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通訊作者：胡銀輝
【摘要】 隨著人類社會的進步與發展，人民的生活水平不斷提高，人類的壽命普遍延長，老年人口的比例不斷增加，人口的老齡化已成為全世界關注的問題，我國也將面臨著人口老齡化帶來的各種問題。老年人患病常表現為起病隱匿，臨床表現復雜且不典型，多病共存，病情發展變化迅速，病程長、恢復慢且致殘率高，易發生并發癥或多器官功能衰竭，藥物治療副作用多，心理、社會因素也會嚴重影響老年人的健康。
老年人是健康最脆弱的群體，一旦患了急性病恢復期長且病情復雜，而慢性病是老年人群的主要問題，不但使老年人活動受限，也是導致老年人死亡的主要原因，2008～2009年筆者通過對新疆巴州且末地區和新疆巴州焉耆地區老年人的隨訪問卷調查，針對老年人普遍存在的健康問題進行了探討，著重探討了如何對老年人常見健康問題進行合理有效的保健和護理，從而不斷提高老年人群的生命健康質量，達到預防疾病，減少殘障的發生。結合臨床實踐，現就護理工作中老年人常見健康問題的預防及護理措施談幾點體會。
1 睡眠異常的保健及護理
1.1 保健 養成良好的睡眠習慣，如早睡早起、限制白天的睡眠時間在1 h左右，以保證夜間的睡眠質量；晚餐不宜過飽，避免各種刺激，保持穩定情緒；做好睡前準備，如漱口、梳頭、溫水泡腳、開窗通風等；睡前進食有助睡眠的食物，如喝熱牛奶、吃大棗等；睡前不飲咖啡、酒、濃茶或大量水及服利尿劑；進行放松訓練，如氣功、太極拳、肌肉放松訓練等。
1.2 護理 找出影響睡眠質量的原因，進行對因處理；提供舒適的睡眠環境，保持臥室光線和溫度適宜，床褥整潔；建立活動和休息時間表，白天適量增加活動，減少睡眠；集中進行護理活動，減少對患者的干擾；睡前排尿，晚8時以后限制飲水量；提供各種促進睡眠的措施，如不飲濃茶；擺放舒適；聽輕音樂；讀娛樂性書籍；身體不適者，按醫囑給藥等；向老年人宣傳規律鍛煉的重要性，指導其參加力所能及的日間活動；夜間不宜下床入廁，以防摔傷，床邊需放置便壺。
2 飲食的保健及護理
2.1 保健 保持平衡膳食，做到飲食不貪（不貪肉、不貪精、不貪硬、不貪快、不貪酒、不貪吃、不貪熱），減少熱量供應，少吃糖和鹽，多吃高蛋白和蔬菜水果，注意補鈣；食物要香、好、雜、少、細、松、軟、爛、淡，溫度適宜；養成良好的飲食習慣，少吃多餐，避免暴飲暴食或過饑過飽。
2.2 護理 提供舒適的進餐環境，保持室內空氣新鮮、流通；保持舒適的進餐，一般采取坐位或半坐臥位，偏癱者采取健側臥位；鼓勵老年人與他人一起進餐，增加食欲；條件許可，鼓勵自行進食；不能自行進食者，協助喂飯；針對不同的病情采取針對性的護理措施，如上肢活動障礙者可以給予各種特殊的餐具，鼻飼者按照老年鼻飼要求進行護理。
3 便秘的保健及護理
查找便秘原因，采取必要的措施；解除老年人的思想顧慮和心理負擔；規律生活，養成按時排便的習慣；調整飲食，適量增加粗纖維素、高維生素、含脂肪食物以刺激腸道蠕動，促進排便；在體力許可的條件下，指導其適量體育活動，臥床者，給予被動活動；每天起床前和入睡前，用雙手順結腸蠕動方向進行腹部按摩；必要時用開塞露、緩泄劑，小量不保留灌腸等幫助通便；在各種方法無效時，可采取人工去便。
4 腹瀉的預防及護理
掌握老年人的飲食原則，選擇營養豐富，易消化、吸收、少渣少油的食物；嚴重腹瀉時，可短期禁食，恢復期吃少渣少油及半流質。適當臥床休息，嚴密觀察病情變化，盡早采集標本送檢，及時給予診斷和治療。保證補充足夠的水分，防止脫水；做好皮膚護理，保持會陰及肛周皮膚清潔干燥，必要時涂10%魚肝油軟膏以防皮膚破潰；掌握老年人的排便規律助其排便；被疑為傳染性腹瀉的老人，應進行消毒隔離，防止交叉感染。
5 尿失禁的護理
查明原因，進行對癥治療和護理；建立規則的排尿習慣；保持皮膚清潔干燥，防止褥瘡的發生；有尿意時及時排尿，不憋尿；解除患者的心理負擔，積極配合治療和護理；白天飲水2000 ml，睡前限制飲水，減少夜間尿量以保證睡眠質量；必要時應用接尿裝置進行外部引流尿液；對留置導尿者，做好相應的護理，防止尿路感染；進行盆底肌肉收縮鍛煉。
6 跌倒的預防及護理
經常監測血壓，改善老人的視力、聽力、認知和情緒，引導老人正確的評估自身健康狀況和活動能力，力所能及的照顧自己；指導家人熟悉老人的生活規律和習慣，改善老人的居家環境和衣著，為老人提供方便的生活照護和安全、便捷的生活空間；夜間睡眠差可導致思維和判斷力下降，易發生跌倒，所以應指導老人保證良好的睡眠質量，保持清醒的頭腦；指導老人注意日常安全，如不要攀高取物，盡量避免或減少使用鎮靜劑或安眠藥等【sup】［1］【/sup】。
7 心理異常的預防及護理
離退休、疾病、空巢家庭等都會導致老年人產生不同程度的孤獨、自卑、迷茫、失落、抑郁、焦躁等負性心理，這些心理問題必定會降低老年人的健康水平。調查發現患軀體疾病的老年人常伴有情緒障礙，所以醫護人員要特別重視老年人的心理變化，要尊重、理解、信任老人，給老人更多的情感支持和經濟支持，幫助老年人順利度過情感危機期；指導老人保持積極樂觀心態，培養廣泛的興趣和愛好，積極參加社交活動，最大限度發揮自身潛能，建立良好的社交關系；指導老人建立健康的生活方式；建議家人多安慰、開導老人，及早發現老人的異常心理；作為護理人員要針對不同性格的老人采取不同的心理護理，以減輕或消除老人心理障礙，延緩心理衰竭，增加其心理健康【sup】［2］【/sup】。
參 考 文 獻
［1］ 孫宗魯.中老年病百問.北京：北京大學出版社，1991.
