時間：2023-08-30 16:31:43
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作者簡介：王禹弘，趙青(四川大學華西口腔醫院正畸科/四川大學口腔疾病研究國家重點實驗室，成都610041)
1入學、學制與學位
在中國，高中畢業生通過高考的篩選進入口腔醫學院開始本科學習。在美國，學生在申請牙學院前，需要先完成3～4年本科教育，申請者參加牙科入學測試(DAT)和面試，牙學院根據這兩項及學生的推薦信和平均績點(GPA)決定錄取人選；在英國，申請人需要參加英國臨床能力傾向測驗(UKCAT)，并且也需要經過面試。這些招錄程序與國內考取研究生的過程相似，對學生的考評相對全面一些。
國內五年制、七年制、八年制的口腔醫學生在前面4～5年接受相同的本科階段教育，所有課程合格獲得口腔醫學學士學位(BDS)；本科畢業1年后才可以報名參加執業醫師資格考試。七年制在最后2年完成碩士階段的學習，八年制在最后3年完成碩博士階段的學習，畢業時分別獲得口腔醫學碩士(SMM)與口腔醫學博士(SMD)專業學位；五年制學生畢業時可繼續攻讀3年碩士學位，七年制與碩士研究生畢業后也可以繼續攻讀3年博士學位，或者在碩士階段選擇5年碩博連讀，完成深造。目前，隨著住院醫師規范化培訓(以下簡稱規培)的實施，上述繁雜的學制體系已被“5+3”的主流模式取代。
英國倫敦國王學院牙學院和香港大學牙學院的本科教育分別為5年和6年，學生畢業時均獲得BDS學位；在英國，獲得學位后需通過執照考試，才可在牙科協會(GDC)注冊和行醫，而香港與其他國家和地區不一樣，學生獲得BDS學位后不需再另行考試即可行醫，也可以申請繼續攻讀碩士；在美國，口腔醫學生在牙學院學習時間為2～4年，畢業時均獲得牙科博士學位(DDS)，但需要通過nationalboarddentalexamination(NBDE)考試才可以申請行醫執照。由于中國沿用了前蘇聯的模式，因此口腔醫學使用“stomatology”一詞，然而，除了表面上拼寫不同之外，中國的SMD在本質上與美國的DDS或美國醫學博士(PhD)也無明確對應：中國的SMD需要掌握熟練的臨床技能(達到DDS水準)，同時科研能力也有一定的要求(與PhD培養相似)?，F在國內正在逐漸劃清科學學位與專業學位的界限，前者主要注重科研能力的培養，畢業后可進入實驗室、研究所等單位進行研究工作，后者側重于臨床實踐的鍛煉，畢業后從事口腔臨床工作。
2畢業后教育：住院醫師規培與專科醫師規培
住院醫師規培是畢業后教育的重要部分，對醫學生職業生涯的發展有一定影響[1]。規培幫助學生完成從理論知識到臨床實際操作的過渡，規范行醫標準，這對于提高中國現有口腔醫療質量是十分必要和有力的措施。2015年規培在各省市全面啟動，預計至2020年，完成規培將成為進入醫療崗位的硬性要求[2]。醫學生學習年限長，加上33個月的規培，時間投入大，回報晚，若非政策要求，許多學生并不愿意參加規培，因此如何提高醫學生參加培訓的積極性值得思考。目前，2015級及以后的口腔醫學碩士研究生在攻讀碩士學位的同時參加規培，即并軌規培。這樣的安排可以為學生節省時間成本，但是這3年較為辛苦，也需要院校更科學的管理和學生更高的自律性，保證在上課、規培、實驗及跟師學習之間取得平衡[3]。
