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【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院； 采購機制； 現(xiàn)狀分析； 改革建議
當前我國正處于經(jīng)濟體制和衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的進程中，隨著體制改革的不斷探索，公立醫(yī)院（以下簡稱醫(yī)院）管理暴露出了越來越多體制上的問題，嚴重地制約了醫(yī)院自身的進一步發(fā)展和我國衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。醫(yī)院采購機制是目前醫(yī)院管理體制中存在問題較多的環(huán)節(jié)，采購機制的改革是醫(yī)院管理體制改革中的重要環(huán)節(jié)，也是提高醫(yī)院自身生存能力、減輕患者醫(yī)療費用負擔、治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的必然要求。
一、醫(yī)院采購管理機制改革的意義
首先，醫(yī)院采購機制的改革是在市場經(jīng)濟條件下，提高醫(yī)院自身生存能力的要求。據(jù)不完全統(tǒng)計，醫(yī)院每年的采購總額約占收入總額的60%以上，如果除去財政補助，那么每年的采購總額約占收入總額的70%左右。
其次，醫(yī)院采購機制的改革是減輕患者醫(yī)療費用負擔的要求。目前我國醫(yī)療費用居高不下，已成為一大社會頑疾。在降低醫(yī)療費用的大趨勢下，要求醫(yī)院必須從采購環(huán)節(jié)入手，開源節(jié)流，降低采購價格和成本，在保障自身發(fā)展需要的基礎(chǔ)上進一步減輕患者的醫(yī)療費用負擔。
再次，醫(yī)院采購機制的改革是反商業(yè)賄賂的要求。當前我國醫(yī)院的采購機制很不完善，普遍漏洞較多，成為滋生腐敗的溫床。《2006年全球腐敗年度報告》指出，各國在醫(yī)療衛(wèi)生方面的公共支出由于腐敗而造成的損失一般占公共衛(wèi)生支出的5%。防范醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的賄賂行為已成為治理商業(yè)賄賂的重點之一。
二、醫(yī)院采購管理機制的現(xiàn)狀
（一）醫(yī)院采購管理機構(gòu)和人員安排
由于醫(yī)療系統(tǒng)本身的特殊性，目前絕大部分醫(yī)療機構(gòu)的采購職能根據(jù)物品的屬性大致歸屬于總務、設備、藥劑等部門。目前我國公立醫(yī)院采購團隊通常都由非專業(yè)采購人員組成，專業(yè)水平、談判能力、綜合素質(zhì)低，無法適應當前醫(yī)院采購工作的需要。在職業(yè)道德方面，采購員及其他相關(guān)人員的自我約束能力不強，從事醫(yī)院庫房會計崗位的人員學歷也普遍偏低。
（二）醫(yī)院采購預算機制
在我國，醫(yī)院屬于事業(yè)性單位，其預算的制定受政府財政部門和衛(wèi)生主管部門指導、管理和控制。醫(yī)院的年度預算基本上是按照財政部門和衛(wèi)生行政部門的要求編報，預算不能反映醫(yī)院下一年度資本性支出、經(jīng)營及財務的真實情況。作為醫(yī)院預算的重要組成部分，采購預算也只是根據(jù)歷史數(shù)字的匡算，不具有現(xiàn)實指導意義。
（三）醫(yī)院采購決策機制
物品采購計劃由各庫管按照歷史數(shù)據(jù)，預測出物品消耗量，數(shù)據(jù)的來源主要依靠各庫管主觀經(jīng)驗來估計。通常，藥品按照門診和住院用量來決定，醫(yī)療耗材按照各病房的預計耗用量，辦公消耗性物資按照各部門的實際需求來采購。對于科室臨時需求的，一般按照各部門的申請采購。設備的采購根據(jù)科室業(yè)務提出要求，設備部門批準后報請主管領(lǐng)導或院辦公會批準后采購。
（四）供應商的選擇與評價制度
隨著各地衛(wèi)生系統(tǒng)集中采購功能的不斷深化，絕大部分省市的衛(wèi)生行政部門對其所管轄醫(yī)院實行了藥品統(tǒng)一集中招標采購，非集中招標藥品一般經(jīng)醫(yī)院藥事委員會集中評審后采取議標等方式確定供應商。對藥品、器械、設備等物品的供應商，絕大部分醫(yī)院尚未進行管理或者實質(zhì)性的管理，即便已經(jīng)開始管理的醫(yī)院，由于物品采購部門的不集中、評價標準不統(tǒng)一，很難保證評價的公平性，也無法對供應商進行統(tǒng)一、有效的管理。
（五）醫(yī)院采購內(nèi)部控制與監(jiān)督
公立醫(yī)院的采購管理工作形式上比較完整，但從各醫(yī)院的實踐來看，剔除醫(yī)院自身的特性外，其制度仍然無法達到內(nèi)部控制的要求，多數(shù)情況下采購管理部門擁有采購計劃的制定與審批、采購、驗收、庫房管理與發(fā)放、付款計劃的制定等一系列權(quán)力，不符合內(nèi)部控制的要求。同時，醫(yī)院普遍缺乏對采購主管部門和采購活動的監(jiān)督，即使有一定的監(jiān)控機制，基本上也都是事后監(jiān)督，所起到的作用微乎其微，不能行之有效地保護醫(yī)院的經(jīng)濟利益。
三、公立醫(yī)院現(xiàn)有采購機制的弊端及其產(chǎn)生原因
（一）醫(yī)院采購職能部門設置不合理導致管理混亂、采購效率低下
我國多數(shù)公立醫(yī)療機構(gòu)物品采購的權(quán)力分散在多個部門，屬于主體分散的采購方式，不利于醫(yī)院領(lǐng)導層的統(tǒng)一控制和決策。各部門的采購職能沒有予以科學、合理的界定，導致采購范圍交叉，必然不利于采購資金總額的控制，引起采購管理的混亂。
（二）全面預算管理體系尚未建立，加大了采購資金占用量和醫(yī)院運營成本
當前公立醫(yī)院普遍沒有建立起全面預算管理體系，因而也就沒有科學的年度采購預算，項目采購也不例外。全面預算管理體系的缺失，導致物品的消耗沒有控制指標，消耗性支出沒有目標成本，一切均按實際耗用量采購，采購的隨意性較大，因而也就無法控制采購成本。沒有依據(jù)，那么采購什么，采購多少就不能得到合理的控制。
（三）內(nèi)部控制與內(nèi)部監(jiān)督機制不完善，容易滋生商業(yè)賄賂現(xiàn)象
由于采購主管部門通常都掌管著醫(yī)院采購計劃的制定和審批、物品的采購與驗收、管理與發(fā)放等權(quán)力，采購渠道不公開，采購方式不透明，缺少內(nèi)部約束機制，極易滋生一些腐敗行為。醫(yī)院大約占有90%左右的藥品、醫(yī)療耗材、醫(yī)療設備的市場購買力，按照市場流通的法則，其獲得的物品采購價格必然會低于市場零售價，但事實是醫(yī)院的實際采購價格往往高于市場。
（四）采購管理制度不健全，采購流程不合理，采購風險失控
采購管理制度不健全或者執(zhí)行不力、管理不善，必然會產(chǎn)生嚴重的浪費現(xiàn)象。如在物品試用方面，多數(shù)醫(yī)院的管理就比較混亂。一些醫(yī)院為加強采購工作，實行招標采購，但是由于沒有建立起相關(guān)的內(nèi)部控制制度，暗箱操作嚴重，公開招標流于形式，采購風險有增無減。
四、改革醫(yī)院采購機制的建議
本文認為，醫(yī)院必須整合所有采購資源，重新規(guī)劃，成立集中的專職采購部門，采用集約化采購管理模式，統(tǒng)一事權(quán)，集中采購。集約化采購模式是采購管理的內(nèi)在要求，其優(yōu)點：一是有利于集中管理供應商；二是便于實行對采購資金的統(tǒng)一管理；三是有利于實現(xiàn)采購預算控制，做到合理采購；四是便于與兄弟醫(yī)院的集中采購部門建立聯(lián)合采購機制，形成規(guī)模采購效應。具體來講，應在以下方面作出改進。
（一）改革現(xiàn)有的采購管理組織
成立集中采購部門是醫(yī)院進行采購管理、節(jié)約采購成本的關(guān)鍵，也是實現(xiàn)醫(yī)院成本管理目標和宗旨的必要手段。為了降低采購價格，整合采購資源，公立醫(yī)院應盡快成立科學、高效的集中采購機構(gòu)，構(gòu)建科學的醫(yī)藥物流供應鏈，以相對較低的成本獲得盡可能大的收益，挖掘“第三利潤源泉”。同時，要成立采購決策部門和采購監(jiān)督部門，統(tǒng)一行使醫(yī)院重大采購決策和采購監(jiān)督職能。如成立采購管理委員會和采購監(jiān)督委員會。
（二）構(gòu)建網(wǎng)絡化采購預算管理模式
通過提高醫(yī)院決策者、管理層對預算的認知程度，建立以目標利潤為導向的，以預算管理委員會、預算專職部門以及預算責任網(wǎng)絡為醫(yī)院預算管理的組織體系。預算管理委員會負責組織有關(guān)人員對目標利潤進行預測，審查、研究、協(xié)調(diào)各種預算事項。實行預算責任單位與預算專職部門相互監(jiān)控的方式，使它們直接具有內(nèi)在的相互牽制作用。預算專職部門應直接隸屬于預算管理委員會，以確保預算機制的有效運作。
（三）建立健全各項采購管理制度
為確保采購活動的正常、有序開展，保持采購工作的連續(xù)性和穩(wěn)定性，在成立集中采購部門的同時，必須明確采購管理各職能部門的職責，按照科學、合理的采購流程，建立健全與采購有關(guān)的各項規(guī)章制度。既要達到監(jiān)控的目的，又要保證流程合理、有效，從而提高采購效率。此外，還必須盡快建立評價供應商的制度和標準，建立供應商的電子檔案，加強對供應商的管理。
（四）不斷完善內(nèi)部控制和監(jiān)督制度
規(guī)范的內(nèi)部控制制度可以大大降低采購風險，有效預防不良采購行為和商業(yè)賄賂現(xiàn)象。在采購活動中，最為重要的是對采購價格、質(zhì)量（包括產(chǎn)品質(zhì)量和服務質(zhì)量）、數(shù)量、供應商的控制。因此要建立采購計劃權(quán)、價格控制權(quán)、市場采購權(quán)、質(zhì)量驗收權(quán)、資金結(jié)算權(quán)相分離的內(nèi)控機制。在庫房管理部、綜合采購部和財務部門之間形成“管計劃不管采購，管采購不管結(jié)算”的制約機制，實現(xiàn)對采購訂單信息流、實物流和資金流的全流程跟蹤，增強采購透明度。在實際操作中主要是通過預算、請購、訂購、招標、合同、驗收、結(jié)算等環(huán)節(jié)來嚴格加以控制。此外，為加強物資核算工作，必須嚴格執(zhí)行會計委派制。