關鍵詞：社區衛生服務 老年人 健康保健
我國是世界上實際老年人口最多的國家。我國的健康服務體系基本上是以醫療為主的服務體系，衛生資源配置不合理。社區衛生服務是世界衛生組織向全世界推薦的應對老齡化社會最經濟適宜的醫療衛生服務模式，不僅能合理配置衛生資源，大大提高衛生保健服務的公平性和效率，而且能有效控制醫藥費用增長和提高居民健康水平，尤其是在關注老年人生存質量、提高老年人衛生服務水平方面發揮非常重要的作用，是解決老年衛生保健問題的根本途徑。老年人健康保健服務體系的具體工作，要從以下方面具體開展工作。
1強化政府功能
1. 1 推動社區衛生發展。政府應將社區衛生和老年衛生保健工作納入政府實事工程和社區建設重要內容，努力為民辦實事，逐步完善老年服務事業。社區是老年人的主要生活空間，老年人的生活居住、醫療保健、休閑娛樂、社會參與等基本上都發生在社區。因此，我們將社區衛生納入社區建設和發展的重要內容來統籌規劃、組織實施，依托社區人群的需求，大力發展社區為老服務業，并完善相關配套措施，推動社區衛生、文化、教育等各項服務的發展。
1. 2 提供政策保障。各級政府要調整財政支出結構，建立穩定的社區衛生服務籌資和投入機制，加大對社區衛生服務的投入力度，特別是對老年弱勢群體，政府要在人力、物力、財力上建立長效投入機制，使社區衛生服務成為老年人健康的“守門人”。
2 轉變服務模式，建立新型老年健康服務體系
人口老齡化、疾病譜改變、醫學模式轉變使得原有以面向急性傳染性疾病防治為主的醫療衛生服務體制已難以適應人群醫療保健的新要求，因此，在改革完善健康保障制度的同時，衛生部門要轉變醫學模式，改革衛生服務體系，積極發展社區衛生服務，讓老年人大病進醫院，小病在社區，形成以社區衛生服務為基礎、社區與上級醫療防保中心合理分工的新型衛生服務體系。
3. 積極培養全科醫學人才
3. 1 制定完善標準。要研究和制定家庭、社區、護理院、康復院、臨終關懷院、老年醫院、綜合醫院老年病科等各級老年醫療服務機構的軟硬件標準，包括生活起居條件、無障礙設施、家庭和社區康復標準、人員設備配備、診療規范、服務模式、就診流程和統一出入院的標準，使老年醫療服務進入一種規范化管理狀態。
3. 2 提高技術水平。從老年人群的衛生需求來看，他們的生理功能相對較弱，而病因往往又是多種多樣，這就要求衛生服務人員具備相應的觀念、知識、技能、態度，應具備良好的思想素質、較高的道德修養、廣博的知識、豐富的臨床實踐經驗，有較強的處理社區常見健康問題和組織管理、人際溝通、宣傳說服的能力，還要掌握健康教育、心理咨詢、心理治療等技術。
4. 完善老年健康服務功能
4.1 建立健康檔案。對轄區60歲以上老年人進行人戶調查，將基本健康情況建立管理檔案，進行歸類管理，制訂管理方案，培訓居委會干部，要求他們主動學習社區衛生服務知識內容，掌握本居委會老年人健康情況；主動參與老年人健康保健管理工作，掌握本居委會重點老人、“五病”老人情況：主動向社區衛生服務中心提供本居委會老年人對衛生保健健康教育的要求，掌握本居委會重點危重老人監測人數。積極配合全科醫師對喪偶獨居高齡老人的定期巡訪，對虐待老人、影響老人身心健康家庭子女的進行教育工作。
4. 2 開展老年人健康教育，提高自我保健能力。每月為本社區老人進行一次健康教育講座，講解老年常見病、慢性病的防治及老年期的保健知識、衛生常識、家庭急救、穴位保健等，幫助老年人糾正不良生活習慣和行為方式，提高自我保健意識和能力
4. 3 開展老年人心理衛生咨詢，促進老年人身心健康。老年人由于退休、喪偶、子女、住房、社會經濟的變化，器官的衰退，疾病的出現，使他們在生理上、心理上產生障礙，他們非常需要有人關心、理解、幫助。全科醫師應用心理學原理和知識，針對老年人產生的心理變化特點，有計劃地在各居委會開展心理衛生咨詢和心理治療工作。在開展心理咨詢工作中，全科醫師必須尊重老人的人格，耐心傾聽他們的談話，讓他們發泄內心的矛盾和痛苦及對健康需求，從中幫助老人發現問題的根源，同時發掘老人自身的潛在能力，調動主觀能動性，增強戰勝疾病的信心，提高老年人心理防御能力，為老年人的健康長壽創造良好的基礎條件。
5依托社區推進健康老齡化
在今天這樣一個生活質量不斷提高、醫學日益進步的時代，人們不僅希望延長壽命，更希望擁有更高的身心健康質量，實現健康老齡化。我們要依托社區，充分利用社區衛生和福利設施的資源，形成社區老年疾病預防、老年保健、老年醫療、老年康復網絡；利用社區各種傳媒，大力開展老年健康宣傳教育，提高老年人自我預防和控制疾病的能力；為低收入老年人因大病、重病導致生活困難的老年人設立“義診”窗口，提供基本的衛生保健服務。
參考文獻：
［1］周謹，謝軍.社區老年衛生服務依賴于全科醫療[J].老年醫學與保健，2007，13（1）：45-46.
［2］張賢.建立和完善老年人健康保健體制的探討[J].中國初級衛生保健，2007，21（7）：22-23.
[關鍵詞]老年人；慢性病；調查；健康教育
[中圖分類號]R126.8
[文獻標識碼]B
[文章編號]1674―4721(2009)09(a)―117―02
隨著老齡化社會的到來和疾病譜的改變，威脅人類健康的疾病，已由急性傳染病向慢性疾病轉化。本文對526例農村老年人進行調查，探討開展健康教育的必要性。
1 一般資料
采用隨機抽樣的方法，共調查雙甸鎮區老年人526例。曾經醫生診斷的慢性病患者215例，患病率為40.87％。其中慢性支氣管炎129例，占24.41％，心血管疾病患者85例，占16.16％，糖尿病患者22例，占4.18％。
社區居民對保健知識了解甚少，認識不足。調查發現居民的文化素質與保健需求呈正相關，而社區的居民文化層次較低。本次調查發現老人中文盲比例較高，占88％。體力勞動者為442例，占調查對象的84％。尤其是居民對保健知識的掌握情況較差。160份調查問卷中，有效答卷為136份，回答生病后上醫院的42例，占30.88％；回答自己買藥吃的50例，占36.76％；采取其他辦法的44例，占32.36％。回答老年期應主要預防哪些疾病，基本回答正確23例，占16.91％；若患糖尿病后應怎樣調整飲食結構，能正確回答的8例，占5.84％：是否知道吸煙與肺癌、老年性慢性支氣管炎的發病有關，回答知道的21例，占15.44％。而能經常參加體育鍛煉或作定期體格檢查的則更少，只有5例，占3.68％。
2 開展社區健康教育的必要性
2.1 開展社區健康教育有利于轉變社區居民的健康觀念
2.1.1 農村居民的健康觀念往往是：有病先忍，忍不住了買點藥吃，吃不好又忍不住了再看病。看病要上大醫院，預防沒用，保健是有錢人、有權人的享受，寧愿花錢去自殺(如喝劣質酒、抽劣質煙)，甚至于花錢搞封建迷信活動，也不愿花錢保健康。因此醫務人員有責任向社區居民傳授疾病和健康保健知識，徹底轉變社區居民健康觀念，形成健康意識和健康行為。
2.1.2 社區健康教育能激勵社區居民為自己的健康負責，改變不良行為和生活習慣，不抽煙、不喝酒，提倡綠色健康食品，通過身心激勵，使社區居民深刻認識到不良行為和生活習慣的危害，并自覺改變不良行為和生活習慣。
2.2 開展社區健康教育有利于慢性病的康復
2.2.1 從慢性病的構成來看，居民所患慢性疾病主要是：慢性支氣管炎、心血管疾病和糖尿病。顯然這些疾病一經診斷，經過正規的治療和護理都能得到康復。而且慢性病大多為慢性終身性疾病，雖然不能根治，但通過了解疾病的相關知識，是可以預防和控制的。
