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【關(guān)鍵詞】 陰陽五行學(xué)說； 解剖學(xué)； 生理學(xué)
根據(jù)中醫(yī)陰陽五行學(xué)說和解剖生理學(xué)的相關(guān)知識，筆者認為，臟腑之陰陽，即是交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)之間的動態(tài)平衡關(guān)系，這種平衡關(guān)系是臟腑陰陽學(xué)說的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)。由于脊髓節(jié)段神經(jīng)分布的特點，有的臟器出現(xiàn)功能異常，植物神經(jīng)系統(tǒng)對該臟器進行調(diào)整時，由于定位以及神經(jīng)分布的特點，結(jié)果就會導(dǎo)致“多臟器調(diào)整”。多臟器調(diào)整是中醫(yī)陰陽五行學(xué)說生克乘侮理論的解剖學(xué)基礎(chǔ)。
1 相關(guān)解剖學(xué)知識
1.1 脊髓節(jié)段、內(nèi)臟植物神經(jīng)與臟器解剖關(guān)系見圖1。
1.2 內(nèi)臟感覺的特點內(nèi)臟感覺存在以下特點：內(nèi)臟對刺激的定位性差，故內(nèi)臟的定位感是不準確的。內(nèi)臟對牽拉、膨脹和冷熱刺激敏感，而對切、割等刺激不敏感。一般認為內(nèi)臟感覺的傳入途徑分散，即一個臟器的感覺，可經(jīng)幾個脊髓節(jié)段的脊神經(jīng)傳入中樞，而一條脊神經(jīng)又可包含幾個臟器的感覺纖維［1］。
2 陰陽學(xué)說和植物神經(jīng)功能的諸多相似之處
2.1 相互對立
2.1.1 陰陽相互對立陰陽學(xué)說認為自然界一切事物或現(xiàn)象都存在相互對立的陰陽兩個方面。陰陽兩方面的相互對立，主要表現(xiàn)在它們之間的相互制約，相互消長。在人體的正常生理狀態(tài)下，陰陽兩個對立面，不是平靜和互不相干的共處于一個統(tǒng)一體中，而是陰陽不斷地相互排斥、相互斗爭的過程中推動著人的生長壯老的變化［2］。
2.1.2 交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)相互對立大部分內(nèi)臟器官均接受雙重神經(jīng)支配，而且其效應(yīng)往往是相反的。如交感神經(jīng)系統(tǒng)促進心臟的活動，而副交感神經(jīng)則抑制心臟的活動。
2.2 相互消長
2.2.1 陰陽相互消長陰陽的相互對立、相互依存不是處于靜止不變的狀態(tài)，而是始終處于“陽消陰長”和“陰消陽長”的運動變化中。在正常情況下，這種陰陽消長是處于相對平衡狀態(tài)的。如果這種“消長”關(guān)系超過一定的限度，不能保持相對平衡，就會出現(xiàn)陰陽某一方的偏盛偏衰，在人體即是病理狀態(tài)［2］。
2.2.2 交感副交感神經(jīng)系統(tǒng)活動相對消長當機體處于安靜狀態(tài)時，副交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動相對地占優(yōu)勢，這時胃腸活動加強，消化液分泌增加，從而有利于食物的消化和吸收；同時心搏減慢、減弱，血糖降低，瞳孔縮小，這些都有利于機體能量的貯備。
2.3 相互轉(zhuǎn)化
2.3.1 陰陽的相互轉(zhuǎn)化陰陽對立的雙方，在一定條件下，可以向其各自相反的方向轉(zhuǎn)化，陰可以轉(zhuǎn)化為陽，陽也可以轉(zhuǎn)化為陰［2］。
2.3.2 交感和副交感神經(jīng)功能的相互轉(zhuǎn)化交感與副交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用在某些特殊情況下，也可以相互轉(zhuǎn)化。如在胃腸的緊張性已經(jīng)很高時，副交感神經(jīng)的作用將不再引起興奮而是起抑制作用；而在胃腸的緊張性已經(jīng)很低時，則交感神經(jīng)的沖動將對它起興奮作用。這說明自主神經(jīng)的作用并不是固定不變的，而是與所支配器官本身機能狀態(tài)相關(guān)聯(lián)的。
3 討論
綜上所述，中醫(yī)陰陽五行學(xué)說和交感、副交感神經(jīng)系統(tǒng)功能有很多的相似之處。
人是一個有機的整體，都可以用陰陽兩方面來加以概括說明。人體臟腑組織的陰陽屬性，就大體部位來說，上部為陽，下部為陰；體表屬陽，體內(nèi)屬陰；外側(cè)屬陽，內(nèi)側(cè)屬陰。就體內(nèi)臟腑來說，六腑屬陽，五臟屬陰；上部的心肺屬于陽，下部肝腎屬于陰。具體到每一個臟腑，又有陰陽之分，如心有心陰心陽，腎有腎陰腎陽等。總之，人體上下、內(nèi)外各組織結(jié)構(gòu)之間，以及每一組織結(jié)構(gòu)本身，無不包含著陰陽的對立統(tǒng)一，都可以用陰陽來加以概括說明［2］。
筆者認為，臟腑之陰陽，即是交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)之間的動態(tài)平衡作用，即：使臟腑功能增強、血流加快為陽，反之為陰。植物神經(jīng)系統(tǒng)的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)之間的動態(tài)平衡關(guān)系是臟腑陰陽學(xué)說的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)。
人體對于疾病是一個不斷自我偵測、自我調(diào)整的過程，因此，調(diào)整是機體對付疾病的基本手段和方法。這種調(diào)整主要是通過植物神經(jīng)系統(tǒng)自動完成的。
神經(jīng)系統(tǒng)對臟器的調(diào)整是基于以下兩點實現(xiàn)的：①內(nèi)臟的病變是通過植物神經(jīng)自動偵測和自動反饋的；②機體對病變臟器的調(diào)整主要是通過植物神經(jīng)系統(tǒng)自動完成的。
由于中樞神經(jīng)對病變臟器的定位不準和脊髓節(jié)段神經(jīng)分布的特點，如交感干、同一節(jié)段支配多個臟器，多個節(jié)段支配同一臟器、神經(jīng)節(jié)轉(zhuǎn)換神經(jīng)元等，一旦有的臟器出現(xiàn)功能異常，植物神經(jīng)系統(tǒng)對該臟器進行調(diào)整時，就會出現(xiàn)對多個臟器的調(diào)整也就是前面所說的“多臟器調(diào)整”。多臟器調(diào)整是中醫(yī)陰陽五行學(xué)說生克乘侮理論的解剖學(xué)基礎(chǔ)。
多臟器調(diào)整的結(jié)果，使得本來功能平衡正常的臟器變得不正常（功能增強或者減弱）。筆者認為，多臟器調(diào)整是中醫(yī)五行學(xué)說生克乘侮理論的解剖學(xué)基礎(chǔ)。當某一臟器出現(xiàn)功能異常，比如虛或?qū)崳üδ艿膹娙酰瑱C體本身就會對這一臟器自動進行調(diào)整。
在這種調(diào)整過程中，六腑因為擔負著日常消化吸收以及排泄的主要任務(wù)，因此，更容易影響到機體的陰陽平衡，六腑功能的改變對機體陰陽五行平衡影響更大、更明顯。當然，多臟器調(diào)整雖然對機體有一定的影響，但在正常情況下，是可以令機體逐漸恢復(fù)正常的，但是如果調(diào)整過度，則會導(dǎo)致各種病理現(xiàn)象。例如，當胃腸功能（暫且簡單的以功能論）不足時，植物神經(jīng)就會對胃腸功能進行調(diào)整（副交感神經(jīng)興奮性增強），以加強其功能，這種加強包括增加胃腸蠕動和促進血液循環(huán)，與此同時，抑制了心臟功能，加強了肺功能。按照中醫(yī)五行相生相克理論，心功能被抑制則表現(xiàn)為心血不足，會導(dǎo)致血虛無以滋養(yǎng)于脾，致脾氣虛弱，表面上看，是脾氣虛弱導(dǎo)致的胃腸功能下降。實際上，是因為胃功能虛弱，植物神經(jīng)對其調(diào)整的同時，抑制了心的功能，與此同時，加強了肺的功能。可以理解為金（肺）反侮火（心），同時對肝脾腎都有影響，從而打亂了五臟之間的動態(tài)平衡。因此產(chǎn)生了五臟相互影響相互制約的“相生相克、相乘相侮”現(xiàn)象(見圖2)。
因此，機體的“多臟器調(diào)整”是臟腑疾病相互影響的基本原因，也是這一中醫(yī)理論的解剖學(xué)基礎(chǔ)。一旦機體自身無法調(diào)整到正常的狀態(tài)，就會呈現(xiàn)出各種中醫(yī)所講的病理狀態(tài)則需要人工參與此種調(diào)整的過程—中醫(yī)治療。
所以，中醫(yī)治療是植物神經(jīng)級別的調(diào)整治療，其先進性和科學(xué)性是毋庸置疑的。
參考文獻
關(guān)鍵詞：腧穴；經(jīng)絡(luò)；解剖；光電顯示
中圖分類號：R245-0；R2-03文獻標識碼：A
文章編號：1673-7717(2007)04-0746-02
隨著人類社會的進步和發(fā)展，人們對醫(yī)學(xué)的應(yīng)用和要求也越來越高。然而，醫(yī)學(xué)中的諸多名詞源于解剖學(xué)，恩格斯對解剖學(xué)曾有過“沒有解剖就沒有醫(yī)學(xué)”的重要論述。故人體解剖學(xué)是學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科的先修課，是學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)課程堅實的理論基礎(chǔ)，因此，中西醫(yī)學(xué)校都在課程設(shè)置上把解剖學(xué)列于首要位置。在現(xiàn)代針灸醫(yī)學(xué)的發(fā)展進程中，經(jīng)絡(luò)、腧穴與人體解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系也始終是研究之重點，其各種成果在指導(dǎo)教學(xué)，保證針刺安全，提高療效等方面具有舉足輕重的作用。
