時間：2023-02-28 15:57:59
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（一）社會因素
1．隨著我國社會法制化進程快速發(fā)展，全民法律意識普遍提高，自我維權意識日益增強。因此，在醫(yī)療過程中一旦發(fā)生病人認為是損害到個人權益的情況時，則產生投訴愿望和行為。
2．我國醫(yī)療保障制度不健全、醫(yī)療資源配置不合理，看病貴、看病難矛盾仍然突出。醫(yī)療費用上漲急劇，醫(yī)療費用的個人承擔部分也在增加。病人在付出醫(yī)療費用的同時，希望能得到較好的醫(yī)療服務及理想的治療效果，如果治療的結果超出自己的預期，則導致病人內心難以平衡和接受。
3．某些媒體的炒作。部分媒體片面地理解醫(yī)患關系，把醫(yī)生和患者人為地劃分成對立面，甚至對個別醫(yī)德敗壞的現(xiàn)象暴光炒作有加，造成全社會對醫(yī)務人員普遍持懷疑態(tài)度,使得患者就醫(yī)過程中過于警惕，一旦有不良的治療結果就認為是醫(yī)方的原因導致的，加劇了醫(yī)患矛盾的激化。
（二）醫(yī)院內部因素
1.業(yè)務技術水平的局限。有些醫(yī)務人員業(yè)務技術水平不熟練，盲目蠻干，對診療過程中存在的風險估計不足，準備不充分。
2．法律意識淡薄。醫(yī)務人員違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理規(guī)范，缺乏相應的法律知識。
3．醫(yī)患缺乏溝通。一些醫(yī)務人員缺乏與患者溝通，對檢查、診斷、用藥、治療或術前、術中、術后，病情變化等情況不及時和患者或患者家屬溝通，不能全面履行告知義務。
4．醫(yī)療文書記錄不完善、不及時。一些醫(yī)務人員不能熟練掌握病例書寫規(guī)范的要求，在對患者的醫(yī)療診斷、用藥、特殊檢查和手術等醫(yī)療行為過程中，對病歷書寫不重視存在漏記現(xiàn)象，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，就會出現(xiàn)涂改和偽造等現(xiàn)象。
二、加強醫(yī)學生法律教育的途徑
（一）醫(yī)學院校增開相關法律課程，加強法律知識教育
我國現(xiàn)有的相關醫(yī)療方面的法律法規(guī)有《侵權責任法》，《衛(wèi)生法》，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，《醫(yī)療機構管理條例》，《醫(yī)療事故處理條例》，《病歷書寫基本規(guī)范》等。經(jīng)過調查目前一些醫(yī)學院校開設了《衛(wèi)生法》，但是課時也不多。大部分醫(yī)學院校也開設有一些涉及醫(yī)患溝通問題的學科,如醫(yī)學倫理學、醫(yī)學法學、醫(yī)學心理學等,但這類學科一般只作為選修課程開設,學時數(shù)很少。其他相關法律課程開設較少，因此建議對在校醫(yī)學生增開相關法律課程，比如增開《民法》課程，增強醫(yī)學生的法律基礎知識、培養(yǎng)醫(yī)學生的法律意識。增開《侵權責任法》課程，讓醫(yī)學生熟練掌握醫(yī)療責任歸責原則、醫(yī)療賠償?shù)确矫娴姆芍R，規(guī)避醫(yī)療風險，減少醫(yī)療糾紛。
（二）提高醫(yī)學生的法律意識
在校醫(yī)學生不太重視法律課程，學習法律知識的興趣不高，缺乏學習法律法規(guī)知識的主動性。醫(yī)學生們認為學好專業(yè)課程才是主要的，沒有太多必要學習法律知識。隨著社會的進步，民主法制制度的發(fā)展，法律已經(jīng)全方面滲入社會生活，掌握一定的法律知識是普通民眾必備的基本素質之一。只有掌握了一定的法律知識才能適應社會的需求。在醫(yī)療糾紛高發(fā)的當下，作為未來的醫(yī)務工作者要認識到醫(yī)務行為應該在法律允許的范圍內實施，要做到懂法、用法、守法，加強法制觀念。
（三）提高醫(yī)學院校法律教育重視程度
醫(yī)學院校普遍重視醫(yī)學專業(yè)課的教育，對于法律這樣的學科，有些院校不開或開的很少。出現(xiàn)目前狀況的原因一方面是學校重視程度不夠，另一方面是醫(yī)學院校法律專業(yè)的老師較
