時間：2023-03-29 09:25:39
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1.1設置“以能力為本位”的課程目標
后現代主義課程觀強調，課程目標應關注的是學習者個體在課程中所獲得的發展與生成的變化。在這種目標取向的指導下，強調通過創設情境來鼓勵學習者對具體情境下的問題展開思考，并通過多元視角去探尋解決問題的對策，培養學習者個體的能力。對于學習者個體在課程中所獲得的發展與變化，從職業教育的角度理解，即學習者在職業教育課程中所獲得的崗位所需職業能力的發展與變化。內科護理課程目標關注的是學習者個體護理職業行動能力的獲得，包括專業能力、社會能力、個性能力和方法能力。
1.2豐富與拓展課程內容
后現代主義課程觀強調，課程的內容是豐富的、不斷拓展的。隨著醫學的發展與科技的進步，護理學內容不斷豐富與拓展。內科護理作為護理學中一門重要的臨床課程，課程內容也在不斷豐富。內科護理課程內容的學習絕不是通過一兩本教科書加上一些參考資料就能完成的。內科護理課程的主要內容是基于工作過程的基礎知識和專業知識，特別是專業知識包含在職業活動的過程中，離開了職業活動和實施情景，大部分專業知識便失去了意義。內科護理是一門實踐性很強的學科，內科護理課程的學習不僅僅局限在學校教室、實訓室，而應將學習地點拓展到醫院乃至整個社區。因此，內科護理課程內容以工作任務為載體，在具體情境中通過工作過程得以呈現，并由學生與情境的對話，在工作過程中生動體驗、不斷反思，從而生成新的內容，不斷豐富內科護理課程內容。
1.3創新課程的組織與實施模式
課程的組織與實施“以學生為主體”，倡導自主學習、合作探究，為學生提供自學的機會、動手的機會、表達的機會、創造的機會。內科護理課程以崗位需求為導向、以職業能力為本位，采取理實漸進融合的課程實施模式。在課程的實施中，教師不是把現成的知識、技能傳遞給學生，而是指導學生去尋找得到該知識、技能的途徑。
1.3.1內科護理課程實施的具體策略行動導向的學習是將學生的認知過程與職業活動結合在一起，強調“通過行動來學習”。內科護理課程以工作任務為載體、以情境為依托、以學生為主體、以教師為主導，精心設計工作任務，將行動導向的教學方法貫穿于整個課程的教學過程中，引導學生運用護理程序在情境中完成對內科常見疾病病人的護理評估、提出護理問題與措施；利用現代教學手段，如多媒體技術、網絡技術，形象、立體、直觀地演示內科常見疾病的發病機制、內科常見疾病病人的身體狀況以及對內科急危重癥病人的搶救，讓學生在感知知識的基礎上建構內科常見疾病病人的護理知識結構。課程中的理論與實踐按校內實踐—校外實踐—頂崗實習的途徑漸進融合。校內實踐：在學生建構內科護理知識結構的基礎上，通過對內科常用護理技術實訓項目與綜合模擬救護項目的操作實踐，讓學生在“做中學、做中悟”，把握操作重點，突破難點；校外實踐：安排學生到醫院參觀見習，幫助學生真實體驗護理工作環境，在真實情境中熟悉護理工作路徑；頂崗實習：到醫院或者社區，結合實踐進一步掌握病情觀察內容、與病人溝通交流的技巧，根據不同人群、不同需要靈活運用護理技術，實施整體護理。
1.3.2內科護理課程中新型的人際關系在內科護理課程中，師生關系、生生關系應該是一種和諧、互助、支持、合作的關系。新型的人際關系包括以下3種：
（1）學生與專業教師之間建立起和諧與支持的合作關系。例如，教師可以以內科護理案例為載體，介紹新知識或示范新技能給學生，但又不強迫學生接受自己的知識和觀念，只為學生提供一種解決問題的途徑，學生可以參照這種路徑解決實際問題，也可以思考討論提出自己的觀點和解決此類問題的其他路徑。
（2）學生與學生之間建立起互助、互導的合作關系。如今，學習者之間的合作關系對于學習效果的影響越來越受到學者的關注。在內科護理課程中，盡可能安排學生進行小組討論，讓他們彼此分享經驗、互相評判、互相給出建議。例如，在理論課課堂上，安排學生圍繞給定的內科護理案例進行小組討論，經過討論提出相應的護理問題和護理措施，并以小組為單位進行交流。在交流的過程中，學生互相評判，并在互相評判中學習。在實踐課中，安排一組學生完成某項護理工作任務，其他學生進行觀摩，讓觀摩的學生仔細觀察并提出存在的問題，這樣可以提高學習效果。
（3）學生與醫院帶教教師之間形成一種和諧、支持的關系。在醫院實習過程中，醫院帶教教師應對實習學生提供知識性轉化、技術性建議、情感性支持，應與實習學生建立良好的人際關系。
1.4加強院校合作，構建課程實踐共同體
