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隨著生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，疾病的嚴(yán)重性、復(fù)雜性及醫(yī)患關(guān)系給護(hù)理事業(yè)帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。護(hù)士如何更好地適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)下的臨床需要，如何提高自身綜合素質(zhì)值得進(jìn)一步思考。護(hù)理臨床思維能力是按照護(hù)理程序?yàn)椴∪颂峁┱w護(hù)理的前提與基礎(chǔ)，也是護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全的有力保障［１－２］。護(hù)生是未來(lái)護(hù)理事業(yè)的主力軍，培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的臨床思維能力是提升護(hù)理人才培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵，也是護(hù)理教育的首要任務(wù)［３］。高等護(hù)理教育標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)生基本要求之一就是要具備初步運(yùn)用評(píng)判性思維和臨床決策的能力，保證安全、有效的臨床實(shí)踐［４］。臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)護(hù)生臨床思維能力的關(guān)鍵階段，也是護(hù)生完成護(hù)士角色轉(zhuǎn)變的重要途徑。重視護(hù)生在實(shí)習(xí)階段臨床思維的培養(yǎng)，才能提高護(hù)生的專業(yè)素質(zhì)，更好地幫助護(hù)生適應(yīng)復(fù)雜的臨床環(huán)境。現(xiàn)就實(shí)習(xí)護(hù)生臨床思維能力的研究現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素進(jìn)行綜述，以期為實(shí)習(xí)護(hù)生臨床思維能力的培養(yǎng)提供參考。

１護(hù)理臨床思維的概念

護(hù)理臨床思維能力是指護(hù)理人員運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗(yàn)對(duì)病人現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行綜合分析、判斷、決策并實(shí)施護(hù)理措施的能力［５］，包括批判性思維、系統(tǒng)思維、逆向思維、邏輯思維、循證思維等［６］，但是并不單純等同于這些概念的綜合體［７］，隨著時(shí)代的發(fā)展將不斷發(fā)生改變。正確的臨床思維有助于在變化和復(fù)雜的臨床環(huán)境中快速作出適當(dāng)?shù)呐袛嗪蜎Q策，護(hù)士臨床決策能力可能影響病人的預(yù)后［８－９］。

