時間：2023-09-28 09:20:57
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關鍵詞：塑料模具教學；微課；思考；實踐
一、微課的基本特點
微課是指基于教學設計思想，使用多媒體技術在五分鐘以內就一個知識點進行針對性講解的一段視音頻。這些知識點，可以是教材解讀、題型精講、考點歸納，也可以是方法傳授、教學經(jīng)驗等技能方面的知識講解和展示。
一對一的教學情景是微課模擬的教學內容，這與一對多、教師主導的課堂教學不同，因此要明確微課的主要對象是學生這一基本要求。微課的目的是在短時間內完成知識點的講授。微課有著顯而易見的優(yōu)點，資源靈活且開放，內容容易修改，能反復使用，傳播應用范圍廣泛，同時微課的學習對象、錄制對象可以是任何與教學有關的人。但微課走入塑料模具課堂時，需要避免成為一個簡易的黑板搬家工具，要及時把微課的中心和重點放在解決難點問題之上。
選題是微課制作中最為關鍵的一個環(huán)節(jié)。實踐證明，良好的選題角度能達到事半功倍的教學效果，一個角度欠佳的選題往往讓微課變得平凡無趣，毫無吸引力。一堂微課一般只能講授一個知識點，職業(yè)院校學生接受能力有限，微課涉及過多的知識點對教學起反作用。對于這一個知識點應當如何選擇呢？筆者認為要從知識結構的設計、教學中的重難點等實際情況出發(fā)，達到教學資源合理配置，共同分享，為教學服務的目的，這也是微課這一教學素材出現(xiàn)的初衷。微課作為多媒體教學的一種，要注意內容設計上適合多媒體教學，對于不適合多媒體教學設備展現(xiàn)的教學內容，即便做得再辛苦，結果也許不能令人滿意，甚至還不如黑板上板書的教學效果來得實在。更重要的是，這種把教學內容強制性以微課形式展示的教學做法，使學生失去了學習欲望。
二、塑料模具課程
塑料模具類專業(yè)在絕大部分職業(yè)院校教學中都有開設，這一類專業(yè)主要圍繞市場需求，以學生就業(yè)為導向，把學生綜合素質的培養(yǎng)作為教學本位而開展的。在塑料模具技術課程的教學設計中，設計思想主要遵循復雜問題簡單化、抽象概念具體化、動態(tài)內容可視化的原則，尋求學生發(fā)展能力和掌握知識的最佳途徑。在教學設計上，組織形式主要采用“綜合―分析―綜合”的形式，即總體概貌認識（介紹工藝規(guī)程、模具結構）、分部分解分析（研究工藝設計、模具零件設計）、總結方法和規(guī)律（系統(tǒng)歸納模塑工藝和模具設計），讓學生掌握模具設計的基本理論和基本方法，具備初步的塑料模具設計能力。在教學設計中，教師要著重注意組建塑料模具綜合化的知識平臺，注意引進各種不同的塑料模具設計的經(jīng)典案例，綜合運用所學知識，從特殊到一般，從理論到實踐，最終做到舉一反三。
分析塑料模具技術課程的基本情況，不難看出其教學內容的組織和選擇非常注重系統(tǒng)性、科學性和先進性，恰到好處地把握了“必需和夠用”的原則，這一點與新課標對塑料模具內在邏輯系統(tǒng)和學生認知規(guī)律相符合。教材內容采用模塊化組織的方式，大部分以教學單位為一個節(jié)點，每個單元劃分成若干小節(jié)，每個小節(jié)包含若干個知識點，這些知識點對于學習目標、能力要求和學習安排等有明確具體的要求，便于學生自主學習。
三、微課在塑料模具教學中的實踐
1.從微課的“微”來談塑料模具教學
微課一般來講，以三到八分鐘為宜，最多不能超過十分鐘。微課內容涉及的知識點必須緊扣塑料模具教學實際，開展以討論、交流與協(xié)作為主，這一學習模式對教學有兩方面的促進作用：（1）通過學生與微課之間的相互協(xié)作學習，能獲得更專業(yè)、科學的指導。教師也能第一時間獲得教學反饋，特別是微課內容是否適合，在教學中一目了然，從而幫助教師有針對性地做出合理的調整，進而提高學習和教學效率；（2）學生通過協(xié)作學習在學習到知識的同時，還能鍛煉學生之間的相互溝通交流和團隊協(xié)作的技巧，培養(yǎng)學生的團隊合作意識，增強集體榮譽感。要支持協(xié)作學習，模具設計教師可以開展學習論壇，開設教師信箱，提供在線學習等功能模塊，為學生營造寬松的學習環(huán)境。師生之間可以以微課為基礎，用文字、圖形作為交流途徑，加深問題的討論研究，組織小范圍內的學生進行自主性學習和研究性學習。
2.微課雖然形式較小，但教學內容包羅萬象
塑料模具的微課是由教師制作和選擇的，最終是要面向學生，面向教學實踐并接受其檢驗，學生能否適應微課的引導，能否在教師講授微課的過程中找到自己的角色定位，這需要教師有較高的課堂駕馭能力和決策水平。以注射成型模具基本結構及分類這一知識板塊為例，微課主題要圍繞型腔分型面及澆注系統(tǒng)、注射成型模具零部件的設計，最好是按照內容編排，盡可能劃分得細一些，讓學生充分了解并掌握知識內容，這些都是模具設計課程的核心知識，要讓學生的學習層次遞進一個檔次。為了提高教學效果，要讓學生完成微課中理論知識部分的學習，此外，還要注意加強學生的實驗教學。一方面，要開放實驗室，讓學生在閑暇之余，在教師的指導之下，及時獨立地完成相關實驗，另一方面，讓學生參觀機械制造技術，優(yōu)秀模具設計的展覽，提高他們的學習動力，學習別人的長處，為畢業(yè)設計和就業(yè)打下堅實的基礎。
3.微課不只是由教師設計制作就能一勞永逸的
塑料模具設計的教師還要根據(jù)學習的內容，做一些啟發(fā)性、研究性的引導，幫助學生盡早進入課堂，提高他們的認知能力和水平，根據(jù)學生在課堂中的反應調整微課制作的方式方法。
研究性學習是指學生在教師指導下選擇和確定專題進行研究，并在研究過程中主動地獲取知識、應用知識、解決問題的學習活動。在塑料模具技術課程學習活動設計中，模具設計教師可以嘗試著開展研究性學習活動，即首先創(chuàng)設問題情境，提出相應的研究專題，學生則搜索教學資源，利用互聯(lián)網(wǎng)獲得相關信息，通過形式多樣的探究學習，獲得知識和技能，提升學生發(fā)展能力，培養(yǎng)學生的情感體驗。在學習過程中，學生面對的是開放性的題目，是具有一定挑戰(zhàn)性的任務或者問題，他們需要通過多樣化的、自主的學習途徑來完成問題的解答，并在這個過程中不斷提升和完善自我。
4.采用科學有效的方法評價微課在塑料模具教學中的作用
評價是依據(jù)一定的標準對學習者或學習者的業(yè)績所進行的一種鑒定或價值判斷。評價類型主要有總結性評價和形成性評價兩種形式。在塑料模具技術課程教學中，實施了以教考分離、自我學習評價等為特征的多元化考試模式，注重對學生綜合素質和創(chuàng)新能力的評價。采取開卷、閉卷、操作、口試以及研究性學習成果匯報等多種形式，將單純的期末考試變?yōu)槠綍r的和期末的多層次考核。
如何用好微課、做好微課、講好微課，這是在新一輪課程改革背景下進行深入探討的永恒命題。最終形成“以模具設計流程為導向，以能力培養(yǎng)為核心”的教學模式，使學生切實具有合理運用專業(yè)知識而獨立完成中等復雜模具設計的能力，為突出高職辦學特色，提高人才培養(yǎng)質量做出了有益的探索。
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關鍵詞：衛(wèi)生材料成本 績效考核
一、醫(yī)院績效與成本核算的內容
醫(yī)院績效是指按照一定的績效管理標準和指標體系，形成一套涵蓋醫(yī)院科室、醫(yī)護人員和職能部門的管理體系，實行按勞分配、多勞多得、效率優(yōu)先、兼顧公平的原則，努力激發(fā)全體員工的積極性和創(chuàng)造性。醫(yī)院成本核算是一種應用會計方法，系統(tǒng)記錄和測算醫(yī)療機構在服務提供中所發(fā)生的成本，計算、分析與評價不同類醫(yī)療衛(wèi)生服務的總成本和單位成本，并以此為基礎完善醫(yī)療機構服務資源的配置，以提高服務效率的一種經(jīng)濟管理活動。科學、準確的成本核算是績效考核的主要依據(jù)，考核結果也會促進科室及時發(fā)現(xiàn)自身的不足，在關注醫(yī)療業(yè)務管理的同時，重視成本的節(jié)約和控制。
全成本核算作為醫(yī)院內部一項重要的經(jīng)濟管理活動，成本概念具有更豐富的內涵，它能準確地反映成本狀況，為醫(yī)院的價值補償、醫(yī)療付費標準的制訂以及醫(yī)院的經(jīng)營決策提供重要依據(jù)。科室成本包括直接成本和分攤的間接成本。直接成本分為固定成本和變動成本兩類。固定成本不隨業(yè)務量增加而增加，如人員工資、房屋折舊等，這類成本對于科室是不可控制的；變動成本按科室的實際消耗或領用數(shù)量列支，如衛(wèi)生材料費、辦公用品等零星支出，這類成本隨著業(yè)務量的變化而同方向增減。可見，成本控制的關鍵在于有效控制變動成本，減少資料浪費及人均費用的不合理增長。
二、B口腔醫(yī)院績效考核與科室成本核算情況
B口腔醫(yī)院是國家211重點口腔醫(yī)學院校，前身為國立B醫(yī)學院附屬醫(yī)院的齒科診療室，現(xiàn)已成為集醫(yī)療、教學、科研、預防保健于一體全面發(fā)展的大型口腔醫(yī)院、口腔醫(yī)學院、口腔醫(yī)學研究機構。目前B院績效考核實行院、科兩級管理，考慮不同科室的業(yè)務內容、技術水平、風險程度等因素的綜合績效評價體系，每季度和每年對醫(yī)療、教學、科研和文明服務四項內容進行考核評分確定獎勵金額，綜合以上各項因素最終確定科室當月績效。
合理的績效考核離不開科學的成本核算體系，為保證醫(yī)院成本核算工作正常有序的進行，B口腔醫(yī)院對成本核算實行統(tǒng)一領導，集中管理，統(tǒng)一核算。成立醫(yī)院成本管理工作領導小組，組長由院長和相關職能部門負責人組成，成員包括兩辦、財務處、人事處、后勤綜合協(xié)調處、醫(yī)務處、護理部、醫(yī)學裝備處、病案管理科、信息中心、運營管理辦公室等相關部門負責人；在財務處設置成本管理辦公室，由專人負責成本核算工作。B院醫(yī)療成本主要包括衛(wèi)生材料費、人員費、洗衣費、電話費和科室更新費等，其中可控變動成本衛(wèi)生材料費在總成本中所占比重較大。文章將通過對三年數(shù)據(jù)的收集和測算，統(tǒng)計出衛(wèi)生材料支出水平對科室績效的影響程度，幫助科室加強成本節(jié)約意識，完善科室的內部控制。
三、B口腔醫(yī)院衛(wèi)生材料成本對科室績效的影響
