時間：2023-03-16 16:36:21
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本文作者：陳亞明工作單位：南京醫科大學口腔醫學院
臨床專業學位研究生:進入綜合診療科培訓的臨床專業學位研究生,是指完成了臨床碩士課程學習的二年級研究生。他們已經完成了理論課程學習,有些已經在本科室接受了短期的臨床培訓。這些研究生來自口腔內科、合面外科、正畸、修復、預防等各個科室。年輕醫生:為醫院新招聘的剛研究生畢業來我院工作的年輕醫生,來自醫院各個臨床科室,有些己經在相關科室進行了部分簡單的臨床操作訓練。帶教老師:由口腔內科、口腔合面外科和口腔修復專業資深臨床教師(主治醫師、副主任醫師)組成的臨床教學小組成員。
由2一3名帶教老師組成教學組,對兩類人員(研究生呢年輕醫生進行帶教培訓)量身定做不同的教學方式:對于年輕醫生,由于他們絕大多數已經獲得口腔醫師執業資格證書,進科伊始,就開始加強理論培訓和全科思維的理論培訓以及規范基本操作培訓,并安排他們接診病人,在臨床診療工作中,在繼續進行臨床相關知識的系列培訓的同時,老師做好示教工作,對典型的病例的診療方案進行講解討論,并按照對低年資住院醫師的要求安排門診工作,在他們遇到疑難問題的時候,老師及時給與解答和協助解決,并對他們的臨床操作和診療計劃進行評估。對于臨床研究生,由2一3位帶教老師組成帶教團隊,定期安排各種小講座進行最初的訓練,從最基本的臨床知識傳授入手,循序漸進,進行全科+專科思維和診療的規范化培訓。
醫院給綜合治療科的定位是:普通、全科、差異化服務,具體講,就是根據年輕醫生全科規范化培訓的要求,以診治臨床常見病和多發病為主,老師適當示教一些疑難病例;對于就診病人,不僅僅解決主訴問題,而是結合主訴,在和病人充分溝通的基礎上酌情進行相關的全面檢查,如全景片或口腔cT等等,制定詳細的全科診療計劃,和病人溝通后逐步實施。通過這樣的思維方式和操作流程,希望能夠做到“一椅到位,全面診治,長期服務”。目前,綜合科己經基本做到全科服務,早上八點到晚上九點的不間斷服務以及節假日的診療服務,社會聲譽度不斷提高。日間診療室14張牙科綜合治療臺,剛成立時平均日門診量僅達40余人,業務量每月約40萬,目前己經達到平均日門診量100多號,月業務量突破90萬,醫療投訴率為零,我們采用不固定椅子上班的模式,有效提高了椅位和各種醫療資源的使用率,科室各類人員相互團結協作,氣氛和諧,大家心情愉快在一起相互學習交流,遇到問題協同作戰去解決。為了解決人員數超過綜合治療臺數導致綜合治療臺不足的矛盾,我們采用不固定椅位上班的做法,即所有年輕醫生帶著工具箱上班,加上我們實現了中午連班、晚間門診和節假日正常上班的排班模式,這樣做,基本上實現了一人一椅操作,有效提高了椅位使用率。
對接受培訓的研究生和年輕醫生的調查結果顯示:普遍感到在綜合科得到了非常好的鍛煉,彌補了過去課程設置和專科培訓的不足,全科診療思維和規范化操作技能顯著增強,克服了過去修復科研究生在修復科培訓沒有病人的弊端,也大大方便了病人,全科診療,一個病人的所有牙病都由一位醫生或同科室醫生診治,有助于醫生和病人之間建立良好的醫患關系,對破解實習醫生和年輕醫生病人不足這一難題起到一定的幫助作用。
1.1研究對象
采用目的取樣法，選取于2012年9月入我校學習的400名醫學生為研究對象。其中，男性130名，女性270名，年齡：（16±21）歲，平均年齡：（19.2±3.4）歲，臨床醫學專業學生100名，護理專業學生100名，影像專業學生100名，檢驗專業學生100名。
1.2評價方法
選取期末考試平均成績及評判性思維作為評價臨床醫學教學質量評估體系的實施效果指標。評判性思維包括70個條目，7個維度，每個條目采用1～6分評分法，1分表示非常贊同，6分表示非常不贊同，每個維度得分：10～60分。制定臨床醫學教學質量評估體系前后分別測量其期末考試平均成績及評判性思維的水平。
1.3統計學方法
此次研究所收集的數據用SPSS17.0進行統計分析，成績及評判性思維均系計量資料，用平均數、標準差描述，比較干預前后指標差異有無統計學意義。
2結果
2.1臨床醫學教學質量評價體系
2.2質量評估體系干預前后醫學生期末考試成績的比較。
2.3質量評估體系干預前后醫學生評判性思維的比較。
3討論
