時間：2023-09-25 11:23:31
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兩種教育模式共存的矛盾住院醫師培訓第一階段與臨床醫學專業學位研究生培養時間、目標、內容及考核與標準很大程度上吻合，但兩者卻不能互認而導致兩個層次的學生必須接受重復教育，造成人力、物力、醫學資源的浪費。
1．1醫師培訓結束后仍需進行研究生教育。
醫學專業具有特殊性，隨著社會及醫療科技的不斷發展，用人單位在用人需求上要求高學歷人才，并要求同時具備研究生學歷、學位，這也意味著學生必須接受全日制研究生教育。而為選拔優秀一線臨床醫學人才，用人單位更愿意選擇具備良好臨床技能能力的專業學位研究生。結束住院醫師第一階段培訓的本科學歷的培訓醫師90%以上選擇繼續攻讀碩士學位，攻讀專業學位還需花費2－3年時間進行與醫師培訓具有一致要求的臨床能力訓練。
1．2研究生畢業后必須進行規范化醫師培訓。
基于用人單位對醫學生學歷的要求，為在日益激烈的就業競爭中嶄露頭角，65%以上的本科畢業生畢業第一選擇為考研。以廣州市某醫科大學附屬教學醫院為例，錄取的本科學歷培訓醫師從2005年的92．5%下降到2012年的38．9%，而2011年更是達到最低點25．5%(見表1)。然而，按照衛生部《臨床住院醫師規范化培訓辦法》規定，本科及以上學歷畢業生均需進行住院醫師第一、第二階段培訓，國內二甲以上醫療單位招聘醫學人才均要求具備住院醫師培訓第一階段合格證書，所以取得研究生學位、學歷后必須再進行2年的住院醫師第一階段培訓。
2住院醫師培訓與臨床醫學專業學位研究生教育聯合培養的實踐
整合醫學教育資源，提高醫學資源的有效利用率，積極探索建立住院醫師培養與專業學位碩士研究生聯合培養模式是醫學畢業后教育改革的一項有力舉措。國家教育部、衛生部2012年頒布《教育部衛生部關于實施卓越醫生教育培養計劃的意見》，2013年國家教育部、國家衛生和計劃生育委員會《關于批準第一批臨床醫學碩士專業學位研究生培養模式改革試點高校的通知》，正式確立住院醫師培養與專業學位碩士研究生聯合培養改革模式，這標志著我國畢業后醫學教育即將邁向一個嶄新的臺階。
2．1學生的選拔
聯合培養模式屬于精英醫學教育，生源質量要求較高，需在兩種學生層次中選拔優秀畢業生，一是推薦免試攻讀碩士學位研究生，二是報考全國研究生統考生;所招學生須為參加統招高考并以一本線錄取的生源。同時制定入圍條件，其本科期間專業課程平均成績年級排名、外語水平、特長及獲獎情況均應作為入圍選拔的評判依據。成立專家考核小組，進行基礎知識、英語、面試、臨床技能操作等考核，考核形式一般為筆試、口試、技能操作等多方面結合，以確保生源的優質度。確定錄取的學生實施學校、醫院兩級管理，以醫院管理為主，學生具有培訓醫師和碩士研究生雙重身份。
2．2課程學分的互認
臨床醫學專業學位碩士研究生學位課程包括政治理論課、外語、基礎理論及專業課。住院醫師需完成醫學倫理學、傳染病防治、醫學統計學等公共科目學習和各專業理論課程學習。實行聯合培養模式需實現兩類課程的相通及學分互認，可將臨床醫學專業學位研究生的基礎理論課與住院醫師規范化培訓的公共科目相結合，專業課與住院醫師規范化培訓大綱中規定的專業理論課相結合。另外結合所學專業及臨床工作需要，再選修至少2門課程，達到課程的學分的并軌和互認。
2．3臨床培訓及考核的量化統一
規范化培訓和專業學位研究生培養具有基本一致的臨床能力訓練。因而聯合模式的學生在培訓期間，將其臨床培訓工作量統一標準，輪轉時間統一安排為30個月以上。培訓實行導師團隊指導制，由輪轉科室推薦，按照二級學科組成導師團，各輪轉科室設專職導師一名，負責該科室輪轉期間醫學人文教育、臨床教學、臨床研究指導、出科考核等。實施學生工作量登記制度，將臨床輪轉期間的工作進行量化統計，通過結構性指標、過程性指標和結果性指標、形成一套合理的培訓量化體系，以保障高質量完成臨床培訓。
2．4科研能力訓練的并軌
臨床醫學專業學位側重于從事實際工作能力，以培養高級臨床醫師等應用型人才為目標，相比科學學位側重于學術理論水平和實驗研究能力，以培養從事基礎理論或應用基礎理論研究人員為目標來說，其科研要求相應較低;而聯合培養學生更需確保充足的時間進行臨床輪轉以達到醫師培訓要求，所以對其科研能力要求應酌情降低。將導師配備安排于入學第2－3年，科研訓練不脫產，靈活安排于二級學科輪轉期間，使其能結合臨床實際，學習并掌握循證醫學的理論和方法，具備閱讀和分析專業性期刊的能力，學會文獻檢索、收集資料、數據處理等科學研究的基本方法。
2．5學位授予標準的改革
許多專家慣用學術論文的評價標準去評價專業學位論文不能達到臨床醫學專業學位的培養目標，所以制定分類型的授位標準側重臨床實踐訓練是保障聯合培養學生培養質量的關鍵舉措。適當降低對學位論文的要求，寫出具有一定水平的文獻綜述或病例報道，并組織專家組對其文獻綜述或病例報道進行述評，論文評價合格、順利考取執業醫師資格證書、通過課程考試、達到相應學分者，即可同時授予其臨床專業碩士學歷學位證書及普通專科醫師培訓證書。
3實施住院醫師培訓與臨床專業學位研究生聯合培養需解決的問題
隨著國家教育及醫療體制的改革，醫學教育被納入到教育部進行統一管理，住院醫師管理則由衛生和計劃生育委員會負責，醫師培訓制度和臨床專業學位研究生教育之間銜接不夠，人才培養內容、目標機制有所重疊，如此造成多重培養模式共存而導致臨床教學管理混亂。
3．1政府長效機制的建立
規范的培養機制是中國臨床醫生培養的發展方向，其培訓方案、培養目標、考核制度等均對住院醫師規范化培訓的質量具有不可估量的影響。兩種身份在相互結合統一的過程中，在政策、管理等方面存在不同程度乃至不可預知的矛盾，聯合培養的順利實施，須在政府、衛生行政部門的牽頭指揮下，成立有效的領導機構和工作機構，構建有利于臨床醫學專業學位研究生與培訓醫師聯合培養有機結合的長效管理機制，認定學生的雙重身份，規范和統一各試點單位的改革工作，對改革工作給予政策支持及宏觀指導，對于提高改革的質量和效率尤為重要。
3．2專業學位研究生教育與《執業醫師法》的銜接
衛生部出臺的住院醫師培訓制度、專科醫師標準化培訓等制度缺少對醫學高層次人才培養的通盤考慮，出現與專業學位制度間的不銜接。《執業醫師法》第八條規定“國家實行醫師資格考試制度和醫師執業注冊制度，未經醫師注冊取得執業證書，不得從事醫師執業活動;第九條規定“具有高等學校醫學專業本科以上學歷，在執業醫師指導下，在醫療預防保健機構中試用期滿一年的才可參加執業醫師資格考試”;《衛生部關于醫師資格考試報名資格暫行規定》也規定“臨床醫學、口腔醫學、中醫學和公共衛生預防醫學碩士或博士研究生在學習期間已具有一年以上的臨床實踐訓練或公共衛生實踐的經歷，可在畢業當年參加醫師資格考試。”這就意味著，應屆本科畢業生由于沒有資格參加執業醫師資格考試，在進入臨床醫學專業學位培養后不能從事臨床工作，缺乏正規系統的臨床技能培訓，沒有處方權，不能獨立進行臨床活動，畢業時臨床能力較難達到臨床醫學專業學位要求相應的臨床能力，即達到《住院醫師規范化培訓試行辦法》中規定第一階段水平。而國內多數培訓醫院則將考取執業醫師資格證書作為評價第一階段第一年度考核合格與否的標準，在合同期第一年未參加執業醫師資格考試或執業醫師資格考試未通過，將終止其合同。參加執業醫師資格考試，獲得職業醫師資格證書是醫師培訓最基本的培訓要求，是學員開展醫療活動，提升臨床診療水平的基礎和前提。
