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第1篇

關(guān)鍵詞 基層醫(yī)院 護(hù)理人員 法律知識 認(rèn)知

資料與方法

調(diào)查對象在我縣兩所二級甲等醫(yī)院的臨床一線護(hù)理人員名。據(jù)法律知識知、信、行模式自行設(shè)計問卷。問卷設(shè)計以知識、信念、運(yùn)用三方面為核心。問卷內(nèi)容包括:①護(hù)理人員一般情況;②護(hù)理人員對掌握法律知識重要性的認(rèn)識;③護(hù)理人員具備法律知識的情況每選對1項(xiàng)得分滿分1分。評價標(biāo)準(zhǔn):≥8分為熟悉相關(guān)內(nèi)容。6~79分為了解相關(guān)內(nèi)容。≤59分為基本不了解;④運(yùn)用法律知識的情況等。發(fā)放問卷份有效問卷份有效率1%對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析統(tǒng)計方法采用構(gòu)成比、U檢驗(yàn)、X檢驗(yàn)。

結(jié) 果

調(diào)查對象的一般情況:調(diào)查對象人年齡19～9歲平均1±671歲;學(xué)歷中專占688%。

護(hù)理人員確立法律知識認(rèn)知信念情況見表1。

護(hù)理人員具備法律知識情況:最低分5分最高分96分平均分78.±8。不同年齡具備法律知識認(rèn)知程度不同以～歲年齡段認(rèn)知程度最好其次是~歲年齡段～9歲年齡段最差經(jīng)統(tǒng)計分析差異有顯著性。不同學(xué)歷的護(hù)理人員具備法律知識程度的比較中專學(xué)歷共19人其中認(rèn)知程度較好的有6人占5%。大專、本科共6人其中認(rèn)知程度較好的有人占579%經(jīng)統(tǒng)計分析U=77P>5差別無顯著性。另外8%161人通過自學(xué)獲得法律知識。護(hù)理人員最喜歡的學(xué)習(xí)方式依次是看書自學(xué)、短期學(xué)習(xí)班、院內(nèi)講課等。

臨床護(hù)理人員運(yùn)用法律知識情況:當(dāng)遇到醫(yī)療糾紛時986%的人打算用法律手段保護(hù)自身利益但具體如何運(yùn)用還存在差異。有156人77%需要他人不同程度的幫助人18%完全依靠他人的指導(dǎo)。而有名中專學(xué)歷的護(hù)理人員1%因不了解法律內(nèi)容而放棄以法律手段來保護(hù)自己的合法權(quán)益。

討 論

護(hù)理人員學(xué)習(xí)法律知識的信念有待進(jìn)一步加強(qiáng):護(hù)理人員只有認(rèn)識到學(xué)習(xí)法律知識的重要性變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)才能達(dá)到事半功倍的效果真正學(xué)會用法律手段維護(hù)自己的合法權(quán)益。

加強(qiáng)法律知識的學(xué)習(xí)為運(yùn)用法律知識打好堅實(shí)的基礎(chǔ):護(hù)理人員醫(yī)療法律的掌握和法律意識的養(yǎng)成是護(hù)理人員的必備素質(zhì)應(yīng)有計劃地組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)知識。并將醫(yī)療法規(guī)教育與基本操作訓(xùn)練相結(jié)合嚴(yán)格考試。并結(jié)合工作中可能發(fā)現(xiàn)的問題預(yù)見性地制定注意事項(xiàng)和處理有關(guān)情況時措施和方案。對違反制度和操作規(guī)程的行為要進(jìn)行警示教育防患于未然。對已發(fā)生的差錯或護(hù)理糾紛進(jìn)行深入分析從法律的高度來認(rèn)識產(chǎn)生糾紛的原因提高護(hù)理人員的防范意識和防范能力。

指導(dǎo)和規(guī)范護(hù)理文件書寫:規(guī)范護(hù)理文件記錄形成可追溯性的法律證據(jù)[1]在糾紛發(fā)生時能有效舉證確保護(hù)理服務(wù)過程的再現(xiàn)和護(hù)理記錄的客觀真實(shí)。管理者要充分發(fā)揮督查作用對整體病歷實(shí)行自我控制、科室控制、醫(yī)院控制的三級管理注重病歷的及時性、完整性尤其對危重、疑難病人的記錄需當(dāng)天檢查。各科室和護(hù)理部要定期對護(hù)理文件進(jìn)行檢查和抽查組織人員討論對提出的共性問題進(jìn)行指導(dǎo)和規(guī)范。定期對全院護(hù)士進(jìn)行護(hù)理記錄與潛在法律問題講座并將質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤[]以激勵護(hù)理人員自發(fā)提高書寫質(zhì)量。

第2篇

 

關(guān)鍵詞：醫(yī)療事故；鑒定；比較

他山之石，可以攻玉。研究其他國家、地區(qū)與醫(yī)療事故鑒定有關(guān)的法律制度，可以為構(gòu)建我國醫(yī)療事故鑒定制度提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)。以下是筆者對大陸法系鑒定法律制度與英美法系的鑒定法律制度的介紹、比較研究及借鑒。

一、大陸法系醫(yī)療事故鑒定法律制度

一般來說，大陸法系國家醫(yī)療事故鑒定性質(zhì)屬于司法鑒定。當(dāng)事人如果要進(jìn)行鑒定，只能向司法機(jī)關(guān)提出申請，而是否進(jìn)行鑒定以及鑒定的內(nèi)容都由司法機(jī)關(guān)決定。

備選鑒定人的資料登記在專門的名冊中，法庭從名冊中指派鑒定人進(jìn)行鑒定。如《法國刑事訴訟法典》第156條規(guī)定，“任何預(yù)審法官或?qū)徟蟹ü伲诎讣霈F(xiàn)技術(shù)方面的問題時，可以根據(jù)檢察院的要求，或者依自己的職權(quán)，或者依一方當(dāng)事人的請求命令進(jìn)行鑒定。”第157條規(guī)定，鑒定人“應(yīng)當(dāng)從最高法院辦公廳制作的全國專家名冊中所列的自然人和法人選取，或者從各上訴法院與總檢察長商定提出的名冊中選取”，緊急情況除外。第159條規(guī)定，負(fù)責(zé)進(jìn)行鑒定的專家，由預(yù)審法官指定。遇情況需要，預(yù)審法官可以指定數(shù)名專家。

大陸法系國家的醫(yī)療事故鑒定人的地位是中立的，不代表任何一方當(dāng)事人的立場。其主要作用是運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識對案件中涉及的醫(yī)療問題進(jìn)行鑒別和審定，以彌補(bǔ)法官在醫(yī)學(xué)方面的知識不足。他們作為中立的訴訟參與人，不從屬于委托的當(dāng)事人或司法機(jī)關(guān)，可以較客觀中立地鑒定案件中有關(guān)醫(yī)療技術(shù)方面的專門性問題，并根據(jù)自己的專業(yè)知識和經(jīng)驗(yàn)作出鑒定結(jié)論。鑒定人并不能代替法官，他所作的鑒定結(jié)論的證據(jù)力是有限的，是否采納由法官自己判斷，屬于法官的自由心證。對于鑒定結(jié)論，同樣適用對立辯論原則，可要求鑒定人出庭作證，讓雙方當(dāng)事人對其進(jìn)行詢問和質(zhì)證。

以典型的大陸法系國家德國為例，德國也有醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)，但該機(jī)構(gòu)與法官組織的鑒定人不同。德國類似于醫(yī)療事故鑒定委員會的機(jī)構(gòu)是醫(yī)生協(xié)會，該協(xié)會對醫(yī)生進(jìn)行管理，代表醫(yī)生的利益。在每一個州的醫(yī)生協(xié)會分會中都設(shè)立鑒定委員會。如果發(fā)生了醫(yī)生責(zé)任的爭議，病人可以請求這個委員會進(jìn)行鑒定，并且進(jìn)行調(diào)解，如果患者能夠接受調(diào)解和鑒定，則病人不再起訴，就解決了糾紛。病人如果不同意鑒定意見或者調(diào)解，甚至認(rèn)為鑒定結(jié)論是偏袒醫(yī)生的，都可以向法院起訴。

在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，雖然鑒定不是法定程序，但是法官如果遇到相關(guān)問題，就必須進(jìn)行鑒定。法官可以采用醫(yī)生協(xié)會的鑒定結(jié)果，也可以完全不采用自己組織醫(yī)生進(jìn)行鑒定。每個法院都有一個包含各個專科的醫(yī)療事故鑒定人列表，法官從中選取鑒定人組成鑒定委員會。《德國民事訴訟法》第404條規(guī)定，“鑒定人的選定與其人數(shù)，均由受訴法院決定。受訴法院可以只任命一個鑒定人。受訴法院也可以任命另一鑒定人以代替先任命的鑒定人。”根據(jù)同一條規(guī)定，法官也可以要求當(dāng)事人指定鑒定人，“法院可以要求當(dāng)事人指定適于為鑒定人的人。當(dāng)事人一致同意某特定人為鑒定人時，法院應(yīng)即聽從其一致意見”。

醫(yī)療事故鑒定委員做出的結(jié)論，法官根據(jù)自已判斷接受或者不接受。因此，鑒定委員會的鑒定結(jié)論還必須對法官有說服力，如果法官認(rèn)可鑒定委員會的結(jié)論，則會指定其中一名專家對鑒定結(jié)論簽字以作為證據(jù)使用，由簽字的專家負(fù)相關(guān)責(zé)任。法官也可以不認(rèn)可鑒定委員會的結(jié)論，另外找專家進(jìn)行鑒定。《德國民事訴訟法》第405條規(guī)定，“法院認(rèn)為鑒定不能令人滿意時，可以命令原鑒定人或命令另一鑒定人為新的鑒定。”而受訴法院可以把這一權(quán)力授予法官。法官自己的判斷與專家的鑒定意見相左，則法官在判決中必須做出說明，說明自己意見的理由，否則，判決將會被撤銷。

二、英美法系醫(yī)療事故鑒定法律制度

在英美法系國家，醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件與其他侵權(quán)案件一樣，采用專家證人制度。

第3篇

【摘要】《侵權(quán)責(zé)任法》等法規(guī)對過度醫(yī)療造成損害相關(guān)責(zé)任的規(guī)定比較籠統(tǒng)，司法實(shí)踐中缺乏學(xué)理依據(jù)和指導(dǎo)性判例。分析過度醫(yī)療的概念和民事責(zé)任性質(zhì)，探討過度醫(yī)療行為的判定標(biāo)準(zhǔn)、賠償范圍、歸責(zé)原則，從訴訟和非訴訟兩方面探討我國的過度醫(yī)療行為法律規(guī)制體制路徑。

關(guān)鍵詞 過度醫(yī)療；侵權(quán)責(zé)任；法律規(guī)制

Civil Liability on Excessive Medical Treatment and Its Legal Regulation/HE Donghuan，YANG Xuejiao，WANG Ping.//Chinese Health Quality Management，2015，22(1)：106-108

Abstract"Tort Liability Act" and other related laws and regulations have no clear definition on liability related to damage caused by excessive medical treatment. The paper analyzed the concept of excessive medical treatment and the characteristics of civil liability， explored standards， compensation， the principle of imputation on excessive medical treatment behavior， discussed the legal regulation system path on excessive medical treatment behavior from litigation and non-litigation aspects.

