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第1篇

1.前言

精神科護(hù)理不安全事件難免發(fā)生，不僅給患者及其家屬造成痛苦，而且影響醫(yī)院的正常工作秩序，還給醫(yī)護(hù)人員的自信心帶來危機(jī)。針對精神科護(hù)理風(fēng)險管理中的不安全事件開展品管圈活動，精神科護(hù)理部的醫(yī)護(hù)人員組成品管圈活動小組，以控制不安全事件發(fā)生率為目標(biāo)開展品管圈活動。

2.資料與方法

2.1 一般資料

我院2016年間精神科共有86名病患，病區(qū)共有護(hù)士23名，其中主任護(hù)師1人，副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師2名，護(hù)師5名，護(hù)士13名；年齡20～42歲，平均年齡（29.3±5.4）歲。

2.2 方法

2.2.1 組織團(tuán)隊并選定主題。由精神科護(hù)理部的23名護(hù)理人員組織品管圈活動，圈長由主任護(hù)師擔(dān)任。針對2015年全年精神科護(hù)理質(zhì)量報告中不安全事件發(fā)生率較高的結(jié)果，確定以“控制精神科護(hù)理風(fēng)險管理中不安全事件發(fā)生率”為品管圈活動主題。

2.2.2 實施對策品管圈活動。每周由圈長安排進(jìn)行1次，每次活動可由不同的品管圈成員主持，大家互相交流護(hù)理心得、工作過程中遇到難題，共同討論解決方法以及檢驗方法的實施效果、討論方法改善措施。對2015年全年護(hù)理質(zhì)量檢查報告的總結(jié)中發(fā)現(xiàn)，精神科護(hù)理中精神衛(wèi)生知識缺乏、安全防范工作不完善以及心理o理不到位這三個問題引起的不安全事件比較嚴(yán)重，特針對這三個方面制定改善措施。

2.2.2.1 加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)知。雖然精神科護(hù)士都收到過專業(yè)知識、技術(shù)的教育與訓(xùn)練，但由于受到傳統(tǒng)觀念的影響，精神衛(wèi)生知識的不足以及在精神病區(qū)工作的醫(yī)護(hù)人員得不到社會正確的理解與支持，部分精神科護(hù)理人員難免會認(rèn)為精神科護(hù)理只不過是簡單的看管，沒有認(rèn)真履行自己的職責(zé)。品管圈小組在每次活動時，專門預(yù)留30min至1個小時的時間開展專業(yè)知識培訓(xùn)，可由不同成員以PPT或書面報告的方式進(jìn)行，講解精神科護(hù)理的技巧、案例或行業(yè)進(jìn)展等，不僅提升護(hù)理人員自身的專業(yè)認(rèn)知，而且使大家保持工作積極性。

2.2.2.2 安全管理，防范風(fēng)險。通過制定相應(yīng)的安全管理措施和培訓(xùn)提高醫(yī)護(hù)人員的安全意識，具備意外事件的應(yīng)急能力，降低不安全事件的發(fā)生率或嚴(yán)重后果。安全管理措施包括病房、病區(qū)內(nèi)危險物品、各個病人精神狀況特點等，向病人及其家屬進(jìn)行安全宣傳，讓家屬協(xié)助觀察、發(fā)現(xiàn)病人的不安全行為。對精神科護(hù)士進(jìn)行自身安全防護(hù)培訓(xùn)，對有攻擊或嚴(yán)重自殺危險的患者應(yīng)掌握接觸技巧和防范技巧等。

2.2.2.3 重視心理護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)士在護(hù)理過程中使用文明禮貌的語言和關(guān)心的態(tài)度滿足病患希望受到尊重的心理，容易克服患者緊張、情緒不穩(wěn)定的心理狀態(tài)。督促患者按時檢查，向患者家屬說明病情、疾病對身體的危害以及預(yù)防措施等，希望患者及其家屬對觀察治療和緊急處理能夠積極配合。在與患者交流過程中注意傾聽，學(xué)會有原則的妥協(xié)；保持溫和的態(tài)度，不要頻繁變動；注意溝通技巧，不要問敏感的話題。

2.3 效果評價

統(tǒng)計品管圈活動組織期間不安全事件的例數(shù)并計算發(fā)生率，與2015年護(hù)理質(zhì)量報告中的不安全事件發(fā)生率進(jìn)行比較。

2.4 統(tǒng)計學(xué)處理

以SPSS19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P

3.結(jié)果

開展品管圈活動后，由于護(hù)理人員、護(hù)理設(shè)施或病患引起的不安全事件發(fā)生率由2015年的30.59%降低到2016年的5.88%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P

4.討論

近年來，精神疾病診療水平不斷提高，護(hù)理模式正朝著社會-醫(yī)學(xué)-心理模式轉(zhuǎn)變。品管圈即品質(zhì)管理圈，成員可自發(fā)進(jìn)行品質(zhì)管理活動，從整體上提高工作質(zhì)量。目前，品管圈活動已經(jīng)在德國、日本、澳大利亞的醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開展，并收獲了滿意的效果。

品管圈活動在精神科護(hù)理工作中具有較高的應(yīng)用價值，本研究結(jié)果顯示，我院精神科開展品管圈活動后，護(hù)士常規(guī)操作合格率、護(hù)士精神疾病知識考核優(yōu)秀率、護(hù)患溝通合格率明顯上升（P

品管圈活動可提高基層護(hù)理人員參與管理的意識，激勵護(hù)理人員釋放潛能，提高集體凝聚力，也能提升護(hù)理人員解決問題的能力，最終提高精神科服務(wù)質(zhì)量，減少護(hù)理風(fēng)險。本研究品管圈活動中，應(yīng)用人性化應(yīng)用溝通技巧，可在一定程度上消除精神病患者對護(hù)士的抵觸感，降低護(hù)理難度；加強(qiáng)職業(yè)教育，強(qiáng)化查對制度可提高護(hù)士職業(yè)技能及應(yīng)急能力；學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù)可提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平及綜合護(hù)理，幫助提升精神科護(hù)理質(zhì)量，最終幫助醫(yī)院樹立良好的社會形象。

5.結(jié)束語

精神科護(hù)理是一項比較特殊的護(hù)理工作，精神病人，特別是重癥精神病患者由于其思維、情感、意志、行為常處于幻覺、妄想之中，加之服用抗精神病藥物，有明顯的藥物副作用和鎮(zhèn)靜作用，導(dǎo)致某些行為不能自控也不計后果或因患者感覺遲鈍，隨時都有可能發(fā)生意想不到的安全事故。品管圈護(hù)理重在調(diào)動成員積極性，強(qiáng)化各級護(hù)理人員的管理意識，發(fā)現(xiàn)問題解決問題，提高護(hù)理質(zhì)量，使護(hù)理工作更加完善。

參考文獻(xiàn)：

[1] 盛彩華.精神科護(hù)理安全論析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué).2016（10）：60-62.

