時間：2023-05-16 15:54:41
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1962年，正當風華正茂之時，不幸卻降臨到了我的頭上。我喜歡上了同班的一位女同學，先是“互戀”，然后是“單戀”，直到“失戀”。此后，我突然表現出感覺、思維、情感、行為的異常――這表明腦功能已經紊亂。最后，我被診斷為精神分裂癥。住醫院治療三個半月，腦功能恢復正常。但出院后仍精神不振。由于各種原因，我又在此后的20年間復發7次。曾對前途失去信心，兩度萌發輕生念頭。
但近20年來，我的病情得到了有效控制，沒有再復發。有幾次雖然出現過病情波動的苗頭，但通過門診及時消除，沒有釀成大病，我能像正常人一樣學習、工作和生活了。1995年12月退休后，我又以良好的健康狀態受聘于《數學通訊》雜志社，為社會奉獻“余熱”。除完成本職工作外，業余研究科學技術史，取得一批成果。2001年獲得“先進老人”稱號。
根據親身患病40年得到的經驗和教訓，我總結出預防精神病復發的一些措施，供精神病患者朋友及其親屬參考。
1 放下思想包袱若認為患了精神病就見不得人，終日苦悶，則于康復不利。首先，我從心情憂郁的痛苦中解脫出來，樹立起戰勝疾病的信心，以積極樂觀的態度面對現實，適應社會環境。與周圍的同事、鄰居、親戚、朋友正常往來。生活中遇到了不順心的事，大腦中產生思想疙瘩時，我找知心朋友談心，使心理問題得到及時疏導、化解。
2 定期門診、堅持服藥我一般三個月到武漢精神病醫院門診一次，取回醫生開的藥片兩瓶。每晚睡前服50毫克，不論自我感覺多么良好，從不停藥。智力未因服藥受影響。
3 運動鍛煉生命在于運動。我愛好跑步，跑步簡單易行，健身效果明顯。為了戰勝疾病，改善健康狀況，我從1980年4月開始跑步，從最初只能跑400米直到分別完成武昌至北京1231千米和武昌至九龍1139千米的象征性長跑。進入21世紀后，考慮到年事已高，減少了運動量，一般每次跑4千米。22年來，每星期跑3～5次，安排在早晨大天亮后進行。跑步途中輕松愉快，跑完以后感覺良好。經過鍛煉，我的體質明顯增強，變得更有精神了。根據我的體驗，跑步絕對是天然的抗精神病良藥。
4 生活有規律起居有常、飲食有節。依照“生物鐘”的節律，我科學安排每天的學習、工作、生活、勞動、娛樂和睡眠。勞逸結合，保證充足的睡眠，平衡大腦的興奮與抑制過程。偶爾預感入睡有困難，加服一粒安眠藥，因為一個晚上的失眠就可能發病。我從不吸煙，也不喝酒，因為煙酒會刺激神經系統，降低藥物療效。我還經常到戶外活動，呼吸新鮮空氣，觀賞自然風光。
5 讀書看報，聽廣播看影視我經常讀書，每日都看報、聽廣播、看新聞聯播，關心國內外大事。聽旋律優美、悅耳動聽的輕音樂是我的一大愛好。我也很愛看喜劇影片和娛樂性電視節目，但不看驚險、恐怖、兇殺、格斗的影視節目，以免受到不良刺激。我感覺這類文化活動可有效緩解心理壓力，對身心健康非常有益。
6 家屬的關愛1966年，我同一位同學的妹妹結成伴侶，1968年喜得貴子。30多年來，她與我相濡以沫，過著先苦后甜的生活。她給予了我無微不至的關懷和照料，時刻關注我的病情，細心觀察，從我的眼神準確判斷我的病情變化。必要時，提醒我適量加藥或護送我到醫院治療。兒子于1996年結婚，孫子于1998年出世，長得活潑可愛。每當我同孫兒相處時，看著他的一舉一動，聽到他的歡聲笑語，我總是心花怒放。
今后，我決心繼續采取上述措施，鞏固療效，提高康復程度，做到老有所為，爭取健康長壽，盡情享受天倫之樂，高高興興地歡度幸福的晚年。
點評:王忠華老師詳細介紹了自己預防精神病復發的若干措施，是非常生動的經驗體會，內容符合精神病康復的要求。
王老師說他的病是由于失戀引起，但這只是談到問題的一個方面。迄今為止，精神分裂癥的病因尚未完全闡明，一般認為是遺傳與環境相互作用的結果。遺傳的影響約占1/3，其余取決于環境因素。王老師40年前失戀可能起了誘發作用。既然在精神分裂癥的發生上環境因素占有較大的比重，這就為我們預防本癥的復發提供了條件。
現就王老師提出的幾點措施，談談我個人的體會。
1 放下思想包袱就是消除顧慮，解放思想，正確對待客觀存在的問題，輕裝上陣。精神分裂癥患者在急性階段，不一定能覺察到自己精神不正常，較少考慮問題;一旦經過治療好轉，即將面臨諸多事情，如戀愛、婚姻、家庭、工作、學習、晉升、就業等，這些不免影響他們的情緒和思想，甚至會使他們出現消極和輕生念頭。也就是說患者會在病情好轉后產生心理危機。與一般人比較，精神病患者更容易發生心理失衡，此時醫生應及時開展危機干預工作，幫助他們弄清當前事態的本質，尋求社會和家庭支持，重建他的信心，幫助他應付和解決面臨的問題，恢復心理平衡。
2定期門診的主要目的是加強醫患之間的溝通，以便共同作好精神康復和預防。堅持服藥是預防精神分裂癥復發的重要手段。研究表明，在急性癥狀控制后第一年，如服用抗精神病藥物，復發率為20%～25%，而服用安慰劑者為55%。另一研究發現維持治療三年者，預防復發的成功率高于不服藥者兩三倍。總之，維持治療是預防復發的重要措施，患者及其家庭應給予足夠的重視。
3“生活有規律”和“運動鍛煉”是健身活動的主要內容。精神分裂癥患者康復過程中經常遇到兩個問題:一是服藥期間，由于藥物副作用（嗜睡、鎮靜），患者不易做到生活有規律和鍛煉身體，此時家屬應督促患者多運動。另一是服用抗精神藥物者食欲和體重增加，一些患者特別是年輕女性會因此不愿意服藥。經驗表明，如能避免睡懶覺、限制甜食和堅持體育鍛煉，可避免體重的增加，這樣，患者就對服藥不會有什么意見了。
4“讀書看報，聽廣播看影視”這類活動不僅有助于了解時事，也可擴大視野和興趣面。可以從一些節目中吸取他人的經驗教訓，以改進自己思考問題和為人處事的方法，從而樹立樂觀情緒。這是戰勝疾病所不可缺乏的。
5“家屬關愛”涉及到預防復發的另一重要問題，即所謂“情緒表達”，指周圍人（主要是家庭成員）所持態度對患者復發的影響。如果家庭氣氛良好（有力的家庭支持，對患者愛護和關心，沒有斥責、歧視），則復發率低;相反，如果家庭氣氛不良（忽視、不關心患者，言語中傷，有敵視的態度），則復發率高。
像王老師這樣，以一位康復良好的精神病患者的身分現身說法，不僅對其他精神病患者有益，對精神衛生工作本身也是一種促進。最后，祝愿更多的患者能像王老師一樣得到康復，享受生活帶來的樂趣！
(點評者:南京腦科醫院教授翟書濤)
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關鍵詞：精神因素 冠心病 防治與康復
【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)08-0053-01
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病系冠狀動脈粥樣硬化所迫血管腔狹窄或閉塞，使心肌缺血缺氧甚至部分心肌產生壞死的心臟狀態。冠心病是目前世界范圍內危害最大的心臟病，是目前中國成人心臟病住院和死亡的第一位原因，其發病率和死亡率仍呈上升趨勢。
我國古代就對本病有了深刻的認識，將其命名為“胸痹”。《內經》的《靈樞?五邪》篇曾指出：“邪在心，則病心痛。”《靈樞?厥論》篇還說：“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死。”這種真心痛講的就是胸痹的重證，相當于醫學的“心絞痛”，“心肌梗死”。中醫認為本病的發生多與寒邪內侵，飲食不當，情志失調，年老體虛等因素有關。