Key wordsExcessive Medical Treatment；Constitution of Liability；Legal Regulation

First?author’s addressHumanities and Social science Institute， Ha’erbin Medical University， Ha’erbin， Heilongjiang， 150086， China

目前，過度醫(yī)療已成為困擾百姓的嚴(yán)重問題，而我國現(xiàn)行的法律對過度醫(yī)療的民事責(zé)任認(rèn)定與規(guī)制并不明確。為此，解析過度醫(yī)療的法律概念、責(zé)任性質(zhì)、規(guī)制方法，不僅為處理相關(guān)案件提供可操作的法律依據(jù)，也是減少醫(yī)療糾紛的現(xiàn)實(shí)需要。

1過度醫(yī)療的界定

關(guān)于過度醫(yī)療至今尚無統(tǒng)一概念。美國學(xué)者文森特·帕特羅（VincentoPet）在專著《當(dāng)代社會問題》中從醫(yī)學(xué)角度指出過度醫(yī)療是一種對病人無效的醫(yī)療行為。美國心臟病學(xué)會(ACC)、美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)等九大醫(yī)學(xué)組織認(rèn)為，過度醫(yī)療是指超過疾病實(shí)際需求的診斷和治療的行為，包括過度檢查和過度治療。近年來，我國不同領(lǐng)域的學(xué)者從各自的研究角度作出不同的表述。有學(xué)者從醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，將過度醫(yī)療定義為由多種因素引發(fā)的超過疾病實(shí)際需要的診療行為，該行為對疾病來說是非必要措施且已實(shí)際實(shí)施［1］。有學(xué)者從法律角度來定義，認(rèn)為過度醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中，違反法律及合同義務(wù)，提供了超過個體實(shí)際需要的診療措施，造成患者人身及財產(chǎn)損害的行為［2］。楊立新教授［3］將我國《侵權(quán)責(zé)任法》第63條規(guī)定的過度檢查視為醫(yī)務(wù)人員的防御行為。

筆者認(rèn)為，過度醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在診療活動中，違反相關(guān)法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，或超過疾病實(shí)際需要提供診療，對患者的人身或財產(chǎn)造成了不必要損害的診療行為或過程。從法律角度界定過度醫(yī)療，關(guān)鍵要把握過度醫(yī)療“度”的判斷標(biāo)準(zhǔn)。目前，有“合理的技能和注意義務(wù)”及“診療規(guī)范、常規(guī)”兩種標(biāo)準(zhǔn)。過度醫(yī)療貫穿于診斷、治療和保健等臨床過程，現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)為過度檢查、過度治療、過度用藥、過度護(hù)理等。

2過度醫(yī)療民事責(zé)任認(rèn)定

針對醫(yī)療責(zé)任，從法理角度講具有違約與侵權(quán)兩種責(zé)任競合的性質(zhì)。由此，對于過度醫(yī)療的民事責(zé)任的認(rèn)定，無論是大陸法系還是英美法系，大都從違約和侵權(quán)角度展開。我國學(xué)者多從侵權(quán)角度研究過度醫(yī)療民事責(zé)任，本文重點(diǎn)分析過度醫(yī)療的侵權(quán)責(zé)任認(rèn)定。

2.1行為要件的衡量與范圍界定

行為要件是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員已實(shí)施過度醫(yī)療行為。因此，過度醫(yī)療行為侵權(quán)判斷的關(guān)鍵就在于“度”的判斷。過度醫(yī)療行為的“度”包括具體和抽象兩個方面。具體方面指“法律、法規(guī)、規(guī)章及其它相關(guān)診斷治療護(hù)理規(guī)范”；抽象方面指“超過疾病實(shí)際需要”，由于醫(yī)學(xué)本身所特有的復(fù)雜性、不定性，判定過度醫(yī)療行為時理應(yīng)將患者病情的變化、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的水平等因素考慮在內(nèi)。當(dāng)這些因素發(fā)生變化時，如果僅以法律、法規(guī)、規(guī)章為標(biāo)度，未免太過僵化，實(shí)際中難免存在特殊情況，因此需要“超過疾病實(shí)際需要”這一標(biāo)準(zhǔn)，以此與醫(yī)學(xué)特點(diǎn)相適應(yīng)。

《侵權(quán)責(zé)任法》第63條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。“不必要的檢查”作為實(shí)際中過度醫(yī)療現(xiàn)象的重要表現(xiàn)之一，《侵權(quán)責(zé)任法》未給出明確的參考依據(jù)。過度醫(yī)療行為的范圍僅被限定為“不必要的檢查”，顯然太狹隘，不足以覆蓋過度醫(yī)療行為。因此，《侵權(quán)責(zé)任法》對過度醫(yī)療行為的規(guī)制可以說仍處于“預(yù)備階段”。

2.2損害后果的判斷與賠償范圍界定

后果要件是指過度醫(yī)療行為造成醫(yī)療損害的后果。過度醫(yī)療行為造成的損害是指不當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為造成的不必要的損失和傷害。醫(yī)療損害涵蓋人身傷害、財產(chǎn)損失和精神損害。依據(jù)我國《侵權(quán)責(zé)任法》中有關(guān)精神損害賠償?shù)囊?guī)定，一般情形下，精神損害賠償?shù)那爸靡且允芎θ嗽馐艿缴眢w上物理性損害為前提，進(jìn)一步對其精神創(chuàng)傷予以賠付。由于過多的損害賠償包括財產(chǎn)損害行為的后果、人身傷害和精神損害賠償，因此過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的范圍應(yīng)包括財產(chǎn)損害、人身損害和精神損害賠償。

2.3因果關(guān)系要件的疑點(diǎn)分析

因果關(guān)系要件是指過度醫(yī)療行為與醫(yī)療損害后果之間必須存在因果關(guān)系。換言之，是要考量過度醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在“后者被前者引發(fā)”的關(guān)系。期間，面臨主要疑點(diǎn)有：一是缺少公正有效的判定機(jī)制；二是患者特殊體質(zhì)因素的介入。在判定過度醫(yī)療行為與醫(yī)療損害后果時，大部分都會考慮患者有特殊體質(zhì)這一因素，進(jìn)而使得過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任中因果關(guān)系的確定變得舉步維艱。但是，依據(jù)因果關(guān)系理論，特殊體質(zhì)因素的介入并不導(dǎo)致因果關(guān)系的中斷，因果關(guān)系的中斷必須是由于獨(dú)立的并且異常的因素，“獨(dú)立而異常”是指損害后果發(fā)生與第一個行為無關(guān)，是另一個因素的突然介入才導(dǎo)致了結(jié)果的發(fā)生。而且特殊體質(zhì)即使是導(dǎo)致結(jié)果發(fā)生的直接原因，也不是唯一原因，更何況它有可能與過度醫(yī)療行為有關(guān)。因此，醫(yī)方不能因?yàn)檫@一特別因素的介入就不承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

2.4 過度醫(yī)療民事責(zé)任的主觀要件考量

《侵權(quán)責(zé)任法》第54條明確規(guī)定醫(yī)療責(zé)任適用過錯責(zé)任原則，這對于正確評價醫(yī)務(wù)人員的行為和責(zé)任大小、使損害得到合理公平的彌補(bǔ)及防止惡意訴訟等更有說服力。但對于過錯的主觀方面，可以分為兩種形態(tài)，即故意和過失，二者的差別在于行為人對自己行為的預(yù)見和態(tài)度。但應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是，針對損害類型的不同，行為人的過錯形態(tài)也應(yīng)有所差別。醫(yī)務(wù)人員單純出于對經(jīng)濟(jì)利益的追求時其主觀可以是故意的，即造成患者醫(yī)療費(fèi)用的超額支出及相關(guān)經(jīng)濟(jì)損失；但對于醫(yī)務(wù)人員因過度醫(yī)療引發(fā)的患者人身損害則只能是過失，否則會脫離民事責(zé)任問題而跨入刑事責(zé)任領(lǐng)域。

學(xué)界對于過度醫(yī)療行為人“過錯”的認(rèn)定，呈現(xiàn)出多種態(tài)度。有學(xué)者將過度醫(yī)療民事責(zé)任的過錯僅局限于以攫取高額利潤為目的的主觀故意，但另一些學(xué)者認(rèn)為這種定義過于狹窄，因?yàn)檫^度醫(yī)療的動機(jī)不僅包括攫取財產(chǎn)利益，還包括避免醫(yī)療糾紛等多種因素［3］。但有學(xué)者則主張過度醫(yī)療民事責(zé)任的承擔(dān)除主觀故意外，還應(yīng)當(dāng)包括過失。過度醫(yī)療行為中的過錯主要指醫(yī)方對相關(guān)法律法規(guī)中規(guī)定義務(wù)的違反，可能是因?yàn)閼?yīng)當(dāng)預(yù)見而沒有預(yù)見，還可能是因?yàn)橐呀?jīng)預(yù)見卻放任或希望其發(fā)生，因此義務(wù)違反中的過錯應(yīng)當(dāng)包括故意和過失。

2.5主觀要件過錯判定標(biāo)準(zhǔn)

在國外，對于過度醫(yī)療行為中醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員過錯的判定通行做法是“雙重標(biāo)準(zhǔn)”［4］。“雙重標(biāo)準(zhǔn)”：一是是否符合法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其它有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；二是是否履行有關(guān)崗位職責(zé)。例如，如果要證明某醫(yī)療活動中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有過錯存在，首先要證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)并且可以預(yù)見到這一結(jié)果事實(shí)，那么務(wù)必要參照客觀標(biāo)準(zhǔn)。對行為人主觀是否有過錯的判斷已經(jīng)日漸被客觀化、規(guī)范化的行為標(biāo)準(zhǔn)所取代。

在過度醫(yī)療行為的過錯判定中，值得指出的是“診療規(guī)范”并不作為唯一標(biāo)準(zhǔn)。參考外國法的相關(guān)理論，比如在英美國法中，“診療規(guī)范”被稱為“醫(yī)療常規(guī)”，它指在實(shí)踐中長期被自覺遵守并被普遍認(rèn)可而形成的規(guī)范。雖然“醫(yī)療規(guī)范”很重要，但英美國家也并不把它作為唯一標(biāo)準(zhǔn)，而是綜合考慮醫(yī)生的診療水平、地區(qū)間醫(yī)療水平的差異等因素。例如，在美國的實(shí)踐中，醫(yī)療水平不同制定標(biāo)準(zhǔn)不同，不同州考慮不同的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，提高過錯判斷的合理度［5］。

3建議

政府應(yīng)主動采取措施制止過度醫(yī)療違法行為［6］。此外，應(yīng)從源頭上預(yù)防過度醫(yī)療的發(fā)生。醫(yī)療體制改革一方面要使公立醫(yī)院回歸公益性，改變過于注重市場屬性的問題；另一方面，應(yīng)改革醫(yī)生薪酬體系，充分重視和體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞動價值和診療經(jīng)驗(yàn)價值。同時，改革支付方式，推廣“第三方付費(fèi)”，建立健全多層次的醫(yī)療保險制度等。還需完善監(jiān)管體制和醫(yī)療服務(wù)體系，讓行業(yè)和專業(yè)自理、自制、自足、自律，盡量減少行政干預(yù)。

3.1明確過度醫(yī)療行為判定標(biāo)準(zhǔn)

判斷醫(yī)師診療行為是否構(gòu)成過度醫(yī)療，我國目前通行的判斷標(biāo)準(zhǔn)是“診療規(guī)范”。現(xiàn)實(shí)情況是，專門針對過度醫(yī)療行為的民事訴訟相對較少，醫(yī)患信息不對稱致使過度醫(yī)療行為具有很大的隱蔽性，以及法律上針對過度醫(yī)療行為的司法認(rèn)定缺乏明確規(guī)定等。因此，完善過度醫(yī)療行為的判定標(biāo)準(zhǔn)成了立法司法工作的重中之重。《侵權(quán)責(zé)任法》第63條將診療規(guī)范作為衡量醫(yī)學(xué)檢查是否必要的指標(biāo)，但僅以診療規(guī)范作為客觀標(biāo)準(zhǔn)顯然是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須將一些指南、規(guī)范納入法律認(rèn)定的診療規(guī)范范疇并逐步完善。

