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【摘要】為了全面適應(yīng)社會主義現(xiàn)代化建設(shè)和社會發(fā)展進步對醫(yī)學(xué)高層次專門人才的需要，我國于1998年設(shè)置了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位，這是醫(yī)學(xué)學(xué)位與研究生教育領(lǐng)域的一項重大措施，是醫(yī)學(xué)高層次人才培養(yǎng)方案的戰(zhàn)略性調(diào)整，它將徹底改變臨床醫(yī)學(xué)者的臨床能力訓(xùn)練不足及臨床能力較弱的狀況，為醫(yī)學(xué)應(yīng)用型人才的培養(yǎng)開辟一條新的途徑。
【關(guān)鍵詞】專業(yè)能力;臨床醫(yī)學(xué)
為了培養(yǎng)從事實際工作的社會急需的高層次、應(yīng)用型、復(fù)合型人才，臨床專業(yè)學(xué)位教育以培養(yǎng)高層次臨床醫(yī)師為目標，注重臨床能力的培養(yǎng)，要求研究生在系統(tǒng)掌握本學(xué)科基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識的基礎(chǔ)上，掌握本學(xué)科的臨床技能，并能獨立處理本學(xué)科領(lǐng)域的常見病合并疑難病癥，從而提高臨床工作中分析問題、解決問題的能力。
1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)現(xiàn)狀
1.1 臨床醫(yī)學(xué)管理的不規(guī)范，制度欠完善。醫(yī)師缺乏緊迫感和使命感。一是由于各醫(yī)院的建設(shè)目標均為自己設(shè)定，缺少具體的量化指標和參照系，加上學(xué)科分布不一，考核較難。二是上級機關(guān)由于人力、精力等諸因素限制。對臨床醫(yī)學(xué)中心運行機制研究不夠，缺乏有力指導(dǎo)和組織管理。
1.2 部分臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)自身建設(shè)不足建設(shè)經(jīng)費投入中絕大部分均用于病房和手術(shù)室改擴建、重大儀器設(shè)備購置等硬件建設(shè)，用于科學(xué)研究、新技術(shù)研發(fā)和人才培養(yǎng)等軟件建設(shè)不足：人才流動受人事分配制度和內(nèi)部運行機制制約明顯；半數(shù)以上臨床醫(yī)學(xué)中心學(xué)科帶頭人已過65歲；面臨扶植、培養(yǎng)新一代中青年學(xué)科接班人的問題。
1.3 部分臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)作用發(fā)揮不足大部分單位為適應(yīng)發(fā)展需要,不同程度地對臨床用房進行大規(guī)模的改擴建。對一些新進設(shè)備的使用產(chǎn)生一定影響，一定程度上影響臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的收入與所承擔(dān)的工作數(shù)量、質(zhì)量、風(fēng)險、難度之問差距明顯，各醫(yī)院之間分配懸殊，直接影響人員積極性與創(chuàng)造性，制約了臨床專業(yè)的產(chǎn)出，導(dǎo)致其作用發(fā)揮不足。
2 未來發(fā)展政策及建議
針對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的建設(shè),我們提出“統(tǒng)籌規(guī)劃、科學(xué)管理、協(xié)調(diào)發(fā)展、共同進步”的發(fā)展思路。
2.1 實行科學(xué)管理:一是要建立科學(xué)、可行的申報、審批程序和管理細則以利于開展檢查與指導(dǎo)，體現(xiàn)管理效益。主管部門既要嚴格臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)準人，又要在之后的每一輪評審中加強動態(tài)管理，督促臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的計劃落實。
2.2 抓緊研究建設(shè)規(guī)劃,樹立和落實科學(xué)發(fā)展現(xiàn):一是主管部門要通過調(diào)查研究，充分論證，組織專家對臨床專業(yè)的數(shù)量、結(jié)構(gòu)、布局進行科學(xué)論證，正確引導(dǎo)處理增長與數(shù)量，質(zhì)量與速度、效益的關(guān)系，本著“適度規(guī)模、適度數(shù)量、提高質(zhì)量”的原則。即要有長遠規(guī)劃。又要有近期計劃。二是醫(yī)院要有重點學(xué)科發(fā)展的科學(xué)規(guī)劃。結(jié)合醫(yī)院自身條件、市場因索、支撐條件、專科技術(shù)等方面，在多專業(yè)普遍提高的基礎(chǔ)上，充分選擇論證重點發(fā)展專業(yè)。
2.3 建立臨床醫(yī)學(xué)中心:由于臨床醫(yī)學(xué)中心研究在當(dāng)?shù)鼐哂袑？萍夹g(shù)優(yōu)勢，能夠吸引周邊地區(qū)大量疑難危重病例。然而普通病例與疑難危重病例在診療技術(shù)方法、衛(wèi)生資源消耗上差別很大，如不將其加以區(qū)分。就很難合理實施質(zhì)量控制。傳統(tǒng)的評價指標如治愈率、平均住院日、床位周轉(zhuǎn)率、死亡率等在不同的醫(yī)療單位之間缺乏可比性,依據(jù)這些指標進行評價。往往不能反映醫(yī)療單位的實際情況。病例分型管理理論結(jié)合患者病情，將住院病例進行科學(xué)分類。解決了當(dāng)前醫(yī)院管理中醫(yī)療質(zhì)量指標體系不完善、分類過粗、可比性較差等問題。防止了臨床科室片面地強調(diào)以。指標為中心。鼓勵多收治復(fù)雜危重病例。從而發(fā)揮了醫(yī)療質(zhì)量管理的正面導(dǎo)向作用。同時有利于獎金分配、評功評獎、職稱晉升和人才堵養(yǎng)、醫(yī)療保險理賠等措施的完善。
2.4 加強臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的軟硬件建設(shè):針對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)“重硬件輕軟件”的情況，要進一步加強臨床醫(yī)學(xué)的軟硬件建設(shè)。尤其是人才培養(yǎng)、課題研究及管理等軟件建設(shè)。 以人才培養(yǎng)為例。
一是注重學(xué)科帶頭人的選拔培養(yǎng)。從崗位和需要出發(fā)進行選拔培養(yǎng)，綜合思想品質(zhì)、工作作風(fēng)、學(xué)術(shù)水平和組織領(lǐng)導(dǎo)能力等多方面，通過引進和培養(yǎng)相結(jié)合培養(yǎng)具有推動新興和前沿學(xué)科發(fā)展能力的學(xué)科帶頭人。
二是要培養(yǎng)技術(shù)骨干隊伍。大力啟用培養(yǎng)現(xiàn)有中青年骨干的同時，積極引進高層次優(yōu)秀人才，打造一支梯次合理、整體素質(zhì)好、技術(shù)水平高、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好。具有團結(jié)、拼搏、奉獻精神的技術(shù)人才隊伍，以保證學(xué)科競爭實力和發(fā)展后勁。
三是不斷改善支撐條件。完備專科設(shè)備、實驗室、圖書資料、信息網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)療用房和一定規(guī)模的床位，保證資金投入，強調(diào)設(shè)備購置高精尖和配套適用，保證臨床醫(yī)療中心規(guī)模和重點學(xué)科科研順利開展。
四是努力進行技術(shù)創(chuàng)新。集中精力，重點突出，突破高新技術(shù)、重大疾病防治及疑難危重病的診療技術(shù)，瞄準國內(nèi)外學(xué)科發(fā)展趨勢和主導(dǎo)技術(shù)。著眼解決常見病、多發(fā)病，同時注重新興、交叉、邊緣學(xué)科領(lǐng)域，填補學(xué)科領(lǐng)域空白，確實提高學(xué)科核心競爭力。最終達到持續(xù)的、高層次的學(xué)術(shù)地位和技術(shù)水平。
五是深化人才激勵制度改革，拉大收入差距，使分配向臨床第一線、向優(yōu)秀人才傾斜，建立有效的激勵和制約機制，體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬”，支持知識、技術(shù)和管理要索參與分配。體現(xiàn)人才價值，對少數(shù)有突出貢獻的人才實行“年薪制”。
2.5 構(gòu)建優(yōu)勢學(xué)科群:以重點學(xué)科為。龍頭、以高新技術(shù)為依托、以疾病診治鏈為紐帶、以重大研究項目為切人點。深入開展研究。通過若干同類相關(guān)學(xué)科或跨門類學(xué)科組合、交叉、滲透和聯(lián)合，使原有學(xué)科優(yōu)勢和效能得到更大發(fā)揮，進而組建集不同學(xué)科之長、體現(xiàn)群體協(xié)作優(yōu)勢、跨學(xué)科聯(lián)合攻關(guān)的學(xué)科群，形成強大綜合實力，實現(xiàn)知識、技術(shù)的創(chuàng)新及新知識的推廣用，以此構(gòu)建醫(yī)院的創(chuàng)新體系。
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究是為了探索專科技術(shù)新理論、創(chuàng)造新技術(shù)、提供新經(jīng)驗，帶動整個上海市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展。要在技術(shù)上勇于創(chuàng)新、改進。及時引進國際先進技術(shù)：并負責(zé)對其他單位進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)幫帶和協(xié)作聯(lián)合，通過交流經(jīng)驗、現(xiàn)場勞教指導(dǎo)、培養(yǎng)進修人員等方法促進本市醫(yī)療技術(shù)的提高和普及。組成本市同類臨床專科技術(shù)中心協(xié)作網(wǎng)；在臨床醫(yī)學(xué)中心運行過程中注意總結(jié)管理經(jīng)驗，針對中心建設(shè)模式、成功經(jīng)驗和存在問題進行總結(jié)、交流，提高醫(yī)院的管理水平。
參考文獻
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根據(jù)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)特點和崗位需求，為培養(yǎng)具有堅實理論基礎(chǔ)和較高的臨床診療水平、能夠促進社會進步和科技發(fā)展的口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)實用型人才，筆者在多年的教學(xué)實踐中，不斷探索、改革，現(xiàn)將心得體會總結(jié)如下。
1 提高口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對臨床醫(yī)學(xué)課程重要性的思想認識
很多口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生認為從事口腔及頜面部常見病、多發(fā)病的診治、修復(fù)與預(yù)防工作，只需掌握口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)各學(xué)科的基本理論知識和實踐技能，而對于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的內(nèi)、外、婦、兒等學(xué)科知識缺乏重視，致使學(xué)習(xí)效果不佳，這將對學(xué)生日后的專業(yè)課學(xué)習(xí)和臨床工作非常不利，為此，克服學(xué)生的輕視思想，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，提高他們對學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)必要性和重要性的認識，使之在日后的臨床工作中兼顧局部和全身，是非常重要的。
