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隨著社會的發展，經濟的騰飛，交通道路、交通工具、建筑及工農業機械等都得到了迅猛的發展，確實為人們的吃、穿、住行帶來了極大的方便。但許多人的安全意識模糊和防范措施不到位。常出現意料之外的傷害。小則破錢化災，大則危及生命。給家庭和社會帶來極大的不穩定因素。特別是重癥顱腦損傷患者，如搶救及時多需要開顱手術。以清除顱內血腫減輕顱內壓搶救生命為目的。術后護理也是非常重要的環節，將直接影響患者的治愈率和并發癥的發生率。對2007年1月～2009年8月收治86例重癥顱腦損傷及開顱術的患者臨床資料及護理方法進行回顧性分析，為總結經驗、交流得失。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：本組86例患者，男65例，女21例，男女比例3:1，交通事故59例，墜落傷24例，持械打擊傷3例。閉合性損傷64例，開放性損傷22例。其中：腦挫裂傷并腦內血腫34例，硬膜下血腫23例，硬膜外血腫19例，多發性血腫10例。另外合并顱骨骨折49例。
1.2 治療方法：本組患者均手術治療，其中單純血腫清除術39例，標準大骨瓣開顱減壓術47例。
2 結果
治愈63例，占73.26％，好轉23例，占26.74％，無死亡病例。亦無明顯護理并發癥病例。
3 監護管理
3.1 病情觀察：于術畢患者在生命體征正常的情況下，由護理及麻醉師人員陪護下送入ICU病房。采用多功能心電監護儀。密切觀察患者的各生命體征的變化情況。并進行記錄、分析。如：①體溫：迅速上升出現高熱，應考慮系下丘腦體溫調節中樞受到損傷，給予物理降溫，以減少腦耗氧量；如體溫不升或下降，示病情危重；②脈搏和血壓：患者出現血壓升高，脈搏緩慢，呼吸深慢，多是顱內壓升高和早期腦疝先兆；③呼吸：若為潮式呼吸或呼吸不規則提示病情危重[1]。
3.2 瞳孔、意識的觀察：瞳孔和意識變化是顱腦損傷患者病情變化的重要體征，術后要嚴密觀察患者的瞳孔和意識的動態演變過程。瞳孔的變化可能提示腦疝的糾正或顱內繼發性出血。應15～30 min觀察1次，如雙側瞳孔不等大，一側進行性散大，對光反應遲鈍或消失，并伴意識障礙提示腦受壓或腦疝。如雙側瞳孔大小多變，不等大，對光反應差為腦干損傷的特征[2]。
3.3引流裝置及引流液的觀察：引流裝置主要觀察要點為判斷引流管是否通暢，每天在更換引流瓶時要觀察一下引流管是否受壓、彎曲、脫落、堵塞。可通過觀察引流管內水柱是否搏動來判斷引流管是否通暢。引流管接觸處的創口是否有紅腫、滲出。引流瓶的位置是否在正常高度范圍內。引流瓶應掛在床下，最高點距離腦室15～20 cm，位置不應過高或過低。過高可能會引起引流不暢或引流液逆流加重顱內感染和顱內壓的幾率。過低會導致引流過快，引起低顱壓綜合征。引流液的觀察主要觀察引流液的量、性質、顏色及呼吸性移動情況，準確記錄24 h引流液的量，正常腦脊液為無色、透明、無沉定及漂浮物。
3.4 呼吸道的護理與觀察：重癥顱腦損傷和顱腦手術后患者，多處于昏迷狀態由于繼發性損傷和原發性損傷昏迷不能很快恢復，患者呼吸道防御功能減弱，容易造成呼吸道感染[2]。因起要加強呼吸道管理工作。建立人工氣道，并保持通暢，及時吸出氣道分泌物。一般情況下每0.5～1 h吸1次痰，也可以在患者出現呼吸指征史及時吸痰，吸痰前先給予翻身拍背，同時以高濃度給氧1～2 min，增加患者體內的氧儲備量[3]。吸痰的動作要輕柔，插管動作和吸痰同時進行，左右旋轉、上下移動吸痰管。注意吸痰的負壓不適應過高，以不超過-50 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）為宜。吸痰的時間也不宜過長，1次不超過15 s。
3.5 其他基礎護理及并發癥的監護管理：胃腸道的護理，顱腦損傷后早期會出現胃腸道功能的改變，臨床上，顱腦損傷和腦血管病變是最強烈的應激情況之一，因而并發應激性潰瘍、胃出血較為常見。應密切觀察胃液色質。皮膚護理，昏迷患者應用專用氣墊墊于患者的身下，每2小時給患者翻身，角度不宜過大，30°～45°為宜，用專業護墊側墊于患者的身旁。待患者清醒或有意識后可完全側翻身、叩背，防止壓瘡和肺炎發生。泌尿系統護理，要保持會陰不清潔干燥，定期對尿道口消毒，并及時行導尿管的更換和膀胱沖洗。視患者的病情恢復情況，應盡早拔除導尿管。
綜上所述，對重癥顱腦損傷及開顱術后患者應嚴密的臨床觀察和精心護理，發現病情變化及時報告或處理。是提高患者的治愈率，減少并發癥及生存質量的重要措施。
參考文獻：
[1] 劉秀珍.重癥顱腦損傷患者的觀察與護理[J].中國社區醫師,2007,9(167):109.
【關鍵詞】顱腦腫瘤；顯微手術；護理配合
文章編號：1009-5519（2007）11-1698-02 中圖分類號：R47 文獻標識碼：B
顯微顱腦腫瘤手術是一種精細而繁瑣的工作，手術室護士在其中擔任重要角色[1]。2002年1月~2006年7月我院共進行顯微顱腦手術208例，效果滿意，現將手術護理配合體會總結如下。
1 臨床資料
收集顯微顱腦手術病例資料208例，其中男121例，女87例，年齡8~55歲，包括腦膜瘤56例、膠質瘤34例、垂體瘤25例、聽神經瘤18例、顱咽管瘤16例、其他腫瘤59例。最大腫瘤8 cm×7 cm×6 cm，最小腫瘤2 cm×1.5 cm×1 cm。手術時間3~9小時，術中未發生病人死亡。
2 術前護理措施
2.1 病人評估：常規對手術病人進行術前訪視，并建立術前訪視和術后回訪記錄[1]。顱腦手術病人由于腫瘤占位性病變及顱高壓，故術前都有一定程度的意識、認知能力、肢體和語言障礙，伴有生命體征改變及精神癥狀，對此護士的術前訪視尤為重要。通過術前訪視，護士可了解病人的身心要求，包括意識狀態、皮膚情況、靜脈穿刺條件等，并同時對病人及家屬進行顱腦手術圍術期相關的健康教育和心理護理，減輕病人的恐懼心理及病人家屬的憂慮。
2.2 物品準備：常規準備開顱手術器械、顯微顱腦手術器械、2臺雙極電凝器、兩套吸引器、高頻電刀等。顱腦手術中情況復雜多變，所用器械、物品較多，因此手術前日護士應了解手術名稱、方法，盡可能將器械、敷料、液體、藥品準備齊全，手術顯微鏡、電凝器、吸引器等進行調試，并檢查其性能，以保證手術中能良好使用。
2.3 人員配備：顱腦是人體的生命中樞，顯微顱腦腫瘤手術科學性、技術性較強，要求巡回器械護士熱愛這項工作。有高度的責任心和良好的身體素質，熟悉顱腦神經的解剖結構及術式，預先估計到手術者需要，遇到術中意外和搶救能及時作出反應，果斷獨立地開展工作。針對以上這些特點，我們在固定顱腦腫瘤手術間的同時，相對固定一些責任心強、經驗豐富的護士擔任巡回護士和器械護士的工作，使之在一段時間內對各種顱腦腫瘤手術的步驟、方法、擺放和貴重儀器的使用能熟練掌握，并對不同手術者的操作習慣做到心中有數，形成護理程序，提高手術配合的質量。
3 術中護理配合
3.1 巡回護士配合要點
3.1.1 建立可靠的靜脈通道：腦組織血管豐富，開顱手術出血較多，為解決術中大量輸血、輸液、快速滴注甘露醇和麻醉靜脈給藥，采取16號或18號靜脈留置針穿刺雙下大隱或肘正中靜脈，對于靜脈難穿刺的病人，選擇鎖骨下靜脈穿刺或頸內靜脈穿刺。根據病情調節輸液速度。
3.1.2 有創動脈測壓的建立：在顱腦腫瘤手術中，由于腦組織壓迫、出血、吸入性及控制降壓等原因會引起血壓的波動，血壓的波動對腦血流、顱內壓產生直接影響，腦循環必須保持較高的灌注和連續的相對穩定，才能保障足夠的血流以滿足腦代謝的需要，維持大腦功能。我們選擇穿刺橈動脈。為了保持測壓通暢，細心做好各環節的護理配合，禁止在穿刺處靜脈推注藥物。
3.1.3 合理擺放：因顯微顱腦腫瘤手術時間較長，的安置應順應呼吸及循環功能充分顯露手術視野的前提下，還應注意病人的舒適、安全，避免因時間過長而導致周圍神經血管的損傷、皮膚的擠壓傷。為此我們制作了各種規格的海綿墊，手、腳、肩固定帶根據手術及手術者操作習慣擺放。平臥位時頭部應抬高20度~30度，不能過伸以減少出血；側臥位時應選用厚度合適的海綿墊置于胸廓，以有利于呼吸、避免手臂受壓；同時要將病人肩部固定，使頸部平直，有利于手術視野顯露。俯臥位時用厚度合適的三角海綿墊置于病人兩側肩部及髂棘，使胸、腹部懸空，有利于呼吸，膝部、足部、肘部等骨突出處用海綿墊墊好[2]。對于時間較長的手術，需要進行皮膚按摩，但一定要告訴手術者，因為細小的震動都會造成顯微鏡下操作者判斷的誤差。
