時間：2023-06-15 17:05:20
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教學內容的改革既要保持中醫學特色，又要兼顧臨床醫學專業學生在有限的課時內把握這一理論體系的的現實，需要找到兩種醫學體系相互關聯的通道，便于醫學生理解中醫理論。中醫學的整體觀念與現代醫學模式的趨同性是兩種醫學體系可以進行有效交流的基礎。整體觀念和辨證論治是中醫學理論的基本特點，其中整體觀念又是辨證論治的基礎。整體觀念是中醫的一種思想方法，它貫穿中醫理、法、方、藥等所有的領域。它認為人體是有機的整體，由許多組織器官所組成的，臟腑、經絡、肢體、孔竅和氣血津液等，雖各有不同的生理功能，但不是孤立的，而是相互聯系的，是一個以五臟為中心，配合六腑，聯系五體、五官九竅等的有機整體。在生理方面相互密切配合協調，病理相互影響。同時認為人與自然環境存在著密切的關系，自然界的變化，時刻給予人體以影響。人體對于自然環境具有主動適應能力，但氣候變化劇烈，超過人體調節能力，即會導致疾病。
現代醫學模式隨著醫學的發展也在不斷發生著轉變?，F代醫學模式是指在現代醫學、科學和哲學基礎上形成的醫學觀和醫療衛生結構體制，也稱“生物心理社會醫學模式”，本模式認為人體是一個復雜且多層次的系統整體，它不是單純的自然生物體，而是與其周圍的社會、自然和生態環境密切相關，有著復雜的心理活動和社會聯系的社會生物，它不斷與環境進行信息、物質和能量的交換，所以人的健康與疾病不單純和自然及生物因素有關，社會及心理因素也與之密不可分。因而在對疾病的診斷和防治的研究中，不單考慮到自然與生物因素，也要考慮到心理和社會因素。
醫學模式的轉變從根本上是系統論、整體觀在人們頭腦中的作用的結果。整體性客觀地存在于自然、社會和人的認識。而現代整體論，是上世紀以來科學技術、文化和社會發展的必然的思維趨勢。當前不斷發展的“以病人為中心”的整體護理、整體醫療模式，也是系統思想、整體分析的一種應用。可以說現代整體觀是醫學模式轉變的哲學基礎，醫學模式的轉變必須圍繞整體觀這一方法論才能進一步得以實現。不難發現，現代醫學模式的轉變與中醫整體觀念不謀而合，從現代醫學模式角度去理解和學習中醫理論，可以讓臨床專業醫學生更容易理解掌握以整體觀為基本特點的中醫理論體系。
2中醫學教學內容的整合
整體觀念認為人是有機統一的整體，機體各部分之間保持著密切的相互協調的關系，與外界環境（自然環境、社會環境）也有著緊密的聯系。整體觀念相關理論體現在中醫學體系的各個方面，因課時有限，需要圍繞整體觀念相關理論知識進行整合并作為重點教學內容。在基本理論上，哲學基礎方面主要包括陰陽五行學說和元氣論，這是整體觀念的源頭。氣是構成世界萬物最原始、最基礎的物質，其運動變化而構成自然界萬物。元氣論既對生命過程的物質性和運動性加以闡明，又闡述了人體結構功能及病理等方面的整體性和聯系性。陰陽五行學說認為，運動變化的事物之間存在著相互關系，彼此形成一個密切的有機整體；生理病理方面主要有臟腑經絡、病機學說和氣、血、津液學說，闡述人體臟腑組織生理功能、病理變化及其相互關系；在心理醫學方面，說明了人的心理活動與生理功能也是密切聯系的。人的正常生理與心理功能的有機融合即“形神合一”，而心理的失調往往可產生多種軀體疾病等等。
在診察方法和辨證理論上，主要是包括四診八綱。四診是診查過程中使用的望、聞、問、切四種方法手段，通過觀察病人的神、色、形、態及氣味聲音的變化，問病人起病和轉變的情形，寒熱、汗、頭身感覺、大小便、飲食、胸腹、耳、口等各種狀況，以及脈診和觸診等方法來全面收集病人的相關信息；在四診的基礎上進行綜合分析，辨別證候的八綱（陰陽、表里、寒熱、虛實）屬性，診察和辨證過程是整體觀的具體運用。在治療原則和方法上，扶正與祛邪是中醫治病的兩項重要原則。扶正是使人體戰勝疾病的抵抗力得到增強，使用益氣、養血、滋陰、補陽補益中藥，提高生理功能，祛邪則是用祛風、散寒、清熱、解毒、利水等方法消除致病因素，促進疾病的轉歸。根據藥物性能的四氣（寒熱溫涼）、五味（辛酸甘苦咸）、升降浮沉及歸經的差別，結合病人的體質、發病時節、所處環境的不同而選方用藥，運用整體觀指導辨證施治。
