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２０２１年６月，國家醫療保障局發布《醫療保障法》（征求意見稿），面向社會征集意見，這將是我國醫療保障領域第一部專門性法律，對我國醫療保障法治化建設具有里程碑式的重要意義。理論與實務界應深入研究與討論，以促進我國醫療保障法律體系建立與完善。

一、《醫療保障法》（征求意見稿）概況

（一）《醫療保障法》（征求意見稿）的立法背景

長期以來，醫療保障領域主要依靠政策在調整和推進，僅有《社會保險法》《社會救助暫行辦法》等少數法律規范。２０１８年，國家醫療保障局在成立后整合了基本醫療保險、醫藥價格管理、醫療救助等行政職能，在立法方面做出了不懈努力，共發布行政法規、規章１０余件。但是，在醫療保障領域仍缺乏一部統領醫療保障全局的基礎性、綱領性的法律，仍未改變政策主導管理的局面，醫療保障法治化建設進程剛剛起步，亟待進行醫療保障領域立法。

（二）《醫療保障法》（征求意見稿）的篇章結構

《醫療保障法》（征求意見稿）共計８章７０條，包括總則、籌資和待遇、基金管理、醫藥服務、公共管理服務、監督管理、法律責任等章節內容。從篇章結構來看有如下特點：一是《醫療保障法》（征求意見稿）基本上按照醫療保障行政機關內設部門職能進行劃分，例如籌資與待遇部分主要為待遇保障部門職能、醫藥服務主要為醫藥服務管理和醫藥價格和招標采購部門職能；二是《醫療保障法》（征求意見稿）仍以醫療保障基金的管理和使用為立法主線，以醫療保障基金籌資為邏輯起點；三是《醫療保障法》（征求意見稿）仍沿襲《社會保險法》采用“潘德克頓體系”的總則＋分則式立法技術，總則規定立法目標、立法原則等，分則力圖貫徹總則立法精神［１］。

（三）《醫療保障法》（征求意見稿）與《社會保險法》在內容和范圍上的區別

２０１０年制定的《社會保險法》在總則提煉了社會保險一般原則基礎上，在分則分別規定了基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險等模塊，調整范圍涵蓋了基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險等，均屬于社會保險領域。然而，現有的醫療保障制度是以傳統的基本醫療保險為主體，以醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善醫療救助等相互銜接、共同發展的制度體系，除包括社會保險范疇的基本醫療保險外，還包括醫療救助、補充醫療保險、商業健康保險、慈善醫療救助等非社會保險范疇的內容，已經遠遠超出社會保險領域甚至非保險性質的社會保障制度。

二、推動《醫療保障法》立法的重要意義

（一）確認、固化、規范醫療保障改革成果

一方面，近幾年，醫療保障領域改革進行得如火如荼，取得了一系列惠及人民群眾的醫療保障改革成果，如帶量采購、生育險合并、異地就醫備案等，在將改革成果惠及人民群眾的同時，應當將改革成果確認和固化入法持續穩定推進，也是回應人民群眾期盼的現實需要；另一方面，醫療保障工作關乎人民群眾切身利益，涉及醫保基金管理、行業結構整合與發展等重要問題，涉及到相關權力的分配與行使。有權力的地方就可能有不規范現象，如何將權力裝進制度的牢籠，規范行使與監督醫療保障相關權力，也應當是制定《醫療保障法》的重要意義。例如《醫療保障法》（征求意見稿）第四十八條寫入了規范與社會力量合作條款，“醫療保障行政部門應……規范和加強與商業保險公司、社會組織的合作，完善激勵約束機制”。對合作過程中的行為進行規制。

（二）為繼續深化醫療保障改革提供法律依據

然而，在醫療保障領域中，《社會保險法》已經難以為目前的醫療保障改革提供充足的法律依據和支持。目前，醫療保障改革仍在不斷深化，未來很長一段時間內，“改革”仍將是醫療保障領域中的重要關鍵詞，從某種意義上說，在當下的特定歷史時期，《醫療保障法》應當扮演好“改革支持法”的角色，例如《醫療保障法》（征求意見稿）第二十八條寫入了風險調劑金制度，“國家建立全國醫療保障風險管控機制，設立全國醫療保障風險調劑金……”，將該制度寫入法律，可為未來進行相應重大改革提供相應的法律依據和支持。