為反映衛(wèi)生材料成本對科室績效的影響作用，文章以B口腔醫(yī)院A科室2013年1月至2015年12月科室成本及績效數(shù)據(jù)為例，將每月衛(wèi)生材料支出增加或縮減10%及20%，測算對科室績效的影響程度。選取的A科室是一個集醫(yī)療、教學、科研三個職能為一體的專科門診科室，2015年全年平均在崗職工人數(shù)74人，月門診人次約7162人次。經(jīng)過多次統(tǒng)計、計算，測算結果如下表所示。
表中數(shù)據(jù)可以反映出，假設其他因素不變，在原有衛(wèi)生材料支出水平下，增減10%及20%對績效的影響程度。三年來A科室每月衛(wèi)生材料支出范圍從最低32063.70元到最高733594.30元，變化幅度較大。當衛(wèi)生材料成本變動10%時，三年績效平均變動百分比為2.77%；當衛(wèi)生材料成本變動20%時，三年績效平均變動百分比為5.55%；2014年2月門診收入2144970元，衛(wèi)生材料成本為32063.70元，績效變動幅度最小，分別為0.28%和0.56%；2014年4月門診收入2671295元，衛(wèi)生材料成本為528960.80元，績效變動幅度最大，分別為4.58%和9.18%。由此表可以看出，在不影響醫(yī)療質量的前提下，臨床科室適當節(jié)約衛(wèi)生材料支出，可以一定幅度地提高科室的績效水平；科室應盡量減少不同月份衛(wèi)生材料支出幅度過大的變化，根據(jù)不同月份的收入水平，合理控制衛(wèi)生材料耗用，以實現(xiàn)當月績效的最大化。
四、加強績效成本核算的幾點建議
（一）構建科學合理的成本核算體系
醫(yī)院成本核算應當遵循合法性、相關性、分期核算、權責發(fā)生制、收支配比、一致性和重要性等原則，財務處及歸口管理部門要各司其職，保證數(shù)據(jù)的真實完整。對間接成本（醫(yī)輔成本、管理成本、公用成本）要通過科學合理的分配方法，按事先確定好的分攤率逐級分攤到臨床科室，其中一級分攤中行政后勤類科室無法歸集的公用成本的費用可按人員比例向臨床科室、醫(yī)技科室和醫(yī)輔科室分攤，二級分攤中醫(yī)輔科室成本可采用收入比重、工作量比重、占用面積比重或組合分攤等向臨床科室和醫(yī)技科室分攤，三級分攤中醫(yī)技科室成本可采用收入比重向門診、住院臨床科室成本分攤。
（二）加強醫(yī)院電子信息建設
醫(yī)院成本核算和績效考核需要大量的基礎數(shù)據(jù)，各項指標的測算、分析也需要信息系統(tǒng)的支持。這就要求計算機程序能夠準確地采集核算科室的原始數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)進行匯總、對比和分析。對于績效考核的指標體系、評價模型應具有特別的設定，使核算人員對于特定的事項能夠靈活調整，減少核算錯誤，提高工作效率。
（三）提高職工績效成本核算的意識
從表中可以看出，衛(wèi)生材料成本與科室收入密切相關，但若單純地增加或減少衛(wèi)生材料支出而假定其他因素不變則很難實現(xiàn)。節(jié)約成本不是一味減少成本，核算科室要做到在不影響醫(yī)療質量、醫(yī)療效果的前提下，優(yōu)化內部控制，減少不必要的浪費；提高耗材的使用和周轉效率，細化數(shù)據(jù)，科學管理。作為醫(yī)院，應從大局著眼，向全院宣傳貫徹績效考核的原則和內容，使科室認識到科室成本與績效考核密切掛鉤，成本核算工作涉及到每個科室、每個員工的切身利益，這樣才能促使職工更好地節(jié)約成本，形成成本意識和績效效率意識。
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【關鍵詞】基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位 臨床技能 需求調查
【中圖分類號】G64 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2016）06-0212-02
黨的十提出了2020年“全面建成小康社會”的宏偉目標，要求在“病有所醫(yī)”上持續(xù)取得新進展，實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”。基層衛(wèi)生人員絕大部分為鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村級醫(yī)務人員，長期以來，他們?yōu)閺V大的基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)做出了很大貢獻，是億萬農村居民的健康“守護人”。在新的醫(yī)療形勢背景下，為基層培養(yǎng)實用型合格的衛(wèi)生人才是三年制臨床醫(yī)學專業(yè)辦學的主要任務[1]。我校自2012年招收臨床醫(yī)學專業(yè)學生，努力將學生培養(yǎng)成“下得去、用得上、留得住”的基層醫(yī)療衛(wèi)生實用型人才。醫(yī)學教育教學質量和實用型衛(wèi)生技術人才培養(yǎng)質量的重要保證是臨床技能教學[2]。因此，為了學生能夠更好地適應基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位，構建以就業(yè)崗位需求為導向的臨床技能培養(yǎng)體系，我校借國家衛(wèi)生計生委、教育部科教司對全國基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)現(xiàn)狀與需求研究的機會，進行問卷調查。通過本次調研，對我省基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位的現(xiàn)狀、臨床技能需求有了進一步的了解， 對基層醫(yī)療衛(wèi)生人才需求的程度、職業(yè)需求有了新的認識，對三年制臨床醫(yī)學專業(yè)的培養(yǎng)目標、課程設置、課程標準等問題得到了新的啟示。
一、對象與方法
此次全國基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)現(xiàn)狀的調研工作涉及到黑龍江、山東、河南、福建、四川、甘肅等9個省份，覆蓋27個地級市，990所基層醫(yī)療機構。其中黑龍江省的調研任務委托給黑龍江護理高等專科學校完成，我校擬定調研方案，計劃對我省哈爾濱、雙鴨山、七臺河3個地市的二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室，發(fā)放問卷4500份。問卷依據(jù)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能考試大綱要求的常用臨床技能項目為基礎，要求基層醫(yī)療衛(wèi)生人員根據(jù)在工作中這些項目應用的機會，在“常用或不常用”的位置上做標識，以明確基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位對臨床技能的需求。為保證調查質量，調查前由專人負責說明調查的目的和要求，保證不同地市調研的統(tǒng)一性，最后收集調查問卷結果，采用統(tǒng)計學軟件進行整理分析。
二、結果分析
此次調研共發(fā)放問卷4500份，有效問卷4010份，有效率89.1%。經(jīng)EXCEL排序后得出常用技能選中率前十項為：n7>n4>n5>n16>n18>n17>n15>n19>n10>n2，即分別為換藥、拆線（86%），清創(chuàng)術（82.6%），開放性傷口的止血包扎（78%），吸痰術（76.3%），生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜檢查（74.4%），導尿術（72%），吸氧術（71.2），瞳孔、扁桃體檢查（69.8%），心肺復蘇、簡易呼吸器使用（68.3%），穿脫手術衣、手術刷手、戴手套（67%）。后五項技能項目是： n22
以課程歸類來看，外科常用技能5項，診斷常用技能2項，護理常用技能3項。技能開展較少的項目內科技能2項，診斷技能3項。
三、對策研究
1.基層衛(wèi)生人才隊伍現(xiàn)狀
我們在調研期間發(fā)現(xiàn)，從縣醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，每一處基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位的人員都呈現(xiàn)出學歷層次低、年齡結構老化、專業(yè)素質低。當然這種現(xiàn)象也不僅僅在我省出現(xiàn)，目前是全國基層醫(yī)院普遍現(xiàn)象，尤其是在一些老、少、邊、窮地區(qū)[3]。基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位人員是保證我國公共衛(wèi)生和全民基本醫(yī)療的主力軍，其人才隊伍素質和臨床技能能力的高低是直接影響基層醫(yī)療服務體系的深入、持久和健康的發(fā)展[4]。隨著我國新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生改革，推行“基層首診、分級診療、雙向轉診”制度迫在眉睫，以后常見病、多發(fā)病和慢性病人以在基層醫(yī)療機構診療為主，疑難重癥、急危重病在大醫(yī)院治療，可是這一制度的實施，一定要以基層衛(wèi)生人員具備過硬的臨床疾病診斷能力為前提，可以在第一時間甄別“大病”并轉診，這樣才能得到百姓的認可，“留住”病人。大部分基層醫(yī)院存在“輕軟件重硬件”的通病，基層衛(wèi)生人員整體學歷水平較低，進修、培訓機會偏少，也是基層醫(yī)院醫(yī)療水平停滯不前的原因之一[5]。
2.對策與研究
目前改變基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位現(xiàn)狀的方法就是加快培養(yǎng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才，將專科層次的醫(yī)療衛(wèi)生人才確立為基層衛(wèi)生崗位的“主力軍”。注重政府導向作用、通過“定向培養(yǎng)”、“訂單式培養(yǎng)”的方式，迅速為基層醫(yī)院進行人才“補給”，讓高等衛(wèi)生專業(yè)人員“下得去、用得著、留得住”。對基層醫(yī)院已有的醫(yī)療衛(wèi)生人員，鼓勵其考取執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師，但該考試分臨床技能考試和理論考試兩部分，其中前者采取多站式考試法，不分專業(yè)，強調臨床基本技能操作的掌握，同時它也是執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的“門檻”，所以臨床技能操作的重要性不言而喻。已有執(zhí)業(yè)資格的人員可通過遠程視頻、臨床進修或專題講座等培訓形式，加強臨床實踐能力。