3結語
1.1臨床資料
我科收治病患中以高齡老年人為主，多需長期輸液治療。2009年4月～2010年11月有輸液港植入手術適應癥的15例患者，男11例，女4例；年齡：79至91歲，平均年齡：85歲；包括：膀胱癌2例，腦梗死5例，COPD3例，帕金森氏綜合征合并反復肺部感染5例。
1.2方法
我院使用的是美國巴德公司(BCR)提供的植入式靜脈輸液港。經患者和家屬簽字同意后，植入手術由專業心血管醫師在數字減影血管造影（DSA）下進行。病人術前有三項常規檢查：胸部透視、出凝血時間以及血常規。經X線透視引導經皮右側鎖骨下靜脈穿刺,通過導絲或者導管鞘引入導管（BARD公司所制造的BARD2PORT導管,4.0F）。具體操作:①患者采取為仰臥位、肩墊枕并頭低位約15～30°、頭偏向對側;②穿刺點定位于鎖骨中外1/3交界、鎖骨下緣1～1.5cm處;③常規手術局部麻醉、鋪巾、消毒;④以微創穿刺針對刺右鎖骨下靜脈進行試穿，操作順利完成之后由導絲導引靜脈留置導管;⑤行穿刺點下長約2.5～3.0cm切口,將皮下組織分離，呈囊狀;⑥通過隧道針的使用，將導管尾端經過穿刺點置入囊袋里;⑦借助于X線引導，將導管頭端放置在上腔靜脈和右心房交界處上方1～2cm左右，尾端與藥盒相連;⑧試注肝素生理鹽水，在未發生滲漏的前提下，把藥盒放到囊袋里，將皮膚切口仔細縫合、留置引流條。
1.3術后常規處理
術后按常規接受抗感染治療約3～5d。術后換藥在1-2d之內，10-14d后可拆線。
2結果
本組15例手術植入均十分成功，并行術后放射檢查發現，導管位置及走行良好。在對患者及其家屬的細心的健康教育以及人性化的管理、維護下，2例轉科，13例仍在本病區使用中，15例病例中1例發生皮下出血，1例敗血癥，3例回抽困難，1例夾閉綜合癥，2例病例行靜脈港更換術及取出術，余病例經對癥處置后均恢復正常。
3護理
3.1術前護理
3.1.1心理方面的護理
植入式靜脈輸液港目前是一項比較前沿的靜脈治療技術?；颊呒捌浼覍倬鶎ζ錄]有充分的認識，因為需要把機械裝置長時間埋植入體內，所接受治療患者均會有一定的恐懼心理，主要是害怕操作造成的疼痛，護士要做好健康教育及解釋說明工作，通過對埋植使用輸液港的目的、放置部位及手術操作流程的耐心講解，并且提前告知使用過程中可能出現的不良反應及相應預防措施，達到消除病人緊張心理目的，讓其以良好、積極的心態來配合安裝。
3.1.2術前準備
本組患者具有高齡、體弱、多疾病等特點。因此，在植入術前應當對患者心肺功能進行評估，完善檢查，行ECG、X胸片檢查，檢測肝腎功能、血常規、出凝血時間，評估患者手術配合程度及右側鎖骨下窩的皮下組織厚度等，對右側上肢偏癱的患者行血管彩超檢查右側鎖骨下靜脈了解血管情況。遵醫囑行皮試和備皮，對患者生命體征變化進行監測。
3.2術中護理
在植入過程中，護士要全程陪同患者并做好安撫工作。指導患者配合手術醫生穿刺，避免患者突然說話、劇烈咳嗽或者上肢活動，防止對穿刺定位的手術安全造成負面影響。同時密切觀察患者基礎生命體征變化，詢問患者有無心慌、胸悶、疼痛等不適癥狀。植入術完成后，再次行DSA檢查以確認導管確切位置。
3.3植入后對并發癥的觀察與護理
3.3.1出血
注意觀察患者植入部位是否有滲液、滲血、感染、腫脹以及疼痛等。每1-2日予以換藥，遵醫囑給予合理的抗感染藥物以預防感染。指導患者保持手術周圍皮膚的干燥與清潔，擦洗時不可用力，避免摩擦，防止局部皮膚的損傷,切不可用力撞擊植入部位,所行手術之上肢避免做劇烈外展活動。術后24h后方可使用輸液港。本組患者1例出現皮下血腫，與病人躁動、皮下脂肪過少、藥盒埋置位置欠妥有關，后經取出藥盒，重新埋置后好轉。
3.3.2感染