其中情志失調即精神因素對冠心病的防治與康復有著重要的影響。可見，我國古代就已對冠心病的誘發因素有了明確認識。現代醫學研究證明，精神因素不僅對冠心病的發生有促進作用，而且，對心絞痛，心梗，心源性驟死等冠心病的急性發作也有促發或觸發作用。此外，冠心病患者在發生心絞痛，急性心肌梗死后，或者在治療前夕或治療過程中，甚至在出院后的康復時期，還會并發焦慮等一系列精神并發癥，這些精神并發癥又會反過來加重或再次觸發心絞痛和急性心梗。
生活中，什么能成為引起冠心病急性發作的精神因素？
這因人而異，即主要取決于個人對一些常見精神刺激現象的脆弱性以及對某些事情后果估計的不同而不同。
據證明，心絞痛患者受到精神刺激時，不僅容易發生焦慮或抑郁，而且肉體上也容易出現多種新癥狀。此外，據測定，心絞痛患者的疼痛閾在發病前很早就已降低，即容易出現疼痛感。據觀察，生活中觸發或加重心絞痛的精神因素是很多的，例如焦慮，恐懼，憤怒，狂歡等等。
生活中的精神刺激與驟死之間的因果關系，不僅在民間早已流傳，而且在各種書刊中時有報道。
據有關資料顯示，誘發因素加上近期生活方式的急劇變化會導致精神生理上的創傷，這種創傷以介導因素的形式存在。它會進而加重冠心病的病情或隨時觸發心源性驟死。引發心絞痛，心肌梗死，心源性驟死的因素很多。其中常見的有喪偶，失愛（人或物），焦慮，恐懼，狂歡，恫嚇，懼怕手術等。所以，對已經罹患有冠心病的患者來說，要預防心絞痛，心肌梗塞和心源性驟死等冠狀動脈粥樣硬化性嚴重并發癥的急性發作，就得避免接觸上述各種不利的精神刺激。
從行為或態度的角度來看，要全面認識患者對其冠心病的反應情況，最好還得從患者入院前，住院期間和出院后恢復期間對其冠心病的情緒反應說起。
1 患者入院前夕對其冠心病急性發作的態度
此期患者態度可分為兩種：即在癥狀明顯之前，持輕視態度。癥狀明顯之后，又會出現恐慌。據統計，從癥狀開始出現到就診，期間平均每人耽誤四至五個小時以上，60%的心源性驟死中都發生在這一期間。通過觀察，只要縮短就診時間，50%的冠心病患者都能避免死亡的發生。為此，急需在社會上，特別是對高險性患者及其周圍人員，進行冠心病就診常識的教育。
2 患者入院時和住院期間對其冠心病及其治療的態度
2.1 患者對其冠心病的精神反應。
2.1.1 客觀地承認并正確對待自身疾病，并在整個恢復期采取謹慎態度。
2.1.2 伴或不伴精神變態或精神抑郁的過分依賴態度或行為，即配合不主動。
2.1.3 縮小或否認其冠心病的嚴重性，即有意或無意采取輕視態度。
2.1.4 用其冠心病來對付或刁難醫護人員或周圍其他人員。
其中，最可取的是第一種心理和行為，最危險的是第三種心理或態度，此種心理常被稱作“否定”心理，除否定心理外，輕視心理對其冠心病的康復也極為不利。
2.2 患者對其冠心病治療的精神反應。目前，治療冠心病方法大致有以下三種，①內科冠心病特護室治療;②植入心臟起搏器;③外科心臟手術。心臟手術后，25%-50%的患者出現精神并發癥，主要表現為以下四種：精神綜合征：①譫妄;②幻覺;③偏執型精神病;④合并不同程度抑郁的混合型鐘情性精神綜合征。
2.3 患者對換床和出院通知的精神反應。患者病情穩定后，轉入普通病房，對少數的精神患者來說，會引起嚴重焦慮，因為失去了特護室的安全感，但大多數患者卻把換床視作好轉的象征，有利于病情較好的方向發展。在院內恢復期間，絕大多數患者變得樂觀，但準備出院時，有的患者變得過度興奮或激動，或者由于路途活動量大的原因，往往出現心源性驟死的惡性后果，故應特別注意預防。
3 患者出院后對其冠心病的精神反應和行為
據觀察，院外恢復期的主要精神并發癥為抑郁。這種抑郁在類型上屬于反應性的，其促發因素很多，但主要有以下幾種：①失愛（包括人和物）;②失去獨立生活能力;③活動和工作受限;④失去周圍人的尊重;⑤喪失技藝;⑥擔心冠心病復發及由此引起的心源性驟死。
除以上促發因素外，心肌梗塞患者運動耐量低下時，還會出現其他一些體力上的并發癥，這些并發癥有加重抑郁的傾向。總之抑郁癥狀輕微時，可視作一種正常反應；但嚴重時，卻實屬一種極為不利的或病態的精神反應。
故在急性心梗的整個恢復期，特別是在梗塞后抑郁高峰期內應特別注意這方面的護理。
在冠心病患者的精神治療中，重要的是通過以上介紹明確什么時候會出現什么樣的精神并發癥，因為只有這樣才能夠采取相應的精神護理措施。同時還應向患者說明精神護理在冠心病防治和康復中的重要作用。
可見，在冠心病的防治與康復過程中，精神治療與其它內外科治療手段是同等重要的。有時，在患者預后的康復過程中起至關重要的作用。希望通過以上的介紹引起廣大醫護人員及患者的高度重視。珍愛生命，提高患者的生存質量。
【關鍵詞】精神病人;健康教育;心理狀態。
護理健康教育是健康教育的一個重要分支,是主要由護士執行的,針對病人或健康人群所開展的具有護理特色的健康教育活動,它主要是為患者提供必要的醫療護理知識,指導促進疾病復發和預防疾病發作的有關知識,疾病發作作為一種慢性易復發的疾病,病人在發作期間,缺乏自知力,自我反省能力和自制力,思維,情感,行為方面也存在著異常,此期,很難對其進行健康教育,在精神病人的預后中,有三分之一的病人情況惡化,走向衰退和精神殘疾,對這部分病人和健康教育也存在著很大的困難,這就使得這一特殊疾病人群的健康教育,很大一部分應在病人家屬方面進行實施。
1 住院期間患者家屬的健康教育
1.1 封閉病房患者家屬的健康教育精神病人由于癥狀支配常表現為興奮,少眠,傷人,毀物,自殺,自傷,他殺等過激行為,社會危害性較大,所以有相當一部分病人必須住在封閉病房內,一部分患者家屬表現為緊張,恐慌,又存在著一定份額的自感內疚和疼愛心理,在這種心理的作用下,家屬總想著探視患者。針對這種情況,首先工作人員應做到儀表端正,態度和藹,真誠的對待教育所提的各種問題,合理要求盡可能滿足,為下一步工作的順利開展奠定基礎,其次讓家屬了解疾病的性質,發生發展過程及臨床特點和癥狀表現,消除其緊張心理,讓家屬理解過頻探望和照顧病人會導致病人病情加重,當病情穩定時探視,才能誘導病人安心住院,配合治療,同時,指導家屬對患者進行有效的支持,避免對其過分遷就,溺愛或訓斥,責備等。還有一部分患者家屬對病人較冷淡,抱怨,這主要是由于精神疾病復發率高,損害性大,給家庭造成的經濟負擔過重引起,護理人員應針對對疾病的特點,主要在促進康復,縮短病程,預防復發方面進行宣教,切實幫助家屬解決后顧之憂。
1.2 開放病房患者家屬的健康教育精神科陪伴人員承擔著患者的部分監護任務,在患者自知力喪失或缺損的情況下,護士必須加強與陪伴人員的溝通,提高其防范意外的警惕性,建立和諧,互動,信任的護患關系,從而提高患者的依從性,防范護患糾紛,促進患者健康,可采用講解,印發健康教育手冊等多種形式讓家屬了解精神疾病的相關護理知識,藥物副反應的觀察與處理,如何與患者溝通等,幫助陪伴人員制定具體的行為干預措施:如指導陪伴人員幫助患者制定作息時間表并督促執行;特殊行為的干預;指導陪伴人員利用心理學知識正確使用強化法及消退法[1]。對患者行為進行干預。
2 出院后對家屬進行健康教育
