時間：2023-07-09 08:55:56
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貫徹急診“救人治病”的原則。“治病救人”已是全社會耳熟能詳的概念，對急診來說則不夠確切，不完全切和實際。急診發展的理念中需要強調的是“救人治病”，將搶救生命作為第一目標。在急診實際工作中患者最突出的表現是急性癥狀，病情多變，且復雜，往往一時很難明確臨床診斷，如病情危急，重點應放在立即搶救生命、穩定病情。只有生命指征穩定，才能贏得確定診斷和針對病因治療的時機，不能讓時間浪費在繁瑣的檢查和診斷過程中。急診救治真正反映一個醫院的綜合醫療水平，也折射一個社會對生命尊重程度。通過這一原則的貫徹，使實習醫師對急診工作認識深刻，為今后從事急診臨床工作，更好地為病人服務，打下良好的基礎。
2培養臨床實習醫師急診救治思維能力
首先要讓實習醫師去思考如何去面對臨床急診問題，應將敏銳和關注作為一名急診醫師的專業品質來注重培養。培養能快速采集病史信息，決定應做哪些必要的輔助檢查，對獲得的所有臨床資料進行綜合分析，并將分析結果用于病情判斷和救治上的能力。將理論知識用于急診病人的診治過程中，培養實習醫師獨立思考能力，對一個急診病人的診斷、鑒別診斷及治療原則有一定掌握，通過這種訓練使實習醫師將書本知識運用到臨床工作中，大力提高實習醫師的臨床能力。不要一來病人，就請相關科室會診，把急診科變成分診室，損失救治的黃金時間，從而耽誤病人的救治。快速、準確的診斷和鑒別診斷的綜合能力以及對急、危重病人搶救的能力，從而使實習醫師的整體實踐能力和醫療素質得到提高。
3訓練臨床實習醫師的基本操作能力
我院急診科的發展，為臨床實習醫師的基本操作能力的培訓提供了平臺。急診實習醫師第一天，就由教學秘書進行入科教育，講解急診實習教學大綱，使學生明確需要掌握、熟悉、了解的內容，盡快適應急診急救的環境。接下來，利用醫院先進的仿真教學，進行心肺復蘇、氣管插管、電除顫操作實習，經考試合格后才能進入臨床實習。在臨床急救基本技能教學中，4～5人為一組，有專人負責代教。臨床教學過程為課堂講授內容與臨床實習相結合，理論聯系實際，以急診基礎知識和基本技能、常見急、危、重癥作為講授重點，根據病人病情，學習120急救，加強床邊教學。在帶教老師的指導下，相對獨立的完成心肺腦初期復蘇、外科清創術、深靜脈置管、靜脈切開術、胸腹腔穿刺術、骨折外固定等急救操作技術。熟悉呼吸機除顫儀的使用。選擇典型病例進行討論總結，次日在晨會上進行學習，通過在實踐中所獲得的感性認識的進一步升華，使自己所掌握的理論知識更加具體，把理論應用到實踐中，再經過實踐的檢驗，變成自己的東西。
4培養臨床實習醫師的良好的心理素質和工作作風
急診科是醫院工作的第一線，病人多，病情急、病情變化快，醫生的工作量大，工作環境嘈雜、忙亂，即使是有經驗的臨床醫生都有出錯的時候。因此，要教育學生面對病人要避免兩種趨向：(1)對病人不敢處理和不知從何下手，特別是急、危、重癥病人，往往觀望等待、束手無策。(2)盲目自信，亂處理病人。使學生在老師的帶領下，學會在忙亂的工作環境中有條不紊的處理急診病人。同時，實習醫師面對的是病人的健康與生命，其行為關系到千家萬戶的悲歡離合，因此我們必須使學生堅持正確的人生觀和價值觀，堅持“急病人所急，想病人所想，全心全意為人民服務”的健康宗旨，尊重病人，關心病人。
關鍵詞：留學生；骨科學；臨床教學
隨著國際間醫療合作的進一步加強，我國與外國之間的醫療人才培養也越來越呈現密集化的趨勢。我校作為國家重點建設的"211工程"院校，目前已經有來自60個不同生源國的近2000名留學生在我校就讀[1]。我院是一所集醫療，科研，與教學于一體的綜合性醫療單位，承擔著來華留學的教學和臨床實習工作，針對留學生的特點及該學科的特點，運用多種教學方法，激發學生的學習興趣，提高學生理解問題、分析問題、解決問題的能力，取得了較好的教學效果。
有醫學教育專家指出[2]，目前制約教學發展的瓶頸因素主要有：①學生；②師資；③教材。我們的實踐研究從以下幾個方面著手，采取可行技術對以上問題各個擊破。
1 我校留學生的特點
作為國內較早接受國際留學生來華學習的院校，我校的留學生生源構成有著獨有的特點：生源廣、口音重、無漢語基礎。他們大多發音具有濃厚的本土特色，口語發音不太標準，致使授課教師與留學生之間的溝通困難。有些留學生自費留學，這類學生的綜合素質和學習能力就差。因此，在選擇教學方法時要考慮到學生語言文字水平與自身學習能力不平衡的問題。
留學生文化背景的差異，導致素質參差不齊，這對留學生教學的管理工作造成一定的困難。部分留學生學習態度散漫、學習積極性差、不能嚴格約束自己。在課堂上遵守紀律較差，比較自由散漫。在授課的過程中，教師需要意識到留學生主動學習的性格，注意與學生互動，提出問題和解決問題，讓留學生主動參與教學，參與學習。
2 我科教師特點
我院骨科帶教老師均有高年資的主治和主任醫師組成，有著豐富的臨床工作和教學經驗，專業知識扎實，其中大部分帶教老師有過出國學習的經歷，英語水平相對較高。由于教師平時更多的是面對國內學生，對國際班學生的學習習慣及能力了解相對較少，其教學思維很難轉變，因此會降低教學效率。師生之間的交流也不應僅限于課堂之上，課下更需要交流與溝通，但由于帶教老師工作較忙，語言等各方面原因，導致師生之間缺少課下的交流。留學生素質參差不齊，需因材施教。
