時間：2023-08-06 10:46:28
引言：易發表網憑借豐富的文秘實踐，為您精心挑選了九篇社區治理的建議范例。如需獲取更多原創內容，可隨時聯系我們的客服老師。
（青海警官職業學院法律系，青海西寧810000）
[摘要]自2012年2月15日《社區矯正實施辦法》實施以后，城市社區矯正工作開始在我國全面展開，如今已擁有了較為豐富的經驗。現階段，如何加強社區矯正工作，是城市社區建設的重要課題之一，也是加強城市管理和維護社會穩定的重要保障。本文以西寧城中區為例，首先指出目前社區矯正存在的缺陷，同時對其產生的原因進行分析；最后，針對我市社區矯正建設提出對策性建議及思考。
[
關鍵詞 ]社區矯正；矯正人員；矯正制度
近年來，隨著經濟轉軌、社會轉型和城市社會管理體制改革的不斷深入，“單位人”逐漸演變成了“社區人”，農村人口轉變為城市人口，外來人口已開始大量進入社區，社區人口總量大大增加，人員結構也越來越復雜，違法犯罪現象也呈上升趨勢。現階段，社區矯正作為一種新的刑罰執行方式，如何加強社區矯正工作，是城市社區自治建設的重要課題之一，也是加強城市管理和維護社會穩定的重要保障，對于建設社會主義新城市，構建社會主義和諧社會具有重要意義。
1社區矯正工作概況
“社區矯正”是由專門的國家機關在相關社會團體和民間組織以及社區志愿者的協助下，通過矯正犯罪人的犯罪心理和行為惡習，并促進其順利回歸社會的非監禁刑罰執行活動。從2003年的《關于開展社區矯正試點工作的通知》到2009年起在全國范圍內的試行，再到2012年1月10日的《社區矯正實施辦法》，加之2012年3月14日《刑事訴訟法（修正案）》將管制、緩刑、假釋、暫予監外執行罪犯納入社區矯正，由社區矯正機構負責執行的規定，正式在我國刑事法典中確立了社區矯正的刑罰執行制度。通過近十年來的探索，各級政府和公檢法司機關付出了艱辛的努力，基層社區組織、志愿者等給予了積極地支持、配合，在改造和預防犯罪方面積累了一些經驗，工作初見成效，為建立具有中國特色的社區矯正的法律制度邁出了重要一步。但是，現在作為一項正式的法律制度被確立之后，怎樣依法進行社區矯正，就是一個亟待解決問題。
目前，西寧市城中區已建立了7所司法所，正式在編人員6名，協管員1名。從矯正工作在城中區開展以來，近五年接受矯正人員情況：2009年27人，2010年接受矯正人員38人，在2011年接受矯正人員88人，2012年接受矯正人員134人，2013年接受矯正人員144人。截止2013年10月底，全區累計接受社區矯正人員236余人，累計解除矯正92人，現社區矯正人員144人。
2社區矯正工作中的問題
社區矯正制度自實行后，雖然取得了成績，但在工作開展中也遇到了較大的法律障礙和瓶頸問題。依《社區矯正實施辦法》第三條規定：“縣級司法行政機關社區矯正機構對社區矯正人員進行監督管理和教育幫助。司法所承擔社區矯正日常工作。社會工作者和志愿者在社區矯正機構的組織指導下參與社區矯正工作。有關部門、村（居）民委員會、社區矯正人員所在單位、就讀學校、家庭成員或者監護人、保證人等協助社區矯正機構進行社區矯正。”也就是說社區矯正中必須發揮政府和社區兩個主體的積極性，即既要體現國家的意志，同時亦要尊重社區的自治。如果在社區矯正中只有硬性的法律規定，沒有社區一些相應的措施配合，此刑罰實施所希望達到的效果也是難以落實的。
問題一：社區矯正工作繁重、而專業人員的極度缺乏，長此以往社區矯正工作將流于形式，監管對象將處于失控境地。《社區矯正實施辦法》第八條規定：“司法所應當為社區矯正人員確定專門的矯正小組。司法所應當與矯正小組簽訂矯正責任書，根據小組成員所在單位和身份，明確各自的責任和義務，確保各項矯正措施落實。”據調研城中區有的司法所工作人員僅就所長一人，轄區矯正人員32人，“矯正責任書”簽訂后如何落實？
問題二：《社區矯正實施辦法》第十三條規定：“社區矯正人員未經批準不得離開所居住的市、縣（旗）。社區矯正人員離開所居住市、縣（旗）不得超過一個月。”據調研社區有的矯正人員的工作普遍帶有季節性，夏季要外出打工數月，冬季回來，不讓其去是斷其生路，讓其前往又不符合規定，請假、移交又不現實，監控無法實現，缺乏有效機制。
問題三：定位手機是社區矯正工作中用于實施定位監控和實現動態管理的專用通信工具，具有進一步提高社區矯正工作信息化的作用。《西寧市社區矯正定位手機管理使用實施細則》中第2條第3款規定：“縣（區）司法局必須按照規定要求各司法所及時啟用，資費由縣（區）司法局核定交納。”第3條第1款規定：“凡是在西寧市區域內被判管制、緩刑、假釋、暫予監外執行的社區服刑人員，可以配發gps定位監管手機。”定位手機是免費發放，因定位所產生的費用也由政府承擔，在調研中，司法所工作人員反映，若是矯正人員不隨身攜帶定位手機，如何定位？怎樣監管？
3完善社區矯正工作的幾點建議
建議一：強化隊伍建設，增加司法所工作人員人數的同時設專職矯正人員，提高社區矯正工作者的整體素質，優化隊伍結構，增強戰斗力。切實提高司法所矯正工作者的待遇，有效解決矯正工作者的后顧之憂，使他們能夠全身心地投入到矯正建設工作中來，充分調動矯正工作者的積極性。
建議二：司法所將有關矯正工作與所轄社區的綜治工作，采取合約形式依靠社區進行。譬如：被矯正對象在向社區移交時采取簽訂合約方式，司法所與社區簽訂矯正協議，規定雙方的權利、義務，如司法所負責被矯正對象的資料、檔案等文字工作，社區則要承諾，在司法所指定下，采取專人幫教，家庭幫扶，社區志愿者的教育、感化等矯正措施，以家庭安置、企業接受等安置形式，對被矯正人員進行日常走訪、管理。在矯正期間，司法所隨時可進行抽查，待矯正期限完畢進行驗收，對未盡責者，可以追究其責任。同樣，司法所對矯正中的某些事項，也可與志愿者采取合約形式進行協商，按照“權責統一，費用緊隨”的原則進行操作，這樣就可解決司法所工作人員嚴重不足問題。
建議三：矯正人員的移交體現人性化管理。建議針對矯正人員所剩矯正時間不足1年的，應由其司法所決定是否移交矯正權等內容的修訂，進一步完善地方法規規章，讓其更具可操作性。《社區矯正實施辦法》第十四條規定：“社區矯正人員因居所變化確需變更居住地的，應當提前一個月提出書面申請，由司法所簽署意見后報經縣級司法行政機關審批……”社區矯正人員居所變化不論外出工作、學習，需搬離此地，變更居住地的，矯正權的移交不應作硬性規定，應當由司法所視矯正人員的具體情況決定是否移交矯正權。譬如：某矯正人員考上外省大學，所剩矯正時間僅剩半年，該矯正人員悔過態度積極，有上進心，無再次犯罪的可能，可否由其司法所決定是否移交矯正權較為人性。
建議四：將定位手機設置聲紋識別系統，這樣就可有效地克服定位手機監控系統“只認手機，不認人”的致命缺陷，能很好地阻止人機分離——金蟬脫殼現象。
綜上所述，社區建設關系到每個社區成員的切身利益，“社區是我家，建設靠大家”，只有政府、社會、公民三方共同參與、良性互動才能不斷推進社區自治建設。
參考資料：
[1]劉愛童.社區矯正法律制度探究——以城市社區為視角[J].法學評論，2012（06）.
[2]郭秀云.大城市外來外來人口管理模式探析——以上海為例[J].人口學刊，2009（05）.
[3]俞德鵬，柴小華.城市社區建設中的法律問題研究[M].濟南：山東人民出版社，2009.
