況,應(yīng)當(dāng)同時(shí)報(bào)告本級(jí)人民政府。國務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門以及省級(jí)人民政府接到發(fā)生特別重大事故、重大事故的報(bào)告后,應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告國務(wù)院。
必要時(shí),安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門可以越級(jí)上報(bào)事故情況。
第十一條安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門逐級(jí)上報(bào)事故情況,每級(jí)上報(bào)的時(shí)間不得超過2小時(shí)。
第十二條報(bào)告事故應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容:
(一)事故發(fā)生單位概況;
(二)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)以及事故現(xiàn)場情況;
(三)事故的簡要經(jīng)過;
(四)事故已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡人數(shù)(包括下落不明的人數(shù))和初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失;
(五)已經(jīng)采取的措施;
(六)其他應(yīng)當(dāng)報(bào)告的情況。
第十三條事故報(bào)告后出現(xiàn)新情況的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)報(bào)。
自事故發(fā)生之日起30日內(nèi),事故造成的傷亡人數(shù)發(fā)生變化的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)報(bào)。道路交通事故、火災(zāi)事故自發(fā)生之日起7日內(nèi),事故造成的傷亡人數(shù)發(fā)生變化的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)報(bào)。
第十四條事故發(fā)生單位負(fù)責(zé)人接到事故報(bào)告后,應(yīng)當(dāng)立即啟動(dòng)事故相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案,或者采取有效措施,組織搶救,防止事故擴(kuò)大,減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。
第十五條事故發(fā)生地有關(guān)地方人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門接到事故報(bào)告后,其負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)立即趕赴事故現(xiàn)場,組織事故救援。
第十六條事故發(fā)生后,有關(guān)單位和人員應(yīng)當(dāng)妥善保護(hù)事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù),任何單位和個(gè)人不得破壞事故現(xiàn)場、毀滅相關(guān)證據(jù)。
因搶救人員、防止事故擴(kuò)大以及疏通交通等原因,需要移動(dòng)事故現(xiàn)場物件的,應(yīng)當(dāng)做出標(biāo)志,繪制現(xiàn)場簡圖并做出書面記錄,妥善保存現(xiàn)場重要痕跡、物證。
第十七條事故發(fā)生地公安機(jī)關(guān)根據(jù)事故的情況,對(duì)涉嫌犯罪的,應(yīng)當(dāng)依法立案偵查,采取強(qiáng)制措施和偵查措施。犯罪嫌疑人逃匿的,公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)迅速追捕歸案。
第十八條安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)建立值班制度,并向社會(huì)公布值班電話,受理事故報(bào)告和舉報(bào)。
第三章事故調(diào)查
第十九條特別重大事故由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。
重大事故、較大事故、一般事故分別由事故發(fā)生地省級(jí)人民政府、設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府、縣級(jí)人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查。省級(jí)人民政府、設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府、縣級(jí)人民政府可以直接組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查,也可以授權(quán)或者委托有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。
未造成人員傷亡的一般事故,縣級(jí)人民政府也可以委托事故發(fā)生單位組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。
第二十條上級(jí)人民政府認(rèn)為必要時(shí),可以調(diào)查由下級(jí)人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查的事故。
自事故發(fā)生之日起30日內(nèi)(道路交通事故、火災(zāi)事故自發(fā)生之日起7日內(nèi)),因事故傷亡人數(shù)變化導(dǎo)致事故等級(jí)發(fā)生變化,依照本條例規(guī)定應(yīng)當(dāng)由上級(jí)人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查的,上級(jí)人民政府可以另行組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。
第二十一條特別重大事故以下等級(jí)事故,事故發(fā)生地與事故發(fā)生單位不在同一個(gè)縣級(jí)以上行政區(qū)域的,由事故發(fā)生地人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查,事故發(fā)生單位所在地人民政府應(yīng)當(dāng)派人參加。
第二十二條事故調(diào)查組的組成應(yīng)當(dāng)遵循精簡、效能的原則。
根據(jù)事故的具體情況,事故調(diào)查組由有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)以及工會(huì)派人組成,并應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)人民檢察院派人參加。
事故調(diào)查組可以聘請(qǐng)有關(guān)專家參與調(diào)查。
第二十三條事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)具有事故調(diào)查所需要的知識(shí)和專長,并與所調(diào)查的事故沒有直接利害關(guān)系。
第二十四條事故調(diào)查組組長由負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府指定。事故調(diào)查組組長主持事故調(diào)查組的工作。
第二十五條事故調(diào)查組履行下列職責(zé):
(一)查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失;
(二)認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任;
(三)提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議;
(四)總結(jié)事故教訓(xùn),提出防范和整改措施;
(五)提交事故調(diào)查報(bào)告。
第二十六條事故調(diào)查組有權(quán)向有關(guān)單位和個(gè)人了解與事故有關(guān)的情況,并要求其提供相關(guān)文件、資料,有關(guān)單位和個(gè)人不得拒絕。
事故發(fā)生單位的負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員在事故調(diào)查期間不得擅離職守,并應(yīng)當(dāng)隨時(shí)接受事故調(diào)查組的詢問,如實(shí)提供有關(guān)情況。
事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪的,事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)及時(shí)將有關(guān)材料或者其復(fù)印件移交司法機(jī)關(guān)處理。
第二十七條事故調(diào)查中需要進(jìn)行技術(shù)鑒定的,事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)委托具有國家規(guī)定資質(zhì)的單位進(jìn)行技術(shù)鑒定。必要時(shí),事故調(diào)查組可以直接組織專家進(jìn)行技術(shù)鑒定。技術(shù)鑒定所需時(shí)間不計(jì)入事故調(diào)查期限。
第二十八條事故調(diào)查組成員在事故調(diào)查工作中應(yīng)當(dāng)誠信公正、恪盡職守,遵守事故調(diào)查組的紀(jì)律,保守事故調(diào)查的秘密。
未經(jīng)事故調(diào)查組組長允許,事故調(diào)查組成員不得擅自有關(guān)事故的信息。
第二十九條事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起60日內(nèi)提交事故調(diào)查報(bào)告;特殊情況下,經(jīng)負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府批準(zhǔn),提交事故調(diào)查報(bào)告的期限可以適當(dāng)延長,但延長的期限最長不超過60日。
第三十條事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容:
(一)事故發(fā)生單位概況;
(二)事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況;
(三)事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失;
(四)事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì);
(五)事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議;
(六)事故防范和整改措施。
事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)附具有關(guān)證據(jù)材料。事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)在事故調(diào)查報(bào)告上簽名。