3 教材選擇
教材是教學思想與教學內容的重要載體。中文教材與國外教材有許多的不同。英文教材內容詳細.適合自學，并且處于具有學術研究的前沿，語言規范，可讀性和實用性強；中文教材，由于多年來，受到前俄羅斯地區學術風氣的影響，醫學教材多為綱領性結構，條理清晰，內容全.便于記憶。但大多數內容都是該學科的入門階段。而我國目前，尚無統一的教科書。我們組織臨床一線具有多年工作經驗的教師，綜合國內外骨科教材，統一編寫留學生骨科教材部分，重點突出解剖學基礎、骨科常見病、多發病的發病機制、臨床表現和治療方法，以便于留學生的記憶和理解。
4 教學理念模式選擇
骨科學為一種綜合的學科，專業性非常強，學科中的知識學生不易理解，其涉及外科、生物力學、放射學、病理學、解剖學等專業知識。
4.1 CPBL（case+problem）教學理念的應用 為了能讓外籍學生更好地理解骨科學的知識，并提供學生可以自行解決問題的學習能力，我們結合了CBL和PBL的教學方法，應用CPBL（case+problem）科學理念在教學中提高教學質量。CPBL理念是在醫學教學改革中對傳統的教學法不斷進行分析、批判、改革的過程中逐漸形成和發展起來。通過在我科臨床病例中選擇個性化案例典型病例或者生活中的常見病案，根據教學大綱選取，以科學、典型、完整、規范為原則，并兼顧知識內容的覆蓋面和討論負荷量的大小。也可通過CPBL教學模式的實施來鞏固理論知識的重點、難點。如巧妙設計問題教師對問題的設置是CPBL教學法的核心，使學生在解決問題的同時逐步掌握知識；于問題需切合臨床實際，有助于理解病例的臨床表現（癥狀和體征）并作出診斷，例如colles骨折的損傷機制和損傷后的癥狀表現，如何治療等。
4.2 3Wh法 3Wh法（Why，What，How）在創新中十分重要，是由美國人提出，通過列舉和設問提出問題，然后根據問題的可能性、可行性、經濟性等因素做出創新。即首先提出要思考的題目或問題，然后就此提問，從而解決問題。3Wh法在整個醫學教育的過程中都能發揮有效的作用，要不斷培養醫學生不僅僅會解決問題，更要學會提出新的問題。創新永遠是醫學發展的源動力，在這點上，外國留學生往往比中國學生表現的更出色，充分調動留學生的這種特點。
5 考核模式
合理的考核辦法，有助于所學知識的鞏固和理解，通過與留學生的交談，考察留學生們基礎與臨床知識的掌握程度，考評他們如何對待患者，如何收集病情，分析病病情，歸納病情，總結診斷依據、鑒別診斷及診療計劃等，也考察他們的基本操作能力。測驗成績與期末考試成績各占學期總成績的50%。
近年在從事臨床教學過程中，通過以上措施取得了良好的教學效果，不僅得到了學生的認可，也促進教師自身的發展，也在教學實踐過程中不斷總結經驗，彌補不足，努力探索更為有效的教學模式。
參考文獻：
1醫學生臨床思維存在的問題
1.1片面思維：一些學生在進行病例分析時，不能全面細致地對病史、體格檢查進行分析，過分看重輔助檢查的結果，而忽視系統分析，考慮問題局限、狹窄。
1.2簡化思維：一些學生單純依靠先進的檢查手段，不進行復雜的思維活動，盲目相信某些先進檢查方法提供的數據或圖像護理論文，直接得出疾病的診斷結果，影響診斷的準確性。
1.3表面思維：把現象當作本質，不能透過現象看本質，不能運用醫學的基本理論，對各種現象進行全面的分析，使臨床癥狀體征表面化，缺乏綜合判斷的能力。
1.4印象思維：有些學生憑直觀印象，對符合自己印象的病史、體征或輔助檢查資料感興趣，對資料進行任意取舍，把一些支持自己論點的資料作為判斷疾病的主要依據，而把一些不支持自己臨床判斷的資料任意刪去，做出偏面的診斷，制訂出不完整或者不正確的治療方案。違背了物質決定意識的客觀規律。
2對策
畢業實習是臨床教學過程中實踐最多的一年，是培養醫學生臨床思維能力的關鍵，因此筆者針對以上的問題提出了相應對策，供同道參考。
2.1在帶教過程中重視思維能力的培養：
2.1.1加強床邊教學：查房時應針對病人，應用新的醫學模式，講解病人存在的健康問題，一定要重視用系統化整體觀綜合分析，不能停留在更改醫囑、對癥處理。對給予的處理不僅要讓學生知其然，還要知其所以然，不能只當觀察員、記錄員，應養成獨立思考、分析問題的習慣，并注意理論知識與臨床實踐的有機結合，以提高實習效果。
2.1.2增補臨床專業新知識，重視醫學生能力的培養。要定期舉行講座。目前由于知識更新速度加快與有限的教學時間的矛盾日益加劇，傳授知識為主的教育方式已不能適應現代醫學的發展。故應舉辦專題講座，疑難病案、大手術病案、死亡病案討論，醫療差錯事故的分析，參加會診等活動，使學生獲得理論知識與經驗，擴展視野，增強責任心。在討論中以學生發言為主，帶教老師引導，使學生在興趣中獲取知識，在討論中培養思維能力。使學生在掌握新理論、新技術的同時轉變觀念，不能只依賴現代技術設備，見物不見人，忽視人的社會屬性，忽視醫學事業的人道主義本質。隨著社會進步，疾病譜的演變，對醫護衛生保健服務的模式提出了新的需求，后者包括保健康復需求的擴大。醫學教育作為一種職業教育，應該強調學生的技能、價值及態度的獲得和發展，要讓醫學生不僅獲得知識，而且能獲得職業能力和價值觀，并重視以下能力的培養。