一條計劃投資3個多億、長達21公里的巨龍將現身于河南新鄭市始祖山上的新聞，帶來人們心頭的震撼。這條龍確實是太大了，龍身高9米，寬6米，長21公里；這條龍確實是太豐富了，不僅全身要鑲嵌560萬片漢白玉或銅底鍍金的龍鱗甲，龍腹內還鑲嵌“南陽黃玉”，更有分段設立的慈孝廊、忠義廊、報國廊、英烈廊、愛國廊等等。所以，“建成后將可能創造100多項吉尼斯紀錄”是毋庸置疑的。而將它作為向建國60周年獻禮的項目和“最大的愛國主義教育基地”，卻于情理不通，因為這一項目嚴重破壞了環境和生態，也影響到歷史和人文。
盡管目前所議論的焦點還是一些程序上的問題，如有沒有通過環保測評、政府有沒有參與等，可是，本質中的該不該建的問題卻還沒有被提到。正如開發商所說：“這樣浩大的項目怎么可能跟政府無關？土地是國家的，政府不批地，我們怎么建？”確實是如此，這也不是在深山中建一座小廟，而是有這么大的動靜――龍頭高達29.9米，龍身也建了約800米長。那么，這一名為“華夏第一祖龍”的工程是如何上馬的，絕不可能像新鄭市宣傳部的一負責人對記者所說的：“建龍完全是個人行為，與政府無關。”2000年7月，河南省人民政府就公布了始祖山山頂的軒轅廟等景點為省級重點文物保護單位，2005年，始祖山也被批準為國家級森林公園。可是，在這一國家級森林公園建設如此巨大的破壞環境的項目，卻說成是“與政府無關”，真有點莫名其妙，至少說明政府中的許多部門不作為。而風景區管理委員會的主任現在還說“這是一件功在當代、利在千秋的宏偉事業”，則更應該審視其任職的基本素養。作為“新鄭市一招商引資項目”的“華夏第一祖龍”，建設始于2002年，可是直到2007年2月5日，新鄭市發改委才“同意備案”，據說“目前該項目已向省發改委、國家發改委遞交”。而現在高達29.9米的龍頭已經完工，這也是難以想像的。
為商業利益驅動的人造景觀過多過濫，已經成為一種建設之禍，影響到當代中國的自然和人文，更制造了許多無謂的爭端。比如“華夏第一祖龍”還沒有制造出來，就有人說，“濮陽才是世界公認的龍鄉”，而“開發龍文化產業，最好是在濮陽”。這又聯系到文化產業和文化產業的開發與規劃的問題。正在熱頭上的“文化產業”這段經，現在經常被念歪了，而現實中的建設之禍，很多與之有關。拿“華夏第一祖龍”來說，是寄希望于來這里觀光的龍子龍孫們在560萬片鱗甲上鐫刻祝福、寄語、紀念等文字，如果100塊錢一刻，就是56000萬；如果一塊龍甲上刻兩段、三段，那收入還了得。因此，建龍的立項能夠通過是可想而知的。
我們曾經經歷了一個以建設成就為自豪的年代，我們也曾經經歷了一個以改造山河為榮耀的過去，當年的建設為人民帶來了幸福為國家帶來了富強。可是，現在的過度建設，尤其是許多人文景觀的建設，卻給人民帶來了災難，而且是禍及子孫。
德育機制 道德觀念 教育網絡
正在成長中的學生，科學的人生觀、世界觀、價值觀尚未形成，對于處在嬗變中的真善美、假惡丑不僅沒掌握正確的識別標準，也缺乏相應的識別能力。他們在學校里接受的是正確的思想教育，在家庭和社會活動中卻無法避免地受到封建階級和資產階級思想的影響。特別是在當前的社會轉型期，封建階級陳舊落后的思想觀念借機沉渣浮起，資產階級思想文化、腐朽的生活方式也乘機滲入，先進與落后、新生與腐朽思想影響并存。在這種錯綜復雜的現實面前，頭腦中有無產階級思想，也有資產階級的思想，還有一些封建階級的思想。這些不同階級的對立的思想觀念，在他們的頭腦中均未形成體系，也未構成對峙的矛盾沖突，是一種兼容并存的狀態。如何發揮德育的導向作用，如何教育并引導這一代學生走上一條正確的道路，對于我們教育工作者來說，既是一個提升自身的難得機遇，更是一個嚴峻的挑戰。在這樣的情況下，建立家庭、學校、社區一體化的德育機制，切實提高德育工作的水平與效率，具有非常重要的意義。
家庭、學校、社區教育既有共同的教育目標，又有無法互代的個性優勢功能。從目標上講，它們的共同之處在于培養合格的接班人。其個性表現為：學校——好學生，家庭——好孩子，社區——好公民。
學校德育從古至今在學生思想觀念的形成中居于重要地位，具有主渠道作用、導向作用和規范作用。學校德育的方向性、目的性，以及在施教過程中嚴密的組織性、計劃性、恒常性，是其他任何教育單位無法比擬和不可取代的。如果學校放棄了主渠道作用，社會對年輕一代的期望和要求就失去了全面貫徹、系統實施的唯一陣地，家庭教育和社會教育也失去了相互配合的核心。
家庭教育則表現為親切感人，及時具體與持久面廣。這主要是由于家庭的血緣繼承性和社會細胞的小空間、小結構等特點所決定的。因為血緣，它可在親切感人的情境氣氛中進行。由于小空間與小結構，家教又在思想、技術、生活、待人、游樂等方面隨時、隨地、隨事、隨人具體實施。
社會教育的優勢體現了空間廣闊、形式多樣與貼近實際的特點。其既可在家鄉小社會接受教育，又可在全國乃至更廣闊的天地實施；既可通過調查、參觀、游覽、夏令營等形式開展教育活動，又可通過報告、專訪、遠足鍛煉進行；既不受年齡、性別、職業、民族的限制，又不受區域、行業、事件、善惡的約束；特別是它的“實踐性”，更是學校，家庭所不備的。
隨著改革開放的不斷深入，社會信息化程度日益提高，加之雙休日制的施行，來自社會的種種影響越來越明顯地作用于廣大學生，而這些影響往往是良莠并存，因此，優化社區環境，發揮其育人功能成了我們在進行德育實驗改革中的一個重要課題。在德育過程中，我們注重發揮社區教育的傳統優勢，努力加強社區德育環境的建設和管理，增強其導向、熏染功能，積極推進“教育社會化、社會教育化”的進程。
一、健全組織機構，形成教育網絡
1.建立社區假日團隊
我們根據區域分布明顯、人口較集中的特點，倡導并參與建立了社區假日團隊。由于同一街道、同一居委會、同一居民組的學生居住相近，交往頻繁，相互熟悉，我們以此為依據建立了社區假日團隊，并選舉產生了團隊委員會，進行統一管理。由于從一年級到六年級各團隊的學生年齡跨度大，為了便于開展活動，我們還根據樓群、興趣及學生的需要建立了若干小隊，使各個年齡層次的學生都積極參與活動，獲得身心滿足。
2.建立社區教育機構
我們建立了一支由離退休老干部、各單位的工、青、婦負責人等人組成的校外輔導員隊伍，并在社區教育中發揮了重要的作用。關心下一代協會和家長委員會，和校外輔導員隊伍一起形成了社區教育網絡，促使社區教育向健康的方向發展。
二、加強環境建設，優化育人過程
首先，我們注意創設一個良好的環境氛圍。一是通過電視臺、廣播站、街道畫廊等途徑大力宣傳，進行正確的輿論導向，營造良好育人環境。二是注意改造已有物質環境，賦予其道德感染力。如把街道周圍的花草樹木掛牌，既進行知識性介紹，又予以人格化的力量，增強其德育魅力。
其次，建立社區活動基地，為正常開展德育活動提供保證。根據本地特征，開發建立了一系列的社區教育陣地，并組織校內外輔導員編寫了與之相配套的社區教育教材，為開展德育活動提供了依據。
三、實施教育管理，提高育人成效
1.加強目標管理
環境育人是整個教育大系統中的一部分，它必須以教育總體目標為準繩，即以關心和愛護少年兒童身心健康成長，培養有理想、有道德、有文化、有紀律的一代新人的總目標為指標，根據社區特點，制定切合學生實際的社區教育目標，落實教育責任，做到教育有的放矢，符合規律，卓有成效。
廣泛宣傳社區環境對學生影響的客觀現實和優化社區環境、強化社區教育的現實意義，形成共識，增強教育的意識性。
根據社會職能及社區特點，制定出各具特色、層次分明、操作性強的教育目標體系，力求家庭、學校、社區教育目標一體化，使社區教育有據可依，防止社區教育出現“脫軌”現象。
依據制定的教育目標落實教育內容。如許多社區團隊建立了圖書室，雙休日學生以小隊為單位組織讀書、看報，每人發一份讀書記錄卡，摘錄佳詞好句，寫讀書讀報體會；有的單位還把讓學生過一個愉快、充實的雙休日作為每周的一項重要工作，訂入計劃，并劃出專人具體負責，組織他們開展打球、看錄像、講故事、猜謎語等娛樂益智活動，讓學生在活動中健康成長。
把教育目標作為考核評價社區教育效果的依據。我們把教育目標分解成若干項小目標，確定各小目標指數，逐一對照檢查，查漏補缺，提高整體教育效果。
2.加強活動管理
社區組織機構的建立，德育資源的開發，教育目標的制定，均是開展好社區教育活動的保證。按培養目標開展教育活動，注重活動過程的管理，以豐富多彩的教育活動來變通暫時無法改變的物質環境，營造良好的心理氛圍，讓廣大學生成為社會的積極成員，是教育社會化的基本要求。