（三）落實我國憲法賦予公民的基本權利

從世界范圍來看，許多國家都在憲法層面對醫療保障權做出規定，例如日本憲法２５條規定“一切國民都享有維持最低限度的健康和有文化的生活權利。國家必須在生活的一切方面努力提高和增進社會福利、社會保障以及公共衛生事業”［３］；南非憲法第２７條規定“（１）每個人都享有醫療保健服務權利，包括生育醫療保障；（２）國家必須制定合理的立法以及其他措施，以逐步實現這些權利；（３）任何人不能被拒絕給予緊急醫療救助”；美國盡管并未在聯邦憲法層面上規定醫療保障權，但在部分州憲法中對該種權利加以描述和強調，例如阿拉斯加州、夏威夷州、蒙大拿州等［４］。我國早在１９５４年《憲法》第九十三條中即規定了國家實行包括醫療在內的社會保障制度，現行１９８２年版《憲法》沿襲了１９５４年《憲法》的規定。但憲法承諾一般并不直接地賦予個人以具體權利，為更好地落實公民的醫療保障權利，必須通過制定具體部門法律，將憲法賦予的這項公民基本權利予以規范化、制度化、具體化，使之切實得到保障。

三、《醫療保障法》（征求意見稿）存在問題與完善建議

（一）《醫療保障法》（征求意見稿）中部分欠妥的立法安排

１．有關《醫療保障法》（征求意見稿）立法主線目前，《醫療保障法》（征求意見稿）多層次醫療保障相關內容主要安排在第一章“總則”第二條和第二章“籌資與待遇”第二節。那么，是否說明多層次醫療保障體系主要僅涉及籌資與待遇問題，將其安排在“籌資與待遇”項下是否妥當？多層次醫療保障體系在《醫療保障法》中應有怎樣的地位？如前所述，目前的《醫療保障法》（征求意見稿）仍沿襲了基本醫療保險的立法思路和立法模式。在立法思路上，以基金的使用和管理為主線，以基金籌資為邏輯起點，這種立法思維在地方立法過程中體現的更加明顯，如在地方性法規《浙江省醫療保障條例》（２０２１年７月１日）中第一條甚至直接規定“為了……，根據《社會保險法》……，制定本條例”。然而，“醫療保障”和“醫療保險”二者在內容和范圍上有明顯區別，且“醫療保障”為上位概念。在立法模式上，《社會保險法》采用“潘德克頓體系”總則＋分則式立法技術基于分則內容法律性質的同質性，而醫療保障各模塊是法律性質各不相同的制度體系，難以提煉出對分則具有普遍指導意義的總則。因此，以《社會保險法》為《醫療保障法》的立法依據顯然是不甚妥當的。２０２０年，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》在第一部分“指導思想”中即明確指出，“堅持以人民為中心，加快建成覆蓋全民城鄉統籌，權責清晰，保障適度，可持續的多層次醫療保障體系”，由此奠定了多層次醫療保障體系在醫療保障領域的關鍵性、基礎性地位。建議《醫療保障法》立法以多層次醫療保障體系為立法主線和核心，并由此體系性展開，第一章為“一般規定”，第二章即安排為“多層次醫療保障體系”，全面介紹多層次醫療保障體系的制度安排及其銜接。２．有關“醫藥價格與招標采購”相關內容結構安排《醫療保障法》第四章“醫藥服務”包括“醫藥價格與集中采購”和“醫保協議管理（含定點醫藥機構義務條款）”兩部分內容。從法律性質和法律關系上看，醫保協議管理是基本醫療保險的重要組成部分，屬于社會法調整范疇［５］；而醫藥價格與集中采購體現了國家對市場行為一定程度上的干預，應歸入經濟法調整范疇，兩部分法律性質不同，有著本質上的區別。多層次醫療保障體系中的基本醫療保險、醫療救助、補充醫療保險、商業險以及慈善醫療救助等制度的直接手段和目的均是“提供相應資金，保障人民群眾的醫療需求”。然而醫藥價格與集中采購制度本身并不是通過提供相應資金，實現保障人民群眾的醫療需求的直接目的，該制度是通過合理降低醫藥價格，節約醫藥費用支出，提高醫療保障基金的使用效率，間接保障人民群眾的醫療需求，其本身并不屬于多層次醫療保障體系的一級組成部分，應定位為多層次醫療保障體系各個模塊的輔助性與支持性制度。醫藥價格與招標采購具有相當的重要性和獨特性。首先，醫藥價格與招標采購改革在醫療保障改革乃至醫藥衛生體制改革過程中發揮著重要的突破口作用；其次，醫藥價格與招標采購職能在醫療保障業務中具有相當的獨立性；再次，醫藥價格管理與招標采購相關工作具有高度的敏感性和復雜性，僅以醫藥集中采購機構為例，全國范圍內進行醫藥集中采購的機構至少包括三大類，一是醫保局下屬的藥品醫用耗材集中采購機構；二是發改委下屬的公共資源交易機構、三是企業身份的集中采購機構，如重慶藥交所、藥品ＧＰＯ的組織等。各類集中采購機構隸屬、機構性質、目的使命均不相同，醫藥價格和集中采購本身內容龐雜、年交易額大，難以用章節內的幾個法條予以很好的涵蓋和規范。因此，建議將醫藥價格與招標采購相關內容在《醫療保障法》中獨立成章，如安排在多層次醫療保障體系及其分述各章節之后，甚至可以考慮僅在《醫療保障法》第一部分一般規定中規定建立醫藥價格與招標采購制度，有關具體細節內容另行單獨立法。