在內科護理的教學過程中，建立學校與醫院的合作關系，并形成促進學生、學校護理專業教師與醫院帶教教師共同成長的實踐共同體。從僅關注學生的實踐學習轉向包括學校專業教師和醫院帶教教師在內的所有參與者共同的專業發展。在這一共同體中，所有參與者都要基于平等進行協商，在一種互惠、互相依賴、互相支持的關系中實現彼此知識與經驗的共享。在知識與經驗共享的過程中，不斷對話與反思，能夠為共同體中所有成員的經驗重組和轉變提供機會，并在課程內外對各種不同觀點和意義建立廣泛的聯系，有目的地尋求各種不同的假設和方案，對各種選擇和假設進行批判性理解，促進共同體中所有成員的發展。
1.5改革課程評價方式
后現代主義課程觀認為課程是一個開放的系統，相應的課程評價也應該是靈活的、多方位的發展性評價。改革傳統的以終結性評價為主的課程考核評價方法，以發展性評價為導向，建立以過程考核、項目考核、實踐考核、結業測試等新的考核評價方法。在評價過程中，不僅包括學校專業教師與醫院實習帶教教師做出的評價，還包括學生本人的自我評價以及同伴評價。內科護理課程具體考核評價方式為：理論考核和實踐考核各占內科護理課程考核的35%，學生自我評價占15%，同伴評價占15%。在理論考核方面，理論知識考核根據國家護士執業資格考試標準進行，采用課堂提問、案例分析和閉卷考試的方式進行理論考核；在實踐考核方面，分3個階段進行：校內考核、課間見習考核、畢業綜合技能考核。考核小組由學校專職教師和校外實訓基地兼職教師、醫院各科護士長共同組成，實踐考核時專業教師和行業骨干、專家全程參與，保障實踐考核質量。學生自我評價采用反思記錄和自評量表的形式進行評價；同伴評價采用小組評價量表對該組同伴進行評價。
2.結語
1.1基本資料選取
我院2012年7月～2014年3月期間收治的80例呼吸內科重癥患者，其中男性患者44例，女性患者36例;患者的的平均年齡為(47.9±13.5)歲，患者多為支氣管擴張、支氣管哮喘、慢性支氣管炎或慢性阻塞性肺炎患者。將這80例患者，采用隨機分組的方式，將患者平均分成觀察組(n=40)和對照組(n=40)。兩組組患者在性別、年齡和病情病因等基本資料上無明顯差異(P＜0.05)，具有可比性。
1.2護理方法
對照組患者，按照呼吸內科的護理要求并綜合患者的實際情況，給予患者常規基礎護理;觀察組患者，除了基礎護理以外，還給予綜合護理干預，具體方法為:(1)對患者的病情進行密切的追蹤和監察，工作的重點為呼吸頻率和深度，對患者可能出現的比如咳痰、咳血等癥狀做好詳細的監察和記錄;(2)保證患者呼吸順暢，及時清理患者的呼吸道;(3)根據患者病情的變化和過敏藥史，合理用藥;(4)進行必要的心理健康輔導，保證患者能夠積極配合院方的治療;(5)環境護理:呼吸內科重癥患者，對于環境的要求相比之下要高于其他疾病患者，具體應該在日常中定期為患者清理病房，對病房進行全面的消毒，保證房間的通風換氣以及溫度和濕度的控制。
1.3療效判定標準治療
效果分為四個等級:(1)痊愈:病情得到遏制，患者開始恢復;(2)好轉:患者在接受系統的治療和護理后，病情有了明顯的減輕;(3)未好轉:治療前后，患者的病情沒有明顯的變化，且有加重的跡象;(4)死亡。
1.4統計學方法運用
SPSS.17.0統計軟件加以分析，使用(x±s)表示本實驗的計量資料，并應用配對t檢驗，差異有統計學意義P＜0.05。2.結果根據我院的研究治療，80例呼吸內科重癥患者在接受不同的護理之后，有40例患者痊愈，25例患者的病情有所好轉，13例患者的病情無好轉跡象，2例患者死亡。
2.討論
隨著醫學水平的整體發展和模式的轉變，最大程度的提高藥物治療的效果并改善患者護理干預的模式已經得到了社會各界的關注和認同。呼吸內科重癥患者，受疾病及自身身體情況的影響，普遍存在反應能力和活動能力下降等情況，嚴重影響了患者的生活水平，以外事故的發生幾率較之常人或其他疾病的患者也有比較明顯的增加。
1心理護理組呼吸
內科重癥患者，往往是年齡較大的老者，我院的研究中有很多這樣的患者由于病情加重，生活自理情況就受到了影響，如果在護理過程中沒有有效的進行心理疏導很容易產生抑郁、焦躁、偏激等負面情緒。心理護理是醫護人員對患者進行的精神支持和心理溝通，這對于患者的恢復來說是非常有必要的，雖然相對的來看，心理護理的效果不及機械護理。但是，我認為不管用什么樣的方法，都應該在其中加入對患者的心理疏導，給予患者信心和良好的治療氛圍，這樣才能最大程度的提高臨床治療效果。
2環境護理
前文已經提到了，呼吸道疾病相比于其他疾病來說，具有一定的傳染性，有可能會對患者造成二次傷害。環境護理就是要保證患者有一個良好的治療和恢復的環境。
3.總結