1.資料與方法
1.1一般資料
選取自2011年1月-2014年1月間在我院進行治療的高血壓患者共114人，經過患者同意后對其進行調查研究，患者的平均年齡為51.3歲，其中，有男性患者54人，女性患者60人，經過對患者檢查后發現，患者均患有高血壓疾病，滿足我國2005年所設定的高血壓防止指南診斷標準，可對其進行調查研究。
1.2方法
將患者分為對照組與觀察組兩組，對照組共56名患者，其中男性患者24人，女性患者32人，觀察組患者共58人，男性患者30人，女性患者28人，經過調查研究，兩組患者在性別、年齡、血壓等方面并無明顯差異。對照組采用我院以往的方式對高血壓患者進行常規護理，觀察組患者則在采用我院以往所使用的常規護理方法的基礎上，對患者進行健康指導，主要方式為由護理人員對患者進行口頭宣教，并定期有專家或專業醫生對患者進行書面宣教，向患者支出該疾病所應注意的方面并指導高血壓患者建立起科學的生活方式，保證患者能夠對該疾病有一個較為全面的認識，在日后服藥控制疾病的過程中能夠相對的更加專業。當健康指導完成后，由護理人員對兩組患者血壓的控制與治療情況、病情恢復程度以及依從性等方面進行對比觀察，并根據得出數據討論出兩種護理方式的優劣。
2.結果
我院對患者實行定期回訪制度，對于兩組患者定期保持聯系，在兩組患者分別治療兩年后，我院對患者的收縮壓以及伸縮壓等情況進行了調查，具體數據如下表一、二、三所示：
表一：對照組患者進行治療兩年前兩年后收縮壓以及伸縮壓情況
表二：觀察組患者進行治療兩年前兩年后收縮壓以及伸縮壓情況
表三：觀察組與對照組患者進行治療兩年后收縮壓以及伸縮壓情況對比
根據表格可知，觀察組患者經過兩年治療后收縮壓以及舒張壓的控制情況要明顯優于對照組患者。
3.討論
高血壓是當今社會影響人們身體健康的一種十分嚴重的疾病，并且，高血壓還是許多心腦血管疾病發病的重要基礎，高血壓能夠影響人體內心臟、肺部、腎臟等許多重要器官的功能，進而使得人體內器官提早衰竭，人的壽命將會大大減少。
【關鍵詞】六榕社區 健康管理專員 高血壓 效果
中圖分類號：R544 文獻標識碼：A 文章編號：1005-0515（2011）7-003-03
Evaluation of Hypertension Management Mode of GuangZhou Liurong Community Using ‘The Health Care Administrator’ as One of The Key Management Member
CHEN JianyingLI Jiehan CHEN Weijun YANG Lizhen TANG Meishan
（Yuexiu district Liurong community health service center in Guangzhou, School of Public Health in Guangzhou University, Guangzhou 510180,Guangdong）
【Abstract】Objective To evaluate the effect of the mode using ‘the health care administrator’ as the key member in the health management teamthroughoutthe management process. Method in the year of 2009 to 2010, the health management team made a plan for 1580 patients with essential hypertension, the plan was consist of health education, follow-up, individual health interventions. The whole plan was control by the ‘the health care administrator’. Results (1) There is a decrease in systolic and diastolic blood pressure after the plan, which has the statistically significant (P
【Key words】Liurong Community health care administrator hypertension effect
高血壓病是最常見的慢性非傳染性疾病，也是心腦血管疾病最主要的危險因素，隨著高血壓患病率的逐年上升，它已成為嚴重危害居民健康的重要公共衛生問題，是當前社會各界關注的重要課題，以社區為平臺開展慢性病防治勢在必行[1]。本中心從2007年開始探討有全科責任醫師承擔轄區高血壓患者的防治工作，但經過一年的實踐，并沒有取得預期的效果。因此，如何開展適合本地區的高血壓等慢性病管理模式成為社區衛生服務工作的一大重點和難點。本中心于2009年1月開始在責任醫師團隊中增加健康管理專員共同管理社區高血壓患者的新嘗試。
1 對象與方法
1.1 研究對象 研究對象來自目前正在進行的“廣州市六榕社區心腦血管病發病危險預警及綜合防治模式的研究”中篩查出來的高血壓患者及其他途徑發現的社區高血壓患者，共1585例，其中男性720例（45.43 %），女性865例（54.57%），年齡35～85歲，平均年齡（67.79±10.81）歲。入選標準：（1）為本轄區常住人口，具有上一年度的社區基線調查資料；（2）符合高血壓診斷標準[2]。排除標準：（1）繼發性高血壓患者；（2）有明顯智力障礙、意識障礙者；（3）有嚴重急慢性軀體疾病患者。（4）本人不愿意被管理的。
1.2 研究方法
1.2.1 組織社區高血壓管理團隊
1.2.2 組建高血壓疾病管理團隊 把原中心預防保健科承擔專線管理任務的3名護師及一名公衛醫師經過“疾病管理理念、臨床診療知識、基本技能、行為指導技巧、管理技巧、服務技巧“六大方面系統培訓的4名醫務人員擔任健康管理專員，分別與2-3名責任醫師組建成4個高血壓疾病管理團隊，管理本中心所轄10個社區的高血壓患者。
1.2.3 管理方法 社區綜合管理干預時間為2009年1月～2010年12月。
由高血壓疾病管理團隊開展個體化綜合干預的方法：（1）由健康管理專員負責為通過各種渠道（門診就診、社區義診、咨詢、健康講座、健康體檢、專項調查、社區診斷等）發現的每位高血壓患者進行統一的健康調查（內容包括疾病相關知識、患者的生活方式、疾病史、服藥情況、體檢情況、對社區衛生服務滿意度、疾病管理人員滿意度等）；（2）與責任醫師綜合評估患者的危險因素，劃分管理等級并制定個體化管理方案及計劃；（3）執行管理計劃，切實做好病例的追蹤隨訪；（4）協同責任醫師利用本中心建立的“健康小屋”及社區的“健康大講堂“等陣地，開展多種形式的慢性病健康教育及健康促進活動，指導病人進行自我管理，督促患者生活方式和日常行為的改變；（5）對身體條件允許的患者介紹到在本中心健康廣場舉辦的太極拳免費培訓班進行太極拳系統培訓；（6）配合責任醫師指導并監督患者進行藥物治療；（7）定期為患者安排體檢；（8）對病情變化或危重在社區內難以解決及時與責任醫生協商轉診至上級醫療機構就診；（9）收集的信息由健康管理專員及時錄入由本中心自行開發的慢性病管理信息系統，并在使用過程中根據不斷提高的信息化要求完善、升級系統。
1.3 效果評價指標
（1）高血壓診斷標準：參考中國高血壓防治指南（2005年修訂版）[2]
（2）吸煙與否：①從不吸；②曾吸煙已戒1年以上；③正在吸；飲酒與否：①從不飲；②已戒1年以上；③現經常飲；限鹽：每天攝入鹽90cm，女性>85cm；睡眠質量分為：睡眠質量好、一般、差。
1.4 數據整理及統計學方法
通過對本中心自主研發的慢性病管理信息系統導出的數據進行核對校正，并使用SPSS 11.0 for windows統計分析軟件，根據資料的性質選擇適合的統計指標對所獲數據進行統計分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，以P