目前醫學教學中存在的問題主要有以下幾方面。現代醫學模式已從“生物醫學模式”向“生物-醫學-心理模式”轉變，但在很大程度上我國醫學教育仍以專業訓練為核心，忽視了全面技能的培養。隨著學校的擴招，醫學實習生成倍增加，但有規范化實習條件的醫院較少，為了緩解此矛盾，各教學醫院的實習生人數大量的增加，從而增加了帶教老師的負荷，超負荷的教學量，勢必影響教學質量。隨著就業難度加大，大部分醫學實習生選擇考研，把主要的精力放在考試復習方面，而淡化臨床實習，自覺性、主動性差，不愿深入病房多接觸病人。新的醫療法律法規的出臺，使實習生失去很多動手機會，導致病史詢問不熟練，體格檢查手法不正確，遺漏檢查內容，病歷記錄缺乏系統性和完整性，進而導致對基本知識和技能的掌握不精細。醫院為了保證醫療質量和減少醫療糾紛，帶教老師為不惹上麻煩，多數情況下不讓實習生動手，從而導致實習生本應掌握的基本技能和知識不能實踐，難以做到理論聯系實際。青年教師臨床教學經驗不足，部分帶教老師本身基礎訓練不過硬，查體操作不規范，加上繁重的醫療任務，導致醫生對臨床帶教積極性低。
2崗前培訓的必要性
我們在前期的高等院校教學評價中，進行了相關的崗前培訓，收到較好的效果。目前的醫學教學模式中存在的問題，都促使我們必須積極推行崗前培訓，從而提高教學質量，加強師資隊伍。
3崗前培訓的方法和內容
3.1入院下科前培訓
3.1.1愛院教育：首先由醫教部相關負責人介紹醫院和相關科室概況、醫院特色項目、醫療設備、科研學術水平等情況，通過介紹使學生們明白他們已是一名真正的實習醫生，讓實習生熱愛所在醫院。這樣才能使他們更快地進入角色，融入到大集體生活中，并釋放他們的熱情，更好地為患者服務。
3.1.2規章制度的宣教：醫院的各項規章制度是保證醫院工作秩序、防止醫療差錯或糾紛、提高醫療和教學質量的重要法規[1]。將醫院相關規章制度進行具體詳盡的介紹，讓實習生明確各個環節人員的職責，并讓學生起監督作用，促進教學工作的落實，防止醫療事故的發生，確保整個實習過程順利進行，充分調動學生的學習積極性和主觀能動性。
3.1.3醫療安全教育：近年來，隨著人民法律意識的增強，患者自我保護意識日益增強，對醫務人員提出更高的要求。通過對相關法律法規的學習，結合典型的臨床案例進行分析，讓實習生認識到醫療安全、醫療風險、醫療糾紛發生的原因和防范、醫患法律關系的重要性，明確在醫療過程中自己及患者的權利和義務，增強法律、安全及風險意識，提高工作的責任感，保護醫患雙方的合法權益。另外，在醫療過程中，醫生不可避免的會接觸到患者的血液、體液等情況，會接觸被污染的器械等，通過典型的例案，讓學生在醫療過程中，學會自我保護。
3.1.4醫德醫風教育：要使醫學實習生完成從一個醫學生到實習醫生的轉變，必須加強醫德醫風教育。醫德規范是指導醫務人員進行醫療活動的思想和行為準則，加強實習生的醫德醫風教育，使實習生深刻領悟到“救死扶傷”的內涵，培養高尚的職業道德意識。在醫德醫風教育過程中，要提出明確的規范要求，讓學生明確醫德醫風的基礎、重點、方向和核心等內容[2]。同時組織實習生觀看先進醫務工作者生平事跡的電影或錄像，討論觀后感，讓學生感受到先進醫務工作者的高尚情操，進一步增強使命感和責任感。
3.1.5病歷和處方書寫規范：病歷是處理醫療糾紛的重要法律依據。對實習生進行病歷書寫的培訓，可使實習生掌握病歷書寫的相關要求，明確正確書寫病歷的重要性，加強法律意識，增強責任感，重視及規范病歷書寫。另外通過優秀病史和差的病史的展示，讓學生親眼目睹病例的優劣，對其實習期間的病史書寫起到積極的促進作用。處方書寫質量也具有提高醫療質量的作用。通過對處方書寫規則及注意事項、及品管理條例等相關內容的講解，可普及處方書寫相關知識及管理規定，提高醫療質量。
3.1.6計算機操作培訓：目前，大多數醫院采用電子病例和電子處方。電子病例和電子處方同樣具有法律效應。進行相關操作的培訓，可以使實習生盡快進入到臨床實習醫生的角色，避免將大量的時間消耗在電腦操作上，將更多的精力放在醫療診治上，對提高醫學生實習質量具有重要的作用。
3.1.7禮儀培訓：禮儀是醫患雙方贏得尊重和愛戴，構建和諧醫患關系的最佳形式[3]。優美的儀態可以給病人以親切的印象，可在一定程度上減輕病人痛苦，提高醫療工作質量[4]。通過對實習生的禮儀形象培訓，可讓實習生給患者以良好的印象，增強患者的信任感，給患者以值得信賴的印象，更好地完成教學工作，對防止醫療事故或糾紛的發生也起到積極的作用。
3.1.8基本技能的培訓：臨床基本操作技能是每個醫學實習生必須具備的實踐能力。醫學實習生剛學完相關課程，馬上就進入到臨床實踐工作，大量在書本上學到的東西無法理論與實踐聯系起來，另外，由于相關課程較多，大部分的課程在實習前已學完很長一段時間，大部分內容已忘記，在實習前熟悉相關基本技能顯得尤為重要。組織相關臨床經驗豐富，臨床操作基本技能好的臨床醫生進行講解和示范及學員之間的相互練習，可使其較快的將所學知識熟練并用在臨床實踐中。另外，通過組織實習生觀看《臨床操作基本技能》和《體格檢查》等光盤，使實習生更加直觀地掌握基本操作技能、規范操作，保證醫療質量。再有，通過臨床模擬訓練中心，使實習生再次在模擬人身上進行相關操作和無菌觀念的訓練，為以后的臨床實習工作打下堅實的基礎。
1 臨床醫學技能培訓中的問題分析
1.1忽視培訓考核,訓練不足
通過調查發現,大多數醫院的臨床科室都存在忽視臨床技能考核的情況。在臨床實習過程中,大多數學生出現病史問詢順序不合理、思路不清晰的問題,使得入院記錄無法全面有效的反映患者疾病的診斷。在進行病歷記錄時,對于有助于診斷的臨床癥狀及體征變化不能有效觀察和分析,尤其是在臨床診斷中過于依賴輔助器材,未能重視臨床思維的培養,局限了學生的臨床思維發散,也限制了學生的學術視野[2]。另外,一些臨床醫學生在問診、查體中,不太善于和患者進行溝通和交流,比如:病史問詢中,言語生硬,拘謹,在問診中不及時告知患者病情,也未能給予患者安撫,未能感受患者的心情,缺乏人文精神。可以看出,臨床學生的臨床技能培訓有待加強。
1.2缺乏考核約束,激勵不力
當前,尚未形成一套科學合理的約束機制來管理醫學生臨床實習技能水平、實習質量等,進而造成臨床技能考核不到位,考的好和壞結果都一樣。同時,帶教老師間缺乏一定的競爭力,存在吃大鍋飯的情況,這在一定程度上打擊了帶教老師的積極性[3]。另外,臨床帶教責任重大,耗時耗力,一旦不甚則易出現醫療糾紛,進而影響到帶教老師的職稱晉升,以致于臨床醫學技能教學中,帶教老師會出現逃避、應付的情況。同時,帶教老師的實習質量意識不高,未能看到臨床帶教的重要性,往往只是重視理論知識的講授,忽視醫學生的臨床技能培訓,不善于通過典型病例、教學查房等方式來培養學生的問題分析及解決能力。
1.3培訓方法陳舊,醫學生主動性不足
目前,醫院的臨床帶教模式較為單一,培訓方法缺乏創新,臨床帶教老師對實習醫學生的要求不甚嚴格。在臨床實習教學中,大多數是讓醫學生在旁觀察,帶教老師講授,僅僅讓學生參與一些較為簡單的工作,不利于調動學生的主觀能動性。另外,現代醫療檢測和診斷技術的廣泛應用,大大減少了人工診斷和體格檢查,讓學生形成過分看重現代診斷技術,而忽視臨床診療經驗的積累,不利于醫學生掌握臨床技能。
2 提高臨床醫學技能培訓水平的措施
2.1重視師資培訓,強化理論知識教學