1.1 臨床醫(yī)學(xué)與口腔頜面外科學(xué)的關(guān)系
口腔頜面外科學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)重要的專業(yè)課程，是研究口腔器官（牙、牙槽骨、唇、頰、舌、腭、咽）、面部軟組織、頜面諸骨、顳下頜關(guān)節(jié)、唾液腺及頸部某些疾病的防治為主要內(nèi)容的學(xué)科。學(xué)好臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識對口腔頜面外科學(xué)知識體系的掌握有著重要的意義。例如牙拔除術(shù)是口腔頜面外科最基本、應(yīng)用最廣泛的手術(shù)，與其他外科手術(shù)一樣，能造成局部軟硬組織不同程度的損傷，會引起局部及全身反應(yīng)，也有可能產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥，因此口腔頜面外科醫(yī)師不僅要掌握拔牙技術(shù)，更應(yīng)了解各種全身疾病可能產(chǎn)生的影響、預(yù)防不良后果的發(fā)生、處理術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。牙拔除術(shù)后最常見的并發(fā)癥——拔牙后出血，除局部因素外，還常有可能是出血性疾病所引起，這就要求我們的醫(yī)師具有相關(guān)內(nèi)科學(xué)知識。
口腔頜面部損傷發(fā)病率較高，同時容易伴發(fā)其他部位的損傷，并且有危及生命的可能，例如頜骨骨折傷員容易并發(fā)顱腦損傷，重要本文由收集整理臟器或肢體嚴重損傷，這就需要醫(yī)師有相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)知識，根據(jù)疾病特征迅速做出正確判斷，首先搶救病患的生命，待全身情況穩(wěn)定后，再行頜面部處置，若對相應(yīng)臨床疾病缺乏認識與判斷，未分清輕重緩急，將治療的先后步驟弄錯，貽誤治療時間，則易釀成大錯，造成不可挽回的后果。另外，學(xué)好口腔頜面外科學(xué)更是要求必須掌握一般外科基礎(chǔ)：外科基本操作、水與電解質(zhì)平衡、麻醉知識等。
因此，要想學(xué)好口腔頜面外科學(xué)，成為一名合格的口腔頜面外科醫(yī)師，除了必須掌握的口腔頜面外科學(xué)知識，還要學(xué)好臨床醫(yī)學(xué)中的普通外科學(xué)，麻醉學(xué)，內(nèi)科學(xué)等等。
1.2 臨床醫(yī)學(xué)與口腔內(nèi)科學(xué)的關(guān)系
口腔內(nèi)科學(xué)也是口腔醫(yī)學(xué)重要的專業(yè)課程，主要研究牙體牙髓病、牙周病、口腔黏膜病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和防治。口腔內(nèi)科學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)中的很多重要學(xué)科有著密切的關(guān)系。
齲病是口腔內(nèi)科學(xué)中的常見病和多發(fā)病之一，齲病及其病灶可能會引起身體其他病變——心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。
口腔醫(yī)學(xué)另一個患病率較高的疾病是牙周病，牙周病的病因復(fù)雜，近來有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)有些牙周組織疾病是全身疾病的表征或受全身健康的影響，例如有人提出將牙周炎列為糖尿病的第六并發(fā)癥，因此，口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生要想學(xué)好牙周病學(xué)，就需要對糖尿病的相關(guān)知識有相當(dāng)?shù)恼J識和掌握。
另外，許多口腔黏膜病是全身性疾病或系統(tǒng)性疾病的口腔表征，如血液病、維生素缺乏癥、克羅恩病，這些疾病的早期損害就體現(xiàn)在口腔內(nèi)，患者首先到口腔科就診。這就要求口腔醫(yī)師特別警惕，做好鑒別診斷，根據(jù)臨床實際情況，除了加強局部處置，還需要重視全身的綜合治療，不能頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳；hiv感染者在發(fā)展為艾滋病前并無明顯的全身癥狀，但多數(shù)在早期很有可能出現(xiàn)口腔病損，所以艾滋病的防治是口腔醫(yī)生的一項重要任務(wù)，需要他們具備相關(guān)知識，以便對疾病進行控制，提高治療效果。
2 課程實施過程中教師靈活掌握
2.1 有針對性選擇教學(xué)內(nèi)容
臨床醫(yī)學(xué)的專業(yè)課程內(nèi)容豐富，但對于口腔專業(yè)的學(xué)生不必一一掌握，應(yīng)該本著科學(xué)、實用的原則，有針對性的選擇教學(xué)內(nèi)容。內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、耳鼻咽喉—頭頸外科是重點課程，重點課程中又有重點講述內(nèi)容，例如外科學(xué)中重點講授外科基本操作、水與電解質(zhì)平衡、休克、創(chuàng)傷、腫瘤、顱腦損傷、麻醉知識等。內(nèi)科學(xué)中重點講授循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、血液與造血系統(tǒng)疾病，內(nèi)分泌代謝性疾病、結(jié)締組織病與免疫缺陷疾病等。總之，本著重點講授與口腔疾病相關(guān)的臨床疾病的原則進行口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)。
2.2 改進教學(xué)方法，應(yīng)用現(xiàn)代化教學(xué)手段
在教學(xué)過程中，教師應(yīng)根據(jù)學(xué)生的實際情況和具體的教學(xué)內(nèi)容，以啟發(fā)式教學(xué)為主要指導(dǎo)思想，采用良好的教學(xué)方法，同時配合使用現(xiàn)代化的教學(xué)手段，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有助于提高教學(xué)質(zhì)量。例如在講授糖尿病、艾滋病等與口腔疾病密切相關(guān)的疾病時，應(yīng)用多媒體，在重點講述該疾病的相關(guān)知識點時不忘突出口腔特征，使學(xué)生對該疾病產(chǎn)生濃厚興趣，能積極主動學(xué)習(xí)，為日后專業(yè)課學(xué)習(xí)做好鋪墊。
3 加強相關(guān)教研室間的交流合作
為了更好的完成教學(xué)任務(wù)，教師應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，擴充知識儲備。臨床醫(yī)學(xué)和口腔醫(yī)學(xué)的各教研室間應(yīng)加強合作，定期開展研討活動，進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，也可有針對性的聽課，以拓寬知識面，提高綜合素質(zhì)，更全面的了解口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生需要什么、教師應(yīng)該給予他們哪些知識，以促進教學(xué)水平和教學(xué)效果的提高。
關(guān)鍵詞：臨床專業(yè)認證 教學(xué)改革 醫(yī)學(xué)化學(xué)
Teaching Reform of Medical Chemistry in Accreditation of Clinical Medicine Specialty
KONG Ling-dong，WANG Ning， LIU Jun，LI Zhen-quan， DU Zhong-yu， XIE Zeng-yang
（Jining Medical University Shandong Jining 272067）
Abstract：At present， the national medical undergraduate colleges and universities have carried out the accreditation of clinical medicine specialty.？This accreditation had proposed the specific target for the clinical graduates and school standards of medical education.？For basic medical education， the main focus should be on the integration of teaching contents， the reform of teaching methods and the transformation of teaching ideas.Medical chemistry education should enable students to adapt to the new teaching methods ， teaching ideas， and gradually change the students' learning attitude， find new ways of learning and gradually change the learning attitude， find a new learning method， and then lay a good foundation for the later integration courses and clinical courses.According to the accreditation standards and combined with our practical， medical chemistry teaching reform is mainly from revision of syllabus， theory teaching methods reform， experimental teaching reform and leading students to early exposure to scientific research.
Key words：Teaching Reform Medical Chemistry Accreditation
中圖分類號：G642 文獻標識碼：A 文章編號：1003-9082（2015）11-0195-02
作為一種外部質(zhì)量保證制度，醫(yī)學(xué)教育認證已得到世界范圍內(nèi)的廣泛認同，美國的八年制醫(yī)學(xué)教育認證體系已經(jīng)形成了較為成熟的體系，我國從2002年部署醫(yī)學(xué)教育標準的本土化，到2008年《本科醫(yī)學(xué)教育標準―臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》頒布，臨床專業(yè)認證工作開始啟動[1]。此次認證工作有利于提高我國臨床學(xué)生的素質(zhì)和臨床教育辦學(xué)標準，從而在教育國際化的背景下，盡早能夠與國際接軌，得到國際認可。為適應(yīng)此次認證標準，教育教學(xué)改革勢在必行。醫(yī)學(xué)化學(xué)作為臨床專業(yè)基礎(chǔ)課程，在認證過程中也應(yīng)該不斷改革教學(xué)方法，轉(zhuǎn)變教學(xué)理念，為提高學(xué)生獲取知識信息能力、溝通能力、團隊協(xié)作能力、科學(xué)研究能力、和批判性思維能力[2]打下良好的基礎(chǔ)。
一、理論教學(xué)內(nèi)容的改革
隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)與化學(xué)的聯(lián)系日益密切，對于臨床專業(yè)學(xué)生，化學(xué)是一門基礎(chǔ)課，也是一門必修課，化學(xué)的學(xué)習(xí)為之后開設(shè)的生物化學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)等學(xué)科做好充足的知識儲備。但是對于醫(yī)學(xué)生本身而言，往往認識不到學(xué)習(xí)化學(xué)的重要性，無論是從后期的專業(yè)課學(xué)習(xí)還是后期的臨床實踐，都很難直接接觸到與化學(xué)相關(guān)的知識，這也就造成了臨床專業(yè)的學(xué)生對化學(xué)重視程度不夠，學(xué)習(xí)態(tài)度不認真，精力投入不足。另外由于臨床專業(yè)的學(xué)生招生規(guī)模不斷擴大，學(xué)生素質(zhì)較以往有明顯下降。而且在教學(xué)過程中，我們發(fā)現(xiàn)，很多省份的學(xué)生高中階段只選修了有機化學(xué)或是無機化學(xué)或是結(jié)構(gòu)化學(xué)，化學(xué)知識基礎(chǔ)薄弱，這也是造成部分學(xué)生不愿意學(xué)習(xí)化學(xué)的主要原因之一。同時，近幾年，化學(xué)理論課教學(xué)學(xué)時數(shù)不斷減少，而對于多數(shù)教材，知識點并沒有減少，這就造成了教師在上課時，急于完成教學(xué)任務(wù)，忽視了化學(xué)與醫(yī)學(xué)知識的相互聯(lián)系，從而使得學(xué)生在學(xué)習(xí)時缺乏興趣。因此，醫(yī)學(xué)化學(xué)的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法都有必要進行改革，以適應(yīng)臨床專業(yè)認證對學(xué)生提出的要求。
1.教學(xué)大綱的修訂
為提高教學(xué)質(zhì)量，同時也為滿足認證工作的需要，結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)特點，我們重新制訂了教學(xué)目標，教學(xué)重點、難點，對教學(xué)內(nèi)容進行了優(yōu)化，與其他醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)加以區(qū)分，使其更貼近臨床醫(yī)學(xué)的專業(yè)特點。
1.1注重化學(xué)發(fā)展與醫(yī)學(xué)的聯(lián)系
在基礎(chǔ)化學(xué)和有機化學(xué)緒論課部分，我們加入了化學(xué)發(fā)展與醫(yī)學(xué)的關(guān)系，使學(xué)生認識到化學(xué)以及相關(guān)分支學(xué)科的發(fā)展對醫(yī)學(xué)發(fā)展起到的重要作用。從古代煉丹術(shù)到現(xiàn)在基于分子、原子水平的研究，化學(xué)的發(fā)展無疑對醫(yī)學(xué)發(fā)展起到了推動作用。化學(xué)研究的眾多成果也都應(yīng)用到了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，為人類的健康做出了突出的貢獻。特別是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)進入到后基因組時代，化學(xué)的研究內(nèi)容和研究方法也與醫(yī)學(xué)越來越相通。
1.2強化與醫(yī)學(xué)有關(guān)的知識鏈接
課本中與醫(yī)學(xué)相關(guān)的知識鏈接，在以往的講授中，只作為引言或是學(xué)生課外閱讀的資料，并沒有引起太多的重視，教師的主要任務(wù)是在化學(xué)知識點的講解上。但我們在授課過程中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對知識鏈接部分有很大的興趣。為了能夠?qū)⒒瘜W(xué)知識點與臨床專業(yè)密切聯(lián)系，我們把知識鏈接部分作為重要的知識點加以講解，并結(jié)合化學(xué)知識加以解釋，對于課本中沒有的相關(guān)知識鏈接，我們也注意與臨床知識相結(jié)合，適當(dāng)補充，使學(xué)生能夠真正意識到化學(xué)知識在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，從而使學(xué)生對化學(xué)的學(xué)習(xí)引起足夠的重視，提高學(xué)生學(xué)習(xí)化學(xué)的興趣。
1.3教學(xué)內(nèi)容的優(yōu)化
基礎(chǔ)化學(xué)和有機化學(xué)中有些知識點與臨床專業(yè)的關(guān)系不是很密切，而且有些內(nèi)容對于臨床專業(yè)的學(xué)生來講確實枯燥乏味，也很難掌握。因此，就這些內(nèi)容來講，我們做了刪減。比如在基礎(chǔ)化學(xué)中關(guān)于熱力學(xué)部分，不再講述;在原子結(jié)構(gòu)和元素周期律部分，對于量子力學(xué)相關(guān)的原子結(jié)構(gòu)、原子軌道、電子云的角度分布等作為學(xué)生了解的內(nèi)容簡要講解;共價鍵與分子間力一章中，分子軌道理論也作為一般了解性內(nèi)容;配位化合物一章中，晶體場理論不再講述;將滴定分析和分光光度法的內(nèi)容與實驗內(nèi)容相結(jié)合，重點在操作和應(yīng)用上。有機化學(xué)中的反應(yīng)機理問題我們一般是作為了解性的內(nèi)容來講述，不再要求學(xué)生掌握;同時強化與醫(yī)學(xué)相關(guān)的糖類、氨基酸、蛋白質(zhì)、核酸等內(nèi)容的講解，與生物化學(xué)等醫(yī)學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)課程相聯(lián)系。
2.教學(xué)方法的改革
深刻理解“以學(xué)生為中心”、“自主學(xué)習(xí)”、“培養(yǎng)終身學(xué)習(xí)能力”理念的內(nèi)涵，醫(yī)學(xué)化學(xué)作為臨床專業(yè)學(xué)生較早接觸的學(xué)科，應(yīng)逐步引入新的教學(xué)方法，改變以往的“填鴨式”教學(xué)方式，使學(xué)生充分參與到教學(xué)中來，培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的習(xí)慣。在我校2014級卓越醫(yī)師班的教學(xué)中，我們參考“三明治教學(xué)方法”，對“立體化學(xué)基礎(chǔ)”這一章的教學(xué)方法進行了改革。首先按照每五人一個學(xué)習(xí)小組分組，教師提出本章的五個問題，每個小組負責(zé)一個問題，課下討論。課上，各小組成員互換，分別負責(zé)講述自己負責(zé)解答的問題，再由五個小組分別選出代表給大家講授，中間穿插互相討論的環(huán)節(jié)，最后由教師進行總結(jié)，提出新的問題供大家討論解決。這種教學(xué)方法的改革，打破了課堂上以教師講授為中心的教學(xué)模式，使學(xué)生充分參與到了教學(xué)當(dāng)中，同時也培養(yǎng)了學(xué)生主動思考的能力，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。
二、改革實驗教學(xué)
臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，對于醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生來說，，其實踐能力的培養(yǎng)是重中之重。減少理論課學(xué)時數(shù)，增加實踐課學(xué)時數(shù)，將是醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的必然。在教學(xué)中，應(yīng)適當(dāng)減少講授基本理論和基本方法的學(xué)時數(shù)，注重培養(yǎng)學(xué)生的基本技能[3]。以往在實驗內(nèi)容的講授上非常注重原理和實驗步驟的講解，之后按照教師的要求完成實驗，學(xué)生在此過程中缺乏主動性和參與性，學(xué)生聽課時興趣不高。因此在實驗教學(xué)內(nèi)容選擇以及實驗授課方法上有必要進行改革，以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和動手能力。
1.改革實驗教學(xué)內(nèi)容
在實驗教學(xué)的內(nèi)容改革中，我們刪除了單純的驗證性實驗，只保留了基礎(chǔ)操作實驗，增加了綜合、設(shè)計型實驗，適當(dāng)添加科研型實驗，同時增加與醫(yī)學(xué)相關(guān)的實驗。比如在乙酰苯胺（退熱冰）的制備實驗中，我們按照設(shè)計型實驗的要求，讓學(xué)生在課下查閱相關(guān)資料，自行設(shè)計實驗流程，寫出實驗方案，課上以集體討論的形式確定可行的實驗方案。學(xué)生從方案制定，儀器、試劑準備，儀器組裝，結(jié)果討論都主動參與到實驗中來，真正提高了學(xué)生對化學(xué)實驗的興趣。
2.增加實驗室開放項目
在實驗室開放項目的篩選中，我們主要選擇一些與醫(yī)學(xué)相關(guān)，或培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人文精神的實驗。比如在基礎(chǔ)化學(xué)實驗中我們確定了“濟寧太白湖水質(zhì)的化學(xué)需氧量測定”，既能讓學(xué)生學(xué)習(xí)化學(xué)方法測定化學(xué)需氧量的相關(guān)知識，又能對當(dāng)前的生態(tài)環(huán)境引起足夠重視。人文精神的培養(yǎng)也是臨床專業(yè)認證的重要指標。
三、引導(dǎo)學(xué)生盡早參與科研
為了能讓學(xué)生早期參與科研，我們2014年申報了三項濟寧醫(yī)學(xué)院教師指導(dǎo)學(xué)生科研項目，通過報名和遴選，將有近15名臨床專業(yè)學(xué)生參與到教師的科研課題中。參與全校教師科研課題的學(xué)生將有近百名。這對提高學(xué)生的科研能力將有很大幫助。
四、改革成績考核制度
以往考試成績只是反映在期末的卷面成績。在臨床專業(yè)認證中也特別強調(diào)了形成性評價。因此，在考核方式上我們采取了平時成績、考前測驗和網(wǎng)絡(luò)考試的模式，網(wǎng)絡(luò)考試的成績只是占到了總評價體系的50%。實驗成績比例占到到25%，其中包含實驗報告成績、考勤、實驗考核成績。其中，實驗操作技能考核更能引起學(xué)生對實驗的重視，增強學(xué)生的動手能力，為之后臨床技能操作打下良好的基礎(chǔ)。比如在“茶葉中咖啡堿的提取”實驗中，我們制定出了實驗考核標準（表1）。
表1茶葉中咖啡堿的提取考核標準（參考）
五、總結(jié)
在整個臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認證過程中，醫(yī)學(xué)化學(xué)教學(xué)的改革重點應(yīng)該做到逐步轉(zhuǎn)變教學(xué)理念，深化教學(xué)方法改革;課堂中要以學(xué)生為中心，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，加強學(xué)科之間的溝通，切實與臨床專業(yè)相聯(lián)系;推進實驗教學(xué)改革，提高學(xué)生的動手能力和實踐能力。
參考文獻
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【關(guān)鍵詞】 高職高專；臨床醫(yī)學(xué)；藥理學(xué)；教學(xué)模式
高職高專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)是為滿足現(xiàn)代基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要， 以培養(yǎng)面向農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)院助理執(zhí)業(yè)醫(yī)生為目標而設(shè)置的專業(yè)， 與本科專業(yè)相比， 高職高專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的生源相對較少， 起點較低， 學(xué)生理解能力和自控能力較弱[1]， 因此要想取得良好的教學(xué)效果， 必須根據(jù)其特點采取一定的相應(yīng)措施。
藥理學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的核心課程，是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的一門橋梁學(xué)科，其教學(xué)效果直接影響本專業(yè)整體教學(xué)質(zhì)量， 進而可能影響這些學(xué)生畢業(yè)以后的臨床技能水平[2]。同時藥理學(xué)科學(xué)科面廣、理論性強， 難理解、難記憶的知識點多，是一門令學(xué)生普遍感到頭疼的課程， 在常規(guī)課堂教學(xué)中很難激起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣， 總成績掛科率始終處在所有專業(yè)課程前列。