2.2.2 必須提高居民的健康意識，要通過強化宣傳，灌輸式的教育，使居民充分認識健康保健的重要性，了解許多疾病與不良衛生習慣密切相關，要預防這些疾病最根本的方法不是靠藥物，而是靠健康保健。
2.2.3 培養慢性病患者自我護理能力，提高患者的生存質量。慢性疾病有幾個特點：①長期性；②反復性；③預后和療效不確定性；④影響日常生活；⑤消耗一定費用。慢性疾病患者渴望獲得相關疾病知識，掌握自我護理方法，實施自我管理疾病。對社區居民開展健康教育，教會慢性病患者自我護理的知識和技術，有利于患者主動參與，積極配合治療和護理，控制疾病發展，預防并發癥的發生，減輕傷殘程度，促進其功能恢復和心理健康，是提高患者生活質量的一個有效途徑。
2.2.4 人口老齡化在一定程度上被看作社區進步與社會文明的象征之一。因此，提高人群保健意識的能力是降低慢性病發病率，提高人群健康水平和生活質量的重要措施。社區健康教育對于滿足社區人群疾病防治知識的需求、不良生活方式和行為習慣的矯正、自我保健參與意識和保健能力的提高，顯然是一條有效的重要途徑。
3 農村社區健康教育的主要形式
3.1 有線廣播
利用農村有線廣播網或村內大喇叭以進行社區宣傳，是宣傳衛生知識的一種經濟而簡便易行的方法。
3.2 專題健康教育
如舉辦專題科普講座。
3.3 培訓家庭保育員
農村家庭主婦是家庭衛生保健活動的主角。通過農村婦聯、計劃生育管理網絡，把農村家庭婦女組織起來，進行必要的衛生知識培訓和行為指導，使其成為家庭中的保健員。
3.4 開展“衛生科普入戶”活動
將健康教育材料(如小冊子、衛生報刊、衛生傳單、張貼畫等)發到每一戶，使農村衛生狀況逐步實現由個人、家庭、鄰里到社區的改變。
3.5 相關教育、衛生、科技三下鄉活動
給農民送醫、送藥、送知識，結合送醫送藥活動，將衛生保健知識和衛生科普材料送到農民手中。
3.6 相關職業人員培訓
關鍵詞：老年社會化；醫院服務；發展模式
1 我國人口老齡化趨勢與特點
人口老齡化是指總人口中因年輕人口數量減少、年長人口數量增加而導致的老年人口比例相應增長的動態。國際上通常把60歲以上的人口占總人口比例達到10%，或65歲以上人口占總人口的比重達到7%作為國家或地區進入老齡化社會的標準。我國于2000年第5次人口普查數據顯示已進入老齡社會，2010年，我國60歲及以上人口占13.26%，比2000年人口普查上升2.93個百分點，其中65歲及以上人口占8.87%，比2000年人口普查上升1.91個百分點[1]。
根據全國老齡辦的《中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告》中指出，我國老齡化進入快速發展期，且地區發展不均衡，老齡化超前于現代化，預計到2050年，老齡人口將達到4億。
2 老齡人群對健康需求的特點
2.1多元化 健康教育、急癥救治、慢病防控、疾病康復、臨終關懷、心理干預等，形成了老年人對健康的需求的多樣化。健康教育內容需求中，生活方式指導、藥物指導最受歡迎，分別占總人次的37.6%和30.3%。調查顯示，老年人對健康服務的客觀需求方面有慢性病系統管理、康復指導、照顧者培訓、心理護理及健康教育等，主觀需求方面有上門服務、慢性病管理、保健指導、健康檔案、飲食指導、照顧者培訓、專科護理、康復指導、技術性護理操作及家庭病床等。
2.2保健知識缺失 醫療保健知識的欠缺是國家教育體系的一塊短板，而老年人獲得醫療保健知識的途徑則更為有限。需求的首位是多發病的有關知識，其次是心理衛生保健知識、飲食與運動指導[2]。老年患者最喜歡閱讀和聽講座兩種形式獲取知識，采取老年人喜聞樂見和容易接受的方法，能使老年人更加樂意接受各種增強身心健康的方法，并且與相關健康工作者多交流，進一步促進相關知識的傳授。
2.3治療周期長 全國衛生服務調查表明，老年人群中60%～70%有慢性病史，人均患有2～3種疾病，疾病的治療周期長，費用高，如加上治療好轉后的康復時間，平均住院日遠高于普通患者。
2.4盲從性 看病難、看病貴，以及保健知識的欠缺，直接或間接地導致了老年人對健康需求的盲從性，醫院內出現的"醫托"、街邊的各種"治療體驗館"的存在，客觀地表明老年人求醫問藥盲目性及從眾心理。而老年人的盲從使本已不規范的醫療保健市場變得更加混亂。
2.5醫療費用高，支付能力有限 與總人口相比，老年人具有高患病率、高傷殘率、高醫療利用率的特點，而目前缺乏為老年人制定的專門政策措施。目前，疾病譜正隨著生活水平的提高發生根本性變化，惡性腫瘤、心腦血管疾病等慢性病已取代傳染病成為我國居民疾病中的頭號殺手。慢性病是一種長期累積性疾病，主要侵襲對象就是老人。據統計，一個60歲以上的老年人的醫藥費用將占用其一生醫藥費的80%以上，老年人住院費是平均費用的1.44倍[3]。與高支出相對應的是老年人較低的支付能力，絕大多數老年人已經退出勞動領域，收入大幅減少，經濟狀況較差。
3 老年人群健康保障體系現狀
3.1政府各部門協作問題 國家對老齡化問題給予了高度重視，成立了老齡工作委員會等專門管理協調機構，另外，民政、勞動保障、衛生計生委等部門都在智力于做好老年人健康保障工作，且在養老、醫療保障方面已取得了初步成效，但現階段的健康保障機制仍存在弊端。政府各部門雖然各有分工，但缺少必要的協作與溝通，例如：民政部門主抓養老機構的體系建設中，養老院很難為老人們提供快捷便利的醫療需求，也未建立與醫療機構相關的聯運機制；國家衛生計生委近年推出的居民健康卡是一項重大的惠民舉措，具有前瞻性，為實現資源共享、異地就醫打下了基礎，但與勞動保障部門實施的"醫保卡"是何種關系，能否合二為一，真正方便患者使用？
3.2老年醫療服務體系有待完善 目前，國家并未有一套針對老年病醫療機構的評價體系，許多綜合醫院認識到老年患者的特殊性，紛紛成立了老年病房，也出現了各種體制的老年病醫院，但多是從供需角度、自身利益出發，很少體現公益性，更缺乏適合老人的就醫和轉診流程。
3.3醫院服務內涵建設不能適應老齡化社會的需求 "三好一滿意"活動的開展，是"以患者中心"醫療服務宗旨的延伸，醫院雖采取了很多舉措來提高服務質量，延長門診時間、建設綠色通道、提倡優質護理服務等等，但候診時間長、診查時間短、住院時間短是大型綜合性醫院在現行體制下無法改變或不愿改變的事實。
4 老年醫院服務模式建立的意義
醫院服務模式的發展變化，是適應老年社會化的需求，也是完善我國醫療服務體系建設的重點。老年人的健康保障問題已經是現今健康服務業需解決的重要內容之一[4]，老年專科醫院的建立是老年醫療服務體系的必要補充，是體系的核心，只有完善的老年醫療體系才會使老年人真正享有質優、價廉、安全、適宜、方便、有效的基本醫療和公共衛生服務，才能滿足日益增長的老年健康服務需求，才能有利于提高老年人的健康期望壽命與生活質量。
5 轉變醫療服務模式，適應老年化社會發展
5.1倡導建立老年專科醫院 建立老年病專科醫院的評價體系，作為完善醫療機構評價體系的必要補充，是適應我國醫療保障現狀的必然，老年專科醫院應有其特定的專科地位、鮮明的老年專科醫院辦院宗旨，注重老年人群的健康需求，將老年病整體治療康復能力作為評價重心，突出老年病服務特色。老年病專科醫院的功能定位、管理經營評價考核指標都應區別于綜合性醫院。更應側重社會效益、人民群眾的滿意度，同時強調患者安全、醫療質量、服務效率的考核因素。