少，再者就是學生學習法律的興趣不高。學生精力集中在學習專業(yè)課方面，忽視了法律知識的學習。因此，醫(yī)學生應轉變輕視法制知識的學習態(tài)度，加強醫(yī)學法制的學習，在用醫(yī)學專業(yè)知識充實自己的同時，也學會用法律知識來武裝自己，使二者融合貫通，促進自身的全面發(fā)展，使自己成為社會需要的合格人才。提高醫(yī)學院校重視醫(yī)學生的法律知識教育程度，加強法律專業(yè)教師隊伍建設具有十分重要的意義。
（四）舉辦法律講座，普及醫(yī)學生法律知識
醫(yī)學院校可以為在校的醫(yī)學生，邀請校內外法律專業(yè)人士，針對當下有代表性的醫(yī)療糾紛典型案例，開展講座，剖析糾紛產生的原因和涉及的法律知識，以增強醫(yī)學生對法律的認同感，提高醫(yī)學生學習法律知識的緊迫感，同時也為醫(yī)學生對醫(yī)療糾紛有充分和正確的認識，究其原，探其果，改變醫(yī)學生對醫(yī)療糾紛的畏懼心理，釋放心理壓力，以致合理規(guī)避醫(yī)療糾紛的風險，減少糾紛的發(fā)生。
三、小結
首先，通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府及其公務員進行農村藥品監(jiān)督管理有法定途徑。《中華人民共和國地方組織法》第六十一條規(guī)定了鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府的職權，其中包括：執(zhí)行上級國家行政機關的決定和命令；管理本行政區(qū)域內的經(jīng)濟、教育、科學、文化、衛(wèi)生等行政工作；辦理上級人民政府交辦的其他事項等。政府的職權也就是政府的職責，要發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府及其公務員在農村藥品監(jiān)督管理方面的作用，使他們履行職責，縣級藥品監(jiān)督管理部門完全可以通過上述行之有效的法定途徑予以直接解決，而沒有必要通過聘任鄉(xiāng)鎮(zhèn)公務員擔任協(xié)管員的相對低效途徑間接解決。
第二，聘任鄉(xiāng)鎮(zhèn)公務員兼任藥品監(jiān)督協(xié)管員不利于公務員管理。根據(jù)有關公務員管理的法律、法規(guī)，公務員應隸屬于特定的行政機關，并與其所屬的行政機關形成特定的權利義務關系。任何其他機關沒有法定理由或法定依據(jù)，都不能給其他機關的公務員附加權利義務；公務員只能依法行使職權，沒有法定理由或法定依據(jù)也不得兼任其他機關的職務或行使其他機關的職權。有的地方的藥品監(jiān)督管理部門聘任鄉(xiāng)鎮(zhèn)分管政法或衛(wèi)生工作的負責人、派出所所長等鄉(xiāng)鎮(zhèn)公務員兼任協(xié)管員，讓隸屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的一部分公務員在自己的直接領導下進行農村藥品監(jiān)督管理工作，甚至取得固定勞務報酬，一定程度上違反了公務員管理法律、法規(guī)，不利于公務員的管理。
第三，聘任鄉(xiāng)鎮(zhèn)公務員兼任藥品監(jiān)督協(xié)管員不利于依法行政。農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府及其公務員擔負著大量的行政管理工作，有各自的法定職權和分工，只有全力以赴，依法各司其職、各行其權才能做好工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)公務員，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)分管政法或衛(wèi)生工作的負責人、派出所所長兼任協(xié)管員，很難協(xié)調好其公務員的身份與協(xié)管員的身份。他們行使職權時，一方面，很可能因分身從事協(xié)管工作而影響自己法定職責的履行；另一方面，也很可能為了搞好協(xié)管員工作而動用自己的其他法定職權而造成行政違法。為了推進依法行政，保證公務員能夠全力以赴履行自己的法定職責，鄉(xiāng)鎮(zhèn)公務員不宜兼任協(xié)管員。