3.1.4 眼睛的保護：全麻后，巡回護士要用金霉素眼膏輕輕擠于病人眼內，然后用無菌敷貼平整地貼于眼部，以避免消毒液及術中沖洗液體流入病人眼內而損傷其眼睛。
3.1.5 密切觀察病人：巡回護士在手術中的重要職責是觀察病情，應對病人的尿量、膚色、有無抽搐、輸液、輸血反應等進行觀察，并估計失血量，為術中輸血，輸液提供依據，發現問題及時報告、處理。
3.1.6 注意用電安全：顱腦顯微手術的所有儀器都是用電設備，巡回護士要有安全用電的觀念，合理安排各種電源插頭的位置，如心電監護儀不可與高頻電刀使用同一插座，以免互相干擾，影響病情監測，高頻電刀的負極板應妥當放置，避免灼傷病人。
3.2 器械護士配合要點
3.2.1 熟悉手術步驟，了解手術者習慣：切開頭皮時，要備好頭皮夾止血，翻轉頭皮及帽狀筋膜瓣時用頭皮拉勾牽引，開顱時，備好開顱機、骨蠟，及時更換鉆頭、銑刀、磨鉆頭，取下游離骨壓板用濕鹽水紗布保存備用；切開硬腦膜時，備好自動牽開器及腦壓板，以便暴露手術視野，備好顯微器械。
3.2.2 術中應根據顯微手術的特點，向術者傳遞重量輕、細長、尖頭、占用空間小、操作省力的顯微器械，且傳遞時不能敲打術者的掌心，要將器械傳至鏡下視野，并且不能碰撞術者身體任何部位以免影響手術操作的穩定性而出現危險。熟悉每步手術所用的器械，以防延長手術的進程，手術臺中所有人員應特別注意不要碰撞主刀者，以免出現危險。
3.2.3 確保術中物品準備齊全，術中雙極電凝鑷子要及時認真擦拭，確保有效電凝。顯微手術的術野小而深，因此應將海綿及棉片修剪成各種大小不等的規格，確保吸引器通暢，并隨時調整吸引器壓力，以防吸力過大而損傷正常的腦組織，對精細的顯微器械術中要愛護，不能投擲或互相碰撞，銳利的刀、剪應特別保護利刃部位。
4 護理配合體會
4.1 護士術前或術中的每項護理操作、言談舉止都應表達對病人健康的關懷，盡可能地使他們在身心兩方面感到舒適，并根據病人的生理、心理、社會、文化、精神等多方面的需要及顯微顱腦腫瘤手術的配合特點提供個性化的護理，只有這樣才能使以病人為中心的整體護理在手術中得以更好地實施，使圍手術期的護理貫穿手術病人的整個治療過程[3，4]。
4.2 各種儀器的正常使用和手術室護士的密切配合直接關系到顯微顱腦腫瘤手術能否順利進行：顱腦腫瘤手術使用儀器較多，除術前常規檢查外，術中巡回護士應注意各種儀器是否正常運轉，使用雙極電凝應密切注意手術進展隨時調節。根據術野的深淺調節顯微鏡的亮度和擴大倍數，并隨時告知術者。 密切觀察病人的生命體征。洗手護士要熟悉手術程序和手術者的習慣，及時準確傳遞器械。以使手術者不受干擾地進行手術，這樣縮短了手術時間。
4.3 注意對手術者的心理調節：心理護理是指護士對病人的護理，很少強調護士對手術者的心理調節，由于顯微顱腦腫瘤手術全部在顯微鏡下完成，腫瘤涉及腦干、大血管和重要神經，長時間在手術顯微鏡下操作極易造成身心疲勞，故心理調節和護理顯得十分重要，護士要用語言和行動來緩解手術者的緊張情緒，使手術在協調的環境氣氛中進行，是以人為本的護理理念的延伸。醫護之間的協調工作，為病人獲得最大程度的恢復奠定了基礎。
參考文獻：
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【關鍵詞】 手術救治；急診處理；顱腦損傷；腦挫裂
重型顱腦損傷（Severe craniocerebral trauma）指暴力作用于頭顱引起的損傷[1]。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。其中腦損傷后果嚴重，應特別警惕。病因常見于意外交通事故、工傷或火器操作。顱腦損傷是神經外科中最常見的一種病，死亡很高，常因嚴重腦挫裂傷并發腦疝，使得腦干受損從而導致中樞衰竭引起死亡，手術治療選擇恰當的開顱時機和手術方式，及時清除血腫減壓、止血，防止顱內高壓進一步惡化是治療顱內出血的關鍵。因此救治顱腦損傷患者采取的主要手段是開顱清除血腫、解除腦組織壓力，筆者選取了從2007年11月至2011年12月間在我院就診的137例重型顱腦損傷患者，就患者的臨床觀察及重癥監護管理進行回顧性分析，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 選取2007年11月至2011年12月在我院就診的137例顱腦損傷患者，其中男性123例，女性14例，年齡最小的6歲，最大的80歲，平均年齡39.3歲。本組137例患者均進行影像學檢查（CT掃描）：腦挫裂傷和腦內血腫14例，硬膜外和硬膜下出血114例，顱腦損傷、顱腦骨折9例。
1.2 方法 對我院從2007年11月至2011年12月在我院就診的137例顱腦損傷患者采用綜合護理的方法進行相關的護理，護理內容包括：健康護理以及心理護理等方面實施護理。
1.2.1 健康教育 由于家屬的情緒對于患者來說會有一定的影響，因此在對患者進行治療時，應讓家屬用樂觀積極的心態去面對病人，共同承擔患者在治療過程中出現的痛苦。另外，在此期間，應將治療計劃告知患者家屬，積極主動的配合醫院以及患者的治療[2]。
1.2.2 心理護理 疾病不僅僅會給患者造成身體上的痛苦，還會給患者帶來心理上的痛苦，兩者是相互影響的，我們不能將患者的護理僅僅孤立于整體的人身護理，還要關照患者的個性化心理護理。因為絕大多數患者對自身的疾病不是特別了解，在接受臨床治療時常常會出現焦慮，抑郁等負面情緒。因此在對他們護理時，應先針對患者的心理活動進行相應的護理，通過向其講解治療的方法，效果以及目的等，告知病人需要注意的事項以及如何預防并發癥的發生，使患者了解治療過程，減輕他們的緊張、恐懼等心理，并且讓他們樹立信心，積極主動配合治療[3]。
1.2.3 重癥監護 對于重癥監護患者，采用責任到人，包床到護，將病房床位合理分配給每個責任護士，通過責任護士對其所分管的患者進行全程，無微不至的護理服務。在患者入院之后，護理人員要立即給他們測量體溫、脈搏以及呼吸和血壓等生命體征，密切觀察他們的意識、精神狀態等的變化，對相應的資料及時做好記錄；如果患者在住院期間發生突發癥狀時，護士應該及時告知醫師對患者進行相應的救治[4]。
1.3 統計學方法 應用SPSS13.0（Statistical Package for the Social Sciences）統計軟件進行數據處理。組間比較采用t檢驗法，P
2 結 果
137例顱腦損傷患者經手術搶救并實施相關的護理之后，康復成功的有120例，成功率為87.59%，死亡17例，其中7例在手術過程中死亡，其余10例主要因嚴重腦挫裂傷并發腦疝，使得腦干受損從而導致中樞衰竭引起死亡。患者相關的預后資料見表1。
3 討 論
顱腦損傷是神經外科中最常見的一種病，死亡很高，常因嚴重腦挫裂傷并發腦疝，使得腦干受損從而導致中樞衰竭引起死亡。及時清除患者的血腫減壓、止血，防止顱內高壓進一步惡化是治療顱內出血的關鍵。因此，護士要具備良好的心理素質，對突況要及時觀察分析、快速反應，不能夠慌亂，做到鎮定自如、急中求穩，穩中求勝。在對重癥患者實施護理時，要做到“快、準、穩”，配合醫生使搶救順利進行，為搶救成功創造機會，對提高治愈率、降低死亡率起到重要作用[5]。
綜上所述，護士應該熟練掌握各項護理方法和先進的檢測技術，同時要具備較強的臨床觀察、分析和應急反應能力，要及時配合醫生進行相關護理措施，對提高治療的成功率有至關重要的作用。
參考文獻
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【關鍵詞】顱腦損傷；開顱探查術；護理配合；體會
顱腦損傷是腦外科的常見危重疾病，一般發生的較為突然，而且病情較重，病情不穩定，容易突發意外狀況，死亡率較高。因此，全面了解顱腦損傷的特點，增強臨床護理水平，可以為救治患者贏取更多的搶救時間，有效地減少并發癥的發生，降低病死率。
1 資料與方法
1.1 一般資料 我院自2010年12月～2012年12月收治的顱腦損傷患者56例。其中男38例，女18例，年齡21～78歲。隨機分為觀察組和對照組各28例進行不同的護理配合。患者的一般情況具有可比性（P