第三十一條事故調(diào)查報(bào)告報(bào)送負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府后,事故調(diào)查工作即告結(jié)束。事故調(diào)查的有關(guān)資料應(yīng)當(dāng)歸檔保存。
第四章事故處理
第三十二條重大事故、較大事故、一般事故,負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府應(yīng)當(dāng)自收到事故調(diào)查報(bào)告之日起15日內(nèi)做出批復(fù);特別重大事故,30日內(nèi)做出批復(fù),特殊情況下,批復(fù)時(shí)間可以適當(dāng)延長,但延長的時(shí)間最長不超過30日。
有關(guān)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)按照人民政府的批復(fù),依照法律、行政法規(guī)規(guī)定的權(quán)限和程序,對(duì)事故發(fā)生單位和有關(guān)人員進(jìn)行行政處罰,對(duì)負(fù)有事故責(zé)任的國家工作人員進(jìn)行處分。
事故發(fā)生單位應(yīng)當(dāng)按照負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府的批復(fù),對(duì)本單位負(fù)有事故責(zé)任的人員進(jìn)行處理。
負(fù)有事故責(zé)任的人員涉嫌犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
第三十三條事故發(fā)生單位應(yīng)當(dāng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),落實(shí)防范和整改措施,防止事故再次發(fā)生。防范和整改措施的落實(shí)情況應(yīng)當(dāng)接受工會(huì)和職工的監(jiān)督。
安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)對(duì)事故發(fā)生單位落實(shí)防范和整改措施的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
第三十四條事故處理的情況由負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府或者其授權(quán)的有關(guān)部門、機(jī)構(gòu)向社會(huì)公布,依法應(yīng)當(dāng)保密的除外。
第五章法律責(zé)任
第三十五條事故發(fā)生單位主要負(fù)責(zé)人有下列行為之一的,處上一年年收入40%至80%的罰款;屬于國家工作人員的,并依法給予處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任:
(一)不立即組織事故搶救的;
(二)遲報(bào)或者漏報(bào)事故的;
(三)在事故調(diào)查處理期間擅離職守的。
第三十六條事故發(fā)生單位及其有關(guān)人員有下列行為之一的,對(duì)事故發(fā)生單位處100萬元以上500萬元以下的罰款;對(duì)主要負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處上一年年收入60%至100%的罰款;屬于國家工作人員的,并依法給予處分;構(gòu)成違反治安管理行為的,由公安機(jī)關(guān)依法給予治安管理處罰;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任:
(一)謊報(bào)或者瞞報(bào)事故的;
(二)偽造或者故意破壞事故現(xiàn)場的;
(三)轉(zhuǎn)移、隱匿資金、財(cái)產(chǎn),或者銷毀有關(guān)證據(jù)、資料的;
(四)拒絕接受調(diào)查或者拒絕提供有關(guān)情況和資料的;
(五)在事故調(diào)查中作偽證或者指使他人作偽證的;
(六)事故發(fā)生后逃匿的。
第三十七條事故發(fā)生單位對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的,依照下列規(guī)定處以罰款:
(一)發(fā)生一般事故的,處10萬元以上20萬元以下的罰款;
(二)發(fā)生較大事故的,處20萬元以上50萬元以下的罰款;
(三)發(fā)生重大事故的,處50萬元以上200萬元以下的罰款;
(四)發(fā)生特別重大事故的,處200萬元以上500萬元以下的罰款。
第三十八條事故發(fā)生單位主要負(fù)責(zé)人未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),導(dǎo)致事故發(fā)生的,依照下列規(guī)定處以罰款;屬于國家工作人員的,并依法給予處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任:
(一)發(fā)生一般事故的,處上一年年收入30%的罰款;
(二)發(fā)生較大事故的,處上一年年收入40%的罰款;
(三)發(fā)生重大事故的,處上一年年收入60%的罰款;
(四)發(fā)生特別重大事故的,處上一年年收入80%的罰款。
第三十九條有關(guān)地方人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門有下列行為之一的,對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任:
(一)不立即組織事故搶救的;
(二)遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)或者瞞報(bào)事故的;
(三)阻礙、干涉事故調(diào)查工作的;
(四)在事故調(diào)查中作偽證或者指使他人作偽證的。
第四十條事故發(fā)生單位對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的,由有關(guān)部門依法暫扣或者吊銷其有關(guān)證照;對(duì)事故發(fā)生單位負(fù)有事故責(zé)任的有關(guān)人員,依法暫停或者撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書;事故發(fā)生單位主要負(fù)責(zé)人受到刑事處罰或者撤職處分的,自刑罰執(zhí)行完畢或者受處分之日起,5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人。
為發(fā)生事故的單位提供虛假證明的中介機(jī)構(gòu),由有關(guān)部門依法暫扣或者吊銷其有關(guān)證照及其相關(guān)人員的執(zhí)業(yè)資格;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任
。
第四十一條參與事故調(diào)查的人員在事故調(diào)查中有下列行為之一的,依法給予處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任:
(一)對(duì)事故調(diào)查工作不負(fù)責(zé)任,致使事故調(diào)查工作有重大疏漏的;
(二)包庇、袒護(hù)負(fù)有事故責(zé)任的人員或者借機(jī)打擊報(bào)復(fù)的。
第四十二條違反本條例規(guī)定,有關(guān)地方人民政府或者有關(guān)部門故意拖延或者拒絕落實(shí)經(jīng)批復(fù)的對(duì)事故責(zé)任人的處理意見的,由監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)有關(guān)責(zé)任人員依法給予處分。
浙江省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定全文第一條為了規(guī)范生產(chǎn)安全事故的報(bào)告和調(diào)查處理,落實(shí)生產(chǎn)安全事故責(zé)任追究制度,防止和減少生產(chǎn)安全事故,依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《浙江省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,結(jié)合本省實(shí)際,制定本規(guī)定。
第二條本省行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)中發(fā)生的造成人身傷亡或者直接經(jīng)濟(jì)損失的生產(chǎn)安全事故的報(bào)告和調(diào)查處理,適用本規(guī)定;道路和水上交通安全事故、消防事故、特種設(shè)備安全事故等的報(bào)告和調(diào)查處理,法律、法規(guī)另有規(guī)定的,從其規(guī)定。
環(huán)境污染事故、核設(shè)施事故、國防科研生產(chǎn)事故的報(bào)告和調(diào)查處理,不適用本規(guī)定。
第三條縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)安全事故(以下簡稱事故)報(bào)告和調(diào)查處理工作的組織領(lǐng)導(dǎo),嚴(yán)格履行職責(zé),及時(shí)、準(zhǔn)確地完成事故調(diào)查處理工作。
事故發(fā)生地有關(guān)人民政府、部門和單位,應(yīng)當(dāng)支持、配合上級(jí)人民政府和有關(guān)部門的事故調(diào)查處理工作。
參加事故調(diào)查處理的有關(guān)部門和單位(以下簡稱成員單位)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行職責(zé),互相配合,提高事故調(diào)查處理工作的效率。
第四條事故一般分為特別重大事故、重大事故、較大事故和一般事故,具體劃分標(biāo)準(zhǔn)依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定執(zhí)行。
第五條事故發(fā)生后,現(xiàn)場的事故發(fā)生單位人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)的部門或者負(fù)責(zé)人報(bào)告;單位負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)的部門或者負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后,應(yīng)當(dāng)在1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告。
情況緊急時(shí),現(xiàn)場的事故發(fā)生單位人員可以直接向事故發(fā)生地設(shè)區(qū)的市或者縣(市、區(qū))安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告。
省、部屬生產(chǎn)經(jīng)營單位發(fā)生事故后,除依照規(guī)定向事故發(fā)生地設(shè)區(qū)的市或者縣(市、區(qū))安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告外,還應(yīng)當(dāng)向省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的省有關(guān)部門報(bào)告。
第六條安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門接到事故報(bào)告后,應(yīng)當(dāng)依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定,逐級(jí)上報(bào)事故情況,同時(shí)報(bào)告本級(jí)人民政府,并通知同級(jí)公安機(jī)關(guān)、人力資源和社會(huì)保障部門、工會(huì)和人民檢察院。