據調查，發達國家的人口與牙醫比例約為1500∶1左右，其中實施了?？漆t師制度的國家中，?？漆t師占口腔醫生比例為10%～17%，香港的人口與注冊牙醫比例約為3039∶1，其中?？漆t師占比約10%[4]；然而在中國大陸地區，即使是一線城市，牙醫與人口比例也高達5201∶1[5]，專科醫師的培訓時間為2～4年，具體培訓、考核方式尚在試點摸索之中[6]。在美國，紐約和特拉華州規定口腔醫學生在完成DDS課程后必須參與至少1年的住院醫師培訓以規范臨床操作、保證醫療質量，并將此列為獲得執醫資格的必要條件之一，而其他地區并未強制執行，學生可自由選擇是否參加[7]。經美國牙科醫師協會(ADA)認證的口腔?？乒灿?個[8]，這需要2～3年的?？婆嘤?。20多年前，英國開始實施牙科基礎培訓(dentalfoundationtrainingprogram)，幫助牙科醫生完成從畢業到執業的順利過渡[9]；在英國，有13個牙科?？疲暾埲伺嘤?～6年以取得?？漆t師證書(CCST)[10]。另外，歐洲多國相互承認其他國家的牙科教育并通過繼續專業教育(continuingprofessionaldevelopment，CPD)統一各國牙醫水平及保證牙科醫療質量，截至2013年，有14個歐洲國家將該教育項目定為必須實施的[11]，可以看出他們對醫生水平的重視。在香港，為了解和學習口腔醫學知識和技術新進展，口腔醫師可以自愿參加3年的CPD；若要成為專科醫師，則必須經歷3年的基本訓練及3年的高級訓練，以獲得被認證的8個?？瀑Y格證之一[12-13]。這些國家和地區的口腔專科醫師制度有專門的機構負責，其培訓模式及方法比較成熟，但不完全相同，我國在發展口腔專科醫師制度的過程中可以參考并結合本國現狀。例如，我國人口眾多、醫患比例失調，許多人的口腔基礎治療尚不能得到保障，更不用說口腔?？浦委煟虼?，在培養口腔全科及?？漆t生時，要考慮到其結構比例。
3教師隊伍
香港大學牙學院與美國的牙學院會甄選優秀的開業醫師做兼職教師，他們和牙學院里的全職教師一起完成教學任務，不僅可以指導學生牙科專業的臨床技巧，也可以在醫患溝通、開業執業等方面指點迷津，還可以為牙學院節省薪酬開支。但是這樣的教師隊伍流動性較大。據美國牙科教育協會(ADEA)報道，2013-2014年，有290個全職及555個兼職崗位空缺，較之前增加，尤其是全職崗位，其中一大原因是教師選擇開業而放棄教學工作[14]。
中國口腔醫學院校的教師通常是本院畢業的醫生。近年來，有學者表示擔憂：“近親繁殖”式的循環會導致院校的思維和文化愈發單一，不利于長遠發展。可喜的是，國內口腔醫學院校對教師發展逐漸重視起來，國際交流較以前增多，一些院校每年邀請國內外學者開展講座、教學，也會輸送人才到其他國家進行訪問、交流；通過授課技能培訓和比賽，為青年教師提供學習和交流的平臺，可促進教學水平的增長[15]。
4教學內容及課程結構
在中國，各口腔醫學院校本科期間課程包括公共課程(如英語、政治)、醫學基礎和臨床課程(解剖、大內外科等)及口腔醫學課程[16]。學生接觸口腔醫學專業課程的時間一般在第三四學年、在臨床科室中實習的時間大約10個月。英國國王學院牙學院的本科同樣是5年，其課程安排也包括基礎科學和臨床實踐，但他們的基礎科學主要是與牙科相關的學科。在美國，學生已經先完成了4年的通科教育，因此他們在牙學院期間的時間相對寬裕，可以集中于牙科專業學習?？梢钥闯觯谟邢薜臅r間里，要兼顧專業知識深度與人文知識廣度并非易事。但現代高等教育與傳統技術教育的區別之一就在于學生的素質教育，因此，尚需探索更優化的教學內容及課程結構。