2 結果
2.1健康管理專員參與高血壓患者管理前后血壓情況比較
健康管理專員參與高血壓患者管理后收縮壓、舒張壓均有下降，與管理前比較差異均有統計學意義（P＜0.01，見表1）。
表1 健康管理專員參與高血壓患者管理前后血壓情況比較(x±s，mmHg)
Table 1 Comparison of BP before and after managements among hypertensive patients by the health administrator
2.2 健康管理專員參與高血壓患者管理前后管理率、知曉率、治療率、控制率、滿意率的比較
健康管理專員參與高血壓患者管理后管理率、知曉率、治療率、控制率和對疾病管理的滿意率均有明顯提高，與管理前比較差異有統計學意義（P＜0.01，見表2）。
表2 健康管理專員參與高血壓患者管理前后管理率、知曉率、治療率、
控制率、滿意率的比較[n(%)]
Table 2 Comparison of the rate of management, awareness, treatment, BP control and satisfaction before and after managements among hypertensive patients by the health administrator
2.3 健康管理專員參與高血壓患者管理前后生活方式變化的比較
健康管理專員參與高血壓患者管理后生活方式均有所改善，其中患者的飲酒、限鹽、限油、體育運動情況有明顯改善，與管理前比較差異有統計學意義（P＜0.01，見表3）。
表3 健康管理專員參與高血壓患者管理前后生活方式變化的比較[n(%)]
Table 3 Comparison of life style before and after managements among hypertensive patients by the health administrator
2.4管理期內急性心腦血管事件發生率及失訪情況
管理后1580人完成兩年的隨訪，管理率為99.68%，其中因患者遷出失訪3例，因事件死亡1例，非事件死亡1例，急性心腦血管事件發生4例，發生率為0.25%。
2.5 社區疾病管理人員專業知識水平比較
以提高參與社區疾病管理的醫務人員的專業水平，中心加大相關人員繼續教育及考核的力度，管理后參加中心外繼續教育2次以上培訓率、由中心組織的每年一度的專業知識考核良好以上率均較管理前大幅提高，與管理前比較差異有統計學意義（P＜0.01，見表4）
表4社區疾病管理人員專業知識水平比較[n(%)]
Table 4 Comparison of the knowledge of the disease before and after anagements among the management staff
3 討論
原發性高血壓是目前人類健康面臨的最主要挑戰，是第二次衛生革命奮斗的目標，是今后相當長時期內最主要的衛生工作 [4]。近年來衛生部心血管病防治中心向全國各地推行 “全國高血壓社區規范化管理”項目，在我國掀起了社區防治高血壓的熱潮。但由于我國各地經濟水平差別較大，基本醫療條件相差懸殊，地方政府重視程度不同等原因，致我國大部分地區目前仍存在防治分離，慢病防治的效果差、工作重復、資源浪費嚴重。廣州雖然是經濟發達地區，但對社區衛生服務體現公益性的補償機制尚未健全，社區衛生服務的發展還相對滯后于相同層次的發達城市，服務方式仍未從原被動服務完全向主動服務轉變，故一直以來以社區全科責任醫生為主的慢病管理模式因醫生還承擔較大的基本醫療任務，在患者的隨訪、生活方式的干預等方面難以系統、規范 地開展，致使管理效果不顯著。
隨著各地開展高血壓社區綜合防治的過程中不斷積累的經驗，在社區衛生服務發展得較快的地區在原有社區責任醫生團隊管理的基礎上提出個體化管理的模式，其基本特點是在團隊中設置“健康管理專員”這個崗位，“健康管理專員”的工作職責是在責任醫生團隊化管理的基礎上強化對患者的個體化行為干預[5-6]。本中心開展以“健康管理專員“為骨干之一的健康管理團隊開展社區高血壓管理, “健康管理專員”作為全科責任醫生與患者間的橋梁主動開展服務，改變了原來傳統的坐堂式服務；利用中心健康小屋、健康廣場及社區內的健康大講堂內豐富的健康教育及健康促進設施與設備，利用信息化管理軟件，通過對患者的全程管理（管理率從原82.03%提高到99.68%），提高了對高血壓疾病的知曉率、服藥率、控制率的同時改變不良的行為模式，在管理的過程中，隨著患者日益增長的對健康知識的需求，對管理團隊的要求更高了，中心也加大了對疾病管理人員更系統、更深層次的培訓，在兩年的管理過程中，人才隊伍的整體水平得到大幅提高，社區慢病患者對中心疾病管理團隊的滿意度也大幅提高了。在這種模式中，提高患者依從性和自我管理能力、促進公共衛生資源的合理利用，提高慢病管理效率，將對社區開展慢性非傳染性疾病防治項目起到一定的推動意義，為現階段衛生服務補償機制尚未十分完善的現實狀況下為衛生管理部門及衛生決策部門實施慢性病的防治規劃的具體方式提供可能，為選擇成本小、效益高的慢病控制模式提供一定依據。
參考文獻
[1]黃麗勃.社區高血壓患者自我管理干預的管理干預效果評價[J].中國公共衛生，2008，24（3）：287-288.
[2]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南修訂版[S].2005.
[3]中國成人血脂異常防治指南制定委員會. 中國成人血脂異常防治指南[J]. 中華心血管病雜志，2007（35）5：390-419.
[4]王亞東，孔靈芝. 慢性非傳染性疾病的防治技術和策略研究[J].中國全科醫學，2008,11（1）：40-42.
為加速我市城市化進程，貫徹落實科學發展觀，促進城市土地節約和集約利用，提升城市形象和品位，根據有關法律、法規、規章和政策規定，現就城市規劃區內居（村）民個人住宅建設規劃控制管理提出以下意見。
一、在北至四支渠南側，南至八里河莊臺北側，東至規劃的外環東路西側，西至運河東堤范圍內，對各類居（村）民的個人住宅建設進行規劃控制。在此控制區范圍內原則上不再批建“一戶一宅”。
㈠對控制區內村民莊臺點的規劃進行合理調整。由市規劃局牽頭會同市建設、國土等部門、相關鎮、開發區、鴨業園區聯合對控制區內的現有村民莊臺點進行調查，制定出莊臺點布局規劃調整初步方案，并廣泛征求社會各界意見，按程序報市政府批準后公布實施。對保留的莊臺按不擴大、方整化的原則填空補缺，由所在的各鎮、開發區、鴨業園區按照社會主義新農村建設的要求組織環境整治，完善基礎設施建設；對不予保留的莊臺堅持只拆不建、逐步取消的原則；對公寓化住宅樓安置小區必須按規劃定點的要求建設。
1、控制區內保留莊臺內的民房可以按規劃原地翻建。保留莊臺內空閑地及集中居民點應優先解決危房戶、弟兄分立戶和符合分戶條件的對象建房。居（村）民到集中居民點或在保留莊臺內建房涉及到跨村組的，由所在的鎮、開發區、鴨業園區、村組按等質等量原則依法協調調整土地。
2、控制區內不予保留的莊臺內需建房戶并符合宅基地安排條件的由各鎮、開發區、鴨業園區統一協調搬遷到保留的莊臺內利用空閑地進行建設。保留莊臺內沒有空閑地安排的，到公寓化住宅樓安置小區集中安置。
3、控制區內所有的遷入戶、婚出戶一律不得安排宅基地。
4、控制區內已投入建設的集中居民點除按原規劃已組織實施的外，剩余地塊應主要安排公寓化住宅樓安置小區建成前過渡期間（過渡期至2009年6月底）的危房戶、符合建房條件的遷建戶。
㈡、老城區內的國有土地房屋在規劃允許的條件下可以實施改擴建，但列入規劃改造地塊的民房除外。
二、控制區內居（村）民建房宅基地會審程序為：建房戶提出申請，由市規劃、國土部門按莊臺點布局規劃提出初步意見，并與市監察等部門和相關鎮、開發區、鴨業園區聯合會審，公示無異議后予以審批。原則上，市規劃、國土部門在每季度的前10日受理本季度的居（村）民個人住宅建設申請。審批的具體程序由市規劃、國土部門另行制定并公布。
