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第1篇

一、各種商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的比較

世界各國商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營形式通常有幾種類型：就業(yè)務(wù)經(jīng)營種類上看，一是人身保險(xiǎn)公司，在辦理人壽保險(xiǎn)與年金保險(xiǎn)以外，也辦理健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；二是財(cái)產(chǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)公司，在辦理財(cái)產(chǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)的同時(shí)，也提供健康保險(xiǎn)服務(wù)；三是專門的健康及意外傷害保險(xiǎn)公司，專門辦理健康保險(xiǎn)及意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。從組織形式上看，按所有權(quán)的形式不同分為營利性的股份有限保險(xiǎn)公司和非營利性的相互保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)合作社、健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)等。以上形式共同存在，不斷發(fā)展，功能上互相補(bǔ)充，從而形成了專業(yè)化和多樣化的健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式體系。

（一）由人壽保險(xiǎn)或財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)的形式

1.附加壽險(xiǎn)（產(chǎn)險(xiǎn)）形式。即將健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)附加于壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)上進(jìn)行經(jīng)營的形式。這種經(jīng)營形式的優(yōu)勢在于：經(jīng)營初期成本較低，可以有效地利用保險(xiǎn)公司的共享資源，如營銷、管理人員、技術(shù)開發(fā)數(shù)據(jù)等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險(xiǎn)定位在壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)的輔助和從屬地位上，而壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的內(nèi)在特征和經(jīng)營都與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)完全不同（見表1），產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)標(biāo)的性質(zhì)與法規(guī)適用也不同于健康保險(xiǎn)，因此，兩種業(yè)務(wù)經(jīng)營理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營和管理，且由于業(yè)務(wù)的開展要分拆到壽險(xiǎn)（產(chǎn)險(xiǎn)）公司的各職能部門，有關(guān)業(yè)務(wù)部門之間的協(xié)調(diào)性較差，因此，業(yè)務(wù)規(guī)模難以擴(kuò)大，質(zhì)量不易控制。

2.保險(xiǎn)公司事業(yè)部形式。即保險(xiǎn)公司設(shè)立專門的健康保險(xiǎn)部來經(jīng)營健康保險(xiǎn)的形式。健康保險(xiǎn)事業(yè)部一般充分享有產(chǎn)品的開發(fā)權(quán)、業(yè)務(wù)拓展權(quán)、市場推動(dòng)權(quán)和利益分配權(quán)，與公司的其他部門形成相互、單獨(dú)核算的關(guān)系，構(gòu)成公司相對(duì)獨(dú)立的業(yè)務(wù)體系，是公司健康保險(xiǎn)的實(shí)際經(jīng)營者和管理者。其優(yōu)勢在于：具有相對(duì)獨(dú)立性，可以充分照顧到健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)以進(jìn)行專業(yè)化經(jīng)營，有利于產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、開發(fā)、推廣和風(fēng)險(xiǎn)控制，以及專業(yè)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，從而有助于業(yè)務(wù)經(jīng)營規(guī)模的擴(kuò)大和利潤的實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，又可以共享保險(xiǎn)公司的資源如銷售網(wǎng)絡(luò)、技術(shù)優(yōu)勢等。其不足為：健康保險(xiǎn)的推廣需要其他職能部門如營銷部門、客戶服務(wù)部門的協(xié)調(diào)與配合，因此，業(yè)務(wù)的開展會(huì)受制于其他部門的發(fā)展水平和投入規(guī)模，不利于業(yè)務(wù)規(guī)模的最大化，且與公司其他業(yè)務(wù)的沖突會(huì)降低健康保險(xiǎn)的經(jīng)營效率。

3.保險(xiǎn)公司子公司形式。即保險(xiǎn)公司以設(shè)立子公司的形式來專門經(jīng)營健康保險(xiǎn)。其優(yōu)勢為：由于已經(jīng)具備了相當(dāng)獨(dú)立的組織體系，且實(shí)行內(nèi)部的子公司化管理，因此，能夠充分調(diào)動(dòng)經(jīng)營者的積極性和主動(dòng)性，有利于健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營。同時(shí)，可以充分共享保險(xiǎn)公司的現(xiàn)有資源；子公司在設(shè)立上前期投入較小，一般無需另行申報(bào)、獲取執(zhí)照，業(yè)務(wù)的開展可迅速達(dá)成。其不足表現(xiàn)在：子公司的組建需要一定的技術(shù)、人才、資金條件，有一定難度，同時(shí)，需要與母公司協(xié)調(diào)關(guān)系，因此在經(jīng)營觀念上存在矛盾。

（二）專業(yè)健康保險(xiǎn)公司形式

由保險(xiǎn)公司專門進(jìn)行健康保險(xiǎn)經(jīng)營的形式的優(yōu)勢在于：經(jīng)營者的積極性較高，可以使公司專心圍繞健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行經(jīng)營決策，徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附、從屬于壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況，充分實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營，容易擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模，提高業(yè)務(wù)經(jīng)營質(zhì)量。而劣勢在于：無法分享其他保險(xiǎn)公司的資源，籌建成本較高，且經(jīng)營初期成本較大。依所有權(quán)形式的不同，健康保險(xiǎn)公司可以采取股份有限公司和相互保險(xiǎn)公司等組織形式。

依股份有限公司形式建立的健康保險(xiǎn)公司，其優(yōu)勢在于：其一，公司的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，能夠建立起有效的激勵(lì)和約束機(jī)制，有利于提高經(jīng)營管理效率，并且由于同業(yè)競爭激烈，更能開發(fā)新險(xiǎn)種，并采用相適應(yīng)的新和新技術(shù)。其二，容易籌集巨額資金。健康保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)的拓展是以償付能力即自有資本為基礎(chǔ)的，必須保證有足夠的資本來源以支撐業(yè)務(wù)規(guī)模的不斷擴(kuò)大。其三，股份有限公司的大規(guī)模經(jīng)營，降低了的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，且能夠通過上市進(jìn)一步實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移和分散，符合健康保險(xiǎn)的經(jīng)營需要。其四，資金實(shí)力雄厚，便于網(wǎng)羅和培養(yǎng)人才，滿足健康保險(xiǎn)經(jīng)營的技術(shù)需要，如產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)選擇、分保安排、賠款處理等。其五，采取確定保費(fèi)制，使投保人保費(fèi)負(fù)擔(dān)確定，符合保險(xiǎn)的特征和投保人的需要，為業(yè)務(wù)的開展提供了便利。其劣勢在于：其一，業(yè)務(wù)經(jīng)營的利潤壓力大，因此，容易導(dǎo)致公司經(jīng)營的短視和短期行為，加大經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。其二，以盈利為目的，因此在承保限制上較多，不利于保護(hù)投保人利益。其三，不利于防范和控制道德風(fēng)險(xiǎn)。健康險(xiǎn)是道德風(fēng)險(xiǎn)頻發(fā)的業(yè)務(wù)，據(jù)美國 GAO的報(bào)告，健康保險(xiǎn)賠付金額的10％是保險(xiǎn)欺詐，而在我國，有關(guān)政府部門估計(jì)這一比例至少為30％。

依相互保險(xiǎn)公司形式建立的健康保險(xiǎn)公司，其優(yōu)勢在于：其一，相互保險(xiǎn)公司的投保人同時(shí)為保險(xiǎn)人，社員的利益也即被保險(xiǎn)人的利益，因此可以有效避免保險(xiǎn)中保險(xiǎn)人的不當(dāng)經(jīng)營和被保險(xiǎn)人的欺詐行為，比較適用于健康保險(xiǎn)這種道德風(fēng)險(xiǎn)較大的業(yè)務(wù)。其二，保險(xiǎn)費(fèi)內(nèi)不包括預(yù)期利潤，所有資產(chǎn)和盈余皆用于被保險(xiǎn)人的福利和保障，保險(xiǎn)成本相對(duì)較低，保險(xiǎn)費(fèi)低廉，為經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差的人們尋求健康保險(xiǎn)保障提供了機(jī)會(huì)。其三，投保人可以參與公司盈余部分的分配，有利于鼓勵(lì)投保人關(guān)心保險(xiǎn)經(jīng)營。其四，由于社員具有穩(wěn)定性的特征，因此公司較為注重長遠(yuǎn)利益，不易出現(xiàn)短期行為。其劣勢在于：其一，資金籌集不易，利用資本市場的能力有限。因此，在市場競爭中，與股份有限公司相比常處于不利地位。其二，保費(fèi)采用課賦制，如遇經(jīng)營不善，無法獲得足額的賠償。

（三）合作性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織

依合作社的形式建立的健康保險(xiǎn)組織，一般表現(xiàn)為生產(chǎn)者合作社，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)人員組織起來，為大眾提供醫(yī)療與健康保險(xiǎn)服務(wù)。如美國的藍(lán)十字、藍(lán)盾和健康維護(hù)組織。其建立可采取多種形式，如社區(qū)團(tuán)體組織發(fā)起，由參保成員選出代表，組成理事會(huì)進(jìn)行管理，自辦，雇傭醫(yī)生；由醫(yī)療保險(xiǎn)公司組織發(fā)起；由醫(yī)療服務(wù)提供者即醫(yī)生或醫(yī)院發(fā)起和管理。由于保險(xiǎn)人直接介入醫(yī)療服務(wù)過程，故使得傳統(tǒng)的商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營中的保險(xiǎn)公司、被保人、醫(yī)療服務(wù)提供者之間的三角關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)公司）與被保人的雙向關(guān)系，使單純的事后賠付改變?yōu)榘A(yù)防保健、健康在內(nèi)的綜合經(jīng)營機(jī)制。其優(yōu)勢在于：其一，合作社屬于社團(tuán)法人，是非營利機(jī)構(gòu)，故保費(fèi)較為低廉，能解決低收入階層的健康保險(xiǎn)保障，另外，在經(jīng)營中產(chǎn)生的利潤基本上用于為社員提供更好的醫(yī)療服務(wù)，有助于政府全民保健社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；其二，可以有效地防范供方風(fēng)險(xiǎn)，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用，提高利潤；其三，有助于減少逆選擇行為帶來的損失，防止道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，確保大多數(shù)被保險(xiǎn)人的正常利益；其四，投保人無需尋找醫(yī)療服務(wù)的提供者，且能夠獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。其劣勢在于：對(duì)被保險(xiǎn)人而言，醫(yī)療服務(wù)受限，選擇面變小；籌資能力弱，發(fā)展受到一定程度的限制。

二、我國健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的選擇

（一）我國現(xiàn)行健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的分析

目前，我國人壽保險(xiǎn)公司全部開展了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其經(jīng)營形式主要有兩種類型：一是附加壽險(xiǎn)形式，這是健康保險(xiǎn)發(fā)展初期各家壽險(xiǎn)公司普遍采用的經(jīng)營形式。這種經(jīng)營形式下，保險(xiǎn)公司并沒有明確的健康險(xiǎn)經(jīng)營目標(biāo)，開展健康險(xiǎn)主要是為了配合壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，險(xiǎn)種多為壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的附加險(xiǎn)，條款責(zé)任簡單，契約操作容易，風(fēng)險(xiǎn)管理上實(shí)行簡單控制。二是壽險(xiǎn)公司事業(yè)部形式。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，我國第一個(gè)健康保險(xiǎn)部于1996年7月在乎安保險(xiǎn)公司成立，此后，人壽、泰康、太平洋保險(xiǎn)公司等也相繼成立健康保險(xiǎn)部，組建了專業(yè)化的健康保險(xiǎn)人才隊(duì)伍，初步實(shí)現(xiàn)了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的獨(dú)立運(yùn)作和專業(yè)化管理。但由于各公司對(duì)健康險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還沒有完全統(tǒng)一，健康險(xiǎn)盡管設(shè)立了健康保險(xiǎn)部，但不配備專業(yè)管理人員，不嚴(yán)格按照健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制的現(xiàn)象屢有發(fā)生，因此一些公司的健康險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r不容樂觀。