對精神病人家屬實施健康教育不能一蹴而就,要有計劃地進行系統性教育,精神疾病由于其特殊性,服藥時間一般較長,部分患者甚至終身服藥,因此,健康教育性工作不是一次性工作,應是一個追蹤的過程[2]。護理人員不僅要做好患者住院期間家屬的健康教育,也要堅強出院后的隨治教育,鞏固治療效果。
2.1 首次發病患者家屬他們對、精神疾病知識了解不夠,對監護缺乏足夠的認識,每月由一名醫師和主管護師到患者加重或以電話聯系的方式進行家庭健康教育一次,每次0.5小時,主要內容:(1)耐心解答患者家屬的提問,幫助其學會處理和應對因為疾病造成的各種生活困難,減少心理壓力,對患者的安全康復提供針對性指導。(2)向家屬講解藥物的不良反應,復發先兆及應對方法。(3)妥善保管好家庭中的精神藥物,定時按置給病人服藥,并注意病人是否服下,嚴防超量服用抗精神病藥物自殺行為的發生。
2.2 多次住院患者家屬許多家庭都不堪人力,物力及經濟的負擔,精神病人家屬因長期與病人相處,所以受影響較重。表現在家庭物質生活低,生活事件多,娛樂活動少,可存在心理障礙,生活滿意度低,針對這種情況除了做好上述的健康教育外,還要指導家屬樹立生活信心,改善心理狀態,采取積極的生活態度,改善生活質量。
2.3 衰退和精神殘疾患者家屬大部分家屬存在厭煩情緒,以冷漠,甚至旁若無人的態度對待患者,此時,做好家屬工作的同時,做好社區和工作單位有關人員的教育工作,使他們接納病人,并多與溝通,給予感情支持,從而提高患者的生活質量。
總之,對精神病人家屬的健康教育,對精神病人的治療,轉歸及預后復發起著至關重要的作用,它能夠提高病人治療的依從性,縮短病程,減少復發,改善病人的心理狀態,從而提高病人的生活質量。
【參考文獻】
住院；精神病人；自殺；預防措施
精神病人在多種因素的作用下，住院期間常可發生自殺行為。有資料表明，各類精神疾病總自殺率為51/10萬，較一般人口高6倍到12倍［1］。自殺是導致精神科患者死亡的主要原因之一，這給醫院和患者的家庭造成很大的影響，引起了精神衛生工作者的高度重視。本文對我院自殺(包括自殺未遂和自殺死亡)的20例住院精神病人進行臨床分析，便于今后更好的制定護理措施，減少或杜絕自殺行為的發生。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組病例20例。男性9例，女性11例。最小15歲，最大71歲。住院6～43 d不等。
1.2 疾病種類 本組病例按照中國精神障礙分類與診斷標準第三版(CCMD-3)診斷，其中精神分裂癥8例，抑郁癥5例，情感性精神障礙5例，酒精中毒所致精神障礙1例，焦慮癥1例。其中自殺未遂5例。
1.3 自殺時間
1.3.1 午夜22：00～2：00，此時夜班護理人員多已疲憊，精力不足，患者乘查房間歇采取行動。
1.3.2 清晨4：00～7：00，正值患者先后起床進餐，護理人員進行晨間護理的忙碌時刻，病房秩序混亂，患者趁機采取自殺行為。
1.3.3 其他 中午休息時，工作人員少時，停電光線不足時，都是患者易發生自殺的時刻。
1.4 自殺地點 多發生在單人病房、廁所、洗漱間、食堂等僻靜及拐角處。
1.5 自殺常用方法
1.5.1 自縊 常用保護帶或將床單被套及衣服等撕成條并搓成繩子，或用褲腰帶、鞋帶等采取行動。本組有5例患者采取此方法。
1.5.2 服毒 有4例患者平時積攢大量鎮靜安眠藥而一次性大量吞服自殺。
1.5.3 吞服異物 吞服體溫計、筷子、紐扣、玻璃碎片等4例。
1.5.4 其他 如跳樓3例、割腕2例、撞頭2例等。
1.6 自殺原因分析 來源于自殺未遂者，家屬和醫護人員。
1.6.1 受精神癥狀支配 本組有11例精神病人在自責、自罪、被害妄想、疑病妄想或命令性幻聽、強制性思維等精神癥狀支配下發生自殺行為。
1.6.2 個人因素 本組有6例恢復期患者，對精神疾病缺乏正確認識，覺得患精神疾病后非常自卑，害怕失去家庭、事業，對生活諸事缺乏應對能力和主動性；又擔心疾病反復發作，長期服藥導致家庭經濟困難，為不拖累家人而自殺。
1.6.3 家庭和社會因素 家庭和社會是精神疾病康復的主要場所，長期緊張的家庭環境，成員間無效的溝通方式，生活的灰心喪氣，加之生活事件的刺激，如離婚、失去親人等，使患者對生活絕望，本組有3例因此而自殺。
2 預防措施
2.1 作為專業的精神科護理人員，要熱愛精神科衛生事業，樹立全心全意為精神病人服務和救死扶傷的人道主義精神，而且在任何時候都必須嚴格執行精神科護理常規。精神病人自殺行為的發生常存在一定的預兆［2］，有的偽裝成病情突然好轉，以蒙蔽醫護人員；還如“微笑性抑郁”，也容易引起忽視；所以要求護理人員應具有敏銳的觀察力，護理時要體會患者的心境，態度和藹，耐心傾聽患者敘述引起焦慮、抑郁、憤怒的原因和內心感受，不要與患者爭辯，設法轉移其注意力，引導到現實中患者感興趣的事物上，使患者感到醫護人員能夠幫助他們分擔痛苦，消除悲觀情緒，樹立戰勝疾病的信心。
2.2 為精神病人提供安全的治療環境，將有自殺想法的患者安排在重病室重點觀察。嚴格執行早會和床頭交接班制度，主管醫生在早會上應及時向護理人員介紹新入院患者的情況，使護理人員了解其病情，尤其是掌握“五防”患者的床號、姓名、癥狀、體征、性格、診斷、治療、飲食、護理要點及心理狀態，做到心中有數。護理人員在為患者進行技術操作時，不得將醫療器械遺留在患者身邊。出入病區、治療室、倉庫等應隨手帶門，衛生清掃用具專人保管并固定存放。交接班時，認真清點保護帶及備品，本組病例中有2例患者是用保護帶作為自殺工具。這就提醒護理人員，尤其是夜班護士，應按規定使用保護帶，對保護在床上的患者應置于一級護理病房內，24 h不離護士視線，發現保護帶丟失立即查找，消除其所在環境中的任何危險品，嚴格控制自殺工具的獲得。
2.3 精神病人藥物治療是緩解精神癥狀的主要方法，一次性吞服抗精神病藥物自殺是精神病人采取自殺的一種手段。本組有4例患者在病態心理的支配下，有著嚴重的自殺企圖，積攢大量藥物而一次性吞服自殺。這要求護理人員加強服藥管理，對患者服務要耐心、細心，態度和藹，與患者建立良好的護患關系，提高患者服藥的依從性，服藥時要仔細檢查患者的口腔，避免患者留藥，按時按量親自看護患者將藥物服下方可離開，對拒藥者，遵醫囑給予鼻飼或注射給藥。
2.4 精神病人自殺行為常發生于住院后不久或病情恢復期，他們回顧自己的病態表現，又看到復發再次住院的患者，覺得生活無望，對治療失去信心，極易產生結束生命，尋求解脫心理，此類患者更易有自殺成功的機會，因此，對病情已經好轉的患者，應進行多種形式的心理治療和康復訓練［3］，要有計劃地組織患者學習有關精神疾病發病的原因、治療方法及堅持長期服藥的重要性，在生活上關心體貼患者，鼓勵患者參加有益身心的康復活動。因勢利導，使患者對疾病有正確的認識，分散病態注意力，消除負性情緒，使其從病理狀態解脫出來，增加社會適應能力，以積極的心態進行治療，促使疾病早日康復。
2.5 應加強對自殺未遂患者的心理支持，本組有5例自殺未遂者，當患者意識恢復后，評估患者的心理狀態，了解患者自殺的原因和經過，采取有針對性的心理宣泄、疏導、解釋、保證等心理支持技術，進一步加強防范措施，防止再度自殺。
2.6 防止精神病人自殺行為的發生，不僅依靠醫護人員的努力工作及家屬的配合，還要依靠社會的理解和幫助。因此要積極做好精神病人的康復治療工作，呼吁全社會都對精神病人多一份理解，多一份關心，減少社會上的不良刺激，預防自殺的發生。
參 考 文 獻
［1］ 沈漁邨.精神病學.第5版.北京：人民衛生出版社，2009：778.