依照規(guī)定逐級(jí)上報(bào)事故情況的,每級(jí)上報(bào)時(shí)間不得超過2小時(shí)。
第七條任何單位和個(gè)人不得有遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)或者瞞報(bào)事故的行為。
前款所稱遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、瞞報(bào)事故的行為依照下列規(guī)定認(rèn)定:
(一)事故報(bào)告時(shí)間超過規(guī)定時(shí)限的,屬于遲報(bào);
(二)對(duì)應(yīng)當(dāng)上報(bào)的事故的發(fā)生時(shí)間、發(fā)生地點(diǎn)、類別、傷亡人數(shù)、直接經(jīng)濟(jì)損失等內(nèi)容因過失遺漏未報(bào)的,屬于漏報(bào);
(三)對(duì)應(yīng)當(dāng)上報(bào)的事故的發(fā)生時(shí)間、發(fā)生地點(diǎn)、類別、傷亡人數(shù)、直接經(jīng)濟(jì)損失等內(nèi)容故意不如實(shí)報(bào)告的,屬于謊報(bào);
(四)對(duì)事故隱瞞不報(bào)的,屬于瞞報(bào)。
第八條事故發(fā)生單位負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)的部門或者負(fù)責(zé)人接到事故報(bào)告后,應(yīng)當(dāng)立即啟動(dòng)相應(yīng)的事故應(yīng)急預(yù)案,或者采取有效措施,組織搶救,防止事故擴(kuò)大,減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。
事故發(fā)生地人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門接到事故報(bào)告后,其負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)立即趕赴事故現(xiàn)場,組織事故救援。
第九條有關(guān)單位和人員應(yīng)當(dāng)妥善保護(hù)事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù);因搶救人員、防止事故擴(kuò)大以及疏通交通等原因,需要移動(dòng)事故現(xiàn)場物件的,應(yīng)當(dāng)做出標(biāo)志、繪制現(xiàn)場簡圖并書面記錄,或者使用攝影、錄像等技術(shù)手段采集證據(jù),妥善保存現(xiàn)場痕跡和物證。
第十條一般事故由事故發(fā)生地縣(市、區(qū))人民政府負(fù)責(zé)組織調(diào)查;較大事故由事故發(fā)生地設(shè)區(qū)的市人民政府負(fù)責(zé)組織調(diào)查;重大事故由省人民政府負(fù)責(zé)組織調(diào)查。上級(jí)人民政府認(rèn)為必要時(shí),可以直接組織調(diào)查由下級(jí)人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查的事故。
經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、產(chǎn)業(yè)園區(qū)等功能區(qū)內(nèi)發(fā)生的一般事故,由功能區(qū)所在地縣(市、區(qū))人民政府負(fù)責(zé)組織調(diào)查;設(shè)區(qū)的市人民政府設(shè)立的功能區(qū)內(nèi)發(fā)生的一般事故,也可以由設(shè)區(qū)的市人民政府委托其相關(guān)部門或者依法設(shè)立并具有相應(yīng)行政管理職能的功能區(qū)管理委員會(huì)負(fù)責(zé)組織調(diào)查。
第十一條縣級(jí)以上人民政府可以直接組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查,也可以授權(quán)或者委托同級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門或者負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。
未造成人員傷亡的一般事故,縣(市、區(qū))人民政府可以委托事故發(fā)生單位組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。
第十二條事故調(diào)查組由有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)、工會(huì)以及其他相關(guān)部門和單位派員組成,并邀請(qǐng)人民檢察院派員參加;根據(jù)事故調(diào)查的需要,也可以邀請(qǐng)人大代表或者政協(xié)委員參加。事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)具有事故調(diào)查所需知識(shí)和專長,并與所調(diào)查的事故沒有直接利害關(guān)系。
必要時(shí),事故調(diào)查組可以聘請(qǐng)與事故無直接利害關(guān)系的有關(guān)專家參與調(diào)查。
縣級(jí)以上人民政府直接組織事故調(diào)查組的,事故調(diào)查組的牽頭部門和組長由該人民政府指定;縣級(jí)以上人民政府授權(quán)或者委托有關(guān)部門組織事故調(diào)查組的,被授權(quán)或者被委托部門為牽頭部門,該部門負(fù)責(zé)人為組長。事故調(diào)查組組長主持事故調(diào)查組的工作。
事故調(diào)查組根據(jù)事故調(diào)查的需要可以設(shè)立若干專項(xiàng)調(diào)查小組。
第十三條事故調(diào)查組履行下列職責(zé):
(一)查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況以及直接經(jīng)濟(jì)損失;
(二)認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任;
(三)提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議;
(四)總結(jié)事故教訓(xùn),提出防范和整改措施以及完善相關(guān)制度的建議;
(五)提交事故調(diào)查報(bào)告。
事故調(diào)查組可以根據(jù)事故調(diào)查的需要,要求有權(quán)機(jī)關(guān)依法凍結(jié)有關(guān)單位或者個(gè)人在金融機(jī)構(gòu)的存款、依法暫停相關(guān)證照的注銷程序。
第十四條事故調(diào)查組各成員單位在事故調(diào)查中的職責(zé):
(一)事故調(diào)查組牽頭部門:組織、協(xié)調(diào)事故調(diào)查工作;
(二)負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門:提供相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范等有關(guān)資料,提出處理建議;
(三)監(jiān)察機(jī)關(guān):對(duì)事故中涉及的行政監(jiān)察對(duì)象違法違紀(jì)行為提出處理建議;
(四)公安機(jī)關(guān):參與事故調(diào)查取證,協(xié)助鑒定死亡原因,依法立案偵查涉嫌犯罪的行為;
(五)工會(huì):對(duì)事故發(fā)生單位及其有關(guān)責(zé)任人員提出處理建議;
(六)其他成員單位:在其職責(zé)范圍內(nèi)做好事故調(diào)查相關(guān)工作。
第十五條事故發(fā)生單位和相關(guān)單位應(yīng)當(dāng)在事故調(diào)查組規(guī)定時(shí)限內(nèi),提供下列材料:
(一)營業(yè)執(zhí)照、相關(guān)行政許可證復(fù)印件;
(二)組織機(jī)構(gòu)以及相關(guān)人員崗位職責(zé)說明;
(三)安全生產(chǎn)責(zé)任制度和相關(guān)管理制度文本;
(四)傷亡人員身份證明以及勞動(dòng)關(guān)系證明;
(五)與事故相關(guān)的設(shè)備、工藝資料和安全操作規(guī)程;
(六)有關(guān)人員安全教育培訓(xùn)情況和特種作業(yè)人員資格證明;
(七)事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等基本情況的說明;
(八)事故現(xiàn)場示意圖;
(九)有關(guān)責(zé)任人員上一年度收入情況證明;
(十)與事故有關(guān)的其他材料。
事故調(diào)查中,事故發(fā)生單位、相關(guān)單位和人員享有陳述權(quán)和申辯權(quán),事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)充分聽取其意見。
第十六條事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起60日內(nèi)向負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府提交事故調(diào)查報(bào)告。因事故調(diào)查需要,經(jīng)負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府批準(zhǔn),事故調(diào)查報(bào)告的提交期限可以適當(dāng)延長。有關(guān)人民政府或者被授權(quán)、被委托的有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查的,延長的期限最長不得超過60日;委托事故發(fā)生單位組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查的,延長的期限最長不得超過30日。
技術(shù)鑒定所需時(shí)間不計(jì)入事故調(diào)查期限;事故現(xiàn)場因事故救援無法進(jìn)行勘察的,事故調(diào)查期限從具備現(xiàn)場勘察條件之日起計(jì)算。
第十七條事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定的各項(xiàng)內(nèi)容,并根據(jù)需要,從行政管理、行業(yè)監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督等方面對(duì)防止和減少同類生產(chǎn)安全事故提出整改和完善的建議。
事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)在事故調(diào)查報(bào)告上簽名。事故調(diào)查組成員對(duì)事故原因、責(zé)任認(rèn)定、責(zé)任者處理建議等不能取得一致意見的,事故調(diào)查組組長應(yīng)當(dāng)根據(jù)多數(shù)成員的意見做出結(jié)論,并在事故調(diào)查報(bào)告中對(duì)不同意見予以說明。
第十八條負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府應(yīng)當(dāng)依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定做出批復(fù),并抄送事故調(diào)查組各成員單位。事故調(diào)查組牽頭部門應(yīng)當(dāng)自收到批復(fù)之日起15日內(nèi),將批復(fù)送交事故責(zé)任單位和事故責(zé)任人員。