1.2 顱腦損傷的原因 車禍傷34例，墜落傷6例，塌方砸傷9例，鈍銳器傷7例。格拉斯哥昏迷記分法（GCS）為3～8分，硬膜外血腫15例，硬膜下血腫17例，腦挫裂損傷11例，蛛網膜下腔出血 5 例，腦干損傷8例。
1.3 急診處理 對照組采用常規基礎護理；觀察組采用全面護理，護理途徑如下：
1.3.1 呼吸系統的處理 顱腦損傷患者由于處于昏迷或半昏迷狀態，意識不清楚，可能誤吸泥土、粉塵、嘔吐物等，引起呼吸道梗阻，分泌物不能自行排出。醫護人員接診后要立即將患者頭偏一側，及時清除吸入物，固定舌頭或置入口咽通氣管，保持患者的呼吸道通暢，并給予吸氧。若遇到呼吸困難或呼吸停止者，立即配合醫生切開氣管，進行人工機械通氣[1]。
1.3.2 生命體征的觀察與護理 醫護人員要密切地關注患者生命體征的變化。若患者出現血壓升高、脈搏變慢有力、呼吸變慢等癥狀，要警惕可能為顱內壓升高，應立即實施搶救處理。可實施脫水療法，及時注入甘露醇，激素和利尿劑等，快速建立靜脈通道；若患者出現血壓下降、脈搏細速、呼吸淺慢、雙側瞳孔散大等癥狀，提示多為腦干損傷或失血性休克。有報道雙側瞳孔散大超過半小時就會有生命危險，搶救成功率不高[2]。因此，出現患者生命體征的忽然反常，應立即報告醫生，并配合醫生及時處理。
1.3.3 術前準備 為保證醫生獲得更多的搶救時間，為患者爭取手術時機，醫護人員不僅要做好患者的搶救工作，還要在醫生進行開顱探查術前緊急做好術前準備工作，如患者的腦CT檢查，血型檢查，藥敏試驗，手術器械的準備，搶救物品的準備等。待患者的生命體征得到穩定，將患者轉運到手術室。在轉運的過程中，要保證各個運輸通道的通暢，保持患者的身體平穩，避免患者的變動，以免引起顱內壓突然增高，加重顱內出血，耽誤病情，引起不良的意外發生[3]。
1.4 記錄指標 記錄患者的救治情況和不良反應發生情況。
2 結果
我院急診搶救的56例患者觀察組痊愈13例，基本治愈12例， 致殘1例，植物生存1例，死亡1例，治愈率89.29%；對照組痊愈7例，基本治愈11例，致殘4例，植物生存2例，死亡4例，治愈率64.29%。觀察組治愈率明顯高于對照組，二者比較有統計學差異（P
3 體會
3.1 收入急診室的搶救 醫護人員在接診患者后，首先要保持冷靜的頭腦，迅速了解病情，查看患者的受傷部位，受傷原因，傷情輕重，昏迷程度，盡量記錄完全患者的基本信息，如患者的姓名，性別，年齡等。然后細心地檢查患者的意識是否清楚，瞳孔是否散大，生命體征是否穩定等，進行初步的傷情判斷，并立即通知醫生。若發現呼吸困難或停止，要立即進行氣管插管或配合醫生切開氣管、保證患者的呼吸道通暢，必要時運用呼吸機通氣；若發現心臟驟停，要在最短的時間內進行心肺復蘇，必要時應用復蘇藥物，建立通暢的靜脈通道。
3.2 呼吸道的護理 保證呼吸道的通暢是搶救顱腦損傷患者的重要環節。患者由于處于昏迷或半昏迷狀態，意識不清楚，可能由于誤吸嘔吐物等，引起呼吸道梗阻，分泌物不能排出。醫護人員接診后要立即將患者頭偏一側，及時清除吸入物，固定舌頭或置入口咽通氣管，保持患者的呼吸道通暢，并給予吸氧。若遇到呼吸困難或呼吸停止者，立即配合醫生切開氣管，進行人工機械通氣。
3.3 意識觀察 意識的深淺是判斷顱腦損傷程度及顱內壓高低的重要指標[4]。醫護人員必須熟悉意識狀態每個階段不同的臨床表現。若患者出現血壓升高、脈搏變慢有力、呼吸變慢等癥狀，要警惕可能為顱內壓升高；若患者出現血壓下降、脈搏細速、呼吸淺慢、雙側瞳孔散大等癥狀，提示多為腦干損傷或失血性休克。醫護人員應每20min進行一次GCS評分，往往傷勢越嚴重，評分越低。密切觀察患者的意識狀態，準確判斷患者意識障礙的嚴重程度，即使細微的變化也要認真分析，以免病情加重，耽誤搶救的時機。遇到反常情況要立即通知醫生進行處理。
3.4 瞳孔的觀察 瞳孔的變化也可以有效地反映患者的生命體征的變化，提示顱腦的損傷程度，是決定手術的重要定位指證。如有一側瞳孔進行性散大、提示同側有血腫或水腫加重；雙側瞳孔散大提示腦疝晚期，死亡率較高。
3.5 顱高壓護理 當患者尚有意識，顱內壓升高主要癥狀為頭痛、嘔吐、煩躁等。若意識障礙嚴重，經過監測儀監測，患者會出現血壓升高、脈搏變慢有力、呼吸變慢等癥狀，醫護人員應立即報告給醫生，配合實施搶救處理。
3.6 轉運護理 在轉運的過程中，要保證各個運輸通道的通暢，保持患者的身體平穩，避免患者的變動，以免引起顱內壓突然增高，加重顱內出血，耽誤病情，引起嚴重的后果。
3.7 術前護理 醫護人員要在醫生進行開顱探查術前緊急做好術前準備工作，如患者的腦CT檢查，血型檢查，藥敏試驗，手術器械的準備，搶救物品的準備等。以便待患者的生命體征得到穩定，將患者轉運到手術室進行手術。
3.8 心理護理 醫護人員要重視與患者家屬的溝通。因為患者多傷勢嚴重，家屬都會有焦慮和恐慌的情緒，醫護人員要認真負責地執行搶救工作，及時向家屬獲取有利的便于搶救的信息，安撫家屬的不良情緒，得到他們的理解與信任，并得到他們的支持與配合[5]。這樣可以有效地減少醫療糾紛，改善護患關系，提高救治的效果，減少并發癥的發生率。
觀察組治愈率89.29%，生存率96.43%。并且觀察組治愈率明顯高于對照組，二者比較有統計學差異（P
參考文獻
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[中圖分類號] R739.4[文獻標識碼]C[文章編號]1673-7210（2007）06（c）-078-01
垂體瘤是一種常見的生長緩慢的顱內良性腫瘤，發病率為1/10萬人，占顱內腫瘤的7%~10%。垂體瘤的手術途徑大體可分為經顱垂體瘤切除和經蝶垂體瘤切除兩種。隨著顯微外科的發展，經蝶入路切除垂體瘤被認為是既能切除腫瘤又能完好保存垂體功能的較好手術方法，手術和麻醉時間短，并發癥發生率低、反應輕、恢復快，死亡率低，避免開顱手術時對額葉、嗅神經、視神經的損傷。因此，經蝶入路成為目前垂體瘤手術的首選入路方式。
1 臨床資料
我院2005年6月~2006年10月共做垂體瘤手術14例，其中男9例，女5例，年齡29~65歲。臨床表現為頭痛、視力下降、視野缺損、閉經、不孕、肢端肥大等。所有患者均治愈出院，未出現不良后果。現將手術配合報告如下：
2 術前護理
2．1 術前訪視
術前一日常規對患者進行訪視，評估患者一般情況，協助做好各項術前準備，了解其心理狀態，對病人及家屬進行相應的健康教育和心理護理，如介紹手術的目的、方法、安全性及其優點，向患者介紹成功病例，解除其思想顧慮，減輕對手術的恐懼心理，增強治病的信心，積極配合治療和護理。
2.2 器械物品的準備
準備好常規開顱器械包、經蝶手術器械、顯微手術器械、顯微鏡、雙極電凝器、雙套吸引器，要保證所有器械性能良好。另外，根據不同手術醫生習慣不同，準備各種不同器械。
3 術中配合
3．1巡回護士配合
熱情接待患者進入手術室，檢查核對術前準備，建立靜脈通道（使用靜脈留置針），協助醫師做好各種穿刺，如中心靜脈穿刺、動脈穿刺測壓等，全麻平穩后，擺置好手術，取平臥位，肩下墊一海綿墊，使頭后仰10°~15°。寬膠布固定頭部，檢查身體各部位，防止受壓，同時檢查靜脈通道、導尿管是否通暢。協助醫師擺置好術前調試好的顯微鏡，根據手術需要隨時調整雙極電凝器及吸引器負壓的大小，隨時添加手術所須的各種無菌物品，密切觀察病情變化，及時調整輸液速度。
3.2 器械護士配合
術前15~30 min洗手，整理器械臺，與巡回護士共同清點腦棉，協助醫師消毒鋪巾，將吸引器、電凝器的連接線固定于手術臺上。遞小圓刀“V”形切開鼻小柱，根據需要選擇大小合適的擴張器，擴張鼻腔，拓寬術野，咬骨鉗咬除骨性鼻中隔，并留一小塊備用，確認兩側蝶竇開口，充分顯露蝶竇前后壁，用骨鑿鑿開蝶竇前壁，微型咬骨鉗咬除部分碟竇前壁，遞雙極電凝器、骨蠟止血。上顯微鏡觀察，7號針頭接1 ml注射器穿刺，確認硬腦膜并“十”字切開，用刮圈刮除腫瘤，小杯盛少許生理鹽水接取切下的腫瘤組織，送病檢。腫瘤取盡后可見鞍隔塌陷，徹底止血后，用備用的骨性鼻中隔修補鞍底，并用醫用耳腦膠封固，退出擴張器，3/0可吸收線縫合鼻小柱，凡士林紗條填塞雙鼻腔。手術完畢。
4 術后護送
手術結束后，等患者完全清醒，與麻醉師共同將患者護送回病房，告訴患者及家屬手術順利完成，安慰并鼓勵患者，使其積極配合術后的治療和護理。向責任護士交班，交代術中麻醉及用藥情況，術后注意事項等。