應充分重視體格檢查技能的教學,強化專業理論教學。首先,應重視師資培訓。臨床帶教師資的水平直接關系到臨床醫學生的學習質量。應采取積極有效的措施來提升臨床帶教師資的水平。比如:青年醫生在競聘帶教老師時,可進行“試講”,由醫院資深臨床專家或教授評判,以找出青年帶教教師存在的不足,并給予相應的指導。只有不斷提升臨床醫生“帶教”水平,才可真正提升臨床實習醫學生的臨床技能、臨床思維及臨床意識等素質。其次,科學安排臨床教學。應將臨床實習作為從診斷學教學到畢業臨床實習的一個完整、系統的工程。在此階段,各學科的教學工作應積極配合和滲透。診斷學教學應擺脫以往一次性教學的影響,在后續各個臨床學科培訓中,均應給積極配合。
2.2創建培訓基地,增強學生臨床技能
臨床醫學技能是臨床醫學生最為基礎的一項能力,也是必須具備的。而臨床實踐是獲得臨床醫學技能最為主要的途徑,所以在臨床醫學技能的培訓過程中,應有效調整既有的課程體系,提高臨床實踐教學的課時數,使臨床醫學生盡早接觸臨床,提供更多參與臨床實踐的機會。另外,要調創新和該機帶教方法,在臨床帶教中帶教醫生不但要指導學生動手,更要采取科學適用的方式來引導學生參與到臨床帶教中,發揮主觀能動性,不斷積累臨床經驗。比如:Iclass多媒體胸部檢查教學系統的應用,可開展心、肺及腹聽診和觸診的臨床技能訓練。通過教學模型培訓,強化模擬訓練,有助于培養臨床學生的實踐操作能力和臨床思維能力,且可有效調動學生的工作和學習熱情,良好地掌握臨床醫學操作技能。
2.3合理利用多媒體技術,提高臨床帶教質量
在臨床醫學技能培訓中,帶教老師還應合理利用好現代教學輔助技術,比如:計算機網絡技術、多媒體技術等。利用好和臨床教材配套影像資料及和課堂教學相關的視頻資料,最大限度的調動學生的聽、視等感官系統,讓其多聽多看多思。同時,讓臨床實習醫學生觀看常見疾病的臨床診療方法、臨床操作等教學視頻,讓其更為直觀、具體的學習,強化他們對各種臨床醫學技能的印象。另外,還需要為臨床實習醫學生開展內容豐富、多樣的臨床專題講座,由醫院各科室資深的帶教老師定期講解病歷書寫、專科理論、臨床護理基本技能等內容,促進臨床帶教質量的提升。
由于種種原因，一直未能來到北京，高考時與北京的擦肩而過也成為了心中的遺憾。這次有幸作為*大學公共衛生學院臨床醫學專業的一名實習生來到首都北京，來到海淀醫院，迎來為期一年的本科實習階段的學習，我感到非常榮幸！
雖說離開家上學也有3年多了，但初到北京，心情激動的同時還是有著些許忐忑與擔憂，擔心自己能否很好地融入新的環境，能否順利度過自己的實習生活。但從下火車的那一刻起，海淀醫院醫教科馬向濤主任和黃彥老師細致周到的安排與關懷讓我很快打消了疑慮。他們嚴謹的工作態度，輕松愉快的工作心態，求真務實的工作理念，還有獨特的人格魅力為初來乍到的我上了生動的第一課，也讓我對自己在海淀醫院未來一年的實習生活充滿了信心。
崗前培訓是一名臨床醫學實習生走上實習崗位的必經之路。在為期2天的崗前培訓中，我們對海淀醫院的歷史沿革，組織結構，科室設置等相關信息進行了學習與了解，對常見的問題如相關醫療法規、規章制度、醫療質量、醫患關系、安全保衛等進行了系統的培訓，對進入臨床實習前如病歷書寫、院內感染，傳染病防治等重點問題進行了深入的學習。從海淀醫院李院長，醫務處李主任以及馬主任、汪老師、董老師等幾位領導、老師每一堂耐心的授課中，我們感受到醫院從領導到各級科室老師對我們的重視，同時他們也對我們實習生提出了希望與要求，在今后的實習中，我一定會謹記各位老師的教導，努力爭取在實習階段取得優異成績，順利完成學業。
作為本次*大學公共衛生學院臨床專業實習生的組長，同時也作為一名學生黨員，能夠來到海淀醫院學習，對我本身來說已經非常榮幸。如何在今后的實習生活中帶領同學們更好地完成學業，如何做好學校、同學、醫院之間的溝通，如何在同學們中發揮黨員的模范帶頭作用、領導同學們盡快融入醫院實習環境與生活是我今后一段時間需要多思考的地方。
態度決定高度，細節決定成敗。我相信在海淀醫院、同學們以及學校的共同努力下，我們本次20*級*大學公共衛生學院實習生一定能夠順利完成實習階段的學習，也希望我們的到來能夠為海淀醫院今后的工作增光添彩！
【關鍵詞】 臨床醫學;研究生;信息能力;效果評價
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【摘要】 目的 了解臨床醫學研究生計算機信息應用能力教育培訓效果，為臨床醫學研究生計算機能力教育提供參考依據。方法 采用自制調查問卷及臨床指導教師小組訪談方式，調查參加臨床醫學研究生計算機信息能力培訓的155名研究生、未參加培訓的79名研究生臨床工作能力、信息技術認識程度及相關工作能力。結果 與未培訓者相比，參加培訓的臨床醫學研究生對計算機信息能力教育的認識和相關工作能力明顯提高，差異有顯著性(χ2=14.67～17.03，p<0.01);98%以上研究生認為有必要進行臨床醫學計算機信息能力教育。結論 計算機信息能力培訓對臨床醫學研究生臨床工作能力的提高具有重要意義。
【關鍵詞】 臨床醫學;研究生;信息能力;效果評價
capability of applying computer information in postgraduates of clinical medicine: an assessment of training result hou ying, wang yanqing, lan kuixu, et al (the affiliated hospital of qingdao university medical college, qingdao 266003, china); [abstract] objective to investigate the result of training on ability of application of computer information in postgraduates of clinical medicine, and provide a reference for the training. methods a selfmade questionnaire and group visit were carried out to survey the clinical performance, knowledge on information technology and correlated work ability in 155 postgraduates who had been trained and 79 who did not join the training course. results compared with the untrained, the knowledge on computer information and work ability of the trained were much superior with a significant difference among them (χ2=14.67-17.03,p<0.01). more than 98% of the students regarded the computertraining course as a must. conclusion the training on applying computer information is of great significance for postgrautes in clinical medicine to raise their clinical ability.