《醫療機構藥事管理暫行規定》頒布已8年，但國家和醫院卻沒有得到很好的實施。一是臨床藥學人才嚴重缺乏，在醫院藥學人才中兼備專業知識和臨床經驗的人才少之又少，大多數藥師工作路線都是圍繞藥房、藥品轉換兩點一線，且由于與醫護人員的專業差距，二者之間難以溝通協調，加之藥學人員知識結構不合理，臨床方面的醫學知識不足，致使臨床藥學尚不能發揮其效用。二是臨床藥學工作尚未得到醫院重視，多數醫療機構領導的“重醫輕藥”觀念，導致臨床藥學工作在院內的重視度不高，加上臨床藥師尚未正規編制，各項責任義務不明確，且臨床藥師長期局限于采購、供應、調劑檢驗藥品等方面，在院內并沒有得到廣大醫護人員的認可，這些因素都使臨床藥學在醫院難以重視。三是臨床藥學尚未形成廣泛的市場，由于臨床藥學在醫療機構重視程度不高，用藥者對合理用藥的了解及運用的迫切性不足，加之衛生部門相關政策尚無明確規定，致使臨床藥學很難在廣泛的市場上立足。四是臨床藥學法律法規不健全，盡管2002年衛生部頒布了《醫療機構藥事管理暫行規定》，雖然此規定有一定權威性，但其內容不明確，在實際工作中難以操作，加之臨床藥師只能在《藥品管理法》、《執業醫師法》中的法規許可范圍內工作，無處方權及修改處方權，導致臨床藥學的實施難以踐行。五是臨床藥學培訓制度居于形式，盡管有些醫學院開設臨床藥學專業，但由于某些醫療機構尚未開設臨床藥學實踐，導致臨床藥學專業學生難以在醫院實習，實踐價值不高；同時盡管某些醫院對臨床藥學進行開設，但也因為衛生部對臨床藥學尚未明確規定，藥師責任和義務界定模糊，導致藥學培訓居于形式。
2開展臨床藥學，提高用藥水平的舉措
2.1藥師參與醫師查房，參與藥物治療
藥師要深入臨床一線，通過查房了解患者病情；同時參與藥物治療，發揮藥學專業知識給予醫師合理用藥建議，以彌補醫護人員對藥物性質特點的不全面了解；還可以參與給藥方案，提供用藥咨詢服務，對患者進行合理用藥指導。
2.2加強藥品不良反應監測，促進安全合理用藥
安全用藥是保證合理用藥的基本前提，對藥品的不良反應進行監測是保障用藥安全的重要措施。因此，通過加強藥品不良反應監測信息的收集整理，并反饋于藥品不良反應監測中心，就能及時避免藥品不良反應發生。
2.3加強治療藥物監測，給予給藥方案
對治療指數窄、毒性反應強的藥物，不能用臨床指標進行評價，如地高辛；特殊情況要進行血藥濃度監測，如嬰兒。在這些條件下，以技術對血藥濃度進行監測及評價，根據患者情況，給予給藥方案并提出指導意見。
2.4建立藥品安全警示制度，提高用藥安全
開展臨床藥學醫療機構可以建立藥品安全警示制度，藥師根據整理出來的藥品安全信息，了解院內臨床用藥安全情況，查找不足與隱患，并及時向上級通報，以防微杜漸。
2.5加強藥學科研研究，提升藥學服務水平
臨床藥學機構可以在培訓藥師的基礎上，把藥學科研納入議程，堅持臨床服務臨床的原則，提倡藥師與臨床醫護進行密切聯系，并互助開展藥學科研，以共同提高服務水平。
2.6加強臨床藥師專業培訓，保障臨床合理安全用藥
藥師要時刻加強自身專業知識培訓，提高自身業務水平，并積極參與查房，設計給藥方案，與醫護人員進行協調、溝通、交流，掌握患者病情資料，給予患者對藥物的使用方法、注意事項、藥性等方面的指導，避免藥物不良反應發生，最大限度保障臨床用藥合理、安全。
2.7加強制度建設，保障臨床藥學工作順利開展
國家衛生部及醫院應根據“促進臨床用藥，保障患者用藥安全合理”為指導內容，規范臨床藥師工作行為。建立譬如“合理用藥評價制度”、“藥師查房工作制度”、“藥品不良反應監測制度”、“藥品安全警示制度”等等，逐步在醫療機構建立健全各項有利于臨床藥學開展的制度體系，以規范藥師行為，明確藥師責任和義務，保障臨床藥學工作順利開展。
1.1方法
帶教老師均為婦產科學主治醫師，具備豐富的臨床教學經驗。對照組采用傳統教學法，即入科介紹，教師以現有的教學授課方式依據教科書上描述的方法講解問診，查體內容，根據教學大綱隨機完成教學內容及出科考試；實驗組采用臨床路徑結合目標管理教學法，即入科介紹，根據婦產科學目標管理結合臨床路徑設置帶教圖，精選病例，設置問題，明確實習目標，嚴格按照帶教圖完成實習帶教，
1.2評價內容與方法
⑴問卷調查，設計制定《婦產科學臨床實習情況調查表》，以不記名調查問卷的方法進行婦產科學學習情況的調查，分別涉及了學生對實習安排的滿意度、教學形式滿意度、對知識的掌握程度等方面；⑵根據婦產科教學大綱的要求進行出科考試命題，以考試成績作為客觀評價的標準。根據主、客觀綜合評價的結果，對兩種教學方式的教學效果進行評價。
1.3統計學方法
計量資料以（x±s）表示，計量資料的比較采用t檢驗，百分率的比較采用χ2檢驗，設P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組醫學生考試成績比較
