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[中圖分類號]R47 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）08（c）-063-02
隨著護理模式的改變和系統(tǒng)化整體護理的推廣應用，護理工作的重要性日趨顯現(xiàn)出來。如何促進護理學科的發(fā)展，提高護理質(zhì)量，其中加強護理隊伍的自身建設，提高護理隊伍的素質(zhì)是一個重要環(huán)節(jié)。在實際臨床護理工作中，不良的護理思維，又是直接影響護理質(zhì)量的一個重要因素。所以找出并克服護理思維中的弊端，對于提高護理質(zhì)量能起到立竿見影的效果。
長期以來，人們習慣把護理工作看成是醫(yī)療的輔助部分，是對醫(yī)生工作的補充，是醫(yī)療活動中的一個片斷。因此，在護理工作中，護士單純地執(zhí)行醫(yī)囑，完成常規(guī)護理，形成了一種依賴性的思維方式，產(chǎn)生了護理思維中的惰性，演變成不良護理思維。
1 不良護理思維的具體體現(xiàn)
1.1 靜止性的護理思維
護理過程是一個動態(tài)的過程，由于在“執(zhí)行醫(yī)囑”的框架下工作，護士自然容易形成靜止性的思維方式。即診斷是醫(yī)生的事，執(zhí)行醫(yī)囑是護士的事。這種靜止性的護理思維，既不能給醫(yī)生提供參考性的醫(yī)療信息，又不能進行前瞻性的護理。如臨床上一個需用升壓藥維持血壓的休克病人，醫(yī)生根據(jù)入院病人的當時情況，醫(yī)囑2 500 ml液體補液，以觀察血容量的變化。護士按醫(yī)囑執(zhí)行，當2 500 ml液體輸完后，她即把輸液針頭拔掉，因為醫(yī)囑已執(zhí)行完畢。她的思維是靜止在執(zhí)行醫(yī)囑上，她并沒有想到:這樣的重危病人，即使液體量已足，也需要用最慢的滴速，保持重危病人搶救時的備用給藥通道。
由于功能制護理體制的影響，在護理工作中更容易產(chǎn)生靜止性的護理思維方式。如值班護士只負責體溫、脈搏、呼吸、血壓等方面的工作，她的思維只靜止在這幾個方面，而不注意病人的精神癥狀及體征等方面的變化。如果改變一下靜止的思維方式，在完成分擔工作的同時，觀察一下病情或許能發(fā)現(xiàn)一些問題，給醫(yī)生做出及時診斷和治療提供可靠信息。如我院一名婦科護士，在完成體溫、脈搏、呼吸、血壓等方面的測量工作時，發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白，腹痛加重，下腹部壓痛明顯，及時報告醫(yī)生，確診為宮外孕破裂出血行急診手術，從而避免了一場醫(yī)療事故的發(fā)生。
1.2 主觀主義的護理思維
這種思維方法不是主觀反映客觀的認識過程，而是先入為主地要客觀適應自己的主觀意識。在這種思維的指導下，護理工作中往往出現(xiàn)一些假象，影響了早期診斷和治療。有個別護士根據(jù)幾天以來病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓等均正常，就主觀地在自己當班那天，將正常值填寫在表格里。有的僥幸而過，有的出現(xiàn)異常尚未發(fā)現(xiàn)。如我院外科收治一胃潰瘍擇期手術的病人，入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常。在護士的護理思維中，主觀想象在擇期手術前血壓等仍會正常。所以每天反映在表格里的血壓等都憑主觀思維填上正常數(shù)值。在病人手術的前一天早晨，自覺頭暈、惡心、心跳、乏力，當天晚間以胃潰瘍并出血行急診手術。而反映在表格內(nèi)當天的血壓、脈搏等仍正常。
1.3 片面性的護理思維
這種思維方式的特點是在護理工作中只抓住其一點，不計其余。一個外傷性關節(jié)炎病人，只片面強調(diào)關節(jié)局部的護理，忽視了功能護理，結(jié)果外傷治愈，功能喪失；一個并發(fā)壓瘡的病人，只注重局部創(chuàng)面的護理，忽視了軀體護理。在片面思維的影響下，有的只強調(diào)軀體護理，而忽視心理護理，同樣也得不到滿意的療效。如我院內(nèi)科收治了一因家庭糾紛服毒的女病人，經(jīng)過醫(yī)護人員的治療和護理，痊愈出院。由于忽視了心理護理，病人的心靈創(chuàng)傷未能解除，出院后又再次服毒。
2 如何克服護理工作中不良護理思維的影響
上面論述的幾種思維弊端，從整體上反映出一個共性問題，就是護理思維中的惰性。這種惰性直接束縛著護士思維水平的發(fā)揮并影響著護理質(zhì)量，必須在臨床護理工作中逐步加以克服。
2.1 變功能制護理為整體護理的“護理過程”
“護理過程”是護士針對病人的需要而進行的有計劃的系列護理步驟與活動[1] ?！白o理過程”是一個多層次、全方位的系列過程。“護理過程”的思想具體體現(xiàn)了系統(tǒng)化整體護理的本質(zhì)和要求。這種本質(zhì)和要求是變“以疾病為中心的護理思想”為“以病人為中心的整體護理思想”，那種主觀、靜止、片面性的思維方式，顯然是不能適應這種護理思想的轉(zhuǎn)變的。在“動”中克服思維的弊端，在“變”中提高思維的能力。
2.2 變惰性思維為發(fā)散性思維
發(fā)散性思維是一種創(chuàng)造性的思維，要克服護理思維中的惰性，就必須重視在護理工作中發(fā)散性思維能力的培養(yǎng)。一要有知識的廣博性、扎實性；二要有思維的熟練性和靈活性。一個有經(jīng)驗的護士，在臨床工作中思維活躍，善于觀察、總結(jié)、學習，積累了豐富的護理經(jīng)驗。同時也掌握了一些診斷和治療知識，在處理病人時老練沉著，甚至醫(yī)生還未想到的問題，她已做好了準備。可想如果是一個有思維惰性的護士，是不會做到這一點的。
2.3 逐步實施護理診斷，促進護理思維能力的提高
護理診斷是系統(tǒng)化整體護理中的關鍵步驟，是對病人現(xiàn)實的或潛在的影響自身健康的問題和其癥狀與體征的說明。要做出合理、正確的護理診斷，就要了解影響病人健康的因素，掌握病人的一些臨床癥狀和體征。護理診斷又不同于醫(yī)療診斷，所以不能跟著醫(yī)生的診斷跑。問病史、查體征，不僅僅是醫(yī)生的事，護士也應參與。這樣一來，就打破了以往那種護士在護理工作中養(yǎng)成的習慣和惰性的思維方式。使自己在護理過程中被動或主動地進入“診斷角色”，從而完成護理診斷。護理診斷和醫(yī)療診斷雖然有區(qū)別，但是他們的共同目標是一致的――為了病人身體的早日康復。合理、正確的護理診斷，不但能很好地指導護理工作的正常運行，而且還能給醫(yī)生的治療提供一些參考性的信息。把醫(yī)生、護士、病人三者的單一循環(huán)，變?yōu)殚_放性的雙向循環(huán)。
