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公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理篇1

目前，公立醫(yī)院在實施預(yù)算績效管理上面臨共同的需求和共性的問題，研究其符合管理需要的預(yù)算績效管理體系建設(shè)對同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)資源優(yōu)化配置，提升運營精細(xì)化管理水平，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展有重要的借鑒意義。

一、公立醫(yī)院實施預(yù)算績效管理的必要性

1.落實國家政策要求，推動醫(yī)改持續(xù)深化。全面預(yù)算績效管理是將科學(xué)合理的績效理念和方法融入到預(yù)算的編制、執(zhí)行、監(jiān)督等全過程中，以實現(xiàn)預(yù)算和績效管理的有機(jī)整合。公立醫(yī)院實施全面預(yù)算績效管理是新醫(yī)改的難點，也是推進(jìn)國家治理能力現(xiàn)代化的內(nèi)在要求。新醫(yī)改以來，國家相繼出臺了一系列關(guān)于預(yù)算績效管理的文件，不斷強(qiáng)化預(yù)算績效管理。2018年9月，由國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于全面實施預(yù)算績效管理的意見》，對全面實施預(yù)算績效管理進(jìn)行統(tǒng)籌謀劃和頂層設(shè)計，明確提出要加快構(gòu)建分行業(yè)、分領(lǐng)域、分層次的核心績效指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)體系。2021年4月，由國家衛(wèi)健委、財政部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《衛(wèi)生健康領(lǐng)域全面實施預(yù)算績效管理實施方案》，提到建立健全衛(wèi)生健康領(lǐng)域預(yù)算績效管理制度體系，完善行業(yè)績效指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)體系?？梢?，公立醫(yī)院實施預(yù)算績效管理已成必然趨勢。

2.助推醫(yī)院發(fā)展轉(zhuǎn)型，實現(xiàn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。從醫(yī)院層面來看，加強(qiáng)預(yù)算績效管理，符合醫(yī)院發(fā)展轉(zhuǎn)型要求。運行壓力逐漸加大，亟需補(bǔ)齊內(nèi)部運營管理短板和弱項，向精細(xì)化管理要效益，亟需圍繞醫(yī)院長期戰(zhàn)略目標(biāo)，借助全面預(yù)算績效管理等一系列管理工具，合理利用現(xiàn)有的人、財、物資源，提高資源利用效率和資金使用效益，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益雙贏，實現(xiàn)公立醫(yī)院的“三個轉(zhuǎn)變、三個提高”，從而實現(xiàn)健康可持續(xù)發(fā)展。

二、公立醫(yī)院實施預(yù)算績效管理存在的問題

1.預(yù)算績效管理制度不健全。完善、健全的制度體系是醫(yī)院有效開展預(yù)算績效管理工作的必要前提，近年來，國家對預(yù)算績效管理的相關(guān)規(guī)定越來越多，但時至今日，仍未形成一個完整的制度體系，指導(dǎo)預(yù)算績效管理工作有序開展。各省缺乏統(tǒng)一的操作指引，由此出現(xiàn)一系列問題：績效目標(biāo)填報內(nèi)容各異，質(zhì)量參差不齊；績效運營監(jiān)控主體不明確，側(cè)重點不一；績效評價指標(biāo)單一，評價結(jié)果欠科學(xué)合理，預(yù)算績效管理效果大打折扣。同時，醫(yī)院外聘第三方機(jī)構(gòu)參與預(yù)算績效管理工作也缺乏統(tǒng)一規(guī)定，需進(jìn)一步規(guī)范并制度化。

2.預(yù)算績效管理的全面性不足。目前，大多數(shù)公立醫(yī)院預(yù)算績效管理處于探索起步階段，績效理念未牢固樹立，基礎(chǔ)不扎實，預(yù)算績效管理的廣度和深度不夠。一方面預(yù)算績效管理范圍不全面，未涵蓋所有資金預(yù)算和項目預(yù)算；另一方面預(yù)算績效理念和方法并未貫穿到預(yù)算編制、執(zhí)行、監(jiān)督的全過程中，預(yù)算績效管理工作流于形式、浮于表面。

3.預(yù)算績效指標(biāo)設(shè)置不合理。現(xiàn)階段，各地公立醫(yī)院預(yù)算績效指標(biāo)體系設(shè)置千差萬別，表現(xiàn)為不完整、不合理，具體而言：一是績效目標(biāo)設(shè)置不科學(xué)，多數(shù)醫(yī)院僅設(shè)置項目績效目標(biāo)，未設(shè)置醫(yī)院整體、部門績效目標(biāo)，即使設(shè)置了項目績效目標(biāo)，指標(biāo)也較隨意、單一，缺乏依據(jù)且多數(shù)難以量化。二是缺乏完善、系統(tǒng)的績效評價指標(biāo)，在指標(biāo)設(shè)置上往往更重視經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)，忽視公益性指標(biāo)，同時也未結(jié)合行業(yè)特點及醫(yī)院實際情況分別設(shè)置項目、部門、醫(yī)院整體績效評價指標(biāo)，難以科學(xué)評價投入產(chǎn)出效益，難以為決策提供有用信息。

4.預(yù)算績效管理激勵約束作用不強(qiáng)。公立醫(yī)院普遍存在“重支出輕績效”問題，關(guān)注點都集中在如何花錢上，參與預(yù)算績效管理的主動性、積極性不足，預(yù)算績效管理激勵約束作用得不到體現(xiàn)。一方面預(yù)算績效管理責(zé)任主體不明確，缺乏實施預(yù)算績效管理的組織機(jī)構(gòu)，缺乏有效的追蹤問責(zé)機(jī)制；另一方面績效評價結(jié)果未合理運用，績效評價結(jié)果公開力度不夠，監(jiān)督機(jī)制不健全，績效評價結(jié)果也未與年度預(yù)算安排、問題整改、政策調(diào)整等掛鉤。