理論教學(xué)與實踐教學(xué)相結(jié)合、書本學(xué)習(xí)與標本展示相聯(lián)系、注重學(xué)生實際動手能力的培養(yǎng)等等問題是中醫(yī)教學(xué)之關(guān)鍵。本課題成果將在諸如人體解剖學(xué)的基本理論和基本知識、正常人體形態(tài)構(gòu)造和各系統(tǒng)的組成以及各器官的位置、形態(tài)結(jié)構(gòu)及某些器官的體表投影與針灸穴位的關(guān)系;人體體表的骨性、肌性、皮膚標志與針灸穴位的標準化定位等方面發(fā)揮極大作用。借助本研究成果進行系統(tǒng)直觀的教學(xué)學(xué)習(xí),可以幫助學(xué)生更好地在臨床實踐中把握和運用針灸療法，規(guī)避風險，更好地為提高中醫(yī)臨床療效服務(wù)。
1研究項目依據(jù)
解剖學(xué)是中醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，充分掌握針灸穴位與解剖學(xué)的內(nèi)在聯(lián)系對中醫(yī)學(xué)理論及實踐尤為重要，是中醫(yī)學(xué)中各個專業(yè)的重要一環(huán)。
1.1解剖學(xué)與經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)息息相關(guān)經(jīng)絡(luò)腧穴所在之處多與肌肉的腠理和骨節(jié)縫隙相關(guān)，沒有解剖學(xué)的引導(dǎo)就難以讓學(xué)生明確其肌肉腠理和骨節(jié)縫隙。人體有14經(jīng)361穴，經(jīng)外奇穴更多達400余，可以直接根據(jù)解剖標志定位取穴的占4／5以上。解剖標志定位取穴，即利用體表各種解剖標志作為定穴依據(jù)（如骨的突起、凹陷，肌肉的凹陷，肌腱的顯露，皮膚的皺襞以及關(guān)節(jié)的間隙等）是最基本的取穴法。例如，腎俞穴在第二腰椎棘突下旁開1.5寸，要想迅速準確確定穴位，教學(xué)上首先要求學(xué)生回顧解剖所學(xué)的骨性標志：髂嵴（以髂嵴高點連線找準第四腰椎棘突）。取尺澤穴時要在肘橫紋肱二頭肌肌腱橈側(cè)緣定位；取鳳池穴要熟悉肌性標志――胸鎖乳突肌、斜方肌等等。由此可見解剖學(xué)與經(jīng)絡(luò)腧穴是息息相關(guān)的。
1.2解剖學(xué)與針灸技法密不可分針灸學(xué)是我國醫(yī)學(xué)上的瑰寶，針刺的角度、方向和深度是至關(guān)重要的，一般針刺深度以既有針感而又不傷及重要臟器為原則，這就要求學(xué)生精確掌握全身重要臟器的體表投影。因此，解剖與針灸是休戚相關(guān)的。如針刺肩井穴（位于肩峰與第七頸推棘突連線中點）時，應(yīng)首先明確肺尖的體表投影才可用針，否則，針刺過深或方向有誤，便有刺傷肺臟造成創(chuàng)傷性氣胸的可能，給患者帶來極大痛苦，相反，針刺不到位，則療效甚微。
1.3解剖學(xué)與按摩聯(lián)系密切人體結(jié)構(gòu)的生理、病理及其相互關(guān)系的理論是按摩治病的一個重要依據(jù)。因此，按摩必須以解剖學(xué)為理論依據(jù)，以經(jīng)絡(luò)腧穴為基礎(chǔ)。如按摩治療腰椎間盤突出癥，首先要使學(xué)生通曉解剖知識：椎間盤的位置、結(jié)構(gòu)、數(shù)量、作用等，在此基礎(chǔ)上才能對腰椎間盤的發(fā)病原因、發(fā)病機理、病理變化、臨床表現(xiàn)有確切理解，治療時才能對癥施治，手到病除。否則，解剖不明便急于治療，極可能適得其反，加重病情。
2國內(nèi)外研究概況
針灸穴位與解剖學(xué)關(guān)系的研究頗多，但對經(jīng)絡(luò)腧穴與解剖學(xué)關(guān)系的標本模型研究到目前為止尚無報道，通過調(diào)研提示本項目研究制作在國內(nèi)同行中是首例。研制成功，會對教學(xué)手段的豐富、教學(xué)質(zhì)量的提高、臨床療效的增加起到積極的促進作用，也能取得滿意的經(jīng)濟效益和社會效益。
3研究方法和技術(shù)路線
經(jīng)絡(luò)腧穴與解剖學(xué)關(guān)系的模型，以完好尸體為基礎(chǔ)。一側(cè)半身做解剖學(xué)處理，充分暴露半身的肌肉、血管、神經(jīng)并經(jīng)絡(luò)腧穴定位、針刺，以便觀察經(jīng)絡(luò)腧穴與肌肉、血管、神經(jīng)的關(guān)系。另側(cè)半身根據(jù)體標標志進行經(jīng)絡(luò)腧穴定位，更直觀的對照觀察兩側(cè)經(jīng)絡(luò)走行、腧穴的定位。不銹鋼針灸針、經(jīng)絡(luò)連接導(dǎo)線、光源的防腐絕緣處理：表面噴涂甲基丙烯酸甲酯或甲基丙烯酸丁酯。未做解剖處理的半身經(jīng)絡(luò)腧穴定位后，按經(jīng)絡(luò)走行包埋經(jīng)絕緣防腐處理過的導(dǎo)線，按腧穴的定位包埋光源以顯示穴位的亮點。裝箱固定投入使用。
4討論
[關(guān)鍵詞]中職；中醫(yī)美容；解剖學(xué)；改革
[中圖分類號] G71 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-6058（2017）09-0120-01
我校在過去三年中，對中醫(yī)美容專業(yè)類的學(xué)生提出了更高的要求。為了適應(yīng)新形勢的需求，提高教學(xué)質(zhì)量，我們采用了由人民出版社出版，楊海旺主編的《美容解剖學(xué)與組織學(xué)》教材。本教材以細胞、基本組織和系統(tǒng)解剖為基礎(chǔ)，強化美容局部解剖學(xué)和主要器官組織學(xué)的內(nèi)容，突出醫(yī)學(xué)人體美的特點，力求系統(tǒng)性、科學(xué)性、創(chuàng)新性、啟發(fā)性和實用性；重點對直接影響人體形態(tài)美和容貌美的組織及器官進行描述，充分反映“美容解剖學(xué)與組織學(xué)”這一新興醫(yī)學(xué)交叉學(xué)科的新概念、新體系；系統(tǒng)介紹細胞、基本組織及組織再生修復(fù)、人體九大系統(tǒng)、皮膚、美容局部解剖及組織學(xué)；力求克服內(nèi)容偏多的弊端，突出重點內(nèi)容，提綱挈領(lǐng)，簡明扼要，知識內(nèi)容充分滿足國家美容技術(shù)專業(yè)職業(yè)崗位的要求。但是，在實際教學(xué)過程中，學(xué)生缺乏對解剖學(xué)課程的興趣。由于中醫(yī)美容類專業(yè)一般學(xué)制為3年，學(xué)生在校就讀時間為1.5年，之后便要步入社會實習(xí)、就業(yè)，因此在對中醫(yī)美容類專業(yè)學(xué)生的教學(xué)中，要加強對學(xué)生解剖知識的掌握，以保證學(xué)生走向工作崗位時能發(fā)揮所長，更具競爭優(yōu)勢。
一、解剖學(xué)教學(xué)中存在的問題
1.學(xué)生對解剖課沒有興趣。由于解剖學(xué)課程專業(yè)名詞多，形態(tài)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，文字描述繁瑣，語言枯燥，學(xué)生普遍認為課程難學(xué)難記，大大降低學(xué)習(xí)積極性。
2.教材與實踐脫節(jié)。目前，中醫(yī)美容專業(yè)解剖學(xué)采用的多是傳統(tǒng)的教材，或是內(nèi)容體系與傳統(tǒng)解剖學(xué)教材相同。傳統(tǒng)解剖學(xué)教材由于護理、助產(chǎn)需要，不能很好地w現(xiàn)中醫(yī)美容專業(yè)的特點，不能很好地滿足中醫(yī)美容專業(yè)的崗位需求。
3.解剖學(xué)教師缺乏美容專業(yè)知識。解剖學(xué)教師大多數(shù)來自醫(yī)學(xué)院校，不能很好地掌握學(xué)生在美容實踐中所需要的解剖知識，不能有針對性地對中醫(yī)美容專業(yè)的學(xué)生開展教學(xué)。
4.教學(xué)中實訓(xùn)授課時間較少。近年來，由于學(xué)校招生人數(shù)增多，掛圖、標本、實驗室相對較少，影響了學(xué)生學(xué)習(xí)。雖然授課計劃安排得很好，但由于實驗室、帶教教師有限，不能很好地按照教學(xué)進度進行教學(xué)。在解剖學(xué)學(xué)習(xí)過程中，如果不能讓學(xué)生很好地識別解剖標本，十分影響學(xué)生對解剖學(xué)知識點的掌握。
二、教學(xué)改革
針對以上出現(xiàn)的問題，中醫(yī)美容專業(yè)解剖學(xué)教學(xué)工作應(yīng)該從以下三方面進行教學(xué)改革。
1.教材適應(yīng)專業(yè)需求。教材要根據(jù)中醫(yī)美容專業(yè)實踐需求，參考學(xué)生考中級美容師證教學(xué)大綱，突出本專業(yè)特色，編寫內(nèi)容和體例都能滿足專業(yè)課程的需要。教材中除了解剖學(xué)相應(yīng)的知識外，還應(yīng)有美容專業(yè)有關(guān)案例，以開闊學(xué)生的視野，增加學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。