第2篇

關(guān)心自己的身體健康固然是一件好事,但如果關(guān)心得過分就不是一種健康的心態(tài)和行為。疑病癥就是一種過多關(guān)注自己身體情況的心理疾病。

有疑病癥的病人,他們確信自己已患病,到處尋醫(yī)問疾,可是又拒絕相信檢查報告正常的數(shù)據(jù),堅持要求進(jìn)一步的檢查和治療。不斷地挑選和更換醫(yī)生,渴望尋求醫(yī)生的關(guān)注,只有當(dāng)他的癥狀和痛苦被認(rèn)可后才表示出放心,但不久又會出現(xiàn)癥狀而且開始了新的懷疑。這些人一般不會去看心理醫(yī)生,更不愿去看精神科醫(yī)生。他們常常在內(nèi)、外、婦等各科室間輾轉(zhuǎn)診治,總是處在過分警戒的緊張和焦慮之中。對于自己的病史和癥狀歷歷在目,許多細(xì)節(jié)都記得十分清楚,但他們始終存在著“還有問題沒有搞清楚”的疑慮。他們在診療過程中既渴望能被醫(yī)生認(rèn)同自己的癥狀,但對醫(yī)生客觀的判斷和沒有明確軀體疾病的結(jié)論抱抵觸和反對的態(tài)度,這使得很多醫(yī)生對他們感到十分棘手和為難。

疑病癥在精神科中屬于軀體化型障礙的一種表現(xiàn),是疑似軀體疾病的一種狀態(tài)。許多這樣的患者都伴有焦慮或抑郁。疑病既可因焦慮和抑郁引起,也可加重焦慮和抑郁,構(gòu)成不易自行解脫的惡性循環(huán)。

對于疑病癥病人的診療,用一般勸說的方法去幫助他們消除軀體癥狀十分困難。使用抗焦慮和抗抑郁藥物以及心理治療能收到較好的效果。有一點可以肯定,疑病癥病人的各種癥狀即使不加任何處理,隨其持續(xù)存在,也不會導(dǎo)致病殘或死亡。

(吳杰)

沒心沒肺,活著不累

俗話說:“沒心沒肺,活著不累”,鄭板橋還說過無比透徹的一句話:“難得糊涂”。

一是說傻里傻氣、糊糊涂涂活著,就沒有活得太累的感覺;二是不過分的要臉面,善做凡人,就能活得壽命長。這兩句俗語,我覺得都有一定道理。人要長壽,臉皮就應(yīng)該厚一點。就是做了“壞事”,犯了錯誤,也不要自己跟自己過不去。多少人因臉面上過不去走向極端。在人生路上,誰也難免做“壞事”,就看做了“壞事”能否接受教訓(xùn),由“壞人”變成好人了。“人要臉,樹要皮”本來這是做人的美德,但不能過頭,過分的要臉面,有時也會害了自己。人不要臉,就是不要對健康有害的臉面。

活著被人看得低一點,由官變成平民也好,由富翁變成窮光蛋也好,為了保證健康,就得有點“臥薪嘗膽”的精神,不要因為顧及沒有用處的臉面,而毀了自己的生命。要達(dá)到這個目的,我認(rèn)為應(yīng)做到以下四點:

①潑辣一點。人活的潑潑辣辣,遇事少一些羞羞答答,就能在生活中打開局面,在社會上干好一番事業(yè),不但生活上富裕,身體也能健健康康。特別是女人,凡潑辣者的人都過得較好,活得長遠(yuǎn)而幸福。

②瀟灑一點。把心扉敞開,想怎么樂就怎么樂。不要自己約束自己,有的老人穿新衣不敢大膽地亮相,新的穿在里面,舊的套在外面,這就是不夠瀟灑的表現(xiàn)。有了錢,吃好穿好玩好,我覺得沒有什么毛病,何樂而不為呢?大大方方地干事,瀟瀟灑灑的活動,這應(yīng)是日常生活的態(tài)度。

③羞恥感少一點。就是從封建思想的圈子中跳出來,不要羞于參加社會上的某些活動,如跳舞、男女交友,正正派派地做事,不怕有人反對、說壞話,更不要自己產(chǎn)生羞恥感,導(dǎo)致精神不佳,損害健康。

第3篇

【關(guān)鍵詞】誤診;神經(jīng)癥;原因

【中圖分類號】R446【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0515(2010)010-0113-01

神經(jīng)癥是最常見的精神障礙[1],由于種種原因,常造成誤診和漏診,這不但給患者造成精神痛苦,而且加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),浪費了醫(yī)療資源。本文對74例被誤診為神經(jīng)癥患者的臨床資料進(jìn)行分析,以期找出誤診的原因,減少誤診。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組為我院2005年～2008年診治的病人。男43例,女31例;年齡:14～50歲;職業(yè):干部22人,教師16人,學(xué)生16人,工人9人,農(nóng)民11人。

1.2 誤診情況:全部病例在本院就診之前均接受過2家以上綜合醫(yī)院診治,但均被誤診。誤診時間4個月～3年。以心悸、胸悶、胸痛等心血管癥狀為主要表現(xiàn)者誤診為心肌炎、冠心病、心律失常29例;以食欲不振、惡心、腹脹、腹瀉等消化系癥狀為主要表現(xiàn)者誤診為慢性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎17例;其他誤診為:偏頭痛7例,梅尼埃病6例,周期性麻痹3例,障礙2例,心境障礙(抑郁發(fā)作)10例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn):按《中國精神障礙的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)(第三版)》(CCMD-3)的診斷標(biāo)準(zhǔn),排除器質(zhì)性精神障礙及精神病如精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙與心境障礙等。

1.4 診斷結(jié)果:焦慮癥19例,強(qiáng)迫癥10例,恐懼癥9例,疑病癥15例,神經(jīng)衰弱21例。

2 討論

神經(jīng)癥原譯為神經(jīng)官能癥,是一組精神障礙的總稱,包括焦慮癥、強(qiáng)迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱。由于神經(jīng)癥的癥狀在精神癥狀異性最差,可出現(xiàn)類似多種軀體疾病的癥狀,因而常導(dǎo)致誤診。本組病例誤診原因分析如下:

2.1 生物――心理――社會醫(yī)學(xué)模式的診療觀尚未建立。神經(jīng)癥的發(fā)病常與心理社會因素有關(guān),但一些醫(yī)生的診療觀念還沒有從“生物醫(yī)學(xué)”模式向“生物――心理――社會”醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,忽視心理、社會因素的致病作用,是造成誤診誤治的重要原因。再者,神經(jīng)癥患者由于對自身疾病缺乏正確認(rèn)識,加之文化背景和世俗偏見[1],絕大多數(shù)不愿去精神科或精神病醫(yī)院就診,而到綜合醫(yī)院非精神科看病,就更增加了誤診的可能性。

2.2 醫(yī)生缺乏精神醫(yī)學(xué)知識,對神經(jīng)癥癥狀的復(fù)雜多樣性認(rèn)識不足。神經(jīng)癥的臨床表現(xiàn)多種多樣,且患者大多對自己的病情極為重視,唯恐醫(yī)生不重視、不相信,因此,敘述病史時只談軀體癥狀,忽視情緒問題,在描述軀體癥狀時情感豐富,描述詳細(xì),甚至帶有夸大色彩,將醫(yī)生注意力引向軀體疾病,給各科醫(yī)生識別本病帶來困難[2]。如果醫(yī)生經(jīng)驗不足,缺乏足夠的精神醫(yī)學(xué)知識,對神經(jīng)癥狀的復(fù)雜多樣性認(rèn)識不足,不能識別軀體化了的情緒障礙,過分注意某些軀體征狀,就會草率地作出器質(zhì)性疾病的診斷。

2.3 病史不完整或?qū)Σ∪诉w就造成誤診。前者的原因一是醫(yī)生不能耐心傾聽病人的敘述。因為神經(jīng)癥患者主訴繁多,病史較長,部分醫(yī)生認(rèn)為患者“嗦”,不適當(dāng)?shù)拇驍嗖∪说年愂觥６怯行┎∈飞婕啊半[私”,患者不愿透露,尤其是某些患者與醫(yī)生熟悉,有意隱瞞病史而致誤診。后者因為有的患者對醫(yī)學(xué)知識一知半解,或有一定的社會地位,這類患者一般不愿暴露和探討自身心理問題,而堅持尋找軀體方面的原因。也有的出于某種目的夸大或隱瞞甚至編造病情,就診時自我診斷或提出一些治療檢查要求。而醫(yī)生不加分辨,遷就病人,被動診治,導(dǎo)致誤診。本組資料中2名教師、3名干部的誤診均因接診醫(yī)生與病人熟悉而遷就病人,按患者意見反復(fù)進(jìn)行多種儀器檢查而導(dǎo)致。

