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方法：通過護理部與科室對新入科護士制定培訓(xùn)考核表并遵照執(zhí)行，安排帶教導(dǎo)師、開展專科理論講座、開展護理查房和疑難病例討論、充分爭取利用學(xué)習(xí)機會、專科實踐能力的培養(yǎng)、應(yīng)對突發(fā)事件能力的培養(yǎng)、綜合能力的歷練等培訓(xùn)方法。
結(jié)果：對19例新入呼吸科的護士實施護理部和科室聯(lián)合交叉的培訓(xùn)模式，經(jīng)過2年余的實施取得良好的效果。
結(jié)論：實施護理部與科室聯(lián)合交叉的培訓(xùn)模式，新入呼吸科護士的專科業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力得到明顯的提高，新入科護士培訓(xùn)通過率100%，適應(yīng)呼吸科護理工作。保障了護理服務(wù)質(zhì)量。
關(guān)鍵詞：護理部與科室聯(lián)合交叉 新入科護士 培訓(xùn) 效果
【中圖分類號】R-1 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）10-0223-03
隨著護理學(xué)科的發(fā)展，建設(shè)高素質(zhì)的呼吸專科護理隊伍已經(jīng)成為專業(yè)發(fā)展的必然趨勢，護理部每月對全院的護士分層次計劃培訓(xùn)，護士長作為一線管理者，在臨床工作中培養(yǎng)護士向?qū)？品较虬l(fā)展，逐步提高專科業(yè)務(wù)水平，拓展護理服務(wù)范圍。護士長充分利用科室現(xiàn)有資源，采取護理部與科室聯(lián)合交叉的培訓(xùn)模式培養(yǎng)新入呼吸科護士的專科業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力，加速護士的成長，提高護理服務(wù)質(zhì)量。自從2009年3月以來，對19例新入呼吸科的護士實施護理部和科室聯(lián)合交叉的培訓(xùn)模式，經(jīng)過2年余的實施取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象。培訓(xùn)對象：選擇2009年3月～2011年10共19例月新入呼吸科的護士，均是未婚女性，年齡在19歲～25歲，與我院人事關(guān)系除2個護士屬于正式聘用制外，其余護士均屬于臨時聘用制。贛南醫(yī)學(xué)院護理本科應(yīng)屆畢業(yè)生2名、贛南醫(yī)學(xué)院護理專科應(yīng)屆畢業(yè)生5名；井岡山大學(xué)護理專科應(yīng)屆畢業(yè)生5名；在社區(qū)診所有一定臨床護理經(jīng)驗的贛州衛(wèi)校畢業(yè)生3名；3+2護理大專應(yīng)屆畢業(yè)生2名；另有2名是護理專科畢業(yè)兩年有一定的護理經(jīng)驗。
1.2 培訓(xùn)模式。
1.2.1 計劃安排。在年初護理部和呼吸科定制出新入科護理人員的培訓(xùn)表，并且遵照計劃逐月逐項認(rèn)真完成各項培訓(xùn)工作。
1.2.2 安排帶教導(dǎo)師。導(dǎo)師應(yīng)具備崇高的護理品德、高度的責(zé)任心、精湛的業(yè)務(wù)能力和理論水平，利用工作之余時間對新入科護士進行理論和操作技術(shù)的指導(dǎo)和培訓(xùn)，并指導(dǎo)和督促檢查日常護理工作，包含對其生活上的幫助和心理上的調(diào)試。科室在月底核算獎金時對導(dǎo)師給予一定的津貼補助。提高其積極主動性。
1.2.3 開展專科理論講座。除了邀請專科醫(yī)師主持講座外，包括護士長在內(nèi)的每名護士負責(zé)一個專題講座，主題是如霧化治療的合理選擇與正確應(yīng)用、無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用與護理、肺癌化療的管理、呼吸操的演示、危機管理在呼吸科的應(yīng)用等等。在講座前，主持者必須查閱專題文獻，將專科理論與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)緊密結(jié)合，制作成多媒體課件，通過講座的形式實現(xiàn)了資源共享。
1.2.4 專科實踐能力的培養(yǎng)。每人建立專科培訓(xùn)手冊，除了根據(jù)醫(yī)院護理部的要求，每月按計劃抽考核1項技術(shù)操作外，科室內(nèi)每月增加1項專科操作，如霧化治療、簡易呼吸器的使用、無創(chuàng)呼吸機的使用等。由護士長及帶教導(dǎo)師負責(zé)培訓(xùn)與考核，結(jié)果記錄在專科培訓(xùn)手冊上，輪訓(xùn)結(jié)束后上交到護理部。
1.2.5 應(yīng)對突發(fā)事件能力的培養(yǎng)。由于呼吸科搶救頻率高，呼吸科突發(fā)事件多，護士長針對專科特點，加強了新入科護士應(yīng)對突發(fā)事件能力的培養(yǎng)。首先科室建立各種應(yīng)急事件的應(yīng)對流程。其次科室建立應(yīng)急處理學(xué)習(xí)評價表[3]，在培訓(xùn)考核中護士長利用具體病例模擬突發(fā)事件，如急診病人的接待，發(fā)生護理缺陷及事故、墜床跌倒、職業(yè)暴露、突然停水停電或火災(zāi)的應(yīng)急預(yù)案；專科方面如機械通氣中突然停電或患者非計劃拔管、無創(chuàng)通氣過程中患者指脈氧飽和度突然下降、痰液阻塞氣道導(dǎo)致窒息、張力性氣胸、復(fù)張性肺水腫等應(yīng)急預(yù)案。培訓(xùn)中護士長注重培養(yǎng)新入科護士自己發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力以及快速應(yīng)對的能力。這一培訓(xùn)內(nèi)容和形式提高了護士應(yīng)對突發(fā)事件的能力，有助于提高搶救成功率，并避免護患矛盾和醫(yī)護矛盾。
1.2.6 開展護理查房和疑難病例討論。護士長每月安排1名護士組織護理查房和疑難病例討論，必要時請求護理部親臨現(xiàn)場指導(dǎo)。主持者提前1周公布討論病例，便于參與者準(zhǔn)備討論內(nèi)容。討論會上，主持者首先公布病例概要，隨后參與者針對患者治療護理過程中出現(xiàn)的專業(yè)技術(shù)問題、安全問題、護患溝通問題等提出主張和建議，如肺栓塞的預(yù)見性護理措施、機械通氣患者的安全、溝通困難患者和家屬的溝通技巧等，最后由護士長總結(jié)，指出病例治療護理中的經(jīng)驗與不足，并在大家研討的基礎(chǔ)上，提出改進工作的新舉措。輪訓(xùn)護士經(jīng)過護理查房學(xué)習(xí)，不僅及時發(fā)現(xiàn)了護理上存在的問題并給予整改，杜絕了潛在的護理安全隱患，保障了護理安全，同時還把相關(guān)的理論知識得到系統(tǒng)的鞏固復(fù)習(xí)，提高了理論水平。
1.2.7 充分爭取利用學(xué)習(xí)機會。護理部和護士長積極為護士爭取和提供各種學(xué)習(xí)培訓(xùn)的機會。如倡導(dǎo)護士積極征文參加呼吸專科醫(yī)療和護理學(xué)習(xí)班（3-5天），短期脫產(chǎn)培訓(xùn)（如3個月）。學(xué)習(xí)后向全院護士大會及科室內(nèi)匯報，實現(xiàn)了資源共享。在科室內(nèi)疑難病例全市大會診時，護士長安排責(zé)任護士參與；若科里引進一臺新的儀器，由廠家工程師講解儀器工作的機理、使用參數(shù)設(shè)置和操作要領(lǐng)及注意事項，以上這些方法是提高輪訓(xùn)護士專業(yè)素質(zhì)的良好途徑。
1.2.8 綜合能力的歷練。護士長在排班時，注意新老護士搭配，保證床位護士相對固定。每名床位護士負責(zé)8名左右患者的治療護理工作，并提供專科健康教育。這既培養(yǎng)了他們的評估能力，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，也鍛煉了溝通交流能力。護士長還通過不定期檢查和考核評價護士的業(yè)務(wù)水平。此外，新護士在患者出院后的1周內(nèi)進行隨訪，以電話隨訪[4]為主，必要時上門服務(wù)。例如電話隨訪對阻塞性肺疾病患者家庭氧療的依從性，隨訪中針對患者出院后面對的問題進行健康教育與指導(dǎo)，將專科護理服務(wù)由醫(yī)院內(nèi)延伸至院外，提高了患者和家屬的滿意度。新護士通過綜合能力的歷練，有助于提高護理工作質(zhì)量，提升處理問題的應(yīng)對能力。
2 效果評價
2.1 病人及醫(yī)生滿意度調(diào)查。相關(guān)文獻研究報道[5]：工作倦怠的情緒耗竭和低成就感維度在情緒勞動各維度和工作滿意度之間起到中介作用，進一步揭示了情緒勞動對工作滿意度的影響。護士工作熱情高漲、飽滿，積極主動，責(zé)任心強，高度積極的情緒勞動保障了工作順利的進行，提高了醫(yī)生和病人的滿意度。護理部每季度對病人進行一次滿意度調(diào)查，科室每月不定期組織一次對病人和醫(yī)生發(fā)放滿意度調(diào)查表，對兩年來的滿意度調(diào)查表匯總分析結(jié)果：對護士的服務(wù)態(tài)度、技術(shù)操作水平、健康宣教、應(yīng)急事件處理效果、護士的綜合素質(zhì)涵養(yǎng)等均表示滿意，滿意度達標(biāo)。
2.2 發(fā)生的差錯缺陷數(shù)量及糾紛發(fā)生率。統(tǒng)計2009年至今沒有因護理原因?qū)е箩t(yī)療糾紛，差錯缺陷數(shù)每年小于4例。
2.3 新入科輪訓(xùn)護士隨機抽考通過率合格。按照護理部要求理論考試60分為合格，操作考試90分為合格，成績記錄在個人業(yè)務(wù)檔案中，并作為續(xù)聘考核的依據(jù)。考試（含操作考試）成績6次以上（含6次）不合格者繼續(xù)參加下一年的培訓(xùn)，而且不允許報考護理大專、護理本科。目前沒有出現(xiàn)輪訓(xùn)護士抽考不合格的現(xiàn)象。
2.4 護理部與科室聯(lián)合交叉的培訓(xùn)模式提高了呼吸科護士的臨床應(yīng)對能力。呼吸科的患者大多是病情危重、操作項目繁多，護理技術(shù)含量高[6]，如何在新的歷史時期下穩(wěn)定護理隊伍結(jié)構(gòu)，提高呼吸科的護理隊伍的競爭和服務(wù)意識，真正做到以患者為中心，關(guān)鍵是提高醫(yī)護人員的綜合素質(zhì)。
2.5 護士對自我職業(yè)生涯的滿足感。護士工作熱情高漲、飽滿，積極主動，責(zé)任心強，從2010年至今沒有任何新入科護士因工作的繁忙、緊張、臟累等壓力出現(xiàn)辭職、調(diào)崗、或是抑郁自殺的意外事情發(fā)生。
3 小結(jié)