3.臨床技能培養(yǎng)體系構建
作為醫(yī)學高等院校，為基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位培養(yǎng)合格的人員是我們教學的最終目標。學校可以加深“校企合作”，不斷修訂人才培養(yǎng)方案，適應基層崗位需求。在有限的學時內，整合課程，依據(jù)調研結果，調整學時比例和分配，以“常用多學，少用少學”的原則，突出課程重點，為基層醫(yī)院培養(yǎng)實用技能型人才。
學校組織教師編寫適合當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生特點的區(qū)域教材，制定臨床技能操作規(guī)范。利用“互聯(lián)網(wǎng)+”模式，創(chuàng)新教學模式，如錄制微課程，讓臨床技能學習適時進行，依據(jù)學生自己需要獨立完成課程學習，突破傳統(tǒng)課程在教室進行，讓每一個實訓課程既可用于預習、也可用于復習，亦可成為基層醫(yī)院在職人員提升臨床技能操作的自學課程。
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從20世紀80年代開始,在歐美、日本等發(fā)達國家的高等醫(yī)藥院校普遍開設了醫(yī)學信息學方面的相關課程,并在醫(yī)學生中招收醫(yī)學信息學方向的碩士、博士研究生和博士后[2]。由此可見,發(fā)達國家對醫(yī)學信息學教育相當重視。我國臨床醫(yī)學生的醫(yī)學信息學教育起步較晚,自20世紀80年代開始,醫(yī)學信息檢索、計算機文化基礎等課程逐步在各高校中推廣,收到了明顯的效果,有效地提高了臨床醫(yī)學生的信息素養(yǎng)。目前,我國大多數(shù)醫(yī)學院校的臨床醫(yī)學專業(yè),普遍開設了醫(yī)學信息學相關的課程。主要內容可以歸納為三大塊:計算機文化基礎、數(shù)據(jù)庫技術基礎、信息檢索。計算機文化基礎課程以計算機應用的基礎知識為主,目的在于使學生了解計算機的基本知識,掌握計算機操作的基本技能,如常用辦公軟件的使用等。數(shù)據(jù)庫技術課程則主要是要求學生了解數(shù)據(jù)庫技術的基本知識,熟悉數(shù)據(jù)庫的基本操作,了解一種數(shù)據(jù)庫編程語言。信息檢索課程在于使學生熟悉重要醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫的檢索方法,側重于培養(yǎng)學生獲取已有醫(yī)學信息的技能。這些課程內容大部分是進行普及性的基礎知識和技能教學,已被統(tǒng)一到非計算機專業(yè)學生的計算機基礎知識和應用能力等級考試體系之下,沒有形成具有醫(yī)學特色的教學體系[3]。從各醫(yī)藥院校所開設的信息學課程中,可以發(fā)現(xiàn),針對臨床醫(yī)學生畢業(yè)后將面臨的與工作密切相關的醫(yī)學信息處理技術方面的訓練相對較少,如醫(yī)院信息系統(tǒng)、臨床信息系統(tǒng)、醫(yī)學圖像處理系統(tǒng)、電子病歷等相關知識,學生畢業(yè)后難以適應工作環(huán)境的要求,也不利于我國醫(yī)療的信息化。目前,我國醫(yī)學院校計算機教學已經(jīng)不能滿足醫(yī)學信息學發(fā)展的需要[4]。因此,臨床醫(yī)學生的信息學教育急需進一步加強。
2加強臨床醫(yī)學生醫(yī)學信息學教育的必要性
2.1加強臨床醫(yī)學生醫(yī)學信息學教育是社會發(fā)展的要求
臨床醫(yī)學專業(yè)的目標是培養(yǎng)具備基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學的基本理論和醫(yī)療預防的基本技能;能在醫(yī)療衛(wèi)生單位、醫(yī)學科研等部門從事醫(yī)療及預防、醫(yī)學科研等方面工作的醫(yī)學高級專門人才。要求學生學習醫(yī)學方面的基礎理論和基本知識,受到疾病的診斷、治療、預防方面的基本訓練,具有對疾病的病因、發(fā)病機制作出分類鑒別的能力。因此,臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生是我國醫(yī)療衛(wèi)生工作的主力軍,其綜合素質的高低,直接影響我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務水平。信息社會對從業(yè)者的信息素養(yǎng)要求普遍提高,隨著醫(yī)療信息化進程的不斷推進,信息技術已經(jīng)滲透到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的各項業(yè)務工作中,各醫(yī)療衛(wèi)生部門已經(jīng)很難離開信息系統(tǒng)的支持,如醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、臨床信息系統(tǒng)、衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)、藥物不良反應監(jiān)測系統(tǒng)、遠程醫(yī)療、遠程醫(yī)學教育、醫(yī)療保險系統(tǒng)、社區(qū)醫(yī)療保健系統(tǒng)等對現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生工作有著深遠的影響,對醫(yī)療衛(wèi)生工作者的信息素質要求也越來越高。臨床醫(yī)學專業(yè)的畢業(yè)生,面臨著巨大的職業(yè)技能新挑戰(zhàn)。作為未來的醫(yī)療衛(wèi)生工作者,臨床醫(yī)學生必須熟悉其即將面臨的工作環(huán)境和工作流程,掌握常用醫(yī)學信息系統(tǒng)的基本知識和使用技能。為了適應這種新的挑戰(zhàn),培養(yǎng)出優(yōu)秀的臨床醫(yī)學人才,必須加強臨床醫(yī)學生的醫(yī)學信息學教育。
2.2加強臨床醫(yī)學生醫(yī)學信息學教育是國際醫(yī)學教育的要求
國際醫(yī)學教育學會(IIME)制定的醫(yī)學本科教育“全球醫(yī)學教育最低基本要求”(GMER),對醫(yī)學本科教育的最低基本要求就包含了信息管理(ManagementofInformation)[5],它要求:醫(yī)療實踐和衛(wèi)生系統(tǒng)管理有賴于有效的源源不斷的知識和信息,計算機和通訊技術的進步對教育、信息分析和管理提供了有效的工具和手段,因此,畢業(yè)生必須理解信息技術和知識處理的優(yōu)勢和局限,并能夠在解決醫(yī)療問題和決策中合理應用這些技術,畢業(yè)生應該能夠:①從不同的數(shù)據(jù)庫和數(shù)據(jù)源中查詢、收集、組織和解釋健康和生物醫(yī)學信息;②從臨床數(shù)據(jù)庫中檢索特定病人的信息;③運用信息和通訊技術幫助診斷、治療和預防,以及健康狀況的監(jiān)控;④理解信息技術的運用和局限;⑤保存醫(yī)療記錄以便分析和改進。由此可見,加強臨床醫(yī)學生的醫(yī)學信息教育是全球醫(yī)學界的共識。臨床醫(yī)學專業(yè)作為醫(yī)療工作的主干專業(yè),加強其學生的醫(yī)學信息學教育,對于推動醫(yī)學信息化,促進醫(yī)學技術的發(fā)展,顯得尤為重要。
3加強臨床醫(yī)學生醫(yī)學信息學課程教育的建議
3.1重視臨床醫(yī)學生的醫(yī)學信息學課程教育
信息學與醫(yī)學交叉融合,相互滲透,相互影響,共同發(fā)展,信息技術在現(xiàn)代醫(yī)學中起著非常重要作用[6]。醫(yī)療實踐、醫(yī)藥衛(wèi)生行政管理、醫(yī)學教育、醫(yī)學科研等工作均離不開信息技術這一有效工具的支撐。CT、MRI、超聲診斷設備、醫(yī)院信息系統(tǒng)、臨床信息系統(tǒng)、電子病歷、數(shù)字人體等都是醫(yī)療信息化的結果。這些成果的有效應用,既需要醫(yī)學知識,也需要信息學知識。因此,我國高等醫(yī)學教育機構應該重視臨床醫(yī)學生的醫(yī)學信息學教育。從發(fā)展的角度,加強醫(yī)學信息學教育,有助于提高臨床醫(yī)學生的信息素養(yǎng),提高臨床醫(yī)學生對信息社會的適應能力,促進臨床醫(yī)學的發(fā)展,從而提高我國醫(yī)療衛(wèi)生水平。
3.2積極開展醫(yī)學信息學課程教學內容改革
在課程教學方面,應該根據(jù)社會發(fā)展的要求,深入改革,不斷調整教學內容,以滿足社會的需要。隨著我國中小學生信息教育的普及,計算機基礎知識在中小學階段已經(jīng)掌握,沒有必要在大學階段進一步開展計算機基礎知識教育。因此,可以考慮將計算機文化基礎知識的內容從大學課程教學中剔除,以免產生知識重疊和教育資源的再浪費。同時,結合實際情況,可以把學生的計算機知識結構從計算機應用水平提高到醫(yī)學信息處理技術的層面[7]。目前,我國醫(yī)療衛(wèi)生的信息化正從簡單的費用和行政管理向臨床信息管理轉變。臨床應用的普及,要求醫(yī)學信息教學內容和方法要隨著信息技術應用的發(fā)展不斷調整。通過課程教學,要讓學生了解當前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信息化的現(xiàn)狀,熟悉信息化環(huán)境下的工作流程,掌握基本業(yè)務系統(tǒng)的操作技能,提高對信息化工作環(huán)境的適應能力。另一方面,信息技術在臨床中的深入應用,也需要醫(yī)療衛(wèi)生工作者的參與甚至指導,從而推動醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信息化的持續(xù)發(fā)展。對于臨床醫(yī)學生,可以考慮強化信息獲取和應用能力,向應用型、研究型轉變,強化醫(yī)療信息系統(tǒng)相關知識的教育。筆者認為,在保留原來信息檢索課程和數(shù)據(jù)庫技術課程的基礎上,可進一步增加數(shù)字化醫(yī)療方面的教育,如醫(yī)院信息系統(tǒng)、臨床信息系統(tǒng)、電子病歷、健康檔案、區(qū)域醫(yī)療信息共享、醫(yī)療決策支持系統(tǒng)等內容。