[參考文獻]
1健康評估的概念
健康評估是研究診斷個體對現(xiàn)存的或潛在的健康問題，或生命過程中出現(xiàn)的狀況在身體、心理、社會方面反應的基礎理論、基本知識、基本技能和臨床思維方法的一門醫(yī)學課程。健康評估在醫(yī)學基礎課程及護理課程的基礎上，闡述疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)；闡述心理及社會因素與疾病的相互關系；闡述健康問題評估的方法；闡述護理診斷的思維方法與護理病歷書寫。健康評估是評估者對評估對象身體健康、心理健康和社會健康的全面評估。廣義的健康評估的研究對象除個體外，還應包括家庭及社區(qū)。
2健康評估的發(fā)展
健康評估是護理學領域的一門新興學科，它因醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變而產(chǎn)生，因護理程序和整體護理的應用而發(fā)展。
健康評估的萌芽于克里米亞戰(zhàn)爭（1853-1856）期間的護理實踐，現(xiàn)代護理的創(chuàng)始人南丁格爾認為護士待在病人床邊的時間應比醫(yī)生更多，這于觀察病情是很重要的。她提出護士應當通過與病人交談、對疾病的觀察等獲取有關信息并記錄下來，以利于治療和護理。
1977年，Engle提出了新的醫(yī)學模式，即"生理、心理、社會醫(yī)學模式"，導致了醫(yī)學領域的重大轉(zhuǎn)變，醫(yī)護人員從單純的應對病人身體疾病轉(zhuǎn)到應對病人身體、心理及社會的一系列健康問題。整體護理模式的實施，使護理評估的的內(nèi)容更加豐富，發(fā)展為對病人身體、心理、社會健康問題的全面評估，即現(xiàn)今的健康評估。
3健康評估的重要性
臨床醫(yī)生的主要任務是治療病人，治療之前必須對病人的疾病做出正確的診斷，護士在制定和實施護理計劃或措施之前，也必須對病人的健康狀態(tài)進行全面評估，提出正確的護理診斷。按照評估、診斷、計劃、實施和評價五個階段的完整護理程序，健康評估是最基礎的。
沒有正確的健康評估資料就沒有正確的護理診斷，沒有正確的護理診斷，就無法制定和實施正確的護理計劃或措施。錯誤的護理評估或措施會給病人增加痛苦，甚至威脅到病人生命。正確的護理診斷來源于正確的健康評估的理論和方法，這就需要護士對健康評估的基礎理論、基本知識和基本技能很好地了解和掌握，重視健康評估這門課程的學習。正確健康評估是確定護理診斷的依據(jù)，正確的護理診斷是制定護理措施的前提和基礎。
4健康評估的內(nèi)容
1967年，在一次有關護理程序的國際會議上確立了護理評估的3條原則：
（1）評估是護理程序的第一步。
（2）評估是一個系統(tǒng)的、有目的的護患互動過稱、護理評估的重點在于個體的功能能力和日常生活能力。
（3）評估過程包括收集資料和臨床判斷。根據(jù)上述基本原則和生理、心理、社會醫(yī)學模式理念，為適應學生臨床護理工作的需要，健康評估的內(nèi)容包括以下幾部分：
①健康評估方法
②常見癥狀評估 癥狀是指病人主觀上的異常感覺，如發(fā)熱、頭痛、腹痛等。癥狀能夠較早地提示疾病的存在，大多數(shù)病人就是因為出現(xiàn)了癥狀而求醫(yī)的。癥狀不僅是診斷疾病的主要依據(jù)之一，又可誘發(fā)病人生理、心理、社會方面的反應，癥狀一般是通過交談獲得的。
③身體評估 身體評估是指護士運用自己的感覺器官或借助于簡單的診斷工具來客觀地了解和評價被評估者身體狀況的一系列最基本的檢查方法，通過身體評估以獲得病人的某些體征。
④心理與社會評估 心理與社會評估是指護士運用心理學和社會學的知識及方法對病人心理健康與社會健康所做的評估。
⑤輔助檢查 通過常見的癥狀評估、身體評估、心理與社會評估，我們獲得了病人大量的相關資料和信息，為護理診斷提供了依據(jù)。有時僅憑這些依據(jù)還不能完全了解病人，還不能做出準確的護理診斷，還需要做一些其他更復雜的檢查，這些檢查在臨床上通常為稱為輔助檢查。
⑥特殊人群的健康評估 特殊人群是指處于生命過程殊階段的人群（新生兒、孕婦、老年人）和一些現(xiàn)代醫(yī)學還不能有效治療的病人（如艾滋病病人）。
⑦護理診斷與護理病歷書寫 將采集的資料與護理理論結(jié)合起來進行歸納、分析、推理、判斷形成印象，即護理診斷。如果將上述資料加以整理聯(lián)通護理過程中觀察到的情況及執(zhí)行情況按規(guī)定格式記錄下來，即形成護理病歷。
5健康評估的要求
5.1掌握交談的內(nèi)容、身體評估的基本方法，熟悉交談和身體評估的注意事項，了解交談、身體評估的概念。
5.2掌握各種常見癥狀的概念、病因與臨床表現(xiàn)，熟悉各種常見癥狀的發(fā)生機制，了解各種常見癥狀的護理評估要點和相關護理診斷。
5.3掌握身體評估的正確方法、重要體征及其臨床意義，熟悉身體評估內(nèi)容的正常狀態(tài)、其他體征及其臨床意義。
5.4掌握心理與社會評估的正確評估方法、熟悉心理與社會評估的定義，了解心理與社會評估的目的。
5.5掌握常見實驗室檢查項目標本采集的方法及注意事項，熟悉實驗室檢查常見檢查項目的參考值，了解實驗室檢查常見檢查項目異常改變的臨床意義。
5.6掌握影像學檢查的臨床應用和注意事項，熟悉身體重要器官影像學檢查的正常圖像和異常圖像，了解影像學檢查的方法和基本原理。
5.7掌握心電圖機器的操作方法和測量方法、心電圖的常用導聯(lián)、心電圖檢查的臨床應用，熟悉正常心電圖，了解心電圖產(chǎn)生的原理、常見異常心電圖及其他常用心電學檢查。
5.8熟悉內(nèi)鏡檢查臨床應用和注意事項，了解內(nèi)鏡檢查的基本原理。
5.9書寫不同特殊人群健康評估的內(nèi)容和護理評估要點，了解不同特殊人群健康評估的相關護理診斷。
5.10掌握護理診斷的構成與格式、護理病歷書寫的內(nèi)容與格式，熟悉護理診斷步驟與思維方法，護理病歷書寫的基本要求，了解護理病歷的重要意義。
5.11綜合運用健康評估的基礎理論、基本知識和基本技能，搜集較完整的臨床資料，根據(jù)搜集的臨床資料，根據(jù)搜集的臨床資料綜合分析提出護理診斷，并能書寫規(guī)范的護理病歷。
6健康評估的學習及要求
（1）學習健康評估，一定要明確學習目的，樹立高尚的醫(yī)德，培養(yǎng)全心全意為人民服務的思想。（2）學習健康評估，一定要做到認真細心，一絲不茍，精于思考，刻苦專研。
（3）學習健康評估，一定要重視臨床實踐，加強動手能力，反復練習，熟練運用基本檢查技能。
（4）學習健康評估，一定要鍛煉自己獨立思考的能力。
（一）護理個案編寫