[關鍵詞]知情權醫(yī)療糾紛法律保護
患者的知情權與隱私權是醫(yī)患關系中的兩項重要的基本權利。不過,在醫(yī)療過程中,患者知情權與隱私權的行使卻在很大程度上存在著困難和沖突。事實上,權利與權利的沖突不僅是司法實踐中法官們所遇到的難題,同時,它也是學術界關注的焦點。
一、知情權概述
(一)知情權是什么
知情權(righttoknow)又稱為了解權或知悉權。就廣義而言,是指尋求、接受和傳遞信息的自由,是從官方或非官方獲知有關情況的權利;就狹義而言則僅指知悉官方有關情況的權利。知情權的法律根據(jù)是憲法,也就是說,知情權是公民的憲法性權利。首先在憲法中明確規(guī)定這一權利的則是1949年實施的聯(lián)邦德國基本法,該法第5條中規(guī)定,人人享有以語言、文字和圖畫自由發(fā)表、傳播其言論的權利并無阻礙地依通常途徑了解信息的權利。一般情況下,患者的知情權主要包括真實病情了解權、治療措施和治療方案知悉權、醫(yī)療風險知情權、醫(yī)療費用知曉權等,確立和保護患者的知情權是誠實信用原則在醫(yī)療關系中的體現(xiàn),是患者“有效承諾”的前提,有利于患者主體地位的確立,也有利于規(guī)范醫(yī)患雙方的關系。
(二)患者享有哪些知情權
那么,患者享有哪些知情權?筆者歸納出以下幾點:1,基本信息了解權;我國相關法律規(guī)定:患者有權知道自己的病情、診斷、治療情況;2,醫(yī)療風險知情權;患者有權知道醫(yī)師擬定給自己實施的手術、特殊檢查、特殊治療的適應癥、禁忌癥、并發(fā)癥、療效、危險性、可能發(fā)生的其它情況;3,治療措施和治療方案的知悉權和選擇權;患者有權同意或者拒絕進行醫(yī)師擬定的檢查、治療方案,在有多種治療器械或多個治療方案時,有選擇權。4,其他權利:醫(yī)療費用知曉權;患者有權知道醫(yī)院診療秩序和規(guī)章制度;知道看病時應尊重醫(yī)護人員診治權;知道自己進行特殊檢查和手術應該履行的簽字手續(xù);知道發(fā)生醫(yī)療糾紛應當依法解決的相關程序。我國現(xiàn)行的《醫(yī)療事故條例》中明文規(guī)定了“病人有知情權”,病人有權要求充分了解病情與一切醫(yī)療措施。遺憾的是目前大多數(shù)醫(yī)生尚不理解,未予重視。這也是現(xiàn)時醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要原因之一。
(三)醫(yī)師在知情權保護中的義務
關于患者的知情權,《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條明確規(guī)定:關心、愛護、尊重患者,保護患者的隱私是醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中應履行的義務。由此可知,患者由對自己的病情和治療措施享有知情權,相應的鏈接上了醫(yī)師對患者的告知義務。即醫(yī)師有依據(jù)相關法律、法規(guī)履行向患者進行告知的義務;有經(jīng)患者同意后才可進行相關檢查、治療的義務;有解答患者對告知相關問題的義務;有告知避免患者產生不利影響的義務;在不宜或者無法向患者告知的情況下,有向患者近親屬或其它法律規(guī)定的關系人進行告知的義務。
但是,醫(yī)師在對患者履行告知義務的時候,也要適度,要注意避免不利后果。《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》第10條中明確規(guī)定,對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等),應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時,應當由其法定人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關系人簽字;為搶救患者,在法定人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。