由于以上兩種經(jīng)營形式都在一定程度上將健康保險(xiǎn)定位于壽險(xiǎn)的從屬和輔助地位，以管理壽險(xiǎn)的方式來管理健康險(xiǎn)，忽視了健康保險(xiǎn)的內(nèi)在特征，違背了其經(jīng)營，因此，都難以實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的健康持久。

（二）我國商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的選擇

由于各種健康保險(xiǎn)的經(jīng)營形式各具特點(diǎn)，有利有弊，沒有普遍適用的健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式，因此我國健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的選擇應(yīng)注意：一方面，在不同的發(fā)展階段上，應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險(xiǎn)所面臨的內(nèi)外部條件選擇相應(yīng)的最佳經(jīng)營形式；另一方面，各種經(jīng)營形式并非一成不變，它們之間可以相互轉(zhuǎn)化以適應(yīng)健康保險(xiǎn)的發(fā)展需要。，我國健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的選擇應(yīng)采取的具體措施為：

1.進(jìn)一步促進(jìn)現(xiàn)有保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營

根據(jù)《保險(xiǎn)法）修正案，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司也可以進(jìn)入商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，因此，我國以后會(huì)存在人壽保險(xiǎn)公司以及財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司共同經(jīng)營健康保險(xiǎn)的狀況。由于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)獨(dú)特的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，因此要求進(jìn)行專業(yè)化的管理，即在數(shù)據(jù)的搜集和累積、產(chǎn)品定價(jià)、利潤核算、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、理賠管理、客戶服務(wù)及方式以及合作與管理、銷售方式等方面都應(yīng)該建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式，而這又必須以獨(dú)立的組織架構(gòu)和專業(yè)化的管理體系作保證。

獨(dú)立、完善的組織架構(gòu)是各項(xiàng)政令及專業(yè)化管理措施順暢實(shí)施的通道，是專業(yè)化經(jīng)營的組織保證。這種獨(dú)立性體現(xiàn)在不同的層面上，可以是保險(xiǎn)公司的專業(yè)子公司，也可以是保險(xiǎn)公司事業(yè)部，但無論如何，都要賦予它獨(dú)立的業(yè)務(wù)管理權(quán)和相當(dāng)程度的人事任免權(quán)和利益分配權(quán)，對(duì)健康險(xiǎn)的市場調(diào)研、產(chǎn)品開發(fā)、培訓(xùn)、銷售、業(yè)務(wù)管理、風(fēng)險(xiǎn)控制等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行統(tǒng)一而全面的管理，構(gòu)成公司健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品制作中心、風(fēng)險(xiǎn)控制中心、技術(shù)支援中心、市場推動(dòng)中心和利潤產(chǎn)生中心。

在管理體系上，健康保險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場凋研、險(xiǎn)種的開發(fā)和設(shè)計(jì)、費(fèi)率的厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保、理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；市場推動(dòng)部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場推動(dòng)、激勵(lì)、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓等。同時(shí)，事業(yè)部或子公司還應(yīng)充分共享公司的資源，如銷售渠道、技術(shù)優(yōu)勢和信息平臺(tái)等。如在銷售渠道上，除了在適當(dāng)?shù)牡貐^(qū)建立自己的機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍以外，還應(yīng)充分利用公司原有的直接銷售，并輔助以健康保險(xiǎn)銷售資格的管理與銷售人員的培訓(xùn)。

2.盡快設(shè)立專業(yè)化的健康保險(xiǎn)公司

專業(yè)化健康保險(xiǎn)公司可以將全部精力用于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在健康保險(xiǎn)經(jīng)營方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)提供者的合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)和定價(jià)、產(chǎn)品的營銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的和嘗試，推動(dòng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，加大健康保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)模，進(jìn)而提升我國健康保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效地促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場的競爭，刺激原有公司加快健康保險(xiǎn)體系的改造和專業(yè)化發(fā)展，從而提升我國健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營水平。

3.從實(shí)際出發(fā)，適度發(fā)展相互形式的健康保險(xiǎn)公司

當(dāng)前我國國民保險(xiǎn)意識(shí)普遍不強(qiáng)，人口素質(zhì)尚待提高，誠信制度缺位，在健康保險(xiǎn)的經(jīng)營上存在嚴(yán)重的被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)和欺詐行為的，在很大程度上造成了市場秩序的混亂，而相互形式的健康保險(xiǎn)公司可以在一定程度上解決此問題。相互保險(xiǎn)公司的相互性主要體現(xiàn)在被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)公司的管理方面，因此可以有效地防止道德風(fēng)險(xiǎn)和欺詐行為的發(fā)生，同時(shí)其非營利性的經(jīng)營目的使其更好地體現(xiàn)健康保險(xiǎn)服務(wù)的公共性，因此在實(shí)踐上應(yīng)盡快嘗試。

4.積極探索合作社性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織建立的可能性

一方面，健康保險(xiǎn)中的供方風(fēng)險(xiǎn)一直構(gòu)成健康保險(xiǎn)管理上的難題，而我國由于醫(yī)療服務(wù)環(huán)境不規(guī)范，醫(yī)療償付機(jī)制不合理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍缺乏費(fèi)用控制意識(shí)，對(duì)傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營構(gòu)成了巨大威脅；另一方面，由于我國在發(fā)展中的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異，以及伴隨而來的收入分配不均，使得廣大、欠發(fā)達(dá)地區(qū)以及部分城鎮(zhèn)的居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力仍然有限，不可能購買費(fèi)率過高的營利性健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來獲取保障。而合作社性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織可以解決以上問題。在此種健康保險(xiǎn)組織中，可以實(shí)行醫(yī)療服務(wù)供方與保險(xiǎn)方的一體化，從而控制醫(yī)療費(fèi)用和供方風(fēng)險(xiǎn)，而其合作性及非營利性使其能夠滿足低收入人群的需要。因此，政府應(yīng)積極鼓勵(lì)其發(fā)展，以解決特殊地區(qū)和群體的健康保險(xiǎn)保障問題，而保險(xiǎn)公司也應(yīng)在政策允許的條件下積極探討介入此種經(jīng)營方式的可能性。

[1]陳滔。健康保險(xiǎn)[M].成都：西南財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社，2002，

[2]鄒根寶。社會(huì)保障制度[M].上海：上海財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社，2001.

[3]馮乃憲。論商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展[J].保險(xiǎn)研究， 2002，（1）：34—35.

第2篇

一、創(chuàng)造良好的外界環(huán)境

1、加強(qiáng)財(cái)稅政策支持?？紤]到健康保險(xiǎn)在社會(huì)健康保障體系的重要作用，國家財(cái)稅部門應(yīng)該充分發(fā)揮稅收這一財(cái)政杠桿的作用。（1）允許經(jīng)營健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司享受保費(fèi)收入免征營業(yè)稅、利潤免征所得稅的優(yōu)惠；（2）對(duì)于企業(yè)團(tuán)體投保的保費(fèi)支出部分可以在一定額度內(nèi)列入成本以在稅前列支；（3）對(duì)于個(gè)人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)部分可以部分或全部免征個(gè)人所得稅，且個(gè)人獲取的健康保證金也免征個(gè)人所得稅。

2、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生體系改革。(1)專項(xiàng)治理藥品購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)，加強(qiáng)醫(yī)德教育，完善治理措施，推進(jìn)衛(wèi)生行業(yè)作風(fēng)建設(shè)。(2)對(duì)藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)進(jìn)行改革。在醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理；對(duì)醫(yī)院的藥品收入實(shí)行收支兩條線管理；規(guī)范醫(yī)院的購藥行為，大力推行藥品集中招標(biāo)采購等等；鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員用高超技術(shù)和服務(wù)取得較高報(bào)酬。(3)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，引入市場競爭機(jī)制。在政府的監(jiān)督和政策下，讓市場來引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)，由市場來形成醫(yī)療價(jià)格，促進(jìn)醫(yī)療市場主體的多元化和經(jīng)營方式的多樣化。

3、改善對(duì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的監(jiān)管制度，給予健康保險(xiǎn)產(chǎn)品一定的靈活性。在集中統(tǒng)一監(jiān)管的同時(shí)，保監(jiān)會(huì)應(yīng)該充分考慮到我國地區(qū)差異明顯、經(jīng)濟(jì)水平不平衡的國情，在產(chǎn)品監(jiān)管與備案制度上給予支持，使保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品上有一定的彈性空間，能夠因地制宜設(shè)計(jì)和調(diào)整健康保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率和條款。

二、實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營

現(xiàn)在我國所有的保險(xiǎn)公司，不論大小，幾乎經(jīng)營所有的業(yè)務(wù)，這就導(dǎo)致了保險(xiǎn)公司在經(jīng)營健康保險(xiǎn)的實(shí)際過程中普遍存在著風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)落后，組織和培訓(xùn)體系欠缺等經(jīng)營問題。因此要從根本上改變現(xiàn)狀，就必須成立專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司或在保險(xiǎn)公司下設(shè)立單獨(dú)的健康保險(xiǎn)部門，以實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營。這就要做到：1、有專業(yè)化的管理制度。保險(xiǎn)公司應(yīng)該擁有專業(yè)化、高效率的管理制度來管理健康保險(xiǎn)經(jīng)營中的信息整合、投保、理賠等各個(gè)環(huán)節(jié)，要不僅能夠管理被保險(xiǎn)人，還必須能夠有效地約束或管理醫(yī)療服務(wù)提供者。2、有專業(yè)化的服務(wù)流程。由于健康保險(xiǎn)涉及到醫(yī)學(xué)等專業(yè)領(lǐng)域，醫(yī)院費(fèi)用項(xiàng)目也比較繁雜，而且投保人對(duì)投保、信息查詢、理賠等服務(wù)的要求較高，因此保險(xiǎn)公司必須具備專業(yè)化的客戶服務(wù)流程。3、有專業(yè)化的信息系統(tǒng)。健康保險(xiǎn)對(duì)信息和數(shù)據(jù)依賴性很大，比如：各種健康保險(xiǎn)的費(fèi)率厘定都需要疾病發(fā)生率、各地醫(yī)療費(fèi)用水平等信息。故保險(xiǎn)公司須要建立專業(yè)化的電子信息系統(tǒng)，以備及時(shí)準(zhǔn)確地采集分析各項(xiàng)數(shù)據(jù)，為管理決策、客戶服務(wù)、精算調(diào)整等提供支持。