5.2以老年專科醫療為核心，逐步建立完善的老年醫療服務體系 應推進醫療機構與養老機構等加強合作，在養老服務中充分融入健康理念，加強醫療衛生服務支撐。建立健全醫療機構與養老機構之間的業務協作機制，明確功能定位，鼓勵開通養老機構與醫療機構的預約就診綠色通道，協同做好老年人慢性病管理和康復護理。增強老年醫療機構為老年人提供便捷、優先優惠醫療服務的能力。應統籌醫療服務與養老服務資源，合理布局養老機構與老年病醫院、老年護理院、康復療養機構等，形成規模適宜、功能互補、安全便捷的健康養老服務網絡。
5.3建立老年醫療的服務模式 老年醫療服務模式應從單一的疾病治療轉向健康教育、預防、保健、心理干預、康復為一體的整體服務模式[5]，目前的綜合性醫院很難實現這一模式轉變，老年病專科醫院的建設應圍繞這一模式，強化醫護人員職責，強調社會心理干預、功能康復、舒緩治療和生命關懷，對老年患者進行綜合評估，全面分析，維持老年患者的功能完整性和提高生活質量。老年專科醫院及綜合醫院老年病房可依托現有醫療平臺，探索開設無陪護老年病房，積極開展"醫養結合"醫療護理，將老年無陪護病房發展成集醫療、護理、養老和康復為一體的病房模式。無陪護病區采取健康教育、醫療、護理、心理干預、康復、托老、臨終關懷等多位一體的運行模式。無陪護老年病房的運營理念重點是將護理時間還給護士，將護士還給患者，讓患者及其家屬真正得實惠、享便利，所提供的人性化、專業化的優質服務讓人印象深刻。老年病房可結合不同患者的自理情況，分為自理型、半自理型、全護理型、臨終關懷等類型，并根據收治對象的不同需求確定不同服務內容；根據患者和家屬的要求，設置"無陪護全程托護病房"，接受醫護人員全天候的精心治療和護理；為老年患者提供保健和活動場所，為老年患者提供豐富多樣的無陪護服務，滿足老人們的各種需要。
5.4制訂行業標準，規范醫療行為 行業標準的缺失，使老年醫療服務整體質量不高，規范性差，醫護團隊的配備、查房的標準、護理的范疇、環境建設、服務流程均應建立統一評價標準，嚴格落實老人們的安全目標，形成標準的老年慢性病治療病房、長期護理病房、康復病房及臨終關懷病房。老年專科醫院應充分重視老年醫療照料的連續性，診療及護理需建立與之相適應的技術操作規范，并逐步向老年醫療服務體系的其他機構推廣，使老年醫療服務進入一種規范化管理狀態。
5.5重視老年人心理干預 了解老年的心身特征，針對老年期常見的心身疾病和防治方法，解決老年人常見的心理衛生問題，加強老年人的心身保健。每位老年人的具體心理狀況不同，針對性別和年齡的差異，對不同個體實施具體化的干預方法。采用認知重建、心理應付、問題解決等技術進行心理輔導和治療，使有心理問題的老年人重建健康的方法和態度，產生健康的心理與適應性的行為。采取綜合干預方法，耐心和患者進行交流，講解相關心理知識，解答老年人的心理疑問。目前，精神疾病的早期防治和健康教育越來越受到重視。
參考文獻：
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[3]劉曉強，朱吉鴿.老年醫療保障體系研究與構建[J].國外醫學，2009，26（4）：177-181.
關鍵詞 高校；居家養老；醫療服務模式
本文就以高校醫院為依托開展高校居家養老人群醫療服務的優勢、服務形式、內容、人員等方而作了些探討。高校醫院對高校社區居家養老人群開展醫療服務的優勢
首先，隨著新醫改的深入，高校醫院積極發展社區衛生服務已成必然選擇，為高校社區居家養老人群提供醫療服務，是拓展醫院業務，促進醫院發展，更是高校醫院的職責所在。其次，因為高校醫院就近、方便及專業性，長期為高校老年教職工及社區老年居民提供醫療服務，有利于培養良好的醫患關系，方便全面掌握老年人的健康狀況，特別近些年國家重點針對基層醫務人員的業務培訓極大地提高了高校醫院醫務人員的全科意識和綜合服務能力。此外，高校醫院隸屬于高校管理，能同時得到衛生部門和高校政策、資金、人員等的各種支持，如高校強大的教學科研力量及設施，有的高校還設醫學、心理學、社會工作專業，健傘的基層組織機構，如工會、離退休工作處、學生會等，將為校醫院管理、開展志愿者和社工作、全科醫護人才培養等提供支持。因此，高校醫院開展高校社區居家養老人群醫療服務優勢可謂得天獨厚。高校居家養老人群醫療服務模式思考
采用多樣化的居家養老醫療服務形式，滿足不同類型老年人對居家養老社區醫療服務需求：①政府購買服務形式：指通過政府購買服務，由高校醫院提供社區居家養老醫療服務的形式，特點是政府通過為居家養老居民購買居家養老醫療服務券、健康保險或居家護理險（如長期護理保險、臨終護理險）等確保居家養老人群享有健康服務。我圍尚不富裕，由政府全部承擔居家養老醫療服務并不實際，但可通過發放政府購買的部分醫療項目免費服務券、提高社區居家養老醫療服務報銷比例、提供專項補貼鼓勵老年人購買健康保險及長期護理保險等保險產品、針對弱勢老年人開展無償或低收費的基本保障社區醫療服務等等，以體現尊重生命，人人享有社區居家養老醫療服務。②按生活自理程度分類服務形式：根據生活自理程度把居家養老老年人分為生活自理、半自理、不能白理3種人群，針對不同人群提供不同的居家養老醫療服務，特點是有限醫療資源的合理分配，各取所需。有研究提出對生活能夠自理者主要開展健康教育增強自我保健意識，組織適宜的體育鍛煉康復訓練等活動，與居民訂立契約式健康保健合同；半自理及不能自理老年人應開設家庭病床，定期上門巡診，為照護者提供護理常識和技能培訓，外出就醫時提供上門接送等特殊服務。③按病癥種類服務形式：根據老人所患病癥種類，提供專項居家養老醫療服務，特點是有很強的針對性，方便同類患者一起管理，提高效率，針對病癥不同階段的健康問題南醫療服務團隊修訂實施健康促進計劃、健康日標、評價效果等。如美國有專門為社區老年癡呆癥患者提供的特別護理服務。研究表明通過實施多因素干預措施可降低社區老人跌倒發生率，居家醫療服務可強化城鎮高血壓患者依從性，促進血壓的有效控制，提高患者的生存質量。
內容摘要：本文通過分析逆向選擇對老年人健康險市場的影響，借鑒西方的老年人社保制度，提出老年人保險逆向選擇的應對措施，探求削弱逆向選擇的影響，以期建立起符合中國老年人實際的健康保險市場的可能性和方法。
關鍵詞：老年人 保險 逆向選擇 信息不對稱 博弈
自20世紀80年代實行人口計劃生育政策之后，面對我國步入老齡化社會的現實，傳統的養老方式已經不可能再承擔起養老的重擔。所以，建立和完善養老保險制度是政府和全社會的一項重要職責。把關愛老年人法律化、制度化，對于社會的長治久安與和諧意義重大，是非常有必要的。
老年人健康保險市場現況
隨著經濟的發展，醫療衛生條件的提高，中國也逐漸步入了老齡社會。老年人身體抵抗力較差，重大疾病造成的傷害是第一大殺手。隨著專業健康險公司的發展，預料將會有越來越多適合老年人的健康保障產品面市，可以幫助老年人減少醫療費用負擔，并得到良好的醫療照顧。
然而，保險公司在重疾、醫療等健康險產品方面，一般最高投保年齡為65歲，且過了55歲后只能繳一年錢獲一年保障。保險公司對這一群體擁有絕對的否決權，只要上年賠付率達到一定比例，就不再予以續保。目前，國內最大的專業健康險公司―人保健康險同樣沒有能解決老年人健康險的難題。該公司最新主打產品“健康人生護理保險增值計劃”，涵蓋了長期護理、老年關愛、疾病身故、意外身故等保障責任，但仍舊沒有解放老年人投保年齡的限制。最高60周歲的投保年齡限制，讓眾多老年人只能感嘆“可望而不可及也”。