同時,根據(jù)法律規(guī)定,為避免因手術簽字而給患者造成不良影響,上述規(guī)范還規(guī)定,因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄。無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定人或者關系人簽署同意書。在手術過程中可能出現(xiàn)臨時變更手術內容或方式的情況。在這種情況下,醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員仍應征得患者本人的同意,在患者無法行使該項權利時,應及時征得患者家屬的同意。醫(yī)療事故處理條例規(guī)定:“在醫(yī)療過程中,醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者,及時解答咨詢;但是,應當避免對患者產生不利后果。”執(zhí)業(yè)醫(yī)師法也有此規(guī)定。這包含兩層含義:首先,醫(yī)院必須確保患者的知情權;其次,醫(yī)院確保患者知情權應當注意方式,避免不利后果發(fā)生。在某些特殊情況下,醫(yī)護人員可選擇適當?shù)臅r機或方式,以避免對患者的疾病治療和康復產生不良的影響,或向其近親屬介紹病情,視為對患者知情權保護的延伸。
二、醫(yī)療糾紛概述
(一)對醫(yī)療糾紛的法律界定
醫(yī)療糾紛是醫(yī)療機構因醫(yī)療過失致患者損害這一領域的民事賠償訴訟。根據(jù)我國的法律和行政法規(guī)的規(guī)定,醫(yī)療糾紛可以分成兩類:一類是因為醫(yī)療事故侵權行為引起的醫(yī)療賠償糾紛案件;另一類是非醫(yī)療事故侵權行為或醫(yī)療事故以外的其他原因而引起的醫(yī)療賠償糾紛案件。雖然這兩類案件都與醫(yī)療行為有關,但發(fā)生的原因不同,前者致害的原因是以發(fā)生醫(yī)療事故為前提,后者致害的原因是不構成醫(yī)療事故的其他醫(yī)療行為過失。
(二)目前醫(yī)療糾紛的原因
1、醫(yī)務人員方面的原因
1.1醫(yī)務人員法制觀念薄弱,缺乏服務意識,在具體工作中表現(xiàn)為嚴重的不負責任,擅離職守、的情況造成病員不良后果,雖然只占醫(yī)療糾紛中較小部分,但對整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)造成了極壞的負面影響。
1.2醫(yī)務人員專業(yè)不精、操作不當,出現(xiàn)漏診、誤診、誤治,在醫(yī)療糾紛中占有較大比例。
1.3醫(yī)院管理不善,如:病房地面太滑引起患者跌倒、滑倒,對煩躁患者管理不善而導致墜床,等等。
1.4醫(yī)療單位服務態(tài)度差:醫(yī)務人員解釋病情缺乏耐心,和患者溝通交流不夠,引起患者的誤會和不滿。
1.5還有一些不具備大型、復雜、疑難手術條件的醫(yī)院在不具備必要的儀器、設備以及相當業(yè)務素質的醫(yī)務人員的條件下,盲目開展業(yè)務引起的醫(yī)療糾紛,等等。
2、病員及其家屬方面的原因
2.1病人及其家屬缺乏醫(yī)學知識
2.2病員及其家屬在治療前存在不切實際的、過高的期望,忽視了醫(yī)學本身的復雜性和風險性,當出現(xiàn)與自己預期結果不同的結果時,就認為醫(yī)務人員有過失,從而引起糾紛。
2.3也有極少數(shù)病人及家屬是由于為了滿足某種私欲無理取鬧,故意挑起糾紛的情況。
(三)醫(yī)療糾紛的司法處理
1、醫(yī)療糾紛的司法處理機制——舉證責任倒置原則
所謂舉證責任倒置,指基于法律規(guī)定,將通常情形下本應由提出主張的一方當事人(一般是原告)就某種事由不負擔舉證責任,而由他方當事人(一般是被告)就某種事實存在或不存在承擔舉證責任,如果該方當事人不能就此舉證證明,則推定原告的事實主張成立的一種舉證責任分配制度。在一般證據(jù)規(guī)則中,“誰主張誰舉證”是舉證責任分配的一般原則,而舉證責任的倒置則是這一原則的例外。2002年4月,最高人民法院頒布的《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(以下稱《規(guī)定》)9月份正式實施,其中第四條第八項規(guī)定:“因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟,由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任”,即醫(yī)療糾紛舉證責任倒置。回顧《規(guī)定》實施以前,由于醫(yī)療過程技術性強,信息不對稱,患者絕大多數(shù)情況下是處于不利地位的,在醫(yī)療糾紛案件中勝訴者很少,于是醫(yī)患沖突在近年愈演愈烈。《規(guī)定》實施以來,取得了良好的社會效果,患者的生命和身體健康權利得到了法律的切實保護。