[key words] clinical medicine; postgraduate; information knowledge; appraisal of effectiveness
醫院信息系統與信息技術快速發展，醫生的工作模式從傳統的經驗決策走向與病人已知存在的客觀科學依據相結合的醫療決策，這就對臨床醫生及時獲得準確的醫學信息能力提出較高的要求，從而對作為未來醫生的臨床醫學生的計算機信息能力要求也越來越高，全面掌握計算機信息技術成為當代醫學生的必備能力。133229.Com當前計算機信息能力教育的現狀與臨床工作對醫學生計算機信息能力的要求之間存在著一定的差距，在醫學研究生教育階段，這種差距愈發明顯。近年來，我們對醫學研究生進行了計算機信息能力培訓。本文對經過系統培訓和未經過培訓的醫學研究生進行問卷調查，臨床指導教師進行訪談，用人單位回訪，并對結果進行分析，旨在為我國醫學研究生計算機能力教育提供理論依據。現將結果報告如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
對我院進入臨床實習的2005級、2006級臨床醫學研究生進行信息能力教育問卷調查，其中經過系統培訓者155人，男78人，女77人;未經過系統培訓者79人，男42人，女37人。兩組研究生年齡主要分布在25～30歲，專業主要分布在內科、外科、婦科、兒科。
1.2 方法
1.2.1 培訓方法 主要采用入院強化信息能力重要性意識教育、系統整體理論知識講座、醫生工作站等臨床實際應用操作訓練、臨床教師教學實踐指導及工作運用等系統化以網絡運用為主的計算機信息能力教育。
1.2.2 調查方法 采用自行設計的調查問卷進行醫學計算機信息應用能力相關問題調查。調查表的主要內容包括對臨床醫學計算機信息應用能力教育的認識以及臨床工作能力。調查采用不記名自填調查表方式，共發放調查問卷244份，回收有效問卷234份，有效率95.90%。并隨機抽取不同專業的臨床指導教師6名，采用小組訪談的方法，客觀評價臨床醫學研究生計算機信息培訓效果，同時對7家用人單位進行回訪。
1.3 統計學處理
應用spss 16.0及ppms 1.5[1]統計學軟件進行數據處理，數據間比較采用χ2檢驗。
2 結 果
2.1 臨床醫學研究生臨床工作能力明顯提高
培訓后，分別有92.26%、85.81%、84.52%的臨床醫學研究生能夠熟練使用醫生工作站、影像歸檔和通信系統(pacs)及其他數字化醫療設備;有92.90%的同學認為通過系統培訓能更快地掌握醫學信息技術，從而提高臨床醫學和計算機知識整合能力;認為掌握醫學信息技術后有利于明確臨床診斷、縮短臨床診斷治療時間的同學分別占93.55%、94.19%;認為通過系統教育，掌握該項技術后能夠給病人提供更方便、快捷和連續高質量的醫療服務的學生分別占97.42%和96.13%。
2.2 臨床醫學研究生對醫學計算機信息技術認識充分、相關工作能力大幅提升
參加系統培訓的醫學研究生掌握臨床醫學計算機信息技術者達94.83%，未參加系統培訓的同學對所在醫院的臨床醫學計算機信息技術只是一般了解者占78.48%，兩者比較差異有極顯著意義(χ2=14.67,p<0.01)。系統培訓的同學對數字化醫院整體認識比較全面的占92.25%;而未培訓者僅占72.15%，有近1/3的學生對數字化醫院整體認識模糊或不全面，兩者比較差異有顯著意義(χ2=17.03,p<0.01)。在醫療資源有效利用、提高臨床實際操作能力、加快醫學知識獲取速度方面參加培訓同學高于未參加者，但差異無顯著性(p>0.05)。
2.3 臨床醫學研究生學習計算機信息技術的途徑
通過對未參加系統培訓的臨床醫學研究生醫學計算機信息技術學習途徑的調查顯示，未參加系統培訓的學生中67.09%的人主要靠網絡、圖書館資源和相關計算機類書籍等途徑學習臨床醫學計算機信息知識，其中88.16%的同學認為這種途徑不能全面有效地掌握和應用該項技術;另有15.19%的同學則是通過向科內帶教教師學習該技術，但其中只有19.75%的同學認為能掌握和應用該項技術。17.73%的人沒有任何學習途徑。通過對臨床指導教師訪談，教師普遍認為，進行臨床醫學計算機信息能力培訓能提高醫學研究生對醫學信息系統的整體認識、掌握并應用該技術，為臨床教學提供了更加便利、快捷、有效的教學方法，對提高學生的學習能力、創新能力和臨床實踐能力有很大的幫助。
2.4 用人單位回訪結果
7家用人單位對我院畢業的臨床醫學研究生評價良好，尤其是在計算機信息能力方面，一致表示能很快熟練應用所在醫院的計算機信息系統，提高了效率、節約了資源，對臨床和科研工作幫助極大。
3 討 論
目前，國內醫學生尤其是臨床醫學研究生計算機教育僅涉及基礎知識和操作，甚至有些院校還沒有開展醫學研究生計算機信息能力教育[2]，計算機信息能力教育已遠遠跟不上醫院的現代化發展速度。醫學研究生在學習和實習期間忙于臨床工作和論文寫作，很少接觸計算機信息能力教育，造成了醫院的硬件設施非常先進，但學生的應用能力卻較低下，使醫院的硬件設施無法充分發揮作用。
信息能力主要包括：信息獲取能力、信息處理能力、信息利用能力、信息交流能力[3]。我們結合臨床實際及臨床醫學研究生計算機信息教育現狀，建立了以信息獲取與信息利用為主的醫學研究生計算機信息應用能力培訓體系。調查結果表明，98%以上的臨床醫學研究生認為有必要進行臨床醫學計算機信息應用能力培訓，90%以上參加培訓的臨床醫學研究生認為系統教育效果明顯。經過培訓的同學無論對醫學計算機信息知識的整體認識，還是臨床工作能力都較未培訓者有明顯的提高，95%以上參加調查的學生認為學習醫學計算機信息技術對醫療資源有效利用、提高臨床實際操作能力、加快對醫學知識獲取速度有幫助，培訓是目前臨床醫學研究生學習計算機信息技術的重要途徑。這充分說明了對臨床醫學研究生進行計算機信息應用能力培訓有利于臨床醫學研究生對醫院數字化信息系統的認識，可提高醫學研究生計算機信息和臨床知識的整合能力、臨床診治能力和效率，簡化了工作流程，最大程度地發揮各軟件應用模塊的作用，提高了醫療資源的有效利用和研究生臨床診治水平，有利于研究生科研能力和臨床能力的提高，更好地體現“以病人為中心”，為病人提供方便、快捷、連續的醫療服務，提高病人滿意度。
【參考文獻】
[1]周曉彬,紀新強,徐莉. 醫用統計學軟件ppms 1.5的組成和應用特點[j]. 齊魯醫學雜志， 2009,24(1):2932.