三、推進(jìn)醫(yī)保合作

一個(gè)好的醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)該讓醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人之間合理分擔(dān)。而當(dāng)前雖然保險(xiǎn)公司采取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式來控制風(fēng)險(xiǎn)、降低醫(yī)療費(fèi)用，但是由于醫(yī)療費(fèi)用事后報(bào)銷補(bǔ)償模式的內(nèi)在缺陷，保險(xiǎn)公司依然難以有效地控制保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)樵谶@樣模式中，保險(xiǎn)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)是分離開的，保險(xiǎn)公司僅僅參加了保險(xiǎn)服務(wù)，卻沒有參與到醫(yī)療服務(wù)過程中，這也就不能在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的同時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的控制，而醫(yī)院又沒有義務(wù)和動(dòng)力去控制醫(yī)療費(fèi)用，患者也不會(huì)有意識(shí)地去控制治療成本，這樣僅僅通過保險(xiǎn)市場機(jī)制，保險(xiǎn)公司難以控制醫(yī)療費(fèi)用的支出風(fēng)險(xiǎn)。因此，為有效降低醫(yī)療費(fèi)用的賠償壓力，為被保險(xiǎn)人（患者）提供更好的保險(xiǎn)保障，保險(xiǎn)公司應(yīng)該借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)的一體化，以協(xié)調(diào)三方的利益。其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)向被保險(xiǎn)人（患者）提供醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系依然不變，只是保險(xiǎn)公司應(yīng)該有權(quán)直接參與到了醫(yī)療服務(wù)過程中，由保險(xiǎn)公司來支付或預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查監(jiān)督。很明顯，醫(yī)保合作有利于保險(xiǎn)公司對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的管理控制，減少道德風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也能夠?yàn)榭蛻籼峁└娴姆?wù)，提高廣大客戶的滿意度。

四、加強(qiáng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)工作

當(dāng)前我國健康保險(xiǎn)產(chǎn)品較單一，從險(xiǎn)種上來看，主要是重大疾病、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、手術(shù)險(xiǎn),而綜合醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、失能收入保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)等基本上是空白。這種局面不僅限制了投保人的選擇，抑制了旺盛的保險(xiǎn)需求，而且還造成了保險(xiǎn)公司同一類險(xiǎn)種的惡性競爭局面。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)該不斷創(chuàng)新，針對(duì)市場需求，開發(fā)出不同形式的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，以適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要。例如，借鑒“廈門模式”的經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的部分，開發(fā)出高保障、低保費(fèi)的險(xiǎn)種。這樣不僅基本解決了當(dāng)前城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，而且由于其符合大數(shù)法則，風(fēng)險(xiǎn)易于控制，也會(huì)成為保險(xiǎn)公司創(chuàng)收的新亮點(diǎn)。另外也可以針對(duì)在職人員因疾病或意外長期住院或喪失了勞動(dòng)能力而導(dǎo)致其實(shí)際收入降低部分開發(fā)出定額或按比例補(bǔ)貼型的收入補(bǔ)償保險(xiǎn)。

五、提供全方位的服務(wù)

從發(fā)展健康保險(xiǎn)的社會(huì)目的來看，除了對(duì)治療疾病的費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償外，更重要的是預(yù)防或早期制止疾病，保持人們的健康，這就對(duì)保險(xiǎn)公司的服務(wù)內(nèi)容提出較高要求。保險(xiǎn)公司應(yīng)該為被保險(xiǎn)人提供包括保險(xiǎn)服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)管理等全方位服務(wù)，只有這樣才能使被保險(xiǎn)人真正體會(huì)到健康保險(xiǎn)的保障作用，增加對(duì)健康保險(xiǎn)的認(rèn)同感，從而改變對(duì)健康保險(xiǎn)的一些認(rèn)識(shí)偏差，減少逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。而保險(xiǎn)公司目前對(duì)社會(huì)所提供的僅僅是保險(xiǎn)服務(wù)，即使如此，保險(xiǎn)公司仍對(duì)被保險(xiǎn)人利益考慮不足，產(chǎn)品形式比較單一，還時(shí)常出現(xiàn)賠付不及時(shí)、被保險(xiǎn)人索賠難等問題。因此基于現(xiàn)有狀況，保險(xiǎn)公司應(yīng)該根據(jù)努力提升自身的服務(wù)水平和服務(wù)內(nèi)容，為廣大被保險(xiǎn)人提供全方位的服務(wù)。

第3篇

隨著我國社會(huì)老齡化趨勢的加劇和城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，居民對(duì)健康和養(yǎng)老的需求日益增大，可以預(yù)見的是健康和養(yǎng)老必將成為保險(xiǎn)公司未來重要的盈利點(diǎn)，所以保險(xiǎn)公司投資健康產(chǎn)業(yè)鏈對(duì)于整合資源，反哺保險(xiǎn)主業(yè)具有重要的意義。

而現(xiàn)階段我國保險(xiǎn)公司布局健康產(chǎn)業(yè)鏈主要有以下四個(gè)途徑：最常見的途徑是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展戰(zhàn)略合作，如中國平安與慈銘健康體檢管理集團(tuán)簽署合作協(xié)議共同研發(fā)健康管理系統(tǒng),；第二條途徑是自建醫(yī)院、參股醫(yī)院或與醫(yī)院簽約特許經(jīng)營，中國平安曾嘗試建立龍崗醫(yī)院。第三條途徑是建立養(yǎng)老社區(qū)，泰康人壽是國內(nèi)首家獲得養(yǎng)老社區(qū)投資試點(diǎn)的公司，現(xiàn)已推出對(duì)接養(yǎng)老社區(qū)的保險(xiǎn)產(chǎn)品。第四條途徑是布局移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)，不少保險(xiǎn)公司和互聯(lián)網(wǎng)巨頭都參與其中，相關(guān)app多達(dá)2000多種。

總體來看，我國保險(xiǎn)公司介入健康產(chǎn)業(yè)鏈起步較晚，并未建立起一套有效的深層次合作網(wǎng)絡(luò)，但在近期保險(xiǎn)“新國十條”的推動(dòng)下，各大保險(xiǎn)公司紛紛開始搶灘健康產(chǎn)業(yè)鏈，但仍處于探索階段。

二、保險(xiǎn)公司投資健康產(chǎn)業(yè)鏈必要性分析

(一)有效控制道德風(fēng)險(xiǎn)和消除過度醫(yī)療在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，道德風(fēng)險(xiǎn)和過度醫(yī)療一直是制約其發(fā)展的瓶頸。一方面保險(xiǎn)公司需要降低醫(yī)療成本來減少賠付，另一方面在中國“以藥養(yǎng)醫(yī)”的大環(huán)境下，醫(yī)院有動(dòng)機(jī)夸大被保險(xiǎn)人的醫(yī)療需求，增加其不合理的醫(yī)療費(fèi)用。所以二者在一定程度上是相互對(duì)立的，再加上二者之間的信息不對(duì)稱，即保險(xiǎn)公司處于信息劣勢的一方，幾乎觀察不到醫(yī)院的行為，所以盡管其采取了一些措施如指定醫(yī)院等來控制道德風(fēng)險(xiǎn)，但仍無法完全抑制醫(yī)院的內(nèi)在動(dòng)因。但如果保險(xiǎn)公司參股甚至自建醫(yī)院，二者建立起資本上的從屬關(guān)系，就能使雙方經(jīng)營目標(biāo)一致化，從而利益共享風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。若兩者建立起了共享的信息平臺(tái)，也就能從根本上消除保險(xiǎn)公司與醫(yī)院，保險(xiǎn)公司與被保險(xiǎn)人之間的信息不對(duì)稱。

(二)拓展客戶群隨著生活水平的提高，居民對(duì)健康的需求也是與日俱增，而且不僅關(guān)注病后的就診治療，還看重平常的健康管理。但是我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供給是明顯不足的，加上一些醫(yī)藥行業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益勾結(jié)，所以現(xiàn)階段我國普遍存在“看病難，看病貴”的問題。如果保險(xiǎn)公司能與優(yōu)質(zhì)醫(yī)院合作或者自建高水平的醫(yī)院，向投?？蛻籼峁┖w健康咨詢，健康管理，手術(shù)治療等全方位、高水平優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，無疑可以大大提升客戶體驗(yàn)度，拓展大量的潛在客戶，培養(yǎng)和穩(wěn)定優(yōu)質(zhì)客戶。

(三)提升保險(xiǎn)產(chǎn)品和公司競爭力現(xiàn)在我國醫(yī)療保險(xiǎn)市場上各家公司的產(chǎn)品同質(zhì)性強(qiáng)，重復(fù)現(xiàn)象普遍，導(dǎo)致了產(chǎn)品沒有競爭力。我認(rèn)為沒有足夠、真實(shí)的數(shù)據(jù)是關(guān)鍵原因之一，由于醫(yī)院或者其他的原因，精算師得不到想要的相關(guān)數(shù)據(jù)，從而也無法開發(fā)出差異化產(chǎn)品。所以只有保險(xiǎn)公司打通了健康產(chǎn)業(yè)鏈，才能全面掌握各類疾病數(shù)據(jù)，開發(fā)出有特點(diǎn)的創(chuàng)新險(xiǎn)種。另外，投資健康養(yǎng)老行業(yè)也是帶動(dòng)相關(guān)護(hù)理保險(xiǎn)、失能保險(xiǎn)發(fā)展的關(guān)鍵。

三、保險(xiǎn)公司投資健康產(chǎn)業(yè)鏈現(xiàn)階段障礙

(一)國家政策不完善雖然保險(xiǎn)“新國十條”支持保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與健康服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合，探索運(yùn)用股權(quán)投資、戰(zhàn)略合作等方式，設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參與公立醫(yī)院改制。但是并沒有配套的相應(yīng)實(shí)施細(xì)則，各地的政府的支持力度參差不齊，所以不少保險(xiǎn)公司仍然選擇觀望。而“新醫(yī)改”由于涉及的利益群體眾多，改革步伐一直十分緩慢。而在公立醫(yī)院現(xiàn)有體制的背景下，保險(xiǎn)公司掌握不了話語權(quán)，從而使得投資風(fēng)險(xiǎn)較大。

(二)保險(xiǎn)行業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作機(jī)制的缺失在健康險(xiǎn)領(lǐng)域，從核保到理賠，許多關(guān)鍵環(huán)節(jié)都需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的密切配合，而且控制醫(yī)療成本的關(guān)鍵也在于能不能實(shí)現(xiàn)和醫(yī)院的目標(biāo)一致化。自建醫(yī)院和參股醫(yī)院確實(shí)能從根本上解決問題，但是控股大醫(yī)院，優(yōu)質(zhì)醫(yī)院的成本非常高，所以現(xiàn)在的保險(xiǎn)公司基本仍采用戰(zhàn)略合作的方式，但力量有限，不能有效提高保險(xiǎn)公司的話語權(quán)，但現(xiàn)在醫(yī)保行業(yè)之間有效的合作機(jī)制并未建立起來。

四、關(guān)于推動(dòng)保險(xiǎn)公司進(jìn)入健康產(chǎn)業(yè)鏈的對(duì)策

(一)國家完善相關(guān)政策，并推動(dòng)醫(yī)療改革為鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司投資健康產(chǎn)業(yè)鏈，中央政府應(yīng)該盡快推出相關(guān)配套的政策，并給與一定程度的稅收優(yōu)惠或者財(cái)政支持，提高保險(xiǎn)公司積極性。各地政府也應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)跟進(jìn)，出臺(tái)相關(guān)文件減少保險(xiǎn)公司投資健康產(chǎn)業(yè)鏈的阻力。而立法部門也應(yīng)該加快相關(guān)法律的建設(shè)和完善，切實(shí)保障投資過程中各方利益。