另外，在國內，國家及一些院校提供專項資金和平臺以培養學生對科學研究的興趣及創新思維，口腔醫學生在本科階段就可以開展一些簡單的科學研究，但是由于大多數學生早已習慣“填鴨式”教育，這種要求學生自學和獨立思考的培養方法普遍被學生認為是“揠苗助長”，得到的結果并不盡如人意，還有待改進[17]。
5學習模式與授課方法
目前國外牙學院的教育“以學生為中心”[18]，例如以問題為導向的教學方法(PBL)：不設立教材，由老師提供一個病例或主題，學生分工合作查閱參考書、文獻等，整理之后匯報，老師再點評。這可以培養學生的自學能力和團隊合作精神，同時學生查閱參考書和文獻也是實踐循證口腔醫學的過程[19]。在國內，本科生、研究生的學習以本專業的經典書本為教材，學生可以對該專業的基礎知識、理論有系統性的學習和掌握，但也容易形成定式思維。另外，課堂上“以老師為中心”，學生較為被動。隨著教學改革，國內一些院校也嘗試了PBL并取得初步成效[20]。但是，PBL的推廣還面臨著應試教育的巨大阻力，需要教育者們更多的耐力與恒心。
在臨床實踐中，由于國內患者與醫生比例不協調，老師和學生均需要承擔較繁重的醫療任務，這樣雖然可以幫助學生很快熟悉臨床操作，但也容易導致學生成為學技術的學徒而非醫學生。相對而言，西方的牙學院更體現教學的職能，對學生的要求主要不在于患者的量而在于治療質量。國內本科生的實習集中在最后10個月，理論學習與實踐容易脫節；實習時間相對較短，有些科室只能走馬觀花。作者見到美國牙學院的學生臨床實習時間多為2年，近年來的課程改革也強調在將理論與實踐課程進行整合[21]；英國國王學院牙學院也為學生安排了2年時間進行輪轉，并且學生在入學最初幾周即可以開始參與對患者的治療，這與歐洲醫學教育中“早期接觸臨床工作”的理念相吻合[22]，但是這種早期參與臨床治療需要指導老師更細致的督導以保證醫療工作的安全。
值得一提的是，美國和歐洲分別有ADEA與歐洲牙科教育協會(ADEE)負責制定、頒布及更新牙科教育方面的指南或標準，以引導牙科教育的發展。而國內現存的口腔協會及醫師協會中尚無分工如此細致、作用如此明確的機構，這方面的學習和借鑒或許可以減少中國口腔醫學教育將來發展的彎路。
關鍵詞 創新能力 醫學生培養 教學改革
Abstract This paper analyzed the main defects of the medical training mode in China， pointing out lack of innovation awareness and practical ability in current medical students. Under the situation of teaching reform and persisting in cultivating educational idea of innovative talents， we put forward some suggestions on how to cultivate innovative medical students.