（五）引入“適時制管理（JIT）”模式
采用適時制管理，即只在需要的時間，按需要的量，采購需要的物品，零存貨是JIT的最高目標。JIT作為一種管理思想，在提高整個供應鏈對需求的響應時間、降低供應鏈的物流成本、實行按需及時供應等方面，具有重要的借鑒意義。醫(yī)院的采購管理應引進“適時制管理（JIT）”模式，加強醫(yī)院存貨管理，從而降低成本，提高資金使用效率。
（六）加強采購人員隊伍建設和管理
為了提高采購員拒腐防變的能力，防止其走向犯罪的道路，首先要打造一支責任心強、職業(yè)道德良好、談判能力強、綜合素質(zhì)高的采購團隊，然后定期采取多種措施加強職業(yè)道德教育和警示教育，按期進行崗位輪換。
（七）加快開發(fā)網(wǎng)絡采購系統(tǒng)
不斷優(yōu)化物品采購流程，適時開發(fā)網(wǎng)絡采購系統(tǒng)，實現(xiàn)采購業(yè)務的網(wǎng)絡化運作，確保采購活動公開、公正和公平，加大控制力度，提高交易透明度，減少流通環(huán)節(jié)，提高采購效率。如適時采用網(wǎng)上競價（E-Biding）系統(tǒng)，通過充分競爭的環(huán)境，把價格和服務的底線推到循環(huán)競爭的極限。
公立醫(yī)院采購機制的改革創(chuàng)新是一個循序漸進的過程，需要在實踐中不斷去探索，使其沿著制度化、標準化、透明化的方向發(fā)展，實現(xiàn)采購活動的陽光作業(yè)。
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城鄉(xiāng)醫(yī)療服務體系基本形成
2012年8月28日，漳州龍海市第一醫(yī)院住院部，40歲的尿毒癥患者朱寶美因心臟衰竭被送來住院。“女兒說不想治了，想去死。”指著女兒黑瘦的胳膊上一排排留有針孔痕跡的傷疤，母親莊麗英流著淚告訴記者，“女兒家是低保戶，村里免費給一家人參加了新農(nóng)合，現(xiàn)在在縣里就能看這個病，大多數(shù)錢都能報，才敢來醫(yī)院看病。”
朱寶美家是龍海市隆教鄉(xiāng)紅星村的貧困戶，一家三口人全靠丈夫一年外出打工的一萬多元收入生活。2011年2月，朱寶美被查出患有尿毒癥，這對本來就一貧如洗的家庭來說更是雪上加霜。2007年村里免費為他們家入了新農(nóng)合，這讓絕望中的朱寶美看到了生機。如今，朱寶美一個星期需做三次血液透析，一次320元左右，一個月花費在4000元左右，其中75%的費用可以報銷；到了年底，朱寶美還可以拿到新農(nóng)合大病二次補償，2011年她拿到的補償額度為兩千多元。此外，她還可以享受到當?shù)貫榈褪杖爰彝ニ峁┑尼t(yī)療救助等政策。
近年來，作為公立醫(yī)院改革的一項重要任務，福建省在抓醫(yī)保全覆蓋、提高保障水平的同時，下大力氣構(gòu)建基層醫(yī)療服務體系，讓像朱寶美這樣的老百姓在家門口就能少花錢看好一些常見病、多發(fā)病和危急重癥病。
記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，泉州、漳州、廈門等地近幾年對公立醫(yī)療機構(gòu)的投入很大，全省城鄉(xiāng)醫(yī)療服務體系基本形成。漳州龍海市2011年被列為福建省縣級公立醫(yī)院改革試點，市衛(wèi)生局局長陳丁俊說，龍海近三年共落實到位本級醫(yī)改配套經(jīng)費3.46億元，其中落實到龍海市第一醫(yī)院醫(yī)改經(jīng)費0.73億元。龍海市第一醫(yī)院負責人甘少華說，近年來隨著地方政府對醫(yī)療衛(wèi)生投入的加大，縣級醫(yī)院服務能力和水平大大提高，接診的住院病人數(shù)和門診病人數(shù)不斷增長，百姓對家門口醫(yī)院的信任度也逐步提高。
廈門大學附屬中山醫(yī)院嘉蓮社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任林海南做了12年的社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任，他感慨地說，“這幾年廈門對公立醫(yī)療機構(gòu)重視空前，財政支持力度很大，我們中心就是市政府出資兩千多萬元購買的。”廈門市海滄區(qū)后溪衛(wèi)生院院長李新海說，衛(wèi)生院5年前還只是兩幢石頭房屋，2011年預防保健樓投入使用，2012年綜合樓也已經(jīng)通過驗收，當?shù)剡€投入了一百多萬元購買彩超、全自動生化儀等設備；如今衛(wèi)生院的門診量達到了每個月八千多人次，基本能滿足周邊老百姓的就醫(yī)需要。
“以藥補醫(yī)”局面有望打破
采訪中，記者發(fā)現(xiàn)，在福建省政府投入的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心全面實現(xiàn)藥品零差率后，泉州、漳州、廈門等地正在醞釀在縣市一級公立醫(yī)院中逐步取消藥品加成，“以藥補醫(yī)”的局面有望打破。
2011年被列為福建省縣級公立醫(yī)院改革試點的石獅市，2011年7月1日起在市醫(yī)院推行藥品零差率銷售，實現(xiàn)公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道向服務收費和財政補助兩個渠道轉(zhuǎn)變，并同步降低大型儀器檢查價格。據(jù)統(tǒng)計，2012年7月份該醫(yī)院門診次均費用較2011年同期減少4.46元，下降2.9%，門診次均藥品費用減少16.59元，下降20.02%，門診次均藥占比下降9.64%，群眾門診就醫(yī)費用有所下降。
石獅市副市長莊寶玲告訴記者，為了推動公立醫(yī)院改革，石獅市在全國首創(chuàng)成立公立醫(yī)院改革管理委員會，由市委書記擔任主任，成員包括組織、宣傳、人事、編制、財政、經(jīng)濟、衛(wèi)生等部門，打破政府原有的對公立醫(yī)院實施分散管理的舊體制，形成協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、高效的公立醫(yī)院管理體制。“過去醫(yī)院的院長是組織部門管，副院長是宣傳部門管，人員編制由編辦管，價格由物價部門管等；公立醫(yī)院改革首先就是要理順體制，然后才能打破部門利益推動醫(yī)院改革。”莊寶玲說，經(jīng)過相應的測算，2012年下半年，石獅市醫(yī)院在實行藥品零差率加成和其他服務價格調(diào)整后政策性虧損估計為333萬元，這些由市政府財政補助。
廈門市于2011年7月1日已經(jīng)推出市、區(qū)屬公立醫(yī)院藥品加成率降低5%措施，并計劃于2012年年底前實現(xiàn)取消藥品加成。廈門市衛(wèi)生局副局長孫衛(wèi)說，“廈門取消藥品加成是逐步實施的，在取消藥品加成的同時，也在逐步調(diào)整服務收費的價格，2011年已經(jīng)調(diào)整了兩百多項服務收費，2012年五百多項服務收費價格調(diào)整工作還在進行，還要進行合理的測算。”廈門大學附屬第一醫(yī)院副院長童綏君表示，“取消藥品加成后醫(yī)生的價值通過醫(yī)事服務費來體現(xiàn)，沒有以藥補醫(yī)的動力，至少從醫(yī)院層面上杜絕了醫(yī)生多開藥的現(xiàn)象。”
陳丁俊告訴記者，龍海市第一醫(yī)院也將于2012年年底前推行藥品零加成政策，“通過測算，醫(yī)院由此帶來的政策性虧損在200萬元左右，由政府來承擔”。
便民惠民措施頻出
隨著公立醫(yī)院改革中體制機制的逐步理順，記者發(fā)現(xiàn)，泉州、漳州、廈門等地公立醫(yī)院在優(yōu)化服務、創(chuàng)新管理等方面“各顯神通”，便民惠民措施亮點頻出：
推行“預約掛號”，解決群眾“看病難、看病煩”。在廈門，全市各大公立醫(yī)院專家、專科、專病門診的預約量已達到50%以上，其中廈門大學附屬第一醫(yī)院實現(xiàn)了門診的100%預約。記者在廈門市多家醫(yī)院采訪發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院里不再出現(xiàn)患者排長隊等候的現(xiàn)象。8月30日上午，記者在廈門大學附屬中山醫(yī)院門診樓看到，患者都在座椅上等待著叫號就診。孕婦葉呈克告訴記者，自己懷孕已經(jīng)6個月了，每次來檢查都十分方便。“這次我是一周前通過網(wǎng)絡預約了昨天的產(chǎn)檢，按照預約時間下午3點過來，很快就做了產(chǎn)檢。醫(yī)生讓我今天過來做化驗檢查，就又過來了一趟。”
建立“醫(yī)療服務集群”，讓百姓在家門口就可以享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療。廈門市探索公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)縱向協(xié)作的“醫(yī)療服務集群”，提升基層醫(yī)療服務水平，有效分流門診患者。蓮前社區(qū)衛(wèi)生服務中心由廈門大學附屬第一醫(yī)院直接管理，并共同探討社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診制度。中心主任劉志松說，“我們和醫(yī)院實行人、財、物一體化管理，有了大醫(yī)院作后盾，基層醫(yī)療業(yè)務水平就有保障。”龍海市也推出市醫(yī)院與多家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診、分工協(xié)作機制。石碼社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任陳志國說，社區(qū)與龍海市第一醫(yī)院開展合作后實現(xiàn)了“雙贏”，每年有四十多個病人轉(zhuǎn)到醫(yī)院，醫(yī)院也有二十多人轉(zhuǎn)到社區(qū)來，既解決了大醫(yī)院患者擁擠現(xiàn)象，也提升了基層的服務能力。