有很多消費者對保險公司這一做法不甚理解，到底是什么原因使老年人健康險市場難以建立呢？
老年人保險市場難以建立的原因
市場模型下的一個重要假設是，買方和賣方都具有完全信息。而事實上，被保險人總是比保險人更清楚自己會在哪些方面遭受損失。對于每一位欲購買健康保險的老年人，他最清楚自己的健康狀況，而保險公司并不了解每個老年人的狀況。對于商業保險公司而言，如果由他們為老年人提供健康保險，由于不能確知每一位老人的健康狀況而只知道他們的平均健康狀況，因此保險公司只能根據老年人的平均健康狀況或者說平均的患病率收取保費。假設老年人的健康市場只有兩類群體，一類是健康體，一類是非健康體，兩者具有相同的初始健康狀況。兩者都有可能生病住院，但是患病概率不同，健康體是“低風險”者，患病率是20%，非健康體是“高風險”者，患病率是80%，花掉的住院費用是一樣的。
如果保險公司能夠根據每個人的公平精算費率收取保費的話，就不存在什么問題，兩者都會投保。但在實際操作中，由于信息不對稱，保險公司不能準確的辨別健康體和非健康體，保險人將會對每個投保人收取同樣的公平平均保費。這時兩者是否仍會繼續投保呢？來看如下分析：由于兩者的初始健康狀況相同，為轉移風險付出的保費也相同，所以他們按照公平平均保費投保后的期望效用也相同，很明顯，非健康體會愿意投保，因為投保后的期望效用高于未投保時的期望效用，并且比按照公平保費投保時的效用還高；對于健康體而言，情形正好相反，所以他實際上補貼了非健康體，這時健康體會理智的選擇放棄投保。
這些行為對保險公司會產生什么影響呢？平均保費的前提是兩者都會投保，但我們已經知道健康體按照平均保費是不會投保的，這時保險公司為高風險者承保肯定會虧損，這時保險公司會調整保費，就只剩下專為非健康體定身量做的合同。我們再假定這些屬于非健康體的老年人又可分為易患重病者和易患輕病者，假如兩類人各占50%，易患重病者住院費用為1500元，易患輕病者住院費用為500元。同樣采用以上的方法進行分析，最終投保的又只有易患重病者，這將導致保險公司進一步提高保費，這可使購買者進一步減少。這一過程不斷進行下去的結果，最終只有那些身體狀況最糟的老年人才可能購買保險，而這類老年人又可能因價格太高主動放棄，或因人數太少而使保險人放棄該類合同，因此難以建立起老年人的健康保險市場。
老年人保險市場的逆向選擇
老年人健康險市場難以建立，主要是逆向選擇的影響。其發生主要是由于保險人不愿花太高的成本對每一風險單位分別制定精確費率致使成本太高而產生的。在這種情況下，保險人根據所保某類風險的平均損失率來對某一群體所有風險單位都收取相同的保費，這樣，一些有遠見的低風險投保人發現，基于平均損失率的保險費率太高了，所以決定退出保險。這將提高所保風險的平均損失率，從而也提高了費率，進而引發更多的人退出保險。顯而易見，這可能引起連鎖反應，從而使風險成為不可保。逆向選擇問題對于老人更加嚴重，因為相對于年輕人，老年人的平均醫療成本更高。
首先，老年人的健康狀況差別很大，比年輕人之間的差別大得多，而保險公司了解老年投保人的實際健康狀況很困難而且成本又很高，這勢必造成保險公司對老年投保人的健康狀況獲得的信息不完整、不準確。
其次，缺乏準確的信息，保險公司就無法確定合理的保費率，最終只能根據平均健康狀況來確定保費率。因此導致投保老人的平均健康狀況會很差。這使得保險公司的賠付風險大大提高，從而失去了經營老年保險的積極性，最終導致老年人投保難的問題。
再者，如果政府允許調整保費率，那么保險公司為了避免虧損而上調保費率，而這又會使原來已經投保或者準備投保者中相對健康的老年人退出，從而投保老年人的平均健康狀況會變得更差。如此循環不止，最終保費會升得很高，同時投保老年人的健康狀況則會越來越差，導致市場發展不利。這最終導致了逆向選擇在老年人保險市場作用的結果。
因此可以得出結論，盡管老年險市場需求很大，但老年險賠付率居高不下，開發老年險種，保險公司要承擔巨大風險。所以，出現了明顯的逆向選擇：高風險投保者驅逐低風險投保者。因為提高保費，低風險的人退出，高風險的人不退，市場充滿高風險投保者，這樣提高價格帶來的損失更大。
西方老年人社保制度借鑒
（一）日本的老年人社會福利事業
在東亞國家中，日本的老年人社會保障制度比較健全，逐漸形成了以積極預防為主的老年人醫療保健服務體系，為老人提供了全面的醫療保健服務。
1997年，日本建立了介護保險制度，將原來由醫療保險支付的介護費用單獨分離出來，通過社會保險的方式支付老年人生活護理所需的費用。參保對象從40歲開始繳納保險費用，65歲以上可以享受介護保險，個人支付10％的費用。需要護理的老人可以在自己的家中享受所需要的綜合利服務和醫療服務，也可以到機構居住，或享受短期入院服務，此外還包括租借、添置福利用具和住宅改建服務。
目前，日本已形成了以收養型福利機構為骨干、以社區照顧系統為基礎的老年人福利服務體系，基本滿足了老年人各方面的福利服務需求，成功地解決了人口老齡化帶來的諸多社會問題。生活費和設施利用費原則上根據本人及扶養者的收入狀況征收，生活水準在貧困線以下者可以減免征收。設施的運行費用由國家和地方政府各承擔一半。
（二）美國的老年保健計劃
老年保健計劃是由政府為老年人群提供醫療保險的美國社會保障體系的重要組成部分，有資格參加者為65歲以上的老人，參加者不論其收入如何，都有資格同等享受老年保健計劃所提供的醫療服務。
老年保健計劃的目的是讓全社會分擔老人的醫療費用負擔。政府有責任保證退休后的老年人享有基本的醫療服務。它的服務包括住院，家庭照顧，出院后的護士護理，臨終關懷等。其支付款項來自于就業者和雇主所交的工資稅收。
自1965年至20世紀90年代末，聯邦政府陸續頒布了有關老年保健計劃的一系列法令和條文，所有年齡在65歲以上的老人及殘障人士都有資格參加老年保健計劃，參加者的經濟條件不影響其享受的服務項目。
（三）德國的養老金制度
在西歐各國中，德國是老年社會保障制度的搖籃。德國1889年創建了公共養老金制度，這是“社會保險”的最早框架。雇員依照工資水平按費率繳納保險金，退休后養老金的數額主要依據雇員薪酬水平和繳納保險費的時間而定。
德國的社會保險體制不僅僅只是養老金，它還涵括了廣泛的福利制度方案，共同構成了復雜的養老體系。目前德國的醫保繳納費率是14%，由雇員和雇主各自承擔一半。退休人員的醫保費半數由養老金中扣除，其余由政府承擔。法定醫保適用于支付從牙科到處方藥品的全部醫療類，甚至包括醫療康復等費用。
老年人保險逆向選擇的應對措施
（一）提高老年人的投保年齡
高齡老人的保險勢必是一種逆向選擇的趨勢。無論是壽險還是健康險，往往將投保年齡上限規定在60-65歲，使高齡老人難以通過投保來分享保險分散風險的功效。而如今，兩款強調醫療補償的保險計劃則將投保年齡限制提高到80歲，這使高齡老人也有險可保。
以經典計劃為例，針對的是18至79周歲的投保者，可續保至80周歲。大致包括三項保障：因疾病入住醫院的住院津貼，每天200元；因意外傷害入住醫院的住院津貼，每天300元。上述兩項津貼針對同一住院原因最高賠償天數為180天；意外燒傷及殘疾保障30萬元。投保者投保此款保險，即可選擇個人投保的單人計劃。也可投保雙人計劃乃至附帶180天以上17周歲以下未成年子女的家庭計劃。投保人增加則享受到的折扣更大，如同樣為30-39周歲的投保人，選擇單人計劃每份80元，若選擇雙人計劃，則合計145元，較購買兩份單人計劃便宜9.38％。