3.2完善過度醫(yī)療損害鑒定制度

由鑒定機(jī)構(gòu)對醫(yī)療案件作出合理正確的判斷十分必要。首先，要確立一元化的鑒定機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)鑒定人員應(yīng)由醫(yī)學(xué)會鑒定專家組和司法鑒定人員組成［7］；其次，要有統(tǒng)一鑒定方法，出臺統(tǒng)一的醫(yī)療糾紛鑒定法律法規(guī)，完善對鑒定主體、鑒定程序、鑒定意見形式的審查并結(jié)合醫(yī)學(xué)的特殊性進(jìn)行特殊審查［8］；再次，還應(yīng)建立鑒定意見異議制度，可比照現(xiàn)行證據(jù)規(guī)則，在一方對鑒定結(jié)果有異議時，賦予其申請復(fù)議復(fù)核、申請再次鑒定等權(quán)利，以保障鑒定公平性。

3.3健全過度醫(yī)療非訴訟解決路徑

過度醫(yī)療訴訟案件的處理困難較大。一是醫(yī)方和患方之間互不信任，訴訟中對立性極強(qiáng)；二是過度醫(yī)療取證困難，導(dǎo)致責(zé)任認(rèn)定難；三是患者對按法律程序解決問題缺乏條件和信心。一些患者因訴訟程序時間長和費(fèi)用高等對訴訟解決路徑無望，采用“鬧醫(yī)”等過激行為。非訴訟解決是醫(yī)療糾紛解決路徑的新思路、新出口，它與訴訟民事糾紛解決路徑結(jié)合，取得了良好的效果，也是近些年來我國司法實(shí)踐中取得的重要成果之一［9］。目前，非訴訟解決路徑一般包含協(xié)商、調(diào)解和仲裁。醫(yī)療非訴訟解決機(jī)制的完善是我國醫(yī)療改革重要步驟，包涵各種方式的完善以及相互間及它們與保險的有效銜接，避免醫(yī)患雙方因?yàn)榧m紛的處理過程而使矛盾再次加深，確保醫(yī)患雙方合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)患和諧。

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通信作者：

王萍：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院教授

E-mail：wangping-hyd@163.com

收稿日期：2014-07-07

第4篇

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；制度建設(shè)；法律對策

1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)取得的成效

1.1農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕，因病致貧、因病返貧的情況有所緩解。

按照新農(nóng)合制度的規(guī)定，參合農(nóng)民患病后在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療可以得到至少40%以上的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，而且，這一補(bǔ)償比例還在不斷提高，在2005-2006年度將提高到50%以上。因此，從理論上看，今后農(nóng)民患大病住院只需要自負(fù)少部分的醫(yī)療費(fèi)用，而大部分醫(yī)療費(fèi)用由新農(nóng)合負(fù)擔(dān)，這一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)已快接近城市職工基本醫(yī)療保險的補(bǔ)償水平。2003、2004和2005年三個年度，大理州彌渡縣參合農(nóng)民平均每次住院得到的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償額分別是358元、406元和429元，呈現(xiàn)逐年增長的趨勢。

1.2農(nóng)民的健康意識和自我保健意識開始增強(qiáng)，潛在的醫(yī)療衛(wèi)生需求逐步釋放出來。

開展新農(nóng)合之前，由于醫(yī)療費(fèi)用高、收入水平低，因此很多農(nóng)民都是“小病扛，大病挨，重病才往醫(yī)院抬”。開展新農(nóng)合以后，農(nóng)民的看病意識和自我保健意識明顯增強(qiáng)。在大理州彌渡縣，2003-2004年度全縣參合農(nóng)民的門診量是54694人次，2004-2005年度上升為70675人次，增長了29.2%；2003-2004年度全縣參合農(nóng)民的住院數(shù)是5163人次，2004-2005年度上升為9003人次，增長了74.4%。在賓川縣，實(shí)行的是門診費(fèi)用的20%減免報銷制度，參合農(nóng)民的門診就診需求量更是快速上升。

1.3新農(nóng)合推動了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

新農(nóng)合對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的推動作用，首先，表現(xiàn)在整個農(nóng)村醫(yī)療市場的擴(kuò)大和衛(wèi)生業(yè)務(wù)收入的迅速增長，這為農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ)。其次，農(nóng)村鄉(xiāng)村衛(wèi)生系統(tǒng)的服務(wù)條件、藥品供應(yīng)和監(jiān)管等衛(wèi)生供給狀況也得到了明顯改善。如彌渡的苴力鎮(zhèn)、賓川的州城鎮(zhèn)等衛(wèi)生院在開展新農(nóng)合以前醫(yī)院設(shè)備落后、從沒做過手術(shù)，在開展新農(nóng)合后，通過國債資金加上地方補(bǔ)助及自籌資金，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)都增加了至少50萬元以上的衛(wèi)生投資，改善了醫(yī)療衛(wèi)生條件，醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入大幅度增長。另外，新農(nóng)合的開展還優(yōu)化了農(nóng)村衛(wèi)生結(jié)構(gòu)，促進(jìn)了縣鄉(xiāng)村之間衛(wèi)生資源的合理分工，提高了各級醫(yī)療資源的使用效率，初步形成了“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)，重病才需到縣上”的局面。

2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展中存在的問題

新農(nóng)合的啟動和發(fā)展是一件復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其運(yùn)轉(zhuǎn)和作用發(fā)揮涉及到參合農(nóng)民、醫(yī)療單位、衛(wèi)生主管部門及各級政府等多方面的關(guān)系協(xié)調(diào)。存在的問題主要有：

2.1新農(nóng)合的籌資成本高，辦公經(jīng)費(fèi)得不到保證，影響了衛(wèi)生部門的積極性。

目前，新農(nóng)合籌資成本很高。據(jù)測算，籌得每位參合農(nóng)民10元醫(yī)療基金的成本在1.5~2.5元之間。并且，籌資期間也很長，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)的籌資仍然需要長達(dá)1~2個月的動員才能達(dá)到80%以上的參合率。在新農(nóng)合的運(yùn)行管理上，大理州在首年安排了40多名專職管理人員，辦公經(jīng)費(fèi)也基本到位。但在后續(xù)發(fā)展中，由于貧困縣財政困難，辦公經(jīng)費(fèi)難以足額落實(shí)，只好由衛(wèi)生部門承擔(dān)運(yùn)行費(fèi)用。高昂的籌資成本和運(yùn)行成本，已在一定程度上影響了衛(wèi)生部門繼續(xù)開展新農(nóng)合的積極性。

2.2醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)還不夠科學(xué)，變動頻繁。

大理州在試點(diǎn)四年多的時間里，住院費(fèi)用的補(bǔ)償比例調(diào)整了三次以上，合管辦對基金的管理缺乏必要的專業(yè)技能，由此造成基金沉淀比率波動大，影響了制度的穩(wěn)定性和農(nóng)民的信任。如彌渡縣在2003~2004年度，家庭帳戶基金沉淀額是174.7萬元，沉淀比率高達(dá)73.1%；住院基金沉淀額為296萬元，沉淀比率是62.8%，新農(nóng)合基金的平均沉淀率為65.4%。如此高的資金沉淀率嚴(yán)重影響了參合農(nóng)民的受益面和受益程度，也不符合新農(nóng)合基金“以收定支”的管理原則。2004~2005年度在下調(diào)了家庭賬戶基金比例、提高住院補(bǔ)償比例后，新農(nóng)合基金平均沉淀率才迅速下降為20.5%。2.3對衛(wèi)生服務(wù)行為的監(jiān)管力度不夠，醫(yī)藥費(fèi)用上漲過快。基金管理上存在漏洞，影響了參合農(nóng)民和村級衛(wèi)生所的積極性。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象仍然嚴(yán)重，醫(yī)院誘使參合農(nóng)民住院、小病大治、開高價藥、自費(fèi)藥等不規(guī)范行為依然普遍。醫(yī)藥費(fèi)用的上漲，部分抵消了新農(nóng)合制度在減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面的作用。此外，由于報銷手續(xù)繁多和宣傳不到位，很多農(nóng)民在申請住院報銷時本可以按40%報銷，但因?yàn)闆]有帶身份證或其它證件，便只能按照20%的門診比例報銷了。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)報賬點(diǎn)，由于管理人員較少往往會導(dǎo)致門診減免資金不能及時下?lián)埽斐尚l(wèi)生所因流動資金不足嚴(yán)重缺醫(yī)少藥，影響了農(nóng)民看病，造成不良的影響；由于沒有法律的約束，致使新農(nóng)合的效果受到影響。

3.完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的法律對策

3.1探索創(chuàng)新機(jī)制，降低新農(nóng)合的籌資成本。

針對當(dāng)前新農(nóng)合籌資難、成本高的問題，可嘗試采用報銷資金預(yù)繳存和村衛(wèi)生所包片制度。經(jīng)過四年多的全面宣傳，新農(nóng)合政策已基本深入人心，籌資時可不再采用這種高成本的方式，而采用預(yù)繳存和包片相結(jié)合的制度。對于當(dāng)年發(fā)生疾病報銷醫(yī)療費(fèi)用的農(nóng)民，在自愿的基礎(chǔ)上，用報銷所得的部分費(fèi)用預(yù)繳次年的參保資金。對于未參保的農(nóng)民，委托各村衛(wèi)生所包片宣傳發(fā)動和代收參保資金，合管辦向代辦點(diǎn)支付一定比例的手續(xù)費(fèi)。因?yàn)榇寮壭l(wèi)生機(jī)構(gòu)與農(nóng)民群眾較熟悉，有利于降低籌資成本及調(diào)動村級醫(yī)務(wù)人員的參合積極性，進(jìn)而形成衛(wèi)生部門與參合農(nóng)民之間的一種良性互動機(jī)制。

3.2加強(qiáng)醫(yī)療基金的運(yùn)行管理，落實(shí)管理經(jīng)費(fèi)。

新農(nóng)合最終能不能讓農(nóng)民得到實(shí)惠，關(guān)鍵在于醫(yī)療基金的運(yùn)行管理。建議從以下途徑解決新農(nóng)合的辦公經(jīng)費(fèi)問題：通過法律法規(guī)強(qiáng)制規(guī)定，各地財政必須按照參合農(nóng)民人頭數(shù)核定人員編制和撥給辦公經(jīng)費(fèi)，辦公經(jīng)費(fèi)不能到位的不予下?lián)苤醒爰笆〉男罗r(nóng)合配套金，并對主要責(zé)任人實(shí)行嚴(yán)懲。對于財政確實(shí)困難的貧困縣，由財政部門按照一定的標(biāo)準(zhǔn)下?lián)軐ｍ?xiàng)新農(nóng)合管理經(jīng)費(fèi)，以確保貧困縣新農(nóng)合工作的正常管理。

3.3強(qiáng)化衛(wèi)生服務(wù)行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用上漲，保護(hù)新農(nóng)合成果。

由各地醫(yī)改辦或衛(wèi)生局統(tǒng)一建立新農(nóng)合醫(yī)療監(jiān)督委員會，定期到各地審查定點(diǎn)醫(yī)院對參合農(nóng)民采取的醫(yī)療方案或醫(yī)生開具的處方單，重點(diǎn)審查藥品的選擇和用藥量、大型設(shè)備檢查的必要性、新特藥和自費(fèi)項(xiàng)目的控制情況、是否存在誘導(dǎo)性住院、藥品價格執(zhí)行情況等，對違規(guī)醫(yī)療單位和個人實(shí)行從重處罰，追究法律責(zé)任。

第5篇

隨著我國法律的日臻健全，人們運(yùn)用法律保護(hù)自己的權(quán)益已成為一種趨勢。法律觀念和自我保護(hù)意識的日益加強(qiáng)，對醫(yī)療、護(hù)理安全提出了更高的要求。為了讓醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識自己的法律責(zé)任，有效避免法律風(fēng)險，增進(jìn)醫(yī)護(hù)患之間的有效合作，從法律角度約束自己的行為，現(xiàn)將法律知識缺陷對醫(yī)療護(hù)理安全的影響綜述如下。