三、S醫(yī)院預(yù)算績效管理實踐

S醫(yī)院是一家集醫(yī)、教、研、防于一體的大型綜合公立醫(yī)院，近年來，按照國家政策和制度要求，結(jié)合內(nèi)部管理需要，通過項目庫建設(shè)、MDT多維度論證模式、構(gòu)建分級分類績效指標(biāo)體系等系列舉措，建立起較完善的全面預(yù)算績效管理體系。

1.健全組織體系，強(qiáng)化制度保障。為避免開展無效、低效、高成本的預(yù)算績效管理工作，S醫(yī)院在已有的預(yù)算管理組織架構(gòu)基礎(chǔ)上，完善預(yù)算績效管理組織體系，成立預(yù)算績效管理小組，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)任組長，辦公室設(shè)在財務(wù)部，負(fù)責(zé)牽頭組織開展醫(yī)院預(yù)算績效管理工作，并按照分級管理原則，明確預(yù)算績效管理各層級的職責(zé)和分工。同時，制定并不斷完善醫(yī)院預(yù)算績效管理制度，明確預(yù)算績效管理的目標(biāo)、原則，梳理并完善各環(huán)節(jié)操作流程，構(gòu)建全方位、全過程、全覆蓋的預(yù)算績效管理“閉環(huán)”體系，推動預(yù)算績效管理工作有序開展。

2.突出績效導(dǎo)向，提高預(yù)算編制質(zhì)量。

（1）建立預(yù)算項目庫。醫(yī)院涉及項目類型多、金額大，項目預(yù)算一直是醫(yī)院預(yù)算編制的重點和難點，也是提高預(yù)算編制質(zhì)量的關(guān)鍵點。S醫(yī)院在借鑒財政項目庫管理經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，建立項目庫管理機(jī)制，將項目分為一次性項目和經(jīng)常性項目，并結(jié)合項目屬性、項目主要內(nèi)容、實施周期等要素，分類設(shè)置項目入庫標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)把項目入庫審核關(guān)。項目入庫時，明確績效目標(biāo)，充分論證，嚴(yán)格審核；預(yù)算編制時，統(tǒng)籌考慮，按照輕重緩急，擇優(yōu)選擇項目；醫(yī)院根據(jù)實際情況，加強(qiáng)項目庫的動態(tài)調(diào)整，滾動管理，提高預(yù)算資金安排的前瞻性、計劃性。

（2）分級分類設(shè)置預(yù)算績效目標(biāo)。績效目標(biāo)是開展預(yù)算績效評估及考核的基礎(chǔ)，其科學(xué)性、合理性直接影響資金安排的決策合理性。為此，S醫(yī)院以戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，按照SMART原則，創(chuàng)新建公立醫(yī)院實施預(yù)算績效管理的實踐探索立了分級分類預(yù)算績效目標(biāo)指標(biāo)體系：圍繞醫(yī)院、部門、項目層級分級設(shè)置預(yù)算績效目標(biāo)，區(qū)分臨床科室、行政后勤部門分別設(shè)置部門預(yù)算績效目標(biāo)，區(qū)分項目類別和項目資金來源分類設(shè)置項目預(yù)算績效目標(biāo)，并細(xì)化量化為預(yù)算績效指標(biāo)，包括數(shù)量、質(zhì)量、安全、成本、時效、生態(tài)效益、經(jīng)濟(jì)效益、社會效益、可持續(xù)影響、服務(wù)對象滿意度等指標(biāo)。

（3）重大項目建立事前績效評估工作機(jī)制。事前績效評估是項目入庫的前提條件，是提高預(yù)算編制質(zhì)量的重要抓手?？紤]到項目多且雜，S醫(yī)院按照“統(tǒng)籌兼顧、突出重點”的原則，針對50萬元及以上的重大項目，按照類別，分別組織專家圍繞項目立項必要性、項目測算依據(jù)、績效目標(biāo)設(shè)置合理性、項目實施方案可行性等開展項目事前績效評估工作。評估結(jié)果作為預(yù)算安排的重要依據(jù)，對未開展績效評估或評估結(jié)果差的項目，不得納入項目庫，不予安排預(yù)算，從源頭上提高資源配置的精準(zhǔn)性和合理性。

3.加強(qiáng)績效運行監(jiān)控，落實預(yù)算剛性約束力。

（1）重點項目建立臺賬，專人跟蹤督辦。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度和績效目標(biāo)實現(xiàn)程度的“雙監(jiān)控”，是提高資金使用效益的重要手段。S醫(yī)院嚴(yán)格按照批復(fù)的項目、用途、績效目標(biāo)組織項目實施，對財政資金項目和50萬元及以上的非財政資金項目重點追蹤管理，實行分管院領(lǐng)導(dǎo)牽頭的項目負(fù)責(zé)制。由分管院領(lǐng)導(dǎo)牽頭督促，項目歸口管理部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌實施，預(yù)算管理辦公室專人全程跟蹤、指導(dǎo)、督促執(zhí)行，切實保證預(yù)算項目落地落實。同時，歸口管理部門和項目負(fù)責(zé)人按照項目實施方案，建立項目執(zhí)行臺賬，倒排工期，夯實每月工作任務(wù)，加快推進(jìn)項目實施。