（二）《醫療保障法》（征求意見稿）中部分待完

善法律條款１．有關《醫療保障法》（征求意見稿）第一條《醫療保障法》（征求意見稿）第一條規定了立法目的和依據，“為規范醫療保障關系，健全高質量多層次醫療保障體系，維護公民醫療保障合法權益，推動醫療保障事業健康發展，根據憲法，制定本法”。其中，筆者贊同“根據憲法，制定本法”的立法依據及表述［６］，不再贅述，有關立法目的表述有如下分析及完善建議：（１）關于“為規范醫療保障關系”之表述。《醫療保障法》（征求意見稿）第一條采用了“規范醫療保障關系”的表述。那么醫療保障關系究竟是包含什么內容的法律關系？醫療保障體系包括多個業務模塊，各個業務模塊本身法律關系與法律性質各異，同時還涉及到各個業務模塊之間的銜接。以醫藥集中采購為例，業務模式背后至少包括了集中采購機構和醫藥企業之間的平臺服務與管理關系、招標投標法律關系；集中采購機構與醫療機構之間的委托代理關系、平臺服務關系以及醫藥企業與醫療機構之間的買賣合同關系等。在現有業務模式下抽象出來背后的法律關系是一種客觀存在，如遇業務模式調整，法律關系也會隨之變化調整，但其本身仍然還是一種客觀存在。因現有業務模式及其背后的法律關系不合理、不完善，需要“調整”之處另當別論，但規范一種不包含個體或組織意志的客觀存在，在漢語語法表意以及法理學一般原理上難以解釋得通。關于這一點，筆者還考證了３０部在立法目的中有“規范……”“……關系”表述的法律，其中２５部均采用了“為規范……行為／活動／工作／管理”之表述，《民法典》和《勞動合同法》采用了“為……調整……關系”的表述，僅《醫療保障法》（征求意見稿）《社會保險法》《軍人保險法》系出于同一藍本的法律使用了“為規范……關系”之表述。因此，建議此處調整為規范……行為／活動更為妥當，更符合制定《醫療保障法》的立法意義，發揮規制作用，規范那些不規范的具體行為／活動。（２）關于“健全高質量多層次醫療保障體系，維護公民醫療保障合法權益，推動醫療保障事業健康發展”之表述：一是將“健全……體系”表述放入立法目的中進行安排是否妥當？醫療保障立法的目的肯定不止步于“健全……體系”即可，將“健全……體系”安排在立法目的中，有將醫療保障立法陷入了“為了完成立法任務而立法”的境地。實際上，“健全高質量多層次醫療保障體系”為“保障公民醫療需求”過程中的手段，二者是“目的”和“手段”的關系，最終目的都是為了醫療保障權益得以落地實現，保障公民獲得更好的醫療保障服務，因此，建議作為“手段”的“健全……體系”可以在其他條款而非立法目的條款中另行規定；二是“維護公民醫療保障合法權益”是否意味著“保障公民醫療需求”，二者內涵是否重復？筆者認為，“維護公民醫療保障合法權益”更加側重于憲法權利的宣言與落地，但是從保障公民獲得醫療保障實效的角度還有所欠缺，而“保障公民醫療需求”的表述更側重于實效，更有利于保障公民醫療保障合法權益，實現醫療保障目的，二者并不矛盾，是相互補充的關系，因此，建議在立法目的中增加“保障公民醫療需求”表述；三是我國的醫療保障事業在未來很長一段時間內可能都將處于深化改革時期，《醫療保障法》要在較長的一段時間內發揮“改革支持法”的作用，支持醫療保障改革也應該是當下和未來很長一段時間內醫療保障法的重要的使命和立法目的，因此，建議在立法目的中增加支持醫療保障改革的表述。綜上，建議將第一條修改為“為規范醫療保障活動，維護公民醫療保障合法權益，保障公民醫療需求，推動醫療保障事業改革與健康發展，根據憲法，制定本法”。２．有關《醫療保障法》（征求意見稿）第二條《醫療保障法》（征求意見稿）第二條規定“國家建立以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底、補充醫療保險、商業險、慈善救助等相互銜接、共同發展的醫療保障體系。顯然，在征求意見稿中，規定多層次醫療保障體系的“建立”責任在國家。在國家醫療保障局成立之前，基本醫療保險、醫療救助、商業險、慈善救助等相關工作均分屬于不同的部門職能，國家醫療保障局成立后，將以上職能進行整合，并將“醫保”的概念內涵從“醫療保險”上升為“醫療保障”，醫療保障是一個涵蓋范圍較廣的多層次復合型系統工程。那么，如此復雜之系統，按照《醫療保障法》（征求意見稿）第二條之表述，單靠政府之力量“建立”是否會稍嫌吃力，捉襟見肘。以商業險為例，多年來，商業醫療保險在保險法框架下發展，在融入多層次醫療保障體系過程中，更多的應當是依靠政府的引導和支持，政府過多地參與一方面會影響商業險在市場競爭過程中自由競爭及良性發展，另一方面也會給政府自身造成沉重負擔，且不一定收獲預期良好效果，如遇保險產品爭議糾紛，還容易引發群體性事件。建議在與社會力量進行合作過程中涉及政府信譽背書時要慎重評估，擺正位置，切實探索出一條政府引導、支持商業健康險可持續發展的可行之路，建議將《醫療保障法》（征求意見稿）第二條修改為“國家推動建立／推動形成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底、補充醫療保險、商業險、慈善救助等相互銜接、共同發展的醫療保障體系。