對學習效果進行評價，實驗組臨床技能成績、理論考試成績明顯高于對照組，其中理論考試中傳統試題成績及知識點錯誤數，兩組比較無差異（P＞0.05），而實驗組的臨床病例分析試題成績高于對照組，其知識錯誤點數低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），
2.2兩組醫學生問卷調查結果比較
教學結束后分別對兩組進行問卷調查，實驗組對教學方式的正面評價明顯好于對照組，學生對知識的掌握力和解決臨床實踐問題方面和對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。病區患者對兩組實習醫學生接診表現的滿意度實驗組明顯高于對照組，有差異（P＜0.05），
3討論
3.1傳統教學方法的不足
臨床實習教學是在進行系統理論知識學習后，在臨床帶教老師的幫助下把理論知識應用于臨床，復習、鞏固和進一步理解理論課的重點知識，培養正確的臨床思維的綜合教學環節。其教學質量直接影響醫學生的綜合素質。傳統的醫學臨床教育模式屬于印證模式、跟班式帶教，臨床實習的目的為印證已學過的理論知識，相當于一種接近同一水平的重復學習，醫學生主動探究性學習不夠，升華知識的興趣不濃；臨床上遇到什么患者就學習什么知識，學習內容隨意性大，學習內容片面、零散；實習目標模糊，什么都想去學，可是又不知從何學起，加上實習時間有限，致使實體質量不高。傳統的教學是以帶教老師為主體的“填鴨式”教學模式，教師講解理論知識，偶有提問，受教師“一言堂”的影響，醫學生總是處于被動式接收狀態，從而缺乏獨立思考的意識。另外，教學醫院的老師除了承擔繁重教學任務的同時還需要處理有大量的醫療任務和臨床本職工作，導致臨床帶教老師帶教時間和精力嚴重不足，因此對教學內容可能會出現遺漏或忽略現象。對于傳統教學方法的對照組醫學生來說，理論考試中傳統試題成績及知識點錯誤數與實驗組無明顯差異，兩組的差異在于臨床實踐技能操作和病例分析水平，說明了實驗組在學習過程中的實踐技能的提升快于對照組，臨床病例分析思維較對照組客觀、周全。因此，傳統教學模式下培養出來的醫學生屬于知識型、模仿型人才，已不能完全適應當今的醫學模式和復雜的醫療環境，科學的教學法是保證臨床帶教質量的關鍵，尋求新的醫學實踐教學改革模式是臨床教學的熱點。
3.2臨床路徑結合目標管理教學法的優勢
臨床路徑又稱臨床程序，是指通過制定一個嚴格的程序化、標準化的診療措施對某種常見疾病進行有效的監測、治療、康復和護理，期待在最大范圍內減少康復的延遲和資源的浪費，目的是使得服務對象獲得最佳的醫療護理服務。早在1995年美國內科醫學年刊就報道了哈佛醫學院等將臨床路徑管理法應用于教學上，結合其他教學方法，可大幅度提高實習醫師臨床操作動手能力，取得了良好的效果。將CP理念引入臨床教學，相關工作人員根據教學大綱結合科室特色制定臨床路徑圖，以固定的時間段為縱軸，以教學內容、方式、目標及教學效果為橫軸，詳細列出每個周期具體工作對臨床醫學生組織教學的方法稱為臨床路徑教學法。將規范化、程序化的CP管理法引入教學，給師生提供了一個很好的平臺。首先，規范了教學流程，帶教老師可根據臨床路徑帶教圖對實習生進行有計劃、有目標、有針對性的帶教，增強了教學內容的系統性，避免了傳統教學中帶教計劃不具體、完成時間不明確、教學目標模糊等缺點，避免了教學內容出現重復和漏缺現象，避免不同老師授課的隨意性和不確定性，最大限度的減少因帶教老師個體能力的差異引起教學質量的偏差；其次，轉變了教學理念，教師由“授人以魚”變為“授人以漁”，教師根據預先安排的教材程序，稍加指導，有層次的逐步訓練醫學生。醫學生便可具備獨立分析思考的能力，教師從“教醫學知識”轉變為“教學習方法”，培養學生自主學習的能力；第三，提高醫學生解決問題的能力，醫學生按時間框架，主動查閱教科書及文獻，使用學習論壇、圖書館等多種途徑對CP文本中的各種問題進行分析，自主探索，將既往所學的理論知識與臨床知識進行融合貫通，理論聯系實踐，可以在較短的時間內更加全面的掌握醫學綜合知識，提升他們綜合分析及解決問題的能力。目標管理教學法是美國教育學家不盧姆提出的一種新穎的教學模式，其以現代教育管理理論為基礎，以層層分解，環環相扣的教學目標為主線。在教學過程中，結合目標管理教學法的要求，加強目標管理，明確教學目標，強調教師以引導、啟發為主，充分發揮學生“唱主角”的作用，避免“填鴨式”教學方式，突出學生的主體地位，變被動學習為主動學習，激發了學習的熱情和興趣，提高了教學效果。