（2）建立定期通報和分析機(jī)制，及時糾偏。S醫(yī)院按月通報預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度及預(yù)算績效目標(biāo)完成情況，分析差異原因，及時采取措施糾正，確保項目有序推進(jìn)。對執(zhí)行進(jìn)度緩慢的項目，由分管院領(lǐng)導(dǎo)約談項目負(fù)責(zé)人及歸口管理部門負(fù)責(zé)人；執(zhí)行進(jìn)度嚴(yán)重滯后的，由院主要領(lǐng)導(dǎo)約談，追究相關(guān)人員責(zé)任，并予以通報批評；對因國家政策法規(guī)發(fā)生重大變化、重大自然災(zāi)害等不可抗力事件，嚴(yán)重影響預(yù)算執(zhí)行或績效目標(biāo)難以實現(xiàn)的，及時調(diào)整預(yù)算項目及績效目標(biāo)，提高資金使用效益。

4.開展績效評價，提高資金使用效益。

（1）圍繞績效目標(biāo)設(shè)置績效評價指標(biāo)。績效評價指標(biāo)設(shè)置是否科學(xué)直接影響預(yù)算績效評價質(zhì)量。S醫(yī)院以預(yù)算績效目標(biāo)為基礎(chǔ)，結(jié)合三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)要求，充分考慮經(jīng)濟(jì)性、公益性、可行性、投入與產(chǎn)出、項目管理等因素，按照醫(yī)院整體、不同部門、不同項目分別設(shè)置績效評價指標(biāo)體系。以不同項目舉例，科研項目設(shè)置項目按期完成率、資金使用合規(guī)性、科研成果數(shù)量及獲獎情況、科研成果轉(zhuǎn)化、對臨床的指導(dǎo)作用等指標(biāo)，設(shè)備購置項目設(shè)置設(shè)備到位及時性、采購合規(guī)性、設(shè)備使用率、檢查陽性率、投資回收期、患者滿意度等指標(biāo)。

（2）綜合運用多種方法建立評價體系。為提高績效評價結(jié)果的準(zhǔn)確性和合理性，S醫(yī)院結(jié)合部門性質(zhì)及項目特點，通過歸口自評、歸口互評和委托第三方機(jī)構(gòu)評價相結(jié)合的方式，綜合運用成本效益分析法、因素分析法、最低成本法等多種方法，組織開展績效評價工作，尤其是針對基建項目、設(shè)備購置、大型修繕、信息化建設(shè)、財政資金項目等重點項目，實事求是的反饋預(yù)算執(zhí)行情況、預(yù)算績效目標(biāo)完成情況、項目實施效果等。

（3）加大績效評價結(jié)果公開及運用力度。績效評價結(jié)果是衡量部門工作成效的重要標(biāo)準(zhǔn)，績效評價工作的成敗關(guān)鍵在于績效評價結(jié)果的公開和運用。近年來，S醫(yī)院不斷提高預(yù)算績效評價結(jié)果的透明度，績效評價結(jié)果經(jīng)院長辦公會審議后予以公開，接受全院職工和社會監(jiān)督。同時，將預(yù)算績效評價結(jié)果作為問題整改、預(yù)算安排、獎懲問責(zé)的重要依據(jù)。績效評價好的項目，重點保障；績效評價差的項目，調(diào)減預(yù)算或直接取消項目；兌現(xiàn)考核結(jié)果，與評優(yōu)評先和職務(wù)晉升掛鉤，做到獎優(yōu)罰劣。

四、結(jié)語

隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，國家對公立醫(yī)院實施預(yù)算績效管理越來越重視，也提出了更高要求，然而現(xiàn)階段，財政部門對公立醫(yī)院實施預(yù)算績效管理缺乏必要的輔導(dǎo)和指引，加之公立醫(yī)院對全面預(yù)算管理應(yīng)用較晚，在預(yù)算績效管理實施過程中仍存在一些突出問題?；诖?，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加大預(yù)算績效管理政策的宣傳力度，加強(qiáng)預(yù)算績效管理的組織領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)預(yù)算績效管理人員隊伍建設(shè)，強(qiáng)化預(yù)算績效管理工作考核，同時，提高信息化建設(shè)水平，推動醫(yī)院預(yù)算績效管理體系不斷完善，助力醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

作者:周洪

公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理篇2

一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的現(xiàn)狀

廣東省財政廳、廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會、廣東省中醫(yī)藥局于2017年8月，聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)廣東省加強(qiáng)公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理實施辦法的通知》（粵財社〔2017〕133號）。2019年，珠海市財政部門要求市級公立醫(yī)院實行全面預(yù)算管理，全部收支按規(guī)定納入部門預(yù)算，為了徹底摸清公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理情況，珠海市公立醫(yī)院管理中心作為市級公立醫(yī)院的管理部門，委托第三方會計師事務(wù)所，對公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理情況進(jìn)行審計，明晰存在的問題，以進(jìn)一步推進(jìn)和完善公立醫(yī)院全面預(yù)算管理。

1.對全面預(yù)算管理重要性的認(rèn)識不夠

公立醫(yī)院的一些部門和工作人員認(rèn)為預(yù)算是財務(wù)部門的事情，未實現(xiàn)全員參與，在預(yù)算編制時未密切聯(lián)系戰(zhàn)略規(guī)劃。在預(yù)算執(zhí)行過程中，并未按照預(yù)算方案嚴(yán)格支出，預(yù)算執(zhí)行不夠嚴(yán)謹(jǐn)，超預(yù)算支出的現(xiàn)象較為普遍，沒有真正做到以收定支及控制收支平衡。一些公立醫(yī)院未經(jīng)主管部門審批，僅履行院內(nèi)審批手續(xù)，隨意調(diào)整預(yù)算方案，導(dǎo)致年底預(yù)算執(zhí)行率不高，預(yù)算實際執(zhí)行情況和預(yù)算編制存在偏差，影響了預(yù)算管理的規(guī)范性和權(quán)威性。