5 體會
垂于蝶鞍內，位置較深，手術經鼻腔入路，操作空間有限，因此對手術器械要求高，必須做好充分的術前準備，術前應仔細檢查所須器械、儀器的性能并熟練掌握其使用方法，確保術中器械性能完好。隨著醫學科學的發展，現代儀器及內鏡器械應用于手術逐漸增多，這就要求手術室護士不僅要有全面扎實的專業知識，掌握各種手術步驟及配合，還要不斷學習新知識，對于新的特殊手術，術前要向主刀醫師了解手術步驟及術中配合要點，按醫生要求準備好各種器械及儀器。手術過程中要集中精神，傳遞器械準確穩妥，密切配合，才能使手術順利完成。
[關鍵詞]大骨瓣開顱；常規骨瓣開顱；重型顱腦損傷
[中圖分類號] R651.1+5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）06（a）-0061-03
[Abstract]Objective To compare the efficacy of large bone flap craniotomy and conventional bone flap craniotomy treating severe traumatic brain injury.Methods 320 patients with severe craniocerebral injury admitted into our hospital from January 2012 to November 2016 were selected and divided into observation group and control group according to the operation mode，each group had 160 cases.The observation group was treated with large bone flap craniotomy，while the control group was given conventional craniotomy.The treatment effect of two groups was compared.Results In the observation group，recovery was good in 51 cases，30 cases were moderate disability，29 severe were disability，plant survival was in 27 cases，23 cases were death，while in the control group，27 cases were good recovery，24 cases were moderate disability，44 cases were severe disability，32 cases were plant survival，33 cases were death.The curative effect of observation group was better than that of the control group （P
[Key words]Large bone flap craniotomy；Conventional bone flap craniotomy；Severe traumatic brain injury
S著社會經濟的快速發展，人們的社會活動也日益頻繁，嚴重的顱腦損傷時有發生。它主要是暴力作用于顱腦引起的嚴重的顱骨骨折、顱內血腫、腦挫傷、腦水腫、顱內高壓等。常常表現為意識障礙、頭痛、惡心、嘔吐、癲癇發作、肢體癱瘓、感覺障礙、失語及偏盲等，一般預后不良。雖然螺旋CT、磁共振應用于臨床，諸多新技術新措施的廣泛應用，但其致殘致死率仍然居高不下，有資料顯示通常在30%～60%[1]。為探討積極有效的手術救治方法，選取我院采用手術治療的320例重型顱腦損傷患者的臨床病歷資料，進行回顧性分析，比較兩種手術方式的臨床效果，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2012年1月～2016年11月在我院采用手術治療的320例重型顱腦損傷患者，格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分的顱腦損傷患者；受傷后至入院時間為1～48 h。排除胸腹部損傷及肢體嚴重骨折等導致的休克、意識障礙。兩組患者均經過我院64排西門子CT掃描檢查并被確診為重型顱腦損傷。觀察組：男性96例，女性64例；年齡4～79歲，平均47歲，主要以20～55周歲為主；致傷原因：交通事故96例，高處跌落傷41例，砸壓和打擊傷15例，跌倒傷8例；傷情分布：腦挫裂傷合并硬腦膜下血腫62例，腦挫裂傷合并硬膜外血腫32例，腦挫裂傷合并腦內血腫46例，腦挫傷合并原發性腦干損傷9例，彌散性軸索損傷12例；CT直接明確有顱骨骨折的122例；術前意識、瞳孔情況：輕度昏迷44例，中度昏迷66例，重度昏迷50例；術前單側瞳孔散大64例，雙側瞳孔散大23例；氣管切開92例。對照組：男性101例，女性59例；年齡5～81歲，平均50歲，主要以18～57周歲為主；致傷原因：交通事故104例，高處跌落傷39例，砸壓和打擊傷12例，跌倒傷5例；傷情分布：腦挫裂傷合并硬腦膜下血腫58例，腦挫裂傷合并硬膜外血腫36例，腦挫裂傷合并腦內血腫43例，腦挫傷合并原發性腦干損傷8例，彌散性軸索損傷15例；CT直接明確有顱骨骨折的117例；術前意識、瞳孔情況：輕度昏迷45例，中度昏迷69例，重度昏迷46例，術前單側瞳孔散大59例，雙側瞳孔散大23例；氣管切開89例。兩組患者的年齡、性別、受傷方式、瞳孔變化、意識狀況及CT掃描等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2治療方法
兩組患者入院后均立即入住重癥監護室，使用多功能監護，包括呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓（CVP）、腦CT動態復查等。同時做好術前準備。所有患者均在氣管內插管全身麻醉下進行開顱手術[2]，觀察組采用大骨瓣開顱減壓術治療，具體操作：一側額顳頂部大骨瓣開顱，仰臥，頭偏對側位約45°，手術側肩下墊高20°，頭皮切口起自顴弓上-耳屏前1.0 cm-繞過耳廓-繞頂結節后-至矢狀線中點沿中線向前-至前發際-形成大“？”形切口，游離皮瓣并止血。骨窗：向前平皮緣，向下平顴弓上緣，向上距離中線2.0 cm，其余部分緊鄰皮緣下開窗。范圍相當于一側幕上顱骨的2/3以上的面積，平均12 cm×15 cm大小；硬膜：“十”字或放射狀剪開硬膜，大小接近骨窗，有利于行硬膜減張成形縫合。顱內：仔細檢查，徹底清除血腫及壞死失活組織，止血確切。均進行硬膜擴大減張成形縫合，以恢復顱腔的生理密閉性。硬膜修補材料我院主要使用患者自體顳淺筋膜及人工硬膜補片。逐層縫合顳肌、筋膜或骨膜、帽狀腱膜及頭皮。因創面較大，滲血較多通常要在皮下或硬膜下放置引流管，引流袋高度一般與頭部同一水平即可。對照組采用常規骨瓣開顱減壓術治療：全麻成功后將頭偏健側30°～45°，頭下墊頭枕。根據血腫、挫傷部位選擇額顳瓣、顳頂瓣及額瓣開顱減壓，切口呈“馬蹄”形，移去骨瓣形成6 cm×8 cm骨窗，懸吊硬腦膜并切開，清除顱內血腫、壞死組織，行內、外減壓等，之后對腦硬膜進行擴大性的減張縫合。常規皮下或硬膜下放置引流管。上述兩組是否去除骨瓣主要參考顱內操作完成后腦組織的狀態和顱腔內壓力高低進行決定，并結合術前的病情綜合考量。術后均進行早期腦保護、適度脫水、預防感染、維持患者水電解質等內環境穩定，加強護理、胃腸營養，密切觀察、腦CT復查等綜合處理。
1.3觀察指標
采用格拉斯哥預后評分指數（GOS）進行等級評價[3]：5分：恢復良好，恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；4分：輕度殘疾，但可獨立生活，能在保護下工作；3分：重度殘疾，清醒，日常生活需要照料；2分：植物生存僅有最小反應（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1分：死亡。以電話及門診隨訪的形式進行6個月隨訪。