3.3婦產科教學的特殊性
高職生特點和生理學學科特點，基于網絡課程學習資源，設計出適合高職生的課堂教學和網絡學習整合實施方案，開展“全天候、無縫隙”教與學活動。（1）方案一：結合課堂教學，用學習任務引導學生的網絡學習活動。根據課堂教學進度，將網絡學習資源組建為網絡學習單元，每個學習單元設置網絡學習環節：學習目標瀏覽網上資源（網上預習）實施課堂教學完成在線測試、提交網絡作業進行在線互動、討論學習心得過程評測。①課前，學生按照學習環節，明確目標、瀏覽學習資源，對授課內容進行必要的預習；②課中，教師將授課活動與網絡學習活動相互呼應；③課后，教師布置在線測試（網絡自動評判，并呈現正確答案和解釋）和網絡作業（需教師修改）；④通過師生、生生之間互動，討論學習過程中遇到的問題，向學生及時反饋作業完成情況，糾正教學偏態；⑤根據學生課堂學習和網絡學習表現，給予客觀評價，并計入期末成績。這樣，讓學生明白什么時候該做什么、不該做什么，配合課堂教學，引導學生的網絡學習活動。（2）方案二：開展網絡案例分析，節約時間成本，提高課堂教學效率。應用案例教學的課堂授課確實能夠激發學生的學習興趣、提高其分析和解決問題能力，但案例教學的準備、討論、分析和總結環節，需要花費師生大量時間，而醫學專業開設的生理學課程課時少、內容多，且大多是大班授課，實施案例教學常遇到很多困難，使得案例分析不徹底，達不到預期效果。組織開展網絡案例分析，可節約課堂教學時間，提高授課效率。如課前，在網絡學習平臺公布課堂教學案例，要求學生檢索與案例相關的學習資源，并提交到網絡學習小組，在教師網絡引導下，經學習小組成員間充分分析、討論，形成小組意見。課上，組長代表小組提交資料，闡述觀點，教師再對案例進行總結性分析。網絡開展的案例討論資料豐富、準備充分，但也會有偏差，不深入、不透徹。如在講述“離子對生物電現象的影響”時，曾舉例“某女，50歲，秋冬季節頻發下肢肌肉抽搐，查血鈣水平較低，補鈣后癥狀明顯緩解。問血鈣降低為什么引起抽搐？”學生檢索到的資料非常豐富，網上討論也很熱烈，課堂呈現觀點眾多，包括“老人和嬰幼兒低血鈣的臨床表現、低血鈣抽搐的鑒別診斷、低鈣誘發抽搐機理、低鈣抽搐防治，”但很少有學生用生物電解釋抽搐發生的機制。課上，教師結合授課內容引導解釋：內環境低鈣，致使周圍神經鈉通道與鈣離子結合率降低，細胞閾電位下降，興奮性升高，觸發抽搐。課堂授課要達到糾正偏差、深入理解、記憶深刻的目的。
二對網絡學習與課堂教學整合學習效果的評價比較
臨床醫學專業2012級（對照組162名學生）與2014級（實驗組152名學生）生理學課程期末考試成績，發現實驗組成績明顯提高（P<0.05）。再對實驗組學生“網絡學習與課堂教學整合的實施”進行滿意度調查，結果表明：這種基于信息技術多層次、多方位輔助課堂教學的教學方法，有利于學生自主學習能力、信息素養的提高。網絡學習與課堂教學整合的學習模式得到學生認可。
三網絡學習與課堂教學整合存在的問題
調查發現，學生最感興趣的網絡學習資源是視頻、在線測試、電子書等，而對配有圖片、動畫多媒體課件和學習導航不感興趣。但若將全部課堂授課視頻上傳網絡，既浪費網絡資源，又浪費師生寶貴的時間，最好是借鑒MOOC經驗，精心錄制微課程后展示給學生。此外，部分高職生信息素養及網絡學習積極性不高，信息通道有時不暢（網絡），網絡學習資源相對匱乏，師生互動不足，教師對學生的反饋滯后等，也是網絡學習中直接影響其學習效果的問題。今后需針對以上問題逐一解決，從而達成教學目標。
四結語
臨床藥學是藥學學科發展和臨床實踐的客觀需要，是在藥學與臨床醫學的相互滲透中產生的。傳統藥學主要對藥物的分子結構、理化性質、來源、生產加工、藥理作用、使用、分析鑒定以及應用管理等方面進行研究，是一門以“藥物”為中心的學科。而臨床藥學對藥學學科進行了新的闡釋，首先，重點關注藥物臨床應用，引入了“以人為本”的概念，提出關愛患者、提高患者藥物治療質量、減輕患者痛苦和經濟負擔的理念。其次，伴隨著臨床藥學的產生和發展，臨床藥理學、臨床藥動學、臨床藥物治療學、藥物流行病學、循證藥學等新學科也產生和發展起來，不僅拓展了藥學學科教育體系，而且這些新學科的研究方法、研究思路與研究結果對藥學學科基礎理論的完善也將起到積極的推動作用。第三，對藥物臨床應用結果的關注，產生了藥學研究的新課題和新方法，促進了藥學學科整體研究水平的提高。臨床藥學具有綜合性、實踐性及社會性3個特征:
①臨床藥學是醫學與藥學相結合的產物，還涉及社會學、法學、經濟學、心理學、管理學等多個學科，是一門綜合性很強的應用技術學科，是溝通藥學與臨床醫學的橋梁，其發展也取決于藥學與醫學等相關學科融合的深度與廣度。
②臨床實踐內容構成臨床藥學的核心部分，提高臨床藥物應用質量，唯有在臨床實踐過程中才能得到實踐和檢驗。因此，除了熟練掌握藥學和臨床理論知識，臨床實踐也是臨床藥學教育中重要的環節之一。掌握豐富臨床藥學知識的臨床藥師，活躍在藥物治療一線，在藥物治療疾病過程中發揮著關鍵不可替代的作用。
③臨床藥學的產生和發展，體現了豐富的人性關懷，學科內涵具有豐富的人文思想和社會性。社會因素是影響臨床藥學學科發展和臨床藥學實踐的重要因素。臨床藥學的研究工作與臨床實踐不僅是以人的生物屬性為基礎，更要考慮人的社會性，關注心理、環境及社會等因素對用藥結果的影響。臨床藥師在實踐工作中需要建立與患者、醫師、護士及醫療管理人員間的良好關系，具有豐富的社會學理論知識和交流溝通技能是成為優秀臨床藥學人才的基本條件之一。所以，法學、倫理學、心理學、管理學、經濟學等也就成為臨床藥學教育體系中的重要組成部分。
2我國臨床藥學教育發展中的主要問題
我國臨床藥學起源于上世紀60年代，與美國、日本和歐洲各國相比，起步較晚。受傳統藥學重生產、重科研，輕臨床應用的影響，發展緩慢，甚至一度停滯。直到上世紀80年代，我國的醫院藥學都停留在藥品調劑的范疇，進入90年代后，藥物的血藥濃度監測、藥物使用咨詢、藥物不良反應(ADR)的監測與報告等內容才逐漸被納入醫院藥學的工作范疇并引起重視。2000年以來，臨床藥學教育取得了長足的發展，然而仍面臨著許多矛盾和問題，在就業前景不明確和師資力量薄弱等問題的困擾下，臨床藥學的學科設立長期受阻，更遑論建立合理規范的臨床藥學教育體系。
2.1就業問題雖然我國醫院藥學在逐漸轉型，然而進程遲緩。尤其國內醫院“重醫輕藥”的觀念由來已久，短期內臨床藥學并不能在醫院受到足夠的重視;另一方面，由于經濟效益等原因，部分醫院對投資較高但經濟回報較小的臨床藥學服務望而卻步;同時，醫院藥學從業人員所受過的教育多為傳統藥學教育，缺乏臨床醫學知識，主要從事調劑等工作，很難帶動醫院臨床藥學事業的發展。全國醫院臨床藥學重點專科僅有北醫三院、哈醫大二院、中南大學湘雅二院、上海交大新華醫院、鄭州大學附屬一院5家醫院，數量較少，相關人才不能受到應有的重視，這一情況無疑限制了臨床藥學專業的就業前景，成為臨床藥學教育發展的阻力因素。
2.2臨床藥學教育體系不完善我國臨床藥學教育經過數年發展，由于各院校的培養目標，學歷學位，學制，課程體系，授課方式，實踐安排，崗位培訓，繼續教育等不盡相同，所以培養的臨床藥學人才良莠不齊，教育效果有待提高。臨床藥學教育實踐時間較短。國外臨床藥學教育學制多為6～7年，時間比較充裕，可安排1～2年甚至更長的臨床實踐，有些國家臨床藥學專業的學生一入學即進入臨床參與實踐，了解適應臨床環境。而國內學制通常為4～5年，相對較短，因此臨床實踐往往被壓縮在最后一年以內，有些學校的臨床實踐甚至不足半年，學生無法充分了解臨床相關工作，這對本專業學生開展未來的臨床藥學工作相當不利。國內臨床藥學教育重視理論知識而忽略溝通等臨床工作技巧的培養。在美國，臨床藥師溝通于數十年前就已經引起了充分的重視，進入2000年以后，美國75%的藥學院都專門開設了臨床藥師溝通技巧課程，這一比例遠遠高于國內醫藥院校，而國內院校即便開設溝通技巧課程往往也是作為考查課、選修課等，并未受到足夠重視。
2.3師資力量薄弱臨床藥學作為新興專業，由于開設時間較短，沒有頂尖級學術領軍人物，缺乏一批懂醫精藥，既掌握扎實理論知識，又深諳臨床實踐的校內教師和臨床藥師。所以，梯隊建設較慢、整體研究水平較低，國家研究基金中尚沒有臨床藥學專項。這種現狀需要長期的人才培養和學科發展來逐漸改變。
3對我國開展臨床藥學教育的建議
3.1制定統一的本科和研究生培養方案教育主管部門應密切關注社會發展對藥學人才需求的變化，制定統一的本科和研究生培養目標和方案，設置臨床藥學的專業學位，培養以服務患者用藥為目標的高層次臨床藥學人才。
3.2加快課程體系的構建圍繞臨床藥學人才培養目標，加強對疾病的認識和與藥物應用密切相關的藥學研究工作，重視病理生理學、診斷學、生物藥劑學、藥理學、臨床藥理學、臨床藥動學、臨床藥物治療學的課程建設，積極開設藥物流行病學、藥物經濟學、循證藥學及醫藥倫理學等新課程，增加人文社會科學教育，并注重引導學生對社會衛生資源、人類與社會環境、人類行為與健康等現代社會科學知識的學習，體現人、疾病、藥物、健康的統一。教學內容應該以專業為導向，循序漸進、有機結合、互相融合，構建系統的臨床藥學知識體系。臨床藥學專業教材編制是臨床藥學學科體系構建的基礎工作，應該受到高度重視。