2.加強教師專業(yè)化培訓(xùn)。隨著市場對中醫(yī)美容專業(yè)學(xué)生需求的增加，要求授課教師不僅要精通解剖學(xué)知識，還要通過專業(yè)化培訓(xùn)，擴展自身知識外延，可以多和美容教研組教師溝通。我們與美容專業(yè)課教師交流、溝通，知道了他們需要學(xué)生了解哪方面的解剖知識。例如，在運動系統(tǒng)中，重點講述頭肌、頸肌和胸肌；在脈管系統(tǒng)中，重點講述皮膚和頭面部的血液供應(yīng)；在感受器中，重點講述皮膚的結(jié)構(gòu)等。通過交流學(xué)習(xí)，我們在授課過程中有的放矢地進行教學(xué)，提高了教學(xué)針對性，便于專業(yè)課教師更好地開展教學(xué)。解剖學(xué)教師還應(yīng)該充分利用課余時間，考取相應(yīng)的崗位證，提高對專業(yè)的認識度，加強教學(xué)過程中理論與實踐相結(jié)合。
中醫(yī)院校由于突出中醫(yī)特色，只在骨傷、針灸專業(yè)開設(shè)局部解剖學(xué)，而護理專業(yè)由于受培養(yǎng)方案的制約，教學(xué)學(xué)時的限制，沒有開設(shè)局部解剖學(xué)。但局部解剖學(xué)中的部分內(nèi)容又是護理專業(yè)必須應(yīng)用的基礎(chǔ)知識，因此，在正常人體解剖學(xué)教學(xué)時，我們將與護理臨床密切相關(guān)的局部解剖學(xué)內(nèi)容融入正常人體解剖學(xué)教學(xué)中，實現(xiàn)正常人體解剖學(xué)與局部解剖學(xué)的融匯貫通。如增加與小兒頭皮靜脈注射術(shù)相關(guān)的額頂枕區(qū)軟組織的層次結(jié)構(gòu);與小兒頸外靜脈穿刺采血相關(guān)的頸部器官與血管、神經(jīng)的位置關(guān)系;與三角肌注射術(shù)相關(guān)的三角肌區(qū)解剖;與測血壓相關(guān)的臂前區(qū)解剖以及與成人采血、注射相關(guān)的肘前區(qū)解剖和與肌肉注射術(shù)密切相關(guān)的臀區(qū)解剖等。李龍騰等［1］進行了臀部肌注并發(fā)癥解析及臨床應(yīng)用，將局部解剖學(xué)與護理臨床應(yīng)用相結(jié)合，探索臀部肌注時如何避免并發(fā)癥的發(fā)生。因此，我們讓學(xué)生在系統(tǒng)學(xué)習(xí)了正常人體解剖學(xué)內(nèi)容的同時，又了解與護理操作技術(shù)相關(guān)器官所在區(qū)域的層次、毗鄰，血管、神經(jīng)走行，這將有助于學(xué)生護理知識的掌握，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)質(zhì)量。
增加與人體解剖學(xué)相關(guān)的部分護理知識
隨著醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變，臨床上病人對護理工作者的要求不斷增加。這不僅要求護理工作者要有扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，而且還要有倫理學(xué)、社會學(xué)等多學(xué)科知識以及熟練掌握護理操作技術(shù)如靜脈注射、心內(nèi)注射、肌內(nèi)注射、洗胃、灌腸、插管等。因此，我們在教學(xué)中，結(jié)合所授內(nèi)容，有針對性地增加護理知識，如在講授靜脈血管時，適當引入靜脈注射術(shù)，介紹小兒股靜脈穿刺護理體會和淺靜脈穿刺注意事項。如張莉［2］報道在淺靜脈穿刺中損傷了橈神經(jīng);再如講授男性尿道時，增加男性導(dǎo)尿術(shù)知識，強調(diào)為男性病人導(dǎo)尿時，要注意男性尿道的兩個彎曲，為避免損傷男性尿道，應(yīng)將上提，使恥骨前彎消失。這樣講授使解剖學(xué)知識和護理學(xué)知識有機結(jié)合，開拓了學(xué)生思路，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，增加了啟發(fā)性、實用性，為培養(yǎng)實用型護理人才奠定了基礎(chǔ)。
增加活體觸摸內(nèi)容
為豐富課堂，激發(fā)學(xué)生參與教學(xué)實踐，增加記憶，我們在教學(xué)中理論聯(lián)系實際，尤其注重人體活體觀察，主要觸摸人體體表標志、器官、動脈搏動和體表投影。如采用個體觸摸即在自己身上觸骨角判斷第二肋、觸摸肱動脈搏動幫助測量血壓和觸摸橈動脈搏動確定脈搏次數(shù)等;對于在自己身上不易觸摸的有些結(jié)構(gòu)也可相互間觸摸，如心尖搏動、心臟體表投影、腎區(qū)、闌尾根部體表投影等。通過課后調(diào)查，學(xué)生普遍反映此種方法較好，認為可使枯燥乏味的人體解剖學(xué)變得生動形象，從而提高人體解剖學(xué)教學(xué)質(zhì)量。
轉(zhuǎn)變?nèi)梭w解剖學(xué)實習(xí)模式
根據(jù)所調(diào)整的內(nèi)容，適當改變傳統(tǒng)實習(xí)模式即教師示教，學(xué)生自己觀察，教師課后總結(jié)。為充分發(fā)揚學(xué)生的主動性，參與性，我們在上實驗課時，采取學(xué)生自己觀察，教師指導(dǎo)，總結(jié)的方式。這種方式要求掛圖、模型、標本數(shù)量要多［3］。而且，為適應(yīng)課程改革，還必須購置與護理操作技術(shù)相關(guān)的模型如男、女導(dǎo)尿術(shù)模型、心肺復(fù)蘇術(shù)模型等以及一些局部解剖學(xué)標本，才能滿足教學(xué)需要，培養(yǎng)實用型、創(chuàng)新型人才。
討論
【關(guān)鍵詞】 貫解剖學(xué)；針刺；腧穴
《素問?氣府論》中言腧穴是“脈氣所發(fā)”；《靈樞?九針十二原》說是“神氣之所游行出入也，非皮肉筋骨也。”說明腧穴并不是孤立于體表的點，而是與深部組織器官有著密切聯(lián)系、相互輸通的特殊部位。故近年來，諸多學(xué)者從神經(jīng)解剖學(xué)的角度，深入研究腧穴的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、針刺角度、安全深度，以及一部分疾病的病因病位、選穴依據(jù)。本文旨在對近十余年來腧穴及相關(guān)疾病的神經(jīng)解剖學(xué)研究結(jié)果做一簡要概述。
研究表明，穴位治療的有效性與該穴位所在區(qū)域的形態(tài)結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，穴位形態(tài)實質(zhì)同血管、神經(jīng)關(guān)系十分密切[1]，故單個腧穴的局部解剖結(jié)構(gòu)，就成為眾學(xué)者的研究對象。其中，涉及頭面部腧穴有睛明[2]、水溝[3]、下關(guān)[4]、翳風[5]、風池[6]、風府[7]、承泣[8]、啞門[9]、絲竹空透率谷[10]、天門穴[11]等；四肢部腧穴：合谷[12]、足三里[13]、陽陵泉[14]、手三里[15]、委中[16]等；軀干部腧穴：夾脊穴[17]、缺盆[18]、會陰[19]、肩中俞[20]、大杼[20]、肩井[21]、氣舍[22]、天突[22]、肺俞][23]、神闕[4]等。
亦有學(xué)者專門研究總結(jié)危險穴位、慎刺穴位、高密集穴位、三角區(qū)穴位的解剖結(jié)構(gòu)。嚴振國等[25]對頭頸部10個、胸部23個危險穴位、腹部17個、腰背部24個危險穴位，應(yīng)用斷層解剖法和層次解剖法，進行系統(tǒng)的研究，在安全深度、危險深度、進針的方向和角度方面提出了參考數(shù)值；肖煒等[26]運用層次解剖法，觀察了分布于頭頸、胸腹、背腰和四肢部的30個慎刺穴位的局部和鄰近組織結(jié)構(gòu)，每個穴位涉及針刺途徑的解剖結(jié)構(gòu)名稱、針刺深度范圍、針刺方向、注意事項等；樓新法等[27]對在頭頂、顳區(qū)、軀干中央部和四至末端高度密集部位的腧穴，進行了解剖學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)該區(qū)均可見厚實連續(xù)的致密結(jié)締組織結(jié)構(gòu)包括腱膜、增厚的深筋膜或兩者混合體，并有神經(jīng)終末和伴行血管穿過上述結(jié)締組織結(jié)構(gòu)分布于其表面，提示穴位高密集區(qū)與含有血管神經(jīng)終末的結(jié)締組織結(jié)構(gòu)密切相關(guān)；陳鴻斌[28]研究三角區(qū)腧穴解剖結(jié)構(gòu)提出，枕三角中的風池，針刺深度以不超過2.2cm較為安全，朝對側(cè)眼內(nèi)眥直刺；聽診三角區(qū)的、膈關(guān)，針向內(nèi)30°角斜刺，不宜超過1.6cm，約1.0~1.4cm較為安全；腰三角中的肓門、志室穴不可直刺，易刺傷腎臟，以向內(nèi)斜刺較為安全，可刺入豎脊肌，以不超過2.5cm為好。
亦有從腧穴的解剖變異角度研究者，宋世安等［29］注意到某些解剖變異與針灸穴位定位越來越為針灸臨床所重視。在臨床上某些穴位取穴不準和無法取穴甚至傷及臟器均與其解剖變異有關(guān)。對眶上孔、骶后孔、胸骨孔、劍突孔、掌長肌變異缺如和其相關(guān)的攢竹、八、膻中、玉堂、中庭、鳩尾、間使、內(nèi)關(guān)穴位的定位等進行了討論。
此外，同一腧穴采用不同的針刺法（方向、角度、深度和），因為所刺激的解剖結(jié)構(gòu)不同，能產(chǎn)生不同性質(zhì)的針感及傳導(dǎo)方向，其對應(yīng)腧穴不同的功效和主治。袁安等[30]以內(nèi)關(guān)、神門、丘墟、照海等臨床常用腧穴為例，把其功效、主治，所需針感、針刺法以及針刺所刺激的解剖結(jié)構(gòu)聯(lián)系起來，從此視角觀察和分析腧穴深層結(jié)構(gòu)（神經(jīng)、骨骼、肌肉、肌腱、血管）之間的相對位置關(guān)系及人體姿勢變化對其的影響，為臨床療效的提高提供進一步的支持。
