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關鍵詞：臨終關懷；重癥監護室；護理
當疾病嚴重到危及患者生命時，患者及其家屬的焦慮是不能被預防的[1]，這就需要我們護理人員提供必要的臨終關懷護理，同時，也為患者家屬提供社會和精神上的支持，使其適應并接受這樣的現實狀態。而這些在重癥監護室如何展開，以滿足各方需要，是當前ICU護理工作者必須認真對待的一個新挑戰。筆者選取2012年3月～2013年12月在本院重癥監護室接受治療并預計生存時間少于6個月的68例患者為研究對象并進行了一些研究，效果不錯，現概述如下：
1資料與方法
1.1一般資料 選取2012年3月～2013年12月在本院重癥監護室接受治療并預計生存時間少于6個月的68名患者作為研究對象，所有患者確診無誤[2]，男性43例，女性25例，年齡34～91歲，平均（67±2.9）歲，所患病種中，顱腦損傷8例，多發傷9例，有機磷農藥中毒4例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭16例，心血管系統疾病15例，多器官功能衰竭16例。
1.2臨終關懷
1.2.1患者方面 為患者提供精心的護理是護士的職責，不能因為患者處于昏迷狀態，而家屬又不是時時刻刻呆在旁邊而懈怠，應加強慎獨修養[3]，護理服務方面，要定時翻身、拍背，及時清理床位，以保持床鋪干凈、整潔。保證根據心電監測或聽覺反應判斷患者的病情變化，詢問患者有無想做又沒做的事或者想說而沒說的話，盡可能讓患者與家人待在一起，甚至可趁患者意識清楚，多見見家人?？傊瑧M量考慮到患者的自尊心，使其處于舒適、安靜的狀態。
1.2.2家屬方面 對于家屬提出的各種問題要耐心解釋，告知家屬患者可能隨時死亡，即使寸步不離的護理也可能出意外，即使家屬親自護理有時也可能看不到患者斷氣而后悔，這些都要和家屬說清楚。在護理過程中，應以人為本，向家屬介紹監護室的探陪制度，提供探視時間以滿足家屬的探視需求，縮短患者與家屬的距離。注意和家屬的溝通，讓其了解死亡是不可抗拒性，以達到能夠接受事實的可能，盡量尊重患者的生活習慣，滿足合理要求。
2結果
本研究中對68例臨終患者及其家屬實施關懷，其中49例患者在院死亡（10例征得患者同意轉普通病房一直陪伴），19例待患者或家屬簽字同意并在護理人員指導下護理后正常死亡，所有家屬對于護士的臨終關懷護理服務都給予理解，對護理人員的服務態度表示滿意，特別是患者臨終時提供的一些表達內心感情的指導。
3討論
臨終關懷并非治愈療法，而是進行適當的醫療及護理，以達到減輕其癥狀、舒緩其心理，讓患者相對較舒適地、有尊嚴而沒有遺憾的走完生命最后一程[4]。臨終階段一般認為是患者在經過積極治療后仍無生存希望，直至生命結束之前這段時間。人在這個階段必然需要護理，此階段患者病情較重，因有多重潛在因素存在，突發死亡的可能性大，而ICU不同于普通病房，封閉式管理讓患者和家屬沒有一直在一起的機會，這些都導致患者的最后照料、對家屬的安慰成為ICU護理人員最重要的任務。
在整個臨終關懷護理中，護理人員承擔著一個"死亡教育者"的角色[5]，這也是臨終關懷的重要部分，通過指導家屬坦然地對待死亡，幫助患者保留最后的一份尊嚴意義重大，他們是與臨終患者及家屬接觸最多的人，肩負著盡可能滿足患者及家屬的心理、生理需求的任務。臨終患者往往住院時間較長，出現了多器官功能衰竭，雖然無治愈的可能，但護理人員也要積極地配合醫生治療和護理，耐心、細致地觀察病情，以盡量延長患者生命。對于腦血管疾病患者進入臨終階段時，多以處于昏迷狀態，但資料顯示[6]，患者渴望親情，渴望各種非語言交流來安慰，護理人員在治療、護理時，應視其一個完整的個體，使其有尊嚴地走到生命的終點。當然，臨終患者都希望子女及家屬陪伴在身邊，畢竟，家屬才是最了解患者的各種心理狀態和生活習慣的人，再專業的人也不能代替的，在家人旁邊，也減少了對死亡的恐懼；同時，患者在彌留之際，家屬床旁團聚和告別，也可減輕家屬失去親人的悲痛。
傳統上[7]，許多患者愿意"在家死亡"，強調子女竭力送終，但因家屬沒有醫療知識，導致患者疾病的最后階段受了很多苦，這與護理人員進行臨終關懷是不同的，在醫院，以患者為中心，在醫生和護士的共同幫助下協助患者渡過臨終期，經驗更加豐富，同時給予家屬相關指導而充分盡到義務，也保證了精神上的慰藉。
總之，臨終關懷護理服務是一項高尚而艱巨的工作，為保證人道主義精神，它需要護理人員有崇高的職業道德、責任感和熟練的技術，為臨終患者提供生理、心理、社會等全方位的服務。
參考文獻：
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[關鍵詞]臨終關懷；JCI；癌癥患者
[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）08（a）-0112-04
[Abstract]Objective To provide and improve the quality of end-of-life care for advanced cancer patients，the Joint Commission International Accreditation Standards（JCI standards） for hospitals was applied in the practice of palliative care for patients with advanced cancer.Methods A set of systemic，complete and continuously-improving end-of-life care processes were developed and a system for evaluating and providing end-of-life care for advanced cancer patients was formulated and carried out.Based on the processes and the system and the constant improvements made to them with PDCA method，end-of-life care was provided to 900 inpatients from January 2010 to December 2015.Results The result showed that the overall terminally ill patient satisfaction reached 99.5%.Conclusion The JCI standards-based end-of-life care for advanced cancer patients can improve the overall quality of care at the end of life and patient satisfaction.Therefore，it is a relatively good model of palliative care at the present time.
[Key words]End-of-life care；JCI；Cancer patients
惡性腫瘤已經成為我國死亡率最高的疾病，對于晚期失去治療價值和處于臨終階段的癌癥患者，開展和提高臨終關懷的服務水平是當務之急[1]。JCI認證是美國醫療機構評審聯合委員會國際部（the Joint Commission International，JCI）專門為協助世界各國最優秀的醫院融入國際質量評審和保險系統而設計的認證體系，是國際上最廣為推崇的醫院質量標準[2]。我院已經連續5次高分通過JCI認證，現將基于JCI標準的晚期癌癥患者臨終關懷報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
2010年1月～2015年12月，對900例晚期癌癥患者實施臨終關懷措施，所有患者均為病理診斷明確的惡性腫瘤患者。其中男性467例，女性433例；年齡26～91歲，中位年齡67歲；其中肺癌213例，乳腺癌92例，結直腸癌183例，肝癌67例，胰腺癌21例，頭頸部腫瘤67例，宮頸癌、子宮內膜癌和卵巢癌等婦科腫瘤167例，前列腺癌、膀胱癌等60例，其他30例。
臨床醫生對癌癥患者進行初始評估，若處于臨終階段，要為其下達臨終關懷醫囑。目前，世界上不同的國家對臨終的時限尚未統一標準，本研究將預計能存活3個月內的患者視為臨終患者。
1.2臨終關懷評估
①醫生下達臨終關懷醫囑后，護士建立臨終患者評估及護理記錄單，并發《臨終患者服務告知書》給患者家屬做指引。醫護人員進行的臨終關懷服務相關內容、患者及家屬的意愿是否得到滿足、對臨終關懷服務的評價，需要在提供臨終關懷服務后24 h內進行評價，要記在病程記錄及臨終患者評估及護理記錄單中，至少每兩周評估記錄一次。當患者或家屬有新的需求時，隨時記錄。在對患者及家屬的精神心理狀況及心理承受能力進行評估后，醫護人員決定在適當的時間里，與患者和家屬交談患者的病情及預后，并傾聽患者及家屬意見，讓其積極參與醫療決策。