2.預(yù)算編制方法較為簡單

部分公立醫(yī)院在預(yù)算編制時，仍然選用較為簡單的基數(shù)法，根據(jù)醫(yī)院的歷史數(shù)據(jù)，再適當(dāng)結(jié)合業(yè)務(wù)情況，對預(yù)算收支項目進(jìn)行一定比例的增減，沒有考慮公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃，也未考慮社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境變化、醫(yī)療價格調(diào)整等因素，影響了預(yù)算編制的精確性。這種預(yù)算方法雖然形式簡單、操作簡便，但是由于缺乏全面考慮，容易造成預(yù)算編制缺乏合理性。

3.內(nèi)控制度不完善

部分公立醫(yī)院在全面預(yù)算管理過程中，內(nèi)部預(yù)算安排及調(diào)整、上報上級預(yù)算等環(huán)節(jié)，無經(jīng)專人負(fù)責(zé)的審核記錄、調(diào)整記錄、簽發(fā)記錄等；內(nèi)部決算及評價、上報上級決算等環(huán)節(jié)，無經(jīng)專人負(fù)責(zé)的審核記錄、調(diào)整記錄、簽發(fā)記錄等；沒有檢查財務(wù)會計貨幣資金與預(yù)算會計資金結(jié)存的鉤稽關(guān)系，沒有專門檢查預(yù)決算報表口徑與全成本報表口徑是否一致，以及相關(guān)指標(biāo)是否存在鉤稽關(guān)系。

4.預(yù)算績效管理機(jī)制不健全

部分公立醫(yī)院缺乏預(yù)算績效管理意識，各部門對預(yù)算績效管理的重要性和必要性的認(rèn)識不足，沒有設(shè)置完善的績效指標(biāo)，未建立獎懲制度，未將預(yù)算執(zhí)行情況、預(yù)算工作效率、成本控制情況、績效評價結(jié)果與醫(yī)院工作人員的薪資待遇等掛鉤，預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行工作好壞一個樣，不利于調(diào)動醫(yī)院工作人員的積極性和創(chuàng)造性，無法順利完成預(yù)算目標(biāo)。主管部門也沒有明確公立醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)，沒有設(shè)置具體的考核指標(biāo)，對于預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行等工作情況，缺乏有效的績效評價機(jī)制。

5.缺乏統(tǒng)一的編制口徑、報表格式和編制規(guī)范

長期以來，公立醫(yī)院上報給主管部門的，是一套與財政預(yù)算相對應(yīng)的、主要以財政資金為主的部門預(yù)算報表。其中，收入預(yù)算包括事業(yè)收入、一般公共預(yù)算撥款收入和其他收入預(yù)算；支出預(yù)算分為基本支出預(yù)算和項目支出預(yù)算，無法覆蓋公立醫(yī)院的全部經(jīng)濟(jì)事項，難以對公立醫(yī)院經(jīng)營情況及財務(wù)情況進(jìn)行預(yù)測。公立醫(yī)院的自有資金占醫(yī)院收支的絕大部分，自有資金的預(yù)算管理更加重要。作為本單位預(yù)算編制、執(zhí)行、決算的責(zé)任主體，公立醫(yī)院會編制一套符合管理要求的院內(nèi)經(jīng)費預(yù)算，各醫(yī)院的編制口徑、報表格式不相同。主管部門也未能與財政部門制定規(guī)范統(tǒng)一的編制口徑、報表格式和編制規(guī)范，無法實現(xiàn)全口徑預(yù)算報送，主管部門難以對公立醫(yī)院工作進(jìn)行整體規(guī)劃，難以實施精細(xì)化的預(yù)算管理措施，以及開展有效的預(yù)算績效管控。

6.信息化建設(shè)滯后

與企業(yè)相比，公立醫(yī)院預(yù)算管理的信息化建設(shè)工作起步較晚，相關(guān)技術(shù)落后，業(yè)務(wù)部門和財務(wù)部門的信息融合程度不高。部分公立醫(yī)院的預(yù)算管理尚未納入醫(yī)院信息化建設(shè)范圍，無法滿足新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理要求。公立醫(yī)院開展全面預(yù)算管理，對信息化水平有較高的要求，需要大量的數(shù)據(jù)和先進(jìn)的信息技術(shù)作為支撐，包括業(yè)務(wù)端數(shù)據(jù)的提取與歸集，財務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)相互連通與共享，以及數(shù)據(jù)之間的邏輯驗證等。大部分預(yù)算管理工作仍然依靠EXCEL表格，進(jìn)行人工填報、核算、統(tǒng)計和匯總，容易出錯而且耗費人力，無法對預(yù)算執(zhí)行工作進(jìn)行實時管控。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的相關(guān)措施

1.搭建財務(wù)監(jiān)管平臺

主管部門要充分了解公立醫(yī)院的預(yù)算申報及執(zhí)行情況，需要構(gòu)建一套完善的預(yù)算監(jiān)管體系。結(jié)合數(shù)據(jù)收集、報表匯總、統(tǒng)計分析等綜合管理需求，主管部門在2017年委托第三方軟件公司，搭建了珠海市公立醫(yī)院財務(wù)監(jiān)管平臺，統(tǒng)一進(jìn)行財務(wù)日常處理，集中開展財務(wù)實時監(jiān)管。2018年建成以來，開始在監(jiān)管平臺上進(jìn)行預(yù)算申報，經(jīng)過幾年實踐并不斷完善，初步建立了預(yù)算編制及預(yù)算執(zhí)行分析系統(tǒng)。主管部門每年通過監(jiān)管平臺，審核各醫(yī)院上報的年初預(yù)算方案，監(jiān)督預(yù)算的執(zhí)行情況；通過預(yù)算執(zhí)行情況分析，以及各家醫(yī)院的橫向?qū)Ρ龋Y(jié)合財務(wù)運營指標(biāo)分析，實現(xiàn)了主管部門對公立醫(yī)院預(yù)算情況的實時掌控，有效地解決了主管部門對公立醫(yī)院的管理不全面、政策執(zhí)行不徹底、財務(wù)情況不了解、報表上報不準(zhǔn)確，以及公立醫(yī)院反復(fù)報送數(shù)據(jù)等問題。