２臨床思維能力測(cè)評(píng)工具

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)臨床思維能力評(píng)估的研究關(guān)注點(diǎn)主要是批判性思維和循證思維方面。國(guó)外針對(duì)批判性思維已研制開(kāi)發(fā)出較為成熟的評(píng)價(jià)工具，信效度較好，應(yīng)用廣泛的量表包括批判性思維測(cè)試量表（Ｗａｔｓｏｎ－ＧｌａｓｅｒＣｒｉｔｉｃａｌＴｈｉｎｋｉｎｇＡｐｐｒａｉｓａｌ，ＷＧＣＴＡ）、加利福尼亞臨床思維技能測(cè)試問(wèn)卷（ｔｈｅＣａｌｉｆｏｒｎｉａＣｒｉｔｉｃａｌＴｈｉｎｋｉｎｇＳｋｉｌｌｓＴｅｓｔ，ＣＣＴＳＴ）、加利福尼亞批判性思維傾向問(wèn)卷（ＣａｌｉｆｏｒｎｉａＣｒｉｔｉｃａｌＴｈｉｎｋｉｎｇＤｉｓｐｏｓｉｔｉｏｎｓＩｎｖｅｎｔｏｒｙ，ＣＣＴＤＩ）。此外，還有一些比較常用的批判性思維測(cè)評(píng)工具，如Ｅｎｎｉｓ－Ｗｅｉｒ批判性思維測(cè)試（Ｅｍｉｓ－ＷｅｉｒＣｒｉｔｉｃａｌＴｈｉｎｋｉｎｇＥｓｓａｙＴｅｓｔ，ＥＷ－ＣＴＥＴ）、Ｃｏｒｎｅｌｌ批判性思維測(cè)試（ＣｏｒｎｅｌｌＣｒｉｔｉｃａｌＴｈｉｎｋｉｎｇＴｅｓｔ，ＣＣＴＴ）、批判性思維評(píng)估測(cè)試（ｔｈｅＣｒｉｔｉｃａｌＴｈｉｎｋｉｎｇＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔＴｅｓｔ，ＣＡＴ）、醫(yī)學(xué)科學(xué)推理測(cè)試（ＨｅａｌｔｈＳｃｉｅｎｃｅｓＲｅａｓｏｎｉｎｇＴｅｓｔ，ＨＳＲＴ）等［１０］。由于文化、教育等差異，引用國(guó)外測(cè)評(píng)工具時(shí)應(yīng)綜合考慮量表的適用性，我國(guó)學(xué)者彭美慈等［１１］修訂形成的中文版批判性思維能力測(cè)量表，能夠更好地反映我國(guó)學(xué)生的批判性思維能力，是國(guó)內(nèi)目前應(yīng)用最廣泛的批判性思維量表。循證思維能力應(yīng)用較廣泛的測(cè)評(píng)工具有循證實(shí)踐自我效能感量表（Ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ＢａｓｅｄＰｒａｃｔｉｃｅＳｅｌｆ－ｅｆｆｉｃａｃｙＳｃａｌｅ，ＥＢＰＳＥＳ）、循證護(hù)理實(shí)施障礙量表（ｔｈｅＢａｒｒｉｅｒＳｃａｌｅ）、弗雷斯諾測(cè)試問(wèn)卷（ＦｒｅｓｎｏＴｅｓｔ）等，護(hù)理領(lǐng)域的評(píng)估工具應(yīng)用最廣泛的是循證實(shí)踐知識(shí)、態(tài)度、行為問(wèn)卷（Ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ＢａｓｅｄＰｒａｃｔｉｃｅＱｕｅｓｔｉｏｎａｉｒｅ，ＥＢＰＱ）［１２］。目前，有關(guān)護(hù)理臨床思維能力評(píng)價(jià)方法不夠全面，缺乏系統(tǒng)、客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。２０１１年郎軍添等［１３］經(jīng)過(guò)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐，總結(jié)出一套較為全面、簡(jiǎn)便易行的臨床思維能力評(píng)估方法，但存在著評(píng)價(jià)機(jī)會(huì)不均等、主觀性等有待改進(jìn)的問(wèn)題。２０１３年郭佳等［１４］構(gòu)建了以護(hù)理程序理論為基礎(chǔ)的護(hù)理本科生臨床思維能力評(píng)價(jià)指標(biāo)框架。２０１５年宋俊巖［６］采用德?tīng)柗品?gòu)建了一套系統(tǒng)的適合我國(guó)醫(yī)學(xué)生實(shí)際情況的臨床思維能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包含批判性思維能力、系統(tǒng)思維能力、循證思維能力３個(gè)一級(jí)指標(biāo)，尋求真相、思想開(kāi)放等２４個(gè)二級(jí)指標(biāo)。２０１８年胡月等［１５］基于護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生專業(yè)和層次特點(diǎn)，運(yùn)用德?tīng)柗品?gòu)建護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生臨床思維能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，其可行性還需要進(jìn)一步的實(shí)證研究。

３護(hù)理臨床思維能力的培養(yǎng)方式

３.１案例分析法

研究顯示，案例分析法能夠有效促進(jìn)護(hù)生臨床思維能力的提高［１６－１８］。護(hù)生在帶教老師的引導(dǎo)下，不斷對(duì)案例進(jìn)行分析和評(píng)估，通過(guò)積極的溝通、討論使學(xué)生從更深的認(rèn)知層面批判性地分析證據(jù)和處理問(wèn)題。隨著多次案例分析的進(jìn)行，護(hù)生的臨床思維能力不斷提高。Ｅｎｇｌｕｎｄ［１７］利用不完整的案例，循序漸進(jìn)地給參與者提供臨床信息，而不是一次提供所有案例信息，鼓勵(lì)學(xué)生搜集信息，進(jìn)行邏輯推理和臨床數(shù)據(jù)分析等，有助于培養(yǎng)其批判性思維。崔璨等［１８］將進(jìn)展性的案例教學(xué)用于護(hù)理本科實(shí)習(xí)生臨床思維訓(xùn)練，效果優(yōu)于常規(guī)教學(xué)法，提升了實(shí)習(xí)護(hù)生的批判性思維能力、系統(tǒng)思維能力、循證思維能力。

３.２以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（ｐｒｏｂｌｅｍｂａｓｅｄｌｅａｒｎｉｎｇ，ＰＢＬ）