a)臨床技能：是要求醫學生掌握的最核心的技能。除進行診斷學和臨床基本操作技能的訓練外，應加強人際交往技能、職業行為和臨床思維能力的培養，避免機械操作。
b)學習技能：醫學生不能滿足書本知識，套用書本知識，應養成主動地、自覺地更新知識的習慣，善于發現問題并努力解決問題。
c)科學方法技能：要培養學生科學研究能力，這就要求掌握實驗技能和方法，增強情報意識，掌握文獻檢索和醫學統計學等相關技能，重視臨床科研能力的養成。
【關鍵詞】 教學;婦產科
實習過程既是鞏固醫學生基礎理論知識的重要環節,又是醫學生轉變成為合格臨床醫師的關鍵階段。臨床實踐教學作為醫學教學的重要組成部分,在醫學生綜合素質培養方面發揮著重要作用,當前醫學模式的發展要求在臨床醫學教育過程中加強對醫學生實踐能力的培養。在當今醫療市場經濟改革大環境的影響下,婦產科臨床教學受到一定沖擊,在一定程度上影響了實習質量,亟待采取措施加以解決。本科針對這一情況于 2005 年開始,將引入基于問題的學習(Problem-Based Learning,PBL)方法、教師模擬標準化患者(teachers simulatestandardized patient,TSSP)的方法作為醫學院臨床醫學專業學生婦產科實習的教學內容之一,重點是培養學生發現問題、分析問題、解決問題的能力,取得了較為滿意的效果。
1 現代醫療模式下婦產科臨床教學中存在的問題
1.1 帶教老師教學意識轉淡漠 醫院的醫療任務越來越繁重,臨床醫生醫療任務非常繁忙,指導教學的時間相對減少。因此,給實習生講課、組織病例討論的時數被壓縮,亦無很多時間顧及有意識地培養學生的臨床思維能力,這樣就逐漸淡化了臨床教學工作。有些地方醫院中,實習生主要任務是開化驗單、寫病歷,嚴重偏離了實習的目的。
1.2 實習生缺乏臨床實踐的積極主動性 過去長期沿用的以教師為中心、以教材為中心、以課堂為中心的教學模式在一定程度上限制了學生學習的主動性,影響了學生思維能力的培養。學生只是機械、被動地跟隨老師查房,缺乏主動思考,不善于發現問題和提出問題,不能獨立分析和解決問題。對于臨床采血等操作欠缺主動參與性,不能提高動手能力。
1.3 患者的因素服務對象的特殊性 婦產科服務對象是女性患者,疾病的診療常涉及患者的隱私問題,有些患者行使自拒絕學生詢問病史與操作觀摩。
1.4 醫患關系形勢嚴峻 隨著醫患關系轉差、執業醫師制度的實行、愈演愈烈的醫患隱私糾紛的影響,帶教教師為避免醫療糾紛與投訴,只有不讓或少讓實習生進行相應的醫療活動。
1.5 畢業前面臨的問題考研、找工作也是影響實習的重要因素。
2 本科采取的針對性教學措施
2.1 采用基于問題的學習(Problem-Based Learning,PBL)方法 醫學模式的發展要求在臨床醫學教育過程中加強對醫學生實踐能力的培養。臨床醫學專業實習生已經完成醫學理論課程學習,具備了一定的醫學基礎理論知識和相當程度的自學能力。過去長期沿用的以教師為中心、以教材為中心、以課堂為中心的教學模式在一定程度上限制了學生學習的主動性,影響了學生思維能力的培養。為適應現代醫學的需要,著重培養學生創新精神和提高實踐能力,目前已有越來越多的院校進行教學或教學改革,采用基于問題的學習(Problem-Based Learning,PBL),成為國際上較流行的一種臨床醫學教學方法。PBL 教學模式一般以小組為形式、以學生為主體,著重于培養學生主動學習的能力。在學習過程中,學生需要面對多項臨床問題,利用以往學習獲得的理論知識,應用于問題的解決過程,最后歸納所學的新知識,掌握臨床醫學各學科的特點和臨床思維的技巧[1]。
本科在科主任兼教研室主任的帶領下,將臨床實習教學列入科室工作的重要日程,婦產科全體醫務人員明確教學任務,密切配合。選擇責任心強、教學經驗較為豐富的教師組成教學專家小組。確定教學內容、教學時間、教學目標,落實教師的具體任務。臨床教師根據教學內容和目標,選取具有代表性的病例,制作教案及演示課件。課前理論授課教師召集主持者集體備課。指導教案及講稿的書寫,明確本次目的要求及教學重、難點;收集小組對案例資料的分析、討論、確定的學習問題,并應用所學的知識和收集的資料做出答案和總結。教師在教學中是以指導者、組織者和旁聽者的角色出現。
把基于問題的學習方法溶入教學查房及教學病例討論過程中。在病例討論前2~3 d布置新的臨床病例;提前熟悉病例,小組內部對臨床病例作出分析、歸納、推理、總結,小組代表匯報討論結果;要求小組代表闡述內容包括:歸納總結病例特點,提出診斷及診斷依據、鑒別診斷和處理原則。教師引導學生發現問題、提出問題、分析并解決問題,有針對性地組織討論。提倡教師充分利用多媒體課件,強化討論內容,討論結束時給予簡明扼要的小結。 教師圍繞學生爭論的焦點、疑難問題進行解答,與學生達成共識,指導學生掌握學習的要點與方法,認可學生在該教學中的行為反應,對存在的不足,提出改進意見和要求。