根據(jù)教學目的的不同,可以將課程內容歸納為以下四大塊:信息獲取。即當前開設的信息檢索課程,通過這一塊內容的培養(yǎng),讓學生了解信息檢索的基本原理與方法,掌握常用醫(yī)學數(shù)據(jù)庫的使用,以培養(yǎng)學生自我獲取信息的能力。信息獲取是信息社會中人人必須具備的一種技能,因此,不同層次的臨床專業(yè)學生均應該開設這一內容,以滿足今后自我發(fā)展的需要。信息系統(tǒng)應用。這一塊內容主要是針對醫(yī)療信息系統(tǒng)的應用,使學生能夠熟練地掌握常用系統(tǒng)的操作技能,主要內容應該包括醫(yī)療領域關鍵信息系統(tǒng)的應用,如醫(yī)院信息系統(tǒng)、臨床信息系統(tǒng)、PACS、LIS、電子病歷、社區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)、健康檔案、遠程醫(yī)療與醫(yī)療信息共享、決策支持系統(tǒng)等系統(tǒng)的應用,同時應該介紹信息安全與保密方面的相關知識,增強學生的信息安全與保密意識。這一部分內容可根據(jù)授課對象的不同,選擇不同的應用系統(tǒng)進行培養(yǎng)。例如專科學生的畢業(yè)去向主要在基層醫(yī)療機構,因此,社區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)、健康檔案、遠程醫(yī)療、醫(yī)院信息系統(tǒng)等內容應該作為這一塊的主要內容。數(shù)據(jù)處理。這是對臨床醫(yī)學生更高的要求,通過這一部分內容的培養(yǎng),讓學生了解數(shù)據(jù)庫技術的基本知識,熟悉醫(yī)療數(shù)據(jù)處理的基本技術及醫(yī)療信息系統(tǒng)開發(fā)的基本方法,熟悉醫(yī)療衛(wèi)生信息的相關標準與編碼,HL7、DICOM、ICD、UMLS、SNOMED-CT等,使學生能夠在更深層次使用醫(yī)療數(shù)據(jù),具備參與醫(yī)療信息系統(tǒng)建設的能力。決策支持。這一塊是對臨床醫(yī)學生的更高要求,涉及的內容包括智能信息處理技術、數(shù)據(jù)倉庫與數(shù)據(jù)挖掘、決策支持系統(tǒng)、模式識別等。主要介紹如何用信息學的方法發(fā)現(xiàn)關于疾病過程及其新的知識,從而為開發(fā)醫(yī)學決策支持系統(tǒng)奠定基礎。
3.3按授課對象分層次開展教學
醫(yī)學院校的信息知識教學體系必須適應本行業(yè)應用的要求,根據(jù)不同層次的臨床醫(yī)學生,設計不同的課程內容要求。當前,我國普通高校臨床醫(yī)學專業(yè)教育,可分為專科、本科、碩士研究生及以上三個層次。三者的培養(yǎng)目標有所區(qū)別,專科主要是培養(yǎng)適應基層、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的實用型醫(yī)學人才,畢業(yè)后主要從事全科醫(yī)學實際工作,要求能夠較為全面地勝任臨床醫(yī)療、疾病預防、衛(wèi)生保健、康復醫(yī)療、健康教育和計劃生育等工作。因此,這一層次的臨床醫(yī)學專業(yè)的學生應該具備信息獲取的能力,能夠熟練操作常用的醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng),能夠應用輔助決策工具進行醫(yī)療決策。主要教學內容應該包括:信息檢索、社區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)、健康檔案、電子病歷、臨床決策支持系統(tǒng)的應用等相關知識。本科生面向的中層醫(yī)院,除了需要具備信息獲取能力外,常用醫(yī)療信息系統(tǒng)的應用是其重要培養(yǎng)內容,同時還應該具備一定的信息處理能力。研究生及以上層次的臨床醫(yī)學生主要是培養(yǎng)臨床方面的高級人才,對其信息素養(yǎng)也要求更高。在本科生層次的基礎上,還應該具備決策支持系統(tǒng)的相關知識,為更高層次的醫(yī)學信息應用打下基礎。
3.4開課時機與開課方式
對于臨床醫(yī)學專業(yè)醫(yī)學信息學課程的開課時間,筆者認為最佳開課時間為見習時期。這時,學生已經(jīng)完成基礎醫(yī)學課程和橋梁醫(yī)學課程的學習,對醫(yī)學知識已經(jīng)有了較深入理解,同時,正在進行臨床見習,對于臨床實踐工作也有一定了解,開設醫(yī)學信息學課程,學生容易理解和接收,而且更容易接觸實踐工作,能夠達到良好的教學效果。開課方式應該采用理論與操作并重的方式進行,應該建立醫(yī)學信息學實驗室,配備相應的實驗條件,如信息檢索系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)、臨床信息系統(tǒng)、區(qū)域醫(yī)療信息共享系統(tǒng)、健康檔案系統(tǒng)、社區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)等,使學生有自我體驗的環(huán)境,能夠直觀感受信息系統(tǒng)的真實面目,便于深入剖析信息系統(tǒng)的原理。
為適應國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要，培養(yǎng)高素質專科臨床醫(yī)學人才，應創(chuàng)新培養(yǎng)理念，著力培養(yǎng)學生基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務能力。《基層預防保健技術》即是在全科理念指導下，結合具體崗位需求自主開發(fā)的教材，具有實用性和先進性，可以提高學生崗位適應能力。
關鍵詞：
全科理念；基本公共衛(wèi)生服務；公共衛(wèi)生課程
三年制臨床醫(yī)學專業(yè)就業(yè)主要面向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，據(jù)《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2013》記載，2012年我國社區(qū)衛(wèi)生服務中心執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師大專學歷者占41.0%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師大專學歷者占41.4%，可見專科層次醫(yī)療衛(wèi)生人員是基層衛(wèi)生機構的主力軍。為提高人才培養(yǎng)質量，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構輸送高素質實用型醫(yī)學人才，我校臨床醫(yī)學專業(yè)于2010年實施人才培養(yǎng)模式改革，公共衛(wèi)生課程也隨之進行創(chuàng)新改革，現(xiàn)報告如下。
1改革背景
為順應人民健康需求增長和深化醫(yī)藥體制改革要求，我國于2009年啟動國家基本公共衛(wèi)生服務項目，以促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心，是開展基本公共衛(wèi)生服務的主體機構。在該背景下，基層醫(yī)療機構承擔的工作任務逐步從過去單一的醫(yī)療服務轉為醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務并重，即要求基層醫(yī)療衛(wèi)生人員必須同時具備開展基本疾病診療和基本公共衛(wèi)生服務的能力。
目前，我國大部分農村基層醫(yī)療衛(wèi)生水平低下，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)量、素質、結構均不能滿足人們的基本需求。在許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，可勝任醫(yī)療衛(wèi)生服務工作的人員嚴重缺乏，明顯阻礙了農村基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。何坪[1]等人對重慶市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層衛(wèi)生機構進行調研，以評價專科臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生實際工作能力。結果表明，重慶市基層醫(yī)療機構全科醫(yī)師數(shù)量及能力均處于較低水平，幾乎沒有專業(yè)的全科醫(yī)師；三年制臨床專業(yè)畢業(yè)生臨床基本診療能力不強，開展公共衛(wèi)生服務不力，缺乏相關理念、知識和技能，難以獨立開展和全面承擔相關工作，素質普遍偏低，自我職業(yè)歸宿感也較低。
同時，《教育部、衛(wèi)生部關于實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃的意見》《教育部、衛(wèi)生部關于實施臨床醫(yī)學教育綜合改革的若干意見》《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》[2~4]等的相繼出臺，對臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)提出了新的要求，專科醫(yī)學教育應以“3+2”模式著力培養(yǎng)全科醫(yī)生，即在欠發(fā)達的農村地區(qū)工作的三年制醫(yī)學專科生，畢業(yè)后接受兩年的臨床和公共衛(wèi)生技能培訓。以“基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務”為重點，強化臨床實踐技能以及全科醫(yī)學知識培訓，并將其作為三年制臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)目標的核心。
2改革措施