護士從事著高風險、高壓力、高強度的工作,內科護士所面對的都是長期患病的患者,工作中經常面臨各種危機,突發及多變的情況涉及到護士與患者、家屬、醫生及其他護士等。面對日益增多的壓力源,她們十分渴望得到心理上的支持。而護生做為護士的前身，在實習的過程中能否承受住各種壓力，并順利的走上工作崗位，為醫護一線輸送新鮮的血液和補充優秀的人才，是對醫護工作的一個支撐，同時，也是對醫護教育的一個考驗，更是對護生的一次自我挑戰。本文能過對護生在內科實習的壓力源和壓力進行辯別探討，以期對護生以及醫護工作提供一些基礎的理論支持。
2.相關理論分析
2.1相關概念
2.1.1壓力源
是指醫護人員在接診、施救過程中應對偶發的特殊情況而產生的心理障礙，泛指醫護人員應對病危病人及患者病情突然惡化及至死亡的心理應對，并由此對醫護人員心理產生的抵觸及排斥。
2.2遇到的壓力因素
2.2.1緊急的工作性質
醫護臨床工作性質所接觸的病患狀況不一而足，無法預知和不可逆料性極強，因此，醫護人員必須及時觀察患者的病情變化,依據病情變化做出應反映和采取具體措施,以能滿足患者的需要為目的,緊急的工作性質給醫護人員造成了較大工作壓力。
2.2.2醫患的目標取向
隨著醫療科技的發展和進步，人們對醫療技術的依賴程度以及對挽救病患的期待程度有所增長，與此同時，病患的患病原因和患病性質也隨之變化且呈增長趨勢，醫護與病患之間的矛盾日益突出，醫患之間的目標取向不同，往使患者及其家屬遷怒于醫護人員，這對醫護人員也造成了較大的工作壓力。
2.2.3差異的病患狀況
護士所要面對的不是一成不變的救治，而是情況各異的患者，患者中有的飽受疾病折磨，有的突發危急疾病，他們的心理狀態和教育層次存在較大的差異性，帶給護士的就是頻繁的應對患者及其家屬憤怒、恐懼、悲傷、喜悅等快速的情緒變化,患者的差異性對護士的心理也能造成直接的壓力。
2.2.4高危的醫護風險
護士不同于其他職業，有緩和的余地，在治病救人的過程中，微末的失誤都可能造成高危的風險，責任完全由護士承擔，護士雖然只是醫生的助手，但患者卻把護士當做救命的直接人，工作的高危性對護士的心理造成了更大的壓力。
2.3壓力綜合表現
由于護理工作任務繁重,技術操作多,責任大,工作不規律等諸多壓力的影響,使護理人員心理狀況不容樂觀。長期過度緊張和高強度壓力使她們對工作產生疲憊感,甚至出現心身耗竭綜合征(burnoutsyndrome,BS),表現為情緒低落、焦慮、煩躁或抑郁不良心理反應。
3.心理素質的培養
有研究表明,住院患者對護士的關愛行為較為不滿意的方面涉及護士的心理素質、情感能力、創造力,以及在工作中表現的主動靈活和獨立性等。患者的這些憂慮又正是護士心理失衡的具體表現。基于此，對于護生的內科實習壓力源的判別和壓力研究應從壓力因素的成因入手，有針對性的加以解決，幫助護生在內科實習過程中消解心理壓力，培養心理素質。
3.1搭建承受緩臺
所謂的承受緩臺，是指在護生內科實習前留有準備階段，通過全方位的護理理論分析和護理實踐指導，強化護生對護理工作的認知，對復雜的護理工作有一個初步和完整的了解，并預先在思想和心理上產生承受的抗體，提高護理心理障礙的免疫能力。
3.2做到循序漸進
護生實生是學業的規定科目，也是對護生能否適應崗位的一次檢驗，因此，在實習前要充分征求護生的意見，可采取分批次、分層次的操作實踐培訓形式，讓護生循序的進入實習場景，接受實習內容，并在護生間適時開展討論和座談活動，分批次的組織護生對護生進行指導和幫教，最終實現全體護生實習科目的完成。
3.3加強后續疏導
護生實習過程是一個認知的過程，也是一個適應的過程，因此，要對護生的實習心得和體會以及產生的心理障礙加強后續的疏導，幫助他們做好實習過程中的心理壓力化解工作，不能讓護生無止境的承受超負荷的壓力，而打消他們承受的信心。
1．1一般資料
選取我院2012年1月－2013年1月心內科患者114例。所有病例均符合中國心內科防治指南的心內科病標準。分為干預組和對照組，其中干預組57例，男38例，女19例，平均年齡(45．9±5．6)歲;對照組57例，男32例，女25例，平均年齡(47．1±7．3)歲。2組患者一般情況無明顯性差異，具有可比性。
1．2護理方法
對照組患者采用常規護理，干預組患者在常規護理基礎上行加以優質護理干預，具體內容如下:
1．2．1心理護理
給予患者心理護理干預，心內科疾病是長期慢性的疾病，在長期治療的過程中患者易產生焦慮、悲觀、抑郁等一些不良情緒，甚至出現自殘、自殺等極端行為。護理人員可根據患者的自身情況實施心理護理干預，采取患者能接受的方式進行疏導和安慰，耐心解答患者的疑慮，使患者保持良好的狀態從而配合治療。
1．2．2健康知識教育
對患者予以相關的健康教育，醫護人員通過面對面宣講、發放宣傳手冊、組織座談會及講座、電話隨訪等方式對患者進行全面的健康教育，講解心內科的相關知識，如與環境的關系，心臟功能運行的機制及防控措施，心內科的臨床常見癥狀，并且分析不良情緒對患者的病情產生的影響。