ＰＢＬ教學(xué)法主張學(xué)生通過(guò)自學(xué)、分析、討論和小組協(xié)作等方式解決問(wèn)題，被認(rèn)為是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生綜合思維能力和自主學(xué)習(xí)能力的一種重要方法［１９］。老師在這個(gè)過(guò)程中是學(xué)習(xí)的促進(jìn)者，可給予學(xué)生更多的支持、反饋和鼓勵(lì)。問(wèn)題的解決是一個(gè)系統(tǒng)化的過(guò)程，學(xué)生在解決問(wèn)題的過(guò)程中發(fā)展批判性思維能力，通過(guò)分析、評(píng)估、推理得到證據(jù)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使其主動(dòng)參與到學(xué)習(xí)中，從而提高臨床思維能力［２０］。Ｚｈａｏ等［１９］研究證實(shí)了ＰＢＬ教學(xué)法在提高學(xué)生的臨床思維技能、團(tuán)隊(duì)合作技能、溝通技能、理解能力和知識(shí)吸收能力等方面的有效性。Ｌｉｕ等［２１］研究認(rèn)為，結(jié)合了ＰＢＬ的混合教學(xué)法比單純講座教學(xué)效果要好，可以更好地讓學(xué)生為臨床所需的綜合技能作好準(zhǔn)備。

３.３模擬教學(xué)法

模擬教學(xué)類型較多，如情景模擬、模擬器模擬、虛擬模擬、角色扮演模擬等［２２］。臨床實(shí)習(xí)中存在一些與病人護(hù)理和安全相關(guān)的道德問(wèn)題，護(hù)生實(shí)踐的機(jī)會(huì)減少，可以采用模擬方法使護(hù)生在安全的環(huán)境中進(jìn)行體驗(yàn)式學(xué)習(xí)，間接體驗(yàn)自己決策的后果，幫助護(hù)生適應(yīng)臨床［２３］。凌陶等［２４］對(duì)護(hù)生進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化病人情景模擬教學(xué)；Ｓｏｎ［２５］在產(chǎn)科護(hù)理實(shí)習(xí)生中使用高保真的產(chǎn)婦模擬器，證明模擬教學(xué)法是促進(jìn)臨床思維的有效策略。王曉曉等［２６］在護(hù)生的臨床帶教中將情景模擬教學(xué)與ＰＢＬ教學(xué)法相結(jié)合，促進(jìn)了護(hù)生理論與實(shí)踐能力的提高，有助于培養(yǎng)護(hù)生的綜合能力，提升護(hù)生臨床思維能力。盡管大多數(shù)研究表明，模擬教學(xué)有助于提高護(hù)生的臨床思維能力，但也有研究產(chǎn)生了不同的結(jié)果，可能與干預(yù)時(shí)間短和樣本量較小有關(guān)［２７］。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的迅速發(fā)展和計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用，使網(wǎng)絡(luò)虛擬教學(xué)越來(lái)越受到關(guān)注。目前，國(guó)外多個(gè)研究團(tuán)隊(duì)開(kāi)發(fā)了基于虛擬病例的臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)用于護(hù)理教學(xué)中，如ＤｘＲＮｕｒｓｉｎｇＳＥＬＥＣＴ、ｖＳｉｍｆｏｒＮｕｒｓｉｎｇ和ＦＩＲＳＴ２ＡＣＴ等［２８］。通過(guò)與計(jì)算機(jī)的交互式應(yīng)答，將操作者“卷入”計(jì)算機(jī)的虛擬臨床情景中，模擬診治、護(hù)理病人，培養(yǎng)護(hù)生獨(dú)立思考和解決問(wèn)題的能力。國(guó)內(nèi)只有少數(shù)醫(yī)院購(gòu)買了國(guó)外的臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)，由于購(gòu)置成本高，東西方文化的差異、教學(xué)場(chǎng)地受限等，很難在臨床帶教中普及。邵佩等［２９］設(shè)計(jì)了示教反示教系統(tǒng)、高端模擬人、ＤｘＲＣｌｉｎｉｃｉａｎ三者結(jié)合的護(hù)理數(shù)字化模擬教學(xué)體系，結(jié)果表明該系統(tǒng)能提高護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力、處理綜合病歷的能力及臨床思維能力等核心能力。陳利群等［３０－３１］自主研發(fā)了護(hù)理臨床思維訓(xùn)練平臺(tái)，但由于時(shí)間的限制還沒(méi)有在大規(guī)模教學(xué)中運(yùn)用以驗(yàn)證其效果。