醫(yī)護(hù)患溝通中的法律因素

醫(yī)療方面：醫(yī)學(xué)之父希波克拉底說過醫(yī)生有三大法寶――語言、藥物和手術(shù)刀。闡玉英等［1］報道醫(yī)師的言行會以一定的方式影響患者的情緒狀態(tài)，醫(yī)師高超的談話能力可以給患者增加信心、希望和力量。醫(yī)護(hù)人員和患者及家屬的良好溝通，是建立良好的和諧醫(yī)患關(guān)系，減少或避免醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)。陳鳳霞［2］報道傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的概念中，醫(yī)護(hù)人員與患者的關(guān)系僅僅是人與人之間的關(guān)系，而當(dāng)今社會，醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系由個人關(guān)系變?yōu)樯鐣P(guān)系，患者的治療需要有一整套的規(guī)章制度和整個系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)來保障。但臨床工作中，因溝通不暢引起的糾紛屢見不止。在很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中由于種種原因醫(yī)師與患者之間的溝通和理解顯著不足，患者沒有得到應(yīng)有的尊重，醫(yī)師則缺少傾聽的姿態(tài)，醫(yī)患交流時間短，交流方式呆板，信息溝通不充分［3］。醫(yī)生對一些重要的檢查、治療僅簡單告知，沒有將其治療方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等向患者及家屬做好解釋工作，在病歷上沒有相應(yīng)談話或操作的文字內(nèi)容，患者情況出現(xiàn)異常時會造成醫(yī)療糾紛［4］。高葉青［5］報道由于腫瘤患者疾病的特殊性，很多患者的家屬都不愿意將患者的真實(shí)病情、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實(shí)告知患者，避免對患者產(chǎn)生不利后果。然而一旦告知，就有可能對患者產(chǎn)生不利后果，違背其家屬的意愿，導(dǎo)致家屬產(chǎn)生過激行為。因此，對如何執(zhí)行這一規(guī)定所采取的方法還值得商榷。樓海舟等［6］報道加強(qiáng)與患者家屬之間的溝通，可以要求患者家屬參加醫(yī)患之間的交流和討論。王吉善［7］認(rèn)為應(yīng)提供真實(shí)信息以獲得患者信任。

護(hù)理方面：護(hù)患溝通的幾種常見情況有對護(hù)理專業(yè)技術(shù)解釋不到位；委托非專業(yè)人員進(jìn)行護(hù)理技術(shù)操作；護(hù)理風(fēng)險告知不夠；治療不良反應(yīng)交代不清。護(hù)患溝通障礙的法律風(fēng)險有患方誤會醫(yī)療護(hù)理行為，產(chǎn)生不必要的爭議和糾紛；溝通不夠影響護(hù)理效果，構(gòu)成醫(yī)療事故；告知不到位構(gòu)成侵權(quán)［8］。溝通障礙表現(xiàn)為交流信息量不足；責(zé)任心不強(qiáng)、專業(yè)技術(shù)不精湛；語言交流方式不恰當(dāng)；護(hù)士不良情緒等［9］。孫玉英［10］報道部分護(hù)士對患者及家屬提出的需求解決不夠熱心，對在治療和護(hù)理過程的解釋不夠耐心，服務(wù)態(tài)度生硬。部分護(hù)士不注意自身修養(yǎng)，護(hù)理用語不恰當(dāng)，溝通缺乏一定的技巧。曾選飛等［11］報道護(hù)士與患者之間以及護(hù)士與醫(yī)生之間的交流對保障患者的健康非常重要。護(hù)士需要及時把患者的病情變化告訴醫(yī)生，又要及時的執(zhí)行醫(yī)囑，在這雙向溝通過程中，護(hù)士需要耐心傾聽患者的敘述，同時要細(xì)致地觀察患者的病情變化心理反應(yīng)。由于實(shí)際工作中患者及危重患者多，工作量大。但護(hù)理人員的配置不能滿足患者的需求［12］。醫(yī)護(hù)之間多忙于治療和護(hù)理一些操作性的工作，彼此之間幾乎沒有溝通，加之護(hù)理人員嚴(yán)重缺編，大量的非技術(shù)性工作占用護(hù)士的大部分時間，護(hù)患之間溝通交流不及時。護(hù)理人員自我保護(hù)意識缺乏，導(dǎo)致言行上的不慎，說話無技巧做事不講究方法，導(dǎo)致法律糾紛。

患者方面因素：隨著社會經(jīng)濟(jì)的繁榮和人們生活質(zhì)量的提高，患者的經(jīng)濟(jì)意識和法律意識逐步增強(qiáng)［13］。張蓉等［14］報道患者和家屬維權(quán)過當(dāng)濫用法律給予的權(quán)利以維護(hù)自身的生命權(quán)和健康權(quán)而提出一些不合理的要求。患者由于種種原因不能很好配合治療與護(hù)理，如有的患者不遵守醫(yī)院的規(guī)定擅自離院使治療與護(hù)理不能正常進(jìn)行［15］。對醫(yī)療期望值過高，對病情變化不了解，將情感發(fā)泄遷怒［16］。王大壯等［17］報道全國范圍內(nèi)醫(yī)療糾紛數(shù)量明顯上升，但與醫(yī)療事故并不成比例，這反映醫(yī)療技術(shù)問題不是主要原因。當(dāng)前衛(wèi)生工作中存在的基本矛盾，是群眾越來越高的衛(wèi)生健康需求與醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)嚴(yán)重不足之間的矛盾，并提出有些患者因?yàn)槿狈Ψ芍R，通過“醫(yī)鬧”等不正當(dāng)途徑希望醫(yī)院給于相應(yīng)的賠償。這必然會增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，所以提升患者方的法律意識也是當(dāng)務(wù)之急。

病案中的法律因素

病案是醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療行為過程的客觀記錄和文字見證，是臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律等不可缺少的醫(yī)學(xué)資料，是評價醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)之一，也是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定的重要根據(jù)［18］。王艷紅等［19］報道護(hù)理記錄體現(xiàn)護(hù)理措施的連續(xù)性和護(hù)理效果；體現(xiàn)醫(yī)生與護(hù)士之間、護(hù)士與護(hù)士之間的工作職責(zé)與法律責(zé)任，同時又要有利于筆記，有利于事故處理部分對事故的調(diào)查分析，保護(hù)護(hù)士與患者的合法權(quán)益，有助于記錄病情觀察的實(shí)際結(jié)果，不對結(jié)果加以分析和評價，以體現(xiàn)記錄的客觀性。

醫(yī)師的書寫缺陷：蘇軍霞［20］報道病案首頁填寫主要缺陷有各級醫(yī)師簽名；科主任簽名通常缺陷；基本信息不準(zhǔn)確；出院主要診斷選擇正確。余秀琴等［21］報道首頁中的入院診斷往往錯寫成入院記錄的初步診斷；主要診斷與次要診斷選擇正確；主訴描述缺陷表現(xiàn)在以診斷代主訴或主訴與現(xiàn)病史不符的現(xiàn)象；對于“診斷”與“修正診斷”的問題，部分資歷淺的醫(yī)師概念模糊。吳兆雪［22］報道病案首頁填寫缺陷主要是不良習(xí)慣造成的，醫(yī)護(hù)人員從思想上不重視首頁的填寫；進(jìn)修生實(shí)習(xí)生及試用期醫(yī)生沒有經(jīng)過嚴(yán)格的入科培訓(xùn)，對《病歷書寫規(guī)范》內(nèi)容生疏，掌握不夠，加之帶教老師對他們書寫的部分沒有審查、修改隨便簽字了事，導(dǎo)致病案缺陷；三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制落實(shí)不到位；重操作輕記錄也是導(dǎo)致病案出現(xiàn)缺陷的主要原因。陳有彩［23］報道病案質(zhì)量中存在有醫(yī)生的責(zé)任心和法律意識不強(qiáng)。重做輕寫，未按時完成病案記錄。實(shí)習(xí)生寫記錄未及時請帶教老師審核簽名。部分醫(yī)生依賴心理，病案有病案室終末把關(guān)，未認(rèn)識到病案在醫(yī)療保險、傷殘鑒定及醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故評定中起法律依據(jù)的重要性。

護(hù)理記錄的真實(shí)性、完整性、客觀性和及時性缺陷：田丹生［24］報道護(hù)理記錄中存在回憶性記錄、虛填觀測結(jié)果、重抄護(hù)理記錄、隨意簽名、代簽名等，使護(hù)理記錄失去了真實(shí)性和完整性。在護(hù)理實(shí)踐中，由于對病歷主觀資料認(rèn)識區(qū)分不清，記錄中時常出現(xiàn)主客觀判定混淆、客觀判定主觀否定、客觀資料認(rèn)為轉(zhuǎn)化等情況，造成對護(hù)士的舉證不力［25］。劉麗［26］報道中指出，護(hù)理記錄缺乏真實(shí)性、及時性。在日常工作中，護(hù)士忙于處理各種醫(yī)囑及治療護(hù)理，不能完全將病情變化、護(hù)理活動及時記錄，常常是臨下班時回顧性的將各時間段的病情及落實(shí)的護(hù)理進(jìn)行補(bǔ)記，導(dǎo)致記錄不及時，有時使關(guān)鍵的內(nèi)容漏記。張玉蘭等［18］報道護(hù)理記錄有遺漏的現(xiàn)象。由于各方面的原因，護(hù)理記錄常常不清楚，被遺漏，如體溫單的點(diǎn)線描繪不清晰，護(hù)理記錄中護(hù)理診斷不清等。長期以來護(hù)理人員只注重治療，以為護(hù)理記錄純屬是多余勞動，與醫(yī)生的病歷記錄重復(fù)，有的護(hù)士干脆照抄醫(yī)生的病程記錄［27］。周曉等［28］報道，對護(hù)理記錄書寫不重視，重操作、輕書寫是目前護(hù)理工作中存在的較為普遍的問題。在日常工作中，有的甚至存在抄襲現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了護(hù)理記錄的真實(shí)。部分護(hù)理記錄過于簡單，往往流于形式、不夠完整。

醫(yī)療護(hù)理記錄不相符：蘇曉麗等［29］報道，主要是因醫(yī)護(hù)之間溝通不夠和醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差而產(chǎn)生的。王兆明［30］報道醫(yī)療和護(hù)理是兩個不同的學(xué)科，有著各自的體系，在臨床醫(yī)療過程中兩者是密不可分的，但是由于具體的工作內(nèi)容不一致，在涉及患者隱私的時候，護(hù)士往往陷入兩難的境地。李永蓮等［31］報道醫(yī)護(hù)記錄不一致，存在護(hù)士收集的資料與醫(yī)生的不同。表現(xiàn)在病情判斷的差異；病情變化時間、主訴等內(nèi)容記載不同；醫(yī)囑開出時間與護(hù)士執(zhí)行時間不同。一旦發(fā)生糾紛，這些存在缺陷的護(hù)理記錄無法證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為是否存在過失。陳素珍［32］報道，在病歷書寫過程中，經(jīng)常有醫(yī)護(hù)記錄不符和，前后記錄不符合的情況發(fā)生，兩者之間必有一方是正確的。它反映醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，做事不認(rèn)真，粗心大意。工作時沒有全身心投入。吳愛平報道，護(hù)理記錄不及時，導(dǎo)致了護(hù)士與醫(yī)生的記錄不一致，特別是為重患者的記錄、死亡患者的搶救時間及具體死亡時間與醫(yī)師記錄不一致［33］。當(dāng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄與醫(yī)生的病情記錄不一致時，應(yīng)主動找醫(yī)生核實(shí)避免醫(yī)護(hù)記錄的不相符性［34］。

醫(yī)護(hù)行為中的法律因素

醫(yī)療行為具有法律性，是一種合法行為且受法律嚴(yán)格限制的行為［35］。護(hù)理行為廣義指護(hù)士為護(hù)理對象提供護(hù)理服務(wù)的一切活動，包括生理的、心理的和社會的活動。狹意指護(hù)士在實(shí)現(xiàn)基本使命的同時所進(jìn)行的基礎(chǔ)護(hù)理，環(huán)境調(diào)整、保健教育、輔助診療等方面的行為，其中部分是由護(hù)士獨(dú)立自主進(jìn)行的，部分是執(zhí)行醫(yī)師的醫(yī)囑［36］。