某些免疫機能較差和或合并基礎疾病、長時間以激素治療的那些患者，應待病情好轉后在適當的時期手術,術后要對各項感染指標實施定期監測[2]。本組1例發生敗血癥而拔管。血培養及導管培養均示：肺炎克雷伯菌。
3.3.3導管夾閉綜合征（“Pinch-off”現象）
這種現象是因為導管通過第1肋骨與鎖骨間較窄的間隙進入到鎖骨下靜脈的過程中，同時受到第1肋骨與鎖骨的擠壓而導致的狹窄或夾閉，從而在一定程度上對輸液產生了負面影響，甚至可能致導管損傷或斷裂。[3]臨床表現：病人胸肩關節內收時出現輸液不暢的現象,但外展時卻輸液暢通。本組發生1例。
3.3.4回抽血困難
穿刺過程中，由于導管末端位置不夠恰當，血管內膜受到很大損傷等，都能使導管末端產生纖維活瓣樣結構，引發向內打開受到一定阻礙，這樣一來，靜脈可推注或滴注液體，而無法抽出回血。本組發生3例。
3.4應用與臨床護理
3.4.1靜脈輸液港專用無損傷穿刺針的操作步驟
1消毒:以輸液港為中心，從內朝外以5%PVP碘消毒皮膚直徑10cm以上，2戴無菌手套,左手觸診找到輸液港之注射座，對注射座的邊緣清晰明了，以左手拇指、食指、中指對注射座予以固定,將注射座供起;3從三指中心處，以無損傷穿刺針垂直進針刺入穿刺隔,通過皮膚以及硅膠隔膜，至儲液槽基座底部;4抽出回血（注射給藥前）以找準位置,先注入5ml生理鹽水，再回抽，讓導管可浮在血管中,從而有效減少三向瓣膜緊貼在血管壁的幾率;5穿刺成功后，應將穿刺針固定在恰當的地方,不可隨意擺動,防止穿刺針脫出來。
2.3采集靜脈輸液港血樣應注意事項
1取血量:成功穿刺之后,最少回抽5ml血液棄置（兒童則減半）；2用大于10ml規格的注射器抽足量血液標本;3采血完成之后的維護:迅速沖洗導管（以20ml肝素生理鹽水按照脈沖方式，即推注-停-推注-停方式進行）；4沖管后要迅速關閉導管鎖,同時連接肝素帽,以透明敷貼膜對穿刺部位妥善固定,并標注沖管日期。
2.4靜脈輸液港輸液與用藥注意事項
1回抽:見回血進而找準位置后,注入10ml生理鹽水（脈沖手法），將導管中的血跡沖洗干凈，將藥物滲出血管外損傷臨近組織及皮膚的可能性將至最低;2注射:連接靜脈輸液管(事先排好氣),打開輸液夾，開始靜脈輸液;3沖管:完成靜脈輸液之后,以肝素生理鹽水（采取脈沖方式）對導管進行徹底沖洗，再保留穿刺針或撤針;4封管:以100ml生理鹽水+肝素12500U的混合溶液20ml正壓封管,夾好延伸管，穿刺處以透明敷貼膜來固定，標出沖管日期。
2.5靜脈輸液港無損傷穿刺針之撤針技巧
順利完成治療，正壓封管后，撤針之時，當以左手拇指和食指將輸液港注射座予以妥善固定。為將導管頭部血液回流或導管堵塞發生幾率將至最低,在注入0.5ml肝素生理鹽水的同時，應當將無損傷穿刺針慢慢撤出。
2.6使用靜脈輸液港注意事項
1將無菌操作落到實處，嚴格消毒、戴無菌手套;2由專人負責，定期更換無損傷穿刺針頭（每周一次），并且在固定穿刺部位時所用到的透明敷貼膜上標出日期。3敷貼一周換2次,疑有液體污染時，要第一時間更換;4以無損傷穿刺針穿刺時，動作應盡量輕柔，操作中若有阻力，切不可強行進針,否則針尖和注射座推磨而導致倒鉤;5注射給藥前，每次都要抽回血，注射針在輸液港內被確認無誤后，方可給藥,否則藥液可能被注入到皮下或局部組織，感染、局部性積液或組織壞死等現象則會出現；6注射壓力應當小于25pst,以免讓導管瓣膜受到損傷,絕對禁止以10ml以下注射器來注藥;7在對穿刺針進行固定之時，若穿刺針過短，會使針尖從儲液槽脫出或壓傷皮膚，而針尖過長，則難以固定。在使用中，若出現輸液港堵管的現象，則以5000U/ml尿激酶溶栓;8在治療間隙期,每隔4周就當以肝素生理鹽水正壓1次封管。
判斷標準對所有術后行超聲造影的患者同時行CT血管造影（CTangiography，CTA）檢查，以CTA結果作為判斷血管異常的金標準，并以此評價超聲造影結果的準確性。
2.結果
2.1超聲造影發現術后血管并發癥情況