第十九條縣級(jí)以上人民政府有關(guān)部門和鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府應(yīng)當(dāng)按照負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府的批復(fù),依法追究相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的責(zé)任,并在責(zé)任追究完結(jié)之日起15日內(nèi),將責(zé)任追究情況報(bào)告負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府。
第二十條事故發(fā)生單位應(yīng)當(dāng)按照負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府的批復(fù),落實(shí)防范和整改措施,對(duì)本單位負(fù)有事故責(zé)任的人員進(jìn)行處理,并在整改結(jié)束之日起15日內(nèi),將落實(shí)批復(fù)的情況報(bào)告負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府及其安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門。
第二十一條事故調(diào)查處理實(shí)行督辦制度。一般事故由設(shè)區(qū)的市人民政府或者其委托的部門負(fù)責(zé)督辦;較大事故由省人民政府或者其委托的部門負(fù)責(zé)督辦;重大事故、特別重大事故的督辦,依照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十二條事故報(bào)告和調(diào)查處理檔案材料由事故調(diào)查組牽頭部門負(fù)責(zé)收集和保管。
事故報(bào)告和調(diào)查處理檔案材料包括下列內(nèi)容:
(一)事故報(bào)告以及事故救援的材料;
(二)事故調(diào)查報(bào)告以及相關(guān)證據(jù)材料;
(三)負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府的批復(fù);
(四)批復(fù)落實(shí)以及責(zé)任追究的材料;
(五)事故發(fā)生單位落實(shí)整改措施的材料;
(六)其他相關(guān)材料。
第二十三條事故調(diào)查中,事故調(diào)查信息的對(duì)外由事故調(diào)查組組長決定。事故調(diào)查組成員不得擅自事故調(diào)查信息。
事故處理的情況由負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府或者其授權(quán)的有關(guān)部門、機(jī)構(gòu)向社會(huì)公布,依法應(yīng)當(dāng)保密的除外。
第二十四條違反本規(guī)定的行為,《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)已有法律責(zé)任規(guī)定的,從其規(guī)定。
第二十五條有關(guān)部門和單位不履行或者不正確履行本規(guī)定第十四條、第十九條規(guī)定職責(zé)的,由同級(jí)人民政府責(zé)令改正;拒不改正的,由有權(quán)機(jī)關(guān)對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。
鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府不履行或者不正確履行本規(guī)定第十九條規(guī)定職責(zé)的,由上級(jí)人民政府責(zé)令改正;拒不改正的,由有權(quán)機(jī)關(guān)對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。
第二十六條事故調(diào)查組及其成員不履行或者不正確履行本規(guī)定第十三條、第二十三條規(guī)定職責(zé)的,由同級(jí)人民政府責(zé)令改正;拒不改正的,由有權(quán)機(jī)關(guān)對(duì)直接責(zé)任人員依法給予行政處分。
第二十七條事故發(fā)生單位不按照本規(guī)定第二十條規(guī)定落實(shí)防范和整改措施、處理相關(guān)責(zé)任人員的,由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門或者負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門責(zé)令限期改正,處1萬元以上5萬元以下的罰款。
第二十八條違反本規(guī)定,構(gòu)成犯罪的,由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
第二十九條本規(guī)定自20xx年3月1日起施行。
安全生產(chǎn)基本原則1、管生產(chǎn)必須管安全的原則指工程項(xiàng)目各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和全體員工在生產(chǎn)過程中必須堅(jiān)持在抓生產(chǎn)的同時(shí)抓好安全工作。他實(shí)現(xiàn)了安全與生產(chǎn)的統(tǒng)一,生產(chǎn)和安全是一個(gè)有機(jī)的整體,兩者不能分割更不能對(duì)立起來應(yīng)將安全寓于生產(chǎn)之中。
2、安全具有否決權(quán)的原則指安全生產(chǎn)工作是衡量工程項(xiàng)目管理的一項(xiàng)基本內(nèi)容,它要求對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)考核,評(píng)優(yōu)創(chuàng)先時(shí)首先必須考慮安全指標(biāo)的完成情況。安全指標(biāo)沒有實(shí)現(xiàn),即使其他指標(biāo)順利完成,仍無法實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目的最優(yōu)化,安全具有一票否決的作用。
3、三同時(shí)原則基本建設(shè)項(xiàng)目中的職業(yè)安全、衛(wèi)生技術(shù)和環(huán)境保護(hù)等措施和設(shè)施,必須與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投產(chǎn)使用的法律制度的簡稱。
4、五同時(shí)原則企業(yè)的生產(chǎn)組織及領(lǐng)導(dǎo)者在計(jì)劃、布置、檢查、總結(jié)、評(píng)比生產(chǎn)工作的同時(shí),同時(shí)計(jì)劃、布置、檢查、總結(jié)、評(píng)比安全工作。
關(guān)鍵詞:交通運(yùn)輸;安全生產(chǎn),事故調(diào)查;經(jīng)驗(yàn)啟示
中圖分類號(hào):U116.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):1006―7973(2017)06-0023-03
安全生產(chǎn)事關(guān)黨的執(zhí)政宗旨,事關(guān)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展全局,事關(guān)全面建成小康社會(huì)。當(dāng)前我國正處于發(fā)展關(guān)鍵期、改革攻堅(jiān)期和矛盾凸顯期,各種新舊風(fēng)險(xiǎn)矛盾交織,交通運(yùn)輸安全生產(chǎn)影因素更加錯(cuò)綜復(fù)雜。加快完善我國交通運(yùn)輸安全生產(chǎn)事故調(diào)查機(jī)制,是準(zhǔn)確把握新時(shí)期交通運(yùn)輸安全生產(chǎn)規(guī)律和特點(diǎn)的客觀要求,是科學(xué)構(gòu)建交通運(yùn)輸安全生產(chǎn)事故風(fēng)險(xiǎn)防范體系的重要保障。
1 國外典型交通運(yùn)輸事故調(diào)查機(jī)構(gòu)分析
從歷史發(fā)展的角度分析,以獨(dú)立性為主要特征現(xiàn)代事故調(diào)查制度,起源于歐美發(fā)達(dá)國家的交通運(yùn)輸領(lǐng)域。發(fā)達(dá)國家由于率先進(jìn)入機(jī)動(dòng)化,公路、鐵路、民航、海運(yùn)等領(lǐng)域爆發(fā)式發(fā)展,同時(shí)也出現(xiàn)了嚴(yán)重安全事故問題。為客觀、公正的查找事故原因、改進(jìn)安全管理,美國率先推進(jìn)事故調(diào)查獨(dú)立改革,隨后日本、芬蘭等多個(gè)國家也相繼成立了具有一定獨(dú)立性的交通運(yùn)輸事故調(diào)查機(jī)構(gòu),相對(duì)獨(dú)立的開展事故調(diào)查工作。
1.1 調(diào)查機(jī)構(gòu)設(shè)置分析
事故調(diào)查機(jī)構(gòu)與相應(yīng)領(lǐng)域行業(yè)監(jiān)管部門的隸屬關(guān)系及其獨(dú)立程度,對(duì)事故調(diào)查機(jī)構(gòu)能否客觀、公正的開展事故調(diào)查工作具有重要影響。歐美等國家普遍注重保障調(diào)查機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性,具體可以為外部獨(dú)立和內(nèi)部相對(duì)獨(dú)立兩種模式。
外部獨(dú)立模式,即組建在隸屬關(guān)系上獨(dú)立于相關(guān)行政管理部門之外的事故調(diào)查機(jī)構(gòu)。該類模式主要以美國代表。1972年,美國成立了國家交通運(yùn)輸安全委員會(huì)(NTSB),負(fù)責(zé)美國交通運(yùn)輸事故及涉外交通事故的調(diào)查。在全國設(shè)有多處直屬分支機(jī)構(gòu),享用國會(huì)直接下?lián)艿倪\(yùn)營經(jīng)費(fèi),完全獨(dú)立于美國運(yùn)輸部。日本交通事故綜合研究中心負(fù)責(zé)道路交通事故數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和部分道路交通事故調(diào)查。內(nèi)部相對(duì)獨(dú)立模式,即在各國交通運(yùn)輸行業(yè)主管部門內(nèi)設(shè)置獨(dú)立于公路、海事等領(lǐng)域監(jiān)管部門的事故調(diào)查機(jī)構(gòu),這是發(fā)達(dá)國家普遍采用的事故調(diào)查機(jī)構(gòu)設(shè)立方式。
1.2 事故調(diào)查運(yùn)行模式
總體來看,發(fā)達(dá)事故調(diào)查運(yùn)行機(jī)制可分為三種模式:獨(dú)立調(diào)查,并行調(diào)查和分級(jí)調(diào)查。
獨(dú)立調(diào)查模式,即由外部獨(dú)立或內(nèi)部相對(duì)獨(dú)立的事故調(diào)查機(jī)構(gòu)獨(dú)立開展事故調(diào)查的模式。該類模式為發(fā)達(dá)國家普遍采用的模式。事故調(diào)查機(jī)作為法定事故調(diào)查主體,依法被授予完全獨(dú)立進(jìn)行事故調(diào)查的權(quán)限,建立相應(yīng)的事故調(diào)查制度、人員隊(duì)伍,獨(dú)立開展調(diào)查工作。
并行調(diào)查模式,即由事故調(diào)查機(jī)構(gòu)和相關(guān)行政管理部門根據(jù)各自不同的側(cè)重點(diǎn),分別獨(dú)立開展事故調(diào)查、事故調(diào)查結(jié)論的模式。美國交通運(yùn)輸領(lǐng)域事故調(diào)查主要采用該模式。