1．2．3運動指導護理
給予患者適當的運動指導，告知患者適當合理的運動會對心臟功能帶來獲益，并且根據患者自身的病情選擇合適的運動類型、頻率及強度等，如慢跑、游泳、氣功、太極等，囑咐患者每天堅持運動30min，以期間無明顯的不適感、中等強度以下為宜，若患者在運動時出現胸悶、心悸等癥狀應立即停止運動，若停止后仍持續不緩解應及時就醫。
1．2．4用藥的護理
給予患者臨床用藥的指導，根據患者的病情制定用藥方案，選用適當的藥物，對患者進行早期治療與聯合治療等方式的治療。了解并掌握藥物的名稱、劑量、服用時間及方法、藥物的不良反應等，指導患者用藥，囑咐患者按照醫囑定時、定量、堅持服藥，按時監測患者的心臟功能情況。
1．3療效標準顯效
病情穩定，無明顯并發癥;有效:病情相對穩定，偶見心悸胸悶，均可自愈;無效:較前無明顯改善。總有效率=顯效率+有效率。
2結果
2組患者干預前后
總有效率干預組為78．9%，對照組為54．4%，2組比較差異有顯著統計學意義(χ2=27.70，P＜0.05)。
3體會
1．1一般資料
2012年3月－2014年3月入住我院心內科危重室的240例患者入選本研究。以入院病例號為編號，根據隨機數字表，將研究對象隨機分成兩組，每組120例。觀察組中，男性67例，女性53例，年齡45～70歲，平均（54．4±2．4）歲，其中，慢性心力衰竭患者44例，病毒性心臟病患者26例，Ⅱ－Ⅲ度房室傳導阻滯18例，心動過速或過緩者21例，以及其他心臟疾病患者11例。心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，分別35例、47例、38例。左室射血分數（LVEF）（36．4～2．4）％。對照組中，男性69例，女性51例，年齡46～70歲，平均（54．6±2．3）歲，其中，慢性心力衰竭患者42例，病毒性心臟病患者28例，Ⅱ－Ⅲ度房室傳導阻滯20例，心動過速或過緩者18例，以及其他心臟疾病患者12例。心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，分別36例、45例、39例。LVEF（35．6±2．1）％。組間資料比較結果差異無統計學意義（P＞0．05）。具有可比性。
1．2標準
1．2．1納入標準（1）研究對象年齡和性別無明顯限制。（2）患者心臟疾病診斷符合紐約心臟協會修訂標準，患者心功能介于Ⅱ～Ⅳ級，LVEF不超過40％。（3）患者意識清楚，心臟均可自動復跳。（4）取得患者本人的書面知情同意，符合倫理委員會基本要求。
1．2．2排除標準（1）心功能級別和LVEF不符合納入要求者。（2）患者意識不清楚，發生休克者以及需要除顫恢復心臟復跳患者。（3）非自愿參與本研究者。
1．3護理結果評定
1．3．1自我護理能力測定表（ESCA）主要包括4方面內容，分別為自我護理技能、自我責任感、自我概念、健康知識水平，共43個條目，分別占12個、8個、9個、14個，共172分，根據得分分為三個水平，高等（116～172分）、中等（58～115分）、低等（0～57分）。同質性信度為0．83，效度（CVI）為0．89。
1．3．2日常生活活動能力評估以生活自理能力量表（ADL）進行，該量表分為兩部分共14項指標，采用1～4分評分。1分完全可以做到，2分有些困難，3分需要幫助，4分無法做到。單項1分正常，2～4分者功能下降或有功能依賴性。此量表得分范圍1～56分。每項得分總和≤20分者生活可以自理，＞20分者生活不能完全自理。同質性信度為0．84，CVI為0．93。
1．3．3觀察并記錄護理后患者心功能改善程度（用LVEF進行評估）、心律失常恢復時間、房室傳導阻滯恢復時間以及住院天數。
1．4統計學方法
采用SPSS15．0軟件統計，患者資料的計數資料用χ2檢驗（％），觀察指標的計量資料t檢測（x珚±s），P＜0．05為差異有統計學意義。研究過程中嚴格按照設計方案以及入選標準選取研究對象，進行嚴格審核。嚴格操控指標檢測過程，確保指標準確性。完成數據收集后合理應用統計方法，杜絕編造數據。
2結果
2．1護理前后患者ESCA評分和ADL評分情況對比觀察組護理后ESCA評分和ADL評分分別為（122．8±13．7）分和（45．7±6．6）分，優于對照組的（105．4±12．5）分和（39．6±4．6）分，且明顯優于護理前（P＜0．05）。
2．2患者相關癥狀恢復情況比較護理后，觀察組患者LVEF為（47．311．2）％，優于對照組（P＜0．05）；觀察組心律失常恢復時間、房室傳導阻滯恢復時間以及住院天數均較對照組縮短（P＜0．05）。