根據(jù)“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”的目標任務，臨床醫(yī)學專科教育應圍繞農村醫(yī)療衛(wèi)生服務“預防、保健、診斷、治療、康復、健康管理”六位一體的基本要求，深化三年制臨床醫(yī)學專科教育人才培養(yǎng)模式改革，優(yōu)化教學內容和課程設置，強化全科理念和基本公共衛(wèi)生服務能力培養(yǎng)。為提高臨床專業(yè)學生基本公共衛(wèi)生服務能力與水平，應在原有預防醫(yī)學課程基礎上，針對具體工作崗位能力需求進行必要的建設與改革。
在此基礎上，我校公共衛(wèi)生教研室對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展的基本公共衛(wèi)生服務項目與內容進行大量調研[5]，結合國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范內容[6]，針對臨床類學生編寫了《基層預防保健技術》教材。教材共十一章，內容即建立居民健康檔案、健康教育、預防接種、兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血壓、2型糖尿病）、重性精神性疾病患者管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、中醫(yī)藥健康管理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管。在編寫過程中，將預防醫(yī)學、健康保健等基礎知識與基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范內容有機融合，并編寫配套的實訓教材，使實訓內容按章節(jié)整合；改革教學方法，探討使用任務驅動教學法進行教學，并聘請基層醫(yī)療機構一線人員擔任兼職教師進行教學和實訓指導，提升課程教學效果；同期開發(fā)了課程教學網(wǎng)站，包括課程相關資料及課外學習資源鏈接，學生可在課后進行自主練習及拓展學習；同時，在臨床專業(yè)學生頂崗實習中，增加基層醫(yī)療機構實習內容[7，8]，以進一步培養(yǎng)學生基本公共衛(wèi)生服務能力。本課程教學使專科臨床類學生能理解基本公共衛(wèi)生服務的意義，掌握基本公共衛(wèi)生服務要求與技能，為以后在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心順利開展相應工作奠定基礎。
3討論
我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對臨床醫(yī)學專業(yè)專科人才培養(yǎng)提出了新的要求，作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的主力軍，應同時具備開展基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的能力。在傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學專業(yè)課程體系中，公共衛(wèi)生課程較少，僅有預防醫(yī)學一門課程，與基層實際工作結合不太緊密，應在一定程度上增強臨床醫(yī)學專業(yè)學生公共衛(wèi)生能力培養(yǎng)。《基層預防保健技術》即是在全科理念指導下，綜合采用調研、查閱文獻資料、專家研討等方法，針對臨床醫(yī)學專業(yè)專科生開發(fā)的基層實用性校本教材，具有一定的創(chuàng)新性，對其他高職醫(yī)學院校有一定的借鑒作用。該教材根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范內容和要求進行編寫，并配套相應的實訓教材和網(wǎng)絡資源，針對性地提高臨床專業(yè)學生基層工作能力。在課程教學中應注意教學方法改革與創(chuàng)新，強調實訓操作。如在講解居民健康檔案建立與管理時，讓每一名學生自己創(chuàng)建一份健康檔案，增強學生動手能力；同時在臨床見習與頂崗實習中增加相應的基層公共衛(wèi)生服務內容，以培養(yǎng)真正的全科醫(yī)師。我校基層預防保健技術課程于2011級臨床醫(yī)學專業(yè)開設，并在教學過程中結合國家相應政策規(guī)定不斷更新，以更貼近實際崗位工作任務。2011級臨床醫(yī)學專業(yè)學生實習評價結果顯示，學生基本公共衛(wèi)生服務意識及能力均較以前的學生有所增強，崗位勝任力有所提高。綜上所述，我校自主開發(fā)的基層預防保健技術課程能有效提高專科臨床醫(yī)學專業(yè)學生基層公共衛(wèi)生服務能力，符合專科臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)目標，但因為是一門新課程，如何使教學內容和方法更貼近實際崗位需求，尚待進一步研究。
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【關鍵詞】基層醫(yī)療衛(wèi)生機構；情況調查；策略研究
【中圖分類號】R195 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0035-01
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是指縣級以下的醫(yī)療機構和小型社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療站，提供城鄉(xiāng)居民公共衛(wèi)生服務和常見病、多發(fā)病的診療的綜合服務[1]。為了解農村社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的現(xiàn)狀，從業(yè)人員應具備的知識和能力結構情況，我們對106個農村社區(qū)基層醫(yī)療單位進行問卷調查，并具體分析研究進一步提高基層醫(yī)療機構的服務水平和質量的途徑。
1資料與方法
在106個社區(qū)、農村基層醫(yī)療單位共發(fā)放調查問卷。調查內容包括基礎設施建設情況、衛(wèi)生人員基本情況、公共衛(wèi)生服務和基礎醫(yī)療情況，基層人員最需要掌握的專業(yè)課程、操作技能及素質能力等。
2結果
2.1基礎設施建設情況
部分基層醫(yī)療機構業(yè)務用房面積不足，個別存在安全隱患。基層醫(yī)療單位基礎設施落后，滿足不了基層廣大群眾對日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。
2. 2衛(wèi)生人員基本情況
調查的基層醫(yī)療機構，現(xiàn)有工作人員1562人，其中衛(wèi)生技術人員1246人，其它人員316人（見表1）。
2.3公共衛(wèi)生服務和基礎醫(yī)療情況
55.6%的基層醫(yī)療機構建立了衛(wèi)生信息管理。公共衛(wèi)生服務需求項目主要包括康復醫(yī)療、婦女和兒童保健、計劃生育技術、傳染病預防控制、預防性接種、健康宣傳教育等。基層醫(yī)療機構能開展的手術30個左右，部分只能賣藥、打針、輸液，不能滿足群眾基本的醫(yī)療需求。
2.4基層醫(yī)療機構人員專業(yè)課程及能力需求
基層醫(yī)療機構專業(yè)人才的需求情況為臨床醫(yī)學、護理、助產等， 專業(yè)必修課中的人體解剖學、生理學、病理學、藥理學、診斷學、內科學、外科學、婦科學、兒科學等仍是應當重點學習的課程。
基層醫(yī)療機構人員突出問題依次為實際操作、綜合分析、獨立工作、應變、溝通、寫作能力等的不足。需要動手能力、獨立工作能力、溝通能力、解決問題能力、合作能力、溝通能力強的畢業(yè)生。97.3%的基層醫(yī)療單位希望畢業(yè)后能獨立操作骨髓穿刺、胸穿、腹穿心肺復蘇、無菌操作、清創(chuàng)術、換藥等實踐技能。
3 討論
上述調查結果顯示，基層衛(wèi)生醫(yī)療裝備及服務、衛(wèi)生技術人員素質都較落后，應采取有效措施，力爭農村居民小病不出鄉(xiāng)、城市居民不出社區(qū)可以得到有效、經(jīng)濟的公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務。
3.1加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基礎設施建設。
加大縣級醫(yī)院資金投入，科學設置醫(yī)院科室，提高縣級醫(yī)院醫(yī)療服務水平。改擴建鎮(zhèn)衛(wèi)生院，社區(qū)衛(wèi)生服務中心，達到規(guī)范化的要求。積極添置城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構的醫(yī)療和檢驗設備。
3.2強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務隊伍建設。
高職醫(yī)學院校為農村社區(qū)培養(yǎng)全科醫(yī)生和社區(qū)護士，鼓勵大學生到基層去，可采取轉崗培訓和訂單定向地招收醫(yī)學生。定期為農村社區(qū)醫(yī)務人員進行務和適用性技術培訓。為農村社區(qū)基層醫(yī)療機構培養(yǎng)全科醫(yī)生和社區(qū)護士，招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務逐步得到規(guī)范，服務水平和質量逐步得到提高。下級醫(yī)院的醫(yī)生到上級醫(yī)院進修學習，上級醫(yī)院的醫(yī)生要到下級醫(yī)院進行指導。
3.3規(guī)范公共衛(wèi)生服務和基礎醫(yī)療功能。
建立公共衛(wèi)生服務項目內容，包括居民健康檔案、健康教育、孕產婦兒童系統(tǒng)管理、老年人健康指導、計劃免疫、傳染病管理、慢性病登記管理和重點精神病管理等，提供常見病、多發(fā)病的預防、康復、一般診治、轉診服務和保健等基礎醫(yī)療工作。
3.4完善基層醫(yī)務人員和城鄉(xiāng)居民補償機制。
提高基層醫(yī)務人員的待遇工資，實行臨床一線工作的高學歷、高職稱人員和全日制本科學歷人員津貼制，對農村社區(qū)醫(yī)生給予合理補助。政府府核定農村社區(qū)基層醫(yī)療單位的基本建設、設備購置、人員經(jīng)費，實行藥品零差率銷售，減輕城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務費用負擔。
3.5提高高等職業(yè)醫(yī)學院校的培養(yǎng)質量。