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面的因素：張大有［37］報道，因醫(yī)德醫(yī)風(fēng)引發(fā)的糾紛表現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員在服務(wù)質(zhì)量、態(tài)度上缺乏耐心、細(xì)心和同情心；有的醫(yī)生對患者漫不經(jīng)心，給患者一種不信任的感覺；醫(yī)務(wù)人員在查房時某些方面處理不妥當(dāng)或當(dāng)患者的面討論治療效果、預(yù)后等；對病情解釋或交代不清。對患者的病情保密應(yīng)對患者情緒無不良刺激為原則，必要時，應(yīng)把患者治療中可能出現(xiàn)的后果詳細(xì)向家屬講清。在患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程未隨時觀察搶救措施進(jìn)展情況及患者病情變化，以致患者液體外滲致肢體腫脹，以及有的患者呼吸心跳何時停止都不知道，使患者失去搶救機(jī)會［38］。夜班護(hù)士獨(dú)立值班，無旁人監(jiān)督，有些護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑；或是護(hù)士礙于情面執(zhí)行非搶救治療中的醫(yī)囑；或是對一些病情尚穩(wěn)定的護(hù)理記錄提前書寫［39］。

護(hù)理工作中的侵權(quán)行為：田景華［40］報道，長期以來形成的護(hù)理傳統(tǒng)中，存在著不可忽視的缺陷。護(hù)士在床頭進(jìn)行口頭交接過程中，不顧及患者的自尊或不考慮患者是否愿意讓周圍的探視者或臨床患者了解自己的病；護(hù)士在為女患者體檢、備皮、導(dǎo)尿時，僅知道讓男性暫避，而不注意應(yīng)該讓除醫(yī)患其他同室的女患者回避，這均是忽視患者保密權(quán)和隱私權(quán)的一種表現(xiàn)，護(hù)士自身還沒有真正意識到護(hù)士的言行也會觸犯患者的某些權(quán)益。李虹等［39］報道，我國大部分醫(yī)院的護(hù)理工作制度是夜班獨(dú)立一個護(hù)士值班，如果該病區(qū)當(dāng)夜危重患者多，如果由于某種原因不能臨時調(diào)配護(hù)理人員支援，就容易出現(xiàn)侵犯患者生命健康權(quán)。由于工作較忙，一些操作程序被簡化，或者違反操作規(guī)程。雖然這些操作短時間內(nèi)不會導(dǎo)致患者出現(xiàn)臨床癥狀和體征，但對其心理和生理將造成潛在的不良影響，也侵犯了患者的健康權(quán)。吳桂芳［41］報道，護(hù)理操作中，如沒經(jīng)患者同意強(qiáng)迫注射藥物、身體敲打、約束治療等，都可能構(gòu)成侵犯他人身體的潛在危險。護(hù)理操作有時帶有強(qiáng)制性，如術(shù)前備皮、導(dǎo)尿、灌腸等操作，護(hù)士習(xí)以為常，但患者總覺得是一件難為情的事，在接受操作時顯得無可奈何。

醫(yī)護(hù)患法律知識

陽紅［42］報道，法律意識是人類關(guān)于法律現(xiàn)象的思想、觀點(diǎn)、心理和知識的總稱。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的復(fù)雜性，決定了對疾病的認(rèn)識是一個過程，來就醫(yī)的患者不可能對自己的疾病有一個客觀、科學(xué)的認(rèn)識，患者中有的缺少相關(guān)疾病的知識，對病情變化及預(yù)后不了解，對疾病的診斷難度不了解，是醫(yī)患關(guān)系緊張，甚至使醫(yī)生和患者成為仇人。

住院患者法律意識現(xiàn)狀：陳婷等［43］通過對住院患者法律意識現(xiàn)狀的調(diào)查表數(shù)據(jù)分析，提出患者對自身權(quán)利已有一定的了解，86%的患者了解自身的知情同意權(quán)的范圍及內(nèi)容，92%的患者知道自己有可以向醫(yī)院要求獲得有關(guān)病情資料的權(quán)利，87%的患者及家屬知道自己對有些治療方案可以做出自己的選擇。96%的患者及家屬了解尊重醫(yī)務(wù)人員是患者在享受權(quán)利同時義不容辭的義務(wù)。駱嘯等［44］報道在住院患者滿意度調(diào)查結(jié)果中，患者“不滿意”的主要問題是部分房間空間太擠、患者太多，同室患者之間缺少私密空間，并存在增加交叉感染的隱患。肖等［45］報道，在住院患者醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查結(jié)果中，患者最不滿意的是病房內(nèi)患者隱私權(quán)得不到保護(hù)。

護(hù)理人員法制教育現(xiàn)狀：國內(nèi)護(hù)校教育中未常規(guī)開設(shè)法制教育課［46］。段清萍等［47］報道，護(hù)生護(hù)理安全知識來源，588%來源于臨床實(shí)習(xí)，221%來源于學(xué)校，147%通過電視、報刊、雜志等媒介獲得相關(guān)知識，其他途徑獲得占44%，絕大多數(shù)實(shí)習(xí)護(hù)生的護(hù)理安全知識及行為是在臨床帶教老師的指導(dǎo)下形成的。臨床護(hù)理教師掌握的有關(guān)法律知識有35%是通過學(xué)校教育獲得的［48］。巴桑鄧珠等［49］報道，目前我國護(hù)理基礎(chǔ)教育中，中專教育法學(xué)課程設(shè)置只占全部學(xué)時的291%，主要講授法律基礎(chǔ)知識，沒有與職業(yè)有關(guān)的法律知識培訓(xùn)內(nèi)容。護(hù)理人員現(xiàn)有的法律知識主要來源學(xué)校教育。

討 論

醫(yī)療、護(hù)理工作是一個特殊的職業(yè)，工作的每一個環(huán)節(jié)都會涉及各種各樣的法律問題，醫(yī)護(hù)人員需要知法、懂法，善于用法律知識來約束自己的行為，并且懂得在尊重患者合法權(quán)益的同時，正確地運(yùn)用法律知識來維護(hù)自身的合法權(quán)益。

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第6篇

關(guān)鍵詞：鄉(xiāng)村醫(yī)師；診療活動；村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；法律適用

1 案情簡介

2012年11月15日，某村李某持有效的《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》。在鄰村租用房屋內(nèi)給患者輸液。經(jīng)查，3例患者正在輸液，藥品架上有25種（瓶）藥品。李某承認(rèn)無《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。使用筆記本開具處方和收條，簽名：李某。

某縣衛(wèi)生局根據(jù)《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》第四十條的規(guī)定作出以下處理：予以警告；責(zé)令限期辦理變更注冊手續(xù)。

2 案件評析

李某雖然取得了《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》，但在鄰村租用房屋執(zhí)業(yè)，設(shè)置了較為固定的診療場所，但其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)并非合法的村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，使用筆記本開具處方和收條，不具備《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》調(diào)整的資格，因此，李某不屬于《鄉(xiāng)村醫(yī)生管理?xiàng)l例》調(diào)整的法定主體，自然不能適用《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》予以查處。因此，應(yīng)按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十九條和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十四條規(guī)定分別予以處理（取締和相應(yīng)行政處罰）。

3 思考與建議

3.1思考

3.1.1 《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》定位原則 ①是人員資質(zhì)定位，即取得《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》的鄉(xiāng)村醫(yī)生；②是執(zhí)業(yè)地點(diǎn)定位，即在村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事預(yù)防保健和一般醫(yī)療服務(wù)。只有取得《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》的鄉(xiāng)村醫(yī)生，在村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，才適用《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》調(diào)整與保護(hù)。

3.1.2法律依據(jù) 《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》"第二條：本條例適用于經(jīng)注冊在村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事預(yù)防、保健和一般醫(yī)療服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生；"第十五條：鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)注冊取得執(zhí)業(yè)證書后，方可在聘用其執(zhí)業(yè)的村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事預(yù)防、保健和一般醫(yī)療服務(wù)。"第四十條：鄉(xiāng)村醫(yī)生變更執(zhí)業(yè)的村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，未辦理變更執(zhí)業(yè)注冊手續(xù)的，由縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門給予警告，責(zé)令限期辦理變更注冊手續(xù)。"明確指出該法律規(guī)范的適用條件是："鄉(xiāng)村醫(yī)生變更執(zhí)業(yè)的村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。"即被變更的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)必須仍然是村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。而"村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)"，是指向農(nóng)村居民提供預(yù)防、保健和一般醫(yī)療服務(wù)的村生室（所、站）、村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，屬于非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)[1]。

衛(wèi)生部的相關(guān)兩部批復(fù)均說到：鄉(xiāng)村醫(yī)生變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)應(yīng)按照《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》第四十條處理[2]，但我們應(yīng)注意到《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》"第十七條 鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在聘用其執(zhí)業(yè)的村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)；變更執(zhí)業(yè)的村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)依照本條例第十三條規(guī)定的程序辦理變更注冊手續(xù)。"

3.2建議 對鄉(xiāng)村醫(yī)生涉案查處應(yīng)區(qū)別適用法律：擅自變更的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)仍是村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，應(yīng)適用《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》第四十條；執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是非村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（如城鎮(zhèn)個體診所），應(yīng)適用《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十九條；執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的非法機(jī)構(gòu)，對人員和非法機(jī)構(gòu)分別適用于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十九條和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十四條；未經(jīng)注冊在村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療活動，應(yīng)適用《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》第四十二條。

筆者認(rèn)為：鄉(xiāng)村醫(yī)生在其執(zhí)業(yè)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所轄服務(wù)區(qū)域內(nèi)巡診、出診，只要該鄉(xiāng)村醫(yī)生以村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名義（如使用當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門規(guī)定的處方箋、收據(jù)，并將收入納入村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)一核算管理等），均應(yīng)視為合法執(zhí)業(yè)。

適用法律規(guī)范時必須首先明確該規(guī)范法定法律關(guān)系主體是誰？這是適用法律規(guī)范的前提與基礎(chǔ)，否則就將導(dǎo)致適用法律規(guī)范錯誤。同時，還應(yīng)當(dāng)考慮其主體行為是否與法律規(guī)范規(guī)定的違法行為模式一致。

參考文獻(xiàn)：

第7篇

一、兩則典型案例：[3]

1、原告林某訴被告深圳某醫(yī)院醫(yī)療事故損害賠償糾紛案。

原告起訴的根據(jù)是，2002年8月1日廣東省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會出具的粵醫(yī)鑒[2002]54號鑒定結(jié)論書，認(rèn)為被告存在“二級醫(yī)療技術(shù)事故”。一審審理過程中，被告多次要求法院進(jìn)行司法鑒定，因?yàn)檫m逢舊的《醫(yī)療事故處理辦法》廢除與新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》生效（2002年9月1日）交替之時，原鑒定機(jī)構(gòu)將被依法解除，省衛(wèi)生廳未受理該案的復(fù)議，導(dǎo)致被告依法應(yīng)享有的復(fù)議申請權(quán)未能行使，所以該鑒定結(jié)論應(yīng)為不生效的鑒定結(jié)論。另認(rèn)為粵醫(yī)鑒[2002]54號鑒定結(jié)論書認(rèn)定事實(shí)有誤，

2、原告胡某訴被告某醫(yī)院醫(yī)療事故損害賠償糾紛案。

原告胡某因與被告深圳某醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛于2001年5月起訴至法院，一審法院委托深圳市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會進(jìn)行鑒定，出具的深醫(yī)鑒[2001]37號鑒定結(jié)論書，認(rèn)為被告不存在醫(yī)療事故。原告不服，申請重新鑒定，2002年7月5日，廣東省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會做出粵醫(yī)鑒[2002]35號鑒定結(jié)論書，認(rèn)為被告存在“二級醫(yī)療事故”。后被告申請復(fù)議，2002年8月29日，復(fù)議機(jī)關(guān)維持了原鑒定結(jié)論。被告認(rèn)為省級鑒定委員會的鑒定結(jié)論及復(fù)議決定錯誤，要求一審法院進(jìn)行司法鑒定。