我們認識到， 要達到醫(yī)學(xué)專科生的培養(yǎng)目標，必須針對高職高專學(xué)生的客觀實際， 革新常規(guī)的理論教學(xué)內(nèi)容和模式， 努力使原本枯燥無味的知識點變得可理解、易記憶， 并激起和引導(dǎo)學(xué)生對本學(xué)科的興趣。近年來， 有不少學(xué)校嘗試了PBL （problem-based learning）教學(xué)法和TBL （team based learning）教學(xué)法在高職高專藥理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用， 都取得了不錯的成績[3， 4]。鑒于此， 我們?nèi)诤狭薖BL和TBL教學(xué)法， 并探索性地加入一些趣味性的教學(xué)元素， 對高職高專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)藥理學(xué)科的理論教學(xué)進行了一系列嘗試， 并取得了理想的教學(xué)效果。
1 豐富教學(xué)內(nèi)容
1. 1 讓“故事”串聯(lián)起知識點 在以往的理論課教學(xué)中， 我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生上課不專心、課堂紀律不佳的情況較為嚴重， 但是， 我們深信：“沒有學(xué)不好的學(xué)生，只有不會教的老師”。通過與學(xué)生交流溝通之后， 我們發(fā)現(xiàn)問題的癥結(jié)主要在于學(xué)生感覺“上課無味”， 即傳統(tǒng)的課堂教學(xué)很難激起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。為了激起學(xué)生對藥理學(xué)理論學(xué)習(xí)的興趣， 我們在不折不扣完成教學(xué)大綱的要求之外， 有意識地嘗試在課堂上添加與課程相關(guān)的“故事”， 這些“故事”都是教材上沒有的內(nèi)容， 包括著名藥理學(xué)家的趣聞軼事、某些藥理學(xué)重大發(fā)現(xiàn)或發(fā)明的前因后果、某些藥物在臨床上使用的經(jīng)典案例等。對于剛接觸藥理學(xué)學(xué)習(xí)的學(xué)生來說絕對是新鮮內(nèi)容， 很容易吸引學(xué)生注意力， 從而提高他們對藥理學(xué)科的興趣。例如， 在講解抗生素時， 可以引入弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素的故事、紅霉素與軍團菌的故事、百浪多息和磺胺藥的故事；講解抗組胺藥物時可以穿插苯海拉明和二戰(zhàn)士兵暈船的故事；講解抗腫瘤藥物時候則可以講講因為誤用葉酸導(dǎo)致白血病加劇并最終發(fā)明甲氨蝶呤的故事等等。通過這些故事， 可以集中學(xué)生注意力， 并能激起他們對藥理學(xué)的興趣。
1. 2 口訣和聯(lián)想記憶法的運用 藥理學(xué)的知識點很多， 而且各章各節(jié)之間跨度大， 知識點之間獨立性強、抽象性高， 不利于學(xué)生理解和記憶。為此， 我們通過收集和改變了一些記憶口訣和聯(lián)想記憶法， 很大程度上可以解決這些難題， 深受學(xué)生喜愛。例如， 在抗癲癇藥物這一章， 由于不同癥狀要用不同的藥物， 記憶中很容易搞混， 記憶口訣為：癲癇小發(fā)作， 首選乙琥胺；局限發(fā)作大發(fā)作， 苯妥英鈉魯米那；卡馬西平精神性， 持續(xù)狀態(tài)用安定；慢加劑量停藥漸， 堅持用藥防驟停。局麻類藥物丁卡因、利多卡因等， 名稱接近， 用途有所區(qū)別， 記憶起來容易混淆， 口訣為：丁卡表麻毒性大， 普卡安全不表麻；利多全能腰慎選， 室性律亂常用它。通過這些口訣， 可有將零散難記、容易混淆的知識點串成一條線， 記憶起來方便而牢固。聯(lián)想記憶法是利用事物間的聯(lián)系通過聯(lián)想進行記憶的方法。通過聯(lián)想記憶法可以講藥理學(xué)中原本較為零碎的知識點和抽象的原理具體化、形象化， 方便理解和記憶， 同時一旦記住還不易忘記。例如， 用阿托品解救有機磷農(nóng)藥中毒時， 機體會發(fā)生一系列變化， 初學(xué)者很容易將這些變化與有機磷農(nóng)藥中毒的癥狀相混淆， 如果應(yīng)用聯(lián)想記憶法就可以輕松記住這些癥狀和體征。 阿托品的作用聯(lián)想為：未孕女子持槍上戰(zhàn)場打仗。在戰(zhàn)斗中， 女子情緒激動（心率加快）， 血脈噴張（皮膚潮紅）， 怒目圓睜（瞳孔散大）， 戰(zhàn)場上硝煙， 女子口干舌燥（抑制腺體分泌）， 仍然只顧射殺遠處敵人卻不顧自身安危（只能看到遠處， 無法看清近處）， 同時由于未孕所以子宮松弛（抑制子宮平滑肌痙攣）， 由于要戰(zhàn)斗所以顧不及上廁所（抑制逼尿肌痙攣）。教學(xué)實踐證明， 通過聯(lián)想記憶法， 學(xué)生一看到阿托品就會聯(lián)想上述場景， 記憶深刻而持久。
2 探索創(chuàng)新課堂模式
2. 1 “講解+討論”的新課堂模式 傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式就是一堂課45 min全是教師講， 學(xué)生聽。對于剛接觸藥理學(xué)科的學(xué)生而言， 藥理課是生澀難懂的。我們在教學(xué)實踐中發(fā)現(xiàn)， 如果采用照本宣科的方式， 學(xué)生很難保持5～10 min的注意力。即使在教學(xué)PPT添加了豐富的圖片和小視頻， 講課過程中也插一些故事和醫(yī)例后， 也難以保證學(xué)生在整堂課都保持注意力。有研究表明， 健康成年人注意力高度集中的時間最多不會超過40 min[5]， 超過這個時限之后， 大腦就會疲勞， 注意力就會打折扣。為此， 我們嘗試改革了課堂教學(xué)模式， 即采用“講解+討論”的新課堂模式， 在這個模式中， 教師講課的時間控制在35 min左右， 剩余的時間是小組討論和回答教師提問時間， 討論的內(nèi)容主要針對但不限于本堂課所學(xué)內(nèi)容（詳見下節(jié)描述）。
2. 2 “提問式”和“小組化”教學(xué) “提問式”和“小組化”教學(xué)是和“講解+討論”的新課堂模式配套使用的。在前30 min左右的課程講解環(huán)節(jié)中， 我們有意識地針對教學(xué)的重點和難點提出問題， 并示意學(xué)生記下問題。在后15 min的環(huán)節(jié)中， 學(xué)生以小組為單位采用搶答或者教師“點將”的方式回答問題， 教師負責(zé)當(dāng)場點評并視問題回答正確性、完整度給予全組學(xué)生一定的獎勵分， 獎勵分與學(xué)生的平時成績直接掛鉤。除回答提問， 我們還引導(dǎo)和鼓勵學(xué)生自行尋找予課程相關(guān)的知識、疑問甚至新聞事件在課堂上分享， 教師給與點評或釋疑， 并酌情獎勵全組， 獎勵分也與平時成績掛鉤。
教學(xué)實踐證明， “講解+討論”的新課堂模式結(jié)合“提問式”和“小組化”討論的教學(xué)顯著活躍了課堂氣氛， 加強了師生溝通， 不僅完全可以完成教學(xué)大綱規(guī)定的教學(xué)內(nèi)容， 還能有效提高學(xué)生對藥理學(xué)課程的興趣和考試成績。
3 總結(jié)和展望
藥理學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)核心和橋梁， 而理論教學(xué)是藥理學(xué)教學(xué)的核心和基礎(chǔ)。因此， 藥理學(xué)理論課程的教學(xué)是事關(guān)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)效果的關(guān)鍵。我們不得不承認， 高職高專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生與本科和七八年制同專業(yè)學(xué)生相比， 在基礎(chǔ)知識、理解能力甚至紀律性等方面都較有差距， 這客觀上求教師在教學(xué)實踐中有必要采取更有吸引力的方式。然而， 在常規(guī)理論教學(xué)中， 教師通過多媒體或者板書的形式， 按照教材的內(nèi)容講足45 min， 學(xué)生則一直處于“被填鴨”的狀態(tài)， 教學(xué)質(zhì)量不言而喻。為了打破這種“教”與“學(xué)”相疏的窘境， 從2011年開始， 我們以提高學(xué)生對藥理學(xué)科的興趣為切入點， 在本學(xué)科理論教學(xué)的方式和內(nèi)容上都做了一些革新， 近兩年來的教學(xué)實踐證明， 我們設(shè)計的理論課教學(xué)新模式能很好地吸引高職高專學(xué)生對本學(xué)科的興趣， 教學(xué)質(zhì)量有較顯著提高。下一步我們將會在藥理學(xué)教學(xué)中繼續(xù)堅持和改進這套教學(xué)模式， 同時還將以此為基礎(chǔ)與其他學(xué)科教師一道， 共同探索和改進這套新模式在其他學(xué)科的應(yīng)用， 努力為高職高專醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)總體質(zhì)量的提高添磚加瓦。
參考文獻
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引言：中西臨床醫(yī)學(xué)中，實踐教學(xué)是非常重要的教學(xué)模式，重在培養(yǎng)學(xué)生的臨床實踐操作技術(shù)能力，能夠運用臨床思維解決各種問題。對于臨床教學(xué)的評估工作而言，實踐教學(xué)也是主要的衡量標準。中國的中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)中，正適應(yīng)目前的臨床醫(yī)學(xué)人才需要而不斷地做出調(diào)整，對于培養(yǎng)學(xué)生的臨床實踐操作能力予以高度重視。臨床實踐教學(xué)模式也需要不斷地做出調(diào)整，以滿足學(xué)生的知識需求和技能需求
一、對臨床實踐教學(xué)質(zhì)量具有不良影響的因素
（一）衛(wèi)生服務(wù)模式有所調(diào)整。目前的衛(wèi)生服務(wù)模式是不再是以疾病為主導(dǎo)，而是圍繞著健康而展開的。原有的以為單個患者為作為服務(wù)目標轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊呒彝橹行恼归_。醫(yī)院是提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機構(gòu)，但是，衛(wèi)生服務(wù)是建立在社會的基礎(chǔ)上的，更多地注重預(yù)防保健，在鼓勵疾病防治的基礎(chǔ)上，將提高全民的身心健康素質(zhì)為主要目標[1]。衛(wèi)生服務(wù)模式的調(diào)整必然會給目前的臨床實踐教學(xué)造成一定的影響。
（二）傳統(tǒng)臨床實踐教學(xué)方法單一。長期以來，中國對中西醫(yī)臨床一些專業(yè)人才的培養(yǎng)都采用了傳統(tǒng)臨床教學(xué)，并培養(yǎng)了大量的醫(yī)學(xué)人才，對促進中國醫(yī)學(xué)的發(fā)展做出了貢獻。但是，在教學(xué)中往往是以理論教學(xué)為基礎(chǔ)，實踐教學(xué)為輔的教學(xué)方法顯然已經(jīng)滯后于時代了，而且與目前的學(xué)生多元化思維模式不相符合。特別是沒有注重學(xué)生的臨床思維培養(yǎng)和一些科研能力的培養(yǎng)，嚴重影響了人才培養(yǎng)質(zhì)量。
二、臨床實踐教學(xué)模式的改革措施