2.明確預(yù)算科目體系，統(tǒng)一預(yù)算編制內(nèi)容

結(jié)合政府會計制度和醫(yī)院管理的實際要求，根據(jù)公立醫(yī)院的收入來源及成本分類管理需要，在財務(wù)監(jiān)管平臺上完善和充實預(yù)算編制內(nèi)容，制定統(tǒng)一規(guī)范的預(yù)算科目體系和預(yù)算編制口徑。主管部門統(tǒng)一要求市級公立醫(yī)院編報年初預(yù)算，為后續(xù)的預(yù)算執(zhí)行與監(jiān)督工作提供數(shù)據(jù)支持。同時，增加運營控制指標(biāo)，以滿足公立醫(yī)院管理需要和主管部門的監(jiān)管要求。

3.明確預(yù)算管理工作環(huán)節(jié)，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行剛性約束

公立醫(yī)院需要明確預(yù)算編制、預(yù)算審核、預(yù)算批復(fù)、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算調(diào)整、年度決算等各環(huán)節(jié)的工作任務(wù)和要求，統(tǒng)一預(yù)算管理規(guī)范。根據(jù)財政部門關(guān)于編制預(yù)算的有關(guān)規(guī)定，公立醫(yī)院將取得的各類收入全部納入部門和單位預(yù)算，在規(guī)定的時間內(nèi)組織做好所有收入及支出的預(yù)算編制工作。醫(yī)院按照財務(wù)監(jiān)管平臺上統(tǒng)一的預(yù)算編制口徑，在院內(nèi)實行上下結(jié)合、分級編制、逐級匯總的預(yù)算編制活動；強(qiáng)調(diào)醫(yī)院預(yù)算與單位實際有機(jī)結(jié)合，考慮前瞻性與合理性，合理測算年度內(nèi)各項收支，根據(jù)資金的來源渠道和支出內(nèi)容，將醫(yī)院所有的經(jīng)濟(jì)活動收支全部納入單位預(yù)算；在會計核算、預(yù)算管理、成本管理和財務(wù)管理等環(huán)節(jié)，保持歸口部門和費用內(nèi)容的口徑統(tǒng)一，提高預(yù)算編報質(zhì)量。公立醫(yī)院通過財務(wù)監(jiān)管平臺上報給主管部門后，主管部門組織各醫(yī)院的總會計師、財務(wù)專家進(jìn)行現(xiàn)場審核，提出審核意見，確保醫(yī)院的內(nèi)部預(yù)算與報送主管部門的預(yù)算一致，避免形成兩套預(yù)算。預(yù)算審核需要按照有關(guān)規(guī)定，明確收支總量、收支結(jié)構(gòu)變化、人員經(jīng)費、基本建設(shè)、大型設(shè)備購置等重點支出，以及籌資投資、結(jié)余資金使用等情況，嚴(yán)格控制不合理支出，設(shè)立大型醫(yī)療設(shè)備項目預(yù)算專家?guī)欤瑢ｉT負(fù)責(zé)年度大型醫(yī)療設(shè)備項目預(yù)算的初審論證。主管部門審核后，報市財政局、人大批復(fù)，形成正式的年度預(yù)算。年度預(yù)算一經(jīng)批復(fù)，不得隨意調(diào)整。公立醫(yī)院需要嚴(yán)格執(zhí)行批復(fù)的預(yù)算方案，預(yù)算調(diào)整需要按財政部門的相關(guān)要求，在年中申請調(diào)整一次，報人大批復(fù)后方可調(diào)整，各公立醫(yī)院批復(fù)的預(yù)算需要在規(guī)定的時間內(nèi)公開。公立醫(yī)院應(yīng)完善各項預(yù)算管理規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算授權(quán)、預(yù)算審批等制度程序，形成全方位的預(yù)算執(zhí)行責(zé)任體系。

4.加強(qiáng)預(yù)算管理分析

在財務(wù)監(jiān)管平臺上，實時獲取5家公立醫(yī)院財務(wù)數(shù)據(jù)，通過預(yù)算執(zhí)行分析，比較年度、季度和月度不同時間段的實際數(shù)與預(yù)算數(shù)，對比分析預(yù)算執(zhí)行情況；結(jié)合醫(yī)院財務(wù)分析，包括盈余分析、收入費用結(jié)構(gòu)分析、醫(yī)療費用控制分析、成本管理能力分析、償債能力分析、資產(chǎn)運營能力分析、發(fā)展能力分析、工作效率分析等，形成季度運營分析報告，并定期通報；及時指導(dǎo)預(yù)算調(diào)整及預(yù)算執(zhí)行工作，加強(qiáng)財務(wù)事中控制，督促公立醫(yī)院不斷加強(qiáng)全面預(yù)算管理。