護理個案為學生整體護理實踐提供資料，以彌補教材的不足。學生根據(jù)資料進行護理評估，提出護理問題，并制定相應護理措施。所以個案編寫一定要突出護理專業(yè)特色，避免直接摘抄醫(yī)療案例。我們按“簡要病史―醫(yī)療診斷―護理體檢”的順序編寫，將體現(xiàn)病人健康問題的相應表現(xiàn)反映在護理體檢內(nèi)容中，學生可根據(jù)護理個案進行評估、診斷、計劃等護理程序訓練。結(jié)合外科護理教學，我們編寫了多例個案，如顱腦損傷護理個案：男性，35歲，4小時前從高處跌下，來院急診。診斷為“顱底骨折，腦脊液外漏，腦挫裂傷待排”，收住入院。護理體檢：患者神志不清，GCS平分7分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應遲鈍。右耳流出淡血性液體，量不多。呼吸淺促，喉頭有痰鳴音。腹軟，肢體被動活動無異常。BP130/70mmHg，P60次/分，R22次/分，T37.5℃。
（二）護理個案教學
教學之初個案教學應以課堂教學為主，待學生熟練后則可作為課后自學練習，教學內(nèi)容為評估、診斷、計劃，其余部分待臨床實習時學習、提高。
1.護理評估
投影打出個案，教師結(jié)合個案中護理體檢資料，介紹評估時資料來源、護理體檢內(nèi)容，啟發(fā)學生分析個案中護理體檢資料，指導學生按臨床廣泛應用的Margory Gordon的11個功能性健康形態(tài)分類，然后與正常健康形態(tài)比較，整理出有改變的部分，這些改變可能就是護理診斷/問題的依據(jù)。如上述個案中，可找出如下改變：（1）神志不清，GCS1評分7;（2）呼吸淺促，喉頭有痰鳴音，兩肺有少量水泡音，R22次/分;（3）右耳流出淡血性液體，量不多;（4）BP130/70mmHg，P60次/分。學習護理評估時，教師應強調(diào)從整體護理思想出發(fā)，收集的資料不僅涉及病人身體狀況，還應包括心理、社會、文化、經(jīng)濟等方面。
2.護理診斷/問題
教學時，首先必須使學生明確護理診斷/問題定義，避免與醫(yī)療診斷混淆。護理診斷是關于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反映的一種臨床判斷，是護士為達到預期結(jié)果選擇護理措施的基礎，這些預期結(jié)果應是由護士負責的，而醫(yī)療診斷則是用一個名稱說明一個疾病或病理改變，以便確定治療措施。
如上述個案中“病人神志不清，GCS評分7分”是機體對顱內(nèi)壓增高引起的腦缺氧的反應，不能據(jù)此診斷為“顱內(nèi)壓增高”。根據(jù)個案資料，學生討論后認為該患者可能存在如下護理診斷/問題：（1）腦組織灌注異常，與腦挫裂傷、顱內(nèi)壓增高有關;（2）清理呼吸道無效，與病人意識喪失有關;（3）有感染的危險，與腦脊液外漏有關。做出護理診斷/問題后應進行檢查：（1）陳述是否符合PES或PE公式;（2）護理措施對此是否有效。檢查可使學生提高護理診斷的準確性。
3.預期目標
目標是期望護理對象在接受護理照顧后的功能、認知、行為等的改變。如上述護理診斷/問題（2）的目標是：“24小時后病人無痰鳴音，血氣分析正常?！敝贫繕藭r應注意：目標的主語是病人而不是護士;目標應是護理范疇內(nèi)的，是可以通過護理措施達到的;目標應具有實現(xiàn)性、可行性。
4.護理措施
護理措施指幫助病人實現(xiàn)預期目標的護士行為，是確立護理診斷＼問題與目標后護士行為的具體指導。我們將護理措施歸納為評估、治療、教育三方面，指導學生圍繞護理診斷＼問題、相關因素、預期目標采用一看、二做、三說的步驟制定護理措施。如上述護理診斷＼問題（3）的護理措施是：一看，觀察生命體征、流出腦脊液量、顏色、性質(zhì)q4h;二做，禁止堵塞、沖洗耳道;按醫(yī)囑使用抗生素;三說，解釋避免用力咳嗽、排便的意義。制定護理措施時應考慮到具體性、指導性，不僅有利于病人，還使護士護理同一病人時有據(jù)可循。
二、效果
外科護理學教學前，我們對99級護理班106名學生做了護理程序知識測試，能初步對護理個案按照護理程序模式進行評估、診斷、計劃，診斷、計劃均較合理的僅占9%，存在許多諸如護理診斷＼問題與醫(yī)療診斷混淆、預期目標不清、治療措施與護理措施不分的問題。外科護理學理論教學結(jié)束時，我們再次對學生進行了測試，90%以上的學生能按護理程序模式思考，診斷、計劃均較合理的占60%，學生普遍反映護理個案能強化以人為中心的整體護理意識。
三、討論
（一）個案練習能培養(yǎng)學生專業(yè)化的思維方式，使學生習慣于按護理程序模式進行護理。迄今為止，我國護理教育仍較重視醫(yī)學知識、疾病的生理病理改變、?？谱o理的培養(yǎng)，而缺乏對人的整體性教育，使護士專業(yè)學生護理程序知識膚淺，因而，在其畢業(yè)后很難真正做到對病人實施整體護理。
個案研究是對一個病人的健康問題進行全面分析，通過護理個案，可以進行護理程序分解式教學，在收集評估資料、確定護理診斷＼問題、提出預期目標、制定護理措施等步驟的運用中給以具體生動的指導。同時結(jié)合教學過程中可能發(fā)生的問題，如護理診斷＼問題要領模糊或錯誤、護理目標和措施分不清、護理措施和相關因素背離等，進行剖析和講解。通過個案練習，學生逐步明確護士要為病人解決健康問題，不是單純掌握好護理技術操作就行了，接觸和評估病人比純粹的護理技術更重要。護士應考慮如何及時發(fā)現(xiàn)病人的健康問題，用什么方法解決問題，解決問題的結(jié)果如何，這樣才是真正運用護理程序?qū)Σ∪藢嵤┱w護理。
關鍵詞：診斷；護理；實驗中心；探索；實踐
臨床醫(yī)護實踐貫穿于臨床、護理的全過程。臨床醫(yī)護人員通過不斷實踐，積累經(jīng)驗，逐步提高自身醫(yī)療水平。但隨著《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，《醫(yī)療機構管理條例》法的出臺，患者維權及自我保護意識不斷增強，臨床醫(yī)護人員應用新的診療技術和急救技術在患者身上"臨床實踐"的可能性也日趨減少[1]。面對這種現(xiàn)狀，對于本科專業(yè)醫(yī)學、護理學生及住院醫(yī)生, 臨床護理診斷實驗中心是她們學習基本技能的平臺, 是連接基礎與臨床的橋梁。
1診斷護理實驗中心的功能
診斷護理實驗中心已成為醫(yī)學院人才培養(yǎng)的搖籃，診斷護理實驗中心的建立與發(fā)展是醫(yī)療和教學質(zhì)量提高的重要標志之一[2]。診斷護理實驗中心運用模擬技術進行臨床基本技能培訓，安全性高，無風險性、重復性好、低成本和開放性的特點，能較好地解決了各級各類專業(yè)技術人員在臨床技能訓練及醫(yī)學護理人員的執(zhí)業(yè)培訓。