1.4統計學方法
采用統計學軟件SPSS 17.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P
2結果
觀察組中，恢復良好51例，中度殘疾30例，重度殘疾29例，植物狀態27例，死亡23例；對照組中分別為恢復良好27例，中度殘疾24例，重度殘疾44例，植物狀態32例，死亡33例，觀察組的治療效果優于對照組（P
3討論
重型顱腦損傷是臨床常見的急危重癥，多由外力作用所致，一般表現為嚴重顱骨骨折、顱內出血、顱內高壓和明顯意識障礙等。病情發展迅速，對患者的生命安全有著極大的威脅[4-5]。實施開顱減壓術，可以修復骨折、清除顱內血腫，降低顱內壓力，從而阻斷顱腦損傷病理過程的繼續發展。
實施大骨瓣開顱減壓術不失為一種可靠而有效的方法，劉佰運等[6]認為一側額顳頂大骨瓣開顱能清除單側幕上95%的顱內血腫及壞死組織。該方法主要體現在骨窗前緣達額骨顴突，下緣達顴弓上。Munch等學者認為減壓骨窗的下緣與顳部顱底的距離比骨瓣的大小更加重要[7]，要求顳鱗部和蝶骨嵴外1/3也要咬除，不僅能直視下清除額顳頂硬膜外、硬膜下以及腦內血腫，還能充分暴露顱中窩血腫及壞死組織，并能消除血腫對側裂和大腦凸面靜脈的壓迫，促進血液回流，緩解腦腫脹。大骨瓣開顱可以較好地切除額極、顳極達到顱內減壓目的，也能緩解對腦干側方的壓迫，從而可保護腦干功能，同時可免除側腦室、三腦室、環池受擠壓，為恢復腦脊液循環提供了條件，可清除額底、眶回等挫裂傷區壞死組織及血腫，對顱底撕裂的硬膜也便于顯露和修復，防止腦脊液鼻漏；對撕裂的巖竇出血也利于使用明膠海綿壓迫止血。另外，骨窗上緣靠近中線，還能很好地控制矢狀竇橋靜脈撕裂出血，同時對顱內殘留血液沖洗也更徹底。如需要去除骨瓣減壓，可以達到較常規骨瓣開顱更好的減壓效果。雖然大骨瓣開顱損傷大，時間長，出血多，術后易出現遲發血腫、腦膨出、腦移位、皮瓣下積液、切口疝、癲癇、感染等并發癥，但有文獻報道大骨瓣開顱減壓與常規骨瓣開顱的并發癥比較無明顯增加[8]，其減壓、止血更為確切可靠。大骨瓣開顱減壓術也是每個神經外科醫生必備的開顱手術方法[9]，該手術主要適用于：①有明顯意識障礙，伴有瞳孔大小及光反射改變的嚴重顱腦損傷；②術前CT顯示腦挫傷、腦水腫嚴重，中線移位≥0.5 cm，以及側裂池、腦基底池受壓變窄、消失，或側裂池、第三腦室受壓消失。若血腫及壞死組織清除后顱內壓力仍然較高時，可考慮去大骨瓣減壓處理[10]。既往有學者認為大骨瓣開顱減壓后硬腦膜不應縫合，但縫合硬腦膜有較多優點，主要體現在縫合能隔離硬膜外的血液滲入蛛網膜下腔，能預防腦組織與皮下腫脹的粘連，也可以杜絕腦脊液淤積在皮下，減少腦脊液漏等，有硬腦膜保護，可以防止腦組織的過度膨出導致腦組織的嵌頓，減少感染及癲癇的發生[11]，也利于顱骨的修補。
常規開顱存在一定的局限性，難以明確出血來源，不能充分顯露額極、顳極及前顱底，難以徹底清除壞死組織和血腫，對止血也較困難，術野狹小，暴露不充分，減壓十分局限[12]，尤其不能將蝶骨嵴的中外側足夠咬除，不能有效緩解外側裂的靜脈回流障礙、腦膨出、腦缺血腦腫脹等。近年恚國內外研究發現大骨瓣減壓術能顯著降低重型顱腦損傷患者的病死率和重殘率[13-14]。
綜上所述，大骨瓣開顱手術在治療重型顱腦損傷有其獨到的優點：可有效、充分地減壓，尤其是顱底減壓有效而充分，它強調咬平前、中顱底，咬除蝶骨嵴，腫脹腦組織可以向減壓窗膨出，增加顱腔容積[15]，及早解除顳葉鉤回疝對腦干的壓迫，從而有效保護腦干功能，可明顯提高患者預后效果，顯著降低其致殘率和致死率。
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【關鍵詞】 高血壓;腦出血;額顳開顱;手術入路
An investigation on 69 cases of hypertensive cerebral hemorrhage patients after fronto-temporal craniotomy and microneurosurgery through transsylvian approach
CUI Li-shan,SHAN Qiang,HA Wen-bo,et al.Neurosurgery Department of Daqing Peoples’Hospital,Pathology Department ofHarbin Medical University Daqing Branch,Daqing 163316,China
【Abstract】 Objective To summarize operative expierence of fronto-temporal craniotomy and microneurosurgery through transsylvian approach for hypertensive cerebral hemorrhage.Methods We reviewed 69 cases of hypertensive cerebral hemorrhage patients from January,2006 to June,2008 in our hospital.They all received opertration of fronto-temporal craniotomy and microneurosurgery through transsylvian approach and had haematoma removed.Among them,we applied decompressive craniectomy surgery on 45 patients with mydriasis after herniation of brain,and the left 24 cases had haematoma removed and received cranial flap fixation.Results All haematoma were removed well,except for one patient died of serious hemorrhage 12 hours later,other patients’ herniation of brain were cured.8 cases got consciousness in 24 hours,13 cases got twilight;13 cases got light coma ;13 cases got deep coma.A month later,the function recovered well.Among them,19 cases gotgrade Ⅰ~Ⅱ; 37 cases got grade Ⅲ~Ⅳ;7 cases got grade Ⅴ;5 patients died(7.4%).Conclusion This operation approach allow doctors to operate in unimportant domain and interspace of brain tissue,and operation pathway is short.It lead less cerebral tissue damage.With operation microscope we can outguess bleeding spot and get exact haemostasis,so it lower the risk of rehaemorrhagia after operation.We needn’t pay much attention to the hematoma size and remove it totally.It can lower the death rate of serious hypertensive cerebral hemorrhage patients,and improve living quality of survivors.