3護理
3．1對照組按照心內科一般護理常規、老年患者按照老年人護理常規以及具體疾病護理程序護理。
3．2觀察組
3．2．1CCM模式參與者相互間協同護理方式
3．2．1．1護患間協同護理CCM的開展從建立良好護患關系為起點，護理工作人員通過良好溝通等方式得到患者充分信任和認可，以便健康教育的開展以及護理信息的傳遞和接納。護理人員需樹立并保持良好個人形象，時刻注意自身言行舉止，注意與患者言語溝通方式、面部表情和態度，并給予患者自然貼心的問候和關心，使患者感受到尊重和溫暖。避免以單純完成護理任務為目的的機械模式。護理工作人員將心內科疾病注意事項向患者做一定講解，針對群體存在的共同問題進行統一介紹和處理。同時，掌握個人情況，針對個體差異，進行教育宣傳和護理指導。
3．2．1．2醫患間協同護理患者對醫生依從性更高，內心容易產生較強信賴感，一般超過對護士的信賴程度。因此，定期查房時，醫生協同護理人員共同參與教育宣傳等護理工作，將心內科疾病發病特點以及預后進行詳細講解和分析，解答患者心中難題和疑惑，提升患者認知度和依從性。
3．2．1．3家屬以及患者之間協同護理對患者進行日常生活教育以及臥床期間或者大小便方式指導的同時，告知家屬協助方式。并告知家屬給予患者關懷和鼓勵，提升患者信心，通過交流給予患者積極心理暗示，陪同患者共同戰勝疾病。鼓勵患者間進行交流和互動，可達到取長補短的作用，不斷完善自我護理能力，改變不良習慣，相互間起到協同作用。
3．2．2CCM中護理教育內容以循環進行講解和指導為教育方式，內容分為以下方面：（1）心理疏導：了解患者家庭背景以及文化程度，對患者情緒變化進行評估。對于性格內向者，多以語言交流，促進其主動交流欲望，多表達自身想法；對于易怒、情緒波動較大者，應通過教育指導，告知其對心臟疾病的不良影響，以及穩定情緒的重要性。（2）自救知識宣傳：心臟疾病發病急，病情較重，節約救治時間可減少心肌功能的損傷。應針對患者病變類型繼續自救知識普及，如頻發室上速患者，應指導通過壓迫眼球等方法激發對迷走神經的刺激作用，從而終止發作；心絞痛患者，告知其隨身攜帶硝酸甘油等藥物，以便自行含化再等待醫護人員干預；心力衰竭患者，告知其發作時采取端坐，從而緩解癥狀。（3）行為干預：告知患者保證足夠睡眠，正確飲食，降低心理壓力，維持良好室內環境。養成規律大小便習慣，避免大便時過度用力。適當有氧活動，避免劇烈運動致心臟負擔增加。
4總結
1．1統計學分析兩組患者的統計方法為SPSS17．0統計學軟件進行數據處理，組間比采用χ2檢驗，P＜0．05為差異具有統計學意義。
1．2結果觀察組很滿意40例(85．1%)，一般滿意6例(12．8%)，不滿意1例(2．1%)，總有效率為97．9%;對照組很滿意5例(10．6%)，一般滿意34例(72．3%)，不滿意8例(17．1%)，總有效率為10．6%，兩組比較差異具有統計學意義(P＜0．05)。
2討論
當前，我國的臨床護理存在較多的問題，由此導致我國護患矛盾嚴重，消化內科護理中護理問題更甚。對病人實施優質護理，提高醫院護理質量，對改善護患有著重要的意義。隨著患者自我保護意識的提高，患者對醫護人員的護理能力和服務態度也有了更高的要求。如今，患者對護理人員的護理要求表現為方便性、及時性，消化內科患者的護理工作更是如此，醫護人員如果沒有熟練掌握護理技巧，容易出現工作上的失誤而引起護患糾紛。提高患者對護理的滿意度和舒適度，以便更好的幫助患者康復，這是所有護理人員的工作重心，優質的護理就以這個理念作為核心，以滿足患者的需求為護理準則，旨在提高護理效果。在病房走廊設置意見反饋箱，有助于護理人員及時了解患者的意見和想法，從而幫助自己不斷的改進護理方式，提高護理水平。優質護理在日常生活中對患者心理、藥物進行干預，不僅能夠幫助患者盡早康復，還能滿足患者生理和心理上的雙重需求，有效地提高了患者對工作的滿意度，護患關系得到明顯改善和提高;優質護理的實施還使護理人員樹立了對病人對工作的責任感，提高對工作的價值認識，還獲得了在工作上的成就感。在實施責任包干制和績效考核制之后，明顯的提升了護理人員的服務意識，增強了責任感，尤其是年輕護理經驗不足的護理人員，在高級護理人員的指導下，通過給予病人護理之后，不斷的提高年輕護理人員的業務能力，能夠主動的為病人提供服務，充分體現了護理人員的社會價值和專業價值;優質護理還能提升醫院在醫療市場中的競爭力。醫院要在當前的醫療市場競爭中尋求生存和發展，病人對醫院的滿意度是醫院的核心競爭力之一。越來越多的醫院將提高服務水平作為市場競爭的手段，并且不斷的強調提高護理質量，并采取各種措施，深入踐行優質服務。
1.資料與方法
1.1一般資料