護理部和科室制定科學(xué)全面合理的培訓(xùn)計劃是取得成功的關(guān)鍵，護理部、護士長及帶教導(dǎo)師組織規(guī)范化培訓(xùn)是取得成功的前提，考核評價是檢閱培訓(xùn)的效果的手段，每月如期按照計劃認(rèn)真完成每一項培訓(xùn)與考核工作。護士長充分利用科室現(xiàn)有資源，采取護理部與科室聯(lián)合交叉的培訓(xùn)模式培養(yǎng)新入呼吸科護士的專科業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力，加速了護士的成長，提高了護理服務(wù)質(zhì)量，值得在臨床推廣使用。
參考文獻
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[2] 周秀華，主編.急危重癥護理學(xué).第二版：人民衛(wèi)生出版社
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[4] 孫龍鳳，孔德磊，王愛平.電話隨訪對阻塞性睡眠綜合征患者使用正壓通氣依從性的影響[J].中華護理雜志，2012，47（2）：118—120
規(guī)范化的專業(yè)培訓(xùn)有助于快速提高婦科病房低年資護士的專科知識水平及臨床實踐能力。通過對本科室低年資護士采取“以老帶新”方式進行規(guī)范化的專業(yè)培訓(xùn)，不斷提高低年資護士的臨床綜合護理能力，以期能達到獨立當(dāng)班，保證護理安全，加速患者康復(fù)的目的。
關(guān)鍵詞：低年資護士；專科護理能力；培訓(xùn)
【中圖分類號】
R47 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）08-0218-01
婦科病房專科性較強，對護士的專科知識要求高。而一些“低年資護士”因其缺乏工作經(jīng)驗，且實踐能力相對較弱，往往會影響護理質(zhì)量[1]。為使年輕護士能夠更快更好地適應(yīng)婦科臨床工作，我科對低年資護士實行“以老帶新”臨床培訓(xùn)工作，從而希望更好地提高年輕護士臨床實際工作能力。
1 對象與方法
1.1 對象：婦科低年資護士，包括新進護士或者輪轉(zhuǎn)新入科護士。
1.2 培訓(xùn)方法
1.2.1 制定培訓(xùn)目標(biāo)：
在優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)理念的指引下，以病人為中心，對護士進行全面地優(yōu)質(zhì)護理相關(guān)內(nèi)容及專業(yè)知識的培訓(xùn)。進一步規(guī)范臨床護理工作，切實加強基礎(chǔ)護理，以患者需求為導(dǎo)向，給病人提供周到的生活護理、細致的人性化護理，到位的專科護理，做到生活護理和專科護理相結(jié)合，生活照顧、病情觀察和臨床護理不分家。掌握婦科專業(yè)基礎(chǔ)知識和常用急救技術(shù)，能夠獨立地完成臨床工作，能夠為患者提供安全、有效的護理服務(wù)[2]。
1.2.1.1 基礎(chǔ)培訓(xùn)目標(biāo)：
熟悉優(yōu)質(zhì)護理的一系列服務(wù)要求及流程，掌握婦科病房的各項規(guī)章制度及專科護理操作，掌握婦科各常見疾病及緊急情況處理措施，掌握患者術(shù)前術(shù)后的護理評估及方法等。
1.2.1.2 實踐培訓(xùn)目標(biāo)：
掌握婦科基礎(chǔ)護理工作及常規(guī)護理操作技能；掌握各班次工作職責(zé)并能勝任各班次工作；能獨立完成本專科護理，掌握護理病歷書寫要求。
1.2.2 選擇培訓(xùn)老師：
在科室護士長的帶領(lǐng)下，通過“以老帶新”的方法，選擇臨床經(jīng)驗豐富、專科理論知識及技能扎實、護患溝通能力良好、工作責(zé)任心強的護師職稱以上老師進行培訓(xùn)。充分發(fā)揮導(dǎo)師制帶教的作用，提高規(guī)范化培訓(xùn)的實踐效果[3]。初期安排與帶教老師一起搭班，結(jié)合各個班次常規(guī)工作及重點工作內(nèi)容進行講解，有利于低年資護士遇到問題能及時提出并給予解決，并發(fā)現(xiàn)低年資護士的問題給予指導(dǎo)。帶教老師通過專科理論知識、操作考試、護理查房、個案分析、臨床能力評估等等，對低年資護士的專科護理能力進行系統(tǒng)分析與客觀評價，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題以及需加強培訓(xùn)的地方，并據(jù)此及時調(diào)整培訓(xùn)計劃。
1.2.3 制定培訓(xùn)計劃：采用“階段目標(biāo)教學(xué)法”進行培訓(xùn) ：
“階段目標(biāo)教學(xué)法”由美國當(dāng)代著名心理學(xué)家、教育學(xué)家布魯姆提出，它是以現(xiàn)代教學(xué)理論為基礎(chǔ)，以層層分解、環(huán)環(huán)相扣的教學(xué)目標(biāo)為主線的一種全新教學(xué)模式[4]。根據(jù)婦科常見病、多發(fā)病知識及護理常規(guī)等制定培訓(xùn)及學(xué)習(xí)計劃，包括周計劃、月計劃。列出各階段需重點掌握的內(nèi)容，包括自學(xué)內(nèi)容和培訓(xùn)內(nèi)容，培訓(xùn)形式有每周一、周五早會學(xué)習(xí)、每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)、不定期護理查房等，由帶教老師督促學(xué)習(xí)和落實，護士長不定期檢查，及時了解新護士理論學(xué)習(xí)進展和技能掌握程度，使培訓(xùn)有依據(jù)、有標(biāo)準(zhǔn)、有落實、有反饋。
1.2.4 培訓(xùn)內(nèi)容及方式
1.2.4.1 基礎(chǔ)培訓(xùn)：第1階段（第1-2周）：
新入科當(dāng)天由護士長介紹科室各項規(guī)章制度以及低年資護士培訓(xùn)模式，并進行專科專題講座；第2天開始由帶教老師進行帶教，主要目標(biāo)是熟悉科室環(huán)境，強化婦科常見病、多發(fā)病的理論知識、手術(shù)方式及護理要求，做好病人入院評估及宣教，培養(yǎng)婦科病房護理人員基本素質(zhì)。
1.2.4.2 專科培訓(xùn)：第2階段（第3-8周）：
由帶教老師對婦科常見疾病史的采集、開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、腫瘤清掃手術(shù)、陰式手術(shù)等術(shù)前各項準(zhǔn)備及健康教育內(nèi)容指導(dǎo)、術(shù)后患者的護理步驟與流程、異位妊娠等突發(fā)緊急情況的搶救處理進行專題講座。涉及專科知識技能、專科管理、感染控制、病情觀察、風(fēng)險評估等，并在日常護理工作中指導(dǎo)低年資護士對婦科麻醉和手術(shù)方式要有確切的觀察與了解，并及時發(fā)現(xiàn)潛在的護理問題。主要目標(biāo)是掌握生活護理班、治療班、辦公班、早班、中班、晚班、夜班的職責(zé)；夜間急診患者接診、處理流程；能獨立進行婦科常用的護理操作，如會陰護理、陰道擦洗、導(dǎo)尿、腹腔鏡操、盆底功能鍛煉、輸液泵等操作及術(shù)前術(shù)后宣教；熟悉婦科危急重癥的搶救流程、觀察、護理要點；學(xué)習(xí)各項應(yīng)急流程。
1.2.4.3 實踐培訓(xùn)：第3階段（第9-12周）：
主要目標(biāo)是在帶教老師的監(jiān)管下單獨分管病人的日常護理，完成各個班次的工作，獨立做好護理病歷的書寫，進一步掌握婦科危急重癥的搶救流程、觀察、護理要點，通過不同時期病人護理的橫斷面進行床邊護理能力評估及考核，深化專科護理內(nèi)涵。
1.2.4.4 預(yù)見性護理能力培訓(xùn)：
一般認(rèn)為，“預(yù)見性護理”是護士綜合運用醫(yī)學(xué)知識，針對患者的具體病情進行分析與判斷，找出現(xiàn)有和潛在的護理問題，在此基礎(chǔ)上通過采取相應(yīng)的護理和干預(yù)措施，實現(xiàn)對護理風(fēng)險的有效防范[5]。我科室根據(jù)從病人入院、手術(shù)前、手術(shù)后、特殊用藥（化療等）、出院前等各個環(huán)節(jié)制定出病人健康教育評估表及婦科專科護理記錄單，內(nèi)容涉及跌倒/墜床危險因素評估、生命體征動態(tài)監(jiān)測、腹痛及陰道出血觀察、術(shù)后深靜脈血栓風(fēng)險評估等，促進年輕護士全面及時觀察病情變化，綜合分析，預(yù)見性地對于風(fēng)險因素及時干預(yù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生。
1.2.4.5 急救能力的專項培訓(xùn)及情景模擬訓(xùn)練：
將急救能力培訓(xùn)分為單項操作培訓(xùn)和選項操作培訓(xùn)。單項操作一般為醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容，包括急救技術(shù)操作（徒手心肺復(fù)蘇、吸痰、吸氧）和急救儀器的使用（簡易呼吸器、心電監(jiān)護儀、除顫儀、輸液泵、注射泵）。選項操作是科室護士長根據(jù)本科的專業(yè)特點選擇急危重病例的不同而有所不同[6]，如異位妊娠失血性休克、紫杉醇化療過敏休克、硫酸鎂保胎治療觀察等制定搶救流程，并進行情景模擬訓(xùn)練。單項操作練習(xí)熟練以后方可進入情景模擬訓(xùn)練。利用業(yè)余時間在科室練習(xí)，由幾位低年資護士分別輪流扮演病人、家屬、醫(yī)生、護士、管理人員，反復(fù)演練，直至熟練。帶教老師在旁觀看并給予點評指導(dǎo)。
1.2.5 考核：
考核周期為每月進行，考核方式分為理論和操作考核。由護士長及帶教老師對包括護理部和大科在內(nèi)的考核結(jié)果進行科學(xué)分析，全面了解培訓(xùn)的效果以及培訓(xùn)中存在的重點問題，督促改進并提出下一步培訓(xùn)重點。通過以老帶新的方法，主要培養(yǎng)低年資護士獨立工作的評判性思維能力，從而能更好地處理臨床實際工作。由護士長及帶教老師根據(jù)科室自制《年輕護士臨床實際工作能力考核評分表》進行考核，主要評定低年資護士的護理評估、分析判斷、臨床護理能力及理論知識水平。每一項都有具體的評分標(biāo)準(zhǔn)，以此來考核護士的臨床綜合能力。
2 效果評價
通過對低年資護士不定期的考核，我們發(fā)現(xiàn)她們的評定成績每次都在不斷地提高，與病人、醫(yī)生及各相關(guān)科室人員的溝通交流能力逐漸加強。她們能主動了解病人需求，善于關(guān)注病情變化并及時與醫(yī)生匯報處理，且病人的滿意度也在不斷地上升，醫(yī)生對護士的工作配合滿意度也大幅度提高。
3 體會
3.1 提高了低年資護士對于整體護理的認(rèn)識：
低年資護士由于實踐經(jīng)驗的缺乏，往往會在工作崗位上產(chǎn)生無所適從感，在工作初期如能獲得明確的指導(dǎo)，那就會增加其承受專業(yè)壓力的能力[7]。通過科室專業(yè)知識與技能的培訓(xùn)，不僅能增加護士對職業(yè)的認(rèn)同感，也能全面提高護士的綜合能力，使其對整體護理有更明確的認(rèn)識。