2.2 采用教師模擬標準化患者(teachers simulatestandardized patient,TSSP)的方法傳統的教學方式是學生通過臨床實習和患者接觸交流采集病史并完成病史書寫。但患者享有對醫生、護士的選擇權,除患者同意的醫務人員之外的任何人均無權了解患者病情,無權實施檢查和治療措施,導致實習生的受教育權與患者隱私權存在著矛盾[1]。針對這一矛盾本科還補充了TSSP的教學方式。
模擬病案的設計主要包括婦產科的常見疾病,主要內容包括一般項目、主訴、病歷摘要,由帶教老師根據婦產科的各種典型病例進行編寫。
學生應完成的任務通常包括:①采集病史;②查體:需要提出查體重點,尤其強調與病案相關的重點查體部位,并指出可能出現的陽性體征;③診斷與診斷依據;④鑒別診斷,按可能性大小排列;⑤提出診療計劃;⑥向患者說明上述意見,并作適當的解釋。
實踐中由帶教老師充當標準化患者(SP)。帶教老師應該在課前熟悉病案資科及模擬內容。一名同學扮演接診醫生,其他學生參與會診。在問診過程中,SP注意對學生的病史采集技能予以評估,病史采集技能包括問診內容和技巧兩部分。其次由接診學生進行體檢,過程中提出查體重點及意義,并根據病史指出可能出現的陽性體征,然后由TSSP說出模擬病例真正存在的陽性體征。掌握病史及查體結果后,學生(接診醫生)對該患者進行診斷、鑒別診斷并提出治療原則。會診團展開適當的討論,包括患者的主要問題是什么,診斷、診斷依據和鑒別診斷,實驗室和特殊檢查安排,初步治療等。在討論結束由帶教老師對學生存在的問題予以相應的指導,對存在的不足,提出改進意見和要求。
3 體會
經過實踐,參與的學生均對PBL的教學方式持肯定的態度,部分同學還詳細記錄了個人的收獲。學生們認為PBL教學優點在于鍛煉了獨立分析和解決臨床問題的能力,加強了表述能力的訓練,增強了團結合作的意識;課堂氣氛輕松、自由、活躍,學習內容豐富,有助于集中精力、激發學習積極性。在婦產科實習中采用PBL教學與傳統小課教學方法比較,主觀題的試卷分析及學生對實驗教學方法的評價均有不同程度的提高。應用PBL教學法,做教學查房前實習醫生必須深入了解病情,掌握所負責患者的病情變化,作好各種準備,向上級醫生報告病程經過,在診斷、治療和下一步處理上提出自己的見解。在這個過程中不僅能增強學生學習的積極性和主動性,還能提高學生的臨床思維能力和臨床技能,培養其團結協作精神及自主學習的能力。
針對實習生的受教育權與患者隱私權存在的矛盾采取的TSSP教學方式很好的激發了實習學生的學習興趣,啟發學生的思維,培養學生分析問題、解決問題的能力,培養學生獨立思考和語言表達能力。學生在TSSP教學方式中達到初步掌握婦產科常見病的診斷、治療和預防。有的疾病還熟悉病因、病理生理,對疑難重癥能獨立查閱有關參考書和文獻,提出檢查方向和處理意見。了解婦產科領域中的新知識、新技術和現代化進展情況。
經過4年來的努力和改進,目前教學取得了較好的效果,當然,如何在困難重重的醫療環境中做到教學和社會,醫療的和諧統一,提高實習生的臨床技能,培養學生綜合能力,使之成為優秀的實用型的現代化人是廣大醫學教育工作者面臨的問題。
參 考 文 獻
[關鍵詞]中西醫結合婦產科學；臨床教學；教學方法
[中圖分類號]G642[文獻標志碼]A[文章編號]2096-0603（2018）28-0092-01
醫學教學過程中實踐是實現醫學教育理論和臨床建立關系的重要過程，在此過程中學生能夠通過臨床中的觀摩和學習深化對理論知識的認識和理解，同時學生在臨床的觀摩和學習過程中教師要通過科學臨床思維的監督，讓學生能夠實現初步的診療，將臨床實踐和學習作為學生臨床教學中培養創新能力和學習技能的重要內容，只有初步的實踐才能讓學生在未來的臨床醫學診療過程中具有創新精神，培養高質量的人才。
一、中西醫結合婦產科臨床實踐教學存在的問題
（一）目前婦產科教學的模式
就當前婦產科的教學模式而言，理論和課間實習的模式是教學的主要方式，在醫學課程的理論教學中往往以醫學知識的“填鴨式”教學為主，教師在課堂中向學生灌輸大量的理論知識，學生在課間只需要做到聆聽即可。整體教學質量在逐漸擴大的醫學生招生規模下無法保障。更重要的是在婦產科實踐操作教學中，無法在病人身上反復操作，亦無法與醫學其他課程具有比擬性，可以在學生身上相互練習。
（二）婦產科臨床教師對實踐教學重視不夠
在婦產科的臨時教學過程中，教師需要承擔一定的教學任務，更需要承擔繁重的科研任務，教師在教學過程中課程的展開以大課為主，臨床的啟發相對較為欠缺，而實際情況是相較于大課教學，教師的臨床經驗更加豐富，教師在查房過程中形式的構建也較為枯燥，查房過程中無法顧及每一個學生展開師生間的互動，學生對醫學理論的興趣自然消減。
（三）學生就業、考研影響實踐性教學的時間及質量
醫學生本科五年制度的臨床學習期間會同時面臨考研和就業兩個方面的壓力，但是臨床實習學習與考研以及就業時間上有嚴重的沖突，該種沖突性會造成學生在醫院的臨床實習階段需要同時準備考研或者就業相關的事宜。時間上的不可磨合性讓學生在臨床學習過程中更將臨床學習作為輔助內容，時間上的沖突削弱了臨床實習的教育性，學生在有關事宜的準備過程中會自覺地將就業或者考研作為重點內容，將臨床實習學習作為該時間段的次要內容，從而影響臨床教學。
二、臨床醫學實踐教學法研究現狀