5.加強(qiáng)預(yù)算績效評價

筆者所在單位率先建立了公立醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備綜合評價體系，并不斷進(jìn)行完善；連續(xù)3年通過設(shè)備管理狀態(tài)、設(shè)備配置效率、社會效益、經(jīng)濟(jì)效益等維度，對市級公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行綜合績效考核和評價；初步建立了符合公立醫(yī)院自身特點的大型醫(yī)療設(shè)備管理績效評價體系和投資效益評價體系，以考核促整改，督促公立醫(yī)院加強(qiáng)對新購醫(yī)療設(shè)備的可行性研究。公立醫(yī)院在充分考慮設(shè)備先進(jìn)性、適用性、科研作用和教學(xué)成效的同時，還要從財務(wù)角度分析現(xiàn)金流量、投資回報期，考慮投入資金的時間價值和投資風(fēng)險，切實提高設(shè)備的使用效益，控制維修成本，提升醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備購置的規(guī)劃性和編制預(yù)算的可行性，加強(qiáng)大型醫(yī)療設(shè)備的使用管理和成本核算的精細(xì)化管理，也為主管部門審核下一年度的大型醫(yī)療設(shè)備購置論證提供參考依據(jù)。

三、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理實施效果

1.實現(xiàn)了主管部門對公立醫(yī)院的全口徑預(yù)算管理

通過財務(wù)監(jiān)管平臺，主管部門建立了統(tǒng)一的預(yù)算編制科目，細(xì)化了醫(yī)院自有資金的預(yù)算項目，不僅掌握了各公立醫(yī)院的年初預(yù)算，也為各公立醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控提供了平臺和數(shù)據(jù)支撐。結(jié)合市財政部門對財政資金的監(jiān)管，形成了財政部門主管部門公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理模式，解決了財政部門對醫(yī)院業(yè)務(wù)不熟悉的問題，使得財政資金投入更加高效。通過加強(qiáng)對公立醫(yī)院自有資金的預(yù)算管理，及時分析預(yù)算執(zhí)行存在的偏差，為下一步公立醫(yī)院成本管控和精細(xì)化管理提供參考依據(jù)。

2.強(qiáng)化對預(yù)算執(zhí)行的剛性約束

對醫(yī)院預(yù)算的調(diào)整，統(tǒng)一按財政部門規(guī)定的時間，在年中進(jìn)行調(diào)整；每季度召開總會計師例會，通報預(yù)算執(zhí)行情況；開展醫(yī)院全面預(yù)算管理檢查，加強(qiáng)審計監(jiān)督，引導(dǎo)公立醫(yī)院提升會計核算的規(guī)范性；加強(qiáng)費用支出審核與成本控制，落實預(yù)算執(zhí)行控制要求，維護(hù)預(yù)算的嚴(yán)肅性和權(quán)威性。

3.全面預(yù)算管理意識進(jìn)一步增強(qiáng)

通過統(tǒng)一規(guī)范的全面預(yù)算管理流程，公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理意識逐步增強(qiáng)，相繼設(shè)立了總會計師崗位。主管部門向各公立醫(yī)院派駐了總會計師，加強(qiáng)了監(jiān)管。公立醫(yī)院逐步建立了預(yù)算執(zhí)行定期分析和專題分析，及時發(fā)現(xiàn)偏差，查找原因，不斷加強(qiáng)精細(xì)化管理，強(qiáng)化成本管控和預(yù)算執(zhí)行。

四、結(jié)語

綜上所述，全面預(yù)算管理對公立醫(yī)院規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動，優(yōu)化資源配置，降低和控制成本，實現(xiàn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展具有極其重要的作用；對公立醫(yī)院提高內(nèi)部管理水平，實現(xiàn)醫(yī)院長短期戰(zhàn)略目標(biāo)，有著至關(guān)重要的作用。雖然經(jīng)過工作實踐，公立醫(yī)院已經(jīng)初步建立了全面預(yù)算管理體系，但是仍然存在預(yù)算管理信息化水平偏低、成本核算不完善等問題。因此，公立醫(yī)院需要充分運用預(yù)算管理手段，加強(qiáng)對各類經(jīng)濟(jì)資源的分配、使用、控制和考核，加強(qiáng)精細(xì)化管理。公立醫(yī)院需要通過全面預(yù)算管理來加強(qiáng)成本管控，建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度，進(jìn)一步提高醫(yī)院管理的精細(xì)化程度。主管部門需要充分發(fā)揮預(yù)算管理的控制、激勵和評價作用，進(jìn)一步明確公立醫(yī)院預(yù)算管理的定位和目標(biāo)，建立完善的全面預(yù)算管理體系和績效評價機(jī)制，充分發(fā)揮全面預(yù)算管理的積極作用，促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

作者:張萍 單位:珠海市公立醫(yī)院管理中心運行管理部

公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理篇3

0引言

公立醫(yī)院財務(wù)管理主要是通過醫(yī)院會計核算，整合各種經(jīng)濟(jì)信息，為財務(wù)報表使用者提供決策信息和建議。現(xiàn)代醫(yī)院財務(wù)管理與成本核算高度結(jié)合，是提高醫(yī)院運營效率的重要手段。醫(yī)院財務(wù)管理內(nèi)部控制建設(shè)為財務(wù)管理發(fā)揮其效果起著重要作用。內(nèi)部控制建設(shè)讓財務(wù)信息更加真實完整，分析結(jié)果更加準(zhǔn)確。因此，加強(qiáng)財務(wù)管理內(nèi)部控制建設(shè)，提高財務(wù)管理水平，才能更好地為醫(yī)院發(fā)展提供保障。