三、重視并解決危房戶的安全問題。對以危房為由，要求原地翻建或異地新建的，由市規劃局牽頭，市監察、國土等部門及相關單位參加，對危房進行聯合現場確認，對明顯屬于危房不能居住、且符合規劃要求的，經批準可原拆原建；原地不能建設的，由所在的相關鎮、開發區、鴨業園區統籌協調并按程序報批后異地在保留莊臺內或集中居民點建設。聯合查勘后對危房認定有異議的，由具備資質的危房鑒定部門鑒定確認。
四、因城市建設包括開發區建設、鴨業園區建設、市政建設、舊城改造等需要拆遷的居(村)民房屋，一律不再以“一戶一宅”的方式安排宅基地，統一實行貨幣安置或公寓化住宅樓安置小區集中安置。
五、對符合‘一戶一宅’宅基地安排條件的居（村）民放棄宅基地安排的，或到公寓化住宅樓安置小區集中安置后交出老宅基地的由戶籍所在的各鎮人民政府、開發區和鴨業園區管委會按每戶規定的宅基地用地面積150元/平方米的標準予以補助，不再安排宅基地。今后補助標準由市政府根據實際情況適時調整。
六、控制區內的各鎮、開發區、鴨業園區負責本行政區域內公寓化住宅樓集中安置小區的組織實施工作，加快其建設，并應按有關要求在規劃的公寓化住宅樓安置小區內先行建設適當數量的公寓化住宅樓。
七、加大對婚進婚出、投親靠友的人員的戶籍管理。對各種假冒、偽造、變通建房手續的建房戶及違紀違規申請、批準宅基地建房的工作人員要嚴肅查處。
關鍵詞：城市社區管理 運行機制 問題 創新策略
城市社區管理服務運行機制的建立與完善關系到城市發展的整體水平，同時也關系到我國的社會現代化的建設，隨著市場經濟的不斷發展，社會成員之間和社會組織之間的關系也變得越來越復雜，在這樣的情勢下，社區的管理工作就需要找到新的管理方式，以解決在實際中存在的問題，促進城市社區管理工作更上一層樓。
1.城市社區管理服務運行機制建立中存在的問題
現階段城市社區管理服務運行機制中存在的主要問題包括以下幾個方面：
第一點是缺乏明確的社區管理意識，也沒有先進的管理理念為指導。城市社區管理體制的僵化是影響社區進一步發展的重要原因，現階段，很多的社區在進行管理的時候將城市社區的建設與基層政權的建設混為一談，沒有充分發揮社區管理本身的功能，這就導致社區在管理的時候，有著一定的行政化傾向，偏重管理的權力化，通常情況下沒有能夠充分發揮社區本身所具有的社會職能。
第二點是城市社區的管理機制存在很多不合理的地方，現階段，城市社區管理采用的是市、區、街道、居委員會的運作體制。城市社區居民委員會在國家的行政管理體系中處于末端的位置，同時也是城市管理體系建設最基本的環節。在現實生活中出于很多的原因，城市管理體系的建設沒有得到有關部門的廣泛重視，所以其管理職能也沒有發揮出來，社區管理的很多具體工作沒有落到實處。同時基層組織也欠缺一定的自主性，沒有形成一種活躍的民主氛圍，通常只是機械地執行各種命令，導致管理人員以及社區群眾的積極性受到壓制。
第三點是城市的社區管理者的社會經驗不足，欠缺一定專業化水平，現階段城市社區管理者主要由社區的居委會來充當的，那么居委會的主任就成為城市社區的主要管理者，他們有的是街道辦事處下派干部，有的是行政編制的公務員，有的是勞服編制，還有的是生產管理處編制，同時也包括相當一部分的離退休人員和下崗失業人員，所以現實中的年齡結構偏大，其中離退休人員以及下崗失業人員在總人數中占的比例是最多的。這些管理者所接受的文化教育水平不是非常高，知識的更新速度比較慢，思想觀念相對保守一些。雖然在城市社區的管理者中也有很多的大學生，但是他們畢竟缺乏一定的社會經驗，且沒有進行過專業方面的培訓，通常都是為了下基層來體驗生活的，所以在這樣的情況下，城市社區的管理者在進行管理的時候，主要依靠的還是以往的工作經驗，這樣就產生了一種巨大的經驗管理慣性，使得城市社區管理工作中缺少創新的機會。
2.創新城市社區管理服務運行機制的有效策略
創新城市社區管理服務運行機制有著重要的實際意義，可以通過以下的途徑來實現：
首先可以增強城市社區公民參與社區管理工作的熱情，逐步擴大政治參與的力度。提高公民自愿參與城市社區管理的自覺性的同時，也可以讓公民在表達自己意愿的時候，加強對社區管理工作的監督作用，避免城市社區的管理人員在制定相關策略時出現“一邊倒”的問題，確保決策的公平性與公正性。提高政治參與力度還可以不斷培養社會成員之間的政治責任感，增強人與人之間的互信度，還可以有效提高城市社區管理的民主氛圍。
其次城市社區的管理要以提高居民的生活質量為根本目的。社區是居民安居樂業的重要場所，隨著居民的人均收入的不斷提高，當然也希望有更好的生活環境，對社區的管理水平的要求就會越來越高，這包括很多方面的管理，諸如交通環境、衛生環境、綠化環境等。城市社區管理服務運行體系中一定要將居民生活的安全性與便利性放在一切工作的中心環節，要根據群眾的需求去制定相關的工作流程，提高整體的服務質量，達到人民群眾滿意的效果。
最后要可以通過改善社會組織之間的關系來進一步提高城市社區管理服務運行水平。城市社區的管理也屬于社會生活的一個重要組成部分，同時也是保障國家長治久安的重要基石。在人們的日常生活中，有很多的因素會導致城市社區管理服務運行系統不能夠正常運作，包括在市場經濟體制改革過程中產生的各種經濟問題與矛盾，還包括人口流動現象的頻繁程度加大，城市發展過程中的容納力不足等原因，只有將這些原因都妥善解決了才能促進城市社區管理的進一步發展。管理部門要從多角度的思維出發，進行管理機制的創新，切實完善各項管理辦法，加強基礎設施的建設，及時對社區管理效果做出科學的總結與反省，及時找到不足之處，爭取更大的進步。
3.結束語
綜上所述，城市社區管理服務運行機制中仍然有很多亟待解決的問題，在社會經濟不斷發展的背景下，城市社區的管理人員要從實際出發，制定出符合實際管理的策略，來不斷提高城市社區管理的水平與力度，為人民群眾創造更加和諧的生活環境。
參考文獻：
[1]何曉芳.淺析醫院財務內部控制中的問題與應對措施[J].現代商業，2011（10）
[2]陳財柳.加強醫院財務內控制度的探討[J].現代經濟信息，2009（11）
關鍵詞 家庭醫生制度 社區健康管理 上海市醫改 上海市居民
中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2012）12-0012-05
Study on the development strategy and tactics of the family doctors system in Shanghai city based on the community health management
BAO Yong1, DU Xue-li1, ZHANG An2, LIANG Ying1, XU Ting2
(1. Public Health School of Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200025;
2. Shanghai Jiaotong University Antai School of Economics Management, Shanghai, 200025)
ABSTRACT Objective: To further understand the cognition?and vision of resident in Shanghai for family medical system, to deeply analyze the factors and status of family medical system and bring up the policy suggestion for Shanghai medicine reform. Method: With random sampling and whole sampling and layering sampling, 2082 samples (86.75%) were taken from Xu Hui, Min Hang and Jin Shan districts. Results: 1) The situation of community first diagnosis in Shanghai residents was that 65.40% outpatients chose the community hospital and 20.8% the third class hospital, 57.4% inpatients chose the community hospital as their first diagnosis and 27.8% the third class hospital. 