98例患者中，9例由于其他術后并發癥于圍手術期內死亡。在存活的89例患者中，CDFI檢查發現27例存在血流參數異常，經超聲造影檢查發現12例存在血管并發癥。其中肝動脈血栓形成3例（其中1例顯示側枝循環），肝動脈狹窄2例，門靜脈栓塞4例（其中2例為門靜脈部分栓塞），門靜脈吻合口狹窄1例，肝動脈假性動脈瘤1例，下腔靜脈狹窄1例。
2.2CDFI診斷術后血管并發癥的假陽性和假陰性
本研究中CDFI發現血流參數異?；颊?7例，診斷為術后血管并發癥21例。其中肝動脈血栓形成7例，4例經超聲造影檢查排除了栓塞；另有3例經CDFI診斷為肝動脈狹窄患者也經造影排除；CDFI發現門靜脈栓塞6例，4例經造影檢查證實，另有1例門靜脈吻合口狹窄被排除。值得一提的是，1例CDFI檢查正常的患者經造影檢查發現為肝動脈假性動脈瘤，從而避免了漏診。
2.3超聲造影與CTA檢查的一致性
所有經超聲造影檢查確診為移植術后血管并發癥的患者都接受了CTA檢查，結果表明兩者在診斷結果上完全一致。
2.4治療措施及效果
7例血栓形成患者立即予全身抗凝及溶栓治療，其中4例明顯有效，經超聲造影復查血栓完全消失，1例血栓溶解后出現腹腔內出血，即開腹止血，由于失血過多經搶救無效死亡，2例肝動脈血栓形成患者藥物保守治療無效，經復查超聲造影血栓無明顯縮小，遂再次手術，重建肝動脈血流，術后復查超聲造影血管通暢、血流正常。對于肝動脈狹窄、門靜脈吻合口狹窄和下腔靜脈狹窄患者，行狹窄處球囊擴張后再放置支架，術后隨訪6個月血流良好。1例肝動脈假性動脈瘤由于細小，暫不處理，予隨訪觀察。
3.討論
隨著外科手術技術的改進、器官保存方法的發展、新的免疫抑制劑的問世和麻醉、術后護理的改善，肝移植在全世界范圍內迅猛發展。然而，術后并發癥如血管、膽道并發癥等嚴重影響了受體的生存質量和移植肝的存活。肝移植手術的成功與否除與手術技術有關外，如何早期發現術后并發癥并盡早采取措施是提高存活率的關鍵。本研究主要探討術后血管并發癥的早期發現。
CDFI由于其簡便、價廉、無創、可動態觀察并床邊操作等優點，一直以來在肝移植術后血管并發癥的及時診斷方面具有實用價值，除了在發現肝動脈栓塞等肝動脈并發癥外，對于發現門靜脈、下腔靜脈和肝靜脈并發癥也非常重要。但是一些研究發現CDFI存在較高的假陽性率和假陰性率，存在一定的誤診和漏診，如果僅僅靠CDFI結果就決定采取相應的治療措施顯然是不可取的。在本研究中，同樣發現數例經CDFI檢查診斷的血管并發癥如肝動脈血栓形成經造影檢查排除，而1例CDFI檢查正常的患者被證實存在肝動脈假性動脈瘤。本研究應用諧波造影技術及新型造影劑對移植術后患者檢查，可以明顯顯示細小血管和灌注狀況，能夠明顯縮短檢查時間并確診。因此，對于CDFI發現血流參數異常的患者必須常規行超聲造影，必要時反復造影復查，這樣可以有效糾正CDFI檢查的錯誤，提高診斷的準確性。
目前常應用去除白細胞輸血的方法有：（1）細胞洗滌法：此方法可去除80%以上的白細胞，但紅細胞回收率不足80%，紅細胞損失較大。（2）離心去白膜法：此方法可去除65%～80%的白細胞，不如細胞洗滌法，不足以預防HLA同種免疫，但能降低FNHTR發生率，紅細胞回收率<90%。（3）過濾法（白細胞過濾器）：此方法是迄今最常用、最有效的去除白細胞輸血的方法，是采用白細胞專用濾器濾除血液制劑中的白細胞。近年臨床上去白細胞輸血使用的多為第三、四代濾器，上世紀90年代推出的第四代過濾器，則以多種新型材料復合制成，可使殘留白細胞<104。
二、去白細胞輸血的作用機制
血液制品在保存前去除白細胞，可以避免由親白細胞的傳染性病原體導致的血源性感染，還可以減少由白細胞或與白細胞相關的產物如補體裂解成分等導致的不良輸血反應。在應用白細胞濾器濾除白細胞時,由于白細胞濾器的有效孔徑很小,使得一些較大的微生物、游離癌細胞等被濾除,從而減少傳播傳染病的危險性和通過血液途徑輸入癌細胞。去除白細胞的時機選擇很重要，在血液保存前去除白細胞對防止不良反應的效果要優于保存后再去除白細胞，主要原因是血液在保存過程中由于白細胞的解析和血液成分的相互作用所產生的活性物質是無法用白細胞濾器濾除，同時這些活性物質隨保存時間的延長而增加。