分級(jí)調(diào)查模式,即按照后果嚴(yán)重程度將事故劃分為不同等級(jí),一定等級(jí)以下的事故由相應(yīng)行政管理部門負(fù)責(zé)調(diào)查,而一定等級(jí)以上的事故則獨(dú)立的專門事故調(diào)查機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)調(diào)查。
1.3 國外事故調(diào)查機(jī)制特征分析
發(fā)達(dá)國家的交通運(yùn)輸事故調(diào)查機(jī)制雖然不完全相同,但綜合來看,各國普遍在注重事故調(diào)查的獨(dú)立性、專業(yè)性、技術(shù)性、公開性等方面呈現(xiàn)出共性特征。
(1)機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性。事故調(diào)查機(jī)構(gòu)具有獨(dú)立的合法地位,是各國在交通運(yùn)輸事故調(diào)查領(lǐng)域推進(jìn)改革的重要方向。多數(shù)國家通過建立法規(guī)制度明確了事故調(diào)查機(jī)構(gòu)的法定職責(zé),隊(duì)伍規(guī)模和經(jīng)費(fèi)保障。美、英等國還將事故調(diào)查機(jī)構(gòu)設(shè)置為中央垂直管理的直屬機(jī)構(gòu)形式,以避免各級(jí)地方政府對(duì)事故調(diào)查過程的不公正影響。
(2)隊(duì)伍的專業(yè)性。由于交通運(yùn)輸涉及多個(gè)不同領(lǐng)域,且各領(lǐng)域事故成因及影響因素復(fù)雜,為適應(yīng)不同專業(yè)領(lǐng)域事故調(diào)查工作的需求,各國普遍采用三種方式保障人員隊(duì)伍素質(zhì)能力。一是細(xì)化專業(yè)領(lǐng)域分工,針對(duì)不同領(lǐng)域的事故調(diào)查任務(wù),建立相應(yīng)的分支機(jī)構(gòu)。長期跟蹤、研究、積累相應(yīng)的事故調(diào)查方法和技術(shù),提升調(diào)查人員的專業(yè)化水平。二是提升事故調(diào)查人員專職化比例。對(duì)事故調(diào)查機(jī)構(gòu)的工作人員的專職化程度做出規(guī)定,以建立長期穩(wěn)定的事故調(diào)查隊(duì)伍。三是嚴(yán)格事故調(diào)查人員選擇錄用的標(biāo)準(zhǔn)。
(3)調(diào)查的技術(shù)性。發(fā)達(dá)國家普遍將事故調(diào)查定位技術(shù)調(diào)查,主要目標(biāo)為從技術(shù)層面查明事故發(fā)生的原因,提出防范事故、改進(jìn)安全管理的對(duì)策建議。事故責(zé)任的認(rèn)定多由相應(yīng)司法機(jī)構(gòu)經(jīng)過司法程序予以認(rèn)定。
(4)調(diào)查結(jié)論的公開性。為促進(jìn)社會(huì)各相關(guān)方了解事故發(fā)生的原因,廣泛汲取事故教訓(xùn),同時(shí)加強(qiáng)社會(huì)輿論對(duì)事故調(diào)查的監(jiān)督,各國都普遍建立了事故調(diào)查結(jié)論公開制度,及時(shí)向社會(huì)公開事故。
2 當(dāng)前我國交通運(yùn)輸安全生產(chǎn)事故調(diào)查特征分析
伴隨我國深化改革的持續(xù)推進(jìn)以及各級(jí)政府對(duì)安全生產(chǎn)事故調(diào)查工作的重視,交通運(yùn)輸安全生產(chǎn)事故調(diào)查制度及運(yùn)行機(jī)制不斷完善。交通運(yùn)輸安全生產(chǎn)事故調(diào)查呈現(xiàn)兩個(gè)明顯的特點(diǎn):一是從全局總體分析,交通運(yùn)輸領(lǐng)域事故調(diào)查具有調(diào)查主體獨(dú)特性;二是從交通運(yùn)輸領(lǐng)域內(nèi)部分析,呈現(xiàn)調(diào)查模式多樣性。
2.1 調(diào)查主體的獨(dú)特性分析
我國交通運(yùn)輸領(lǐng)域事故調(diào)查主體獨(dú)特性特征的成因主要包括兩個(gè)方面:一是技術(shù)性因素。必須熟悉相應(yīng)領(lǐng)域安全知識(shí)和技能,才能對(duì)其事故原因及防范措施做出準(zhǔn)備判斷;二是體制性因素。水上交通、鐵路交通、民用航空等領(lǐng)域,除部分內(nèi)河、地方鐵路外基本實(shí)行中央垂直管理的體制,地方各級(jí)政府不參與相應(yīng)領(lǐng)域的日常監(jiān)管,無充足的相應(yīng)的人員、技術(shù)等儲(chǔ)備。
2.2 調(diào)查模式多樣性分析
從交通運(yùn)輸內(nèi)部不同領(lǐng)域來看,不同領(lǐng)域事故調(diào)查運(yùn)行機(jī)制不盡相同,多樣性特征顯著。民用航空領(lǐng)域成立了中國民用航空局航空事故調(diào)查中心,建立了相對(duì)獨(dú)立于行政部門的專職事故調(diào)查機(jī)構(gòu)和專業(yè)隊(duì)伍,并對(duì)事故調(diào)查人員的專業(yè)技術(shù)能力提出明確要求,水上交通領(lǐng)域,雖然尚未成立專職調(diào)查機(jī)構(gòu),但已經(jīng)對(duì)事故調(diào)查人員的資質(zhì)提出相應(yīng)要求,并建立了培訓(xùn)考核機(jī)制。道路運(yùn)輸領(lǐng)域,事故調(diào)查主體并非道路運(yùn)輸行業(yè)管理部門,而是由各級(jí)地方政府牽頭負(fù)責(zé)。城市軌道交通領(lǐng)域,作為近年來交通運(yùn)輸爆發(fā)式增長的新興領(lǐng)域,相應(yīng)的法規(guī)制度尚不健全,事故調(diào)查主體尚無專門法規(guī)予以明確。
3 中外交通運(yùn)輸領(lǐng)域事故調(diào)查機(jī)制對(duì)比分析
中外在交通運(yùn)輸安全生產(chǎn)事故調(diào)查領(lǐng)域既存在共性做法,也由于各國國情不同、發(fā)展階段不同,而存在著一定的差異。通過對(duì)中外差異的優(yōu)劣對(duì)比分析,將對(duì)我國借鑒西方經(jīng)驗(yàn),進(jìn)一步完善事故調(diào)查機(jī)制具有積極作用。綜合來看,中外事故調(diào)查機(jī)制差異突出表現(xiàn)在是否設(shè)立獨(dú)立調(diào)查機(jī)構(gòu)、是否組建專業(yè)調(diào)查隊(duì)伍、是否建立細(xì)化的事故調(diào)查制度和監(jiān)管責(zé)任等四個(gè)方面。
(1)獨(dú)立調(diào)查機(jī)構(gòu)設(shè)置情況對(duì)比。歐美發(fā)達(dá)國家強(qiáng)調(diào)事故調(diào)查的獨(dú)立性,普遍采取了設(shè)立外部完全對(duì)立行政監(jiān)管部門、或在行業(yè)監(jiān)管部門內(nèi)設(shè)立相對(duì)獨(dú)立于具有安全監(jiān)管職責(zé)單位的事故調(diào)查機(jī)構(gòu)。我國交通運(yùn)輸領(lǐng)域除民航領(lǐng)域設(shè)置了內(nèi)部相對(duì)獨(dú)立的事故調(diào)查機(jī)構(gòu)外,其他領(lǐng)域均未設(shè)立獨(dú)立調(diào)查機(jī)構(gòu)。
(2)調(diào)查隊(duì)伍專業(yè)化對(duì)比分析。歐美國家多采取了在交通運(yùn)輸領(lǐng)域內(nèi)建立綜合或分子領(lǐng)域的專職事故調(diào)查隊(duì)伍的措施。而我國交通運(yùn)輸領(lǐng)域除民航子領(lǐng)域外,其他領(lǐng)域尚未建立專職事故調(diào)查隊(duì)伍,組織和參與事故調(diào)查的人員多為從其他崗位臨時(shí)抽調(diào)人員。
(3)事故調(diào)查制度對(duì)比分析。歐美發(fā)達(dá)國家事故調(diào)查法規(guī)制度可分為兩個(gè)層次。一是法規(guī)層次,明確事故調(diào)查原則、調(diào)查主體、基本程序、權(quán)利與義務(wù)等。二是細(xì)則層次,通過分領(lǐng)域、分等級(jí)、分事故類型等方式,細(xì)化制定各種不同事故調(diào)查的具體實(shí)施要求。我國目前在法律法規(guī)層面對(duì)事故調(diào)查做出原則性的規(guī)定,但在事故調(diào)查的具體實(shí)施層面,特別是調(diào)查技術(shù)層面缺少相應(yīng)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。
(4)事故責(zé)任追究對(duì)比分析。在追究對(duì)象上,歐美國家主要追究直接從事生產(chǎn)經(jīng)營的人員,政府監(jiān)管人員一般不在事故責(zé)任追究對(duì)象范圍內(nèi)。在追究性質(zhì)上,歐美國家事故調(diào)查主要定位于追究過錯(cuò)責(zé)任,即僅對(duì)明確違反法規(guī)制度的行為追究責(zé)任。我國事故責(zé)任追究的對(duì)象和范圍明顯大于西方國家,但由于交通運(yùn)輸事故的偶發(fā)性、成因復(fù)雜性,以及傳統(tǒng)安全管理方式難以量化考核,對(duì)相關(guān)人員是否有效安全職責(zé)的認(rèn)定存在較大難度,可能會(huì)出現(xiàn)無論工作是否盡責(zé),從而影響行業(yè)監(jiān)管和從業(yè)人員從事安全管理崗位的積極性,造成有能力、高素質(zhì)的人員不愿意從事安全管理的局面,導(dǎo)致安全管理隊(duì)伍人才流失。
4 完善我國交通運(yùn)輸安全生產(chǎn)事故調(diào)查機(jī)制的對(duì)策建議
在廣泛分析世界各國交通運(yùn)輸領(lǐng)域事故調(diào)查機(jī)制基礎(chǔ)上,結(jié)合我國基本國情和現(xiàn)階段我國交通運(yùn)輸事故調(diào)查發(fā)展水平,在未來一段時(shí)期我國應(yīng)重點(diǎn)提升事故調(diào)查獨(dú)立性、專業(yè)性和技術(shù)性水平。
(1)推動(dòng)建立行業(yè)內(nèi)部相對(duì)獨(dú)立的事故調(diào)查機(jī)構(gòu),從源頭提高事故調(diào)查的獨(dú)立性。構(gòu)建我國事故調(diào)查機(jī)構(gòu)獨(dú)立性定位,必須要尋求調(diào)查機(jī)構(gòu)獨(dú)立性與其人員專業(yè)性之間的最優(yōu)博弈平衡。推動(dòng)事故調(diào)查獨(dú)立開展的關(guān)鍵核心在于推動(dòng)事故調(diào)查機(jī)構(gòu)獨(dú)立于具有利益沖突的基層監(jiān)管部門與生產(chǎn)經(jīng)營單位。因此,借鑒歐美發(fā)達(dá)國家普遍經(jīng)驗(yàn),推動(dòng)建立行業(yè)內(nèi)部相對(duì)獨(dú)立監(jiān)管部門的直屬于中央政府事故調(diào)查機(jī)構(gòu),既可以發(fā)揮行業(yè)部門熟悉情況,掌握業(yè)務(wù)技能的優(yōu)勢,又可以保障事故調(diào)查相對(duì)獨(dú)立于基層一線監(jiān)管部門和生產(chǎn)經(jīng)營單位,有利于兼顧事故調(diào)查的公正與效率。