【關鍵詞】 精神病；分區；防治；康復；發展與現狀
眾所周知，精神病是一種嚴重的慢性疾病，它會嚴重影響患者的社會功能，包括工作、學習和社會生活等各個方面。全球有4.5億人患有神經精神疾病，占全球疾病負擔的近11%。在前10位造成功能殘缺的疾病中有5個屬于精神障礙。世界衛生組織公布，中國神經精神疾病負擔目前已超過總疾病負擔的1/5，在疾病總負擔中排名首位，約占疾病總負擔20%[ 1 ]。估計到2020年將上升至疾病總負擔的1/4。高發的心理問題與精神疾病， 給社會經濟造成的危害不斷加大， 已成為影響中國社會和諧與經濟發展的重大公共衛生問題。
1 世界精神疾病分區防治、康復的發展與現狀
1.1 法國精神病分區治療
1.1.1 法國的分區[2]治療的發展歷史：法國的精神病服務組織開始于1838年。真正開放病房是到1920年才首次出現。雖然1960年政府首次對分區治療的概念進行了提議，但是這個建議直至1975年才被通過，而經過1985年和1991年的補充才正式將精神病患者再適應社會作為補充目標。
1.1.2 分區治療現狀：包括3種不同形式的防治分區：普通成人、兒童及少年、司法精神病。這些不同的分區作用就在于當急診需要住院的精神病患者能夠按照成人和兒童的差別來進行收住，每個分區包括不同的干預措施，在治療方面更是將成人與兒童分開，提供最合適的治療舉措。
1.1.3 分區治療取得的成就：分區治療有著法律條款的保護，法國這一強有力的舉措得到了世界衛生組織的認可和肯定，除了有大量的精神病醫生及護士進行支援以外，同時還有社會各界認識來幫助患者獲得重新進入社會的條件。最重要的是在分區治療的過程中他們的醫療經費得到了有力的保障，政府和社會給予了大力的支持，確保了患者能夠得到免費的治療，這在整個世界范圍內也是十分成功的案例。
1.2 美國社區精神醫學的發展和現狀
美國精神病疾患社區的設置包括心理學、軀體治療、志愿者以及對應的精神科醫生和護士組成，以社區為單位成立的治療組中至少包括10名以上的成員，每個成員都有自己所負責的具體項目，組員之間的良好溝通確保了能夠盡快的發現問題和解決問題。組中成員除了要接受專門的訓練外還同時必須保證有著豐富的社會經驗，能夠和患者之間順利的交流，確保患者能夠生活在一個相對自由的環境中，而治療組成員則在與患者的接觸過程中了解患者的生活能力、癥狀及社會功能等情況，制定針對性的治療措施。
1.3 香港社區精神醫學的現狀
香港社區精神衛生服務系統也包括多個組成部分，如社會康復服務、外展服務及中途宿舍等。社會康復服務的工作范圍遍布整個香港，要求每個護理人員要分管大約50名患者，而患者主要經由精神科醫生或家屬介紹、申請而來。其工作任務主要是利用社會資源來提供治療護理以及相關知識的宣傳。
1.4 世界精神疾病康復的概況
WHO新的健康概念對于健康的定義[3]不僅僅是沒有生病還應包括生物-心理-社會-精神上的健康而協調性發展。1977年美國聯絡精神病專家G.Lengle順應時代要求提出了生物/心理/社會醫學模式[4]。新醫學模式在美國、加拿大、法國、香港等地已有多年歷史，如美國將黑人移民集中居住，防止抑郁癥的發生。香港的精神康復中心有庇護工廠、日間會所、康復協會、會心小戒酒協會等。社區服務長期制，陪同患者康復訓練，指導患者擇業、面試、工作能力、社交能力恢復。總的來說，西方發達國家已經完成了對于精神病患者的治療階段到康復階段的過度，目前的重點在于患者與社會的重新接軌，建立良好的診療模式，為精神病診療提供了正確的前進方向。
2 我國精神疾病防治的發展與現狀
2.1 我國精神疾病患病情況
目前我國的精神病患者總數已經超過了1億大關，發病率超過7%，在疾病治療方面的最大負擔[5]。21世紀初調查結果顯示中國內地精神病患者總人數為1600萬人，而近年來部分地區也進行了精神障礙流行病學的調查，而做的較好的是浙江和河北兩省，從調查結果來看，當前包括精神分裂在內的精神病障礙患者患病率為0.5%，這個數值與全球調查結果相近，但在精神障礙的總患病率中來看僅僅只是少部分。從細化分析來看，我國最常見的精神疾病為抑郁癥的心境障礙和焦慮障礙，其次為酒精濫用的物質使用障礙，這兩種疾病的患病率分別為8.6%和3.0%，這個數值高于全球統計值的7.3%和2.0%，這說明我國在某些精神障礙患病率方面并不低，是對于精神衛生工作的一個巨大挑戰[6]。
2.2 精神心理學中西醫結合的發展概況
中西醫結合的治療方案在醫療衛生事業的各個方面都卓有成效，在治療精神心理疾病方面的效果也越來越得到肯定，已經成為了一個完善的理論體系在臨床工作中發揮著重要的作用[7]。中西醫結合辨證分型的方式能夠有效的對患者的狀況作出診斷，而且中藥治療的同時合并應用精神藥物比單純應用精神藥物的效果要好得多。羅和春教授牽頭所提出的針灸治療方案在治療抑郁癥方面也取得了顯著的效果，這個治療措施大大縮短了療程，減少了藥物成癮性，得到了全社會的肯定。
2.3 我國社區精神衛生服務的發展與現狀
在1958年全國第一次精神病防治工作會議開展之后我國開始了正式對精神疾病治療工作的確立[8]。會議制定建立精神疾病防治機構，提出了對于重型精神病的防治管理是工作的重點，要做好預防、早發現、早治療。1986年第二次全國精神衛生工作會議促進了精神衛生工作的進一步發展，七五規劃中明確了以社區為中心開展精神衛生工作的目標。而從近年來的文獻來看[9-10]，精神分裂癥的發病率有所上升，而且在我國許多地區仍缺乏有效的精神衛生服務，導致精神分裂患者肇事事件屢有發生，因此必須重視這方面的防治工作。目前精神病尚無法根治，必須采用藥物干預、心理干預、家庭干預、行為干預等若干方法進行綜合治療，這些程序在社區中是可以開展的，而國外的先進事跡也已經為我們提供了明確的道路，相信隨著社會的發展和進步，個案管理制度的不斷完善，在不久的將來在精神衛生服務工作方面會有更大的成就。
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【關鍵詞】 精神科 開放式病房 護理安全 護理管理
醫療安全是醫療質量的首要問題和最基本要求，已成為當前醫院管理中最重要的課題之一[1]。護理工作是醫院醫療工作的重要組成部分，護理安全管理是護理管理的重要內容，它已成為衡量護理服務的重要質量指標[2，3]。沒有安全護理，再好的護理工作都是紙上談兵，所有的努力都會因安全工作不到位受影響，再好的結果也得不到上級領導和同仁的認可。隨著醫學科學的發展，精神科治療護理模式也將隨之改變。精神醫學進入了現代醫學領域，使得精神醫學不再單純期望如何治療精神癥狀，而更期望患者能最大限度地減少社會功能的受損，恢復患者的工作、學習、人際交往能力。這就要求精神科管理者首先要更新觀念，樹立精神科病人應與其他病人一樣享有同等的人權尊重和人文關懷的理念，對病人實行開放式管理，為患者提供人性化、更科學的治療、康復、護理環境和措施，更好地促進患者的康復。