除了研究單個腧穴，從神經(jīng)解剖學(xué)的角度，分析臨床部分疾病的發(fā)病機制，明確掌握疾病的病因、病理與病位的解剖特征的前提下所進行的治療也更有針對性。基于神經(jīng)解剖學(xué)的角度分析治療疾病，效果較佳的病種如下：1、軟組織損傷（肩周炎、肱二頭肌長頭肌腱炎、髕下脂肪墊炎、盆腔出口狹窄綜合征、旋后肌綜合征等），2、周圍神經(jīng)病（面神經(jīng)炎、三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛），3、內(nèi)臟痛，4、腦血管病，5、偏頭痛，6、消化系疾病，7、變應(yīng)性鼻炎。
1軟組織損傷
王茵萍[31]采用隨機對照方法，將合格受試者（肱二頭肌長頭肌腱炎、髕下脂肪墊炎、盆腔出口狹窄綜合征患者）隨機分為治療組（96例）、對照組（95例），分別給予解剖針刺法和常規(guī)針刺法治療，結(jié)果，治療組痊愈率達77.8%，優(yōu)于對照組的51.4%（P
2周圍神經(jīng)病
徐蓉[35]根據(jù)面神經(jīng)及面部相關(guān)肌肉的解剖結(jié)構(gòu)以及神經(jīng)生理學(xué)效應(yīng)，分析了地倉透頰車治療單純性面神經(jīng)炎可能存在的機理。李亞東等[36]分析提出在臨床所使用的諸穴位中，以魚腰、四白、下關(guān)、夾承漿四穴與三叉神經(jīng)干或其分支的解剖關(guān)系最為密切，經(jīng)魚腰、四白、夾承漿三穴分別透刺眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)、下頜神經(jīng)的終支眶上神經(jīng)、眶下神經(jīng)和頦神經(jīng)，經(jīng)下關(guān)穴深刺下頜神經(jīng)干可達4厘米，治療三叉神經(jīng)痛可獲得滿意的針感和療效。
3內(nèi)臟痛
周娟等[37]對內(nèi)臟痛的發(fā)生機制、脊髓通路、神經(jīng)解剖基礎(chǔ)等領(lǐng)域開展的針刺治療內(nèi)臟痛研究進行了概述。并強調(diào)針刺治療內(nèi)臟痛的作用依賴于神經(jīng)元的群體反應(yīng)，包括皮層、丘腦以及其他一些區(qū)域等高級中樞之間的相互作用，還可能通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)發(fā)揮作用。Head、Mzckenzie發(fā)現(xiàn)[38]，有病內(nèi)臟同產(chǎn)生牽涉痛的軀體皮膚或深部組織，均接受來自相同節(jié)段的脊神經(jīng)傳入神經(jīng)纖維的支配，牽涉痛區(qū)為Head氏過敏帶。內(nèi)臟有病在相應(yīng)軀體節(jié)段區(qū)域有敏感點及疼痛，則針灸軀體某一節(jié)段同樣能影響相應(yīng)的內(nèi)臟。
4腦血管病
俞昌德等[39]應(yīng)用針刺顱骨縫觀察腦梗塞患者的預(yù)后指標，結(jié)合生化及部分分子生物指標中相關(guān)因素，探討其相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，確定其進針點、進針方向及深度，為此療法提供了形態(tài)學(xué)依據(jù)。張秀芬等[40]采用特制粗針刺激上下肢體神經(jīng)干使其出現(xiàn)觸電感時再彈撥5~10次退針，使針感傳至遠端手足關(guān)節(jié)，認為粗針彈撥神經(jīng)干針感強烈，對改善局部肌肉痙攣引起的功能障礙有顯著療效，彈撥神經(jīng)干還可以激發(fā)和加強錐體外系的神經(jīng)功能而促使肢體肌張力功能恢復(fù)。
5偏頭痛
牛曉軍等[41]從透穴部位的解剖學(xué)形態(tài)方面探討其治療機理和作用，分別研究了層次解剖關(guān)系、神經(jīng)分布、血管分布。并認為如此眾多來源的神經(jīng)、血管分布和廣泛的交通是透穴治療偏頭痛的解剖基礎(chǔ)。
6消化系病
趙敏生等[42]發(fā)現(xiàn)胃和足三里的傳入神經(jīng)元在下胸部及腰部相互交匯和重疊，說明該穴位與胃的聯(lián)系是有其神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)的。
7變應(yīng)性鼻炎
近年有文獻報道提出[43]，AR的發(fā)生除免疫因素外，亦與鼻腔粘膜復(fù)雜的神經(jīng)支配密不可分。AR患者鼻粘膜的超敏狀態(tài)，與人體自主神經(jīng)支配及神經(jīng)反射密切相關(guān)。蝶腭神經(jīng)節(jié)是支配鼻粘膜感覺、血管舒縮和腺體分泌的主要神經(jīng)來源，也是鼻腔神經(jīng)反射的通道。薛振東等[44]直接針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)而刺激鼻腔內(nèi)自主神經(jīng)，促使恢復(fù)平衡而達到治療AR目的。
綜上所述，運用解剖學(xué)知識分析穴位的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，從神經(jīng)解剖學(xué)角度探討部分疾病的病因、病位，并據(jù)此精確選穴，對臨床提高療效有不容忽視的作用。尤其是軟組織損傷的針治，運用解剖學(xué)知識，有助于精確定位，取穴更全面、靈活[45]。
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局部解剖學(xué)是一門重要且較難學(xué)的課程，如何讓青年教師鞏固前期培養(yǎng)成果，提高專業(yè)水平一直都是熱點問題。本文從理論教學(xué)、實踐學(xué)習(xí)、制作供青年教師學(xué)習(xí)的實踐視頻、制作供學(xué)生學(xué)習(xí)的實踐視頻、實驗教學(xué)、開展教學(xué)研討會六方面提出提升青年教師教學(xué)能力的培養(yǎng)方法，以期有效的提高青年教師教學(xué)質(zhì)量，切實培養(yǎng)出基本功扎實高水平的局解教師。
關(guān)鍵詞:
局部解剖學(xué);教學(xué)研究
局部解剖學(xué)屬解剖學(xué)的主要分科，被中醫(yī)院校骨傷和針灸推拿專業(yè)確定為必修課，在學(xué)習(xí)完正常人體解剖學(xué)的基礎(chǔ)上，對正常人體各個局部區(qū)域內(nèi)結(jié)構(gòu)和器官的位置、毗鄰、層次關(guān)系及其臨床應(yīng)用等進行詳細闡述。通過對局部解剖學(xué)的學(xué)習(xí)，能夠加深學(xué)生對人體結(jié)構(gòu)的理解及與臨床實際的聯(lián)系，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁學(xué)科。本門課程由于需要在熟練掌握正常人體解剖學(xué)基礎(chǔ)上才能開展，加上授課內(nèi)容多、實驗條件艱苦等，在日常教學(xué)中存在著諸多困難，因此對教師的授課水平要求較高。如何能讓青年教師迅速達到駕馭本門課程的能力，讓青年教師能夠傳承名師的教學(xué)經(jīng)驗及優(yōu)良傳統(tǒng)，有效提升其專業(yè)水平，縮短教研室對其能力培養(yǎng)時間，達到獨立授課要求并順利完成教學(xué)任務(wù)等，是目前期待解決的問題。局部解剖學(xué)授課內(nèi)容分理論課教學(xué)和實驗課教學(xué)，其中理論課內(nèi)容主要為學(xué)生講明正常人體的層次結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系特點和具體的實驗操作過程，而理論教學(xué)是為實驗教學(xué)做指導(dǎo)，讓學(xué)生明白需要操作和觀察掌握的具體內(nèi)容。通過長期的實驗教學(xué)發(fā)現(xiàn)，學(xué)生在實驗過程中出現(xiàn)的最突出的問題是因為思路不清晰，直接導(dǎo)致實驗的目的無法達到。具體說來，局部解剖學(xué)實驗講究:“剖”(指解剖層次結(jié)構(gòu))、“查”(指查找器官等)、“認”(指辨認器官等)、“定”(指確定器官等)。如果“剖”和“查”過程中思路不清晰，該完成的部分未完成好，接下來要進行的“認”、“定”就不可能繼續(xù)進行下去，結(jié)果就達不到教學(xué)目的，嚴重影響教學(xué)效果。所以需要青年教師不僅要在理論教學(xué)中對授課內(nèi)容講得透徹，在實驗教學(xué)中更要及時準確的指導(dǎo)。
1理論教學(xué)
除傳統(tǒng)聽課方式外，拍攝以院級名師為代表的局部解剖學(xué)課堂教學(xué)內(nèi)容，結(jié)合西醫(yī)院校課堂教學(xué)視頻，按人體各局部結(jié)構(gòu)內(nèi)容進行剪接，將所有資料做成視頻文件保存下來，讓青年教師通過視頻反復(fù)學(xué)習(xí)觀摩。加大相關(guān)課程的聽課力度，且青年教師聽完專家的課就要接受試講、理論與實驗考核。通過近一年來4名青年教師的反饋意見發(fā)現(xiàn)，此種做法極大的提高了他們的專業(yè)水平。2實踐學(xué)習(xí)多年來局部解剖學(xué)教學(xué)經(jīng)驗顯示，青年教師存在實驗教學(xué)能力不足，理論知識講述能力較弱等問題，因此，教師必須通過親身實踐，才能熟練的找到實驗教學(xué)內(nèi)容要求的人體標本上對應(yīng)組織結(jié)構(gòu)，認清其層次關(guān)系，辨認毗鄰器官。同樣，只有在熟練掌握實驗操作過程的前提下，才能準確指導(dǎo)學(xué)生實驗。故本項目聘請有豐富實踐經(jīng)驗的教師細心指導(dǎo)，采用以老帶新的方式，按資深教師的要求，讓青年教師和學(xué)生一起解剖標本，對出現(xiàn)的問題一一解決，積累經(jīng)驗。并將部分實驗過程以視頻資料形式保存。
3制作供青年教師學(xué)習(xí)的實踐視頻