(2)加快事故調(diào)查隊(duì)伍的正規(guī)化建設(shè),提高事故調(diào)查人員專業(yè)化水平。基于我國當(dāng)前交通運(yùn)輸事故調(diào)查隊(duì)伍正規(guī)化水平總體不高的現(xiàn)狀,建議隊(duì)伍正規(guī)化建設(shè)采取分“三步走”的逐級(jí)遞進(jìn)策略。首先,結(jié)合各領(lǐng)域特點(diǎn),加強(qiáng)事故調(diào)查技術(shù)研究,依托典型案例,開展事故調(diào)查專業(yè)培訓(xùn),在行業(yè)培養(yǎng)一批既熟悉業(yè)務(wù)、有精通事故調(diào)查技術(shù)的人員。其次,中期逐步推進(jìn)建立事故調(diào)查人員資格準(zhǔn)入考核制度,規(guī)范參與事故調(diào)查人員必須擁有相應(yīng)領(lǐng)域的工作經(jīng)驗(yàn),并經(jīng)事故調(diào)查知識(shí)培訓(xùn)考核合格,建立一支滿足事故調(diào)查工作需求的專業(yè)隊(duì)伍體系。
(3)細(xì)化事故調(diào)查法規(guī)制度,完善事故調(diào)查技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。事故調(diào)查的根本目的在于查明事故原因,汲取事故教訓(xùn),采取針對(duì)性的防范措施避免事故再次發(fā)生。通過何種調(diào)查方法和調(diào)查技術(shù)能夠準(zhǔn)確、客觀、公正的查明事故原因,是實(shí)現(xiàn)事故調(diào)查根本目的關(guān)鍵。其主要可以通過兩個(gè)相互補(bǔ)充、相互促進(jìn)的環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)。一是深入開展事故調(diào)查基礎(chǔ)性技術(shù)研究,剖析事故發(fā)生的內(nèi)在規(guī)律,為改進(jìn)事故調(diào)查技術(shù)方法提供理論和實(shí)踐支撐。二是廣泛總結(jié)基礎(chǔ)研究和實(shí)踐探索經(jīng)驗(yàn),對(duì)不同領(lǐng)域不同類型事故調(diào)查法規(guī)制度和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)予以細(xì)化明確,不斷提升事故調(diào)查的規(guī)范化水平,以提高事故調(diào)查工作的高效性和準(zhǔn)確性。
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【關(guān)鍵詞】骨科;病人;自備口服藥;管理;措施
【中途分類號(hào)】R19 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004―7484(2013)10―0883―01
口服給藥是最常采用的給藥方法,方便、經(jīng)濟(jì)和相對(duì)安全[1],是目前很多病人在非住院期間接受治療的最主要治療方法。老年人是口服藥的主要人群,需長期服用數(shù)十種藥物,有的藥名相似,而同一種藥物由于制藥廠家不同,形狀各異,規(guī)格不同,不易辨認(rèn)[2]。這使病人對(duì)藥物識(shí)別不清,對(duì)服藥時(shí)間及劑量掌握不夠準(zhǔn)確,從而影響藥物療效,延長我科專科治療時(shí)間。本科室醫(yī)生一般讓病人按原來劑量服用,在護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)有服藥不規(guī)范現(xiàn)象,為了掌握病人住院期間自備口服藥存在的問題,2012年8月至2013年2月,筆者對(duì)本科室一病區(qū)、三病區(qū)的176例病人進(jìn)行調(diào)查,有34例不規(guī)范用藥,現(xiàn)將情況調(diào)查及安全管理措施報(bào)告如下。
1臨床資料
1.1一般資料:不規(guī)范用藥組34例,男19例,女15例,年齡45~86歲,平均64歲;文化程度:≤小學(xué)23例,初中9例,≥高中2例;公費(fèi)12例,自費(fèi)22例;患高血壓14例、糖尿病例19、抑郁1例;口服藥分別是降壓藥、降糖藥、抗抑郁藥。
1.2 34例口服自備藥不規(guī)范分布見表1。
2原因與安全管理措施
2.1口服自備藥的不安全規(guī)范情況調(diào)查
2.1.1病人對(duì)藥物的認(rèn)知管理能力不高:不規(guī)范服藥組的病人文化程度≤小學(xué)占23例(67.6%),多數(shù)病人閱讀說明書有障礙,憑印象口服自備藥時(shí)有發(fā)生,不能準(zhǔn)確按醫(yī)囑執(zhí)行服用劑量。因此漏服、未按規(guī)定劑量及規(guī)定時(shí)間服用時(shí)有發(fā)生。
2.1.2老年病人服用自備藥種類多,記憶力及分辨力下降導(dǎo)致服藥依從性下降:本組病人平均年齡64歲,老年人記憶力及分辨力下降,對(duì)藥物的使用、管理不當(dāng),很容易造成誤服及漏服。很多廠家生產(chǎn)的藥品從顏色、外觀難以區(qū)分,極易造成把同一形狀的藥物當(dāng)成另一種藥物誤服,降低了老年人服藥的安全性。
2.1.3 醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人自備口服藥安全管理缺乏主動(dòng)性:醫(yī)生對(duì)病人的既往史采集不夠全面,自備藥沒有相對(duì)應(yīng)的醫(yī)囑。護(hù)士對(duì)病人的自備藥物使用情況沒有全面了解,沒有相對(duì)應(yīng)的健康宣教。醫(yī)護(hù)也缺乏對(duì)病人病情及藥物使用情況的相互溝通。低年資的護(hù)士對(duì)病人使用的自備藥物的副作用及藥理作用掌握較低,不能有效指導(dǎo)病人使用自備藥物及反饋評(píng)估住院病人的藥物療效。
2.2 安全管理措施
2.2.1 醫(yī)護(hù)人員同時(shí)參與病人自備口服藥的安全管理:安全用藥是指嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,將準(zhǔn)確的藥物、按準(zhǔn)確的劑量、用準(zhǔn)確的方法、在準(zhǔn)確的時(shí)間、給準(zhǔn)確的患者[3]。我科現(xiàn)采取醫(yī)護(hù)捆綁式的工作模式,負(fù)責(zé)病人從入院到出院的所有醫(yī)療護(hù)理工作:醫(yī)護(hù)分別收集入院病人的病史及用藥史,責(zé)任護(hù)士再將收集的病人的自備藥物名稱、劑量及服藥次數(shù)與分管的醫(yī)生收集的資料相互核對(duì),醫(yī)生經(jīng)判斷后開具相對(duì)應(yīng)的長期醫(yī)囑,護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑擺藥。
2.2.2 建立病人自備口服藥使用登記本及自備口服藥柜:責(zé)任護(hù)士收集病人的自備口服藥、藥物說明書,與藥療班護(hù)士共同交接核對(duì)藥名、劑量、服用時(shí)間及有效期后,登記于自備口服藥用登記本上,再經(jīng)病人及家屬核對(duì)、簽字確認(rèn)后,做好藥物標(biāo)示,統(tǒng)一放置在護(hù)士站自備口服藥柜里。藥療班護(hù)士再根據(jù)醫(yī)囑每日擺藥。
2.2.3 加強(qiáng)護(hù)士對(duì)病人自備口服藥的監(jiān)管:嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì),藥療班護(hù)士根據(jù)醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑定時(shí)給病人服藥,并做到看服到口。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)觀察及評(píng)估藥物療效及不良反應(yīng),并積極反饋給醫(yī)生,并向病人及家屬介紹藥物用法、劑量、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、禁忌癥、注意事項(xiàng)等知識(shí),加強(qiáng)對(duì)病人的用藥宣教。
2.2.4 加強(qiáng)對(duì)年輕護(hù)士的藥物知識(shí)培訓(xùn):定期組織年輕護(hù)士學(xué)習(xí)臨床新藥物的藥理學(xué)知識(shí),考核成績納入個(gè)人績效考核,督促大家自覺學(xué)習(xí)本科室常用藥物,以提高業(yè)務(wù)水平及病人滿意度。
2.2.5 每周開展安全服藥講座:邀請(qǐng)藥劑科醫(yī)師每周固定時(shí)間來我科給病人免費(fèi)講解安全用藥的必要性及各種常規(guī)藥物服用注意事項(xiàng),使病人及監(jiān)護(hù)人住院期間可以學(xué)習(xí)掌握使用的自備藥的藥物療效及服用方法,有效降低了住院期間及出院后錯(cuò)誤服藥的幾率。
3 討論
通過分析本科室一病區(qū)、三病區(qū)176例病人自備口服藥使用情況,我科在病人自備口服藥的管理上發(fā)現(xiàn)了存在的問題并找出相對(duì)應(yīng)的安全管理措施,提高了病人服藥的安全性,增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員共同參與病人自備口服藥的自覺性,規(guī)范了病區(qū)病人自備口服藥的管理,降低了潛在可能的護(hù)理差錯(cuò)。因此病人自備口服藥的管理必須受到重視,規(guī)范、合理、全程參與的自備口服藥的管理是病人住院期間服藥安全的重要措施,應(yīng)該受到兄弟科室的重視。
參考文獻(xiàn):
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關(guān)鍵詞:安全氣囊 傷害 深度調(diào)查
The in-depth Investigation and Study on the Automobile Airbag and Hurt in the traffic accidents
Wang Wenjie1,2 Fan Shaojun2 Yang Hongjin1 Lv Qingzhi1 Zhang Yongjie1 Ye Shengqiang1
(1.Yunnan Jiaotong College, Kunming Yunnan 650500 2. Yunnan Yuntong Judicial Expertise Centre, Kunming Yunnan 650224)
Abstract: Of all safety devices in the car, airbag plays a protective role and reduces the severity of injuries and saves lives. However, in some of actual traffic crashes, the airbag did not produce its function, or even caused passengers injury, that led to great controversy. Through investigating deeply and studying to the actual crash cases based on domestic analysis and foreign literatures, studying on the effect of airbag and harm brought to passengers, it should be reconstructed using the seat belt compulsively, enhancing airbag threshold and fire control system reliability, and improving the airbag system structure and the reliability of design to avoid serious injury to the passengers while deploying the other parts except that the bag burst out. It is significantly helpful on improving configuration, design, installation, repairing and maintain of automobile airbag.