3.2 降低了低年資護士職業(yè)風(fēng)險的發(fā)生概率：
有研究指出，3年以下護士是發(fā)生護理缺陷的高危人群[8]。而低年資護士由于對專科知識了解較薄弱，容易發(fā)生專科風(fēng)險。護理部把新護士列為風(fēng)險管理的重點人員，在崗前培訓(xùn)時就醫(yī)療、護理的法律法規(guī)進行學(xué)習(xí)，用實際事例作為反面教材強化新護士的風(fēng)險意識，臨床中帶教老師對低年資護士嚴(yán)格實行一對一帶教，規(guī)范護理操作流程，進行風(fēng)險案例討論，讓她們掌握專科常見護理風(fēng)險的高危因素、基本特性，加強急救能力的專項培訓(xùn)及情景模擬訓(xùn)練，對工作中可能存在的護理風(fēng)險盡早發(fā)現(xiàn)和預(yù)見性處理[9]。因此，本科室通過對低年資護士進行專科培訓(xùn)，能較好地降低護士職業(yè)風(fēng)險。
3.3 增強了低年資護士開展護理工作的主動性、積極性：
對低年資護士預(yù)見性護理意識和專業(yè)能力的培養(yǎng)，能夠提高護士獨立思維與鉆研的能力，保證護士進行安全、有效的護理行為。充分調(diào)動護士的積極性，體現(xiàn)護士的自身價值。同時，通過“以老帶新”模式的培訓(xùn)，激發(fā)了她們的工作積極性，使護理工作由被動變?yōu)橹鲃樱w現(xiàn)護理專業(yè)價值。
4 總結(jié)
對低年資護士護理能力的培養(yǎng)，需要及時了解年輕護士思想動態(tài)及需求，多關(guān)心，少指責(zé)，勤指導(dǎo)。整個護理團隊?wèi)?yīng)當(dāng)發(fā)揚團結(jié)協(xié)作、尊老愛幼的優(yōu)良傳統(tǒng)，要在護士長的帶領(lǐng)下關(guān)心愛護新護士的生活，讓她們盡快融入集體，感受到集體的溫暖。對低年資護士綜合能力的培養(yǎng)是一項長期艱巨的工作，它需要各級護理人員的通力合作。具體而言，對低年資護士培養(yǎng)的要點包括以下三個方面：
首先，要培養(yǎng)職業(yè)使命感和工作責(zé)任心。身邊的同事、領(lǐng)導(dǎo)們的以身作則、言傳身教就是非常好的正能量；其次，要有目標(biāo)、分層次地培養(yǎng)低年資護士的各種護理技能。包括預(yù)見性護理、風(fēng)險意識和溝通能力的培養(yǎng)、各種急救情景的模擬等；最后，要培養(yǎng)其主動學(xué)習(xí)和獨立思考的能力。引導(dǎo)和鼓勵她們參加病房管理，不斷提高低年資護士的綜合能力，最大程度滿足病人的需求，對病人實施安全、可靠的治療和護理服務(wù)，從而有效提高護理質(zhì)量和水平[10]。
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1.1一般資料
我院骨科是國家級重點專科,按專業(yè)設(shè)骨傷、脊柱骨病、骨關(guān)節(jié)等7個病區(qū),共開放床位315張。骨科系統(tǒng)共有臨床護士132人,均為女性,年齡20~49歲,平均34.5歲。其中副主任護師3人,主管護師16人,護師52人,護士61人;中專8人,大專105人,本科19人。
1.2方法
1.2.1骨科護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)平臺的組建①人員結(jié)構(gòu)。根據(jù)我院學(xué)科設(shè)置,由護理部組織7個骨科病區(qū)建立骨科系統(tǒng)護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)平臺,設(shè)教學(xué)組長2名,由經(jīng)驗豐富、年富力強的護士長擔(dān)任,負責(zé)制定培訓(xùn)計劃,授課人及授課內(nèi)容的審核;教學(xué)秘書1名,由護理部干事?lián)?負責(zé)協(xié)調(diào)安排培訓(xùn)時間、培訓(xùn)場地、教學(xué)設(shè)備的準(zhǔn)備、資料收集及考核工作。②制定培訓(xùn)計劃。根據(jù)院護理人員分級培訓(xùn)計劃及專科培訓(xùn)的特點,由教學(xué)組長制定骨科護士分級(責(zé)任組長、責(zé)任護士、小組護士、助理護士)培訓(xùn)計劃,上報院護理質(zhì)量管理委員會。授課人選擇專科理論扎實,技術(shù)能力和表達能力強的骨科護理骨干,明確授課形式和課時,上報護理部主任核準(zhǔn)。③組織實施。根據(jù)臨床護理工作實際情況及排班模式,做到培訓(xùn)工作既不影響臨床工作又能保證參培率,培訓(xùn)時間一般安排在16:00以后,每次培訓(xùn)安排3個課題,每個課題限時15~20min,要求授課人緊緊圍繞課題充分準(zhǔn)備,用簡短、精煉的語言,在有限的時間內(nèi)給大家傳授豐富而先進的知識,授課內(nèi)容具體、實用性強、有針對性。骨科護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)平臺每月開展培訓(xùn)1~2次,每季度對培訓(xùn)內(nèi)容進行1次考核,由護理部的教學(xué)秘書匯總成績,教學(xué)組長根據(jù)存在的問題及臨床護理工作的需要,及時修訂培訓(xùn)計劃,不斷改進培訓(xùn)方式,保證和提高培訓(xùn)效果。④建立激勵機制。將骨科護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)平臺培訓(xùn)工作納入院護理繼續(xù)教育項目,參加1次培訓(xùn)授予院級繼續(xù)教育學(xué)分0.5分,授課老師授予2分。科室護士每季度考核平均成績及參加培訓(xùn)情況列入季度臨床護理管理質(zhì)量考評。每名護士成績記入個人技術(shù)檔案,與護士年度考評、晉升掛鉤。全年考核成績優(yōu)異者予以表彰和獎勵。
1.2.2評價方法比較骨科系統(tǒng)護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)平臺實施前(2011年5月至2012年4月)、實施后(2012年5月至2013年4月),護士專科知識及技能掌握程度、“三基”考核成績,以及護理新技術(shù)、新項目、學(xué)術(shù)論文撰寫發(fā)表情況統(tǒng)計。1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS16.0軟件行t檢驗,檢驗水準(zhǔn)α=0.05。
2、結(jié)果
2.1實施前后護士考核成績比較
2.2實施前后開展護理新技術(shù)、新項目,護理創(chuàng)新及學(xué)術(shù)情況實施前開展護理新技術(shù)、新項目1項,護理創(chuàng)新3項,發(fā)表學(xué)術(shù)論文2篇;實施后分別為5項、16項和7篇。
[關(guān)鍵詞] 呼吸內(nèi)科；低年資護士；急救培訓(xùn)；
低年資護士是指工作時間5年的護士，由于工作時間短，經(jīng)驗不足，而將其界定為低年資護士[1]。應(yīng)急能力是指在臨床工作中，當(dāng)患者病情發(fā)生變化或突發(fā)意外時，護士能夠及時發(fā)現(xiàn)、正確判斷及處理，用熟練的技能沉著果斷地配合搶救的能力[2]。近年來隨著醫(yī)療護理模式的轉(zhuǎn)變，同時對護士的應(yīng)急能力提出了一個更高的要求，包括快速識別、應(yīng)變處置、搶救處理、良好的協(xié)調(diào)能力等。但由于醫(yī)院規(guī)模的不斷擴大，新進年輕護士數(shù)量激增，而其應(yīng)急能力相對較弱 [3]。當(dāng)患者出現(xiàn)緊急情況時，搶救配合忙亂無序，急救技術(shù)不熟練，且存在膽怯和焦慮心理，嚴(yán)重影響急救工作質(zhì)量。我院呼吸內(nèi)科收治急重癥患者如肺癌晚期、急性呼吸衰竭、AECOPD、重癥哮喘、重癥肺炎、支氣管擴張大咯血等，且病情危重復(fù)雜，因此要求護理人員具備較強的應(yīng)急應(yīng)變能力。針對呼吸內(nèi)科護理工作的特殊性，為了配合及提高對患者的搶救質(zhì)量，2012年7月～2013年7月對我科14名工作不足5年的護士的急救能力進行培訓(xùn)，報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
呼吸內(nèi)科有低年資護士14名，年齡18～26歲，平均23.8歲。其中本科2名(14%)，大專7名(50%)，中專5名(36%)。
1.2 培訓(xùn)目標(biāo)
①提高低年資護士對危重患者病情的評估和發(fā)現(xiàn)問題的能力，掌握突發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)如：休克、昏迷、呼吸困難、急性肺水腫、哮喘持續(xù)狀態(tài)、大咯血、猝死、高熱抽搐及呼吸衰竭等。②提高各項操作的規(guī)范性及速度、搶救的程式化、主動配合能力、急救物品的正確使用率、個人在急救過程情緒控制能力以及急救記錄書寫規(guī)范等。③提高護士的專業(yè)理論知識水平。
1.3 培訓(xùn)方法
1.3 .1準(zhǔn)備階段 （1）護士長根據(jù)本科室特點制訂急救操作項目，評價標(biāo)準(zhǔn)按護理部配發(fā)的統(tǒng)一要求。（2）組織召開低年資護士動員會議，講解急救培訓(xùn)的意義，總結(jié)分析科室在急救工作中存在的問題，使護士認(rèn)識到急救培訓(xùn)的重要性和必要性。
1.3.2 培訓(xùn)老師及時間
培訓(xùn)老師由科室兩名臨床帶教能力較強且有操作比賽中多次獲獎的護師組成。理論、操作、情景模擬培訓(xùn)配合穿行，每周集中培訓(xùn)2次，每次2小時。
1.3.3培訓(xùn)內(nèi)容
1.3.3.1 急救技能培訓(xùn)搶救技能的培訓(xùn)如：安置口咽通氣管、氣管插管配合、徒手心肺復(fù)蘇、吸痰、人工呼吸、股靜脈及股動脈穿刺采血等。急救醫(yī)療器械的使用培訓(xùn)如：簡易呼吸球囊、電動吸引器、除顫儀、有創(chuàng)及無創(chuàng)呼吸機、中心及床旁心電監(jiān)護儀、輸液泵等。急救護理流程培訓(xùn)：如大咯血、呼吸困難、急性肺水腫、高熱抽搐發(fā)作、休克、猝死、跌倒墜床以及使用呼吸機的病人突發(fā)停電或通氣導(dǎo)管脫落等急救流程。技術(shù)操作培訓(xùn)重點在技巧及速度、準(zhǔn)確性，適時安排其參與應(yīng)急搶救處理過程。
1.3.3.2 急救理論知識的培訓(xùn)根據(jù)呼吸內(nèi)科的急癥特點，對低年資護士的理論培訓(xùn)包括：相關(guān)法律及心理學(xué)知識、溝通技巧、專科常用急救藥物、藥理、常見的危急值及分析。