在經典計劃的基礎上，卓越計劃則提供更高的保額，疾病和意外的每日住院津貼分別為300元和400元，意外燒傷和殘疾保障則為60萬元。仍以30-39周歲為例，單人計劃的費用為101元，較經典計劃增加26.25％，而疾病和意外的每日住院津貼分別增加50.00％和33.33％，而意外燒傷和殘疾保障則增加100％。不過，此計劃仍有較嚴格的投保年齡，最高僅接受55周歲以下的投保，并至多續保至65周歲。對有意選購此款保險的投保者而言，比較劃算的投保策略是盡可能選擇卓越計劃，以獲得更高的性價比，待年齡超過65歲的投保上限后再轉而選擇限制更寬松的經典計劃。
（二）開發老年人保險業
專家認為，老年人投保商業保險涉及醫療、社區、保險多個領域，顯然只靠保險公司是很難解決的。保險公司拓展老年人保險業務勢必會遭遇保費太高、賠付太高、經驗不足的問題。
開發老年人保險業應成為整個行業、整個社會的公益性事業。從保費支付看，應該考慮多方面分擔。老年人及其家庭自付一部分、保險公司優惠一部分、有關部門補貼一部分。為了避免醫療市場逆向選擇造成的市場不靈，醫療保險應作為一種社會保險由政府提供。
（三）開發老年人公益事業
建立健全社區服務事業，以居委會為單位，就近對老人提供各種急需服務和幫助，包括日間托老所。既便于老人往返，也減輕年輕一代照顧老人的負擔。對各社區采取大量問卷調查進一步獲得老年人身體的更詳細情況，這樣得出的信息就會相對多而準確。依托社會服務基礎上的居家養老，其中對不同人群又采取政府全部或部分“買單”支持居家養老的模式，是解決老有所養的一種方式。
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一、韓國長期護理保險的制度結構
（一）韓國長期護理保險的服務對象
LTCI實施的主要目的之一是實現韓國從殘缺型福利到普遍型福利的轉變，所以如何保障各個群體都能得到相應的護理服務安排是關鍵點。從圖1可知，韓國LTCI參保人群采用跟從醫療保險的原則，享受該制度的人群可分為兩類：一是超過65歲的老年人群；二是65歲以下患有老年性疾病的人群。但在符合第一個條件的群體中，患有較輕微癥狀的老人可享受到家庭和社區護理服務（HomeandCommunityCare：HACC），符合第二個條件的人群有很大一部分屬于一等級的殘障人士，他們通過殘障人活動保障服務（PersonalAssistantService：PAS）來獲得護理服務，上述兩類可享受到其他服務的群體不包括在LTCI的覆蓋對象之中。可見，雖然韓國的LTCI受益人群有限，但很注重其與其他制度的銜接。從圖1可了解LTCI在相關制度中所處的位置。
（二）韓國長期護理保險的實施程序
韓國LTCI由中央政府負責總策劃、指導和監督；地方政府負責護理機構的設立、審評和監督；具體運營由保健福利部指導和監督的社會公益組織“國民健康保險工團”負責。通常來說，韓國LTCI的申請過程如下：1.參保人向當地的事務所提出申請。2.國民健康保險工團的工作人員會到申請人家中通過填寫調查問卷的方式進行家庭訪問，并把調查結果輸入電腦，通過檢測將這一結果劃分為1-3個等級。上述用做審核等級的調查問卷通常有兩部分組成：基本測試（共52項），它注重日常生活能力測試，主要目的是考察申請人是否具有享有該服務的資格，具體包含五大部分，即身體技能、認知技能、行動變化、疾病處理和康復；二級自理能力（IADL：Instrumentalactivitiesofdailyliving）測試（共36項），其主要用于了解需為申請人提供哪些服務。1-3級劃分如下：分數高于95分的為第一等級，該級人群是最重癥老年人，一般為24小時臥床的癱瘓老年群體；分數從75到94分的為二等級，此級人群一般具有坐、臥的活動能力；分數為53到74分的為三等級，該級人群表現為通過拐杖等輔工具可在住處附近行走，屬于較輕癥狀的老年群體。在推行之初，三等級人群的劃分界定在55到74分，隨后將下限從55分下調到53分的原因是為了提高政策覆蓋面。3.長期護理等級判定委員會①進行第二次審定，即以調查所得分數為基準，同時根據申請人的實際情況，對受益人群數量和等級進行微調和再確認，并最終確定申請者是否獲得服務資格。4.給付方式及服務費用分擔。韓國LTCI的給付方式（具體內容見表1）分為三種：一是機構服務②；二是居家服務；三是特別資金給付。其中，前兩種方式比較常見。韓國長期護理保險費用的征收方式和繳納比例，由長期護理委員會商議決定。這一委員會的長官由保健福利部的長官擔任；委員的人數為17-21人，其由三類人組成：一是雇員、雇主、市民、老年團體、農漁民團體、個體團體的代表；二是護理或醫療界的代表；三是中央行政機關的公務員或是長期護理研究人員等。依據法律規定，長期護理保險費的征收采取跟從醫療保險的原則，其標準為韓國國民健康保險制度的保險額乘以長期護理保險費率。兩制度雖同時征收保險費，但是分賬管理。依據2001年規定，國民健康保險征收的費用為月收入的5.8%，而長期護理保險制度征收的保險費率為健康保險額的6.55%③。這一額度從2008年4.05%開始分別有四次增幅。總體來看，護理服務費用的分擔結構為：長期護理保險支付60%，政府財政支持20%，本人負擔20%。可見，長期護理保險所提供的資金支持在其受益人服務費用的支付中處于主體地位。具體而言，個人承擔機構服務和居家服務費用的標準不同，分別為總費用的20%和15%，這是因為韓國更加鼓勵和提倡居家服務的方式。此外，為維護和保障各類收入困難群體的利益，在韓國，接受社會救助者個人不需付費，次上位階層人群④僅需支付費用的一半（機構服務費用的10%、居家服務費用的7.5%），即可享受服務。
二、韓國長期護理保險制度的政策過程
一項社會政策的產生往往是多因素導致的。制度的建構理念和關聯機制的嬗變等政策環境（policyenvironment）是這些因素中的基礎和關鍵所在。深入考察韓國的LTCI政策過程，需將社會保障理念和養老服務政策變化等政策環境納入研究視域。
（一）韓國社會保障理念的嬗變
韓國社會保障制度的歷史較短，其發展并不具備西方福利國家社會自治的傳統，也非黨派競選制度的促進。可以說，與經濟的快速發展一致，韓國社會保障大廈一夜建成。總體來說，韓國社會保障政策的發展可分為以最低生活補助為中心的初級階段（1948-1988年），以社會保險為中心的發展階段（1988-1998年），社會安全網的基本形成與擴張時期（1998-2007年）三大階段［1］。在最后一個階段，韓國社會保障財政預算支出達到頂峰，四大社會保險（國民年金、健康保險、雇傭保險、工傷保險）與社會補助的覆蓋面的擴展最為迅速。2006年以前，韓國社會服務雖有所發展，但其受重視程度和成就遠遠低于社會保險與社會救助。其主要原因是，彼時剛剛致力于建立福利國家的韓國，各種基礎設施嚴重缺乏，社會福利提供方式非常單一。從2007年開始，隨著電子福利券（electronvoucher）的發行推廣，韓國的社會服務發展步伐加快。上述變化主要基于以下理念的嬗變：一是完善社會福利發展結構理念。如果過分強調社會救助的發展，政府在社會保障方面的財政支出盡管持續上漲，但是，社會的福利水平依舊難以提高，難以滿足國民對社會保障質量的期待。韓國政府意識到社會服務本身同樣具有公共品的屬性，具有讓大眾受益的性質，通過提供服務的方式，更易滿足需求者的個性化要求，其給付方式為服務而非現金，更能夠保證福利的有效供給⑤。二是積極社會保障理念。韓國擔心過度強調消費利會給經濟帶來一定負面影響，而社會服務領域的發展對韓國改善其就業有積極作用，同時，與社會保險和社會救助相比，社會服務具有更強的社會資源利用和整合功能，可調動非營利組織等民間力量參與社會福利建設的積極性。在2007年李明博政府上臺之后，韓國提出要發展“能動利”，其政策內涵為，在人口老齡化和家庭結構變化的背景下，為市民提供預防型的社會投資，將韓國社會保障政策從殘補型轉為普遍型，為國民提供安全有保障的生活。