診斷護理實驗中心建立了現(xiàn)代化模擬診斷實驗室、兒科學實驗室、婦產(chǎn)科檢查操作室、心肺多媒體室、五官科模擬診室、針灸推拿室、急救醫(yī)學基本技能訓練室、模擬手術室。根據(jù)人才培養(yǎng)目標與課程教學重新整合、規(guī)劃, 形成了包括臨床模擬外科手術室、多媒體網(wǎng)絡室、影像學實驗室、模擬婦產(chǎn)科實驗室、病房診療模擬操作室、中醫(yī)操作實驗室、臨床基礎檢驗實驗室、綜合實驗室等，標準化患者、醫(yī)用標準化模擬人，其中標準化患者可以無體征（供學習診斷學的問診和正常體格檢查）或有真實而恒定的體征（如心臟聽診、肺部羅音等）；或模擬多種病史（如頭痛、發(fā)熱等）和體征（如心率增快、呼吸音增粗、步態(tài)異常等）。標準化患者通過被問診、體格檢查對患者做出評估及進行反饋教學。
2執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試培訓
結(jié)合國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試大綱，制定適合的診斷學教學大綱。與國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實踐技能考試接軌，設計、組織、實施診斷學實踐技能的評價體系[3]。培養(yǎng)診斷學實踐技能的教師隊伍，改革診斷學實踐技能的培訓方法。
診斷學體格檢查教學要理論聯(lián)系實際，融知識傳授、能力培養(yǎng)、素質(zhì)教育于一體；課內(nèi)課外結(jié)合。如交互式教學，結(jié)合"標準化患者"、多媒體心肺聽診、肝脾觸診模擬人和計算機軟件系統(tǒng)為基本形式的"診斷學教學實驗平臺"和CAI課件以及網(wǎng)絡課堂的應用等教學方法和手段，將傳統(tǒng)的單向教學模式轉(zhuǎn)變?yōu)橛蓪W生主動參與的雙向模式，培養(yǎng)學生臨床基本技能的動手能力。實踐教學中，強化正常檢體基本功訓練，繼續(xù)保持傳統(tǒng)的教師指導，同學之間一對一的練習全身系統(tǒng)體格檢查；同時利用現(xiàn)代化教學手段，觀摩檢體診斷錄像片，使操作手法規(guī)范化，與國內(nèi)醫(yī)學院校統(tǒng)一分組教學：教師指導，學生之間可相互查體，以訓練查體的基本方法及查體的順序，掌握系統(tǒng)的體格檢查方法[4]。臨床實踐教學：在病房、門診、急診對患者進行正規(guī)的查體、異常體征的識別、心電圖、X線及CT及臨床思維的訓練，把診斷學教學延伸到畢業(yè)實習中去，確保學生真正掌握臨床技能。
3住院醫(yī)師培訓與考核
住院醫(yī)師規(guī)范培訓是畢業(yè)后醫(yī)學生教育的重要組成部分，對于培訓臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。其內(nèi)容包括內(nèi)外科系統(tǒng)常用基本技能操作培訓、急救技能培訓、計算機能力培訓與考核。如在臨床實踐過程中，醫(yī)護人員都會遇到突發(fā)的危急重癥需要做出快速反應并實施緊急搶救，心肺復蘇技術是否過硬直接影響到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與安全。為提高住院醫(yī)師總體急救水平，按照住院醫(yī)師培訓的階段要求，并根據(jù)國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試要求，對住院醫(yī)師開展了病史采集與病例分析、臨床基本技能操作和輔助檢查結(jié)果分析讀判等培訓與考核。培訓內(nèi)容還包括人工呼吸，心外按壓，簡易呼吸器的使用，除顫儀的使用和氣管插管。
培訓考核方式采用現(xiàn)場培訓與網(wǎng)絡授課將結(jié)合，現(xiàn)場演示，技能實踐與考核一體化模式。為了保證培訓的標準化，包括專業(yè)技術及臨床決策能力兩方面，前者由專家對住院醫(yī)師的病史采集、體檢能力、醫(yī)療操作技能、手術操作技能等進行面對面考核；而后者則分別在第一階段與第一階段培訓結(jié)束時進行?？刹捎妹鎸γ娌±治龅目荚嚪椒ǎ部墒褂糜嬎銠C輔助考試系統(tǒng)進行測試，使臨床決策能力測試向更加科學的方向發(fā)展[5]。為了在培訓中加強和鞏固住院醫(yī)師的問診和體檢的臨床技能，另外還引入標準化患者的考核方式。
4護士培訓與考核
為了提高護理人員的素質(zhì)，加強護理技術操作的培訓，提高臨床護士護理技術操作能力，特別制定了護理人員培訓計劃，使護士能較好掌握基礎及專業(yè)知識，技能操作規(guī)范，動作熟練，如?？谱o理常規(guī)、一般護理常規(guī)、生命體征監(jiān)測技術、生命體征監(jiān)測技術、血糖監(jiān)測技術、口服給藥法、動脈血標本采集技術、靜脈血標本采集技術、兒童心肺復蘇術、簡易呼吸器的使用。護士病歷書寫客觀真實、準確、及時、完整和規(guī)范。護理規(guī)范到位，如：晨間護理、晚間護理、床上擦浴、床上洗頭、排泄護理、留置尿管患兒的護理、壓瘡的預防與護理、鼻導管給氧法、超聲霧化吸入療法、吸痰法、鼻飼法等。健康教育內(nèi)容恰當，落實到位。病情觀察及時，能正確判斷分析病情變化；具有較強的分析問題、解決問題的能力，如急、危、重患者搶救配合能力，意外事件應對處理能力，并具備較強的護患溝通、護護溝通、醫(yī)護溝通能力。
對護士要護理風險教育與培訓，如危重患者轉(zhuǎn)運、患者發(fā)生誤吸、發(fā)生輸液反應或疑似輸液反應、發(fā)生靜脈空氣栓塞、藥物過敏搶救、護理人員發(fā)生針刺傷、突然停電、發(fā)生火災、護理投訴。進行安全防護意識教育, 牢固樹立安全第一、防患于未然的觀念。做好氧氣筒使用、存放工作,遠離易燃物, 避免日光直接照射, 操作使用過程中做到防震、防火、防熱和防油, 每次用后檢查開關。穿刺操作訓練的物品需經(jīng)滅菌處理,操作時嚴格執(zhí)行無菌原則, 物品一經(jīng)污染主動匯報、更換, 過期、破損的物品嚴禁使用。
5體會
醫(yī)學診斷護理實驗中心是進行實踐教學、開展科學研究的重要基地。它能培養(yǎng)培訓醫(yī)學生的各種規(guī)范化操作技能和臨床思維能力，真正做到提高診斷護理實驗中心利用優(yōu)化教學資源，為各層次培養(yǎng)培訓提供高水平的訓練平臺，推動臨床實踐教學方法的改革。護理診斷實驗室中心有建立科學的管理體系，能充分發(fā)揮臨床技能培訓的功能和效率，護理診斷實驗室中心圍繞樹立以學生為本、知識傳授、能力培養(yǎng)、素質(zhì)提高、協(xié)調(diào)發(fā)展的教育理念和以能力培養(yǎng)為核心的實驗教學觀念，培養(yǎng)出綜合型、開拓型、復合型的醫(yī)學人才。
參考文獻：
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[2]李云芳,于蘭貞,邱玉貞.臨床技能培訓中心功能和管理模式的探索[J].實驗室研究與探索,2011,30（3）:91-92.