2) Analysis of the factors of community first diagnosis in Shanghai residents: the reasons for choosing community hospital as fist diagnosis were cheaper price and traffic convenience for outpatients, and cheaper price and better service attitude for inpatients. 3) The residents have higher need in health management and family care . 4) The residents have poor cognition to family medical system in Shanghai. Conclusion: The situation of the development of family medical system in Shanghai is better. It is important to establish policy and guarantee the realization of family doctor system in Shanghai. Community health management is also an urgent matter of the moment。
KEY WORDS family doctor system; community health management; resident in Shanghai; medicine reform
國際經驗表明，實施健康管理是“提高居民健康水平，總體控制醫療總費用”的關鍵環節，而社區健康管理是實施這一關鍵環節的重要平臺[1-3]。上海市要持續推進家庭醫生制度建設，在制度設計和功能運作方面要實施社區健康管理，社區居民要高度認可家庭醫生制度。本文在社區研究的基礎上，總結了上海市居民對家庭醫生制度的認知，同時提出相關政策和策略建議。
1 對象和方法
隨機整群分層抽取上海市中心地區（徐匯區）、上海市城鄉結合區（閔行區）、上海市郊區（金山區）的12家社區衛生服務中心、衛生局等機構，共計2400人進行了整群抽樣的調研。每個社區衛生服務中心取樣200人，其中門診患者150人，住院患者50人。調研對象的基本情況見表1。主要搜集他們對家庭醫生制度的觀點、分析對醫保支付方式改革的看法和實際影響等。同時，我們遴選了20名醫院管理方面的專家以及部分社區衛生服務中心的主任、醫務人員進行了訪談，將問題分析與政策探討相結合，兼顧質性研究和量化研究。
在這期間，我們對整個過程都進行了嚴格的質量控制。在表格的設計階段，我們咨詢有關專家，嚴格控制表格的信效度；在表格調研階段，我們統一培養調查員，課題組主要負責同志進入現場進行質量把關；數據錄入階段，我們實行雙人錄入，邏輯查錯。最后，我們采用EpiData 3.1進行數據的錄入，SPSS 15.0進行數據統計分析。
2 結果
2.1 社區居民首診服務需求情況
居民常見病、多發病在就診時首選醫院情況分析：首選社區衛生服務中心1 296人，占65.00%；首選二級醫院265人，占13.00%；首選三級醫院431人，占21.00%；首選民營醫院7人，占0.30%；首選個體診所8人，占0.40%。
居民選擇社區醫院首診的原因分析：價格便宜1 319人，占28.00%；服務態度好901人，占19.00%；就醫環境好444人，占10.00%；交通方便1 145人，占25.00%；就醫流程便捷850人，占18.00%。從本次的調研統計結果也可以看出，價格便宜和交通便捷是居民選擇社區醫院進行首診的主要原因，比例分別為28.00%和25.00%。
居民未選擇社區醫院首診的原因統計分析：技術不夠812人，占27.00%；服務欠佳162人，占5.00%；設備落后888人，占30.00%；交通不便151人，占5.00%；藥品不全979人，占33.00%。
同時，我們對醫療機構的可及性進行了調查。統計結果顯示，步行到最近的醫療機構平均時間是22 min。
2.2 社區居民基本公共衛生服務需求分析
居民對開展慢性病的健康管理、60歲以上老年人健康體檢、70歲以上老人眼保健指導、特殊人群、幼托機構和在校學生以及養老院中的老人等進行健康體檢等服務的需求比較強烈，如對開展慢性病（高血壓、糖尿病和惡性腫瘤）管理的服務需求比例分別達到了71.84%、70.14%和66.58%，對60歲以上老人開展健康體檢和對70歲以上老人開展眼保健指導等服務的需求也達到了81.01%和76.6%，見表2。
2.3 社區居民的健康管理、家庭保健需求分析
關于開展健康風險因素評估的服務，有51.04%的居民表示需要，有11.35%的居民表示非常需要。而對于戒煙限酒的指導服務，分別有78.31%和58.25%的居民表示需要或非常需要，針對合理膳食的指導，有12.48%的居民表示非常需要，有55.99%的居民表示需要。而針對心理疏導的工作，有11.84%的調研居民表示非常需要，有53.59%的居民表示需要，見表3。
2.4 社區居民關于家庭醫生制度政策認知
醫療保險是家庭醫生制度的保障和前提，為探討居民的認知情況，我們對幾個問題進行了調研。在居民對各級醫院的醫保支付比例態度上，有40.53%的人認為應該維持現狀。在居民對醫院實行醫療費用預付制的態度方面，認為挺好的占30.46%，認為醫療費用預付制不好的占40.18%，而不知道該項措施利弊的占29.36%。實施醫療費用預付的措施，出發點是為了解決居民就醫過程中的具體問題，但現實調查結果發現近七成的居民對該措施持消極態度，下一步應該加大宣傳的力度。在認為醫療保障是否應該覆蓋老年護理院等養老機構方面，發現有86.42%的人認為醫療保障應該覆蓋老年護理院等養老機構，僅有13.58%的人認為不應該覆蓋。在對社區與二、三級醫院雙向轉診的認知方面，居民知道雙向轉診的僅占56.10%，不知道雙向轉診的居民占了45.41%。而在所調查的居民中，愿意通過雙向轉診、分級診療的形式來治療疾病的，占到了75.81%，不愿意的僅占24.19%，
目前，居民就醫的第一選擇仍然是三級醫院，盡管社區衛生服務中心能夠解決大部分的常見病、多發病等，但居民一直對其持有不信任的態度。除了認為社區衛生服務中心醫務人員的技術水平不高以外，更多的是缺乏醫療上的安全感。
2.5 居民對家庭醫生的信任度
對家庭醫生非常信任的只占8.09%，54.07%的居民表示信任，35.05%的居民表示一般。數據表明，在非常信任和信任的選項上，居民對家庭醫生總體的信任度比對家庭醫生技術能力的信任度及對家庭醫生診療過程和結果的信任度略高，在信任度一般的選項上，居民對家庭醫生總體的信任度比對家庭醫生技術能力的信任度及對家庭醫生診療過程和結果的信任度略低，但三者之間無統計學意義上的差異。這說明居民對家庭醫生總體的信任度更多的是取決于技術之外的項目，比如更貼近了居民、能夠進行主動上門服務等，家庭醫生技術能力的亟待提高仍是制約居民家庭醫生信度的瓶頸，見表4。
3 討論
家庭醫生制度是以全科醫生為主要載體、社區為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過契約服務的形式，為家庭及其每個成員提供連續、安全、有效、適宜的綜合醫療衛生服務和健康管理的模式。在國際上，已有50多個國家和地區推行了家庭醫生制度，他們通過與居民簽約，實行首診制度，按照人頭預付服務經費等方式，從機制上成為服務對象健康和衛生經費的“雙重守門人”，規范了衛生資源的合理利用，有效的降低了醫療費用，大幅的改善了全民健康狀況，滿足了居民的個性化健康需求。