②醫護人員積極評估患者的原發及繼發癥狀，為患者提供緩解癥狀、控制疼痛、減輕或消除患者的心理負擔的措施，根據評估結果，對患者及家屬的各種需求在不違反法律、法規及倫理道德的基礎上做出相應回應，使患者無痛苦地度過最后階段。
③醫護人員積極評估患者的原發及繼發癥狀，了解、分析患者病情變化的因素；評估患者及家屬的宗教文化需求、社會心理、情感、精神傾向，了解其家庭環境、家庭關系及其對疾病的態度[3]；評估患者及家屬對不同層次的休息、飲食及其他支持服務的需求。根據評估結果，對患者及家屬的各種需求在不違反法律、法規及倫理道德的基礎上做出相應回應。
按照患者及家屬的意愿對患者的臨床癥狀給予恰當的治療；預計患者臨終時間并及時告訴其家屬，讓家屬提前做好料理后事準備；滿足患者及家屬不同層次的休息、飲食及其他支持需求；滿足其宗教、文化、精神、心理需求。對患者及家屬過度悲痛、絕望及其他不理智情緒等采取應對措施，使患者和家屬以良好的心態接受現實，使其人格得到尊重，讓患者及家屬得到舒適、滿意的醫療護理服務。
1.3臨終關懷的具體方法
①病房布置要舒適、安靜、溫馨，方便各種醫療護理的操作。執行保護性醫療制度，維護患者及家屬權利規劃，充分尊重和維護患者及家屬的價值觀、、文化、生活習慣、隱私等權利。
②醫療團隊會為患者提供身體癥狀的管理，如對出血、惡心、嘔吐、大小便異常、進食困難、電解質紊亂等的管理。護理團隊會為患者提供飲食護理、用藥護理，并會持續關注其治療及用藥后的療效。根據患者生活自理能力的評估為患者做好生活護理，如床上抹洗、口腔護理、會陰護理、皮膚護理、鼻飼、喂食等。如患者需要陪護照顧生活起居，醫院可以幫助聯系陪護公司。
③為患者提供心理照護。限于目前醫學科學技術條件，盡管醫護人員已經盡全力救治患者，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，因此，對患者及家屬的心理照護也十分必要，必要時請心理醫師為患者及家屬評估及治療?；颊吆图覍倬杀磉_情感或請心理幫助，醫護團隊也會積極與其溝通，盡量提供安靜、私密的環境，耐心傾聽，引導患者及家屬說出內心的感受和遇到的困難，積極解釋臨終患者生理、心理變化的原因，減少患者及家屬的疑慮。如患者或家屬有專業心理疏導需求，安排心理醫生進行心理評估及指導。
對于每一位患者，醫護人員進行心理狀態方面的初次篩選評估并記錄[4]。護士在患者評估過程中發現患者有心理問題時，應該報告醫生。有自殺風險患者需加強交接和巡視。護士多給予關注，提供心理護理。要求患者家屬陪伴在患者身邊，提供安全的環境，確保麻醉、精神類藥物服藥到口，必要時根據醫囑提供持續的護理觀察，尤其是病情重、起病急、年輕患不治之癥、治療效果不佳、絕望、藥物濫用、自殺未遂等患者。
④醫護人員積極與家屬溝通，使其正確了解患者的病情進展及預后；與家屬討論患者身心狀況的變化，并讓家屬積極參與制定患者的醫療護理計劃。護理人員會盡可能地為家屬提供與患者單獨相處的時間和環境，設立臨終單間等。教會家屬為患者做一些力所能及的護理，如翻身、喂水等，使患者得到心理滿足，同時也可降低家屬在失去親人之后的悲痛。
⑤對有疼痛的患者按照疼痛控制管理進行評估和相應處理，教育患者正確認識和使用鎮痛，盡量控制疼痛及其他不適癥狀；對昏迷患者和生命支持患者按照相應的流程給予醫療護理服務[5]。醫護人員會定期評估患者疼痛分級，并選擇合適的止痛藥物盡量減輕患者的不適，隨時確認患者的疼痛緩解程度，并觀察用藥后的療效和副作用[6]。
⑥如家屬放棄搶救，要告知其不良后果和需承擔的責任，要詳細記錄原因并請家屬簽署知情同意書，從醫學角度共同判斷患者或家屬提出終止治療的要求是否合理，如對其合理性無異議，則上報醫院倫理委員會進行倫理審核[7]。告知全體醫務人員，由責任護士在病歷夾封面貼上“終止治療、放棄搶救”標識，執行終止治療、放棄搶救。家屬改變終止治療、放棄搶救的決定時，如為部分放棄時需重新簽署知情同意書，并保留“終止治療、放棄搶救”標識；若全面恢復治療則由醫生記錄在病程記錄中，由責任護士撤離病歷封面“終止治療、放棄搶救”標識，同時告知全體醫務人員。
⑦根據患者和家屬信仰、社會文化生活背景、個人意愿及臨床需要，由主管醫生向患者或家屬提出諸如尸體研究和器官捐贈問題，并充分尊重患者的決定[8]。對患者及家屬同意或提出的尸體研究和器官捐贈的要求，按照相關規定執行。
⑧醫院為患者及家屬提供營養膳食，如醫生評估患者有營養需求，請專業營養師配餐。
⑨滿足患者其他需求。若患者有交通需求，如需要將患者送回家中或接送家屬等，醫護人員會根據患者病情及路程安排救護車或提供用車聯系方式。通常情況下，晚夜間病房內只能有一名家屬陪護，醫院會提供陪護床使用，如果其他家屬有住宿需求，醫院附近有酒店及公寓，方便家屬照料患者。如患者有合法的宗教需求，且事前告知其主管醫師或責任護士，醫院設置有禱告室，專為患者服務，參加人員僅限于患者及其親友。
1.4評價指標
評價指標包括臨終關懷服務相關內容、患者及家屬的意愿是否得到滿足、患者的滿意度和生存質量評價，以及患者生存質量評價，在提供臨終關懷服務后24 h內進行評價，要記在病程記錄和《臨終患者評估及護理記錄單》中，至少每兩周評估記錄一次。
2結果
我院2010年1月～2015年12月共收治晚期癌癥患者900例，全部按照JCI標準的臨終關懷流程進行，通過持續不斷對臨終關懷質量進行改進，對新出現的問題提出新的整改計劃，并逐步實施。對每一位晚期癌癥患者和家屬分別有針對性發放調查問卷，結果顯示，家屬和患者對臨終關懷服務的滿意度為99.5%。對護士長和科主任發放調查問卷，結果顯示護士長和科主任對臨終關懷服務的評價滿意度為98.0%。
3討論
3.1營養、心理支持，疼痛控制和宗教文化需求等是臨終關懷的核心，是提高臨終關懷質量的關鍵
晚期癌癥患者和家屬的調查問卷顯示，患者及家屬的權利得到充分發揮，患者及家屬在溝通交流、專業護理、隱私保護、康復治療、飲食營養、心理支持、志愿者服務、疼痛控制、舒緩治療、文化信仰、必要設備的供應及患者死后對家屬的喪親服務等方面都能達到一定滿意度；對未能達到滿意度的項目如疼痛控制等進行總結分析，提出改進措施，加強醫護培訓，達到患者及家屬要求。通過5年的不斷經驗總結，患者及家屬的滿意度逐年提高，不僅讓患者及家屬滿意，同時也提高了醫護人員的專業能力及素養。本研究顯示基于JCI標準的臨終關懷模式對晚期癌癥患者維持生活質量和尊嚴具有積極意義。
護士長和科主任對臨終關懷服務評價問卷項目，主要涉及患者客觀檢查指標、生活質量評分、日常臨床癥狀體征觀察等項目，通過客觀項目評估癌癥晚期患者臨終關懷滿意度及醫護人員服務質量，從而最大限度地達到以患者為中心，以患者安全為目的JCI標準，形成完整的臨終關懷模式。
3.2臨終關懷評估是保證臨終關懷質量的前提
臨終關懷評估是保證臨終關懷質量的重要環節。在評估患者進入臨終關懷的程序后，醫生和護士需要分別進行評估，評估所采取的臨終關懷措施是否滿足患者的需求，是否達到滿意的程度；如果沒有達到滿意，則要對所采取的措施進行修訂，以達到患者滿意為止。本研究要求每兩周評估一次。科主任和護士長評估臨終關懷的質量，是否滿足了患者的需求。JCI標準的臨終關懷服務包括對患者及家屬專業護理、能自理的日常起居、各種形式的康復治療、飲食、心理支持、志愿者服務、舒緩治療、必要設備的供應及患者死后對家屬的喪親服務等[9]。對于每一項內容，均需要醫生和護士進行仔細評估，制定詳細的臨終關懷服務內容。對臨終關懷過程中出現的新問題，醫生和護士需要隨時進行評估，對臨終關懷措施及時進行修訂。
3.3患者安全是臨終關懷的基礎
在制定臨終關懷的具體措施時，充分考慮到以人為本，以安全為基礎，JCI標準的核心理念是以患者安全為中心[10]。當醫生評估患者處于臨終狀態需要臨終關懷時，醫護人員需要評估所采取措施的各個方面是否保證了患者的安全，患者及家屬是否有心理問題，是否有自殺的沖動等，根據評估的結果，做出相應的更改措施，如控制疼痛、心理干預和營養支持等[11]，通過這些措施，最大限度地保證患者的安全。
3.4注重患者及家屬的權利，充分尊重患者的宗教文化需求是臨關懷的基本要求
注意保護患者的隱私，是臨終關懷的基本要求[12]。在臨終關懷過程中，對患者住院的所有相關信息均要嚴格保密，在咨詢患者住院信息時，護理人員應先和家屬溝通。注意患者信息的保護，加強患者資料的管理，加強對病歷的保護。醫生查房時，護士請探視者在外等候，只留一名護理員，就診實行“一室一患”，診治過程中注意關門和防護。對異性患者實施隱置時，應有異性醫護人員或家屬陪伴。進行暴露性護理、處置等操作時關門或拉好簾子。搶救患者時，必須以布簾或屏風等遮擋。充分尊重患者的宗教文化需求，醫院設置有單獨的宗教室，當醫生護士評估患者有宗教文化需求時，需提前進行聯系和安排使用。
3.5建立相應的臨終關懷政策、制度和流程[13]，鼓勵持續不斷的臨終關懷質量改進并符合當地的文化是提高臨終關懷質量的保證
本研究建立臨終關懷的政策、制度和流程，通過持續不斷的計劃-實施-檢查-改進（PDCA），使其能夠符合本地的文化，更好地滿足患者臨終關懷的需要，這一過程是提高臨終關懷質量的保證。按照質量改進PDCA的要求[14]，①計劃（plan）：確立臨終關懷的目標，該目標與本地的文化習俗相一致；②實施（do）：執行相關的臨終關懷措施；③檢查（check）：由護士長、質控小組定期進行檢查督導臨終關懷的服務質量；④改進（action）：以問題為導向進行總結分析，對新出現的問題提出新的整改計劃，列入下一PDCA循環之中，持續改進臨終關懷醫療護理質量[15]。