由于精神疾病的特殊性，不管是開放式管理還是封閉式管理，保證患者及環境的安全永遠是精神科首要關注的問題，更是精神科護理工作的首要任務。目前我國精神衛生法還沒有建立，患者及醫護人員各自所享有的權利、義務不明確，為了保證患者的安全，國內的開放式管理大都是病房門打開了，卻要求患者是由家屬一對一的陪護，給家屬和患者造成很大的時間和經濟上的壓力，因此探索開放式管理中的安全管理是非常必要的。我科從1993年實施開放式管理，經過10余年的臨床實踐對開放式管理中的安全管理進行了摸索與探討。
1 患者的收治與床位的安排
開放式病房患者的選擇是做好安全管理工作的前提。開放式病房收治的患者經精神科門診醫生初步診斷后登記住院，病房醫生與需要住院的患者及其家屬或其監護人簽署“入院告知書”和各種知情協議書，并對其進行評估后收入病房。評估內容主要有：患者是否在精神癥狀支配下存在極嚴重的沖動外逃、傷人毀物、自殺自傷的危險。評估后若患者存在上述危險則不適合收住開放式病房，這樣從患者一入院就有了初步的安全保障。患者床位根據其病情來安排，新入院患者及病情危重的患者安排在監護病房或靠近護士站、易觀察的病室；其他患者按性別、病種及生活習慣安排病室。安排病床時盡可能照顧每位患者的生活習慣，以減少由于住院造成的不適應。
2 強化制度管理，建立完善的開放式病房各項管理制度
完善規章制度，是質量安全管理的關鍵環節。在安全管理工作中，只有健全并不斷完善各項規章制度，才能使護理人員在從事日常護理活動中做到有章可循，才能使護理質量與安全得以保證。由于病房的開放式管理，患者住院期間有很大的自主性，給病房的安全管理帶來很大困難，因此必須建立一套完整的管理規章制度，主要包括患者住院的知情同意書、陪護管理制度、外出請假制度、藥品及個人物品的管理制度、患者住院期間的權利與義務等。所有制度要求護理人員首先了解其制定的目的和每項制度的關鍵點，并在患者入院時及入院后反復向每一位家屬及患者逐條講解，直至患者及家屬了解后簽字表示了解或掌握并能接受和遵守。
但并不是與家屬及患者簽了各種知情同意書后，醫護人員就沒有責任了，就有了安全的保證了。護理服務對象的特殊性，而護理人員素質對臨床護理安全有著至關重要的影響[2]，護理管理者要提高人員素質，就應注意加強職業道德與法律意識教育，要求護理人員要具備良好的職業道德，一切工作行為都應體現“以人為本”，并牢固樹立“安全第一、質量第一”和依法施護的觀念[4]。定期進行專科知識及技能培訓，培養護士處理意外情況的能力，制定應急預案流程，讓每位護士都能熟練掌握，遇到特殊情況會處理、會解決，是提高護理人員素質、保證醫療安全的基礎；同時護士還應有較好的溝通技巧，才能全面地了解患者的病情變化，及時采取切實可行的護理措施，減少護理差錯事故及意外事件的發生，以保證患者的安全。
3 正確全面地履行告知義務
知情權、同意權是患者及其家屬的合法權利。患者在住院診療過程中享有對其病情、治療、護理、預后等知情權[5]。雖然精神疾病患者有其疾病的特殊性，但患者及家屬同樣享有知情權、同意權。開放式管理需和患者及其家屬或監護人簽訂各種知情協議書，讓患者及家屬了解住院期間應承擔的責任和義務。護士在履行告知時首先要明白，患者的知情權是法律賦予的，護士的告知是應履行的職責。應針對不同疾病的患者、不同文化程度的患者及家屬進行人性化、個性化的告知，如精神分裂癥、物質依賴患者、神經癥患者告知內容的側重點是不同的。除了各項管理規則的告知外，患者接受的每一項治療護理都應向患者及家屬進行詳細的告知。護士正確理解各項管理規則的內容及豐富的專業知識是正確履行告知的前提和關鍵。為此護理管理者要組織本科護理人員反復學習各項規章制度并逐條講解討論，讓每一位護理人員能充分了解和理解，并能轉變成通俗易懂的語言向患者及家屬講解，以提高患者及家屬的依從性，同時也減少了醫療糾紛。
4 建立護理工作的關鍵流程
4.1入院護理工作流程 患者由住院處送入病房后，首先由負責護士向患者及家屬講解開放式病房的各項規章制度、患者及家屬在治療護理中所承擔的責任和義務、病區環境、藥物及危險物品的管理制度等常規的入院宣教，另外還要針對不同疾病患者的病情進行護理評估，評估時可采用“精神科護士觀察量表”針對其精神癥狀進行評估，同時要評估出首選的護理問題及危及患者安全的護理問題，并及時采取切實可行的護理應對措施。
4.2患者外出的關鍵流程 由于患者在病房規定時間內是隨時可以自由出入病房的，盡管有患者及其家屬或監護人簽字的管理規則，我科規定護士無權準許任何患者請假外出離開病區，但由于精神疾病的特點及患者病情變化的特點，為此制定了患者外出時間的記錄關鍵點為：三班交接班、遵醫囑分次發放口服藥、三餐時間、午休時間、下午14:00測量生命體征時、晚間關閉病區門時。
對于上述時間點值班護士要隨時掌握病區內患者的動態，嚴格按護理級別進行定時和不定時的護理巡視，發現問題立即報告醫生，并及時做好護理記錄。
4.3患者外出請假帶藥的關鍵流程 患者入院經過一段時間的治療后，如病情允許，由患者或其家屬（監護人）提出申請，主管醫師對患者病情評估，經主管醫生準許同意其請假后，患者及家屬或監護人在外出請假單上簽字，寫明請假時間、去向、返回時間及聯系方式；護士將該患者的口服藥物核對后交給患者家屬或監護人并告知注意事項后，患者才可離開病房。護士要及時書寫護理記錄，詳細記錄患者離開病房的時間、去向、請假的時間、帶藥的數量。患者返回病房后，護士要及時書寫患者的返院記錄，包括返院的時間、院外是否按時按量吃藥等內容。 轉貼于
5 自殺的評估與干預
目前自殺已經成為嚴重危害人們身心健康的問題。據世界衛生組織（WHO）估計，全世界每年死于自殺的人數在50萬以上，自殺未遂者約為1∶1000萬。在世界各國，自殺均被列為前十位死亡原因之一[6]。有效預防住院精神病患者的自殺是精神科安全護理管理工作的重要內容之一，也是開放式病房護理安全管理的難點。做好自殺的評估與干預可以挽救患者的生命和減少醫療糾紛的發生，這也是患方和醫護人員共同期望的目標。董秀臣[7]報道住院精神病患者的自殺發生率為2.8%，而絕大多數患者是在精神癥狀支配下發生的自殺行為。對自殺行為最積極的干預是預防。所以護士應積極主動地與患者溝通，建立良好的護患關系；應對患者的病情、發病的心理社會因素、家庭的支持系統等作全面細致的評估，特別是對有家族史的患者，反復發作的抑郁癥且有過自殺行為的患者，存在命令性幻聽、幻聽內容為危險性行為及近期內有重大不良生活事件的患者，護士應進一步評估患者的自殺危險等級，評估采用觀察、交談及量表相結合的方法。自殺危險等級可分為低、中、高3個等級。低度：患者無望或有絕望感，想死，但無具體計劃；中度：患者有具體的自殺計劃，但未實施；高度：患者已有防止被發現的措施或已有過自殺行為。研究發現主觀睡眠質量下降與抑郁癥自殺具有顯著相關性，失眠與抑郁情緒相互影響形成惡性循環，因此對夜間睡眠不好、早醒的患者要嚴密觀察，及時通知醫生給予相應的處理。特別對于4:00—5:00時醒后不再入睡的患者更應引起注意，因為此時是患者情緒最低落的時期，極易發生自殺行為。對于存在自殺危險的患者，特別是中、高度自殺風險的患者，護士要有高度的責任感，對有自殺意念的患者要做到心中有數，重點巡視。應做到24小時不離人的陪護患者，且要嚴密觀察病情變化，防止患者接觸到危險物品，并及時進行心理護理，即刻處理患者當前的負性情緒，鼓勵患者表達內心的感受，對患者目前的疾病給予科學合理的解釋，并針對患者的病情給予積極的治療干預。同時，做好患者及家屬的健康教育，讓患者認識到病中的表現。訓練患者學習新的應對方式，讓患者學會如何去適應社會，鼓勵患者樹立正向人生觀。幫助患者正確對待生活中的負性生活事件，培養自己良好的心態，對促進患者的康復具有重要意義。