３.４反思教學(xué)法

反思被定義為根據(jù)知識(shí)、行動(dòng)和反饋，通過(guò)回顧實(shí)踐進(jìn)行主動(dòng)學(xué)習(xí)。反思作為一種教學(xué)方法，可以有效地發(fā)展和促進(jìn)批判性思維［３２］。反思的最好方式就是寫下來(lái)，反思性寫作提供了對(duì)資料進(jìn)行整合和整理的空間，如日記或其他形式的記錄［３３］。反思日志可以讓護(hù)生有時(shí)間思考自己的行為，是連接理論和臨床實(shí)踐的橋梁，也是分享學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)、鞏固所學(xué)知識(shí)、培養(yǎng)學(xué)生綜合能力的工具。杜靜等［３４］對(duì)護(hù)生撰寫實(shí)習(xí)反思日志的研究顯示，臨床實(shí)習(xí)中，護(hù)生撰寫反思日志，有利于培養(yǎng)其評(píng)判性思維能力，提升其臨床實(shí)踐綜合能力。有研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)習(xí)期間的反思性訓(xùn)練提高了護(hù)生的批判性思維能力，提高了他們?cè)卺t(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域快速增長(zhǎng)的需求下臨床實(shí)踐的能力［３５］。

３.５概念圖教學(xué)法

概念圖最初是由美國(guó)康奈爾大學(xué)的Ｎｏｖａｋ教授提出，是將復(fù)雜的知識(shí)與概念以圖解的方式直觀地、結(jié)構(gòu)化地展現(xiàn)出來(lái)，是組織和整合知識(shí)、解釋思維過(guò)程的一種工具［３６］。概念圖是優(yōu)化護(hù)生思維模式的一種有效方式，在制作概念圖的過(guò)程中，促使護(hù)生從整體角度對(duì)護(hù)理知識(shí)進(jìn)行分析、推理，并進(jìn)行歸納與演繹，從而形成樹(shù)狀圖式的邏輯思維，進(jìn)而提高自身思維能力。李瑞等［３７］采用概念圖教學(xué)法進(jìn)行臨床帶教，有助于提升護(hù)生的批判性思維能力，培養(yǎng)護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力、獨(dú)立思考以及解決問(wèn)題的能力。Ｂｉｌｉｋ等［３８－３９］研究指出，概念圖作為一種教學(xué)策略對(duì)護(hù)生的批判性思維有積極影響。由于概念圖難度大，比較費(fèi)時(shí)，所以在國(guó)內(nèi)持續(xù)整個(gè)臨床實(shí)習(xí)過(guò)程的研究相對(duì)較少。

３.６循證護(hù)理教學(xué)法

隨著循證護(hù)理理念的興起，循證護(hù)理教學(xué)方法也被用于臨床教學(xué)中。與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，循證護(hù)理教學(xué)方法更能提高護(hù)生處理問(wèn)題的能力，幫助他們做出有效和明智的決策，是促進(jìn)護(hù)生批判性思維的有效方法［４０］。何花等［４１－４２］研究表明，循證護(hù)理教學(xué)法在培養(yǎng)護(hù)生評(píng)判性思維能力方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。一項(xiàng)Ｍｅｔａ分析指出，循證教學(xué)法和ＰＢＬ教學(xué)法在提高護(hù)生評(píng)判性思維能力方面最具優(yōu)勢(shì)［４３］。

３.７其他教學(xué)法

丁建成等［４４－４６］提出，在臨床帶教中可以通過(guò)提問(wèn)的方式來(lái)訓(xùn)練護(hù)生的思維，促進(jìn)護(hù)生的思考。胡穎輝等［４７－４８］研究表明，以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的多元化教學(xué)模式組護(hù)生的理論成績(jī)、臨床思維能力評(píng)分高于傳統(tǒng)教學(xué)模式的護(hù)生。顧淑芳等［４９］將Ｋｉｎｇ達(dá)標(biāo)理論聯(lián)合回授法應(yīng)用于臨床帶教工作中，強(qiáng)調(diào)互動(dòng)式教學(xué)模式，注重老師和實(shí)習(xí)護(hù)生的相互溝通及對(duì)學(xué)習(xí)效果的反復(fù)評(píng)價(jià)，提高了實(shí)習(xí)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力及臨床思維能力。

４臨床思維能力的影響因素

４.１護(hù)生自身的差異

４.１.１文化程度

護(hù)生的文化程度越高，臨床思維能力越高。周洋等［５０］采用中文版批判性思維能力測(cè)量表對(duì)臨床實(shí)習(xí)護(hù)生批判性思維能力的調(diào)查顯示，本科護(hù)生批判性思維能力總體強(qiáng)于專科護(hù)生。文化程度高的護(hù)生認(rèn)知能力、分析能力較強(qiáng)，考慮問(wèn)題更全面。不同層次、不同院校的培養(yǎng)目標(biāo)、課程設(shè)置等不同，會(huì)對(duì)護(hù)生的臨床思維有一定的影響。上述結(jié)果表明，提高學(xué)歷有利于提高護(hù)生的臨床思維能力。