當下，中國正在進行新一輪的醫藥衛生體制改革，針對國內看病貴、看病難的突出矛盾，結合國際經驗，在我國建立家庭醫生制度已成為必然趨勢。隨著國家醫改相關制度的不斷出臺和社區衛生服務改革的不斷深化和完善，北京、深圳、武漢、青島等城市借鑒國際經驗，已開始了家庭醫生制度的試點工作。
上海市于2007年首先開始在徐匯、閔行、金山等5個區進行了家庭醫生制的試點。2010年8月，上海又提出要在未來一段時間內，逐步在全市范圍內推廣家庭醫生制度，以實現基本醫療的均等化。未來5年，上海將逐步為全體市民配備家庭醫生，全面推行家庭醫生首診負責制，屆時每2 000～3 000名居民都將有一名家庭醫生對口負責管理他們的健康。同年10月又將試點工作擴展到了包括靜安、閘北、浦東新區等5個區。2011年，探索建立家庭醫生制度又寫進了上海市的新醫改方案中。截止目前，總計有占全市1/3的74家社區衛生服務中心，包括199個社區衛生服務站，285個村衛生室開展了家庭醫生制度的試點工作，各區縣的試點工作均已初具規模，這為下一步在全市推廣家庭醫生制度奠定了良好的工作基礎。但這些區縣的試點工作各有特色，利弊共存。因此，系統的總結評估各區縣的試點工作情況，形成全市統一的家庭醫生制度工作模式對上海市實施家庭醫生制度至關重要。
本研究顯示，門診患者65.40%首選社區醫院，20.80%首選三級醫院；住院患者57.40%首選社區醫院，27.80%首選三級醫院。60～74歲人群首選社區醫院達72.00%，≥75歲老人高達73.00%
門診患者、高齡者、退休人員和新型農村合作醫療人員首選社區醫院比例較高。上海市居民首選社區醫院原因分析發現：門診患者選擇社區醫院的主要原因是價格便宜和交通方便，住院患者選擇社區醫院的主要原因是價格便宜和服務態度好；在年齡方面，無論是哪個年齡組，都認為選擇社區醫院有價格便宜和交通方便的原因。其他項目的人群也基本如此，選擇社區醫院的原因主要是價格便宜、交通方便、就醫流程便捷。
當然，分析也發現，門診患者不選擇社區醫院的主要原因是沒有藥品、設備落后和技術不夠，因為大多數選擇門診的患者在社區就醫；住院患者也一樣，不選擇社區醫院的主要原因是沒有藥品、設備落后和技術不夠。不同年齡組患者不選擇社區醫院的原因也基本上是由于沒有藥品、設備落后和技術不夠。其他項目人群在不選擇社區醫院的原因分析上，基本也是沒有藥品、設備落后和技術不夠。
本文還對基于健康管理的上海市家庭醫生制度其他方面進行了研究。
4 建議
4.1 構建基本健康保健模式
作者最近提出了基本健康保健模式——“54321”模式[4]。該模式的構架是：5定即定首診醫療機構、醫療保險費用、醫療服務數量質量和費用、公共衛生服務數量質量和費用、服務人群；4付即政府、保險機構、醫療機構和個人四方付費；3管即各級政府、居民、社會（第三方）進行監督；2轉即首診醫療機構和綜合性醫院雙向轉診；1考即1年1次考核。
4.2 加強相關政策的研究
1）研究社區首診制度。在預約門診服務的基礎上，建立社區首診制度，主要通過優先就診、預約三、二級醫院的專家、以及家庭醫生優惠服務等政策，吸引簽約居民選擇在社區首診，并通過進一步拉開醫療保險在各級醫院的報銷比例，逐步引導居民定點在社區首診[5]。
2）研究雙向轉診制度。家庭醫生在對簽約居民提供服務的過程中，若簽約居民的病情超出了家庭醫生的診療能力或符合雙向轉診條件的，應由家庭醫生開具專門轉診單，通過雙向轉診專門渠道幫助其轉往三、二級醫療機構；三、二級醫療機構應建立雙向轉診制度，指定專門部門負責，保證轉診患者得到及時合理的診治。遇到緊急情況時，簽約居民直接到三、二級醫院掛急診或住院治療，就診后應到家庭醫生處補辦雙向轉診單，以備處理醫保報銷等事宜。待病情穩定或進入康復期后，需要將患者從上級醫療機構轉至社區衛生服務中心時，上級醫療機構應通過轉診專門渠道，及時將患者的就診情況反饋給家庭醫生，家庭醫生應在獲得上級醫療機構診療信息的基礎上做好隨訪等承接工作，保證患者就診服務的無縫隙連接[6-7]。
3）研究試行按人頭付費制度。實施醫保總額預付管理多年來，總額預算觀念和風險共擔機制逐步形成，項目付費的基石也有所松動，上海要在繼續推行醫保總額預付管理的基礎上，探索建立醫保結余留用政策、按人頭付費和按病種付費的政策，進一步完善形成對醫療機構和醫生具有約束和激勵作用的復合管理機制。社區必須推行按照人頭付費機制。
4.3 探討和實施社區健康管理的“4CH8”模式
4C:健康管理4個循環（健康檔案的建立、健康風險的評估、健康風險因素的干預、干預后評價）；8：8個健康管理板塊（生物學、心理學、社會學、睡眠、膳食、運動、安全、和諧）；4H：4個健康關愛家園（老人、婦女、兒童和慢性病）[8-9]。
4.4 加強社區醫務工作者的培訓
以全科醫生的培養為重點，健全城鄉基層醫療衛生人員培訓體系，建立健全培養制度，加強適宜人才培養，適應人民群眾基本醫療衛生服務需求。培訓主要包括全科醫生培訓，全科醫生助理培訓，健康管理師培訓，心理咨詢師培訓和營養師培訓。
參考資料
[1] Reagan PA, Brookins-Fisher J. Community health in the 21st century[M]. San Francisco: Benjamin Cummings, 2002:1-7.
[2] Hall JJ, Taylor R. Health for all beyond 2000: the demise of the Alma-Ata Declaration and primary health care in developing countries[J]. Med J Aust, 2003, 178 (1): 17- 20.
[3] Kirk S，Glendinning C. Trends in community care and patient participation: implications for the roles of informal carers and community nurses in the United Kingdom[J]. J Adv Nurs, 1998, 28(2): 370-381.
[4] 鮑勇, 杜學禮, 張安, 等. 基于健康管理的家庭醫生制度研究（待續）[J]. 中華全科醫學, 2011, 9(6)：831-832.
[5] 杜學禮, 鮑勇. 基于“健康守門人”構建雙向轉診機制的對策研究[J]. 中國全科醫學, 2010, 8(11): 3503-3506.
[6] 杜學禮, 鮑勇. 新醫改形勢下社區健康管理發展戰略（二）[J]. 中華全科醫學, 2010, 8(11): 1341-1344.
[7] 杜學禮, 鮑勇. 新醫改形勢下社區健康管理發展戰略（三）[J]. 中華全科醫學, 2010, 8(12):1391-1397.
[8] 鮑勇, 鄒鹿鳴. 中國社區慢性病風險和健康管理發展戰略(二) [J]. 中華全科醫學, 2010，8(7)：805-806.
關鍵詞：勞動力價值 ； 收入差距 ； 勞動報酬率
勞動力價值概述
（一）早期資產階級對勞動力價值的論述
工人的工資問題伴隨著資本主義應運而生，重農代表杜爾閣認為，工人工資水平低源于勞動力市場的勞動力供給多于需求量。英國古典政治學家威廉認為，工資是滿足工人基本生活的物化表現。古典經濟學派的亞當?斯密通過進一步探究，得出結論認為，勞動是可供交換的商品，工資要略高于勞動創造的價值以滿足工人及家庭的生活需要。而李嘉圖則認為勞動的價格是受市場影響的變量，在不同時期和不同地域存在差別，這也開啟了一定市場條件下勞動力價值評價的進程。
（二）馬克思對勞動力價值的論述
在馬克思的基本勞動力價值理論中明確指出，勞動力發揮作用耗費了工人的體力或腦力勞動，因此必須得到價格上的補償。生活資料的供給需要使勞動者滿足正常的生活狀態，只有這樣，勞動力才能形成持續和循環，在商品市場上以交換的方式長久存在。可見，勞動力商品的價值就是生產和再生產過程中，維持勞動力運行的必須供給的總和，很顯然，馬克思比李嘉圖對于勞動力價值的認識上前進了一大步。馬克思的觀點表明，勞動力價值不僅僅拘泥于滿足自身物質需求的基本價值，勞動者的技能培訓、知識提升費用也需要納入到勞動力價值的考量范疇中去。該理論對于現今社會主義市場條件下，勞動力價值的鑒別提供了基礎。