【Key words】 Hypertension;Cerebral hemorrhage;Fronto-temporal craniotomy;Operative approach
高血壓腦出血一直是神經外科治療的重點和難點,病死率可達30%~40%,且存活的患者中相當部分遺留后遺癥[1]。國內外治療腦出血的方法較多,療效不一。我院于2006年1月至2008年6月收治的基底節區為主的重癥高血壓腦出血患者69例,均采用額顳開顱經外側裂入路顯微鏡下清除血腫,取得了滿意的效果,現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 69例患者中男41例,女28例;年齡39~76歲,平均61.5歲。顱腦CT顯示出血量50~140 ml,平均79.85 ml,其中>100 ml 19例。出血部位:右側基底節區30例,左側基底節區39例。血腫破入一側腦室13例,破入雙側腦室24例。臨床表現:69例中伴意識障礙57例(82.6%),其中淺昏迷29例,中昏迷20,深度昏迷8例;一側瞳孔散大32例,雙側瞳孔散大3例;偏癱69例。格拉斯哥昏迷評分(GCS):>12分18例,8~11分32例,
1.2 治療方法 69例患者均在發病2~12 h內行額顳開顱經外側裂、島葉入路血腫清除術。皮切口,切口低達顴弓中點。翻骨瓣并咬除部分蝶骨嵴,剝開側裂池蛛網膜,注意保護側裂血管,暴露島葉,切開后深入約1 cm可進入血腫腔,輕柔牽開皮質,清除血腫凝塊并徹底止血,沖洗干凈后,放置引流管一枚。根據病情需要行顳肌下減壓并決定是否去除骨瓣。對瞳孔散大、腦疝形成患者行去骨瓣減壓術45例,其余患者行顳肌下減壓術。對于出血破入腦室形成鑄形者同時行雙側腦室置管引流術。
2 結果
全部患者均經額顳開顱血腫清除術,效果滿意。除1例出血量大、術后12 h死亡外,其余患者手術后瞳孔恢復,腦疝解除,當日清醒8例,意識朦朧13例,淺昏迷34例,深昏迷13例。69例患者手術后1個月功能恢復(采用日常生活能力(ALD[1])分級:Ⅰ級為恢復日常生活自理 ;Ⅱ級為部分恢復生活自理;Ⅲ級為需人幫助,扶拐可走;Ⅳ級為臥床,但保持意識;Ⅴ級為植物生存狀態)至Ⅰ~Ⅱ級19例,Ⅲ~Ⅳ級37例,Ⅴ級7例,死亡5例(7.4%)。其中術后12 h腦疝死亡1例,二次腦出血和腦水腫死亡2例,并發癥死亡2例。
3 討論
高血壓腦卒中是一類嚴重危害人類健康的常見病,病死率高,預后差,治療效果不良。高血壓腦出血治療的目的是挽救患者生命,減少殘疾,提高生存質量。輕型腦出血經內科保守治療可取得較好的療效,重型腦出血患者出血量大,來勢兇猛,顱內壓進行性增高,短期內腦疝形成,外科手術清除血腫是挽救患者的唯一方法。外科手術治療的關鍵是:適當的手術時機,合適的手術方法,精細的手術技巧及術后并發癥的防治。
3.1 手術時機 以往人們認為腦出血患者早期病情危重,手術危險性大 ,手術應在24 h后進行。近年來研究表明,腦出血發病20~30 min顱內血腫形成,一般3 h內血腫周圍水腫尚未形成,6~7 h后出現水腫,緊靠血腫的腦組織壞死,出現不可逆損害,12 h達到中度水腫(水腫/血腫=212.2%),24 h達重度水腫(水腫/血腫=305.0%)[1,2],隨著研究的深入,大多數學者主張早期或超早期手術 ,清除血腫,打破出血后血細胞分解、腦組織水腫等一系列繼發性改變所致的惡性循環。本組69例重型高血壓腦出血患者超早期手術病死率為7.4%,與延期手術治療重型高血壓腦出血患者相比,術后昏迷時間縮短,并發癥減少,病死率下降,預后恢復良好。本組7例腦出血3 h內手術者均存活,其中1例術后功能恢復達Ⅰ級。
3.2 手術方式 分為開顱血腫清除術和穿刺吸除血腫兩種。CT定向穿刺血腫引流術對腦組織損傷小,出血少,對不能耐受開顱手術的危重患者能爭取搶救時間,但存在顱內壓降低不明顯,清除血腫不徹底,患者昏迷時間偏長,恢復慢,并發癥多等缺點[3]。微創小骨窗開顱血腫清除術血腫清除完全,止血徹底,顯微鏡直視下操作,能夠迅速解除壓迫,減輕繼發性腦損傷,有利于術后腦組織功能恢復,且恢復時間也相對縮短[5]。王忠誠建議對大量出血,不能一次抽凈血腫,尤其是小腦出血者應慎用[1,4]。本組有2例行穿刺吸除血腫術后血腫量擴大,急行開顱血腫清除術。30例手術時清除血腫量較CT報告量增加 ,提示早期有活動性出血,穿刺吸除血腫應慎用。開顱血腫清除術手術方法較成熟,盡管需要全麻、創傷大,但可以在直視下清除血腫,嚴密止血,有利于腦組織功能的恢復,尤其是出血量大、中線移位明顯 、腦疝形成患者及小腦出血患者,能夠迅速減壓,挽救患者的生命。出血量是決定手術治療方法的因素之一,日本研究報道血腫量在30~80 ml手術病死率為17%~27%,超過80 ml手術病死率為44%[5]。陳錦峰等認為重型腦出血手術治療優于穿刺碎吸術[6]。另據報道重型腦出血病死率高達50%以上,超早期手術病死率下降15%左右[1]。本組腦出血100 ml以上18例,腦疝形成35例,腦疝患者術中去骨瓣減壓,除1例瞳孔未恢復,其余腦疝解除,病死率為16.7%。故對于重型腦出血,尤其是腦疝形成或有血腫量擴大趨勢者,宜早期行開顱血腫清除術。
3.3 開顱血腫清除術應注意 額顳開顱入路采用發際內弧形切口,始于耳屏前方,止于正中矢狀線外側2~3 cm發際前緣,切口兩端邊線需滿足眶外側緣暴露。切口下端一般不超過顴弓水平,以免損傷面神經主干(顴弓下方1 cm);且應盡量靠近耳屏,避免損傷面神經額支。顳淺動脈可以手指觸摸,神經與血管伴行,避開了血管,也就減少了神經的損傷。操作要點:額顳開顱入路對角度的要求較高,術中頭位需要頭架固定:頭后仰20°,頸部略高,面部轉向對側30°~45°頭位固定的原則是置額顴縫于最高點。這樣可以方便術者在術中進行額顳兩個方向的調整。額顳開顱入路的深部暴露受蝶骨嵴的影響較大,而蝶骨嵴的方向取決于頭的位置。面部向對側轉動的角度越大,前顱窩底的暴露越直接,轉動角度越小,向后頸窩的暴露則相對容易。的擺放突出顴部,而頂部偏低,則是希望借助腦部的重力作用,方便顱底的暴露。它的優點是額顳開顱經側裂入路行基底核血腫清除術,最大程度利用了大腦的生理結構 。高血壓基底核出血以豆紋動脈出血最常見,此入路暴露良好,最易發現和處置相應位置的活動出血。采用顯微手術可有效避免對側裂血管的騷擾,避免側裂靜脈的手術損傷。對已發生腦疝的患者,同時行顳肌下減壓術可達到充分的減壓目的。術中減少對腦組織的損傷,嚴密止血預防術后再出血;腦疝形成患者術中去骨瓣減壓;手術中及手術后嚴格控制血壓,保持血壓平穩;手術后加強監測護理,降低顱內壓,減少繼發性損傷,防治并發癥。