４.１.２實(shí)習(xí)時(shí)間

實(shí)習(xí)是每個(gè)護(hù)生的必經(jīng)階段，已實(shí)習(xí)時(shí)間是實(shí)習(xí)護(hù)生臨床思維能力的重要影響因素。王志敏［５１］采用醫(yī)學(xué)生臨床思維能力評(píng)估量表對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生的調(diào)查顯示，實(shí)習(xí)時(shí)間越長(zhǎng)，護(hù)生的臨床思維能力越強(qiáng)。與宋俊巖［６］的研究結(jié)果類似。實(shí)習(xí)時(shí)間越長(zhǎng)、輪轉(zhuǎn)科室越多，護(hù)生接觸的病例資料、理論知識(shí)和積累的臨床經(jīng)驗(yàn)越多，越有利于臨床思維能力的提升。

４.１.３查閱資料頻次

求知能力強(qiáng)的實(shí)習(xí)護(hù)生，會(huì)通過(guò)主動(dòng)查閱書籍、查找專業(yè)文獻(xiàn)和網(wǎng)絡(luò)資料等方式來(lái)增加自己的專業(yè)知識(shí)，掌握最新的研究動(dòng)態(tài)、護(hù)理前沿和技術(shù)。通過(guò)大量的文獻(xiàn)閱讀，護(hù)生的科研思維能力、分析和總結(jié)能力會(huì)得到鍛煉，有利于護(hù)生學(xué)會(huì)全面分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的方法，從各方面提高自己的綜合能力。

４.１.４對(duì)護(hù)理專業(yè)的態(tài)度

專業(yè)態(tài)度和應(yīng)對(duì)方式對(duì)提高臨床思維能力有積極的影響［５２］。對(duì)本專業(yè)越認(rèn)可、態(tài)度越積極，越能激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)的興趣。在實(shí)習(xí)過(guò)程中更能發(fā)揮主觀能動(dòng)性，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題，更愿意接受新事物和適應(yīng)新環(huán)境。

４.２教育者的影響

臨床護(hù)理教學(xué)是護(hù)理教育的一個(gè)重要階段，帶教老師的言傳身教是影響護(hù)生臨床思維的重要因素之一，帶教老師的臨床思維能力會(huì)在一定程度上影響護(hù)生解決臨床問(wèn)題的思維方式［５３－５４］。護(hù)士的工作量大、強(qiáng)度高，高質(zhì)量的師資團(tuán)隊(duì)可以指導(dǎo)護(hù)生逐步形成良好的思維習(xí)慣。

４.３社會(huì)文化的影響

研究顯示，不同國(guó)家護(hù)生批判性思維水平不同［５５－５６］，與各國(guó)文化、學(xué)習(xí)環(huán)境和教學(xué)方法差異有關(guān)，一些護(hù)生受到傳統(tǒng)思想的影響害怕犯錯(cuò)、不敢質(zhì)疑老師，習(xí)慣被動(dòng)接受知識(shí)，影響護(hù)生批判性思考能力的培養(yǎng)［５７］。另外，選擇任何評(píng)估工具時(shí)都要考慮文化適應(yīng)性。有學(xué)者指出，臨床思維能力評(píng)估工具直接翻譯后使用，可能是導(dǎo)致護(hù)生批判性思維得分較低的主要原因［５８］。臨床護(hù)士工作多為執(zhí)行醫(yī)囑和常規(guī)技術(shù)操作，不需要進(jìn)行過(guò)多的思考，影響護(hù)士的認(rèn)知、思維習(xí)慣［５６］，進(jìn)而影響護(hù)生臨床思維能力的培養(yǎng)。

５小結(jié)

臨床思維能力的形成是一個(gè)漫長(zhǎng)的、不斷發(fā)展變化的動(dòng)態(tài)過(guò)程，學(xué)校和醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)護(hù)生臨床思維能力培養(yǎng)的重視，強(qiáng)化師資隊(duì)伍建設(shè)，推進(jìn)護(hù)理教學(xué)改革和創(chuàng)新，提升護(hù)生的臨床思維能力。今后可從護(hù)生臨床思維能力的測(cè)評(píng)方法、教學(xué)模式和影響因素等方面進(jìn)行進(jìn)一步研究，以利于護(hù)生臨床思維能力的培養(yǎng)，提升護(hù)理人才的培養(yǎng)質(zhì)量。

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作者:張瑛琪 李云峰 單位:濰坊醫(yī)學(xué)院 山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院