項目組負責人通過將西醫(yī)院校制作的局部解剖學(xué)實驗視頻，按照中醫(yī)院校自身特點分別對人體各局部結(jié)構(gòu)內(nèi)容進行重新剪接合成，增添部分本院采用的實用性操作視頻，制做成視頻文件。在每次集體備課中，對制成的視頻資料對青年教師采用集體學(xué)習(xí)與個人學(xué)習(xí)相結(jié)合的方式認真學(xué)習(xí)，并在例會上相互討論自身的學(xué)習(xí)心得，進一步強化青年教師對人體結(jié)構(gòu)，層次關(guān)系的記憶與熟練程度，規(guī)范實驗教學(xué)的相關(guān)操作程序。
4制作供學(xué)生學(xué)習(xí)的實踐視頻
本校局部解剖學(xué)的教學(xué)設(shè)施對滿足本校實驗教學(xué)有一定差距，目前已有的視頻資料為西醫(yī)院校自制的視頻資料，由于中、西醫(yī)院校對學(xué)生培養(yǎng)計劃的差異，導(dǎo)致教學(xué)內(nèi)容及目的的不同，缺乏適合中醫(yī)院校學(xué)生(中醫(yī)骨傷專業(yè)、針灸專業(yè))觀看的局部解剖學(xué)視頻資料。本項目組中的青年教師嘗試拍攝本院擔任《局部解剖學(xué)》理論課老師的課堂教學(xué)內(nèi)容，并結(jié)合西醫(yī)院校制作的《局部解剖學(xué)》實驗視頻，按中醫(yī)院校自身特點的要求親自對人體各局部結(jié)構(gòu)內(nèi)容進行剪接增補，做成適合本院學(xué)生觀看的視頻文件，并用于實驗教學(xué)中。
5實驗教學(xué)
長期以來，學(xué)生在進行局部解剖學(xué)實驗時，雖然能夠進行簡單的實驗操作，但往往使用手術(shù)器械不當，操作技術(shù)粗糙，操作速度過快，需要保留的組織結(jié)構(gòu)沒有保留，本應(yīng)該觀察的結(jié)構(gòu)因為下刀太快而遭到破壞或根本就沒有解剖到相應(yīng)的位置，一開始的“剖”沒有做好。當?shù)搅恕安椤边@一步，學(xué)生經(jīng)常會因找不到哪些結(jié)構(gòu)向帶教老師詢問，此時因較多結(jié)構(gòu)被破壞，青年教師又因經(jīng)驗不足，無法在標本上找到對應(yīng)結(jié)構(gòu)的位置，更不用說幫助學(xué)生“定”結(jié)構(gòu)。故青年教師在實驗教學(xué)過程中要不斷鞏固自身實驗帶教基礎(chǔ)，細心發(fā)現(xiàn)學(xué)生在實驗過程中容易犯的錯誤，經(jīng)積極思考，找到解決問題的辦法，并在今后的教學(xué)過程中不斷提醒學(xué)生引以為戒，提高帶教過程中處理問題的能力。在每次指導(dǎo)學(xué)生實驗結(jié)束后，還必須積極思考、歸納及總結(jié)，對學(xué)生進行課后輔導(dǎo)，并將學(xué)生完成較好的標本進行處理保存，用于正常人體解剖學(xué)實驗教學(xué)，緩解標本欠缺問題。我們從兩方面進行嘗試，一方面在學(xué)生解剖標本前，給學(xué)生觀看本次實驗教學(xué)的視頻資料，然后有順序的組織他們逐層解剖，控制他們的實驗時間，每解剖到一層隨機點學(xué)生對著解剖到的層次來給其他學(xué)生講解，青年教師對學(xué)生的講解及時糾錯。結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式可以有效避免學(xué)生操作的盲目性，規(guī)范操作步驟，并提醒學(xué)生觀察教學(xué)大綱要求的結(jié)構(gòu)，提高教學(xué)質(zhì)量。另一方面要求青年教師密切關(guān)注學(xué)生的每一步操作過程，和學(xué)生一起確認每一層結(jié)構(gòu)，鞏固自身知識。
6開展教學(xué)研討會
每周教研室例會中，由青年教師把在教學(xué)過程中出現(xiàn)的問題提出來，在有經(jīng)驗的教師指導(dǎo)下，共同討論解決方案措施，做好記錄，實現(xiàn)教學(xué)方式、方法和經(jīng)驗共享。在每學(xué)期“教學(xué)基本功技能及教研能力建設(shè)”活動中，著重要求青年教師為說課責任人，由相關(guān)專家提出要求，讓青年教師根據(jù)所提要求對知識點進行梳理。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過一段時間的強化訓(xùn)練，青年教師對專家提出的說課內(nèi)容由原先的不知所措很快轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的應(yīng)對自如，充實了自身基本功建設(shè)內(nèi)涵。通過上述六個部分的研究能盡快而且有效提升青年教師的專業(yè)水平，將青年教師能力提升融入到學(xué)生帶教中來，拓展教學(xué)內(nèi)容，激發(fā)學(xué)生求知欲望［1］。在授課過程中，青年教師應(yīng)認真指導(dǎo)學(xué)生進行實驗操作，提醒學(xué)生觀察教學(xué)大綱要求掌握、熟悉、了解的內(nèi)容，加深學(xué)生對理論知識的理解，避免學(xué)生因盲目操作對標本造成損壞，同時還要盡可能利用多媒體教學(xué)手段，播放本次實驗課的視頻教學(xué)內(nèi)容等［2］，改革實驗課教學(xué)方法，落實“發(fā)現(xiàn)法”的教學(xué)模式［3］。在做好加強青年教師基本功建設(shè)的同時，還應(yīng)該積極推進本門課程的改革，將學(xué)生、青年教師與課程改革三者緊密結(jié)合起來，以課程改革促青年教師能力增強，進而促進青年教師對學(xué)生教學(xué)質(zhì)量的提高。
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關(guān)鍵詞：藏象學(xué)說；五藏；功能性原理；系統(tǒng)
1藏象學(xué)說概述
藏象學(xué)說作為中醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容，一直指導(dǎo)著中醫(yī)學(xué)的臨床和實踐，在中醫(yī)學(xué)的發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用。但是，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，或者說是醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是解剖，病理生理，生物化學(xué)等學(xué)科的發(fā)展，中醫(yī)的藏象學(xué)說卻越來越受到一部分人的質(zhì)疑。關(guān)于五臟的現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)：中醫(yī)的五藏的確不同于現(xiàn)代五臟的五個解剖器官。中醫(yī)的五藏雖然與現(xiàn)代五臟有相同的名稱，而且有相同的解剖學(xué)部位，而且外形也與現(xiàn)代五臟的醫(yī)學(xué)認識大致相符合，但是，在功能上卻相差萬里。是不是中醫(yī)對五藏的認識是錯誤的？要不要拋棄中醫(yī)的五藏或藏象學(xué)說用現(xiàn)代五臟的知識取代它？怎樣認識中醫(yī)五藏的本質(zhì)？這些問題事實上成了能否正確認識中醫(yī)或能否實現(xiàn)中醫(yī)現(xiàn)代化的關(guān)鍵問題。不可否認，幾千年來，中醫(yī)的藏象學(xué)說確確實實作為一種在臨床上行之有效的理論而存在著，并指導(dǎo)著中醫(yī)的臨床與實踐，而現(xiàn)代科學(xué)的功能子系統(tǒng)概念為理解這種存在方式提供了理論依據(jù)。大量事實也證明：可以明確地將五藏理解為人體的五種功能子系統(tǒng)[1]。
現(xiàn)代科學(xué)特別是系統(tǒng)科學(xué)的研究認為，人體是典型的的功能系統(tǒng)，也就是說，人無論在生理上還是在病理上都是功能性的，人是作為一種功能系統(tǒng)而存在著。那么，什么是功能子系統(tǒng)呢？系統(tǒng)科學(xué)指出，對于"系統(tǒng)"的理解，要從根本上沖破機械論把系統(tǒng)僅僅理解為"硬邦邦"實體性結(jié)構(gòu)的觀點，充分認識和理解"軟"（功能性）系統(tǒng)的客觀存在，這種系統(tǒng)不但要素之間是相互關(guān)系的"軟"（功能性）的，而且參與相互作用的要素也是"軟"（非實體性）的。其結(jié)構(gòu)和要素都是功能性的，是不具有實體（解剖）形態(tài)的。人的功能子系統(tǒng)是指人體內(nèi)由若干功能項相互作用形成的具有特殊功能的子系統(tǒng)。它作為人體內(nèi)的一個子系統(tǒng)，具有相對獨立的的整體，在人體生命活動中具有特定的地位和作用。但是，它又不是一個獨立的實體或解剖單位，不能用解剖的方式從人體中分割出來或"抽取"出來，只能在其功能活動過程中，從概念上把它作為一個單元來對待，在系統(tǒng)論中把它稱為"概念性單元"。這種子系統(tǒng)所包含的要素幾乎全是功能性的，每一個要素往往只是一個功能項，各功能項相互作用形成了子系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，結(jié)構(gòu)當然也是功能性的。可以這樣理解：結(jié)構(gòu)是為功能而存在的。