1公立醫(yī)院財務(wù)管理內(nèi)部控制中存在的難點

從2016年起，財政部要求行政事業(yè)單位要做好內(nèi)部控制工作;2017年開始督導(dǎo)評價行政事業(yè)單位的內(nèi)部控制工作;從2018年起，要求公立醫(yī)院根據(jù)文件要求，編報內(nèi)部控制報告，并按時呈報。經(jīng)過幾年的探索，公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作已經(jīng)得到全面開展。目前，公立醫(yī)院每年都要出具內(nèi)部控制報告。公立醫(yī)院財務(wù)管理的內(nèi)部控制建設(shè)，有利于提高財務(wù)管理分析水平，為醫(yī)院決策層提供更加真實、全面、有效的參考，但是，從現(xiàn)實層面來看，公立醫(yī)院財務(wù)管理內(nèi)部控制仍存在許多問題。通過調(diào)查山東省多家公立醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)其在財務(wù)管理內(nèi)部控制建設(shè)上仍存在許多不足。一方面，受傳統(tǒng)發(fā)展模式的影響，公立醫(yī)院為適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展要求，在財政差額補(bǔ)助下，努力提高經(jīng)濟(jì)效益，獲得生存優(yōu)勢，將醫(yī)院工作的重心放到醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展上，從而忽視管理方面的完善和提高，尤其是在內(nèi)部控制的建設(shè)上;另一方面，內(nèi)部控制建設(shè)需要投入大量的人力、物力和財力，要達(dá)到內(nèi)部控制的目標(biāo)，更是需要醫(yī)院長期不斷地投入，需要將內(nèi)部控制建設(shè)作為一項日常工作來開展。有些醫(yī)院在投入上遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，造成了內(nèi)部控制建設(shè)問題突出，效果不明顯。

1.1崗位輪崗落實不到位

很多規(guī)模較小的醫(yī)院，例如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，平均具備財務(wù)知識的人員只有1～2名，無法做到定期輪崗。部分大醫(yī)院也存在財務(wù)輪崗落實不到位的情況，根據(jù)2019年山東省衛(wèi)生健康委直屬24家衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)控報告來看，有10%的醫(yī)院未能完全落實輪崗制度。在醫(yī)院財務(wù)管理上人員配備不足，是造成崗位輪換長期未落實的重要原因。

1.2內(nèi)控建設(shè)主要依靠財務(wù)部門推進(jìn)

醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)一般采取由財務(wù)部門牽頭，全院參與的模式。但在實踐過程中，內(nèi)控建設(shè)往往會全部落到財務(wù)部門上。財務(wù)管理工作僅僅依靠財務(wù)部門難以實現(xiàn)，一方面對臨床醫(yī)療具體業(yè)務(wù)的管理，財務(wù)人員無法全面掌握;另一方面是審計配合的重要性，內(nèi)部控制主要通過確定風(fēng)險點后，對關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵控制點進(jìn)行控制。

1.3財務(wù)管理內(nèi)部控制與業(yè)務(wù)融合度不高

2021年實施的《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》將原來六大經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的控制，擴(kuò)大到整個醫(yī)療服務(wù)范圍。整體上，要求醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)要覆蓋全部的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，同時注重“業(yè)財融合”。傳統(tǒng)醫(yī)院財務(wù)管理主要重視醫(yī)院財務(wù)數(shù)據(jù)的收集，并根據(jù)上級財政部門的要求編制報表。對業(yè)務(wù)的管理和監(jiān)督，目前尚未有具體的案例和方法值得全面推廣，這造成了財務(wù)在“業(yè)財融合”方面缺乏經(jīng)驗和指導(dǎo)，使其難以達(dá)到內(nèi)部控制的目標(biāo)。

1.4財務(wù)管理內(nèi)部控制建設(shè)與醫(yī)院管理體系的沖突

醫(yī)院內(nèi)部控制的設(shè)計主要目標(biāo)是各項經(jīng)濟(jì)活動都在制度約束下進(jìn)行，各個關(guān)鍵點上能夠相互制約。目前，公立醫(yī)院實行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，大額資金支出都需要院長簽字通過。因此，院長個人意志與內(nèi)部控制程序的有效結(jié)合成為難點。醫(yī)院財務(wù)管理在內(nèi)部控制設(shè)計上，基本上都按照規(guī)定編制內(nèi)部控制手冊，形成書面的內(nèi)部控制制度，但在實踐上，內(nèi)部控制的具體操作仍停留在書面上，不斷地用文件來執(zhí)行文件，距離真正的落實仍有一段距離。

1.5財務(wù)管理內(nèi)部控制信息化建設(shè)滯后

醫(yī)院財務(wù)管理目前的財務(wù)軟件主要用于會計記賬、核算以及報表編報，在流程管理上并不理想。要推動信息化建設(shè)，必須要有信息化支撐。在實際操作中，大多數(shù)醫(yī)院并沒有專門的內(nèi)部控制信息化軟件，流程管控上主要依賴人工實現(xiàn)，這就容易造成錯誤百出，控制不力。

2醫(yī)院財務(wù)管理內(nèi)部控制建設(shè)策略

醫(yī)院在財務(wù)管理的規(guī)范上，內(nèi)部控制建設(shè)尤為重要。尤其是根據(jù)《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》的要求，醫(yī)院必須在財務(wù)管理上建立和完善內(nèi)部控制流程和相關(guān)制度。醫(yī)院財務(wù)管理內(nèi)部控制建設(shè)，可以提高財務(wù)管理水平，保障財務(wù)信息真實完整，有效防范財務(wù)領(lǐng)域的舞弊和造假行為。

2.1財務(wù)內(nèi)部控制建設(shè)要從制度上著手

醫(yī)院財務(wù)管理內(nèi)部控制建設(shè)，應(yīng)主要從制度方面著手。醫(yī)院財務(wù)管理制度眾多，單就預(yù)算和支出方面就已經(jīng)十分繁雜，資產(chǎn)與政府采購方面往往也有涉及。制度多，勢必要求有一個統(tǒng)一的文件進(jìn)行規(guī)范，財務(wù)管理內(nèi)部控制建設(shè)就需要在所有業(yè)務(wù)的頂層進(jìn)行制度設(shè)計。財政部在2015年12月21日發(fā)布《關(guān)于全部推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》，要求在2016年底完成內(nèi)部控制的建立和實施工作，必須制定規(guī)范制度和內(nèi)控手冊。大部分醫(yī)院都已制定和編制了內(nèi)部控制手冊，但是在工作實踐中，需要不斷根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展和上級要求進(jìn)行更新和修訂，確保業(yè)務(wù)流程和制度要求符合實際;財務(wù)人員也應(yīng)當(dāng)不斷提高內(nèi)控意識。