區(qū)域衛(wèi)生信息化建設方便百姓就醫(yī)。孫衛(wèi)說，廈門市建立了覆蓋全體市民的居民健康信息系統(tǒng)，市民可以自由查閱、管理和使用自己的個人健康檔案，還可以通過互聯(lián)網(wǎng)或手機等預約掛號、調(diào)閱檢查報告等。
相應制度仍需要完善
記者在采訪中也發(fā)現(xiàn)，隨著公立醫(yī)院改革的不斷推進，公立醫(yī)院補償制度缺失、藥品集中招標采購存在缺陷等問題逐步顯露。
首先，公立醫(yī)院補償機制急需建立。隨著福建省各公立醫(yī)院改革試點城市開始取消藥品加成，取消后如何對公立醫(yī)院進行補償成為擺在各地面前的一個重大課題。目前各地的做法主要是通過提高服務價格和增加財政補助來彌補取消藥品加成后的“大窟窿”，但提高服務價格后當?shù)蒯t(yī)保能否承受、增加財政補助后地方財政能否承受等問題隨之而來。
莊寶玲說，根據(jù)測算，石獅市醫(yī)院在實行藥品零差率后，年藥品收入損失在一千四百多萬元，其中通過調(diào)整服務價格可增收七百多萬元，剩下的六百六十多萬元由市政府財政來補助。陳丁俊也表示，通過測算，龍海市取消藥品加成后醫(yī)院的損失在1000萬到1100萬元之間，其中七百多萬元通過提高服務費來彌補，當?shù)卣兄Z補助200萬元。
龍海市新農(nóng)合管理中心主任許智賢告訴記者，龍海市城鄉(xiāng)居民有73萬多人，基本都參加了新農(nóng)合，當?shù)鼗I資標準為人均290元，經(jīng)過測算后可以有七百多萬元用于支持龍海市第一醫(yī)院在降低藥品價格和提高服務價格后帶來的醫(yī)保的增加。“服務類收費均屬于醫(yī)保報銷范疇，但如果龍海市其他兩家公立醫(yī)院都取消藥品加成，并按照目前的標準提高服務價格，新農(nóng)合基金將難以承受。”
孫衛(wèi)也表示，取消藥品加成核心是要降低百姓的就醫(yī)負擔，同時又不減少醫(yī)院的收入，財政又要合理負擔，因此在提高服務費上就要精細化測算。廈門市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險處副處長楊麗娟說，取消藥品加成后，提高的服務項目部分必須經(jīng)過嚴格測算，僅2011年廈門市取消5%藥品加成同時提高兩百多種服務項目價格后，社保基金統(tǒng)籌賬戶就增加了1億多元的費用支出。
其次，藥品招標制度需要進一步完善。在采訪中，基層醫(yī)務人員紛紛反映，福建省實施藥品集中招標采購后，杜絕了單個醫(yī)院藥品采購的腐敗現(xiàn)象，但采購到的部分藥品價格仍然虛高，一些價格低的藥品卻出現(xiàn)了“中標死”的現(xiàn)象。
石獅市醫(yī)院院長錢家強坦言，雖然政府推動公立醫(yī)院取消藥品加成，但是老百姓對藥品價格下降的感覺并不明顯，主要原因還是藥品的價格虛高，老百姓用藥依然很貴。“一些藥品在招投標的時候換個包裝反而更貴了，這種現(xiàn)象依然存在。”錢家強不無憂慮地說，“如今大醫(yī)院一半的收入仍然是藥品，取消藥品加成后的損失都高達幾千萬元，現(xiàn)在縣級醫(yī)院盤子并不是很大，政府還補助得起，如果所有的醫(yī)院都推行，這將是一個很大的‘窟窿’。如果藥價虛高的水分不擠掉，政府掏了錢最終老百姓卻沒有得到大的實惠，一些錢流到藥品中間商和醫(yī)院的手里。”
關(guān)鍵詞：信息化建設；公立醫(yī)院；互聯(lián)網(wǎng)；改革
一、信息化建設進程中突顯的問題及不足之處
當前公立醫(yī)院信息化建設中出現(xiàn)了一些問題，具體表現(xiàn)在下面幾點：第一，對信息化注重度較低，信息化建設只是表面工作。大多數(shù)醫(yī)院管理人員對信息化的好處認識淡薄，一直沒有產(chǎn)生體系化的信息管控概念。在每天的管理中工作，不夠全面地執(zhí)行以往的業(yè)務規(guī)程，無法主動地找到在這方面的改良。這就使得其信息化建設只是存在表面，無法從根本上實施。第二，復合型人才緊缺，不利于醫(yī)院信息化建設。為了保證醫(yī)院信息化建設能夠盡快實施，醫(yī)院要引進的人才不僅要掌握計算機技術(shù)，而且要掌握管理和醫(yī)學知識。這才能使得醫(yī)院信息化的前進方向同自身情況相符合，才能使得醫(yī)院更快和更好地發(fā)展。第三，當前一些規(guī)章制度的更新和完善趕不上信息化建設的步伐。當信息化建設不斷加快步伐的同時，內(nèi)部的一些業(yè)務規(guī)程與管理制度不能進行隨時的升級和改善。這就導致當前的各項制度比較陳舊，內(nèi)容空洞，理論無法聯(lián)系實際，讓這項工作的充分開展達不到預想的成效。
二、信息化推行的改善建議及具體做法
1.優(yōu)化和更新工作程序，提高病人滿意度。首先，優(yōu)化和更新自主化的就醫(yī)流程。患者通過使用電腦以及智能手機進行門診自助掛號，根據(jù)自身的實際情況設定時間、預約專家，然后進行掛號和診療。不斷優(yōu)化升級門診排隊掛號程序，然后在所有區(qū)域配備智能自主叫號裝置，對患者的候診時間實施提示。這樣就確保了患者的疏散分流，提高了醫(yī)院的工作成效。其次，加快推廣醫(yī)療繳費一卡通制度。在醫(yī)院關(guān)鍵位置裝備智能自主繳費一體機和打印設備，運行自主一體的智能繳費機制。所有病房配備POS機，就醫(yī)患者就能在所有地方實施費用繳納。注重提高結(jié)算速度，改善患者的入院體驗。再次，強化醫(yī)院的各類工作站的創(chuàng)建和完善。將門診工作室、醫(yī)療站點以及各個科室的臨床數(shù)據(jù)站的系統(tǒng)整合起來，在最大程度上匯集病人的所有醫(yī)療記錄、門診檢測報告以及影像數(shù)據(jù)。這就可以讓醫(yī)院在最大程度上了解患者的信息，得出最客觀和精準的臨床診斷。最后，設立并實施病人滿意度評價體系。在門診自助評價系統(tǒng)的前提下，在醫(yī)院通過自助掛號機和網(wǎng)絡回訪等手段讓病人進行就醫(yī)滿意度的評價。滿意度評價體系的設立和實施充分確保了評價的真實性和準確性，最終提升了患者對公立醫(yī)院的滿意程度。2.推動信息系統(tǒng)構(gòu)建，實現(xiàn)信息化管控模式。首先，更新優(yōu)化臨床數(shù)據(jù)體系，提升醫(yī)療質(zhì)量。推廣運行門診管控程序，注重患者電子病歷信息在整個醫(yī)院內(nèi)推廣應用。強化對病歷質(zhì)量的管控，將傳統(tǒng)的終末質(zhì)控升級為現(xiàn)代的環(huán)節(jié)質(zhì)控。加強HIS電子病歷的LIS危機值的隨時監(jiān)測和警示功能，以優(yōu)化醫(yī)療數(shù)據(jù)短信模塊的推送能力。強化醫(yī)院感染電子化監(jiān)控程序的推廣，強化移動查房程序的推行。進行抗生素規(guī)范使用、單病種臨床路徑等措施，促進其使用率的增大。其次，完善LIS，提升檢驗效率。充分利用檢驗信息系統(tǒng)使得檢驗標本達到了條碼化管理，保證了各個標本都能和對應的患者實施關(guān)聯(lián)，有效避免了標本傳輸流程中的人為失誤，確保了檢驗報告的精準性。除此之外，利用掃描條碼識別標本，不僅節(jié)約了人力成本，而且加快了檢驗標本的核收和報告發(fā)放的速度，有助于醫(yī)技科室限時服務承諾的貫徹實施，提升了病人的滿意程度。再次，強化醫(yī)學影像信息系統(tǒng)，提升檢查效率。大力強化放射科的信息系統(tǒng)、醫(yī)學影像存儲與傳輸系統(tǒng)、超聲科影像管理系統(tǒng)和消化內(nèi)鏡信息系統(tǒng)。最終實現(xiàn)關(guān)鍵檢驗檢查平臺信息化，提升對檢驗檢查數(shù)據(jù)的收集和處理效率。最后，完全運行信息自動化程序，進行信息化管控。優(yōu)化人事和財務管控程序、“診斷-治療-住院”預約程序、病人入院管控程序等各項管控體系。通過多系統(tǒng)融合的自動監(jiān)測裝置，搭載醫(yī)院管理輔助決策數(shù)據(jù)程序，從本質(zhì)上改善了醫(yī)院的工作水準和管理成效。推行物流管控程序，藥房通過自助發(fā)藥機與HIS的對接運行，最終實現(xiàn)其病房用藥、醫(yī)囑的數(shù)據(jù)信息接收工作。這不僅提高了藥品的分發(fā)效率，節(jié)約了人力及財力，而且增強了準確性和工作效率。3.不斷改進地區(qū)協(xié)同醫(yī)療服務形式，給公立醫(yī)院予以信息化后盾。提高公立醫(yī)院的數(shù)據(jù)資料融合，憑借互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)等手段，建立健康檔案、醫(yī)學影像、檢測報告、電子病歷等不同區(qū)域的數(shù)據(jù)信息互通服務平臺，做到地區(qū)內(nèi)的診斷的一致認可。針對各個公立醫(yī)院或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展遠程醫(yī)療措施，設置與基層醫(yī)療單位對接的信息數(shù)據(jù)共享平臺。在最大程度上確保各個醫(yī)院之間、醫(yī)療工作者之間、醫(yī)療工作者與病人之間的緊密相連，為社會上的公立醫(yī)院管控機制與服務機制改革提供堅實后盾。4.加強對慢性病管控，創(chuàng)建各地病人電子診療檔案。不斷運用內(nèi)部人才、關(guān)鍵技術(shù)和設備等資源，憑借現(xiàn)在的共享網(wǎng)絡，在當?shù)蒯槍Ω魇礁鳂拥穆圆∵M行篩查，為這些患者設立電子檔案。推行利用電子治療檔案的信息數(shù)據(jù)診斷的模式，對慢性病患者的詳細病情不間斷地追蹤，進行仔細與具體的治療和藥物建議，最終實現(xiàn)較好的成效。
三、成效體會與思考