事實上，藏象學(xué)說本來就是把五藏作為功能上的五個整體而提出的。不可否認，早期的解剖學(xué)知識曾對藏象學(xué)說的形成起到過一定的作用。但是，從現(xiàn)存最早的記載藏象學(xué)說的經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》來看，它并沒有對五藏的形態(tài)結(jié)構(gòu)進行詳細論述或者說是根本就沒有論述，而是對五藏的功能進行了細致入微的論述。是當時的醫(yī)家沒有對五藏的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)進行仔細的觀察嗎？回答是否定的。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說："其死可剖而視之，其藏之尖脆，府之大小……皆有大數(shù)""心居肺管之下，膈膜之上，附著背之第五椎……"。而《靈樞?腸胃論》更是詳細論述了胃腸的形態(tài)結(jié)構(gòu)，甚至對腸的各個彎曲也進行了詳細描述，得出食管與腸道比約為1/35，這些足以說明當時的醫(yī)家對臟腑的觀察是非常精確的。雖然后來的《難經(jīng)》對五藏的形態(tài)結(jié)構(gòu)進行了更進一步的論述，但是，在"司外揣內(nèi)"的功能觀察法下，還是把五藏的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)拋棄了[2]，而功能成了藏象學(xué)說的核心。
2中醫(yī)五藏具有功能子系統(tǒng)的特點
從現(xiàn)代系統(tǒng)論功能性原理來看，中醫(yī)五藏具有功能子系統(tǒng)的四大特點：
2.1具有純功能的特點 它是由相互作用的功能項聯(lián)系起來形成的結(jié)構(gòu)，以功能為基礎(chǔ)的"功能-時間-空間"結(jié)構(gòu)，雖然具有一定的時間、空間特征，但功能性是其基本特征，帶有純功能性的特點。功能過程一停止，結(jié)構(gòu)就消失了。五藏就具有這樣的特點。比如說肺就是由主氣，司呼吸，朝百脈，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道等的各個功能項聯(lián)系起來形成的結(jié)構(gòu)。一旦這些功能喪失了，肺也就不是中醫(yī)的肺藏了。
2.2形成功能子系統(tǒng)的要素是功能項，不是解剖實體，其結(jié)構(gòu)不具有解剖形態(tài)學(xué)那樣的特征，即不在特定的空間范圍內(nèi)穩(wěn)定地積聚物質(zhì)能量，不具有獨立占位性，雖然在功能上是一個獨立的單元，但不是一個獨立的解剖實體，用解剖學(xué)的觀點和方法無法研究和認識它。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的脾切除手術(shù)恰恰說明了這一點。中醫(yī)的脾藏，作為人體的一個功能子系統(tǒng)，它只作為一個符號而存在，不是解剖學(xué)的實體結(jié)構(gòu)-脾臟。如果把脾藏等同與脾臟，脾切除了，脾的主運化，主統(tǒng)血，主肌肉、四肢的功能也就隨之消失了，人的生命怎樣維持呢？
2.3功能子系統(tǒng)所包含的功能要素往往是某個解剖單元多項功能中的一項，多個解剖單元各以其多種功能項中的一項或幾項參與同一個功能子系統(tǒng)，一個解剖單元的多項功能可以分別參與多個功能子系統(tǒng)。這在藏象學(xué)說中也有很好的體現(xiàn)。"血"作為人體的一個功能子系統(tǒng)，是由肝、心、脾、肺等功能子系統(tǒng)的肝藏血，脾統(tǒng)血，心主血脈，肺朝白脈的功能項共同參與的。
2.4它在整體上形成特定的獨立功能，這種功能是整體性的，是該子系統(tǒng)的系統(tǒng)質(zhì)，它不是系統(tǒng)內(nèi)各功能項的代數(shù)和，也不同于相關(guān)任何一個解剖單元的功能或相關(guān)的各解剖單元的功能之和。腎藏作為一個功能子系統(tǒng)，分別參與藏精，生長，生殖發(fā)育，主水的功能。但是，象腎臟一樣，分成腎小球的主要功能是濾過，腎小管的主要功能是重吸收，把腎藏分成幾部分是不可能的。
同時，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種研究成果也證實了五藏是作為人體的功能子系統(tǒng)而存在的。如，腎藏的研究顯示：腎藏的虛實變化與腎臟有一定關(guān)系，但不是主要的，其主體性內(nèi)容與神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫相關(guān)；脾藏功能與脾臟相去甚遠，它包括了以消化系統(tǒng)為主要功能，并涉及自主神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、血液、代謝等多方面功能的綜合單位：肝藏是人體內(nèi)調(diào)節(jié)物質(zhì)流動和分布的功能系統(tǒng)……。這些研究更證實了五藏具有人體功能子系統(tǒng)的特點。
3討論
以功能為核心的藏象學(xué)說中的五藏，不同于西醫(yī)解剖、生理學(xué)上的五臟，五藏系統(tǒng)具有比五臟更復(fù)雜的內(nèi)涵和外延，中醫(yī)臟腑的生理是指五藏系統(tǒng)的綜合功能而言[3]。它拋棄了實際臟器的解剖，重功能而輕實質(zhì)，重整體而輕實質(zhì)，把五藏作為人體的功能子系統(tǒng)去理解和應(yīng)用，是中醫(yī)學(xué)對醫(yī)學(xué)的一大貢獻。不明白這些，就會對五藏的理解誤入歧途，對藏象學(xué)說產(chǎn)生懷疑，甚至對中醫(yī)的發(fā)展失去信心。也就是說，認識五藏的本質(zhì)是人體的功能子系統(tǒng)，是發(fā)展中醫(yī)，振興中醫(yī)的關(guān)鍵所在。
參考文獻：
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證是中醫(yī)辨證論治的核心，是理法方藥一脈相承的橋梁和關(guān)鍵。證作為中醫(yī)學(xué)特有的識病模式，其形成經(jīng)歷了漫長的發(fā)展過程，而早在二千多年前的《內(nèi)經(jīng)》中，已蘊涵有證的雛形，并在解剖學(xué)、藏象學(xué)、思維方式等方面為中醫(yī)證理論的形成奠定了堅實的基礎(chǔ)。
【關(guān)鍵詞】 證理論 《內(nèi)經(jīng)》
辨證論治是中醫(yī)學(xué)最顯著的特征之一，而證又是辨證論治的核心，是理法方藥一脈相承的橋梁和關(guān)鍵。它以中醫(yī)基礎(chǔ)理論，尤其是藏象理論為基礎(chǔ)，指導(dǎo)著臨床處方用藥。因此，證的研究是關(guān)系到中醫(yī)理論發(fā)展的關(guān)鍵問題，備受人們的關(guān)注。而早在二千多年前的《內(nèi)經(jīng)》中，已蘊涵有證的雛形，并為中醫(yī)證理論的形成奠定了堅實的基礎(chǔ)。
1 解剖學(xué)基礎(chǔ)
醫(yī)學(xué)理論源于對生命體的直接觀察，而解剖學(xué)方法則是認識人體最直接、最方便的途徑。《內(nèi)經(jīng)》作為我國現(xiàn)存最早的中醫(yī)理論典籍，便記載著豐富的人體解剖學(xué)知識。如《靈樞·經(jīng)水》篇提出了“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而視之”，直接倡導(dǎo)解剖學(xué)方法。《素問·痿論》提出了“心主身之血脈”的觀點。《靈樞·本臟》則認為：“五臟者，固有小大高下堅脆端正偏傾者；六腑亦有小大長短厚薄結(jié)直緩急。”《靈樞·腸胃》篇記載了消化道解剖形態(tài)、長度，誤刺重要臟器后的嚴重后果等。通過直觀察驗，凡是臟腑器官實體與其功能聯(lián)系顯而易見者，便被確定了下來，如目視、耳聽、鼻嗅、口味功能，肺的主氣司呼吸功能、心與血脈的聯(lián)系以及胃受納和腐熟水谷、膽貯存和輸泄膽汁、小腸受盛化物、大腸傳化糟粕、膀胱貯藏尿液與排泄尿液、子宮孕育胎兒功能等等。
同樣，對于人體病理的認識亦源于解剖學(xué)。人們在實踐中認識到當臟腑的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生異常時，人體即得病。如《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于“膀胱不利為癃，不約為遺溺”（《素問·宣明五氣》）、“倉廩不藏者，是門戶不要也；水泉不止者，是膀胱不藏也”（《素問·脈要精微論》）以及咳為肺之本病、水腫病的基本在腎等記載。這些病理闡述，均與臟腑器官自身實物屬性密切相關(guān)，這就為中醫(yī)病證理論的形成奠定了解剖學(xué)基礎(chǔ)。
2 藏象學(xué)基礎(chǔ)
由于古代科技水平落后，《內(nèi)經(jīng)》作者在長期的臨床醫(yī)療實踐中，發(fā)現(xiàn)以解剖直觀方法認識內(nèi)臟功能和病理變化，其作用是非常有限的，并不能滿足揭示生命的高度復(fù)雜性這一醫(yī)學(xué)需求，借用解剖學(xué)方法難以建立完整的醫(yī)學(xué)理論體系，因此在此背景下，古代醫(yī)家轉(zhuǎn)而注重對活的生命體的整體觀察，從人體生命活動的生理、病理現(xiàn)象入手把握生命活動的狀態(tài)。通過望、聞、問、切四診手段，充分啟用人感知系統(tǒng)的潛能，捕捉生命活動的各種外在征象，通過對這些現(xiàn)象的觀察、辨識和分類，根據(jù)“有諸內(nèi)，必形諸外”（《孟子·告子下》）的原理，運用“司外揣內(nèi)”（《靈樞·外揣》）等方法，找出其共相，判斷、推理機體內(nèi)部臟腑功能所處的狀態(tài)，來認識人體的生理、病理規(guī)律，建構(gòu)了自己獨特的重視功能態(tài)的藏象理論體系。這一獨特理論體系的建立，使人們對病證的認識也逐漸深入。最初人們僅僅對一些簡單的、直觀可感的單一癥狀如惡寒、發(fā)熱、頭痛、腹痛、水腫、出血等有膚淺的認識，對這些癥狀產(chǎn)生的機制，癥狀與癥狀之間的聯(lián)系，癥狀與整體病理狀態(tài)的關(guān)系等尚未有全面的認識。但隨著時間的流逝，藏象等基礎(chǔ)理論的發(fā)展，人們在醫(yī)療實踐活動中積累的病象越來越多，于是逐漸地開始探求其內(nèi)在的機制。如《內(nèi)經(jīng)》明確指出了一些常見癥狀產(chǎn)生的機理，提出“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱，陽盛則外熱，陰盛則內(nèi)寒”（《素問·調(diào)經(jīng)論》）等理論。這就為中醫(yī)學(xué)證理論的形成奠定了重要基礎(chǔ)。