第4篇

在美國的醫(yī)療保健市場中，參與主體有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、TPA、健康維護(hù)組織HMO、優(yōu)先提供者組織PPO、保險(xiǎn)公司、政府機(jī)構(gòu)以及其他企業(yè)等。許多企業(yè)提供業(yè)務(wù)流程外包服務(wù)BPO，為醫(yī)療保健業(yè)采購方與供應(yīng)方、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)、政府以及公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供BPO技術(shù)與服務(wù)解決方案。第三方管理者TPA，是指一個(gè)公司為自保團(tuán)體、保險(xiǎn)公司或新建管理式醫(yī)療計(jì)劃提供管理服務(wù)，包括核保、理賠管理、被保人登記注冊(cè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等。美國保險(xiǎn)行業(yè)通常把保險(xiǎn)公司作為第三方管理者所提供的服務(wù)稱為保險(xiǎn)管理服務(wù)ASO。TPA的客戶為了提高盈利能力、效率與質(zhì)量和節(jié)約時(shí)間投入，將核保和賠付管理、健康管理、咨詢等業(yè)務(wù)外包給TPA公司。

在國內(nèi)，TPA隨著醫(yī)療保險(xiǎn)市場的發(fā)展而出現(xiàn)，不僅有保險(xiǎn)公司作為TPA向企業(yè)或社保機(jī)構(gòu)提供第三方管理，還出現(xiàn)了許多服務(wù)公司向保險(xiǎn)公司提供第三方管理服務(wù)。本文側(cè)重分析TPA在商業(yè)健康保險(xiǎn)市場中的角色，TPA、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方資源的有效整合，能使健康保險(xiǎn)的有效供給增加，健康保險(xiǎn)市場良性發(fā)展，滿足人們對(duì)健康保險(xiǎn)不斷增長的需求。

一、健康保險(xiǎn)市場供求與TPA

一方面是市場巨大的醫(yī)療需求，另一方面城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍有限，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平還很低，目前醫(yī)療支出多半是由家庭和個(gè)人直接支付的。這使得商業(yè)健康保險(xiǎn)適應(yīng)需求取得了快速發(fā)展，滿足了人們補(bǔ)充的醫(yī)療需求。從1999年～2005年期間，健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入的年均增長率達(dá)43%，遠(yuǎn)高于GDP和保險(xiǎn)業(yè)整體的發(fā)展速度。截至2006年底，共有人壽保險(xiǎn)公司39家、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司36家、健康保險(xiǎn)公司4家可以開辦健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。目前，商業(yè)保險(xiǎn)公司在市場上提供近千種健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)和失能收入損失險(xiǎn)。

盡管健康險(xiǎn)的需求旺盛，但由于健康險(xiǎn)在保障功能、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、管理成本、核保核賠等方面具有不同于壽險(xiǎn)的復(fù)雜性，目前的經(jīng)營中險(xiǎn)種的賠付率普遍較高，給保險(xiǎn)公司的盈利能力帶來挑戰(zhàn)。這直接影響到健康險(xiǎn)市場的有效供給。

TPA的出現(xiàn)使保險(xiǎn)公司將理賠管理等外包給TPA，彌補(bǔ)了保險(xiǎn)公司在健康險(xiǎn)的技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)管控、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)、醫(yī)院管理等方面的不足，大大降低了風(fēng)險(xiǎn)管理難度。即TPA能保證更高的效率，促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和提高健康保險(xiǎn)在國內(nèi)的滲透，能促進(jìn)健康保險(xiǎn)的有效供給。

二、TPA的運(yùn)行機(jī)制與作用

在商業(yè)健康保險(xiǎn)中，TPA的引入主要影響了三個(gè)利益相關(guān)方，分別是醫(yī)療服務(wù)提供者、保險(xiǎn)公司和保單持有人。（圖1）TPA會(huì)建立合理的體系和管理結(jié)構(gòu)來控制成本，減少不必要的治療，提高服務(wù)質(zhì)量和最終使保費(fèi)降低。借助TPA的力量，能實(shí)現(xiàn)各方的多贏：

1、保險(xiǎn)公司。①TPA可以彌補(bǔ)保險(xiǎn)公司在健康險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)上的不足。保險(xiǎn)公司可以更準(zhǔn)確地設(shè)計(jì)健康險(xiǎn)，為產(chǎn)品定價(jià)。②理賠管理是TPA的關(guān)鍵工作，有利于控制保單持有人的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療提供者誘導(dǎo)需求，合理控制醫(yī)療成本。③TPA擁有廣泛的醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，以其議價(jià)能力和對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督，使保險(xiǎn)公司節(jié)約了大量醫(yī)療費(fèi)用和精力。④TPA可以幫助保險(xiǎn)公司核保，利用手中的醫(yī)療資源為被保險(xiǎn)人體檢，記錄、處理、分析核保信息數(shù)據(jù)。

2、醫(yī)療服務(wù)提供者。①TPA能給醫(yī)院帶來大量穩(wěn)定的客戶資源，并且納入TPA的簽約醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)會(huì)提高醫(yī)院聲譽(yù)，帶來潛在客戶。②TPA促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)和多種標(biāo)準(zhǔn)化程序，增加了透明度，提高醫(yī)院的效率和服務(wù)質(zhì)量。③TPA與醫(yī)院簽訂協(xié)議，負(fù)責(zé)對(duì)必要信息、文件和治療相關(guān)的賬單的監(jiān)控和收集，醫(yī)院從TPA直接得到支付，減輕了醫(yī)院的管理工作負(fù)擔(dān)。

3、保單持有人。①保單持有人可以在TPA選擇的醫(yī)療質(zhì)量高、價(jià)格合理的醫(yī)院享受便利的醫(yī)療服務(wù)，包括免付費(fèi)就醫(yī)。②保單持有人得到簡單、快速的理賠手續(xù)，并且TPA作為第三方會(huì)使賠付更加公正。③TPA向保單持有人提供各種咨詢，包括對(duì)條款的理解、在健康險(xiǎn)知識(shí)方面做指導(dǎo)等。④TPA還可以向客戶提供健康管理，進(jìn)行健康指導(dǎo)、疾病預(yù)防；提供緊急醫(yī)療救護(hù)等。

三、TPA在發(fā)展階段可能存在的問題及解決措施

1、需要制定相關(guān)的法規(guī)，明確對(duì)TPA的監(jiān)管。比如，對(duì)TPA服務(wù)的費(fèi)率制定標(biāo)準(zhǔn)；要求管理人員具備一定的資格，有醫(yī)療、保險(xiǎn)、法律、信息、管理等各方面的專業(yè)人員。監(jiān)管部門應(yīng)制定適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)TPA的績效，不僅要基于財(cái)務(wù)業(yè)績還要考慮客戶的滿意度。

2、發(fā)展TPA需要醫(yī)療服務(wù)市場的規(guī)范發(fā)展和政策支持。目前，醫(yī)療服務(wù)市場的市場化水平不高，運(yùn)行不規(guī)范，削弱了TPA對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和議價(jià)能力；缺乏支持健康險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展的具體政策，應(yīng)該給予相應(yīng)的稅收優(yōu)惠。

第5篇

    管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式

    能降低醫(yī)療費(fèi)用

    近年來，國外管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式取得了舉世矚目的成就，但無論是HMO（健康維護(hù)組織）、PPO（優(yōu)先選擇提供者組織），還是這些年能夠在國外迅速發(fā)展的原因都是由于降低了醫(yī)院就診人次和醫(yī)療總支出。有數(shù)據(jù)顯示，與傳統(tǒng)的保險(xiǎn)公司單純依據(jù)服務(wù)多少而后收費(fèi)的方式相比，要少支出15%-40%的醫(yī)療費(fèi)用。

    管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式為何能降低醫(yī)療費(fèi)用？這是因?yàn)閾碛羞@種模式的維護(hù)組織在服務(wù)中融合了保險(xiǎn)和醫(yī)療提供這兩個(gè)功能，保險(xiǎn)和醫(yī)療提供這兩項(xiàng)功能的整合，極大地改變了對(duì)醫(yī)療提供者的激勵(lì)。對(duì)比而言，傳統(tǒng)的保險(xiǎn)合約下，作為承保商的保險(xiǎn)公司處于第三方位置，只是在病人自己尋求并得到醫(yī)療服務(wù)后，承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)的責(zé)任?這勢必導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不可控。而管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式隱含的內(nèi)在邏輯是顯而易見的。當(dāng)醫(yī)療提供者即醫(yī)生同意以一筆事先約定的固定費(fèi)用負(fù)責(zé)滿足一個(gè)病人全部的醫(yī)療保健時(shí)，他就接受和承擔(dān)了相當(dāng)大的一部分經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。通過承擔(dān)以固定預(yù)付金提供并滿足病人醫(yī)療服務(wù)這樣一種風(fēng)險(xiǎn)，健康維護(hù)組織有一種很強(qiáng)的激勵(lì)機(jī)制來實(shí)現(xiàn)其戰(zhàn)略目標(biāo)，即降低過度的醫(yī)療消耗及將其他低效率最小化，于是在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費(fèi)用二者之間就會(huì)更富有成效。因此，國外醫(yī)療保險(xiǎn)模式的核心就是保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者成為利益共同體，這也是管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式能夠降低費(fèi)用的根本原因。

    對(duì)我國健康醫(yī)療保險(xiǎn)模式的啟示

    醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極配合是保險(xiǎn)公司控制風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素?那如何在我國促進(jìn)保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)提供者之間形成有效的合作機(jī)制。

    留德醫(yī)學(xué)博士韓小紅認(rèn)為， 首先，健康保險(xiǎn)需要得到國家立法、稅收等方面的支持。國家政策應(yīng)當(dāng)明確商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)的法律地位，稅收政策，劃清社保和商保的界限。比如：在德國的法律就規(guī)定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)必須由商業(yè)保險(xiǎn)公司提供，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織不得提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，因此，盡管德國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群達(dá)全國人口的90%，但商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)仍十分發(fā)達(dá)。因此國家政策的扶持是發(fā)展的前提。

    其次，可通過健康管理組織嫁接醫(yī)療服務(wù)和健康保險(xiǎn)。她解釋說，健康管理是一個(gè)對(duì)個(gè)人的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過程。這幾年，健康管理在我國發(fā)展很快，高收入群體開始逐步認(rèn)同和接受。

    據(jù)了解，健康管理由3部分組成：首先是收集個(gè)人的健康信息，包括目前的身體狀況、生活方式和習(xí)慣、疾病家族史以及進(jìn)行體格檢查等。然后，根據(jù)所收集的健康信息進(jìn)行健康評(píng)價(jià)，又稱為疾病預(yù)測。最后，是健康改善過程，即醫(yī)生在健康評(píng)估的基礎(chǔ)上對(duì)個(gè)人進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)，改善健康狀況。通過實(shí)施健康管理，保險(xiǎn)公司可以將被動(dòng)的事后理賠轉(zhuǎn)變?yōu)槿^程的健康管理服務(wù)。這樣，通過實(shí)施對(duì)被保險(xiǎn)人的健康教育和預(yù)防保健等風(fēng)險(xiǎn)控制措施，能夠達(dá)到有效降低被保險(xiǎn)人的發(fā)病率，減少醫(yī)療費(fèi)用支出的目的。