[3]孟紅旗.診斷學教學與執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試能力的培養(yǎng)[J].臨床醫(yī)學工程,2011,18（11）:1807-1808.
[關鍵詞]病例分析；內(nèi)科護理學；教學；應用
現(xiàn)代護理觀念隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變已發(fā)生了重大變革，由過去的以疾病為中心的護理模式轉(zhuǎn)為以病人為中心的整體護理模式。病例導入教學法是一種以問題為基礎，培養(yǎng)學生綜合能力的教學方法。O’Neill等人認為，結(jié)合臨床分析并進行討論的學習可以有效地提高學生的興趣和效率。目前，病例導入式教學在發(fā)達國家的醫(yī)學教育中應用較為普遍，我國也有報道應用于內(nèi)科教學。
1 病例分析在內(nèi)科護理教學中的作用
1.1《內(nèi)科護理學》教學，單靠課堂上的理論講授無法達到能力培養(yǎng)的目的，在教學過程中必須緊密結(jié)合臨床實踐，不同的病例討論，可以鍛煉學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題及臨床思維能力的培養(yǎng)，通過學生小組討論，可以鍛煉學生學習的積極性，語言組織能力、表達能力、人際溝通能力及自信心的培養(yǎng)，從而提高學習效果。
1.2內(nèi)科護理學主要從理論上分析疾病的病因、臨床表現(xiàn)、護理評估、輔助檢查、護理診斷及醫(yī)護合作問題、護理目標、護理措施、護理評價、健康教育，內(nèi)容較抽象，再加上一些學生對基礎學科與臨床醫(yī)學及今后工作上密切關系缺乏認識，對已學過知識的淡忘，使學過的知識出現(xiàn)脫節(jié)，從而形成學生學習難的問題。根據(jù)學生反饋，“內(nèi)護難學、難記、容易忘”的信息，我校曾多次舉行改革教學方法，經(jīng)過改變教學模式，由過去的教師講、學生學、變?yōu)橐圆±秊槭痉?，講述臨床表現(xiàn)、護理評估、護理措施，學生參與，把過去的被動學習、死記硬背轉(zhuǎn)為現(xiàn)在的主動學習，活學活用，真正發(fā)揮了學生的主體能動作用，提高了學生學習的積極性。
2 病例分析可以培養(yǎng)學生分析、綜合、類比、推理的能力
2.1在教學過程中引入病例造成懸念，既可以吸引學生的注意力，激發(fā)好奇心和求知欲，又能使學生認識到內(nèi)科護理學是一門理論性和實踐性很強的學科，它要求學生在理解基本理論知識的基礎的上，運用評判性思維能力，解決臨床實際問題。
2.2
內(nèi)科護理學各論的各個章節(jié)都可以穿插病例討論式教學。教師根據(jù)教學內(nèi)容的特點和教學目的準備適當?shù)?、有代表性的，同時體現(xiàn)整體護理理念的病例，教師在上課前將病例分析交給學生，并提出問題，比如：(1)可能的臨床診斷是什么?(2)進一步確診需做的實驗室及其他檢查有哪些?(3)該病人為什么會出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)?還有可能出現(xiàn)哪些臨床表現(xiàn)?為什么?(4)主要的護理診斷及合作性問題有哪些?哪一個是目前最主要的?(5)目前主要的護理措施是什么?(6)如何做好病人的健康教育計劃?給學生一定的時間思考，并在課前先閱讀、理解，查閱相關資料。在課堂上，教師先簡單介紹病例，然后組織學生分組討論，一般根據(jù)具體情況，以4―8人為一組。重點強調(diào)在討論中，每位學生從自己理解的角度提出主要的護理診斷，并就選擇的護理診斷做出合理的解釋和詳細的說明，自己是怎樣在選擇、分析、判斷、推理、綜合的基礎上，加以精煉并作出的預測以及預測的理由等。此環(huán)節(jié)是病例討論教學過程的關鍵。通過此種創(chuàng)設臨床問題情境的教學方法，體現(xiàn)了解決問題的思維過程和對這一過程的反思，在學生主動參與教學過程的實踐中，拓展了思維的深度和寬度，加強了知識間的縱橫聯(lián)系，鍛煉了他們主動思考，綜合分析問題的能力，課堂氣氛活躍，鼓勵學生積極參與。
2.3病例分析是以問題為中心展開教學，緊密結(jié)合臨床，因此，學生就有身臨其境的感覺，變被動學習為主動學習，從而大大地培養(yǎng)了學生的學習興趣，啟發(fā)學生思考，激發(fā)學生的學習潛能，加深記憶，提高了學習效果和臨床思維辨別能力。
3 病例分析教學，啟發(fā)學生思考。促進知識能力轉(zhuǎn)化
3.1病例分析是縮短教學情景與現(xiàn)實情景之間的距離。溝通學習世界與現(xiàn)實世界的橋梁。病例描述的是完全真實的特定的現(xiàn)象，可以把抽象的疾病具體化，將學生置于一定的實際情景之中，學生就可以清楚地認識到所學疾病的病因、臨床表現(xiàn)、從而結(jié)合學習過的健康評估內(nèi)容，病例生理內(nèi)容，可以推斷病人要做哪些相關檢查、主要的護理問題是什么?然后確定護理措施，增進其學習興趣和動力。比如，何女士，42歲，農(nóng)民。半年前不全流產(chǎn)，此后月經(jīng)不正常，20～25日一次周期，每次持續(xù)10日左右，月經(jīng)量多。1月來頭暈、乏力、食欲下降伴稀便。體檢：慢性病容，眼結(jié)膜蒼白，皮膚干燥、無光澤，心率98次／分。血紅蛋白大小不一、中心淡染區(qū)擴大，血紅蛋白60g／1，血細胞和血小板正常，骨髓鐵染色(一)，血清鐵蛋白11g／1。請思考一下問題：(1)如何評估病人?(2)醫(yī)療診斷?(3)主要的護理診斷?(4)應對病人采取什么主要護理措施?(5)如何做好此病人的健康教育?給學生10～20分鐘時間，4―8人一組進行討論，然后由學生上臺回答以上問題，待學生回答完畢后，教師師針對學生回答問題時存在的不足，再系統(tǒng)地講解疾病的相關知識。
3.2病例的運用反過來促進了學生更好地掌握理論知識，因為閱讀和分析病例要求有理論知識的基礎，要求學生們運用理論，去分析、討論和解釋病例中提出的問題，作出合理的“決策”。這就要求學生具有醫(yī)學基礎知識，對學過的基礎知識加以應用。
4 病例分析教學可以提高師生的教與學能力