三、去白細胞輸血的臨床應用
（一）去白細胞輸血減少非溶血性發熱反應
非溶血性發熱性輸血反應發生原因主要是白細胞釋放出熱源物質引起發熱反應和妊娠或反復輸血，受血者體內產生了白細胞抗體，而抗體破壞了獻血者的白細胞,釋放出致熱源而引起發熱。非溶血性輸血發熱機理主要是白細胞來源的與發熱反應有關的細胞因子主要包括IL-6、IL-8、TNF–α[1]等；血小板輸注后發生的非溶血性發熱反應主要與血小板保存過程中產生的多種細胞因子和補體裂解成分、組胺等活性物質有關，這些活性物質隨保存時間延長而增加，引起發熱反應的機率就越高。對于輸注血小板、妊娠及多次輸血者更應該用去白細胞成分血輸注[2]。
（二）去白細胞減少輸血性傳染病的發生并預防潛伏病毒的活化
一些親白細胞病毒，如EB病毒、艾滋病毒（HIV）、巨細胞病毒（CMV）等，無法從受感染的供血者的血漿中分離出去，其與白細胞結合得相當緊密，只有去除白細胞才能有效阻止這些親白細胞病毒通過輸血傳播。同時研究表明輸含有白細胞的血液，可促使艾滋病毒（HIV）、巨細胞病毒（CMV）復發和復制，而使用去白細胞成分血可以有效預防這些潛伏病毒的復發和復制。
（三）去白細胞輸血防止血小板輸注無效和HLA同種免疫的發生
血小板輸注在臨床輸血中具有重要的價值，但是由于無法去除白細胞，這樣會使受血小板者發生非溶血性輸血反應，從而危及到受血者的生命。若去除血液中的白細胞，則可防止血小板輸注無效。防止同種免疫對于需要器官移植、造血干細胞移植、長期輸血等病人具有重要的意義。因為HLA抗原主要存在于白細胞上，所以去除血液制品中的白細胞對防止HLA同種免疫有良好的效果。
（四）去白細胞防止輸血后移植物抗宿主病
輸血后移植物抗宿主病是一種少見而死亡率比較高的輸血并發癥，多數患者死于嚴重感染，是由供者血液內活性淋巴細胞引起的同種免疫反應。其高危人群包括經放化療患者、免疫缺陷患者、新生兒等。若輸注經過去白細胞的血液制品，可使發生輸血后移植物抗寄主病的危險大大降低。
（五）去白細胞輸血預防輸血相關性免疫抑制
上世紀八十年現輸血后可以引起腫瘤治愈后的復發率增加，經研究表明輸入的白細胞可以引起免疫抑制，從而導致手術后感染率增高、腫瘤易于生長和復發，使用去白細胞輸血可以有效預防輸血相關性免疫抑制[3]。
手術前的自動控制鎮痛泵的控制是以消耗手術后的整體控制，防止出現一系列的鎮痛問題，合理的控制整體的循環系統，實現有效化的自動控制鎮痛護理管理，加深綜合性的呼吸監控、循環控制護理，實現合理的綜合性呼吸頻率和幅度控制，逐步加深綜合性的呼吸抑制控制，防止出現低氧血癥，定時加強血氧的飽和度，按照醫生的需求進行合理的血壓控制，監控其脈搏、體溫、呼吸等問題，指導PCA的系統控制結束。由于會造成緊張的問題，會影響患者的整體睡眠問題，按照患者的整體鎮痛問題防止出現疼痛問題，從而有效加深綜合性的鎮痛效果。觀察患者的綜合性的鎮痛泵導管的整體暢通問題，防止出現一定的皮膚紅腫問題，逐步改善患者的整體導管的控制，防止出現扭曲，影響藥物的整體輸入，防止出現鎮痛效果。由于麻醉或鎮痛藥物的控制造成的一系列的不良反應，造成呼吸中樞的抑制問題，影響患者的整體呼吸衰竭問題，PCA的陣痛造成呼吸的抑制比率逐漸降低，造成整體危害逐漸增加，呼吸運動、口唇顏色和整體臨床表現進行合理的控制，手術后需要合理的進行吸氧控制，加強綜合性的臨床護理狀況控制，改善患者的呼吸頻率，觀察患者的整體神智狀態，改善患者的整體表情變化情況?；颊咭坏┏霈F嗜睡、表情淡漠或呼吸減慢等問題，需要合理的控制整體患者的•綜合性臨床性狀況，加強氧量的給予，停止綜合性的鎮痛泵，及時匯報患者，完成相關的處理過程控制，采用鎮痛藥物完善綜合性的呼吸觀察控制，防止出現綜合性的觀察管理。
2.臨床外科的其他的相關護理過程