（一）臨床實踐教學(xué)重要做到理論教學(xué)與實踐教學(xué)相結(jié)合。學(xué)生要在專業(yè)技術(shù)上有很高的接受能力，還要掌握扎實的理論知識，因此，以理論教學(xué)結(jié)合實踐教學(xué)進行中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)是需要重點強調(diào)的。為了激發(fā)學(xué)生在實踐教學(xué)中的積極主動性，采用啟發(fā)式的教學(xué)方法，將病例引入教學(xué)課堂中，向?qū)W生提出問題，讓學(xué)生在思考問題的過程中提出各種疑問。對于有學(xué)生的疑問，解決問題的并不是教師，而是學(xué)生。教師將學(xué)生分為幾個小組之后，學(xué)生可以在小組中針對問題進行討論解決[2]。教師還可以通過與學(xué)生進行課間交流的方式，將討論醫(yī)學(xué)問題的活動延伸到課間，讓學(xué)生將醫(yī)學(xué)問題討論成為一種生活習(xí)慣，對培養(yǎng)學(xué)生的臨床實踐操作能力非常有利，逐漸地，學(xué)生就會有能力運用臨床思維思考問題。學(xué)生對中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程產(chǎn)生積極主動性，就會自覺地做好課程學(xué)習(xí)計劃，能夠進行課前預(yù)習(xí)和課后復(fù)習(xí)，結(jié)合教師組織的時間教學(xué)，實現(xiàn)了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的理論教學(xué)與實踐教學(xué)相結(jié)合。
（二）設(shè)置臨床路徑以培養(yǎng)學(xué)生的臨床實踐操作能力。臨床治療中，臨床路徑屬于是一種綜合性的治療模式，要求臨床治療中要按照規(guī)范的治療程序展開，對治療組織和疾病問題的解決是建立在治療模式的基礎(chǔ)上的，將循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為指導(dǎo)展開教學(xué)，主要的目的是對醫(yī)療行為進行規(guī)范，不進可以使醫(yī)療質(zhì)量有所提高，而且臨床治療的療程也會縮短，治療的成本也會有所降低。在整個的臨床路徑中，討論貫穿于始終。在臨床實踐教學(xué)中，討論是重要的環(huán)節(jié)。將臨床的病歷引入到實踐教學(xué)中，學(xué)生以研究病歷和討論病歷的方式進行學(xué)習(xí)。關(guān)于討論的內(nèi)容，教師要給予必要的指導(dǎo)，最好是能夠?qū)?zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容融入其中，讓學(xué)生的討論有方面、有目標、有重c[3]。臨床實踐教學(xué)雖然是教師設(shè)計和組織的，但是，要從學(xué)生的角度出發(fā)適當(dāng)?shù)刈龀稣{(diào)整。學(xué)生針對需要研究討論的問題要有所準備，且已經(jīng)積累了一定量的資料，教師提出病歷的時候，要求學(xué)生要對病歷的特點予以掌握，通過動手實踐操作解決問題。學(xué)生從原有的被動學(xué)習(xí)逐漸轉(zhuǎn)向主動學(xué)習(xí)，摒棄了機械式的學(xué)習(xí)，而是通過思考自主地解決問題障礙，對培養(yǎng)學(xué)生的臨床問題的解決能力至關(guān)重要。
采用這種討論的教學(xué)方式，學(xué)生通過討論和思考對教學(xué)內(nèi)容充分掌握，包括患者進入到醫(yī)院之后的一系列診療活動，臨時醫(yī)囑和長期醫(yī)囑，護理內(nèi)容以及整個病程的詳細記錄點的，都要從病人的診療角度出發(fā)進行思考，有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床動態(tài)思維。
（三）強化臨床教學(xué)培訓(xùn)基地的建設(shè)。臨床實踐教學(xué)需要在培訓(xùn)基地展開，給學(xué)生塑造良好的實踐教育空間，同時還可以滿足學(xué)生的臨床實習(xí)需求，不僅有助于提高教學(xué)質(zhì)量，還可以培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)道德。在臨床教學(xué)培訓(xùn)基地對學(xué)生展開實踐教學(xué)，所選擇的病歷要與教學(xué)內(nèi)容相符合，且具有針對性和典型性。學(xué)生在臨床實踐中接受引導(dǎo)，并獲得啟發(fā)，對于疾病問題的解決可以建立在多種臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)學(xué)生提出多種治療方法[4]。在臨床疾病的選擇上，要優(yōu)先選擇器質(zhì)性的疾病，而且疾病要具有可治療性，之后才可選擇功能性疾病，最后選擇無法治療的疾病。在實踐教學(xué)中，雖然是以實踐操作為主，但是重在培養(yǎng)學(xué)生用臨床思維解決問題，因此，還要對學(xué)生進行科研訓(xùn)練，將病歷作為一個科研問題，按照科研步驟解決，逐漸地，學(xué)生的臨床思維就會建立起來，科研能力也會有所提高。
結(jié)束語：
綜上所述，中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)中，要做到理論教育與實踐教育相結(jié)合，強化對學(xué)生的一些臨床思維訓(xùn)練，將人文教育滲透于其中，以培養(yǎng)符合職業(yè)崗位需求的優(yōu)秀人才，對推動中國醫(yī)學(xué)的發(fā)展也起到了重要的通。
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1.1訪談法
采用目的性抽樣，共抽取60名訪談對象。其中市衛(wèi)生局管理人員5人、區(qū)縣衛(wèi)生局管理人員10人、市級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)科科長9人，鎮(zhèn)級醫(yī)院管理人員10人，服務(wù)于一線的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)及村衛(wèi)生室醫(yī)生26人，就人才結(jié)構(gòu)狀況、基層醫(yī)生崗位的基本情況、崗位對從業(yè)人員知識、能力及素質(zhì)的要求等問題進行訪談。調(diào)研由臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教師完成，教師經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，熟悉調(diào)研目的和內(nèi)容。采用開放性訪談形式，在訪談前列出訪談提綱，全程采用筆錄形式，時間控制在50～60min。其后，對訪談記錄進行定性分析，得出結(jié)果。
1.2問卷調(diào)查法
通過對我校2010級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)120名學(xué)生進行培訓(xùn)，以學(xué)生暑期社區(qū)實踐方式開展調(diào)研，學(xué)生到調(diào)查對象所在單位發(fā)放調(diào)查問卷，當(dāng)場填答當(dāng)場回收。總共調(diào)查了全國350名社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)生，共回收有效調(diào)查問卷316份。
1.3統(tǒng)計學(xué)分析
建立專題數(shù)據(jù)庫，利用Excel工具進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。
2結(jié)果
2.1基層衛(wèi)生機構(gòu)及醫(yī)生的人力資源現(xiàn)狀
2.1.1基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)
《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒-2012》顯示:我國基層醫(yī)療機構(gòu)含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)務(wù)室、門診部、診所(醫(yī)務(wù)室)共892337個，農(nóng)村每千人執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)為1.32。
2.1.2基層衛(wèi)生技術(shù)人員年齡、學(xué)歷、技術(shù)職務(wù)構(gòu)成基層衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷、技術(shù)職務(wù)偏低，學(xué)歷以大專及以下為主，技術(shù)職務(wù)以初級為主。
2.2基層醫(yī)生崗位工作任務(wù)
通過對服務(wù)于城市社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村基層一線的醫(yī)生進行問卷調(diào)研，發(fā)現(xiàn)他們的工作內(nèi)容都非常廣泛，除了診斷和治療疾病以外，他們還從事很多其它方面的工作。從調(diào)查中可以看出，全科醫(yī)生比例最大的前3項工作內(nèi)容依次是日常體檢(49%)，健康教育與咨詢(43.3%)和預(yù)防保健(41.2%)。
2.3基層醫(yī)生就業(yè)崗位及準入條件
通過訪談和調(diào)研得出，基層醫(yī)生的就業(yè)，主要崗位任務(wù)是從事臨床診療、疾病預(yù)防、保健、疾病康復(fù)、計劃生育及健康教育等六方面的相關(guān)工作，依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，工作1年后有資格考取臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。
3討論
3.1人才需求與專業(yè)定位
基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)數(shù)量巨大，而農(nóng)村每千人執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)為1.32，離國家衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五規(guī)劃”的1.88差距甚遠，基層衛(wèi)生人員的主體仍然以專科層次及以下和初級技術(shù)職稱為主，所以基層醫(yī)療機構(gòu)對專科的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才需求量非常龐大。專科臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)周期短、崗位針對性強，是醫(yī)學(xué)高等教育體系的補充和完善，具有不可替代性。為滿足基層基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，更好地發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中各環(huán)節(jié)的作用，尤其是建立健全集“臨床診療、疾病預(yù)防、保健、疾病康復(fù)、計劃生育及健康教育”等六位一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，專科的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)應(yīng)面向基層，培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德，掌握基層常見疾病的診療技術(shù)，能直接服務(wù)于基層衛(wèi)生機構(gòu)的實用性高素質(zhì)技能型醫(yī)學(xué)人才。
3.2人才培養(yǎng)模式、教學(xué)模式導(dǎo)向及課程體系改革
在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的“2+1”的人才培養(yǎng)模式與目前基層醫(yī)生崗位不適應(yīng)，專科的臨床醫(yī)學(xué)教育應(yīng)該主動適應(yīng)社會需求，確立面向基層辦學(xué)的方向。人才培養(yǎng)模式的改革應(yīng)堅持實踐性、開放性和職業(yè)性。教學(xué)上融“教、學(xué)、做”于一體，積極探索工學(xué)結(jié)合、任務(wù)驅(qū)動、項目導(dǎo)向、頂崗實習(xí)等有利于增強學(xué)生職業(yè)能力的教學(xué)模式。傳統(tǒng)的“本科壓縮型”課程體系不能滿足行業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀需求，必須根據(jù)基層醫(yī)生工作任務(wù)和崗位能力的特點，重構(gòu)課程體系，在課程設(shè)置中，除了考慮基層醫(yī)生的衛(wèi)生服務(wù)與管理能力外，還需兼顧執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考核標準，確定基本素質(zhì)能力、專業(yè)基礎(chǔ)能力、崗位核心能力及崗位持續(xù)發(fā)展能力，以崗位能力為切入點構(gòu)建課程體系，以崗位“六大”工作任務(wù)構(gòu)建核心課程，校院共同開發(fā)《內(nèi)科常見疾病診療學(xué)》、《外科常見疾病診療學(xué)》、《婦產(chǎn)科常見疾病診療學(xué)》、《兒科常見疾病診療學(xué)》、《急救實用技術(shù)》、《中醫(yī)實用技術(shù)》、《診斷學(xué)》及《預(yù)防醫(yī)學(xué)》等八門核心課程。