2.4 過分依賴實驗室及其它檢查結(jié)果。某些醫(yī)生忽視病史和體格檢查,片面依賴輔助檢查結(jié)果,只憑一紙實驗室及其它檢查報告就輕易否定神經(jīng)癥的存在而診斷為軀體疾病,這也是誤診的重要原因[3]。這是因為:①多種原因可能會導(dǎo)致輔助檢查結(jié)果有這樣或那樣的誤差;②某些神經(jīng)癥患者可能伴有輕微軀體疾病;③精神因素本身也會導(dǎo)致某些異常,如心律失常等。本組11例因天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高或一過性心電圖改變而在基層醫(yī)院被誤診為心肌炎和冠心病。

2.5 過分相信既往診斷。本組全部病例均接受過2家以上綜合醫(yī)院的診治,卻一誤再誤,其原因之一是接診醫(yī)生對其他醫(yī)院特別是上級醫(yī)院的診斷過分相信,一味盲從,人云亦云,診斷思路受首診醫(yī)生的影響,不再詳細(xì)詢問病史,有時雖也看出一些診斷不符的地方卻不敢大膽懷疑,結(jié)果導(dǎo)致以訛傳訛,繼續(xù)誤診。

2.6 思維定勢造成誤診。①神經(jīng)癥患者多首先到綜合性醫(yī)院非精神科就診,而接診醫(yī)生長期接觸本專科疾病,會對軀體疾病的診治形成一種思維定勢,即再遇到類似的病人或相似的情形,便不自覺地處于這種心理準(zhǔn)備狀態(tài),按照過去的經(jīng)驗?zāi)Ｊ胶退悸啡ニ伎己团袛?思路狹窄,多考慮專科疾病,很少考慮其他疾病而造成誤診。②有的患者出于對某醫(yī)生的信任或別的原因,反復(fù)在同一位醫(yī)生處就診,而醫(yī)生具有先入為主的思想,不愿改變依據(jù)最初病史和癥狀作出的初步診斷,盡管后來的臨床資料不支持這個診斷。這也是一種思維定勢,是導(dǎo)致誤診的一個因素。③診斷的思維原則之一優(yōu)先考慮器質(zhì)性病變,以免延誤器質(zhì)性病變的診斷,這無疑是十分正確的。但亦不能走極端,把所有的軀體不適都按器質(zhì)性疾病診斷,而忽視神經(jīng)癥。有的醫(yī)生認(rèn)為神經(jīng)癥誤診關(guān)系不大,器質(zhì)性病變誤診不得,對軀體疾病寧信其有,不信其無,這種思想也是誤診原因之一。在臨床實踐中,我們既不能把神經(jīng)癥的診斷擴(kuò)大化,亦不能把器質(zhì)性病變的診斷擴(kuò)大化,而應(yīng)當(dāng)實事求是,作出符合客觀實際的診斷。

參考文獻(xiàn)

[1] 杜鵑,孫悅吉,張新宇.綜合醫(yī)院內(nèi)科門診的精神障礙現(xiàn)狀及對策[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué).2004.13(1):111～112

[2] 陳玉民,王陶麗,杜宏群,等.綜合醫(yī)院抑郁性神經(jīng)癥68例誤診分析[J].中國神經(jīng)精神病雜志.2002.28(4):293

[3] 王紹芙.44例小兒神經(jīng)癥誤診為心肌炎分析[J].臨床兒科雜志.2002.20(9):519

[4] 穆穩(wěn),韓翠萍.神經(jīng)癥誤診為軀體疾病分析[J].中國誤診學(xué)雜志.2002.2(5):708

第4篇

檢查結(jié)果大致正常，心電圖稍有異常，但屬于不能說明什么問題的那種。隨口問：“你哪里不舒服？”她答：“胸悶，老想嘆口氣才舒服。”問：“你什么情況下會悶？”她說不清。

我問她：“你工作壓力大嗎？”她愣了一下。一看就是典型勞動婦女，衣服都是打粗穿做粗工的。我耐著性子換個問法：“你干活嗎？”“干。”“什么活？”“我賣廢品，收鋼鐵。”我愣了一下，女人收鋼鐵？厲害。

她局促地坐在我面前，頭發(fā)濃黑，梳得整整齊齊，只是額頭有一縷突兀的白發(fā)，五官挺端正，也沒有什么皺紋，不大看得出年齡――我瞟一眼電腦，顯示54歲，只有一雙手是吃過許多苦的樣貌：粗大，滿布裂紋和傷疤，指甲沒有修剪，里面還有黑垢。

我本來是想問她干活時會不會胸悶，突然發(fā)現(xiàn)她在不斷抹淚，不像哭，只是眼淚一直涌出來。我以為她擔(dān)心病，寬她的心說：“怎么了，還沒得病呢，不用急。哭什么？是眼睛不好嗎？”她邊搖頭邊擦淚：“不知道，只是眼淚自己就流出來了，總是這樣。”

我正想再問點兒問題，進(jìn)來一個男人，滿臉皺紋，個子矮矮的，站在她身邊。我第一反應(yīng)是她父親，又覺得不像，問他：“你是……”她答：“我男人。”我語塞。也太不般配了，不管年齡還是相貌，我還是客氣地沖他點點頭，說：“你愛人可能心臟有點小問題。”他沒搭理我，也沒搭理她，自顧自走了出去。我同情地問她：“是你后老公嗎？”她搖頭。還在揩那止不住的淚。

我知道，她的胸悶多半不是心臟問題，只是心理問題。別的病人都已走光，還有時間，我把筆和檢查報告扔在一邊，看著她，試探地問：“干活累嗎？”她搖頭。“孩子好嗎？”她點頭。我索性不再問她，自己說：“我不是精神科醫(yī)生，但我覺得你的病是心病。你也許會承認(rèn)，也許不愿意承認(rèn)，但心結(jié)總在那里，我不知道它是什么，但你自己應(yīng)該知道，要么接受并忍受，要么試著去改變，要么……”我忽然說不下去了，心病就像生活中的其他疾病一樣，不會無中生有，一定有所緣由，可是，要用什么辦法才能解決掉那些緣由呢？

那男人晃進(jìn)來，看看她，也不說話，又晃了出去。

她突然開了口，壓抑著，小小抽搐了一下：“我只是感覺不到愛，從來沒有人愛。”

我震了一下，這種文學(xué)腔的語言，我一直以為只有那些養(yǎng)尊處優(yōu)、不識生活艱難的女人才說得出來。再一想：無論貧與富，貴與賤，女人都是女人呀。不是因為她底層勞動，她五十多，她就不應(yīng)該有愛的渴望。

我心疼她。想問：難道你的孩子不愛你嗎？又想，她要的愛應(yīng)該不是這個。想安慰她，覺得語言真是蒼白。

第5篇

關(guān)鍵詞：尿毒癥；心理護(hù)理；焦慮；抑郁；生活質(zhì)量

我院對2013年1月~2014年1月期間收治的152例尿毒癥患者接受治療期間分別予以基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理，現(xiàn)將具體情況報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院自2013年1月~2014年1月期間收治入院的尿毒癥患者160例作為本次研究課題的調(diào)查對象。所有患者經(jīng)臨床檢查均符合尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。采用隨機(jī)數(shù)表法將本組的152例患者隨機(jī)分為觀察組（n=76）和對照組（n=76）。觀察組共有47例男性患者和29例女性患者；年齡24~67歲，平均年齡為（48.5±6.3）歲；患者的病程3個月~7年，平均病程為（35.6±5.3）個月。對照組共有44例男性患者和32例女性患者；年齡22~72歲，平均年齡為（45.6±5.7）歲；患者的病程5個月~10年，平均病程為（27.3±3.5）個月。