2013年1月至2015年1月，我院的干部內科擁有床位45張，護士16名，其中，主管護師2名，護師5名，護士8名，助理護士1名。本次研究開展于2014年1月以后，干部內科開始實施護理績效考核制度，并進行為期一年的觀察與研究，因此，研究以2013年1月至2014年1月的干部內科護理工作作為觀察組，以2014年以后至2015年1月的干部內科護理工作作為實驗組，將兩組的護理工作進行對比研究。
1.2方法
1.2.1明確嚴格的干部內科護理流程。
具體的干部內科護理流程包括:(1)護理人員要做好基礎護理工作，密切關注患者生命體征的變化，減少患者因疾病所帶來的疼痛感;(2)主動與患者溝通交流，對患者的不良情緒進行及時疏導;(3)主動為患者講解健康知識，提高患者自我保護的能力;(4)提升護理人員的文書書寫水平。
1.2.2制定科學合理的績效考核標準。
具體的績效考核標準包括:(1)護理日常工作管理方面，通過采用"分層定崗"］的方式進行護理工作的層層管理與監督;(2)職業技能方面，對護理人員開展定期培訓，并對其護理技能進行考試打分，確保工作者的護理技能合格，減少不當的護理操作;(3)職業道德方面，組織護理人員學習護理職業道德知識的學習，使其端正工作態度，轉變護理服務理念，嚴格遵守醫院規章制度;(4)服務質量方面，熟悉護理流程及具體的護理措施，落實人性化護理服務理念。
1.2.3成立專門的績效考核機構。
績效考核機構的設立，能夠提升護理工作效率。績效考核機構的構成:護士長1名、護理質控員1名以及民主推舉的護理工作者1名，根據《績效考核制度》的各項標準對干部內科每一位護理人員的日常護理工作進行嚴格考核，并對其護理工作進行打分，60分為及格，70～79分為中等水平，80分以上為優秀，對于不及格或處在及格邊緣的護理人員要進行及時督促與警醒，促使其不斷提升自身的能力。
1.2.4實施獎金的績效分配。
獎金績效分配能極大提升護理人員的工作積極性，創造更好的護理服務。具體的獎金績效分配包括:"固定工資+績效獎金"，固定工資是基礎工資與崗位工資的結合，績效獎金以考核小組與患者對護理服務滿意程度作為獎金發放依據。
1.3評估指標
自行設計兩套問卷，包括《護士對當前工作滿意度的問卷調查》和《干部內科患者對當前護理滿意度的問卷調查》，分別用來評估干部內科護理工作者對護理績效考核的滿意度及患者對護理服務的滿意度;同時，通過分析護理不當造成醫療事故的發生率來評估醫院的護理服務水平。
1.4統計學處理
所有數據均采用SPSS17.0軟件進行統計分析，計數資料以百分率(%)表示，采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2.結果
2.1干部內科護理工作者對護理績效考核的滿意度分析
在實施護理績效考核后，我們發現護理人員在個人能力提升、工資待遇以及對工作的滿意度與認可度方面的滿意度遠高于對照組。
2.2干部內科患者對護理服務的滿意度分析
在護理績效考核實施前，患者對護理服務的滿意度為68.33%，護理績效考核實施之后，患者對護理服務的滿意度提升到85.25%，患者對護理服務的滿意度大大提升。
2.3干部內科護理服務水平的分析
通過對護理操作不當造成的醫療事故的統計分析，我們發現，醫療事故的發生率較護理績效考核實施前的發生率有所降低。
3.討論
關鍵詞：護理質量；控制體系；心內科；護理管理
醫院整體工作水平的關鍵就是工作質量，工作質量的高低直接決定醫院的整體競爭力，相對來講，護理管理工作的關鍵內容即為護理質量，這是護理工作的重中之重。近年來，護理領域開始展開對質量控制相關內容的研究工作，質量控制體系的構建成為護理領域的研究熱點之一[1]。本文針對2016年1月-2016年12月期間，心內科所收治的患者給予了基于護理質量控制系的護理方案,并將其與護理質量控制系統未實施前，2015年1月-2015年12月所收治的部分心內科患者進行對比，總結心內科護理質量控制系統建立的優勢，取得了顯著的效果，現總結并報告如下：
1資料與方法
1.1一般資料
自2016年1月-2016年12月，我院對心內科護理工作的實際情況進行摸底探究，詳細了解目前我院對護理干預知識和能力情況，并構建心內科護理質量控制系。與此同時，選取2015年1月-2015年12月心內科入住患者，與未實施護理心內科質量控制系下的護理干預開展詳情對比，為了進一步研究在心內科住院患者護理質量控制系的建立前護理干預的情況，本實驗還選取前幾年不同時間段、年齡、性別及不同病情心內科住院患作為研究前基本統計資料。
1.2方法