1.3.3.3 低年資護士的綜合能力的培訓(xùn) 呼吸內(nèi)科的護理工作比較繁瑣，壓力及體力支出較大，因此要求護士具有一定的綜合分析能力。在救治的過程中，低年資的護士由于心理素質(zhì)差會導(dǎo)致手忙腳亂、不知所措，甚至出現(xiàn)失誤，訓(xùn)練根據(jù)患者的病情輕、重、緩、急來合理的安排工作內(nèi)容，嚴(yán)謹(jǐn)仔細，忙而不亂，避免出現(xiàn)時間和體力的浪費，消除護理隱患。綜合分析能力培訓(xùn)采取病例分析、反思學(xué)習(xí)、問題討論、經(jīng)驗總結(jié)等方法。
1.3.3.4考評方法采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。①綜合能力考核：包括發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，急救操作技能及危重護理記錄書寫能力。各項操作考試及臨床搶救配合相結(jié)合，由護士長、帶教老師、科主任和值班醫(yī)師共同考評。③采用問卷形式，對科室醫(yī)生及其他護士對各培訓(xùn)護士工作進行滿意度調(diào)查。培訓(xùn)前后分別進進行考評，并對培訓(xùn)前后的指標(biāo)進行比較。不合格者延長培訓(xùn)時間，直至合格。
2結(jié)果
2.1 共培訓(xùn)14人，其中2人重復(fù)培訓(xùn)后合格。培訓(xùn)后護士在發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、應(yīng)急操作能力、危重護理記錄書寫質(zhì)量方面與培訓(xùn)前比較明顯提高且有顯著性差異(P
表1 應(yīng)急培訓(xùn)前后考核情況比較
考核內(nèi)容 培訓(xùn)前 培訓(xùn)后 T值 P值
急救理論知識 70.62±3.14 86.14±3.65 18.36 0.01
急救技能操作 73.14±4.53 94.85±2.36 23.10 0.01
應(yīng)急配合能力 68.27±3.87 92.57±4.36 21.71 0.01
2.2臨床醫(yī)生對低年資護士應(yīng)急能力評價 對科室醫(yī)生及其他護士進行應(yīng)急搶救配合的滿意度調(diào)查，發(fā)放調(diào)查問卷26份，回收26份，回收率100%，對年資護士應(yīng)急搶救配合的認(rèn)可率為93%。
3討論
3.1培訓(xùn)提高了護士的應(yīng)急配合能力和解決問題的能力護理工作具有較強實踐性，低年資護士的能力需要通過不斷的實踐進行掌握、積累,從而逐漸提高。雖然學(xué)校里學(xué)習(xí)了規(guī)范的理論知識，但在臨床上獨立面對緊急情況時顯得緊張呆板，處于理論與臨床能力的磨合期[4]。通過理論-操作-情景模擬培訓(xùn)，對常規(guī)急救護理流程及突發(fā)事件有了一定的了解和運用，在應(yīng)對患者危急情況時，學(xué)會快速評估、判斷，并采取有效的急救措施，保證最短時間內(nèi)有效地挽救患者生命。
3.2強化了急救理論知識 組織危重病例、死亡病例討論，通過參與搶救工作與反思學(xué)習(xí)，不斷積累經(jīng)驗，逐步提高低年資護士發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。危重護理記錄書寫能力也得以提高。
3.3提高了溝通能力和團隊協(xié)作能力 在情景訓(xùn)練中新老護士互動參與角色配合訓(xùn)練，互相切磋，形成了快樂工作、快樂學(xué)習(xí)的良好氛圍。同時重視護士個體差異，針對性重復(fù)強化培訓(xùn)，使低年資護士更好更快地融入到團隊中，提高團隊凝聚力和執(zhí)行力。
凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢。科室通過對低年資護士應(yīng)急能力存在的不足，進行規(guī)范的培訓(xùn)，有效提高低年資護士的應(yīng)急綜合能力，保障科室護理安全。
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[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)外科；低年資護士；急救培訓(xùn)；護理
[中圖分類號] R473.6 [文獻標(biāo)識碼] C[文章編號] 1674-4721（2011）06（a）-158-02
神經(jīng)外科是專業(yè)性較強的科室，患者具有明顯的急、危、重等特點[1]，因此要求神經(jīng)外科的護理人員具備較好的應(yīng)急能力。臨床上護士的應(yīng)急能力主要體現(xiàn)在對患者的病情具有敏銳的觀察力、縝密的分析能力、準(zhǔn)確的判斷能力，以及具有較為熟練的護理技巧，可以對危重患者實施有效的急救措施。低年資護士主要是指從事護理工作5年以下，時間短、經(jīng)驗相對欠缺的護理人員[2]。由于神經(jīng)外科具有特殊性，為了提高對患者的搶救質(zhì)量，2009年8月～2010年8月對本院神經(jīng)外科24名工作不足5年的護士的急救能力進行評估，并針對不足之處采取措施進行培訓(xùn)，報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
本院神經(jīng)外科有低年資護士24名，年齡18～24歲，平均23.8歲。其中本科2名（8%）、大專6名（25%）、中專16名（67%）。
1.2 培訓(xùn)目標(biāo)
①提高低年資護士對危重患者病情的評估能力和發(fā)現(xiàn)問題的能力，掌握急救患者的臨床表現(xiàn)如：腦疝、高血壓危象、抽搐發(fā)作、休克、昏迷、呼吸困難、心功能不全等。②提高護士的專業(yè)知識水平。護士必須具備良好的專業(yè)知識，才能很好地協(xié)助醫(yī)生進行有效的急救。③從護士操作的規(guī)范速度、搶救的程式化、主動配合能力、急救物品的正確使用率、個人在急救過程情緒控制能力等方面入手，使護士綜合素質(zhì)得到全面提高。
1.3 培訓(xùn)方法
1.3.1 培訓(xùn)時間
理論、技能配合進行，培訓(xùn)總學(xué)時42學(xué)時，每周3次，每次2學(xué)時，共7次。
1.3.2 培訓(xùn)內(nèi)容
1.3.2.1 急救理論知識的培訓(xùn)根據(jù)神經(jīng)外科的特殊性，對低年資護士的理論培訓(xùn)包括：神經(jīng)外科解剖學(xué)、病理學(xué)、專科常用急救藥藥理；神經(jīng)外科常見的危急值及分析。
1.3.2.2 急救技能培訓(xùn)搶救技能的培訓(xùn)如：氣管插管配合、徒手心肺復(fù)蘇、亞低溫治療、吸痰、人工呼吸等。急救醫(yī)療器械的使用培訓(xùn)如：除顫儀、呼吸機、心電監(jiān)護儀、輸液泵等。急救護理流程培訓(xùn)，如腦疝、高血壓危象、抽搐發(fā)作、休克、窒息的急救流程。在救治的過程中，低年資的護士由于心理素質(zhì)差會導(dǎo)致手忙腳亂、不知所措，所以在日常的工作中時刻讓低年資護士保持一種緊張感，使其在面對神經(jīng)外科急救時可以保持一種高敏的反應(yīng)狀態(tài)。
1.3.2.3 低年資護士的綜合思考能力、溝通能力的培訓(xùn)神經(jīng)外科的護理工作比較繁瑣、體力支出較大、壓力很大，所以這就要求護士具有一定的綜合思考能力。根據(jù)患者的病情輕、重、緩、急來合理的安排自身的工作內(nèi)容，避免出現(xiàn)時間和體力的浪費，造成自身壓力過大等。在工作過程中也要注重加強護士長、高年資護士與低年資護士之間溝通、護患溝通，三者建立良好的溝通環(huán)境，樹立“以人為本”的理念[3]。在對低年資的護士的工作中要進行正確的評價和積極的鼓勵，讓他們保持一種愉快的心情投入到緊張的工作中；與此同時也會大大的提高護患之間的交流質(zhì)量，從而建立良好的護患關(guān)系。
1.3.3 培訓(xùn)方式
1.3.3.1 課堂講授由本科學(xué)歷的神經(jīng)外科主任醫(yī)師運用多媒體教學(xué)設(shè)備向護士講授神經(jīng)外科解剖學(xué)、病理學(xué)、專科常用急救藥藥理；神經(jīng)外科常見的危急值及分析。由本科學(xué)歷的心理治療師向護士傳授溝通技巧、壓力的應(yīng)對。
1.3.3.2 情景模擬由本科學(xué)歷的重癥監(jiān)護病房副主任護師示教急救技能、流程及儀器的使用。以假設(shè)急重癥情況，引導(dǎo)護士進行模擬的搶救配合和處理。以神經(jīng)外科中較為常見的顱腦損傷為例，由2名護士配合，根據(jù)病情對患者進行采取有效的急救措施，在顱腦損傷合并出現(xiàn)呼吸道阻塞情況下，及時進行吸痰、吸氧、氣管插管配合，并全程錄像，操作完畢觀看錄像，由示教老師點評，發(fā)現(xiàn)問題重新練習(xí)，直至示教老師滿意為止[4]。
1.3.3.3 臨床實踐培訓(xùn)將接受培訓(xùn)的低年資護士分批調(diào)入重癥監(jiān)護病房、麻醉科、心電圖室、兒科，將急救技能作為培訓(xùn)重點，由該科的高年資護士進行臨床指導(dǎo)、培訓(xùn)、考核，包括：吸痰、呼吸機使用、徒手心肺復(fù)蘇、降溫機使用、監(jiān)護儀、小兒頭皮靜脈穿刺等。理論結(jié)合實踐，以這種方式對護士的觀察力、綜合思考能力、護理技術(shù)進行培訓(xùn)。在急救過程中提高與患者家屬溝通能力，建立良好的護患關(guān)系；提高護士對病情綜合分析能力。每例急重癥患者進行護理結(jié)束后，與年資較高的護士進行交流，并獲得更多的急救相關(guān)體會、總結(jié)護理重點。
1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)
通過理論考核、實踐技能考核評分，其中理論考核＜85分為不及格、85～89分為合格、＞90分且≤95分為良好、＞95分為優(yōu)秀。實踐技能考核≥90分為合格，通過在臨床實踐中考核，如果無實例，則進行情景模擬考核。
2 結(jié)果
2.1考核前后情況對比
通過培訓(xùn)后進行考核，并在培訓(xùn)后的24個月內(nèi)對神經(jīng)外科患者急救過程中的措施評價、患者痊愈后評價，救治成功率等進行分析，與培訓(xùn)前比較見表1。
2.2 護士對培訓(xùn)的反饋
22名護士對培訓(xùn)表示滿意，認(rèn)為培訓(xùn)內(nèi)容較全面、實用，提高了自身的急救能力；2名護士認(rèn)為滿意度一般，提示培訓(xùn)時間倉促，內(nèi)容難以消化。因此，在今后的培訓(xùn)中，應(yīng)適當(dāng)增加學(xué)時，保證培訓(xùn)效果。
3 體會