6 陪護的管理
開放式病房的患者雖然經過醫生的評估，但由于精神病患者病情的復雜性、精神病患者行為的不可預知性，或是18歲以下的未成年人，或是老年患者，或是合并有軀體疾病的患者，為保證患者的安全需要有專人陪護。陪護一方面可隨時跟隨患者，保證了患者的安全，還可以給患者情感上的支持。但由于陪護缺乏精神衛生方面的知識往往對患者過于照顧，以及患者與陪護的情緒相互影響，增加了安全隱患，給病房管理增加了難度，有時甚至干擾治療和護理的正常進行。因此護士在患者需要陪護時，首先要對陪護進行精神衛生基礎知識的宣教和陪護協議書的告知，詳細說明陪護的義務終與職責以及應遵守的管理規章制度，要求陪護簽陪護協議書，最好選用醫院陪護中心經過培訓后的專職陪護員，以規范陪護的遵醫行為。其次參與醫院陪護中心對陪護員的培訓中的關于精神衛生知識的授課。同時在日常工作中護士應認真聽取陪護提出的問題，并耐心地給予合理解釋。這樣，陪護不但可以配合醫護人員照顧患者，也了解了一些精神疾病知識。
7 健康教育的實施
管理模式的改變，要求護士除了在理念上及工作流程上改變外，還要對護士進行溝通技巧、心理治療及心理護理、精神康復知識等多方面的培訓，使護士適應既是管理者，又是教育者、治療的參與者、心理健康的促進者的多重角色，以適應精神科開放式病房管理及對患者健康教育的需求。
健康教育從患者入院時就開始并貫穿于患者住院的整個過程中。采取個別與集體授課相結合的形式，每周1次的疾病知識講座，每天下午1小時的集體治療，有針對性地進行個性化的健康教育。教育的內容從疾病的知識到患者如何正確管理藥、服藥的重要性、如何觀察處理藥物的不良反應、精神分裂患者的家庭護理到如何處理同事朋友對自己所患疾病的不理解，以及出院后如何防止疾病的復發等等相關精神衛生知識。通過認真落實健康教育，不但有利于緩解患者的精神癥狀，教給了患者自我護理的知識，還有對于防止醫療糾紛起到積極的作用。
總之，護理安全管理是精神科護理管理工作的重點，開放式管理中更是重中之重，通過有效的護理安全管理，使我們認識到護理安全就是護士的安全，病人的安全。護理工作的安全從“三心”中體現：醫生放心、家屬放心、病人放心，同時也是護理質量提高的保證。
參 考 文 獻
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[關鍵詞] 精神患者;自殺;分析;防范措施
[中圖分類號] R473.74[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210(2010)03(b)-107-02
The analysis and preventative step of the unexpected suicide event of psychosis patient
LI Cuizhi
(The Mental Hospital of Yunnan Province, Kunming650224, China)
[Abstract] Objective: To research the reason and nursing preventative step of the unexpected suicide event of psychosis patient in hospital. Methods: Reviewd and summarized the unexpected suicide event of the eight psychosis patient in hospital during from January 1996 to January 2006. Results: The eight events of unexpected suicide, four cases have been dead, and another four cases have been successful saved. Conclusion: Grasp the disease characteristic, perform the position duty seriously, and strengthen the consciousness of preventative step is the guarantee to preventing the unexpected event.
[Key words] Psychosis patient; Suicide; Analyze; Preventative step
精神科意外事件是指突然發生的人身危險及損傷破壞行為。它是在精神癥狀或精神因素影響下發生的各種傷害或破壞事件。住院精神疾病患者自殺行為與疾病的關系十分密切,其中精神疾病是導致自殺的主要原因[1],由于精神疾病患者的自殺行為往往具有突發性、沖動性、隱蔽性及難以預測和防范等特點,給護理工作帶來了一定的難度,即使嚴加防范,也時有發生。本文通過對我院1996年1月~2006年1月8例住院精神疾病患者發生的自殺意外事件進行回顧性分析,探討發生自殺的方式、時間及結果、管理模式,提出防范措施,降低住院精神患者意外事件。
1資料與方法
1.1一般資料
1996年1月~2006年1月在我院住院期間發生自殺行為的精神患者共8例,其中,男1例,女7例;年齡21~57歲;已婚7例,未婚1例;精神分裂癥5例,占62.5%;抑郁癥2例,占25%;神經癥1例,占12.5。封閉管理5例,占62.5%;開放管理3例,占37.5%。疾病診斷符合ICD-10診斷標準[2]。
1.2 方法
將8例精神患者在住院期間發生自殺行為的臨床資料,按發生的方式、時間及結果進行統計分析。
2 結果
見表1、2。
表18例住院精神患者自殺方式、管理模式及結果分析(例)
表28例住院精神患者自殺時間比較
3討論
3.1 原因分析
3.1.1精神疾病因素的原因由于精神疾病的特點,本資料8例自殺病例中,精神分裂癥5例(62.5%),高于教科書報道的27%~30%,與抑郁癥在精神患者自殺者中居第一位不一致[3],這與抑郁癥早已被醫院列為自殺重點監護對象,其自殺行為在醫院難以成功實施,而在出院后自殺危險性更大有關。而精神分裂癥患者大多不直接表達自殺意圖,或受幻覺、妄想控制,自殺意念強烈不易動搖,恢復期對疾病知識了解,對預后不樂觀而感前途渺茫從而厭世,易出現自殺自傷。所以,精神疾病因素是引致精神科意外的主要原因。