心內科護理質量控制系統的建立。1.2.1成立護理質量控制體系。建立由護士長、質控組長、質控成員共同組成的三級護理質量控制體系。護士長全面負責科室護理質量管理工作，成立4個護理質控小組，每組均有1名組長，組長由業務素質好、工作責任心強的護師或以上職稱的護理人員擔任，分別負責基礎護理與危重患者的護理管理，護理文書質量及護理教學培訓工作管理，專科疾病與健康教育管理，病區管理及急救藥品、物品管理；質控小組成員根據護士的工作性質和個人能力進行分配。1.2.2質量控制內容。嚴格按照衛生部頒發的《等級醫院質量評審標準》及我院護理部護理質量考核標準作為我科護理質量控制的標準內容[2]。每項質量檢查標準的滿分均為100分，得分越高說明護理質量越好。質量控制內容共有4個組8個項目，包括基礎護理工作與危重患者的護理，護理文書質量及護理教學培訓工作，專科疾病護理與健康教育，病區管理工作及急救藥品、物品管理。1.2.3培訓質控人員組織。質控小組成員共同學習質控標準內容，掌握質控方法、質量檢查標準，明確工作職責。對分管的護理項目進行質量控制，做好質量控制分析，發現問題及時反饋，限期整改，做到持續改進解決問題，同時發揮護士自我控制的責任心，形成人人參與質量控制的工作氛圍。1.2.4質量控制方法。①護士長必須監控質量控制工作的整個過程和各個細節，保障工作做到位；②科室質控組長質控：選擇一名工作能力強、責任心重的護理人員擔任質量控制小組的組長，及時發現工作過程中存在的問題并給出針對性的有效的解決方法，對于工作結果做出客觀評價；③科室質控成員質控：質量控制工作的基本組成部分即為基礎護理人員的本職工作，因此領導者應對護理人員提出嚴格人性化的要求，監督護理人員完成分內工作，提升整體質量控制工作的水平。1.2.5進行護理質量控制分析。科室應組織質量控制小組各個層級的工作人員對工作情況進行匯報，及時反饋工作過程中的問題，針對性的解決，將工作過程中的注意事項告知護理人員，增強護理工作人員的責任意識，改善工作條件，減少工作失誤，提高工作質量和工作的安全系數[3]。
1.3評估標準
實驗結束后，將實施前后的實驗結果采取問卷調查的方法進行對比，主要評估指標有患者對護理工作的滿意度、護理人員對工作的滿意度以及護理質量。1.4數據處理實驗結果采取SPSS17.0統計學軟件進行分析處理，如果P<0.05，則表明實驗結果差異明顯，在臨床上具有統計學意義。
2結果
實施護理質量控制系后的護理質量，護士對工作的滿意度以及患者的滿意度等明顯優于未實施護理質量控制系前，結果具有顯著差異（P<0.05），在臨床上具有統計學意義。詳見表1：
3討論
多種因素均會對心內科護理質量水平的高低產生直接影響，包括護理人員的專業技能、環境因素、質量管理方法、患者因素、管理因素等，要提高心內科護理質量，就必須做好質量控制，建立完善的、可操作性強的護理質量控制體系，以提高患者滿意度。分析護理工作中存在的質量問題著手，針對問題探討有效的解決策略，并在護理服務中進行實踐，檢查實際效果，最后進行經驗總結，使得護理質量管理進入一個分析問題、解決問題、檢查效果、總結經驗的良性循環，全面提升護理人員的質量控制意識，提高其工作效率。由本研究可知，在心內科實施護理質量控制體系，可有效提高患者滿意度、提高護理質量，因此具有較高的推廣價值。
作者:楊育霞 單位:山西晉城市人民醫院
參考文獻
[1]馮菁.心內科護理質量控制系的建立[J].中西醫結合心血管病電子雜志,2014,2(16):123-123.
我國高等護理教育與歐美發達國家相比，尚有一定差距，護理本科教學存在諸多問題，“內科護理學”教學現狀并不樂觀。其一，教學模式單一，主要采取“老師講學生聽”的填鴨式教學，學生處于被動地位，加之教學內容繁多、學時緊、教學進度快，整堂課呈現“滿堂灌”的特點，學生自學和討論的時間少，不能培養學生的自主學習和團隊意識。其二，由于教學手段和方法較少，缺乏大量生動、易于理解的動態音像資料、直觀性差，不能充分調動學生的學習興趣和積極性，課堂氣氛呆板，影響學習效果。其三，因師資力量缺乏、教學經費不足等，教學活動多在教室內完成，沒有條件讓學生時時到醫院見習進行實景教學，學生沒有臨床護理經驗，又要接受本門課程要求的臨床實踐知識，抽象難懂、枯燥乏味［3］，久而久之，便會產生厭學心理。如此種種，均有礙于學生臨床思維及綜合能力的培養，致使其進入臨床后動手能力差，團隊協作意識不足，不善與人溝通，醫護關系、護患關系緊張，“高分低能”現象尤為突出。因此，探索一套科學、合理、適用的教學模式，來改善本科內科護理學教學現狀勢在必行。
二、基于建構主義的內科護理學教學設計
建構主義指導下的教學過程包含“情境”、“協作”、“會話”、“意義建構”四大要素。基于此，筆者所在教研室嘗試運用建構主義教學模式(見圖1)于內科疾病教學中，通過情境創設，力圖還原臨床真實場景，以培養和提高護生的創新思維和協作學習能力。本文將以“消化系統疾病”為例設計教學內容。