神經(jīng)外科患者發(fā)病率高、病情復(fù)雜、危重、變化快，如顱腦損傷、腦血管疾病、脊髓疾病以及神經(jīng)外科手術(shù)后產(chǎn)生不良反應(yīng)等，因此對神經(jīng)外科的護理人員要求也就相對的較高[5]。為了進一步提高神經(jīng)外科病患的搶救質(zhì)量，使急救工作更加細致化、專業(yè)化，對低年資護士要不斷的進行培訓(xùn)，提高護士的綜合素質(zhì)。
目前，低年資護士的急救培訓(xùn)還具有一定的局限性和片面性，所以在對低年資護士的培訓(xùn)過程中既要注重實際操作能力還應(yīng)注重其思考能力及心理健康等因素。通過相應(yīng)的培訓(xùn)提高低年資護士對神經(jīng)外科患者的臨床癥狀判斷能力、急救措施應(yīng)用能力，有效地提高救治質(zhì)量。與此同時在護士長及高年資護士的幫助下使其身心得到一定呵護，可以有效地提高其工作效率，從而間接的影響護患之間的關(guān)系，達到護患之間的和諧相處。
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參與性。現(xiàn)將多年實施專科臨床教學(xué)隱性課程設(shè)置相關(guān)問題進行總結(jié)分析報告如下。
1 燒傷ICU專科護理隱性課程設(shè)置的目標(biāo)
燒傷ICU專科護理隱性課程設(shè)置的目的是讓學(xué)員在燒傷專科物質(zhì)、制度、精神文化環(huán)境的情境中，無意識獲得經(jīng)驗，培養(yǎng)學(xué)員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和責(zé)任意識，提高學(xué)員對于燒傷患者的情感認(rèn)同，與顯性課程所學(xué)的知識、技能有機結(jié)合，樹立高尚的職業(yè)道德觀，促進其專業(yè)技能水平和執(zhí)業(yè)能力的提高。
2 課程設(shè)置策略
2.1 學(xué)科物質(zhì)文化環(huán)境的設(shè)置 良好的物質(zhì)文化環(huán)境是實施臨床教學(xué)的重要條件，是有效開展隱性課程的必需載體［1］。作為燒傷外科特色職能場所-燒傷專科門診、病區(qū)的環(huán)境設(shè)置是隱性課程物質(zhì)文化環(huán)境設(shè)置的重點。門診的設(shè)置、布局，病區(qū)布局，物品擺放、各類燒傷患者換藥時的醫(yī)護配合等信息要讓學(xué)員在實習(xí)期間形成強化潛意識工作，目的讓學(xué)員掌握燒傷外科物品的擺放設(shè)置，收治患者時的病區(qū)按病原菌不同劃分相對隔離病房；落實日常消毒隔離措施、完善終末消毒及規(guī)范醫(yī)護配合。護理患者過程中形成良好的手衛(wèi)生行為規(guī)范，分別接觸兩位患者時要養(yǎng)成洗手或使用快速消毒液消毒手的習(xí)慣，設(shè)置便捷的消毒設(shè)施，便于取用，讓學(xué)員在平時的工作中養(yǎng)成良好的行為規(guī)范。在醫(yī)療廢棄物的分類處理中，嚴(yán)格按照要求規(guī)范放置，按照醫(yī)療垃圾和生活垃圾分別處理。樹立學(xué)員自覺維護醫(yī)療環(huán)境、規(guī)范護理行為。
2.2 學(xué)科制度文化環(huán)境的設(shè)置 學(xué)科制度文化環(huán)境帶有一定約束力、強制性和指導(dǎo)性，是隱性課程設(shè)置與顯性課程交叉度最高的部分。在制度文化環(huán)境中的教學(xué)中，學(xué)員往往是通過制度宣教和強制落實后的次級效果來實現(xiàn)隱性課程教學(xué)目的。如通過護理規(guī)范中的三查七對制度，來杜絕護理差錯的發(fā)生，能夠促進學(xué)員嚴(yán)謹(jǐn)慎獨的行為意識。設(shè)置的學(xué)科制度文化環(huán)境包括醫(yī)院護理制度環(huán)境和專科護理制度環(huán)境［2］。醫(yī)院護理制度包括日常科室交班、護理文書書寫、查對等多方面多層次的制度環(huán)境。這些制度在許多科室的輪轉(zhuǎn)實習(xí)中已經(jīng)有了較多的實踐和體會，而作為燒傷外科，營造燒傷專科特殊制度環(huán)境重點是消毒隔離制度和彈性排班制度，從空氣消毒到物品、床單位、護理人員分管床位等日常工作中建立規(guī)范，護理人員明確各類細菌的傳播途徑，切斷傳播途徑，燒傷為急救醫(yī)學(xué)，無發(fā)病率可言，不能按照其他病種的發(fā)生率來計算床位，從而計算護理人力、按照工作量進行分工。根據(jù)燒傷事件的突發(fā)性、傷情的復(fù)雜性、傷者的不確定性，不能恒定地安排班次，必須根據(jù)具體情況，彈性調(diào)配人力。而制定規(guī)范的彈性排班制度，可以充分發(fā)揮護理人力資源，節(jié)約人力成本，也使學(xué)員切實體會到服從與靈活的有機融合，真正從患者的需要出發(fā)，安排護理人力。
2.3 學(xué)科精神文化環(huán)境的設(shè)置 燒傷外科最重要的精神文化環(huán)境是體現(xiàn)出對專科醫(yī)護人員的激勵原則和協(xié)作性原則。在病區(qū)懸掛著名燒傷學(xué)者、南丁格爾畫像及院志、科訓(xùn)，嚴(yán)重?zé)齻颊呖祻?fù)期積極生活的圖片，歷年曾收治的具有代表性的事件圖片。還可將病區(qū)集體生活照、優(yōu)秀臨床護士的照片進行展示，可激勵學(xué)員們的工作熱情。同時應(yīng)優(yōu)化護生關(guān)系。有研究顯示，臨床情境護生的人際關(guān)系對學(xué)員的技能學(xué)習(xí)和為人處世的影響最大。要體現(xiàn)護理教育中隱性課程的價值，提高學(xué)員的綜合素質(zhì)，首先從優(yōu)化護生人際關(guān)系開始［3］。
3 思想、行為隱性課程設(shè)置
3.1 同情心 燒傷患者的某些癥狀與其他病情有所區(qū)別，在燒傷早期患者因皮膚損傷喪失大量的體液同時帶走大量熱量，使患者對外界溫度尤為敏感，室溫必須保持在28 ℃以上，在沐浴后、術(shù)后、換藥時室溫要求在32 ℃以上，無論氣溫如何變化，護理人員都必須著隔離衣，并穿戴整齊，實施各項護理操作。而在燒傷患者康復(fù)期，由于瘢痕生長破壞了皮膚的水分蒸發(fā)散熱的功能，又使得燒傷患者怕熱，室溫要求又相對較低，護理人員同樣要以患者為中心，使患者得到最舒適的照護。如燒傷患者，尤其是頭面部燒傷患者，因毀容可導(dǎo)致社交障礙等，此時要求護士充分理解患者，富有同情心，去幫助患者恢復(fù)自信，解除其糾葛。而學(xué)員們也能從中學(xué)會什么才是真正的以患者為中心，從患者的角度出發(fā)，充分理解、接受他們，才能幫助他們走向社會，面對眾人的目光。
3.2 責(zé)任心 燒傷患者的救治，尤其是大面積燒傷和成批燒傷患者的救治不能像某些病癥的治療一樣，護士嫻熟的護理操作能給患者帶來安全感，而對于病情的密切觀察和判斷，這需要有極強的責(zé)任心。不僅從傷情初期要有責(zé)任心，還表現(xiàn)在對預(yù)后的判斷，護士充分考慮影響預(yù)后的各種因素，采取相應(yīng)的應(yīng)對措施，如足下垂、角膜穿孔、爪形手、營養(yǎng)不足等的預(yù)防都需要護士對患者可能出現(xiàn)的問題充分考慮，而沒有這份責(zé)任心，則將給患者后期帶來各種困擾，學(xué)員也同樣可以從中學(xué)習(xí)“責(zé)任勝于能力”的內(nèi)涵，潛移默化地影響了學(xué)員對于護理患者的態(tài)度和提高她們的責(zé)任心。
3.3 耐心 燒傷患者病情變化的不可估計性對患者本身和治療團隊都是耐心的考驗，經(jīng)過受傷、救治、整復(fù)到逐漸康復(fù)，燒傷患者的病程相對較長，創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征的發(fā)生也較常見，護士們在大量的護理工作的同時，還要完成心理溝通，需要有極強的耐心。學(xué)員們能從中體會到耐心是解除此類患者心理問題的良方。
3.4 專科護理技能 燒傷外科專科護理技能的培訓(xùn)主要是通過在臨床實踐中進行的，因為在外科護理學(xué)中燒傷專科護理內(nèi)容相對較少，而一些操作性較強的技能只有在臨床教員的指導(dǎo)下才能有所認(rèn)識，如燒傷翻身床的使用、燒傷創(chuàng)面微小靜脈穿刺技術(shù)、功能鍛煉的方法等。模仿教員的正規(guī)操作，領(lǐng)悟其中的技巧，從模仿到領(lǐng)悟到體會是在日常工作的物質(zhì)、制度、精神文化環(huán)境中成長的。
3.5 無菌觀念 嚴(yán)格無菌觀念是燒傷外科專科護理中最重要的原則之一，在醫(yī)護人員日常工作時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，包括病區(qū)區(qū)域按照污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)劃分，能夠讓學(xué)員在不同的區(qū)域中有強烈的意識，并在教員的言傳身教之下，樹立嚴(yán)格的無菌意識，也為以后的工作奠定良好的基礎(chǔ)。
4 小結(jié)
經(jīng)過對本學(xué)科學(xué)員進行隱性課程教學(xué)實踐經(jīng)驗的總結(jié)，我們認(rèn)為隱性課程與顯性課程相互作用，并能將顯性課程傳遞給學(xué)員的知識通過隱性課程更規(guī)范的在臨床中實踐，顯性課程強調(diào)的是理論的學(xué)習(xí)，而隱性課程則是通過影響學(xué)員的主觀認(rèn)識，來規(guī)范學(xué)員們的行為，使得知識、技能在臨床的應(yīng)用更加優(yōu)化。
參考文獻：
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【關(guān)鍵詞】術(shù)后恢復(fù)室；護理程序；人員培訓(xùn)
術(shù)后恢復(fù)室又稱術(shù)后檢測治療室，是術(shù)后患者進行嚴(yán)密觀察和監(jiān)測，繼續(xù)治療至患者術(shù)后生命體征恢復(fù)平穩(wěn)，手術(shù)結(jié)束后，由于麻醉恢復(fù)期容易發(fā)生各種并發(fā)癥，如若監(jiān)護、治療不到位，則危及患者安全及康復(fù)。因此，術(shù)后恢復(fù)室的建設(shè)與規(guī)范運行具有非常重要的意義。我院各手術(shù)科室均建立了術(shù)后恢復(fù)室，且運作良好，受到病人及家屬的認(rèn)可。現(xiàn)將骨科病區(qū)術(shù)后恢復(fù)室的運作介紹如下：
1 術(shù)后恢復(fù)室的設(shè)立
1.1基本設(shè)置 我院為綜合性二級甲等醫(yī)院，擁有十幾個層流手術(shù)間，平均骨科日手術(shù)量4-6臺次。恢復(fù)室設(shè)在距護士站最近，采用大房間集中安排床位，便于病床自由出入，配備多功能轉(zhuǎn)運床，床兩側(cè)可升降的護欄，能調(diào)劑患者的，病床頭尾均有輸液架、雜物筐等。病人從恢復(fù)室到普通病房不需搬動。