3.3重視實踐安排，制定臨床實踐考核制度臨床藥師肩負著患者安全合理用藥的重任，需要接受大量具體的臨床實踐訓練。美國6年制的PharmD臨床藥學教育，實踐滲透于PY(PharmacyYear即PharmD教育第3～6年)各學年間，采用早期見習，后期強化的制度。建議借鑒其滲透式的早期見習性實踐，在一定程度上避免最后一年集中臨床實踐或與考研、找工作時間相沖突而導致實踐質量下降的情況，也能夠在相關理論教育后進行實踐鞏固，使學生知識掌握得更扎實靈活。由于國內臨床藥師制度不健全，學生實習常常按照住院醫師的標準進行培訓。建議聘請行業專家，以專題講座的形式指導學生學習;在師資中引進臨床實踐領域的專業人員，增強教與學中的實踐意識，強化臨床實踐技能的培養;并且使醫藥兼備的專家參與到教學建設中，共同制定適合臨床藥師的實踐考核制度。
3.4改進教學方法和教學手段反對灌輸型和封閉式教學方法，倡導啟發式教學，采用案例教學和以問題為中心的教學方法。例如:適當選擇一些專題，以問題為核心，鼓勵學生組織小組討論，再以演講的方式匯報結果，以培養學生自主學習能力和溝通能力。教學過程中應時刻向學生普及關懷患者、以人為本的思想，并注重培養學生與患者的溝通能力。
4結語
1.1角色多、工作重
臨床醫生同時承擔著醫療、科研、教學三項重要任務，而這三項角色中，首先定位是臨床醫生，其次才可能是研究人員和教師，在此種繁重的醫療任務下，臨床教師因精力被多方面的工作所牽扯，難免會對教學質量產生影響。
1.2重科研、輕教學
在醫療行業中，科研工作的水平和質量是衡量一個業務單位及科技人才的重要標志。難免會出現醫務人員的精力向科研工作傾斜的現象。而這一傾斜，導致教學活動被排在“醫教研”的末位，最不受重視。
1.3付出與收入不匹配
有著較高學歷和豐富臨床經驗的教師經歷長時間的備課、試講，將臨床技能手把手教給學生，但卻仍然拿著傳統的課時補貼，和作為臨床醫生或科研工作者的獎勵有著巨大的差距。這不僅讓認真備課、上課的臨床帶教教師寒心，也使其喪失臨床帶教的主動性。
2激勵措施
（1）降低臨床帶教醫師醫療工作強度。醫生醫、教、研工作的繁重，相關臨床科室可以適當調整其臨床工作量，如減少其主管床位數量、減少門診次數等，但同時保證足夠的臨床資源供教學使用。只有其他工作的負擔減輕了，才會有更多時間投入臨床帶教工作中，才能從根本上提高臨床教學質量。
（2）改革醫院臨床醫師帶教氛圍，廣泛開展教學活動，制定多樣激勵機制。可組織開展各種教學活動，鼓勵廣大臨床醫師帶教的積極性。如：優秀臨床帶教教師評選、臨床教師床邊技能大賽、實習醫師技能操作大比武等。
（3）改善教師薪金制度。目前高校薪酬是以職稱為依據的，教學工作量所占比重較少。對教學和科研分別進行報酬，改變教師重科研輕教學的傾向。增加高校教師教學補貼，使教學職稱與工資待遇相掛鉤，而不僅僅限于微薄的課時費。
3醫學教育的發展趨勢
（1）加大醫學教育的投入，加快教學手段的現代化。改造原有的教學場地，更新教學設備和設施，使相對不足的醫學教育資源能夠更好地發揮應有的作用。使用現代化教學手段，使教學內容更加生動、高效。加強師資隊伍建設，實施人才培養工程，培養一支素質優良的師資隊伍。
（2）合理優化課程內容，改革教學方法和評價手段。改變“填鴨式”教學方式。強調早期接觸臨床，突出臨床技能和臨床思維能力的培養，加強學分制。多運用體格檢查、病情分析等實際性的臨床技能考核。
（3）通過社會實踐來提升自己的臨床水平，早臨床、多臨床，強化實踐能力培養。開設“早期接觸臨床”課程，讓學生早點進入醫院學習和實踐。改變學生以往的“觀察者”的身份，訓練學生的醫患溝通能力，強化臨床思維能力培養，提升操作能力。
（4）改進教學方法。多用啟發式、CBL和PBL等教學法，改變傳統的以教師、教材、課堂為中心的傳統教學模式。以學生為中心，提高學生分析問題和并解決問題的實際能力。
1.1臨床醫學專業學位碩士研究生臨床工作負荷過高
目前培養研究生的大學院校附屬醫院往往是各地區級別較高的三甲醫院，醫療任務重，門診住院患者較多，醫生需要完成大量的臨床工作。研究生成為此項工作的主力軍，工作負擔巨大。另外，醫院硬件資源有限，電腦軟件操作繁瑣復雜，這些無形中增加了工作量，浪費了寶貴的時間，為了完成工作，研究生需要經常加班。導致他們沒有時間提高自己的業務水平。也可能使部分研究生身心俱疲，容易出現身心問題。