針對現階段常規醫學見習的方式，通常存在學生在規定的課時內被動地接受知識的灌輸，不能與實踐相結合，臨床脫節，同時，忽視作為學生（未來醫生）團隊協作的培養，是目前面臨的主要問題。以病床為單位的臨床實踐教學模式使學生能早期接觸臨床、深入臨床實踐對培養醫學生的綜合素質非常有利，以病床為單位的臨床實踐教學模式可達到以下教學效果。
（一）激發學生的學習興趣
在醫學臨床教學過程中將全體學生集中在某一時段和某一空間內展開集體式的培訓是主要的教學方式，但是該種方式并不適合應用于婦科專業的教學。在具體教學中教師可以讓學生模擬主管醫生，通過與患者之間的溝通了解病人的基本情況，撰寫與患者相關的書面材料或者報告，整理患者的病歷等，強化學生理論知識的運用，強化學生的臨床實踐能力，讓學生通過醫療文獻的閱讀和學習提高學生對科研的探索能力。
（二）提高學生的臨床工作能力
在學生的臨床教學過程中，將病床作為基本單位展開對患者疾病的診治，能夠直接提高學生與患者之間的聯系，讓學生熟悉臨床醫療工作的基本過程，從而讓學生的整體實踐能力得以提升，查房、病程記錄、病歷分析等工作能夠直接鍛煉學生的臨床能力，從而讓學生在臨床教學過程中具有對病情的基本診斷能力。同時還需要強化學生與各級醫生以及醫護人員之間的溝通，提高學生的團體合作意識，為學生未來醫療工作意識的培養打下基礎。
（三）促進醫患溝通，構建人文關懷理念
關鍵詞：臨床實踐教學；師資隊伍；教學水平
中圖分類號：G451.2 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）32-0038-02
目前，隨著教學規模的擴大，許多臨床教學醫院擁有豐富臨床經驗的教師已遠遠滿足不了臨床教學的需要，許多課程的講授和臨床帶教都是由年輕教師，特別是畢業不久的碩士生承擔。一方面他們缺乏系統的教學培訓制度和教學上崗選拔制度，對臨床教學的基本理論、方法和技能不熟悉，不能正確地指導學生；其次，他們在知識結構上本身實踐知識就貧乏，臨床內容知識儲備不足，在教學方法上單一、落后，很少有經驗可談；加之醫療、教學近期效益的懸殊差距致使部分教師工作重心的偏移，教學意識薄弱，存在重醫療，輕教學的思想，對教學缺乏主動性和責任感，缺乏奉獻精神，或不肯帶教，或帶而不教，甚至把教學當作一種負擔，應付了事，把醫學生的臨床實踐變成了“參觀性見習”[1，2]，嚴重打擊了學生臨床實踐的積極性。由此可見，臨床教師的教學意識、教學使命、教學水平等已不能更好地滿足臨床教學的需要，如不采取相應的改進措施，臨床實踐教學質量將受到嚴重的影響。因此，建立高效的臨床教師師資培養新途徑，是提高醫學生臨床教學質量的關鍵。從2013年開始，本課題組通過制定臨床實踐教師遴選標準，修改傳統臨床教師師資培養的模式，采取“教學―臨床―教學”輪換的新型師資隊伍模式，在我院見習的2010級中醫學類本科生臨床實踐教學過程中進行方案的驗證，有效的提高了教師臨床實踐的帶教水平及醫學生的臨床實踐能力。具體做法如下。
一、研究對象
課題組采用“隨機數字表”法，首先在我院中醫內科隨機抽取20名教師進行分組，其中專職教師10人，對其進行教學能力培訓1個月后進行轉職教學6～12個月，其余10名教師采用傳統的方式對學生進行帶教，兩組教師在年齡、性別、學歷、教齡等方面比較，差異無統計學意義。隨后在2013年在我院見習的2010級中醫學類本科生臨床實踐教學過程中進行方案的驗證。將中醫本科專業醫學生210名隨機分為實驗組及對照組各105名，兩組在年齡、性別、平時成績等方面比較差異無統計學意義。實驗組給予專職教師進行帶教，對照組由另外10名教師進行帶教。
二、研究方法
1.新型培養模式。大力選拔和培養一批有3～5年的臨床經驗，具有高校教師資格證的教師進行輪訓、培訓，包括教學理念、教學理論、教學法、教學程序等內容，使他們逐步從具單純臨床經驗的“醫師”轉變成能運用學理論結合臨床經驗的“臨床教師”。通過增加集中學習培訓的時間，邀請教學名師定期對教師進行理論授課或示范教學，定期組織教師進行座談，交流帶教經驗；定期選送教師至區內外成功的教學醫院進行觀摩學習及組織教學競賽等方法手段提高臨床教師的教學水平。同時，實行臨床實踐教師定期輪換制度，各專科每位教師專職臨床實踐教學6～12個月后輪換，再次進入臨床進行醫療工作。
2.傳統方法。臨床醫師畢業后經過國家高校教師資格考試后獲得教師資格證即可進行臨床見習帶教，帶教教師不固定，根據科室工作安排，每次見習為不同的臨床教師。
3.評價方法。定性法采用個人訪談和小組訪談法，發放“見習生對帶教教師評價表”，讓見習學生對教師進行評價和監督，對教師的教學效果進行評價。問卷調查主要從以下幾個方面進行評估：教學目的是否明確，內容是否充實，重點是否突出；教學態度是否嚴肅認真，是否嚴格要求學生；是否能正確解答學員在見習中的疑難問題；是否注意發現學員的優點和不足；激勵學員學習興趣的效果如何；采集病史時老師是否在場指導；病例準備是否充分，提問是否得當；培養學生臨床思維的成效等。同時對參與見習的醫學生進行考核，從臨床病史采集及中醫四診能力兩方面進行比較分析。
4.資料處理與統計分析。定性資料主要采用歸類分析等方法進行研究。定量資料采用Excel軟件錄入，應用SPSS16.0統計軟件進行分析，主要進行描述性統計分析、單因素統計分析和多因素統計分析等，并應用聚類分析、因子分析等方法構建臨床教師培養模式評價指標體系。