綜上所述，基于JCI標準的晚期癌癥臨終關懷模式，通過臨終關懷前評估，做好基礎護理、?？谱o理、心理照護、營養支持、疼痛控制、宗教文化需求，對臨終關懷質量進行評價，通過持續不斷的PDCA，可提高臨終關懷的整體水平，提高患者的滿意度，是目前較好的臨終關懷模式。
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【摘要】臨終關懷是一門以臨終病人生理、心理特征和臨終照護實踐規律為研究對象的新興邊緣學科，其目的在于使臨終前病人的生命質量得到提高，減輕其肉體及精神上的痛苦，使其平靜、舒適、無痛地度過人生的最后時光。建立臨終關懷機構是一項造福社會、尊重人格、關愛生命、構建和諧衛生文化的重要舉措，筆者有意對射陽縣內隨機抽取15個鄉鎮，346個行政村，進行走訪調查，為創建臨終關懷醫院的可行性做一些前瞻的研究。
【關鍵詞】臨終關懷護理；調查與研究；延伸服務；衛生文化
1社會背景
射陽縣位于蘇北沿海中部，土地總面積2795平方公里，列江蘇省第二位；全縣轄19個鎮、1個省級經濟開發區、1個省級外向型農業綜合開發區，2005年未全縣總人口104.7萬。60歲以上人口14.45萬人，老齡人口比重為13.84%。2008年60歲以上老人15.57萬人，占總人口的14.92%；其中65歲以上的老人11.62萬人，占總人口的11.13%，按國際通行標準已開始步入老齡化社會。人口死亡率也有增長的趨勢，2005年全縣死亡人口為0.4591萬，2006年為0.5483萬。其中不包括非正常死亡人口數。全縣農業人口數為83.2萬人，常年在外勞務人員約為51.6萬人，隨著群眾生活水平的提高和自我保健意識的增強，人們對健康的需求不斷提高，同時人口老齡化導致慢性病患病率、傷殘率及死亡率不斷上升，社區預防、保健、康復及護理需求日益增加。然而，臨終關懷事業的發展滯后成為一個社會性的問題。使許多留守的老人和在外勞作子女都在關心，許多癌癥病人或者慢性消耗性疾病的病人在死亡前異常痛苦，這些對于子女來說也是一種精神上的折磨，為數不少的子女是病急亂投醫，搞了許多非醫學費錢、費神的無效勞動，結果均為徒勞。如果把病人送到臨終關懷醫院，實施臨終關懷，情況應該有明顯不同。但我縣尚未建立這樣的機構。對于我們射陽這樣的一個經濟并不發達的農業大縣來說，臨終關懷事業是否有潛在的市場呢？筆者通過兩年多的市場調查，得到的結果是令人滿意的。
[關鍵詞] 微創小切口；人工全髖關節置換術；股骨頭壞死；臨床效果
[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）10（a）-0043-03
The Small Incision Minimally Invasive Total Hip Arthroplasty for the Treatment of Femoral Head Necrosis Clinical Effect Research
WANG Yi-jun， LIU De-zhong， SU Jin-ping
Shandong Province Department of Orthopaedics Hospital of Shandong Wendeng， Wendeng， Shandong Province， 264400 China
[Abstract] Objective To study the small incision minimally invasive total hip arthroplasty for the treatment of femoral head necrosis. Methods Randomly selected in March 2015 to March 2016， due to our hospital for treatment of 60 cases of femoral head necrosis patients as the research object， for the group and the control group. Respectively， the implementation of the small incision minimally invasive artificial total hip replacement therapy and traditional total skeleton joint replacement treatment， and than the therapeutic effect of two groups of patients with objective comparison. After treatment， the team operation the bleeding in patients with（310.15±21.22）mL， time needed for surgery （90.32±13.65） min and had the flow （210.36±105.18）mL were superior to control group the bleeding（510.51±30.26）mL， surgery time required （101.13±15.73） min and had the flow（500.11±112.23） mL， data contrast differences between groups， P < 0.05. Conclusion In treatment of the femoral head necrosis using small incision minimally invasive total hip arthroplasty treatment effect is outstanding， the shorter operation time， less blood loss and small impact on the patients' body， the body recover faster.
[Key words] Small minimally invasive incision；Total hip arthroplasty；Femoral head necrosis； Clinical effect
股骨頭壞死屬于骨科臨床中的多發性疾病，其英文簡稱為“ANFH”[1]。這種疾病的誘發因素較多，且發展速度快。股骨頭壞死主要指股骨頭血供受損或中斷，導致骨髓與骨細胞成分死亡或經修復后造成股骨頭塌陷、骨頭的結構改變以及關節功能出現障礙等疾病[2]。股骨頭在骨科領域中屬難治性疾病。因此對該疾病的治療方法進行研究非常有必要[3]。現階段，主要通過手術的發生對股骨頭壞死進行治療。在臨床中，微創小切口人工全髖關節置換術廣泛應用到股骨頭壞死臨床治療中，人工全髓關節置換術不僅可以使股骨假體與髓臼假體進行有效的匹配[4]，還可以提供一個不痛且穩定的關節，從而有效的緩解術后功能障礙與髓部疼痛，提高患者的活動耐力，加快愈合的速度[5]。該文主要以2015年3月―2016年3月因股骨頭壞死到該院接受治療的60例患者為研究對象，分析研究微創小切口人工全髖關節置換術用于股骨頭壞死治療中的臨床效果。效果顯著，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機選擇因股骨頭壞死到該院接受治療的60例患者為研究對象，平分為對照組和研究組。每組30例，其中研究組患者男性17例，女性13例，平均年齡（53.26±3.58）歲該組患者實施微創小切口人工全髖關節置換術治療；對照組患者男性20例，女性10例，平均年齡（50.13±3.67）歲，經對比顯示，2組患者的一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。可以進行下一步對比。
1.2 納入標準
所有病人都接受過X線、CT等系統化檢測，由主治醫生遵照ANFH股骨頭壞死的權威診治及分期標準展開病癥鑒別，并得以確診。且所有患者均為第一次進行全髖關節置換術進行治療。排除關節炎存在炎癥性患者。該次研究經患者于家屬同意簽字。排除不愿參與研究的患者[6]。
1.3 方法
1.3.1 研究組 在進行手術前，先引導患者以側臥位進行手術，隨后進行麻醉處理，麻醉方式選擇硬膜外。最后進行固定，固定標準為：使骨盆處于垂直位。以后外側單切對患者行微創小切口人工全髖關節置換術，并保持切口的長度在8 cm左右，且把患者的臀大肌以及關節囊切開，使患者的股骨頭、髓日處于完全暴露的狀態[7]。最后采用電鋸把患者的股骨頸截斷，將壞死的股骨頭取出，把圓韌帶殘端以及髓日孟唇進行切除，髓日圓韌帶窩顯露出來的同時保持磨平[8]。處理完成后，進行假體試模放置工作，在直視的角度下，遞增患者的擴髓，隨后進行復位假體試模放置工作[9]?；顒踊颊叩幕继幩桕P節并將患者屈髓屈膝進行外旋以及伸髓伸膝進行內旋，以確保假體在患者體內是穩定性狀態[10]。進行鉆孔、縫合、反復沖洗后引流。在患者進行手術后，進行抗生素抗感染治療。