4.1在病例教學中，教師必須對所講病例進行設計、收集，通過多種方式促使學生發(fā)現(xiàn)問題，引導學生分析問題、解決問題。該教學方法要求教師具有淵博、高深的基礎理論知識，豐富的臨床實踐經(jīng)驗。在教學中不斷學習醫(yī)學知識外，還要學習人文學科知識(如心理學、高等教育學、人際溝通、行為學)等知識，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教師角色，扮演學生的“導演”、“顧問”等角色。
護理評估的過程中需要收集資料，而資料的來源可以通過病人本身或者病人的家屬及對病人有重要影響的人而獲得。病人及其家屬是護士直接接觸的對象，所以護士在進行評估的同時就可以對病人及其家屬進行相關知識的健康宣教。護理評估中收集資料的方法有觀察法，交談法和體檢法三種最常用的方法。例如通過觀察法，護士可以了解到護理對象的呼吸情況，有助于病情的診斷，與此同時，護士應該告訴病人及其陪同人員正常人的呼吸頻率是16～18次／分，如果過快或過慢均不正常；又如，通過交談法，護士可以了解護理對象的日常生活習慣，如吸煙、飲酒等，這時護士應該告訴病人及其陪同人員有關吸煙、飲酒的不良影響；如吸煙與肺癌的關系，飲酒與肝炎的關系等。通過健康教育可以促使人們養(yǎng)成良好的習慣。如果對護理對象進行體檢時如測量血壓，這時護士可以一邊為護理對象測量血壓，一邊對其進行健康指導，如護士告訴病人高血壓的診斷標準是收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，以及引起高血壓的病因和誘因與遺傳、飲食、精神應激和肥胖等都有關。綜上所述，護士在進行護理程序的第一步，即護理評估的過程中通過對護理對象的觀察、溝通和交流等就可以對其進行健康教育。使護理對象對與疾病相關的知識有一個初步的認識，在這個過程中，護士不僅可以得到更詳細的資料，而且還可以滿足護理對象對醫(yī)學常識的需求。同時，還可以使護理對象更加信任護理人員。
護理診斷與健康教育
護理診斷是護士運用評判性思維分析和綜合護理評估資料，從而確定健康問題的過程。一個完整的護理診斷是由診斷名稱、原因和診斷依據(jù)三個部分組成。護士在下護理診斷的過程中通過對護理對象敘述與疾病相關的原因來進行健康宣教。如，護理問題“母乳喂養(yǎng)無效”的原因有：①充盈；②缺乏母乳喂養(yǎng)的知識和經(jīng)驗等。同時，還可以對解決相關原因進行指導，如對原因①可以教導護理對象在喂乳前按摩或熱敷，對原因②可指導護理對象根據(jù)嬰兒的需要喂乳和喂乳是嬰兒的臥姿，以及如何肯定嬰兒在吸吮和吞咽。另外，在護士運用評判性思維和分析資料后，初步確定問題后，護士應首先讓病人確認其自身的健康問題，并引導病人敘述相關疾病的認識和看法。如病人有吸煙史，可以引導病人自己述說吸煙對人體健康的危害性，護士可對其做相關的補充，這樣通過病人自己參與到疾病和健康相關的討論，可以更好地進行健康教育，從而使護理對象養(yǎng)成良好的生活習慣從而提高生活質(zhì)量。
護理計劃與健康教育
護理計劃是系統(tǒng)的制定護理方法和過程，其目的是要確定病人的護理重點，以及護士將要實施的護理措施。而健康教育也是一個有系統(tǒng)，有計劃的活動。因此，護士在制訂護理計劃的時候應該同時制訂健康教育的內(nèi)容，措施和方法等。因為健康宣教及時合理，可以使護理對象在治療時積極主動的配合，有利于護理目標的實現(xiàn)。如，對高血壓病人的護理計劃是使病人的血壓維持在正常的范圍之內(nèi)，那么就應該對病人進行與高血壓病因、飲食，以及正確吃藥等方面進行健康指導，這樣有利于高血壓病人在病程中與醫(yī)護人員緊密配合而提高病人的依從性，既有利于病人的恢復，又有利于護理目標的實現(xiàn)。x
護理評估與健康教育
護理評估的過程中需要收集資料，而資料的來源可以通過病人本身或者病人的家屬及對病人有重要影響的人而獲得。病人及其家屬是護士直接接觸的對象，所以護士在進行評估的同時就可以對病人及其家屬進行相關知識的健康宣教。護理評估中收集資料的方法有觀察法，交談法和體檢法三種最常用的方法。例如通過觀察法，護士可以了解到護理對象的呼吸情況，有助于病情的診斷，與此同時，護士應該告訴病人及其陪同人員正常人的呼吸頻率是16～18次／分，如果過快或過慢均不正常；又如，通過交談法，護士可以了解護理對象的日常生活習慣，如吸煙、飲酒等，這時護士應該告訴病人及其陪同人員有關吸煙、飲酒的不良影響；如吸煙與肺癌的關系，飲酒與肝炎的關系等。通過健康教育可以促使人們養(yǎng)成良好的習慣。如果對護理對象進行體檢時如測量血壓，這時護士可以一邊為護理對象測量血壓，一邊對其進行健康指導，如護士告訴病人高血壓的診斷標準是收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，以及引起高血壓的病因和誘因與遺傳、飲食、精神應激和肥胖等都有關。綜上所述，護士在進行護理程序的第一步，即護理評估的過程中通過對護理對象的觀察、溝通和交流等就可以對其進行健康教育。使護理對象對與疾病相關的知識有一個初步的認識，在這個過程中，護士不僅可以得到更詳細的資料，而且還可以滿足護理對象對醫(yī)學常識的需求。同時，還可以使護理對象更加信任護理人員。
護理診斷與健康教育
護理診斷是護士運用評判性思維分析和綜合護理評估資料，從而確定健康問題的過程。一個完整的護理診斷是由診斷名稱、原因和診斷依據(jù)三個部分組成。護士在下護理診斷的過程中通過對護理對象敘述與疾病相關的原因來進行健康宣教。如，護理問題“母乳喂養(yǎng)無效”的原因有：①充盈；②缺乏母乳喂養(yǎng)的知識和經(jīng)驗等。同時，還可以對解決相關原因進行指導，如對原因①可以教導護理對象在喂乳前按摩或熱敷，對原因②可指導護理對象根據(jù)嬰兒的需要喂乳和喂乳是嬰兒的臥姿，以及如何肯定嬰兒在吸吮和吞咽。另外，在護士運用評判性思維和分析資料后，初步確定問題后，護士應首先讓病人確認其自身的健康問題，并引導病人敘述相關疾病的認識和看法。如病人有吸煙史，可以引導病人自己述說吸煙對人體健康的危害性，護士可對其做相關的補充，這樣通過病人自己參與到疾病和健康相關的討論，可以更好地進行健康教育，從而使護理對象養(yǎng)成良好的生活習慣從而提高生活質(zhì)量。
護理計劃與健康教育