【關鍵詞】實踐教學；臨床基本技能
【中圖分類號】R248 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0808-01
臨床基本技能是臨床實習過程的重要組成部分。通過基本技能培訓，驗證、鞏固和深化所學理論知識，學習和掌握各科診療技術，培養嚴謹、科學的醫療作風，從而實現由學生向臨床醫生的過渡和轉化。我院在實習醫師培養方面，從制度建設，機構完善和方法創新等方面進行了探索，這些制度、方法在實際教學過程中逐步完善，作用明顯，效果顯著。
1 資料與方法
1.1 考核對象：
濰坊醫學院2007 級臨床醫學專業學生63 名， 2012年第二輪二級學科出科考試前已在我院實習滿6 個月；濰坊醫學院2006級臨床醫學專業學生58名， 2011年第二輪二級學科出科考試前已在我院實習滿6 個月。
1.2 考核方法：
1.2.1 考評人員組成：副主任醫師以上人員2名、科教科專職人員參與考核。
1.2.2 考核方法：實習醫師對“模擬病人”進行系統查體，邊查體邊表述檢查結果，考評人員按 “二級學科出科考試評分標準”打分。（實習醫師考核成績表略）
1.3 分析方法：
將2011年第二輪二級學科出科考試與2012年第二輪二級學科出科考試的臨床基本技能操作考試中系統體格檢查考核項目的考核成績進行比較，采用t 檢驗。
2 結果與分析
2.1 統計分析結果顯示， 本次全身體格檢查考試成績與去年同期相比，差異具有顯著性（ P < 0.01）；今年成績與去年同期相比顯著提高。
2.2 與去年同期相比，脈搏漏測，發育、營養表述不全，皮膚色澤、溫度、彈性、皮下結節、肝掌、蜘蛛痣漏查，頜下淋巴結、腋窩淋巴結檢查手法錯誤等一般性問題明顯減少。
2.3 與去年同期相比，頭部檢查常出現的問題（眼部胬肉、調節反射、粗測視力漏查，乳突區壓痛、粗測聽力漏查；，牙齒檢查不全，舌檢查不全，副鼻竇壓痛漏查）、頸部檢查常出現的問題（頸部軟硬度漏查，檢查氣管位置手法錯誤，甲狀腺漏查或檢查項目不全，甲狀腺觸診手法錯誤）、胸部檢查常出現的問題（肺臟背部的視、觸、叩、聽診檢查漏查，肺下緣移動度漏查，肺肝界檢查結果錯誤，胸膜摩擦感手法錯誤，心尖搏動、心臟相對濁音界、心臟聽診、周圍血管征漏查，心前區震顫觸診手法錯誤，心界定位錯誤，心包摩擦感手法錯誤，心肺叩診手法錯誤）、腹部檢查常出現的問題（腹部查體錯誤，腹部觸診手法錯誤，腎臟觸診位置錯誤，肝脾叩擊痛漏查，腎區叩痛位置錯誤，腹部反跳痛手法錯誤，振水音漏查，移動性濁音手法錯誤）、 四肢、脊柱檢查常出現的問題（杵狀指未表述，脊柱間接扣擊痛漏查）都明顯減少。
2.4 分析實習醫師體格檢查扣分原因，主要有以下幾點：
2.4.1 考核時精神緊張。 最基本的四項生命體征之一脈搏，有2人漏查。
2.4.2 醫學院校教育的不足造成實習醫師基礎技能欠扎實。因醫學院校中診斷學課程學習距臨床實習間隔時間長，臨床見習時動手機會少，實習中又因帶教醫師臨床任務繁重，對實習生體檢能力訓練不夠，造成實習醫師基礎不扎實，這是造成漏查項目較多、基本檢查手法錯誤的主要原因。
2.4.3 過分依賴儀器設備輕視物理診斷。 實習醫師在臨床實習中，過分依賴儀器設備和先進的檢查技術，輕視物理診斷，不注意體格檢查的訓練，未養成良好的查體觀念。
3 討論與建議
實習醫師臨床基本技能的培養是臨床實習期間的重要任務，下面結合我院在實習醫師臨床基本技能培訓方面的經驗，提出如下建議：
首先，加強組織領導，提高認識
醫院成立專門的教學領導小組，由業務院長任組長，科教科主任任副組長，各科室有一名主任為成員，選拔一批經驗豐富，責任心強的臨床醫生任帶教老師。
對帶教老師、實習生都提出具體要求并制定詳細可行的技能培訓計劃。教學領導小組經常深入科室檢查計劃落實情況，聽取帶教老師和學生的評議，發現問題及時解決。
其次，創新方法，強化技能訓練及考核
我院在系統體格檢查、軟組織切開，止血，縫合、無菌操作、胸、腹、腰、髂骨穿刺等基本技能項目上都采取了創新性的培訓和考核方法。在教師示范督導， 實習醫生互查的基礎上，增加了真實病人的實地演練， 發現問題及時糾正；每次臨床技能操作完畢，要求實習醫師就本次操作的收獲和出現的問題寫心得體會，；將醫德醫風作為培訓內容貫穿實習全過程，將實習生臨床技能培訓任務量化到各科室，以出科考試為載體，對訓練項目進行嚴格考核，通過保證培訓時間和質量使實習醫師臨床基本技能真正得到提高。
第三，科學組織，嚴格管理。
實習醫師入院首先進行臨床基本技能培訓，穿插醫德醫風、醫療安全及質量、院規院紀等教育，考核合格方能進入臨床科室實習；學生在科室實習期間，每周至少完成1份住院病歷，教學查房、科內講座每周一次，教學病例討論兩周一次，全體實習同學全年集中業務學習42次；在實習教學中，實行一對一帶教制，臨床技能訓練項目分解到科，帶教教師負責實習生在該科的相關理論及實踐技能培訓，出科時統一考試，臨床技能訓練項目在常規訓練的基礎上，通過增加臨床技能培訓基地的開放時間等方式，使臨床帶教老師能指導學生進行基本技能操作的反復訓練，不斷提高學生的臨床技能操作水平。
【關鍵詞】教學模式；臨床教學；
【中圖分類號】R-4 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0070-01
臨床教學是臨床能力培養的不可或缺的重要環節，臨床實踐能力的培養也是學生走向工作崗位前至關重要的一部，如何把課堂上的知識與技能結合起來，尤其是把中醫的望聞問切能力體現在臨床實踐中，是我們目前中醫臨床教學培訓中需要密切關注的。
1 背景
目前國內醫學技術的發展越來越向國際接軌，而目前醫療體制的完善跟不上醫學技術發展的水平，尤其近幾年來醫患矛盾層出不窮，在這一背景下，目前國內臨床教學實踐也面臨諸多困難。目前的醫患關系緊張，患者的文化層次與醫療需求都達到了一定的高度，患者的自我保護意識強，很多患者不愿意給實習生操作的機會；再者目前的醫療法律法規極大限制了醫學生臨床實踐機會，同時教學資源畢竟有限，這些都或多或少影響了臨床教學實踐的質量。
2PBL教學模式的特點與不足
PBL是以問題為基礎機密結合臨床實踐，并以學生為中心、教師為引導的小組討論式教學。其教學單位一般由8-10名學生和1名導師組成，以具體案例具體問題展開討論。與傳統教學相比較，師生關系發生了變化：教師是充當導演角色，而學生是演員。教師起到的作用是主持、引導、點評的作用，而學生才是嘉賓和主角。通過場景模擬，旨在培養學生自主學習的能力、實踐能力以及團隊合作精神[1]。