1.3.2 對照組 應用傳統人工全骸關節置換術對多走走患者進行治療。引導患者以側臥位進行手術，隨后進行麻醉處理。然后進行手術，手術完成，進行鉆孔、縫合、反復沖洗后引流。在患者進行手術后，進行抗生素抗感染治療。
1.4 觀察指標
對患者的手術出血量、手術所需時間以及術后引流量進行客觀評價。
1.5 統計方法
選擇SPSS 19.0統計學軟件分析研究數據，。計量資料選擇（x±s）表示，采用t檢驗。P
2 結果
2.1 二組患者手術出血量以及手術所需時間對比情況
經過不同的手術方法進行治療后，研究組患者的手術出血量顯著優于對照組，組間數據對比差異有統計學意義，P
2.2 二組患者術后引流量對比情況
手術后，研究組患者術后引流量為（210.36±105.18）mL，對照組患者術后引流量為（500.11±112.23）mL，經對比顯示，研究組患者術后引流量明顯優于對照組，數據對比差異有統計學意義（t=5.32，P
3 討論
伴隨著我國交通事業的發展，創傷性股骨頭壞死的人數逐漸增加。研究表明。由于股骨頭血供出現中斷，導致自由基與低氧以及再灌注損傷等加快了骨細胞的凋亡，最終使得骨髓基質干細胞壞死或者形成脂肪細胞，出現局部性的骨質疏松。研究表明，造成股骨頭壞死的原因有多種，且及其復雜，但臨床中常見的病因主要有：創傷、藥物、酒精刺激、風寒與風濕、肝腎虧虛、骨質疏松、扁平髖、骨髓異常增生、骨壞死合并骨結核以及手術后骨壞死。此外，還有血液性、放射性以及氣壓性造成股骨頭壞死。以上諸多原因中，主要常見以飲酒過量、濫用激素藥以及局部創傷造成的股骨頭壞死。
在臨床中，微創小切口人工全髖關節置換術廣泛應用到股骨頭壞死臨床治療中，人工全髓關節置換術不僅可以使股骨假體與髓臼假體進行有效的匹配，還可以提供一個不痛切穩確的關節，從而有效的緩解術后功能障礙與髓部疼痛，提高患者的活動耐力，加快愈合的速度。與傳統的人工全髖關節置換術相比，微創小切口人工全髖關節置換術具有切口小以及恢復快的特點。
該文主要通過2015年3月―2016年3月因股骨頭壞死到該院接受治療的60例患者為研究對象，分為2種不同的方法進行治療后，經過對比顯示，采用微創小切口人工全髖關節置換術的研究組患者的手術出血量（310.15±21.22）mL、手術所需時間（90.32±13.65）min、術后引流量（210.36±105.18）mL均優于實施傳統人工全髖關節置換術的對照組患者術出血量（510.51±30.26）mL、手術所需時間（101.13±15.73）min、術后引流量（500.11±112.23）mL，數據對比差異有統計學意義，P
綜上所述，在股骨頭壞死治療中使用微創小切口人工全髖關節置換術治療效果突出，不僅所需手術時間短、出血量較小且對患者身體影響小，身體恢復速度快，具有較大的臨床推廣價值。
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關鍵詞:姑息護理，兒童臨終關懷，生命質量
世界衛生組織指出，臨終關懷是對無治愈希望的患者提供的積極整體的照護，包括醫療護理、心理護理和社會支持等各個方面。其目的在于確保臨終患者及其家屬的最佳生活品質，使患者人生的最后旅程痛苦較少，也使患者家屬得到慰藉。這是一種具有高度倫理意義的服務活動。它是一門新興的邊緣學科，涉及醫學、護理學、倫理學、心理學、社會學、教育學等眾多學科。對臨終兒童的關懷，在我國有廣泛的需求，但也存在許多困難，這是醫護人員面臨的極大挑戰。
1、國外兒童臨終關懷的發展狀況。
臨終關懷起源于中世紀的修道院與濟貧院，為重癥的瀕死者提供精心的照顧。臨終關懷的提出和興起緣起于英國的第一家臨終關懷機構---圣克里斯多弗關懷院，是由英國的桑德斯博士（D.C Saunders）于1967年在英國倫敦創辦的。1987年，臨終關懷在英國被批準作為醫學的一門專業，并將其描述為“對患有活動性、進行性、預后有限的晚期疾病的患者進行研究、治療和關懷照顧，焦點是生命質量”.20世紀80年代歐美、日本等都通過政府和法案，紛紛建立臨終關懷機構。目前臨終關懷服務機構已經遍及70多個國家和地區。
據統計，從20世紀60年代至今，兒童癌癥的發病率增加了25%.據國際抗癌聯盟統計，兒童癌癥的發生率約為萬分之一，全世界每年有超過16萬名兒童被診斷為癌癥，約9萬患兒死亡。在美國，癌癥是1歲~14歲兒童的第一大疾病死亡原因。據歐洲27個國家統計，兒童惡性腫瘤的發病率為10.1/10萬~15.8/10萬[1].針對兒童如此高的癌癥發病率和死亡率，許多國家建立了兒童臨終關懷機構，如蘇格蘭東部的“瑞秋之家”和南部的“羅賓之家”,英國的兒童收容所協會（Association of Children's Hospice,ACH）、兒 童 姑 息 治 療 協 會 （Association for Children'sPalliative Care,ACPC）、美國的兒童寧養中心（children'shospice）等。英國已經有40多家兒童臨終關懷院，均以團隊的形式為生存期有限的兒童和青少年提供短期舒緩治療、癥狀護理和臨終期照顧。并為整個家庭提供情感支持。到2007年，美國已有4 700個機構提供臨終關懷，其中64%的機構更愿意接納臨終患兒。兒童的臨終關懷在國際上受到普遍的重視。有研究顯示，臨終關懷對患兒疼痛和癥狀的管理，舒緩精神壓力和家庭生離死別的情感非常有效[2].Dickens D S[3]對臨終患兒進行臨終關懷和非臨終關懷比較顯示，86%的家庭和患兒希望有臨終關懷，這種良好的非醫療有助于家長和孩子心靈得到極大的撫慰，實行臨終關懷的患兒死得更安詳。Klick J C等[4]提出，即便是終末期的患兒，在他生命可預見的階段，臨終關懷可減輕患兒的痛苦。不僅如此，illings J等[5]指出，在最近幾年里，兒童臨終關懷應以臨終兒童的家庭為中心，確保提供高品質的兒童臨終關懷服務，滿足臨終患兒與其家庭的需要。此外，2010年英國的健康和社會關懷監管部門的護理質量委員會（The Care Quality Commission,CQC）建立了有效的臨終關懷教育和培訓，以確保有專業的員工隊伍。筆者通過對新西蘭兒童臨終關懷院的考察學習發現，新西蘭政府同樣重視臨終患兒的關懷服務，大多數臨終患兒都能享受到臨終關懷服務，開展的臨終護理方式個體化、多樣化，有專門的兒童安寧病房，并與居家服務相結合，是生物心理社會醫學模式的一種轉變，是門診、住院治療模式的有效補充。適用于各種收入家庭，通過他們的工作，能給臨終患兒及其家屬提供支持服務。在兒童臨終院，除臨終患兒的親人外，有專業的臨終護理人員陪同患兒，滿足患兒情感、生理、心理等多方面需求，一直支持患兒到去世。沒有無謂的搶救和機械復蘇方式，絕大部分臨終患兒在關愛中安詳地離開。
2、我國兒童臨終關懷的發展狀況。
我國的臨終關懷起步較晚，1988年在天津醫學院（現天津醫科大學）成立了我國第一家臨終關懷研究中心，同年在上海誕生了第一家臨終關懷醫院---南匯護理院，標志著我國大陸臨終關懷事業的起步。自1998年以來，香港李嘉誠基金會先后在全國各地建立了20多家寧養院，為關愛生命，促進社會進步做出了重要貢獻。2006年中國生命關懷協會成立，使我國臨終關懷事業得到了進一步發展。但同發達國家相比還是相差較大，從服務對象來講，多限于終末期的成年人。而對兒童臨終關懷尚未引起足夠的重視，國內在這方面的研究較少，但兒童的臨終關懷是臨床上經常面對的問題，是兒童護理的一個重要部分[4].2004年全國腫瘤防治研究辦公室的統計資料顯示，兒童惡性腫瘤的發病率在城市為14.91/10萬，農村為7.23/10萬，且近年來已經翻番[6].由于經濟條件等原因使我國現階段有相當大一部分癌癥患兒無條件入院治療，而間斷的門診治療又得不到系統、全面的診治，說明我國有極大的兒童臨終關懷需求，開展兒童臨終關懷服務必要而迫切，應以較好的方式關注臨終兒童的生命質量。然而，全國僅有一家專門的兒童臨終護理院，即2009年在長沙成立的與英國聯辦的“蝴蝶之家”.這遠遠不能滿足我國兒童臨終關懷的需求。對臨終兒童全面關懷的匱乏已經阻礙了我國護理學科和臨終關懷事業的發展，對兒童臨終關懷模式的科學研究成為護理管理學研究的當務之急。針對我國國情，構建家庭式的臨終關懷成為一個符合實際，并對我國家庭適用且有效的模式。正確的實施居家式的臨終關懷彌補了家庭經濟困難、社會醫療資源不足的弊端。能幫助患兒在臨終前的一段時間內緩解疼痛，感情上得到溫暖，心理上得到鼓勵，精神上得到有效的安撫和慰藉。這對提高臨終患兒生活質量具有重要意義。
3、我國兒童臨終關懷面臨的困境。
3.1過度治療普遍存在。
盡管許多家長知道患兒疾病無治愈的可能，雖承受巨大的經濟壓力，但仍然選擇繼續留院醫治。家長一方面期盼著奇跡的出現，希望治療能使患兒康復，另一方面希望通過治療減輕患兒的癥狀，延長患兒的生命。但這給患兒帶來了極大的身心痛苦。由于家長經濟負擔重，往往在巨大付出后，將負面情緒歸咎于患兒，患兒在身體痛苦的同時，還承擔精神的痛苦。史寶欣[7]指出，國內外的統計表明，普通醫院在對晚期癌癥患者實施醫療和護理服務的費用，遠遠高于臨終關懷機構的費用。而臨終關懷機構向晚期癌癥患者及其家屬提供的服務，遠遠比腫瘤?？漆t院和綜合性醫院要專業和高效得多?？梢?，過度治療的后果對家長和患兒都是極其不利的。所以家庭式的患兒臨終關懷目前成為一個符合實際且有效的模式，這既減輕了大醫院的工作負擔，也減輕了家庭因患兒住院造成的巨大經濟負擔，有助于有限的醫療衛生資源得到最大限度的分配[8].