1.2 監(jiān)護設(shè)備 每個床位均設(shè)有中心供氧、中心吸引、多功能監(jiān)護儀，電源插座多個，多功能治療車，搶救車內(nèi)有各種搶救用藥和常規(guī)液體。設(shè)有半圓形護士操作臺，洗手間，紫外線燈，由專職護士監(jiān)管，并設(shè)有內(nèi)線電話，以便及時聯(lián)系醫(yī)生及麻醉師。
2 護理工作程序
2.1 交接班 即接收患者。手術(shù)后麻醉醫(yī)師和巡回護士將患者送至恢復(fù)室，并向責(zé)任護士交班，交班內(nèi)容：病人病史、麻醉方式及手術(shù)方法、術(shù)后用藥、生命體征變化，麻醉手術(shù)過程出現(xiàn)的問題及處理，預(yù)計復(fù)蘇時間、尿量、皮膚、衣物、病例資料等。大手術(shù)重癥患者術(shù)中麻醉師和護士確認(rèn)病人（SPO2）、血氧飽和度、心率、血壓等平穩(wěn)后方可離開。
2.2 監(jiān)測 （1）初步評估監(jiān)測：觀察口唇顏色、呼吸，輕拍肩部，呼喚病人、判斷意識恢復(fù)情況；進行無創(chuàng)血壓、脈搏、血氧飽和度、心率等監(jiān)測，同時給予吸氧。（2）病人的動態(tài)監(jiān)測：檢查各種管道道，皮膚情況、保暖、約束或保護等，根據(jù)醫(yī)囑是否刀口加沙袋、患肢抬高或行外展中立位等。對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做到預(yù)處理。
2.3 恢復(fù)室病人交接班記錄 設(shè)專門術(shù)后病人交接班記錄本，詳細記錄每位病人的入室時間、手術(shù)名稱，麻醉方法，監(jiān)測數(shù)據(jù)、輸血、輸液量，引流量、尿量，刀口滲血、患肢血運情況等，術(shù)后病情變化及處理 普通病人每小時記錄一次，危重病人15―30min記錄一次，遇有特殊病情變化及時通知醫(yī)生，搶救病人時對醫(yī)生的口頭醫(yī)囑要重復(fù)并有二人核對。
2.4病人轉(zhuǎn)出：一般情況下，患者術(shù)后三天，生命體征平穩(wěn)，神志清醒、咳嗽、咳痰等保護反射恢復(fù)，引流管拔除，無外科并發(fā)癥、傷口無疼痛、病人感覺良好、可轉(zhuǎn)出并與普通病室護士做好交接班，及時更換床號、治療單、護理單等。
3 術(shù)后恢復(fù)室護理人員管理專業(yè)培訓(xùn)與考核
3.1人員管理 恢復(fù)室人員由病區(qū)護士長統(tǒng)一安排，人員按2：1比例設(shè)置，由四名責(zé)任護士負責(zé)，在現(xiàn)有護理人員編制條件下，合理改革排班方式，使護理人力資源得到有效利用。我科室實行彈性排班制，術(shù)后恢復(fù)室護士上白班、無夜班。根據(jù)術(shù)后恢復(fù)室運作特點，固定一名護士為恢復(fù)室主班護士，為術(shù)后病人提供全方位服務(wù)，其余三人均在病人入室期、出室期及危重病人搶救時做好協(xié)助工作，其余時間均負責(zé)整個病區(qū)病房的工作。
3.2專業(yè)培訓(xùn)；首先為期一周專業(yè)培訓(xùn)，特別是新上崗護士，由護士長負責(zé)，主要學(xué)習(xí)醫(yī)院及科室有關(guān)規(guī)章制度，護士禮儀，核心制度，帶領(lǐng)其熟悉恢復(fù)室環(huán)境、搶救藥品的用途及所放位置，熟悉恢復(fù)室各種記錄表格、各班職責(zé)等。加強專科理論與專科操作的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為：
3.2.1病情觀察，骨折病人特別是老年人及兒童術(shù)后病情變化較復(fù)雜，術(shù)后常規(guī)給予心電監(jiān)護、吸氧，密切觀察生命體征變化，如心率、呼吸、血壓、氧飽和度，認(rèn)真觀察意識狀態(tài)，傾聽患者主訴，詢問患者有無胸悶、心悸、呼吸困難，發(fā)現(xiàn)異常時及時通知醫(yī)生護理防止意外發(fā)生。
3.2.2術(shù)后 全麻及腰硬聯(lián)合麻醉的患者術(shù)后給予平臥位，頭偏向一側(cè)防止嘔吐物引起窒息，骨科常見的人工股骨頭置換術(shù)或股骨近端髓內(nèi)釘術(shù)后，患肢均取外展15。-30。中立位，兩腿間放置一梯形枕， 患肢穿“丁”字鞋，保持外展中立位，術(shù)側(cè)肢體下可放置適當(dāng)厚度軟墊，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，同時在術(shù)側(cè)大轉(zhuǎn)子外下方填入軟墊，以避免下肢外旋。小腿以下手術(shù)患者用枕頭或軟墊抬高患肢20。-30。，減輕肢體腫脹及疼痛。
3.2.3引流管的護理：經(jīng)常檢查刀口引流管是否通暢，定時擠壓，防止扭曲，折彎。保持引流瓶負壓狀態(tài)，防止引流液到流，注意觀察引流液的量和色澤，如有異常及時通知醫(yī)生處理。3.2.4患肢血運及切口觀察：術(shù)后嚴(yán)密觀察刀口滲血及肢端血運，如肢體溫度、腫脹、遠端動脈搏動及關(guān)節(jié)活動情況。觀察刀口敷料有無滲血、滲液如刀口敷料被污染，應(yīng)及時根換，保持刀口敷料清潔干燥，特別是老年或兒童患者向家屬做好保護切口的宣教，以取得其配合。3.2.5嚴(yán)格控制輸液速度，術(shù)后對患者輸液速度應(yīng)根據(jù)患者的情況綜合判斷。一般不超過60滴/min，對心功能差的老年人或兒童應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，防止發(fā)生肺水腫和心功能不全。
3.2.6預(yù)防并發(fā)癥：（1）壓瘡的預(yù)防：對脊柱和髖部手術(shù)絕對臥床的患者，應(yīng)給予使用褥瘡氣墊，協(xié)助或指導(dǎo)患者家屬經(jīng)常為患者整體翻身，按摩受壓部位，保持床單清潔干燥。（2）泌尿系感染的預(yù)防：術(shù)后對留置導(dǎo)尿管的患者，要做好管道知識的宣教，按時，囑患者多水，每日飲水量2500ml，做好會陰的清潔護理。（3）呼吸道感染預(yù)防：術(shù)后為患者翻身拍背的同時，囑其深呼吸咳嗽等動作，必要時給霧化吸入，以預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。（4）靜脈栓塞的預(yù)防：髖部手術(shù)發(fā)生率較高，嚴(yán)重者可發(fā)生肺栓塞死亡。術(shù)后鼓勵患者無痛情況下，主動進行患肢遠端關(guān)節(jié)或手指、足趾的活動，并進行患肢肌肉等長性收縮練習(xí)，同時術(shù)后第二天給低分子肝素鈣注射1-2次/d。在護理過程中注意傾聽患者主訴，如患者主訴患肢腫脹疼痛，顏色發(fā)紺應(yīng)警惕患肢靜脈栓塞的發(fā)生，及時通知醫(yī)生，同時指導(dǎo)患者絕對臥床休息，患肢抬高并制動，禁止按摩患肢。
3.2.7制造良好的病室環(huán)境、營造濃厚的人文氛圍：制作“術(shù)后恢復(fù)室注意事項”指示牌，掛在恢復(fù)室門口。提供給患者家屬及探視人員。術(shù)后患者焦慮、疼痛。護士的一句鼓勵，一聲安慰，一雙暖手，熟練的操作給患者以安慰。患者的病情變化及時與家屬溝通，并且在床頭卡設(shè)有責(zé)任護士的姓名及聯(lián)系方式，便于與患者家屬及時聯(lián)系。
3.2.8考核；專業(yè)知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)始終貫穿于術(shù)后恢復(fù)室的建立和實踐過程中，年輕護士每月理論操作各考核一次，并將工作督導(dǎo)和定期考核向結(jié)合，全面評價護士對骨科術(shù)后患者護理能力，考試合格后方可上崗。
4 小結(jié)：
我科從手術(shù)恢復(fù)建立以來，通過不斷的完善，已經(jīng)建立了交接班、搶救工作制度等各項規(guī)章制度10余項，設(shè)立了專項護理記錄表格10余個，通過對1146例患者術(shù)后恢復(fù)期的監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后并發(fā)癥，除有8例患者病情需要轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)監(jiān)測治療外，其余患者均平穩(wěn)度過術(shù)后三天恢復(fù)期回病房，給患者家屬減輕了壓力，提高了患者滿意度。
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[關(guān)鍵詞] 小兒外科；護理；手術(shù)室；安全；專科培訓(xùn)基地
[中圖分類號] R47 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（c）-0189-04
The study of establish training base about pediatric surgery operative specialist nurse
LANG Rongrong
Operation Room， Tianjin Children@s Hospital， Tianjin 300134， China
[Abstract] This paper states the necessity of pediatric operating room specialist training， training content and training type. Propose the importance of operating room specialist nurse training. In recent years， along with the clinic surgical departments further division， pediatric operation specialist nursing is required to be improved at the same time. Nursing cooperation is a very important process during the operation. It is a key step to complete operation cooperation smoothly with good command of specialist knowledge and well known with the surgical process. Therefore the professional team cultivation and establishment is very important during this process， especially in pediatric surgery nursing， which cooperated with training.