    健康管理是從被保險(xiǎn)人的角度出發(fā)，通過降低被保險(xiǎn)人的疾病發(fā)生率來控制賠款，從源頭上堵住醫(yī)療費(fèi)用。這是一個(gè)完整的健康保障體系，類似于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中保險(xiǎn)人實(shí)施的風(fēng)險(xiǎn)管理。她說，我們可以借鑒國外的成功經(jīng)驗(yàn)結(jié)合我國的實(shí)際情況，將這一體系融會(huì)貫通到醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)中。

    第三，保險(xiǎn)公司可參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過建立保險(xiǎn)公司參股或出資投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險(xiǎn)人被動(dòng)受制于醫(yī)院、醫(yī)院與被保險(xiǎn)人合謀的道德風(fēng)險(xiǎn)。

    她舉例說，因體檢結(jié)果直接影響到客戶要交納的保險(xiǎn)費(fèi)用，如果客戶有影響保單費(fèi)用升高的身體健康問題，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員或客戶本人都會(huì)積極尋找關(guān)系刪去記錄，幫助客戶降低保費(fèi)，業(yè)務(wù)員不愿丟掉任何作單的機(jī)會(huì)，醫(yī)院的醫(yī)生朋友給他們提供了這種機(jī)會(huì)，最后受損的將是保險(xiǎn)公司。但是如果保險(xiǎn)公司參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)，受到共同利益約束，醫(yī)院會(huì)積極參與控制道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。同時(shí)，通過這種方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠更好地幫助保險(xiǎn)公司收集保險(xiǎn)數(shù)據(jù)資料，利于保險(xiǎn)公司獲得被保險(xiǎn)人的完整的健康信息檔案，穩(wěn)定保險(xiǎn)客源。除此之外，還可以實(shí)現(xiàn)一些保險(xiǎn)公司的附加值服務(wù)，如向客戶提供健康教育和預(yù)防保健等一系列的健康服務(wù)。

    第四，可采用醫(yī)療費(fèi)用包干模式。保險(xiǎn)公司不用投資設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是和醫(yī)院建立相對(duì)較淺層次的合作，同樣是以利潤共享為主導(dǎo)。具體做法是將投保人交納給保險(xiǎn)公司的保費(fèi)的一定比例預(yù)先支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，然后由醫(yī)院完全承擔(dān)被保險(xiǎn)人的健康風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用超支的部分由醫(yī)院自己承擔(dān)，贏余歸醫(yī)院所有，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。另外，醫(yī)院能夠提前得到費(fèi)用支付，則會(huì)樂意采納這種合作方式，比較積極主動(dòng)地與保險(xiǎn)公司建立合作關(guān)系。但費(fèi)用包干模式的實(shí)行需要保險(xiǎn)公司進(jìn)行科學(xué)測算應(yīng)分給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保費(fèi)，以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)長期合作的選擇和合作細(xì)節(jié)。

第6篇

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定風(fēng)險(xiǎn)控制專業(yè)化經(jīng)營

中國保監(jiān)會(huì)在2000年頒發(fā)的42號(hào)文件中對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)作了這樣的陳述：按保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)；收入保障保險(xiǎn)是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付條件的保險(xiǎn)。

隨著我國國民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對(duì)健康越來越重視，以“人的健康”為保險(xiǎn)標(biāo)的的健康保險(xiǎn)，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專家預(yù)測，我國健康險(xiǎn)2004到2008年間的市場規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展之路，成為眾多保險(xiǎn)學(xué)者關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問題。

國內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及問題

上世紀(jì)80年代初，原中國人民保險(xiǎn)公司開始在國內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)全面展開，各公司在原有的重大疾病保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開發(fā)出住院津貼保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等一系列健康險(xiǎn)產(chǎn)品。據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局和中國保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個(gè)效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險(xiǎn)的平均賠付率都較高，個(gè)別公司甚至達(dá)到、超過100%。

綜觀國內(nèi)健康保險(xiǎn)市場，存在的主要問題有：

產(chǎn)品差異小。盡管目前市場上商業(yè)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種已超過300個(gè)，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)以及專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)等在國外很普遍的險(xiǎn)種幾乎是空白。顯然，健康險(xiǎn)經(jīng)營的效益不佳使保險(xiǎn)公司對(duì)開發(fā)新險(xiǎn)種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競爭力。

健康險(xiǎn)產(chǎn)品在費(fèi)率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。從精算角度來看，健康險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費(fèi)用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，一個(gè)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不一定適合另外一個(gè)地區(qū)。我國健康險(xiǎn)全面開展只有不足10年時(shí)間，保險(xiǎn)公司積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，精算定價(jià)中的通常做法是借用外國的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測試出來的費(fèi)率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險(xiǎn)多為短期品種，長期險(xiǎn)種幾乎全部采用不保證保險(xiǎn)費(fèi)的設(shè)計(jì)，而目前國內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險(xiǎn)費(fèi)。隨著社會(huì)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會(huì)有所變化，目前保險(xiǎn)公司這種不考慮健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)長期風(fēng)險(xiǎn)的做法確實(shí)存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。

保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控能力薄弱。保險(xiǎn)公司在經(jīng)營過程中，對(duì)健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費(fèi)用支出。健康險(xiǎn)不同于普通壽險(xiǎn)，它涉及保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。目前，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間沒有經(jīng)濟(jì)上的共擔(dān)機(jī)制，無法做到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享。保險(xiǎn)公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過程中，無法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無法控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。而醫(yī)院由于無需承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)，在自身利益的驅(qū)動(dòng)下，任意增加醫(yī)療費(fèi)用、延長住院時(shí)間、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，造成保險(xiǎn)公司賠付數(shù)額增大。而保險(xiǎn)公司尚未建立專門的健康險(xiǎn)核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

這些問題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)落后，風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康險(xiǎn)的積極性和信心。

大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的對(duì)策建議

如何對(duì)癥下藥，使商業(yè)健康保險(xiǎn)突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認(rèn)為可以采取以下措施：

國家應(yīng)進(jìn)一步明確社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的界限

因?yàn)?，一般來說，社會(huì)保險(xiǎn)只負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，我國屬于發(fā)展中國家，國家財(cái)力非常有限，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司來經(jīng)營和運(yùn)作；我國商業(yè)保險(xiǎn)公司一直是經(jīng)營商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主體機(jī)構(gòu)，經(jīng)驗(yàn)最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會(huì)保險(xiǎn)部門、保險(xiǎn)公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營健康險(xiǎn)，多個(gè)部門同時(shí)經(jīng)營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價(jià)和產(chǎn)品研發(fā)等。

國家要給予商業(yè)健康保險(xiǎn)更多的優(yōu)惠政策

根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財(cái)政部關(guān)于企業(yè)為職工購買保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)處理問題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動(dòng)作用，因?yàn)閷?duì)經(jīng)濟(jì)效益較好，有能力辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)來說，允許的列支比例太??；社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動(dòng)人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒有規(guī)定明確的列支渠道，也沒有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個(gè)人投保商業(yè)健康保險(xiǎn)沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動(dòng)和促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

要在保險(xiǎn)公司與各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)之間建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”機(jī)制

在保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立這種雙贏機(jī)制，會(huì)帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門、社保部門、保險(xiǎn)公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫，如投保人數(shù)據(jù)庫、疾病數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫、患者（或被保險(xiǎn)人）數(shù)據(jù)庫、藥品數(shù)據(jù)庫等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開發(fā)，因?yàn)槿狈?jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)，減少諸如客戶在投保時(shí)不如實(shí)告知、住院醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)作假等問題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院單獨(dú)作假“謀取”保險(xiǎn)公司利益等行為。

加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)

目前，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展較慢，除了保險(xiǎn)公司經(jīng)營管理方面的原因外，也確實(shí)存在公眾保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)的問題。目前我國居民儲(chǔ)蓄存款高達(dá)11萬億元，其中相當(dāng)大的比例是用來防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險(xiǎn)，這是公眾保險(xiǎn)意識(shí)很弱的一個(gè)明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險(xiǎn)公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)是目前發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的當(dāng)務(wù)之急。

加強(qiáng)行業(yè)自律，制止不正當(dāng)競爭

在團(tuán)體健康險(xiǎn)的展業(yè)中，過去有些壽險(xiǎn)公司在與其他公司競爭時(shí)，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈(zèng)送高額保單、返還高比例手續(xù)費(fèi)、贈(zèng)送汽車等貴重物品等手段來搶業(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險(xiǎn)的競爭中，采取“零管理費(fèi)”承保的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這些自殺式的不正當(dāng)競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險(xiǎn)公司的自身利益。只有加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范市場行為，才能維持商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。

積極進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的探索

健康保險(xiǎn)與一般的壽險(xiǎn)險(xiǎn)種相比，至少有兩點(diǎn)不同之處：一是經(jīng)營健險(xiǎn)技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險(xiǎn)的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費(fèi)用率三個(gè)因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價(jià)格、地區(qū)差異等。再如健康保險(xiǎn)的管理不僅涉及到核保、核賠、財(cái)務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險(xiǎn)覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)ΡｋU(xiǎn)公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國的實(shí)際情況，可以進(jìn)行的探索有：

目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專門的健康險(xiǎn)事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營模式。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險(xiǎn)公司要對(duì)其進(jìn)行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價(jià)、利潤核算、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式。在管理體系上，健康險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場調(diào)研、險(xiǎn)種開發(fā)設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場推動(dòng)部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場推動(dòng)、激勵(lì)、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營者的積極性。

隨著中國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險(xiǎn)公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在經(jīng)營方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)與定價(jià)、產(chǎn)品營銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動(dòng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進(jìn)而提升我國健康保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場的競爭，刺激原有保險(xiǎn)公司加快健康險(xiǎn)體系的改造，也有利于與國際保險(xiǎn)業(yè)接軌，提升我國健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司獨(dú)資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，這是促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展的捷徑之一。

參考資料：

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第7篇

專業(yè)化經(jīng)營理念是健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營非常重要的內(nèi)容。首先，要認(rèn)識(shí)到健康保險(xiǎn)與壽險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)有很大區(qū)別，精算基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)分布不同，定價(jià)方法不同，風(fēng)險(xiǎn)管控不同，必須專業(yè)化經(jīng)營；其次，經(jīng)營健康保險(xiǎn)不是要控制住所有的風(fēng)險(xiǎn)，而是要知道哪些風(fēng)險(xiǎn)是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避；第三，保險(xiǎn)要做大、做強(qiáng)、做優(yōu)，而健康保險(xiǎn)則以優(yōu)為先，在優(yōu)的基礎(chǔ)上做強(qiáng)、做大，不能盲目要規(guī)模，我們需要的規(guī)模一定是有效益的規(guī)模，否則，必然是“規(guī)模越大，虧損越多”；第四，由于健康險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇的大量存在，所以，不是客戶需要什么保障，我們就提供什么，對(duì)于該保障的要給予最充分的保障，該控制的要堅(jiān)決控制。

二、采取專業(yè)化組織架構(gòu)

專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康險(xiǎn)公司，也可以是集團(tuán)下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個(gè)業(yè)務(wù)管理系列。