2、對醫(yī)療糾紛的司法處理機制的意見
不過,也有人認為舉證責任倒置會增加醫(yī)療機構的責任,導致醫(yī)生趨利避害,影響了醫(yī)務人員對醫(yī)學新知探索的積極性。這在現(xiàn)實生活中確實容易存在,醫(yī)生們由于對責任的畏懼,防止異常情況的出現(xiàn),于是對患者的各種身體檢查蜂擁而至。加之醫(yī)生不輕易確診,凡事都打太極,這個說“可能”,那個說“大概”,使患者在面對高額的結賬單后對自己的病情仍然是一頭霧水,其利益并沒有受到真正的維護。這樣,最終的受害者還是病患者。總而言之,給予醫(yī)生多大的“自由裁量權”越來越成為一個難以解決的問題。這不僅需要提高醫(yī)務人員自身的醫(yī)療道德,還要使其嚴格遵守有關規(guī)定和操作規(guī)范,同時醫(yī)務人員還要尊重患者的知情權。而現(xiàn)實生活中醫(yī)療糾紛的矛盾有著復雜的原因,某些醫(yī)學上的未知難題,就是醫(yī)生也很難說清楚。單靠法律是不能全部解決的,它既有社會的原因,又有科學技術的原因,使得審判人員在審理此類醫(yī)療案件時遇到很多困難。為改進醫(yī)療糾紛處理機制,公平解決醫(yī)療糾紛,筆者認為可以從以下2種提升審判人員對醫(yī)療糾紛案件的司法認知能力上進行改進:
(1)統(tǒng)一醫(yī)療案件的審理法官,即在醫(yī)療糾紛案件中統(tǒng)一由具備醫(yī)學專家資格的審判員來組成合議庭進行審理;
(2)若統(tǒng)一醫(yī)療案件中的審理法官難以實施,則可以統(tǒng)一醫(yī)療案件中的人民陪審員,即在醫(yī)療糾紛案件中統(tǒng)一由具備醫(yī)學專家資格的人民陪審員來組成合議庭進行審理。
三、患者知情權的法律保護
患者知情權屢屢被侵犯,因患者知情權得不到保障而引起的醫(yī)療糾紛日益增多。這一問題也越來越受到政府相關部門,以及社會各界的關注。那么,患者的知情權究竟應該由誰來保障呢?
(一)為何患者的知情權會被侵犯?
患者的知情權被侵犯的原因是多方面的。第一,由于缺乏足夠的醫(yī)學知識,患者通常處于弱勢地位,需要做哪些檢查以及用什么藥,都由醫(yī)生決定,而患者多半是無條件服從的。與此同時,人們有病都喜歡往大醫(yī)院擠,造成大醫(yī)院人滿為患。而這些大醫(yī)院的醫(yī)生們一天接診患者至少幾十名,根本沒時間給患者詳細解釋病情、治療應該注意的事項等問題。來看病的患者往往是排了大半天的隊,最后卻被醫(yī)生三言兩語給打發(fā)了,致使不少患者糊里糊涂地看病,糊里糊涂地交錢。第二,患者的知情權被剝奪,專家認為還有更深層次的其他因素。首先在心理上,醫(yī)生有著下意識的“隱瞞”基礎——由于雙方在信息上存在著強烈的不對稱關系,使醫(yī)生的隱瞞變得輕而易舉。同時,在目前醫(yī)療管理的有關法規(guī)中,對這種隱瞞行為缺乏有效的監(jiān)管和處罰。除非是治療方案失敗、病人疾病沒有得到有效治療而引起醫(yī)療糾紛,病人即使是花費極大代價換來病愈,也會因為病情的緩解而缺少追究的意識,無形中給這種“隱瞞”提供了很好的保護。其次,從心理學角度而言,一個人在患病的狀態(tài)下,其主觀判斷力會相應地下降,心理和精神上的壓力也會加重,既有強烈的恐懼,也會對醫(yī)生有著強烈的依賴性。在這種心理優(yōu)勢下,醫(yī)生們的“隱瞞”行為便變得太容易實現(xiàn)了。有的醫(yī)生把患者當作門外漢,認為即使告訴他們也不能理解,“說了等于白說。”有時甚至連治療方案都沒有告訴患者或家屬。廣州某三甲醫(yī)院有一案例:患者是在手術的前一天,才從主刀醫(yī)生遞給他的“手術同意書”中得知實施該手術的風險。至于治療的細節(jié),包括檢查、治療、藥品等項目,患者根本無從知曉每個項目的來龍去脈和具體緣由。至于需要多少治療費用,需要治療多長時間,患者更是“一問三不知”。由于存在著信息不對稱的問題,醫(yī)生與患者缺乏有效的溝通,患者治療時總覺得自己很被動,該做什么不該做什么茫然無頭緒,只能任由醫(yī)生“擺布”。還有一些醫(yī)生則出于對病人的反復詢問和舉棋不定感到不耐煩;此外,也有醫(yī)生提出“讓病人知道得太多,也許會因其不接受而錯失治療時機”。患者的知情權就在這種有意或無意的情況下被剝奪了。