[Key words] Pediatric surgery； Nurse； Operation room； Safety； Specialist training base
近年來，隨著醫(yī)療體制改革開展并逐步走向完善，全社要求整體提高醫(yī)療質(zhì)量，細化醫(yī)療服務(wù)項目，與之相適應(yīng)的是臨床手術(shù)科室逐步從綜合手術(shù)科室向細化的專科手術(shù)科室分化的趨勢[1]。目前國內(nèi)各大兒童專科醫(yī)院逐步將小兒外科專業(yè)進行扁平化改造，進一步成立普通外科、泌尿外科、骨科、神經(jīng)外科、新生兒外科、心臟外科、整形外科、胸外科等十幾個亞專科科室，外科各專業(yè)的專科化設(shè)立要求手術(shù)室護理專業(yè)化的需求應(yīng)與之相適應(yīng)。目前來看，外科手術(shù)專科組的設(shè)立是推進手術(shù)專科化發(fā)展的需要，是對手術(shù)室專科手術(shù)護理配合提出更高要求，也是將來臨床手術(shù)護理學(xué)科教學(xué)發(fā)展的必然出路[2]。日前衛(wèi)生計生委提出我國培養(yǎng)專科護士的背景和意義在于以下3個方面：一是高等護理教育的發(fā)展促使護理人員在專業(yè)發(fā)展方面期望更多的選擇和更高的目標(biāo)；二是減少護理相關(guān)的并發(fā)癥，降低醫(yī)療成本。三是大力發(fā)展社區(qū)和家庭護理、專科護士門診，減少住院治療，降低醫(yī)療費用，以較低的成本獲取高質(zhì)量的醫(yī)療和護理[3]。條例中第一條就明確提出護理人員在專業(yè)發(fā)展方面期望更高的目標(biāo)，這也是專業(yè)化護理發(fā)展的必經(jīng)之路；為符合衛(wèi)生計生委倡導(dǎo)的專科護士培訓(xùn)體系，各地區(qū)紛紛建立專業(yè)化護士培訓(xùn)制度[4]。從發(fā)達國家的經(jīng)驗來看，專科護士的規(guī)范化培訓(xùn)將為各級醫(yī)院培養(yǎng)一批臨床專業(yè)化護理骨干，并以此大力推動護理事業(yè)的快速發(fā)展[5]。因此，這項工作推廣勢必會提高我國的專科化護理水平，在護理事業(yè)發(fā)展邁上一個新臺階。目前，我國尚沒有成立小兒外科專科護士培訓(xùn)體系，多數(shù)手術(shù)室護理人員選擇在成人醫(yī)院完成手術(shù)專科護理培訓(xùn)工作，這是目前臨床工作中遇到的主要問題。眾所周知，兒外科手術(shù)專科護士進行專業(yè)培訓(xùn)可以改進手術(shù)安全性，提高患兒的診治護理質(zhì)量；在我國目前的臨床醫(yī)療工作狀況下，保證患兒的生命安全至關(guān)重要，因此，成立小兒外科手術(shù)室專科護士培訓(xùn)基地更顯出其重要性。通過這些年參與小兒外科手術(shù)室的臨床護理和教學(xué)管理工作，對于小兒外科手術(shù)專科護士培訓(xùn)工作有以下幾方面的思考。
1 手術(shù)護理配合工作存在問題
目前我國兒童醫(yī)院的狀況是大專科、小綜合醫(yī)院，每家兒童醫(yī)院臨床科室設(shè)置齊全，手術(shù)室是綜合性現(xiàn)代化手術(shù)室，涉及和服務(wù)的臨床手術(shù)科室較多，外科部設(shè)立10幾個科室，還有ENT，眼科，口腔科，皮膚科等都需要手術(shù)間來完成日常手術(shù)工作和急診手術(shù)。再有手術(shù)中心下屬的內(nèi)鏡中心承擔(dān)腸鏡、支氣管鏡和胃鏡手術(shù)，手術(shù)配合護士應(yīng)具有相應(yīng)的內(nèi)鏡消毒技術(shù)和內(nèi)鏡設(shè)備調(diào)試技術(shù)，手術(shù)所涉及的種類和數(shù)量較多。尤其是近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)在各個領(lǐng)域的逐步開展，精密儀器增多，分科較細且專業(yè)化程度要求較高；傳統(tǒng)手術(shù)方式是通科配合，護士不固定專業(yè)組，隨意配合各科手術(shù)，護士全而不精，專科配合不熟練，容易影響手術(shù)質(zhì)量[6]。近年來，各個手術(shù)相關(guān)科室開展新手術(shù)種類比較多，目前我國已有綜合醫(yī)院的小兒外科廣泛開展da Vinci機器人手術(shù)的報道，將來的發(fā)展趨勢是更多的機器人手術(shù)器械將進入中國各大兒童醫(yī)學(xué)中心，精密儀器的管理、維護以及保養(yǎng)，紛紛提出是否可以配備專科護士配合手術(shù)以及手術(shù)相關(guān)器械的準(zhǔn)備工作。某些臨床科室主任在進行復(fù)雜手術(shù)前點名要求某位護士來參加其手術(shù)配合工作，這些日常的工作需求，要求醫(yī)務(wù)人員改變傳統(tǒng)理念提高服務(wù)質(zhì)量，滿足這些臨床日益增長的需求[7]。眾所周知，手術(shù)配合順利，手術(shù)團隊各級醫(yī)務(wù)人員心情舒暢，手術(shù)完成好，時間短，效果好，勢必給患兒減輕圍術(shù)期痛苦，降低醫(yī)療費用，這也是全社會的普遍要求[8]。在這個前提下，提出專科護士培訓(xùn)的必要性；固定專業(yè)護士，固定手術(shù)臺，這樣模式的推廣也有助于已經(jīng)固定專業(yè)的專科護士的學(xué)習(xí)和進步。從目前天津市兒童醫(yī)院（以下簡稱“我院”）護士參加手術(shù)室專科護士培訓(xùn)以來，可以看到學(xué)員開闊了眼界，提高了基礎(chǔ)知識水平和臨床專業(yè)技能水平，手術(shù)配合更趨于智能化，人性化，這是參加專科培訓(xùn)的優(yōu)勢所在[9]。同時，也看到參加成人大外科的專科培訓(xùn)存在的問題，這樣的培訓(xùn)設(shè)立教學(xué)科目涉及到兒外科專科知識缺乏，尤其是在兒童醫(yī)院出來參加培訓(xùn)的護理人員，其小兒外科專科特點突顯其特殊性；參加成人醫(yī)院的普通外科專科培訓(xùn)，其兒外專科知識提高不足，她們需要更符合專科知識的兒外科基地手術(shù)專科培訓(xùn)，這樣的培訓(xùn)才更符合兒科臨床一線需求。誠然，專科護士的成長需要時間，除了本專業(yè)的知識的積累外，其專業(yè)特長形成還需要大量的臨床實踐操作，只有這樣才會成為專業(yè)的高級手術(shù)護理配合者[10]。
2 兒外科護理專科化成立的必要性
雖然我國的經(jīng)濟近年來有很大的發(fā)展，國家的經(jīng)濟狀況也有很大的改善，但是醫(yī)療上的投入占國民收入的比例還是相對較低。重視婦幼保健事業(yè)是中國特色社會主義的優(yōu)越性的具體表現(xiàn)，這也與目前提倡的重視婦女兒童的健康問題的基本國策相吻合。建國初期從零開始，各省市先后都建立了綜合性兒童醫(yī)院，并且通過兒科醫(yī)療系的教育制度集中培養(yǎng)兒科人才，充實了各個兒童醫(yī)院的各專業(yè)。目前我國設(shè)置兒童醫(yī)院的地區(qū)很多，除去、海南外，各個省市、自治區(qū)、直轄市均有具有一定規(guī)模的兒童醫(yī)院，有的省市不止一家兒童醫(yī)院，在國內(nèi)達到一定規(guī)模的兒童醫(yī)療單位已有60多家，都有培養(yǎng)小兒外科專科醫(yī)生的能力。但隨之出現(xiàn)的問題是兒外科專科護理配合沒有成立與之相配套的培訓(xùn)體系，兒外科手術(shù)專科護士的培養(yǎng)目前仍掛靠在成人醫(yī)院外科進行培訓(xùn)工作，而沒有一個專門面對兒科手術(shù)護士的培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)大綱；這是亟需解決的問題之一。日常工作中，手術(shù)室專科護士培訓(xùn)主要是護理部獨立培訓(xùn)，手術(shù)室R禱な砍ぃ專科組長，高年資護士組成的培訓(xùn)小組對新入科的護士進行入科后的護理配合培訓(xùn)；而內(nèi)容一般采用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，護理查房，操作示范等培訓(xùn)模式；但是護士長的專科知識的局限性以及專科化程度不高，難以全面剖析專科手術(shù)特點及配合原則，而不能有效地提高手術(shù)專科護士的護理配合實踐活動。而隨著外科手術(shù)專科化程度的提高，要求專科護士配合的呼聲也越來越大，尤其是兒外科具有非常強的專業(yè)特點，要求開展專科護士培訓(xùn)之路勢在必行[11]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和提高，各專業(yè)組的治療水平逐步提高，要求手術(shù)室護士的整體素質(zhì)和專業(yè)水平應(yīng)該與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展相適應(yīng)。建立小兒外科護士培訓(xùn)基地另外一個原因是由于小兒外科手術(shù)的特殊性和珍貴性，由于我國的計劃生育政策改變以及目前的部分家庭可以有二孩的政策出臺，兒科手術(shù)需求量急劇增加，同時需保證手術(shù)不可以有絲毫的怠慢和閃失。因此，借鑒國外專科培訓(xùn)的經(jīng)驗[12]，將實施的專科護士培訓(xùn)制度設(shè)立在有培訓(xùn)能力的兒童專科醫(yī)院內(nèi)進行，這些培訓(xùn)工作對于提高小兒外科圍手術(shù)期安全性非常重要，希望各主管部門給與極大關(guān)注。
3 呼吁成立小兒外科護理培訓(xùn)基地
目前兒科醫(yī)生較為匱乏，兒科醫(yī)院建設(shè)投入不多，兒科醫(yī)護工作環(huán)境差，許多醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的學(xué)生不愿意選擇兒科專業(yè)進行工作，而對于兒科醫(yī)務(wù)工作者社會要求高的現(xiàn)狀是我國的特殊國情[13]。既然政策方面已逐步體現(xiàn)出重視兒科事業(yè)的發(fā)展，應(yīng)該提出建立兒外科專科護理培訓(xùn)基地的重要性，并希望盡快付諸行動，成立兒外科護理培訓(xùn)基地[14]。目前的培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)大綱都是圍繞成人醫(yī)院的護士培訓(xùn)體系制訂的[15]。所有的專科護士培訓(xùn)計劃都是按照成人外科的需求進行規(guī)劃和授課的，日前提出的外科專科護理培訓(xùn)大綱，這份培訓(xùn)大綱是為貫徹落實《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2005-2010年）》，提出加強醫(yī)院臨床專業(yè)化護理骨干的培養(yǎng)[16]。大綱中在手術(shù)配合和護理操作技術(shù)方面提出基本目標(biāo)要求如下：手術(shù)常用無菌技術(shù)；手術(shù)安置原則、方法及常見并發(fā)癥的預(yù)防；常見手術(shù)麻醉配合；微創(chuàng)手術(shù)、器官移植手術(shù)的配合技術(shù)；手術(shù)中器械、物品的清點核對；手術(shù)標(biāo)本處理；手術(shù)患者搶救配合技術(shù)；麻醉后恢復(fù)護理；手術(shù)室護理操作技術(shù)。但缺乏相應(yīng)的小兒外科相關(guān)專業(yè)的護理培訓(xùn)大綱，培訓(xùn)目標(biāo)以及培訓(xùn)要求；小兒外科相關(guān)手術(shù)有其特點，與成人的手術(shù)方式和手術(shù)配合有諸多不同之處，因此建立相應(yīng)的小兒外科手術(shù)專科護士培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)大綱要求勢在必行。小兒外科與小兒內(nèi)科的分工如同成人內(nèi)科和成人外科分工一樣，應(yīng)該同屬于二級學(xué)科，都有獨立的專科培訓(xùn)體系，尤其是新畢業(yè)的護士更應(yīng)進行專業(yè)化的培訓(xùn)后方可進入兒科工作[17]。但是目前的現(xiàn)狀是兒科專科護士的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)中，從培養(yǎng)目標(biāo)，培養(yǎng)方法，培養(yǎng)內(nèi)容與要求，輪轉(zhuǎn)科室到參考文獻都沒有涉及到小兒外科的專科護理培訓(xùn)內(nèi)容[18]。可以設(shè)想在成人外科培訓(xùn)3年的并獲得執(zhí)照的醫(yī)療護理人員在基層醫(yī)院進行小兒外科的醫(yī)療和護理工作是對3億兒童極大地不負責(zé)任。因此，成立小兒外科的專科護理培訓(xùn)基地，為兒童醫(yī)院培養(yǎng)更多的專科護理人員，更好地服務(wù)廣大患兒，具有重要意義。