（三）《醫療保障法》（征求意見稿）中未體現的部分重要事項

《醫療保障法》應當是一部超越了醫保部門職能邊界的法律，是一部整合全部相關醫療保障力量為共同為人民群眾提供更好醫療保障服務的法律。《醫療保障法》（征求意見稿）第六條也做了明確規定“國務院醫療保障行政部門負責全國的醫療保障管理工作，國務院其他有關部門在各自的職責范圍內負責有關的醫療保障工作……”，那么如第六條所述，其他有關部門各司其職是否足夠？醫療保障跨部門職能如何銜接、推動？“十四五”全民醫療保障規劃指出“進一步推進醫保與醫藥協同改革。繼續實施國家組織藥品集中帶量采購……及時將臨床價值高、患者獲益明顯的藥品納入醫保支付范圍……”，意在推動在醫療保障內部職能模塊間醫藥集采與醫保支付間進行銜接整合。實際上，在醫療保障領域，涉及到跨部門協作配合的職能同樣值得重視。例如，在規范商業健康保險管理、推進商業健康保險有序發展過程中，醫療保障部門需要會同銀保監會、金融工作局等密切協作配合；定點醫藥機構及其工作人員騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門進行處罰后，需要衛生健康、藥監等部門依法吊銷相應執業資格；在醫藥集中采購過程中，醫藥企業以低于成本的報價競標，或者以欺詐、串通投標、濫用市場支配地位等方式競標的，由醫療保障行政部門予以相應處罰。以“濫用市場支配地位”認定為例，“濫用市場支配地位”為反壟斷法概念，反壟斷法本身具有一定的原則性、模糊性和不確定性，執法難度較大，而認定濫用市場支配地位更是反壟斷執法中的難點，如無市場監管部門的大力支持與配合，醫療保障執法部門難以對濫用市場支配地位行為作出認定并進行相應處罰。實際上，有關這一點，現行其他法律已有類似安排，如《國家安全法》第四十八條規定“國家根據維護國家安全工作需要，建立跨部門會商工作機制，就維護國家安全工作的重大事項進行會商研判，提出意見和建議；如《大氣污染防治法》第九十二條規定“國務院生態環境主管部門和國家大氣污染防治重點區域內有關省、自治區、直轄市人民政府可以組織有關部門開展聯合執法、跨區域執法、交叉執法”。因此，為進一步提高醫療保障工作溝通與協作效率，建議進一步加強醫療保障相關部門間跨部門職能的協作，在《醫療保障法》中寫入由醫療保障行政部門牽頭，相關部門支持配合的聯席會議會商與聯合執法機制的內容。

作者:孫陽 單位:北京市醫藥集中采購服務中心