(二)完善對患者知情權法律保護的幾點建議或改革的方向
1、應進一步完善各種制度規(guī)范;
如果知情權僅僅限于對憲法的解釋或者是一般性、原則性的規(guī)定,而沒有上升為具體化的制度,那么它仍然是一種抽象性的權利,在了解權、選擇權、請求權等方面的作用亦無從實現(xiàn)。要真正使其得到保障就必須使其具體化,制定醫(yī)療公開的制度,確立公開化的原則,明確知情權的對象,公民行使知情權的程序以及對知情權的限制等。
醫(yī)方制度不夠完善,管理不夠規(guī)范。醫(yī)療人員對患者的病案記錄是客觀反映整個診療過程的原始資料,其書寫應當慎重準確。而部分案件在質證中所反映出的病案書寫不規(guī)范以及涂改、補記、漏記等現(xiàn)象較多,這些病案資料在診療過程中又實行由醫(yī)院方單方保管,患者一旦發(fā)現(xiàn)涂改等現(xiàn)象,就會認為有暗箱操作和弄虛作假之嫌,就會對醫(yī)院辯稱的理由產生懷疑。在醫(yī)療器材方面,鋼釘斷裂等問題多年持續(xù)發(fā)生,是質量不好、安裝不當還是患者未按醫(yī)囑休息?這是爭論已久和亟待解決的一個問題。一些鋼釘斷在患者骨內,甚至是椎體內,確實給患者帶來了較大的痛苦和擔憂,醫(yī)院應加強對鋼釘質量的把關和解決技術上一些問題。無論是患者知情權的落實還是同意權的履行,我國醫(yī)方都做得不夠,醫(yī)方?jīng)]有下功夫去琢磨。目前,“同意權的實施是患者的權利還是患者家屬的權利”?
這樣基本的問題,有很多醫(yī)院管理者還搞不清楚,從而導致了五花八門的知情同意書簽訂方式的產生。這一點就足以說明,我國醫(yī)療機構面臨著如何進一步完善各種制度規(guī)范,保證醫(yī)療質量得到提高的問題。如何保護患者的權益,這需要整體在觀念上調整。醫(yī)患溝通的有效性不是單靠一個知情同意書來體現(xiàn)的,這是個過程。現(xiàn)在有的地方在搞醫(yī)患溝通制度,就是為了重建醫(yī)患雙方的信任。有了信任,所謂的知情同意才不是強方對弱方的強加!
關鍵詞：醫(yī)療過錯證明責任分配，過錯原則過錯推定，無過錯原則
2010年7月1日施行的《中華人民共和國侵權責任法》專章規(guī)定了醫(yī)療損害責任，將醫(yī)療損害分為醫(yī)療技術損害、醫(yī)療倫理損害和醫(yī)療產品損害。[1]在歸責原則上，明確了醫(yī)療技術損害和醫(yī)療倫理損害責任的成立，原則上適用過錯原則，有條件地適用過錯推定；醫(yī)療產品損害責任實行無過錯原則。醫(yī)療過錯的有無是決定醫(yī)療損害責任是否成立的關鍵，過錯的證明責任分配攸關訴訟的勝負。從表面上看，證明責任分配是提供證據(jù)責任（行為責任）的歸屬，而實際上是客觀證明責任（結果責任）在當事人間的分配，更重要的這種責任的分配常常影響到訴訟結果。[①]因此，有必要對《侵權責任法》中有關醫(yī)療過錯條款進行深度解讀，理解其立法價值選擇，以期對實踐有所裨益。
一、分配醫(yī)療過錯證明責任應當考慮的因素
在我國民事立法上，對“醫(yī)療過錯”要件的證明責任分配，經(jīng)過了《民法通則》的原告承擔到《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡稱《民事證據(jù)規(guī)定》）的被告舉證，再到《侵權責任法》的修正，實質反映出立法者對諸多利益、價值權衡的結果。立法者考慮下文論述的各種因素，分別依據(jù)不同的法律價值判斷，從而決定將“過錯”的證明責任分配給何方承擔。
（一）醫(yī)療行為的復雜性與固有風險