(一)分析教學目標以學生為中心的教學設計中，分析教學目標是為了明確學習主題及要求。“消化系統疾病”教學目標的確定分兩步完成。1．分析整章課程的教學目標。消化系統疾病是內科護理學的重點章節，其教學內容分為理論知識和實踐技能兩大體系。學習該系統的總體目標是使學生樹立“以人的健康為中心”的整體護理觀，掌握臨床消化內科常見多發病的基本理論知識、護理實踐操作，熟練運用護理程序準確評估病人的健康狀況，培養科學的臨床思維及團隊協作意識。2．確定各教學單元的教學目標。結合以往教學經驗，以上述目標為基礎，我們對整章課程進行歸納、分類、整理，將其分為兩大不同的教學單元，即消化系統概述和消化系統各論。在教學中進一步梳理出各單元所涵蓋的知識點和具體目標。消化系統概述是整章的總述，介紹了本系統的常見癥狀與體征。消化系統各論是整章的主體，主要闡述臨床消化內科常見、多發疾病的護理。根據護理專業本科培養目標及執業護士資格考試大綱，通過分析確定教學目標:(1)知識目標———掌握惡心與嘔吐、吞咽困難、腹痛、腹瀉與便秘、嘔血與黑便、黃疸等的定義、病因、臨床特征、護理診斷及護理措施;掌握常見疾病如慢性胃炎、消化性潰瘍、肝硬化、急性胰腺炎、肝性腦病、上消化道出血等的病因及誘因、發病機制、臨床表現、并發癥、輔助檢查、治療及搶救配合原則、常用藥物及療效觀察、護理措施和健康指導;(2)技能目標———培養護生運用護理程序評估患者的健康狀況，為患者制訂一套完整的護理計劃及保健方案。
(二)創設臨床情境建構主義指導下的教學模式強調學習環境的設定，而情境創設則是其中至關重要的部分。對學生臨床思維培養的最佳方法莫過于讓其身臨其境。在實際教學中，緊扣教學目的，或請學生列舉生活中與疾病相關的案例，或以角色扮演，或應用現代技術將呆板的文字轉化為生動、直觀、形象的聲音、圖片及動畫，或組織學生親臨病床等方式，盡可能為學生營造一個接近真實的臨床護理情境，激發有效聯想，提高學習興趣，使其利用原有認知結構中的有關經驗去發現和同化新知識。例如在講授“肝硬化病人的護理”一節時，教師采編醫院臨床資料進行一定修飾后作為授課案例，應用多媒體形式導入課堂，為教學的深入進行做鋪墊。針對所創情境，教師提出與本節課教學目標密切相關的問題，如“你認為患者是肝硬化，依據是什么”、“引起肝硬化的病因有哪些”、“肝硬化失代償期的臨床表現有哪些?可能會出現哪些并發癥”、“該患者應如何護理”等作為自主學習、小組討論的主題，以達到學習任務的呈現。
(三)自主學習與協作會話自主學習是以學為中心的教學設計的核心，也是學生協作會話的基礎。在面對學習主題時，學生運用原有的知識經驗，查閱相關信息資料，甄別當前擬解決的問題，經過邏輯推理，初步形成假設制定解決方案。教師在自主學習設計中主要起引導作用，應充分調動學生的主動性，讓其自主分析探索，同時給予適時的提煉和概括，以幫助學生依據實施中和實施后的反饋信息形成對客觀事物的認識。如在“肝硬化病人的護理”一節，教師以案例為模板提出問題，呈現出學習任務，啟發學生利用各種信息資源，如書籍、文字資料、音像資料、CAI及多媒體課件、網絡信息等自主閱讀、思考、調查訪問，收集與本學習主題有關的信息，進而對肝硬化形成自己的初步認識，若在此過程中學生對資料的獲取、問題的分析確有困難，教師應予以適當幫助。協作學習是建構主義教學觀的重心，可以是師生間的合作，也可是學生間的合作。在教師的組織下，圍繞學習中遇到的各種問題，學生群體進行探索協商，彼此交流，相互溝通。我們將學生分成5－8人一組，組內成員就肝硬化常見并發癥的誘因、臨床表現、護理中的注意事項等問題各抒己見，互相反饋信息、評價，小組內部意見一致后，委派代表演示，進行組間比較、提問、討論，教師認真傾聽每組同學的發言，根據他們的展示及時提出問題并給予引導總結，以進一步完善和加深學生對疾病的認識，提高準確判斷疾病的能力。
(四)評價學習效果，實現意義建構學習效果評價體系的設計須兼顧全面、主觀與客觀的原則，且應有利于學生的發展，故該模式可采取個人自我評價、小組對組內成員評價以及教師評價三者結合的方式進行。相關理論知識，可在題庫中隨機抽取一些測試題，測試學習效果。相關實踐技能的掌握情況，以小組評價為佳，如評判“對肝硬化腹水病人行腹腔穿刺術的護理配合”效果，在模擬病房，由一位小組成員對模擬病人進行操作，結束后由組內集體討論評價，教師全程參與糾正總結操作中出現的問題。對教學形式的贊同情況，由教師設計問卷于課后發放學生調查評判。根據評價結果，針對學習中的薄弱環節補充學習材料和強化練習以適應不同學生的需求，糾正原有的錯誤理解或片面認識，深化加強學生對知識的意義建構。
三、結語