護理計劃是系統(tǒng)的制定護理方法和過程，其目的是要確定病人的護理重點，以及護士將要實施的護理措施。而健康教育也是一個有系統(tǒng)，有計劃的活動。因此，護士在制訂護理計劃的時候應該同時制訂健康教育的內(nèi)容，措施和方法等。因為健康宣教及時合理，可以使護理對象在治療時積極主動的配合，有利于護理目標的實現(xiàn)。如，對高血壓病人的護理計劃是使病人的血壓維持在正常的范圍之內(nèi)，那么就應該對病人進行與高血壓病因、飲食，以及正確吃藥等方面進行健康指導，這樣有利于高血壓病人在病程中與醫(yī)護人員緊密配合而提高病人的依從性，既有利于病人的恢復，又有利于護理目標的實現(xiàn)。
實施與健康教育
實施即護理措施，是對護理對象存在的護理問題進行干預的手段。在實施護理措施時更應該注重對病人的健康教育，因為實施過程即是護理操作的過程，護士可以一邊進行操作，一邊進行健康教育。以高血壓為例，護士在操作過程中應該告訴患者控制血壓的重要性和終身治療的必要性；還應教會病人怎樣正確地測量血壓，以及飲食等方面的指導等，當病人服藥時，護士應告訴患者藥物的名稱、劑量、用法和不良反應，以及不良反應的預防和處理措施等方面的知識；同時，還應告訴患者服藥的依從性和維持性的必要性等。這些都可以在進行護理的操作過程中完成。
評價與健康教育
評價是護理程序的最后階段，它是用來評判病人是否達到預期效果或目標是否實現(xiàn)的。而護士對護理對象的健康教育也需要進行評價，以了解護理對象對疾病知識的掌握程度，飲食與營養(yǎng)，以及用藥知識的掌握程度。其評價方法可以讓護理對象將健康教育的內(nèi)容復述給他人，護士可以對其進行補充，這樣可以使護理對象對健康教育的內(nèi)容更加深刻，從而使護理對象在以后的日常生活中更加注重其健康宣教的內(nèi)容，也可使護理對象將相關健康教育的內(nèi)容敘述給他人，以利于健康知識的普及。
基金項目：寧夏師范學院科研基金資助項目（YB201339）
社會科學的發(fā)展、我國人們生活水平的不斷提高，使人們對醫(yī)療水平乃至醫(yī)療服務有了更高和更加嚴苛的要求。醫(yī)務工作者如何更好的為病人服務、怎樣處理好當今日益嚴峻的醫(yī)患關系，是醫(yī)務工作者尤其是從事醫(yī)療教育者必須面對和解決的難題。醫(yī)療教育工作承擔著為社會輸送合格醫(yī)療后備人才的重要和光榮的使命，醫(yī)療后備人員能否適應和處理好當前日益嚴峻的醫(yī)患關系，要求他們在學校就讀期間就養(yǎng)成各種良好的素質(zhì)如心理、業(yè)務、身體、人文社會素質(zhì)等，其中良好的業(yè)務素質(zhì)的培養(yǎng)離不開各門專業(yè)知識的支撐，而如何讓在校的醫(yī)學生盡快的掌握醫(yī)學專業(yè)知識、盡快樹立臨床思維、盡早適應臨床工作，減少在實習、工作期間在患者身體上無謂的實驗性、提高性練習，改善醫(yī)患關系緊張局面，是醫(yī)療教育工作者亟待解決的問題。
病案教學法在提高學生專業(yè)素質(zhì)，使其盡快掌握專業(yè)知識、盡早樹立起臨床思維、盡快適應臨床工作方面具有不可替代的作用[1]，我們在我校護理專業(yè)《外科護理學》課程教學過程中引入病案教學法，極大地提高了學生的學習興趣，使學生的專業(yè)素質(zhì)有了明顯提高、臨床思維得以樹立，效果良好，現(xiàn)介紹如下：
1.研究對象與方法
1.1研究對象：選取寧夏師范學院醫(yī)學院護理專業(yè)2個教學班，每班各40人，共計80人。所有學生均經(jīng)過全國普通高校招生統(tǒng)一考試錄取入學，隨機分班。其年齡、性別分布和入學成績經(jīng)統(tǒng)計學分析差異無顯著性（P>0.05）。設1班學生為實驗組，2班為對照組。
1.2教師和教材：由同一位具備豐富教學經(jīng)驗的教師對兩個班的學生進行系統(tǒng)性授課。教材均選用人民衛(wèi)生出版社出版的熊云新主編的專科統(tǒng)編教材《外科護理學》第2版。
1.3教學方法：（1）對照組：采用傳統(tǒng)教學方法，就是教師習慣性按照教材編排的順序進行授課，適當結(jié)合多媒體課件、掛圖等方法進行課堂講授；（2）實驗組：采用病例教學法，具體程序和步驟：①準備：教師在講授每種外科疾病時均以病例為先導，在上課之前教師向?qū)W生說明本次課程的主要內(nèi)容和要掌握的知識點，并將相關病例資料展示給學生，要求學生在課前預習好有關內(nèi)容，查找相關資料并對該病例資料進行分析；②課堂組織：在課堂講授時講解完相關疾病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷依據(jù)以及護理目標和護理措施，給學生約10分鐘左右的時間進行思考、討論，做出所提供病例的初步臨床診斷和護理主要問題，然后在教師引導下讓學生根據(jù)病例資料的具體臨床表現(xiàn)、體格檢查的有關陽性體征及輔助檢查，查找護理診斷依據(jù)，進行分析、推理、判斷，利用排除法逐步將某些疾病排除，得出本病的護理診斷和護理措施；③教師總結(jié)：明確護理診斷后，繼續(xù)運用多種教學法講解疾病的治療原則和護理措施，最后要求每名學生為該病例列出治療方案和完整的護理計劃；④課后作業(yè)：給出3-5個典型病例資料，讓學生根據(jù)病例資料進行分析、判斷，得出每個疾病的最可能的診斷，列出診斷依據(jù)、提出護理目標，并制訂護理措施及護理計劃。
1.4病案來源：病案來源主要有兩個方面，一方面是選用各醫(yī)院典型的真實病例，教學人員根據(jù)實際教學情況進行總結(jié)、提煉出典型病例；另一方面是教師根據(jù)教學內(nèi)容和不同病種特征進行編輯、整理而形成的緊扣教學內(nèi)容的教學病案。
1.5教學效果評估：對兩組學生分別通過書面理論測試和操作技能考核進行學習效果的評估，理論測試包括多選題、填空題、名詞解釋、簡答題及病例分析等。操作考核包括書寫病歷、腹腔穿刺等。其中≥90分為優(yōu)秀，≥80分為良好，≥70分為及格，
2.結(jié)果
見下表
3.結(jié)論
通過對兩組同學測驗成績的比較不難看出實驗組同學70分以下成績的明顯少于對照組同學，并且實驗組同學成績集中在80分以上，而對照組同學成績集中在70～90分之間，兩者對比結(jié)果顯示P小于0.05，有顯著統(tǒng)計學意義，實驗組成績高于對照組，說明病案教學法優(yōu)于傳統(tǒng)教學法。
4.討論
一、單元學習法