Key words: Airbag;Hurt;In-depth Investigation
一、概述
汽車交通事故是造成各類意外傷害的主要原因,許多安全標(biāo)準(zhǔn)和改善措施在持續(xù)不斷的實(shí)施。安全氣囊是一種前排乘員配合三點(diǎn)式安全帶使用的輔助約束系統(tǒng),當(dāng)汽車受到超過規(guī)定限度的碰撞力以后,氣囊系統(tǒng)就會(huì)引發(fā)某種類似微量炸藥爆炸的化學(xué)反應(yīng),使隱藏在車內(nèi)的安全氣囊在乘員身體與車內(nèi)部件碰撞之前能夠及時(shí)地充氣展開,當(dāng)人體接觸到氣囊后,氣囊通過表面的氣孔開始排氣,從而起到緩沖乘員碰撞沖擊,減輕傷害程度的效果。在許多碰撞事故當(dāng)中,安全氣囊起到了減輕乘員傷害程度和拯救生命的保護(hù)作用,成為汽車上非常重要的被動(dòng)安全裝置,是絕大多數(shù)乘用車輛的標(biāo)準(zhǔn)配置和衡量汽車安全性能的參照之一。
然而,在汽車的各類安全設(shè)施中,安全氣囊仍然是一個(gè)引起公眾爭議的問題,如果汽車安全氣囊的產(chǎn)品質(zhì)量、安裝程序和使用方法等出現(xiàn)問題,則可能會(huì)出現(xiàn)相反的效果,在已經(jīng)發(fā)生的一些交通事故中,安全氣囊沒有產(chǎn)生既定的功能,甚至造成人員傷害,如火藥爆炸燃燒,視網(wǎng)膜脫離、兒童窒息死亡和沖擊死亡等問題,應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。
二、安全氣囊的工作原理
安全氣囊系統(tǒng)主要由傳感器、控制器、氣體發(fā)生器和氣袋等組成。根據(jù)氣囊擺放位置的不同,一般分為前排駕駛員氣囊,前排乘客氣囊;前排側(cè)氣囊,后排側(cè)氣囊;側(cè)氣簾和前排膝部氣囊等。通常情況下,大多數(shù)車輛安全氣囊與安全帶配合使用,安全帶的設(shè)計(jì)用來約束車輛中的乘員和防止乘員與車輛內(nèi)部凸出物體表面嚴(yán)重接觸。而安全氣囊設(shè)計(jì)的基本思想是[1]:在發(fā)生一次碰撞后、二次碰撞前,迅速在乘員和汽車內(nèi)部結(jié)構(gòu)之間打開一個(gè)充滿氣體的袋子, 讓乘員撲在氣囊上。通過氣囊的排氣節(jié)流阻尼吸收乘員的動(dòng)能,使猛烈的二次碰撞得以緩沖,以達(dá)到保護(hù)乘員的目的。經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展,安全氣囊的工作原理并沒有發(fā)生變化,當(dāng)汽車發(fā)生碰撞事故時(shí),一旦氣囊控制系統(tǒng)檢測到?jīng)_擊力超過設(shè)定的閾值時(shí),安全氣囊電腦立即接通充氣元件中的電爆管電路,點(diǎn)燃電爆管內(nèi)的點(diǎn)火介質(zhì),火焰引燃點(diǎn)火藥粉和氣體發(fā)生劑,產(chǎn)生大量氣體,在0.03秒鐘的時(shí)間內(nèi)完成充氣,使氣囊急劇膨脹,并沖破裝飾蓋板,鼓向駕駛員和乘員,使駕駛員和乘員頭部和胸部壓在充滿氣體的氣囊上,緩沖對(duì)駕駛員和乘員的沖擊,隨后又將氣囊中的氣體放出。氣囊膨脹后具有正的內(nèi)部壓力,能夠使頭部和臉部受到分散的約束力,起到緩沖車內(nèi)結(jié)構(gòu)沖擊的作用。此外,氣囊可以在更大的身體面積上包括頭部和胸部產(chǎn)生作用,從而能夠最大限度地減少造成身體關(guān)節(jié)的損傷,是在汽車發(fā)生碰撞時(shí)對(duì)車內(nèi)乘員加以保護(hù)的裝置。
安全氣囊展開需要合適的速度和碰撞角度,正面安全氣囊只有車輛的正前方左右大約60°之間位置撞擊在固定的物體上,速度高于30km/h,這時(shí)安全氣囊才可能展開[2]。這里指的速度是在試驗(yàn)室中車輛相對(duì)剛性固定障壁的碰撞速度,實(shí)際碰撞中汽車的速度要等效于這個(gè)試驗(yàn)速度值氣囊才能展開。為了保證安全氣囊在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候展開,汽車生產(chǎn)廠家都規(guī)定了氣囊的起爆條件,只有滿足了這些條件,氣囊才會(huì)起爆展開。
汽車發(fā)生碰撞時(shí)的主要受力部位是乘員艙骨架和車身縱梁,為了緩沖碰撞時(shí)候的沖擊力,車身前部大都設(shè)計(jì)有碰撞緩沖區(qū),而且車身的剛度分布也是不均勻的。在一些事故中,如轎車與后部沒有防護(hù)裝置的卡車發(fā)生鉆入性追尾碰撞,或轎車碰撞護(hù)欄后發(fā)生翻車,或發(fā)生車身側(cè)面碰撞等,這樣的事故往往沒有車身前部的直接撞擊,主要是車身上部和側(cè)面發(fā)生碰撞,碰撞車身部位的剛度很小,雖然車艙發(fā)生了很大的變形,造成了車內(nèi)乘員受傷或死亡,但是由于碰撞部位不對(duì),有時(shí)候氣囊并不能展開。
根據(jù)要求,安全氣囊點(diǎn)爆后,與正常坐姿的乘員相接觸的氣囊表面不能破裂或燃燒,其他部分允許有3毫米的破裂小洞,氣囊撕裂縫處應(yīng)保持完好。氣體發(fā)生器模塊應(yīng)該保持完整性,不能有任何氣囊模塊碎片打到乘員身上。
三、安全氣囊傷害特點(diǎn)分析
交通事故的發(fā)生對(duì)乘員造成的嚴(yán)重傷害是無法挽回的,車內(nèi)乘員損傷主要是在碰撞發(fā)生時(shí),如駕駛員的頭部與方向盤、擋風(fēng)玻璃的直接碰撞或是與車前儀表板、轉(zhuǎn)向柱的擠壓作用造成,通常有多次碰撞。
1.交通事故傷害的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)
人體的損傷是指外界因素作用于機(jī)體,致使人體器官及身體組織的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能的破壞。外界因素一般可分為物理性、化學(xué)性和生物性因素三類,其中交通事故多數(shù)為物理因素,包括各種機(jī)械性暴力、高低溫、電流和放射性等。依據(jù)外界因素種類、作用方式和強(qiáng)度不同,損傷的表現(xiàn)和形式有多種多樣。
在交通事故受傷人員的傷害程度評(píng)價(jià)中,為了使得受傷程度規(guī)范化,世界各國經(jīng)過多年的事故研究,提出AIS(Abbreviated Injury Scale,簡明傷害分級(jí))指數(shù)評(píng)價(jià)交通事故傷害。AIS-90版也擴(kuò)大到可對(duì)各種損傷進(jìn)行評(píng)分,是目前國際上通用的最嚴(yán)密且實(shí)用性高的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。AIS分級(jí)從1到6級(jí),1級(jí)為輕微,2級(jí)為輕度.3級(jí)為中度,4級(jí)為重度,5級(jí)為嚴(yán)重,6級(jí)為致死性。
表 1 AIS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與我國輕重傷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照
我國損傷程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部聯(lián)合簽發(fā)的《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》和《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》。損傷程度分為輕微傷、輕傷和重傷。
我國部分研究人員經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比研究表明,AIS分級(jí)中的4、5、6與現(xiàn)行《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》相對(duì)應(yīng),2、3級(jí)與現(xiàn)行《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》相對(duì)應(yīng),1級(jí)損傷與輕微傷相對(duì)應(yīng)。
2.安全氣囊對(duì)人體產(chǎn)生的傷害分析
安全氣囊可將撞擊力均勻地分布在頭部和胸部,防止脆弱的乘客肉體與車身產(chǎn)生直接碰撞,大大減少受傷的可能性。對(duì)于在遭受正面撞擊時(shí),的確能有效保護(hù)乘客,即使未系上安全帶,防撞安全氣囊仍足以有效減低傷害。據(jù)統(tǒng)計(jì),配備安全氣囊的車發(fā)生正面碰撞時(shí),可降低乘客受傷的程度高達(dá)64%,甚至在其中有80%的乘客未系上安全帶。但安全氣囊作為汽車的內(nèi)部構(gòu)件,同樣有它不安全的一面,據(jù)計(jì)算,若汽車以60km的時(shí)速行駛,突然的撞擊會(huì)令車輛在0.2秒之內(nèi)停下,而氣囊則會(huì)以大約300km/h的速度彈出,而由此所產(chǎn)生的撞擊力約有180公斤,這對(duì)于頭部、頸部等人體較脆弱的部位就很難承,容易受傷;產(chǎn)生的灼熱氣體也會(huì)灼傷乘員和駕駛員。安全氣囊在嚴(yán)重程度高的正面碰撞中對(duì)乘員的保護(hù)是眾所周知的,已被證明在汽車交通事故的事件中能夠有效防止嚴(yán)重的頭部和胸部損傷[3],大大減少了交通事故發(fā)生造成的受傷率和死亡率,但隨著安全氣囊使用的增加,在低到中等程度的事故中,安全氣囊的展開往往會(huì)造成不成比例的傷害,歸因于這種裝置的傷亡人數(shù)也相應(yīng)增加,引起了人們很大的關(guān)注,尤其是當(dāng)受傷的乘員可以由安全帶充分地保護(hù)時(shí)[4]。
國內(nèi)外很多研究人員對(duì)汽車安全氣囊造成的傷害進(jìn)行過大量研究,澳大利亞Monash大學(xué)事故研究中心Barnes J.S.、Morris A.P等系統(tǒng)分析了安全氣囊在真實(shí)交通事故中的有效性[5],主要研究成果可分為:
2.1計(jì)算機(jī)模擬分析
澳大利亞基于汽車設(shè)計(jì)規(guī)則(ADR)69規(guī)定的Hybrid III擬人化的假人,見表1。采用計(jì)算機(jī)模擬的方法研究發(fā)現(xiàn),優(yōu)化約束系統(tǒng)并相具有匹配的氣囊,傷害的結(jié)果可以減少9%;優(yōu)化安全氣囊后,造成傷害的結(jié)果可降低17%,如果同時(shí)優(yōu)化約束系統(tǒng)和安全氣囊,傷害的減少值可達(dá)到33%。
表 2澳大利亞設(shè)計(jì)規(guī)則69規(guī)定的正面測試準(zhǔn)則
2.2現(xiàn)場調(diào)查研究
在歐洲和澳大利亞,進(jìn)行了大量安全氣囊使用情況的調(diào)查和研究,尤其是在現(xiàn)場調(diào)查中仔細(xì)研究了安全氣囊的性能。在德國,Otte發(fā)現(xiàn)發(fā)生氣囊事故受傷的多數(shù)是輕微傷,盡管有一些乘員受到更嚴(yán)重的傷害(如AIS級(jí)),主要的傷害是胸部血腫、鼻流血和手臂燒傷。
Langwieder、Hummel和Muller等對(duì)249起配備安全氣囊的汽車事故進(jìn)行了分析,觀察到系安全帶的駕駛員和安全氣囊的保護(hù),嚴(yán)重的和致命的傷害顯著減少。另外還發(fā)現(xiàn),駕駛員使用安全氣囊受到的AIS2+級(jí)損傷的主要類型是四肢尤其是足部的損傷。
Morris、Thomas、Brett、Bruno-Foret、Thomas、Otte和Ono等核查了歐洲和日本車輛安全氣囊展開的傷害模式。在所核查的186個(gè)正面碰撞事故中,大多數(shù)駕駛員受到AIS1級(jí)的傷害,最常見的受傷部位是頭部或臉部。也有一些AIS2 +級(jí)的傷害發(fā)生,最常見的部位是下肢,雖然也觀察到幾個(gè)AIS2 +級(jí)的上肢傷害。