1.2對臨床醫學專業學位碩士研究生的培養模式陳舊或認識不到位
一些導師最初為科研型碩士研究生導師，培養模式陳舊，重科研，輕臨床，導致臨床實踐時間減少，臨床技能提高有限。反之，專業學位碩士研究生畢業時也需要畢業論文答辯，他們也需要有一定的科研能力，但有部分導師重臨床、輕科研，導致他們科研能力低下，偏廢一方[1]。
1.3臨床醫學專業學位碩士研究生輪轉實習落實不到位。
1.3.1按照輪轉計劃，臨床醫學專業學位碩士研究生需要至少在其他相關科室輪轉1年左右，但目前研究生輪轉時間較短，約4-6月。
1.3.2輪轉期間，部分同學對輪轉不重視，缺乏自覺性，未去輪轉科室輪轉，或輪轉科室要求不嚴格，輪轉流于形式。
1.3.3各輪轉科室缺乏有效、規范的管理體制和流程，缺乏有效管理，導致輪轉一團糟。
1.3.4還有一部分研究生導師所在科室在分院區，部分科室床位數較少或是病種單一，導師未安排研究生去病種全面的綜合科室輪轉，限制了研究生臨床能力的提高。
1.4缺乏專業規范化的臨床技能培訓及理論講座
按照培養方案的要求，臨床醫學專業學位碩士研究生須達到衛生部頒發的《住院醫師規范化培訓試行辦法》中規定第一階段培訓結束時要求的臨床工作水平。故培訓結束后應該掌握臨床上常見的操作技能。部分研究生反映醫院或科室沒有相關培訓，導致他們常見操作技能低下，或難以按照最新的標準操作。醫院或教研室沒有安排針對研究生的理論講座或課題匯報討論，使得研究生缺乏理論學習的動力，而且科研課題進行中遇到的難題無從請教和解決。
1.5實習科室、輪轉科室缺乏考核或考核不嚴謹
臨床能力考核是檢驗臨床能力培訓效果最直接有效的方法。但由于各個醫學院校、科室具體情況不同，在臨床能力考核工作，臨床能力考核內容及形式均不統一，存在較大差異。據調查，相當多的科室缺乏臨床醫學專業學位研究生的出科考試。在一定程度上，放松了對研究生的評估和管理。缺乏一套科學有效的臨床能力考核體系對臨床醫學專業學位研究生的臨床能力不能完整有效的評價，也不能為臨床醫學專業學位研究生培養提供必要的反饋。臨床能力的提高急需一套科學規范、切實可行的考核體系作為保障，這也是臨床醫學專業學位教育急需解決的難點。
1.6部分臨床活動缺乏權限
大部分研究生為應屆畢業生，無臨床工作經驗，而我國執業醫師法規定，具有高等學校醫學專業本科以上學歷，在執業醫師指導下，在醫療、預防、保健機構中試用期滿一年的，才可參加執業醫師資格考試，故應屆本科畢業生沒有資格參加執業醫師資格考試，在進入臨床醫學專業學位培養后不能從事臨床工作，缺乏正規系統的臨床技能培訓。部分研究生取得醫師資格證書，但卻不能在實習醫院注冊執業，不能取得執業醫師資格，沒有處方權，難以獨立進行臨床活動，畢業時臨床能力難以達到臨床醫學專業學位要求相應的臨床能力。
1.7缺乏臨床工作中溝通能力的培訓
部分研究生反映，他們在臨床工作過程中因為缺乏一定的臨床診治能力，同時也缺乏溝通技巧，往往難以有效的、全面的跟患者及家屬進行溝通。
1.8缺乏對研究生的心理關注度
臨床醫學專業學位碩士研究生同時需兼顧臨床及科研，心理壓力較大。在目前較差的醫療環境下，研究生在臨床工作過程中也容易成為醫鬧針對的對象，身心容易受到傷害。所以，預防性心理關注也是有必要的。臨床醫學專業學位碩士研究生培養的質量保障策略教育部于2009年下發的《關于做好全日制碩士專業學位研究生培養工作的若干意見》明確指出，做好全日制碩士專業學位研究生教育的合理定位，深入研究和準確把握專業學位研究生教育規律，創新培養理念，改革培養模式，確保培養質量。
2我們在把握原則基礎上，根據我院存在的問題，提出以下改革策略
（1）優化臨床資源、簡化工作流程，減少臨床工作量，給研究生減負；
（2）更新理念，明確學位特點，臨床工作及科研并重；臨床醫學研究生培養應按照專業學位的標準，調整培養方案和要求，要注重拓寬知識面，突出應用和強調解決臨床實際問題，加強臨床能力和考核。醫學院應該加強帶教醫院及導師的培訓，提高他們對臨床醫學專業學位碩士研究生的認識和理解，解放思想，與時俱進，充分理解專業學位特點。