醫(yī)療行為本質上的復雜性、危險性、偶然性和不確定性決定了醫(yī)療機構及其醫(yī)護人員的義務只能是一種方法義務而非結果義務。醫(yī)方所負擔的義務是診療行為本身法律論文，診療義務的抽象性表現(xiàn)為“進行醫(yī)學上認為適當?shù)脑\療”。由于人體機能的復雜性及患者行為的不可預測性所導致的診療行為的不確定性，使得在診療全過程中所進行的各個具體的診療行為，都不是能預定的，醫(yī)護人員只能根據(jù)某個時間、某個局面的實際情況，選擇、實施適當?shù)脑\療行為。[2]診療行為的手段性，一般不能確保醫(yī)療行為必須發(fā)揮某種治療效用或實現(xiàn)治療結果。
同時也應考慮到，正是因為醫(yī)療行為具有專業(yè)性強、技術性高的特點，在通常情況下，患者及其家屬不可能具備醫(yī)療方面的專業(yè)知識，處于弱勢的一方。并且作為重要證據(jù)的病歷記載均在醫(yī)療機構或醫(yī)務人員的勢力范圍內，損害發(fā)生后，醫(yī)方有充分的時間篡改證據(jù)，將對其不利證據(jù)銷毀論文格式范文。因而，普通人對醫(yī)療行為的技術性無法清楚認識，欠缺舉證能力。
（二）醫(yī)學的發(fā)展與成本
現(xiàn)有的醫(yī)療技術可實現(xiàn)部分治愈疾患的目的，但也存在一定的傷害性，作為醫(yī)療侵權行為“受害人”的患者，同時也是“受益人”。如果不能正確認識醫(yī)療行為的特殊性，簡單地將所有醫(yī)療損害糾紛的過錯要件的證明責任分配給醫(yī)方，實質是將醫(yī)療技術的高風險轉嫁給醫(yī)療機構承擔，將會導致臨床醫(yī)學的不發(fā)展和不作為，阻礙醫(yī)學科學的健康持續(xù)發(fā)展。
但是，醫(yī)學發(fā)展的必要成本、風險也不應由患者一方承擔。如果將醫(yī)務人員探索未知領域疾病而使患者遭受的損害或風險完全由患者承擔，相對于整個社會和醫(yī)學的發(fā)展，這對患者而言是個沉重的負擔。
（三）醫(yī)患雙方的公平性
目前人類發(fā)現(xiàn)的疾病一共是4萬余種，能夠徹底治療的只有6%左右，60%的疾病依靠人體自身免疫系統(tǒng)自愈，30%多的疾病是至今無法醫(yī)治的。[3]每一患者主動求醫(yī)時，其本身已罹患疾病；加之在治療過程中，由于患者個體的差異、并發(fā)癥，患者及其家屬是否配合等因素，無法證明患者的病患無法治愈甚至惡化是由于自身的原因還是醫(yī)方的過錯。所以，將所有情形下醫(yī)療損害過錯的證明責任分配給醫(yī)方不能體現(xiàn)法律的公平與平等。
對處于弱勢一方的患者而言，糾紛解決中的“沉默共謀”和“證明受阻”也是不能不考慮的因素。德國學者漢斯﹒普維庭提出過一個“證明受阻”的概念，是指負有證明責任的當事人的對方當事人由于故意或過失行為妨礙了可能證明的提出，因而提供證明落空。[4](271)而且醫(yī)療糾紛中的專家一般均為醫(yī)師法律論文，與被訴醫(yī)療機構有這樣那樣的聯(lián)系，在依據(jù)事實作證將會對醫(yī)方不利時，專家證人保持沉默是難以避免的。
立法者正是基于對上述因素的權衡，既考慮患者合法權益應有的補償和救濟，又兼顧醫(yī)方的合法權益及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，在我國《侵權責任法》中對“醫(yī)療過錯”規(guī)定了多元的證明責任分配體系（詳見下表）。
歸責原則
《侵權責任法》規(guī)定
患者的證明責任
醫(yī)方的證明責任
過錯責任
54條：患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任
證明存在違法行為、損害事實、行為過錯及因果關系
過錯推定
58條：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料
證明存在違法行為、損害事實、因果關系
證明不存在過錯
無過錯責任
59條：因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫(yī)療機構請求賠償。患者向醫(yī)療機構請求賠償?shù)模t(yī)療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償