信息化建設對公立醫(yī)院改革的作用表現(xiàn)在：第一，病人的就診流程更深層次地優(yōu)化，醫(yī)院的工作效率明顯提高。第二，醫(yī)院醫(yī)療水平快速提高，醫(yī)療糾紛顯著下降，病人對醫(yī)院的滿意度逐步提高。第三，醫(yī)院管控程序運行，加快了管理成效。就比如OA和物流傳輸程序、智能送藥等管控程序推行，在很大程度上節(jié)約了人力和物力，使得管理人員能夠?qū)︶t(yī)院數(shù)據(jù)流動實施整體、細致和實時地掌握，有效提升了管理效率。第四，有利于醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)的共同利用，強化了醫(yī)院總部與下級分院的聯(lián)系。而且分院醫(yī)生能夠?qū)⒃\斷結(jié)果從所在分院直接發(fā)送至總部，總部專家在最快的時間內(nèi)集中會診，制定方案并反饋，這不但實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源下沉，而且人們在當?shù)鼐徒湍軌蛳硎艿饺揍t(yī)院的醫(yī)療服務，防止了重復檢查，從本質(zhì)上改善了患者的就醫(yī)體驗。第五，強化了所在地的疾病防控效果。例如在當?shù)貙嵤┞圆『Y查，為這些慢性病患者構(gòu)建健康檔案，然后醫(yī)院獲得了這些患者的身體狀況。有了詳實和精準的信息獲得，能夠盡可能地知曉當?shù)貪撛诘幕颊呒捌鋵嶋H情況，就能夠及時地進行診療行動，增強了當?shù)芈约膊〉目刂坪皖A防能力。
結(jié)束語
總之，信息化建設對公立醫(yī)院改革有很大作用，公立醫(yī)院要做到以下幾點：第一，高度認識，轉(zhuǎn)變觀念。這項重要工作是醫(yī)院資源合理優(yōu)化的堅實動力，整個醫(yī)院都要提高思想認識。管理人員要強化對這項工作的深刻領(lǐng)悟，形成思維超前的信息化管控思路，然后制定同這項工作相匹配的規(guī)章制度，讓信息化建設真正落實到位。第二，重視培養(yǎng)和使用綜合型人才。公立醫(yī)院實現(xiàn)信息化建設一定要要有具備計算機理論知識、管理思想和醫(yī)學理論知識的符合型人才。公立醫(yī)院一定要要優(yōu)化管理機制，切實做好對高素質(zhì)綜合型人才的培養(yǎng)和使用，創(chuàng)建符合人才發(fā)展的優(yōu)質(zhì)環(huán)境。并且要強化梯隊性人才的培養(yǎng)方案，讓內(nèi)部人才的組成更加層次和專業(yè)，提高內(nèi)部人才的抵御風險能力。第三，創(chuàng)建同目前信息化相匹配的業(yè)務規(guī)程和管理制度。一些業(yè)務規(guī)程與管理機制相對落后，阻礙了醫(yī)院信息化建設的步伐。故在全醫(yī)院要提高思想認識，依據(jù)醫(yī)院自身條件，制定適合醫(yī)院未來發(fā)展的信息化戰(zhàn)略，不斷優(yōu)化和完善業(yè)務規(guī)程和管理機制，讓它們跟得上醫(yī)院信息化前進的步伐。
參考文獻
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關(guān)鍵詞 公立醫(yī)院 以藥補醫(yī) 零差率
中圖分類號：R197 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2012）23-0036-04
2012年開始，相關(guān)公立醫(yī)院改革取消“以藥補醫(yī)”機制的相關(guān)政策層出不窮，1月召開的全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部部長陳竺表示，爭取“十二五”期間在全系統(tǒng)穩(wěn)妥有序地革除“以藥補醫(yī)”弊端，全面取消“以藥補醫(yī)”，理順補償機制。2012年將在300個試點縣先行推開該政策，力爭2013年在縣級醫(yī)院普遍推行，2015年在所有公立醫(yī)院全面推開。
1 各地區(qū)對取消“以藥補醫(yī)”的落實情況
1.1 國家試點城市的落實狀況
早在2009年，國家已選定上海、廈門、鞍山、鎮(zhèn)江、濰坊和深圳等16個城市作為公立醫(yī)院改革的試點城市，近年又新增了北京作為第17個試點城市。經(jīng)目前調(diào)研分析發(fā)現(xiàn)，17個試點城市在公立醫(yī)院改革方面，工作落實重點不一（管辦分開，政事分開，醫(yī)藥分開等），而對于取消“以藥補醫(yī)”層面的工作，目前各試點城市落實狀態(tài)亦不一致，其中工作開展較為激進的城市有蕪湖、鞍山、西寧、深圳和洛陽5個城市。早在2011年，鞍山、蕪湖、西寧已在其管轄（所有/部分）公立醫(yī)院內(nèi)，實施藥品零差率，取消藥品加成。“十二五”政策出臺后，洛陽市和深圳市也立即順應國家要求，提出自2012年起，在市屬的大多數(shù)公立醫(yī)院取消“藥品加成”（表1）。
除以上5個城市在取消“以藥補醫(yī)”層面已落實工作且覆蓋醫(yī)院較為廣泛外，另有5個試點城市（中庸派），亦已按照“十二五”開展取消“以藥補醫(yī)”的工作，但僅在所屬城市部分地區(qū)試點進行，如上海、株洲先挑選個別區(qū)縣作為試點，未來再逐步鋪開；七臺河市和北京則是選取個別醫(yī)院作為試點（表2）。而目前，此兩種公立醫(yī)院試點落實方法亦是國內(nèi)各省市挑選試點所采取的主要方式。
此外，鎮(zhèn)江、濰坊、馬鞍山、鄂州、遵義、昆明、寶雞這7個國家試點城市至今在取消“以藥補醫(yī)”層面的工作涉及較少，試點內(nèi)容都聚焦于其他相應的改革，如落實管辦分離、提升衛(wèi)生服務能力等。
1.2 非國家選定省市的落實狀況
除以上國家選定的17個試點城市外，截至2012年5月，又有11個省及直轄市自主落實取消“以藥補醫(yī)”，具體情況見表3。
2 取消“以藥補醫(yī)”的醫(yī)院落實狀況調(diào)查分析
目前，在以上提及的多數(shù)區(qū)域和醫(yī)院，“零差率”正在落實或2012年將落實，當然亦有少數(shù)區(qū)域和醫(yī)院在2011年已開始落實“零差率”，筆者對安徽省蕪湖市及河南省焦作市進行選擇性實地調(diào)研。
2.1 安徽省蕪湖市（蕪湖第一人民醫(yī)院、蕪湖第二人民醫(yī)院）
2.1.1 藥品費用控制
調(diào)研醫(yī)院目前15%的藥品加成已全部取消，實現(xiàn)零差價率。蕪湖市已成立藥品管理中心來管理各個醫(yī)院的藥品采購，取消各醫(yī)院的藥劑科，醫(yī)院的藥品收入占醫(yī)院總收入比例由50%左右降至目前的30%左右。在受訪醫(yī)生所在科室，平均每個住院患者的花費由8 000元降低到目前的6 000元左右。
2.1.2 臨床用藥限制
在取消藥品加成的同時，蕪湖醫(yī)院還對不同級別醫(yī)生的藥物處方作了限制，對同一病種不同階段的用藥亦做了大致規(guī)定。一旦某醫(yī)生對某藥品的用量過大，醫(yī)院會對該醫(yī)生進行嚴格的用藥評價并將其公布，故目前蕪湖醫(yī)院醫(yī)生選擇藥物的權(quán)利大幅降低，對同種功效的藥品，進行輪換使用。而對于價格昂貴的原研進口藥，總體處方亦有所降低。
2.1.3 財政補償機制
藥品加成取消以后，提高了服務費、診療費，并新增加了查房費（15～20元）、藥事服務費。但據(jù)受訪醫(yī)生反饋，政府沒有實質(zhì)性的措施來彌補取消藥品加成后醫(yī)院的總體損失，政府僅是在醫(yī)療基礎(chǔ)建設上、醫(yī)院貸款方面、商品房上給予醫(yī)院一定補助，目前醫(yī)院退休人員的費用也改由政府承擔。
2.1.4 改革效果反饋
受訪醫(yī)生對目前蕪湖公立醫(yī)院改革的滿意度比較低。主要原因在于其對醫(yī)生的收入并沒有實質(zhì)性的提高，同時對醫(yī)生處方藥品的限制又逐步增大。亦有受訪醫(yī)生認為，目前公立醫(yī)院改革缺乏全醫(yī)療行業(yè)統(tǒng)一的規(guī)范。
2.2 河南省焦作市（修武縣中醫(yī)院、修武縣人民醫(yī)院）
2.2.1 藥品費用控制
兩家醫(yī)院自2011年9月份開始，已全部取消15%加成，實行零差率。2012年3月1日起，醫(yī)院均實行先住院后付費制度，即按病種核算疾病費用，交少部分費用。若出院時不支付其余費用，則新農(nóng)合記錄，未來不再接手治療，對于藥品收入占比變化情況醫(yī)生均不清楚，表示有可能下降。
2.2.2 臨床用藥限制
在取消藥品加成的同時，改革亦涉及用藥的選擇。據(jù)醫(yī)生反饋，需在規(guī)定的藥品目錄中選擇藥品，一個處方最多只能有5大類用藥，且根據(jù)醫(yī)生的不同級別有不同的規(guī)定，尤其是輔助類用藥，但目前該政策仍未完全落實。由于有費用控制，醫(yī)生一般比較偏好民營企業(yè)的藥品，但在治療過程中如果有病情不能控制或者惡化的情況，會考慮使用國外品牌或者價格貴的藥物。人民醫(yī)院的某位腫瘤專科醫(yī)生反饋，治療一個癌癥患者，抗腫瘤主流化療用藥（鉑類等）的費用不得超過整體用藥費用的55%。
2.2.3 財政補償機制
取消藥品加成后，兩醫(yī)院亦提高了診療費、手術(shù)費、護理費，其中中醫(yī)院原2元/次的診療費可能會提高到5～7元/次，病床費也將有所提高，提高的比例未知；人民醫(yī)院原2元/次的診療費可能會提高到15元/次。醫(yī)生反饋未得到政府實質(zhì)性的經(jīng)濟補償，僅離退休人員的經(jīng)費由政府支出。
2.2.4 改革效果反饋
該縣中醫(yī)院沒有腫瘤專科，不進行化療及相關(guān)治療。而此次醫(yī)改后，人民醫(yī)院的住院患者明顯增多。同時，原來醫(yī)院絕大多數(shù)接收的是“在省會城市或地級市做完手術(shù)回來化療”的患者，現(xiàn)在亦會開展一些腫瘤手術(shù)。
3 結(jié)語
公立醫(yī)院取消“以藥補醫(yī)”的落實順利與否，不僅取決于國家和省級政府的態(tài)度及政策。由于此前15%的藥品加成是醫(yī)院主要的經(jīng)濟來源，而中央及地方是否能夠合理地加大財政投入、各地財政補償是否能及時到位，才是政策落實并良好延續(xù)的關(guān)鍵。