3 思維方式的影響
《內(nèi)經(jīng)》根植于中國傳統(tǒng)文化的沃土，其在總結(jié)醫(yī)療實踐經(jīng)驗，建構(gòu)其理論體系時，大量運用了當時流行的整體思維、取象思維、模式思維等社會思維方式，而這些思維方式對中醫(yī)證理論的形成也具有重要的影響。
3.1 整體思維 《內(nèi)經(jīng)》將人體看作是一個有機的整體。它認為人與自然界是具有內(nèi)在聯(lián)系的不可分割的統(tǒng)一整體。人體的一切生理病理變化都服從于整個自然界有節(jié)奏的運動過程，人體的臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血百骸能夠通過自我調(diào)節(jié)，使人體與外部環(huán)境保持協(xié)調(diào)。故《素問·寶命全形論》說：“人以天地之氣生，四時之法成。”同時它又強調(diào)人體本身也是一個有機聯(lián)系的整體。人體各組成部分雖各有不同的生理功能，但它們之間不是孤立的，而是相互聯(lián)系、相互作用的，形成以五臟為中心，配合六腑，聯(lián)系五體、五官、五志等的五大功能系統(tǒng)，并通過經(jīng)絡(luò)縱橫廣泛地分布，以貫通上下內(nèi)外，運行精氣血津液，滋養(yǎng)并調(diào)節(jié)各組織器官的活動。在此思維方式的影響下所形成的證，其把握的也不是局部病理改變，而是人體整體功能的關(guān)系失調(diào)，具有整體聯(lián)系性特征。它既反映了人體內(nèi)臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液之間等整體功能關(guān)系的異常，也反映了人體與自然界四時陰陽消長變化節(jié)律的關(guān)系失調(diào)。它是人體生命活動中各生理、病理要素之間以及人體與外界環(huán)境之間整體關(guān)系異常變化相對穩(wěn)定的一種模式，如果各要素之間的關(guān)系發(fā)生變化，則證也會隨之變化。
3.2 取象思維《內(nèi)經(jīng)》對人體研究不是進行解剖分析，通過臟腑、組織器官的形態(tài)結(jié)構(gòu)來把握其功能，而是運用取象思維等方法來探討人體的生命活動規(guī)律。其除了從人體生命活動的生理、病理現(xiàn)象入手把握生命活動的狀態(tài)外，還取自然社會之“象”，如云雨雷電、日月星辰、花木鳥獸、山川湖泊、社會人倫等，通過“比類”等方法，來認識人體的生理病理狀態(tài)。在此影響下，中醫(yī)的許多病證即是根據(jù)自然界的物象類比推理得來的。如人們在日常生活中觀察到自然界風性主動，善行而數(shù)變，將“風”的這種特性與人體患病后出現(xiàn)的癥狀進行比類，推論出凡人體疾病中具有走竄不定，眩暈、抽搐、震顫等動搖特性的便是風證，正如《素問·至真要大論》所云：“諸暴強直，皆屬于風”。人們還發(fā)現(xiàn)自然界中濕度大的物體其比重較大，其性向下沉降，且“濕勝則地泥”（《素問·五運行大論》），地表濕度大就會泥濘，故認為濕有粘滯重濁的特點，根據(jù)對自然現(xiàn)象中“濕”的表淺特征的直觀認識，運用取象類比的思維，結(jié)合臨床表現(xiàn)，認為凡有頭重如裹、身體困重等特點的便為濕證等等。
3.3 模式思維《內(nèi)經(jīng)》在模式化思維指導(dǎo)下，依據(jù)一種抽象出來的理想模型——陰陽五行模型，將生命體的“神機”賦予五臟，并從整體功能關(guān)系角度，將復(fù)雜的生理機能系統(tǒng)，整合為相對獨立又相互促進、相互制約的五大類，即心功能系統(tǒng)、肝功能系統(tǒng)、脾功能系統(tǒng)、肺功能系統(tǒng)、腎功能系統(tǒng)五個功能系統(tǒng)。“心”、“肝”、“脾”、“肺”、“腎” 并不等于西醫(yī)的心臟、肝臟、脾臟、肺臟、腎臟等臟器實體，只不過是這五個功能系統(tǒng)的符號、代碼［1］，生命活動就是通過它們之間的相互作用完成的。這種理念、思路和方法也貫穿于對病證的研究，每個證都是醫(yī)家對一組病象進行理性加工后產(chǎn)生的一種思維模型，這種證模型不同于現(xiàn)代西方的解剖病理原型，而是在中國古代特定的社會人文背景影響下，從功能、關(guān)系虛體出發(fā)建構(gòu)的一種整體功能失調(diào)的關(guān)系模型，是中醫(yī)特有的識病模式。
4 證概念的抽象形成
正是基于以上理論基礎(chǔ)，《內(nèi)經(jīng)》中逐漸形成了證的某些雛形，如陰盛、陽盛、陰虛、陽虛、氣盛、氣虛、濕盛、胃中寒、胃中熱、脾氣虛等等，并初步形成了辨證論治的概念，如《靈樞·本神》所云“必審五臟之病形，以知其氣之虛實，謹而調(diào)之也”即是。同時還根據(jù)五臟六腑的不同功能分析疾病的不同表現(xiàn)，進行臟腑辨證。如《素問·咳論》提出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，說明咳嗽有五臟咳證、六腑咳證之分。同時還根據(jù)臨床表現(xiàn)不同分析歸納得出不同的證，如“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血；心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹……腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎。”由此可見，《內(nèi)經(jīng)》已注意到許多病象的出現(xiàn)有一定的規(guī)律性，在當時盛行的一些哲學(xué)思想影響下，根據(jù)“藏居于內(nèi)，形見于外”（《類經(jīng)·藏象類》）的理念，分析歸納上述病象，從患者的外象來推論“證”，得出了不同的病證模型。《素問·痹論》的皮痹、脈痹、肉痹、筋痹、骨痹，臟腑諸痹以及行痹、痛痹、著痹等，即是從病位、病因?qū)Ρ圆∵M行辨證。此外，《風論》《痿論》等篇，均可以看作是臟腑辨證的開端。但是由于歷史條件的限制，《內(nèi)經(jīng)》對證的認識還較粗淺，尚缺乏病證的系統(tǒng)性和病證理論體系的完整性［2］。
隨著醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展，后世醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)有些癥狀總是相伴出現(xiàn)，它們之間具有一定的規(guī)律性，如受涼感冒后，除有咳嗽、氣喘等呼吸功能失調(diào)的肺部癥狀外，往往還有惡寒、發(fā)熱的皮毛癥狀及鼻塞、流涕等鼻部癥狀，經(jīng)某一方藥治療后，在肺部癥狀好轉(zhuǎn)的同時，皮毛與鼻部癥狀也隨之消失。當這種現(xiàn)象反復(fù)出現(xiàn)時，人們逐漸意識到僅僅停留于感性認識上的局限性，于是開始進行理性思辨，探求其內(nèi)在的規(guī)律，認為這些組合癥狀必然與體內(nèi)某一臟腑組織的功能失調(diào)有關(guān)，最后根據(jù)癥狀出現(xiàn)的解剖部位、官竅與五臟的對應(yīng)關(guān)系等，推論出這些癥狀是由肺的功能失調(diào)所致。同樣，當人們觀察到納呆、腹脹、腹瀉、腹部冷痛、四肢欠溫等癥狀同時出現(xiàn)時，推論出是脾的功能失調(diào)；發(fā)現(xiàn)脅痛、煩躁易怒、善太息、手足蠕動、某些目疾等同時出現(xiàn)時，認為是肝的功能失調(diào)。隨著經(jīng)驗的大量積累，人們不斷地進行分析、歸納、總結(jié)，將有著內(nèi)在聯(lián)系的某些癥狀有機地組合起來，以使其上升為理論，進一步普適化。這樣在當時先進的整體思維、取象思維、模式思維等哲學(xué)思想的影響下，對具有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀進行理性思辨，探求其內(nèi)在的機制與規(guī)律。人們把觀察內(nèi)容中的“共相”提取出來，使這些處于感性認識的病象，進一步理性升華，建立理論，即形成了中醫(yī)學(xué)特有的識病模式——“證”。
因此，中醫(yī)證的概念就是在《內(nèi)經(jīng)》理論基礎(chǔ)上，經(jīng)后世醫(yī)家又進一步演繹發(fā)揮而逐漸形成的。
【參考文獻】
關(guān)鍵詞：三校生；基礎(chǔ)課程；醫(yī)學(xué)理論；臨床知識
中圖分類號：G712 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2012）09-0067-02