5.結果。課題組共發放帶教教師評價表210份，回收204份。結果顯示，實驗組學生對專職教師的帶教能力滿意度為85%，滿意程度明顯高于非專職教師組的70%，且差異有統計學意義。另一方面，對兩組醫學生進行臨床病史采集及中醫四診能力進行考核，實驗組成績優秀率（80分以上）的成績明顯優于對照組。
三、討論
醫學生進行臨床實踐是臨床教學計劃所規定的培養目標的最后階段，是醫學生將課堂知識轉化為實踐知識，熟練掌握臨床技能，理論與實踐相結合，成為合格的醫務工作者的重要時期的關鍵時期。醫學生的臨床教學實踐活動在臨床教學基地進行，在臨床帶教教師指導下參與臨床診療活動，實現學習目的。從某種意義上來說，教學質量的提高，關鍵在于教師，教師的教育、教學能力與經驗對于保證醫學生培養質量至關重要。因此，臨床實踐教學師資隊伍的質量直接影響到臨床實踐教學的質量。
本課題組通過改革常規臨床教師師資培養模式，對具有教學資格的醫務人員進行輪訓、培訓，包括教學理念、教學理論、教學法、教學程序等內容，使他們逐步從具單純臨床經驗的“醫師”轉變成能運用學理論結合臨床經驗的“臨床教師”，甚至向新型臨床教學隊伍應涵蓋理論課教師、臨床帶教教師以及科研教師的“三師型”（講師型、臨床醫師型和實驗員型）轉變，切實提高臨床教學質量，為臨床教師師資培養開辟一條新途徑。從上可見，臨床實踐教師定期輪換制度能有效提高教師的教學水平及醫學生的臨床實踐能力。教師在經過系統的教學方法培訓后，采用多樣化的教學方法，如“以問題為基礎（Problem-based Learning，PBL）”的教學方式與CBS是“以病例為基礎（Case basedstudy，CBS）”相結合的教學方法其核心是“以病例為先導”，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導的自學和小組討論式教學方法[3]，通過問卷調查發現，此方法的應用明顯地提高了學生見習的積極性與主動性，收到了良好的教學效果。
本課題組還定期組織專家進行督導檢查，進行評教、評學活動，對教師的教學過程進行評價，并指出教師在教學過程中的問題及改進辦法，以提高帶教水平。將臨床教學質量的考核納入到教師的職稱評定當中，增強臨床醫生的教學意識，將教學壓力變為動力；將臨床教學工作與醫生個人發展、提高自身綜合素質結合起來，將教師參與實踐教學改革的情況納入到考核體系；同時要把考核結果與聘任、獎懲、晉級等切身利益直接掛鉤，從而激發教師的工作主動性和積極性，激勵臨床教師進一步改善教學方法，切實提高臨床教學質量。當然，如何充分發揮教師的主導作用和學生的主體作用，達到教學互動、教學相長，還需要臨床教學工作者不斷地努力與探索。
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1內科臨床教學實踐的現狀及其原因分析
1．1高校對臨床實踐的重視較低很多高校受應試教育的影響較大，注重教導學生掌握內科學的專業理論知識，對內科臨床實踐的重視較低。教師在進行教學的過程中，錯誤地認為優秀的內科醫生最重要的是擁有扎實的理論基礎。這種偏差的想法嚴重阻礙了學生實踐能力的提高，即使掌握豐富的內科知識，沒有較強的實踐操作能力也是徒勞的。
1.2學生實踐操作意識不強應試教育體制下的教學，使得學生注重提高自己對知識的掌握能力。在日常的學習過程中，有的學生并不能積極主動地對內科進行探討，使得自身的內科學的專業知識嚴重缺乏。除此之外，有的學生雖然特別注重掌握理論知識，但是時間操作意識加強，并不能講學到的專業知識進行運用，使得實踐操作能力一直得不到較大地提高。
1.3教師的教學水平較差很多高校沒有制定較為嚴格的招聘制度，使得招聘到教師并沒有擁有較強的教學水平。有些內科專業的教師并沒有擁有較扎實的內科專業知識，對學生起不到很好地指導作用。另外有的教師并沒有非常豐富的治療實踐經驗，知識面僅停留在理論層面，因此也使得內科臨床教學實踐受到一定的阻礙。
2加強內科臨床教學實踐的幾點措施
2．1提高對臨床實踐的重視度很多高校內科臨床教學實踐得不到有效的施展，其主要癥結在于高校管理者對臨床實踐的忽視。臨床時間是檢驗學生對內科知識掌握情況的重要手段，是成為一名優秀的內科醫生的必經之路。很多高校管理者片面地任務，學習的首要任務是掌握牢固的內科理論知識，以為臨床實踐是工作之后才需要做的事。這種思想是教學理念的偏差，是阻礙教學實踐進步的關鍵所在。對此，高校管理者應該進行反思，提高對臨床實踐的重視度。日常教學過程中，應該向教師和學生講述臨床實踐的重要性。鼓勵學生利用暑假和寒假時間去醫院進行實習，在實踐工作中鞏固自身理論知識、豐富學生的實戰經驗。
2．2強化學生實踐操作的意識除了高校管理者對臨床實踐的重視較低之外，學生對實踐操作的意識較差也是阻礙教學實踐工作無法得到有效提高的原因。對實踐操作的意識是學生的一種學習態度，意識較強的學生才能積極主動地進行探索，才能注重自身實踐操作能力的培養。“實踐是檢驗真理的唯一標準”，只有在實踐工作中，才能實現自身對知識的空缺，不斷地豐富自身的經驗和提高實踐操作能力。對此，在平時的學習過程中，學習應該不斷強化自身對實踐操作的意識。在學校的學習期間，應該不斷地鞏固內科方面的專業知識。暑假或寒假期間，可以申請到醫院進行實習，通過實習老師的相關指導，學到在課本中無法學到的實踐知識。