當(dāng)然，最有效的組織形式是建立專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司。其戰(zhàn)略意義在于：一是專業(yè)化經(jīng)營的理念不再受干擾，可以高效地科學(xué)決策；二是有利于高素質(zhì)專業(yè)人才的聚集、培養(yǎng)和成長；三是可以高效率地研發(fā)專門的風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)、業(yè)務(wù)流程和信息管理系統(tǒng)；四是有利于形成健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品體系，有利于真正以客戶為中心、真正能滿足不同客戶多層次的需求；五是有利于適合中國國情的商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者合作模式的探討。

三、培養(yǎng)專業(yè)化人才隊(duì)伍

商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)、專業(yè)化的人才隊(duì)伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才、核保核賠人才、統(tǒng)計(jì)分析人才等。而目前僅靠普通大學(xué)教育是無法解決健康保險(xiǎn)所需要的復(fù)合型人才的。因此，一是在開展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的同時(shí)，不僅應(yīng)在公司內(nèi)部著重加強(qiáng)對(duì)健康險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)，而且，各公司要建立自己的“造血”機(jī)制，建立對(duì)健康險(xiǎn)相關(guān)人員的專業(yè)培訓(xùn)體系，另外，通過人身保險(xiǎn)從業(yè)人員資格考試體系的平臺(tái)，提升健康保險(xiǎn)管理隊(duì)伍的專業(yè)素質(zhì)；二是應(yīng)該有計(jì)劃有步驟地從國外及其他和健康保險(xiǎn)相關(guān)的行業(yè)領(lǐng)域引進(jìn)一批專業(yè)人才，建立起一支能滿足我國健康保險(xiǎn)市場需要的復(fù)合型人才。

四、制定專業(yè)化管理制度

一是建立專門的核保和理賠體系。鑒于健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制特點(diǎn)，各保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專門的健康保險(xiǎn)核保和理賠體系；制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保人與理賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險(xiǎn)專用的核保、理賠手冊(cè)等專業(yè)技術(shù)工具。

二是建立專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理制度。各保險(xiǎn)公司一方面要加強(qiáng)內(nèi)控制度的建設(shè)，另一方面應(yīng)編寫專門的健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理手冊(cè)和管理指引，明確哪些風(fēng)險(xiǎn)是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避。

三是建立專業(yè)的精算體系。注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評(píng)估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費(fèi)率，防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；要提升精算師在經(jīng)營管理中的地位與作用。

四是建立專業(yè)的數(shù)據(jù)分析體系。商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、嚴(yán)密的精算分析支持。所以，保險(xiǎn)公司應(yīng)加大對(duì)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析，為精算定價(jià)和產(chǎn)品開發(fā)提供支持。

五、建立專業(yè)化信息系統(tǒng)

專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)和平臺(tái)，而且對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。在國外，專業(yè)健康險(xiǎn)公司都有一套完善的專業(yè)系統(tǒng)平臺(tái)，具有核保、核賠、數(shù)據(jù)分析、后期服務(wù)等諸多強(qiáng)大功能。我國保險(xiǎn)公司應(yīng)該通過自主開發(fā)或引進(jìn)信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的核保核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)，滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。

六、進(jìn)行專業(yè)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)

目前，4家專業(yè)健康險(xiǎn)公司和所有壽險(xiǎn)公司，大部分產(chǎn)險(xiǎn)公司都在經(jīng)營健康險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)量超過300多個(gè)，看上去數(shù)量上很豐富，但實(shí)際上產(chǎn)品多數(shù)雷同，在市場上成氣候的主要是醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型、重大疾病、附加住院補(bǔ)貼等少數(shù)幾個(gè)產(chǎn)品。保險(xiǎn)消費(fèi)者需求日益多樣化，單一的健康險(xiǎn)產(chǎn)品不能滿足其需求，自然無法正常發(fā)展。對(duì)保險(xiǎn)公司而言，產(chǎn)品沒有細(xì)分則意味著風(fēng)險(xiǎn)加大。健康保險(xiǎn)產(chǎn)品是根本，如果沒有真正滿足市場需求又維護(hù)保險(xiǎn)公司利益的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，那專業(yè)性經(jīng)營健康保險(xiǎn)只能是空談。開發(fā)適合市場需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否在健康保險(xiǎn)體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用，及發(fā)揮作用的程度；關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否有效地填補(bǔ)基本健康保險(xiǎn)建立后所留下的商業(yè)空間；關(guān)系到保險(xiǎn)公司是否能長期、穩(wěn)健地經(jīng)營。保險(xiǎn)公司必須就健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)切實(shí)地做好市場調(diào)研、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析等方面的工作。隨著保險(xiǎn)公司經(jīng)營經(jīng)驗(yàn)的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開發(fā)在保單中增加保證續(xù)保的條款等內(nèi)容。有條件的公司，要有高瞻遠(yuǎn)矚的戰(zhàn)略規(guī)劃，積極探討目前我國市場少有但未來前景廣闊的長期護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、全球醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種的開發(fā)。

車險(xiǎn)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)值得健康險(xiǎn)借鑒，車險(xiǎn)產(chǎn)品已經(jīng)從兩年前的大一統(tǒng)費(fèi)率發(fā)展到今天的從人從車從地域定價(jià)原則，考慮到各種風(fēng)險(xiǎn)隱患，產(chǎn)品高度細(xì)化了。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)不同收取不同的保費(fèi)，這種產(chǎn)品設(shè)計(jì)可以提前識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，也體現(xiàn)了定價(jià)的公平，不致于讓高風(fēng)險(xiǎn)的投保人驅(qū)逐低風(fēng)險(xiǎn)者。

七、提供專業(yè)化客戶服務(wù)

健康險(xiǎn)承保的是人的身體機(jī)能，其處于不斷變化中，從承保前的體檢、對(duì)投保人的詢問，到承保過程中身體的檢查、有關(guān)疾病的防治以及出險(xiǎn)后的理賠等，都需要專業(yè)化的客戶服務(wù)，其目的也在于控制風(fēng)險(xiǎn)，更好地為被保險(xiǎn)人服務(wù)。

專業(yè)化客戶服務(wù)除承保時(shí)能夠有效防范風(fēng)險(xiǎn)外，還能提供日常的醫(yī)療診治咨詢服務(wù)，因?yàn)閷I(yè)、細(xì)致，更能獲得消費(fèi)者的認(rèn)同?，F(xiàn)在的健康險(xiǎn)客戶服務(wù)是粗線條的，只注重出險(xiǎn)后的理賠而缺少承保過程中的服務(wù)。有了專業(yè)化的客戶服務(wù)隊(duì)伍，很多風(fēng)險(xiǎn)是可以規(guī)避的，例如對(duì)那些投保長期健康險(xiǎn)者定期回訪，定期對(duì)某些項(xiàng)目進(jìn)行體檢，這種過程服務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)公司來說，能夠化解風(fēng)險(xiǎn)，防患于未然；對(duì)客戶來說，身體健康是最好的保障。

保險(xiǎn)公司應(yīng)為高端客戶提供個(gè)性化的重點(diǎn)服務(wù)，為大眾客戶提供標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。保險(xiǎn)公司應(yīng)針對(duì)高端客戶對(duì)價(jià)格不太敏感，但對(duì)服務(wù)品質(zhì)要求很高的特點(diǎn)，加大服務(wù)投入，為高端客戶提供更多附加值服務(wù)，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協(xié)助建立醫(yī)療室、提供小藥箱等，以進(jìn)一步提高客戶忠誠度，增加優(yōu)質(zhì)客戶的滿意度。

第8篇

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn);制約因素;對(duì)策研究

中圖分類號(hào)：F842.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2015）24-0087-03

引言

商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一起構(gòu)成了我國最為廣泛的醫(yī)療保障體系。目前，健康保險(xiǎn)市場主要呈現(xiàn)了兩個(gè)特點(diǎn)：一是業(yè)務(wù)規(guī)模增長速度快。據(jù)保監(jiān)會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2014年全國健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)保費(fèi)總收入已達(dá)到1 587.18億元，比上一年度的保費(fèi)收入上漲41.27%，年均增長速度已經(jīng)超過了我國國民經(jīng)濟(jì)7.4%和保險(xiǎn)行業(yè)的平均增長速度17.49%。二是健康保險(xiǎn)的賠付率過高，導(dǎo)致我國多數(shù)健康險(xiǎn)經(jīng)營凈利潤為負(fù)的狀態(tài)。因此，商業(yè)健康保險(xiǎn)處于一種機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存的環(huán)境中。

一、商業(yè)健康保險(xiǎn)在發(fā)展中的制約因素

（一）政策優(yōu)惠力度不足，藥品理賠范圍有局限

首先，我國的商業(yè)健康險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠政策針對(duì)于企業(yè)和個(gè)人的優(yōu)惠力度不足。我國對(duì)企業(yè)購買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以在工資總額中以5%的比例對(duì)所得稅利潤進(jìn)行稅前扣除，這對(duì)企業(yè)來說允許的扣除的比例太小，因此企業(yè)沒有動(dòng)力給員工繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。而2015年5月國務(wù)院常務(wù)會(huì)議“對(duì)個(gè)人購買這類保險(xiǎn)的支出，允許在當(dāng)年按年均2 400元的限額予以稅前扣除”的政策也明顯優(yōu)惠幅度有限。因此，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展急需財(cái)稅政策更大力度的支持。

其次，商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品給付僅限于當(dāng)?shù)厣绫＞忠?guī)定的可報(bào)銷藥品目錄和醫(yī)療目錄的報(bào)銷藥品，所以對(duì)醫(yī)藥的賠付范圍跟社保用藥的賠付范圍是一樣的。對(duì)于社保內(nèi)無法報(bào)銷的藥品包括進(jìn)口藥品、特效藥品、輸血費(fèi)用等，商業(yè)健康保險(xiǎn)的用藥費(fèi)用仍然需要被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)。但是由于損失補(bǔ)償原則的限制，被保險(xiǎn)人在社會(huì)保險(xiǎn)給付過后，從保險(xiǎn)公司獲得的給付范圍是有限的，這對(duì)于參保人就顯得缺乏吸引力。

（二）與醫(yī)療行業(yè)數(shù)據(jù)難以共享

目前保險(xiǎn)公司獲取被保險(xiǎn)人健康資料的途徑包括：健康聲明書、疾病問卷、病史調(diào)查、間接調(diào)查、健康體檢，但上述調(diào)查被局限在病歷資料上，保險(xiǎn)公司始終無法獲取被保險(xiǎn)人在各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的真實(shí)診療記錄，這樣極易產(chǎn)生承保風(fēng)險(xiǎn)。

健康保險(xiǎn)的費(fèi)率一般是依據(jù)過往的疾病的發(fā)生概率，再結(jié)合年齡、職業(yè)、既往病史等條件來確定的，所以它需要相關(guān)數(shù)據(jù)的積累。而我國的健康保險(xiǎn)行業(yè)之間的數(shù)據(jù)也不進(jìn)行分享，缺乏數(shù)據(jù)互動(dòng)平臺(tái)導(dǎo)致了一些疾病的發(fā)生率、死亡率基礎(chǔ)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不精確全面。因此，健康險(xiǎn)保費(fèi)費(fèi)率、理賠率的核定受到影響。而且目前我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司各自有一套數(shù)據(jù)信息管理平臺(tái)，由于系統(tǒng)多、接口多、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，形成了大量的“信息孤島”，造成保險(xiǎn)公司很難了解既往病史以及醫(yī)療費(fèi)用的開支。