（二）養老服務的發展
養老服務屬于老年福利的范疇。同社會保障發展脈絡相同，韓國的老年福利隨著時代的發展其側重點也有所變化。韓國的老年福利建制于20世紀70年代，以解決老年人的貧困問題為切入點，到了20世紀80年代，其關注點逐漸轉移為老年群體的健康、精神慰藉等問題。隨著1981年5月《老年人福利法》的正式出臺，韓國形成了以機構保護為中心的老年人服務模式［2］。該法是維護老年人權利的專門法，確定了政府構建老年人福利政策的基本方向，強調要本著加強老年性疾病的預防工作和早期發現為重點，通過適當的治療和護理促成老年人身心健康和老后生活安定。具體如下：韓國的機構福利主要指需要護理的老年人入住福利機構而享受到的社會服務。在韓國，從20世紀70年代開始建設的老年人福利機構以養老機構為主，但從20世紀80年代開始，老年療養機構（nursinghome）的規模逐漸擴大并開始獨立于養老機構。隨著老年人壽命的延長，獨居老年人不斷增加，老年人居家福利事業開始蓬勃發展起來。所謂居家福利主要指有特定需求的社會服務對象，選擇在自己的家中居住享受特定的登門服務或是使用社會福利機構提供的上門服務。韓國的居家服務主要可分為三種形式，具體內容如表2所示。雖然機構福利和居家福利都得到了快速發展，但是兩者在實踐過程中都逐漸暴露出一些問題。居家福利存在的問題主要有：第一，受益人群的選定基準相當模糊。依據《老人福利法》規定，居家福利的保護對象為低收入人群，即享受最低生活保障的人群。但是，居家福利更應針對身體、精神等需要照料的獨居老人群體來實施。第二，從服務內容來看，居家服務的重點放在了家務幫助方面，而非老年群體所需要的醫療服務。特別是面對失能老人的增多，居家服務專業性亟待提升。第三，服務供給體系不完備。具體狀況為，服務的供給主體被分割成居家老人福利中心、地區社會福利機關的居家服務中心等，整個體系亟待統一整合規劃。機構服務也面臨著一定的問題：第一，機構數量不足。2002年，享受機構服務的老年人為2萬5千名，僅占全體老年人數量的0.6%，僅滿足了機構服務需求總量的31.0%。第二，機構服務對象選定標準不合理。當時規定，老人護理機構的服務對象為患老年性疾病需要護理的人群，老人專門護理機構的服務對象為患有癡呆等重癥老年性疾病需要護理的老人。然而，因綜合考核具體指標缺乏，老年人健康程度難被準確判定，這導致上述服務對象劃分的模糊性。第三，因福利機構的資金來源為政府，缺乏民間資本的支持，其運營面臨融資瓶頸。同時，機構福利的發展并未與社區緊密結合，這致使服務機構和社區資源整合狀況差，不利于服務水平的提升［3］。面對上述問題，以有效整合居家、社區和機構福利資源為指向，LTCI制度應時而生。
（三）長期護理保險制度的出臺
1.初具雛形。1999年10月，《老年人保健福利中短期發展計劃促進報告》正式提出長期護理的相關政策議題。保健福利部在長官車洪峰的積極推動下，依據這份報告組建了“長期護理保護政策企劃團”。從2000年初開始，該“企劃團”著手研討長期護理的現實需求以及未來發展趨勢。除了官員身份，在韓國學界，車洪峰還是長期護理保險問題研究的領軍人物，對韓國實施LTCI的必要性和各國相關機制的發展模式有深刻認識，這對韓國LTCI的積極推進發揮了關鍵作用。“企劃團”由15名專家學者組成，在一年內舉辦了5次企劃團會議、15次委員會會議和14次的實務進展會議及1次聽證會，并于2000年12月出臺了《老人長期護理保護綜合對策》。該《綜合對策》主要探討了長期護理服務的概念、需求量發展趨勢、供給模型、人力和機構等基礎設施建設和財政支出規劃方面的內容；確立了老年人長期護理政策的基本方向，即以居家服務和機構服務為基礎，同時為應對機構不足的現狀，充分利用社會資源，優先發展基礎設施［4］。以上述《綜合對策》為依據，在2001年8月15日的大總統祝詞中，金大中第一次正式向全民公布了《老年人長期護理保險制度的引入計劃》。之后，由政府主導的少數精英團體開始將制度的實施方式具體化。2001年9月，國務總理室設置了“老人保健福利對策委員會”。同年，保健福利部長官牽頭研討的老年人護理方案交由政府并形成了政策議題。該方案于2002年7月出現在化解人口老齡化社會風險項目《老人保健福利綜合對策》的子課題當中。《綜合對策》提出了實現健康和充滿活力老年生活的社會目標，并主張在2003年到2007年有步驟地發展老人保健福利的諸多領域，特別是強調了LTCI政策的共同籌資原則。可見，在韓國LTCI政策議題的形成過程中，權威性政治人物的推動作用重大，其所持有的社會保障理念是導致議題形成的主要原因。2.系統建議。“參與政府”⑥上臺之后，于2003年3月成立了保健福利部長官和學界代表共同參與的“公共老年人護理保障促進企劃團”，其下設四個專門委員會，分別對制度、審評和判準、給付、機構和人力等制度的細節進行研討，最終確定了通過社會保險籌資模式來構建老人護理保障體系。“企劃團”最后完成的《公共老年人護理保障體系開發研究》報告確立了長期護理保險制度的基本政策理念、目標與框架。其具體內容為：（1）提倡老人生活自理和減少家庭負擔的理念；（2）制度安排的基本方向為普惠型的、以使用者為中心的服務體系；（3）實行政府和社會等多方參與、促進社會的互幫互助、家庭護理優先的政策原則；（4）建立以居家護理為中心、機構護理最小化的服務供給結構，采取保險金與稅收相結合的混合資金支持方式；（5）根據老人身體狀況，有計劃地、分步驟推進LTCI，到2013年實現政策全面覆蓋。可以看出，“促進企劃團”在充分調研和研討的基礎上，對韓國老年護理保險的制度設計提出了系統的政策建議，這為后面制度的具體實施奠定了堅實基礎。3.立法實施。為了將“促進企劃團”所提出的政策建議運用到實踐當中，2004年3月，以保健福利部社會福利政策室長為團長、健康保險相關人員和保健社會研究所研究員等為成員組成了“公共老年人護理保障制度事務企劃團”，參與了制度具體實行計劃和法律條文擬定以及試點模式的研討。這為LTCI政策在2005年5月開始試點和同年10月《老年人護理保障法》進入立法預備階段提供了很大的助力。可以看出，韓國LTCI歷時兩年零六個月便完成了從政策企劃到立法預備案頒布。最終，韓國于2007年4月，頒布了《老年人長期護理保險法》。該法的具體實施非常符合韓國當時以社會服務為重心的社會保障發展理念和老年人護理服務從殘補型向普惠型轉變的趨勢。
三、結論及其對我國的啟示
【關鍵詞】 人口老齡化；社區衛生服務；重要性