2.2利用新技術(shù)落實財務(wù)管理內(nèi)部控制要求

醫(yī)院內(nèi)部控制信息化建設(shè)在落實內(nèi)控制度要求、提高工作效率、防范舞弊和差錯上起著重要作用。推動信息化建設(shè)，重點要打破“信息孤島”。目前，醫(yī)院業(yè)務(wù)眾多，醫(yī)院管理系統(tǒng)HIS、辦公系統(tǒng)OA、財務(wù)系統(tǒng)HＲP等軟件被廣泛應(yīng)用，但是眾多軟件也有各自的技術(shù)壁壘，系統(tǒng)間數(shù)據(jù)不能互通，導(dǎo)致工作效率不高。實施內(nèi)部控制信息化建設(shè)，需要一套完整獨立的系統(tǒng)，可以實時監(jiān)督各流程執(zhí)行情況，同時也可以統(tǒng)計內(nèi)部控制相關(guān)數(shù)據(jù)。因此，需要內(nèi)控系統(tǒng)能連接各個在用系統(tǒng)，同時具備管控流程的作用。目前，這種系統(tǒng)已經(jīng)開發(fā)成功，市場上有多個版本可供選擇，但是醫(yī)院出于成本和本院內(nèi)控意愿的考量，在信息化上仍進(jìn)展緩慢。通過調(diào)查山東省各省級公立醫(yī)院，目前擁有相對完善的內(nèi)部控制軟件系統(tǒng)的醫(yī)院寥寥無幾，而且都集中在規(guī)模較大、資金雄厚的醫(yī)院，而絕大多數(shù)一般規(guī)模醫(yī)院無法獨立承擔(dān)內(nèi)部控制軟件的購置。因此，醫(yī)院需要提高認(rèn)識，舍得在信息化建設(shè)上投入資金和人力，從而達(dá)到事半功倍的效果。

2.3加強(qiáng)內(nèi)部審計和紀(jì)檢監(jiān)察

醫(yī)院內(nèi)部審計部門負(fù)責(zé)醫(yī)院風(fēng)險評估和內(nèi)部控制評價工作，組織開展風(fēng)險評估和內(nèi)部控制建設(shè)評價工作。內(nèi)部審計部門對醫(yī)院財務(wù)管理工作應(yīng)負(fù)有監(jiān)督和指導(dǎo)作用，所以加強(qiáng)內(nèi)部審計工作，對于財務(wù)管理內(nèi)部控制建設(shè)起著巨大的作用。內(nèi)部審計在醫(yī)院作用應(yīng)該加強(qiáng)，風(fēng)險評估每年至少進(jìn)行一次，崗位設(shè)置以及職責(zé)的制定都應(yīng)成為明文制度;財務(wù)管理過程中，崗位輪換制度落實要到位。有些醫(yī)院因為規(guī)模較小，財務(wù)人員配備數(shù)量少，尤其財務(wù)部分負(fù)責(zé)人長期由一人擔(dān)任，無法落實輪崗制度，可以通過開展定期專項審計工作，確保權(quán)力運行合法合規(guī)。紀(jì)檢監(jiān)察部門負(fù)責(zé)醫(yī)院廉政風(fēng)險防控工作，在開展內(nèi)部權(quán)力運行監(jiān)控時，應(yīng)考慮醫(yī)院財務(wù)管理方面的內(nèi)部控制要求，落實相關(guān)制度要求，做好廉政風(fēng)險方面的評估。

2.4提高財務(wù)人員的內(nèi)控意識和專業(yè)技能

財務(wù)管理內(nèi)部控制建設(shè)，離不開財務(wù)人員良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)。財務(wù)人員的配備要科學(xué)合理，不能因為壓縮成本，就不顧及內(nèi)部控制要求。一人兼職多個不相融崗位，會加大財務(wù)風(fēng)險。在人員充足的情況下，更應(yīng)科學(xué)搭配，做好人才梯隊建設(shè)，保障職工合法權(quán)利，同時將內(nèi)部控制的實施落實到人，避免人浮于事。崗位設(shè)置和權(quán)責(zé)不合理，不但會影響內(nèi)部控制的實施，也會導(dǎo)致財務(wù)風(fēng)險提高，影響員工的工作積極性。另外，需要通過建立獎懲制度，確保財務(wù)人員能夠切實落實內(nèi)部控制制度要求，同時提高他們的工作和學(xué)習(xí)積極性。

3結(jié)語

醫(yī)院財務(wù)管理十分重要，尤其是在新時期，醫(yī)院面臨眾多改革，國家和社會對于醫(yī)院的要求不斷增加，因此提高醫(yī)院財務(wù)管理水平至關(guān)重要。財務(wù)管理內(nèi)部控制建設(shè)，一是能夠幫助醫(yī)院提高財務(wù)管理水平;二是可以確保在風(fēng)險可控的情況下，讓財務(wù)管理更好地促進(jìn)醫(yī)院全面發(fā)展。所以，必須做好醫(yī)院財務(wù)管理內(nèi)部控制建設(shè)，才能全面推動公立醫(yī)院的良性發(fā)展。

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作者:劉騰 單位:山東省泰山醫(yī)院