結(jié)合患者的基本資料及臨床檢查報告，將年齡小于等于18歲的患者予以排除；將患有精神疾病或存在既往精神病史的患者予以排除；將本身存在認(rèn)識功能障礙的患者予以排除；將本身存在閱讀功能障礙的患者予以排除；將本身存在溝通能力障礙的患者予以排除。

1.2 方法對照組患者在接受治療期間，為患者進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，主要包括根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑對患者提供治療性的護(hù)理服務(wù)，對患者的病情變化情況進(jìn)行簡單觀察，通過口頭教育的方式對患者講解疾病的形成及發(fā)展知識，口頭對患者進(jìn)行心理安撫等。觀察組患者在接受治療期間，為患者在基礎(chǔ)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實施心理護(hù)理，主要包括以下幾個方面：

1.2.1 心理支持護(hù)理人員在針對尿毒癥患者進(jìn)行心理護(hù)理期間，需要結(jié)合患者不同的心理問題，對患者進(jìn)行具有針對性的心理疏導(dǎo)，以和藹的態(tài)度，溫和的語言，真摯的情感主動關(guān)心患者，用通俗易懂的方式對患者進(jìn)行安慰和勸說，為患者列舉相關(guān)的成功病例，提高患者對治療的信心，激發(fā)患者的求生欲望，從而逐漸的開解患者，激發(fā)患者接受治療的積極性，為治療的順利進(jìn)行起到輔助作用。

1.2.2 加強(qiáng)與患者家屬間的溝通 尿毒癥不僅使患者飽嘗痛苦，還使患者家屬備受折磨。因此， 護(hù)理人員在針對尿毒癥患者進(jìn)行護(hù)理期間，不僅需要加強(qiáng)對患者的心理護(hù)理，還需要重視與患者家屬之間的溝通，做好患者家屬的思想工作，建議患者家屬增加探視患者的次數(shù)和時間[2]，給予患者情感的支持，激發(fā)患者的信心。

1.2.3 開展健康教育據(jù)相關(guān)的調(diào)查資料顯示，多少尿毒癥患者在患病前，并不了解尿毒癥的相關(guān)知識，所以一旦確診后，立即會出現(xiàn)消極情緒。針對這種情況，護(hù)理人員在針對尿毒癥患者進(jìn)行臨床護(hù)理時，需要通過多種途徑，對患者及其家屬講解尿毒癥的相關(guān)知識[3]，加強(qiáng)患者及家屬對尿毒癥的認(rèn)識程度，能夠正確的認(rèn)識和看待尿毒癥。同時，護(hù)理人員在針對尿毒癥患者進(jìn)行臨床護(hù)理期間，應(yīng)該引導(dǎo)和鼓勵患者積極的參加娛樂、社交和戶外活動，與其他患者交流經(jīng)驗和感受等[4]。

1.3 觀察指標(biāo)在患者接受入院護(hù)理干預(yù)后，對患者的焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)及生活質(zhì)量等指標(biāo)的變化和改善情況進(jìn)行觀察和統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用（SPSS19.0）統(tǒng)計學(xué)軟件對兩組患者實驗研究過程中所得到的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用x2檢驗，對照組與觀察組之間的差異以P＜0.05表示具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者接受護(hù)理前后焦慮、抑郁狀態(tài)對比見表1。

2.2 兩組患者接受護(hù)理前后生活質(zhì)量對比據(jù)統(tǒng)計，兩組患者在接受護(hù)理干預(yù)后，生活質(zhì)量較接受護(hù)理前得到了不同程度的改善和提高，觀察組患者接受護(hù)理前后生活質(zhì)量的改善情況明顯優(yōu)于對照組患者，組間差異顯著（P

3 討論

尿毒癥作為一種嚴(yán)重危害人類身體健康的惡性疾病，大部分患者會出現(xiàn)沮喪、焦慮、悲觀、抑郁甚至絕望等心理[5]，不良的心理情緒不僅可能加重治療的反作用，還極有可能促進(jìn)尿毒癥的復(fù)發(fā)和惡化。結(jié)合本次研究課題所得的相關(guān)數(shù)據(jù)，與76例接受基礎(chǔ)護(hù)理的對照組患者相比，76例接受心理護(hù)理的觀察組患者接受護(hù)理前后焦慮狀態(tài)和抑郁狀態(tài)的緩解和控制程度明顯更高，生活質(zhì)量較接受護(hù)理前得到的明顯的改善和提高程度明顯更為理想組間差異顯著（P

參考文獻(xiàn):

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第6篇

方法：采用臨床隨機(jī)對照試驗方案，選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的焦慮癥患者140例，隨機(jī)分為治療組72例和對照組68例，對照組給予內(nèi)科常規(guī)治療同時口服阿普唑侖，治療組在對照組基礎(chǔ)上給予柴胡加龍骨牡蠣湯治療。觀察兩組患者的臨床療效、漢密爾頓焦慮量表評分及不良反應(yīng)情況。

結(jié)果：治療組總有效率90.89%，對照組總有效率72.58%。差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P

結(jié)論：柴胡加龍骨牡蠣湯合阿普唑侖治療廣泛性焦慮癥的臨床療效顯著。

關(guān)鍵詞：柴胡加龍骨牡蠣湯阿普唑侖廣泛性焦慮癥中醫(yī)藥療法

【中圖分類號】R2【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）03-0257-01

廣泛性焦慮癥又稱廣泛焦慮障礙（GAD），是以沒有明確對象和具體內(nèi)容的持續(xù)而顯著的緊張不安，并伴有以自主神經(jīng)功能興奮和過分警覺為特征的一種慢性焦慮障礙。廣泛性焦慮癥的起病年齡多在18-40歲，平均約為25歲，女性患病率約為男性的2倍。臨床主要表現(xiàn)為經(jīng)常或持續(xù)的無明確固定內(nèi)容的過分緊張、擔(dān)心和煩躁不安等，常同時伴有自主神經(jīng)功能癥狀或運動性緊張及過分警覺。筆者以柴胡加龍骨牡蠣湯合阿普唑侖治療廣泛性焦慮癥取得較好療效。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料。本試驗從2011年2月-2012年10月共收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人140例，采用臨床隨機(jī)對照研究設(shè)計方案，利用pems 3.01統(tǒng)計軟件包，根據(jù)樣本量產(chǎn)生隨機(jī)種子數(shù)及隨機(jī)分組數(shù)，制備隨機(jī)卡裝信封備用，將140例病人按1∶1比例隨機(jī)分為治療組與對照組。治療組72例，其中男34例，女38例；年齡21―70歲，平均48.8歲；平均病程6.0±3.9個月；平均HAMA量表評分26.2±3.1分；根據(jù)焦慮嚴(yán)重程度分類：輕度14例，中度36例，重度22例。對照組68例，其中男30例，女38例；年齡21―70歲。平均49.6歲；平均病程6.0±3.5個月；平均HAMA量表評分26.6±3.3分，按焦慮嚴(yán)重程度分類：輕度12例，中度34例，重度22例。治療前兩組患者年齡、性別、病程、HAMA量表評分、焦慮嚴(yán)重程度均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩組有較好的可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者中醫(yī)診斷均符合國家中醫(yī)藥管理局的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》郁病診斷標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)診斷按照《內(nèi)科疾病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)。符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18―75歲，無家族精神病史，無心肺肝腎功能不全嚴(yán)重并發(fā)癥，知情同意者。

1.4治療方法。對照組在內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上同時口服阿普唑侖1.2-2.4mg/d，每日3次；治療組在對照組用藥基礎(chǔ)上給予口服柴胡加龍骨牡蠣湯，每日一劑，水煎服。柴胡加龍骨牡蠣湯組成：柴胡24g，黃芩12g，法夏15g，黨參10g，桂枝10g，茯苓30g，大棗20g，生龍骨30g（先），生牡蠣30g（先），大黃9g，生姜3片，磁石30g（先）。治療期均為2W。