在手術中，需要合理的控制血量，逐步改善綜合性的血容量控制，防止出現低血壓問題。術后的護理需要合理的觀察血壓變化問題，改善整體的記錄過程，防止出現血壓的降低，快速地輸液控制速度，實現有效化的血壓下降，造成低血壓的20%降低，采用合理的鎮痛藥控制，逐步完成充分的血容量控制。惡心嘔吐問題的臨床醫學護理過程控制，是采用術后的鎮痛藥物控制，減少患者的整體胃腸道反映問題控制，以防止出現一系列的問題?；颊咴谥饔^上會出現一系列的相關心理影響，會出現煩躁、恐懼等問題的心理控制，距離的嘔吐會增加腹部壓力，防止引起上口的初學問題，造成疼痛控制，影響患者的整體食欲?；颊咭坏┏霈F強烈的嘔吐現象，應該及時告訴匯報醫生，完善整體的協助護理，加強患者的綜合性呼吸狀態控制。尿潴留需要合理的對鎮痛藥進行中樞的神經系統控制，防止出現一系列的反射作用控制，改善患者的綜合性腹肌收縮管理，改善患者的綜合性生理干擾控制，加深綜合性的個體差異管理，防止出現一系列的心理因素的影響，防止出現PCA患者的整體尿滯留問題。在術前需要合理的在控制患者的整體大小便，防止出現一些列的膀胱按摩方法控制管理，采用合理的留置導尿控制。拔管錢需要合理的綜合性•功能鍛煉，需要合理的綜合性尿道管理后進行排尿，做好護理過程控制，改善綜合性的負擔問題，實現合理的綜合性術后排尿時間控制管理，改善患者的綜合性尿管滯留時間，實現有效化的綜合體優化控制。的排氣時間控制采用合理的綜合性胃蠕動抑制控制過程，改善PCA鎮痛的整體效果，實現合理的病人術后活動管理，加深綜合性的護理過程情況分析，實現有效化的術后1過度，加強患者的整體創下活動能力，改善患者的整體地位變化，保護胃腸患者的綜合性恢復能力控制，防止出現一些列的腹部控制問題。改善患者的皮膚狀況，防止出現瘙癢問題，逐步采用的組織釋放完善綜合性的護理過程控制，實現合理的皮膚清潔護理。采用抗組胺藥物進行合理的控制，逐步緩解患者的整體皮膚狀況，病情嚴重的問題需要合理的降低或停止PCA。對于PCEA的綜合性護理主要是對于防止托管問題的護理過程控制，采用合理的鎮痛控制，改善患者的綜合性護理過程控制，護理人員需要和醫生進行合理的溝通，保證三通的效果，實現合理的綜合性治療過程控制，實現合理的藥業滲透靜脈炎控制。
3.結語
1.1一般資料：
收集2010年1月～2010年11月本院骨科行全膝關節置換手術患者20例，隨機分為觀察組與對照組，各10例。其中男9例，女11例；年齡58～83歲，平均68.34歲。
1.2方法：
兩組患者均行全膝關節置換手術，均采用連續硬膜外麻醉加蛛網膜下腔阻滯麻醉，術后帶硬膜外鎮痛泵。兩組術后均行系統功能鍛煉及氣壓泵治療，觀察組加用生物冰袋冰敷，對照組未使用生物冰袋冰敷。根據膝關節周徑大小選擇冰袋規格，一般選用規格為500g的生物冰袋數個置入冰套中，然后包繞于患膝關節處，每冰敷半小時撤冰10min，以免凍傷，冰袋溫度變暖及時更換，至術后72h，布套在每例患者用后毒清洗曬干待用。
1.3評判標準：
疼痛度冷敷后1h、1～3d觀察局部疼痛，采用數字評分法（NRS）進行評價。NRS評分1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。兩組患者術后均采用自控式鎮痛泵止痛，維持48h。腫脹值及腫脹度冷敷后1h、3～7d觀察局部腫脹程度。流程為：將膝關節置于伸直位，經髕骨中點測量術前1d，術后1h、1～7d患膝周徑。腫脹值≤2cm計為+，2～4cm計為2+，＞4cm記為3+。
2結果
本研究發現，兩組患者術后1h疼痛度及腫脹度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），觀察組平均疼痛度2～5分，腫脹度2+，對照組疼痛度3～5分，腫脹度3+（P＞0.05），術后1～3d，兩組患者疼痛度及腫脹度比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），觀察組疼痛度1～3分，腫脹度2+，對照組疼痛度2～3分，腫脹度2+（P＜0.05）。