Morris、Fildes、Digges、Dalmotas和Langwieder等研究了四個(gè)國家汽車事故中安全氣囊展開時(shí)受傷的結(jié)果,在美國,加拿大和澳大利亞,安全氣囊導(dǎo)致AIS2 +級(jí)的傷害總體上減少。德國的數(shù)據(jù)僅適用于頭部、胸部、腹部和下肢,有助于發(fā)現(xiàn)頭部和腹部,而不利于胸部和下肢的發(fā)現(xiàn)。美國有助于頭部和胸部的數(shù)據(jù)相對(duì)較少,這可能是由于美國的安全氣囊在低閾值展開,而不像在歐洲和澳大利亞,安全氣囊在更高的閾值展開,而增大汽車安全氣囊展開的閾值可以阻礙較低嚴(yán)重性碰撞時(shí)增加受傷和嚴(yán)重程度的可能性。相比較只有安全帶保護(hù)駕駛員的情況,研究人員還發(fā)現(xiàn)在安全帶和安全氣囊同時(shí)產(chǎn)生保護(hù)時(shí),駕駛員下肢損傷的情況增加。
2.3安全氣囊對(duì)兒童的傷害
駕駛員一側(cè)的氣囊模塊位于方向盤中心。而乘客一側(cè)模塊(如果裝備)位于儀表盤雜物箱的上方。這些類型的安全氣囊是專為成人身高和體重的人員設(shè)計(jì)的。
(1).劃傷和碰傷:一旦發(fā)生車禍后,安全氣囊充氣,兒童可能會(huì)受到輕微的劃傷、碰傷或是擦傷。但如果是安全氣囊和安全帶聯(lián)合使用,降低嚴(yán)重的頭部損傷的風(fēng)險(xiǎn)超過50%。
(2).被物體撞擊:安全氣囊膨脹時(shí)具有很大的力,兒童可能會(huì)遭受骨折,如被安全氣囊撞擊時(shí),會(huì)使手臂骨折。
在美國和加拿大,在極端的情況下,已有當(dāng)坐得太靠近氣囊及氣囊膨脹時(shí)或同時(shí)不系安全帶時(shí),兒童被安全氣囊撞擊頭部或胸部死亡的報(bào)告。
根據(jù)美國國家公路交通安全管理局242人由于駕駛員或乘客氣囊展開導(dǎo)致的死亡的報(bào)告,所有這些案例中,141個(gè)確定的案例是兒童,其中119名兒童沒有面向后方的兒童安全帶和22名嬰兒使用了面向后方的兒童安全帶。因此可見歸咎于安全氣囊的傷害在美國比較嚴(yán)重,導(dǎo)致的許多死亡是發(fā)生在兒童約束不恰當(dāng)?shù)胤胖迷谇芭懦丝妥巍T蛑皇敲绹踩珰饽尹c(diǎn)火后,產(chǎn)生的沖擊力較大。
四、案例分析
案例1
事故過程:2013年12月16日7時(shí)15分許,天氣雪,某高速公路K17+875米處,平直路段,冰雪瀝青路面,一輛中型自卸貨車所駕車車頭右前部與道路右側(cè)隔離墩發(fā)生碰撞導(dǎo)致車輛側(cè)滑橫停于道路中央,其后帕薩特轎車途徑此路段時(shí)制動(dòng)避讓不及,致帕薩特轎車車頭前部與中型自卸貨車右后輪及水箱部發(fā)生碰撞,造成駕駛員受傷經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡的道路交通事故。
圖 1 帕薩特轎車與東風(fēng)牌貨車相撞
車輛損壞情況:帕薩特轎車型號(hào)為SVW7203EPI,整備質(zhì)量1426kg,該車曾于2010年8月發(fā)生交通事故,致車上5人受傷,車輛前部嚴(yán)重受損,主氣囊彈出,車主把該車送到修理廠進(jìn)行了修理,且更換了主安全氣囊。發(fā)生此次事故時(shí),車內(nèi)有5名乘員(含駕駛員),與中型貨車撞擊后,右前部變形,橫向?qū)捈s120cm,右側(cè)縱向損壞深約37cm。發(fā)動(dòng)機(jī)蓋碰撞向后移位,前保險(xiǎn)杠右端碰撞脫落,前擋風(fēng)玻璃右下角30×25cm2呈網(wǎng)狀碎裂。
圖 2 帕薩特轎車右前部損壞、主安全氣囊點(diǎn)爆
分析說明:采用PC-Crash模擬分析方法分析帕薩特轎車撞擊中型貨車的過程,該車碰撞角度為正前方右側(cè)約20°,撞擊車速約為20km/h,等效碰撞能量速度12.0km/h。
圖 3帕薩特轎車與中型貨車碰撞模擬分析
根據(jù)上述分析,帕薩特轎車以正前方約20°的方向碰撞貨車時(shí)的速度僅為20km/h左右,等效碰撞能量速度為12.0km/h,不足以達(dá)到點(diǎn)爆安全氣囊的碰撞條件,加上事故時(shí)駕駛員安全帶為使用狀態(tài),主安全氣囊點(diǎn)爆的閾值更高,從車輛撞擊部位為右前,副駕駛座乘員未系安全帶和副駕駛安全氣囊未點(diǎn)爆也可以說明車輛撞擊的程度不足以點(diǎn)爆主安全氣囊,因此,主安全氣囊的點(diǎn)爆屬于控制系統(tǒng)存在修理后的技術(shù)缺陷,導(dǎo)致低速碰撞時(shí)主安全氣囊誤點(diǎn)爆。
圖 4帕薩特轎車碰撞時(shí)速度及等效碰撞能量速度分析
該車主安全氣囊點(diǎn)爆后,氣體發(fā)生器上蓋爆出,撕碎氣袋擊中車輛駕駛員胸部后又飛嵌入其喉嚨,導(dǎo)致駕駛員傷重?fù)尵葻o效死亡。
圖 5主安全氣囊破損及駕駛員傷害分析
從氣體發(fā)生器上蓋爆出,氣袋撕碎導(dǎo)致人員死亡分析,該更換后的主安全氣囊存在可能的產(chǎn)品缺陷:
1.主安全氣囊點(diǎn)爆的閾值過低,導(dǎo)致主安全氣囊在低速碰撞時(shí)不必要的點(diǎn)爆,造成人員傷亡;
2.上蓋與氣體發(fā)生器座連接不可靠,導(dǎo)致氣體發(fā)生器點(diǎn)爆時(shí)飛出;
3.點(diǎn)爆過程中,氣體發(fā)生器中推進(jìn)劑爆發(fā)強(qiáng)度異常過大,致使上蓋爆出撕碎具有很高的抗拉強(qiáng)度和抗撕裂強(qiáng)度的氣袋。
圖 6 帕薩特轎車氣囊破損原因分析
案例2
2013年06月26日04時(shí)20分許,小型轎車行至某高速公路K70+600m處,所駕車前部與重型倉柵式貨車尾部發(fā)生碰撞,造成小型轎車副駕駛座乘車人現(xiàn)場死亡,駕駛員及后排乘車人無名氏受傷,兩輛車損壞的死亡道路交通事故。
圖 7 小型轎車追尾重型貨車事故
圖 8小型轎車外部損壞情況
圖 9駕駛員及乘員未系安全帶
分析說明:采用模擬分析方法分析車輛追尾碰撞重型貨車過程,該車追尾撞擊前車時(shí)的車速99km/h,等效碰撞能量速度37.09km/h,安全氣囊應(yīng)展開。
圖 10 駕駛員及前排乘員安全氣囊未展開
轎車外部前保險(xiǎn)杠與引擎蓋、翼子板、車頂、窗框、散熱器框等損壞;左前門、前擋風(fēng)玻璃、A柱、車身頂部損壞;內(nèi)部儀表臺(tái)損壞,并輕微向后位移,方向盤移位,前排空間變小。方向盤安全氣囊、副氣囊均未點(diǎn)爆,副駕駛員座椅上部頭枕脫落、前排座椅背部均見撕裂破口。
事故中小型轎車副駕駛位置乘員死亡,駕駛員及后排座乘員受傷。經(jīng)檢測,駕駛員及前排乘員均未系安全帶。
對(duì)副駕駛位置乘員的死亡,經(jīng)尸體檢驗(yàn),頭頸部:面部、枕部血染,額部及右面部擦挫傷,其中額部不規(guī)則挫裂創(chuàng)、深達(dá)顱骨外板。下頦至頸胸部擦挫傷,其中下頦橫形裂創(chuàng)、下頜骨開放性骨折。軀干部:左肩至左腋縱行裂創(chuàng)深達(dá)肌層,腹部片狀擦挫傷,右肩胛區(qū)擦挫傷。四肢部:左小腿中上段脛擦挫傷,右膝部擦挫傷。交通事故外傷明確,符合機(jī)械性外力作用致顱腦死亡的損傷特征。屬于在此次交通事故中駕駛室、A柱及車頂發(fā)生嚴(yán)重變形,導(dǎo)致車內(nèi)人員受擠壓受傷,從而導(dǎo)致車內(nèi)人員死亡。符合機(jī)械性外力作用致顱腦死亡的損傷特征。
根據(jù)小型轎車駕駛員的傷情鑒定結(jié)果:駕駛員的左眼外傷;鼻骨骨折;口外傷。左上瞼見3.6cm縫合創(chuàng),上唇見4cm穿透縫合創(chuàng),構(gòu)成輕傷。屬于在此次交通事故中駕駛室、A柱及車頂發(fā)生嚴(yán)重變形,導(dǎo)致車內(nèi)人員受擠壓受傷。
根據(jù)小型轎車后排座椅乘客傷情鑒定結(jié)果:雙側(cè)上頜骨骨折;鼻骨鼻中隔骨折;口腔頜面部多發(fā)軟組織挫裂傷;鼻腔、副鼻竇腔積血;左肺挫裂傷;右側(cè)髖臼骨折;右下肢皮膚擦傷;左手外傷,構(gòu)成輕傷。
圖 11小型轎車碰撞時(shí)速度分析
圖 12 小型轎車碰撞時(shí)等效碰撞能量速度分析
五、結(jié)論
汽車安全氣囊作為一項(xiàng)汽車被動(dòng)安全設(shè)備,在現(xiàn)代汽車特別是乘用車上廣泛應(yīng)用,在一些實(shí)際的碰撞事故中證明確實(shí)具有降低駕乘員傷亡的功效,但安全氣囊的防護(hù)效果與很多的因素有關(guān),如碰撞強(qiáng)度,碰撞類型,乘坐位置,車輛的類型和大小,以及是否使用了安全帶和安全氣囊的尺寸、容量等,國外一些文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)了大量安全氣囊相關(guān)的作用、效果的調(diào)查和研究,并發(fā)現(xiàn)了存在的一些問題。國內(nèi)也有部分安全氣囊使用情況、效果以及安全氣囊引爆或是未引爆引起人員傷害的一些爭議的相關(guān)文獻(xiàn)資料。
1.由于氣囊彈開時(shí)發(fā)生急劇地充氣膨脹,其沖擊力極大,還產(chǎn)生灼熱的氣體,決定了它在完成防護(hù)過程的同時(shí)也存在引發(fā)新的損傷的潛在因素。此時(shí),如果沒有正確佩戴安全帶,或是坐得離氣囊太近,氣囊膨脹時(shí)的沖擊力及灼熱氣體同樣會(huì)對(duì)乘員和駕駛員造成傷害。
2.安全氣囊只是輔助安全系統(tǒng),要與安全帶配合使用。當(dāng)發(fā)生正面碰撞時(shí),容易發(fā)生沒有佩戴安全帶而被安全氣囊所傷的情況。
3.汽車在低速行駛而發(fā)生碰撞事故時(shí),乘員和駕駛員系上安全帶即可,完全不需要安全氣囊展開起保護(hù)作用。如果這時(shí)氣囊展開反而加重碰撞傷害。
4.當(dāng)轎車與大貨車發(fā)生追尾碰撞或是車身側(cè)面碰撞時(shí),往往沒有車身前部的直接撞擊,主要是車身上部和側(cè)面發(fā)生碰撞,碰撞車身部位的剛度很小,雖然車艙發(fā)生了很大的變形,造成了車內(nèi)乘員受傷或死亡,但是由于碰撞部位不對(duì),有時(shí)候氣囊并不能打開。
(5)正常的安全氣囊在碰撞時(shí)只有囊體彈出,其他零部件的彈出會(huì)危及駕乘人員的生命安全,任何的缺陷或者質(zhì)量問題都必須引起重視。
(6)安全氣囊是按照成人身高、體重進(jìn)行設(shè)計(jì)的,前排乘員安全氣囊較大,其爆發(fā)力是兒童所承受不了的。爆發(fā)會(huì)對(duì)兒童造成一定程度上的傷害,當(dāng)汽車裝有前排乘員安全氣囊時(shí),切不可讓兒童坐在前排或在此位置安置兒童座椅。
總之,安全氣囊系統(tǒng)本身在產(chǎn)生對(duì)乘員保護(hù)作用的同時(shí)存在一定危險(xiǎn)性,應(yīng)強(qiáng)制配合安全帶使用,并提高安全氣囊起爆的閾值和起爆傳感器的可靠性,避免低速時(shí)的起爆或是誤爆。同時(shí),安全氣囊的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)和安裝的可靠性應(yīng)進(jìn)一步改善,避免除囊體以外的另部件起爆時(shí)損壞彈出對(duì)乘員產(chǎn)生的嚴(yán)重傷害。
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北京科學(xué)技術(shù)研究院主辦
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中國人民解放軍軍事科學(xué)院主辦
預(yù)計(jì)1-3個(gè)月審稿 北大期刊
煤科集團(tuán)沈陽研究院有限公司主辦
預(yù)計(jì)1個(gè)月內(nèi)審稿 省級(jí)期刊
江蘇省應(yīng)急管理廳主辦
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北京市公安局安全技術(shù)防范管理辦公室主辦