目前，政府對公立醫(yī)院的很多補償項目都沒有明確的規(guī)定，投入仍很不到位，無法有效地補償醫(yī)院取消“以藥補醫(yī)”的巨大決口[1， 2]。而對于已經(jīng)落實該政策并且運營狀況較為穩(wěn)定的醫(yī)院，基本都在取消藥品加成的同時開展了“不同級別醫(yī)生對藥物處方作相應的限制，由于“藥費比控制”和“臨床用藥限制”等規(guī)定，醫(yī)生的處方權(quán)受限。而且，在使用相同通用名的藥物時，醫(yī)生更傾向于使用價格相對便宜的藥物。另外，據(jù)相關(guān)基層醫(yī)生反饋，“試點改革”的執(zhí)行對于其收入的提高并不明顯。說明此次改革對于處方醫(yī)生而言，增多了限制和麻煩，但利益刺激不足。
公立醫(yī)院取消“以藥補醫(yī)”，醫(yī)生的臨床處方行為將隨之改變，這將直接影響大部分處方藥生產(chǎn)企業(yè)，包括了現(xiàn)有產(chǎn)品的營銷方式和企業(yè)創(chuàng)新研發(fā)品類選擇兩個方面。“全面推進支付制度改革”被列為公立醫(yī)院取消“以藥補醫(yī)”需突破的關(guān)鍵問題。如果公立醫(yī)院進行付費方式改革，將現(xiàn)行的“按項目付費”轉(zhuǎn)變?yōu)椤鞍床》N付費”，每位患者所需支付的費用將被限定，院方除了收取常規(guī)的醫(yī)療服務費用，在藥品方面的收費空間必然縮小，那么醫(yī)院在收益方面對藥品的依賴也隨之減小，高價處方藥在醫(yī)院的銷量必將受到嚴重的影響。面對這一趨勢，處方藥企業(yè)應當擺正心態(tài)、積極應對。
在此，筆者建議應進一步重視并加強學術(shù)營銷，通過學術(shù)推廣帶動銷量增長。此舉不僅可以樹立良好的企業(yè)形象，使產(chǎn)品更易得到院方的信任及認可，而且在出現(xiàn)藥品不良反應的情況下，廠家和院方均能提供相關(guān)的臨床用藥依據(jù)，在一定程度上避免醫(yī)患糾紛。
總體而言，公立醫(yī)院取消“以藥補醫(yī)”對制藥企業(yè)而言是把雙刃劍，但通過調(diào)查分析可以初步看到，對于國內(nèi)生產(chǎn)仿制藥，由于公立醫(yī)院改革政策中均涉及病種費用控制，限制藥品選擇權(quán)，故對于生產(chǎn)價格相對實惠，但為治療主流用藥的仿制藥企業(yè)而言，機遇仍然大于挑戰(zhàn)。
參考文獻
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本刊訊 據(jù)衛(wèi)生部網(wǎng)站消息，根據(jù)國務院醫(yī)改領(lǐng)導小組第10次會議要求，衛(wèi)生部于2011年12月5日在京召開縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見座談會，聽取部分省（區(qū)、市）衛(wèi)生廳局主要負責同志對《縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見征求意見稿》（以下簡稱《試點意見》）的意見和建議。會議由陳竺部長主持，張茅、馬曉偉、劉謙同志出席會議。北京等12個省（區(qū)、市）衛(wèi)生廳局負責同志，中央編辦、國務院醫(yī)改辦、財政部、人力資源社會保障部、以及衛(wèi)生部相關(guān)司局負責同志共50余人參加了會議。
各省（區(qū)、市）衛(wèi)生廳局負責同志根據(jù)近年各地探索，結(jié)合縣級醫(yī)院工作實際，圍繞推進綜合改革試點工作，對《試點意見》的有關(guān)內(nèi)容提出了意見和建議，會議收到了預期效果。
陳竺：全科醫(yī)生培養(yǎng)將逐步規(guī)范為“5+3”模式
本刊訊（《中國醫(yī)藥導報》記者 劉志學）去年12月6日，全國醫(yī)學教育改革工作會議在京召開，衛(wèi)生部部長陳竺指出，培養(yǎng)高質(zhì)量全科醫(yī)生，是當前醫(yī)學教育改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重點工作。全科醫(yī)生培養(yǎng)制度的建立和實施，已經(jīng)成為醫(yī)學教育模式新變革的核心。
據(jù)了解，2012年將是全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)制度正式實施的第一年。但在目前，我國合格的全科醫(yī)生十分匱乏，注冊全科醫(yī)療科的執(zhí)業(yè)醫(yī)師僅有8萬余名，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的4.3%。而在重視基層衛(wèi)生的國家和地區(qū)，全科醫(yī)生一般可占到醫(yī)師總數(shù)的1/3甚至1/2以上。陳竺指出，建立全科醫(yī)生制度是推進醫(yī)學教育改革、加快高質(zhì)量醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng)的重要舉措。能否培養(yǎng)出大批合格的全科醫(yī)生，建立以全科醫(yī)生為核心的基層衛(wèi)生服務團隊，將直接關(guān)系到重大疾病的有效防控、人民群眾健康水平的提高和醫(yī)療費用的合理控制。
就全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)制度實施，陳竺提出4點要求：注重統(tǒng)籌規(guī)劃，制定切實可行的分階段培養(yǎng)規(guī)劃；注重政策保障，著手建立全科醫(yī)生使用管理制度和從業(yè)激勵機制；遴選和建設合格的全科醫(yī)生培養(yǎng)基地，注重全科醫(yī)學師資隊伍培訓；注重培養(yǎng)質(zhì)量控制，確保所培養(yǎng)的全科醫(yī)生合格達標。
陳竺指出，目前我國全科醫(yī)生培養(yǎng)制度已經(jīng)明確了“一種模式、兩條路徑、三個統(tǒng)一、四條渠道”的頂層設計：“一種模式”即全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”模式，前5年為臨床醫(yī)學本科教育，后3年為全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)；“兩條路徑”即“畢業(yè)后規(guī)范化培訓”和“臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育”，今后要逐步過渡到畢業(yè)后規(guī)范化培訓的統(tǒng)一途徑；“三個統(tǒng)一”即統(tǒng)一全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)方法和內(nèi)容，統(tǒng)一全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)準入條件，統(tǒng)一全科醫(yī)學專業(yè)學位授予標準；“四條渠道”即過渡期培養(yǎng)全科醫(yī)生的4個主要途徑，包括大力開展基層在崗醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓、強化定向培養(yǎng)全科醫(yī)生的技能培訓、提升基層在崗醫(yī)生的學歷層次、鼓勵大醫(yī)院醫(yī)生到基層服務。
陳竺要求探索建立有利于發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢“四大體制”
本刊訊 去年12月3日，河北省振興中醫(yī)藥事業(yè)大會在石家莊市召開。衛(wèi)生部部長陳竺在會上提出，要充分發(fā)揮中醫(yī)藥在深化醫(yī)改中的重要作用，落實對中醫(yī)藥的投入傾斜政策，在基本藥物制度實施、公立醫(yī)院改革試點、醫(yī)療保障制度建立以及價格形成機制等方面，充分考慮中醫(yī)藥的自身規(guī)律和特點。
陳竺說，中醫(yī)藥簡、便、驗、廉的特點，對于把醫(yī)改不斷推向深入，讓老百姓真正享受到醫(yī)改帶來的實惠具有重要意義。但在這當中，如果沒有政策的有力扶持，中醫(yī)藥的“廉”就意味著中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)收入的減少、效益的下降，中醫(yī)藥隊伍的穩(wěn)定也將受到影響。因此，要結(jié)合實際、突出重點，切實在解決長期制約中醫(yī)藥發(fā)展的關(guān)鍵問題上有所突破。要落實對中醫(yī)藥的投入傾斜政策，探索建立有利于中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮的管理體制、補償機制、運行機制和監(jiān)管機制。
據(jù)介紹，近年來，河北省中醫(yī)藥財政投入逐年增加，由2008年的2872萬元增加至2010年的1.9914億元。河北省省委副書記、代省長張慶偉，副省長孫士彬出席會議并講話。
河南確保村衛(wèi)生室標準化全覆蓋
本刊訊 （《中國醫(yī)藥導報》記者 王 偉 特約記者 周 勇）記者日前從河南省衛(wèi)生廳了解到，該省近日出臺了《關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的實施意見》。《實施意見》要求，2012年年底前全面完成村衛(wèi)生室標準化建設，并提出加強對鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)，完善鄉(xiāng)村醫(yī)生補償、養(yǎng)老政策，多渠道保障鄉(xiāng)村醫(yī)生收入。