3討論
綜合分析表明，在減少膝關節手術后的疼痛，沒有任何比冰療法治療效果明顯，但沒有運動程度上的差異。冷敷能快遞降低組織腫痛閥值與肌肉組織痛覺神經的信號傳導速度，從而達到抑制關節肌肉牽張反射和肌痙攣，使關節腫痛閥值得到減輕。本研究中，兩組患者術后1h使用鎮痛泵，腫痛值差異無統計學意義，在術后1～3d后，觀察組的關節腫痛閥值較對照組關節腫痛閥值有所減輕。在臨床上，我院采用生物冰袋局部冷敷法，其比熱容高，傳熱解凍的融化速率、保冷性能佳，還可直接塑形，重復使用，效果肯定，經濟實用。膝關節置換術由于其局部組織創傷較大，易引起關節肌肉局部腫脹，致使關節末梢神經被壓制，引起痛覺神經反射，疼痛感明顯，阻礙患者肢體功能性鍛煉。因而術后對患者進行功能鍛煉引導，使手術功效在鍛煉中逐步滲透恢復，能有效減輕關節腫痛。在行膝關節置換術后，使患肢抬高，膝下墊置約10cm高軟枕，并采用自冷式生物冰袋外敷能達到自然消腫，維持關節功能，減輕患肢腫脹、疼痛閥值，對患肢功能性恢復具有積極意義，對提高臨床膝關節置換術效果有顯著作用。全膝關節置換術的并附冷療法評價：可以減少腫脹，疼痛，減少失血量和止痛藥的用量，并能改善關節活動范圍。連續冷凍治療的不良反應：寒冷性蕁麻疹，（當地癥狀和體征，包括形成紅斑、瘙癢，全身癥狀和體征包括頭痛、惡心、呼吸困難、呼吸急促，嚴重的情況下，暈厥和心臟驟?？赡艹霈F風疹塊）凍傷心血管不良反應（心動過緩），Raynaud現象，延遲傷口愈合，神經損傷，深靜脈血栓形成。
4結語
受術者43例，其中祛眼袋手術28例，重瞼手術15例，年齡18-54歲，平均年齡28歲，均無絕對手術禁忌癥。
2.手術步驟及鹽酸奧布卡因的應用
2.1手術步驟
2.1.1常規消毒鋪巾，設計手術切口線
2.1.2局部注射2%利多卡因加萬分之一的腎上腺素
2.1.3切開皮膚，暴露術野
2.1.4滴1-2滴鹽酸奧布卡因滴眼液在術區，作用20秒后開始起效
2.2鹽酸奧布卡因在手術中的應用
在整形外科眼周手術中，一般是在眼袋手術或者重瞼手術過程中，皮膚被切開并且暴露了術野后，一般患者出現疼痛感，即可適量使用鹽酸奧布卡因，以兩三滴為宜。當然，在眼周手術開始前，仍要常規注射利多卡因，鹽酸奧布卡因的使用仍主要在于醫生完成近視手術之后。
同時，鹽酸奧布卡因使用過程中，針對心臟疾病患者、潰瘍患者、甲狀腺功能亢進癥患者應慎用，對生理功能低下的老年人也應加以注意。而在具體的整形外科眼周手術中， 要提高手術醫生進行此項手術的嫻熟程度，加強醫生與其助手之間的密切配合，盡可能減少肌肉牽拉的時間，并降低肌肉牽拉強度；手術時應盡量爭得患者的充分配合，并使之情緒保持穩定；醫生加強與患者的溝通，使患者了解術中會出現的眼睛酸脹感現象，即使在手術過程中，也應給予患者適當的心理暗示和慰藉；手術前，醫生應積極準備，避免那些不必要的動作，盡可能縮短手術時間。
3.鹽酸奧布卡因滴眼液及其應用優點
3.1鹽酸奧布卡因概述
鹽酸奧布卡因滴眼液含有93.0%—107.0%的鹽酸奧布卡因（C17H28N2O3•HCl），并添加有0.01%的新潔爾滅等抑菌劑與抗氧劑。從性狀上講，鹽酸奧布卡因滴眼液屬于無色或者淡黃色的透明液體，pH值是4.0—6.0。
鹽酸奧布卡因滴眼液的鑒別方式有多種，一則參照芳香第一胺的鑒別反應；二則取適量的鹽酸奧布卡因滴眼液，加相應容量的水制成每1ml大約含有15μg鹽酸奧布卡因的溶液，然后根據分光光度法測定，該溶液將在308nm和230nm的波長處得到最大吸收；三則取10ml的鹽酸奧不開因滴眼液，將其與10ml的水混合，然后滴入混合比例為2：的無水碳酸鈉與污水碳酸鉀的混合物2g，將混合液煮沸3—5分鐘，待沉淀凝聚、放冷、濾過后，查看濾液顯現氯化物的鑒別反應。
3.2鹽酸奧布卡因滴眼液的應用優點
3.2.1操作簡便，手術步驟大大簡化，手術時間明顯縮短，手術速度得以快速提高，很大程度上降低患者的擔憂。