4 關(guān)于小兒外科專科護理培訓(xùn)內(nèi)容的思考
小兒外科目前國內(nèi)已經(jīng)成立培訓(xùn)基地，作為小兒外科培訓(xùn)基地，直接接受醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生，獨立開展小兒外科專科培訓(xùn)；有規(guī)模較大的綜合性兒科醫(yī)院也應(yīng)設(shè)立兒外專業(yè)護理專科培訓(xùn)，接受專科護士的培訓(xùn)計劃。也應(yīng)該有專門的大綱和要求，作為小兒外科手術(shù)護理專科培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)與小兒外科相關(guān)疾病進行修訂并制訂出符合小兒外科特點的手術(shù)護理培訓(xùn)內(nèi)容[19]。具體手術(shù)專業(yè)護理培訓(xùn)內(nèi)容要求如下：
4.1 專業(yè)授課
包括小兒外科疾病的介紹，常規(guī)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中注意事項和手術(shù)后可能出現(xiàn)的合并癥的介紹；這些內(nèi)容的學(xué)習(xí)對于手術(shù)護理配合和更好的輔助醫(yī)生完成手術(shù)非常必要[20]。其他方面知識培訓(xùn)應(yīng)包括小兒常規(guī)手術(shù)的消毒范圍以及鋪巾方式，各種手術(shù)的配合技術(shù)，物品的準(zhǔn)備和特殊要求，腔鏡手術(shù)的準(zhǔn)備和配合要點，腔鏡設(shè)備一般故障排除，腔鏡器械的清洗，保養(yǎng)方法。本專業(yè)最新發(fā)展?fàn)顩r和動態(tài)，人體相關(guān)的解剖學(xué)及病理學(xué)知識。
4.2 操作技能培訓(xùn)
小兒外科有其特點，包括膽道閉鎖手術(shù)，閉鎖手術(shù)，先天性巨結(jié)腸手術(shù)，尿道下裂手術(shù)，腎盂積水手術(shù)，食道閉鎖手術(shù)，先心病手術(shù)，脊髓拴系手術(shù)，癲癇病灶切除手術(shù)以及食道裂孔疝手術(shù)都是非常專科的手術(shù)，其圍術(shù)期管理有其獨到之處，無論是手術(shù)器械的準(zhǔn)備和手術(shù)方式的選擇與成人手術(shù)有著天壤之別；因此這樣的專科技能培訓(xùn)非常必要。另外還有專科特殊的擺放，專科特殊器械的使用與配合及規(guī)范化培訓(xùn)，正規(guī)的手術(shù)配合示范，建議設(shè)立專科專人進行培訓(xùn)[21]。
4.3 特殊器械準(zhǔn)備使用常識
小兒外科特殊手術(shù)配有非常專科的器械；例如膽道探子，細小的瘺管探子，特殊的拉鉤，擴張器，電刺激儀，腦積水引流管，特殊的直角鉗，4 mm以及更細的腹腔鏡操作器械，隨著經(jīng)臍單孔腹腔鏡操作的臨床廣泛應(yīng)用，對于專科護士的要求越來越高，需要提前調(diào)試手術(shù)所需器材以及術(shù)中配合的精準(zhǔn)性。每個手術(shù)的需求不同，因此要求手術(shù)準(zhǔn)備時應(yīng)與手術(shù)醫(yī)生進行溝通，避免手術(shù)過程中尋找器械造成不必要的等候時間。特殊器械的保養(yǎng)和使用基本知識講座，特殊物品的使用，邀請各個器械和縫線廠家來院進行講座，增加專業(yè)知識[22]。
4.4 臨床醫(yī)生參與授課，加強與手術(shù)醫(yī)生交流溝通
安排有專業(yè)特長的專家參與授課，講解各專科手術(shù)特點和注意事項。在專科基地培訓(xùn)過程中，若遇到特殊手術(shù)或有特點的手術(shù)，應(yīng)在結(jié)束后邀請相關(guān)專家進行講評，提出相關(guān)的問題和解決方法，關(guān)鍵步驟和關(guān)鍵器械的使用，避免下次手術(shù)出現(xiàn)同樣不愉快的問題[23]。
5 小結(jié)
小兒外科手術(shù)室專業(yè)護理培訓(xùn)工作旨在更好地為臨床一線服務(wù)，建立手術(shù)室專科護理培訓(xùn)基地對于年輕護士的成長過程非常必要[24]。從目前的專科培訓(xùn)過程中已經(jīng)得到益處，臨床上提倡專科化培訓(xùn)和管理模式，在一定程度上改變傳統(tǒng)手術(shù)室的工作理念和管理模式，實現(xiàn)了轉(zhuǎn)化人員專職化，工作流程科學(xué)化，在一定程度上提高手術(shù)室的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。專科護士培訓(xùn)小組針對護士的基本情況制訂系統(tǒng)的培訓(xùn)計劃，對專科護士進行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，使護士掌握全面的專科知識和專業(yè)技能。成立專科培訓(xùn)小組形式使醫(yī)護之間配合相對固定，專科護士對本專科的手術(shù)方式、特點、醫(yī)生的習(xí)慣和特殊要求也更為熟悉，尤其是兒科疾病的講解更符合小兒外科專業(yè)的特點。手術(shù)護士都在成人醫(yī)院進行專科護士的培訓(xùn)工作，參觀和學(xué)習(xí)的手術(shù)都是成人常見的手術(shù)，例如胃癌根治術(shù)、直腸癌根治術(shù)、甲狀腺癌、乳腺癌手術(shù)等，這些手術(shù)在兒童醫(yī)院綴跏強床壞降模許多手術(shù)方法和手術(shù)配合回到兒童醫(yī)院都無法套搬，也無法復(fù)制。但是護士專科化培訓(xùn)本身還是有其優(yōu)勢所在，專科化培訓(xùn)可以在某些層面上進行交流，開闊視野，提高團隊精神和集體榮譽感，每個人的講評工作給每個培訓(xùn)人員增加信心，更好的投入到將來的工作中[25]。參加專科培訓(xùn)計劃調(diào)動了每個學(xué)員的積極性，配合手術(shù)的主動性、準(zhǔn)確性和默契程度大大提高，從而提高手術(shù)配合質(zhì)量，縮短手術(shù)時間，保證手術(shù)安全，提高手術(shù)醫(yī)生的滿意度，也全面提高了護士的職業(yè)素質(zhì)，將專科護理效應(yīng)最優(yōu)化，使專科手術(shù)配合呈現(xiàn)良性發(fā)展的趨勢[26]。實際上，成人外科短期培訓(xùn)+ 小兒外科的專科化培訓(xùn)，這種多渠道的專科培訓(xùn)計劃同樣有助于小兒外科專科護理事業(yè)的發(fā)展，更有助于提高兒外科專業(yè)化水平的提高，保證患兒圍術(shù)期的安全性。
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[關(guān)鍵詞] 脊柱外科；急救流程培訓(xùn)；急救能力
[中圖分類號] R471 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2013）08（b）-0158-02
不管是頸椎骨折患者還是頸椎病術(shù)后患者，都很容易發(fā)生呼吸道梗阻造成呼吸困難[1]，一旦搶救不及時，極有可能導(dǎo)致死亡。有的患者因建立有效呼吸通道的時間較長，雖然保住了生命，但因大腦缺氧時間過長而長期處于昏迷狀態(tài)。因此，如何及時對患者實施有效搶救，對患者的預(yù)后有著重要意義，而提高護士的專科急救綜合能力，是成功實施搶救的保障[2-3]。模擬急救作為一種有效的培訓(xùn)方法，在國內(nèi)已得到研究與運用[4-5]。為培養(yǎng)本科護士的急救綜合能力，最大限度地提高搶救成功率，本科制訂了頸椎患者發(fā)生呼吸道梗阻急救流程，從2011年開始，每年對本科護士統(tǒng)一進行頸椎患者發(fā)生呼吸道梗阻急救流程的培訓(xùn)+演練，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本科室共有脊柱外科護士30名（包括工作3年內(nèi)的輪轉(zhuǎn)護士），其中，副主任護師1名，主管護師2名， 護師13名，護士14名。
1.2 方法
1.2.1 培訓(xùn) 按急救流程對涉及的項目如吸痰、吸氧、口咽通氣管的使用、面罩呼吸囊的使用、心臟按壓、急救用藥等進行培訓(xùn)。
1.2.2 演練 演練是在培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床病例編寫劇本，由演練組成員根據(jù)劇本分配角色完成整個急救流程，對于新到本科的護士，要求她們扮演不同的角色并反復(fù)參加演練，除患者為模擬人以外，其余均為真實的臨床場景。頸椎患者發(fā)生呼吸道梗阻的急救流程見圖1。
1.3 臨床評價標(biāo)準(zhǔn)
培訓(xùn)+演練結(jié)束后，采用自行設(shè)計的調(diào)查表調(diào)查護士對培訓(xùn)效果的評價，調(diào)查內(nèi)容包括您認(rèn)為是否有必要進行急救流程培訓(xùn)+演練選項。共發(fā)放調(diào)查表30份，回收有效問卷30份，有效回收率為100%。
2 結(jié)果
護士對培訓(xùn)+演練效果評價較好，認(rèn)為有必要進行急救流程培訓(xùn)+演練者占100.0%。在6個項目中，沒有護士選擇“無幫助”一項，感到幫助較大或很大者占絕大多數(shù)（表1）。
3 討論
醫(yī)護人員要勝任急救工作，除了應(yīng)學(xué)會一般技術(shù)操作外，還必須要具有對病情的評估、判斷、決策、指揮協(xié)調(diào)、信息傳遞、相互配合等非技術(shù)性能力[6-7]。脊柱外科患者因痰液阻塞、喉頭水腫、手術(shù)部位血腫壓迫、頸髓損傷等原因易發(fā)生呼吸道梗阻，痰液阻塞引起的呼吸道梗阻在清除痰液后呼吸困難癥狀很快就能得到改善，而其他原因引起的呼吸道梗阻一定要盡快建立有效的呼吸通道，不能在吸痰等環(huán)節(jié)占用太多的時間而耽誤搶救。頸椎患者發(fā)生呼吸道梗阻急救流程有效地解決了這些問題，通過對急救流程進行培訓(xùn)+演練，護士不但熟練掌握了急救技能，還提高了應(yīng)變能力、急救處置能力、指揮決策能力及協(xié)調(diào)配合能力，從而提高了護士的急救綜合能力，增加了護士臨床應(yīng)急處置時的信心[8-9]。從參加培訓(xùn)護士的調(diào)查提示，培訓(xùn)+演練與以往的培訓(xùn)方式相比，具有更符合臨床實際需求的優(yōu)點[10]。培訓(xùn)+演練是一種行之有效的急救能力培訓(xùn)方法，值得在臨床中推廣。
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