3.3教學(xué)內(nèi)容改革的重心
教學(xué)內(nèi)容主要突出職業(yè)核心能力的培養(yǎng)，優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)，合理組織和選取教學(xué)內(nèi)容，將原來的《人體解剖學(xué)》和《組織胚胎學(xué)》整合為《正常人體結(jié)構(gòu)》，將《老年病學(xué)》、《傳染病學(xué)》與《內(nèi)科學(xué)》整合為《內(nèi)科常見疾病診療學(xué)》，增設(shè)《遺傳與優(yōu)生優(yōu)育》、《康復(fù)治療技術(shù)》和《常用護理技術(shù)》，強化培養(yǎng)目標，淡化學(xué)科意識。以基層醫(yī)生崗位、工作、能力和工作情景設(shè)計教學(xué)內(nèi)容。
3.4人才培養(yǎng)目標路徑
按照工學(xué)結(jié)合的人才培養(yǎng)模式理念，依據(jù)人才培養(yǎng)目標建立的科學(xué)性原則、目標性原則、規(guī)范性原則、多樣性原則，通過3次調(diào)查研究，運用統(tǒng)計學(xué)方法分析，全面了解專科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)職業(yè)面向，確定人才培養(yǎng)目標的定位，根據(jù)基層醫(yī)生崗位及崗位群工作任務(wù)，結(jié)合行業(yè)專家建議，確定人才培養(yǎng)規(guī)格的知識、能力、素質(zhì)等職業(yè)要求，據(jù)此構(gòu)建學(xué)習(xí)領(lǐng)域課程。根據(jù)職業(yè)崗位群工作任務(wù)，制定人才培養(yǎng)目標，構(gòu)建了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)理論課程及實踐課程體系，設(shè)計教學(xué)模式的改革和人才培養(yǎng)途徑。
4結(jié)論
4.1專科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)目標
具有基層醫(yī)生崗位基本素質(zhì)，掌握臨床醫(yī)學(xué)基本知識和基本技能，具備融臨床診療、疾病預(yù)防、保健、疾病康復(fù)、計劃生育及健康教育為一體的基層衛(wèi)生工作的能力，能夠在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(農(nóng)村、城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等)開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實用性高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。
4.2專科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)規(guī)格
4.2.1知識
掌握與醫(yī)學(xué)相關(guān)的自然科學(xué)、生命科學(xué)、行為科學(xué)和社會科學(xué)的基礎(chǔ)知識;掌握一定的英語、計算機和法律基礎(chǔ)知識;掌握臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)理論和基本知識;掌握城鄉(xiāng)基層多發(fā)病、常見病、慢性病、地方病的診斷、治療及預(yù)防知識;掌握基本的藥理知識及臨床合理用藥原則;掌握改善疾患殘障及康復(fù)的有關(guān)知識;掌握傳染病發(fā)生、發(fā)展的基本規(guī)律及防治原則;掌握健康教育、疾病預(yù)防控制和篩查的原則。
4.2.2能力
具備根據(jù)具體情況選擇使用安全、經(jīng)濟、有效的臨床(適宜)技術(shù)對城鄉(xiāng)基層多發(fā)病、常見病、慢性病、地方病的診斷、治療的能力;具備對城鄉(xiāng)基層重大傳染病及時識別、早期處理的能力;具備處理城鄉(xiāng)基層常見急危重癥初步處理、組織搶救與轉(zhuǎn)送病人的能力;具備對常見致殘疾病進行康復(fù)治療及管理的能力;具備開展婦幼保健、計劃生育工作、實施健康教育及健康管理的能力;具備勝任城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生宣教、健康指導(dǎo)、預(yù)防保健等工作的能力;具備對未來職業(yè)生涯做出規(guī)劃，終身學(xué)習(xí)的能力;具備在城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域獨立應(yīng)用計算機技術(shù)、利用圖書資料及網(wǎng)絡(luò)資源等途徑，自我發(fā)展、繼續(xù)提高的能力;具備用一門外語閱讀醫(yī)學(xué)文獻的能力;具有處理好人際關(guān)系，與人和諧相處的能力;具有與患者、患者家屬、同事及其他醫(yī)療衛(wèi)生保健人員進行有效溝通的能力;具有組織協(xié)調(diào)及自我管理的能力。
4.2.3職業(yè)素養(yǎng)
1醫(yī)學(xué)留學(xué)生外科實習(xí)輪轉(zhuǎn)教學(xué)的困境
1.1相互國家文化差異 來我校學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)留學(xué)生基本上來自于東南亞國家，而且分布幾個國家各自的語言結(jié)構(gòu)以及文化背景差異性很大。在具體的教學(xué)過程中，直接的障礙就是很難尋找統(tǒng)一的教學(xué)模式，最為突出的是，學(xué)生的差異直接導(dǎo)致教學(xué)進度的差異性，直接影響到教學(xué)質(zhì)量。簡單的說，醫(yī)學(xué)是一個倫理性很強的學(xué)科，在具體的醫(yī)療過程中，可能會牽涉?zhèn)惱矸矫娴木駬瘢@個時候，往往決策的方向都取決于各自的文化底蘊和基本思想教育。
1.2教材的選擇問題 目前各個高校對于臨床醫(yī)學(xué)留學(xué)生的教材的選擇往往是自主選擇，選擇怎樣的教材，對于學(xué)生的領(lǐng)會和接受能力，有直接的關(guān)系。雖然國內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育相關(guān)的教材已經(jīng)非常完善，但是，針對留學(xué)生的特征性的教材，還沒有系列的。所以，在具體的實習(xí)過程中，留學(xué)生們很難找到良好的學(xué)習(xí)方式去外科實習(xí)，更加不能跟上三甲醫(yī)院的日常的臨床任務(wù)。因而，具體的學(xué)習(xí)還是受到很大的約束。
1.3語言交流的差異 本校的留學(xué)生大多來自印度和印度尼西亞，本身也是以英語為基本交流語言，但是他們的英語都帶有很濃重的國家特色[1]，在具體的教學(xué)中，如果以全英文的教學(xué)模式，可能很難適應(yīng)相互的語言方式，因而出現(xiàn)不必要的溝通障礙，嚴重影響授課質(zhì)量。①兩國的文化背景不一致，對于很多的價值觀，尤其是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，都可能存在重大的差異，教學(xué)過程中，難免會出現(xiàn)實習(xí)過程中，不能很好的融入到具體的醫(yī)療實踐當(dāng)中。②醫(yī)學(xué)的實習(xí)過程，其實最為重要的是與患者交流，患者的病情是我們最好的課本，如果留學(xué)生不能掌握基本的漢語基礎(chǔ)，就很難在具體的臨床實習(xí)過程中，將自己的所學(xué)通過實踐鞏固。
2加強實習(xí)輪轉(zhuǎn)的教學(xué)探索
2.1對留學(xué)生有個全面的摸查 所謂"知己知彼，百戰(zhàn)不殆"，最需要的解決的根本問題是，增加對本校留學(xué)生的認識。絕大部分的學(xué)生來自于東南亞，部分國家的官方語言是英語，但不同于我們?nèi)粘Ｋ鶎W(xué)習(xí)的英式英語或是美式英語，往往會有濃重的地方口音，因而在彼此的交流對話中可能會出現(xiàn)難以理解，需要相互的磨合[2]。另外，外科輪轉(zhuǎn)實習(xí)過程中，需要和患者交流，可以充分利用來自于少數(shù)印度尼西亞的留學(xué)生，他們有很好的中文基礎(chǔ)，可以再具體的問診過程中充當(dāng)翻譯。同時，由于教師和學(xué)生之間的文化差異，需要教師在教學(xué)過程中增加交流，彼此尊重各自的文化，從而達到最佳的教學(xué)效果[3]。
2.2加強雙語教學(xué)和逐步加強教師隊伍建設(shè) 由于在外科的實習(xí)過程中，面對的都是中國的患者，我們的官方語言還是漢語。所以在這樣的語言環(huán)境下，就需要①學(xué)生能有很好的漢語基礎(chǔ)，以能夠與患者進行基本的溝通，幫助實習(xí)知識的鞏固；②也要求我們的教師隊伍，在加強英語功底的同時，多和外國的專家交流，提高自身的英語水平；其次，在允許的情況下，逐步開展雙語教學(xué)，基本要求是將基本的漢語與教學(xué)知識相結(jié)合，以最大程度的滿足留學(xué)生在實習(xí)過程中的交流。并就外科的相關(guān)基本操作，定期開展各種類型的技術(shù)操作培訓(xùn)以及考核，以提高外科輪轉(zhuǎn)的手術(shù)技術(shù)的提高。針對教師隊伍，定期對留學(xué)生帶教老師舉行相關(guān)的英語授課培訓(xùn)，制定統(tǒng)一的教學(xué)案例，并備課的形式，制定完善的教學(xué)計劃和教學(xué)任務(wù)。建立完善的聽課評課制度，鼓勵青年教師向有經(jīng)驗的帶教老師聽課，學(xué)習(xí)良好的授課技巧和教學(xué)思路[4]。
3多種教學(xué)模式的探索
目前，國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校基本的教學(xué)模式還是以課堂講課為主，即以傳統(tǒng)的教師授課傳授知識的單一形式為主，意為1ecture-based learning，LBL，在此模式下，學(xué)生往往被動的接受知識的傳授，教學(xué)中師生間缺乏互動，甚至是討論的形式，無法充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性[4]。為了提高最佳的教學(xué)質(zhì)量，需要帶教老師充分利用各種教學(xué)手段，尤其是針對外國留學(xué)生外向積極的性格， 可以以教研室的集體備課制定相關(guān)的PBL教案手冊，在具體的年輕帶教老師，以多元化的教學(xué)模式授課，例如CBL，PBL，小組討論，案例分析，、計算機輔助教學(xué)（Computer Aided Instruction，CAI）等[1]，以充分調(diào)動留學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，主動學(xué)習(xí)的能力，通過網(wǎng)絡(luò)、圖書館、書籍、教科書等多途徑獲得所需要的醫(yī)學(xué)知識。例如，在普外科膽囊炎相關(guān)知識的教學(xué)過程中，可以采用標準化病例，選定某一患者或者正常人模擬患者，以供留學(xué)生進行病史采集以及體格檢查，從來完成教學(xué)任務(wù)[5]。標準化的病例，可以很好地解決了留學(xué)生由于語言的障礙不能很好的采集病史等實習(xí)任務(wù)，為留學(xué)生提供了良好的模擬環(huán)境，起到提高教學(xué)質(zhì)量的良好途徑。
4完善教學(xué)評估機制
采用多形式的評估機制來評價學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，將課程過程中不定期的抽查和檢驗作為平時成績的一部分，檢驗的形式可機動采用口試的方式，靈活機動的調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的積極性，從而一定程度減輕期末考試的理論課程的壓力，真正督促學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中表現(xiàn)積極和主動[1]。