高等職業(yè)醫(yī)學院校是培養(yǎng)基層醫(yī)療機構人才的搖籃，實行適應農村社區(qū)需求的教育教學培養(yǎng)模式勢在必行。應進行以下幾個方面的教學改革。①修訂人才培養(yǎng)方案，明確職業(yè)定位和課程設置。職業(yè)定位在農村社區(qū)進行預防、臨床、康復、保健及公共衛(wèi)生服務等工作的醫(yī)學人才。建立以內科學、外科學、婦產科學、兒科學、預防醫(yī)學、傳染病學、康復醫(yī)學和中醫(yī)學等主體課程體系。②優(yōu)化教學內容，改革教學方法，強化實踐教學環(huán)節(jié)。③建立科學的發(fā)展性評價體系，更好地體現(xiàn)學生的綜合素質。④開展心理素質和就業(yè)指導教育，樹立學生服務農村社區(qū)的思想。
總之，我們要發(fā)揮高校優(yōu)勢，改善基層醫(yī)療一些薄弱環(huán)節(jié)，力爭把農村社區(qū)公共衛(wèi)生事業(yè)和基礎醫(yī)療推上一個新臺階。
摘 要 近幾年來，黨和政府十分重視基層醫(yī)療衛(wèi)生工作，把基層衛(wèi)生擺在了醫(yī)改的重要位置。尤其在加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設上出臺了一系列政策，采取了一系列措施，取得了一些成效。但是，當前基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設中還存在一些困難和問題。我所結合湖南省全省衛(wèi)生人才發(fā)展現(xiàn)狀與存在的問題，查閱大量文獻，提出實施3+1模式、現(xiàn)有基層衛(wèi)生人員培訓、轉變醫(yī)學院校辦學理念、完善和落實相關政策措施等四點建議。
關鍵詞 衛(wèi)生 人才 基層 培養(yǎng)
一、目前衛(wèi)生人才隊伍建設中存在的主要問題
（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍整體素質較低、結構不合理。湖南省衛(wèi)生計生委資料顯示：目前全省縣市區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中，醫(yī)學本科生僅占7%；醫(yī)學中專學歷比例達到46%；仍有9%的人員無醫(yī)學學歷。副高及以上職稱不到1%，中級職稱僅為12%，仍有18%的衛(wèi)技人員無職稱。
（二）衛(wèi)生人才下不去。現(xiàn)在醫(yī)學畢業(yè)生大多不選擇到基層就業(yè)，主要認為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構條件艱苦、待遇差、事業(yè)發(fā)展空間小。大多醫(yī)學畢業(yè)生都存在“寧愿坐在小車里哭，也不愿坐在自行車上笑”的心理。
（三）衛(wèi)生人才留不住。即使通過努力，少量衛(wèi)生人才進入了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，也難以留住。編制偏緊、待遇太低、工作環(huán)境差、住宿條件差、生活環(huán)境差等都是衛(wèi)生人才留不住的主要原因。2012年，安鄉(xiāng)縣某基層衛(wèi)生院一次性從湖南中醫(yī)藥大學引進本科畢業(yè)生6名，待相繼考取資質或研究生后全部辭職。該縣2012年-2015年共從湘西龍山衛(wèi)校引進護理畢業(yè)生近100名，目前仍在崗工作的寥寥無幾。
（四）醫(yī)學院校辦學理念、培養(yǎng)模式與基層需求存在差距。一是部分醫(yī)學院校把培養(yǎng)高端人才、考研量作為其主要追求目標，忽視了基層需求；二是部分醫(yī)學院校課程設置沒有結合基層實際需求；三是部分醫(yī)學院校對醫(yī)學生的思想教育、社會主義核心價值觀教育欠缺，醫(yī)學生極少有獻身基層衛(wèi)生事業(yè)的精神。
（五）基層衛(wèi)生機構信息閉鎖，很多醫(yī)學生甚至醫(yī)學院校教師了解目前基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展狀況的少，科學評估其發(fā)展前景的更少。在畢業(yè)生就業(yè)選擇時偏聽偏信，沒有到基層工作的動機。
二、關于基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設的幾點建議
針對當前基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設中存在的困難和問題，就如何進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設提幾點建議。
（一）實施基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)3+1模式。目前，國家已經(jīng)實施5+3模式培養(yǎng)全科醫(yī)生。但是，這種模式仍存在一定局限性，建議各醫(yī)學職業(yè)技術學院針對基層衛(wèi)生發(fā)展實際，采取3+1模式為基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才。即在醫(yī)學大專生畢業(yè)后，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構簽訂培養(yǎng)合同，對其在縣級以上醫(yī)院進行為期一年的規(guī)范化培訓，培訓合格后，安排到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作。培訓期間，由各級財政共同解決其工資、培訓經(jīng)費、社會保障費用，并給予一定的生活補助。
（二）加強現(xiàn)有基層衛(wèi)生人員培訓。提升基層衛(wèi)生人員水平，關鍵要加強現(xiàn)有人員培養(yǎng)。建議以省為單位設立基層衛(wèi)生技術人員專項培訓經(jīng)費，列入財政預算，建立完善基層衛(wèi)生技術人員繼續(xù)教育制度。鼓勵在崗人員提升學歷教育，適當降低成人高考分線數(shù)，采取比較靈活的學習方式，使這部分人員到有資質的醫(yī)學院校接受教育。學習期間，給予一定學費補助。
（三）轉變醫(yī)學院校辦學理念，為基層培養(yǎng)更多適宜人才。建議醫(yī)學院校進一步轉變辦學理念，堅持面向基層、面向農村培養(yǎng)適宜的衛(wèi)生人才；適當調整教學課程，面向基層合理開設相關醫(yī)學課程；加強醫(yī)學院校與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的聯(lián)系，加大醫(yī)學生到基層實習和實踐的力度，使醫(yī)學生更多地了解農村衛(wèi)生狀況，樹立更加牢固的為老百姓服務的思想；加強社會主義核心價值觀教育，積極指導、引導醫(yī)學生到農村基層醫(yī)療機構就業(yè)。
（四）進一步完善和落實相關政策措施，引導衛(wèi)生人才流向基層。一是進一步改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作生活環(huán)境和條件。根據(jù)農村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的實際需要，建議進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構業(yè)務用房建設、職工公租房建設、配備相應醫(yī)療設施設備，并列入醫(yī)改“十三五”規(guī)劃，既改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務環(huán)境和條件，使引進的人才有用武之地，也同步改善基層衛(wèi)生人員的生活環(huán)境和條件，讓引進和留住的人才在基層能“安居樂業(yè)”。二是根據(jù)實際需要適量增加編制。建議按服務人口0.8-3‰比例安排醫(yī)務人員編制，并降低準入門檻，取消招考比例3：1的限制，以滿足農村基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。三是建立健全長效的工資待遇保障機制。對于核定的編制，建議各級財政按一定比例實行全額工資待遇保障。同時建議調整基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員績效工資標準，使其體現(xiàn)其行業(yè)特點和勞動價值，從制度層面解決農村基層衛(wèi)生技術人員收入下降問題，穩(wěn)定農村衛(wèi)生人才隊伍。對長期在農村衛(wèi)生機構工作的高級職稱人才，建議給予特殊崗位津貼。對條件艱苦的邊遠山區(qū)基層衛(wèi)生人才，建議給予必要補助。四是加大典型宣傳力度。重點宣傳扎根基層衛(wèi)生服務數(shù)十年的醫(yī)務人員（如連續(xù)工作三十年以上），以及志愿到偏遠地區(qū)服務的醫(yī)學生，以他們的先進事跡感染人、鼓舞人，使更多的衛(wèi)生人才樂意到基層服務，為維護農村群眾的健康做出貢獻。
參考文獻：
直到20世紀初，借助新醫(yī)療工具的發(fā)明和醫(yī)學專業(yè)知識的完善，醫(yī)院才開始真正打開門戶，承擔救死扶傷的主要任務。在1875～1925年間，美國醫(yī)院的數(shù)量從約170家猛增到7000多家。隨著醫(yī)院數(shù)量的增長，人們越來越明顯地看到，必須有人承擔起醫(yī)院管理和行政的職責，由此，培訓醫(yī)院管理人員的計劃迫在眉睫。
醫(yī)院管理學位的歷史
1934年，美國第一個“醫(yī)院衛(wèi)生系統(tǒng)管理教育項目（Health Systems Management Program）”在芝加哥大學誕生了。
芝加哥大學也是全美第一個授予醫(yī)院衛(wèi)生管理碩士學位的教育機構。它要求學生必須有一年學校課程和一年實習經(jīng)驗，才有資格畢業(yè)。芝加哥大學的經(jīng)驗最終成為今天多數(shù)研究生院跟隨的范本模型：經(jīng)過兩年的正規(guī)學校課程和實習，才可以畢業(yè)。