據(jù)了解，河南省目前有注冊在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生近14萬人。鄉(xiāng)村醫(yī)生總體收入偏低、保障制度不健全、管理不規(guī)范等問題日益突出。據(jù)河南省衛(wèi)生廳有關(guān)負責人介紹，加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設，對于全面推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革，加快建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度具有重要而深遠的意義。
關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；創(chuàng)收機制；改革
中圖分類號：F274 文獻標識碼：A
目前我國內(nèi)需不足，收入分配差距大，通過醫(yī)改減輕群眾就醫(yī)負擔，改善收入差距，對提高人力資本、啟動內(nèi)需有積極作用。在中國新醫(yī)改實施的短短幾年中，中國納入基本醫(yī)療保障體系的人數(shù)已達到12.7億，占總?cè)藬?shù)的95%，就是說，在中國 “全民醫(yī)保”的制度框架已形成，一個覆蓋人口最多、全世界最大的醫(yī)保網(wǎng)即將在我國建立。但醫(yī)保覆蓋擴大并未起到降低個人負擔的作用，反而帶動了個人負擔上升？醫(yī)生是高風險、高投入的職業(yè)。醫(yī)務人員非常辛苦還承擔著巨大的壓力。參比世界上其他國家，我們的醫(yī)生工資待遇太低了，醫(yī)生的人力資本付出得不到合理回報，才導致了醫(yī)生行為的不規(guī)范。
1調(diào)動醫(yī)生積極性的典型模式和做法
1.1河曲把差額補貼變?yōu)槿~補貼的模式
山西省是一個欠發(fā)達省份，衛(wèi)生投入歷史欠賬較多，總體醫(yī)療資源總量不足。從2011年開始，山西省采取“先行試點、分步推進”的方法，河曲縣，就是其中最具有代表性的，作為全省第一個對縣直醫(yī)院實行全額撥付的縣。從2011年9月份開始，縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院、縣皮膚病醫(yī)院確定為財政補助公益性事業(yè)單位，按照全員聘用的人員工資、績效工資由原來財政撥款60%，提升到全額補貼。另外，縣政府負責公立醫(yī)院基本建設和大型設備購置、重點學科發(fā)展、政策性虧損補貼、承擔的公共衛(wèi)生任務給予專項補助。
河曲縣公立醫(yī)院改革起步早、起點高，說明當?shù)卣哂衅橇椭腔郏麄儗h醫(yī)院實行全額撥款的同時，強調(diào)提升縣醫(yī)院服務質(zhì)量，這一點難能可貴，值得在縣級醫(yī)院推廣。河曲縣新的補償機制建立，讓醫(yī)院和醫(yī)生安心，對改革充滿希望，使廣大醫(yī)務人員靜下心來為群眾提供優(yōu)質(zhì)、廉價的醫(yī)療服務，保障了全縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。通過財政增加補助，鼓勵引導縣直醫(yī)院醫(yī)生優(yōu)先使用基本藥物，明顯減輕了群眾看病買藥的負擔。
1.2香港的做法和我們過去國有企事業(yè)單位體制非常相近
在香港，醫(yī)生除了體面的工資待遇以外，主要提供了住房、教育保障，免除他們的后顧之憂。這樣，醫(yī)生的管理就非常容易，而且違規(guī)的成本非常高，如果醫(yī)生還拿回扣，還亂開藥，他就得掂量掂量了。解決人的激勵問題，這是醫(yī)改成功的關(guān)鍵。為醫(yī)務人員提供良好的福利待遇，穩(wěn)定的工作崗位和事業(yè)發(fā)展的良好平臺，是可以抑制趨利行為的。
1.3把藥品流通采購、過度醫(yī)療環(huán)節(jié)虛高的費用擠出來，直接補償給醫(yī)生作為福利待遇
真正實現(xiàn)全省醫(yī)療機構(gòu)用藥、高值醫(yī)用耗材、大型醫(yī)用設備統(tǒng)一定價、統(tǒng)一招標采購，醫(yī)院和藥廠不再有直接利益關(guān)系。中標的藥廠將藥物配送至醫(yī)院后，由國庫支付中心支付藥款，統(tǒng)一配送，取消中間環(huán)節(jié)，零差率銷售。這一做法，將大量小、散、亂的藥廠擠出了市場，切斷了藥品流通環(huán)節(jié)的利益鏈，擠出了流動環(huán)節(jié)的大量水分，降低了藥品價格。而“擠出”的這部分錢，也拿過來給醫(yī)生作為福利待遇。如慶陽按藥品銷售額和政策規(guī)定加成率計算差價補償模式
慶陽市是甘肅省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點單位之一，從2011年起實行全部藥品零差價銷售。對轄區(qū)公立醫(yī)院人員工資實行全額預算，對西藥和中藥分別按15%和25%的差價由財政按月?lián)芨丁?/p>
目前，縣級公立醫(yī)院藥品存在兩種差價，一種是藥品收入減去藥品費實現(xiàn)的實際差價，另一種是按藥品費乘上國家規(guī)定加成率形成的政策性差價。兩種差價存在很大差異，一般縣級醫(yī)院藥品加成率在20%-30%，最高的達到50%左右，擅自提高藥品價格和藥品集中招標采購后醫(yī)院與藥品供應商舉行第二次談判降低藥品進貨價格形成藥品高加成率，是違紀行為，政府不應給予承認和支持，政府應該按國家規(guī)定的藥品加成率形成的差價予以補償。醫(yī)院取消藥品加成后，藥品銷售和藥品成本基本持平。
1.4建立激勵性的分配制度
如漢中財政包工資的模式, 把財政投入的錢，包括投入到公共衛(wèi)生的錢、新農(nóng)合的錢、醫(yī)保的錢統(tǒng)統(tǒng)打包，給醫(yī)生漲工資。陜西省已確定在50個縣（市）進行公立醫(yī)院改革試點。其中建立新型補償機制方面，漢中市成為欠發(fā)達地區(qū)的“樣本”。按照漢中市政府關(guān)于推進縣級公立醫(yī)院改革指導意見的要求，將在編在崗人員工資、離退休人員費用打入財政預算的盤子。具體是，財政保綜合醫(yī)院在編在崗人員工資不低于70%，中醫(yī)院和婦幼保健院納入全額預算管理；縣級公立醫(yī)院按照“財政預算到單位、績效考核到個人”的原則，全面實行全員聘用，崗位管理，建立凸顯公益性的績效考核分配制度。
一個經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)，政府履行自己的責任加快公立醫(yī)院改革步伐，充分感受到改革者的決心和勇氣，其定義在于欠發(fā)達地區(qū)能做的，發(fā)達地區(qū)就不在話下。漢中模式特點，財政補助不是醫(yī)院缺啥補啥，而是實行綜合改革，其財政補助既考慮取消藥品加成因素，又考慮醫(yī)療服務價格低于醫(yī)療成本的政策性虧損補助，同時又兼顧醫(yī)院發(fā)展。是建立一種常態(tài)的財政補償機制，對激勵醫(yī)護人員的積極性和促進醫(yī)院公益性的回歸發(fā)揮重要作用。
2深化人員編制改革
2009年12月26日，遼寧省人民政府關(guān)于實施國家基本藥物制度推進基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點工作的實施意見（遼政發(fā)[2009]35號），附件1遼寧省基層醫(yī)療衛(wèi)生單位機構(gòu)設置和編制配置指導意見規(guī)定，政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制以縣為單位綜合考慮經(jīng)濟發(fā)展狀況、財政收入、自然地理條件等因素，按每萬人農(nóng)業(yè)戶籍人口7－9核定。鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的人員編制按每萬名農(nóng)業(yè)戶籍人口10名核定；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生防保單位的人員編制按每萬人農(nóng)業(yè)戶籍人口2人核定。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生防保機構(gòu)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的，要將此類編制納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制總量內(nèi)管理，專編專用。
我省農(nóng)業(yè)人口1567萬人，按人員編制最高線計算，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含防保站）應設置人口編制1.8萬人，目前我省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)季院實有人員2.5萬人，超編0.7萬人，政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的人員編制按每萬人服務人口7人核定，服務人口在5萬人以上的社區(qū)衛(wèi)生服務中心按每萬人服務人口6人核定。我省城市人口2807萬人，按編制定額計算應配置1.4萬人，目前實有人員1.2萬人，缺編0.2萬人。
我省基層醫(yī)療人聘用安置基本原則是：在編制數(shù)額內(nèi)，按照科學合理、精簡效能原則設置崗位，堅持公開、平等、競爭、擇優(yōu)的原則，按規(guī)定程序競聘上崗。在改革中產(chǎn)生的未聘人員，可結(jié)合本地實際，采取多種渠道、多種形式妥善安置。在安置未聘人員時，要堅持以內(nèi)部消化安置為主，使未聘人員盡量在本部門，單位內(nèi)部得到安置，要采取區(qū)別對待，對未聘人員要實行“老人老辦法、新人新辦法”，保證職工的合法權(quán)益，爭取他們對改革的理解，確保未聘人員安置工作平衡順利，維護社會和諧穩(wěn)定。對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)缺編人員，可由現(xiàn)有一級或二級醫(yī)院及銜道衛(wèi)生院，國有企事業(yè)單位所屬醫(yī)院轉(zhuǎn)型或改造調(diào)劑解決。