留學(xué)生的教學(xué)已經(jīng)成為蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部教學(xué)中的重要組成部分，推動了學(xué)部傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革，有效促進教學(xué)質(zhì)量的提高，同時某種程度上促進教學(xué)師資力量的發(fā)展。但是，我們也可以清楚的看到，在現(xiàn)有的教學(xué)條件下的針對留學(xué)生教學(xué)的困境。通過多方面的綜合探索，為了有效提高臨床醫(yī)學(xué)留學(xué)生的教學(xué)質(zhì)量，首先需要不斷提高教師隊伍的建設(shè)，其次，需要讓留學(xué)生在具體的外科輪轉(zhuǎn)實習(xí)過程中，掌握良好的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床專業(yè)技能，并讓臨床醫(yī)學(xué)生具備良好的職業(yè)道德，不斷加強其人文素質(zhì)的提高，最終提高臨床醫(yī)學(xué)留學(xué)生的整體素質(zhì)，使他們?yōu)榻窈蟮尼t(yī)學(xué)道路奠定良好的基礎(chǔ)。
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1疾病譜變化的客觀要求
一項由中國疾病預(yù)防與控制中心、協(xié)和醫(yī)科大學(xué)、美國華盛頓大學(xué)等機構(gòu)對中國疾病負擔(dān)進行的評估表明城市化、收人增加和老齡化等原因?qū)е路莻魅拘约膊⊥辉觯瑢?dǎo)致中國人死亡(2010年)的主要原因依次是:腦卒中、缺血性心臟病、慢性阻塞性肺疾病(chro-nic obstructive pulmonary disease,COPD)、交通意外傷害、肺癌、肝癌、胃癌等，如將惡性腫瘤合并，則導(dǎo)致中國人死亡前三位的原因分別是惡性腫瘤、心血管病和腦血管病。因這些疾病的多病因性，發(fā)病與患者的生活方式、飲食習(xí)慣、行為模式等關(guān)系密切，僅靠臨床治療難以取得良好的效果。
上述問題可以通過對比中美兩國心、腦血管病發(fā)病和死亡隨時間的變化趨勢得以展示，據(jù)《美國醫(yī)學(xué)雜志》(JA MA)報道，從1970-2002年約30年，美國心臟病及腦中風(fēng)導(dǎo)致的死亡率分別下降了大半(中風(fēng)下降63%，心臟病下降53 % )。同期我國全國的心血管病發(fā)病和死亡統(tǒng)計數(shù)據(jù)未檢索到文獻公開報道，但從個別地區(qū)的文獻報道結(jié)果也能大體推斷出其變化趨勢，如王文化等對北京市1984-1999年急性腦出血和腦血栓發(fā)病率變化趨勢進行分析后，發(fā)現(xiàn)腦血栓的發(fā)病率和構(gòu)成比均在增加;吳桂賢等發(fā)現(xiàn)北京部分地區(qū)1984-1998年15年期間冠心病死亡比例有顯著增加的趨勢(年均0. 52%);最近的相關(guān)報道更加觸目驚心:據(jù)2014年8月8日《中國心血管病報告2013概要》報道，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村為38.7%，城市為41.1%;中國心血管病危險因素流行趨勢明顯，導(dǎo)致心血管病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加，而今后10年心血管病患病人數(shù)仍將快速增長。導(dǎo)致中美兩國這兩類疾病發(fā)展趨勢完全相反的根本原因，不是兩國的臨床治療水平存在巨大差距，也不是美國在心血管病的臨床治療取得了突破性進展，而是20世紀70年代流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致心腦血管疾病的主要危險因素為吸煙、高血脂、高血壓、肥胖等，美國心臟病學(xué)會(AmericanHeart Association,AHA)隨即實施了全民教育，號召醫(yī)生帶頭戒煙、控制血壓、加強鍛煉、降血脂等，經(jīng)過三十多年的努力，取得了心腦血管疾病死亡率下降了近150%的驕人成績。
上述例子一方面證明了普及預(yù)防醫(yī)學(xué)知識的重要性，從另一方面講，如果我國也采取相似的措施，并在加強鍛煉方面引人傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的健身方法，如五禽戲、八段錦、太極拳等，將取得更好的健身和防病效果。
2完善現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論體系的客觀需要
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在近百年取得了長足進展，但這并不能說現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)發(fā)展得盡善盡美，它在非傳染性慢性疾病的防治上就沒有那么得心應(yīng)手，而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)則在養(yǎng)生、飲食和運動等許多方面值得現(xiàn)代醫(yī)學(xué)借鑒。例如，2009年7月，《科學(xué)》( Science)刊登了一項研究結(jié)果，研究人員將恒河猴隨機分成對照組和減食30的減食組，當(dāng)對照組恒河猴只有50%存活時，減食組恒河猴則有80%存活，更重要的是減食組恒河猴糖尿病、癌癥、心血管病和腦萎縮等疾病的發(fā)病時間明顯延后，發(fā)病率顯著降低。《科學(xué)》刊登該研究結(jié)果，表明該研究結(jié)果具有重要理論和現(xiàn)實意義。當(dāng)然，如果大家對中醫(yī)學(xué)熟悉的話，就會發(fā)現(xiàn)這只是用實驗動物證實了早在我國北宋時期的醫(yī)學(xué)家錢乙就提出的“欲得小兒安，常要三分饑與寒”論斷的一部分而已。再如，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究非常注重實驗組和對照組的研究對象具有可比性的原則，如都是同一種屬、年齡、體重基本一致的大鼠等，否則得到的結(jié)論會受到質(zhì)疑。但是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)絕大多數(shù)大規(guī)模的人群研究，除考慮性別、年齡、行為習(xí)慣等因素外，很少對人群按體質(zhì)特征進行進一步的細分，而不同體質(zhì)類型的人很可能對同一藥物、環(huán)境毒物的反應(yīng)差異很大，甚至相反，如有研究報道，痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)和氣虛質(zhì)的人更容易患原發(fā)性高血壓。
3醫(yī)學(xué)生的需要
關(guān)鍵詞：解剖學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè) 教學(xué)方法 第二課堂
中圖分類號：G642.0 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2016）06（a）-0154-03
解剖學(xué)是研究正常人體形態(tài)結(jié)構(gòu)的科學(xué)，是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒科等學(xué)科的基石。近年來國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界已達成共識[1]，即在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育中應(yīng)更多聯(lián)系臨床問題，使醫(yī)學(xué)教育過程更連貫、更科學(xué)，努力建設(shè)一支既有堅實理論知識，又有臨床思維能力的新型醫(yī)療隊伍。該校貫徹臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認證要求，提出基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中密切聯(lián)系臨床實踐是教學(xué)改革的重要環(huán)節(jié)。我們教研室在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的解剖學(xué)教學(xué)過程中，不斷地嘗試凝練教學(xué)內(nèi)容，靈活教學(xué)形式，改進教學(xué)方法，把解剖學(xué)理論知識和臨床病例手術(shù)相融合，解剖學(xué)教師和臨床一線醫(yī)生相結(jié)合，收到良好的教學(xué)效果，現(xiàn)將幾點體會總結(jié)如下，以期與解剖學(xué)同仁探討。
1 制定服務(wù)于臨床實踐的教學(xué)大綱，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容。
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后，大多數(shù)進入各級醫(yī)院從事臨床工作，因此，該專業(yè)的解剖學(xué)授課內(nèi)容必須強調(diào)實用性[2]，很多業(yè)內(nèi)人士主張將臨床應(yīng)用價值高的內(nèi)容列為掌握，其余列為熟悉或了解，做到“因需施教”。面向臨床教學(xué)需要，減少復(fù)雜的細節(jié)和生僻名詞講授[3]，讓學(xué)生學(xué)到真正有應(yīng)用價值的基礎(chǔ)知識，減輕學(xué)習(xí)負擔(dān)是很必要的。我們教研室依據(jù)臨床各學(xué)科和解剖學(xué)知識之間的聯(lián)系進行教學(xué)大綱的設(shè)置，在教學(xué)內(nèi)容的側(cè)重點上充分參考臨床醫(yī)生的建議，每年授課內(nèi)容以臨床常見病多發(fā)病和手術(shù)為依據(jù)，不斷地進行修改。根據(jù)多年的教學(xué)經(jīng)驗，在局部解剖學(xué)教學(xué)過程中要求學(xué)生重點解剖操作上肢、下肢、盆腔和腹部，而頭、頸、胸部則用標本示教。學(xué)生在有限的學(xué)時里較快掌握局部解剖學(xué)的基本技能和實用性的基礎(chǔ)理論。
2 靈活運用多種教學(xué)方法和教學(xué)形式，增強教學(xué)效果
2.1 案例教學(xué)法
案例教學(xué)法[4]的本質(zhì)是理論與實踐相結(jié)合的互動式教學(xué)，該教學(xué)法使基礎(chǔ)概念和理論通俗易懂，同時還能培養(yǎng)學(xué)生分析和解決問題的能力。在解剖學(xué)教學(xué)中，適時引用一些學(xué)生自身或周圍的常見臨床病例，可以增強課堂趣味性，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。在對臨床病例討論分析過程中，培養(yǎng)運用解剖學(xué)知識分析和解決臨床問題的能力，既能加深對解剖學(xué)知識的理解，又能夠較早培養(yǎng)臨床思維能力，為以后的臨床學(xué)習(xí)打下良好基礎(chǔ)。例如：系統(tǒng)解剖學(xué)講課過程中，引入椎間盤突出的臨床表現(xiàn)來講解其與脊髓、椎間孔及脊神經(jīng)根的密切關(guān)系；引入腦出血患者內(nèi)囊損傷出現(xiàn)的“三偏癥”的臨床表現(xiàn)，加深對內(nèi)囊中纖維傳導(dǎo)束的理解；再如消化系統(tǒng)疾病的膽囊結(jié)石、膽囊炎引發(fā)的墨菲氏征陽性，胰頭占位性病變而引發(fā)的黃疸、白陶土樣便等臨床表現(xiàn)，加深學(xué)習(xí)印象，讓學(xué)生更好地掌握基礎(chǔ)解剖學(xué)知識。在局部解剖學(xué)學(xué)習(xí)過程中，結(jié)合臨床外科手術(shù)的一些入路介紹局部的解剖層次和毗鄰關(guān)系，手術(shù)過程中注意事項等，例如：可以將氣管插管、硬膜外麻醉、腰穿等臨床操作與局解內(nèi)容相融合進行講解。
2.2 啟發(fā)教學(xué)法