（三）健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種創(chuàng)新少

健康保險(xiǎn)因地域不同，人們所處的生活環(huán)境和生活習(xí)慣不同，導(dǎo)致所患疾病的種類大不相同，所以健康保險(xiǎn)費(fèi)率應(yīng)實(shí)行區(qū)域差別定價(jià)。但目前產(chǎn)品研發(fā)權(quán)都放在總公司，缺乏對(duì)健康險(xiǎn)區(qū)域市場的調(diào)研，造成產(chǎn)品定位不清。目前銷售的產(chǎn)品中，仍以常見的重大疾病保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)為主，產(chǎn)品單一，例如缺少眼科保險(xiǎn)的?？漆t(yī)療保險(xiǎn)、家庭護(hù)理、康復(fù)等服務(wù)的護(hù)理險(xiǎn)，缺少針對(duì)特定人群的失能保險(xiǎn)、門診醫(yī)療保險(xiǎn)以及慢性病的保險(xiǎn)。而且各保險(xiǎn)公司淹沒在同質(zhì)的產(chǎn)品中，產(chǎn)品差異小，市場有效供給不足，商業(yè)健康保險(xiǎn)缺乏區(qū)別于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、具有代表性的、獨(dú)樹一幟的 “明星產(chǎn)品”。

（四）保險(xiǎn)公司專業(yè)化程度有待提高

由于涉及生存環(huán)境、工作條件、年齡、既往病史、家族遺傳史等因素，經(jīng)營健康險(xiǎn)的技術(shù)含量和管理要求要更高。健康保險(xiǎn)精算是極其專業(yè)化的工作，除了要考慮死亡率、利息率和費(fèi)用率三個(gè)因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價(jià)格、地區(qū)差異、家族遺傳史等多項(xiàng)指標(biāo)，而且需要具有基于大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的健康保險(xiǎn)精算與核算技術(shù)。另外，經(jīng)營健康保險(xiǎn)的公司需要建立不同人群的健康險(xiǎn)精算數(shù)據(jù)庫才能確保經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)可控，但是目前我國尚未建立起一個(gè)全國性的健康數(shù)據(jù)庫，加之健康險(xiǎn)的精算和核算人才十分匱乏，精算核算體系尚不健全，精算與核算缺乏專門的實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，因此健康保險(xiǎn)精算與核算較為困難。

（五）健康保險(xiǎn)缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)控制

首先，商業(yè)健康保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)問題愈加嚴(yán)重，主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面上：一是投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)。投保人發(fā)現(xiàn)身體健康有異常時(shí)才去購買健康險(xiǎn)，造成保險(xiǎn)公司賠付金額和賠付率超出預(yù)算。二是被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于已購健康保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人患有屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的疾病后，面對(duì)不同費(fèi)用的治療方案，被保險(xiǎn)人往往會(huì)選擇需要更貴支出的醫(yī)療方案。同時(shí)醫(yī)院為了自身利益的最大化，會(huì)建議被保險(xiǎn)人使用花銷大的治療方案，這就會(huì)增加保險(xiǎn)公司的賠付金額。

其次，市場風(fēng)險(xiǎn)。市場環(huán)境與價(jià)格的波動(dòng)都會(huì)給健康保險(xiǎn)帶來風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療、藥品費(fèi)用的不斷上漲，醫(yī)療新技術(shù)、新設(shè)備的不斷涌現(xiàn)都增加了健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司無法控制醫(yī)療費(fèi)用的價(jià)格，只能被動(dòng)接受，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付金額不斷上升。環(huán)境污染的加劇造成疾病高發(fā)，也使疾病保險(xiǎn)賠付率上升。傷病護(hù)理價(jià)格的上漲、被保險(xiǎn)人工資的增加都使得健康保險(xiǎn)中的長期護(hù)理保險(xiǎn)與收入補(bǔ)償保險(xiǎn)賠付金額居高不下。

最后，制度風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2014年全行業(yè)健康險(xiǎn)的賠付率為35%，居高不下的賠付率給各家保險(xiǎn)公司帶來經(jīng)營上的難題，而賠付率太高主要的原因是缺少有效的制度去規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，同樣一種病在不同的醫(yī)院治療花費(fèi)的金額相差很多，過度治療、小病大治、隨意住院的情況屢屢發(fā)生。因此，建立相關(guān)可行的診療規(guī)范制度十分必要。

二、促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的對(duì)策

（一）加大稅收優(yōu)惠力度，保證藥品診療目錄的差異化

在現(xiàn)行稅收法律法規(guī)框架內(nèi)，建議財(cái)稅部門擴(kuò)大優(yōu)惠政策，包括：

1.針對(duì)購買健康保險(xiǎn)的企業(yè)客戶，應(yīng)當(dāng)提高企業(yè)購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)支出稅前扣除比例，由現(xiàn)行的5%提升至8%～10%;針對(duì)個(gè)人客戶，對(duì)個(gè)人購買大眾類綜合性商業(yè)健康保險(xiǎn)的支出，從目前政策的在當(dāng)年按年均2 400元的限額予以稅前扣除調(diào)整到全額扣除。

2.對(duì)經(jīng)營商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司，對(duì)于健康險(xiǎn)保費(fèi)收入免征營業(yè)稅，來降低它的營業(yè)成本，增加保險(xiǎn)公司的經(jīng)營信心。

商業(yè)健康的藥品與診療目錄應(yīng)該與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的目錄進(jìn)行差別化設(shè)計(jì)，以最大限度地滿足被保險(xiǎn)人需求。同時(shí)政府應(yīng)擴(kuò)大藥品目錄的范圍，由于目錄中一些利潤較低的常用藥很多藥廠已停止生產(chǎn)，取而代之的是更為昂貴的同類藥物，被保險(xiǎn)人在目錄中可選擇的余地不多。為提高診療效果，擴(kuò)大藥品目錄范圍是很有必要的，特別是一些病種唯一的治療藥物。另外，隨著新的藥品的不斷增加，商業(yè)健康保險(xiǎn)的目錄需要及時(shí)更新新藥品，為投保人的提供更加全面的保障。此外，住院津貼醫(yī)療險(xiǎn)種在理賠時(shí)是按照被保險(xiǎn)人的住院天數(shù)來賠付相應(yīng)的保險(xiǎn)金，所以健康保險(xiǎn)公司也要和醫(yī)院在住院天數(shù)的計(jì)算方法上保持一致，避免被保險(xiǎn)人獲得的商業(yè)健康險(xiǎn)給付不夠醫(yī)療住院的天數(shù)，產(chǎn)生不必要的糾紛。

（二）建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的戰(zhàn)略聯(lián)盟，加大健康保險(xiǎn)行業(yè)間的合作

保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)該與衛(wèi)生、社保部門合作，建立健康保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)的交互平臺(tái)，制定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)以及共享的藥品目錄，消除壁壘，推進(jìn)信息共享，建立安全有效的個(gè)人大數(shù)據(jù)醫(yī)療管理系統(tǒng)。

第一步應(yīng)推進(jìn)保險(xiǎn)行業(yè)和醫(yī)療行業(yè)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的合作機(jī)制，鼓勵(lì)在衛(wèi)生部門指導(dǎo)下各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)與在保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)指導(dǎo)下的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，保險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)積極地與社保、醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，整合社保和醫(yī)療系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資源，運(yùn)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺(tái)。通過這個(gè)平臺(tái)，收集社保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立一個(gè)公共的內(nèi)容廣泛的數(shù)據(jù)庫。其中包含被保險(xiǎn)人的健康狀態(tài)數(shù)據(jù)庫、疾病數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫、藥品數(shù)據(jù)庫等等。利用這個(gè)數(shù)據(jù)庫，可以提高數(shù)據(jù)查詢、趨勢預(yù)測、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估等服務(wù)，為醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、監(jiān)管服務(wù)提供有效支持。

第二步應(yīng)深化醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司之間的戰(zhàn)略利益聯(lián)盟。擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，建立被保險(xiǎn)人健康資料庫，被保險(xiǎn)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生治療費(fèi)用以后，治療費(fèi)用能夠從社保、商業(yè)保險(xiǎn)自動(dòng)扣除后，再由被保險(xiǎn)人承擔(dān)，減輕被保險(xiǎn)人墊資的費(fèi)用。保險(xiǎn)公司也可從數(shù)據(jù)庫獲得投保時(shí)被保險(xiǎn)人的健康病史，減少承保風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享客戶健康檔案和診療信息，不僅可獲取被保險(xiǎn)人的信息，有效降低賠付風(fēng)險(xiǎn)，還可以研發(fā)有針對(duì)性的產(chǎn)品，讓參保者享受更加完善和個(gè)性化的健康管理服務(wù)。

（三）加強(qiáng)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新

保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品結(jié)構(gòu)上，可以從兩個(gè)方面進(jìn)行調(diào)整：

1.滿足差異化需求。保險(xiǎn)公司應(yīng)調(diào)整現(xiàn)有產(chǎn)品種類：一方面針對(duì)大眾客戶，設(shè)計(jì)滿足大部分人需求的低價(jià)格、寬范圍、低保障的保險(xiǎn);另一方面針對(duì)高端客戶，依據(jù)高收入群的需求，開發(fā)高端健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足其個(gè)性化的追求。同時(shí)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在被保險(xiǎn)人收入差異、性別、年齡、地區(qū)、身體健康狀況以及社會(huì)保障政策等因素分析的基礎(chǔ)上對(duì)健康保險(xiǎn)市場進(jìn)行有效細(xì)分，針對(duì)性地調(diào)整產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，為不同人群建立全面的健康風(fēng)險(xiǎn)的保障。

2.提高病種覆蓋率。保險(xiǎn)公司應(yīng)開發(fā)專項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和綜合醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)加快稀缺保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新開發(fā)，例如?？漆t(yī)療險(xiǎn)，保障型護(hù)理險(xiǎn)，特定人群的失能保險(xiǎn)和防癌險(xiǎn)，盡早做到病種全覆蓋。面對(duì)市場上眾多的保險(xiǎn)產(chǎn)品，如果保險(xiǎn)公司能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競爭力，便很容易脫穎而出。

（四）建立專業(yè)化健康保險(xiǎn)管理系統(tǒng)

首先，保險(xiǎn)公司應(yīng)該建立專業(yè)化的精算與核算體系，對(duì)策如下：

1.由于健康保險(xiǎn)是根據(jù)疾病的發(fā)生概率和疾病的平均治療費(fèi)用來定價(jià)的，而且健康保險(xiǎn)在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算定價(jià)和準(zhǔn)備金計(jì)算、提取等方面都需要進(jìn)行專業(yè)化的運(yùn)作，所以需要積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評(píng)估，制定專門的健康保險(xiǎn)精算實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)務(wù)之急。

2.針對(duì)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，可以建立專門的精算報(bào)告制度。健康險(xiǎn)的精算人員應(yīng)在精算報(bào)告中對(duì)費(fèi)率厘定、準(zhǔn)備金計(jì)算、健康保險(xiǎn)利源分析和償付能力分析等方面的精算假設(shè)、評(píng)估基礎(chǔ)、修正方法、計(jì)算過程和結(jié)果進(jìn)行說明，最后由精算責(zé)任人簽字并上報(bào)保監(jiān)會(huì)。