3.2臨終關懷觀念尚未建立。
目前，對我國的大多數人來講，死亡是恐怖和晦氣的，是非常痛苦的事情，意味著與家庭的永久性分離。談論死亡向來是國人的禁忌，特別是孩子的死亡，家長更是無法接受，將經歷難以想象的痛苦和折磨。而臨終關懷必然要和家長交流患兒的死亡，如何對待死亡等問題。由于我國的這種傳統死亡觀念，且人們對臨終關懷的知識了解甚少，在一定程度上阻礙了臨終關懷服務的開展。
3.3缺乏社會支持。
在英國、新西蘭和我國的香港等地區，無論是成人還是兒童，住院或者居家寧養服務基本上都是免費的。美國甚至將寧養服務納入了國民醫療保險范圍。他們的臨終關懷事業受到社會和政府的廣泛支持，并以近17%的速度遞增。我國臺灣地區認為成功開展臨終關懷服務應采取“三路并進”的方針，即臨終關懷優質服務、生死教育和臨終關懷政策，其中，推動臨終關懷發展關鍵要依靠政府。隨著經濟的飛速發展和社會老齡化程度的日趨加重，我國出現了相應的老年臨終關懷模式，但兒童的臨終關懷卻缺少社會支持，相應的保險計劃和慈善捐助很少，資金嚴重匱乏。兒童臨終關懷人力資源短缺，社會經濟條件的限制，致使不能建立起像歐美國家那樣健全的兒童臨終關懷機構，不能保證兒童臨終關懷照顧，臨終兒童走得很無奈。
3.4醫護人員缺乏心理學知識。
臨終關懷需要心理支持，在國外及我國香港、臺灣地區，從事臨終關懷的人員都必須接受培訓，有專門針對心理的課程，他們也需取得臨終關懷資格證才能上崗。然而，Steele R[9]1缺乏臨終關懷的教育和訓練。而心理護理的核心是激發臨終患者潛在的生存意識，積極配合診斷和治療，正視現實，戰勝自我。臨終患兒及家長的心理變化都比較復雜。而心理學又是較為獨立的一門學科，良好的醫患溝通不僅需要規章制度來保證，更重要的是醫護人員要善于學習并掌握一定的心理學技巧，把握患者的心理分期和個體差異，實施個性化護理。對不能治愈的患兒更注重對其生理的治療和護理，然而現實中醫護人員在心理護理、臨終關懷方面很少關注。應將對臨終患者實施的心理護理作為一種護理理念而不是形式，善于應用傾聽技術，有效提高醫患溝通的質量，建立和諧的醫患關系，讓患兒平靜度過人生的最后階段。
3.5缺少倫理和法律支持。
我國醫護人員既要堅持救死扶傷的醫學精神，又必須面臨醫療活動與基本倫理原則之間的沖突，沖突會給醫護人員帶來困惑但又缺乏相關的指導，無疑增加了醫護人員的工作壓力和負面情緒，醫護人員一旦草率做出放棄治療的決策，就極有可能導致醫療糾紛。故對實施臨終關懷產生了操作上的倫理困境。為避免可能引起的法律訴訟以及防止放棄治療被濫用，應由相關機構制定嚴格的放棄治療范圍、規則和程序，使之有法可依，有章可循。目前國內倫理委員會的發展歷史不足20年，醫療機構如果能成立專業的醫學倫理委員會，對臨終患者治療進行專業的倫理指導，解決由于科學技術飛速發展和醫學模式的轉變所帶來的相關倫理問題。這樣既可以維護患者的正當權益，又可使臨床醫生免受倫理問題的困擾，最大限度地降低醫療糾紛的發生率。從法律上講，法律的一個重要價值在于對人尊嚴的尊重和保護，臨終關懷體現了法律的尊嚴價值。在英國，Hill K等[10]認為，進行臨終關懷促進了自主權利的發展，并允許明智選擇最終的生活護理。在我國發展臨終關懷，必須突破傳統的思維定式，使更多人徹底更新觀念，完善死亡教育和倫理道德教育，建立正確的生死觀，真正實現和維護臨終患兒的權益，從長遠來看，對臨終者的關懷體現了法律對人性的尊重，我國亟需建立和完善臨終醫學倫理道德法規體系，在立法上確立對臨終關懷的法律保障機制，使得臨終關懷觀念得以普及，并得到國家和社會更大程度的支持和保障，促進相關立法的形成。
4、兒童臨終關懷的特點。
兒童臨終關懷與成人臨終關懷一樣具有重要的倫理意義，它是人道主義在醫學領域內的升華，體現了生命神圣、質量和價值的統一，展示了人類文明的進步。但兒童臨終關懷又具有不同于成人臨終關懷的特點。兒童的心理發育往往不成熟，他們對死亡的認識模糊，甚至缺乏認識，故應根據兒童的年齡給予不同的心理支持。同時研究發現，對患兒的臨終關懷，除了家長的安慰、關愛和耐心傾聽外，無論哪個年齡段的患兒，娛樂支持能幫助患兒應付焦慮和悲傷，能使患兒重拾自信和自尊，對心理關懷有不可替代的作用[11].其次，在患者家屬方面，家長心理上的創傷和悲痛往往更多，在我國，很多家庭是“4+2+1”式結構，兒童成為整個家庭的核心。家庭中失去唯一的子女的痛苦是無法想象的，兒童去世后與成人去世后引起的悲傷，最大的區別在于父母的悲傷持續時間更長，同時兒童的去世給整個家庭帶來巨大的沖擊，引發諸多社會、心理問題。因此，對患兒家屬的深切關懷和開導變成了兒童臨終關懷的重要部分。
5、我國兒童臨終關懷發展趨勢。
通過對國內外的兒童臨終關懷發展及兒童臨終關懷的特點分析，構建我國兒童臨終關懷體系，對提高臨終兒童生活質量，滿足臨終兒童需求，避免資源浪費，優化城市衛生資源，都是十分必要的。Jones B W[12]指出，兒童臨終關懷和姑息治療仍是一個未得到充分利用的護理模式。正因為這樣，我們應探索出一種更符合我國國情和民眾需求的兒童居家臨終關懷的模式。
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［關鍵詞］臨終關懷；護生；態度；影響因素
臨終關懷是指以臨終患者和家屬為中心，以多學科協作模式進行的實踐，主要內容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護，心理、精神及社會支持等［1］。中國已經全面進入老齡化社會，據國家統計局最新數據顯示，截至2019年末，我國60歲及以上人口達到2.5億，占總人口的18.1％；65歲及以上人口達1.76億，占總人口的12.6％［2］。2019年國家衛健委在《關于開展老年護理需求評估和規范服務工作的通知》中提出，目前我國有4000萬左右的失能、半失能老年人［3］。在人口老齡化進程快和失能、半失能老年人數量大的嚴峻形勢下，臨終關懷工作也逐漸受到更多關注。護士在臨終關懷工作中起到很大作用，護士的臨終關懷態度和死亡態度將影響工作的開展，目前我國臨床護士和在校護生對臨終關懷的認知較低，臨終關懷教育存在不足［4］，應當在大學階段切實加強臨終關懷教育［5］。本研究旨在調查在校本科護生的臨終關懷態度和死亡態度，積極探索影響臨終關懷態度的相關因素，為今后開展有針對性的干預措施提供參考。
1資料與方法
1.1研究對象2020年11月，采用便利抽樣法，在某醫學院校護理學院隨機抽取400名在校大學生進行調查。本研究以死亡態度量表（包含條目最多）為依據來估算樣本量，該量表共有32個條目，取其條目數量的10倍，并且考慮可能存在無效問卷，因此將樣本量定為400。調查對象的納入標準：（1）全日制在校本科生；（2）護理學專業；（3）知情同意，自愿參加本研究。
1.2研究工具
1.2.1一般情況調查表查閱國內外相關文獻，預調查后調整并編制一般情況調查問卷，內容包括年齡、性別、、戶籍所在地、是否有親人離世等。1.2.2死亡態度量表（DAP-R量表）DAP-R量表由Wong等［6］于1994年編制，由唐魯等［7］修訂，共包含32個條目、5個維度，分別為死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受、逃離接受。采用Likert5級評分法，非常同意、同意、不確定、不同意、非常不同意，計為1～5分，每個維度分數越高，表示該維度的死亡態度越偏向積極，各維度的得分為該維度條目得分之和。本研究中該量表的Cronbach'sα系數為0.905。1.2.3臨終關懷態度量表（FATCOD-B量表）FATCOD量表由Frommelt［8］于1989年編制，由王麗萍［9］漢化形成中文版FATCOD-B量表，該量表共有29個條目，6個維度，總分為145分，使用Likert5級評分，包括非常同意、同意、不確定、不同意、非常不同意，計為5、4、3、2、1分，負性問題反向計分，得分越高，說明照顧臨終患者的態度越積極。本研究中的Cronbach'sα系數為0.697。
1.3調查方法將編制好的問卷在問卷星平臺制
作成網絡問卷，生成鏈接及二維碼，說明問卷填寫注意事項后，將問卷發給護生，護生自愿填寫，回收的問卷進行全面檢查，保證數據的完整性和有效性。共提交400份，其中有效問卷384份，有16份問卷所有答案一致視為作廢，問卷有效回收率96.0%。1.4統計學方法采用SPSS20.0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用頻數、構成比表示，采用Pearson相關分析及多元線性回歸分析，以α=0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1護生一般資料