Keywords creativity； education of medical students； teaching reform
近年來，我國醫學生的數量大幅上升。受傳統教研模式和客觀條件的受限，現今的醫學生培養仍存在一定不足。在此背景下，如何塑造既基礎扎實又具有一定創新能力的優秀人才，成為我們必須重視的問題。借著教學改革的春風，加強學生創新能力的培養勢在必行。
1 國內醫學生教育的現狀
在我國大多數高等院校中，相當多的學生仍停留在被動學習階段，學習積極性偏低，創新能力較弱，就業競爭力不強。事實上，學習、學術氛圍不濃這一現象普遍存在于多數高校，成為限制學生個性發展的重要阻礙。其具體表現是：PPT制作模板化、缺乏創新意識、臨床診斷方案邏輯性和嚴謹性不足、實踐活動中發言與討論積極性缺失、實習熱衷于走馬觀花、創新比賽習慣于閉門造車、專家講座表現為自娛自樂。調查顯示：不少高校學生甚至從未接觸過相關領域的學術期刊，也不知如何設計課題。P學生自主學習能力差、閱讀文獻量少、知識結構淺顯、專業臨床技能欠缺等成為普遍現象。
近年來隨著國家實施住院醫師規范化培訓（簡稱：規培）實施以來，一些醫學生對規培的理解欠缺，對未來的醫學之路產生一些負面情緒。在傳統的教學中，缺乏對學生價值導向的引導，不利于學生主觀能動性的發揮。沉悶的氛圍無法激發學生的活力和激情，創新更是無從談起。創新教育人才培養方案，是目前高等教育教學改革的趨勢。這就要求老師在教學過程中有計劃、有意識地激發學生興趣、培養能力，有目的、有層次地開展臨床實踐、提高能力，重視科研過程的訓練和培養，在持續的創新訓練實踐中提高學生的積極性。
2 創新能力的培養
通過認識國內教育的不足，我們深感對醫學本科生進行創新能力培養的必要性和急迫性。具體可從以下幾方面入手：
2.1 建立合理、具有激勵性的形成性評價體系
在創新教育模式下，僅僅靠書面考試來建立評價體系是不科學的， 推動我們建立以能力為中心的形成性評價體系。評價學生的學習效果不可單一依賴書面考試，而應該更注重對學生所學知識的實際運用能力及臨床操作能力的考核。我們對每個科目實現形成性評價，建立動態的實驗教學內容和體系。對于臨床操作考核評價體系，我們認為：臨床操作要重過程，嚴格操作過程規范化。鼓勵學生獨立思考、閱讀相關英文文獻，在WPBL中具備提出問題、解決問題的能力成為形成性評價中的重要指標。理論的考核包括：學生閱讀文獻、PPT設計、匯報范圍、診斷思路等都是考核內容。
提倡學生關注本學科的重大科學問題或前沿問題，鼓勵、嘉獎學生積極參與科研課題設計及其它創新性成果。同時，重視學生外語能力和人文素質的培養。實行一定的獎懲機制，完善考試制度，對書面考試和臨床技能考核等嚴格把關。
2.2 改革課程設置，搭建創新平臺
目前我國醫學專業的基礎課和專業課教學內容都過于陳舊，課程更新率低，未能體現本學科發展的最新進展。目前，我院在PBL教學過程中，鼓勵學生參與文獻閱讀，組織討論及相關學術講座，幫助學生了解本學科的最新研究進展。課程設置上與相關文獻研究相結合，通過在PBL與WPBL課程上組織學生自學、自講、自評、進行小組討論等方式，培養學生的自主學習能力。
為學生搭建創新平臺，盡可能提供臨床新技術學習和交流互動的機會。比如，組織臨床技能大賽、國內外學生互訪、聘請國外教授講座、組織師生研討會，建立微課、MOOC等網絡資源平臺；設立本科生創新基金，對有創新性的項目給予資助和獎勵，選拔優秀學生出國學習。
2.3 改革教學實施方案，提高臨床實踐能力
醫學臨床前實踐技能教學是從口腔醫學專業理論知識學習向臨床實踐學習過渡的重要階段，也是培養醫學專業學生臨床實踐能力的重要環節。在臨床前實踐技能培訓過程中，提高學生發現問題、分析問題和解決問題的綜合能力，對于培養其成為一名優秀的臨床醫師具有深遠意義。目前的教學改革中將臨產前實習貫穿整個學習階段，從大一開始進入間斷性短時間臨床見習，直到大五進入臨床實行，不斷進行知識的強化，加深理論知識的理解，將理論知識與臨床實踐相結合。這一強化臨床技能的教學改革已初具成效。