三校生是畢業(yè)于技工學(xué)校、中等專業(yè)技術(shù)學(xué)校或職業(yè)高中的學(xué)生，學(xué)習(xí)期間注重學(xué)習(xí)專業(yè)技能，三校生和高中生的文憑是同等學(xué)歷，三校生畢業(yè)以后可以參加工作，也可以報考高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院，或報考普通高校中的專科院校，也可以參加三校生的單考單招考試，考取大專或高職院校。自2004年開始，我院護理專業(yè)招收的生源中，開始有“三校生”，生源來源于中等專業(yè)學(xué)校、職業(yè)高中和技工學(xué)校。2004年，招收“三校生”7名，因為人數(shù)少，沒有獨立設(shè)置班級，而是將三校生分散穿插在普高生班級。之后，2005年、2006年招收三校生也因為人數(shù)少，沒有獨立設(shè)置班級，做法同2004年。2007年開始，護理專業(yè)每年計劃招收的三校生數(shù)量逐年遞增，2007年計劃招收50名，專門將三校生獨立設(shè)置一個班級；2008年至2010年，每年計劃各招收100名，分別設(shè)置兩個三校生班級，2011年計劃招收達到150名，設(shè)置三個三校生班級。護理專業(yè)“三校生”主要來自中等衛(wèi)生學(xué)校不同專業(yè)，有護理、中醫(yī)、藥學(xué)、臨床檢驗等畢業(yè)生；也有來自職業(yè)高中相關(guān)專業(yè)畢業(yè)生。她（他）們通過浙江省教育考試院統(tǒng)一命題、統(tǒng)一考試選拔產(chǎn)生。“三校生”班級的學(xué)生雖然有一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和專業(yè)知識，但基礎(chǔ)參差不齊，知識的側(cè)重面不同。來自中等衛(wèi)生學(xué)校的生源和來自職業(yè)高中的生源學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)知識相差很大，原因是中等衛(wèi)生學(xué)校的學(xué)生一般經(jīng)歷過系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)課程包括基礎(chǔ)課程：有解剖組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)、微生物學(xué)及免疫學(xué)、藥理學(xué)；專業(yè)臨床課：包括護理學(xué)基礎(chǔ)、診斷學(xué)、內(nèi)科護理學(xué)、外科護理學(xué)、兒科護理學(xué)、婦產(chǎn)科護理學(xué)等。但是，據(jù)調(diào)查來自職業(yè)高中的學(xué)生幾乎沒有系統(tǒng)學(xué)過醫(yī)學(xué)知識，只是為了“三校生”招考需要，“有的放矢”地學(xué)習(xí)了解剖學(xué)、生理學(xué)和生物化學(xué)三門醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課，也沒有上過實驗課，學(xué)生雖然理論考試成績不錯，但是相當一部分同學(xué)缺乏實踐技能（結(jié)果見表1）。進入高職學(xué)院后，護理專業(yè)課程設(shè)置大體是基礎(chǔ)理論課：人體解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、生物化學(xué)、微生物學(xué)及免疫學(xué)基礎(chǔ)、藥物應(yīng)用；臨床課有護理學(xué)基礎(chǔ)、健康評估、內(nèi)科護理、外科護理、兒科護理、婦產(chǎn)科護理、傳染病護理、中醫(yī)護理、康復(fù)護理等。中職或職高學(xué)生要升入護理高職需要參加浙江省考試院統(tǒng)一命題選拔，考試的科目有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)（人體解剖學(xué)、生理學(xué)和生物化學(xué)）、語文、數(shù)學(xué)、政治。因為人體解剖學(xué)、生理學(xué)和生物化學(xué)是學(xué)生參加升學(xué)必考科目，所以無論原先是中等衛(wèi)生學(xué)校畢業(yè)生還是職業(yè)高中畢業(yè)生，大家都比較重視上述三門課程，而且反復(fù)學(xué)習(xí)、鞏固，理論基礎(chǔ)較為扎實，但是實踐技能比較缺乏，尤其是職業(yè)高中畢業(yè)的學(xué)生。“三校生”班級的學(xué)生普遍人體解剖學(xué)的理論成績比較理想，但是，實踐技能考核與普高班相比沒有優(yōu)勢。然而，學(xué)生在上人體解剖學(xué)時感覺自己已經(jīng)學(xué)得不錯，學(xué)習(xí)積極性降低，甚至?xí)拰W(xué)人體解剖學(xué)。
表1 三校生入學(xué)前接觸人體模型、標本情況調(diào)查表
筆者認為，目前高職院校護理專業(yè)“三校生”醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程教學(xué)普遍存在以下問題：首先，大多數(shù)高職院校在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的結(jié)構(gòu)設(shè)置上沒有把“三校生”和普高生區(qū)別開來。其次，使用同一個教學(xué)計劃，沒有注意到“三校生”和普高生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的差異，簡單地采用同一個計劃授課，必然導(dǎo)致“三校生”學(xué)得過于簡單，而普高生則感覺較難，進度太快，自己跟不上，打擊普高生學(xué)習(xí)信心。再次，采用統(tǒng)一的考核標準，顯然是不合理、不公平的，三校生因為有醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，所以往往會出現(xiàn)“三校生”理論成績明顯好于普高生。
目前，浙江省范圍高等職業(yè)教育護理專業(yè)招收三校生的院校有衢州職業(yè)技術(shù)學(xué)院等少數(shù)幾所高職院校。個別高職院校對“三校生”的課程體系做了適當調(diào)整，主要是減少了部分基礎(chǔ)課的學(xué)時數(shù)，增加文化課程比例，拓寬學(xué)生文化基礎(chǔ)。在基礎(chǔ)課程設(shè)置上，減少了生理學(xué)、藥理學(xué)、病理學(xué)的課時數(shù)，將生物化學(xué)與免疫及病原微生物學(xué)整合為一門課，解剖學(xué)不再設(shè)置。基礎(chǔ)課程不設(shè)置解剖學(xué)，筆者認為不太妥當，因為“三校生”組成比較復(fù)雜，盡管理論學(xué)得不錯，但是解剖學(xué)實踐部分卻有很大差異。我院到目前為止，三校生班級與“普高生”班級基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)安排沒有區(qū)別。人體解剖學(xué)是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的基礎(chǔ)，是醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)的范疇，結(jié)構(gòu)多且看得到摸得著，需要學(xué)生不僅學(xué)習(xí)理論，更重要的是要培養(yǎng)學(xué)生掌握實踐技能，為后續(xù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課及護理臨床課打下良好的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。鑒于三校生班級經(jīng)過統(tǒng)一選拔時考過人體解剖學(xué)，普遍理論知識掌握不錯，但是實踐技能薄弱，尤其是來自職業(yè)高中的學(xué)生，原先幾乎沒有接觸過解剖標本、解剖模型，雖然有一定的理論知識，但是實踐技能幾乎為零。因此，對“三校生”的人體解剖學(xué)進行改革，課程以實踐教學(xué)為突破口，在教學(xué)目標與教學(xué)內(nèi)容等方面開展積極的探索。以對護理崗位工作要求的分析為基礎(chǔ)將教學(xué)目標細化為知識學(xué)習(xí)目標、技能訓(xùn)練目標、思維培養(yǎng)目標及態(tài)度培養(yǎng)目標；通過加強對臨床常用解剖結(jié)構(gòu)進行訓(xùn)練、充分利用解剖模型、人體標本甚至是活體進行綜合實訓(xùn)，以提高學(xué)生對人體形態(tài)基本知識和基本技能的綜合應(yīng)用能力，并加強對崗位所需的基本能力和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。
“三校生”人體解剖學(xué)教學(xué)作如下改革與優(yōu)化：①減少三類生班級人體解剖學(xué)總課時，由原來92學(xué)時減少為72學(xué)時。人體解剖學(xué)當中的組織學(xué)部分課時不減，因為這部分內(nèi)容選拔考試是非考內(nèi)容，來自職業(yè)高中的學(xué)生幾乎沒有學(xué)習(xí)過。②調(diào)整理論課與實踐技能課的比例，由原來的64：28調(diào)整為32：40，提高實踐技能教學(xué)時數(shù)。像運動系統(tǒng)可以去掉理論課，直接結(jié)合骨、骨骼肌和關(guān)節(jié)標本或模型進行實踐教學(xué)，其他章節(jié)縮減理論課，適當增加實踐技能課。③增加人體解剖學(xué)與臨床知識的結(jié)合，編寫案例分析進行教學(xué)圍繞案例分析，有利于培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識，用案例分析教學(xué)加強人體解剖學(xué)與護理臨床知識的融合。例如，講到骨骼時，先引出骨折的病例、骨質(zhì)增生的病例，然后讓討論，教師再進行正常骨骼的教學(xué)；講到腎臟結(jié)構(gòu)時，先引出腎結(jié)石病例，提出小結(jié)石會自行排出體外，然后引出泌尿系統(tǒng)的組成以及尿液（終尿）的排出途徑，讓學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的同時了解臨床知識，大大縮短了從基礎(chǔ)知識過渡到臨床知識的時限。
參考文獻：
[1]潘立守.高職“三校生”基礎(chǔ)課程教學(xué)改革對策[J].職業(yè)技術(shù)教育（教學(xué)版），2006，（32）：68-69.