3.2.2最大限度地規避手術中麻醉可能造成的創傷，尤其減少了反復穿刺損傷毛細血管而導致出血、積血等危險情況的發生。
3.2.3擴散快，作用迅速，點一滴后10-20出現麻醉效果，持續20分鐘。
3.2.4毒性低，術后反應輕，甚至不會出現全身反應和過敏反應現象，術后結膜充血時間較短，具有顯著的美容效果。
4.討論
1.1一般資料
選取我院2002年1月～2010年12月收治的1767例異位妊娠患者，其中有53例患者為輸卵管間質部妊娠，占3.0%?；颊吣挲g20～48歲。該53例患者均不屬于初次妊娠，其中有45例患者有人工流產史，占84.9%(其中有32例患者人工流產史≥2次，占60.3%；6例患者有藥物流產史，占13.3%)。有分娩史的患者有32例，占60.3%(其中剖宮產的有26例，占49.1%，有1例有輸卵管妊娠手術史；5例為順產，占9.4%)。采取避孕措施：放置宮內節育器的患者有21例，占39.6%；工具避孕的患者有12例，占22.7%；未采取避孕措施的有20例，占37.7%。曾有急性盆腔炎輸液治療病史的患者有24例，占45.3%。
1.2治療方法
53例輸卵管間質部妊娠患者中有23例患者為輸卵管間質部妊娠破裂出血，入院后立即對該23例患者行腹子宮角部切除及患側輸卵管切除，其中有12例患者在其角部注射甲氨蝶呤(MTX)50mg，11例患者不做任何處理；另25例患者均在腹腔鏡下行子宮角部套扎后行子宮角電切，其中有13例患者在其角部注射MTX50mg，12例患者不做任何處理。
2結果
術后患者一直復查血人絨毛膜促性腺激素(HCG)，注射MTX的患者無論是開腹還是腹腔鏡手術均在手術2周后患者血HCG降至正常，未注射MTX的進行腹腔鏡手術和開腹手術患者中各有1例2周血HCG未至正常且下降后又上升，腹腔鏡手術的1例患者經MTX藥物治療HCG大于2000U/L并再次手術后血HCG降至正常，開腹手術的1例患者經MTX藥物治療HCG逐漸降至正常。
3討論
1.1一般資料
本文選取2010年1月～2011年8月在我院進行口鼻喉手術的100例患者，其中64例男性患者，36例女性患者，年齡為4～65歲，平均年齡為42歲。ASAI-Ⅳ級。在該100例患者中有4例患者鼻腔纖維血管瘤手術，4例患者頸部淋巴清掃、舌癌下頒骨切除術，6例患者舌下腺囊腫切除術，10例患者鼻腔腫瘤摘除術，36例患者先天性唇、腭裂修補術，40例患者扁桃體摘除術。
1.2麻醉方法
術前用藥：麻醉前30min給予0.01mg/kg的阿托品和2mg/kg的魯米鈉肌內注射，進入手術室后對患者的心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MAP)、心電圖(ECG)進行常規監測，并開發靜脈通道。麻醉誘導：靜脈推注或滴注1.0～2.5mg/kg的異丙酚與0.5～1μg/kg的瑞芬太尼，同時靜脈注射0.1mg/kg的維庫溴銨。根據患者具體情況給予口腔或鼻腔氣管插管，并接入麻醉機行間歇正壓通氣。麻醉維持：連續靜脈滴注0.1%的異丙酚與0.0006%或0.0008%瑞芬太尼，控制異丙酚的滴速在50～150μg/(kg•min)，瑞芬太尼滴速控制在0.2～0.3μg/(kg•min)。術中調整滴注速度需根據患者對手術刺激的反應酌情調整，同時需要每30min給他2mg的維庫溴銨靜脈注射，手術完成前30min停止。術中若患者出現失血情況，需要根據失血多少而進行適當的輸血和輸液，手術完成后為拮抗維庫溴銨的殘余松肌，常規靜脈注射1mg新斯的明和0.5mg的阿托品。
2結果
本組資料100例患者均采用異丙酚與瑞芬太尼進行靜脈誘導，同時輔以維庫溴銨肌松藥，進行氣管。術中患者生命體征平穩，具有較好的鎮靜、鎮痛效果，以及相當滿意的肌肉松弛度，所以患者在術后停藥5min內均已完全的清醒。在對其進行充分吸痰后將氣管導管順利拔出。所有患者在拔管后均能經口腔將口、鼻咽部分泌物以及切口滲血排出。在本組資料中，沒有患者有呼吸道阻塞的危險發生。