（3）建立并健全輪轉、培訓、考核制度，規范管理a.臨床醫學專業學位碩士研究生進入臨床后應該與導師仔細計劃好輪轉實習計劃，醫院或教學分管部門應嚴格按照輪轉計劃安排研究生實習輪轉。b.研究生進入相關臨床輪轉科室后首先進行登記，向科室負責人進行報道，由科室負責人分配帶教老師進行帶教，輪轉期間需全面了解及熟悉輪轉科室業務及疾病特點。在科室輪轉期間，科室需安排業務講座。同時，醫院教育科也應定時安排適合專業研究生的講座。c.出科時建議完善考核制度，不僅需測評思想道德，而且要進行理論考試，同時還建議進行輪轉科室相關技能的考試。對于不能達到輪轉水平的，應該增加輪轉時間。醫院按照國家培養要求分階段、定期進行考試，定時評估，優化培訓考核制度。考核體系包含初期的課程考核，計入學分，進入臨床之后還有參加學術講座規定學分考核，輪轉科室考核，畢業考核及論文答辯考核。
（4）開拓新的培養思路，事半功倍，培養全面研究生2010年，上海市開展了臨床醫學碩士專業學位研究生教育與住院醫師規范化培訓相結合的改革試驗，基本思路是醫學本科生畢業以后，通過研究生入學考試和住院醫師招錄，進入住院醫師規范化培訓基地，具有住院醫生和研究生雙重身份。學生畢業時，合格者可以獲得四證，即研究生畢業證書、碩士學位證書、住院醫師規范化培訓證書、執業醫師執照。我們也應借鑒上海甚至國外的研究生培養思路，力求高質量的培養能力全面的研究生。
（5）開放執業權限，充分發揮研究生的積極性
醫院領導著眼于長遠利益，以戰略的眼光看待教學，非直屬附屬醫院和教學醫院承擔高等醫學院校的臨床教學任務，這不僅是一種榮譽，更重要的是這種榮譽和義務所賦予的責任和使命。完善教學質量監控機制是實現教學工作有序運轉、教學質量穩步提高的重要保障，我院建立了從院到教研室的行政管理體制，本著“以督促管，以督促教，以導促建，以導促學，管教建學結合，重在指導”的原則，完善教學管理機制，醫院自上而下形成了一個較完整的教學管理體系。
2完善管理制度，規范教學管理
建立健全臨床教學管理制度，教學管理嚴格規范。我院為此建立了多項教學管理制度，如教學管理委員會職責、教研室工作職責、教研室主任職責、教研室秘書職責、帶教老師職責，評教評學制度、實習生管理制度等，加強對教與學各環節的嚴格管理，從而有力地保證了教學工作的順利實施。建立了由醫院院長為教學質量第一責任人，分管副院長具體負責，科教科為全院教學工作的職能部門，醫務科及臨床科室協調配合，教學委員會專家參與后期教學管理和質量保證的組織系統，完善教學管理制度。按照整體性、可行性、發展性原則建立并完善各層面、各主要教學環節的后期教學質量標準，作為衡量后期教學質量、約束后期教學過程，加強對教學工作各環節的管理與監控。
3保證教學經費投入，改善教學條件
為了促進教學工作順利開展，保證教學經費及時、足額投入到教學工作中，由醫院集中統籌，納入醫院總體財務預算，用于臨床教學工作所需基本設施的建設。經費的投入堅持以“專款專用、節余結轉、確保總量、逐年遞增”為原則，教學經費只能用于支付與醫院教學相關的費用。保證教學資金投入，教學條件得到很大的改善。去年我院新建成電子圖書館系統，收錄電子圖書和期刊60000余冊，臨床各科室均可通過醫院內部網絡隨時查閱。醫院每年都有大批醫務人員在職攻讀各類學位、參加各種規范化培訓以提高自身素質，保證與教學需要相適應。每年還對在教學方面有突出的科室、個人予以表彰、獎勵，對授課人員發放講課費，帶教老師給予帶教補貼。
4加強崗前培訓，促進學生角色轉變
臨床實習的目的是培養學生具備良好的醫德、醫風，樹立救死扶傷、全心全意為人民服務的思想；培養學生在醫療實踐中學會運用醫學理論知識和技能，去認識疾病與防治疾病。學生要在臨床實踐中學習鞏固醫學理論知識，掌握臨床技能，面對陌生的學習、工作環境，學生往往會感到壓力巨大，為了幫助他們盡快實現角色轉變，我院多年來一直堅持對醫學生進行崗前培訓。崗前培訓時間為1周，培訓內容主要包括：實習生管理規定、醫院簡介、醫院的各項規章制度、醫療法律法規、強化防范醫療風險意識、醫患溝通技巧、病歷書寫規范、臨床基本技能等。讓學生對醫院的基本情況有所了解，明白了實習中該做什么，不該做什么，使學生盡快適應新環境，完成角色轉變。
5加強臨床教學質量的監控，督促教學工作
教學存在著教與學兩個方面，定期組織教學督導檢查，能有力促進臨床教學工作的提高。醫院通過定期組織召開教學工作會議，召開師生座談會，教學工作檢查等多種形式，全面、系統、深入地了解和掌握學生的實習情況，了解臨床帶教實際，將教學工作檢查情況通報給各科室，提出整改意見，并對今后工作的開展做出部署，同時征求各教研室及科室對近期教學工作的意見、建議。評議科室實習生實習情況，形成一種有效的以督促管，以督促教，以導促建，以導促學，管教建學結合的教學管理和質量保證機制，從中發現問題、解決問題，在相互推動、相互促進中進一步提高我院的臨床教學水平。
6加強實習管理，保證實習質量