PBL是一種較為開放的教學模式，對教師的教學能力提出了更高的要求，教師不僅要掌握課程內容的精髓，還需要兼備提出問題、解決問題以及善于調動學生積極性、控制課堂節奏等技巧。同時，PBL教學的成功開展，同樣離不開學生的積極配合，上課前要準備大量資料，根據問題查閱國內外文獻，課程中也需要發揮自身主觀能動性，通過同學之間的溝通交流，共同挖掘出問題的最佳結論。但是單純PBL教學方式在相當一部分臨床學生中較難達到預期的教學效果和目標。從教師方面分析，目前大多有經驗的臨床教師缺乏對目前主流教學模式的認知，傳統的教學觀念根深蒂固，而能趕上潮流的年輕帶教醫師又缺乏一定的臨床經驗。從學生方面分析，PBL要求學生有較強的自主學習、發現問題、解決問題的能力，學生如果缺乏主觀能動性和一定的知識基礎就很難達到預期效果。
3TBL教學模式的特點與不足
TBL是以團隊為基礎的學習，是將一個大班分成多個小組，以小組為單位組成一個團隊，以團隊為基礎進行課前預習和預習測試，并在教師的指導下開展團隊練習與討論，以促進學生利用團隊資源進行自主學習，把學生培養成終身學習者的一種教學方法。TBL教學思路的基本理念是：教師課前設計教學課程、設計評分方案，學生分組并形成團隊，學生自學、課堂測驗，團隊討論、跨團隊討論、各團隊回應（組內、組間、各組同時），教師點評、精講，組內、間互評。其考核是通過每次課堂表現、隨堂測試成績、團隊內個人表現而進行綜合性的形成性評價[2]。
這種教學模式優點是形式多種多樣，既能體現學生的自主學習能力，又能體現學生的團隊精神，通過自主學習和團隊合作能夠提高學生分析問題、解決問題的能力。但是目前有經驗的師資團隊仍較為匱乏，完善的課程很難去有效安排師資力量，而且課時有限，教師課上所能傳授知識點較少，學生在課堂上雖能積極發言，但很難形成對問題深入理解，難以真正將課堂上的知識點銘記于心；同時TBL課程無法做到對知識點系統化教授，而中醫學教育是一項系統化的培訓，所以無法作為一種主流的教學模式。
4 聯合教學模式在中醫臨床培訓的嘗試
根據前期中醫模塊培訓學生反饋及考核效果來看，主要存在如下問題：內科常見病癥的中醫臨床思辨能力較為欠缺，欠缺一定的臨床診治能力，同時對于常規體檢、中醫查體操作的手勢不標準，缺乏對陽性意義體征的認識。既往中醫經典模塊培訓采取講座形式，共6次課，6個病癥，每次課2小時左右，講課老師都是我院的知名中醫骨干力量，普遍具有專家或特需門診經歷，具備較為豐富的臨床經驗，每位老師講課都做好了充足的準備，講課內容豐富多彩，較為貼近臨床。這種傳統教學方式雖然也能讓學生學到相關知識，但是這種形式僅僅是作為一種“點的深入”，而沒辦法做到“面的覆蓋”；更多學生直接接觸大師級別的講座無法做到深刻理解。
針對如上情況，我們對于我院臨床醫學院07七年制、09五年制的學生的中醫臨床培訓模塊進行了改革，采用PBL、TBL等聯合教學模式：兩次PBL課程（咳嗽、水腫）、兩次TBL課程（胸痹、血證）、兩次講座。學生控制在20人左右，TBL課程一般將學生分為4組，配備1名高級職稱指導老師，設計形式如下：提前1周布置好研究案例；問題準備（包括正反辯論題：如胸痹痹的病理因素中痰重要還是瘀重要，查找相關經典文獻支持說明）；學生演講（包括學生制作PPT，主要目的大致理清胸痹的中醫基礎理論知識）；辯論；教師總結（中醫基礎理論知識復習；胸痹的臨床研究等）。PBL課程將學生分為兩大組，每組配備兩名臨床經驗豐富的指導老師，設計形式如下：臨床教學案例準備；談論題準備；案例問診-診斷-治療啟發式進程；教師總結（學生表現評價以及臨床案例的分析）。兩次講座設計如下：1次以學生自主演講為主（提前1周布置演講題目，學生自由組隊，查閱文獻資料、搜集臨床案例，制作PPT）；1次演講主要邀請我院優秀中醫人才培訓對象進行個人臨床經驗的分享。
5 結果與展望
通過1年時間中醫臨床模塊培訓實踐，經歷了4輪不同學生的聯合教學模式培訓形式，針對于學生的出科考成績與中醫思辨成績與其他培訓模塊進行同期對照，發現中醫臨床模塊培訓學生在出科考成績上與其他模塊并無明顯差異性，但在學生的中醫思辨考試成績中能夠體現出優勢，同時學生的理解能力、語言表達能力、解決問題的能力均有一定程度提高。
通過6次不同形式的課程，學生改變了以往死記硬背的學習方式，通過問題引導，自主學習、獨立思考、主動尋找解決問題的途徑，極大提升了學生的學習主觀能動性。其次，小班小組化的教學形式，加強了同學之間的聯系，通過課堂上的辯論，促使學生們加強小組之間的團結協作，培養了集體榮譽感。第三，聯合的教學模式一改以往枯燥的教學形式，目前多數學生還是有極強的個人表現欲望，充分挖掘每個學生的優勢（表達能力、文獻檢索能力、制作課件能力等等），因為每堂課上不同特點學生的思想碰撞往往能擦出絢麗的火花，課堂氣氛較為活躍。
3個月的課程結束后通過課堂測試、學生座談、問卷調查的形式廣泛收集學生對中醫臨床培訓課程的意見和建議，得出結論：多種教學模式的運用使中醫知識寓教于學、學生們的學習積極性提高了、提升了對于某些知識點的理解。
我們在中醫臨床培訓的探索中也發現了一些問題，將積極進行完善。首先是課程評價體系需要進行健全，包括學生個人能力評價以及團隊的整體評價；其次就是PBL與TBL課程的教案需要進行進一步更新與完善，保證每一輪培訓學生都能對新的問題進行思考討論，避免教學案例重復應用。
參考文獻
【關鍵詞】醫學繪圖；胸部外科；臨床技能；胸腔閉式引流術；局部解剖；住院醫師規范化培訓
臨床醫學教育的根本是培養出能獨立、規范行醫的臨床醫師。傳統教學方式多側重于醫學理論知識，臨床操作相對弱化。在這種教育現狀下，探討能提高醫師臨床能力的培養方法顯得尤為重要。臨床醫學知識特別是外科手術，是一門形象具體的實踐科學[1]，胸外科是外科學中專業程度較高的亞學科，對于年輕醫師入門較難。在臨床教學過程中，有時單憑文字描述難以清晰表達，而通過繪制局部解剖及手術簡圖，將周圍毗鄰、術中情況、操作要點等用繪圖法準確地表示出來，能夠加強對手術的感性認識，從而有助于年輕醫師對臨床操作的理解、領悟和記憶[2]。許多經典的外科學教材均配有高質量、形象準確的手術繪圖，它幫助年輕的外科醫生更好地理解和掌握手術要點；而主刀醫師親自繪制的手術圖能更形象準確地記錄手術過程，個體化地描繪每個患者的疾病和手術情況，對提高手術安全性及精準性有實際意義。因此，本研究將醫學繪圖引入住培學員的臨床能力學習中，探討其在胸外科基礎臨床技能培養中的價值。
1對象與方法
1.1教學對象