我省衛(wèi)生事業(yè)“十二五”發(fā)展規(guī)劃要求，醫(yī)院醫(yī)護比要達到1：1.2，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院距離要求差距較大，應調(diào)整內(nèi)部人員結(jié)構(gòu)，適當增加護士人員。城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)基本達到規(guī)劃要求。
3幾個值得注意的問題
有幾個問題應引起政府和社會各界的關(guān)注。一是政府投入，中央財政主動，但地方政府不積極。如遼寧省先行的11個試點縣，地方政府尚無配套資金投入，這可能與地方財政困難有關(guān)。二是試點縣醫(yī)療服務價格調(diào)整后，醫(yī)保部門定額或限額付費標準沒有相應提高。因為醫(yī)院的業(yè)務收入靠病人，但90%的病人（包括轉(zhuǎn)診病人）來自醫(yī)療保險機構(gòu)，即參保病人。若是其付費標準不隨之調(diào)整，等于醫(yī)療服務價格處于“空調(diào)”狀態(tài)。三是補償程度較低，因調(diào)整醫(yī)療服務價格增收的部分加上政府投入，只占試點縣減少的合理收入的80%左右。這種偏低的補償機制不會調(diào)動醫(yī)院職工的積極性，會影響改革效果，最終會影響公立醫(yī)院公益性的實現(xiàn)。四是在對試點縣公立醫(yī)院補償機制改革情況跟蹤反饋過程中發(fā)現(xiàn)，遼寧省有兩個試點縣根本未啟動補償機制改革，醫(yī)療服務價格也未作任何調(diào)整。究其原因，當?shù)乜h衛(wèi)生管理部門表示：由于省里只把該縣縣醫(yī)院定為試點醫(yī)院，而該縣中醫(yī)院不是，而兩家醫(yī)院的規(guī)模、實力、患者量、經(jīng)濟收益等均差不多，平時經(jīng)常明里暗里相互競爭。所以，試點縣醫(yī)院管理者認為如果進行醫(yī)療服務價格調(diào)整，則會促使患者白白流向縣中醫(yī)院，影響本醫(yī)院的經(jīng)濟收益。當被問及為何不由醫(yī)療保險機構(gòu)補償時，他們的回答是，現(xiàn)在醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)院的關(guān)系十分緊張。日常報銷都要被拖上很長時間，哪敢再相信醫(yī)保機構(gòu)呢？省里撥付的300萬元被挪作他用了。
一、機構(gòu)改革實施時間步驟
此次機構(gòu)改革工作從年月1日開始，到年月20日前結(jié)束。采取分步實施，穩(wěn)步推進的方式進行，按照先直屬單位、工商所負責人和機關(guān)股室（含協(xié)會）負責人配備到位，再機關(guān)股室（含協(xié)會）、直屬單位、工商所副職配備到位，再機關(guān)工作人員崗位，行政服務中心登記注冊窗口崗位、申投訴中心窗口崗位、經(jīng)濟檢查大隊工作人員崗位到位，最后其他工作人員崗位調(diào)整定崗到位的步驟，積極穩(wěn)妥完成機構(gòu)改革工作。
二、關(guān)于實施機構(gòu)改革有關(guān)問題
1、關(guān)于人員定編問題。省編辦核定我局機關(guān)行政編制25名，基層專項編制134名，工勤編制18名，事業(yè)編制11名。結(jié)合我局現(xiàn)有人員情況，各單位定編數(shù)和領(lǐng)導職數(shù)見《市工商行政管理局人員配備一覽表》（附件2）。
2、關(guān)于基層工商所管轄范圍問題。適當調(diào)整馬家店和五柳樹工商所管轄范圍，即：將原五柳樹工商所管轄的民主路西側(cè)（含中央商城和宜昌宏達碼垛機械廠宿舍區(qū)）劃歸馬家店工商所管轄。其它工商所管轄范圍不變。
3、關(guān)于協(xié)會設置問題。市工商局掛靠市個體勞動者私營企業(yè)協(xié)會和市消費者協(xié)會，各協(xié)會設辦公室負責日常工作。
4、關(guān)于工商所內(nèi)設機構(gòu)問題。各工商所內(nèi)設機構(gòu)均按一室一隊一站模式設置，各工商所應當根據(jù)轄區(qū)經(jīng)濟區(qū)域科學、合理劃定若干個片區(qū)、網(wǎng)格，全面推行網(wǎng)格化管理。工商所市場監(jiān)管執(zhí)法隊根據(jù)履職需要可分設若干隊，具體承擔片區(qū)、網(wǎng)格的市場監(jiān)管執(zhí)法職責，較大工商所可明確一隊具體承擔本所職責范圍內(nèi)的經(jīng)濟檢查執(zhí)法工作。各工商所片區(qū)、網(wǎng)格、市場監(jiān)管執(zhí)法隊的設置由各工商所結(jié)合轄區(qū)實際劃分、申報，人事股審核，市局黨組審定。
5、關(guān)于人員定崗問題。我局現(xiàn)有行政編制人員123人，占編制數(shù)的77%，缺編36人；工勤編制人員12人，占編制數(shù)的67%，缺編6人；事業(yè)編制2人，占編制數(shù)的18%，缺編9人。在此次機構(gòu)改革中，在保證機關(guān)內(nèi)設機構(gòu)編制數(shù)的前提下，按工作需要和缺編比例相應安排直屬機構(gòu)和派出機構(gòu)人員。機關(guān)股室(含協(xié)會)負責人采取競爭上崗、雙向選擇的辦法定崗；副職采取個人自薦、單位推薦、組織決定的辦法定崗；機關(guān)股室（含協(xié)會）、重要窗口和執(zhí)法機構(gòu)工作人員采取個人自薦、考試、組織決定的辦法定崗；其他工作人員崗位采取個人自薦、輪崗交流、組織決定的辦法定崗。定崗時間及辦法市局將另行下發(fā)通知。
6、關(guān)于直屬單位和工商所內(nèi)設機構(gòu)負責人任職問題。原則上由各單位班子副職兼任，確需其他人員任職的，由所在單位報市局審批。
7、關(guān)于經(jīng)濟檢查中隊負責人任職問題。經(jīng)濟檢查中隊隊長由各工商所負責人兼任，各工商所應明確1名副所長負責經(jīng)濟檢查工作。
三、工作要求
1、加強組織領(lǐng)導。為確保機構(gòu)改革和人員定崗工作順利進行，市局成立機構(gòu)改革和人員定崗工作領(lǐng)導小組，局長任組長，副局長為副組長，副局長、紀檢組長為成員。領(lǐng)導小組下設辦公室，副局長任辦公室主任，為成員，辦公室設在人教科，負責機構(gòu)改革和人員定崗工作事宜。
市、縣國土資源局為同級人民政府的工作部門，其機構(gòu)編制由同級人民政府管理。豫區(qū)國土資源局的機構(gòu)編制上收到市人民政府管理，改為市國土資源局豫分局，恢復設立市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)國土資源分局，分局均為市國土資源局的派出機構(gòu)。縣國土資源局的領(lǐng)導干部管理體制調(diào)整按照市委組織部和市國土資源局黨組轉(zhuǎn)發(fā)省委組織部、省國土資源廳黨組《關(guān)于調(diào)整國土資源主管部門干部管理體制的通知》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
各縣根據(jù)實際情況和工作需要，按鄉(xiāng)鎮(zhèn)或區(qū)域設置國土資源所，為縣國土資源局的派出機構(gòu)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)國土資源所人員編制，以縣編制部門年核定編制數(shù)為基數(shù)，實行總量控制。人員超編的鄉(xiāng)鎮(zhèn)國土資源所應盡快調(diào)減人員，嚴格控制編制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)國土資源所為全額撥款事業(yè)單位，其工作人員依照公務員制度管理，現(xiàn)有人員按照規(guī)定的標準和程序進行審核、過渡。各縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)國土資源所機構(gòu)編制由縣人民政府管理。市轄區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道國土資源所，其機構(gòu)編制由市人民政府管理，業(yè)務隸屬于區(qū)國土資源分局。
嚴格實行對土地的集中統(tǒng)一管理。市轄區(qū)和各類開發(fā)區(qū)（園區(qū)）用地必須納入市、縣政府統(tǒng)一供應渠道和管理范圍，實行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一供地、統(tǒng)一管理，嚴禁擅自下放土地管理權(quán)限。市、縣土地儲備中心由同級人民政府的國土資源局負責管理。
加強國土資源財務管理。市國土資源局（含派出機構(gòu)）的人員、公用及專項經(jīng)費全額納入市級財政預算，縣國土資源局（含派出機構(gòu)）的人員、公用及專項經(jīng)費全額納入縣財政預算，以確保國土資源主管部門工作的正常運轉(zhuǎn)。市、縣財政部門要加強對國土資源局各項資金的財務管理，切實落實“收支兩條線”規(guī)定。國土資源專項資金必須實行專款專用，不得截留、擠占和挪用。審計、國土、監(jiān)察、財政等部門要加強對國土資源專項資金征收、管理、使用的審計監(jiān)督工作。
豫區(qū)、開發(fā)區(qū)的土地出讓金收益仍留歸區(qū)人民政府和開發(fā)區(qū)管委會按規(guī)定使用。
二、完善土地利用總體規(guī)劃編制和審批管理體制
各級土地利用總體規(guī)劃的編制和報批工作由同級人民政府負責。市國土資源部門要依法做好土地利用總體規(guī)劃的審核報批工作。市、縣及縣人民政府所在地城鎮(zhèn)、省重點中心鎮(zhèn)的土地利用總體規(guī)劃的編制、修改或調(diào)整，由市人民政府審核后報省人民政府審批。其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)的土地利用總體規(guī)劃，由市人民政府根據(jù)省人民政府的授權(quán)進行審批。