1.5觀察指標(biāo)。觀察兩組患者的臨床療效、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA，14項版本）評分以及不良反應(yīng)情況。

1.6療效標(biāo)準(zhǔn)。按照《內(nèi)科疾病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》并應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表評分減分率標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。臨床治愈：臨床癥狀全部消失，HAMA總分7分并且減分率

1.7安全性評價。生命體征及實驗室檢查，采用治療藥物副反應(yīng)量表（TESS）。

2.3不良反應(yīng)檢測。兩組中均有少數(shù)患者訴服用阿普唑侖后比較疲倦，減量后均可耐受。兩組患者不良反應(yīng)率經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

在美國廣泛焦慮障礙的終生患病率為4.1%-6.6%，我國1982年流行病學(xué)調(diào)查報告顯示，包括廣泛性焦慮癥和驚恐癥在內(nèi)的焦慮性神經(jīng)癥的患病率為1.48‰。本病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前的研究發(fā)現(xiàn)與遺傳因素，神經(jīng)生化，心理因素有關(guān)。廣泛性焦慮癥的治療包括藥物治療和心理治療兩個方面。苯二氮卓類（阿普唑侖）有顯著緩解焦慮癥狀的作用。中醫(yī)認(rèn)為，郁病是由于情志不舒、氣機(jī)郁滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。治療當(dāng)以疏通氣機(jī)為主。選用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療正切中病機(jī)。方中柴胡、桂枝、黃芩和里解外，以治寒熱往來、身重；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，以治煩躁驚狂；半夏、生姜和胃降逆；大黃瀉里熱，和胃氣；茯苓安心神，利小便；人參、大棗益氣養(yǎng)營，扶正祛邪。共成和解清熱，鎮(zhèn)驚安神之功。有實驗研究也表明，柴胡加龍骨牡蠣湯給藥后2-3小時可使服用中樞興奮藥（甲基苯丙酸）小鼠的自發(fā)活動減少，服用中樞抑制藥（戊巴比妥鈉）的小鼠自發(fā)活動增加。小鼠口服本方煎劑后發(fā)現(xiàn)小鼠大腦皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)、中縫核、間腦和小腦等部位的色氨酸含量增加，而色氨酸代謝產(chǎn)物5-羥色胺（5-HT）含量減少。臨床發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者腦內(nèi)中樞興奮性物質(zhì)色氨酸減少，而中樞抑制性物質(zhì)5-HT含量增加。所以柴胡加龍骨牡蠣湯對中樞神經(jīng)的雙向調(diào)節(jié)可能通過5-HT系統(tǒng)起作用。本次試驗說明在常規(guī)應(yīng)用抗焦慮藥基礎(chǔ)上合用柴胡加龍骨牡蠣湯治療焦慮癥優(yōu)于單用抗焦慮藥，說明柴胡加龍骨牡蠣湯和阿普唑侖治療廣泛性焦慮癥有協(xié)同作用，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

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第7篇

【關(guān)鍵詞】 軀體形式障礙；流行病學(xué)方法；患病率；人口學(xué)特征

Epidemiological Survey of Somatoform Disorders in the People Aged 18 and Older in Hebei Province. Cui Lijun, Li Keqing, Jiang Qinpu, et al. HeBei Mental Health Center, Baoding 071000, P.R.China

【Abstract】 Objective To describe the prevalence and distribution of somatoform disorders in Hebei Province. Methods From Oct.2004 to Mar.2005, Stratified multi-stage cluster randomization was used to identify 24,000 subjects who are 18 and older in Hebei Province. An expanded version of the General Health Questionnaire was used to identify subgroups of subjects at high, moderate and low risk of having a mental disorder, then psychiatrists determined their diagnoses by administering a structured psychiatric examination (SCID) that employs Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (Fourth edition. DSM-Ⅳ). Results 20,716 subjects completed the screening, prevalence of somatoform disorders was 6.92‰ (95%CI=5.79‰~8.05‰). Somatization 0.48‰, pain disorder 3.86‰, unspecified somatoform disorders 1.57‰, hypochondriasis 1.02‰; The prevalence of somatoform disorders in rural (7.55‰) was higher than those in urban areas (2.62‰), the prevalence of somatoform in women is significantly higher than that in men(1.87‰), P

【Key words】 Somatoform disorders; Epidemiologic; Prevalence; Demology characters

近年來，軀體形式障礙受到臨床醫(yī)學(xué)、精神病學(xué)及臨床心理學(xué)的普遍關(guān)注，國外已見有關(guān)軀體化障礙或疼痛障礙患病率的報道[1-4]，國內(nèi)有數(shù)個關(guān)于軀體形式障礙在綜合醫(yī)院的調(diào)查[5,6]，但國內(nèi)外有關(guān)此癥患病率的大樣本調(diào)查較少見，為此，我們于2004～2005年進(jìn)行了河北省精神疾病流行病學(xué)調(diào)查，現(xiàn)就有關(guān)軀體形式障礙的患病率及相關(guān)因素分析如下。

1 對象與方法

1.1 樣本大小的確定 根據(jù)河北省經(jīng)濟(jì)年鑒2003[7]，將地級及以上城市確定為城市框架，共11個；縣或縣級市確定為農(nóng)村框架，共137個。根據(jù)國外相關(guān)資料[8]，估計我省精神疾病總時點患病率為15%左右，期望調(diào)查的精確率達(dá)到1%，由此所需樣本量約20000人。考慮到城市與農(nóng)村、不同性別及不同年齡段需進(jìn)行分層分析及個別精神疾病患病率低等因素，將樣本確定為24000人。

1.2 框架樣本的確定 按隨機(jī)原則抽取11個地級城市的4個框架區(qū)域，具有在地理、人口、經(jīng)濟(jì)等方面的代表性。按照4個行政區(qū)劃的總?cè)丝诒壤峙?4000樣本，共抽取城區(qū)12個；縣（縣級市2個）11個。其中居委會28個、鄉(xiāng)鎮(zhèn)40個、147個村，覆蓋框架人口915.55萬，占河北省總?cè)丝诘?3.59%。

1.3 抽樣方法 采用多階段、分層、整體隨機(jī)抽樣方法進(jìn)行抽樣，年齡為18歲及其以上人群。根據(jù)樣本大小，按不同城區(qū)從公安分局中隨機(jī)抽取1～2個派出所，根據(jù)每個派出所所轄居委會，隨機(jī)抽取1～3個居委會。鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽樣：本次調(diào)查將縣城作為1個鄉(xiāng)鎮(zhèn)計數(shù)，首先將該縣所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)排列，采用隨機(jī)數(shù)碼表抽取該縣1/5所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)，再根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)所轄人口，按人口比例確定該鄉(xiāng)樣本量，然后根據(jù)該鄉(xiāng)樣本量確定所抽行政村數(shù)，每村根據(jù)人口數(shù)量抽取樣本100～200人。

1.4 樣本個體的抽取 根據(jù)當(dāng)?shù)毓膊块T提供的人口學(xué)資料計算出該抽樣點（村、居委會）18歲以上成年人的總?cè)丝跀?shù)，按出生日期排列，并按該抽樣點樣本數(shù)計算抽樣間隔，按抽樣間隔隨機(jī)抽樣。在全省范圍內(nèi)共抽取樣本24000人，其中農(nóng)村框架樣本20696人（86.23%），城市框架樣本3304人（13.77%）。其人口學(xué)特征與全省近似[7]。實際完成調(diào)查20716人，完成率86.32％，其中男10303人（49.9%），女10373人(50.1%)。共脫落3284人，脫落率13.68％。