3.4 術后并發癥 高血壓腦出血患者年齡大,并發癥多,并發癥的有效治療是降低術后病死率的關鍵因素之一,本組6例死于并發癥。高血壓腦出血手術后常見的并發癥有:術后顱內壓升高、顱內出血、靜脈回流受阻、腦水腫、肺感染、腎功不全、消化道應激性潰瘍,腎功能衰竭和多臟器功能衰竭(MOF)等。術后顱內壓升高原因為二氧化碳(CO2)潴留。術后顱內出血是腦手術后最危險的并發癥,多發生在術后24~48 h內,意識是判斷病情變化發展的重要標志,術后出血主要原因是術中止血不徹底。靜脈回流受阻也會引起顱內壓升高。腦水腫多發生于術后2~3 d,一般要持續1周,要及時應用脫水藥。對于高血壓腦出血手術后昏迷,通氣障礙患者早期行氣管切開術,預防肺部感染,以免加重腦水腫。本組氣管切開41例,肺部感染38例。發生肺部感染者,要進行痰培養,給予有效抗生素,翻身拍背、霧化吸入,避免引起MOF。高血壓患者常常合并肝腎功能的損害,術后應注意腎功能的監測和尿量的觀察,預防腎功能衰竭的發生。本組尿素氮(BUN)升高42例,腎功能衰竭3例,死亡2例。腎功能衰竭的病死率極高,應早期診斷治療,停用甘露醇等對腎功能有損害的藥物。消化道出血是另一常見的并發癥,王誠等報道發生率達40.3%,本組并發消化道出血17例(28.3%),一般發生在腦出血后數小時至1周前后。術后早期預防性應用H2受體阻斷劑,及時調整糖皮質激素的用量,能夠顯著降低消化道出血的發生率。
參 考 文 獻
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關鍵詞： 顱內動脈瘤；不同手術方法；術中配合
【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602（2014）01-0135-01
顱內動脈瘤是動脈上的異常膨出部分，是發生蛛網膜下腔出血最常見的原因。顱內動脈瘤的最佳方法是把動脈瘤排除于血液循環之外，使之免于再破裂，同時又保持載瘤動脈的通暢，防止發生腦缺血[1]。我院自2011年6月至2013年6月行顱內動脈瘤夾閉術26例手術護理配合分析總結如下。
1資料與方法
1.1一般資料：本組患者共26例，男20例，女16例；年齡43～69歲，平均53歲。大腦中動脈瘤12例，前交通動脈瘤6例，后交通動脈瘤5例，大腦前動脈瘤2例，頸內動脈瘤1例。均以頭痛、惡心、嘔吐為首發癥狀。經螺旋CT三維血管成象和腦血管造影檢查診斷為顱內動脈瘤并明確了病變部位。
1.2方法：上自動牽開器、顯微鏡，用動脈瘤針、剝離刀、顯微剪等分離，顯露動脈瘤。分離出瘤頸的近、遠側壁后，選好適合的瘤夾，張開瘤夾的葉片，伸到瘤頸的兩側，然后緩緩夾閉。若動脈瘤巨大，瘤夾夾閉不全，可上多個瘤夾或切開動脈瘤壁，取出瘤栓，離斷大部分瘤體。經嚴格止血后，逐層關顱，方法同開顱術。
2護理配合
2.1麻醉方式：全麻，氣管內插管。復雜性或難治性動脈瘤可加用亞低溫麻醉。
2.2手術：仰臥位，患側肩下墊一小枕，頭向對側傾斜30°～45°，頭架固定，上半身略抬高。
2.3手術物品準備 器械：開顱器械，顯微器械，單、雙極電凝，噴水雙極電凝鑷，頭架及多功能頭架，電鉆，小磨鉆，動脈瘤夾，2套吸引管，動脈瘤針，剝離刀。敷料：敷料包、頸單、手術衣。特殊物品：準備顯微持針器、顯微剪刀、顯微鑷、顯微持針器、微型剝離子、微型鉤子、神經剝離子、7"0"無損傷縫線、3"0"可吸收線、8～9"0"的血管縫線。還有施夾鉗、各類動脈瘤夾、臨時阻斷夾、可調節吸引器管、多普勒血流測定儀、兩路吸引器及罌粟堿溶液[2]。
2.4手術的主要步驟與護理配合：
2.4.1檢查手術所需的一切用物，提前30分鐘洗手，整理器械，裝好雙極電凝的自動沖水裝置。
2.4.2協助術者上頭架。按手術部位，先在頭部用龍膽紫做切口標記，2%碘酒固定，用小紗條塞住患側耳朵的外耳道。
2.4.3手術野常規消毒、鋪巾。先用中單鋪在患者頭下，然后于切口四周鋪4條無菌巾，貼切口膜，再鋪中單、錦包布、大孔被。
2.4.4用45 cm×45 cm的切口膜，在切口下做一長形袋子，切口內的血和液體都流入袋內。洗手護士裝好器械筒、抽吸器和電凝。
2.4.5切開皮膚、皮下、帽狀腱膜，備干紗墊拭血，皮瓣用頭皮夾止血，然后用骨衣分離器沿顱骨切口將皮瓣推開，頭皮鉤拉開皮瓣，頭皮鉤上的橡皮圈用組織鉗固定在大孔被上，充分顯露手術野。皮瓣用鹽水紗布覆蓋。
2.4.6剪開腦膜時，輔助護士協助開放已留置的腰穿引流，放出腦脊液，進一步降低顱內壓，有利于手術野暴露，同時換上可調節吸引器，由主刀控制吸力大小。
2.4.7輔助護士協助安放手術顯微鏡，在手術顯微鏡下經蛛網膜下隙游離動脈瘤。在外側裂淺靜脈的額葉側，用小號尖頭刀切開蛛網膜，用微型剝離子、微型鈍頭鉤子、小槍剪和彈簧剪逐步進行剝離[3]。當側裂完全開放后，用蛇形拉鉤將額和顳葉輕輕拉開，腦壓板下要墊腦棉以保護腦組織。
2.4.8分離和暴露動脈瘤：解剖動脈瘤前應先暴露其供血和回流的血管和神經結構并加以保護。游離載瘤動脈的近端和遠端，然后暴露瘤頸，最后才暴露瘤體。用微型鈍頭鉤子，微型剝離子分離瘤頸，探出一個通道，利于動脈夾通過。
2.4.9夾閉動脈瘤：輔助護士協助將雙極電凝功率調小。當瘤頸較寬不能直接夾閉時，可在低電流下用雙極電凝鑷將瘤頸電烙變細，然后再夾閉。當動脈瘤粘連較嚴重，瘤壁較薄時，可暫時阻斷載瘤動脈，然后再夾閉。瘤體較大時，可先用注射器抽吸瘤體血液，等瘤體縮小后再行夾閉。對巨大型動脈瘤、梭形動脈瘤可先行血管重建術（搭橋），用顯微器械8或9"0"號血管縫線縫合，以減少載瘤動脈結扎引起的腦缺血并發癥，建立良好的側支循環。根據需要選擇合適的動脈夾，傳遞時動脈瘤夾要沾水，然后由洗手護士握住施夾鉗的頸部傳遞。張開瘤夾的葉片，伸到瘤頸的兩側，然后緩慢夾閉。瘤頸夾閉后，應檢查動脈夾的位置是否滿意[4]。如動脈夾位置不滿意應取下重放，直至滿意。用多普勒超聲探測血流，證實載瘤動脈通暢。
2.4.10用含3%罌粟堿溶液的小棉片濕敷載瘤動脈5 min，解除血管痙攣。用不同規格的止血紗布、明膠海綿、腦棉妥善止血。用含慶大霉素溶液的生理鹽水清潔手術野。清點棉片、縫針、器械。
2.4.11按常規關顱，輔助護士協助撥出留置腰穿裝置，并用小敷貼覆蓋穿刺點。
3護理要點