2．3提高內科專業學生的實習質量很多學校會在大二、大三期間安排學生進行實習，其目的在于提高學生的實踐操作能力，豐富學生的工作經驗，為以后的工作奠定良好的基礎。這原本是一項非常有利的事情，但是由于學校安排的醫院本身能力較差，導致實習并沒有發揮其本質作用。針對此種現象，學校管理者應該作出改進，加強學校與實力較強的醫院之間的合作。為學生安排較好的實習單位和有責任心的指導老師，從而提高內科專業學生的實習質量。通過與實力較強的醫院進行合作，讓實習的作用真正得到發揮，讓學生能獲得有益的知識和工作經驗。
2．4提高教師的教學能力很多學校引進的教師教學能力較差和對人力資源的管理方法不當，使得教學質量較低，導致學生并不能得到實用性較高的知識。學校應不斷的健全招聘制度和人力資源管理機制，在招聘內科專業教師時，不應該片面的注重教師的學歷，更重要的是教師豐富的工作經驗。將工作經驗和教學水平作為評價教師合格程度的標準，除此之外，要建立相對健全的用人管理制度，優化學校的資源配置。一方面利于提高教師的工作效率，幫助學生掌握更多的內科專業知識；另一方面，對學生有效的吸收知識也有著一定的推動作用。
【關鍵詞】口腔醫學；臨床教學與實踐
【中圖分類號】R-4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455（2012）02-0478-02
我院是一所擁有住院床位100張，日門診量430人次以上的三級甲等醫院，集醫療、科研、教學為一體，每年有醫學院口腔專科、本科、碩士、留學畢業學生進行臨床實習，作為科教工作者，我深感責任之重大，如何把臨床教學實踐做的更好，更完善，培養出具有實用性、高素質的優秀人才，是我們不可推卸的責任，本文根據近幾年的工作經驗加以總結。
1 口腔醫學臨床教學的目的
通過理論課實習，使同學們對口腔預防醫學的理論知識由理性認識回到感性認識，從而加深對理論知識的理解，初步掌握口腔預防醫學的工作方法，為臨床畢業實習打下基礎。
2 口腔醫學臨床教學的特點
口腔醫學臨床教學存在著教學內容多、時間緊、難度大、工作量大的特點。如口腔內科學的實習中要用到大量專業理論知識和多種臨床操作技術，如各種器械的識別及應用，各種材料的性能及應用，牙體、牙周、根尖周病、黏膜病、兒童牙病的診斷及治療等等。此外，診療工作獨立性強，對學生的綜合能力要求高；治療操作多，必須加強學生的動手能力訓練。
3 用引導式教學法培養學生的臨床思維能力
3.1 引入啟發式教學法 在傳統講授的基礎上，采用啟發式教學法，以提高學生的學習熱情，變被動接受、灌輸式填鴨為主動思考, 使學生無論學哪一個科目都要抓住一條主線，靈活掌握,學以致用。
3.2 利用誤診、誤治病例引導教學 利用同學的好奇心激發學習興趣，讓學生從中吸取教訓，將來走向工作崗位不會犯同樣的錯誤，同時對已學知識達到復習和鞏固的目的。
3.3 通過病歷臨床教學 讓帶教老師用心選擇既有代表性、又有一定深度及難度的臨床病例。通過引入一個病歷，讓學生從疾病的病因、分類、治療方法入手，引導學生理解所學內容。通過類似病歷讓學生回過頭去查資料、復習，提出新問題，并準備書面發言提綱，在充分準備的基礎上，組織小組討論。這樣既訓練學生的臨床思維：又啟發學生認識疾病的能力，同時復習鞏固了已學知識。
3.4 加強實驗室課程，提高學生的動手能力 加強實驗室課程，為學生以后的臨床工作奠定基礎。以技能性、實踐性極強的口腔修復學科為例，此學科歷來有“老師難教，學生難學”的說法。雖然實驗課的實習內容已達到教學大綱的要求，但離臨床上的要求還存在較大的距離。為加強學生的動手能力培養，在完成原實習課的基礎上，增加進入臨床實習前的強化技能訓練，同時采取提前進入臨床見習的教學方法，由教師示教，從接診病人到書寫病歷，從診治處理病人到修復體配戴全過程，將課堂設在診室，實現抽象性到具體性的轉變，可提高學生學習的積極性，開拓視野，增加臨床意識，并在學習理論的同時有充分的時間進行課程章節的實踐和消化，縮短了實驗室與臨床的距離，為進入臨床實習打下良好的基礎。
3.5 引導學生盡快進入醫生角色
強化責任意識對學生由校園步人醫院，是一個關鍵的環節。首先要從思想上認識到，從這一刻起，自己將成為一名醫生，在完成理論課程的基礎上，要努力參加臨床教學與實踐課程，臨床實踐是臨床教學的結果，沒有很強的動手能力，很難勝任一名名副其實的口腔醫生。而且口腔醫生未來肩負著人類健康衛士的使命，為以后能文明行醫，更好的為患者服務，必須夯實臨床實踐工作。
4 結束語
口腔醫學是一門實踐性很強的學科，因其自身的專業特點，其臨床實習教學也具有一定的特殊性。要把臨床教學和實踐密切結合起來。就要轉變舊的觀念與傳統的教學模式，改革創新，努力實踐，把具有本專業特色的衛生事業與教育事業有機地結合起來，使口腔醫療衛生水平得到應有的提高，力求培養出更多、更優秀的人才。
參考文獻：
【摘要】針對臨床教學存在的問題,云浮市人民醫院在全院實行標準化管理,努力提高臨床教學的質量,制定了與臨床教學相關的多項制度、職責和流程。進一步強化了臨床教學的管理。本文聯系我院臨床教學實際,總結了主要的內科臨床教學實踐經驗.以期引發更深層次的思考。