當年該專業(yè)被稱為醫(yī)院行政管理教育（HA，Hospital Administration），而今稱為醫(yī)療衛(wèi)生管理碩士（MHA，Masters of Healthcare Administration）。盡管叫法上不同，但在醫(yī)療衛(wèi)生管理領域內基本為同義詞。如醫(yī)療服務（Healthcare Services）、醫(yī)療服務管理（Healthcare Management）、醫(yī)療服務行政管理（Health Services Administration）等等，均同屬醫(yī)療衛(wèi)生行政管理范疇下。這也再次提示“醫(yī)院行政管理”和“醫(yī)療衛(wèi)生管理”碩士學位名稱的互換性，以及醫(yī)院管理的概念不再單純僅是管理醫(yī)院，而是系統(tǒng)管理。
提及醫(yī)院，通常人們腦海中出現(xiàn)的是MD、外科醫(yī)生、護士，而醫(yī)療衛(wèi)生管理者經(jīng)常被忽略，但他們在醫(yī)院中起到十分重要的作用。他們是群幕后工作者，控制著患者的病歷、醫(yī)院財務、行政工作，應對著數(shù)不清的牽扯醫(yī)院內外的政治事宜。他們更像是一家之長，看管著家庭成員、醫(yī)院和衛(wèi)生設施，直至整個衛(wèi)生行業(yè)。他們遍布在醫(yī)院、門診、醫(yī)療保險組織、公共衛(wèi)生機構或類似的組織中，計劃、領導并協(xié)調機構開展醫(yī)療和保健服務。此外，他們還作為董事會、醫(yī)務人員和各個部門的聯(lián)絡中介，確保所有的部門作為一個整體行動，起著不可替代的協(xié)調作用。
隨著醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，美國醫(yī)療衛(wèi)生管理碩士教育項目也日漸蓬勃擴展，職業(yè)就業(yè)機會不斷增加。對于準備進入醫(yī)療行政領域或有興趣投身于醫(yī)療衛(wèi)生管理的學生們來說，盡管不同的學位有不同的專業(yè)要求及學習年限，畢業(yè)文憑名稱也不同，但是它們建立的原則是大致相同的，都有著共同的目的：培養(yǎng)未來醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的管理層專業(yè)人才。
常見的衛(wèi)生管理碩士學位包括下列：EMHA（Executive Master of Health Administration）、MHA（Master of Health Administration）、MHMS（Master of Health Management Science）、MHSA（Master of Health Science Administration）、MPH（Master of Public Health）～MSHA（Master of Science in Health Administration）、MS（Master of Science in health care management and policy）。
《Modern Healthcare》雜志中刊登于2012年3月19日的“Master’s Programs m Health Administration”一文，以錄取全日制的學生數(shù)量為衡量標準，列舉了2011～2012學年美國最大的十個醫(yī)療衛(wèi)生管理碩士教育項目（見表）。
挑戰(zhàn)于交叉路口
醫(yī)療高管是在實際管理中被廣泛使用的俗語，即指醫(yī)院系統(tǒng)的最重要的高級主管們。因為這些頂級主管的頭銜全是以字母C開始，例如院長/首席執(zhí)行官（CEO）、業(yè)務執(zhí)行副院長（COO）、首席IT信息官（CIO）和首席財務總監(jiān)官（CFO），故常稱醫(yī)療高管為“C-Suite”。
眾所周知，正規(guī)大學傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生管理碩士項目歷時兩年，教育和培養(yǎng)學生通向醫(yī)療高管的職位。這種受訓和就業(yè)傳統(tǒng)在美國有大約60余年的歷史。現(xiàn)在它們也正經(jīng)歷著顯著變化，如碩士學歷認證標準改革、鼓勵創(chuàng)新、將畢業(yè)生的可能雇主變成與教育機構緊密合作的伙伴。這些改革導致研究生申請數(shù)量增加，有的實踐也已獲得了初步成功。
但是，另一學派對傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生管理教育方法發(fā)出質疑，倡導與之不同的教育方向，即以市場需求為主，更多地從C-Suite處聽取反饋。把畢業(yè)生的工作經(jīng)驗和經(jīng)歷透明化，這不僅有助于給潛在雇主增加信心，還可以提高受雇可能性。
但是大學院校一般不愿意接受這種觀點和做法。這使得醫(yī)療高管的教育培訓走到了交叉路口，不得不面對越來越多的挑戰(zhàn)：盡管很多醫(yī)療衛(wèi)生管理實踐者倡導研究生們應有更多的實踐學習，但是愿意指導并承擔畢業(yè)生導師（preceptor）職責的人并不多；雖然增加的碩士項目越來愈多，但是被全國衛(wèi)生管理教育資格認證委員會（The Commission on Accreditation Of Health Management Education）認可的并不多，這令人對全國鑒定衛(wèi)生管理碩士教育項目合格的有效性提出質疑；大約25%的畢業(yè)生從被認證的碩士教育項目畢業(yè)后3個月內，居然找不到初級管理工作；全美愈來愈多的遠程網(wǎng)絡衛(wèi)生管理研究生教育項目涌入市場，且沒有被鑒定合格，項目的透明性也不強，但是這些遠程網(wǎng)絡教育似乎越來越吸引學生，他們也更積極地推銷自己的品牌和做廣告宣傳；學術界很難就“何謂最適宜的模式和統(tǒng)一的課程內容”達成一致共識。
研究生后的實際訓練機會變得有限。這成為醫(yī)療高管培訓傳統(tǒng)路徑的一個致命弱點，通向C-Suite和其他醫(yī)院領導角色的傳統(tǒng)路徑似乎正在失去競爭優(yōu)勢。學術界和醫(yī)療衛(wèi)生管理界的實踐者必須進一步改進合作和溝通的方法，相互傾聽及融洽合作才可能是有效的正解。鼓勵政府醫(yī)療衛(wèi)生領導多參與有關醫(yī)療管理教育和培訓的對話，否則，醫(yī)療高管的培養(yǎng)工作將無所適從，不可能迅速應變未來整個衛(wèi)生系統(tǒng)管理高級人才的需求。
捫心自問的兩個實際問題
所以，除了提高自己的知識和經(jīng)驗外，未來醫(yī)療高管在取得衛(wèi)生醫(yī)療管理碩士后，必須考慮兩大問題。
拿到碩士學歷后，為你帶來了什么好處？
可能有更多的選擇工作或工種機會。根據(jù)美國有線電視新聞網(wǎng)（CNN）金融報道，美國100個最佳職業(yè)排名中，醫(yī)療衛(wèi)生管理排列在第36位。
（一）農村醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍現(xiàn)狀不能適應農村發(fā)展的需要
世界發(fā)達國家農村衛(wèi)生服務人員為每1000人擁有10名衛(wèi)生服務人員。除此之外，按WHO的標準，醫(yī)護比為1：2，我國是1:0.61，農村則更低。WTO推薦的衛(wèi)生服務機構的服務人員高、中、初級職稱的比例是1∶3∶1，我國農村是1∶2.4∶1.83。在農村，特別是貧困縣農村的衛(wèi)生人才奇缺，空編嚴重，人員素質偏低，結構欠合理，農村衛(wèi)生技術人員退休的多、引進的少。許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院找不到正規(guī)醫(yī)學院校畢業(yè)的學生和有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師。有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生要分管多種工作，如后勤，財務，甚至還要參與鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作等，用在本職工作及學習的時間很難保證。現(xiàn)有農村醫(yī)衛(wèi)人員的醫(yī)技水平也不容樂觀，大多數(shù)農村醫(yī)生都是初級職稱。我們在走訪當中發(fā)現(xiàn)有些私人診所的醫(yī)生都不愿意說出自己的職稱。或者有些村衛(wèi)生所的醫(yī)生根本就沒有接受過專業(yè)教育，有的僅僅只是經(jīng)過幾個月的培訓。 由于醫(yī)技水平有限，很難為當?shù)乩习傩战鉀Q看病問題，僅能提供一些最簡單的醫(yī)療服務。當遇到略大一些疾病時，手足無措，無力解決，要么讓病人轉到大醫(yī)院，要么造成嚴重的醫(yī)療事故。特別是農村土生土長的醫(yī)生（過去叫“赤腳醫(yī)生”）專業(yè)知識欠缺，這些人大部分文化程度比較低，有很多醫(yī)生是依靠祖?zhèn)鞯囊恍┩练椒ㄈ缓缶妥孕虚_業(yè)成了醫(yī)生。目前農村絕大多數(shù)是私人診所，它們憑借其廉價、快捷的優(yōu)勢為多數(shù)農民之首選，然而私人診所的醫(yī)生專業(yè)知識有限，只能對付小病，緩病。對于急診的處理知識不全面，有些急診因得不到及時處理而錯過搶救時間。
（二）農村現(xiàn)有醫(yī)療條件和待遇普遍較差
目前農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺少先進儀器設備，同時原有的設備陳舊，并且無專業(yè)人士應用，通常都是臨床畢業(yè)的學生去使用，比如說X光機不是影像專業(yè)的畢業(yè)生，而是普通臨床專業(yè)畢業(yè)生使用。對于村級衛(wèi)生所設備更少，有些必要的急診搶救設備都沒有，比如說氧氣瓶等。一般的農村衛(wèi)生室都是普通的民房，一個藥柜，幾張椅子，其它就沒有了，診所的布置也不合理。因此對于村衛(wèi)生室只能處理一些小感冒，對于簡單的急救都是很困難的。現(xiàn)在的醫(yī)療體制基本上還是以藥養(yǎng)醫(yī)的體制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的生活待遇還是靠自負盈虧，一些貧困縣農村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于自身技術力量不足，醫(yī)療器械落后，群眾不愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病，而一些較難的疾病鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生又看不好，導致基層衛(wèi)生院本身收入比較低，有很多醫(yī)生的平均月工資不足千元，有的甚至在500～800元不等，導致一些有技術的醫(yī)生選擇跳槽或到沿海打拼。目前培養(yǎng)一名醫(yī)學大學生至少得花費5～6萬元（民辦醫(yī)學院則更高），畢業(yè)后，若到這些缺醫(yī)少藥的農村就業(yè)，不吃不喝工作5～7年后也只能掙5、6萬元。面對這樣的現(xiàn)實，醫(yī)科畢業(yè)的學生大多不愿意到邊遠和貧困地區(qū)工作。現(xiàn)有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或鄉(xiāng)村醫(yī)生，特別是具有一定能力和水平的，通過學習和培訓后大多想方設法到條件好的縣級醫(yī)院工作。這樣更造成邊遠和貧困地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生人才嚴重不足或奇缺。