連續入組2018年1月—2019年3月在武漢大學人民醫院進行胸外科規范化培訓的學員共計60名。將學員分為實驗組（繪圖學習組，2018年7月之前入科）和對照組（常規學習組，2018年8月之后入科）各30名。參考（表1），兩組學員性別、年齡、規培年級、輪轉時間等基線資料的差異均無統計學意義（P＞0.05）。
1.2教學方法
本研究選取胸腔閉式引流這一胸外科最基礎，且為住院醫師規范化培訓目標中要求掌握的術式為訓練內容。在科室內由2名進行過研究小組培訓的高年資主治醫師按分組的結果施行帶教。常規學習組（對照組）：由帶教老師按統一的幻燈講解胸腔閉式引流術的相關理論知識，包括局部解剖、適應證、禁忌證、手術操作步驟及注意事項等。之后在臨床實踐中老師示范3例胸腔閉式引流，指導學員操作3例，然后進行考試評估。所有的操作均為真實患者，并取得患者的同意方可進行。繪圖學習組（實驗組）：老師在入科后根據幻燈講授胸腔閉式引流相關的理論知識，并要求學員課后進行繪圖（主要為解剖圖），包括骨性胸壁結構、側胸壁層次結構、肋間局部解剖圖、胸腔透視圖等，相關的樣圖由老師提供。學員畫完后交給老師進行批改點評。之后同樣在臨床實習過程中，分別示范和指導學員進行3例胸腔閉式引流操作，要求學員術后繪制手術圖，參照術后胸片畫出胸管內置情況，包括置管部位、方向、深度等；以及出現操作錯誤時老師的指導，均標注在圖上。老師根據學員繪圖給出指導意見及個體化的問題。
1.3操作考試評估
老師示范及指導學員自主操作各3例患者后，進行考試評估。考試對象為真實患者，均經過患者的知情同意；危重癥患者、局限性氣胸或胸腔內有明顯粘連者排除在外。考試時帶教老師在手術臺旁保證手術的安全性及突況的處理；并記錄患者的基本資料、學員胸腔閉式引流置管成功與否、手術時間及手術后即時患者的疼痛評分（采用視覺模擬評分法/VAS評分尺，0～10分）。課題組根據人衛教材《中國醫學生臨床技能操作指南（第2版）》制定了操作細節評分表，并對學員進行整體的手術操作評分（百分制）。
1.4教學效果評估
采用無記名問卷調查模式在學員出科時評估帶教老師的教學效果。問卷內容包括對老師的滿意度、教學效果的滿意度、實習的興趣、學習內容的理解程度、臨床操作能力提高及臨床應變能力提高等。
1.5統計學方法
統計分析采用SPSS20.0軟件進行處理，通過t檢驗和χ2檢驗（或Fisher精確檢驗）比較計量資料和計數資料的差異，檢驗水平為0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1操作考試比較
操作考試一般在入科后的1月左右進行，兩組學員進行操作考試的患者肥胖程度及閉式引流病因無統計學差異。根據（表2）可見，除術后患者疼痛評分兩組相似外，實驗組學員的置管成功率（93.3%vs.66.7%，P=0.021）、手術時間[（23.3±6.2）minvs.（32.6±8.3）min，P=0.002]、操作整體得分[（88.5±7.3）分vs.（72.2±9.3）分，P＜0.001]均顯著高于對照組。
2.2問卷結果比較
對兩組培訓學員進行出科時主觀問卷調查，結果提示（見表3），實驗組的學員對帶教老師的滿意度、帶教方式及學習的效果均顯著優于對照組。
2.3教師對繪圖帶教的感受
對于整個實習過程，教師體會實驗組的學員在接到課后繪圖任務時均表現出新鮮感和較好的配合，能充分激發課后主觀能動性，進行復習和自我學習；同時也與老師有更多的交流和互動。學員在手術操作學習過程中，興趣濃厚、思維活躍、敢于動手，掌握程度明顯提高。
3討論
本研究中，我們通過近一年的帶教觀察，將醫學繪圖引入外科日常的帶教活動中，拉近了師生的關系，激發了學員的自主學習積極性，提高了臨床能力，取得了良好的教學效果。傳統醫學教育法臨床操作能力基本是靠理論學習及“師徒幫帶”等模式，學生具有“填鴨式”的被動學習特點[3]。隨著以問題為基礎的學習（problem-basedlearning，PBL）、以病例為基礎的學習（case-basedlearning，CBL）及以循證醫學為基礎的學習（evidence-basedlearning，EBL）等新教學法的應用，現代醫學教育正在由以教師為中心，轉變為以學生為中心，自我主動學習的新模式過渡[4-5]。臨床技能培養亟須新的教學改革和發展新的教學體系。作為交流的一種手段，繪圖與人類文明一樣古老。人類早在發明文字之前就把他們的信息留在了洞穴壁畫上。而醫學繪圖同樣是一種重要的醫學教學輔助手段。盡管現代先進的教學技術（如：幻燈投影、電腦視頻等）相繼出現，并有信息量大、包含內容豐富等優點，但它們提供給學員的形象畫面往往一過即逝，學員是一種被動的信息輸入，學習印象未必深刻；而通過自主繪圖，學員的學習過程變“被動”為“主動”，可以在繪圖時不斷揣摩，繪完后反復觀摩，圖畫的這種視覺“滯留性”恰恰是其他教學手段不能替代的[6]。我國著名的胸心外科專家蘇業璞教授曾說過：“年輕的外科醫生在學習手術技術時，繪圖技術是必備的基本功”。清晰的人體解剖知識是繪圖的基本功，同樣它也是外科醫師手術操作時的基本要求。課后繪圖是以臨床學習為目的的教學方法，其核心在于發揮繪圖對學員掌握相關內容的引導作用，激發學員自主學習的動力，并將空洞的解剖知識轉化為一幅幅重要的解剖圖片瞬間，刻畫在學員的腦海中，對學員快速進入到相關專業領域，深刻理解并掌握相關理論及操作能力有著實際意義。任何外科手術中，都包含了很多的隱性知識，它們難以用語言和文字來描述，而通過繪畫這一媒介與帶教老師的傳授相結合，能夠使更多的隱性知識顯性化，提高學員的學習效果和臨床實踐水平[7]。規范化培訓學員在學習和工作過程中，往往做著臨床最初級、最繁重的工作，帶教老師對學員的重視和培養意識不足。通過繪圖學習法，學員與老師通過繪圖這一媒介交流溝通，學員主觀能動性強，老師指導有的放矢，能具體到一個瞬間一個步驟，學員和老師均認為效果良好。
【關鍵詞】 醫患溝通； 外科教學； 素質教育
隨著社會的飛速發展，生活水平的不斷提高，醫患關系發生了很大的變化，患者的維權意識不斷增強，對醫生、治療效果的要求越來越高，充分進行醫患溝通顯得愈加重要。由于臨床教學大多注重專業知識培訓，對醫患溝通技能的培養關注不夠，以致醫學生臨床工作后難以適應醫療工作，導致醫患矛盾甚至醫療糾紛［1］。現代醫學教育不僅要求醫學生要有高超的診療技術，而且有高尚的職業道德和良好的人文素質，應特別注意加強和培養醫學生的醫患溝通技能。筆者根據我國高等醫學教育現狀和多年的外科臨床教學經驗，對醫學生醫患溝通技能的培訓進行了探討，現報告如下。
1 影響醫患溝通的相關因素