手術危險，易大出血，需備好血液回收系統及2套吸引器。按照動脈瘤的大小，備好各種型號的瘤夾，并需備好血管吻合的器械及血管顯微器械。術前備好各種止血物品及血管縫線，如骨蠟、止血紗布、膠原蛋白海綿、吸收性明膠海綿，4-0血管縫線、5-0血管縫線等。開顱前，降低顱內壓，可按醫囑靜脈快速點滴20%甘露醇250ml，地塞米松10mg。術中保持輸液通暢，密切觀察生命體征的變化。隨時做好搶救患者的準備。術前腰穿，導尿等操作應在全麻后進行，避免刺激患者誘發動脈瘤的破裂出血。留置腰穿時，應注意腰穿位置的安全性，腰穿開放。放腦脊液必須在硬腦膜剪開時，切忌過早放腦脊液。引流腦積液應觀察色澤、滴速等情況，術中應保持靜脈通路的暢通，注意出血量和尿量。解剖蛛網膜時，要避免鈍性解剖，以免牽拉而誘發動脈瘤破裂出血。動脈瘤夾閉時，2種持夾器要分清楚，動脈瘤夾和臨時阻斷夾需分開放置，以免術時混淆而延誤時間。整個夾閉過程中要準備好臨時阻斷夾備用，以防動脈瘤破裂出血。夾上臨時阻斷夾后應立即記時，一般≤15 min，以免過度夾閉產生腦缺血等不良反應。使用雙極時，應保持雙極電凝鑷的清潔，及時用濕的鹽水紗布擦拭，以免鑷尖粘連，影響手術操作。
設立專用的登記本，每次使用動脈瘤夾前后需檢查，使用后及時補足。因為動脈瘤夾屬于植入性物品，所以每次使用后應將其外標簽貼于手術護理單及植入性物品單上，以避免不必要的糾紛。
參考文獻
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關鍵詞：進展性顱腦損傷；護理要點；個性化護理
顱腦損傷是比較常見的一種神經外科疾病，具有較高的發病率，在全身損傷中，約占20%左右，主要指的是腦挫裂傷、顱腦血腫或者腦干損傷[1]。通常情況下，臨床上將顱腦損傷分為四種類型，分別是特重型、重型、中型以及輕型，其中病情呈現出加重趨勢的顱腦損傷又被稱之為進展性顱腦損傷，由于顱腦損傷患者具有并發癥多、免疫功能低下、昏迷時間長以及病情嚴重等特點，并且肢體功能存在明顯障礙，病情發展比較迅速。
1資料與方法
1.1一般資料 選擇2012年2月～12月我院收治的進展性顱腦損傷患者40例為研究對象，14例為女性，26例為男性，年齡12～73歲，平均年齡為（39.2±6.3）歲，其中25例為中型進展為重、特型，15例為輕型進展為中、重型。受傷原因：10例為高處墜落傷，9例為酒后外傷，4例為打擊傷，10例為車禍傷，7例為跌傷。所有患者入院后，均及時接受手術治療，其中10例為雙側開顱手術，30例為單側開顱手術，21例開顱手術后帶氣管導管回病房，術后24h，14例拔出氣管導管，5例切管切開，22例上尿管，10例上胃管。
1.2方法
1.2.1一般護理 術后6h，密切觀察患者的病情和生命體征變化，并將患者的意識狀況作為基本依據，對患者進行頭顱CT復查，并決定是否給予患者飲食，合理安排患者的，將患者的頭部抬高，約15°～30°，促進頭部血液回流，緩解腦腫脹和腦水腫，使顱內壓降低。同時，加強患者的呼吸道護理，使氣道保持通暢，對于血壓正常的患者，應該運用甘露醇對患者進行快速輸注，并控制好其它液體的輸注速度，對于情緒比較煩躁的患者，應該給予針對性鎮靜措施。
1.2.2管道護理 對于留置導尿管的患者，治療期間，護理人員要每天對尿袋進行更換，尤其是尿道外口一定要做好消毒工作，大便后，及時對患者的會進行清洗；避免患者在意識障礙的情況下對尿管進行牽扯，從而導致尿道損傷。對于導尿管留置時間較長的患者，應該定時開放，盡量避免膀胱過度充盈使患者產生煩躁不安的情緒，而對醫生正確判斷患者病情造成影響，嚴重的情況下，甚至會導致膀胱出血[2]。鼻飼的過程中，應該盡量將床頭抬高，約15°～30°，時間通常控制在30min左右，避免食物反流。每天完成鼻飼后，應該用生理鹽水對鼻飼管進行沖洗，避免食物殘渣對鼻飼管造成堵塞。對于一些存在發熱傾向的患者，應該盡早將深靜脈導管拔除，降低出現并發癥的幾率。
1.2.3觀察呼吸神志瞳孔 治療期間，護理人員要定期對病房進行巡視，如果發現患者的神志瞳孔出現明顯變化，及時查看患者的病情。如果發現患者小便失禁或者出現明顯的鼾聲呼吸，就算能夠喚醒患者，依然表明患者存在明顯的意識障礙。顱腦損傷后早期，尤其是6h內，顱內出血還沒有保持穩定，病情發展迅速，所以在此期間，護理人員一定要密切觀察患者的瞳孔變化，10min/次，對于單側瞳孔變大的患者，則表明已經形成腦疝，采取針對性治療措施。
1.2.4觀察生命體征 通常輕型顱腦損傷患者的生命體征比較穩定，但是，一旦出現呼吸變慢、血壓升高以及心率下降等癥狀時，則表明患者的病情呈現出進一步加重的趨勢[3]。如果患者的血壓突然大幅度下降或者持續上升，則應該考慮合并其它臟器損傷，應該立刻通知醫生。護理人員一定要密切觀察患者的生命體征變化，并根據患者的癥狀，及時給予針對性護理措施，對于體溫較高的患者，通常采取物理降溫措施，比如冰枕、冰敷、冰帽以及冰毯等，對于病情比較嚴重的患者，還可以采用輸注冰鹽水的降溫方法，這樣可以將體溫迅速降低，使耗氧量降低，緩解腦水腫癥狀，對腦細胞進行保護。
1.2.5消化道出血護理 一些重型顱腦損傷患者往往合并有消化道出血，如果發現患者出現黑便或者嘔血癥狀時，應該及時給予胃腸減壓管，對胃內容物進行負壓吸引，同時對胃內容物顏色進行密切觀察，控制好消化道出血病情后，再給予鼻飼飲食。
1.2.6個性化護理 通常個性化護理主要包括以下幾方面內容：①躁動護理。對于情緒明顯躁動的患者，護理人員一定要制定針對性護理措施，確定是顱腦損傷加重還是意識障礙導致的，并且密切關注患者病情變化，并及時采取鎮靜措施，安撫患者情緒；②四肢護理。由于顱腦損傷患者大多存在肢體障礙，所以護理人員一定要加強四肢護理，尤其是長時間處于昏迷狀態的患者，應該幫助患者進行被動關節運動，避免肌肉萎縮和關節僵硬；對于血脂高、肥胖以及年齡大的患者，要定時按摩患者的肌肉，避免形成深靜脈血栓；對于意識清醒的癱瘓患者，要幫助患者進行主動訓練，盡早恢復肢體功能。
2結果
經過一段時間的治療與護理，按照GOS分級，30例恢復良好，6例中殘，3例重殘，1例植物生存，無1例患者死亡。
3討論
近年顱腦損傷在我國的發病率呈現出逐年上升的趨勢[4]。臨床上在對顱腦損傷患者進行治療時，護理作為其中的一個組成部分，在一定程度上與治療效果的提高有著密不可分的聯系[5]。由于顱腦損傷患者的病情變化快、并發癥多、預后差，所以護理人員一定要密切關注患者的病情和生命體征變化，加強并發癥護理，重視心理護理，提高患者的治療依從性，降低并發癥發生率，從而確保治療效果。本研究，無1例患者死亡，所有患者均順利完成治療。由此可見，：臨床上在對進展性顱腦損傷患者進行治療時，應該將患者的實際病情作為基本出發點，制定個性化護理措施，不僅可以提高治療效果，還能降低并發癥發生率。
參考文獻：
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