啟發(fā)式教學(xué)[5]是采用各種生動活潑的方法，引導(dǎo)發(fā)散學(xué)生思維，讓他們主動獲取知識，發(fā)展智能。在解剖學(xué)教學(xué)過程中，首先，和案例教學(xué)法相結(jié)合，啟發(fā)學(xué)生思維活動。例如：課前采取導(dǎo)課策略，引入一個有代表性的臨床病例，講課結(jié)束時回歸到該病例開展討論，用與該病例相關(guān)的解剖學(xué)知識解釋一些疾病表現(xiàn)，讓枯燥的解剖學(xué)理論具體到實踐，把不容易識記的知識轉(zhuǎn)化為印象深刻的記憶。其次，教會學(xué)生學(xué)習(xí)方法。教師授之以“魚”，更需要授之以“漁”[6]。在課堂教學(xué)中，可結(jié)合自己的學(xué)習(xí)經(jīng)驗，有意識地將一些學(xué)習(xí)記憶方法傳授給學(xué)生，同時啟發(fā)學(xué)生自己采取巧妙的辦法識記一些解剖學(xué)重點內(nèi)容。再次，臨床思維能力的啟發(fā)和培養(yǎng)。教師在傳授“是什么”的同時，還要注重傳授“為什么”和“怎么樣”，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。例如：局部解剖學(xué)尸體操作教學(xué)中，在觀察解剖局部結(jié)構(gòu)的同時，引導(dǎo)學(xué)生多思考解剖結(jié)構(gòu)與周圍組織的相互關(guān)系，并從疾病發(fā)生發(fā)展、手術(shù)治療等角度分析它的實際臨床意義，如在做頸部解剖時，通過甲狀腺位置、血管神經(jīng)分布及毗鄰結(jié)構(gòu)的觀察，設(shè)問學(xué)生在手術(shù)過程中如何進行甲狀腺上下血管的結(jié)扎，手術(shù)后可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥等。
2.3 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的應(yīng)用
翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式（Flipped Classroom model，F(xiàn)CM），是一種在課外進行自主學(xué)習(xí)，課上進行知識內(nèi)化的教學(xué)模式。老師在課前將大量相關(guān)的教學(xué)資源提供給學(xué)生，學(xué)生利用提供的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源自主學(xué)習(xí)，在課外完成知識傳授環(huán)節(jié)；在課堂上，學(xué)生運用課外所學(xué)知識，通過和同學(xué)交流討論，老師協(xié)助分析達到解決問題的目的，最終將知識內(nèi)化[7]。
隨著該校臨床醫(yī)學(xué)生招生規(guī)模不斷地擴大，尸源相對不足，成為困擾解剖學(xué)教學(xué)的主要瓶頸。另外，福爾馬林固定液的氣味之大也降低了解剖學(xué)教學(xué)效率，讓很多同學(xué)產(chǎn)生厭倦和恐懼感，而且傳統(tǒng)的“填鴨式”“灌輸式”教學(xué)模式，學(xué)生被動性學(xué)習(xí)，大大地降低了教學(xué)效果，而FCM教學(xué)模式的出現(xiàn)，成為解決這些難題的有效途徑。隨著現(xiàn)代教育信息技術(shù)高速發(fā)展，出現(xiàn)了很多數(shù)字化解剖學(xué)教學(xué)資源[7]，例如：數(shù)字人虛擬解剖教學(xué)平臺，國內(nèi)外優(yōu)秀的網(wǎng)絡(luò)版解剖學(xué)圖譜、三維動畫圖像、解剖操作視頻演示、網(wǎng)絡(luò)精品課程等，為FCM教學(xué)模式的開展提供了有利條件。在教學(xué)實踐中引入FCM教學(xué)模式，提前將解剖操作錄像和網(wǎng)絡(luò)精品課程課件給學(xué)生，提供網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺，規(guī)定在一周時間內(nèi)完成自主學(xué)習(xí)，下次上課時間進行分組討論，請小組代表暢所欲言，最后老師針對出現(xiàn)的問題進行分析和總結(jié)，一起回顧該章節(jié)所學(xué)知識。學(xué)生學(xué)習(xí)自主性、積極性加強，收到很好的教學(xué)效果。翻轉(zhuǎn)課堂將“教師課堂講課+學(xué)生課后復(fù)習(xí)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皩W(xué)生課前學(xué)習(xí)+師生課堂共同探究”，徹底改變了傳統(tǒng)的教學(xué)模式，使學(xué)生成為課堂中的主角[8]，這種教學(xué)模式尊重學(xué)生個性化差異，鍛煉了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，增強了學(xué)生學(xué)習(xí)時間分配的主動性與靈活性。
3 積極開展第二課堂，建立與臨床學(xué)科相關(guān)的臨床解剖學(xué)教學(xué)體系
積極開展第二課堂教學(xué)活動，構(gòu)建知識、能力、素質(zhì)三位一體的新型培養(yǎng)模式，培養(yǎng)學(xué)生的主體精神和創(chuàng)新精神，開發(fā)潛能，全面提高學(xué)生的基本素質(zhì)。
（1）建立開放型的實驗室，該校解剖實驗中心建設(shè)有解剖多媒體實驗室和生命科學(xué)館。生命科學(xué)館是實驗中心的標本展示區(qū)，展示有大體、斷層以及塑化等各類標本，利用第二課堂開放生命科學(xué)館，在老師的指導(dǎo)下學(xué)生能夠較全面地觀察各個標本，將課本上抽象的知識形象化、具體化。
（2）利用局解課的標本開展第二課堂的解剖學(xué)操作，鼓勵學(xué)生進行標本制作。大三學(xué)生局部解剖學(xué)結(jié)束以后，可以綜合利用教學(xué)標本，針對大二學(xué)生開展標本制作比賽活動，帶著臨床疾病的問題進行解剖操作或者標本制作，把系統(tǒng)解剖學(xué)理論應(yīng)用到實踐中。例如：在設(shè)計制作心標本時，就房間隔與室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等先天性心臟病，探討怎樣進行動脈導(dǎo)管修補，在設(shè)計膝關(guān)節(jié)半月板損傷標本時啟發(fā)學(xué)生思考如果進行關(guān)節(jié)鏡修復(fù)治療等。
（3）開設(shè)選修課，開展相關(guān)外科手術(shù)模擬講座等。開設(shè)為臨床應(yīng)用服務(wù)的局部解剖學(xué)類選修課，體現(xiàn)基礎(chǔ)學(xué)科的臨床實用性。根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)生未來工作的需求，把該選修課程劃分成4大模塊：模塊一為神經(jīng)科學(xué)服務(wù)，解剖頭部和腦；模塊二為普外科服務(wù)，解剖頸部、胸部和腹部；模塊三為婦產(chǎn)科和泌尿外科服務(wù)，解剖盆腔和腹腔；模塊四為骨科服務(wù)，解剖四肢和脊柱。每個模塊各設(shè)置30學(xué)時，供學(xué)生自由選課。另外，借鑒其他院校的經(jīng)驗，開展基于“臨床手術(shù)”的《局部解剖學(xué)》實驗教學(xué)和專題系列講座[9]，每學(xué)期定期邀請臨床相關(guān)科室大夫講座，手術(shù)室視頻演示，在尸體標本上進行模擬外科手術(shù)等，將基礎(chǔ)理論和具體實踐相結(jié)合，讓學(xué)生找到局解與手術(shù)相結(jié)合的交叉點與知識點，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，在今后臨床各學(xué)科的學(xué)習(xí)過程中能夠融會貫通，學(xué)以致用[10]。
第二課堂教學(xué)以其形式和內(nèi)容上的多樣性，可以解決第一課堂在時間和空間上的局限性問題，拓寬學(xué)生學(xué)習(xí)的深度和廣度，提升學(xué)生的科研創(chuàng)新能力，是第一課堂的拓展和延伸。近年來，該教研室實施的以學(xué)生為中心的第二課堂教學(xué)的實踐證明，這種教學(xué)模式內(nèi)容新穎，形式靈活，能夠激發(fā)學(xué)生對解剖學(xué)的興趣，有助于培養(yǎng)學(xué)生的思維、實踐和創(chuàng)新能力，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。
4 組建和臨床專業(yè)相適應(yīng)的解剖教學(xué)團隊，提高解剖學(xué)教師隊伍的醫(yī)學(xué)專業(yè)水平。
4.1 建立青年教師導(dǎo)師培養(yǎng)制度，提高青年教師的專業(yè)教學(xué)水平
首先提高理論教學(xué)水平。該校為每位解剖學(xué)青年教師安排一名經(jīng)驗豐富、責(zé)任心強的老教師擔(dān)任導(dǎo)師，進行傳、幫、帶，每學(xué)期制定具體的培訓(xùn)計劃，在導(dǎo)師指導(dǎo)下認真完成每次備課，要求多聽優(yōu)秀教師的授課，全面深入地理解理論內(nèi)容。其次，提高解剖標本的操作能力。解剖學(xué)青年教師在實驗室、陳列室全面觀察熟悉本科教學(xué)用標本、模型，在標本制作室學(xué)習(xí)常用標本制作技術(shù)。同時，在老教師的指導(dǎo)下，獨立完成1～2具尸體標本的解剖操作，做好操作記錄。
4.2 招聘具有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的解剖學(xué)教學(xué)人才
吸納具有臨床醫(yī)學(xué)背景的解剖學(xué)人才參與到解剖學(xué)實際教學(xué)中來，有助于提高臨床專業(yè)解剖教學(xué)的水平，也適應(yīng)目前基礎(chǔ)-臨床一體化培養(yǎng)的要求。“必須建立有效的機制，在保證從事基礎(chǔ)教學(xué)的教師在該專業(yè)有所提高的基礎(chǔ)上，讓他們有足夠的機會接觸臨床”，我們學(xué)校在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認證要求下，進行基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院和臨床醫(yī)學(xué)系合并，形成基礎(chǔ)教學(xué)和臨床實踐一體的臨床醫(yī)學(xué)院，對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各科教師進行臨床技能的培訓(xùn)和臨床思維的訓(xùn)練，定期開展基礎(chǔ)學(xué)科教師和附屬醫(yī)院臨床醫(yī)生交流會，參與臨床案例討論會等，解剖學(xué)科的教師還可申請參加和觀摩內(nèi)外科手術(shù)。通過這種相互交流、相互學(xué)習(xí)，拉近解剖學(xué)教學(xué)和臨床的距離，也同時提高了解剖學(xué)教師醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，更好地服務(wù)于日后解剖學(xué)教學(xué)。另外學(xué)校人事處近些年招聘解剖學(xué)教師要求本科為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，大部分從事解剖教學(xué)的老師都有過臨床實習(xí)經(jīng)驗，考取過執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，能夠更好地滿足臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的解剖學(xué)教學(xué)需求。
“沒有解剖學(xué)就沒有醫(yī)學(xué)”，解剖學(xué)是醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)之旅的起點，也是最重要的根基學(xué)科。如何將枯燥的理論知識變得幽默易懂，吸引學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)效果是非常重要的，也是每個解剖學(xué)老師不斷探索的問題。我們教研室采取的系列有效教學(xué)改革，特別是多種教學(xué)方法和多種靈活教學(xué)形式的運用極大提高了教學(xué)質(zhì)量，當(dāng)然我們還有很多不足之處，在今后的工作過程中會用心去發(fā)現(xiàn)去改變，沒有最好只有更好。
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