1.5 替代樣本 由于各種原因，調(diào)查時的樣本連續(xù)3次無法找到定為樣本脫落，進(jìn)行樣本的替代；替代方法：以性別一致，年齡±2歲為原則進(jìn)行替代；最后主樣本完成14734人（61.39％），替代樣本完成5982人（24.93％）。

1.6 調(diào)查工具和診斷方法 調(diào)查工具采用改編后的一般健康問卷12項(GHQ-12)為本次調(diào)查的篩選工具[9]，以《美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊-第四版》（DSM-Ⅳ）為診斷標(biāo)準(zhǔn)；以四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生研究所翻譯、北京回龍觀醫(yī)院臨床流行病學(xué)研究室修訂的《DSM-Ⅳ-TR軸Ⅰ障礙定式臨床檢查》病人版(SCID-I/P)為本次調(diào)查的診斷工具[10]。根據(jù)被調(diào)查者GHQ總得分，把被調(diào)查者分為高危人群、中危人群、低危人群3類。根據(jù)2004年9月在保定市市區(qū)抽取600人樣本，農(nóng)村抽取1000人樣本進(jìn)行預(yù)試驗，按預(yù)試驗調(diào)查結(jié)果確定三段危險人群的分界分：GHQ≥4分者屬于高危人群，100%進(jìn)行SCID-I/P檢查；2～3分屬中危人群，約40％需進(jìn)行SCID-I/P檢查，0～1即屬低危人群，10%需進(jìn)行SCID-I/P檢查。改編后的GHQ-12其分?jǐn)?shù)及內(nèi)容不變，另外增加8個問題均為高危因素，并進(jìn)行SCID-I/P檢查。

1.7 調(diào)查人員 參加本次調(diào)查的調(diào)查人員均來源于現(xiàn)在河北省內(nèi)市級以上精神病專科醫(yī)院工作的醫(yī)生和護(hù)士，在正式調(diào)查前于2004年9月在保定進(jìn)行了為期1個月的培訓(xùn)，共有27名護(hù)士、42名醫(yī)生參加，所有醫(yī)生SCID診斷取得了良好的一致性，Kappa=0.88。最后25名護(hù)士、34名醫(yī)生參加了本次流行病學(xué)的正式調(diào)查。河北省精神疾病流調(diào)組的有關(guān)人員作為領(lǐng)隊負(fù)責(zé)做好有關(guān)聯(lián)絡(luò)、協(xié)調(diào)、組織管理和總質(zhì)量控制等工作。

1.8 統(tǒng)計分析 所獲資料在EPI Data下采用雙人雙重錄入計算機(jī)，轉(zhuǎn)入SPSS 11.0進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，合并為總數(shù)據(jù)庫后，進(jìn)行邏輯糾錯，最后在SPSS 11.0下進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 各種軀體形式障礙的患病率 在調(diào)查的20716人中，共發(fā)現(xiàn)各種軀體形式障礙患者111例，原始患病率為5.34‰，按高、中、低危險因素調(diào)整后患病率為6.92‰，95%可信限為5.79‰～8.0‰，見表1示，4種不同軀體形式障礙的患病率以疼痛障礙的患病率最高。

2.2 患病率的性別、城鄉(xiāng)、年齡比較 見表2、表3示總的軀體形式障礙的患病率女性高于男性，農(nóng)村高于城市，有顯著差異；各種類型女性均高于男性，男女比例為1：6.36；城鄉(xiāng)比較僅疼痛障礙的患病率農(nóng)村高于城市，其他類型未見差異。從年齡的特點來看軀體形式障礙以40～60歲患病率最高，疼痛障礙以此特點為主，而疑病癥以40～49歲為常見。

2.3 軀體形式障礙患者的相關(guān)因素分析 見表4、表5示，軀體形式障礙患者女性多見，讀書年限較常人少，其他未見差異；通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，影響患病的危險因素有：年齡30～39歲（OR=2.31；P＜0.01），年齡40～49歲（OR=3.83；P＜0.001），年齡50～59歲（OR=2.79；P＜0.01）；保護(hù)性因素有家庭年收入5001～10000元（OR=0.49；P＜0.02），年收入10001～20000元（OR=0.49；P＜0.02）。

3 討 論

軀體形式障礙主要特征是病人反復(fù)求醫(yī)，反復(fù)向醫(yī)生陳述軀體癥狀，不斷要給予醫(yī)學(xué)檢查，無視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無軀體基礎(chǔ)的再三保證，即使患者有時存在某種軀體疾病，但其所患軀體疾病并不能解釋其癥狀的性質(zhì)和程度或病人的痛苦與先占觀念。軀體形式障礙按DSM-Ⅳ分為軀體化障礙、疼痛障礙、未分化的軀體形式障礙、疑病癥、軀體變形障礙。本次流調(diào)各種軀體形式障礙的總的患病率為6.92‰，其中軀體化障礙0.48‰、，未分化軀體形式障礙1.57‰，疑病癥1.02‰。與浙江省的調(diào)查比較，軀體化障礙患病率相似[5]，但低于Karvonen1.1%報道[11]；持續(xù)的軀體疼痛障礙，本次調(diào)查疼痛障礙患病率為3.86‰，明顯高于浙江省0.58‰的報道[5]，而與美國社區(qū)調(diào)查顯示其終生患病率為6‰相近[12]，而明顯低于Grabe等在一個4075名的普通人群樣本的調(diào)查的12.3%[4]。

本次調(diào)查女性軀體形式障礙患病率為11.89‰，男性為1.87‰，女性明顯高于男性，與Karvonen報道男女比為1：5相似[11]，一般認(rèn)為，軀體化障礙患者以女性多見，起病多在30歲之前，Eggor[2]認(rèn)為女孩的軀體化癥狀與情感障礙有較強(qiáng)相關(guān)，男孩則與行為分裂相關(guān)，表明男性與女性的精神生物學(xué)過程可能不同。本位調(diào)查40～60歲患病率較高，而Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)30～60歲有較高的患病危險，反映出該病的年齡特點，提醒我們當(dāng)患者進(jìn)入中年后，更多的關(guān)注自己的軀體微小變化，對疾病的敏感性增加；邱亞峰等[13]研究軀體化障礙患者的心理防御機(jī)制發(fā)現(xiàn)患者較多的使用中間型和不成熟的心理防御機(jī)制如退縮、投射、軀體化、否認(rèn)、同一化、防御機(jī)制。同時也發(fā)現(xiàn)家庭年收入5000～20000元者是相對的保護(hù)性因素，其原因還有待于進(jìn)一步分析。

由于軀體形式障礙的表現(xiàn)涉及軀體各個系統(tǒng)，導(dǎo)致患者多在內(nèi)外科就診，經(jīng)過反復(fù)檢查未見相應(yīng)器質(zhì)性病變，且應(yīng)用有關(guān)治療癥狀難以緩解，只有少數(shù)患者到精神科和心理科就診；孟凡強(qiáng)等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn)綜合醫(yī)院門診就診患者18.2%為軀體形式障礙，軀體化障礙占門診總就診數(shù)的7.4%。Fink在392名內(nèi)科住院病人中，患軀體化障礙患病率為1.5%。未分化軀體形式障礙為10%[14]，Portegijs對頻繁就醫(yī)的患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)軀體化障礙占45%[1]，Gureji報道的在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中16.7%[15]，因此，應(yīng)加強(qiáng)精神衛(wèi)生的宣傳，加強(qiáng)對綜合醫(yī)院醫(yī)生就有關(guān)軀體形式障礙知識的培訓(xùn)，提高對該疾病的識別能力，以便更好的提供藥物治療和心理治療。

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第8篇

[關(guān)鍵詞] 腹股溝疝；臨床路徑；變異；質(zhì)量管理

[中圖分類號] R656.2+1[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C[文章編號] 1674-4721（2012）04（c）-0134-02