護生輪轉(zhuǎn)到燒傷科實習，首先要求每位帶教老師必須熟悉理解和掌握徐榮祥主編的《中國燒傷創(chuàng)瘍學》和《燒傷醫(yī)療技術藍皮書》教材內(nèi)容及意義，制定出帶教計劃，做出單元學習目標和學習導向(見表1)。單元學習法是一個學習“軟件”包，覆蓋面廣，內(nèi)容豐富，包括常見的各種燒傷，儀器，評估方法，圖表流程，燒傷科具體的治療方案，護理方法及介紹再生醫(yī)學的新技術、新進展等。學習時間可靈活選擇，白班、夜班均可實施。燒傷科每位護士都是帶教老師，有一主管護師負責管理。帶教老師負責解答有關學習單元的各種問題，并親手指導教學，護生們通過實踐臨床護理技術、觀看教學錄像、閱讀相關文章，以及小組討論等形式提高理論與實踐水平。學習效果通過科間實習和效果反饋、理論測試、現(xiàn)場操作考核、整體素質(zhì)調(diào)查等措施綜合分析做出評價。
二、教學法評價，提高再生醫(yī)學臨床教學效果
教學評價不僅有“鑒定”和“改進”作用，還有“導向”和“激勵”功能_2J。良好的教學評價可引導和激勵護生的學習積極性。傳統(tǒng)教學評價集中表現(xiàn)在用“一把尺子”來評價所有的學生，學生習慣于死記硬背課本內(nèi)容，大大限制了學生的思路。臨床思維能力也是重要的臨床實施能力之一，是一種完成臨床工作所必需的綜合性的實踐能力。如在整體護理中，進行護理計劃練習，OI-科護理學》課本中護理診斷侗題、護理措施部分是按照疾病護理順序逐條組織的，我們要求護生制定護理計劃時，按照標準護理計劃格式，以徐榮祥主編的《中國燒傷創(chuàng)瘍學》和《燒傷醫(yī)療技術藍皮書》為理論依據(jù)，結(jié)合燒傷濕性醫(yī)療技術護理特點，針對燒傷護理個案的實際情況因人而異地提出護理診斷侗題、每個護理診斷侗題對應相應護理措施。評價時經(jīng)過創(chuàng)新思維能夠針對問題制定出相應合理的護理措施者予以加分，否則照搬課本者僅給及格。改革評價方案后，學生主動思維大大加強，切合實際地從滿足病人出發(fā)，提出了符合再生醫(yī)學醫(yī)療技術和病人十分需要的護理措施。燒傷再生醫(yī)學創(chuàng)新性教學法的實踐證實，既活躍教學氣氛，提高學生學習興趣，又能培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神和實踐能力，有利于提高臨床護理教學水平，有利于護理事業(yè)的發(fā)展，更好地服務干病人。上述臨床帶教措施在再生醫(yī)學教學中較為理想，值得推廣。
1對象與方法
1．1對象
選擇我院介入手術室工作3年以下護士120名作為研究對象，均為女性，取得護士資格證書，參加護理工作3年以下，年齡22．12歲±3．45歲。隨機分為觀察組及對照組各60名。對照組：介入理論知識得分69．02分±3．34分，評判性思維得分268．71分±4．12分；觀察組：介入理論知識得分68．45分±3．29分，評判性思維得分271．62分±3．23分。兩組護士一般資料及培訓前介入理論知識考核成績和評判性思維得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。
1．2研究方法
對照組實施常規(guī)繼續(xù)教育培訓方法，理論形式單純的講授疾病的相關內(nèi)容及手術方案的配合等。觀察組運用建構主義理論教學觀為指導。采用情景式繼續(xù)教育培訓，結(jié)合以問題為中心的PBL教學方法進行培訓。首先對培訓教師進行指導，培訓教師均為具有副高級以上職稱人員擔任，編寫培訓案例，制訂與臨床工作密切相關的護理問題，提前1周將案例及問題發(fā)放給低年資護士，使低年資護士自行查閱相關文獻及在臨床工作中探索護理問題的相關答案，之后進行分組交流，要求低年資護士將所討論問題以PPT的形式進行探討，組內(nèi)成員均需進行講解，對不明問題及時進行修正及研究，探索出最切實可行的相關護理內(nèi)容及措施。由培訓教師進行總結(jié)并評價交流效果，并為下次的建構主義學習理論為指導的培訓提供更好的案例和思路。1．2．1案例發(fā)放病人，男，68歲，以“間斷性發(fā)作心前區(qū)悶痛10年”為主訴就診，診斷為冠心病、心絞痛入院。既往高血壓20年，曾于2010年行冠脈造影并植入支架1枚，術后病情穩(wěn)定。近1年來雖服用擴血管藥物但仍有心前區(qū)悶痛每個月1次或2次發(fā)作，針對病人病情征得病人及家屬的同意行經(jīng)右側(cè)肢橈動脈途徑冠狀動脈成形術加PCI治療，術中肝素化，術后繼續(xù)抗凝治療。手術過程順利，術后2h出現(xiàn)右側(cè)肢麻木、腫脹，隨后出現(xiàn)大小不等的水皰。醫(yī)生診斷為：術肢血腫并張力性水皰。請討論：該病人的護理評估從哪些方面進行；護理診斷有哪些；針對護理診斷如何進行相應的護理措施。1．2．2自主學習低年資護士已經(jīng)參加臨床工作，對該疾病也有一定的知識儲備，以往的理論知識的學習也有一定的基礎，加上對國內(nèi)外文獻進行查閱，用循證思維理論對知識進行匯總和更新，可以對真實的病例進行詳細的分析及判斷。1．2．3分組交流將60名低年資護士分為6組，每組由10名低年資護士作為組員及1名副高職以上職稱的護士作為培訓教師組成。針對案例中提出的討論問題進行交流，在討論的過程中，低年資護士要求使用PPT的形式進行匯報，培訓教師負責記錄和整理，整個交流過程針對此案例開展。1．2．4教師評價培訓教師對交流結(jié)果進行總結(jié)，對各組員的自主學習情況匯總評分?？剖?年內(nèi)繼續(xù)教育均采用該種模式進行，完成全年培訓任務后使用量表對兩組低年資護士的評判性思維能力、介入知識考核成績進行比較。
1．3評價指標
1．3．1評判性思維能力應用彭美慈等［3］修訂的中文版評判性思維能力量表，包括70個條目，從非常贊同到非常不贊同分為6級，依次進行計分，總分為70分～420分，得分＞280分為有正性評判性思維能力，＞350分表明評判性思維能力強。1．3．2介入知識采用理論考核案例分析的模式，試卷分為兩部分，共100分，一部分為基礎理論知識50分，采用50道多選題的形式進行；另一部分為案例分析50分，采用兩個科室內(nèi)的真實案例進行分析，包括護理評估、護理診斷、護理措施的實施及針對該案例護理不良事件發(fā)生隱患進行分析。
1．4統(tǒng)計學方法
采用SPSS17．0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。
2討論