這兩則案例是我們深圳法院在司法實(shí)踐中遇到的典型類案例，具有很強(qiáng)的代表性。我們該如何處理當(dāng)事人提出的司法鑒定申請呢？如果支持，依據(jù)何在？如果不支持，理由是什么？妥善解決這些問題，對于公正司法，正確處理糾紛，完善民法理論，意義重大。我們認(rèn)為要解決這些問題，必須弄清楚醫(yī)療事故鑒定的法律性質(zhì)是什么？它在法院裁決醫(yī)療事故糾紛案件中扮演何種角色？因?yàn)?002年9月1日《醫(yī)療事故處理辦法》將被《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所取代，故我們將分別依據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定分析醫(yī)療事故鑒定的法律屬性，進(jìn)而得出上述問題的結(jié)論。

二、《醫(yī)療事故處理辦法》中醫(yī)療事故鑒定的法律性質(zhì)

上述兩則案例均發(fā)生在《醫(yī)療事故處理辦法》施行中[4]，該《辦法》自實(shí)行以來一直是人民法院處理醫(yī)療事故案件的重要依據(jù)，其以第四章對醫(yī)療事故的鑒定做了專章規(guī)定，突出了醫(yī)療事故鑒定在處理醫(yī)療糾紛問題上的重要性。

1、《醫(yī)療事故處理辦法》中關(guān)于醫(yī)療事故鑒定效力的規(guī)定。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》第四章的規(guī)定，可知醫(yī)療事故鑒定的效力如下：

（1）、對醫(yī)療事故的鑒定實(shí)行分級管理，省、自治區(qū)依行政規(guī)劃分別設(shè)立省（自治區(qū)）、地區(qū)（自治州、市）、縣（市、市轄區(qū)）三級醫(yī)療事故鑒定委員會。直轄市設(shè)立市、區(qū)（縣）二級醫(yī)療事故鑒定委員會。

（2）、省、自治區(qū)、直轄市級鑒定委員會的鑒定為最終鑒定，可以作為處理醫(yī)療事故的依據(jù)。地區(qū)（自治州、市）、縣（市、市轄區(qū)）鑒定委員會的鑒定，具有雙重效力，在沒有爭議的情況下，其屬于處理醫(yī)療事故的依據(jù)；在有爭議的情況下，由上級鑒定委員會重新鑒定，其不具有法律效力，當(dāng)然不能作為處理醫(yī)療事故糾紛的依據(jù)。

2、《醫(yī)療事故處理辦法》中關(guān)于醫(yī)療事故鑒定法律性質(zhì)的規(guī)定。

《醫(yī)療事故處理辦法》第三章第11條規(guī)定，“病員及其家屬和醫(yī)療單位對醫(yī)療事故或事件的確認(rèn)和處理有爭議時，可提請當(dāng)?shù)蒯t(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會進(jìn)行鑒定，由衛(wèi)生行政部門處理。對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會所作的結(jié)論或者對衛(wèi)生行政部門所作的處理不服的，病員及其家屬和醫(yī)療單位均可在接到結(jié)論或者處理通知書之日起15日內(nèi)，向上一級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會申請重新鑒定或者向上級衛(wèi)生行政部門申請復(fù)議，也可以直接向人民法院起訴。”從該條規(guī)定可以看出，衛(wèi)生行政部門是處理醫(yī)療事故的主要機(jī)關(guān)，當(dāng)醫(yī)患雙方發(fā)生爭議時應(yīng)首先提請衛(wèi)生行政部門進(jìn)行處理，只有對衛(wèi)生行政部門的處理不服時才可向人民法院起訴。可見，《醫(yī)療事故處理辦法》具有濃厚的行政色彩。因?yàn)椋姓▽Ξ?dāng)事人之間的爭議多是規(guī)定先由行政機(jī)關(guān)處理，將法院的處理置于行政機(jī)關(guān)處理之后。[5]醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會對醫(yī)療事故的鑒定，是衛(wèi)生行政主管機(jī)關(guān)處理醫(yī)療事故的依據(jù)。這樣，就推出一條結(jié)論：當(dāng)事人之間基于醫(yī)療事故糾紛向人民法院起訴，必須首先向當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療事故鑒定委員會申請鑒定，醫(yī)療事故鑒定是人民法院審理醫(yī)療事故糾紛案件的依據(jù)；當(dāng)事人沒申請醫(yī)療事故鑒定的，人民法院不可能審理該案件。這也使得醫(yī)療事故鑒定在法律性質(zhì)上打上了行政法的烙印。

有人認(rèn)為《醫(yī)療事故處理辦法》中的醫(yī)療事故鑒定在法律性質(zhì)上應(yīng)理解為，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會所作出的具體行政行為，可申請復(fù)議，這種定性是不正確的，其錯誤地理解了《醫(yī)療事故處理辦法》第11條的規(guī)定。依該條規(guī)定，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會所作的鑒定是衛(wèi)生行政部門及人民法院處理醫(yī)療糾紛的證據(jù)，對該鑒定結(jié)論不服的，當(dāng)事人可以申請重新鑒定；而對衛(wèi)生行政部門依醫(yī)療事故鑒定結(jié)論所作出的處理決定，屬于行政法上的行政裁決的范疇，[6]在法律性質(zhì)上應(yīng)為具體行政行為，當(dāng)事人不服該處理決定的，才可以提起行政復(fù)議。上述第一則案例中的被告就是基于上述錯誤判斷，認(rèn)為廣東省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會所作的粵醫(yī)鑒[2002]54號鑒定結(jié)論書，在法律性質(zhì)上為行政機(jī)關(guān)的行政行為，由于行政法規(guī)的交替使自己不能行使復(fù)議權(quán)，而認(rèn)為其不生效，并要求重新司法鑒定，這是不正確的。醫(yī)療事故鑒定結(jié)論與行政機(jī)關(guān)依該鑒定結(jié)論所作的處理決定是兩個不同的法律概念，對前者不服，可申請重新鑒定，對后者不服可提起行政復(fù)議，而不能理解成對前者不服可提起行政復(fù)議，從上述被告的申請理由看其混淆了這兩個概念。

可見，第一則案例中，被告基于未能對廣東省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會出具的粵醫(yī)鑒[2002]54號鑒定結(jié)論行使復(fù)議權(quán)，而要求一審法院進(jìn)行司法鑒定的理由，依據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》是不能成立的。因?yàn)椤夺t(yī)療事故處理辦法》第11條、第13條規(guī)定，當(dāng)事人對地區(qū)（自治州、市）、縣（市、市轄區(qū)）級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會作出的鑒定結(jié)論不服，其有兩種選擇，第一是向省級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會申請重新鑒定，第二種是向人民法院提起訴訟；而對省級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會的鑒定因其是最終鑒定，只能向人民法院提起訴訟。原告簡單的以自己的復(fù)議權(quán)喪失而要求司法鑒定沒有依據(jù)。依《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，廣東省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會出具的粵醫(yī)鑒[2002]54號鑒定結(jié)論已經(jīng)生效，被告說其無效理由不成立。

為什么第一則案例中的被告會產(chǎn)生上述錯誤理解呢？我們以為是由《醫(yī)療事故處理辦法》的特點(diǎn)決定的。制定《醫(yī)療事故處理辦法》時，我國尚未確立市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展目標(biāo)，計劃經(jīng)濟(jì)仍居于主導(dǎo)地位，法制建設(shè)不發(fā)達(dá)，受這些因素的影響，《醫(yī)療事故處理辦法》帶有很強(qiáng)的行政色彩，從而使醫(yī)療事故的鑒定極具行政色彩。同時《醫(yī)療事故處理辦法》第11條的語言表述不夠清楚，致使被告產(chǎn)生了錯誤地理解。

三、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中醫(yī)療事故鑒定在法律上的性質(zhì)

1、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的法律效力

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三章的規(guī)定，其將醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定分為兩級并賦予不同的法律效力。

（1）、設(shè)區(qū)的市級地方醫(yī)學(xué)會和省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣（市）地方醫(yī)學(xué)會負(fù)責(zé)組織首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作，為第一級技術(shù)鑒定。省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學(xué)會負(fù)責(zé)組織再次鑒定工作，為第二級技術(shù)鑒定。中華醫(yī)學(xué)會在必要時可對疑難、復(fù)雜并在全國有重大影響的醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)鑒定。

（2）、省級醫(yī)學(xué)會組織的醫(yī)療事故鑒定和中華醫(yī)學(xué)會組織的醫(yī)療事故鑒定經(jīng)審定符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的，可以作為衛(wèi)生行政部門和人民法院處理醫(yī)療糾紛的依據(jù)。地方醫(yī)學(xué)會（不包括省級）做出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定在當(dāng)事人無異議，經(jīng)審查復(fù)核符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的，也可以做為衛(wèi)生行政部門和人民法院處理醫(yī)療糾紛的依據(jù)。

2、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的法律性質(zhì)

發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定了三種解決方式，即當(dāng)事人之間協(xié)商解決、當(dāng)事人向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請由行政機(jī)關(guān)調(diào)解、當(dāng)事人向人民法院提起民事訴訟。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》遵循了“司法最終原則”，不再象《醫(yī)療事故處理辦法》那樣，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時先由衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)進(jìn)行處理，不服時才可向人民法院起訴。從《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的來看，我們認(rèn)為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論在民事訴訟中屬于證據(jù)材料，如果對其進(jìn)行歸類的話，屬于民事證據(jù)材料七種中的鑒定結(jié)論。[7]《最高人民法院關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》法[2003]20號第2條第2款規(guī)定：“人民法院對司法鑒定申請和司法鑒定結(jié)論的審查按照《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定處理”。可見該通知也是認(rèn)為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論屬于證據(jù)材料，人民法院依證據(jù)規(guī)則審查屬實(shí)后可做為定案證據(jù)使用。

四、醫(yī)療事故鑒定在法院裁決醫(yī)療事故糾紛案件中扮演的角色

當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故時，醫(yī)生不可避免地要承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任，其承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任的原因，我們認(rèn)為在于其有過錯。盡管科學(xué)技術(shù)日益發(fā)達(dá)，為保護(hù)弱者在民法上出現(xiàn)了無過錯責(zé)任，但鑒于醫(yī)療行業(yè)具有很高的風(fēng)險，為促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，提高民族素質(zhì)，平衡醫(yī)患雙方的利益，醫(yī)生承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任的歸責(zé)原則為過錯責(zé)任是恰當(dāng)?shù)摹ａt(yī)療過錯，屬于過錯的一種。我們認(rèn)為判斷過錯的有無，不僅指應(yīng)加責(zé)罰的心理狀態(tài)，還應(yīng)就行為的客觀狀態(tài)是否適當(dāng)加以斟酌判斷，即除行為與結(jié)果之間有無因果關(guān)系及預(yù)見可能性之外，尚須就行為在客觀上有無過錯加以審認(rèn)。具體到醫(yī)療過錯而言，判斷醫(yī)方有無過錯，應(yīng)就醫(yī)方是否已盡客觀上的注意義務(wù)為標(biāo)準(zhǔn)，亦即應(yīng)就是否為避免結(jié)果發(fā)生而采取適當(dāng)措施進(jìn)行判斷。[8]由于醫(yī)療技術(shù)具有高度的專業(yè)性，這就使得法院在確定醫(yī)生有無醫(yī)療過錯，并進(jìn)而認(rèn)定醫(yī)生違法事實(shí)時需借助醫(yī)學(xué)專家方能解決，于是《醫(yī)療事故處理辦法》規(guī)定了醫(yī)療事故由醫(yī)療技術(shù)鑒定委員會進(jìn)行鑒定，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定醫(yī)療事故由醫(yī)學(xué)會組織進(jìn)行鑒定的制度，其目的在于希望借助醫(yī)學(xué)專家的方式對醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故提出意見，在這種意見的基礎(chǔ)上法官再運(yùn)用法律來確定責(zé)任的歸屬。所以，我們認(rèn)為，《醫(yī)療事故處理辦法》中的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會所作的醫(yī)療事故鑒定，及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的由醫(yī)學(xué)會組織所作的醫(yī)療事故鑒定在法律性質(zhì)上，為認(rèn)定醫(yī)生的醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故，或者說存在醫(yī)療過錯的證據(jù)，在證據(jù)的分類上屬于醫(yī)學(xué)專家的鑒定結(jié)論，具有很強(qiáng)的證明力，其在法院裁決醫(yī)療事故糾紛案件中扮演的角色為：證明醫(yī)生的醫(yī)療行為有無過錯，屬于證據(jù)的一種。