本研究共調查護生384人，年齡17~25歲，平均（20.39±1.42）歲，其中女生304人，占79.2%；低年級（指本科一、二年級）173人，占45.1%；農村人口301人，占78.4%；367人無，占95.6%；44人有失去親人經歷，占11.5%；63人有照顧終末期患者經歷，占16.4%；91人避免談論死亡，占23.7%；72人家中談論死亡情況很公開，占18.8%；184人無實習或見習經歷，占47.9%；56人從未接觸過臨終關懷或死亡教育的知識，占14.6%。
2.2護生FATCOD-B量表得分情況
FATCOD-B量表總分為（94.68±8.12）分，得分最高的條目是“家屬應關心和幫助臨終患者讓其更好地度過生命剩余的時光”，得分最低的條目是“當患者快去世時，應讓家屬多陪伴她/他”，各維度得分見表1。
2.3護生DAP-R量表得分情況
護生DAP-R量表總分為（93.78±14.68）分。各維度中死亡恐懼（19.60±4.87）分，死亡逃避（14.39±3.51）分，自然接受（19.07±3.32）分，趨近接受（27.54±5.75）分，逃離接受（13.18±4.01）分。
2.4影響護生對患者臨終關懷態度的單因素分析
年級高低、是否避免談論死亡、家中談論死亡情況、實習或見習經歷和臨終關懷和死亡教育情況在護生FATCOD-B量表總分上差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。2.5護生FATCOD-B量表總分和DAP-R量表總分及各維度相關分析Pearson相關分析顯示，護生FATCOD-B量表總分與自然接受維度呈正相關（r=0.329，P＜0.01），與DAP-R量表總分、死亡恐懼、死亡逃避、趨近接受、逃離接受得分呈負相關（r=-0.234、-0.275、-0.225、-0.238、-0.257，P＜0.01）。
2.6護生臨終關懷態度影響因素的多元線性回歸分析
以FATCOD-B量表總分為因變量，以單因素分析中有意義的變量以及Pearson相關分析顯示相關的變量作為自變量納入多元線性逐步回歸方程，建立回歸模型。賦值情況如下，年級高低：高年級=0，低年級=1；是否避免談論死亡：是=0，否=1；臨終關懷教育：有=0，無=1；實習或見習經歷：有=0，無=1；家中談論死亡情況；公開談論=0，避免或不談論=1。結果顯示自然接受、DAP-R量表總分、臨終關懷教育情況和談論死亡情況是護生臨終關懷態度的影響因素（P＜0.05）。見表3。
3討論
3.1護生FATCOD-B量表得分較低
本研究中護生FATCOD-B量表總分為（94.68±8.12）分，低于楊柳等［10］、郭奕嬙等［11］的研究結果。本研究針對在校護生，不包括實習年級，47.9%的學生沒有臨床實習、見習經歷，因此FATCOD-B量表總分較低，而楊柳等的研究是針對實習護生開展或樣本中包括實習生。實習護生有臨床實踐經驗，接觸過死亡教育及臨終關懷教育，擁有更加完善的死亡觀。目前我國的護理教育中只有在其他課程學習中略有涉及，主要是簡單學習臨終關懷的概念、發展和基本知識，內容不夠全面、深入；在臨床實踐階段，很少有臨終關懷相關的實踐課程，在今后應該加大臨終關懷教育力度，注重護生臨終關懷知識和能力的培養。
3.2一般人口學資料對護生臨終關懷態度的影響
本研究結果顯示，年級高低、有無實習或見習經歷是護生臨終關懷態度的影響因素，與湯寅瀅等［11］的研究結果一致。有實習、見習經歷的護生FATCOD-B量表總分為（95.66±8.33）分，高于沒有實習、見習經歷護生。高年級護生經過護理專業課程的學習和臨床實習、見習，提升了臨終關懷態度，能更加坦然地接受死亡。家庭談論死亡的情況較為公開的護生和不避免談論死亡的護生臨終關懷態度更加積極。這說明家庭環境有助于養成積極的死亡觀，擁有健康積極死亡觀的護生更能接受、理解臨終患者，提示我們在臨終關懷教育中，死亡教育也是必不可少的。本研究結果顯示，接受過臨終關懷教育的護生比未接受過的護生FATCOD-B量表總分更高，差異有統計學意義，與湯寅瀅等［12］、王麗萍等［13］的研究結果一致?？赡芘c臨終關懷教育使得護生對臨終關懷的了解更加全面深入，說明開展臨終關懷教育能提高護生的臨終關懷態度。
3.3護生死亡態度對臨終關懷態度的影響
[關鍵詞] 醫務人員；臨終關懷；認知度；行為；調查
[中圖分類號] R48 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）08（a）-0128-03
臨終關懷是一門以臨終患者的生理和心理特征以及相關科學、護理、心理、社會、倫理等問題為研究對象的一門新興交叉學科[1]。隨著干休所老干部群體老齡化進程的加快，對臨終關懷的需求越來越強烈[2]。臨終關懷的任務是使老干部患者在有限的生存期內，在充滿人間溫暖的氛圍中安詳而平和、舒適而有尊嚴、無憾無怨地離開人世。干休所醫護人員接觸臨終老干部患者的機會最多，對臨終關懷的認知水平和行為特征直接影響著臨終關懷的質量和發展。該研究主要通過調查問卷來探討干休所醫護人員對臨終關懷的認知現狀及存在的問題，為更好地開展臨終關懷提供依據。現選取2010年2月―2012年12月收治患者進行分析，報道如下。
1 對象與方法
1.1 調查對象
該次調查對象為干休所在職醫務人員，其中醫師120名，護理人員80名。男性76名，女性124名；年齡最小22歲，最大56歲，平均31歲。大學本科128名，專科65名，中專7名。高級職稱40名，中級職稱82名，初級職稱78名。從事老干部保健工作20年以上24名，10～20年81名，5～10年52名，5年以下43名。
1.2 調查內容
干休所醫務人員臨終關懷知識的獲取途徑、對臨終關懷知識的認知、對從事老干部臨終關懷的行為特征、希望加強學習臨終關懷的相關知識等。為了更清楚地反應調查對象的態度強弱程度，部分試題采用利克特式量表的五級記分方法，對正向問題記分為：非常同意5分，同意4分，不確定3分，不同意2分，非常不同意1分。對負向問題反向記分。對于醫務人員的行為及知識需求參照其態度情況進行5級記分。
1.3 調查方法
采用調查問卷形式，由筆者親自發放，調查對象自填問卷，統一指導語，但不做引導回答。共發放問卷200份，回收問卷200份，均為有效問卷，回收率及有效率均為100%。
1.4 統計方法
應用SPSS18.0軟件處理統計數據，計數資料數據以構成比表示，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，計量資料采用單因素方差分析和t檢驗。
2 結果
2.1 臨終關懷知識獲取途徑
干休所醫務人員臨終關懷知識的獲取途徑主要為學校后多種形式的繼續醫學教育，而學校獲得僅占21%，學校后多種形式的繼續醫學教育占79%。干休所醫務人員臨終關懷知識獲取途徑見表1。
2.2 臨終關懷知識認知情況
對于臨終關懷的對象，66名干休所醫務人員認為是患者，占33.0%，134名醫務人員認為應包括患者及家屬，占67.0%。醫務人員對臨終關懷概念、宗旨和內容的認知情況見表2。
2.3 臨終關懷行為特征
調查顯示，干休所醫務人員對臨終關懷的態度及行為多比較積極，能最大限度為患者創造良好醫療環境；積極開展死亡教育，消除患者及家屬對死亡的恐懼心理；積極控制不適癥狀，減輕或消除患者的痛苦；選擇適宜時機告知患者及家屬真實病情；并積極對患者家屬試試臨終關懷。該組內容努力控制疾病疼痛得分最高（4.12±0.64）；告知患者真實病情得分最低（3.32±0.75），兩者比較差異有統計學意義（P
2.4 對臨終關懷知識的需求
加強臨終關懷知識教育是提高臨終關懷認知水平的重要環節。調查中有58.3%的醫務人員表示需進一步加強有關臨終關懷知識培訓，重點是對患者及親屬生命倫理教育及不良心理安撫技巧，與親屬關懷知識及癥狀控制方法知識需求相比較，差異有統計學意義（P
3 討論
臨終關懷是一門涉及醫學、護理、心理、社會、倫理等多個學科的綜合學科，而醫務人員處于臨終關懷的最前沿，是臨終關懷工作的主體，其知識認知與態度行為對臨終關懷服務的發展起著非常重要的影響[3]。
3.1 臨終關懷知識的獲取途徑