3.保險(xiǎn)公司在理賠環(huán)節(jié)需要合理評(píng)估客戶風(fēng)險(xiǎn)，需要審核保單狀態(tài)、保障責(zé)任、責(zé)任判斷和保險(xiǎn)金的計(jì)算與給付。因此保險(xiǎn)公司需加強(qiáng)賠付監(jiān)測和業(yè)務(wù)分析，建立合理有效的保險(xiǎn)核算體系，加快研發(fā)健康險(xiǎn)專用的核保核賠管理手冊(cè)等專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

其次，保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專業(yè)化的內(nèi)部管理體系，由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險(xiǎn)公司必須進(jìn)行專業(yè)化管理。應(yīng)建立獨(dú)立的產(chǎn)品開發(fā)部門，來負(fù)責(zé)市場調(diào)研、險(xiǎn)種開發(fā)設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、條款擬定。同時(shí)建立業(yè)務(wù)管理部，來負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制定、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理。進(jìn)而提升健康保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)化水平，不斷創(chuàng)新和豐富健康服務(wù)方式。

（五）提高風(fēng)險(xiǎn)控制水平

為了防止被保險(xiǎn)人不道德的行為，有必要加快建立相關(guān)的防范制度，保險(xiǎn)公司可以從以下幾方面進(jìn)行道德風(fēng)險(xiǎn)控制：

1.建立各種信用制度，保險(xiǎn)公司可以建立客戶信用評(píng)估體系，定期收集有關(guān)被保險(xiǎn)人的健康信息，定期評(píng)估被保險(xiǎn)人的健康狀況。

2.健全公司內(nèi)部管理機(jī)制，遵循保前驗(yàn)標(biāo)、雙人查勘定損、定期輪崗的制度，完善工作流程。

3.完善健康管理制度，保險(xiǎn)公司不僅可以為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，還可以開設(shè)健康教育、疾病預(yù)防、慢性病管理、診療干預(yù)、藥品供應(yīng)、老年護(hù)理等綜合性的健康服務(wù)，深度干預(yù)醫(yī)療行為，對(duì)客戶健康狀況實(shí)施全面管理。

保險(xiǎn)公司應(yīng)及時(shí)更新健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，結(jié)合不同地區(qū)特點(diǎn)，確定保險(xiǎn)責(zé)任范圍，根據(jù)醫(yī)療價(jià)格的變化及時(shí)調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)率與險(xiǎn)種，保險(xiǎn)總公司應(yīng)給予省級(jí)保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)的定價(jià)權(quán)，以適應(yīng)市場的不斷變化。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)病種制定合理的診療規(guī)范，對(duì)同樣的疾病采用規(guī)范的治療流程與用藥標(biāo)準(zhǔn)，減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出。衛(wèi)生管理部門還應(yīng)定期前往各醫(yī)院進(jìn)行隨機(jī)檢查，杜絕小病大治、隨意住院、過度治療的現(xiàn)象再次發(fā)生。保險(xiǎn)公司應(yīng)將健康保險(xiǎn)賠付的范圍限定在規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以促進(jìn)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性的互通發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李航，孫東雅，張蕾，張俊興.我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展研究[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2014，（9）：22-24.

第9篇

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn)；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；運(yùn)行機(jī)制

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理是社會(huì)保障制度健全發(fā)展的科學(xué)安排，在兩者合作過程中應(yīng)堅(jiān)持政府主導(dǎo)，明確權(quán)責(zé)，分工合理，保障醫(yī)保業(yè)務(wù)規(guī)范運(yùn)作，確保各項(xiàng)醫(yī)保工作持續(xù)健康發(fā)展。并在實(shí)踐中不斷完善服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)保工作效率，加大醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的使用監(jiān)管工作，促進(jìn)參保者醫(yī)療待遇得到全面提升并得以及時(shí)的補(bǔ)償，確保參保者的醫(yī)療保障權(quán)益的實(shí)現(xiàn)。遼寧省2014年1月起實(shí)施大病醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，全面開啟了商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的新局面。基于遼寧省醫(yī)保工作現(xiàn)狀及未來醫(yī)保發(fā)展的趨勢，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理應(yīng)在保證基金安全運(yùn)行和有效監(jiān)管的前提下，運(yùn)用合理高效的運(yùn)行機(jī)制，確保兩者的和諧健康發(fā)展，本文就從商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的業(yè)務(wù)工作展開，分析商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理社會(huì)醫(yī)保的運(yùn)行機(jī)制。

1商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)分工

保險(xiǎn)公司與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作過程中，政府與保險(xiǎn)公司應(yīng)明確各自的責(zé)任與分工，在醫(yī)保體制管理中政府其主導(dǎo)作用，政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃，在政策，法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會(huì)醫(yī)保的總體要求及制度安排，并制定商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在政策上扶持管理社會(huì)醫(yī)保的商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展，在業(yè)務(wù)上協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)公司完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作并監(jiān)督其實(shí)施效果，引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險(xiǎn)公司在參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中應(yīng)本著保本微利的原則經(jīng)營社會(huì)醫(yī)保。實(shí)務(wù)中負(fù)責(zé)醫(yī)保的具體業(yè)務(wù)操作。制定業(yè)務(wù)操作流程及實(shí)施細(xì)則，負(fù)責(zé)建立參保人檔案，保費(fèi)的收取及醫(yī)保待遇的支付，負(fù)責(zé)根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，以使政府部門及時(shí)調(diào)控醫(yī)保資金的籌資標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的合理性，提高醫(yī)?；鸬挠行Ю寐省?/p>

2完善招標(biāo)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范招標(biāo)工作

根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》遼寧省各市積極利用市場機(jī)制和保險(xiǎn)公司的專業(yè)優(yōu)勢通過招標(biāo)方式向保險(xiǎn)公司購買大病保險(xiǎn)和委托經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，為確保專業(yè)能力強(qiáng)的保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與經(jīng)營，在招標(biāo)選擇保險(xiǎn)公司的過程中，政府作為主導(dǎo)力量應(yīng)積極作為，向有意參選保險(xiǎn)公司提供參保人數(shù)，籌資水平，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，賠付率等真實(shí)的數(shù)據(jù)資料，以利于保險(xiǎn)公司在費(fèi)率厘定，起付標(biāo)準(zhǔn)，賠付限額和風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)等方面有客觀的數(shù)理基礎(chǔ)為參考。確保保險(xiǎn)公司經(jīng)營社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)在可控制范圍。其次招標(biāo)工作全程清晰透明，應(yīng)堅(jiān)持使公民的醫(yī)保權(quán)益最大化原則，以民生為導(dǎo)向，嚴(yán)格制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保專業(yè)實(shí)力強(qiáng)，資源優(yōu)勢明顯的保險(xiǎn)公司經(jīng)營社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。作為競標(biāo)一方的保險(xiǎn)公司應(yīng)積極與政府部門溝通信息，掌握標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)狀況，獲得真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)資料，科學(xué)預(yù)測擔(dān)負(fù)的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。其次可與政府部門談判爭取擴(kuò)大經(jīng)營保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的范圍，比如可將職工的生育險(xiǎn)與工傷險(xiǎn)的服務(wù)項(xiàng)目同大病醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)打包招標(biāo)，這樣既有利于保險(xiǎn)公司規(guī)模效益的實(shí)現(xiàn)，又有利于保險(xiǎn)公司為創(chuàng)新產(chǎn)品積累經(jīng)驗(yàn)并可以拓展保險(xiǎn)公司的客戶資源，促進(jìn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)開展，多方共進(jìn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

3保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程的優(yōu)化

3.1業(yè)務(wù)操作

保險(xiǎn)公司經(jīng)營社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)與社保機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作，但應(yīng)確保信息的封閉性，以保護(hù)參保人的個(gè)人隱私。同時(shí)保險(xiǎn)公司還應(yīng)建立相關(guān)的數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)及計(jì)算機(jī)管理軟件的開發(fā)保障信息的銜接與即時(shí)轉(zhuǎn)換，可與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立一站式的網(wǎng)上即時(shí)結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，建立異地結(jié)算平臺(tái)，方便參保人及時(shí)得到醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。

3.2風(fēng)險(xiǎn)的管控

風(fēng)險(xiǎn)管控是保險(xiǎn)公司能否持續(xù)性經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要保障技術(shù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理制度及可行性措施，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，在所經(jīng)辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金方面應(yīng)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商建立風(fēng)險(xiǎn)的比例分?jǐn)倷C(jī)制與費(fèi)率聯(lián)動(dòng)調(diào)整機(jī)制，確保保險(xiǎn)公司在可控制風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)保業(yè)務(wù)。

3.3研發(fā)相關(guān)延伸與補(bǔ)充產(chǎn)品

由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)建立的特點(diǎn)是廣覆蓋，低水平，醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，因此商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的利潤較低，保險(xiǎn)公司除了與政府部門協(xié)商獲得更大范圍的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理和政策支持外，還應(yīng)該積極運(yùn)用經(jīng)營管理社會(huì)醫(yī)保時(shí)積累的豐富經(jīng)驗(yàn)，掌握疾病的風(fēng)險(xiǎn)狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫(yī)療服務(wù)供給者的相關(guān)信息，保險(xiǎn)公司通過這些數(shù)據(jù)資料能更準(zhǔn)確的測算健康險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)的費(fèi)率，研發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接或補(bǔ)充產(chǎn)品，創(chuàng)新公司的健康險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，如住院補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)，門診保險(xiǎn)，住院津貼保險(xiǎn)，護(hù)理保險(xiǎn)及重大疾病保險(xiǎn)。充分開發(fā)多樣性的產(chǎn)品，在險(xiǎn)種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的多層次需求。

3.4保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的績效評(píng)估指標(biāo)建立

保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理的效果影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展前景，為使保險(xiǎn)公司在參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的競爭機(jī)制中穩(wěn)定運(yùn)行，應(yīng)通過建立科學(xué)合理的績效評(píng)估指標(biāo)予以考核，評(píng)估指標(biāo)的建立應(yīng)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系保持統(tǒng)一的參照口徑，同時(shí)評(píng)估指標(biāo)應(yīng)具有易操作性，便于計(jì)算，并有參考價(jià)值。基于以上要求，我們把保險(xiǎn)公司管理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的效率提升、醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控與服務(wù)質(zhì)量的提高作為三類一級(jí)指標(biāo)。

（1）效率的提升指標(biāo)下設(shè)子項(xiàng)目考核指標(biāo)包括居民的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長速度，速度下降說明效率提升；醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例，報(bào)銷比例提高說明效率提升；醫(yī)療保險(xiǎn)的人均管理費(fèi)用，通過投入與產(chǎn)出的比值進(jìn)行考核。

（2）風(fēng)險(xiǎn)管控指標(biāo)下可分別從患者的同類病人均住院費(fèi)用變動(dòng)以及保險(xiǎn)公司支付保額/保險(xiǎn)費(fèi)的比值趨向均衡來衡量，若比值趨于1則說明支付總保額與收入總保費(fèi)基本平衡，符合商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保本微利原則。

（3）服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)的考核主要通過調(diào)查參保人員的滿意度評(píng)價(jià)來進(jìn)行。對(duì)于考核分值高應(yīng)予以基金或政策獎(jiǎng)勵(lì)，以激勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司更好完成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

參考文獻(xiàn)

[1]陸琪.商業(yè)保險(xiǎn)公司受托經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制研究[D].成都：西南財(cái)經(jīng)大學(xué).