四、如何看待二則案例中被告提出的重新鑒定申請

上述兩則案例發(fā)生在《醫(yī)療事故處理辦法》施行中，兩被告均提出要求重新司法鑒定，我們在前面已詳細(xì)闡述了醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的法律性質(zhì)，無論從《醫(yī)療事故處理辦法》還是從《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定看，其均屬于專家對醫(yī)患雙方爭議的醫(yī)療行為是否屬于醫(yī)療事故的鑒定意見，在民事訴訟中屬于證據(jù)材料的性質(zhì)，人民法院在審理案件的過程中，要對該證據(jù)材料依法予以審查，經(jīng)查證屬實(shí)才可作為定案證據(jù)。第一則案例中被告提出的，由于其復(fù)議權(quán)未得到行使，故鑒定結(jié)論不生效的理由不成立，我們在前面已有論述，此不贅言。但我們應(yīng)注意一個問題，《醫(yī)療事故處理辦法》或《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》均將省級醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論定性為“最終鑒定”，該“最終鑒定”的含義是什么呢？有人認(rèn)為“《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所規(guī)定的醫(yī)療事故認(rèn)定是一種行政認(rèn)定，所謂上述的”最終鑒定“，等于排斥了法院對醫(yī)療事故過失和因果關(guān)系認(rèn)定的可能性，違背了司法最終原則，限制了人民法院的審判權(quán)限”。我們認(rèn)為這種觀點(diǎn)是值得商榷的，其并未否定司法終審權(quán)。醫(yī)療事故鑒定是一個技術(shù)性很強(qiáng)的工作，它本身有一套鑒定結(jié)論的形成過程，比如依《醫(yī)療事故處理辦法》規(guī)定，在省級行政區(qū)劃內(nèi)，可能要經(jīng)過省、地區(qū)、市（縣）三級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會的鑒定，才能成為“最終鑒定”，這樣層層把關(guān)，以保證鑒定結(jié)論的科學(xué)性、嚴(yán)肅性。我們不能把最終鑒定理解為必須采納的鑒定，不能更改，實(shí)際上在訴訟中，其畢竟屬于證據(jù)材料的范疇，人民法院還有一個對其進(jìn)行認(rèn)證的過程。兩則案例中被告均認(rèn)為廣東省醫(yī)療技術(shù)鑒定委員會的鑒定結(jié)論在認(rèn)定事實(shí)方面有誤，要求重新進(jìn)行司法鑒定，我們認(rèn)為我們應(yīng)依照《醫(yī)療事故處理辦法》及《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》對上述兩則案件中的醫(yī)療事故鑒定結(jié)論進(jìn)行審查，如符合法律規(guī)定，則在認(rèn)定案件事實(shí)時作為證據(jù)采納，駁回當(dāng)事人的申請。反之，如不符合《醫(yī)療事故處理辦法》及《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的規(guī)定，可以重新進(jìn)行司法鑒定。

如果要重新進(jìn)行司法鑒定，應(yīng)委托哪個鑒定機(jī)構(gòu)呢？《最高人民法院關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》法[2003]20號第2條第1款規(guī)定，“人民法院在民事審判中，根據(jù)當(dāng)事人的申請或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會組織鑒定”。可見，重新進(jìn)行司法鑒定必須委托《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所規(guī)定醫(yī)學(xué)會組織。由于上述兩則案例均已由廣東省醫(yī)療技術(shù)鑒定委員會進(jìn)行鑒定，我們認(rèn)為，重新司法鑒定應(yīng)委托廣東省醫(yī)學(xué)會組織進(jìn)行鑒定，以防止案件久拖不決；另，畢竟在《醫(yī)療事故處理辦法》施行中，已有省級鑒定委員會的鑒定結(jié)論存在。醫(yī)療事故鑒定結(jié)論作為人民法院審理醫(yī)療糾紛案件的“核心”證據(jù)，歷來是醫(yī)患雙方爭議的焦點(diǎn)，有學(xué)者主張，為了保障鑒定結(jié)論的公正性，人民法院在處理醫(yī)療事故糾紛案件中，不一定要委托“行政機(jī)關(guān)主管”的醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)，人民法院可以聘請最高人民法院、公安部、大學(xué)中的鑒定機(jī)構(gòu)，當(dāng)然也包括醫(yī)學(xué)會組織的鑒定機(jī)構(gòu)，但最終委托哪個機(jī)構(gòu)由人民法院決定。我們認(rèn)為，這種觀點(diǎn)不妥。首先，沒有法律依據(jù)支持。其次，從中國的國情看，醫(yī)學(xué)會組織的醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)是最有條件擔(dān)當(dāng)此鑒定委托任務(wù)的，其設(shè)備、人員素質(zhì)等均是其他機(jī)構(gòu)無法比的。

五、結(jié)論

《醫(yī)療事故處理辦法》與《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》相比，最大的變化在于：前者規(guī)定的醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)由衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)主管，而后者由醫(yī)學(xué)專業(yè)的專家組成，自治性、中立性較強(qiáng)，增大了患者勝訴的可能性；前者規(guī)定對醫(yī)療事故糾紛要先作行政處理，不服才可向法院起訴，后者取消了此種規(guī)定，突出了人民法院處理醫(yī)療事故糾紛的司法終局性。但無論是從《醫(yī)療事故處理辦法》還是從《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定來看，醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定在法律性質(zhì)上均為，醫(yī)學(xué)專家評定醫(yī)患雙方爭議的醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故的專業(yè)性結(jié)論意見。其是人民法院在審理醫(yī)療事故糾紛案件中，用來作為認(rèn)定醫(yī)生的醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療過錯的核心證據(jù)材料，人民法院依證據(jù)規(guī)則查證屬實(shí)后，成為裁判案件的定案證據(jù)。在案件審理過程中，當(dāng)事人對鑒定結(jié)論提出異議，并要求進(jìn)行司法鑒定的，人民法院應(yīng)依法進(jìn)行審查，理由成立的，予以接受，并依法委托鑒定機(jī)構(gòu)重新進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，理由不成立的，不予采納。

[注釋]

[1] 參見邱聰智（臺）著：《民法研究》，中國人民大學(xué)出版社，第296至315頁。

[2] 參見梁慧星著：《民法學(xué)說判例與立法研究》第（二）卷，第308至327頁。

[3] 該兩則案例為深圳法院正在審理的案件。

[4] 國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》，自1987年6月29日施行，2002年8月31日廢止。取而代之的是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，自2002年9月1日開始施行。

[5] 參見梁慧星主編《民商法論叢》（9卷）法律出版社，第769頁。

[6] 參見國家司法考試輔導(dǎo)用書（2003年版第二卷，法律出版社，第501頁）。

第8篇

論文關(guān)鍵詞 過度醫(yī)療 侵權(quán) 法律責(zé)任

由于近年來醫(yī)療費(fèi)用上漲，看病貴、看病難成為社會熱門話題，《侵權(quán)責(zé)任法》出臺之后，更引發(fā)大家對過度醫(yī)療行為的思考，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是否存在過度醫(yī)療行為，在確定過度醫(yī)療行為之后如何對患者及其家屬進(jìn)行賠償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其直接責(zé)任人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)怎樣的法律責(zé)任成為討論的焦點(diǎn)問題。

一、過度醫(yī)療行為的定義和分類

過度醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，不能為患者真正提高診療價值，只是徒增醫(yī)療資源耗費(fèi)的診治行為。也可以表述為，在治療過程中，不恰當(dāng)、不規(guī)范甚至違反倫理道德，脫離病人病情實(shí)際而進(jìn)行的檢查或者治療。?主要具有兩個特點(diǎn)，一個是與道德相違背；一個是具有不必要性。

《侵權(quán)責(zé)任法》第六十三條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查?。但過度檢查僅僅是過度醫(yī)療行為的一個方面，過度醫(yī)療行為不僅包括過度檢查還包括過度治療，過度治療從專業(yè)上也可以細(xì)化分類為藥物治療、手術(shù)治療、介入治療。從《侵權(quán)責(zé)任法》上所規(guī)定的構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任的過度醫(yī)療行為來看，其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反診療規(guī)范檢查和治療以及進(jìn)行不必要的檢查和治療兩種情況?。

（一）違反診療規(guī)范檢查和治療

違反診療規(guī)范包括違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、衛(wèi)生部規(guī)章、診療規(guī)則、操作規(guī)程和技術(shù)指南等規(guī)范文件。違反診療規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對于所實(shí)施的不必要的檢查和治療所持的主觀態(tài)度是故意的。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，出于自身的利益考慮，為了多得獎金、多拿回扣，刻意違反診療規(guī)范給患者實(shí)施了不必要的檢查和治療，便可構(gòu)成過度醫(yī)療行為。但患者強(qiáng)烈要求做某項(xiàng)檢查和治療，例如因恐癌而要求做CT檢查或病毒性感冒要求開抗生素等，醫(yī)務(wù)人員勸阻無效或默許，雖然是一種過度診療，因醫(yī)療人員并不存在非法獲利的主觀意圖，并未對患者進(jìn)行錯誤引導(dǎo)，故該行為難以認(rèn)定為過度醫(yī)療行為。

在醫(yī)療活動中還有大量的醫(yī)療行為沒有成文的診療規(guī)范規(guī)定，即在專業(yè)范疇沒有具體規(guī)定該醫(yī)療行為的操作模式。但事實(shí)上，在診療活動過程中有大量的醫(yī)療活動雖然沒有成文的技術(shù)規(guī)范，但在該學(xué)科專業(yè)內(nèi)卻已形成了大家公認(rèn)的技術(shù)操作規(guī)范。這些行業(yè)內(nèi)形成的技術(shù)操作規(guī)范也屬于診療規(guī)范。如果醫(yī)療人員在治療時，背離了該些公認(rèn)的技術(shù)操作規(guī)范，其行為當(dāng)然應(yīng)認(rèn)定為違反診療規(guī)范，繼而認(rèn)定過度醫(yī)療。

（二）不必要的檢查和治療

必要的檢查和治療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員按照診療規(guī)范和臨床路徑實(shí)施的檢查和治療，換言之，這些檢查和治療是診斷和治療疾病所必須的。但在診斷方面，如果患者的病情復(fù)雜，診斷上存在困難，為了鑒別診斷，有可能實(shí)施了一些與最終確診的疾病不相干的檢查，而該些檢查項(xiàng)目仍然應(yīng)當(dāng)被認(rèn)為是必須的。相反，如果某一項(xiàng)具體的檢查和治療不是出于最終確診的目的，而是出于醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員主觀上非法獲利的故意，就是屬于不必要的檢查和治療。因此，判斷是否屬于必要檢查和治療，應(yīng)當(dāng)是從檢查和治療實(shí)施的目的來判斷。但有時因患方受醫(yī)療廣告、科普宣傳或其他原因，自認(rèn)為某些檢查對自己的疾病非常合適而要求醫(yī)務(wù)人員實(shí)施超出其診療范圍的項(xiàng)目，在此情況下，也不存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員非法獲利的故意，無法確定為過度。因此，不能簡單地以在患者身上實(shí)施了不必要的檢查或治療，就認(rèn)定是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過錯，還要分析該檢查或治療是否出于患者及其家屬的強(qiáng)烈要求，據(jù)此綜合認(rèn)定不必要的檢查和治療是否應(yīng)認(rèn)定為過度醫(yī)療行為。