各級政府要嚴格土地利用總體規(guī)劃的實施管理，確保規(guī)劃任務落實，切實保護好耕地特別是基本農(nóng)田。
三、強化國土資源執(zhí)法監(jiān)察職能
進一步健全國土資源執(zhí)法監(jiān)察體系。市、縣分別設立國土資源執(zhí)法監(jiān)察支隊、大隊，隸屬同級國土資源局管理，接受上級國土資源執(zhí)法監(jiān)察部門的業(yè)務指導，人員依照公務員制度管理，現(xiàn)有人員按照規(guī)定的標準和程序進行審核、過渡。
切實加大執(zhí)法監(jiān)察力度。對違反土地利用總體規(guī)劃、違法占用耕地特別是基本農(nóng)田、擅自改變土地用途、破壞浪費礦產(chǎn)資源、損害人民群眾利益等重大違法行為，各縣人民政府及國土資源局必須嚴肅查處。對縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府及國土資源管理部門違反國土資源管理法律法規(guī)的行為，由市國土資源局直接查處，對大案要案要公開曝光。
切實加強國土資源執(zhí)法監(jiān)察隊伍建設，提高執(zhí)法監(jiān)察人員素質(zhì)和執(zhí)法水平，改善裝備。認真落實國土資源執(zhí)法監(jiān)察報告?zhèn)浒浮討B(tài)巡查等各項制度，發(fā)現(xiàn)破壞、亂占等違法行為及時制止和處理。
四、加強對國土資源管理體制改革工作的領(lǐng)導
國土資源管理體制改革涉及面廣、任務重、政策性強，各級人民政府要高度重視，切實加強領(lǐng)導，精心組織，抓好落實。要制定具體實施方案，認真組織實施。各地對實施中出現(xiàn)的問題，要認真研究，提出解決辦法，并及時向市人民政府報告。在改革過程中，要嚴肅各項紀律，妥善處理好各方面的關(guān)系，確保各項工作規(guī)范、平穩(wěn)運行，做到思想不散、秩序不亂、工作不斷、國有資產(chǎn)不流失。
各縣（區(qū)）的改革必須于年11月底前完成。改革工作完成后，各縣（區(qū)）人民政府要將有關(guān)情況向市人民政府作出報告。
論文關(guān)鍵詞：高師院校；公共心理學；教學改革與建設
心理學是建立在生理學、哲學等相關(guān)基礎(chǔ)學科之上的一門公共課程，是教育學、中學各科教材教法等后繼課程和實踐環(huán)節(jié)的基礎(chǔ)課程。其課程目標是通過心理學學習，使學生掌握心理學的基本原理，形成正確的心理學觀念，掌握解決心理問題的基本方法和技能。這不僅是高師學生職前準備之必需，而且對提高大學生科學文化素養(yǎng)，優(yōu)化大學生的心理素質(zhì)大有裨益。所以，我們必須明確公共心理學的地位和作用，高度重視公共心理學的教學改革，提高其教學效果。
一、公共心理學教學中存在的問題
長期以來，人們對公共心理學課程的改革作了有益的嘗試，但改革的成效卻不大，心理學的教學中仍然存在許多問題，“教師厭教，學生厭學”的現(xiàn)象仍然嚴重，根本無法發(fā)揮該門課程的應有作用。這些問題主要包括以下幾個方面：
1.教學體系和教學內(nèi)容上的問題。大多數(shù)公共心理學教材仍然是普通心理學體系，有的是教育心理學體系，有的是兒童心理學體系，有的以普通心理學為基礎(chǔ)，再加上學習心理學、發(fā)展心理學、社會心理學、心理健康教育等分支心理學的綜合體系。后一種教材編排看似內(nèi)容豐富而全面，但給人總的感受是體系龐雜，邏輯混亂，易使學生所學的心理學知識支離破碎。綜觀高師公共心理學教材，普遍存在“重理論，輕實踐；重知識，輕技能”的傾向，偏重從專業(yè)角度對理論知識進行闡述，這些內(nèi)容可以為心理學專業(yè)學生的學習奠定基礎(chǔ)，但對師范生來講難度較大，脫離學生和師范教育實際，缺乏應用性的問題，而且大多內(nèi)容陳舊枯燥，激不起學習動機，不能解決新形勢下教育中出現(xiàn)的一些新問題，難以指導今后的中小學教育實踐，也不利于高師生心理素質(zhì)的提高。
2.教學方法上的問題。公共心理學課程的教學手段陳舊、方法簡單，仍然以傳統(tǒng)的課堂講授為主，注重知識的灌輸。教師以課程計劃、教學大綱、教科書、教案為標準，扮演權(quán)威代言人的角色。即使重視或使用案例傳授教學，課堂上也主要是采用互動交流的方式，學生們的參與程度和積極性并不是很高。另外，現(xiàn)在課堂教師也采用新的教學模式和現(xiàn)代化教學手段，但經(jīng)常導致學生的認知超載，并沒從真正意義上達到學習效果。師生關(guān)系仍然是教師向?qū)W生的單向傳遞，學生的經(jīng)驗、情緒、態(tài)度、需要和興趣等主觀因素被忽略，導致課堂氣氛沉悶，學生缺乏學習熱情。
3.教師素養(yǎng)方面的問題。公共心理學的授課教師大多是理論型，從高校到高校，缺乏中小學教育實踐經(jīng)驗，因而他們的講授可能更偏重于概念、理論的闡述，涉及到實際應用的教學則相對較少。公共心理學課程內(nèi)容繁雜，涉及到心理學的各個領(lǐng)域，很少有教師對這些領(lǐng)域都能駕輕就熟，教學中往往自己擅長的部分多加發(fā)揮，不擅長的部分則一帶而過，從而影響到學生所學知識的系統(tǒng)性和全面性。
4.教學評價體系和考核上的問題。心理學課程考核追求標準化、客觀化，方式過分單一，以學生掌握心理學知識數(shù)量的多少作為好壞的標準，一般主要是以書面來考察學生對心理學課程的主要概念、理論的理解，這樣就直接導致學生課堂上只是聽講、記筆記，考前背筆記，而沒有真正領(lǐng)悟心理學知識，更談不上學會運用這些知識。
二、公共心理學課程教學改革和建設的途徑
1.明確高師公共心理學的課程目標。在高師公共心理學課程的科學改革中，我們首先要明確教學的目標，即高師公共心理學一方面應為高師生的個人成長提供心理指導，培養(yǎng)教育其作為一名資格教師應該必備的心理素質(zhì)，為將來的教師專業(yè)化發(fā)展奠定良好的心理基礎(chǔ)；另一方面通過教學使其了解掌握學校教育教學中的各種心理現(xiàn)象和青少年學生教育發(fā)展的特點和規(guī)律，以指導他們將來的教育教學實踐。
2.優(yōu)化課程體系和內(nèi)容。課程目標的實現(xiàn)依賴于課程內(nèi)容的設置。針對目前心理學教材體系和內(nèi)容上存在的問題，必須對現(xiàn)有的課程體系和內(nèi)容進行整合和優(yōu)化。近幾年我們對心理學課程體系進行了不斷的探索和改革嘗試，在課程內(nèi)容結(jié)構(gòu)體系上我們注意突出以下特點：①基礎(chǔ)性：要保證心理活動的高效性，就必須遵循心理的活動規(guī)律；要保證心理的正常活動，就必須遵循心理的發(fā)展規(guī)律。公共心理學課程必須注重對心理學基礎(chǔ)知識的介紹，使學生了解心理學基本理論和知識，掌握心理活動和心理發(fā)展規(guī)律。因而，我們以打造未來教師的心理學基本素養(yǎng)為宗旨，精選心理學科的基礎(chǔ)知識和基本理論，在教材體系上主要以心理的發(fā)生發(fā)展、認知、情緒、意志、人格等內(nèi)容為主線，以深入淺出的方式介紹心理學的基礎(chǔ)概念和理論知識的同時，又強調(diào)內(nèi)容體系的相對完整。②時代性：在課程內(nèi)容上，除了介紹經(jīng)典的理論和研究之外，我們還注意吸收國內(nèi)外心理學研究中的新成果、新信息，反映當代心理科學的新進展，這一特點一方面體現(xiàn)在教材的正文中，另一方面通過書中的專欄提供的與正文內(nèi)容相關(guān)的故事和背景材料、實踐鏈接反映出來。③師范性：我們注重反映新課程改革精神，堅持理論聯(lián)系實際原則，重視心理學知識與教育、教學情境相結(jié)合，各章根據(jù)實際情況增加了“心理規(guī)律在中小學教育教學中的應用和相應能力、品質(zhì)的培養(yǎng)”等應用性內(nèi)容，從而使得教材的內(nèi)容更能滿足師范生未來職業(yè)的需要。
3.多元化教學方式改進教學方法。圍繞著課程建設的目標，我們在教學中靈活采用多種教學方法和現(xiàn)代教育技術(shù)，改變了傳統(tǒng)的教學方法、手段和模式，盡可能變學生被動學為主動學，強調(diào)課堂上的演示練習、分析討論和課后的教學活動模擬實踐等，強化了學生的主體意識、激發(fā)了學生主動學習的熱情。注重學生的創(chuàng)新精神、實踐能力、獨立分析問題、解決問題的能力的培養(yǎng)。①“講授、討論、案例分析”相結(jié)合的教學模式與方法。對心理學理論進行“畫龍點睛”式精講；創(chuàng)設問題情境激發(fā)學生進行討論；就學生現(xiàn)實生活中所關(guān)心的見聞或教育教學中的典型問題，來引導激發(fā)其從心理學角度進行分析思考，使學生加深了對心理學概念、原理、理論的理解，形成多視角心理學觀念，增強實際應用能力。②以“問題”為主線進行啟發(fā)式教學模式。例如在講“人的個性心理”時，我們用“你了解自己嗎？了解你的好朋友嗎？你怎樣描述自己或朋友的特點？”等問題引出個人的心理特點——能力、人格這樣的主題，有效地調(diào)動學生的學習積極性，促進學生積極思考，激發(fā)學生潛能。③教學與實踐相結(jié)合的方法。注意理論講述與實驗室實驗、課堂演示、測驗相結(jié)合。心理實驗室向全校師生開放，教師結(jié)合教學內(nèi)容指導學生到實驗室操作，讓學生在動手操作中進一步理解抽象的心理學概念；在課堂教學中，充分使用多媒體教學演示系統(tǒng)，增強視聽效果、擴大信息量，把心理學中的一些經(jīng)典實驗在課堂上演示，如講無意注意和有意注意時就把經(jīng)典的實驗進行了多媒體設計，讓學生直觀的理解無意注意的特點、有意注意的范圍等問題；對學生進行氣質(zhì)、性格等測驗，把心理游戲引入到課堂教學中，引導學生進行自我心理分析，了解自我個性的主要特征及其形成原因，并提出完善與發(fā)展自己人格的措施或建議，培養(yǎng)學生對心理學理論原理的應用能力，這種結(jié)合深受學生歡迎，學生學習熱情高漲。④通過課外閱讀和查閱文獻、撰寫心理學小論文，既培養(yǎng)了學生自學能力，促進學生個性發(fā)展，又提高了學生分析和解決教育教學實際問題的能力。