3.1.2環境因素的原因①封閉式的住院環境,使患者感到生活苦悶、單調、受拘束和限制,處處不自由而導致自殺。②患者否認有病,被送進封閉式的環境住院,似乎暗示了他被監禁,永無出去的希望,因此內心產生恐懼而出現攻擊性舉動[4](沖動傷人、毀物、自殺、自傷等行為)。③ 開放管理雖然比較人性化,但開放管理模式從環境上、物品的管理上使患者的自殺行為的實施更加容易,不易被發現。如:自殺工具、自殺地點、時間的選擇上較封閉管理更加容易,成功率也較高。本資料8例自殺病例中,3例開放管理的患者發生自殺行為,2例成功。
3.1.3管理方面的原因①未能認真履行崗位職責,約束患者、監護患者未在工作人員視線范圍,未能及時發現異常情況、及時制止、及時搶救。如:約束患者用約束帶自縊。②安全檢查不到位,患者入院、外出返院、請假返院時帶入危險物品。③對患者精神癥狀及心理活動了解不夠,未能及時提供相應的治療及護理。躁動患者或受精神癥狀支配的患者約束后未及時報告醫生,給予相應的藥物控制。
3.2 防范措施
3.2.1 護理人員必須高度負責、堅守崗位精神患者的意外傷害,無論自傷、自殺或傷害他人、外走,一般有兩種形式:①患者突然沖動發生意外,無周密計劃安排。②有周密的計劃,巧妙安排,尋可乘之機付諸實現,因此,護理人員必須堅守崗位,盡職盡責,才能及時發現意外先兆,預先防范。一旦發現意外,也能身在現場,及時采取有利措施,積極進行處置,減少傷害。
3.2.2 為患者提供安全環境患者周圍環境必須安全無害,使患者無可乘之機。病房設施如門窗、門鎖、床欄、護欄等,安全、牢固、實用,如損壞應及時維修;修理用的工具如釘、錘、梯子等不能遺留在病房內,防止患者用其自傷、自殺、傷人或外走;被患者打碎的玻璃應清掃干凈,帶出病房,不可倒在病房垃圾箱內;地面應無積水,確保患者安全。
3.2.3健全安全管理制度,隨時排除不安全因素①對有損傷患者健康,可被患者利用作為自殺、自傷的危險物品,如:刀、剪、玻璃制品、繩帶類、火柴、打火機等物品不能帶入病室或存留患者身邊。②在患者入院、返院、外出活動返回或探視時,要嚴格檢查把關,嚴防患者帶入危險物品,并做好宣傳解釋,爭取家屬配合。③定期進行安全檢查,整理患者床單位時要注意發現隱患,堵塞漏洞。④加強病房物品管理,如約束帶、器械、藥品,被服用畢加鎖,如有遺失應及時查找。嚴格執行保護性約束制度,避免約束患者受到其他患者的傷害或引發患者激惹沖動行為。⑤嚴防患者私藏火柴或打火機,禁止床上吸煙,預防失火燒傷患者。⑥加強巡視制度,患者活動的地方應有工作人員巡視。特別要加強開放管理患者及家屬的健康教育和安全防范意識,向家屬或監護人講解防止患者自殺的措施等。⑦嚴格執行交接班制度,對特殊醫囑、重點患者,可疑跡象,應嚴格交接班。每日各班必須清點人數及固定的藥品、器械、被服、安全等。
3.2.4加強監護,密切觀察病情精神科容易出現安全問題者,均屬重點患者,其中包括:有自殺、自傷、沖動傷人、毀物、外走企圖和行為的患者、新入院患者、意識障礙患者、生活不知自理患者、疾病急性期癥狀活躍、拒絕治療的患者。這些患者均需重點監護、專人護理、限制活動范圍,患者外出活動需有專人陪同。嚴防患者搜尋用物打架斗毆致傷致殘,一切影響患者安全的活動應予以制止,要阻止患者攀登高處或追逐奔跑,以免發生意外。對住院不安心的患者,要耐心勸解,疏導;對有強烈自殺行為的患者,應嚴密監視;年老、體弱、行動不便、意識障礙、生活不知自理的患者,缺乏防護能力,要加強護理,防止出現各種傷害。如若患者發生沖動傷人時,要盡量避開正面沖突,以減少傷害,從背后或側面阻止沖動行為,或以誘導方法說服患者。如患者出現自殺、自傷時,工作人員要爭分奪秒,利用現場有利條件,積極搶救患者,保護患者的生命安全。
3.2.5 抓工作時間的薄弱環節表2顯示,自殺時間、節假日等是患者發生自殺等意外事件的好發時間,為此我們要求護士長必須根據患者情況進行彈性排班,及時調整班次以充實易發生自殺時間段的人力問題,并注意護理排班的新老護士搭配問題,堅持護士長節假日值班制度,加強護士長夜查房的力度,有效保證住院患者的安全。
4討論
自殺是精神病住院患者較常見意外事件之一。朱園[5]認為,將自殺企圖制止在萌芽狀態是非常重要的,臨床一線的護士24 h工作在患者身邊,與患者接觸時間最長,因此,護士在干預患者自殺中起著非常重要的作用。護理人員要根據不同的患者,掌握疾病特點,摸索患者自殺的時間和規律,隨時了解病情變化,掌握患者心理狀態,對患者言語、行為、書寫的信件、詩句、日記等要留心觀察,發現不安全隱患要及時采取措施并報告醫生,杜絕意外事件的發生。
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【關鍵詞】社區精神病病人；管理與防治；社會問題
本文資料源自本院近10年來收治的由市政法部門批準經公安人員移送的嚴重影響社會秩序且給人民生命財產造成不良后果的精神病病人。現將管理與防治結果報告如下。
一、資料與方法
1.1一般資料37例收治對象為1996年4月～2005年4月由市政法部門交辦的嚴重影響社會治安且給人民生命財產造成不良后果的精神病患者，全部病例臨床檢查與觀察均符合CCMD-2-R精神分裂癥的診斷標準。其中男35例，女2例，年齡28～51歲者34例，余3例具體年齡不詳。
1.2方法
1.2.1藥物治療入院后根據病人的年齡、身體狀況及理化檢查結果與飲食情況選用不同的抗精神病藥物，因對病人的家庭情況及以前是否有過重大疾病、是否有藥物過敏史等均不了解，在選用藥物時盡量選用副作用小、發生過敏幾率低的精神藥物。從小劑量開始，如氯丙嗪從12.5mg開始，在病人無任何副作用的情況下再逐步加大治療量。因藥物劑量過小不能控制病人情緒時則加大安定或氯硝安定的日治療量，以使病人處于鎮靜狀態，達到減輕躁動情緒、避免意外發生的目的。
1.2.2心理治療經藥物治療1～3個月后，當病人情緒基本穩定且能與人進行簡單的交流時，與病人進行溝通。首先向其講明治病的目的就是使其早日康復，重返社會，與家人團聚。要達到這一目的就必須與醫生配合，樹立戰勝疾病的信心。在此基礎上逐步詢問病人的家庭情況，是否有工作單位以及病人的姓名、年齡、學歷、住址和婚姻狀況等。根據收集到的有關資料有針對性地開展心理治療，最終達到病人要求治病、主動敘述自己的內心體驗與要求，這就是心理治療的目的所在。
1.2.3工娛療法當病人陽性癥狀完全消失，情緒穩定，生活基本自理的基礎上，對病人進行工療與娛療訓練。首先讓病人學會整理個人衛生和集體衛生，此后讓其從學習簡單的手工勞動到較復雜的勞動技能，如擇菜、洗菜、切土豆絲等，在此同時根據病人愛好與特長讓患者參加工娛療活動，從聽音樂到學習不同的樂器，以及學習打乒乓球、羽毛球、籃球等，以提高病人的自信心，充分發揮病人的潛在能力。經過一定時間的訓練后鼓勵病人多參加集體活動，從中逐步掌握社交技巧，以便達到完全康復的目的。
二、結果
2.1療效評估經過6～8個月的住院治療，經我院與病人住地派出所、街道辦事處、居委會及病人家屬多次溝通聯系，痊愈出院19例（其中本市17例，外埠2例），已聯系到病人單位且其單位同意補辦住院手續的8例（其中3例痊愈，5例顯效），已治愈或基本治愈但無出院條件（屬三無人員）的9例，1例因合并軀體病在住院期間死亡。
2.2效益評估