該調查顯示，干休所醫務人員臨終關懷知識的獲取途徑主要為學校后多種形式的繼續醫學教育，而學校獲得僅占21%，學校后多種形式的繼續醫學教育占79%，說明學校對臨終關懷教育缺失。這與兩方面的因素有關：①臨終關懷在我國起步較晚，自1988年天津醫學院成立首家臨終關懷機構，到目前為止也只有20余年時間，我國20～21世紀初畢業的醫學生，基本未涉及臨終關懷知識內容。②目前即使醫學院校涉及此項內容，也多以講座形式，并未列于必修課程。彭琰等[4]于2007年9月，對全國135所本科醫學院、醫科大學和中醫學院教育工作者發送自擬問卷調查表，結果顯示，有臨終關懷教育的大學為12所，開設必修課的僅有7所。軍隊院校培養的醫學生，臨終關懷的對象，在戰爭環境下，以士兵個體為主，在非戰爭軍事行動中，關注的對象方包括患者家屬[5]，均未將老干部臨終關懷列為教育內容。目前，總后衛生部委托各軍醫大學專門為干休所醫務人員開設的全科醫師輪訓班，較為系統的介紹臨終關懷的發展史、國內外現狀、社會倫理問題、臨終期相關癥狀控制、心理援助、死亡教育等，是干休所醫務人員獲取臨終關懷知識的重要途徑。因此，加強醫學院校臨終關懷系統知識的教育，是保證臨終關懷事業健康發展的重要基礎。
3.2 臨終關懷知識認知狀況
該調查顯示，對臨終關懷的概念、內容、宗旨完全了解的干休所醫務人員分別為49.0%、48.5%、44.0%，均明顯高于郭輝等14.7%、9.6%、6.6%[3]的調查結果。這與3方面的因素有關：①郭輝等與本文調查時間相隔數年，在這數年中，我國臨終關懷事業有了長足發展[6]。②2010年，由總政干部部和總后衛生部聯合頒發《軍隊干休所衛生工作考評標準》，把對老干部臨終關懷作為醫療保健工作的一項重要內容，將老干部臨終關懷工作情況作為評先創優的必要條件，并提出具體要求，充分體現了各級領導對老干部的關懷，無疑也是對老干部臨終關懷工作的一個極大推動[7]。③干休所離休老干部年齡均在80歲以上，普遍進入“兩高期”，每年都面臨著老干部的離世，臨終關懷已成為干休所一項常態醫療保健服務項目。目前干休所臨終關懷服務，已達到“4贏”的目標：即“患者贏”，老干部獲得生活品質的提升及善終；“家屬贏”，因生死兩相安而使家屬順利度過哀傷期；“衛生所贏”，圓滿完成了最終的醫療使命；“國家贏”，在一定程度上避免了社會公共資源的浪費[8]。
3.3 臨終關懷的行為特征
該調查顯示，作為干休所醫務人員對臨終關懷的態度及行為是積極的，正向的，他們對老干部的臨終需求有著深刻的體會，因此在醫療實踐中面對臨終患者多積極進行癥狀控制和心理援助，從而減輕患者的痛苦，改善其生命質量，維護臨終患者的權利和尊嚴，讓臨終患者安詳、無憾地到達生命終點。但臨終關懷不同于一般的醫療服務，它對從事這一工作人員的職業道德和心理承受能力有著更高的要求。從事臨終關懷的醫護人員應具有高尚的醫德，有同情心、愛心、有高度的責任感，有較強的適應和應變能力，能對患者及家屬突發事件進行適當的處理，還要有豐富的醫學知識和嫻熟的醫護技能[9]。該調查中，干休所醫務人員臨終關懷行為特征中最為重視的內容依次為：努力控制疾病疼痛，積極開展死亡宣教，關懷患者親屬，創造良好醫療環境，告知患者真實病情。另外，通過調查還發現，從事老干部保健工作時間越長，對老干部臨終關懷的積極性就越高，掌握臨終關懷的技能就越嫻熟。
3.4 臨終關懷知識需求
該調查顯示，58.3%的干休所醫務人員希望更加系統的學習有關死亡及臨終患者的醫護技術，重點是生命倫理教育與心理安撫技巧，而親屬關懷知識與癥狀控制方法知識需求相對不很迫切，這與前者學科相對較新，而后者與日常醫療保健工作緊密相連有關。臨終關懷是一種特殊的醫療關懷服務，它集醫學、護理學、倫理學、以及心理學于一體，是在醫學不能最終解決病痛的情況下采取的一種心理療法和暗示療法，進而從精神和心理上去關心和安撫每一個病人，使他們在有限的時間里生存的有意義、有價值、有尊嚴，從而以正確態度面對死亡[10]。國內有關資料顯示，41.1%的醫院提供的臨終關懷重點是疼痛控制，而心理服務比重僅為35.1%[11]。《軍隊干休所衛生工作考評標準》中明確要求“重視臨終關懷工作，掌握臨終關懷知識、理念與方法技巧”。雖然軍隊還沒有開展大規模的臨終關懷技能培訓，但干休所作為一線醫療機構，老干部臨終關懷需求日趨增加，應采取多種形式，自行組織醫務人員認真學習臨終關懷生命倫理及心理安撫知識與技巧，按照《干休所工作條例》要求，積極開展臨終關懷工作，為老干部提供親情化、人性化、精細化服務[12]。
通過對我區部分干休所醫護人員對臨終關懷服務認知度及行為的調查，證明干休所醫護人員對臨終關懷的認識是清楚的，態度是積極的，行為是自覺地，但要加強低資歷醫務人員的思想教育，使其從事老干部臨終關懷成為自覺行動。同時干休所要采取靈活多樣的教育形式，讓醫務人員普遍接受臨終關懷的知識、技能和心理素質的培訓，從而樹立正確的臨終醫護觀，主動為臨終老干部提供無微不至的關懷，奉獻愛心，讓臨終老干部在生命的最后階段滿意地達到生命的終點。
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關鍵詞：臨終關懷 臨終病人 生命 生活質量
早有“生命誠可貴”的名句警示世人生命的重要性。生命盡頭的時候，人尤其脆弱，尤其需要關懷。臨終關懷(hospice)是指向臨終患者及其家屬提供一種全面的照護，包括醫療、護理、心理和社會各方面，其宗旨是減少臨終患者的痛苦增加患者的舒適程度，提高患者的生命質量，維護臨終患者的尊嚴，同時給臨終者的家屬提供社會和心理乃至精神上的支持是一種具有高度價值觀和倫理意義的服務活動。
1.臨終關懷的起源、定義及我國發展現狀
1.1 臨終關懷的起源、定義
“臨終關懷”(hospice或hospicecare)一詞源于早年的西方，意思是朝圣者或旅客中途休息，重新補足體力的一個中途驛站。臨終關懷起源于中世紀的修道院和濟貧院，那里為重癥瀕死者提供精心的照料?，F代意義上的臨終關懷則是指為臨終患者及其家屬提供全面的照顧護理，包括醫療、護理、心理、精神等方面，以期臨終患者的生命受到尊重、癥狀得到控制、心理得到安慰、生命質量得到提高同時也使患者家屬的身心健康得到維護。
1.2 臨終關懷在我國的發展現狀
我國大陸于1988年在天津設立臨終關懷研究中心，同年10月上海創立了第1家臨終關懷醫院――南匯護理院，1992年北京成立了我國第1所民辦臨終關懷醫院一松堂醫院。目前我國包括香港和臺灣地區的30個省、市、自治區相繼創辦了臨終關懷和姑息治療機構100多家，已有數千人從事臨終關懷的工作。但是我國的臨終關懷機構相對集中于北京、上海、天津等大城市，即使在這些大城市中，也存在真正意義上的臨終關懷醫院偏少、醫院設施差、患者少、病房空等現象和問題。臨終關懷在我國起步較晚，發展較慢，存在很多問題，但是臨終關懷又具有發展的必然性，我國人口老齡化和經濟水平提高，人們要求生活質量的現狀要求臨終關懷在我國的發展。我國的臨終關懷事業還處于初級階段，與國外還有很大的差距，及需大力發展。
2.臨終關懷的對象及護理要求
2.1 臨終關懷的對象
臨終者是臨終關懷的直接對象，也是最主要的服務對象。但是臨終不僅給病人帶來痛苦帶來恐懼，也會引起家屬痛苦的心理反應。這就要求家屬能夠掌握一定的護理知識，并處理好日常的工作、生活與照料任務的沖突，這些要求都給臨終者家屬帶來了壓力。所以，家屬也是臨終關懷的對象之一。
2.2 臨終關懷的護理要求
我國目前臨終關懷是由醫護人員實施的，而且臨終關懷的重點在于“護理”而非“醫療”，臨終關懷工作者需要近距離地接觸死亡，必然自己需要首先調整好心理上的壓力，這對其心理素質和倫理道德提出了更高的要求?？茖W的臨終關懷應該是醫學、心理學、社會學等各個領域的工作者共同參與完成的。研究表明，一些護士對待死亡問題和瀕死問題感到不適應，由于害怕、恐懼，認為護理無意義，麻煩辛苦，容易引起悲痛與憂傷，而不愿意接受臨終護理工作。這表明護士尚需進一步改變觀念，豐富知識，適應臨終關懷的需要。作為經常接觸臨終病人和死亡的護理人員，也要有合理的方式方法緩解心理壓力和負性情緒，維護自身心理健康。
3.臨終關懷的目的及意義
3.1 臨終關懷的目的
臨終關懷的目的是以整個人為對象，提供精心照料，解除軀體痛苦，緩解對死亡的恐懼，維護其做人的尊嚴，提高其尚存生命質量，并給予家屬心理關懷，最終使逝者死而無憾，生者問心無愧。
3.2 臨終關懷的意義
隨著人類社會文明和科技的進步，醫學模式已從過去的生物醫學模式轉化為現代的生物、心理、社會醫學模式，但是無論醫學怎樣進步，人總難免一死。在如何提高臨終患者的生命質量、維護其人格及生命的尊嚴，使其更好的走完這一段歷程，其目的不是延緩患者生命，而是要盡可能減少患者的痛苦，使之坦然愉快地走向人生終點。臨終關懷主要為患者提供鎮痛治療、生活護理指導、心理輔導、臨終關懷等服務。要求護理人員應掌握社會學、心理學等知識。因此臨終關懷有其重要意義。
4.關于臨終關懷的設想