另外，組織專家為學生進行專題講課，授課內容涉及學科前沿，新技術新療法，精細解讀臨床某些操作的細節，可以不斷加強學生的理論知識、提高臨床醫療水平；帶教老師開展臨床操作技術小講課理論教學及臨床標準化操作示教；在整個培訓過程中嚴格遵照各項規范化標準操作要求來進行，保證所有學生進行規范化培養。Q
2.4 實行病例討論制度，培養全面學習能力
WPBL實行病例討論制度，病例蟾婢嚀宸治兩部分：第一部分授課老師講述階段課程相關病例，詳細介紹病例的病史、臨床檢查、診斷、治療過程及隨訪結果；第二部分是PBL討論內容，通過對查閱文獻的總結找到診斷和治療的依據，由全體學生針對該病例通過PPT講課的方式進行提問、討論和交流，最后由授課老師進行總結和評價。學生在制作PPT課件的過程中不斷梳理自己的理論知識，自覺了解學術動態，學習熱情和探索精神受到極大激發，嚴謹的學風也日漸形成，同時也培養臨床思維能力。通過典型病例開展案例教學，鼓勵學生根據所學理論知識結合臨床病例提出自己的診斷、診療計劃，對認識疾病的本質、提高學生的診治水平有十分重要的意義。
2.5 加強科研培訓，培養科研能力
科研能力是指在從事醫學實踐中，以科學的思維和方法對醫學未知領域進行科學探索的能力?？蒲心芰Πz索、閱讀和歸納文獻的能力、發現和提出問題的能力、邏輯思維和分析的能力以及相關科研設計等能力。
老師應以課題設計為導向，鼓勵學生參加科研培訓，探索學科問題，讓他們學到更多的知識；以學生發展作為評價標準，以個別指導、啟發式教學和提供平等自由的學術氛圍為特色的教學實踐。鼓勵學科交叉、優勢互補，多創造機會，積極推進學生參與學術交流。學生則應在自主學習過程中參與科研活動來提升動手實踐能力，培養科學的思維。高校要加強學生的創新精神和實踐能力的培養，應加強本科生科研訓練，并要求將課外科學研究而學習（稱為：課外研學） 納入人才培養方案中。R
2.6 培養競賽和專利發明的能力
競賽不僅可以提高大學生的知識能力，還可以提高他們在激烈的競爭中生存并脫穎而出的能力。我們通過考試競賽來檢驗大學生的學習成果，科研創新能力。
目前我院多通過開展參加本科生導師科研項目、參加大學生科技競賽和發表學術論文來提高學生科研能力，但由于學生專業基礎理論不足，大學生深入參與科研項目有效時間短暫等原因，僅僅通過參加科研提高大學生科技創新能力往往不足。
專利在日常生活中隨處可見。學校可廣泛利用校園網絡、校報、櫥窗、廣播電臺宣傳專利發明知識，開設專利與文獻檢索選修課程、知識講座，讓學生“浸泡”在專利發明知識的氛圍之中。同時，指導教師應從檢索文獻、閱讀文獻過程開始，積極引導學生，篩選符合學生知識結構的典型案例，加強發明創作過程指導。S同時學院也應出臺相關政策，設立專項資助資金，并在學生綜合評價、評優、評先、大學生創新項目申報等環節中優先加分。
綜上所述，我國的本科生培養在鼓勵創新方面存在不足。在目前大力提倡教育、教學改革的前提下，我們可從形成性評價體系、課程設置、創新平臺、病例討論制度等方面著手，為學生創造有利條件，從而塑造既基礎扎實又具有一定創新能力的優秀人才。
通訊作者：江千舟
L蕓翁猓？014廣東教育教學成果獎（高等教育）培育項目 以崗位勝任力為導向的口腔醫學人才培養體系改革與實踐 1萬 廣東省教育廳 粵教高函【2015】72號-698
注釋
P 胡東，唐川林，汪志能，周楓林.導師制在機械類創新性人才培養中的實踐.教學研究，2015.6：72-77.
Q 張琛，王晶，侯本祥.住院醫師牙體牙髓病學專業規范化臨床能力培養的探討.國際口腔醫學雜志，2016.3：260-262.