臨床路徑（Cinical Pathway，CP）是新興的臨床診療規(guī)范化管理模式，其思想來源于工業(yè)質(zhì)量管理，初衷是通過縮短患者住院日，并提供兼顧效益成本的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療管理模式，以控制日益高漲的住院費用。美國早在1985年已由英格蘭醫(yī)療中心率先實施臨床路徑，并成功降低了高漲的醫(yī)療費用[1]。我國對于臨床路徑的研究尚處于初級階段，關(guān)于臨床路徑的定義在表述上未能統(tǒng)一[2-4]，但其內(nèi)涵基本一致：圍繞能控制和改良的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有嚴(yán)格的計劃性和時間順序性，目的明確，即加快患者恢復(fù)時間，縮短住院日，減少資源浪費及提高服務(wù)質(zhì)量。2009年10月衛(wèi)生部頒發(fā)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》[5]，并建議使用其制定的腹股溝疝臨床路徑。我科自2009年開始逐步推行使用腹股溝疝臨床路徑，至今已作為常規(guī)管理方法。在臨床路徑實施過程中我們發(fā)現(xiàn)，腹股溝疝這一相對簡單的單病種仍然常常涉及多學(xué)科的聯(lián)合診治，如何設(shè)計并優(yōu)化臨床路徑、提高臨床效率及獲得規(guī)范化的臨床質(zhì)量管理模式值得進(jìn)一步研究及探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

根據(jù)相關(guān)ICD-10編碼（ICD-10:K40.2，K40.9），入選2009年11月～2011年5月在本院普通外科收治的腹股溝疝患者（ICD-9-CM-3:53.0-53.1），排除急診嵌頓疝、合并嚴(yán)重心肺功能疾病、血液病及其他手術(shù)禁忌證者。

1.2 研究方法

首先采用衛(wèi)生部建議的腹股溝疝臨床路徑流程及表格開展臨床工作，獲得平均住院日、平均費用、切口感染情況及其他術(shù)后并發(fā)癥情況、藥物使用情況以及變異情況數(shù)據(jù)，根據(jù)數(shù)據(jù)調(diào)整路徑中的各環(huán)節(jié)所占住院時間及系統(tǒng)設(shè)定用藥，主要是增加治療高血壓、糖尿病及前列腺增生等疾病的常用藥物獲得優(yōu)化的具有本地區(qū)針對性臨床路徑，采用自身前后對照的方法，比較常規(guī)臨床路徑（以下簡稱常規(guī)路徑）與優(yōu)化臨床路徑（以下簡稱優(yōu)化路徑）的差異，如平均住院天數(shù)、平均費用、并發(fā)癥、變異及退出路徑率等。調(diào)查患者與臨床工作者對優(yōu)化的臨床路徑接受情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 11.3統(tǒng)計學(xué)軟件的描述性統(tǒng)計分析、t檢驗、χ2檢驗等方法，對患者的基本資料、診療過程以及臨床路徑優(yōu)化前后的臨床診治環(huán)節(jié)進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

患者均為本科收治，平均年齡50.8歲，男性占92％，采用常規(guī)路徑的患者125例，年齡在65歲以上者31例，患高血壓者35例，糖尿病者20例，前列腺增生者40例，采用優(yōu)化路徑的患者138例，年齡在65歲以上者36例，患高血壓者38例，糖尿病者23例，前列腺增生者44例。進(jìn)入兩組路徑患者均無切口感染及血腫并發(fā)癥。

2.2 路徑優(yōu)化前后比較

進(jìn)入兩組路徑患者均無切口感染及血腫并發(fā)癥。優(yōu)化路徑患者在平均住院天數(shù)、平均費用、變異人數(shù)及退出路徑人數(shù)均較常規(guī)路徑少，具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.3 醫(yī)患雙方對優(yōu)化臨床路徑的接受程度

參與執(zhí)行臨床路徑的醫(yī)護(hù)人員一致認(rèn)同優(yōu)化后的臨床路徑具有更廣泛的適應(yīng)性及良好的可操作性，在確保診治安全和質(zhì)量的前提下縮短了住院時間及減少了醫(yī)療費用，患者也對其表示愿意接受。

3 討論

我們設(shè)計和執(zhí)行優(yōu)化的腹股溝疝臨床路徑，以更好地滿足臨床實際需要，并有效控制住院時間及住院費用，提高臨床質(zhì)量管理。但在實際應(yīng)用中，我們也發(fā)現(xiàn)了一些影響臨床質(zhì)量管理的問題需要進(jìn)一步探討。

3.1 重視對患者收治入院前的詳細(xì)問診

收治患者前在門診的詳細(xì)問診及一般體查，可以預(yù)先得知患者既往是否患有高血壓、糖尿病、前列腺增生，是否長期口服阿司匹林等有可能導(dǎo)致變異的因素，充分了解其合并疾病的控制情況，以明確是否可近期手術(shù)或需待相關(guān)科室門診控制其合并癥后再行收治，避免了收治入院后因控制血壓、血糖及停用阿司匹林等處理延長住院時間，甚至導(dǎo)致部分患者最終退出臨床路徑。在執(zhí)行優(yōu)化臨床路徑時退出路徑率的減少至少部分歸功于入院前的詳細(xì)問診。

3.2 良好的系統(tǒng)設(shè)計可以明顯減少變異

3.2.1 界定合理的檢查檢驗。由于腹股溝疝病種在診斷及手術(shù)方式均較為明確，鑒別診斷主要依靠體查及手術(shù)，因此無需在規(guī)劃和優(yōu)化各類臨床檢查方面作更多的調(diào)整，只需進(jìn)行最基本的常規(guī)檢查，包括血、尿常規(guī)、肝腎功能檢查、心電圖、胸片及腹部超聲檢查等，對于一些項目存在多種檢查方法和多個收費標(biāo)準(zhǔn)的問題則有必要及時梳理，開展質(zhì)控和評估。然而，為了杜絕個別報告的滯后和無效住院等待時間，應(yīng)建立檢查報告跟蹤制度，并可借助計算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行臨床報告全程跟蹤管理。

3.2.2 減少不必要的住院時間和費用是優(yōu)化臨床路徑的重要環(huán)節(jié)。制定了優(yōu)化路徑的可選擇使用藥物，對藥物的應(yīng)用和監(jiān)控的合理性評價應(yīng)作為臨床路徑管理的重要內(nèi)容。合理界定出院標(biāo)準(zhǔn)有助于在確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下提高住院效率。隨后的隨訪項目應(yīng)鼓勵在門診開展，因費用不高，醫(yī)療保險政策是否支持則影響不大。

3.2.3 明確臨床路徑是一種跨學(xué)科的、綜合的整體醫(yī)療護(hù)理工作模式[6]，路徑設(shè)計應(yīng)涵括治療包括高血壓、糖尿病和前列腺增生等常見的可能影響路徑實施疾病的控制性藥物，如常用的一線降血壓藥物、降糖藥等。隨著人口老年化，被實施手術(shù)者中老年人比例將逐漸增加，合并有各種老年性疾病的患者比例也將逐漸增加，而常規(guī)路徑的規(guī)定用藥及實際操作主要是針對無合并癥的健康患者，則在實施路徑時有可能發(fā)生非常高的變異率而不能使其形成相對固定的診療模式。Sweeney等研究腹主動脈瘤開放手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)和膝上血管旁路移植術(shù)臨床路徑的變異，指出雖然血管專科病房的醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑的積極性很高，但對變異的認(rèn)識和界定并不是很好，導(dǎo)致許多看似不相關(guān)的變異實際上是具有內(nèi)在聯(lián)系或相互關(guān)聯(lián)的變異資料的大量積累[7-8]。在本研究中，常規(guī)路徑在實施時因增加使用降壓藥、降糖藥及緩解前列腺增生癥狀藥物導(dǎo)致了大量的變異出現(xiàn)，而因該類藥物使用滯后又導(dǎo)致出院滯后及住院時間延長。與之相對，我們把上述疾病的一線用藥作為優(yōu)化路徑系統(tǒng)中的規(guī)定可用藥物后，通常這些合并癥在術(shù)前就能及時按流程處理，不會影響到手術(shù)計劃，也未出現(xiàn)術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥導(dǎo)致出院延遲的情況，從而在統(tǒng)計上顯示變異率明顯降低。