我國勞動力價值被低估的現狀和影響
（一）目前勞動力價值鑒別誤差
我國居民收入分配和勞動價值評估的過程中，居民的收入差距和公平問題一直是我國社會主義市場經濟條件下關注的焦點。基尼系數是反映社會分配差距的有力數據，根據表1的資料顯示，我國的基尼系數不斷加大，甚至超過了合理限度。雖然我國政府自2003年起，就加大力度解決收入分配問題，但如今該問題依然存在且不斷發展，這無疑成為了社會主義市場經濟發展中的瓶頸，對社會公平的構建起到了不利影響。本文認為，對于勞動力價值的錯誤鑒別是阻礙社會主義市場經濟發展的根本要素，當今對于勞動力價值的判定，仍然停留于將勞動力視為廉價商品來進行利用，將勞動力價值理解為勞動者維持基本家庭生活資料的價值，這種鑒別方式忽視了社會發展和道德因素對于勞動力價值評價的新要求，從而損害了勞動者的權益。
中華全國總工會提供的數據統計表明，在我國的勞動力中，大部分對自己的收入并不滿意，并且認為收入不公。72.5%的職工認為社會收入不公造成的隱患仍舊存在，而60%的員工指出，普通勞動者收入偏低亟待解決。與此同時，在社會主義市場條件下，我國的居民勞動報酬率持續走低，而資本報酬率卻在逐年上漲，如表2、圖1所示，資本報酬率在近20年來，占GDP的比重已經上漲了二十個百分點，對勞動者而言，市場調控失靈和社會公平問題已經上升到了嚴峻的層面，勞動力價值的整體評估也必定會受到影響。
勞動力價值的合理實現，在目前的社會主義市場經濟大環境下，維護勞動者的合法利益和勞動者整體待遇的劃定，有著重要的突破性意義。實際上，社會主義市場條件下勞動力價值的構成，仍舊存在三個不同層面，一是勞動者自身生活的必備資料價值，二是維持勞動者家庭生活供給的價值，三是勞動者提高自身工作質量和效率，需要接收到的教育和培訓費用。從一般意義上講，只有同時滿足這三點的加和要求，才是對勞動力價值的合理評估，而隨著我國社會主義市場條件的逐漸繁榮和社會的快速發展，勞動力的價值又增添了其他要素，勞動者也理應享受到更多的勞動力所得。
（二）目前勞動力價值鑒別誤差對經濟社會發展的影響
由于目前我國對勞動力價值的認識不足，因此勞動力價值被持續低估，這不僅會削弱勞動者的積極性，同時也加大了勞資收入不均導致的社會問題，嚴重影響社會主義市場的運行和經濟發展。
1.內需不足導致經濟增長缺乏可持續的動力源泉。我國面臨著內需不足的經濟問題，沒有需求的拉動，對于市場的供給也就相對吃力。在當前社會的高收入人群普遍都掌握著資本等主要生產要素，而這些生產要素也基本得到了滿足，因此，其邊際消費也就持下降狀態，收入的增加也衍變成投入的資本。而依賴于工資待遇的工薪階層是社會主義市場中消費的主要人群，低收入造成的限制無法滿足他們的消費需求和愿望，從而整個市場的需求量就被拉低，制約了我國消費水平的總體上漲。目前，我國的市場經濟對于勞動者的工資待遇，初次分配的過程中往往無法實現均勻分配，勞動力的價值也遭到持續性的低估，對于勞動力價值的定位誤區也導致了社會消費能力的后勁不足，社會的總體投資能力下降，經濟增長也面臨著難以克服的瓶頸。
2.產業結構調整和優化升級面臨困難。即使產業資本處在較低水平，廉價勞動力也可以通過價值增鏈的環節來獲取產業的資本利潤率，這也是當前社會主義市場條件下，我國產業資本現狀的原因，我國的資本形成缺乏技術的推動，勞動力的價值也隨之被低估，這就嚴重影響了我國經濟發展方式的轉變和產業結構的調整。
3.影響社會政治穩定。工薪階層的工資水平是我國勞動力價值評估過程中的重要參考參數，而廣大工薪階層的低收入與資本占有者的高收益的巨大差距，導致我國基尼系數一直處于國際警戒線以上，這無疑對市場經濟造成了巨大隱患。隨著收入差距的持續擴大，經濟發展受到嚴重制約，而更重要的是我國社會主義制度的優越性也被掩蓋起來，影響我國的穩定安全。
勞動力價值理性糾正的途徑
（一）健全和完善勞動力市場相關政策，實現社會保障體系的全面與公平
供給、需求二者在社會主義經濟環境下的互動帶來了勞動報酬的基本定位。有效提高勞動報酬，不僅能夠帶動勞動者的勞動效率，踐行按勞分配的基本原則，也需要勞動者抓住社會主義市場提供的機遇，與需求方進行交涉。勞動報酬的水平相對取決于勞動者對市場信息的獲取程度和權益的維護理念，這些都需要勞動者真正履行市場經濟規律來提高自己的勞動報酬。同時，政府也要加強對市場的調控力度，對勞動報酬進行調整，政府可以從以下幾方面入手：第一，維護好市場秩序，對于勞動力價值的市場機制進行有效調整，鼓勵供需雙方的平等互惠，公平競爭。第二，將勞動保護法徹底落實，讓勞動者擁有維權的暢通平臺，加強對于企業勞務方面的監管力度。第三，結合市場的現狀和企業利潤變化，適時調整職工的勞務工資，保證勞動者的勞動價值與實際相符，加強工資增長機制和支付保障機制建設。第四，公司進行專項撥款加強職業培訓的服務，提高對勞動者的知識技能和綜合能力的培養，勞動者的素質得到提高，就必定會帶來經濟效益上的浮動，并從效益的增長中實現勞動力價值的提升。另外，也要加大收入分配的調節環節，一方面，政府要完善財政政策，構建科學性的財稅制度。另一方面，加強社會對勞動職工的基本保障，對低收入者進行適度的補償，建立多層次、寬領域的社會保障體系。
（二）轉變經濟增長方式，實現社會主義市場經濟的持續發展
在保證經濟持續增長的前提下，不斷擴展就業機會，保證勞動者的勞動力價值符合勞動量，且能最大限度滿足職工的物質保障。勞動力價值的糾正需要經濟的扶持，只有在社會大環境處于增長的態勢下，才能真正實現資源的合理配置，勞動資金的合理分配，才能將勞動力價值回歸到正常的水平上。目前我國的規劃只要針對于調整經濟的基本結構，實現經濟增長方式上的轉變，拉動對勞動者的需求力度。經濟增長的快速增長是實現勞動力價值正確鑒別的基本要求，但與此同時，勞動者對市場經濟額參與程度也不容小覷，只有二者形成良性互動，才能真正意義上實現經濟發展，職工受益。為實現經濟增長方式的轉變，需要從兩方面入手，一是要擺脫傳統觀念的束縛，二是要將單純的物質依賴和對廉價勞動力的需求轉移到綜合能力和科技基點上來。要將經濟增長的依賴轉移到內需的拉動上來，從而提高人民的生活水平，使經濟增長真正惠及到人民大眾。提高勞動者的基本勞動價值水平，勞動者的消費能力不能輕視。在經濟發展的過程中，我國社會主義時期勞動力的真實價值，也需要不斷探索。
（三）從民生保障入手，保障勞動者的合法權益
第一，就業是實現勞動力價值的根本基礎，只有工作崗位的敞開和擴大，才能真正為職工創造機會，提高勞動收入水平，使勞動者提高勞動效率，就業是民生之本，而不僅僅是通過收入的再分配的硬性方式調整職工的待遇，因此，應該充分重視經濟社會發展的目標和基本點，調整我國的就業戰略，為勞動者提供適合和可供選擇的勞動機會，保證社會的基本就業率。勞動者只有在崗位上進行工作，才能創造出勞動力價值來獲得自己的薪金和報酬，滿足自己的物質需要，公平合理地享受勞動成果后的經濟價值。社會主義市場中的就業問題如若得到解決，就需要政府強化勞動者的就業渠道和就業選擇方式，在完善相關法律政策的同時鼓勵多形式就業，保證勞動者公平就業的權力。另一方面，要鼓勵服務業和勞動密集型產業的加入，從而擴大勞動者的需求容量，積極推進各行業的轉型升級，挖掘就業潛力。第二，實現勞動者受教育的平等權利，教育要真正從提高勞動者文化技能方面和綜合素質的加強上入手，才能真正縮小收入上的差距，實現勞動者勞動價值的合理糾正。增加教育經費的投入，要注重教育質量的提升，避免其陷入低收入、低素質的惡性循環中。
綜上所述，在我國社會主義市場經濟的發展道路中，我國始終采用重視積累、輕視消費的發展政策，這種分配結構無疑會造成勞動者價值的低估，而合理進行勞動者價值的鑒別一直是重要議題。在社會主義市場經濟條件下，勞動力價值需要通過重新認識，真正意義上從各角度、各層面評估勞動價值，爭取從道德約束、政府制度上，保護好勞動者的合法權益。
參考文獻：
1.黃世賢.提高勞動報酬在初次分配中的比重[J].中國經濟時報，2012（23）
2.蔡榮鑫.“包容性增長”理念的形成及其政策內涵[J].經濟學家，2013（1）
3..深化交流合作 實現包容性增長[N].人民日報，2010（9）
4.德布拉吉?瑞.發展經濟學[M].北京大學出版社，2012
5.康偉，段文武.包容性增長與我國經濟發展方式轉變[J].北方論叢，2011（5）