有條件的醫院可以單獨設置臨終關懷病房，挑選一部分具有愛心耐心恒心的護理人員經過專門的培訓，這樣會讓這些病人感受到溫暖。在普通病房，可能有些護理措施是不到位的，也怕影響其他病人情緒，可是在這樣特殊設置的病房，護理人員可以更好地對這些病人進行心理護理和各方面的護理。臨終關懷作為一個新的知識受到了國家，社會乃至在精神與人類文明史的關注，其發展前景是不可限量的。對從事臨終關懷的護理人員進行全面的、系統的培養。醫護人員要樹立正確的死亡觀，拋開傳統思想影響，對外學習系統、全面的臨終關懷知識。
[關鍵詞] 居民；臨終關懷；認知；需求
[中圖分類號] R48 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2011）03（c）-132-02
[基金項目] 2010年度湖南省衛生廳科研計劃課題項目（課題編號：C2010-012）。
[作者簡介] 鄧暑芳（1968.6-），女，湖南邵陽人，碩士研究生，副教授；研究方向：老年護理。
*通訊作者
臨終關懷（hospice care）是一種特殊的衛生保健服務，又稱善終服務、安寧照顧、安息所等。其工作內容是為臨終患者及家屬提供生理、心理、社會、精神等方面的全面支持與照護，目的是追求生命品質，提高生活質量[1]。這不但是一種醫療衛生事業，更是一種社會公益事業。它涉及了醫學、護理學、心理學、社會學、倫理學等多個學科。我國已于1999年進入老年社會。隨著我國老齡人口的增多，各種老年臨終患者的安寧照護問題凸顯出來，臨終關懷已逐漸引起了人們的重視[2]。但臨終關懷事業在我國尚處于起步階段，還沒有得到國家政策和資金的扶持，全社會對臨終關懷的理念也比較陌生。為了解本地區城鄉居民對臨終關懷服務的認知和需求狀況，筆者采用問卷調查的方法，對郴州市城鄉居民臨終關懷認知、接受和需求現狀及存在的問題進行調查分析，現將結果報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年7~12月筆者采用自編的臨終關懷認知和需求調查問卷對郴州市574名城鄉居民進行問卷調查。其中城區300人，農村274人；男性259人，女性315人；年齡20~75歲，平均（45.00±20.78）歲；文化程度：①城市：大學及以上169人，高中113人，初中及以下18人；②農村：大學及以上15人，高中115人，初中及以下144人。研究對象意識清楚，無重大疾病，愿意參與本次研究。
1.2 調查內容
1.2.1 一般項目包括性別、年齡、文化程度、職業、收入、患病情況等。
1.2.2 自制社區臨終關懷認知和需求調查表
①對臨終關懷的認知包括：以前是否聽說過臨終關懷、臨終關懷的涵義、服務宗旨、服務對象、服務內容、臨終關懷的意義、何謂臨終患者、臨終關懷的機構有哪些、世界衛生組織提出的臨終關懷6條標準[3]及臨終關懷與安樂死的關系10個條目。知識測試內容共10道單項或多項選擇題，每道題10分，以百分制評分，得分越高，說明對臨終關懷的認知程度越高。②對臨終關懷的接受情況包括：對臨終關懷方式接受與否；對建立臨終關懷組織機構是否贊成及接受、贊成或拒絕的理由是什么，共6個條目。③對臨終關懷護理的需求情況包括：臨終關懷最主要的目的、應包括的服務內容、最合適的組織形式、組織承擔臨終關懷服務的機構、能承受的費用范圍及影響臨終關懷開展的因素共6個條目。
1.3 調查方法
采用入戶問卷調查方法。調查開始前對調查員進行培訓，采用統一的指導語，并隨機抽取部分居民進行面談和預調查，以完善調查問卷并檢驗自制調查問卷的可行性和可用性。調查員由5名醫學本科生和1名導師組成。于2009年7月開始上門調查，調查員先對調查對象解釋調查的目的、意義及注意事項。調查對象理解后當場填寫。被填問卷裝入統一的信封收回。
1.4 統計學方法
剔除無效問卷后，將所有調查問卷統一編號，運用SPSS 13.0統計軟件建立數據庫并進行統計分析，統計描述采用構成比，統計分析采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。
2 結果
2.1 問卷回收情況
本次調查共發放問卷620份，回收問卷620份，回收率為100%。收回有效問卷574 份，有效率為92.6%。其中城市社區共發放問卷320份，收回有效問卷300份，有效率為93.75%；農村社區共發放問卷300份，收回有效問卷274份，有效率為91.3%。
2.2 居民對臨終關懷的認知
城鄉居民臨終關懷認知總得分為（39.25±10.03），其中64.11%（368/574）居民表示從來沒有聽說過“臨終關懷”， 70.38%（404/574）居民表示不知道“臨終關懷”的涵義，所有調查對象均不知道WHO提出的臨終關懷6大標準。不同結構居民對臨終關懷認知度得分較比具體見表1。
2.3 居民對臨終關懷的接受狀況
本次調查中，通過調查員的適當解說后，有60.00%（180/300）城市居民和48.18%（132/274）農村居民表示接受臨終關懷服務形式，城鄉比較差異有統計學意義（χ2=8.16，P
2.4 居民對臨終關懷的需求
調查中發現45.0%城市居民和48.1%農村居民認為臨終關懷最好由政府為主承擔；54.9%居民認為臨終關懷的費用以500~1 000元/月最合適；城鄉居民臨終關懷需求目的和內容見表2。
注：城市居民與農村居民臨終關懷內容比較，χ2=101.86，P
3 討論
3.1 城鄉居民對臨終關懷的認知度普遍較低
調查結果顯示，多數居民從未聽說過“臨終關懷”、不了解 “臨終關懷”的涵義，所有調查對象均不知道WHO提出的臨終關懷6大標準，臨終關懷認知度得分整體偏低?？梢娕R終關懷進入我國僅僅二十年多的時間，此項事業對公民甚至相當部分醫務人員還是個陌生的概念，許多人尚不能正確地理解臨終關懷的意義，因此普及臨終關懷教育是當務之急。但不同結構居民認知度得分比較，城市高于農村，高學歷的高于低學歷的，年齡小的高于年齡大的，分析其原因，城市的、學歷高的和年輕的居民可以通過報紙、網絡、電視、課堂教育或繼續教育等途徑獲得信息，而農村居民，文化水平低的及年老的信息來源有限，因此，對于這些人群更需要加大臨終關懷的宣傳力度。
3.2 臨終關懷獨立機構仍難以被廣大居民所接受
多數居民贊成居家臨終關懷，臨終關懷獨立機構仍難以被廣大居民所接受。本研究結果顯示，多數居民認為沒有必要建立臨終關懷專門機構，近半數居民不能接受臨終關懷，但贊成社區開展居家臨終關懷。分析其原因有：①我國居民受幾千年傳統孝道觀念的影響，認為為老人竭盡全力送終是兒女的義務，更多的老人也愿意選擇在家走完全程，希望子女陪伴在身邊照顧，特別是農村居民，文化水平普遍較低，難以接受象臨終關懷這種新生事物。②受經濟因素的影響。大部分居民認為，進醫院就是為了治療疾病，如能延長壽命，花錢也值得，可花錢等死，心理很難接受。尤以農村居民經濟狀況較差，更是難以接受。③部分居民懷疑臨終關懷的效果，但隨著“空巢”老人的增多，家庭小型化和年輕人社會競爭壓力增加，家中缺乏勞動力，家庭對老人的照顧減少[4]。許多家庭面對老年臨終患者感到無力或困惑，因而更需要社區臨終關懷機構開展居家臨終關懷來解除患者的痛苦及減輕家屬負擔，此調查結果與國內報道一致[5]?？梢姡呔蛹遗R終關懷將是我國臨終關懷事業發展的重要形式。
3.3 臨終關懷的主要目的是讓臨終患者身心得到舒緩
調查結果顯示：大部分居民認為使患者減少痛苦、身心得到舒緩、促進其康復及使家屬得到照顧是臨終關懷的主要目的，居民對臨終關懷的需求主要體現在患者治療、患者心理、患者康復和患者生活四方面。城市和農村居民對臨終關懷的需求內容不同，分析其原因，城市和農村居民所處環境和接受教育水平程度不同，城市居民接受的教育較多，注重精神享受，而農村居民注重物質享受。不過多數居民認為對臨終患者應該以疼痛控制，緩減身體不適及盡量延長患者生命的治療為主，同時處理患者及家屬在心理、社會和心靈上的問題，并且國內已有相似報道[6]。說明我國居民尚難以接受對臨終患者采取以護理為主的照護替代以治療為主的臨終關懷理念。46.5%居民認為臨終關懷服務的實行應由政府負責承擔，自己愿意承擔的費用“500~1 000元/月”?？梢?，作為一個利民工程，臨終關懷事業的發展離不開政府的重視和支持。
綜上所述，臨終關懷在我國作為一個新興而長遠的事業，還需要不斷完善，特別是臨終關懷教育在醫學教育中的開展及在全民中的普及勢在必行。逐步轉變傳統觀念，使臨終關懷的理念得到大多數人的理解和接受才能使臨終關懷事業健康發展。
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