【關鍵詞】臨床教學;內科;實踐
臨床教學實習是理論知識與臨床實踐聯系的橋梁,是培養學生逐步建立科學的臨床思維方法、提高分析問題和解決問題能力的重要教學階段:是繼續完成和達到教學計劃所規定的目標的最后環節,是整個教學計劃的重要組成部分。近年來我院針對影響內科教學質量的原因進行了認真分析.找出對策.加大對內科實習生的管理,增強內科帶教安全意識.盡可能提高臨床教學質量。
1 加強臨床教師的帶教意識,提高師資隊伍的整體素質
我院是一所公益性教學醫院,除了具有救死扶傷的共性任務之外.還具有培養高素質醫學人才的責任。一直以來,我院在教、醫、研三個方面瓦相促進、協調發展,并始終堅持重教強醫、科技興院的辦院方針,把提高臨床帶教老師的素質放在首位。選派教學意識強、臨床經驗豐富、工作負責、思想端正的教師承擔實習生教學任務,并且分出承擔大學、大專、中專醫學生教學任務的層次,并與職稱聘任掛鉤。另外,對帶教老師實行聘任和任期制.每年對帶教老師進行業務培訓和資格考核,評學評教,在已設立優秀教學科室獎、優秀帶教老師獎的基礎上加大獎勵力度。提高老師的帶教積極性。從而鼓勵帶教老師不斷進步。
近年來,針對臨床老師帶教工作出現的問題,相繼修訂出臺了《臨床教學管理制度》、《臨床帶教與住院醫師培訓導師職責》、《臨床教學工作考核標準》、《專科(住院)醫師培訓工作考核標準》等規章制度。通過制定一系列臨床教學管理規范化、科學化、現代化的規章制度.使臨床教師認識到,帶教老師不僅是知識與技能的傳授者,也是合格人才的塑造者。在全面推進素質教育的今天,教學醫院必須提高臨床教師的帶教意識,認真肩負起教書育人的重任。鼓勵教師多學寫論文。把教學質量作為年度考核獎懲的重要標準。加強教學查房,每次查房做到有督導,有改進。從而調動了臨床帶教老師的積極性,提高了內科臨床教學質量。
2 加強素質培養和管理
加強動手能力的培養.促進和改善臨床實踐教學。各科室嚴格按照實綱的技能訓練要求.積極創造條件讓學生獨立完成或參與完成某些基本操作。加強日常帶教中對實習生的臨床技能考核,分別以筆試、口試和實踐操作的形式對實習生逐一考核。要求學生撰寫不少于2份的住院大病歷.按照指標逐項評分,提高其病歷書寫能力。通過典型病例、疑難病例的臨床教學,提高學生對疾病的臨床表現及疾病的橫向和縱向分析能力,提升其診斷和鑒別診斷的能力。定期召開實習生座談會.科教科及有關科室參加與實習生一起討論是否完成了實習目標,同時總結教學工作中的成功之處與需改進的部分.盡力為實習學生提供良好的學習環境。
3 注重培養學生的醫患溝通能力和人際交往能力
醫患互動是以人為中心的活動,良好的醫患溝通和人際交往能力是每個臨床醫生的必備能力。因此,如何與帶教老師、護理人員、患者進行交流是學生所必須掌握的。在學生剛來院實習時帶教老師就要積極鼓勵和指導他們與醫、護、技工作人員積極交流。使他們了解醫療工作中與各崗位人員的相互協調和合作關系,在以后的日常工作中能與各崗位人員順利溝通.建立良好的合作關系,保證醫療工作的順利進行。另外,要求學生尊重帶教老師的同時又能主動積極與老師保持溝
通。保持與老師的平等對話.能與老師共同探討問題。最重要的是讓學生在醫療活動中學會與患者的溝通,給予患者更多的理解和關注,能夠更深入地了解患者的需求,獲得患者的信任和配合。
4 加強實習生醫德教育
4.1 注重帶教老師的形象。2007年以后在我對帶教老師的資格進行了嚴格的限制,只有基礎理論扎實、醫術水平高、工作作風好、有良好的醫患溝通能力的老師才能成為帶教老師。把品學兼優的醫務人員納人臨床帶教隊伍,使學生找到崇拜的對象、效仿的榜樣。當實習生看到帶教老師在診療過程中嚴謹、認真,一絲不茍,處處為患者著想,待患者如親人,不怕臟不怕累,拒收錢物等,就能從中受到教育。
4.2 加強實習生醫德教育。學校和醫院管理部門急需制定醫德教育監督、考核和獎懲制度,可通過掛牌上崗、患者評議實習生等制度,把實習生的行為置于群眾監督之下。帶教老師經常到學生宿舍、辦公室明查暗訪,對實習生的思想動態、出勤、病歷書寫、實習手冊填報、出科考試等均從嚴要求,對違紀學生進行批評教育。絕不姑息,發現問題及時處理。對表現優秀的實習生予以表揚和獎勵,并作為評選優秀實習生、推薦就業的重要依據。培養實習生嚴謹的治學態度和強烈的工作責任感,以嚴格的管理督促實習生養成良好的醫德和行醫習慣,使醫德教育落到實處。
4.3 開展“雙優”評比活動開展“雙優”活動。即:評優秀帶教老師和優秀實習生,其中優秀實習生的條件是“三好”.即思想品德好、實習工作好、勞動紀律好。開展“雙優”活動在兒科帶教中起到激勵作用,促使帶教水平和學生學習積極性的提高。
畢業實習階段是學生從課堂進入臨床的過渡階段.是培養學生臨床實踐能力、醫患溝通能力的重要環節,是學生將課堂所學基礎理論知識運用到實踐中的親身體驗,為以后更好的適應臨床工作打下良好的基礎。我們通過改革畢業實習帶教方式,使得學生既能掌握臨床基本知識、基本技能,又能培養學生良好的醫患溝通能力。實行雙重教師帶教。可以使學生獲得更多的理論知識和進一步提高臨床實踐能力,有利于培養學生的綜合能力。
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