（三）看病難看病貴的現(xiàn)象沒有從根本上解決
83%的被訪問者表示醫(yī)療費用過高。農村群眾常這樣感慨，“現(xiàn)在干什么事情都敢想，就是不敢想生病”。進一次醫(yī)院一個普通感冒至少要50～80元。輸一次液吊兩瓶，一組能量，一組消炎，成本只需10至20元，醫(yī)院要收50～150元。藥品從出廠到患者手中，價格平均翻了幾番，新藥特藥價格尤其昂貴，醫(yī)院處方用藥價格比藥店要貴50%以上。同時，醫(yī)生在給患者治病時，往往存在開大方、開重方、開新藥的現(xiàn)象，甚至多開不少輔助藥品。雖然現(xiàn)在90%的農民都參加了新農合，報銷比例也有提升，但仍不算高。據(jù)汝城縣汝合醫(yī)組發(fā)〔2010〕1號文件規(guī)定，2010年度的住院補助比例在2009年的基礎上上調5%，即定點醫(yī)院鄉(xiāng)鎮(zhèn)級為80%，縣級為65%，省市級為55%，定點民營醫(yī)院參照定點醫(yī)院補助政策但補助比例相應降低5個百分點，其他醫(yī)院為30%至45%。醫(yī)療費用支出比例過大還是使許多農民得了病進不起醫(yī)院，看不起病。30%的被調查者年家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出超過2000元，占家庭年收入的20%以上。到2010年，汝城全縣農民人均純收入還不足2000元，所以，不少農民有病不敢上醫(yī)院，只有“小病拖，大病扛”。據(jù)調查顯示，農村有30%應就診病人沒有就診、40%應住院病人沒有住院。
二、農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、所對全科醫(yī)生的需求狀況分析
發(fā)展農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，需要更多的全科醫(yī)生。目前我國全科醫(yī)生緊缺，鄉(xiāng)村醫(yī)生并不是全科醫(yī)生，他們有的只是普通的中專畢業(yè)生。他們所學習的知識也是有限的，只是民眾普遍認為是醫(yī)生就應該知道許多，久而久之鄉(xiāng)村醫(yī)生就默認成了全科醫(yī)生。然而像湖南汝城的邊遠鄉(xiāng)村都沒有醫(yī)生，一個村都沒有一個衛(wèi)生室，一個小的感冒都得走十多里路去買藥，或者請別的村的醫(yī)生上門診治。目前農村的醫(yī)生大多數(shù)實際是內科醫(yī)生，但由于要面對和診治各種疾病，之后又成了外科兒科醫(yī)生等。也很少有參加了全科醫(yī)學的培訓，更少有人擁有全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書。我們對株洲、湘潭、瀏陽、望城、婁底、郴州等市縣部分農村衛(wèi)生所及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的300份調查表進行統(tǒng)計，擁有全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證書的醫(yī)生只有35人，占11.7%；接受過全科醫(yī)學培訓的有180人，占60%；其余的既沒有全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格，也沒有經(jīng)過系統(tǒng)的培訓，并且分布不均。相對于婁底、郴州，其他幾個市縣的醫(yī)生在職稱、學歷、全科醫(yī)學知識等方面比較有優(yōu)勢。對于婁底、郴州等地區(qū)的農村，一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)只有一所衛(wèi)生院，而且醫(yī)生人數(shù)很少，設備不齊全。對于農村衛(wèi)生所，醫(yī)、護人員一般沒有區(qū)別，醫(yī)生既是醫(yī)生又是護士，醫(yī)護比例完全不能達標。
目前農村缺少醫(yī)生，主要原因有：醫(yī)學院校的醫(yī)學生不愿意到基層農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)，他們認為農村衛(wèi)生院沒有施展才華的機會，也沒有很好的晉升機會，同時條件比較差，所以很少有人愿意去。政府應加大對農村醫(yī)療衛(wèi)生的投入，同時以積極的財政政策，鼓勵醫(yī)學生投身于基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。我們從湖南省衛(wèi)生廳獲悉，湖南省在改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬件條件的同時，將以全科醫(yī)生培養(yǎng)為重點，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“軟”實力，力爭到2012年實現(xiàn)每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構都有合格的全科醫(yī)生。
三、培養(yǎng)全科醫(yī)生有效途徑分析
（一）要在教學中逐步增加全科醫(yī)學的內容
醫(yī)改高度重視全科醫(yī)生隊伍建設。在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中，我國政府審時度勢，把加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設擺在了突出位置。近期，國家發(fā)改委等部門先后出臺了《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃》、《關于開展農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作的實施意見》等一系列重要文件。到2020年，我國將通過轉崗培訓和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等多種途徑培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生，以逐步形成一支數(shù)量適宜、質量較高、結構合理的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，基本滿足“小病在基層”的人力支撐要求。針對農村基層醫(yī)療衛(wèi)生人才匱乏的現(xiàn)狀，我國還專門提出要實施農村定向免費培養(yǎng)項目，重點為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機構培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才。目前，我國設立全科醫(yī)學教學機構的高等醫(yī)學院校并不多，僅首都醫(yī)科大學、上海交通大學醫(yī)學院等設立了全科醫(yī)學或者家庭醫(yī)學部，開展全科醫(yī)學的研究和教學。在新形勢下，我國高等醫(yī)學教育應改變只偏重培養(yǎng)大醫(yī)院專科醫(yī)生的做法，在教學課程中逐步增加全科醫(yī)學的教學內容，在全科醫(yī)生培養(yǎng)方面充分發(fā)揮高等醫(yī)學院校的作用，研究解決全科醫(yī)學教材、師資等關鍵性問題。在全科醫(yī)生培養(yǎng)短時期內難以全面到位的情況下，高等醫(yī)學院校應充分發(fā)揮專業(yè)門類齊全、臨床教學資源與經(jīng)驗豐富等優(yōu)勢，積極參與全科醫(yī)生的轉崗培訓和規(guī)范化培訓，切實提高全科醫(yī)生的業(yè)務水平和專業(yè)素養(yǎng)。教學培訓課程設置應包括：醫(yī)德醫(yī)風；人文學科課程（社會醫(yī)學、醫(yī)學心理學、人際溝通課程等）；臨床醫(yī)學課程，內容上要防治結合、中西醫(yī)結合，滿足農村衛(wèi)生服務要求；應用課程，開設全科醫(yī)學概念、全科醫(yī)生臨床策略、衛(wèi)生事業(yè)管理和社會健康保險等方面的課程。教學原則上應實施目標教學，注重整體觀念，采取醫(yī)教研服務相結合的教學模式，同時建立全科醫(yī)生實習基地。
（二）要提高自身業(yè)務能力，做到全而精
對廣大農民朋友而言，大醫(yī)院和知名醫(yī)生離他們比較遠，唯有身邊的全科醫(yī)生能在第一時間告訴他們如何防止食物中毒，如何預防心肌梗死，如何控制糖尿病和高血壓等。因此，與遠離農村的大城市大醫(yī)院的服務相比，他們更歡迎貼近他們身邊且掌握全面醫(yī)療技能、保健知識的鄉(xiāng)村全科醫(yī)生。所以，全科醫(yī)生應具有綜合服務能力，一是社會適應能力。包括良好的職業(yè)道德，扎根農村基層的奉獻精神，嚴謹?shù)尼t(yī)療作風和良好的人際溝通能力。二是醫(yī)療能力。掌握基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學及中醫(yī)中藥的基本理論和實踐技能，以及必需的護理知識及技能，能對常見病、多發(fā)病進行診治，能初步處理危重急診病人及做好病人的轉診工作等。三是預防保健能力。掌握和加強預防保健、康復醫(yī)學和計劃生育等方面的基本知識和技能，可以進行社會調查、篩檢與農村常見疾病的預防和檢測，以及對村民健康狀況進行分析，開展健康教育等衛(wèi)生方面的服務。
（三）要加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療技術支持力度