社區衛生服務是指是以社區為基礎，以社區人群的衛生服務需求為導向，綜合、經濟、方便、可及的基層衛生服務，其目的是為了滿足人們日益增長的基本衛生服務需求，調整衛生資源合理布局和配置，實現人人享有衛生保健。國內外實踐證明，社區衛生服務是在提供安全、有效、方便、快捷、優質、價廉、連續、綜合的衛生服務方面具有重要的地位。這些特點使得社區衛生服務在老年群體的醫療服務提供方面有著顯著的優勢，因此也成為國外老年醫療服務的主流途徑。隨著我國老齡化速度加快，開展社區衛生服務，滿足老年人健康需求是一項重要而緊迫的工作。然而，當前我國針對老年人群的社區衛生服務在技術能力、服務功能、管理體制等方面還存在一定問題，需要從管理體制能力建設、功能拓展、人力資源等方面加以系統改進。
一、完善社區老年群體衛生服務的重要性
1、老年衛生服務需求量的增加需要更多社區衛生服務機構參與其中
我國老齡化程度呈加速趨勢，老年人的衛生服務需求，特別是慢性病需求也隨之高速增長。據統計，我國城市老年人兩周就診率為23.75%，遠遠高于其他年齡組的平均兩周就診率14.66%的水平；老年人住院率為7.62%，比其他年齡組平均年住院率4.36%高的多。我國衛生資源有限，少數高等級醫院顯然無法滿足數量巨大的慢性病和康復需求，而社區衛生服務機構以其便利性和覆蓋的廣泛性，具備應對需求的潛力。
2、社區衛生服務的特點適合老年群體健康需求
由于老年人在活動能力和身形狀態方面的特殊性，使其有著有特殊的疾病、特殊的心理狀態和特殊的醫療護理方法。這些情況對醫療保健服務性質、種類、質量等方面有更高的需求。這不僅需要先進衛生設備，更需要專業的、技術更先進的人力資源。目前，龐大的老年人口和老年病人使得醫療資源短缺的矛盾日益突出，特別是我國公立醫院面臨著巨大的門診量壓力，醫生的平均診療時間一再壓縮，無法滿足老年人的醫療保健需求。社區衛生服務機構在人力資源、可及性和覆蓋面等方面具有相對優勢，使得針對老年人的持續和個性化的治療與護理成為可能。
二、完善社區老年群體衛生服務的緊迫性
1、我國日益嚴峻的老齡化形勢
我國人口老齡化的特征主要表現在：老年人口規模大，發展速度快；人口老齡化空間上不平衡，地區間差距較大；呈現高齡化，空巢化趨勢；未富先老，超出了社會經濟的承受能力，迫切需要構建新的有效的老年服務體系。社區老年衛生服務體系便是其中重要的一部分。
2、現有的社區衛生服務體系無法滿足老年人健康需求
目前基層醫療衛生存在人才短缺、結構失衡和服務能力相對不高等問題，專業化的老年護理人員更是不足。盡管新醫改以來國家投入了大量的資金和物質資源建設社區衛生服務體系，但人才和服務能力始終未能得到實質性提升。而且，財政投入通常以項目形式為主，其增長機制不穩定，難以保證基層醫療衛生服務機構的可持續發展。在這種情況下，社區衛生服務中心對于老年人缺乏足夠的吸引力，人力資源持續短缺。
3、以政府為主導的社區老年衛生服務在管理上也受到政府部門條塊分割的影響，協調管理成本加大
盡管社區老年衛生服務由衛生部門主管，社區衛生服務中心提供。但現實中社區老年衛生服務是一個綜合性工作，還涉及民政、工商、物價、勞動等眾多的部門。在投入、價格、服務監管等方面出現相關推諉等問題，不利于社區老年服務工作的開展。社區衛生服務中心將大量時間精力浪費在協調各部門的關系上，客觀上也使協調管理成本加大。
三、完善社區老年群體衛生服務的思路與建議
完善社區老年衛生服務工作需要從體系建設、服務能力、服務過程、監管等多方面同時入手，以實現服務效果的最大化。具體來說，包括以下幾個方面。
1、擴大社區衛生服務機構在價格和服務便利性方面的優勢，繼續引導老年社區居民一般診療下沉
加大醫保政策傾斜力度，從起付線、報銷比例等方面拉開與公立醫院的差距，給予社區就診更大的優惠。在藥品使用方面盡可能增加常見病、慢性病藥物，擴大基本藥物的種類和數量，滿足更多用藥需求。同時合理規劃社區衛生服務中心（站）的分布和規模，在布局、床位、人力資源和設備配備等方面充分考慮所在地區的衛生需求，以最大的體現公平性。
2、重視就醫過程因素，使老年居民“享受"看病過程
由于老年人就醫頻繁、看病花費高、自我照顧能力弱，因此服務需突出服務便捷、人性化以及相對廉價的診療與藥品費用。同時，由于老年人在價格和自我尊重方面較其他人群更為敏感，因此對于老年人疾病的診療，醫療機構應顧慮到患者在就醫過程中的個人感受，盡量為他們提供方便又舒適的服務，提供人性化醫療服務。
3、拓展健康保健功能
老年人的健康需求不僅體現在醫療服務方面，而是體現為醫療、生活、精神的綜合性需求，這也符合當前從“生物醫學”模式向“社會醫學”模式轉變的趨勢。因此，社區衛生服務中心除了提供基本的健康保健外，還應積極開展基本預防控制、健康知識宣傳、精神衛生等多方面的服務，并與社區居民委員會等社區內其他組織實現資源整合，共同開展老年人健康相關的服務與活動。
4、加強人力資源建設
人才建設是社區老年衛生服務得以提升的根本條件。對于當前我國社區衛生服務專業化人員短缺的現象，應從技術能力、工資待遇、發展前景等方面采取切實措施，提升社區衛生服務中心人員的服務能力。從國家層面加大全科醫生的培養力度，并使之成為社區衛生服務中心的核心。同時，針對老年人健康需求特點，在服務中引入社會工作的理念和思路，使得社區衛生人員在提供醫療服務的同時更加注重心理調適和其他方面的照護，使其提供更好、更有效的老年健康服務。
【參考文獻】
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1資料與方法
1.1一般資料
選取2016年7月來校培訓的濰坊市各養老機構160名養老護理人員作為研究對象，其中男性26人，女性134人，年齡21～46歲，平均年齡（30.72±6.46）歲；初級班107人，中級班53人；公辦養老機構32家共62人，民辦養老機構42家共73人，社區服務中心7家共25人。院長、副院長、護理部主任、財務等管理人員共34人。
1.2方法
根據養老機構實際情況設計調研問卷，問卷內容主要包括兩部分，其中針對養老機構老年護理專業人才需求情況提出3個閉合性問題。此外，根據不同床位如何合理分配養老機構護理人員，分為護士及養老護理員兩類，每類提出幾個問題，包括數量、性別、職稱等。將調研假設床位定為100張床位，研究養老機構護理人員在此基礎上如何進行合理化配置。由經過專業培訓護理教師對調研問卷進行回收，同時說明調研的目的與要求，均以不記名方式作答，并結合深度交流、座談交流等方式，而后對調研問卷進行整理與復核。發放問卷共計160份，回收126份，回收率78.75%，全部有效資料102份，總有效率80.95%。
1.3統計學處理
對采集數據使用SPSS 13.0進行統計學分析，以率（%）表示計數數據，組間對比采用卡方檢驗；P<0.05則說明組間對比差異具有一定意義。
2結果
經過對養老機構護理人員進行調研，初步提出1所100張床位養老機構，配置護士及護理員29名，護士與護理員之比1：2.2，床護比3.4：1，男女性別配比1：2.6，該配置雛形中職稱、職業等級、學歷等指標均顯著改善，同時解決養老護理人員素質不高、專業文化程度低等問題，P<0.05，參考表1。
3討論
老年人為社會特殊群體，隨著人口逐漸老齡化，高齡、空巢、失能老年人呈上升趨勢。老年人機體逐漸退化，抵抗力及免疫力較弱，多數老年人伴有慢性疾病，甚至同時伴有多種基礎疾病，對護理服務的要求相應提升。養老機構急需高層次護理人才，提升護理人員整體專業化水平及綜合素質，同時對老年人實施專業心理護理、健康保健以及康復護理等深層次護理內容，不斷深化老年護理服務內涵，適應老年人護理服務需要。