3.2.4 臨床路徑的內(nèi)容應(yīng)隨著臨床證據(jù)的變化而動態(tài)變化。Emmerson B等[9]通過對精神科患者診治臨床路徑的變異研究發(fā)現(xiàn)，與醫(yī)務(wù)人員有關(guān)的變異是變異的一個重要組成部分，從而提出臨床路徑的內(nèi)容應(yīng)隨著臨床證據(jù)的變化而動態(tài)變化。這個調(diào)整變化的過程也是不斷優(yōu)化路徑的過程。當(dāng)然，采用電子系統(tǒng)實現(xiàn)臨床路徑管理，可隨時獲得準(zhǔn)確的變異信息，使研究數(shù)據(jù)更及時和準(zhǔn)確。

綜上所述，本研究著重臨床路徑的優(yōu)化及細(xì)化，使其較常規(guī)路徑具有更廣泛的適應(yīng)性及更良好的可操作性，在確保診治安全和質(zhì)量的前提下縮短了住院時間及減少了醫(yī)療費用，同時因設(shè)置了路徑變異統(tǒng)計數(shù)據(jù)管理，使臨床路徑得以不斷完善及升級，為醫(yī)療質(zhì)量的提升和醫(yī)療服務(wù)效率的提高發(fā)揮更積極的作用，值得推廣。

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第9篇

關(guān)鍵詞：高血壓患者 分級管理 心理健康 相關(guān)因素

慢性病人不良的心理狀況影響慢性病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸[1]。雖然慢性病【2.3】對心理影響方面或者大城市【4.5】高血壓患者心理狀況調(diào)查層出不窮，但是對特定人群（農(nóng)村、高血壓患者）的心理健康狀況的調(diào)查還未有詳盡的報道，在借鑒以往研究經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，擬從小城鎮(zhèn)慢性病（高血壓）患者與全國常模的比較及社會人口學(xué)因素（年齡、文化程度、年齡、性別、家庭經(jīng)濟(jì)收入、婚姻狀況等）對比的基礎(chǔ)上，探討從影響高血壓患者心理健康水平的相關(guān)因素入手，增加患者的治療依從性,減少慢性病并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1調(diào)查對象

針對不同地域分城區(qū)1街道80人和東南西北方位4鄉(xiāng)鎮(zhèn)各50人，按照各自管理級別的大致比率抽取樣本，其中街道按照一級：二級：三級=1:4:3，鄉(xiāng)鎮(zhèn)按照1:2:2的比率確定調(diào)查人數(shù)，采用分層隨機(jī)抽樣的方法對280名在冊管理的高血壓病人進(jìn)行問卷調(diào)查，經(jīng)整理后剔除無效問卷23份，剩余有效問卷257份。

1.2方法

調(diào)查由衛(wèi)生專業(yè)人員直接參與,以一對一的方法進(jìn)行,調(diào)查人員經(jīng)過專門統(tǒng)一的量表培訓(xùn),被要求采用正確、統(tǒng)一的指導(dǎo)語進(jìn)行說明。調(diào)查工具為自編的一般情況問卷(包括年齡、性別、文化程度、病程長短、病情分級、經(jīng)濟(jì)情況等)和SCL–90量表。調(diào)查采用自評與他評相結(jié)合的方法, 他評僅限于年老體衰、視力極差或文盲而無法完成調(diào)查的對象。資料收集后及時檢查補(bǔ)漏,糾正差錯,確認(rèn)資料合格。

1.3 研究工具

1.3.1癥狀自評量表(SCL-90)【6】

SCL-90屬于心理衛(wèi)生綜合評定量表，由Derogatis,L.R.編制于1975年。共有90個項目，分為五級評分(從1～5級)，分別為從無、輕度、中度、偏重、嚴(yán)重5級。

1.3.2分級標(biāo)準(zhǔn)

按照《浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）》標(biāo)準(zhǔn)，綜合血壓值和9大高血壓危險因素的數(shù)量，把病人由輕到重分成三類管理級別。

1.4 資料處理

測查數(shù)據(jù)輸入電腦建立數(shù)據(jù)庫，借助SPSS1O.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析處理。

2、結(jié)果與分析

2.1、一般資料 共發(fā)放量表280份，有效問卷257份，分別按照地域、年齡、性別（男性135人，女性122人）、管理級別、合并癥情況、家庭收入、文化程度、婚姻狀況8個方面進(jìn)行分類比較。

2.2 SCL-90因子分統(tǒng)計分析比較 高血壓患者的心理健康水平總體欠佳（見表1）。 經(jīng)t檢驗結(jié)果表明，在敵對、恐怖及總癥狀指數(shù)方面各年齡段有差異，在敵對因子上，中年人高于老年人，在恐怖因子上，老年人則明顯高于中年人，總癥狀指數(shù)（睡眠、飲食方面）老年人由于自身的作息規(guī)律影響，和中年人存在一定的差異（見表2）。隨著病程的延長和年齡的增長，往往出現(xiàn)其他合并癥和并發(fā)癥，經(jīng)F檢驗結(jié)果表明（表3），一級管理患者的臨床癥狀較輕微，一般都能慢慢耐受，三級管理患者患者心理狀況相對較差，軀體化因子得分高，抑郁、焦慮、恐怖等因子也出現(xiàn)一定變化。

3、討論

高血壓患者的總體心理健康水平欠佳，高血壓患者存在不同程度的心理健康問題。257名高血壓患者在SCL-90問卷調(diào)查中各因子均與全國成年人常模有顯著的差異（P＜0.01）。說明：高血壓患者的心理健康狀況較一般人群有明顯偏差。

不同管理級別的高血壓患者的心理狀況差異明顯。對于血壓相對平穩(wěn)（140-159/90-99mmhg）而且無危險因素的一級管理病人，年紀(jì)較輕病程短無并發(fā)癥，對日常生活影響不大，出現(xiàn)擔(dān)心恐懼情緒的極少；而對于三級管理病人，血壓波動大，或擔(dān)心出現(xiàn)并發(fā)癥，加之用藥產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)問題等多因素影響，身心困擾雙重惡性循環(huán)，可以產(chǎn)生較為嚴(yán)重的抑郁、焦慮狀態(tài)。尤其是病友的死亡會成為一種惡性刺激, 引起患者情緒惡化。這與國內(nèi)的某些較大規(guī)模的調(diào)查大體一致[ 7.8]

隨年齡增長, 老年人敵對情緒減輕, 恐怖情緒增加。低齡高血壓患者敵對情緒偏重, 高齡高血壓患者的恐怖情緒偏重。也許是隨著年齡的增長, 老年人更傾向于對周圍事物的包容, 敵對情緒減少; 而隨著身體的衰老, 對死亡的恐懼感逐漸增加。

本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)不同性別和婚姻狀況的高血壓患者的心理健康狀況有顯著差異。女性高血壓患者更容易受負(fù)性情緒影響，有配偶的患者在心理健康上要顯著好于無配偶者。

因此，在對高血壓患者給予藥物治療的基礎(chǔ)上實施必要的心理干預(yù)，須提高社區(qū)責(zé)任醫(yī)生對心理知識的學(xué)習(xí)并做好心理健康知識宣教，改變患者的不良認(rèn)知，同時建立家庭和社會支持系統(tǒng)，完善政府社區(qū)的管理網(wǎng)絡(luò)，提高高血壓患者的治療依從性，有效提高治療效果，改善生命質(zhì)量。【9】

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