2.2.1社會效益本資料中的37例病人在入院前表現有不同程度的沖動、毀物、影響交通、赤身露體、致人傷亡或殘暴異性，給一方治安和人民群眾的心理造成了不良的社會影響。這些病人入院后不僅得到了很好的有效治療，而且為社會治安秩序的穩定與建設祥和快樂、團結奮進的社區做出了難以用金錢衡量的貢獻。
2.2.2經濟收入概況本文中37例病人除8例病人單位同意補辦入院手續并原則同意補交一定數額的住院費用外，其余29例病人不是三無人員就是家庭無經濟能力承擔病人的住院費用，本院實際收費僅占病人應繳納費用的十分之一。
三、討論
本文資料顯示與全國各地的有關報道相似，精神疾病患者給醫療單位帶來了極大的壓力和經濟負擔，對政府交辦的收容治療任務理當堅決執行，可長期下去難以負重。就我國的國情而言，這些病人也難以完全由政府包干一切費用。像這樣的精神病人日趨增多，已經影響了社會的穩定，給社會、國家和人民的生命財產造成不同程度的損失，精神病人造成的傷人事件已屢見不鮮，精神病患者對社會危害程度已呈逐年上升趨勢，因此，精神病病人的社區管理與防治已成為急需解決的社會問題。
如何解決本文中述及的這類精神病病人的社區管理與治療，就全國而言目前還沒有可借鑒的經驗。筆者認為以下措施是否可行，僅供政府、社會團體及同仁參考。一是衛生主管部門盡快草擬精神衛生法草案以供國家權力機關審定，草案中應規定精神病人的親屬所承擔的義務與權利，以及違背了應承擔義務的職責；二是政府牽頭，集公安、民政、財政、衛生等職能部門共同負責這類病人的社區管理與治療的費用；三是在社區內成立精神衛生休養站，經過專業培訓的社區門診所的醫生或護士負責治療，由轄區民警負責對精神病患者進行法制教育，由社區的街道辦事處負責安排力所能及的手工活，這樣在保持病人勞動技能的同時又能給患者一定的報酬；四是是否在精神衛生法中明文規定所有的企事業單位、社會團體及全體人民群眾每年上繳一定數額的經費，由衛生、民政部門共同負責這筆費用的支出。在經費保障的基礎上才能保證三無病人及經濟貧困的精神病人得到及時的治療。
【參考文獻】
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壓瘡也稱壓力性潰瘍，是皮膚或皮下組織由于壓力，或復合剪切力或/和摩擦力作用而發生在骨隆突處的局限性損傷[1]。它不僅降低病員的生活質量，而且消耗巨大的醫藥資源。神經內科病員多為中老年人，且常伴有肢體癱瘓，其發生壓瘡的機率大大增加。對病員及家屬開展健康教育，使病員和照顧者正確認識到壓瘡發生的危害，多數壓瘡是可以通過適當的護理措施預防的。我科2008年9月～2009年1月收治腦卒中患者300例，其中有壓瘡發生危險者220例，我們通過運用現代壓瘡護理觀念與程序對患者及家屬進行有針對性的健康教育，效果滿意，現報道如下。
1 對象與評估
1.1 對象 本組接受壓瘡防治知識教育的對象共220人，其中男性130例，女性90例，年齡56～96歲，平均年齡76歲。其中76歲以上132例，占60%。大學20例，高中80例，初中及以下100例。退休110例，農民90例，其他20例。
1.2 健康需求評估 通過病員入院時的資料收集，根據Braden Scale評估表，判斷病員屬于那種危險程度，綜合病員疾病及身體狀況、病員及陪伴掌握知識的程度以及理解能力，制定具體的健康教育內容，同時根據病情的動態變化，及時調整和完善健康教育的內容。Branden Scale評估表是美國的一個壓瘡評估表，現在我國大多數醫院均采用此表，見表1。
表1 Branden Scale評估表
項目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經常行走移動力完全無法移動嚴重受限輕度受限未受限營養非常差可以滿足足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題——
最高分：23分;最低分：6分;輕度危險：15～18分;中度危險：13～14分;高度危險：10～12分;極度危險：9分以下。
根據病員的壓瘡發生的危險程度，制定符合個體的健康教育計劃。病員移動力障礙，針對病員進行定時更換和被動活動的教育;病員營養不良，制定加強營養的健康教育。根據教育對象的具體情況采取口頭宣教、講解示范、發放健康教育小冊子等方式進行。
2 健康教育內容與方法
2.1 壓瘡的相關知識 講解壓瘡的危害，其發生的誘發因素，指導預防措施，讓患者及家屬壓瘡雖然危害性大，但大多數壓瘡是可以通過合適的護理措施預防的，這需要院方和患方相互配合，以提高患者的生活質量。
2.2 避免各種危險因素 壓瘡的危險因素有內部因素和外部因素，外部因素有壓力、剪切力、摩擦力和潮濕;內部因素有營養不良、移動力、年老、吸煙和所患疾病影響等。我們應指導患者和照顧者相關的護理措施，以防止壓瘡的發生。
2.2.1 轉換的必要性 間歇性解除壓力是有效預防壓瘡的關鍵，應根據病情制定翻身表，確定翻身的間隔時間，研究表明：坐位時每小時更換，每15分鐘抬高身體;臥位時每2小時更換。還應采取正確的臥位：避免直接壓迫股骨粗隆處，側臥采用30°角斜臥位;平臥位時除非治療需要，床頭抬高角度應盡可能低，應避免大于30°。同時，限制床頭抬高的時間有助于降低剪切力和摩擦力的影響。使用柔軟透氣的墊圈可減輕骨隆處的壓力。現在研究表明，氣墊圈使局部血循環受阻，造成靜脈充血與水腫，同時妨礙汗液蒸發而刺激皮膚，從而使氣墊圈受壓處皮膚發生壓瘡。
2.2.2 減少摩擦力和剪切力 要正確的移動病員：(1)移動病員時不要在床單上拖拉病員;(2)抬高病員、抬空足跟再移動以減少摩擦力。
2.2.3 皮膚護理知識 (1)感覺功能的下降已被認為是壓瘡發生的高危因素，因此，對于感覺功能下降患者，應避免使用熱水袋，并保持床整，干凈，無皺褶。(2)保持皮膚清潔干燥，可增強皮膚的抗摩擦力，每天早晚擦洗受壓部位。避免潮濕，防止皮膚干燥可使用劑以維護皮膚的正常生理功能如潤膚露、潰瘍粉等。對于失禁病員，一定要勤擦洗，一旦皮膚弄臟要及時清潔。研究表明，對壓紅的皮膚進行按摩無助于防止壓瘡，尸檢證明，凡經按摩的組織顯示浸漬和變性，未經按摩的組織無撕裂現象，因此，不要按摩發紅的部位或發紅的周邊部位。可使用新型的敷料以保持皮膚的完整性，如薄型水膠體敷料、透明敷料、泡沫敷料等。
2.3 加強營養 根據病員的身體狀況和疾病情況選擇適合的食物，一般遵循以下原則：(1)每天的食譜必須包括五谷、肉類、奶類和纖維素;(2)避免偏食，菜譜的編排宜多變化;(3)多選高纖維食物，如蔬菜、豆類、全糠五谷等;(4)應以清淡口味為主，過濃、過甜或過咸皆不適宜;(5)避免食物添加劑及腌制品;(6)避免肥膩及脂肪量大的食物;(7)烹調應以快煮方式，使食物的營養容易消失，煎、炸則脂肪含量高。
2.4 禁止吸煙 吸煙是發生壓瘡的重要危險因素，吸香煙一支一個小時后，香煙的尼古丁會抑制血液循環，使其最少減少50%的組織血供，因此，應教育患者戒煙。
3 體 會
壓瘡護理的關鍵是預防，我們與家屬一起作出共同的評估，制定個人壓瘡預防方案，選擇適合的支撐面，讓病員和家屬了解皮膚護理與壓瘡的關系，使病員與家屬變被動為主動，積極參與自我護理，明顯地減少了壓瘡的發生，提高了病員的生活質量。