鑒于目前我國診療技術(shù)規(guī)范尚不完善、造成過度醫(yī)療的原因復(fù)雜，醫(yī)療行為是否“違反診療規(guī)范”或?qū)佟安槐匾臋z查和治療”的認(rèn)定，應(yīng)當(dāng)交由地市級及以上醫(yī)學(xué)會設(shè)立的醫(yī)療技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)予以評價。在涉及專業(yè)領(lǐng)域的問題時，可以要求專家組出具相應(yīng)的司法意見，人民法院則可以根據(jù)專家的意見，認(rèn)定是否存在過度醫(yī)療行為。但是對過度醫(yī)療行為的判斷有一基本的準(zhǔn)則，即該行為對病人的治療總體上是有利還是傷害。考慮治療過程中醫(yī)療人員的采取措施的目的何在，治療是否產(chǎn)生積極的預(yù)防作用，是否減輕病人的痛苦或者直接延長病人的壽命。當(dāng)然在考慮醫(yī)療人員目的的同時應(yīng)考慮病人的經(jīng)濟(jì)能力是否能承受，心理是否能承受，治療是否充分考慮到病人的權(quán)益。

二、過度醫(yī)療行為之法律認(rèn)定

（一）過度醫(yī)療收費(fèi)不宜認(rèn)定為不當(dāng)?shù)美?/p>

醫(yī)療活動的開展是醫(yī)生在患者的委托之下，對患者的病癥進(jìn)行診斷和治療。但由于疾病的情況比較復(fù)雜，患者的身體狀況又各不相同、千變?nèi)f化，因此醫(yī)生對患者疾病的診治往往沒有固定的套路和模式可以遵循，醫(yī)生在診治過程中會有很大的自，該做什么檢查和如何治療，都由醫(yī)生根據(jù)患者的病情和醫(yī)學(xué)理論、診療經(jīng)驗(yàn)自主決定，在這種診療委托關(guān)系中，患方一般不會具體約定醫(yī)生得以實(shí)施的具體醫(yī)療行為的范圍，而是籠統(tǒng)地認(rèn)為委托醫(yī)生診治疾病，以治愈患者疾病為最終的最理想的目的，為達(dá)此目的，醫(yī)生可以進(jìn)行一切可能的醫(yī)療行為。

不當(dāng)?shù)美侵笩o法律上的原因而受利益，致他人受損害的事實(shí)。醫(yī)方實(shí)施過度醫(yī)療是雙方約定為前提的，是屬于醫(yī)方濫用了患方的授權(quán)。另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施過度醫(yī)療的過程中，有設(shè)備、原料和人力成本的投入，其獲利與患方的財產(chǎn)損失并不對等，醫(yī)方的獲利一般情況下要小于患方的損失。因此，我們認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施過度醫(yī)療中的收費(fèi)，不宜認(rèn)定為不當(dāng)?shù)美挤讲荒芤圆划?dāng)?shù)美m紛主張權(quán)利。

（二）過度醫(yī)療行為屬于醫(yī)方侵犯患方財產(chǎn)權(quán)的行為

《中國人民共和國民法通則》第一百零六條第二、三款規(guī)定：公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產(chǎn)，侵害他人財產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。沒有過錯，但法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任?。該法第一百一十七條規(guī)定：侵占國家、集體的財產(chǎn)或者他人財產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)返還財產(chǎn)，不能返還財產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)折價賠償。受害人因此遭受其他重大損失的，侵害人并應(yīng)當(dāng)賠償損失?。《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要素中，損害結(jié)果就包括財產(chǎn)損失。《侵權(quán)責(zé)任法》第二條規(guī)定，侵害民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)依照本法承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，第六條規(guī)定，行為人因過錯侵害他人民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?。這里的民事權(quán)益，就包括財產(chǎn)權(quán)益。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員實(shí)施過度診療，由于這是沒有必要的檢查，患方?jīng)]有必要支付該費(fèi)用，如果患方已經(jīng)支付了該費(fèi)用，就直接造成了患方的財產(chǎn)損失。從侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成的四個要件來看，完全符合該四個要件的要求：一是醫(yī)方存在違反法律規(guī)定的行為；二是患方出現(xiàn)了財產(chǎn)方面的損失；三是患方的財產(chǎn)損失與醫(yī)方的過度醫(yī)療行為之間存在因果關(guān)系；四是醫(yī)方對患方財產(chǎn)損失上存在主觀上的過錯。

（三）過度醫(yī)療行為屬于醫(yī)方對患方的違約行為

從民法理論上，醫(yī)療行為被視為醫(yī)療服務(wù)合同行為。所謂醫(yī)療服務(wù)合同，指醫(yī)療服務(wù)的提供方以醫(yī)學(xué)理論知識和技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)及其他可調(diào)動的醫(yī)療資源，依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及診療技術(shù)和操作規(guī)程，為解決患者特定的健康問題而與患者訂立的協(xié)議?。違反診療規(guī)范的過度醫(yī)療是醫(yī)師超越了患方委托目的而實(shí)施的醫(yī)療行為，屬于醫(yī)師超越職權(quán)的行為，應(yīng)當(dāng)視為違約行為。

由于醫(yī)療保健范圍的廣泛性，民眾健康需求的多樣化，使得醫(yī)療服務(wù)合同的類型也呈現(xiàn)出多樣化和不確定性等特點(diǎn)。因?yàn)樵诤贤P(guān)系中強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方的約定，故對于患方主動要求的過度醫(yī)療、應(yīng)行政指令關(guān)系鑄成的過度醫(yī)療或因有患方或者代表患方利益的人的指示所造成的過度醫(yī)療，醫(yī)方可以免除相應(yīng)的法律責(zé)任。

三、過度醫(yī)療行為認(rèn)定之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療人員對患者的賠償范圍及醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員應(yīng)負(fù)擔(dān)之法律責(zé)任的思考

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者的經(jīng)濟(jì)賠償

由于過度醫(yī)療行為可以認(rèn)定為侵犯財產(chǎn)權(quán)的行為，那么患者因該行為進(jìn)行的不必要的支出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)然應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。因此，筆者認(rèn)為，在過度醫(yī)療行為發(fā)生之后，患方及其家屬可以向人民法院提起民事訴訟，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)。在認(rèn)定某行為系過度醫(yī)療行為之后，患者的訴請將得到支持。另外，因過度醫(yī)療行為可能對患者及其家屬造成一定的精神損害，因此對于患者因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度醫(yī)療行為提訟要求對方支付精神損失費(fèi)或者要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療人員進(jìn)行賠禮道歉也是符合一般侵權(quán)行為的責(zé)任承擔(dān)方式的，但是建議相應(yīng)機(jī)構(gòu)對過度醫(yī)療行為的法律責(zé)任進(jìn)一步細(xì)化，對經(jīng)濟(jì)賠償、精神損害賠償進(jìn)行明確的規(guī)定。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其責(zé)任人員的懲罰

第9篇

患者，男，75歲，離休，老伴健在，子女孝敬，家庭幸福。1975年以來一直被失眠困擾，曾經(jīng)嘗試過多種治療失眠方法，如保健枕、治療儀、中西醫(yī)藥及偏方湯藥，有些開始有效，但最后效果都不太理想．病人處于不斷尋求新的治療失眠方法中，每次就診談及失眠，均顯激動，擔(dān)心失眠影響健康，要求醫(yī)生盡快解決其失眠問題，尋求更好的藥物。

病人語聲洪亮．面色紅潤，凝眉蹙目。平素高血壓、糖尿病多年，血壓、血糖均控制正常，無心臟供血不足史。心電圖大致正常，血液生化指標(biāo)正常。病人基本情況良好。針對病人因失眠而帶來情緒激動，通過焦慮自評量表(SAS)測得粗分41，標(biāo)準(zhǔn)分51，屬于焦慮癥，符合世界衛(wèi)生組織《精神與行為障礙分類(ICD-10)》非器質(zhì)性失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬于長期失眠合并焦慮癥。病人自述以前在醫(yī)院看病時填過多次。在與病人商量運(yùn)用一種新方法治療失眠時。病人很高興，愉快地接受醫(yī)生的建議。

具體方法囑病人除安眠藥外繼續(xù)服用降壓、降糖藥物，芬那露由睡前服用2粒改為1粒，按照平時睡眠規(guī)律上床，不是上床入睡．而是要求病人在上床后要保持清醒，囑自己不要睡覺，一改往日上床后就著急地考慮擔(dān)心“我今天能不能睡著覺，再失眠我怎么辦，還吃什么藥……”同時配合放松肢體腹式呼吸。著實(shí)在困乏，就順其自然睡會兒，但早晨要按時起床，白天包括中午都不要上床休息。此方法連續(xù)執(zhí)行3天，每天8:00后向醫(yī)生匯報昨晚覺醒和睡眠情況及白天的感覺。

結(jié)果第2天，病人電話打來，訴說晚上遵照醫(yī)囑堅持不睡，但最后還是睡了2小時左右，早晨起床后與以往一樣無不適感，給予表揚(yáng)和肯定后，囑其堅持白天不要睡覺，病人愉快接受，話語中無焦慮不安。第3天，病人電話說，晚上睡了三四個小時，無不適感，繼續(xù)給予鼓勵支持。第4天說，昨晚睡了四五個小時，幾天來感覺很輕松，心里高興，終于有一個方法可以解決睡眠問題。囑其以后按照此法堅持下去，1周匯報1次，有事情隨時打電話。1周不到有電話打來是關(guān)于輕微受涼，但睡眠感覺很好。1個月后囑不再服用芬那露。后來不時有電話報告睡眠很好，而且脾氣變好，家人都很高興。半年后遇其女兒，她非常高興地告訴我，她父親現(xiàn)在精神很好，子女們也能與其很好交流，脾氣像換了個人。隨診近2年，病人還偶有失眠，但已不像以前那樣焦慮不安。再測焦慮自評量表(SAS)結(jié)果粗分32，標(biāo)準(zhǔn)分40，焦慮明顯好轉(zhuǎn)。

討論

矛盾意向法屬于認(rèn)知～行為療法。治療者讓病人故意從事他們感到害怕的行為，時間長久而病人又沒有受到直接的傷害，病人對該行為就會感到無所謂，達(dá)到使害怕反應(yīng)不發(fā)生的目的．與心理治療中的滿灌療法相似。這種方法的理論假設(shè)是：病人在有意進(jìn)行某種活動中改變了自己對該行為的態(tài)度，態(tài)度的變化使得原來伴隨該行為而出現(xiàn)的不適情緒狀態(tài)與該行為脫離。對失眠者來說無論在睡眠開始還是在入睡過程中經(jīng)常伴隨著對睡眠的恐懼和焦慮，情緒的高喚醒水平嚴(yán)重影響了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的自然抑制。此方法就是讓他們由原來總想盡快入睡改為有意長時間保持覺醒狀態(tài)，拒絕入睡。如果病人放棄了入睡的努力，實(shí)際上代之以保持覺醒，結(jié)果焦慮將得以緩解，入睡便易于發(fā)生。

注：在治療前必須了解病人的身體狀況，基礎(chǔ)疾病治療情況，在基礎(chǔ)疾病控制良好前提下，將矛盾意向法介紹給病人，知情同意配合治療才能收到很好的效果。

信息傳遞

尿路結(jié)石的飲食調(diào)養(yǎng)

排除前列腺肥大、長期臥床的尿路結(jié)石患者，如何通過健康飲食，減少結(jié)石的形成，一直是醫(yī)學(xué)界研究的方向。下面的飲食建議，供參考。

高屎鈣結(jié)石建議采酸性飲食，并減少鈣質(zhì)攝取，每天的奶制品不宜超過300 ml。

草酸鹽結(jié)石建議采用堿性飲食．避免高草酸食物，因此，像菠菜．萵苣，酸梅、芹菜、紅茶、即溶咖啡、可樂、啤酒、頭類，柑橘等，都應(yīng)避免食用。