1.1 患者方面 首先，醫患溝通時，患者大多期望詳細了解自己的病情，但又通過醫生的檢查和判斷，以驗證自己的病史，以此判斷醫生醫術的高低。以致不能在診治過程中和醫生很好配合。其次，醫患溝通時患者的主動性受到限制。大多數醫生習慣于扮演主動角色，采取“問答式”交談，使醫患之間的交流受到一定限制。第三，由于醫學是探索性科學，在現行環境下仍有相應的局限性，醫療過程存在不確定性，患者的期望值過高，從而影響醫患溝通，容易造成醫患之間的誤解。第四，隨著社會發展，患者維權意識不斷增強，由消費觀念引發的醫療糾紛明顯增多，以致醫學生與患者很難有良好的溝通。
1.2 醫生方面 隨著患者維權意識的增強和近些年醫療糾紛的增多，導致一些臨床醫生害怕出現醫療糾紛，不愿放手讓實習學生鍛煉，使學生缺乏與患者進行詳細溝通的機會。少數臨床醫生責任心不強，對待患者不夠耐心、細致，與患者的交流不足，也會給學生帶來相應的負面影響。
1.3 學生方面 由于目前就業困難，競爭激烈，有部分醫學生忙于考研深造，對臨床實習不重視，走過場，不認真詢問病史，不仔細查體，從而阻撓了醫患溝通。態度不夠端正，不注意傾聽患者的談話，缺乏溝通技巧，對患者的提問缺乏耐心，查體不全面，不注意患者隱私方面的保護等是醫學生與患者溝通時存在的主要問題。
2 醫患溝通技能培訓的意義
2.1 有助于學生綜合素質的提高 在平時的臨床教學中，發現有一些醫學生缺乏基本的人際交往經驗，不尊敬師長，團結同事，不善于學習；缺乏愛心，講話沒有藝術性，不會處理醫患關系，無形中對患者造成傷害；不考慮患者的心態和生活的社會環境，適應環境能力較差，綜合素質較低。造成這種狀況的原因較復雜，與學生平時的生活環境、教育程度、家庭背景密不可分。因此，在臨床教學中不僅要重視專業知識教育，同時要重視人文知識和綜合能力的培養，通過醫患溝通技能的培訓，不僅要學會行醫，更要學會做人，有助于提高學生的綜合素質。
2.2 能幫助學生適應現代醫學模式 醫學模式早已從“生物醫學模式”轉換為“生物-心理-社會-醫學”的現代醫學模式，它要求將醫學與心理學、社會學交叉結合，改變既往醫學教育只注重學生的專業知識培養，忽視心理和社會知識培養的缺點，現代醫學模式要求醫生將患者看做是社會的人，把人作為一個整體來看待，從生物學、心理學、倫理學、社會學等多學科、多角度來看待人類健康與疾病，認識醫學的功能與作用，從“以疾病為中心”轉換成“以患者為中心”［2］。因此，加強醫患溝通技能的訓練能讓學生盡早適應現代醫學模式，更好的適應臨床醫學的要求，盡早融入醫療工作中。
2.3 適應醫學教育趨勢的需要 高等醫學教育的目的是培養出高素質的醫生，而高素質的醫生不僅要掌握廣博的醫學知識、理論和精湛的醫療技術，還要具有高尚的醫德和良好的人文素養。客觀評價自己的能力，處理好自己的情緒能力，處理好患者的情緒能力以及醫患交流溝通能力，這種綜合能力的外在表現，就構成一名醫生應當具備的完整規范的醫療行為。要成為一名成功的醫生，除必須具備精湛的醫術外,同時應不斷提高自己這方面的綜合素質［3，4］。因此，醫患溝通技能的訓練與培養應列為醫學生的必修課程。
3 醫患溝通技能的培訓方法
3.1 大力提高臨床教師的綜合素質 臨床教師不但要重視本專業知識結構的更新，還要對自然和社會科學知識足夠重視；要實施問題教學，要培養素質高、實踐能力強、富有創新精神的醫學人才，必須具備高素質的教師［5］。首先要大力增強臨床醫師的教學意識和教學積極性，使教學觀念和意識深入人心。其次，加強臨床教學方面的學術交流活動，在院內和院外交流教學心得和體會，改進教學方法和技巧。第三，建立臨床教師淘汰機制，通過嚴格的教學評估，對不稱職的教師取消教學資格。臨床教師在指導學生實習過程中，通過言傳身教，其奉獻精神、敬業精神、仁愛之心，與患者交流的方式、方法會潛移默化地傳輸給學生，使學生掌握醫患溝通的方法和技巧，提高自身的綜合素質。
3.2 鼓勵學生進行換位思考 臨床教學中要鼓勵學生進行換位思考，了解患者的實際處境，體會患者的難處，無形中就會拉近醫患之間的距離，取得患者的充分信任，醫患交流就容易進行溝通，不易產生誤解。將診療過程中可能出現的意外情況及處理措施預先告知患者及家屬，診療過程中出現的正常反應和不利因素及時、詳細做出解釋，可以取得良好的溝通效果，取得患者的理解和配合。
3.3 要求學生加強個人自身修養，保持良好形象 衣冠整齊、言談得體，舉止大方，展示出一名醫生良好的精神面貌、道德修養和職業形象，既是對工作和同事的尊重，也是對患者的尊重。良好的自我形象既能增加個人的自信心，工作時心情愉快，也容易贏得患者的信任和好感，有助于醫患雙方進行交流溝通。
3.4 指導教育學生掌握語言溝通技巧 關心體貼的問候，耐心細致的詢問和不厭其煩的解釋病情，可以使患者在診療過程中增強戰勝疾病的信心，減輕生理和心理上的負擔，積極配合治療。因此，工作中要注意語言溝通的技巧和說話、動作的方式，對患者盡量應使用禮貌性語言和安慰性語言，并根據患者不同的年齡、理解能力、性格愛好、知識水平等選用不同的話語表達，從而使患者感到親切、溫暖，取得患者的充分信任和積極配合，從而收集到真實可靠的病史資料，進行針對性地治療，促使患者早日康復。
3.5 要求學生努力傾聽患者訴說 善于傾聽對方的敘述，可以獲得較多的信息，更加全面的了解患者的病情及相關信息，有利于病情判斷及治療方案的制定。傾聽患者談話時要身體稍稍前傾，雙目注視著對方，神情專注，這樣可以向患者傳遞這樣一個信息――你很重視對方，正在認真聽取對方的述說。這樣可以緩解患者的焦慮、緊張情緒，獲得患者的信任，積極配合醫生的治療。要做一名好醫生，不僅要有足夠的耐心，而且要有體貼周到的語言與患者進行溝通，掌握患者的心理及對治療的情緒反應。這就要求醫學生不但會看病，有精湛的醫術和高尚的醫療道德，而且要有良好的語言藝術和溝通技巧，要善于傾聽患者的訴說，拉近醫患之間的距離，有利于患者身心的健康。
參 考 文 獻
［1］ 許峰,盧仲毅,王興勇,等.從醫患關系現狀看醫患溝通在醫學教育中的必要性［J］.西部醫學,2004,16(1):91-92.
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［3］ 孔憲炳.外科實習教學中培養醫學生醫患溝通技能［J］.醫學教育探索，2006,5（8）：767-771.
［4］ 栗昭霞. 加強醫患溝通技巧培養 提高醫學生醫患溝通能力［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2010,31（4）：610.
